卫生经济与医疗保险范文

导语：如何才能写好一篇卫生经济与医疗保险，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

    为了进一步加强公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构管理，为实施基本医疗保险做准备，现就重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的有关问题通知如下：

    一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定，严格执行北京市统一医疗服务收费标准，符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件（附件1），可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。

    二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室，坚持公开、公正、公平的原则，严格执行评审标准，杜绝各种不正之风。

    三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则，申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理：

    （一）愿意申报的医疗机构需在2000年6月15日前，向所在区县劳动保障局提出书面申请（附件2）并递交有关材料（附件1）。

    （二）区县定点医疗机构评审办公室在2000年7月15日前，在审查申报材料和核查医疗机构管理情况（附件1）的基础上，提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。

    （三）市定点医疗机构评审办公室在2000年7月30日后，在复审区县意见基础上，分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单，市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。

    四、有关具体问题

    （一）审核不合格的医疗机构，三个月后可重新申报，区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定点资格。

    （二）院外分支机构（包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等）须单独履行定点资格的申报、审批手续。

    （三）其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料，审查认定时间另行公布。

    （四）这次定点资格认定工作，不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。

    五、这次认定的医疗机构定点资格，实施基本医疗保险后仍继续有效。

    六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。

    附件1：公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件

    一、符合本市区域医疗机构设置规划。

    二、符合医疗机构评审标准。

    三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。

    1．制订并执行符合市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；

    2．有药品、医用设备、医用材料管理制度和医疗统计、病案管理、财务管理制度；

    3．准确提供门急诊、住院、单病种等有关资料。

    四、严格执行国家及本市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经市、区县物价部门检查合格。

    五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员及设备。

    1．根据业务量配备合理数量专（兼）职管理人员，一级（含）以上医院要设置由主管院长负责的医疗保险办公室；

    2．根据需要配置必需的计算机等设备，满足医疗保险信息系统的要求；

    3．使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据，及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；

    4．执行医疗保险的医疗费用结算办法；

    5．参加医疗保险药品管理的监测网。

    六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。公费医疗和大病医疗保险享受单位、区县医疗保险经办机构评议合格的。

    七、驻京军队医院须符合经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准可以开展对外有偿服务，取得《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》的医院（具体名单由总后卫生部提供）。

    申报定点医疗机构须提供的材料

    一、申请报告；

    二、按规定填写的《北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书》；

    三、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

    四、军队医疗机构须提供经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准对外有偿服务证明，包括《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》；

    五、医疗机构评审的合格材料及复印件；

    六、药品和物价部门监督检查的合格证明材料；

    七、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格；

    八、市物价局单独批准医疗机构（《市物价局、市卫生局统一医疗服务收费标准》外）收费价格证明材料。

    对申请定点医疗机构核查的主要内容

    一、医疗机构公费医疗、大病医疗保险管理工作的书面汇报。

    二、公费医疗、大病医疗保险管理情况

    1．管理机构及人员情况。

    2．各项管理制度。

    （1）就医管理制度（专用处方、病历、结算单、挂号验证）；

    （2）转诊转院管理制度；

    （3）内部考核制度（包括病历、处方核查制度，奖惩制度）；

    （4）使用大型医用设备、贵重药品及医用材料的审批制度。

    3．控制医疗费用措施

    单病种费用管理，大额医疗费用核查。

    4．信息网络建设及计算机配置情况。

    （1）医疗保险办公室计算机设备配置；

    （2）医疗机构信息网络建设情况；

    （3）参加医疗保险药品管理监测网条件。

    5．公费医疗、大病医疗保险费用结算。

    （1）使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据管理情况；

    （2）提供患者医疗费用清单情况；

    （3）实行住院医疗费用结算办法的准备情况；

    （4）医疗费用单独建帐管理情况。

    三、医疗卫生服务的管理情况

    1．医疗机构药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务等管理制度；

    2．常见病诊疗和护理常规。

    四、对公费医疗、大病医疗保险合同单位的管理情况。

    北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书

                             申请单位：

                       申请时间    年  月  日

                     北京市劳动和社会保障局印制

    填写说明

    一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。

    二、“医院等级”一栏由医院填写，其它类别医疗机构（如门诊部、医务所等）不填写。

    三、“申请内容”一栏，由医疗机构填写申请定点资格的意向。

    四、科室设置及病床数，要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。

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｜单位名称  ｜                                                      ｜

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｜机构代码  ｜                    ｜法人代表｜                      ｜

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｜所有制形式｜                    ｜机构类别｜                      ｜

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｜医院等级  ｜                    ｜邮政编码｜                      ｜

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｜单位地址  ｜              （区县）                                ｜

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｜执业许可证号码    ｜                                              ｜

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｜单位开户银行及账户｜                                              ｜

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｜公费、大病医疗保险管理部门  ｜                                    ｜

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｜主  任｜      ｜联系电话｜        ｜编制人数｜      ｜实有人数｜  ｜

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｜配置计算机数｜          ｜主管院长｜          ｜联系电话｜        ｜

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｜      ｜人员分类｜总人数  ｜高级职称｜中级职称｜初级职称          ｜

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｜卫生  ｜医生    ｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

｜技术  ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜人员  ｜护士    ｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

｜构成  ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜情况  ｜医技人员｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

篇2

【关键词】医疗保险 城乡统筹 新医改

前言：吉林省是我国一个农业大省，统计人员数量大约在2800万左右，基本医疗保险参保人数占据吉林省总人数的98%左右，基本上已经将全民医保落实。但是吉林省医疗保险由于历史及城乡发展建设等原因，吉林省医疗保险现在主要分为三种，分别是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险及新农合，都分属于不同机构管理。进而造成吉林省医疗保险统筹性管理水平较低，医疗保险结构较为零散，主要呈现碎片化及城乡分割特征。

一、吉林省医疗保险存在的问题

（一）医疗保险基金抵御风险能力低下。伴随着吉林省城市化不断深入性建设，城乡之间人口流动十分频繁，但是城乡还是应用分割管理模式，对于城乡之间人口流动造成了严重影响，本就有限的医疗保险基本划分在不同区域内管理，城乡医疗保险管理不贯通，信息资源难以做到共享，造成城乡人员难以享受到应有的待遇，农民工在向城市流动中医保难以转移。

（二）不同管理部门重复建设，造成了大量人力、财力及物力的浪费。现阶段，吉林省所拥有的医保统筹机构一同有52个，工作人员数量为1620，医疗保险及农合中有6个部门还没有进行信息网络化建设，其中的部分都已经将信息网络化建设落实到了实处，并且独立管理。据统计发现，吉林省在城乡医疗保险部门上面每年需要投入资金数量大约到7000万左右，这部分资金还不包括信息网络化建设所需要的维护资金。

