外伤急救的技术范文
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篇1
【关键词】 损伤控制； 急诊外科； 多发伤
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.13.079 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）13-0149-02
创伤已成为人类死亡的重要原因之一，在我国创伤成为居民死亡的十大病因之一，成为36岁以下人群死亡的首位病因，且随着社会环境变化，交通工具的普及，创伤发病率仍呈快速上升趋势[1]。近年来，随着创伤发生、进展机制研究的深入，针对不同创伤的损伤控制理论与方法越来越完善。为进一步提高医院急诊外科多发伤的救治水平，医院于2015年10月末，尝试系统分析既往严重多发伤患者预后，强化损伤控制外科策略，于2016年落实，取得一定成效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在改进前，2015年1-10月医院共收治严重多发伤患者56例，其中男35例、女21例；年龄21～53岁，平均（36.4±11.1）岁；ISS评分（35.3±6.9）分；受伤到获得救治时间（2.1±1.5）h；受伤部分（3.4±1.1）处；伴颅脑损伤21例，胸腔、盆腹腔脏器损伤11例，并发失血性休克31例，重度烧伤7例。改进后，2016年1-10月，收治严重多发伤患者55例，其中男35例、女20例；年龄20～57岁，平均（35.6±9.8）岁；ISS评分（34.6±6.5）分；受伤到获得救治时间（2.0±1.4）h；受伤部分（3.5±1.0）处，伴颅脑损伤18例，胸腔、盆腹腔脏器损伤12例，并发失血性休克28例，重度烧伤7例。两组患者年龄、性别、ISS评分、主要受创部位、受伤到获救时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 改进前 采用简单的损伤控制理念操作，入院时进行ISS评价，建立多静脉通路，活动性出血无菌敷料填塞止血加压包扎，不稳定四肢骨折临时支架外固定，床边X线片检查，送CT检查，查血、备血及心电图等术前准备。立即手术，同时手术，腹腔内出血急诊剖腹探查，纱布或止血钳止血，去除污染，严重内脏损伤采用修补或切除治疗，颅内血肿神经外科医师去骨瓣减压或显微镜下钻孔减压引流，四肢开放性骨折，进行清创、冲洗、止血，必要时进行截肢。不稳定的骨盆骨折进行外固定。术后转送ICU监护。二期内固定手术处理骨盆骨折、无法保肢的损伤肢体。
1.2.2 改进后 在深入分析既往严重多发伤急诊外科救治工作后，认为应从以下几个方面进行损伤控制理念的改良。（1）对于失血性休克者，出血控制前，采用限制性液体复苏、限制性输血，血压控制目标在SBP达到或接近90 mm Hg，CVP控制在8～10 mm Hg，必要时联合血管活性药物控制血压，出血控制后，提高血压控制目标达到或接近正常水平，原则为CVP
1.3 观察指标
住院时间，出血量，凝血功能恢复时间，住院红细胞输注总量，血压恢复正常时间，ICU停留时间；预后指标，包括死亡例、植物生存/自行出院、重度残障率、残障率；严重并发症发生情况，包括器官衰竭、肺炎、败血症等。
1.4 统计学处理
使用Excel表记录数据，SPSS 20.0统计学软件进行计算，计量资料以（x±s）表示，两组间比较前，采用Kolmogorov-Sminmov法检验是否符合正态分布，若符合则采用方差后LDS-t检验，否则采用Mann-Whitney U秩和检验，计数资料以率（%）表示，两组间比较采用检验或Fisher精确性检验，P
2 结果
2.1 改进前后患者病情恢复情况及红细胞输注量比较
改进后出血量、凝血功能恢复时间、住院红细胞输注总量、ICU停留时间、住院时间优于改进前，改进后血压恢复正常时间长于改进前，差异有统计学意义（P
2.2 改进前后患者预后比较
改进后重度残障率、残障率、严重并发症发生率均低于改进前，差异均有统计学意义（P
3 讨论
绝大多数研究显示，损伤控制理论指导多发外伤急救可改善患者预后[2]。一项基于38篇文献Meta分析显示，相较于常规护理，采用损伤控制技术指导急诊外科多发伤治疗，可降低死亡率。其认为对于多发腹部穿透伤、腹部大血管损伤、多发内脏损伤、严重代谢性酸中毒、低体温、复苏、休克，及早进行损伤控制手术可改善患者预后[3]。本次研究尽管未得出强化损伤控制技术可降低患者死亡率、植物生存与自行出院的结论，但新的技术确实可改善患者预后，降低残障率、并发症发生风险。目前关于损伤控制外科技术仍远未成熟，随着研究的深入，特别是多器官衰竭、代谢性酸中毒、纤溶系统功能之间的相关性研究越来越多，直接影响损伤控制外科技术的实施[4]。
笔者所在医院在分析既往的急诊外科损伤控制技术的应用情况后，结合当前的研究结果，尝试引入限制性输血、脏器损伤控制技术、高致死性创伤控制等技术。对于创伤输血目前研究较多，主要集中在休克输血复苏上，研究显示过早过速的恢复血容量反而不利于患者损伤控制，提高血小板、血浆输注量，逐步恢复血压，有助于减轻输血过速造成的二次打击，动物研究也证实限制性液体复苏可减轻大鼠肠道黏膜损伤[5]。脏器损伤控制方法较多，目前主要针对胰腺开展，在过去对中严重的胰腺创伤常采用切除等更积极的策略处理，反而不利于患者的存活，对于严重的创伤，早期损伤控制，进行“桥接式”胰胃肠吻合，对于早期急救非常有益，有助于降低腹腔感染发生风险[6]。近年来，微创手术的进步也为早期损伤控制后期处理创造了条件，避免了二次开腹手术打击，规避了损伤控制分期手术二次手术风险，使患者获益[7]。研究中，在应用新的损伤控制外科技术后，严重并发症、残障率显著下降，同时出血量减少、ICU停留及住院时间缩短，凝血功能恢复更迅速，提示新的损伤控制外科技术落实确实可改善患者预后，加速患者康复。
损伤控制技术仍远未成熟，其并非一种技术，而是一种理念，通过阶段性的处理创伤，抑制疾病进展，帮助患者提高对手术的耐受，从而降低一期手术的打击，同时充分利用当前越来越先进的微创治疗技术，控制二期手术风险。目前，许多损伤控制外科技术仍缺乏足够的循证研究证实，如局麻下的硬膜外血肿引流术[8]。急诊外科医师需要积极总结经验，关注学术进展，逐步提高损伤控制外科技术水平等新的急救理念，提高抢救成功率，降低死亡率，缩短患者住院时间。
参考文献
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篇2
【关键词】 急性颅脑损伤；C反应蛋白；白细胞计数
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.16.007
Clinical research of peripheral blood C-reactive protein and white blood cell count in acute craniocerebral injury LIU Xiao-dong， ZHANG Yue， YU Jing-yao， et al. Department of Neurosurgery， Tonghua City Dongchang District People’s Hospital， Tonghua 134001， China
【Abstract】 Objective To investigate dynamic changes of peripheral blood C-reactive protein （CRP） and white blood cell （WBC） count in acute craniocerebral injury and their relationship with craniocerebral injury degree and prognosis. Methods Detection was made on CRP and WBC count in 206 acute craniocerebral injury patients at 3 h， 24 h， 2～30 d （at discharge）. On the base of Glasgow coma scale （GCS） classification and Glasgow outcome score （GOS） grade， analysis was made on relationship between CRP， WBC count and disease evolution， prognosis in different types of acute craniocerebral injury patients. Results CRP level was negatively correlated with GCS score （r=-0.582， P
【Key words】 Acute craniocerebral injury； C-reactive protein； White blood cell count
