临床病理学技术范文
时间：2023-12-25 17:50:31
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篇1
[关键词] 肺动脉；内膜肉瘤；病理学；免疫组织化学
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）02-0123-05
Clinicopathological features of primary pulmonary artery intimal sarcoma: a case report and review of literatures
WANG Mi GAO Feng CHEN Yupeng
Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China
[Abstract] Objective To explore the clinicopathological features of pulmonary artery intimal sarcoma. Methods The clinical manifestations, imaging, histopathological and immunohistochemical features were analysed in one case of pulmonary artery intimal sarcoma. Related literatures were reviewed. Results A 37-year-old man presented with recurrent syncope and occasional dizziness. Cardiac ultrasound showed: right heart increases, right ventricular pressure heighten, pulmonary abnormal echo with mild obstruction. CT scan with 3D reconstruction: pulmonary embolism. The patient subsequently underwent a pulmonary valve embolectomy. Microscopically, the tumor can be divided into three areas: area of necrosis, sparse and dense areas, mainly in solid tumor cell growth; invasion reach adventitia, and infiltrated pulmonary artery smooth muscle layer; the tumor was predominantly composed of abundant spindle cells with obvious dysplasia, and the small number of epithelial-like cells; interstitial collagen mainly to be seen with suspected osteoid matrix components; mitotic more common, obvious necrosis. On Immunohistochemical examination, the neoplasm were reactive for Vimentin and CD68; part reactive for MyoD1, SMA and CD31; blood vessels were reactive for CD34 and Factor Ⅷ and negative for ALKP80, CK. Conclusion Pulmonary artery sarcoma is a rare and poor prognosis neoplasm. Clinically, pulmonary artery intimal sarcoma and chronic vascular disease (chronic pulmonary embolism) difficult to distinguish, CT and MRI and other imaging tests can prompt diagnosis.
[Key words] Pulmonary artery;Intimal sarcoma; Pathology; Immunohistochemistry
肺动脉内膜肉瘤（pulmonary artery intimal sarcoma）等同于肺动脉肉瘤（pulmonary artery sarcoma，PAS），肺动脉肉瘤包含绝大部分内膜肉瘤和极少部分的管壁肉瘤。内膜肉瘤具有腔内息肉状生长形式，并常显示纤维母细胞性或肌纤维母细胞性分化（WHO）[1]；临床常表现为呼吸困难、胸痛或背痛、咳嗽、咯血、体重减轻、乏力、晕厥、发热，但均无特异性，诊断比较困难，易与慢性血栓性疾病相混淆，目前该病尚无规范的治疗方案。笔者报告1例肺动脉内膜肉瘤患者，并结合文献对其临床病理学特征进行回顾。
1病史摘要
患者，男性，37岁。病史为反复晕厥3个月。入院前3个月因快速行走时，自觉心跳加快后突然出现意识不清，伴双眼凝视、呼之不应、动作中断，发作约持续3到5分钟，醒后无不适。无四肢抽搐、口吐白沫，无肢体无力、口角流涎，无发热、头痛，无眼球障碍、视力下降，无视物旋转、耳鸣，无恶心、呕吐，无黑、晕厥，无胸闷、胸痛，无双侧听力下降，无气促、下肢浮肿、大小便失禁，无关节疼痛等不适。入院前1个月因搬重物再次发作，事后无法回忆，偶有头晕。曾就诊于外院行心脏彩超检查提示“中度肺动脉高压”，予“雅施达、华法令、血塞通”治疗，疗效不详。为进一步明确诊断求诊我院。否认高血压、糖尿病病史，无家族遗传史。
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1.1入院后体格检查及辅助检查
体温36.2℃，血压120/80mmHg，呼吸19次/分；神志清楚，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音；心率 68次/分，A2＞P2，律齐，肺动脉听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。心脏彩超检查显示：右心增大，右室压增高，肺动脉异常回声（性质待查，建议其他影像检查）伴轻度梗阻，左心大小及室壁运动未见明显异常，左心功能正常（图1）。肺部CT增强+三维成像示：肺动脉主干及左右分支、左上肺动脉前段、右中下肺近段内见充盈缺损影；右心室偏大。双肺未见实质性病变。印象：肺动脉栓塞（图2）。
1.2诊断及治疗经过
患者临床诊断为肺动脉栓塞，给予抗凝、改善循环等处理后转入血管外科，在DSA下行肺动脉造影，并予多次置管溶栓，效果欠佳，于入院后39d行肺动脉瓣取栓术。术中见：肺动脉主干及左右肺动脉内均被实质性肿瘤占据，肿瘤远端累及右室流出道及肺动脉瓣（无流出道及肺动脉瓣狭窄梗阻）。肿瘤质韧如橡皮，腔内表面呈结节样。肿瘤与肺动脉壁间有界面可分离。行肺动脉内肿瘤摘除术。肿瘤绝大部分剥除，残留少许，行组织病理学检查。①大体标本观察：碎组织一堆，共8cm×4cm×3cm大小，灰白暗黄色，质较韧。经4%中性甲醛溶液固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm常规组织切片，分别进行HE染色和免疫组织化学染色。②组织形态学观察：HE染色镜下可分为三个区域：坏死区、稀疏区和密集区，肿瘤细胞呈实性生长，浸润肺动脉内膜达血管外膜；肿瘤细胞成分大部分为梭形细胞，少数为上皮样细胞，异形性明显；间质以胶原为主，可见骨样基质成分；核分裂多见，坏死明显，有奇异核（图3～9）。③免疫组织化学染色：免疫组化Envision二步法检测结果显示：肿瘤细胞波形蛋白Vimentin（V9）和CD68（KP1）阳性；肌调节蛋白MyoD1（5.8A）部分阳性；平滑肌动蛋白SMA（1A4）少量细胞阳性；内皮细胞标记CD31（JC/70A）部分区域阳性；内皮细胞标记CD34（QBEnd/10）和第8因子相关抗原（Factor Ⅷ）血管阳性；间变型淋巴瘤激酶ALK（5A4）和细胞角蛋白CK（AE1/AE3）阴性（图10～14）。病理学诊断：肺动脉内膜肉瘤。
