膝关节康复方法范文

导语：如何才能写好一篇膝关节康复方法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

范老太太在女儿带领下来询问我用什么方法能够改善无法下蹲的状况。我一边与老太太聊天，一边对老太太疼痛的膝关节进行揉按。在松解开疼痛的关节组织之后，我开始针对膝关节疼痛的状况用语言导引老太太进行功能训练，训练内容仅用顶天立地和逐步深蹲二个动作。范者太太时功能训练极为配合，仅训练了两组动作，范老太太当场就能够下蹲了。我告诉范老太太回去以后最好每天能够坚持进行2～4次顶天立地和逐步深蹲的训练，以确保膝关节功能的遥步改善和增强。现在一年时间过去了，今年其子女又接老太太到福州来玩，最近我看到范老太太，询问她现在能否正常下蹲，范老太太告诉我她现在膝关节很正常。走路，下蹲一点不受影响了。

一般来说，进行康复训练的患者应根据自己的身体状况掌握好运动量和运动强度，不能操之过急。在康复训练时最好要注意配合，患者的配合程度对病情的缓解和康复也非常重要。每天早晨、上午，下午和晚上各进行一次训练，饭炼时以身体感觉有一些累为宜，每个动作重复做2～3次为宜。

这里我把顶天立地和逐步深蹲二个动作简单介绍一下，供膝关节有功能障碍者参考：

一、顶天立地

两脚站立与肩同宽，两臂自然下垂或手扶固定物，双目微闭，呼吸自然，全身放松。然后逐步使身体越站越直，头向上顶，双脚踏地有力，牙渐咬紧，使头部、颈椎、脊椎和双腿都绷直绷紧，保持绷紧状态一会后全身逐渐放松。(见图一)

二、深蹲

篇2

【关键词】 疼痛控制；单髁置换术；康复

为探讨疼痛控制对人工全膝关节单髁置换术后患者早期康复效果的影响， 降低患者的疼痛程度， 对收治的86例行单侧人工全膝关节置换术治疗的患者行不同的疼痛控制方式， 并取得了良好的效果， 现将具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院自2011年1月～2012年1月收治的86例行单侧人工全膝关节置换术治疗的患者， 男45例， 女41例， 最小年龄52岁， 最大年龄78岁， 平均年龄63.2岁， 随机将患者分为观察组和对照组， 各43例， 两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 排除标准 ①排除合并严重心、肺等重要器官病变患者；②排除合并凝血功能及肝脏功能障碍患者；③排除有精神病史或语言障碍患者；④排除伴有中枢性及外周性神经肌肉缺陷患者；⑤排除有、酒精、药物滥用病史患者；⑥排除无法性硬膜外麻醉患者。

1. 3 方法 观察组：第一， 术前给予患者针对性的心理护理。患者入院后护理人员要及时与患者进行沟通交流， 并耐心的向患者讲解疼痛治疗的相关知识， 使患者了解疼痛治疗的重要性及有效性， 使其积极主动的和医护人员进行配合。第二， 药物镇痛， 术前1 h给予患者40 mg帕瑞昔布肌内注射治疗， 术中则要给予患者切口及关节腔内50 ml镇痛药物注射治疗， 其中包括200 mg布比卡因、5 mg吗啡及0.4 ml浓度为0.1%的肾上腺素， 将其溶于50 ml生理盐水内。注射部位为皮下组织、关节囊后方、髌骨支持带、内外侧副韧带处、股四头肌切开线附近。术后给予患者72 h冰疗。首次使用帕瑞昔布后12 h、24 h、36 h后， 分别对给予患者40 mg帕瑞昔布肌内注射一次。术后48 h给予患者塞来昔布口服治疗， 每12小时200 mg， 服用至术后第7天。第三， 干扰电镇痛， 术后24 h进行功能锻炼前， 给予患者干扰点镇痛治疗。使用EF-330型电脑干扰电疼痛治疗仪， 并对干扰电的四个极片进行交叉放置， 将其放置于膝关节内伤、内下、外上、外下。并且要将连线交叉点处于患者髌骨中心， 将工作频率控制在80～120 Hz之间， 1次/d。

对照组：术前不给予患者镇痛药物， 术后给予患者硬膜外自控镇痛， 术后48 h将镇痛泵拔除。给予患者72 h连续冰疗。术后48 h给予患者塞来昔布口服治疗， 每12小时200 mg， 服用至术后第7天。

1. 4 疗效判定 以视觉模拟评分法（VAS）为依据进行疼痛评分。以0～10分计量疼痛程度。康复计划完成情况：圆满完成：术后四周， 完成康复方案95%以上；基本完成：完成康复方案75%～95%；未完成：完成康复方案低于75%。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理。两组间比较用χ2检验， P

2 结果

2. 1 两组患者术后24 h、48 h、72 h膝关节活动时疼痛评分对比 观察组患者术后24 h、48 h、72 h膝关节活动时疼痛评分明显低于对照组， 差异有统计学意义（P

2. 2 两组患者康复计划完成情况对比 观察组43例患者中25例患者为圆满完成， 15例患者为基本完成， 3例患者为未完成， 完成率为93.0%；对照组43例患者中16例患者为圆满完成， 18例患者为基本完成， 9例患者为未完成， 完成率为79.1%；观察组明显高于对照组， 差异有统计学意义（P

3 讨论

人工全膝关节置换术是现阶段临床上治疗终末期膝关节疾病的常用方式， 其最终目的是改善功能、减轻患者疼痛程度， 并对畸形症状进行矫正[1]。术后患者是否可进行早期、自主、无痛的康复锻炼则直接影响康复效果。然而该手术具有较大的创伤， 若不能有效的对术后疼痛现象进行控制， 则很难确保术后患者主动行早期康复锻炼[2]。现阶段临床上用于人工膝关节置换术后的镇痛方式相对较多， 比如股神经阻滞、硬膜外持续镇痛泵、关节局部镇痛、静脉镇痛泵等， 但每种镇痛方式都有自身的优点和不足之处。多模式镇痛是合理的对多种不同作用机制的镇痛药物、镇痛措施进行联合使用， 从而达到有效镇痛的一种镇痛方式。术前预防性镇痛可有效的降低患者术中及术后的疼痛程度。而帕瑞昔布可有效的对外周前列腺素合成酶活性进行抑制， 降低PGF2、PGE2、PGI2等的生成量， 从而有效的对初级疼痛刺激因子进行阻断， 降低炎症反应因子的活性， 最终可有效的降低中枢敏感化及外周敏感化[3]。因此， 其不仅具有超前镇痛作用， 同时还能延续至术后由于炎症所引起的组织损伤阶段。术后4～8 h在硬膜外麻醉效果未彻底消失时， 关节局部麻醉效果已经开始生效， 同时配合帕瑞昔布的作用， 可有效的提高镇痛效果。

总而言之， 对人工全膝关节单髁置换术患者行多模式镇痛方式可有效的降低患者的疼痛程度， 促进患者术后康复计划顺利实施， 临床效果显著， 值得推广和应用。

参考文献

[1] 付江平.人工全膝关节置换术治疗老年骨性关节炎55例疗效分析陈虎.新疆医学， 2013，3（1）：71-72.