急性颅脑损伤具有病情演变快， 高致残率、高致死率的特点[1]， 是神经外科临床研究永恒的课题。判断颅脑损伤的严重程度对患者的诊治具有重要作用， 单纯依靠CT等影像学手段不能全面客观的反映颅脑损伤的严重程度， 近年来对颅脑损伤发病机制的研究发现急性期蛋白对急性颅脑损伤的病理发生过程关系密切[2-4]。CRP是急性时相反应蛋白， WBC计数升高是机体对创伤、出血、炎症、感染的一种反应[5]。本文通过206例急性颅脑损伤外周血中CRP和WBC计数的动态监测， 研究二者在对急性颅脑损伤患者病情严重程度及预后判断中的临床意义， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组206例急性颅脑损伤患者均为2015～
2016年收治， 其中男125例， 女81例， 年龄12～78岁， 平均年龄45.7岁。致伤原因车祸伤80例， 打击伤76例， 坠落伤29例， 跌伤21例。入院后均行头部CT扫描， 其中脑挫裂伤并脑内血肿39例， 多发脑挫裂伤28例， 硬膜下血肿38例， 硬膜外血肿42例， 外伤性蛛网膜下腔出血26例， 单纯颅骨骨折19例， 原发脑干损伤6例， 弥漫性轴索损伤8例。手术治疗132例， 保守治疗74例。按GCS评分分为轻型颅脑损伤组58例（GCS评分13～15分）， 中型颅脑损伤79例（GCS评分9～12分）， 重型颅脑损伤69例（GCS评分3～8分）。3～6个月后随访， 按GOS评分分级， 预后5级72例， 4级50例， 3级27例， 2级21例， 1级36例。
1. 2 纳入标准[6] ①伤后3 h内入院；②有明确的颅脑外伤史， 无其他严重的系统性合并伤；③1个月内无手术及外伤史；④无严重的系统性疾病， 如心、肺、肝、肾等明显的实质性病变；⑤无恶性肿瘤及其他神经系统及免疫性疾病史；⑥无明确的细菌、病毒感染；⑦无严重的出血、贫血性疾病。
1. 3 标本采集 患者伤后3 h、24 h、2～30 d（或出院当天）每天早7：00空腹抽取肘静脉血， CRP和WBC计数正常后不再检测。
1. 4 测定方法 CRP定量测定采用免疫比浊法， 使用日本日立7600全自动生化分析仪及北京万泰德瑞诊断技术有限公司试剂盒， 正常值
1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 两组比较采用t检验， 多组比较采用方差分析；相关性采用直线相关分析。P
2 结果
2. 1 中内容：轻、中、重型颅脑损伤组患者CRP水平峰值分别为19.56、51.23、96.78 mg/L；CRP水平峰值在轻、中、重型颅脑损伤组中两两比较， 差异均有统计学意义（P
2. 2 中内容：轻、中、重型颅脑损伤组患者WBC计数峰值分别为13.62×109/L、15.86×109/L、18.75×109/L；轻、中、重型颅脑损伤组患者间WBC计数峰值两两比较， 差异均有统计学意义（P
2. 3 预后5级、4级、3级、2级、1级颅脑损伤组患者CRP水平峰值、WBC计数峰值比较， 差异有统计学意义（P
3 讨论
CRP是一N敏感的组织损伤和炎性标志物， 由5个相同的亚基非共价键结合成环状五聚体， 这些亚基在钙的作用下与磷脂等结合而沉积于损伤的细胞膜， 从而激活巨噬细胞和补体系统， 发挥出清除异物及坏死组织的功能， 对机体起保护作用， 是炎性淋巴因子白介素-6、白介素-1、肿瘤坏死因子刺激肝脏上皮细胞合成， 存在于人体的血液、脑脊液、胸腹水等多种体液中[7-11]。急性颅脑损伤发生时， 星形胶质细胞合成白介素-1增加， 而白介素-1轻度增加即可引起人体明显的代谢反应， 使CRP合成增加， 同时神经内分泌激素、前列腺激素和激活的补体系统也参与CRP的合成， 导致外周血中CRP增加。随着颅脑损伤病情的恢复， 炎症反应消退， CRP合成减少， 外周血中CRP浓度迅速下降[12-15]。颅脑损伤后CRP的变化有3种情况：①颅脑损伤后CRP不升高， 提示脑损伤轻微。但也有可能是脑损伤严重， 面临死亡的患者， 需要结合临床表现判定。其原因可能为机体受严重创伤后早期处于相对抑制或CRP的消耗、丢失有关。②颅脑损伤后CRP升高， 短期内下降明显或正常， 提示存在轻度脑损伤， 预后良好。③颅脑损伤后CRP持续升高或者继发升高， 提示病情危重。有研究中重型颅脑损伤患者30 d时仍CRP明显升高， 提示重型颅脑损伤病程恶化或严重脑损伤持续存在， 证实急性颅脑损伤后CRP升高水平及持续时间可以反映颅脑损伤严重程度及预后[16， 17]。
急性颅脑损伤后外周血中WBC计数升高机制尚未明确， 但一些临床研究证实颅脑损伤后早期确有外周血中WBC计数的升高[18]。本研究中显示急性颅脑损伤早期外周血中WBC计数不同程度增高， 与病情的严重程度趋势相同， 但在中期及恢复期WBC计数无升高或升高不明显， 不能准确的反映病情， 考虑与抗生素的应用有关。
综上所述， 急性颅脑损伤后外周血中CRP和WBC计数均有不同程度升高， 且与脑损伤严重程度趋势相同， 二者皆可作为急性颅脑损伤早期危险性的预测因子。重型颅脑损伤WBC计数升高主要表现在早期， CRP升高则表现在全程， 说明CRP更能真实全面的反映病情， 临床结合WBC计数和CRP能够更好的分析病情， 动态监测CRP和WBC计数可做为判断颅脑损伤程度及预后的客观监测指标。
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篇3
关键词:新技术;商业化;知识整合
一、新技术商业化过程的五阶段
新技术的商业化一般是指从产品相关的基础知识理论研究直到产品进行规模生产、在市场上销售并获取利润之间的过程,同时也包括通过技术转让、技术许可等方式创造利润的过程,这已经成为大多数人的共识。但是,由于新技术从实验室中的一个构想转化为最终在市场上向顾客全面交付的产品或服务的过程远比想象中更加复杂,不仅具有多种多样的表现形式,涉及到的参与方也众多,在许多层面都和外部环境发生密切的反馈和作用。因此不同学者对商业化各个阶段的划分并不能完全取得一致。如有的学者将商业化过程划分为技术研究、技术开发、技术转让、产品概念开发、产品生产与销售、技术商业化成功等阶段(杨壬飞等,2004);有的更简洁地划分为技术开发阶段、生产开发阶段、市场开发阶段(甘华鸣,2002)。国外的研究者也根据不同的研究目的或观察对象提出了不同的划分法,如Urban和Hauser(1993)认为新产品开发的流程由确认机会、产品设计、测试、商业化和后期控制等五个部分组成。Don Morberg和Geoff(2000)认为商业化过程包括未来技术发现和任务描述、技术评价、知识产权保护、商业化战略设计、技术许可以及公司创造等环节。Cooper和Kleinschmidt(1987)认为新产品开发包括了12种行为,分别是6种营销行为和6种技术行为。多数研究仍然以线性发展的方式区分商业化的各个阶段。
然而在实践中,传统的线性商业化模型已经遇到困难,越来越多的人认识到技术创新和商业化的过程不能拆分成离散的、线性的活动,只有从一开始就把创新作为与市场耦合的单一的、整体的过程,技术创新和商业化行为才更加有可能取得成功。为此本文采用Vijay(2001)的商业化模型,将商业化过程划分为构想、孵化、示范、推广、升级等五个阶段(子过程),这种划分法从管理的角度区分了商业化不同阶段的指导思想,在不同的商业化阶段,技术发明者面临的任务和需要采取的行动都有很大的差异。借助这一模型,有助于我们认识新技术发展逐步融入创新的整个过程,并且由于模型允许不同的子过程在时间上出现重叠,也就避免了线性模型的固有缺陷。
从系统化的观点来看,新技术的商业化是一种充分调动各种积极因素,各种可利用的资源的行为。除了技术发明者以外,零部件供应商、潜在用户和最终用户、研究伙伴、传播者等多种要素在新技术商业化中都发挥着重要的作用,另一方面,随着技术进步与发展,现在的技术环境已经越来越倾向于在短期内迅速发生变化,技术发明者无法掌握充分的信息,商业化失败的可能性也随之增加。笔者认为,在不同的商业化阶段,技术团队充分和效率地实现与相关参与人以及参与要素的知识整合有利于提高商业化成功的概率,加速新技术从构想向产品的转化过程。商业化团队的知识整合能力不仅是一种重要的组织能力,而且是新技术竞争能力的综合体现,知识整合的行为贯穿着新技术商业化的整个流程。本文着重分析商业化过程五个阶段技术团队面临的知识整合的任务和内容。
二、构想阶段的知识整合
作为商业化的起点,构想阶段的主要任务是把新技术和一个有价值的市场机会相联系。因此,创新者必须不仅拥有技术的背景知识和能力以从技术上解决问题,也拥有对市场的鉴别能力,知道如何运用成果。技术团队进行构想的知识来源主要有几个方面:
1.存量基础知识:新技术的构思需要基础科学研究作为指导,为了把构想和纯粹的臆测区别开来,研发团队必须拥有基础科学研究的知识库,虽然基础研究的知识能够从外部获取,但拥有充足的基础性知识并对其进行激发,是正确理解新技术可行性的基本前提,同时也有助于把握产品概念的方向,提高构思方案的正确性。这一部分知识是团队内部的显性知识,知识存量的多寡有一定的重要性。如Grant(1996)认为,知识整合过程中,公司所拥有的相关知识存量越多,就越能将知识以共同语言的形式来表达,而促成知识的整合应用。
2.竞争产品:竞争对手或行业领先者对类似技术的研究进展也是外部的知识源之一。在实践中,许多企业对竞争对手的产品进行分析,以获取他们的设计方法和产品中隐含的知识。特别对于实力较弱的企业来说,通过研究竞争对手的产品,发现其中的不足,可以从中获取本企业产品创新的来源,弥补企业知识存量不足的劣势。