患者术后曾出现发热、血象增高、药物性肝损害等不良反应，经抗炎等治疗后复查血象、肝功能好转，因肿瘤仍有残留，有全身转移风险，故于术后18 d起给予 “异环磷酰胺（IFO）3.0 D1-5+表阿霉素 70mg D2.3/Q3W”化疗3周期，期间出现恶心、呕吐等，辅以对症处理后症状较前改善，末次化形时间为术后69d。复查CT示：肺动脉肉瘤术后，左上肺动脉开口及左下肺动脉内负影缩小。术后98d患者在外院行适行放疗DT50Gy/20f，放疗后有轻度吞咽不适感。患者于术后4个月余出现左侧肢体麻木感伴头痛。头颅MRI示：脑干、右侧颞叶及左侧额叶、左基底节多发占位，考虑转移瘤（图15～16）。予甘露醇、甘油果糖等脱水、降颅压等治疗后，头痛有所缓解，建议患者予颅脑放疗，患者要求出院，经劝阻无效，给予办理出院。随访：患者于术后7个月余死亡。
2讨论
大动脉内膜肉瘤是一种罕见的恶性间质肿瘤，可见于大静脉、肺动脉或主动脉及其分支[2]，还可见于肺动脉瓣[3]、冠状动脉[4]、颈动脉、髂动脉、股动脉[4]。肺动脉内膜肉瘤的发病率大约0.001%~0.0003%[5]，1923年由Mandelstamml在尸检中首次报道[3]，Pubmed检索仅几百例文献报道。肺动脉内膜肉瘤发病的平均年龄为50岁，年龄范围在13～86岁[6]。仅有1例报道发生在2岁的儿童[7]。有研究认为女性稍多[8]，但Cox等的综述显示没有明显性别差异[9]。Kruger等在1990年文献复习肺动脉肉瘤共93例，60%为尸检诊断[10]。Cox等1997年发现42例新增病例，其中90%在临死前诊断[9]。内膜肉瘤真实的发病率并不明确，可能是这种疾病类似于慢性肺栓塞（chronic pulmonary thromboembolism , CPTE）而被低估[11]。 肺动脉内膜肉瘤在临床上诊断比较困难，易与慢性血栓性疾病相混淆，常误诊为肺动脉栓塞。
2.1临床特征
肺动脉内膜肉瘤由于症状隐伏和非特异性症状的自然病程，诊断通常延迟和困难。临床症状通常没有特异性，长期无症状的过程和肺动脉高压及右心衰竭的渐进性症状，且通常发生在疾病的终末阶段。大多数病例中，最初诊断为慢性栓塞性疾病[3]。常见的症状为呼吸困难、胸痛或背痛、咳嗽、咯血、体重减轻、乏力、晕厥、发热。罕见情况下，起源于肺动脉瓣肉瘤而形成的栓塞，临床表现可类似慢性血栓性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）[3]。也可出现系统症状，例如体重减轻、发热或食欲减退，亦可表现为严重的呼吸困难和右心功能不全[12]。血管症状的发生，仅在管腔受压或侵犯时，血栓形成或动脉重度狭窄的结果。通常显示心脏收缩期杂音，包括其他右心衰竭和慢性肺动脉高压的症状如发绀、水肿、颈静脉扩张、肝肿大及杵状指[6]。
肺动脉内膜肉瘤可以起源自左、右肺动脉和肺动脉干的内膜层，可形成一个结节状腔内生长的肿物，或沿着内膜表面扩散。向后逆行可累及肺动脉瓣和右心室，前进可沿着肺动脉分支进入肺。肿瘤直接逆向发展发生在50%的病例。肿瘤侵及邻近心脏的结构，可导致咯血或发声困难。最初的肺病变可发生在40%的病例。但是，肿瘤的栓子脱落形成栓塞需与栓塞性疾病相鉴别[7]。尤其是在肿瘤尚未穿透管壁进入相邻的肺组织或淋巴结及未发现全身转移，常常误诊为肺血管栓塞[12]。
慢性肺栓塞（CPTE）是大多数病例最初的诊断。肺动脉高压的征象可通过CT检测显示，其改变是内膜肉瘤和CPTE所共有的，考虑到CPTE的较高发病率，可能导致做出CPTE的错误诊断[13]。然而，仍然具有不典型的特征，例如缺乏血栓栓塞的倾向因素，持久及足量的抗凝治疗后症状仍然反复和影像学表现为单向灌注缺损[14]。因此，许多患者在组织学诊断前已应用抗凝治疗数周或数月。抗凝治疗的失败，大多数确定诊断是在假定栓塞性疾病的手术病理检查。错误的诊断能延迟适当的治疗[14]。对现行静脉血栓栓塞无效的患者，肺动脉内膜肉瘤是须考虑的鉴别诊断。
肉瘤能逆行播散，包括累及肺动脉瓣和右室流出道（RV outflow tract，RVOT）[5]，逆向生长到肺动脉瓣和右心室是一种罕见的情况[3]。转移最常见于肺，也有报道转移到胰腺、肾脏、脑、淋巴结、皮肤和骨，转移到脊柱可导致cauda equina综合征[15]。
2.2影像学特征
因为临床表现相似，PAS与慢性血栓栓塞疾病鉴别困难，多数诊断是在术中和尸检中发现。近10年影像技术的进展为PAS提供了更好的组织和解剖特征[3]，增加其术前的诊断率。①超声心动图检查 包括右室流出道的压力梯度检测和肺动脉经食道的影像是建立有效诊断的第一种方法[12]。超声心动图检查可显示右心室压力升高。如果肿瘤累及肺动脉瓣进入右心室，结果导致一定程度的肺动脉高压。肉瘤的逆行发展常误诊为肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PED）[15]，导致不恰当的抗凝或溶栓治疗。②CT检查 CT发现显示PAS 包括不同的肿瘤性衰减 由于缺乏充盈即累及主要为肺动脉主干近端的完全腔内径，伴有不同程度的向一到两侧肺动脉血管内延伸，有时可见血管外侵犯[6]。PAS更易出现不同表现伴有坏死、出血和骨化。发生更容易为单侧的，而血栓性疾病更倾向为双侧性[6]。③肺血管造影术 典型的充盈缺损的“往返”运动在肺动脉干被认为是肿瘤的特征性征象[13]。CT肺血管摄片鉴别充盈缺损是源于PED(通常)或PAS非常困难，有时甚至不可能。倾向诊断PAS的特征是充盈缺损的部位位于肺动脉近端，完全占据肺血管腔，扩张肺动脉干/肺动脉，和充盈缺损延伸到肺动脉腔外[11]。PAS通常显示医源性的密度，有时显示钙化和腔内注射造影剂强化[11]。长期抗凝治疗无效，支持肿瘤性病变的诊断，而不是血栓栓塞[11]。④螺旋CT和MRI 多层螺旋CT和MRI的出现能更好地了解组织及解剖的特征，使早期诊断成为可能，与其他疾病如PED鉴别开来[11]。MRI检查优于其他检查，提供解剖位置的优质视图。使用压增强能帮助区别肿瘤和血栓。这些技术能帮助外科手术前评估。尽管有这些有用的影像学特征，但将PAS从栓塞中区别出来仍然困难，PAS的术前诊断率仅为50%[14]。
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2.3组织病理学诊断与鉴别诊断
正确的PAS诊断基于组织样本的病理检查[6]。根据细胞的不同起源可分为两型：内膜型和壁型（起源于中层或外膜）[4]。大多数的主动脉和肺动脉的原发肉瘤为内膜型，被认为起源于内膜的多能造血干细胞，符合肌纤维母细胞瘤，伴不同的细胞分化[4]。光镜下肿瘤组织学模式范围从间变的未分化圆形细胞到旋涡状的梭形细胞[16]。形态学上，至少已报道10种亚型：未分化肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、黏液肉瘤、恶性间叶瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤[15]。大部分的肺动脉内膜肉瘤不易分类，通常简单的定为“内膜肉瘤”或“未分化肉瘤”。Sebenik等复习180例大动脉原发肉瘤，61%分类为内膜肉瘤，26%为分化型[17]。分化型内膜肉瘤在组织病理学上呈现一个谱系，伴有不同的免疫表型。Gaumann等根据FNCLCC分级方案[18]，一种基于分化、核分裂活性和坏死等进行分级。他们发现内膜肉瘤亚型与级别相关，部分病例可见大片坏死，中级别和高级别内膜肉瘤亚型表现侵袭性和转移高风险[2]。肿瘤内存在骨肉瘤，通常提示相对良性过程[2]。
动脉内膜肉瘤需要免疫组化和超微结构检查进行鉴别诊断。据报道在内膜间变的区域F8和Vimentin染色阳性，支持肿瘤的起源为内膜源性[9]。NSE、S-100、EMA、lysozyme, myoglobin、LCA、CK和Ulex阴性[16]，Desmin、SMA可部分阳性，但这些类似肌纤维母细胞而不是平滑肌的形态学和标志仅局灶阳性，不弥漫；1例CK局灶阳性[18]。黏液物质染色阴性，包括胶体铁、黏液卡红和阿辛蓝染色[16]。肺动脉内膜肉瘤常见高增殖率和坏死，增殖指数范围5%～80%，核分裂活性（1～35）/10HPF[18]。
电镜检查提示肿瘤细胞起源可能为内皮源性、肌纤维母细胞源性、脂肪源性或平滑肌源性[16]。Majeski等对1例内膜肉瘤的电镜检查发现肿瘤细胞为具有大量中间丝的未分化间充质细胞，未见桥粒和Weibel-Pelade小体，缺乏内皮分化[16]。