篇3

    1.资料与方法

    1.1一般资料收集2009年3月~2010年11月在本院行膝关节镜治疗的81例患者。随机分为康复组42例,男24例,女18例,平均年龄35岁。半月板损伤13例,关节游离体4例,骨性关节炎5例,盘状半月板4例,滑膜炎6例,韧带损伤9例。对照组39例,男2l例,女18例,平均年龄41岁。半月板损伤11例,关节游离体5例,骨性关节炎6例,盘状半月板3例,滑膜炎5例,韧带损伤10例。两组患者性别、年龄及损伤类型差异均无统计学意义)>O.05)。

    1.2护理康复训练

    1.2.1对照组:按照常规护理,主要包括观察术口渗血情况、患肢末梢血运、患者护理、肢体功能锻炼指导等常规护理。出院后指导患者各种注意事项,坚持在家功能锻炼。康复组:

    (1)术后6h去枕平卧位,患肢抬高约30.,局部冰敷,利于减轻患肢肿胀及血液循环。常规上心电监护,了解患者术后生命征。观察患肢末梢血运情况,有无疼痛、肿胀、麻木等异常。注意患肢的术口外敷料渗血程度。术口放置引流管的观察引流液的量、颜色、性质,有无渗血,如有问题及时检查术口及对症处理,留置24h-48h无异常后拔除。术后3~5d下床活动医学教育网搜集|整理。

    (2)早期康复训练与功能锻炼膝关节镜手术创伤小,但对关节内组织会有不同程度创伤,部分患者因术后疼痛拒绝早期功能锻炼。向患者说明功能锻炼的意义,使其主动配合,护士在旁监护,循序渐进,根据个体差异调整锻炼力度,做好预防措施防止并发症。内容:股四头肌等长收缩、膝关节伸屈练习、CPM机及膝关节被动锻炼、早期下床活动、压腿运动等。下床活动之前采取坐位,身体适应后再拐杖及护理人员扶持下地,防止血压突然降低致摔伤。出院前制康复方案并嘱患者执行,保持乐观的态度。

    1.2.2疗效评定术后5周采用Lysholm膝关节量裂对患者的跛行、支持、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、上楼、下蹲8个项目进行等级评分。总分为100分,优为>91分,良为81—90分,中为71—80分,差为<70分。

    1.2.3统计学方法采用SPSS16.0统计软件分析数据,采用X检验,P<0.05为差异有统计学意义。

    2.结果

    术后5周,比较两组患者Lysholm膝关节量表评分,差异有统计学意义fP<0.05),其中康复组的得分优于对照组。

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关键词：人工膝关节；置换；术后；护理

膝关节是结构最复杂、全身最大的关节，膝关节置换术后护理难度因并发症较多而护理难度加大。因此，制定正确的护理计划和采取积极有效的护理措施就显得特别重要，选择山西省运城市中心医院2008年1月～2010年2月采取人工膝关节置换术的患者40例，对其术后进行护理干预，效果满意，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1  一般资料：本组40例，男17例，女23例，年龄54～78岁，平均68岁。其中骨性关节炎33例，风湿性关节炎7例。入院时均有不同程度的关节疼痛、跛行及膝关节伸直、屈曲活动受限。手术全过程顺利，无并发症发生。

1.2  出院标准：膝关节主动屈曲超过90°，主动伸直0°，刀口愈合好，能独立行走，辅助下，可上下楼梯，无明显肿胀及疼痛。

2 结果

所有40例人工膝关节置换患者，膝关节功能均恢复良好。

3 术前护理

3.1  心理护理：护理人员应针对患者害怕疼痛、担心出血、不愿行早期功能锻炼等心理，给予精神安慰和心理疏导，向其耐心讲解术后康复锻炼的目的和过程，使其了解康复训练可促进血液循环，利于患肢肿胀的消退[1-2]。同时做好家属工作，使其主动参与患者康复训练，以利于出院后继续协助患者康复锻炼[3]。

3.2  饮食护理：由于长期疾病的折磨，患者机体虚弱，精神状态差，术前应加强营养，给予高蛋白、低脂肪、富含高维生素的食物，劝导吸烟者戒烟，提高机体的抵抗力，减少术后发生感染的机会。

3.3  康复指导：向患者解释手术情况，介绍术后康复方案，并教会患者进行股四头肌的静力性收缩，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10 s，每l0次为1组，每天完成5～10组。指导患者坐于床上，行患肢的直腿抬高及踝关节抗阻屈伸运动，次数可根据患者自身情况而定，每天重复2～3次。教会正确使用拐杖或助行器。

3.4  术前准备：①术前3 d指导患者练习床上大小便，为术后做准备。②了解病史。了解患者以往的过敏史、药物史、手术史及对麻醉的不良反应，患者心、肝、肾功能情况。③禁食。术前6 h禁食、4 h禁饮，以防术中引起恶心、呕吐等不适反应妨碍手术进程。④皮肤准备。术前剪趾（指）甲，避免产生感染灶。术前3 d，碘伏每晚消毒膝关节，其范围为膝关节上下20 cm，并保持局部皮肤清洁干燥无破损，术前当晚，患者应洗澡，患肢皮肤碘伏消毒后大纱垫包扎膝关节。

4 术后护理

4.1  生命体征的观察：术后回病房后，给予心电监测，严密观察有无心肺功能异常、出血量过多、血容量不足、休克等表现，生命体征平稳后可撤离监护。

4.2  饮食护理：手术患者年龄普遍较大，体质差，手术创伤大，术后应给予高蛋白、低脂肪、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、豆浆、牛奶，必要时给予输血或输白蛋白，以提高机体抵抗力，减少术后发生感染的机会。由于患者术后需卧床，伤口疼痛，生活基本不能自理，因此基础护理十分重要。

4.3  患肢：术后患肢用弹力绷带包扎，固定于伸直位，并保持中立，抬高30°，足后跟处以软枕垫空，此可减少术后肿胀，出血及膝关节屈曲痉挛，防止外旋压迫腓总神经引起麻痹，防止出现下肢血运循环障碍。

4.4  做好引流管及留置尿管的护理：观察引流液的量和颜色，保持引流管通畅，伤口引流袋必须低于切口平面，并妥善固定防止折曲或脱落，若引流不畅，膝关节积血过多，会引起关节腔内感染，导致手术失败。术后切口引流量每天低于50 ml，协助医师拔管。观察患者排尿状态，观察尿液的颜色及量，防止尿管打折、扭曲，保持尿液引流通畅，嘱多饮水，给予尿道口护理2次/d，夹闭尿管定时开放，行膀胱训练，有2次尿意后遵医嘱拔除尿管。

4.5  术后康复锻炼：应遵循个性化原则，训练量由小到大，循序渐进，被动和主动、等长和等张训练相结合。

4.6  出院指导：继续遵医嘱进行功能锻炼，注意逐渐增加活动量，避免活动过量，造成关节腔肿胀、积液。下地负重及行走练习时，应避免摔伤。

5 小结

人工全膝关节置换术是治疗骨关节病的有效方法，也是较大的关节重建手术，充分的术前准备，细致的术后病情观察，合理有效的早期康复锻炼是确保手术成功、膝关节功能恢复及提高患者生活质量的重要保证[4]。

6 参考文献

[1] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京:科学出版社,1998:361.

[2] 付利民.人工全膝关节置换术后影响功能康复的原因分析及护理干预[J].医学理论与实践,2009,22(2):225.

篇5

【关键词】 地震伤员;早期康复;膝关节;功能恢复

【Abstract】 Objective To observe the effect of comprehensive rehabilitation intervention on Joint function recovery in earthquake patients with lower limb fracture.Methods 37 patients with postoperative knee joint dysfunction were divided into three groups.Patients in rehabilitation group 1(caused by earthquake) and rehabilitation group two(caused by common trauma)were treated with rehabilitation training under the guidance of rehabilitation therapist.Another ten patients(caused by common trauma)without rehabilitation intervention were served as control group.After one month,the motion of joint of three groups was measured and compared.Results The motion of knee joint of the rehabilitation group 1 or groups 2 was superior to that of the control groups and the motion of knee joint of the rehabilitation group 1 was superior to that of the groups 2.Conclusion Comprehensive rehabilitation intervention has a positive effect on joint function recovery in earthquake patients with lower limb fracture.Early consistent rehabilitation intervention can reduce patients'disability extent to a maximum limit.