二、吉林省医疗保险城乡一体化的可行性分析

（一）政策基础。我国所制定的《社会保险法》就将吉林省现在所拥有的三种基本医疗保险全部包含在内，同时还将新农合也归纳在基本医疗保险范围之内，政府部门需要对于该地区社会保险管理工作承担起相对应的责任，对于该地区医疗保险城乡一体化建设统筹性规划。在我国的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划实施方案》中就明确要求，加快落实城乡医疗保险一体化建设进度，对于城乡医疗保险管理制度制定统筹性规划，整各城乡管理职能及资源。中央对于积极探索医疗保险城乡一体化建设的地区，给与了高度支持。

（二）经济基础。社会经济水平在发展到一定程度之后，医疗保险城乡一体化建设是必然趋势，也是表示城市发展水平的重要标准。近几年，吉林省经济取得了显著提高，经济总量不断提升，就吉林省2012年所得到的GDP总值就已经得到了11937亿元，在全国位于 11，城市化建设在全国范围内处于较发达水平。正是由于吉林省经济快速发展，为医疗保险城乡一体化建设奠定了经济方面基础。

（三）经验借鉴。就世界各国医疗保险城乡一体化建设的发展流程分析可以发现，德国在上世纪就已经开始落实社会医疗保险制度，发达国家在落实社会保险制度都经历了漫长的时间。但是从这个国家社会保险制度制定发展形势可以发现：任何一个国家在落实社会保险制度上面，都是先从城市开始，进而在到农村，逐渐将城乡医疗保险一体化落实，在城乡医疗保险一体化刚开始落实的时候所能够涉及到的人数有限，逐渐才能够根据人们的实际需求制定各种社会医疗保险。在中央政策引领下，我国其他地区已经对于医疗保险城乡一体化建设积极试点，例如在2004年的时候广东省就已经到开始对于城乡医疗保险统筹性管理，也是我国医疗保险城乡一体化建设最速度的城市。

三、吉林省医疗保险城乡一体化建设的意见

（一）加大对基层医疗卫生的投入力度，改变医疗资源城乡分布不均的局面，提升城乡就医的可及性。我国现在所拥有的医疗卫生资源在城乡上面存在显著差异，主要卫生资源全部集中在城市，农村地区所拥有的医疗卫生资源严重短缺，造成农村地区卫生医疗机构每年就诊患者数量逐渐减少，患者逐渐向城市医疗卫生机构流动。吉林省应该增加对于基层医疗卫生机构上的投入，逐渐提高基层医疗卫生机构所拥有的硬件及软件水平，对于基层医疗卫生人员开展定期性教育工作，提高基层医疗人员专业技能，鼓励大学生参与到基层医疗卫生行业中，同时对于基层现有医疗人员所待遇水平应该逐渐提高，改变现有就诊问题。

（二）加快制定社会保险法细则，完善政策的顶层设计。《社会保险法》现在虽然已经开始实施，但是《社会保险法》中与医疗保险有关的内容阐述还较为模糊，虽然已经授予医疗卫生机构众多权益，但是对于医疗卫生机构实际工作帮助还较为有限。为了能够推动医疗保险城乡一体化建设，满足医保制度变化，应该对于《社会保险法》中与医疗保险有关的内容细致划分。在细致划分医疗保险内容时，应该从医保制度长期发展角度分析，逐渐完善顶层设计，在国家有关政策的统一指导下，将医疗保险城乡一体化建设整体发展趋势等内容明确制定，让这些内容成为各地区落实医疗保险城乡一体化的重要凭证。

结论：吉林省作为我国主要省份之一，城市化建设不断深入开展，基本上已经落实了医疗保险，但是吉林省医疗保险在实际管理中还存在统筹性低等问题，造成农民在向城市流动过程中那以享受到应有的医保待遇。医疗保险城乡一体化建设，能够有效解决吉林省医疗保险所存在的问题。

参考文献：

[1]程翔宇.我国基本医疗保险城乡一体化研究综述[J].中国

卫生政策研究，2012，09：58-61.

[2]陈天祥，饶先艳.“渐进式统一”城乡社会保障一体化模式

――以东莞市为例[J].华中师范大学学报（人文社会科学

版），2010，01：16-24.

[3]韩连贵，李振宇，韩丹，吴庆岚，杨微，易继平，王恒，张照利

，鲁川.关于探讨农业产业化经营安全保障体系建设方略

规程的思路[J].经济研究参考，2013，03：3-68.

篇3

[关键词] 城镇职工；医疗保险；覆盖范围；体制改革

我国城镇职工医疗保险制度改革，从1994年国务院确定的两江(江苏省镇江市、江西省九江市)试点开始，到1998年底医疗保险改革在全国全面推进，至今已有12个年头，取得了重大进展，但仍存在诸多问题，值得进一步探讨。

一、我国城镇职工医疗保险制度改革评估

(一)基本医疗保障制度体系框架基本形成

目前，我国的基本医疗保障制度基本上实现了体制转轨和机制转轨。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨，同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合、费用分担、医疗服务竞争、费用控制以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上，初步形成了以基本医疗保险为主体，以多种形式的补充医疗保险(如商业健康保险、公务员补充医疗保险等)为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。

(二)医疗保险制度覆盖范围迅速扩大，基金运行良好

到2005年末，全国参加基本医疗保险人数为13 783万人，其中参保职工10 022万人，参保退休人员3 761万人；2005年全年基本医疗保险基金收入1 405亿元，支出 1 079亿元，年末基本医疗保险基金累计结存1 278亿元，其中统筹基金结存750亿元，个人账户积累528亿元(详见表1)。

(三)推动了医疗服务领域的竞争和健康发展

由于政府鼓励在医疗卫生领域开展竞争，一些有实力的民间经济力量开始介入，民营医疗机构不断涌现，卫生机构从1992年的204787个增加到2003年的291 323个，其中民营机构从1992年的8 225个增加到2003年的14932个。医生数量以及床位数量都比以前有了明显的增长，使广大城镇居民在看病时有了更多的选择。

(四)初步抑制了医疗费用的不合理增长

基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低，效率更高的服务。另外，医疗保险制度改革的不断完善，也促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变。据统计，1990年—1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2001年分别降低为9%和5%。近几年的门诊费用和住院费用的增长平均分别约为13%和11%，说明医疗保险制度改革的一系列措施初步抑制了医疗费用不合理的增长。