肺动脉内膜肉瘤通常表现为未分化细胞，不定的免疫表型[2]等特点，需与以下疾病相鉴别：①血管肉瘤 表现出内皮细胞的功能和形态特征，可发生于身体的任何部位，但很少发生在大血管，且明显好发于皮肤和表浅软组织。高中分化血管肉瘤可形成大小和形状不规则的血管腔，细胞在一定程度上与血管内皮相似，细胞核通常较大深染，可形成状结构。低分化血管肉瘤细胞多形性，表现为与癌或黑色素瘤难以区分的间变形态，明显核分裂象。免疫组化染色vimentin、F8、CD34阳性[19]。②平滑肌肉瘤 肺动脉平滑肌肉瘤大多发生于心脏根部，末梢长入左、右肺主动脉。表现为息肉样或结节状肿块[19]。肿瘤细胞细长，胞浆丰富、红染，细胞核中位，末端钝圆或为“雪茄烟形”[15]。分化较差肿瘤中，瘤细胞核较大、浓染且常偏位，常见多核巨细胞。细胞可呈编织状、栅栏状排列，核分裂象易见，通常无明显的出血或坏死。免疫组化染色desmin和actin阳性。③原发性或转移性肺癌 肺部可见单个或多个病灶，表现为上皮细胞癌巢，免疫组化染色上皮标记CK、EMA及肺源性标记TTF-1、Napsin阳性。
2.4发病机制
肺动脉内膜肉瘤是非常罕见和侵袭性的肿瘤，肿瘤起源尚未明确，可能起源自心球的多向潜能的间质细胞[15]。亦有证据显示，小动脉的内膜包含原始间叶细胞，伴有多向分化潜能[15]。
关于PAS的发病机制文献有限。Zhao等报道PAS存在PDGFRa、mdm2和cdk4过表达[18]。Barbara等对21例大血管内膜肉瘤进行分析，发现内膜肉瘤最常见的是PDGFRA扩增，这作为该病的分子标志，其扩增与此基因的持续活化相关。另外，EGFR可与PDGFRA同时活化以及伴随mdm2的扩增和过表达[20]。
2.5治疗与预后
由于内膜肉瘤的高度侵袭性，常见肺转移，与其他软组织肉瘤相比，脑转移的发生率较高[7]，患者通常死于肿瘤转移性疾病。最常见的死因是严重的恶病质、脓毒症和多器官衰竭[21]。外科手术能增加生存时间至12～18个月[6]。文献报道的生存期从几周到外科切除术后存活超过10年[14]。化疗和放疗的准确作用还不明了。化疗对于无法切除或复发但是局限的肉瘤病例是一种选择[5]。Manso的综述中报道，对于姑息性化疗，蒽环类和异环磷酰胺类为基础的化疗是可选的方案，据报道在进展期和无法切除的PAS中50%有反应[22]。
原发性肺动脉内膜肉瘤临床上与血栓栓塞疾病类似。对这两种疾病的鉴别诊断很重要，因其治疗方案和预后不同。病理诊断是最终诊断。
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篇2
【关键词】输尿管梗阻；尿脓毒血症；输尿管镜；经皮肾穿刺造瘘术
输尿管结石是临床上造成上尿路梗阻和继发急性严重上尿路感染的常见原因。在解除结石梗阻之前，感染一般不易控制，感染严重者甚至可并发尿脓毒血症及感染性休克，病情危急，往往需要急诊处理。自2007年6月至2012年6月，本院收治输尿管结石梗阻致尿脓毒症患者28例，行急诊引流手术和二期碎石手术，疗效满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例，男18例，女10例，年龄30～68岁，平均46岁。以腰痛伴寒战、高热为主要症状，均伴有患侧肾区叩击痛体征，急诊病程7～46 h，平均13 h。其中并发肾功能指标异常4例，血压下降3例，电解质紊乱3例。入院后均行B超、CT及KUB平片等影像学检查，确诊为单侧输尿管结石合并肾积水，积水程度1.0～5.5 cm，平均2.6 cm。输尿管结石直径0.9～2.3 cm，平均1.3 cm。其中上段12例，中段10例，下段6例。其中阳性结石18例。所有病例均符合尿脓毒血症的临床诊断标准[1]。
1.2 治疗方法
28例患者均分二期治疗。一期：给予广谱抗生素积极抗感染、补充血容量及纠正水电解质平衡紊乱的同时，急诊行输尿管镜直视下逆行置双J管引流术，术中注意镜体进入输尿管后，尽可能减少灌注流量；若输尿管镜逆行置双J管失败，行超声引导下经皮肾穿刺造瘘术，术后根据血、尿细菌培养结果选用敏感抗生素抗感染治疗。二期：待感染控制、患者一般情况稳定7 d后，输尿管上段结石和上行至肾盂的结石行体外冲击波碎石或经肾造瘘通道行经皮肾镜碎石术，中下段结石行输尿管镜碎石术。
2 结果
输尿管镜直视下逆行置双J管成功24例。失败4例在超声引导下成功行经皮肾穿刺造瘘术，术中见高压脓性尿液喷出。无周围脏器损伤、输尿管穿孔、肾周血肿及感染性休克等严重并发症，肾造瘘管引流通畅。3～7 d后所有患者体温和血白细胞数降至正常。脓毒血症控制后，12例上段输尿管结石和上行至肾盂的结石，8例行体外冲击波碎石，4例经肾造瘘通道行经皮肾镜碎石术；16例中下段输尿管结石行输尿管镜碎石术，术后输尿管内留置双J管。无术中输尿管穿孔、撕裂、严重出血及术后高热。术后3～4周复查结石全部排净，于膀胱镜下拔除双J管。
3 讨论
尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴全身炎症反应征象时，即可临床诊断为尿脓毒血症[1]。严重尿脓毒血症极易发展为感染性休克，病死率高达20%～40%，因此早期诊断、早期治疗极为重要[2]。
输尿管结石造成尿路梗阻，同时作为异物能促进尿路感染的发生，尿路感染可以加速结石的增长，两者形成恶性循环[3]。输尿管结石梗阻并脓毒血症的主要病理机制是在尿路感染的基础上，由于输尿管梗阻使肾盂内压力增高，毒素或细菌通过各种回流途径进入血液循环，进而出现严重的全身中毒症状[4]。该类患者起病较急，由于肾盂高压和肾功能的损害，抗菌药物很难到达病灶，单纯抗感染治疗效果差，常常需要急诊引流处理才能控制感染。因此，紧急处理的关键在于尽早解除梗阻，通畅引流尿液。
输尿管结石梗阻并脓毒血症患者由于一般情况差，全身中毒症状重，任何创伤大的手术治疗均有较高的风险，原则上应尽量采用微创手术[4，5]。常用的微创方法有膀胱镜下逆行置管引流术、输尿管镜直视下逆行置管引流术及经皮肾穿刺造瘘术。膀胱镜下逆行置管引流术，由于盲置成功率较低，而且由于炎症导致输尿管充血水肿，管壁脆弱，容易导致穿孔、出血和形成黏膜下假道等并发症，现已逐步弃用。输尿管镜直视下逆行置管引流术，在导丝的引导下，镜体进入输尿管并越过结石嵌顿部位，置管的成功率高。术中注意镜体进入输尿管后，尽可能减少灌注流量，预防感染扩散的风险。本组病例输尿管镜直视下逆行置双J管成功率为85.7%（24/28），未见感染扩散。若因结石嵌顿紧密、输尿管扭曲、狭窄等，输尿管镜逆行置管失败，可采用超声引导经皮肾穿刺造瘘术。经皮肾穿刺造瘘术不会增加患侧肾脏集合系统压力而致感染扩散；但有大出血、损伤肾脏周围脏器和穿刺失败等并发症可能，其次肾积水的程度对于穿刺成功率影响较大[6]。与经皮肾穿刺造瘘术相比，输尿管镜直视下逆行置管引流术具有微创、置管成功率高、简单易行、疗效确切的特点，因此本组病例我们首选输尿管镜直视下逆行置管引流术。
对于二期手术时机的选择，我们认为应满足以下条件：临床尿路感染症状及全身炎症反应综合征症状消失，生命体征正常；复查血常规白细胞正常，凝血功能等无明显异常；患者一般情况良好，能够耐受麻醉和手术。二期碎石手术尽量采用手术创伤小、时间短的手术方式。本组病例二期手术，在感染控制、患者一般情况稳定7 d后，输尿管上段结石和上行至肾盂的结石行体外冲击波碎石或经肾造瘘通道行经皮肾镜碎石术，中下段结石行输尿管镜碎石术。
我们认为，对于输尿管结石梗阻并脓毒血症的患者，一期采用输尿管镜直视下逆行置管引流术及超声引导经皮肾穿刺造瘘术，是尽早解除梗阻、通畅引流尿液安全有效的微创治疗方法，联合二期碎石术能完整清除结石。
参 考 文 献
[1] 那颜群， 叶章群， 孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社， 2011： 296-298.
[2] 孙颖浩. 泌尿系结石微创治疗的若干问题.中国微创外科杂志，2011，11（1）：6-8.
[3] 魏灿，来永庆，史本涛，等.上尿路微创碎石术后并发尿脓毒血症诊疗体会.中华临床医师杂志，2012，6（15）：4526-4527.
[4] 韩金利，谢文练，许可慰，等.急性输尿管结石梗阻合并严重感染的微创治疗.中国微创外科杂志，2008，8（5）：435-436.
篇3
【关键词】肛肠术后疼痛；穴位按压；针刺；辨证施护
疼痛是肛肠术后病人最常见，最突出的症状，往往影响到术后康复质量的提高。患者术后常见术区疼痛难忍，辗转不安，临床单纯运用药物治疗疗效欠佳。我科从2004年开始采用在常规药物镇痛的基础上，运用指压或毫针刺激穴位镇痛配合中医辨证施护，取得较好的疗效，基于前期的临床护理观察，我科进一步于2008年10月开始随机对照观察了300例术后采用分别常规护理及穴位刺激中医辨证施护患者术后疼痛症状及整体生活质量评分改善情况。
1临床资料
1.1一般资料 选取2008年10月至2012年10月在我科治疗的肛肠手术病人共300例。签署知情同意书，按随机数字表分为两组，观察组采用术后常规护理加穴位刺激护理，对照组采用单纯术后常规护理。其中观察组 女性62例，男性88例，年龄27～69岁，平均35.33±2.14岁，对照组 女性68例，男性82例，年龄29～69岁，平均32.50±2.67岁，两组年龄，性别无明显统计学差异。中医辨证分型，观察组中湿热下注型69例，热毒型41例，气滞血瘀型40例。对照组中湿热下注型62例，热毒型50例，气滞血瘀型38例，两组中医证型分布无明显差异。