【Key words】 Injured victims of earthquake;Early Rehabilitation;Knee Joint;Recovery of function

汶川地震18 d后,有30名震灾伤员经一线救治后转入117医院爱心病房接受进一步治疗。30名伤员均为多发性创伤,其中22例伴下肢骨折,存在不同程度的创面感染和肌肉、关节运动功能障碍。在积极为其进行综合康复治疗的同时,对其中12例下肢骨折术后致膝关节功能障碍患者的康复干预疗效与普通病房中介入和未介入康复干预的同类患者进行了比较分析,旨在为创伤康复的进一步展开提供临床依据。

1资料与方法

1.1临床资料设定3个观察组,均排除膝骨性关节炎、膝关节肿瘤、类风湿、痛风、结核等疾病。3组患者的年龄、性别、病程、病情经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.1.1康复1组(地震伤后康复干预)该组12例,男8例,女4例,平均年龄(45.3±3.1)岁,病程28 d,患膝关节活动度(29.60±9.8)°。其中股骨中段骨折1例,股骨下段骨折5例,股骨髁上骨折1例,股骨平台骨折合并股骨上段骨折5例。

1.1.2康复2组(普通伤后康复干预)该组15例,男9例,女6例,平均年龄(43.3±1.3)岁,病程(10.5±3.7)d,患膝关节活动度(27.60±8.7)°。其中股骨中段骨折6例,股骨下段骨折4例,股骨髁上骨折3例,股骨平台骨折2例。

1.1.3对照组(普通伤后未行康复干预)该组10例,男6例,女4例,平均年龄(44.1±2.8)岁,病程(25.4±5.3)d,患膝关节活动度(31.12±10.3)°。其中股骨中段骨折2例,股骨下段骨折2例,股骨髁上骨折2例,股骨平台骨折合并股骨上段骨折4例。

1.2方法

1.2.1功能训练对照组:未行有效康复治疗,只在医生要求下自行活动关节或由家属助其轻度活动,50 min/次,2次/d(早晚)。康复1组:在康复治疗师的指导下进行膝关节的功能康复训练配合音频电治疗,1次/d。具体方法为①CPM治疗:采取仰卧位,在患肢膝关节无痛范围内进行活动,以循序渐进的原则逐渐增大治疗范围,30 min/次。②关节松动术:先通过分离牵引、滑动等手法,做膝关节的附属运动,再做生理运动,30 min/次。③肌力训练:股四头肌肌力小于Ⅲ级者进行等长收缩,每次收缩6～8 s,放松,再收缩;股四头肌肌力达到Ⅲ级以上者,进行渐进抗阻训练,30 min/次。④音频电治疗:患者仰卧位,电极板为4 cm×5 cm,膝关节对置(膝内有固定者,则在膝关节下进行治疗),频率为2 000 Hz,强度以患者耐受为限,20 min/次。康复2组:骨折后经对位、对线、固定等处理,生命体征平稳后立即介入康复治疗,康复方法同康复1组。

1.2.2心理干预针对两组康复患者的心理特点和个体情况,进行不同程度的心理干预,取得患者的积极配合。对照组未进行心理干预。

1.2.3治疗时间3组均治疗1个月,治疗前后测量患者受累膝关节的活动度,治疗结束后即刻进行疗效评定。

1.3疗效评定标准参照膝关节功能评价标准[1]进行疗效评定。痊愈:关节活动度(ROM)>120°,肌力正常,肿胀疼痛基本消失,日常生活不受限;显效:ROM为90°～120°,肌力Ⅳ级左右,肿胀疼痛明显减轻,日常活动稍受限;好转:ROM为60°～90°,肌力Ⅱ级左右,肿胀疼痛轻度减少,日常活动部分受限;无效:ROM为30°～60°,肿胀疼痛减轻不明显,日常活动受限。

1.4统计学分析计量资料采用t检验,以P

2结果

1)3组患者治疗1个月后,分别进行疗效评定。发现两组康复患者的疗效均优于对照组(表1)。

3讨论

1)地震伤的特点为:①患者被埋时间长,易造成多部位大面积挤压伤。②建筑物撞击,开放性骨折多,创面大,污染严重。③因得不到及时处置,伤口暴露时间长,继发感染多,由此而造成了伤情的复杂性和难治性,也向创伤康复工作者提出了新的课题[2]。本文地震伤员尽管受伤时间较长且伤情复杂,多数还经过二次手术处理,但经积极的康复干预,均取得较好的疗效(表1～2)。提示

地震伤的康复介入有利于骨折及受损组织愈合,对于提高伤员的临床疗效,防治卧床伤员的并发症和功能障碍,减少致残率,提高和恢复伤员的活动和参与能力十分重要。

2)研究发现开始康复的时间对下肢骨折患者的术后疗效影响显著。骨折后1个月是进行康复治疗的最佳时机,患者一般预后良好,基本能恢复膝关节功能,而骨折4个月后才开始康复训练者则大多数疗效欠佳,只能恢复部分运动功能[3]。术后早期的运动训练可以促进机体血液及淋巴液回流,减缓关节内、外肌肉组织的粘连、挛缩,预防关节活动功能障碍,促进运动功能恢复。本文资料显示普通伤员(康复2组)早期(伤后10 d)的康复介入,疗效明显优于地震伤后1个月(康复1组)的伤员(表2)。因此对于康复患者来说,“时间就是功能”。

3)地震伤员以多发性骨折为多,尤其合并下肢骨折为常见。由于长时间关节制动对患者关节活动功能具有显著负性影响,可造成关节软骨营养障碍,滑液囊干涸粘连、关节腔狭窄而导致关节粘连[4-5]。持续被动的关节运动可改善局部血液循环,增强关节软骨细胞的营养和代谢水平,加速关节软骨和关节周围组织的损伤修复,缓解关节损伤或术后引起的疼痛,防止关节组织粘连,对膝关节功能恢复有积极作用。关节松动术可以恢复关节内部结构的正常位置或无痛性位置,维持关节及其周围组织的延展性和韧性,以减轻疼痛,维持可用的关节内活动以改善关节活动受限程度[6]。股四头肌肉的等长收缩训练可促进关节周围静脉血液和淋巴液回流,促进关节液流通,控制水肿,防止关节挛缩,缓解肌肉萎缩,促进髌骨的滑动及关节功能恢复。音频电治疗可扩张血管,促进血液循环,加速炎性渗出和水肿吸收,缓解痉挛,消炎消肿,减轻疼痛,避免瘢痕形成对关节功能的影响。

4)及时的心理干预是创伤康复治疗中必不可少的内容。针对伤员特有的紧张、惊恐及惧怕疼痛等心理特点,进行有效的干预和治疗,可使伤残人员以积极主动的态度参与康复治疗,取得疗效最大化。

综上所述,综合康复的干预性治疗对下肢骨折术后患者膝关节功能的恢复有积极的作用,并可减轻骨折所引起的各种并发症,有效改善和促进患肢功能。而灾后的早期、持续康复介入,可有效地减轻伤员的残疾程度,提高生活质量,使之重返家庭,重返社会。

参考文献

[1]容国安,龙耀斌.综合康复治疗膝关节功能障碍的疗效[J].中华物理医学与康复杂志,2004,26(1):43-44.

[2]代小舟.医院震灾应急管理及实践[J].中国医院管理,2008,28(6):6.

[3]尹青,武继祥,刘宏亮,等.综合康复治疗骨折后膝关节功能障碍的疗效分析[J].中华物理医学与康复杂志,2004,26(5):304-306.

[4]冯和林,张英泽,李增炎,等.膝关节周围骨折术后早期功能训练的临床观察[J].中华物理医学与康复杂志,2006,28(1):54-56.

[5]GerichT,BoschU,SshmidtE,elal. Kneejoint prosthe-sis implantation after fractures ofTheheadofthetibia.Intemediate term results ofacohortanalysis[J]. Unfallchiturg, 2001,104(5):414.

篇6

关键词：中老年膝关节疼痛；针刺；理疗；推拿；自我手法康复；功能锻炼

中老年膝关节疼痛是一种常见病，多发于中老年人，女性偏多。疼痛及关节活动受限为主要症状，且容易反复发作。本人自2002年开始关注该类疾病非药物的自然疗法，针对该病特点，十余年来根据综合选用一套中西医结合康复方案治疗门诊病人，近、远期疗效较为满意。现介绍如下，

1 临床资料

2002年10月始至2013年10月门诊病人66例中，全部为接受并能配合所拟定治疗方案的患者，男21例，女45例，年龄最小45岁，最大76岁，病程最短3天，最长20年，双侧43例，单侧23例。临床表现及膝关节摄片检查，66例均有一定骨性关节炎病。

2 诊断要点

2.1 发病年龄大多在35岁以上，开始有关节疼痛、肿胀、畸形，但膝关节部位没有红肿发热等现象。

2.2 关节活动功能有一定受限，如屈伸不灵，久坐起来、晨起时最明显，适当活动后能缓解，但活动时间稍长即有不舒服、疼痛。

2.3 实验室及体检，血沉、抗“O”、风湿系列、类风湿因子、尿酸都正常，浮髌实验阳性。

3 治疗方法

3.1 针刺加理疗即特定电磁波（简称TDP）照射

为使方便门诊康复治疗，患者依从性高，选择TDP取代艾灸，针灸针也选最适宜的尽可能细、短，从而一定程度上减轻进针时患者痛苦的中西医结合方法。

患者仰卧或坐位，屈膝120°左右。常规选穴以膝部八个穴位内、外膝眼、鹤顶、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里为主穴，常规消毒后，选取1.5～2寸直径0.2mm的一次性无菌性毫针，进针后用平补平泻法至得气，同时用TDP照射膝关节，每次约20分钟，温经散寒、舒筋通络、活血止痛[1]。