二、我国城镇职工医疗保险制度改革面临的挑战

(一)社会医疗保险覆盖人群有限，相当数量的社会成员没有社会医疗保险

目前我国基本医疗保险制度基本只在城镇职工中实行，这就意味着城镇自由职业者或个体劳动者、城乡非劳动者和广大的农村劳动者，得不到基本医疗保险。到2005年末虽然有1.37多亿人参保，但主要覆盖范围还是过去的公费、劳保医疗制度享受的对象。统计资料显示，2005年我国卫生总费用已经达到7 590亿元，其中居民个人支出达到4 071亿元(占54%)，说明能够享受国家基本医疗保险制度的还是少数人。表2反映的是目前我国居民医疗保障方式。

随着我国市场经济的发展、国有企业改革的深入和城市化进程的加快、所有制结构发生的重大变化，农村劳动力进城务工的人员越来越多，非公有制单位的劳动者已经成为主要从业人群。如果基本医疗保险制度的覆盖面仍仅限于城镇职工的范围，显然是不合适的，对绝大多数公民来说也是不公平的。

(二)医疗卫生体制改革没有到位，医、保、患三方关系尚未理顺

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制和药品生产、流通体制。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。在我国，控制医院过度追求利润一直是个难题。

药品的生产和流通领域也存在一些问题，普遍的现象是药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。基本医疗保险基金除了要面对人口老龄化和医疗技术提高等正常原因带来的费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。

(三)政府对卫生资源投入少，资源配置不合理

改革以来，政府投入到卫生事业的资金比重从前期的逐年下降后，维持在较低水平上。同时个人卫生支出增长迅速， 2002年后稍有降低，但一直维持在较高水平上(详见表3)。

政府财政对卫生资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效的利用。

三、我国城镇职工医疗保险制度发展对策

(一)强化政府在社会医疗保障中的职责

政府需要通过建立社会医疗保险来保障国民的基本医疗需求，提高国民的整体健康水平。社会医疗保险属于政府行为，政府是保险计划的承办者，政府在社会医疗保险实施过程中承担着相应的责任以体现医疗保障制度的公平性和可及性，解决社会弱势群体的医疗保障问题是政府应该承担的重要职责。

当前，由于政府责任缺失、医疗保险制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，最终使社会弱势群体游离于医疗保障制度之外，没有得到体制上的保护。社会弱势群体迫切需要基本的医疗保障，亟需纳入社会医疗保险覆盖范围，但是其本身又无力承担医疗保险费，从而形成了有医疗需求却无法得到保障的矛盾。

我国宪法规定：“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”政府要在建立社会医疗救助机制，保障弱势群体的基本医疗需求上发挥主导作用，主动关注困难人群、弱势群体以及一些医疗费用花费巨大、个人负担过重人群的生活状况，加快研究和建立社会医疗救助制度，加大对弱势群体扶助资金的投入力度，明确救助范围、救助方式和救助力度。在筹资机制上，以各级政府投入为主导，社会力量广泛参与；在医疗服务上，通过合理配置医疗卫生资源，发展初级医疗卫生服务和社区卫生服务，帮助困难群体获得基本的医疗保障。

(二)逐步扩大医疗保险覆盖范围

不断扩大社会医疗保险覆盖范围是确保社会医疗保险制度可持续发展的重要条件，也是实现宪法所赋予的全体公民享有社会保障权利的需要。为了不断拓展医疗保险覆盖人群，可以考虑按照“三步走”的战略展开。第一步，做好城镇职工的参保工作，重点研究解决困难、破产、改制企业职工及退休人员的医疗保障问题；第二步，把医疗保险覆盖范围扩大到城镇所有从业人员，重点解决非公有制经济组织从业人员、个体工商户、民营企业及社会弱势群体、灵活就业人员和进城务工农民的参保问题；第三步，建立与小康社会相适应的全民医疗保险，使城镇居民均可享受到医疗保险待遇。

当前，部分地区社会医疗保险的覆盖范围已走完了第一步，社会医疗保险已覆盖到了大部分城镇职工。顺应经济社会发展的需要，当前社会医疗保险的覆盖范围必须做到“三个打破”：一是适应所有制结构多元化发展的趋势，打破所有制的界限，使医疗保险从国有、城镇集体单位职工参保向混合所有制企业、非公有制企业及外商投资企业从业人员拓展；二是适应就业方式多样化的特点，打破职工身份界限，使医疗保险从机关事业单位和企业职工向灵活就业人员、自由职业者、职工家属及各种就业形式的社会从业人员拓展；三是适应城乡一体化的战略要求，打破城乡户口界限，使医疗保险向乡镇的民营企业、民营企业劳动者和进城务工农民、失地农民拓展，逐步构建覆盖社会全体公民的医疗保障体系。

(三)积极发展商业健康保险

商业健康保险能够满足多种医疗保障的需要，也具备较强的抵御风险能力，是一种较为成熟，也更高级的补充性医疗保险。构建一个完善的、多层次全方位的社会医疗保障体系，商业健康保险的作用不可忽视。在经济发达国家，商业健康保险十分普及，人们在拥有基本医疗保障的同时，通过购买商业健康保险，来满足超出基本保障的不同层次的医疗需求。如美国，85%以上的人口拥有各种商业健康保险。 1996年我国用于医疗服务的费用达1 700亿元，而商业健康保险(包括健康保险)保费收入只有13亿元，全国人均不到 1元，只占医疗服务费用的0.76%，不到gdp的万分之二。目前商业健康保险没有发挥其在构筑城镇职工多层次医疗保障体系和提高人民健康水平中的应有作用。

基本医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，主要提供基本医疗保险，这为商业健康保险留下了广阔的发展空间。商业健康保险发展的方向：一是基本医疗保险没有覆盖的项目和费用，如基本医疗保险“三个目录”之外的药品、诊疗和服务费用；二是基本医疗保险没有覆盖的人群，如城镇失业人员、没有医疗保障的老人和儿童，以及没有被医疗保险制度覆盖的农民。商业保险公司一方面应该开办更多更好的商业健康保险业务，为患者提供优质服务；另一方面要加大宣传力度，使群众树立保险意识，防患于未然。政府也需要从我国建立城镇职工多层次医疗保障体系的需求出发，改善宏观管理，完善法规和制度，并在商业健康保险发展初期给予相应的优惠政策，在严格审批的条件下，适当放宽国外商业保险机构进入我国医疗保险市场的限制，借助国际资本和先进管理经验，推动我国商业健康保险市场的发展。

[参考文献]

[1]周绿林，李绍华.医疗保险学[m].北京：科学出版社，2006.