1.2入选标准 全部病例符合《中医外科学》“肛肠病”诊断标准[1]。疗效评估按《中医临床症候疗效评定标准》[2]。全部入选病例术前均接受常规剂量局部麻醉，均于术后2小时至24小时内出现术区疼痛，疼痛程度达到按我科《肛肠病术后处理常规》须给与常规镇痛治疗者。
2治疗方法
2.1穴位刺激治疗
患者术后麻醉醒来后，产生疼痛时，护士首先正确判断疼痛存在和程度，评估年龄，体质和伴发疾病，首先取合谷、内关，三阴交、足三里等穴，采用大拇指指压法施以中等强度刺激，穴位按压时间为每次每穴按压1至2分钟，持续15～30分钟，若疼痛仍然不缓解，可使用毫针针刺、泻法强刺激，均不留针，术后24小时内可反复施以针刺刺激3至4次。24小时后及术后3天两组病例分别行《明尼苏达生活质量评分量表》检测。
2.2辨证施护
2.2.1 热毒型
局部以红肿热痛，坐卧不安，受压或咳嗽时症状加剧，溃破后液带黄浊，稠而带臭味，常伴有全身不适，恶寒发热，口渴冷饮，便秘，尿赤，舌质红，苔黄，脉细数，此期以清热解毒，凉血祛窟，软坚散结为主，局部外敷三黄膏以清热解毒，消肿止痛，每日换药一次，也可以酌情用硝硼散30 g每日温水坐浴2次，便秘者口服番茄叶胶囊每晚2粒，并嘱患者多饮水。
2.2.2 湿热下注型
以坠胀疼痛、红肿较重、食欲不振，渴不多饮，大便燥结或溏泻，舌质红、苔黄腻、脉濡数，治以清热解毒利湿为主。给予清淡无刺激性的饮食，如绿豆粥、青菜等。便秘者多吃水果，溏泻者少吃粗纤维素蔬菜，坠胀者内纳人三黄栓一枚，清热通便。
2.2.3. 气滞血瘀型
以肿痛、隆起、坚硬如石、大便排出困难，里急后重、舌质黯见齿痕，此型治以活血化瘀，消肿止痛。以三黄膏外敷，三黄栓纳人肛内.一枚每日一次，重点做好情志护理，因情志不畅，气滞则血瘀，病情加重。此外，使病室温湿度适宜，协助患者料理生活，减轻患者的情绪紧张，亦有利于疼痛的缓解。
2.2.4情志护理
祖国医学认为，人体是完整统一的机体，疾病的发生发展与人的精神状态有很大的关系，一方面，情志不舒可致肠腑气机不畅，气滞血瘀，湿与热结，化腐成脓；另一方面，疼则气结，气郁化火，亦可加重疼痛。肛肠科病人往往存在着便秘，失眠等植物神经功能紊乱症状，而且反复患区及术后术区疼痛也使病人情绪急躁、焦虑，同时，肛肠手术患者，尤其女病人有时因为怕羞，不方便等因素而不及时来医院就诊，延误病情，因此我们对此类患者更应做好情志护理，可给患者耐心讲解肛肠病的发病机理，以及病情的转归与术后的生活宜忌。解除患者的顾虑，使患者心情舒畅，积极配合医护，树立战胜术后疼痛的信心。
2.3药物治疗
经针刺或指压后患者疼痛大多不同程度减轻，耐受力较差，经指压或针刺穴位后，效果不理想者，再遵医嘱使用常规镇痛药物治疗。
3结果
观察组 术后24小时共124例生活质量评分明显改善，术后3天共146例生活质量评分改善。对照组 术后24小时共86例生活质量评分改善，术后3天共101例生活质量评分改善。表明接受肛肠病手术病人多于术后24小时为疼痛高峰，术后3天疼痛逐渐缓解。经指压或针刺穴位配合中医辨证施护，能有效缓解术后疼痛，尤其是术后24小时疼痛缓解明显，有效地改善了患者生活质量。
4体会
4.1针刺及指压穴位刺激疗法可有效减轻肛肠术后疼痛
从临床观察中可发现，指压或针刺穴位治疗能有效减轻肛肠术后疼痛。穴位疗法的镇痛作用在历代中医文献中早有记载。合谷为手阳明大肠经之原穴，三阴交为足太阴脾经之穴，足三里为手太阴肺经之穴。3个穴位均有止痛的效果。使用针刺或指压穴位刺激疗法术后镇痛，能有效降低镇痛药物的使用。
4.2中医辨证施护有利于整体护理的开展
通过中医的望、闻、问、切四诊，我们可以按中医的辨证分型来指导患者术后创口的外敷、外洗等处理，以及饮食与中药内服调理。同时，在使用针刺或指压刺激穴位时，护士可以边操作边与患者交流，交流过程中不仅能发现并评估患者存在问题，以便及时解决，有利于患者消除恐惧情绪，建立良好的医患和护患关系，而且能转移患者注意力，松弛患者紧张情绪，降低疼痛阈，达到理想的止痛效果。
【参考文献】
篇4
【关键词】学科整合；数字化信息；医学影像学；解剖学；临床病理学；多媒体教学；教育
随着循证医学与医学影像技术的飞速发展，影像学检查在临床疾病诊断中所占比重日渐增长，然而临床医生在本科教育阶段对医学影像学重视程度不足，教学模式老旧，教学知识不能及时更新，导致临床诊断需要和医生知识储备之间存在较大差距。传统的医学影像学教学以器官系统为基础，对各器官、系统的常见病、多发病影像学表现进行“以教师为中心”的教学，实践课程多为理论课的复习和挂片读片模式对理论知识进行实践，教与学差距较大，教学与临床应用断层明显[1]。可见推行医学影像学教学模式改革是弥补目前传统教育模式不足的可行途径。为推动课堂教学革命，开展以学生发展为中心的教学模式，推广智慧化教室建设，提高课堂教学水平，提高教学质量，激发学生求知欲，引导学生自主管理、自主学习，提升学生学习效率，打破传统医学影像学教育死板、教条的灌输式教育模式，为医学领域输送更多高素质高质量人才，本研究组提出借助网络化、多媒体教学模式，将影像解剖学、临床病理学与医学影像学进行学科整合，开展基于学科整合的数字信息化教学模式。
1医学影像学常规教学模式
医学影像学教学模式多采用集中学习理论课+分组实践教学的模式，其中理论授课旨在使学生了解各检查设备的成像原理及各系统正常影像学特征，并掌握多发病、常见病的影像学表现及诊断和鉴别诊断要点[2]。实践教学则通过观看影像资料，了解X线、CT、MRI、超声以及核医学等影像技术的应用范围以及识别常见病多发病的影像学特点[3]。
1.1集中学习理论课
集中进行理论教学，虽然能够以系统为基础对常见病、多发病的影像学表现和鉴别诊断进行系统讲授，但授课方式单调，以灌输式教学为主，学生主要通过背诵疾病的诊断和鉴别诊断要点来应付考试，没有真正的领会应用。该模式虽强调对影像理论知识掌握的重要性，但对学生自主应用影像学检查和阅片能力的培养不足，学生的学习主动性差，学习内容与临床实际需要不匹配，教与学脱节，缺乏积极互动[4-6]。故而改变传统教学模式，将多媒体应用于教学中是很有必要的，不仅有利于提高学生的参与感，提升学生学习主动性，激发对医学影像学的学习兴趣，还可以促进学生对知识的深化理解，更好的发展教育学。此外，传统理论教学多以医学影像学教材为参考教材进行理论授课，教材中影像解剖学和病理学整合的知识量不足，导致授课时学生对影像学基础掌握不牢、理解不深入，因而在临床实践中无法将理论知识进行转化，为临床的诊治服务。
1.2传统分组实践教学
传统实践教学将学生分为人数较少的学习小组，授课形式以阅片、挂图相结合进行临床诊断报告内容的讲授。实践课中由于学生对影像学诊断要点的理解仍较模糊，常先复习书本知识，再进行阅片观摩，课堂中对图像的描述和讲解也比较简单，学生真正通过独立思考去阅片学习的时间较短。上课人数众多时，学生注意力涣散，对胶片的观察不够深入，学生学习就成了机械记忆，导致实践课授课效果不佳。若分组过多，教学时间安排就相对不充足，会导致教学任务加重[4-6]。为更好的理解书本上教授的影像学知识，学生只能大量将影像资料和与书本上的图例进行对比，才能掌握一些初级的诊断方法。这种方法不仅耗费时间，而且对于提升学生的阅片能力也是十分有限的，学生仅能了解常见病的典型表现，不能对疾病的影像学表现融会贯通。为改善传统教学模式的弊端和不足，将影像解剖学、临床病理学与医学影像学进行课程整合，并结合图像归档和通信系统（picturearchivingandcommunicationsystem，PACS）、HIS系统等多媒体教学模式[7]，将医学影像学打造成为一门适应计算机时代的工具与桥梁课程。
2新型教学模式
2.1以多媒体课件为基础的理论教学
随着数字信息化时代的到来，理论课融入了多媒体教学课件，使得医学影像学教学图文并茂，生动形象，课堂中教师与学生有更多机会互动，不仅使学生增加学习兴趣，也使学生阅片更为方便。尽管以多媒体课件为主的教学方式在一定程度上弥补了传统授课的不足，但其教学模式依旧是单向灌输式，并且学生学习方式也没有变被动为主动[8]。随着循证医学和医学影像技术的不断发展，教学任务愈发繁重，教学内容急剧增多，见习教学仅能观摩包含典型病变的几幅图像，对于影像学检查中横断面、矢状位、冠状位图像的学习仍不够深入，学生在未来临床中对影像检查图像的理解仍就困难，很难达到预期教学目标。多媒体教学只是一种单一的模式，不能给教学带来巨大的增幅，因此单纯融入多媒体课件的教学尚不能将影像学检查方法和图像直观而形象的展示给学生，不利于学生的理解和掌握，也无法实现预期教学效果[9]。
2.2以PBL为教学模式的医学影像学实践教学