3.用户:在构想的形成阶段,用户作为概念源快速提供和评价创新的想法,已经成为技术商业化的一个重要特征。目前多数文献认为在这一阶段应着重关注领先用户的需求知识(郭斌等,2004;陈力等,2007)。领先用户具有两个特点,一是领先用户在市场上大部分人遇到新需求的几个月或几年之前就产生了类似的需求,二是他们不能或不愿等到从市场上获得新产品或服务的时间,所以他们经常提前自主地开发新产品或服务。在知识整合方式上,主要通过对领先用户的拜访、调查和跟踪,了解他们的需求,包括用户对产品的价值诉求、对现有同类产品的缺陷认知、对产品的使用习惯等等多个方面。
三、孵化阶段的知识整合
在完成对新技术的初步构想之后,需要对技术商业化的可行性进行评估,判断潜在收益的大小。因此孵化阶段的任务是作出是否进一步推进一项技术以及如何推进该技术的决策。知识整合在本阶段起着重要作用,覆盖范围越广,越能够降低新项目的风险。
1.技术功能和应用知识:当新技术对现有技术具有功能性的突破时,商业化可行性就明显增加。因此,对现有技术知识的跟踪和掌握,是首要需要加以整合的知识。其次,应当整合其他技术应用的各种有关知识,而不是仅仅限于在新技术产生的原有领域内应用。整合相关领域的知识能够扩大新技术的可应用层面,从而最大限度地利用这一发明。
2.风险投资者:在孵化阶段,风险投资者能够提供资本以保证研发过程获得充足的资金来源。他们选择投资项目的依据包括对新技术商业化项目的筛选规则、对市场需求的理解、对投资收益的预期等等,在交流过程中就新技术的前景、管理团队的经验、市场的可测性、时间限制等方面的知识与风险投资者作充分地整合有利于提高成功融资的概率。风险投资者一旦作出投资决策,其拥有的丰富经验也可以对新技术的开发起到一定的指引和推动作用。
3.供应商:随着技术创新周期的缩短,供应商的角色逐渐从部件的提供者转变为信息和知识的提供者,他们关于部件、原材料的使用方法、技巧对开发过程都有很大的帮助,同时如果供应商能够理解产品开发的成本、技术标准等方面的知识,也能够更快地提供所需部件。供应商在孵化阶段参与商业化可以为技术开发过程带来很大的好处,例如缩短提前期,降低产品开发的风险,提高产品柔性和产品质量等。象波音、丰田等跨国企业都在全球范围内与其供应商进行合作创新,让供应商参与到企业内部的技术创新和产品开发中。
4.专利知识:新技术的孵化阶段,扩展技术的应用和围绕新技术建立起最佳的独占区域具有同样的重要性,申请专利有助于划定要公开和要保留秘密的知识区域,防止他人损害技术发明者的研究成果。由于竞争压力的存在,在技术尚未完全成型之前就必须考虑是否为技术申请专利。专利知识包括专利所在国家的知识产权政策,专利范围内相关技术的文档资料、竞争对手的专利申请等等。
四、示范阶段的知识整合
示范阶段包括两方面的任务,一是向商业化过程中主要的资金提供者、供应商、研究伙伴示范技术的功效,以获得更大程度的资源支持;二是了解市场需要的产品并使新技术能够从产品中得到体现,将产品构想具体呈现出来,以激发消费者产生购买欲望。在这一阶段,知识整合的主要任务是把用户需求知识与产品设计知识有效地加以整合,使新技术能够实现消费者的某种需求。
1.潜在用户:在示范阶段,潜在用户的需求知识是最重要的知识源,对需求的权衡和判断决定了产品的最终形态。让产品能够满足用户要求的一个重要途径是在设计过程中整合用户知识,整合潜在用户对产品可能的使用模式、对产品的效用预期、以及产品价格的可接受心理范围等方面的知识。此外,示范阶段往往需要用户参加产品的测试,这个过程中获得的知识可以为进一步完善核心产品的设计提供丰富的信息,包括为满足用户需要而增加特定的功能、发现新产品的主要用户、把握新产品的市场认可程度等等。
2.研究和合作伙伴:在示范阶段,商业化团队应当尽可能地寻找可以调动的资源,选定合作伙伴时,要掌握的知识主要在于了解合作伙伴最期望得到的技术应用,感知他们的需求,同时充分研究他们为提供支持所制定的各种规范和标准。为了从竞争中获得合作伙伴的资源支持,商业化团队应以开放的心态对待内部和外部的合作伙伴,并使自己的组织结构在这一阶段能够对其需求变化作出快速的反应。在这一阶段引入合作伙伴会使技术知识出现外溢,但在技术商业化的早期阶段,一定程度的知识外溢减少了评价和验证一项技术的困难,也有助于围绕技术调动范围更广泛的研究群体。
3.配套技术提供商:配套技术提供商在孵化阶段就可能参与商业化项目,但在前一阶段,由于大多数信息都不准确而且模糊,技术提供商并不清晰地理解制造商确切需要达到的目标,能够吸收的知识也十分有限。而在示范阶段,产品的设计即将成型,为了提高产品的柔性和质量,就需要技术提供商更加紧密地互动、沟通和合作。如果技术提供商作为技术开发中的一分子直接参与进来,可以在产品的设计过程中不断实现与制造商在技术知识、设计知识、生产管理知识上的互相整合,从而进一步降低市场风险。
4.产品生产商:在示范阶段,产品制造将从实验室过渡到工厂进行规模生产,为降低投资风险,应该使生产系统能够从一开始就与产品本身的生命周期匹配。虽然规模化制造过程通常需要产品具有一定的成熟性,但现在越来越多的生产商在商业化的早期就参与进来,为了降低这部分商业化参与者的投资风险,商业化团队可以与其在少量早期产品的生产项目上进行知识整合。
五、推广阶段的知识整合
在推广阶段,技术商业化中涉及研发的过程已经完成了大部分,任务转为把商业化的成果在市场中得到落实,以争取进一步改进新产品。新技术的推广策略通常包括市场定位、合理定价、建立有效的传播渠道等几个方面。在这一阶段,即使已经生产出产品原型,但仍然需要对产品在某些方面作出改进以使其完全符合市场的需求。
1.最终用户:为了使产品能够在市场上被接受,仍然需要整合最终用户对产品尤其是现有产品的使用方式的有关知识。研究表明,消费者的使用习惯是在产品使用和行为观念之间的一种心理平衡,人们在现有使用方式中获得了价值而不仅仅是简单地使用产品。因此,如果新的技术成果在使用方式上有所改变的话,尤其需要对最终用户进行双向的知识整合,一方面是通过示范使最终用户尽量理解新的使用方式,另一方面是使产品的设计能够和原有的使用方式上保持一定程度的延续性。Chee等人(1994)的研究表明分离产品类型的策略,也就是发明者使用户相信他的产品是一个全新的产品的方法往往难以在市场推广上奏效。
2.合作制造商和分销商:在推广阶段,需要大量资源对在规模上仍然不具备优势的新技术进行市场推广,因此有时需要借助外部的资源。合作制造商能够提供一定制造上的协助。分销商能够宣传新技术,并且使新技术在此阶段升值以及使新技术覆盖的范围更加广泛。在渠道关系情景下,由于分销商比制造商更加靠近终端市场, 掌握了大量有关市场规模、竞争者及消费者需求等方面的市场知识,因此从分销商那里获取有价值的市场知识将有助于开发新产品、提高技术的独特性并降低销售成本,从而增强核心竞争力。
六、升级阶段的知识整合
升级阶段是新技术商业化的最后一个阶段,这个阶段的重点在于选择适当的经营模式,并
获得持续商业化所需要的资源,以使创新技术得到持续改进并推动衍生产品的开发,扩大生产和销售的规模。升级阶段的主要任务包括:1)使技术与产品或工艺更好地结合,以巩固市场地位;2)完善技术本身得以不断改进的基础设施;3)通过把技术扩展到新领域或新的部门来扩大对技术的应用范围。在这一阶段,知识整合主要有如下几个方面的来源:
1.关键性技术知识:现有的技术如果不及时更新,就面临着未来可能被另一种新的技术替代的风险。要尽量延长被替代的周期,就需要使技术本身也能够在多个方面快速进步,包括基本原理、工艺、应用等。在这一阶段仍然需要进一步对外部的知识来源如高校、科研机构、企业等的研究成果加以吸收和整合。
2.新的潜在用户需求和应用问题:为了最大化技术利用的潜在收益,在商业化的最后阶段仍然需要和用户保持密切的联系。由于新产品的使用价值已经得到了现有用户的认可,使用新产品的用户数量呈现出逐渐增加的趋势,这时,由于外部性效应的存在,原本不在构想中的用户需求可能逐渐在产品或技术的使用过程中得到显露,加以应用可以扩大技术的使用范围。例如,条形码扫描器发明后,首先在超市和工厂的前端控制和收款部门中得到应用,后来用户的使用经验迅速扩展到销售分析及库存管理部门,创造了新的需求,也大大拓宽了技术的应用范围。因此,保持与用户之间的联系,整合未被认识到的消费需求知识,调整技术在应用领域的功能和特性,仍然是升级阶段不可忽略的环节。
七、小结
从商业化的实践来看,新技术商业化容易失败的原因并非主要在于技术的不成功或者不能达到预期效果,而是常常在于在产品需要投入生产时无法获得所需的资源,或者由于未形成足够的规模而使技术本身缺乏竞争性,也就难以形成有效的市场需求。因此在技术开发之前就考虑每个阶段需要调动的资源,充分实现与用户、供应商、风险投资人、研究伙伴、制造商等相关参与人的双向知识整合,能有效提高新技术商业化的绩效。但是,在调动资源过程中的内外部知识整合是一个复杂的工程,不仅在新技术的开发上需要挖掘组织内部的各种知识以及知识之间的相互联系和动态关系,而且需要在与外部环境的耦合和互动中注重对外部参与人的知识的吸收、吸取以及相互沟通、传达。在商业化的不同阶段,技术团队的组织结构应当灵活调整以适应这一不断变动的趋势。
参考文献:
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[10] 供应商知识整合的新产品开发绩效实证,刘浩然、陈力、宣国良,工业工程与管理[J],2007年第2期,29-34
篇4
[关键词] 脾破裂； 合并伤； 手术护理
[中图分类号] R473[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-11-233-01
外伤性脾破裂合并其它严重外伤是外科中的危急重症，病情凶险。主要原因在于大出血导致失血性休克，如不及时抢救，将危及生命。因此，手术中急救与护理是抢救成功的关键。我院自2010年2月至2011年8月抢救了3例脾破裂合并其它严重外伤的患者，现将护理体会报告如下。
1 临床资料 患者3例，均为男性，年龄24-50岁，1例合并肺损伤，1例合并股骨干骨折，1例合并肾损伤。3例均以不同程度的失血性休克为主要表现，行急诊开腹探查脾切除术，术后痊愈出院。
2 手术急救护理
2.1 术前准备 此类患者病情变化快，抢救工作应争分夺秒。接到急诊手术通知单后，立即通知护士到位参与抢救与手术配合。巡回护士必须两人或以上，一人负责配合麻醉抢救和管理输液和输血。一人负责对病人的护理、台上物品的供应及护理病历的书写、同时准备手术器械、急救设备、用物及药物。
2.2 保持呼吸道通畅 充分供氧，以增加动脉血氧含量，改善组织缺氧状态。保持呼吸道通畅和氧气的有效供给是缓解组织缺氧的关键。由于病情危重，3例患者由急诊直接送至手术室进行手术抢救。途中给予双鼻导管吸氧，流量2-4L/min，患者头偏向一侧。1例进手术室后仍呼吸困难，血氧饱和度低于80%，立即加大氧流量至6-8L/min，并改用面罩加压给氧辅助呼吸后，纠正了低氧血症。
2.3 建立足够的静脉通道,保持有效循环血量 3例患者送手术室后，面色苍白，四肢湿冷，末梢循环差，脉压差＜20mmHg。立即采用16-18号静脉留置针穿刺，迅速建立两条以上静脉通道，积极扩容维持循环。补液原则是先晶体后胶体，以平衡液为早期补液的首选，以后给予一定比例的胶体液维持渗透压[1]。
2.4 配合麻醉及的摆放 协助麻醉师进行静脉复合气管插管麻醉，巡回护士执行口头医嘱推注药物时，注意复述一遍，确认无误后再用药。摆放要利于手术操作、安全、舒适。
2.5 体温的维持 低温环境，手术暴露时间长，大量输入冷库血，大量冷液体冲洗体腔，麻醉后肌肉松弛机体产热少等上述原因均可导致患者体温低。体温过低会影响凝血功能，使伤口感染率及心血管并发症增加[2]。因此术中注意防止患者低体温的发生，保持患者体温恒定。具体措施包括：手术间的温度设定在26-28℃，手术开始后室温设定在22-24℃；不过多暴露病人的躯体；输血、术中冲洗液加热至30℃使用。
2.6 密切观察病情的动态变化 手术期间,麻醉监护、病情观察至关重要。严密观察心电监护、血压、心率、尿量的变化。这些指标对病人输血和输液有重要的指导作用，避免补液过量与不足，避免发生肺水肿等并发症[3]。3例病人均因失血使血容量严重不足，术中用多巴胺维持血压，多巴胺用量为20mg-40mg加入5%GS250ml内静脉滴注，滴速为20滴/min。
2.7 手术进程的配合 器械护士接到通知后，洗手，铺无菌台，整理手术器械，与巡回护士共同清点器械及相关物品。打开腹腔时常有大量出血，器械护士注意力要高度集中，准备好纱垫、缝线，做到心中有数，传递器械快、准、稳，以便医生以最快速度缝扎。根据手术进展，及时调整器械摆放位置，保持器械台整洁干燥。关闭腹腔前后再次清点手术器械及相关物品，核对无误后方可关闭腹腔。
2.8 术毕患者的搬运 术毕患者病情稳定后，由手术床搬运到转运车时要平稳，避免震荡、急剧改变。保持有效的静脉通道，防止各种管道脱落，特别是胸腔引流管，要妥善安置并处于夹闭状态，保证搬动转运的安全。
3 小结 脾破裂合并其它严重外伤的患者，病情危重且变化快，术前应尽可能将器械、敷料、药液等准备齐全。术中随时可能有大出血，巡回护士应有充分的认识，准备2路吸引器，保持通畅，及时供给术中所需物品。完善的急救护理措施，是提高手术安全性、保证急救成功的重要一环。
参考文献
[1] 陆以佳,刘咸璋,刘淼.外科护理学[M].第二版.北京:人民卫生出版,1999:26-27.
篇5
【关键词】 超滤； 体外循环； 瓣膜置换术； 肺功能； 肺损伤
体外循环（Cardiopulmonary bypass，CPB）不仅造成机体水潴留，而且引起全身性炎症反应，全身炎症反应和内皮细胞的损伤是导致肺损害重要原因。其中肺损伤是体外循环心内直视手术重要并发症之一。近来人们对采用超滤技术减轻CPB所致炎症反应及肺损伤进行了大量研究并取得了令人满意的临床效果，但对CPB心脏瓣膜置换术术后肺功能变化，肺损伤炎性机理及防治研究较少，本研究采用不同超滤方法对心脏瓣膜置换术患者血浆内皮素-1、炎性因子的浓度、肺功能变化进行对比研究。旨在探讨CPB术后肺损害机理及改良超滤联合平衡超滤对其炎性因子和肺功能影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1月-2014年8月广东省清远市人民医院在体外循环下行心脏瓣膜置换术患者共60例。男26例，女34例，年龄25～68岁，体重35～78 kg，心功能Ⅱ～Ⅲ级，左室射血分数（LVEF）>40%，肝、肾功能正常或基本正常，肺功能及胸片所示肺部情况未见明显异常，排除有肺部急性感染病史、长期抽烟病史。按随机数字表法分为三组，对照组（C组）20例，体外循环未使用超滤技术，常规体外循环瓣膜置换术，实验1组（D1组）20例，体外循环使用常规超滤，实验2组（D2组）20例，体外循环使用改良超滤联合平衡超滤技术。三组患者年龄、性别、体重、CPB及主动脉阻断时间等一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 麻醉及CPB方法的实施 术前30 min肌注吗啡0.1 mg/kg、东莨菪碱0.3 mg，入室后采用气管插管静吸复合全身麻醉，麻醉诱导以咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg及麻醉维持药物咪唑安定0.1 mg/（kg・h），芬太尼间断给药，总量不超过20 μg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/（kg・h）。术中监测：5导联心电图、脉搏氧饱和度、PetCO2、有创动脉血压、中心静脉压、鼻咽及肛温度等。采用正中开胸，肝素3 mg/kg抗凝，活化凝血时间（ACT>480 s）。体外循环使用StockertⅢ型人工心肺机和AFFINTY或西京膜式氧合器，0.8 m2中空纤维血液超滤器（广州东莞科威公司，中国）。管路预充液为乳酸林格液，6%羟乙基淀粉130/0.4，红细胞悬液（根据术前红细胞比容加入库存红细胞），甘露醇（0.5 g/kg），20%人血白蛋白20 g，预充总量1500～2000 mL，常规插管建立CPB，温度降至30～34 ℃。以4：1含血晶体停搏液心肌保护且每30分钟复灌1次（10 mL/kg），停跳液全部吸回储血罐。各组麻醉、手术及围术期抗炎、强心、利尿等均相同。
1.3 超滤方法 C组常规CPB不行超滤，D1组体外循环使用常规超滤，D2组CPB开始进行平衡超滤，CPB结束后进行改良超滤。常规超滤和平衡超滤即自微栓过滤器出口端接超滤器入口，超滤器出口接心内血液回收器，超滤量800～1200 mL，滤出液由乳酸林格氏液等量补充，改良超滤，即按Naik[1]报道的方法连接，晶体液预充，排气后矿置，超滤器内血流由血泵控制在15～20 mL/（kg・min），改良超滤在停机后立即进行，超滤量约1000 mL；超滤前血压要相对稳定，根据体重和红细胞压积情况决定超滤时间，根据血压情况调整流量，注意停机后保温。
1.4 检测指标 记录各组体外循环时间、升主动脉阻断时间，检测各组体外循环后超滤前、超滤后Hct值。记录麻醉后体外循环转流前（T1），转流结束时（T2），术后2 h（T3），术后6 h（T4）和术后12 h（T5）潮气量（TV）、呼吸频率（F）、呼吸机气道峰压（Ppeak）、呼吸停顿压（Ppause）、吸入氧浓度（FiO2）及各时点的动脉血气分析。根据以上指标和血气结果计算氧合指数（OI）[2]，肺静态顺应性（Cstat）[3]、肺泡-动脉氧分压梯度（P（A-a）O2）[2]。采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定各时点动脉血中EF-1、IL-6和TNF-α的浓度。根据红细胞压积的比值换算相应值。
1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用方差分析，组内比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，P
2 结果
2.1 三组围术期血浆内皮素-1及细胞因子变化 TNF-α、IL-6和EF-1在T2、T3、T4、T5时点D2组低于D1、C组（P
2.2 三组围术期呼吸功能变化 OI在T2、T3、T4、T5时点均较术前降低，但D2、D1组较C组高（P
2.3 三组患者Hct的变化 超滤后超滤组（D1、D2）Hct值较对照组显著增高（P
3 讨论