篇4

1国内外的研究经验

1.1国内研究经验

我国学者对医疗消费的影响因素、医疗保险制度对医疗消费公平性的影响、医疗费用增长的影响因素进行了研究。我国学者认为有很多因素都会对城乡居民的医疗消费和健康需求造成影响，例如收入水平、其他商品价格、医疗保健的工资率和价格等，以及患者的受教育程度、年龄和健康状况。医药费用控制与医疗保障制度改革有着密切的关系，医药费用水平会受到医疗保障制度的直接影响。在新型医疗保险模式建立之前，医药费用的攀升速度较快，通过推行医疗保险制度改革能够对医药费用的过快增长进行有效的控制。我国城乡居民的医疗费用负担增长较快，甚至已经超过了居民的消费与收入的增长速度。如果缺乏健全的医疗保险制度，居民难以获得相应的医疗保健服务，由病返贫的现象时有发生。而通过医疗保障的介入能够使城乡居民对医疗服务需求的水平增大，从而也使医疗卫生资源的消费速度加快。医疗保障制度的改革对于提高医疗卫生资源消费的公平性、控制医疗费用都有着积极的作用[1]。

1.2国外研究经验

针对以上的问题国外组织和学者也进行了比较深入的研究。职业、年龄、经济、人口都会对医疗费用的增长造成影响，其中医疗保险制度发挥着非常重要的作用。世界卫生组织、国际劳动组织、经济合作与发展组织、国际社会保障协会组织对医疗保险费用增长的原因进行了分析，认为排除各国卫生资源状况、卫生服务和经济发展方面的差异，非理性的医疗消费方式和观念造成的医疗资源浪费、医疗服务组织的机制与结构、医疗技术的应用和发展、人口老龄化和人口增加都会对医疗保险费用增长造成影响，医疗保险制度的缺陷也是一个重要的原因[2]。

2促进城乡居民医疗消费，完善医疗保险制度的具体对策

甘肃省兰州市红古区所辖人口共15万，下辖区域包括1个乡、3个镇和3个街道。为了进一步提高红古区城乡居民的生活水平，促进红古区医疗消费的健康有序发展，使红古区内的城乡居民有能力接受更高水平的医疗服务，必须积极促进医疗保险制度的改革。

2.1提高医疗消费公平性

对基本医疗保险制度的完善能够使医疗消费的公平性得到提高。通过医疗保险制度的改革能够缩小城乡差异，使城乡居民的医疗消费公平性得以提高。在改革之前，我国有80%左右的卫生资源集中于城市，截至2000年城市居民与农村居民用于医疗保健费用之间的比为3.63∶1。这也导致一部分农村居民，特别是贫困农村居民的健康状况恶化。城乡之间经济发展的不平衡是导致这一现象的主要原因，由于农村居民的收入水平偏低，导致城乡居民医疗消费的公平性偏低。与此同时，城乡卫生资源分配的不公平也是导致这一现象的主要原因。只有井然有序地推进医疗保险制度的改革，使卫生资源更加公平合理的分配，特别是致力于提高农村居民的给付标准和参保率，才能逐渐缩小这一差距[3]。由于医疗消费的不确定性，居民会适当的降低当期消费来增加储蓄。通过积极推进医疗保险制度的改革能够降低居民的储蓄动机，从而使居民的当前消费水平提高。因此完善医疗保险制度有利于提高医疗消费的可及性和公平性。

2.2增加政府投入，提高给付标准

医疗保险是一项重要的民生工程，关系到社会的稳定和人民的身体健康，根据新医改的方案内容，政府应该积极加强资金监管、转变投入机制、鼓励社会投资、加大投资力度。在卫生总费用中，政府卫生投入的比例应该不断增加，从而使居民个人的负担不断减轻。为了积极推进医疗保险制度的改革，红古区政府应该不断提高卫生投入，卫生投入增长的幅度必须不低于经常性财政支出的增长幅度。红古区政府不仅要加大对医疗卫生事业的财政支出，还应该提高社会保险基金的征缴力度，建立完善的社会保险体系，实现社会保险的功能，并对社保基金进行有效的监管，保障社保基金使用的有效性、规范性和安全性，才能进一步提高给付标准，使更多的城乡居民受惠。

2.3充分发挥社区医院和多层次保险体系的作用

根据新医改的要求，红古区应该不断完善多层次的保险体系并发挥其积极的作用。所谓多层次的保险体系就是以基本的医疗保障为主体，结合多种商业健康保险和补充医疗保险，覆盖全区内的城乡居民，包括城乡医疗救助、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险等，覆盖区内的不同层次人群。同时还要积极引导公益组织开展社会慈善医疗救助。红古区政府还要提高对社区医疗服务的重视，建立“大病上医院，小病进社区”的健康就医模式，充分发挥社区医院的积极作用。将社区医院中的基本医疗服务纳入到医疗保险的范围之中，为了鼓励参保居民能够积极到基层定点医疗机构就医，促进基层定点医疗机构的发展，还可以适当的调整不同等级定点医疗机构的个人担负比例。

3结语

篇5

关键词：医疗保险；筹资；政府责任

一、政府在医疗保险筹资中应承担的责任

我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面：一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限，医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此，市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题，但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府统一提供，不仅受政府筹资能力限制，还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以，需要政府设计合理的医疗保险制度框架，根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平，选择多元化的医疗保险筹资模式，建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金，提高社会对各种疾病的控制能力，西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性，容易导致需求和供给不足，以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家，三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构，使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称，消费者无法摆脱对医生的依赖，存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量，抑制医疗费用的上涨趋势，减少医疗资源的浪费，必须对医疗活动进行监管，这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率，增强人们对医疗保险制度的信心，提高市场主体缴费的积极性。

二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现

1．筹资目标不清，责任不明确。受资金投入限制，现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点，只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求，保障层次低。同时，尽管制定了“广覆盖”原则，城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是，过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中，医疗服务越来越向富裕阶层倾斜，难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长，医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整，如何变革，以“市场主导”还是以“政府主导”，到目前仍然没有形成一致的意见，以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度，相关主体筹资责任不明确，作为筹资主体的政府过分重视经济增长，忽视对医疗卫生事业的投入，并在医疗机构推行市场化改革，医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源，供求矛盾突出。

2．政府投入不足，城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看，政府预算卫生支出所占比例从1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超过20个百分点。可以看出，随着国民经济的发展，政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中，不仅总量偏低，而且城乡投入结构也不合理，用于农村的投入不足总额的20％，城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部，由于主要是以地方财政投入为主，经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。

3．制度设计不合理，缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的，多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面，都依据正规就业水平设计，不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入，没有工资，要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此，从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小，一方面影响了医疗保险风险分担的功能，另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心，对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数，名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来，名义工资外收入逐渐增加，甚至远远超过名义工资，名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力，以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时，由于不同地区、不同性质；不同体制单位缴费额度不一，体现不出公平原则，相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额，效益好的行业和企业不愿意加入，直接造成保费的流失，影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。