在医学影像PBL教学实践中，教师根据教材设置章节的内容查阅相关资料，设定病例为主体的模拟情景，编写典型的临床病例，设置并提出与病例相关的问题，提前一周将问题分发给学生，学生围绕病例和问题预习教材以及查找相关资料、制作课件[10-11]。上课时，教师引导学生对病例进行分析并对病例中的问题进行分组讨论，积极解决问题，最后由教师归纳总结本章节重点内容，并对学生完成情况进行点评。尽管PBL教学存在诸多优势：学生能够在轻松、浓郁的氛围下自主学习；面对教师提出的问题，学生能够独立收集资料，展开小组讨论，发现问题从而解决问题，以达到培养学生主观能动性的目的；能够提升学生文献资料的检索搜寻能力，使学生学会对知识进行归纳总结、深入理解，模拟临床情景进行逻辑推理、锻炼学生表达能力，养成良好的学习习惯等，这些都将对其今后参与临床工作产生深远的影响。但是PBL教学也存在诸多不足：课时不足，由于医学影像学涵盖的知识量十分之大，PBL教学难以用较少的课时数完成较多的教学任务；PBL教师及教室的数量严重不足，难于大面积推广PBL的教学模式；个别学生可能不配合，有些学生很懒惰，课前不认真准备学习资料、不参与学习课件的制作，上课时不参加讨论、不回答老师提出的问题，或不独立思考人云亦云、滥竽充数，从而影响了PBL教学目的实现。总之，PBL教学模式是优、缺点兼备的，需根据医学院实际情况进行实践，并不适合所有的本科教育[12-13]。
2.3影像学课程与解剖学病理学课程的整合
解剖学是影像学的基础，只有了解正常解剖特点才能更好的鉴别病变。多项国外医学教学改革项目提出，将影像学课程与解剖学或临床解剖学课程整合，不仅利于解剖学课程的重新学习与理解，也能够提高影像学课程的学习效率[14-15]。此外，影像学上的密度或信号、质地、内部征象和伴随征象等特点在病理学上都可以找到相对应的病理过程，因此病理学在疾病的诊断和鉴别诊断上同样具有重要意义[16]。两者相辅相成，在教学过程中两者相互互补帮助学生更好的理解和掌握疾病特点。然而，国内的医学教学模式常常是先在学校进行基础理论教学，再下系到教学医院进行临床教学，这使得在进行临床教学时，学生对于基础医学知识已经有所遗忘，因此为让学生更加深刻牢固的掌握知识融会贯通，进行影像诊断学、临床病理学与医学影像学课程进行整合是可行和势在必行的。结合目前的传统教学模式和新型教学模式存在的优势和弊端，本研究组提出整合了影像解剖学、临床病理学与医学影像学课程，并结合了PACS、HIS系统等多媒体教学方法的新型教学模式，促使医学影像学教学接轨临床应用，成为临床医生诊断疾病的有力工具，为循证医学提供有力证据。
3基于学科整合的数字信息化医学影像学教学模式
3.1学科整合教材的汇编
医学影像学、影像解剖学和临床病理学教材图片众多且多更新速度快，为顺应时展趋势，本研究组采取编写电子教材的形式，以现有的人民卫生出版社《医学影像学》（第八版）、《人体断面与影像解剖学》（第三版）和《病理学》（第九版）为基础，结合PACS系统和电子病理中的病理学图片，整合成具有专业特色的《医学影像学》教材。
3.2整合理论教学与实践教学
将理论课程和实践课程由原来的先理论后实践转变为边理论边实践，一堂课分为两个部分，先讲理论，然后进行实践，保证在课堂中当堂消化讲授的理论知识，真正让学生身临临床实况，培养学生临床运用影像学检查和独立阅片能力，体会医学影像学在临床中的应用价值，使医学影像学成为临床诊治的有力工具。3.3PACS等数字信息化工具应用于教学为丰富实践课堂教学案例，培养学生独立诊治患者的能力，将PACS和HIS系统用于教学中。采取情景模拟教学的模式，模拟现实诊治患者的过程，从接诊患者开始，逐步给学生提供患者的主诉、现病史、既往史和体征等信息，让学生作为一名医生进行独立思考，运用相应的影像学检查手段，对患者进行诊断和鉴别诊断，同时将PACS系统中影像学图像用投影的形式呈现给学生，使其模拟成为一名影像科医生，自主描述病变的位置、密度或信号、大小、边界、质地、内部征象和伴随征象等，身临其境地体会影像诊断的要点和技巧，使其在未来临床应用时能够很快结合本科阶段所学的知识迅速进入住院医师的角色。
3.4整合教学实践效果的评价
开展新型教学模式时，采用随堂测验和问卷等形式实时监测教学效果和教师授课中存在的问题，合理利用问卷星等新型问卷、测试形式，发现和解决学生对于授课过程中存在的困惑和老师授课过程中的不足之处。我们从在影像科轮转的学生中抽取150名，分为两组，一组进行传统的理论+实践的教学模式，一组进行新型教学模式，进行授课的教师相同，然后对所有学生发放相同的问卷以调查课堂满意度并进行随堂测验。结果显示，传统教学组和新型教学组对授课效果满意度分别为78.7%和90.1%（P＜0.05），两组随堂测验分数分别为（80.9±2.9）分和（87.6±1.7）分（P＜0.05），说明采取新型教学模式能够提升课堂满意度和授课效果。
4讨论
篇5
【关键词】 舒血宁 山莨菪碱 糖尿病足 湿性坏疽
糖尿病足湿性坏疽是糖尿病患者因神经病变而感觉减退或（和）因缺血而失去活动能力［1］，合并感染所致的一种慢性、进行性病变，波及微血管、神经、肌腱、骨骼等多个部位。是糖尿病最严重的慢性并发症之一，也是致病致残重要原因［2］。本研究观察应用舒血宁全身用药联合山莨菪碱局部用药，糖尿病足2级湿性坏疽的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
住院治疗的糖尿病足2级湿性坏疽患者，年龄40～60岁。患者顺应性好，能积极配合。无其他器质性及功能性病变及严重的心、脑、肾、呼衰竭的患者。入选患者符合1999年世界卫生组织（who）的糖尿病足诊断分级标准将入选的120例随机分为对照组和治疗组，每组60例。
1.2 治疗及护理
1.2.1 内科综合治疗护理：2组病例相同：①应用胰岛素降血糖：配合医生应用胰岛素类似物餐前皮下注射和基因重组中效人胰岛素睡前皮下注射，做好健康教育，得到患者及家属的积极配合，使患者2周内血糖控制在理想范围内。②严格采集溃疡部位的分泌物，使细菌培养及药敏结果更真实，为医生提供可靠的抗生素应用依据。③按照医嘱应用观察扩血管药物效果。④全身营养支持：在符合总热量的同时，合理的安排一日三餐及具体的各种营养素的搭配。⑤抬高患肢，减少下地活动。被动下肢按摩，促进局部血液循环。用温水洗脚，水温低于37℃，冬季不要用热水袋、电热毯（器）或直接烧火取暖［3］。⑥护理观察：双足足背动脉波动情况、双下肢皮温、足坏疽局部皮肤颜色、温度、面积、渗出量及颜色，并做好记录。
1.2.2 局部清创：局部消毒后切开引流后清创，避免挤压。采用蚕食法或鲸吞法。肌腱尽量保留，已坏死无法保留的分层剪除，即每次换药剪除一层。
1.2.3 糖尿病足治疗：治疗组：0.9%氯化钠250 ml+舒血宁20 ml，静脉点滴，1次/d，14 d。局部0.1%乳酸依沙吖啶注射液+胰岛素+抗菌药物（根据药敏试验）+山莨菪碱（盐酸山莨菪碱）湿敷需要的无菌纱布敷于清创后的创面上，然后包扎伤口。对照组：0.1%乳酸依沙吖啶注射液+胰岛素+抗菌药物（根据药敏试验）湿敷需要的无菌纱布敷于清创后的创面上，然后包扎伤口。
1.3 观测指标
（1）双足足背动脉波动情况，双下肢皮温，特别是双足皮肤温度。（2）通过伤口面积计算伤口愈合情况。
1.4 效判定标准
患者在住院30 d判定疗效。治愈：溃疡创面完全愈合，wagner分级0级。好转：溃疡创面缩小，分泌物减少，wagner分级1级。无效：溃疡面无缩小，分泌物无减少，临床分级无好转或恶化。
1.5 统计学分析
计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组的愈合率和愈合时间与对照组比较差异有统计学意义（p<0.05）。见表1。表1 2组治疗30 d治愈率及溃疡愈合时间比较（略）注：与对照组比较，*p＜0.05
3 讨论
糖尿病足的病理基础与缺氧、动脉痉挛、静脉血瘀滞、血液高黏度有关。创面上应用胰岛素可以改善局部组织对葡萄糖的利用，减少乳酸堆积，提高细胞活力［4］，也可加速组织修复，使新鲜肉芽组织形成及有利于溃疡愈合［5］。应用舒血宁调节血管张力，拮抗血小板活化因子，抑制血小板凝聚，降低血液黏度［6］。应用山莨菪碱具有明显的抗胆碱作用，它能解除血管痉挛，降低血液黏度，抑制血小板聚集，调节微血管径，改善微循环，减轻血管内皮细胞损伤，减少渗出。联合抗生素应用将明显加快溃疡面的愈合，缩短疗程。疗效明显优于常规方法。
【参考文献】
1 史轶蘩主编.协和内分泌和代谢学.第1版.北京：科学出版社，1999.13721375.
2 陈艳主编.糖尿病并发症400问.第1版.北京：金盾出版社，1996.150.
3 陈利群主编.内外科护理进展.第1版.上海：复旦大学出版社，2007.
4 孙玉霞，杜薇，贾淑敏.胰岛素湿敷疗法治疗糖尿病足感染的护理体会.心血管康复医学杂志，1999，8：7980.