体外循环技术的运用，使心内直视手术的安全开展成为可能，由于体外循环是非生理循环，血液与管道等体外循环装置接触，是一种有创性的辅助治疗措施，治疗的同时也会对人体造成不小的损伤。在心脏外科手术围术期并发症的发生与CPB所致的病理生理过程是密切相关[4]，其刺激机体产生大量炎性因子如TNF-α、IL-6等[5]，CPB后肺功能损害与肺外组织氧自由基及炎性反应激发的中性粒细胞和TNF-α有关[6]，TNF-α起到触发点作用[7]，IL-6是反应炎性介质激活的一个灵敏指标。目前认为体外循环术后早期IL-6血浆浓度与患者的预后密切相关[8-9]。内皮素-1是在体内广泛分布，具有强大生物活性的多肽。临床和动物实验均发现EF-1参与ALI发生发展[10]。作为一种重要的炎前因子能直接或间接激活炎症细胞如肺泡巨噬细胞[11]，刺激他们产生氧自由基，释放炎性介质，损伤肺泡-毛细血管屏障，致渗透性提高；并通过收缩血管，提高微循环静水压引起肺水肿。这在体外循环伴有血管内皮损伤的肺损伤发病中可能起重要作用，同时激活补体，产生过敏毒素，直接引起肺损伤[12]。
CPB过程中预充了大量液体血液稀释及心脏复跳后的缺血再灌注损伤，均可导致肺血管损伤，使肺微血管通透性增加，引起肺水肿，加重了肺损伤，直接影响术后早期心肺功能[13]，瓣膜病变在我国主要因风湿热所致，以瓣膜置换手术为主，近年来，随着心脏瓣膜外科的发展，高龄、二次换瓣、术前严重心功能不全、换瓣联合搭桥等重症心脏瓣膜置换患者越来越多地出现[14]，这些患者往往术前就存在不同程度器官功能不全、水钠潴留，长时间的CPB后更容易出现水肿、凝血异常以及全身多脏器功能障碍，影响早期术后心肺功能恢复。
本研究结果证实CPB期间复合应用改良超滤联合平衡超滤，既能迅速有效降低术中及术后各时点患者体内TNF-α、IL-6和EF-1的浓度，见表2，在T2、T3、T4、T5时点D2组低于D1、C组（P
与常规超滤方法相比，复合超滤组能降低炎性介质血液浓度，减少对肺毛细血管内皮细胞损伤，又可迅速滤出水份浓缩血液及提高胶体渗透压，增加Hct，增加术后OI、降低P（A-a）O2及增大肺顺应性，达到有效减轻心肺功能损害，促进心肺功能恢复。
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篇6
1.1 组织绩效水平与高管继任
Dalton对“高管继任”和“企业绩效”之间关联性进行论证，结果发现：在绩效水平较低的企业中，高管变更发生的概率较大，此结果也说明了企业绩效对企业高管变更决策有重要影响。此外，Laker从委托-理论视角出发，认为企业与高管之间是委托关系，但是由于两者之间信息不对称，人（高管）的经营行为具有“不透明”性，所以委托人（企业）需要投入监督成本来防止高管的“偷懒”行为，或者将高管的利益与企业利益挂钩来规避高管的负向产出行为。如企业一般以企业经营绩效的水平来衡量高管的努力程度，即将高管利益与企业绩效之间挂钩。
1.2 公司治理结构与高管继任
1.2.1 股权结构与高管继任
Brunnello以意大利的上市公司数据为样本进行研究，结果显示：企业股权结构中大股东持股比例与高管继任之间关系并不是显著，而笔者认为这种关系的不显著主要与样本量相关。当高管占有企业大部分股权时，高管变更或继任的概率较低。此后，Volpin和Denis两位学者都以不同国家的数据为基础进行了相关研究，结果也表明了“高管继任的概率，与其对业绩敏感性，以及与高管的持股比重之间存在一种负相关关系”①。
1.2.2 董事会结构与高管继任
Jensen认为董事会规模越大，董事会中董事发生“道德风险”的概率增大，也就是“委托-”的问题也会增多，例如董事会决策的“搭便车”问题，决策效率自然降低。一旦高管成为大股东，董事会决策也可能会成为高管自身决策，董事会的权限会由高管掌握，并且成为一种“象征”性的摆设，也就不可能有效监督高管的行为。对此，Fama认为企业决策效率还跟董事会中外部董事比重有关，外部董事由于不会与企业内部经理人之间存在“合谋”的可能性，在决策方面更具有效率，他们更加关注企业高管在经理人市场中声誉，更加关注高管对企业股票价格上升的贡献。
1.2.3 市场环境、控制权市场与高管继任
Defond使用了美国上市公司数据，研究发现不同企业产品的市场竞争力差异导致高管继任频率和模式的差异，越是在竞争程度的高企业中，高管继任发生频率越高，因为企业关注并不仅仅是关注企业绩效提升，也关注与其他企业绩效之间差距，一旦这种差距超出了预期，企业可能就会选择能力更强的高管来替代现任高管（与“替罪羊”假说观点一致）。Manne认为通过这种方式，企业获得的“公司控制权”可以带来意外的收益，可以为新企业注入优质管理队伍而获得收益，也可以为股东分配新的股权，并可以为母企的管理效率带来提升。Conyan认为高管的年龄与企业的高管继任决策之间存在关联性，年龄越长，高管越有权力影响董事会决策，则强制继任的概率较大，反之相反。
2 高管继任模式的相关研究
2.1 高管继任模式
高管继任来源是指当企业需要解聘现任高管时考虑的替代者是来自企业内部，还是选择外部（或者同一个产业领域，还是不同产业领域）等。Shen（2002）②认为企业选择高管继任者有三种渠道：一是企业内部类似岗位继任者；二是企业内部岗位下属岗位；三是外部继任者。而Rajagopalan（2003）③认为企业的高管继任模式主要有：既定高管继任、非既定高管继任和外部继任三种。
2.2 高管继任来源影响因素
2.2.1 经营业绩
企业什么情况下最容易发生高管变更呢？很多学者的研究证实了当企业经营绩效处于困境时，他们极易实施高管继任决策。当处于绩效困境的企业现任高管来自企业内部时，董事会则更倾向于选择外部继任者，因为可以带来企业战略的变化，带来更多的创新之举④。当企业经营业绩达不到董事会预期时（如董事会对未来绩效提升有更高的预期），董事会考虑实施高管继任政策。由于内部继任者往往与现任高管之间存在着种种显性或隐形联系，内部继任之后的绩效提升空间也较小。所以选择外部高管成为董事会的最优选择，外部继任者可以带来变革，企业绩效改善的可能性也因此增大。不仅如此，股东们的收益都是来源于企业的经营绩效，一旦绩效水平下降，他们会怀疑现任高管的能力，也会对高管所带领的团队有所怀疑⑤，并且认为内部继任者也无法改变这一现状（因为内部继任者往往来自现任高管团队），这些都表示了企业选择外部候选人来继任高管的概率较大⑥。
2.2.2 企业规模
Furtado就认为企业在内部培养一个高管继任者需要一定的成本，且需要产品市场规模的支持。当企业经营规模或人员规模下降时，企业负担各种形式的成本压力会增大，此时从外部招聘高管的成本低于内部培养，继而使得企业倾向于选择外部继任。Dalton对此也表示赞同，他认为与规模较大的企业相比，规模较小的企业一般都是选择外部人来继任现任高管的，因为这种继任成本远远低于内部培养继任。
2.2.3 董事会工作经历
对此，Helmich认为石油企业中董事会成员数量与企业高管继任模式相关，且与外部继任高管数量及其在总数中比例有直接关联⑦。Borkhovich则将董事会中董事分为内部董事和外部董事两种，认为外部董事占的比重越高，企业的外部高管继任概率越大，并且概率随着比重增加而提高⑧。
3 高管继任的结果产出研究
3.1 结果之一：战略调整或变革
战略是现代企业持续生存的关键，经营管理者（包括高管）的职责主要是制定和执行与企业特征相匹配的战略，让企业在竞争中受益。一旦企业陷入困境，董事们会寄希望于下一任高管的管理和经营，期望他们能够调整或变革现有的发展战略来以提升企业绩效。一般情况下，高管继任后企业的经营战略会发生调整或变革，或为销售战略、财务战略和生产战略等，此类调整或变革会直接带来组织架构调整，让企业进入一个新的发展模式⑨。Miller对内部继任和外部继任两种模式进行研究，发现外部继任更能够给企业带来变化，尤其是战略的变化更为明显。
3.2 结果之二：高管团队晋格
高管的能力不能够通过他一人体现，一般情况下，他的各种经营和管理是由他所带领的团队共同来实现的。企业的高管继任事件往往伴随着大量的高管队伍的升级或被替代。这种替代在外部继任事件上更为明显，因为内部继任往往是高管一人的替换。一旦企业选择外部继任高管，原有的高管团队可能会发生三种形式的变化：一是解除前任高管团队中对新战略有“反对之意”的个体或群体，组建凝聚力高的新团队；二是用新的战略来俘获原有高管团队的成员，让他们尽心投入到新战略的执行过程中；三是从外部引入新成员组建新的高管团队⑩。
3.3 结果之三：绩效改进
学术界关于继任高管对企业绩效是否有改进之处观点也存在差异，不同学者形成了不同的流派。总体来说有三种：“改进论”、“消极论”和“平行论”。Helimich支持第一种观点，他认为“企业的高管继任事件是对原绩效一种改进，继任之后的企业股票市场表现较好，经营绩效得到明显改善”。所以，当企业绩效处于较低状态时，通过高管变更来提升绩效是一种非常有效的手段，且可以被大多数企业采用。与第一种观点相比，“消极论”则认为企业进行高管继任是对企业现有运作体制一种打击，每一次的继任可能会导致企业绩效的下降，例如组织架构和人员的调整等都会带来企业经营市场上低状态表现。
注释：
①Hambrick，D.C.，和 Mason，P.A.Upper Echelons：The Organization as a Reflection of Its Top Managers [J].Academy of Management Review， 1984，9（2）.