4．基金管理不规范，老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下，个人帐户的资金所有者是缴费职工，统筹基金所有者是国家，但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构，相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督，医疗保险基金成了一个黑箱，部分地区基金的收支未纳入财政专户管理，基金的收支情况成了一本糊涂账，贪污、挤占、挪用情况屡禁不止，直接威胁到所筹集资金的安全，也为未来的支付埋下隐患。与此同时，目前医疗保险基金的省级统筹很难实现，统筹层次低，县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高，风险分散化程度低，稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累，形成对有限资源的最优利用，还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题，在职人员既要承担自己的缴费，也要承担离、退休人员的缴费，现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代，这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此，目前医疗保险形式上是统账结合，实 际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来，现有的基金结余将很快被消化掉，基金也会形成比较大的缺口，资金筹集面临的压力会越来越大。 　5．宏观管理未理顺，微观监管缺位。从宏观层面看，虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素，但并来建立与之相适应的市场化监管体系，医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门，条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一，还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。

三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策

1．明确筹资目标与责任，提供制度框架。首先，应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次，应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成，政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序，克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。

2．完善政府投入制度，多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度，应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任，调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一，解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业：一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。

篇6

社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。

二、道德风险及表现形式

在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。

（一）道德风险的概念及其影响道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。

（二）不同角度下的道德风险

1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。

（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。

（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。

2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。

（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。

（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。

三、医疗保险中道德风险分析医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。

四、道德风险产生的途径探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。

（一）患者的道德风险作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：

1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。

2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。

（二）医疗服务提供者的道德风险在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。

1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。

2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]

（三）医疗卫生体制造成的道德风险我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。

1、“第三方支付”制度医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]

2、卫生资源配置不合理我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]

表1卫生总费用

年份卫生总费用(亿元)卫生总费用构成(%)城乡卫生费用(亿元)卫生总费用占GDP%

合计政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出城市农村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》数据显示，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年则上升为4.7%，特别是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（见表1）。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%，并且城乡差距越来越大。我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少，个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款，又对集资加以限制，鼓励卫生医疗机构广开财源，提高效益，采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩，把医疗卫生事业作为一个产业来经营，这一切都具有促使卫生保健系统进入市场，或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理，存在极大的浪费。

3、医疗保险覆盖范围太窄。目前，我国基本医疗保险覆盖率非常低（见表2），承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，其所占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民）。基本医疗保险覆盖面过窄，造成一种普遍的现象就是一人生病，全家吃药，一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题。

表2我国城镇社会医疗保险发展概况

年份参保职工人数(万人)离退休人员(万人)基金收入（亿元)基金支出（亿元）参保人数占城镇就业人口%参保人数占城镇总人口%

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总

4、医疗制度不完善具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。

五、道德风险的防范以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。

（一）对被保险人的防范措施

1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。

2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。

3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。

（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。

1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。

2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法，即在病人住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。

3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。

（三）改革现行的医疗卫生体制现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为，其实许多问题都是政府在体制上没有理顺，各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。

1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家，存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低，竞争激烈，药品超额利润多数被药品经销商所赚取，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并，减少企业数量，提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家，同样存在小而多的现象，相互之间为生存，不断进行着恶性的竞争，经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去，采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式，成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。

2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验，按病种预付制强化了医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，同时考虑不同病种和不同医院的级别，议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。

3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快，但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少，个人支出不断增长，个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医，看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。

4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防，提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。

六、结语本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处，是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝，应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前，我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病，而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题，而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题，而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。

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[8]史文璧、黄丞：“道德风险与医疗保险风险控制”，《经济问题探索》，2005第2期，第62页。

篇7

随着社会不断地发展与进步，关于居民健康医疗保障问题更加受到关注。美国在医疗卫生支出费用总额不断上涨的趋势下，将面临医疗卫生体制改革中最大的问题：医疗保险费用的控制。据此，对美国医疗保险费用控制机制的实施路径以及实施效果两个方面进行了详细的分析，总结美国在医疗保险费用控制道路中的经验及教训，得出完善我国医疗保险费用控制机制的意见和建议。

关键词：

美国；医疗保险费用；控制机制；启示

中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：10.19311/ki.16723198.2016.10.059

1 美国医疗保险费用控制机制的实施路径

1.1 政府的控制机制

美国联邦政府在上世纪七十年代就开始将工作重心从提高居民医疗保障的水平转移到对医疗保险费用采取控制上。美国政府在此问题上，采取的是以管理监督为主，以市场竞争为辅的双管齐下的控制机制。管理监督方面主要有需求证明（CON）计划、专业标准评估组织（PSRO）计划以及预期支付制度（PPS），市场竞争机制方面则有健康维持组织（HMOs）的建立。

1.1.1 需求证明（CON）计划

联邦政府在二十世纪六十年代末期认为造成医疗卫生费用虚高最主要的原因在于医疗服务机构的产能过剩使得医疗资源的浪费。因此，美国国会在1972年通过了《需求证明法》的法案，从而限制医疗服务中的不必要的投资并且规定了严格的市场准入制度，证明某种需求为必需时，才允许新的医疗服务人员进入医疗服务市场。

1.1.2 专业标准评估组织（PSRO）计划

美国在1972年的《社会保障法》修正案中批准成立专业标准评估组织，建立了同行评议机制，从而提升了美国医疗服务的效率，进一步有效的控制公共医疗保险项目的费用。这个计划主要是由医生成立的组织，专门对Medicare和Medicaid中的患者所接受的医疗服务进行评议和监督，决定医疗服务的专业质量和必要性，从而减少联邦政府的公共医疗卫生费用支出。

1.1.3 预期支付计划（PPS）

1965年美国联邦政府开始在Medicare中研究与诊断相关的病人分组，但是此时还没有将其作为医疗卫生费用的结算方式。1983年才开始正式采用按病种付费（Diagnosis Related Groups，DRG）的支付方式来解决控制医疗保险费用的问题。它最大的特点就是引入了控制医疗保险费用的激励机制。这个计划所实施的基础是将疾病先分为23种主要的诊断类别，再根据疾病的类型分成470类，最后是依据美国不同地区的工资指数等指标，制定合理的医疗保险支付标准的流程来运行的。其中所包含的预付标准的制定主要是从疾病的诊断类型、手术需求度、患者健康状况四个方面进行综合平衡，最终确定每种不同疾病的需要的住院日并且相对科学的计算出各不同病种所需的医疗卫生费用的支付标准，最终通过定额预付制的方式将医疗服务的费用支付给医疗方。

1.1.4 美国管理式医疗中的健康维护组织（HMOs）

1973年美国引入了竞争性的预付式医疗照顾。通过引入市场竞争想要达到医疗保险费用控制的目的，因此在联邦政府的强烈要求下美国国会通过了HMO法案。HMOs是一个通过鼓励各种医疗服务机构之间的相互竞争，激励并刺激各种医疗卫生服务融为一体，并且运用市场机制在HMOs之间选取最优的医疗价格的方式控制医疗保险费用的增长的手段。