篇6
【摘要】 目的: 探讨KLK6蛋白及其mRNA在原发性乳腺癌组织中的表达和临床意义。方法: 随机选取原发性乳腺癌患者88例并收集其术后标本， 采用SABC免疫组化方法和RTPCR技术， 检测乳腺癌组织和正常乳腺组织中KLK6蛋白及其mRNA的表达。并分析其与原发性乳腺癌组织临床病理学特征之间的关系。结果: KLK6蛋白在原发性乳腺癌组织中的阳性表达率为78.40% (69/88)， 并与癌组织的临床病理学特征有关; 发生淋巴结转移及ER(+)的癌组织中KLK6蛋白的阳性表达率明显低于未转移组(P
【关键词】 原发性乳腺癌; 临床病理学; KLK6; mRNA
Kallikreins (KLKs)是一类新发现的、 与性激素相关的肿瘤基因家族［1］。KLK6是KLK基因家族的成员之一， 其编码的蛋白人组织型激肽释放酶6 (human kallikrein 6， hK6) 是由223个氨基酸组成的丝氨酸蛋白酶， 具有胰蛋白酶样活性。研究表明重组的hK6在体外能降解胞外基质蛋白， 推测其可能在肿瘤的浸润中起作用， 目前KLK6参与肿瘤发生发展的确切机制尚不清楚［2］。原发性乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤， 其浸润和转移过程较为复杂， 发病机制尚未明确， 目前患者的治疗效果不佳［3］。因此， 寻找原发性乳腺癌侵袭转移的相关因子， 对于指导治疗、 提高术后生存率均有十分重要的意义。我们应用免疫组织化学染色技术（SABC法）和逆转录聚合酶联反应（RTPCR）技术， 检测KLK6蛋白及其mRNA在正常乳腺组织和原发性乳腺癌组织中的表达， 探讨其与原发性乳腺癌临床病理学特征的关系。
1 材料和方法
1.1 材料 2000-07/2002-07经病理确诊为原发性乳腺癌患者88例， 年龄48.9±2.6 (26～69)岁， 排除原位癌。患者术前均未行化放疗。其中TNMⅠ～Ⅱ期58例， TNM Ⅲ～Ⅳ期30例。病理类型: 浸润性导管癌33例， 单纯癌35例， 导管内癌11例， 黏液腺癌9例。对照组标本20例， 为非肿瘤组织中的正常乳腺组织。鼠源性抗人KLK6 mAb（工作浓度1∶500， # ABIN188148）和免疫组织化学染色采用SABC法试剂盒均购自上海生工生物技术有限公司。生物素化二抗、 辣根酶标记链酶卵白素复合物均购自福州迈新生物技术开发公司。
1.2 方法
1.2.1 免疫组化SABC检测 采用免疫组织化学染色SABC法。标本依次进行以下处理: 多聚甲醛固定， 石蜡包埋， 4 μm连续切片， 于70℃烤片15 min后， 依次进行脱蜡、 水化、 梯度乙醇脱水， 30 mL/L H2O2灭活内源酶， PBS漂洗5 min×3次。正常山羊血清室温孵育15 min。滴加20～30 μL PBS 稀释的一抗4℃过夜。PBS 漂洗5 min×3次。生物素化二抗、 辣根酶标记链酶卵白素复合物依次在37℃下， 孵育45 min， PBS漂洗5 min×3次。DAB显色5～10 min， 自来水充分洗涤， 苏木素复染5 min， 稀盐酸淡化30 s， 冲洗5 min。脱水、 透明、 封片， 镜检。设KLK6蛋白表达阳性的结肠癌组织为阳性对照， 用PBS替代第一抗体作阴性对照。KLK6蛋白表达阳性为癌细胞的细胞质出现棕黄色颗粒， 不出现者为阴性。在400×光镜下观察10个视野， 每个视野计数100个细胞， 阳性细胞率小于20%为阴性， 阳性细胞率大于等于20%为阳性［4， 5］（此处的标准设定依据: 参照参考文献中的KLK6蛋白在其他种类肿瘤中阳性表达判定的标准; 经预实验结果进行进一步确定）。
1.2.2 RTPCR 技术检测 TRIzol为Invitrogen公司产品， 按操作说明书步骤提取每例标本的总RNA后， 在扩增仪上进行RTPCR。根据紫外分光光度计测得各管总RNA质量浓度。当质量浓度在800～1 400 mg/L时， 各取4 μL总体积的RNA 逆转录成cDNA。逆转录条件: 加水至反应体系20 μL， 42℃ 1 h， 70℃变性10 min， 反应完毕后取出， 冰上放置5 min， 将生成的cDNA置于-20℃保存。分别取一定量的cDNA进行PCR扩增， 加引物1 μL， 模板1.2 μL， 其余按说明操作。参考cDNA文库， 利用PRIMER 5.0设计引物序列， 所有引物均由上海生工生物技术服务有限公司合成。KLK6: 上游引物5′TTC CTG CCA GGG TGA TTC T3′， 下游引物5′CAC TTG GCC TGA ATG GTT TT3′， 片段长度162 bp。GAPDH（内参）: 上游5′ACA GTC CAT GCC ATC ACT GCC3′， 下游5′GCC TGC TTC ACC ACC TTC TTG3′， 片段长度为269 bp。PCR 条件: 94℃ 3 min， 94℃ 45 s， 61℃退火45 s， 72℃延伸45 s; 扩增32个循环。
1.2.3 统计学分析 所有数据用SPSS13.0处理， 计数资料用x±s表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2.1 KLK6蛋白的表达及其与原发性乳腺癌临床病理学参数的关系 免疫组织化学染色结果显示， 原发性乳腺癌组织中， KLK6蛋白的阳性表达主要定位于癌细胞的细胞质， 呈弥漫分布的棕黄色颗粒， 强弱不等。KLK6蛋白的阳性表达率为78.40% (69/88)， 而在正常乳腺组织中的阳性表达率为3% (6/20)。KLK6蛋白在原发性乳腺癌组织中的表达情况与患者临床病理参数之间的关系见表1。经统计学分析可知， KLK6蛋白的表达与患者性别、 年龄、 肿瘤发生部位及大小均无相关性(P>0.05); 有淋巴结转移及雌激素受体阳性的癌组织中KLK6蛋白的阳性表达率明显低于未转移及雌激素受体阴性的组织(P0.05); 与乳腺癌相关基因CerbB2 的表达亦无关联(P>0.05) 。表1 KLK6蛋白表达与原发性乳腺癌临床病理参数的关系
2.2 KLK6 mRNA的表达及其与原发性乳腺癌临床病理学参数的关系 原发性乳腺癌组织中KLK6 mRNA的表达水平明显高于正常乳腺组织（P>0.05）。有淋巴结转移及雌激素受体阳性的癌组织中KLK6 mRNA的表达水平显著低于未转移及雌激素受体阴性的组织(P0.05); 与乳腺癌相关基因CerbB2 的表达亦无关联(P>0.05) 。表2 KLK6mRNA表达水平与原发性乳腺癌临床病理参数的关系
3 讨论
研究表明原发性乳腺癌的侵袭、 转移是多基因变化、 相互作用， 尤其是叠加作用的结果［6， 7］， 但是目前仍然不清楚乳腺癌发生发展和浸润转移的具体分子机制。因而， 研究乳腺癌的相关基因不仅有利于理解其发病机制， 还可能发现在诊断和评价预后中具有重要临床意义的分子标记物。
人组织型激肽释放酶基因家族(kallikrein， KLK) 位于人染色体19q13.3～13.4 区域之间， 共包括15个成员， 编码一组具有丝氨酸蛋白酶活性的人组织型激肽释放酶(human kallikrein， hK)［8， 9］。大多数KLK基因在甾体激素依赖性器官中表达， 与类固醇激素调节密切相关。还有研究表明， KLK基因及其编码的系列蛋白参与肿瘤细胞生长的调控、 肿瘤血管的形成和胞外基质的重建， 可促进或抑制肿瘤的浸润转移， 是一类新型的肿瘤标志家族［10］。KLK6作为KLK基因家族的成员之一， 长约162 bp。该基因在卵巢、 子宫、 等激素依赖性器官的肿瘤中异常表达， 与预后相关; 且联合检测患者血清hK6和CA125 的水平将明显提高卵巢癌诊断的特异性和敏感性［11， 12］。目前KLK6 参与肿瘤发生发展的确切机理尚不清楚。为揭示KLK6 基因表达与原发性乳腺癌临床病理特征的关系， 我们应用免疫组织化学染色方法和RTPCR方法检测KLK6蛋白和mRNA在正常乳腺组织和乳腺癌组织中的表达， 证实KLK6基因在乳腺癌细胞中的表达显著高于正常乳腺组织。在有淋巴结转移的乳腺癌组织中， KLK6的表达水平比为发生转移的明显下降。可见， KLK6基因在肿瘤早期高表达， 随着肿瘤的发展， 表达逐渐减弱， 但表达水平仍高于正常乳腺组织。此外， 本实验结果还发现， KLK6的表达与乳腺癌组织的雌激素受体有关， 但与孕激素受体和原癌基因CerbB2无关。
综上所述， KLK6蛋白和mRNA高表达于原发性乳腺癌组织， 转移后期表达水平下降， 与肿瘤的转移有关， 同时， 其表达受雌激素调控。这些提示KLK6基因是一种由雌激素调控且参与原发性乳腺癌发生、 发展的相关基因， 可用于临床诊断， 具有重要的参考价值。
参考文献
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篇7
关键词 子宫内膜息肉 肌瘤样息肉 子宫平滑肌瘤
子宫内膜息肉（EP）是指突出于子宫腔内的球形或滴状的增生性子宫内膜组织，实质上是由增生的子宫内膜疝性脱出并携带周围覆盖上皮所形成。而子宫内膜肌瘤样息肉（MP）是EP 中的少见类型，现将我们临床所遇到的8例结合有关文献就其临床病理学特点等进行综合分析。
资料与方法
8例MP病例均来自经手术病理检查证实的患者，年龄34 ~ 59岁，平均47岁；病程0.5 ~ 18个月，平均3.75个月；均未有长期服用女性激素或三苯氧胺等药物者；除1例为二胎顺产外均为一胎顺产；主要就诊症状为子宫不规则出血（6例次）、月经后出血（2例次）、血性分泌物（6例次）、下腹部疼痛（5例次）等；临床诊断为子宫平滑肌瘤（4例）、功能性子宫内膜出血（3例）和宫颈癌（1例）。
资料与方法
大体观察：病变为子宫体上部发生的长3.0~7.5 cm、直径 0.5 ~ 2.5 cm的带蒂息肉，蒂细长，悬挂于子宫腔内或突入宫颈管或阴道，均为单发性，表面呈灰红色，质地较韧，大部分表面有糜烂、点状出血及坏死。