3.2 推拿加自我手法康复给患者推拿过程中，同时尽快教会其学习自我手法康复。一般患者针灸、推拿3-5次，疼痛就能缓解，部分患者需要1个疗程，少数需要2疗程疼痛能明显缓解[2]。

3.2 功能锻炼。

3.3.1 屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两替进行，从1～2次开始直到能反复5～10次。

3.3.2 股四头肌锻炼：患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用手抓同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2分钟，两替或同时进行，从1～2次开始直到能反复5～10次。

3.3.3 绳肌锻炼：患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两替进行，从1～2次开始直到能反复5～10次。

3.3.4 伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两替进行，从1～2次开始直到能反复5～10次。

3.3.5 综合锻炼：（1）患者坐于高处小腿悬垂，踝部不负重至逐渐增加负重（如：绑沙袋）前后左右等速摆动，双腿可同时也可交替进行，幅度尽可能大，每次5～10分钟。（2）患者双下肢做悬空等速空蹬自行车样动作，50圈一组，每次3～5组。

4 疗效观察

4.1疗效标准

临床治愈：经1-2疗程后，疼痛消失，功能恢复，随访1年无复发；显效：主要症状和体征基本消失，活动功能改善，但髌骨研磨实验阳性。；无效：经1疗程，症状体征未见改善。

4.2治疗结果

多数病例治疗1～3次后，症状明显改善，3～5次疼痛缓解，疼痛缓解后，患者就可以在家中自我手法康复和功能锻炼即可，很少需要复诊了，在全部病例中治愈42例，有效24例，有效率100%。

5 体会

中老年膝关节疼痛时临床常见病、多发病。中西医分别认为是，由于正气不足、精血亏损、筋脉失濡、风寒湿邪留注关节；因膝关节长期负重以及多年的慢性劳损而引起关节组织的退行性改变，在X线片下可见病人膝部存在不同程度的骨质增生。

中西医治疗机理分别为：温经散寒、疏通经络、活血止痛、强壮筋骨、促使正气旺盛作用；使局部毛细血管扩展，促进血液循环，是局部局部炎症吸收更快，利于关节恢复。

本方案选用方法的依据：梁丘、足三里，同属胃经穴，健脾和胃，扶正培元，通经活络，升降气机；血海属脾经，具有祛淤血、祛风湿功能；阳陵泉属胆经，舒筋活络；经外奇穴内、外膝眼，活血通络，疏利关节，鹤顶穴有通利关节；关节周围痛点也可属阿是穴，具有祛风除湿，温经通络，活血止痛。针刺、照射TDP结合（“针灸”），扶正培元、升降气机、疏通经络、活血止痛；另配推拿按摩等中西医结合的康复手法，巩固针刺疗效并能使僵硬的关节缓解痉挛而通利关节，促进局部血液循环加快局部代谢，促进膝关节、骨关节病无菌性炎症的吸收和疼痛物质的代谢，使变形关节得到改善，使骨质增生软化变钝，也可解除粘连。

另外还需要注意，方案中，患者痊愈或好转，除中西医结合康复治疗的作用；自我康复作用也格外重要。要求患者主动参与，所采用康复手法操作应该方便、简单易学。当然，相关康复指导贯穿始终，如自我按摩、功能锻炼方法以及方案开始就提醒患者注意避免受风、寒、湿；注意膝关节锻炼；注意恢复循序逐渐地走路、快走、慢跑等关节负重运动；注意尽量避免磨损关节比较明显的爬山、爬楼梯运动。

参考文献：

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【关键词】 膝关节；韧带；侧副韧带；交叉韧带；非手术疗法；手术疗法

膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉，以内侧副韧带最为重要，其次为外侧副韧带及前、后交叉韧带。膝关节韧带损伤多由于外伤所致，患者剧烈疼痛、关节及周围肿胀、皮下有瘀斑、关节有积液及活动受限，严重影响患者工作和生活。治疗方法较多，现将本病目前的诊治状况综述如下。

1病因[1-5]

1.1内、外侧副韧带损伤①内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致，即膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂。②外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致，即膝或腿部内侧受暴力打击或重压，使膝过度内收，外侧副韧带可发生部分或完全断裂。在严重创伤时，侧副韧带、十字韧带和半月板可同时损伤。

1.2前、后交叉韧带损伤①前交叉韧带损伤：膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。②后交叉韧带损伤：无论膝关节属于屈曲位或伸直位，来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。

2症状和体征[1-4]

2.1内、外侧副韧带损伤 ①内侧副韧带损伤：多为外来暴力所致，受伤后膝关节不能自主伸直，局部肿胀及皮下淤血，股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处有压痛点，膝关节内侧分离试验阳性。若为完全撕裂，在局麻下伸膝拍X光膝正位片，可见膝关节间隙内侧增宽。②外侧副韧带损伤：多为外来暴力所致，受伤后膝关节局部肿胀及皮下淤血，股骨外上髁或腓骨小头处有压痛，膝关节外侧分离试验阳性。完全撕裂者，可有异常内翻活动，拍正位片时，可见膝关节间隙外侧增宽。

2.2前、后交叉韧带损伤膝交叉韧带位于膝关节深部，严重暴力可造成其损伤。暴力作用于小腿上端，胫骨向前方移位时造成前交叉韧带损伤，胫骨向后移位时造成后交叉韧带损伤。交叉韧带损伤时有一种撕裂感，疼痛剧烈并迅速肿胀，关节内积血，功能障碍，晚期病人行走时膝关节松动，失去稳定。抽屉试验、拉克曼试验、轴移试验均阳性；X光片显示胫骨向前或向后移位，或见胫骨棘撕脱之骨片；磁共振检查可清晰显示出前后交叉韧带的情况，还可发现意料不到的韧带结构损伤与隐藏的骨折线，关节镜检查对早期诊断和处理交叉韧带损伤也十分重要。

3客观检查[1-5]

3.1X线检查在局麻下，伸直膝关节，按上述检查方法，强力使膝内收或外展，拍正位X线片，如侧副韧带完全断裂，则伤侧关节间隙增宽。

3.2 磁共振可清晰显示出前后交叉韧带的情况，还可发现意料不到的韧带结构损伤与隐藏的骨折线。对前后交叉韧带诊断准确率分别为90.25%及100%。

3.3关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。

3.4确诊交叉韧带损伤还有以下试验方法①抽屉试验：患者平卧床上，屈膝90°，屈髋45°，足呈中立位平放于床上。医生用大腿抵住患者足部，双手握住胫骨上端用力前后推拉，如胫骨上端向前移动很大，证明前交叉韧带损伤，如果胫骨上端向后过多移动，则为后交叉韧带损伤。②拉克曼试验：屈膝25°做抽屉试验。术者一手抓住大腿，另一手抓住胫骨上端，肌肉松弛时，将胫骨拉向前方，并注意向前移动的尺度。③轴移试验：病人仰卧位，髋关节外展，胫骨外旋，或中立位，屈膝20°，医生用双手握住小腿上方，肌肉放松，前交叉韧带损伤后，检查者给以轴心挤压及外翻应力使膝屈曲，反复复位，再现了膝部不稳的表现。④KT-1000关节韧带尺：用以检查和测量患者膝关节松弛程度的仪器。病人卧位，将韧带尺放于小腿前方，传感器垫放于髌骨和胫骨结节上，经过手把提拉力在15磅、20磅时听到声响，仪表显示数据，患侧与健侧对比数值之差超过了3 mm即可诊断前交叉韧带断裂。⑤前交叉韧带损伤急性期可以采用自主试验，检查方法如下：病人仰卧，患肢大腿下垫一硬枕，使患膝屈曲30°～40°，医生不用触及伤腿，让病人尽力放松腿部肌肉。让病人伸直膝关节，抬起小腿，足跟离床，再放下足跟，放松股四头肌。医生从外侧面观察膝关节的活动。如系前交叉韧带损伤，伸膝时，外侧胫骨平台在股骨髁上向前滑动，造成向前的轻度半脱位，膝关节松弛回到屈曲位时，可见胫骨平台向后移动，向前的半脱位复位。健侧膝可做同样的试验进行对照。