1.2 私人机构的控制机制

在美国私人机构作为医疗卫生服务的最主要的购买者，对医疗保险费用的增长趋势也越来越敏感。医疗保险费用居高不下使自身获取利润降低。因此，私人机构不得不采取例如费用分担、直接干预、鼓励员工加入HMO和PPO以及其他控制机制对医疗保险费用进行制约。

（1）费用分担。费用分担是指让患者直接承担部分的医疗服务费用，通过规避患者方的“道德风险”，减少医疗服务资源的浪费。从而对医疗保险费用进行适当的控制。具体的措施包括：起付线标准的制定、按比例与金额共付费用的机制等。

（2）直接干预。直接干预是由私人机构采取一些直接的措施控制并减少医疗服务资源的使用与浪费，尤其以通过对医疗服务的效用进行评估以及要求雇员对外科手术听取第二意见等手段最为常见，鼓励门诊治疗减少昂贵的住院治疗。

（3）优先提供者组织（PPO）。PPO是由医疗方与保险公司主办的通过节约医疗成本从而实现医疗保险费用控制的健康保险计划。它是最典型的有管理的照顾组织之一同时也是私人机构采取的医疗保险费用控制机制中雇员接受率最高的机制。

2 美国医疗保险费用控制机制的实施效果及影响

美国从采取医疗保险费用控制机制至今已经有近50年左右，但如今美国医疗卫生费用依旧持续增长，可见医疗保险费用控制机制仍然是美国医疗保障体系改革的主要任务。在前文的介绍中可以看出在美国多种医疗保险费用控制机制的实施路径中，还存在着很多不完善。下文对美国医疗保险费用控制机制的实施效果进行分析。

2.1 美国医疗保险费用控制机制的实施效果

2.1.1 减少医疗服务资源的浪费，提高医疗服务的效率

（1）二十世纪八十年代初所采取的需求证明（COM）计划由于严格的市场准入的实施困难以及在美国医疗保险中实施的第三方付费的制度，使得它不仅对医疗机构的费用没有起到控制作用，并且对整个美国的医疗卫生费用也没有控制的作为。公众对其的不认可导致其以失败告终。

（2）1972年的美国《社会保障法》修正案中提出的专业标准评估组织计划则是由各地医生进行评估工作，在此不得不考虑到医生的职业特殊性。由于医生们是按劳付酬，所以从他们的角度考虑并没有实实在在的动力可以激励他们减少医疗保险费用，同时在评议的过程中也考虑到医疗服务供给者的垄断性。因此，PSRO计划以失败告终，但1982年，它正式更名为同行评议组织（PRO），至今都负责对Medicare项目的质量与合理性等方面进行评议。

（3）健康维持组织（HMOs）和优先提供者组织（PPO），在实施的过程中HMOs有效的减少医院不必要的医疗治疗手段以及医疗卫生资源。在未来发展前景中，依旧有许多专业人士认为HMOs是控制美国医疗保险费用的很有前途的机制。PPO则由于它的医疗供给方无任何财政的风险，同时医疗机构可以得到经济激励，因此PPO对私人机构和医疗供给方都有很强的吸引力，并且在能保证医疗服务质量的基础上降低保险费用。

2.1.2 医疗保险费用支付方式的改革

（1）美国不仅采用预付制、按人头付费等制度对医疗保险费用进行控制，1983年美国开始逐步实施按病种付费（DRG-pps）方式。医院因此失去对其所提供的医疗服务收费和定价的主导权，开始主动控制医疗成本。这也说明了按病种付费这种机制有效的激励了医院对医疗保险费用的控制。此外，DRG支付方式所制定的标准相对更加科学，不仅对于医疗卫生费用上涨的趋势有着非常出众的抑制效果，同时还可以让患者的利益得以保障。但是在实际操作中又不免出现由于对价格和医疗机构服务的限定导致对医疗服务质量的影响，以及由于DRG制定的支付标准所依据的是每年的经验数据，再平衡各个医疗服务单位的利益关系这种方式，使得美国医疗保险机构的审查工作量增大，同时管理的成本也随之升高。

（2）美国私人机构所采用的专门针对患者的费用分担机制在实施的过程中由于医疗保险的需求方没有费用压力，从而出现了费用分担“变味”为费用转移，使得私人机构对医疗保险的支付费用得到节约，但同时加重了雇员的经济压力，这也是导致美国成为患者费用分担水平较高的主要原因。从效果来看这种方式只能降低患者的就诊几率，当患者一旦就诊该机制的作用就变得极其微弱。同时，该机制使得费用的节约与提高医疗服务的效率相背离。

2.2 美国医疗保险费用控制机制的影响

美国医疗保险费用控制机制直接影响到美国社会与经济的发展。美国医疗保障发展至今依旧没有全民医疗保险计划。金融危机、人口老龄化以及失业率逐渐上升等诸多因素使得美国医疗保险费用控制机制的问题的解决迫在眉睫。其中受影响最深的就是医疗照顾和医疗保障的实施。随着政府的预算逐渐削减以及严格化的支付政策的实施，使得弱势群体的医疗服务被推迟，无医疗保险的人数扩大化增长，让美国医疗保障的公平性大打折扣。

其次，美国在花费如此高额的医疗卫生费用的同时，并没有得到对等的健康产出。最大的原因在于美国消费价值观念，政府不断为发展的医疗技术买单，使减少了的医疗保险费用变成了转移了的医疗保险费用。

3 美国医疗保险费用控制机制对我国的启示

3.1 适当引入市场机制

造成我国医疗保险费用上涨的原因，主要是由于道德风险驱使的医疗服务的供给方对医疗资源的过度使用以及医疗服务低下的效率。而造成美国医疗保险费用不断上涨的原因则较为复杂，但美国早已从医疗服务效率低下以及医疗资源的浪费所造成的医疗费用上涨的危机中走出来了。从美国的经验来看，由于其在医疗服务市场中控制医疗成本效果比较好，以及从医疗服务效率高的供给者在医药服务中具有绝对的竞争优势来看，加强各个类别医疗机构的竞争力对医院有着一定的激励促进作用等方面，都值得我们参考。

3.2 采用复合式支付方式

任何支付方式的组合都必须符合医疗保障制度的内在运行进行要求，选择采取任何一种支付方式都要结合当地的经济发展水平、文化背景、制度设计和社会承受能力。根据美国的经验来看，采用以总额预付制为主的多种支付方式形成的复合式支付方式，不仅能较好地控制医疗费用增长趋势，又能相对的满足居民对医疗服务的需求。