显微镜观察：大多数表面黏膜菲薄，无腺体（6例），个别病例表面黏膜因受压或糜烂出血严重而脱失（3例）；被覆较厚黏膜者（2例），与周围子宫内膜呈同步的周期性改变，其中1例（病例7）子宫体后壁内膜增生恶性变；息肉中心均为典型的子宫平滑肌瘤样结构。
讨 论
根据子宫内膜发生的息肉组织结构和组成成分不同，EP被分为：单纯性子宫内膜息肉、混合性子宫内膜息肉、恶性子宫内膜息肉和蜕膜与胎盘息肉［1］。混合性子宫内膜息肉又分为MP、子宫内膜腺肌瘤样息肉和子宫内膜异位肉。MP其实质为子宫内膜下较小的平滑肌瘤，因发生部位表浅，在重力和组织内压等因素的作用下，自子宫内膜脱出并牵拽周围子宫内膜，导致其基底部逐渐延长变细形成。
EP的形成原因，除胎盘息肉可以明确外，仍不明确。一般认为与子宫内膜炎症性疾病、内分泌紊乱，特别是雌激素水平过高有关。而子宫平滑肌瘤的发生也可能与雌激素作用有关。因此，我们认为MP的发生可能与雌激素水平过高关系十分密切，因为MP发生的同时经常并存那些与雌激素水平增高有关的疾病，如子宫内膜增殖症、子宫内膜癌、子宫平滑肌瘤等；本组伴发子宫内膜增殖症4例，子宫内膜癌1例，子宫平滑肌瘤4例，也充分说明MP的发生与雌激素水平升高有密切关系；其中伴发子宫内膜癌者是息肉表面上皮恶变形成。另有报道认为其发生与长期服用三苯氧胺有关［2，3］，发现乳腺癌患者术后服用三苯氧胺后，血清促卵泡激素明显下降，而血清睾酮明显升高，出现子宫平滑肌瘤和子宫内膜息肉，从而提示三苯氧胺可引起子宫内膜增生性病变和促进子宫平滑肌瘤的发生发展。此外，本组有4例并发了卵巢病变，该病变的发生与MP的关系有待今后进一步探讨。
MP的诊断上，经常由于缺乏临床症状而不易发现，因此也会出现误诊现象［4，5］。此时，可采用腹部B超和宫腔镜检查；但确定诊断应进行活检或手术后进行常规病理学检查。本组临床上诊断为宫颈癌1例，是由于MP较大突出于宫颈表面糜烂出血坏死而误认为是宫颈病变。组织病理学诊断时需注意与其他类型的子宫内膜息肉进行鉴别。
MP的治疗：单纯性无其他伴发病且较小时，可采用刮除术，较大时可采用宫腔镜电切术；如果伴发子宫平滑肌瘤或其他需要进行子宫切除术的疾病时，即行子宫切除术。
参考文献
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篇8
【关键词】 质量控制 病理诊断
诊断病理学是病理学的重要组成部分,亦是医院病理科的核心工作内容,它是应用现代病理学的观察方法,结合临床资料,为临床提供可靠的诊断依据,指导临床治疗和评估预后的一门应用诊断科学,是目前公认的最可信赖的定性诊断，病理诊断质量是医疗质量的重要组成部分。病理诊断质量的好坏，直接影响着医疗质量和医疗安全，直接关系到该医院总体医疗水平。因此加强病理质量控制, 健全病理质量控制体系是病理科由经验管理向科学管理转变,确保优质服务的关键环节,也是病理科工作的一项重要内容。
一、加强医疗机构病理科的规范化建设和管理
病理科的规范化的建设这是病理质量管理的基础工作,为促进病理学科的发展，我省病理质控中心依据国家《规范》、卫生部“医院管理评价指南”和“河北省医院管理评价实施细则”，编制了《河北省等级医院临床病理科规范化管理、质量控制细则》。该《细则》从病理科科学化管理所需要的规章制度、质控标准到各工作环节、流程等均作了详细的规定。为全省各级医院和主管部门管理、检查评价病理质量提供了科学依据。今后，各级卫生行政部门和医疗机构按照国家规范和省细则建立规范化的病理科，加强质量管理，严格质量控制，切实提高病理诊断质量和水平。
二、积极培养高素质人才队伍，提高病理诊断水平
高素质专业技术队伍是病理工作质量提高的根本保证。病理专业人员要进行自我质量控制。狠抓业务学习, 刻苦钻研，掌握过硬的基本功，引进和学习新技术，工作精益求精。病理医生应具有高度的责任感、正确的思想方法、清晰的思维逻辑、良好的业务基本功，具有较高的文化素养和健康的心理素质。
同时单位要进一步加强对现有病理工作人员教育和培训，积极创造条件，提供一切可能的机会，提高他们的人员素质和技术水平，以适应突飞猛进的病理及临床科技发展需要。
三、引进必要的先进设备，加强科技支持力度。
现代病理学日新月异，分子病理学、免疫病理学、遗传病理学、基因诊断等技术不断发展，单纯原始的知识和设备已完全不能满足临床的需要。因此，要引进一些必要的先进设备，改善工作条件，加强科技支持力度，促进临床病理诊断水平的提高。配备先进、高质量的仪器设备是保证和提高病理诊断的前提。
四、制定科学化、规范化的工作流程
制定切实可行、行之有效的各项规章制度、工作总则、技术手册等。各个环节标准化，这是病理质量管理的基础工作,是质量保证的重要手段。所以，各级医疗机构要按照有关要求做到职责制度规章和常规操作规范化，诊断科学化。要坚持病理工作查对制度，落实三级病理检诊报告审签制度，提高对终末质量的监控和反馈。
1.标本和资料档案的管理规范化
（1）标本和送检单的接收和处理！
检查标本和送检单的名字是否相符，有否标本，有没有病史。标本有无固定液，送检单编号登记。
（2）资料档案的规范管理
诊断报告发出后，附有诊断报告记录的送检单、切片和组织蜡块存档并专人保管。建立严格的资料借出制度，确保档案资料不被丢失。
2. 技术操作规范化
病理技术是病理诊断不可分割的一部分，制片质量的好坏很大程度上影响病理医生做出正确的病理诊断。因此，保证和提高制片质量是每个病理技术员的责任。为了保证制片质量，减少差错，防范责任事故，避免医疗纠纷，有必要加强对病理技术进行科学规范管理和制片的控制。
切片的制作包括组织的固定、取材、脱水、透明、浸蜡、包埋、切片、贴片、烤片、脱蜡、染色、封片等一系列工序。每一工序都有各自的操作规范和注意事项，需多加留意。
一张高质量的切片要做到:
（1）组织完整、无固缩、龟裂、污染、贴片恰当
（2）切片较薄而均匀、无皱折和刀痕
（3）染色清晰、核浆分明、透明度好
（4）封胶适当、玻片清洁
（5）字体端正、号码清楚
3.病理诊断报告的规范化
病理诊断的发出,应该是在保证诊断正确性和完整性的前提下越快越好,越及时,同时要有效保护患者隐私。对因故不能及时发出病理诊断书时,应口头通知临床科室或发出“迟发病理诊断通知书”,并说明迟发原因。病理诊断书是病理医师签署的医学证明文件,具有法律效力,必须慎重对待。并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。
病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。
病理诊断报告应当包括以下内容：
（1）基本情况：病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位，门诊病历号或住院病历号。
（2）诊断结果:大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。
（3）其他需要报告或建议的内容。
（4）报告医师和复核医师签名、报告时间。
五、要协调好与临床科室的关系，促进临床、病理共同发展
要建立临床科主任与病理科主任联席会制度，采取直接对话的方式研讨问题，定期或不定期举行临床病理读片会。对重点、疑难、危重病人坚持随访制度，了解诊断符合情况。争取尽可能多的尸体剖检，并对尸检病例常规开展临床病理讨论会，促进临床及病理诊疗技术的共同提高。
六、加强兄弟医院病理科的交流、相互促进
与兄弟医院病理科建立横向联系，建立区域集体阅片、读片制度，有重点、有计划积极组织开展全市、全省、全国的病理专业学术交流活动,推广新理论、新技术、新方法，多学习借鉴兄弟医院病理科在病理质量管理方面的一些好做法，取长补短，共同发展与提高。有条件的医院可采取远程会诊，以提高诊断水平，保证病理报告的准确性。
参 考 文 献
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篇9
关键词：病理学；教学质量；临床病理
在“十四五”规划的背景下，时代和社会的高速发展对各行各业人才提出了前所未有的要求。当前，医疗健康领域面临着医药卫生体制改革不断深化的种种挑战。其中，医学教育改革是推进医疗健康领域发展的重要环节，医学教育对未来医学水平的发展具有重要意义。病理学作为研究疾病产生、发展中形态改变规律的一门学科，被看作是诊断疾病的“金标准”，其直接参与临床诊断的整个过程[1]。随着国内对病理学认识和需求程度的不断提高，病理学教育转型和改革迫在眉睫。病理学课程教学质量直接影响着医学生对临床疾病发生、发展及治疗的认识和理解。显然，提高病理学课程教学质量、提升学生解决实际临床问题的能力是一个重要课题。
1病理医师具有“双重角色”特征
中国科学技术大学附属第一医院临床病理中心（以下简称我院临床病理中心）承担着中国科学技术大学病理教研室的职能，须将病理医师培养成医生和教师“双重角色”。要求病理学教师不仅要具备执业医师资格，而且要具备教师资格。病理学教师需要在病理学课程教学过程中较好地将病理诊断实践经验传授给学生[2]，确保学生既要掌握病理学理论知识，又要具备将理论应用于实践的本领。为此，我院临床病理中心通过有计划地组织教学培训，组织医师赴知名医学院校、实验室进修或学习等方式，在教学和业务上不断吸收处于国内外病理学发展前沿的新知识、新技术，一方面提升中青年病理医师的表达能力，另一方面全面提升病理医师的医学、教学、科研水平。
2病理学课程教学目前存在的问题
2.1病理学课程理论教学方式较为单一
病理学是对人体病理情况下器官、组织、细胞形态改变进行观察的学科。相较于人体解剖宏观层面，病理学在实际诊断过程中需要借助显微镜观察微观层面的细胞形态，学生往往对镜下形态的细胞感到陌生。而传统的病理学课程理论教学主要是以板书教学和多媒体教学为主：板书的动态性、直观性显然不够；多媒体展示的往往只是几张图片，只能展示病变的一部分，因此对学生整体思维及立体思维要求较高，学生普遍反映学习起来较为困难[3]。