对膝关节前向不稳采用前抽屉试验(ADT)、拉克曼试验、轴移试验，对膝关节后向不稳采用后抽屉试验(PDT)。

4治疗

国外大量文献报告认为关节囊内韧带(ACL和PCL)损伤后不能自发性修复，临床上多采用外科手术修复。关节囊外韧带(MCL和LCL)损伤后有较强的自愈能力，特别是对MCL断裂不需要外科手术修复[1-4]。

4.1治疗原则[1-5]

4.1.1内、外侧副韧带损伤治疗 ①内侧副韧带损伤：在急性期可用弹力绷带包扎，疼痛严重者可用氟美松磷酸钠局部封闭以减轻疼痛和水肿。慢性期可进行热敷、股四头肌锻炼等疗法。按摩手法治疗也有效果，可让患者仰卧床上，屈髋屈膝。医生扶膝握踝，一面以扶膝之手指揉按内侧副韧带处，握踝之手摇转小腿，再伸直下肢，然后双手合抱膝部揉捻。开始练步时，鞋跟内侧应垫高1 cm以防内翻。若为部分撕裂，可屈膝30°固定，并积极锻炼股四头肌，若为完全断裂，可以手术修补，用半腱肌或股薄肌腱固定于股骨内髁。②外侧副韧带损伤：比内侧副韧带损伤一般要轻，宜休息，在保护局部相对稳定前题下进行肌力锻炼。急性期症状消失后可用手法治疗，患者侧卧床上，伤肢在上，助手固定大腿，医者一手扶膝按揉伤处，一手握踝摇转小腿，交替作拔伸、屈髋、屈膝，按揉伤处。即使外侧副韧带完全断裂，因髂胫束和股二头肌能部分代替外侧副韧带的作用，因而也不会造成严重的障碍。是否手术修补可酌情取舍。对陈旧病变关节不稳的患者，可利用阔筋膜和股二头肌腱移植，重建韧带。

4.1.2前、后交叉韧带损伤治疗膝交叉韧带损伤以不全撕裂为常见，可先抽尽积血，然后用长腿石膏管型屈膝30°固定6周。在上石膏管型时，在石膏管型即将硬化成型之前，对前韧带损伤的病人，应将胫骨向后推，对后交叉韧带损伤的病人，应将胫骨向前拉。鼓励病人尽早进行股四头肌功能锻炼。若为完全撕裂的病人，则宜手术修补，重建韧带。对前交叉韧带损伤，凡不满2周的前交叉韧带断裂应争取手术缝合，目前主张在关节镜下做韧带缝合术。对后交叉韧带损伤，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复。术后用长腿石膏托固定膝部于20°位4周。

应当注意的是，本病多与半月板损伤、膝内外侧副韧带损伤合并存在，应对病人做周详检查，处理时要全面考虑病情，以求治疗完全。

4.2具体治疗方法

4.2.1非手术疗法

4.2.1.1物理疗法①冷疗法：冷疗法是通过传导（如冰敷）和汽化（如冷气雾治疗）作用，使病变部位的温度低于体温与周围空气的温度，但在0℃以上。软组织损伤急性期常使用这种方法。冷疗法能减轻水肿，减轻疼痛，有效地诱导肌肉松弛。Mac Auley[6]认为冷水浸湿的毛巾做冷疗法，10 min重复一次是最有效的，但不主张持续冷疗法。Raynor[7]研究发现冷疗法可以缓解韧带重建手术后的疼痛，但对术后活动范围改善没有统计意义。②超声波：超声波是一种人耳听不见的高频机械振动，作用于人体后引起细微按摩效应、温热效应、空化效应及多种理化效应。超声的温热效应能促进血液循环，缓解肌痉挛，促进胶原纤维分解，松解粘连；微声流可以改变细胞膜结构、功能及渗透性，刺激组织修复；低强度超声产生的稳定空化对组织损伤修复有利；Warden[8]发现低强度脉冲超声能加速韧带愈合，有利于韧带损害的早期恢复。③磁疗：是利用磁场作用于人体的穴位和一定部位，使磁力线透入深部组织，产生一系列生物效应。磁疗能改善血液循环，促进渗出物的吸收，减轻水肿，提高免疫功能，起到消炎、消肿、镇静、镇痛作用，对软组织损伤有效率在90%以上。④高压氧疗法：高压氧能改善组织供氧，减少组织损伤后因血液循环障碍引起的进一步损伤，并提供足够的氧来促进组织修复。⑤微电流：Lambert[9]研究发现跨膜微电流治疗能减轻肌肉损伤的严重症状，其机制不清，可能与肌肉损伤后维持细胞内外钙离子的动态平衡有关。⑥射频：对组织透热深，有较好的热效应，对慢性韧带损伤有较好的疗效。韩文良等[10]采用射频加针刀治疗膝关节内侧副韧带损伤80例，治愈69例，好转11例，总有效

率100%。

4.2.1.2运动疗法运动疗法对膝关节韧带损伤的修复和膝关节功能恢复有积极的作用。Shaw[11]等实验证实股四头肌锻炼能更快恢复膝关节活动范围并能增强膝关节的稳定。Grant[12]等研究发现有监督的最低限度性结构性康复方案在ACL损伤重建后头3个月比标准物理治疗更容易达到膝关节可接受的活动范围。Eastlack[13]等认为膝关节ACL修复后下肢正压步行对疼痛缓解有重要的作用。Mandelbaum[14]等发现女性足球运动员进行本体神经肌肉训练能直接有利于减少ACL损伤发生率。

4.2.1.3手法依次为：①医生用双手掌轻轻按揉膝关节周围肌肉3～5 min，轻推两侧副韧带5～10遍使软组织充分放松。②医生用双手大鱼际由下至上揉膝关节两侧副韧带5～10遍。③医生用双手大拇指由下至上轻推理顺侧副韧带，再用拨法松解粘连的韧带和组织约5 min。④选取膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、阿是穴等穴位各按揉1～2 min。曾海辉等[15]采用Maitland关节松动术手法配合红外线治疗60例膝关节活动障碍，结果膝关节活动度ROM明显改善。何建华[16]采用手法按摩结合中药外敷和超短波治疗急性膝关节副韧带损伤取得较好疗效，65例中，痊愈48例（74%），显效17例（26%），无效0例，有效率为100%。4.2.1.4针灸和银质针疗法①常规针灸：可选取膝眼、阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘、足三里、阿是穴等穴位，留针30 min。李钢[17]采用一次多针刺法，即找准压痛点或穴位，重手法提插，得气后在此针周围旁开3.3 cm左右向病灶另刺4～8针使各针尖均达痛点，留针30 min。共治疗100例，总有效率达100%。②银质针疗法：选取侧副韧带压痛点，使用15 cm、直径1 mm银质针15～30枚围痛点间1.5～2 cm环型排列，垂直进针，留针，用艾球套于针柄上，点燃，拔针后皮肤包扎3 d。乔奎元[18]采用银质针治疗膝关节内、外侧副韧带损伤89例，结果痊愈48例，显效26例，好转12例，无效3例，有效率为96.6%。

4.2.1.5小针刀小针刀可以对粘连的软组织实施闭合性松解术，起到松解粘连，松弛肌肉，达到恢复韧带和肌肉功能的作用。赵元福[19]采用小针刀治疗内侧副韧带损伤120例，结果痊愈90例（75%），显效18例（15%），好转6例（5%），无效6例（5%），有效率为95%。王茂锋[20]采用小针刀配合痛点阻滞治疗膝关节内侧副韧带损伤103例，结果痊愈82例，显效12例，好转7例，无效2例，治愈率79.6%，有效率为98.1%。

4.2.1.6神经阻滞疗法用10 ml 注射器抽取0.1%亚甲蓝复合液10 ml（0.75%布比卡因5 ml、维生素B121.5 mg、地塞米松5 mg、0.1%亚甲蓝0.5 ml、注射用水5 ml），在压痛点处标记刺入深处，回抽无血后，将药液注入患处，每点注入2.5 ml。王茂锋[20]采用痛点阻滞结合小针刀治疗膝关节内侧副韧带损伤103例，治愈率79.6%，有效率为98.1%。

4.2.1.7中药外敷何建华[16]采用中药外敷（药方组成：生川乌、生草乌、生南星、生半夏、羌活、独活、木瓜、大黄、枝子、血竭，将上述药物制成粉末，加适量高度白酒制成药酒，用药棉蘸药酒，用弹性绷带包扎），同时还进行按摩和超短波治疗膝关节内侧副韧带损伤65例，有效率为100%。