3.3 推行符合我国国情的按病种付费制度（DRGs）

目前DRGs在我国还处于试点发展阶段。应该尽快采取以我国国情为前提的基础上实施按病种付费的支付方式，加快疾病种类的编码分类，统一临床路径，加快医院信息化系统建设。不仅如此，美国为了评估DRG支付方式对医院财务的影响，国会成立了前瞻性支付评估委员会，定期报告Medicare政策的执行情况，来帮助国会确定合理的支付标准。在这一方面，我国也要同步建立相应的监督检查系统。

3.4 政府应该注重医疗保险的效率

我国在改革开放后，政府越来越重视国家的医疗保障水平。在此过程中，医疗保险费用控制已然成为了医改中的重点难点，并且在我国医疗卫生总费用呈上升趋势的背景下，我们必须以美国卫生费用居高不下并表现出强增长性为鉴，使我国政府重视起医保费用控制机制的制定。当前，我国急需把握好医保费用控制和提升医疗保险效率之间的平衡，避免政策制定走极端。

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篇8

【关键词】 医疗保险制度; 基金缴费; 作用

社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题,而给予经济帮助的一种社会保障制度。

加快医疗保险制度改革,保障职工基本医疗,是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上,国务院决定,在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

纵观20世纪90年代以来,我国各地方对城镇职工基本医疗保险制度的一系列重大改革,主要采取了以下几项措施。

一是在保险体系上,将原来单一的医疗保险制度改为多层次的医疗保险体系:基本医疗保险、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗互助及社会医疗救助。

二是在基本保险的覆盖面上,将原来主要限于城镇国有企业和集体企业职工及退休人员改为城镇所有企业职工及退休人员,以至城镇个体工商户及其帮工和自由职业者。

三是在基本保险费用的承担上,将原来全部由企业负担改为个人也要负担一部分。

四是在基本保险基金的构成上,将原来的劳动保险基金、劳动保险调剂金、劳动保险总基金相结合改为社会统筹与个人账户相结合。

我国对城镇职工基本医疗保险制度的这些改革,有利于相对减轻企业和政府的负担,分散个人和企业在医疗方面的风险,更好地保障城镇职工在基本医疗方面的需求,促进经济发展和社会稳定。

为了维护企业职工医疗的基本权益,使职工看病有去处、费用有保障,实行医疗费用由企业和个人共同负担的医疗保障机制,根据财政部《职工医疗保险基金财务制度》、《职工医疗保险基金会计核算办法》,地方医疗改革制度以及集团公司职工医疗保险实施办法,本单位特制定《汾西矿业集团公司职工医疗保险基金财务管理制度与会计核算办法》。医疗保险基金实行独立核算,专户存储,专款专用。医疗保险基金按照“以收定支,收支平衡,略有节余”的原则进行筹集和使用。

一、财务管理制度

第一,职工医疗保险基金是指依照国家法律、法规和企业制度的规定向用人单位和职工个人收取的,以及通过其他合法方式形成的用于保障职工基本医疗的专项基金。

第二,在集团公司医改领导组的领导下,设立医疗保险统筹中心,具体负责组织医疗保险实施办法及其配套管理办法等的起草、制定和组织实施,医保中心内部若干业务科室,以便有效开展工作。医保中心在各定点医疗机构设立办事处,负责对各定点医疗机构辖区内参保人员的服务和监督管理。

第三,医保中心的职工医疗保险基金要纳入医保中心在银行开设的专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。医疗保险基金存款按规定的利率计息。

第四,医疗保险实行定点医疗制度,医保中心和各定点医疗机构要签定医疗服务协议合同,明确双方权利和义务,定期办理费用结算。

第五,为方便职工报销,便于同定点医院结算,医保中心(办事处、代办处)可在当地银行开设专户,委托各用人单位财务部门代办结算报销业务。

第六,职工医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、补充医疗保险基金和大病医疗保险基金。

第七,基本医疗保险基金缴纳标准:

用人单位缴纳比例:在册职工按照用人单位上年度工资总额的6.5%按月提取缴纳。

个人缴费比例:在册职工按本人上年工资总额的2%缴纳,由用人单位从本人工资中按月代扣代缴。

退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。

二、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞,难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。实践证明,建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

第一,制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施标准。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上,国际上最近流行用经济学的评估方法,综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。例如,甲药单价贵,但见效快,病人很快可以康复上班;乙药单价便宜,但见效慢,病人需要休养,影响工作。如仅看单价成本,乙药看起来属“基本医疗”,但对两种药物进行成本效果比较后,甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围了。所以,基本医疗保险的界定是医疗技术问题,更是经济学上的问题,可以预计,成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

第二,实行基本医疗保险“板块式”的统账结合方式。即个人账户和统筹基金之间割断联系,实行独立分别运作、分别核算、风险各自负责。个人账户管小病,主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院和门诊大病医疗服务,个人账户用完后全部自负。统筹基金管大病,主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门诊大病医疗服务,个人也要负担一定比例。“板块式”账户运作方式首先在小病上设立个人账户,加强个人对小病的自我保障责任;其次,由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金,减少了统筹基金透支的可能性,统筹基金集中解决大病,加强了抵抗大病风险的能力;最后,大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”,医疗保险管理机构把管理重点放在费用高又较容易监控的大病部分,集中力量抓主要问题,有利于提高统筹基金的管理效果。

第三,改变基本医疗保险统筹基金只能支付医疗费用的规定,划出一小部分预防疾病。按国务院文件规定,基本医疗保险统筹基金只能支付起付标准与最高支付限额之间的医疗费用,不能用于包括健康检查在内的预防开支。现代医学主张对疾病“早发现、早预防、早治疗”,建议公民从35周岁起每年进行一次健康检查,主要检查一些与年老后发病率高的疾病相关的项目。经费拟采用各级地方财政拨一点,医疗保险统筹基金支付一点,企业与个人出一点的方式来筹集。这样做虽然会增加基本医疗保险统筹基金的部分开支,但从长远来讲可降低慢性病的发病率或减轻慢性病的发病程度,大大节省医疗保险统筹基金用于医疗费用的开支。同时,也有利于提高公民的生命质量,减轻个人及其家庭的医疗费用负担和亲属照顾的压力。

三、建立健全医疗保险制度的作用

第一,医疗保险制度的建立和实施,集聚了企业单位和个人的经济力量,加上政府的资助,对患病的劳动者给予物质上的帮助,提供基本医疗保障,其社会化程度高,有利于劳动力流动,减轻企业社会负担,促进企业体制改革,建立现代企业制度,适应市场经济体制要求。与此同时,还可以解除劳动者的后顾之忧,激励劳动者积极工作,有助于消除社会不安定因素,稳定社会秩序,从而对经济体制改革的进行和社会主义市场经济体制的建立,起到保证作用。