②Shen， W.，和 Cannella，J. A. A. Power dynamics within top management and their impacts on CEO dismissal followed by inside succession.Academy of Management Journal， 2002， 45（2）.
③Greiner， L.，Cummings，T.，Bhambri，A.When new CEOs succeed and fail：4-D theory of strategic transformation [J]. Organization Dynamics （winter）， 2002.
④Hambrick， D.C.，和Mason， P. A. Upper Echelons： The Organization as a Reflection of Its Top Managers [J].Academy of Management Review， 1984， 9（2）.
⑤Boeker，W.，Goodstein，J.Performance and Successor Choice：
the Moderating Effects of Governance and Ownership [J]. Academy of Management Journal， 1993（36）
⑥Zajac，E.J.CEO selection， succession， compensation and firm performance： A theoretical integration and empirical analysis [J].Strategic Management Journal， 1990，11（3）.
⑦Greiner， L.， Cummings， T.， 和 Bhambri， A. When new CEOs succeed and fail： 4- D theory of strategic transformation [J].Organization Dynamics（Winter），2002.
⑧Hannan， M. T.， 和 Freeman，J.Structural Inertial and Organizational Changes[J].American Sociology Review，1984（29）.
篇7
[关键词] 广泛脑挫裂伤；大面积脑梗死；标准外伤大骨瓣开颅术；常规骨瓣开颅术
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号]1673-9701（2011）24-51-03
The Effect of Standard Large Trauma Craniotomy in Treatment of Extensive Brain Contusion Combined with Massive Cerebral infarction：A Clinical Resercher
CHEN Yongpeng CHEN Xianglin TAO Xumin MAO Zhenmin
Department of Brain Science Center， Qingyuan Municipal People’s Hospital，Qingyuan 511500，China
[Abstract] Objective To investigate the effect of standard large trauma craniotomy in treatment of extensive brain contusion combined with massive cerebral infraction. Methods Sixty-sever patients with brain contusion were assigned randomly into treatment group in which the SLTC was used， and control group in which the routine temporoparietal craniectomy was used. After surgery， intracranial pressure and occurrence rate of complications was also measured. Furthermore， a 6-month-post surgery follow up observation was also conducted. Results The intracranial pressure of both groups were decreased significantly after treatment，while in both 1，3，5 and 7 days post-surgery the effect of SLTC was better than traditional method. The effectiveness of SLTC was 61.8%， which rate was significantly higher than control group （15.2%）. The side effects and failure rate of SLTC was lower than control group， while the complication occurrence after surgery was the same statistically. Conclusion SLTC could effectively decrease intracranial pressure and death rate after surgery， and is a valuable surgical way for clinical practice.
[Key words] Extensive brain contusion； Massive cerebral infraction； Standard large trauma craniotomy；Routine temporoparietal craniectomy
广泛脑挫裂伤是临床上常见的一种颅脑损伤类型，特别是重型脑挫裂伤因局部脑血流改变、组织缺血性损害以及神经功能障碍，常常导致患者合并[1]。广泛脑挫裂伤并发脑梗死是颅脑损伤患者常见的严重并发症之一，此类患者早期伤情隐匿，病情重且变化急骤，抢救难度大，致残率和死亡率高，一经诊断，应争分夺秒，尽早施行手术治疗。标准外伤大骨瓣开颅术（SLTC）被认为是治疗重型颅脑损的最有效的手术方式，在国外普通应用。近年来，我们采用SLTC治疗45例广泛脑挫裂伤并大面积脑梗死患者，取得较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年10月～2010年10月我院收治的67例广泛脑挫裂伤并大面积脑梗死患者为研究对象。入院时患者均昏迷在6h以上，意识障碍逐渐加重或再昏迷，有明显的神经系统阳性体征。67例患者中，男39例，女28例；年龄21~81岁，平均（40.28±17.21）岁；清醒21例，有意识障碍46例，格拉斯哥预后（GOS）评分[2]（7.41±1.16）分；致伤原因：交通事故伤41例，高处坠落伤17例， 打击伤9例。入选患者均行头颅CT检查证实为广泛脑挫裂伤存在，其中一侧广泛脑挫裂伤29例， 双额脑挫裂伤32例，双侧大脑半球广泛脑挫裂伤6例；CT提示均为大面积脑梗死，大面积脑梗死是指发生于两个以上脑叶或梗死面积大于20 cm2的梗死灶[3]。梗死部位于：基底节区32例、额顶叶19例、枕叶12例、桥脑4例，其中14例为多发脑梗死。67例患者随机分为治疗组34例和对照组33例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者入院后立即给予常规治疗，包括吸氧、应用脱水剂、神经营养药物、维持水电解质平衡等。治疗组采用SLTC治疗，术前头颅CT定位，减压窗12cm×15cm，骨窗靠近前、中颅底，清除梗死坏死脑组织及血肿，内、外减压术[4]。对照组给予常规骨瓣开颅术治疗[5]。两组术后均给予脱水、控制脑水肿、预防感染以及对症支持治疗，拆线后给予高压氧、改善微循环以及康复治疗。术后随访6个月评价临床疗效，观察术后并发症发生情况。
1.3 疗效评定
根据预后GOS评分[6]进行临床疗效评价，分为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物状态和死亡5个等次，恢复良好、中残为有效率计算的依据。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计分析软件 ，所有计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后1、3、7d颅内压结果比较
术后两组颅内压均明显下降，且术后1、3、7d治疗组颅内压显著低于对照组，具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组临床疗效比较
治疗组临床疗效有效率为61.8%，显著高于对照组（15.2%），两组比较有显著性差异（P＜0.05）；治疗组重残、植物状态和死亡发生率均显著低于对照组，有显著性差异（P＜0.05）。见表2。
2.3 两组术后并发症比较