4.2.1.8矫形器外固定[5]国内有研究认为加锁膝关节铰链矫形器配置，有利于膝关节在保护范围内进行功能训练，有效解决制动与功能训练之间的矛盾，显著改善关节活动度和综合功能。还发现与关节连接的外固定能减少各种交叉韧带重建后的压力，减少交叉韧带不足时的前后平移。肢具还能对患者不稳定性感觉和功能康复方面有积极的影响。

4.2.2手术[2-4,21-22]

4.2.2.1手术原则和方法对急性前交叉韧带损伤重建手术宜在10～12周膝关节获得较好的功能后进行，但也有学者主张早期进行重建手术；对急性单纯性后交叉韧带损伤以往主张不用手术治疗，只须股四头肌锻炼来恢复膝关节的稳定，而现在越来越多的学者支持早期行重建手术；目前多在关节镜下重建前、后交叉韧带，定位准确，创伤小。

4.2.2.2关于韧带损伤国内治疗有以下进展 ①有切开关节向关节镜下手术转变，有大切口向小切口转变。②损伤的分度与治疗：对Ⅰ度交叉韧带损伤可保守治疗，对ACLⅡ和Ⅲ损伤应该行ACL重建手术，对急性单纯性后交叉韧带损伤也主张早期行重建手术。③对多发韧带损伤主张在急性期过后待关节活动度恢复至正常范围再进行关节镜下手术。④采用髂胫束、髌腱、半腱肌腱、同种异体组织及人工韧带重建交叉韧带。

4.2.2.3韧带损伤术后康复训练王惠冰[23]对关节镜下ACL、PCL重建手术并修复内侧副韧带的8例患者术后进行三个阶段性康复训练，第一阶段（术后0～7 d）：从第2天开始，着重进行双下肢主动抬起和下压膝关节练习等股四头肌等长收缩练习；同时进行强化夹紧大腿的动作，锻炼股内收肌，以稳定膝关节。第二阶段（术后8～14 d）：术后第8天开始进行CPM练习，术后第10天开始坐位伸屈膝训练，并逐渐进行阻抗练习以利于发展肌力。第三阶段（术后15～21 d）：继续加强患膝活动度的训练，使膝关节主动屈曲达到90°以上。开始可借助步行器行走，进行平衡能力练习，加强步态指导，纠正异常步态；进行上下楼梯练习，并进行日常生活活动练习。经过康复训练膝关节稳定性和活动范围均恢复良好，术后3个月膝关节活动度为（105±15）°，术后6个月膝关节活动度为（125±15）°，术后6个月Lysholm评分（90±6）分，KT2000时患/健膝比值为（2.6±3.8）mm/（2.4±3.0）mm，关节稳定性和主动活动范围均能满足日常生活和工作需要。

参考文献

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【摘要】　目的：采用关节镜下半月板修补技术治疗半月板损伤，总结此技术对半月板损伤的治疗效果。方法：应用膝关节镜对79例半月板损伤患者行关节镜下半月板修补术，术后第一天起在支具保护下行康复训练。结果：79例平均随访15月。结论：　关节镜下半月板修补术是目前治疗半月板损伤的理想方法，值得临床推广应用。

【关键词】　关节镜半月板损伤半月板修补术

半月板损伤是骨科临床上常见的疾病，关节镜下手术缝合半月板具有创口小、视野清楚、康复较快等优点。随着目前关节镜技术的广泛应用已成为目前治疗半月板损伤的主要方法。我院运动损伤科从　2010　年　12月～2012　年3月对79例半月板损伤病人进行关节镜下半月板手术治疗，临床效果满意，现报道如下。

1．　资料与方法

1.1一般资料：　本组79例，男50例，女　29例，年龄12～52岁，平均年龄41.9岁，患者多数以行走时关节疼痛、交锁、弹响等主要症状就诊，37例有运动损伤史，15例有摔伤史，27例有交通伤史，29　例出现多次交锁并弹性。内侧损伤36　例，外侧损伤　34例，　双侧损伤9　例。合并前交叉韧带损伤的19例，后交叉韧带损伤的7例。术前Lysholm膝关节评分平均为32分。

1.2手术方法

患者仰卧位，大腿根部置气囊止血带，连续硬膜外麻醉，使用美国史赛克关节镜，常规髌韧带内、外侧0.5cm小切口，分别建立膝关节镜操作和观察入路，探查膝关节确定半月板的损伤部位及类型。确定半月板是否需要缝合。用蓝钳、刨削器、等离子射频刀等手术器械，　修复破损的半月板表面，　打磨破损半月板表面新鲜化，修整保留的半月板游离缘使其光滑，用半月板定位器定位需要缝合的半月板，缝合半月板。半月板缝合采用从内向外、从外向内、内内缝合技术。不能缝合的半月板适当切除。术后内置引流管一根，术后当日鼓励患者支具保护下行股四头肌收缩、直腿抬高训练和踝关节伸屈活动。14d拆线，术后6周去除支具功能康复。　恢复生活活动和轻工作。

2.结果

本组　79例患者随访6个月至2年，平均1年3个月左右，疗效评定标准：优：疼痛及压痛完全消失，关节功能正常；良：关节不痛或偶有不适，无肿胀和压痛，功能基本正常；可：关节疼痛缓解或减轻，无肿胀，关节功能改善不明显；差：疼痛、肿胀及关节功能无改善或更差。

优　29　例，占　36.70%；良31例，占39.24%；优良率占87.34%；可19例，占24.05%；差0例。术后Lysholm膝关节评分平均为85分，本组无一例出现血管神经损伤，无血栓及栓塞形成，无感染发生。

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国家体育总局运动医学研究所，北京 100061

[摘要] 目的 该研究旨在通过对比全膝关节置换（TKA）术后关节挛缩患者住院康复和门诊康复的疗效，探讨护理对TKA术后关节挛缩患者的康复疗效的影响。方法 2010—2013年间该院收治TKA术后关节挛缩患者44例，随机分为住院组20例和门诊组24例，分别行团队康复和单纯功能康复治疗。治疗前、后及6个月随访时分别行满意度和西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（WOMAC）评价。结果 相比门诊组，住院组治疗后和6个月随访时的满意度更高（P<0.05）；住院组的治疗后和6个月随访时的WOMAC评分更高（P<0.05）；住院组并发症更少。结论 对于TKA术后关节挛缩患者，以功能康复和医学护理为主的团队康复比单纯功能康复效果更好，患者满意度更高，医学护理可能有助于减少TKA术后关节挛缩患者的并发症。

关键词 全膝置换术；关节挛缩；护理；康复

[中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）11（c）－0029-04

全膝关节置换（TKA）术后患者的手术效果较好，但对于院外功能恢复不佳、关节挛缩的患者，住院康复无疑是必要的。老年人，尤其是独居和合并其他慢性病的患者，需要进一步住院康复的几率更高[1]。有资料表明，全膝或全髋关节置换术后院外康复的患者中约有15%~20%存在功能障碍[2]。随着关节置换术后住院天数压缩和人口老龄化趋势的增加，住院康复有望成为医疗健康服务的重要组成部分。

住院康复涉及多学科医疗服务，包括康复医生、护士、物理治疗师、心理医生和社工等，已成为现代医疗健康从业人员的共识，并在国际功能、残疾和健康分类标准（ICF）中有所体现[3]。在欧洲，有专门的康复机构为全关节置换术后患者提供住院团队康复（team rehabilitation）。事实上，多数康复医疗服务是由护士和物理治疗师完成的，其中护士承担了除医生和物理治疗师以外的康复团队的其他所有工作，国内更是如此。已有研究表明[3]，团队康复效果优于单纯功能康复。国内康复医学尚在起步阶段，未见住院康复方面的文献。

该研究旨在通过对比TKA术后关节挛缩患者住院康复和门诊康复的疗效，探讨护理对其康复疗效的影响，并为其最佳康复治疗方案提供依据。现分析2010年3月—2013年5月间该院收治的44例全膝关节置换术后关节挛缩患者的临床资料，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取该院收治的全膝关节置换术后关节挛缩的患者44例为研究对象，均为骨关节炎，单膝全关节置换术，术后3个月内来该院康复，其中住院治疗者（住院组）20例（男∶女=8∶12），门诊治疗者（门诊组）24例（男∶女=11∶13）。均无肺栓塞、心脑血管急症等严重并发症。常见并发症包括深静脉血栓、感染、褥疮、便秘等，其中住院组4例，门诊组3例。所有患者均根据病情进行理疗、口服消炎痛药物等治疗。患者一般情况资料见表1，组间各指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2实验方法