2.2学生利用网络进行自主学习具有一定的松散性和不确定性
网络教育作为一种新兴的教学方式走入师生的视野中，目前仍处于发展阶段[4]。首先，网络资源异常丰富，但也存在过时、错误的信息，甚至有与最新的病理学教材相违背的知识点掺杂其中。学生的知识结构体系尚不健全，往往会无法有效分辨信息的准确性。其次，学生利用网络学习的能力差异较大，部分学生对学习资源及知识信息的获取、加工、处理与综合应用的能力欠缺[5]。最后，部分学生为求快速完成学习任务，对网络资源不求甚解，对知识的学习不够牢固。以上因素均导致网络学习具有一定的松散性和不确定性。
3制定教学目标、教学管理制度和考核制度
病理学课程教学目的在于让学生能够系统掌握临床诊断病理学的基本知识理论和技能，初步掌握常见疾病的诊断要点及鉴别诊断的方法，最终将其培养成为未来能够从事临床病理工作的合格医师。因此，需要不断优化教学模式，调动学生在课堂教学中的主观能动性，提高学生主动学习的兴趣。高效、细化的管理制度可以帮助教师提高教学效率，及时总结教学工作的经验和教训，确保教学工作的系统化、科学化[6]。为了实现既定目标，还须制定相应的考核制度，避免因缺乏计划性而使得教学效果欠佳。
4病理学课程教学改革策略
4.1精心选择典型病例，突出病理变化特点与临床表现的联系
收集病理学课程教学重点知识的相关临床病例，在病例的主要诊断及依据、疾病病变及发生发展过程、临床表现及病理变化之间的联系等方面设置问题，启发和拓展学生的思维。此外，还要注意培养学生对其他学科相关知识的运用，可以对不同学科的相关知识进行融会贯通。
4.2采取启发式、探索式的教学方法，引导学生自主学习及讨论
病理学是医学基础学科，在临床工作中对学生的实践运用能力要求较高。在教学过程中，既要注重理论知识的传授，又要创新教学方法，提升学生的实际诊断能力。将学生进行分组，以小组为单位开展讨论活动，增进学生之间的交流，取长补短，提升整体的学习效率。例如，在学习乳腺癌章节时，针对因典型的浸润性乳腺癌肺转移导致死亡的临床病例，设置问题如下：（1）浸润性乳腺癌的临床表现及发生机制；（2）需要鉴别诊断的疾病及其原因；（3）病人的死亡原因是什么。学生需要运用所学的多学科医学知识对这些问题进行分析和思考，经过分组讨论后发表看法。在讨论教学期间，学生往往表现得非常活跃积极，生生之间、师生之间的探讨也更加激烈，教学效果良好。通过几轮讨论，学生对所学知识的理解更为深刻。在讨论后，由教师展示该病例尸体的解剖结果，分析病变标本、切片，最后进行归纳和总结。
4.3安排实习课程，让学生参与临床诊断工作
安排实习课程，让学生充分了解临床病理医师处理标本、诊断病理、与临床医生和患者沟通等一整套工作流程[7]。例如，针对术中冰冻病理的诊断，理论课无法进行深入的讲解和描述，但术中冰冻却能直接体现病理学的难度和价值，对临床具有指导性作用，因此须让学生参与冰冻工作，使学生直观地感受病变状态和术中冰冻流程。
4.4组织学生参加临床病理讨论会
病理讨论可以提高医生的个人水平。在病理学课程教学中，引导学生积极参与真实的临床病理讨论，使学生直观感受多学科医师之间的临床学术交流和讨论，利用辅助信息开展病理诊断工作，培养学生从多角度思考问题的实际应用能力。
参考文献
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篇10
【关键词】食管；小细胞癌；临床病理；预后
原发性食管小细胞神经内分泌癌是一种发病率低、而恶性程度很高、预后极差的恶性肿瘤。为了提高对其的正确认识，本文对1076例手术根治切除的食管癌病理切片进行分析，其中食管小细胞神经内分泌癌16例，部分病例术前胃镜检查细胞学诊断，现结合临床分析如下：
1 材料与方法
1.1性别与年龄：男性10例，女性6例，男：女=1.7：1，年龄分布为35―72岁，平均51岁，其中35―45岁7例，占44%，且多是近年来诊断病例。
1.2临床病程：食管小细胞神经内分泌癌从症状出现到就诊的病程最短3月，最长一例达10年。其中10例伴有上腹部疼痛，其发生率为63%。
1.3病变部位与长度：上段1例，中段11例，下段4例。病变长度多在5cm以内，最长达5.5cm。
1.4方法：标本经10%福尔马林固定，石蜡包埋，4?m切片，HE染色。免疫组化采用SP法，选用抗体包括CK、NSE、Syn、CgA等，均由福州迈新生物技术开发有限公司提供。
2 结果
2.1病理大体分型：髓质型7例，溃疡型4例，缩窄型3，腔内型2例。
2.2光镜观察：（1）小细胞型8例：瘤细胞较小，如淋巴细胞或燕麦细胞，胞浆少，核圆形或短梭形，核仁不清楚；（2）中间细胞型4例：瘤细胞中等大小，胞浆稍多，核圆形、卵圆形或短梭形，染色质较淡，部分可见核仁；（3）混合细胞型4例：由小细胞和中等大小细胞组成，瘤细胞呈片状、实性巢状、条索状排列，核分裂易见，常伴有大量坏死。其中1例梭形细胞出现鳞化，1例有腺样分化， 6例有菊形团结构，2例伴有原位低分化鳞癌，4例肿瘤表面正常鳞状上皮内有象皮肤蕈样霉菌病一样的微脓肿形成。肿瘤来自固有膜或粘膜下与鳞状上皮无关。5例找到淋巴结的病例全部有癌转移。
2.3细胞学特点：小细胞型：癌细胞小，变性重，形态为短梭形，染色质团块状；中间细胞型：癌细胞中等大小，染色质细，部分可见核仁；混合细胞型：大癌细胞胞浆稍多，染色质纤细，小癌细胞圆形或短梭形，染色质致密。
2.4免疫组化染色结果：CK（+）、NSE（+）、Syn（+）、CgA（+）
2.5国际病理分期：Ⅱ期5例，Ⅲ期11例。
病理诊断：（食管）小细胞神经内分泌癌。
3 讨论
3.1发病率与发病年龄：1952年Mekown首先报道了2例原发性食管小细胞未分化癌以后，世界各地有些个案报告。近年来国内报告日益增多。国外报告其发病率为0.05―7.6%[1-3]；彭开桂[4]等综合国内文献其发病率为0.7―5.1%。本组资料其发病率为1.5%，与文献相符。食管小细胞神经内分泌癌主要发生在60―70岁年龄，男性发病率高于女性2倍[1-3]。本组男女平均年龄51岁，35―45岁占44%，且多是近年发现病例，说明其发病年龄日趋年轻化。
3.2组织病理学：食管小细胞神经内分泌癌在组织学、免疫组化以及临床表现上都无法同肺小细胞癌鉴别。肿瘤细胞小，有深染的圆形或卵圆形核，胞质极少；也可有稍大的有更多胞质的细胞。这些细胞形成实性片巢状。肿瘤中或许可见到灶状鳞状细胞癌、腺癌和（或）粘液表皮样癌。免疫组化肿瘤细胞对NSE、突触素、嗜铬粒蛋白呈阳性反应，本组病例免疫组化染色结果符合上述特点。Grimelius染色可见嗜银颗粒，电镜常可见到致密核心颗粒[5]。它们有共同的特点：（1）预后差；（2）具有产生多肽类激素的组织化学证据。其病理大体分型与一般鳞癌相似，但以髓质型多见，本组占50%。病理组织学分类为小细胞型、中间型和混合型，本组三者之中小细胞型占50%。
3.3临床表现与诊断：食管小细胞神经内分泌癌的症状主要为不同程度的吞咽困难、异物感与食管鳞癌相似，但伴上腹部疼痛发生率较高，本组占63%，明显高于食管腺、鳞癌。因此，具有食管癌的临床症状而且有上腹部疼痛的病人，我们应该想到病人患小细胞神经内分泌癌的可能性大。其病理诊断主要应以HE切片细胞形态为依据，在辅以免疫组化染色佐证诊断并不难。
3.4治疗与预后：食管小细胞神经内分泌癌预后很差，即便原发肿瘤的生长较为局限[1-2]。病人就诊时多已是晚期，肿瘤浸润深，常侵及肌层甚至突破纤维膜向外扩展，且淋巴结转移率高。有报道该肿瘤倍增时间仅为2天左右[7]，故多数病例在3个月内明显进展。大约70%的病人在诊断6个月内死亡[8]，国内外文献尚无5年生存的报告，也未见系统的对比研究。本组有一例Ⅱ期病例，肿瘤虽然只侵及粘膜下，但已发生淋巴结转移，随访1年多死于肝转移。本组病例系经手术切除，经随访13例病人死于1年内，中位生存期为7.5个月；3例Ⅱ期病例中位生存期为15个月。因此其治疗相当棘手，有报道多种药物化疗可起到暂时缓解作用。
3.5组织发生：目前还未完全明了。多数人认为来源于食管粘膜中的APUD细胞。乔思杰[6]等认为其起源上皮（包括食管腺）或 APUD系细胞。周本成[8]等认为此瘤的组织发生是全能干细胞起源，可以向多种方向分化。本组1例梭形细胞出现鳞化，1例有腺样分化，6例有菊形团结构，肿瘤来自固有膜或粘膜下与鳞状上皮无关，这些均支持其组织发生是全能干细胞起源，并可向多种方向分化。
参考文献：
[1] Briggs JC，lbrahim NB（1983）. Oat cell carcinomas of the oesophagus： a clinicopathological study of 23 cases. Histopathology 7：261-277.
[2] Huncharek M， Muscat J（1995）. Small cell carcinoma of the esophagus. The Massachusetts General Hospital experience，1978 to 1993. Chest 107：179-181.
[3] Law SY， Fok M， Lam KY， Loke SL， MaLT， Wong J（1994）. Small cell carcinoma of the esophagus. Cancer 73：2894-2899.
[4] 彭开桂，葛霞.原发性食管小细胞未分化癌5例报告及文献综合分析[J]。肿瘤防治研究，1994，21（5）：305.
[5] Lmai T， Sannohe Y， Okano H（1978）. Oat cell carcinoma （apudoma） of the esophagus： a case report. Cancer 41：358-364.
[6]乔思杰，岩田.20例食管小细胞癌免疫组织化学观察[J]。中华病理学杂志，1994，23（1）：47.