两组术后并发症主要表现为切口脑脊液漏、外伤癫痫、颅内感染和外伤性脑积水，治疗组术后并发症发生率为20.6%，对照组为24.2%，两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。
3 讨论
广泛脑挫裂伤常合并脑梗死，容易导致严重的脑水肿、脑肿胀，患者颅内压增高，病情重，变化快，如果不及时救治，致残率和死亡率高[7]，是临床处理起来较为棘手的难题之一。广泛脑挫裂伤的主要病理变化之一即恶性颅内压增高，表现为短时间内急进性颅内压增高，颅内代偿机制耗竭，此时常规药物及其他保守方法治疗基本无明显著效果，去骨瓣减压术被认为是挽救此类患者的唯一手段。欧洲脑外伤协会（EBIC）和美国脑外伤协会（ABIC）诊治指南中将去骨瓣减压术列为治疗此类患者的首选方法。
传统的去骨瓣减压术是根据血肿、脑挫裂伤的部位选择额颞瓣、颞顶瓣及额瓣，属于小骨窗，清除血肿及行梗死坏死脑组织切除，内、外减压术。传统的去骨瓣减压术在行血肿及梗死坏死脑组织切除的同时，会切除部分正常的脑组织，减压效果非常有限；此外，小骨窗减压后可能会增加血肿清除、急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出以及脑组织嵌顿[8]。
SLTC切除头盖骨范围较大，人为改变了固定颅腔容积，对颅内高压的脑组织提供了缓冲空间；大面积减压窗可以使颅内高压的脑组织分散，使正常脑组织获得代偿空间，改善减压区或者同侧半球的脑血流量，使因脑缺血和缺氧而引起脑水肿的恶性循环得到改善[9，10]。此外，大骨瓣手术操作术野暴露充分，有利于清除脑坏死组织和血肿；术野于直视下可以有效地进行止血，以减少迟发血肿和再次手术的风险[11]。大量的临床研究表明，SLTC具有良好降颅内压效果，是减少死亡率、提高患者的生存质量的有效方法[12，13]。
本研究结果表明，治疗组术后1、3、7d颅内压下降程度优于对照组（P＜0.05）；治疗组临床疗效有效率为61.8%，显著高于对照组（P＜0.05）；治疗组重残、植物状态和死亡发生率均显著低于对照组（P＜0.05）；两组术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明SLTC治疗广泛脑挫裂伤并大面积脑梗死可以显著降低患者颅内压，提高治疗效果和降低死亡。
因此，我们认为SLTC是治疗广泛脑挫裂伤并大面积脑梗死的有效方法，值得临床应用。
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篇8
[关键词] 外伤；院前急救；分析；急救措施
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-160-02
Analysis on 2 125 cases of trauma pre-hospital care
LI Shengping1, FU Xiaohui2
1.Emergency Department of the Second People′s Hospital of Panzhihua City, Sichuan Province, Panzhihua 617005, China; 2.The Second People′s Hospital of Panzhihua City, Sichuan Province, Panzhihua 617005, China
[Abstract] Objective: To understand the characters of trauma first aid in Panzhihua city, and to provide scientific proofs for strengthening trauma prevention and first aid measures. Methods: Pre-hospital first-aid cases in our hospital from Jan. 2008 to Dec. 2010 were statisticaly analyzed. Results: Abundant pre-hospital trauma first aid cases in Panzhihua city accounted for 59.44% of all cases. Wounding factors ranked top 3 were traffic injuries, traumatic injuries and fights injury in order. Conclusion: Abundant pre-hospital trauma first aid cases in Panzhihua city give priority to traffic injury. Therefore, strengthening regulation of traffic order and training people of first-aid knowledge are effective measures to enhance trauma first aid capacity, and to reduce trauma cases, disability rate and death rate.
[Key words] Trauma; Pre-hospital first aid; Analysis; Emergency measures
随着社会的不断进步，人类经济活动增加，各种外伤病例日益增多，对外伤的院前急救也提出了更高要求，为适应新时期发展要求，掌握攀枝花市外伤急救规律，提高攀枝花市外伤院前急救水平，特对本院2008年1月～2010年12月院前急救病例进行统计分析。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为本院2008年1月～2010年12月3年全部有效院前急救病例。
1.2 方法
对院前急救病例进行统计分析，重点分析外伤病例，按致伤因素、致伤时间、男女性别、死亡情况等进行分类统计得出结果。
2 结果
2.1 外伤分布概况
本资料共统计到有效院前急救病例3 575例，外伤2 125例，占全部病例的59.44%；其中，男1 506例，女619例，男女比例为2.43∶1。按致伤因素在全部外伤病例中的比例排位依次为交通伤占69.08%，跌倒伤占9.74%，斗殴伤占7.76%，其他伤占7.62%，高处坠落伤占4.28%，机械伤占1.51%。外伤死亡率为3.48%。
2.2 外伤院前急救病例年龄与性别分布情况
具体见表1。
由表1可以看出，攀枝花市外伤以男性病例为主，各年龄组男性均多于女性，外伤数以18～60岁青壮年最多，死亡数也以18～60岁青壮年最多。按男女分组分析，危重病例男性比率显著高于女性，男性以年龄不详组最高，女性以61岁以上组最高；死亡率除18岁以下外男性均高于女性，男女组均以年龄不详组最高。
2.3 外伤院前急救病例致伤因素和性别分布情况
具体见表2。
由表2可以看出，攀枝花市院前急救外伤以交通伤为主，总危重病例比率达10.54%，危重病例比率以高处坠落伤最高，其次为机械伤，女性危重病例较少只占危重病例的19.64%，在危重病例中女性以跌倒伤最高，其次为交通伤；总死亡率为3.48%，按男女分组分析，死亡率男性高于女性，其中以其他伤最高、其次为高处坠落伤，女性以高处坠落伤最高、其次为其他伤。
2.4 外伤院前急救病例月份和致伤因素分布情况
具体见表3。
由表3可以看出，攀枝花市院前急救外伤发病数以1月最高，12月次之，4月发病数最低，3月第二低；交通伤12月最高，3月最低；跌倒伤1月最高，4月最低；斗殴伤1月最高，11月最低；其他伤6月最高，3月最低；高处坠落伤11月最高，4、9月较低；机械伤8、10月较高，1、2、4、6月较低。
3 讨论
攀枝花外伤院前急救病例占同期病例数的59.44%，大大超过国内其他城市报道的数倍[1-2]；显示出本市的独有特点，本市是20世纪60年代中后期建立起来的以冶金、建材、能源为支柱产业的新兴重工业移民城市，位于攀西大裂谷的群山中，城市布局以小聚居、大分散、沿江分布、城乡结合为特点；工矿企业众多，道路狭窄、弯多坡急，交通运输主要以公路为主，因此工矿事故、道路安全事故多；城市分散，人口聚居程度较低，因而非外伤性疾病相对少。
攀枝花市院前急救外伤病例以18～60岁的青壮年居多，男性多于女性，排名前三位的为交通伤、跌倒伤、斗殴伤，其与国内其他报道基本相符[1，3]，显示本市外伤从年龄、性别、致伤因素分析与国内其他地区没有实质性区别。交通伤居首位，死亡数最多，危重者最多，与国内报道一致[4]，再次佐证交通伤乃是名符其实的人类非正常死亡“第一杀手”[5]。而高处坠落伤死亡率、重伤率均较高，显示本市工矿事故仍是严重威胁人民生命安全的重要致伤因素。61岁以上老年病例不多，但危重和死亡病例比率高，与老年人行动迟缓、身体功能减退，在各种创伤更容易受到严重打击密切相关。
攀枝花市院前急救外伤病例数、危重病例、死亡病例、各年龄组别、各致伤因素等分析男性均高于女性，与国内其他报道相似[1，6]，男性作为各种生产活动主力，比女性更易受到各种伤害；尤其在本市特殊产业背景下，男性是矿山开掘、企业、建筑建材、交通运输活动中的主力，受到的伤害更多。
攀枝花市外伤院前急救病例以1、12月为高峰，3、4月为低谷；与元旦、春节前能源需求大，道路货运、客运量激增，交通安全事故多，而春节后工厂、矿山开工不足，为生产淡季，安全事故减少等因素相关。