1.2.1实验步骤所有患者在治疗开始前、治疗结束时及治疗后6个月随访时，分别进行患者满意度调查，采用Bourne等[4]对TKA患者术后满意度调查问卷；西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评价[5]。均由该院护士及康复医生完成。

住院组采取团队康复计划（功能康复及医学护理）[3]，门诊组仅行功能康复计划。

满意度问卷[4]包括3个问题：①总体来说，您对您的TKA手术满意度如何？②您对您最近的TKA手术缓解疼痛（走平路、上下楼梯、坐或躺下）的满意度如何？③您对您最近的TKA手术改善您5种活动能力（上楼梯、进出轿车或上下公交车、起床、躺在床上和从事轻体力劳动）的满意度如何？将结果归纳为满意和不满意两种。

WOMAC量表是常用膝关节功能评价量表，多用于骨关节炎（OA）的评价。自0到100分，表示膝关节功能由差到好。

1.2.2护理计划 住院组患者由康复科护士执行统一护理计划[6] 。包括常规护理（特别是冠心病、糖尿病等合并症）、心理护理（患者出现康复信息不足甚至沮丧时）、术后并发症预防（常规观察下肢血运感觉、肺部以及皮肤等情况，及时汇报医生并处理）和患者宣教（包括入院宣教、康复训练宣教及院外康复宣教等）。见表2。

1.2.3康复计划[3]关节功能康复遵循早期开始、循序渐进、被动和主动、等长和等张相结合的原则[7]；并在无痛或无身体其它不适的情况下进行。住院患者及门诊患者均由康复治疗师执行统一的康复训练计划，每周一至周五，1次/d，共3~4周。见表3。

1.3统计方法

使用spss13.0 统计软件对各项资料进行统计分析，计数资料用n和百分率表示，进行χ2检验，计量资料以平均值+标准差（x±s）表示，住院组与门诊组比较采用独立样本t检验，各组干预前后及6个月随访时比较采用配对t检验。

2结果

住院组和门诊组在治疗结束时满意度分别为90%和75%，二相比治疗前均显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）；6个月随访时，住院者满意度显著高于门诊组，二者相比治疗前也显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

住院组治疗前4例并发症，门诊组为3例。治疗后住院组无并发症，而门诊组增加为6例。6个月随访时两组均无并发症。

WOMAC量表的疼痛、关节挛缩和功能三方面均表现出在治疗后和6个月随访时，住院组显著优于门诊组，差异有统计学意义（P<0.05）；同时两组在治疗后和6个月随访时均明显优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3讨论

团队康复治疗的模式为了解和分析患者病情、确定康复目标和治疗措施以及治疗效果的评价提供了良好的基本框架，并可用于相关研究的数据采集。Wade和de Jong[8]曾提出用于卫生保健服务的包括结构、程序和疗效评价的康复标准。但是，目前尚无关于多学科康复内容的规范。关于关节置换术后康复措施和疗效评价方面的研究已很广泛，而该研究通过团队康复与单纯功能康复对比，探讨护理在TKA术后康复中的作用，在国内相关领域的研究中尚未见先例。

3.1护理在团队康复中的作用

康复医学专业成为独立学科前，骨科术后康复工作基本由护士完成。目前在国内，骨科术后康复患者的住院康复团队基本由康复医生、治疗师和护士组成。该研究中受试者均为膝关节骨关节炎TKA术后院外自行康复困难或失败而出现关节挛缩的患者，门诊随机分为住院治疗和门诊治疗两组。治疗措施基本统一，包括功能康复（表3）、理疗、术后疼痛监控等，均由康复医生出具治疗计划。护理计划（表2）仅用于住院康复组。

TKA术后关节挛缩的患者，多为独居或合并一种以上慢性病如高血压、冠心病、糖尿病等。存在康复自我监控、合并症治疗、并发症预防以及负面心理影响等诸多方面的不利因素，而这正是护理工作的重要性和必要性之所在。国内关于关节置换术后的护理文献仅涉及围手术期[6-7]，对于术后关节挛缩康复治疗的护理未见报道。

该研究中，针对TKA术后患者的护理，除了常规护理工作，重点在于合并症和并发症的监控和护理，以及患者宣教和心理护理等方面。该研究受试者均为老年膝关节OA患者，长期受患肢病痛困扰，又因自我康复不利而致关节挛缩，多数存在对康复缺乏信心，甚至抑郁悲观的心理。耐心宣教[3]和心理疏导[9]就成为患者康复的重要治疗环节和护理工作的重点，包括松驰干预：指应用某种身体活动如节律性呼吸或有规律地使肌肉紧张和松弛，以达到减轻或减少环境刺激、肌肉紧张、情绪紧张和疼痛感觉的目的；意象干预：运用有目的的思想活动，设想能达到某种治疗目的；暗示、松弛疗法：对止痛有一定作用；心理疏导：减轻抑郁和沮丧，增加康复信心。

由表4可见，住院组在住院期间未出现合并症加重和任何并发症，相比治疗前减少；而门诊组在治疗期间发现泌尿系感染3例次和便秘3例次，相比治疗前有所增加。可见没有护理干预的门诊组出现合并症加重和并发症的几率似乎更高。有研究发现[10]，糖尿病、肥胖、饮酒、类风湿关节炎、应用过量激素、住院时间长等与感染的发生有相关性。可见必要的护理，可能有助于TKA术后患者并发症的减少。由于存在个体差异、样本量较小、护理内容差异、短时间随访以及未进行心理状态评价等因素，尚不能证实该研究的护理计划可减少TKA术后关节挛缩患者的并发症，但是有必要对此进行更为深入的研究。

3.2患者手术满意度及WOMAC量表比较

该研究中所有患者在治疗后和6个月随访时的治疗满意度、疼痛缓解和患肢功能恢复评价方面，相比治疗前均显著改善（P<0.05），这与相关研究结果相符[3]。说明TKA术后关节挛缩患者恰当的康复治疗是必要且有效的。

Bourne等[4]在对TKA术后患者满意度的研究中指出，约19%的患者表示手术效果不满意，其影响因素包括患者预期、1年WOMAC评价较低、术前静息痛和术后需要住院治疗的并发症。该研究采用了上述研究的满意度调查问卷，用于患者对不同干预措施的主观评价，以作为疗效评价的指标之一。所有受试者在6个月随访时的满意度为82%，虽样本量相对较小，还是与相关研究的结果相符[4]。相比门诊组（75%），住院组（90%）治疗后的满意度更高（P<0.05），而6个月随访时住院组（90%）仍显著高于门诊组（71%）（P<0.05）。提示包含医学护理的TKA术后康复治疗，疗效更好，更易于得到患者的认可，但其远期疗效尚不确定。

Bellamy等[5]曾通过对TKA术后患者的调查，对WOMAC评分量表对膝关节的评估的可靠性、有效性和敏感性做了客观评价，证明其可有效的反应患者治疗前后的状况，如患者的满意程度。最近的综述报道[11]，膝关节OA患者TKA术后行由物理治疗师指导的功能训练在术后3~4个月的日常活动能力（ADL）、关节活动度和生活质量上有短期疗效；并且术后仍可能存在功能障碍。但是，相关研究均存在样本量较小和随访时间较短的问题。该研究采用WOMAC量表对患者的疼痛、关节挛缩和功能三方面进行评价，治疗时间各组间差异无统计学意义（P＞0.05），康复和护理方案规范且基本统一，随访时间较长，更具研究和实际价值。结果发现，相比门诊组[分别为（42.3±15.8）、（40.5±20.9）和（41.7±16.8）]，住院组的治疗后和随访时的WOMAC评分的疼痛部分[分别为（89.5±12.9）、（85.5±16.3）]、关节挛缩部分[分别为（82.3±20.7）、（85.3±22.5）]和功能评价部分[分别为（83.5±15.7）、（88.3±18.7）]更高（P<0.05）。这说明TKA术后行团队康复治疗的患者比单纯功能康复患者，恢复时间更短，术后患肢功能障碍更少。

3.3研究局限性与前瞻

应当注意到该研究的局限性。首先，由于患者个体差异和具体临床情况的差别，功能康复方案和护理内容根据患者情况均有适当调整，可能造成数据统计上的误差。但是，该研究严格把握了功能康复和护理工作的基本原则和策略，见表2、3，已尽可能避免了干预措施的不确定性，因此并不影响该研究的数据收集、统计及分析的准确性。其次，该研究未对患者进行心理健康评估，而心理因素与患者的治疗满意度密切相关[12]。下一步研究中，应将心理评估指标纳入疗效评价体系中。

4结语

该研究在评价TKA术后关节挛缩患者的团队康复疗效的国内相关领域中迈出了第一步。研究发现，对于TKA术后关节挛缩患者，以功能康复和医学护理为主的团队康复比单纯功能康复效果更好，患者满意度更高；医学护理可能会减少TKA术后关节挛缩患者的并发症。临床和护理操作的详细记录有助于研究者的实验设计，并可促进康复治疗的健康发展。

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篇10

[关键词] 经皮神经电刺激；膝骨关节炎；玻璃酸钠

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2011）12（a）-080-02

Clinical observation of Sodium Hyaluronate Injection combined with transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of knee osteoarthritis

ZHAO Xiao, YU Shengyuan, WU Mei, CHENG Lisha

Department of Rehabilitation Medicine, the Worker's Hospital of China 19th Metallurgical Corporation, Sichuan Province, Panzhihua 617000, China

[Abstract] Objective: To observe the clinical curative effect of intra-articular Sodium Hyaluronate Injection combined with transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in the treatment of knee osteoarthritis. Methods: A total of 80 patients with knee osteoarthritis were randomly divided into two groups: study group (intra-articular Sodium Hyaluronate combined with TENS, n=40) and control group (intra-articular Sodium Hyaluronate and Compound Betamethasone with tender spot injection, n=40). The VAS value, curative effect evaluation and presence of side effects before and after treatment of 1, 2, 4 weeks and 3 months were recorded. Results: The VAS scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment, the differences were highly significant (P＜0.01). There were no significant adverse effects and side effects of all patients. Conclusion: The treatment of intra-articular Sodium Hyaluronate combined with TENS for knees arthritis is safe and effective.

[Key words] Transcutaneous electrical nerve stimulation; Knee osteoarthritis; Sodium Hyaluronate

膝骨关节炎是一种中老年的常见、多发疾病，因其病程长、症状反复、不易痊愈，严重影响患者的生活质量，主要表现为膝关节疼痛，肿胀，活动受限，其患病率随年龄的增长而增加。玻璃酸钠膝关节注射联合复方倍他米松痛点注射已被临床证实能有效缓解患者症状[1]，但糖皮质激素的副作用限制了该方法在临床中的应用。经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）疗法在临床中应用广泛，镇痛作用确切，具有安全、方便、操作简单等特点。本研究采取TENS联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨关节炎，以观察其疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年7月～2010年3月在我院康复医学科门诊及住院的80例膝骨关节炎患者，将其随机分为两组。对照组40例，其中，男18例，女22例；年龄40～65岁，平均（53.35±8.37）岁。无明显糖皮质激素使用的禁忌证。研究组40例，其中，男16例，女24例；年龄42～68岁，平均（54.33±9.57）岁。诊断标准参照2007年制订的中国骨关节炎诊断标准[2]。排除标准：原行膝关节镜等有创性治疗者，合并心、肺、肝、肾功能不全者，孕期或哺乳期妇女。两组在性别、年龄和病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 玻璃酸钠关节腔注射 膝关节屈曲90°，选髌骨下方的髌韧带外或内侧关节间隙为穿刺点，常规消毒，穿刺针刺入关节腔，注射玻璃酸钠2 ml，每周1次，4周为1个疗程。

1.2.2 痛点处理 研究组采用TENS治疗痛点，每周5次，每次20 min，20次为1个疗程。对照组予复方倍他米松1 ml痛点注射，每周治疗前检查，有痛点则继续注射，最多注射治疗4次。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分 采用视觉模拟尺（VAS）评分：在尺的一面中心刻有数字的10 cm长线上有可滑动的游标，两端分别表示“无痛”（0分）和“最剧烈的疼痛”（10分）。患者面对无刻度的一面，本人将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位；医生面对有刻度的一面，并记录疼痛程度。分别记录治疗前、治疗后1、2、4周、3个月时的VAS评分。

1.3.2 副作用 观察并记录两组患者治疗后局部疼痛及皮肤过敏反应等副作用的发生情况。

1.4 疗效评定标准

①优：疼痛完全消失，膝关节伸屈功能基本正常；②良：疼痛明显减轻，上下楼梯轻度疼痛；③无效：疼痛缓解不到25%，功能障碍无明显改善。

1.5 统计学方法

所有数据用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同治疗时间的VAS评分

两组VAS评分各时间点相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与本组治疗前比较，两组治疗后VAS评分均不同程度下降，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。见表1。

表1 两组不同治疗时间的VAS评分

注：与本组治疗前比较，t=15.597，aP＜0.01；t=22.791，bP＜0.01；t=26.177，cP＜0.01；t=26.270，dP＜0.01；t=17.040，eP＜0.01；t=20.852，fP＜0.01；t=25.976，gP＜0.01；t=25.633，hP＜0.01

2.2 两组临床疗效比较

随访3个月，对照组总有效率为87.5%，研究组总有效率为92.5%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.006，P＞0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较（例）

2.3 副作用发生情况比较

两组患者均未出现明显副作用。

3 讨论

骨关节炎又称增生性关节炎、肥大性关节炎或退行性骨关节病，是指由年龄老化、感染、内分泌、代谢障碍及创伤或其他因素所引起的关节软骨破坏或变性产生的关节炎性病变。其发病与年龄、遗传、外伤和肥胖等因素有关[3]。膝关节的退变是一个系统的退变，不单是骨组织的增生退变，而且还有滑液分泌的减少，韧带系统、肌肉系统、神经支配系统等的整体退行性变化，其中膝关节骨与软骨的退变是本病发病的病理基础，高级周围滑膜和软组织损伤是本病发病的重要病因[4]。膝骨关节炎发病原因是软骨细胞不能合成正常的透明质酸以及聚氨基葡萄糖产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构上逸出，导致软骨基质软化并失去弹性，丧失强度，并引起软骨下骨的硬化或囊性变及骨赘形成，影响整个关节结构，最终因关节软骨全部脱失而导致关节畸形和功能丧失[5]。近年来，膝关节腔内注射关节软骨保护剂是最为有效的方法之一，玻璃酸钠是常用的关节软骨保护剂，在关节腔内起到减轻摩擦、缓解应力、保护软骨和营养关节的作用，修复已破坏的生理屏障，防止软骨基质进一步丢失，增强关节腔内流变学状态，抑制炎性介质的扩散，从而缓解关节疼痛[6-8]。

TENS是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体刺激神经达到镇痛、治疗疾病目的的一种方法。其镇痛机制尚不完全清楚。目前认为有以下途径：①闸门控制学说；②内源性镇痛系统和体液学说；③类固醇和5-HT；④神经机制。多次治疗后的镇痛作用，除上述因素外，还因局部血液循环改善，减轻局部缺血，缓解酸中毒，加速致痛物质和有害的病理产物的清除，减轻软组织和神经纤维间水肿，改善局部营养代谢，从而消除或减弱了疼痛的刺激因素，达到镇痛效果[9]。

本研究证实两种方法疗效相当，但膝骨关节炎患者中老年人居多，很多患者合并有骨质疏松、糖尿病、高血压病、动脉硬化等，糖皮质激素的使用受到明显限制，使用过量可发生类固醇诱导的骨关节病，且患者对糖皮质激素有本能的抗拒，不愿意多次使用，如疗程不够，则对后期的效果有一定的影响。TENS应用则无明显的禁忌证，有改善局部微循环，改善骨密度及维持骨结构，软化瘢痕，松解粘连，减少纤维化形成的作用[10]，可反复多次使用，有利于疗效的巩固。因此膝关节腔注射玻璃酸钠联合经皮电神经刺激疗法治疗膝骨关节炎疗效确切，安全性好，具有操作简单、适应证广泛的特点，是值得在广大基层医院推广应用的一种治疗方法。

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