现代社会，随着工农业快速发展，外伤“死亡顺位”已快速上升到目前的第4位[7]，特别是以交通伤为代表的外伤对人民健康构成巨大威胁，强化交通伤预防措施[8]建设，同时加强外伤救治能力建设，对降低死亡率、减少致残率有着重要意义。在攀枝花市院前急救医师配备和技术建设上，既要培养全科医师；又要考虑本市外伤病例众多、城乡结合等特点，重点培训外伤急救技能；同时应加强乡镇卫生院院前急救能力建设，为城市大医院抢救赢得时间，以适应社会对院前急救提出的更高要求[9]。作为社会管理者，应加强全社会安全意识教育，建全法律、法规，完善各种工作流程，从而减少直至杜绝安全事故的发生；医务工作者应主动下社区，向人民群众传授各种急救知识和技能，以提高他们的自救、互救能力；从而提高社会整体应急能力。
总之，我们应主动适应现代创伤急救发展方向，建立起全民化、网络化、专业化、科学化、规范化、个体化[10]的创伤急救体系。
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篇9
一、当前大学生急救知识普及教育工作中存在的问题
1、宣传力度不够，大学生急救意识淡薄。
社会和学校的重视程度均不够，在急救知识宣传上形式单一单调，普及工作不到位。大学里基本上还是传统的宣传展板形式，宣传没有成为常态化。偶有大型的宣传都是在“大难”来临时或之后（非典、甲流、地震、火灾、意外伤害等）才开始陆陆续续映入人们的眼帘。各高校现普遍以冬日防火等为契机搞一些讲座、演练等形式的宣传活动，或在体育课上体育老师传授一些意外身体伤害的急救措施为主要的急救知识宣传渠道，但均涉及范围狭隘，学习知识有限，缺乏专业、正规指导和训练，导致现在的大学生急救知识相当匮乏，遇到突发事件不能有效的实施自救和施救于他人，在施救现场，大家多以旁观者的身份处之，急救意识相当淡薄。
2、获取知识的渠道有限，出现“想学无门”局面。
大学生对急救知识和技能的需求与兴趣都比较高，他们非常希望学习一些基本的医疗知识和急救技能，在紧急情况下能自救或对他人进行施救。但是，当前大学生获得急救知识的渠道有限，主要是通过广播、电视、报纸、杂志、网络等传媒体，大学里面很少有相关知识的教学，专业的指导老师也少之甚少，更不要谈专业的培训机构、培训器械，使大学生想去学习急救知识和技能因为缺乏这样的渠道而无处可学。
二、大学生急救知识普及教育的措施
1、通过校园网络电视播放《意外伤害与急救》系列卫生科学教育片并且内容定期更换，组织学生和教职工观看学习，并在观看完成后写出自己的心得体会进行交流。
2、通过学校开设网站设立大学生急救知识教育网页，网页内附有急救措施及技术的操作短片。短片主要包括全面、系统地介绍疾病和意外伤害等的急救知识以及行之有效的疾病预防、治疗、护理知识和防止意外伤害的急救方法。组织相关技术人员开设相应的网上对话栏目，为大学生就这方面的知识进行答疑解惑（和医务室校医协调由医务室专人负责）。
3、为将急救知识教育普及到校园每一位学生，学校可以将急救知识教育片进行拷贝，下发各个院系。各院系通知各个班级进行拷贝，保证每个班都可以看到教育片。班级可组织分寝室观看或者集体观看。观看完之后各班自行组织以此为主题的班会讨论急救相关知识，巩固所学知识并搜集大学生们日常生活中经常遇到的形形的其他疾病和意外伤害等问题。将学习效果和所搜集的问题向学院反馈，学院尽快给予评价并对所搜集的疑问进行解答。
4、举办急救知识方面的展览。定期出急救知识专栏、图片展，将其分为疾病、自然灾害、公共突发事件、意外伤害等几个大的版块，内容定期更新。利用周末、节假日或主题日将急救知识专题专版放在餐厅前、体育场、实训中心等处展出，让同学们在这些时段内能够更加认识到急救的重要性和必要性。活动期间还可以给大学生发放急救知识手册等措施来宣传急救知识和提高大学生的急救能力。
5、组织急救知识有奖竞赛活动。开展常用急救知识竞赛，加大宣传力度和提高急救知识普及率，增加学生学习的趣味性。每学期培训完之后组织一次大学生急救知识竞赛和急救技能操作比武，在集中培训完之后竞赛活动之前发给志愿者或有兴趣参加本次竞赛活动的学生关于急救知识的文字材料、真人模拟教育片等，同时校医务室提供所需器械并指派专人现场指导，进行大概一周的强化培训，每天进行一定强度的训练，集中练习。从志愿者和兴趣爱好者中选出一定比例的选手进行分组参加比赛。在人流量较多且比较宽敞的场地进行竞赛。通过必答题、抢答题和技能操作的三轮竞赛，由学校卫生所得老师和教务处、学生处领导评出一、二、三等奖和优秀奖、参与奖等。竞赛的效果一是巩固培训知识、加强技能掌握，同时对围观的学生也起到非常好的宣传作用，对急救知识的普及也有一定的帮助。
篇10
【关键词】 颌面部外伤； 护理
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）4-0100-02
颌面部是人体比较容易受伤的部位，造成颌面部损伤的原因有多种，跌扑损伤、车祸、外力击打伤、高空坠落都能导致颌面部的损伤[1]。由于颌面部属于人体较特殊部位，颌面部有眼、口、鼻等器官，且与颅脑紧密相连，神经、血运丰富，为呼吸道及消化道上端。颌面部的损伤常常伴有并发症，多器官的同时损伤，且由于颜面受损，会造成患者的一系列社会心理压力，降低临床治疗效果，影响其预后[2]。因此对于颌面部外伤的重视度要高于其他部位的损伤，在对于颌面部外伤患者进行相关的急救护理同时要给予相应的预防性措施，根据病情采取不同护理方式。现对2010年1月-2012年2月笔者所在医院收治的颌面部损伤患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月-2011年1月笔者所在医院收治的颌面部外伤患者80例为对照组，其中男48例，女32例，年龄24～42岁，平均（33.5±8.2）岁。选取2011年2月-2012年2月笔者所在医院收治的颌面部外伤患者80例为试验组，其中男52例，女28例，年龄25～44岁，平均（37.2±6.3）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。
1.2 入选标准
（1）入选患者致病原因为交通事故、外力打击、高空坠落等常见病因；（2）两组研究对象的选择按病种分类，相同病种两组所选病例数相同。
1.3 方法
对照组仅进行相应的常规急救护理，保持呼吸道通畅，防止感染发生，不采取其他预防性措施等精确护理，与其他部位损伤护理一致。试验组在给予相应的急救护理的同时，按照病种、颜面损伤给予患者病理性治疗的同时给予及时的心理疏导，缓解患者所承受社会压力，使其情绪平稳接受治疗。车祸外伤患者伤及颌面部易合并颅脑损伤，首先了解患者的受伤原因，严密监测其体温、脉搏等基础生命体征。若患者出现异常症状需尽快进行相应X线检查或CT检查，防止颅内出血等并发症的出现。对于口腔颌面部外伤不能进食者，给予营养护理，防止营养不良情况的发生，并给予精细的预防性护理措施，并要严密观察患者，防止窒息发生。
1.4 观察指标
记录并比较两组患者遗留后遗症例数、死亡例数、平均住院时间以及治愈率。
1.5 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P
2 结果
2.1 临床疗效
护理后，试验组遗留后遗症例数、平均住院时间、死亡例数及治愈率均优于对照组，差异有统计学意义（P
表2 两组临床疗效比较
组别 后遗症（例） 平均住院时间（d） 死亡（例） 治愈率（%）
试验组（n=80） 5 5±3 1 92.5
对照组（n=80） 8 7±4 2 87.5
3 讨论
颌面部是人体暴露在外面的部分，较易受到伤害，造成颌面部损伤的原因有多种，跌扑损伤、车祸、外力击打伤、高空坠落都能导致颌面部的损伤[3]。由于颌面部属于人体较特殊部位，为人体颜面部，颌面部有眼、口、鼻等器官，且与颅脑紧密相连，损伤后可能合并颅脑损伤，危及生命。神经密集、血运丰富，损伤后遗留后遗症，如面部神经麻木、面瘫等可能性较大。同时也为呼吸道及消化道上端，所以颌面部外伤在进行急救处理术后，患者的呼吸通道、进食都会受到影响，因此临床的护理就非常重要[4]。如果进行与其他部位损伤相同的一般护理，则患者的特殊病情就不能被很好地护理，影响患者的预后[5]。因此本文研究的是两种不同的护理方式，一般常规急救护理和临床有针对性的急救护理及预防性措施相结合的护理措施，对患者的预后的影响。
本研究结果显示，只进行一般急救护理的对照组遗留后遗症例数、平均住院时间、死亡例数明显高于进行精细的预防性护理的试验组，研究结果差异明显，说明精细的预防性护理能提高患者的治愈率，改善预后。此外，给予精细护理的试验组患者其住院时间（5±3）d，明显较一般护理的对照组住院时间（7±4）d短，说明在给予精细护理的条件下，有利于提高临床治疗效果。使临床用药效果发挥到最大，减轻患者痛苦的同时也缓解了患者家庭的负担。相关护理及预防措施的采用之所以能很好地提高疗效，这主要是由于精细的预防性护理能够针对患者的个体的特殊情况而给予相应的治疗。对于颌面部外伤的患者最易发生窒息，需要密切注意患者呼吸、精神、脉搏等情况[6]。当患者出现呼吸急促、精神不安、烦躁、脉搏微弱而频率较快等情况时，说明患者出现窒息情况，应及时采取措施，解除窒息。当患者面部受伤损及颜面时，患者常常情绪烦躁，不配合治疗，出现心理问题等，这就需要采取预防性的措施，对患者进行病理性治疗的同时给予心理疏导，提高患者治疗效果，使预后良好。因此有针对性的急救护理及预防措施增加了患者的安全性，更好地保护了患者的生命安全。
对于颌面部外伤患者采取针对性急救护理并及时采取预防措施，提高了对于护士的要求，护士必须熟练地掌握颌面部外伤的特点可能出现并发症及每个个体的病情，技术熟练，对于各种不同情况迅速采取应对措施，确保护理质量。
综上所述，颌面部外伤后给予相应的急救护理并采取预防措施防止并发症临床效果要优于单纯只进行一般急救护理，提高了临床治愈率，改善预后效果明显。
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