第二,在我国社会主义制度下,个人消费品的分配实行“按劳分配”原则,劳动者及其家庭的生活,主要依靠劳动报酬维持,而健康的体魄又是劳动者获取劳动报酬的前提条件。劳动者一旦患病,不能从事劳动,正常收入中断或减少,势必会影响劳动者本人及其家庭的经济生活。医疗保险制度的实施,可使患病的劳动者从社会保险获得必要的物质帮助,尽快恢复身体健康,重新从事劳动,取得经济收入,从而可以有效地帮助患病的劳动者从“因病致贫”或“因贫致病”的“贫病交加”困境中解脱出来,并能在社会生产发展的基础上不断改善和提高其物质文化生活。

第三,医疗保险制度的建立,可以有效地依靠国家、单位和个人的经济力量,筹集卫生费用,积极发展各类卫生保健事业,加强重大疾病的防治,改善农村医疗卫生条件,实现“人人享有卫生保健”的全球卫生发展战略目标,从而对提高全民健康水平,乃至民族昌盛、国家富强发挥重要作用。

第四,医疗保险制度的实施,可以有效地保障劳动者身体健康,提高劳动者素质,从而对于提高劳动生产率,促进生产的发展发挥重要作用。劳动力是社会生产力中最活跃的因素,是首要的生产力。因之,疾病的医疗是劳动力再生产的必要条件,医疗费用是劳动力再生产的必要费用。医疗保险制度的实施,为劳动者减少疾病,生病得到及时治疗,恢复身体健康,并以健康的体魄投入生产劳动提供了重要保证。

第五,在我国社会主义市场经济条件下,要坚持以按劳分配为主体、多种分配方式并存的制度,体现效率优先、兼顾公平的原则。医疗保险,对于劳动者来说,虽然在考虑其劳动状况,如工龄的长短、劳动条件的差异和贡献大小等时有所差别,但它并不与劳动者的劳动数量、劳动质量直接挂钩,而是保障劳动者在患病后有均等的就医机会,依据其病情提供基本医疗服务、给予必要的医疗保障。因而有助于合理调节社会分配关系,实现效率与公平的结合和统一。

第六,医疗保险制度的建立和实施,对于培育全民自我保障意识,实行自我积累,增强自我医疗保障能力,控制医疗费用,有效利用卫生资源,以及提倡适度医疗消费,发扬互助共济精神,乃至社会主义精神文明建设,都有着重要作用。

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关键词：医疗保险；医疗服务；制衡；监管

作者简介：申曙光，中山大学岭南学院、中山大学政治与公共事务管理学院双骋教授，博士生导师（广东 广州 510275）

魏珍，中山大学政治与公共事务管理学院博士研究生，中国人民军事经济学院军队财务系讲师（广东 广州 510275）

一、引言

医疗服务市场同时具有不确定性、信息不对称、外部性、政府干预及非营利性五个特征。①为克服这些天然缺陷，在医疗服务市场中引入医疗保险作为第三方购买者，是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者，不仅内在地具有对医疗服务供方和需方的制衡作用，而且可以对医疗服务行为与就医行为主动地进行监管。与普惠制的福利型医疗保障服务模式相比较，社会保险模式具有更强的适应性，因此不管是在发达国家还是在发展中国家都有实践。

在1998年之前，中国长期实行的是公费医疗和劳保医疗为主体的医疗保障模式。随着经济体制的转型，医疗保障体制也由国家承担主要责任的公费医疗与劳保医疗转向了国家、企业和个人共同承担责任的社会医疗保险模式。1998 年中国建立起统一的城镇职工基本医疗保险制度以覆盖城镇就业人员；2003 年开始建立新型农村合作医疗保险制度，以覆盖广大农村居民；2007 年建立起城镇居民基本医疗保险，以覆盖城镇非从业人员。再加之医疗救助制度，中国用三大社会医疗保险制度以及医疗救助制度实现了全国绝大多数人口的制度全覆盖。可见，我国医疗保障的发展之道在于“全民医疗保障”②。

全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面，且医保支付水平不断提升。但是，一个突出的问题是：随着全民医保的发展，医药费用快速增长；并且在医疗卫生费用快速增长的同时，医疗服务的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往，社会医疗保险基金会入不敷出，全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此，在全民医保制度框架基本建成的今天，我国医疗保障与医疗卫生发展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系，③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗服务行为并控制医疗费用的快速增长的作用，以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗服务。换言之，从医疗保险的发展阶段来看，我国医疗保险建设的重点应发生改变，将从以制度推进与扩大覆盖面为建设重点，转向以强化管理、提升服务为重点，以加强医疗保险对医疗服务供给方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和探讨，难以对实践形成指导意义，使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗服务的措施，但效果有限，且缺乏持续性。因此，探讨医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以达到控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗服务质量的目的，具有重要理论与实践意义。

二、医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系

一个国家医疗卫生体系的模式决定着医疗卫生体系功能的发挥。从世界范围来看，根据政府和市场在医疗卫生体系中的作用范围及其具体实现形式，各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型（英国为代表）、市场主导型（美国为代表）、公共合同型（即社会保险型，德国为代表）、公私互补均衡型（新加坡为代表）等，各种模式都有自己的优势，也有自己的缺陷。④由于医疗市场的特殊性，无论实行那种模式，都面临着一个共同的问题：如何控制“供方诱导需求”或“过度医疗”。世界各国都在进行这方面的实践和尝试。如英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开，然后让政府专门设立的付费者模仿商业医疗保险公司的运作方式，采用多种新的方式为医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）付费。⑤而德国作为典型的社会保险型国家，其措施主要有：一是医疗保险机构和医疗服务提供者分离得比较清晰，两者是合同关系。二是从服务提供方来看，医院所有权清晰，分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。且其医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。⑥三是从费用支付方来看，德国医疗保险经办机构是公益法人，实行社会化的专业管理，在坚持政府主导之下引入市场竞争机制，加强医保经办机构之间的竞争。医保经办机构为了争取更多的参保人，进而获得更多医疗保险资金，就会为参保人选择优质的医疗服务供方，有动力加强成本的控制，降低卫生费用的支出。德国的医保经办机构已经达到专业化、竞争化和法人化的标准。⑦可见，无论采取什么样的卫生体系模式，厘清费用支付方和服务提供方的关系，通过内在机制加强两者之间的制衡，以达到费用控制和质量保证的双重目标，是国际上医疗卫生体制改革的核心。

反观我国，2009 年的新医改明确规定我国将采取社会保险的卫生体系模式。而当前，国内无论是公共政策部门，还是理论界，对社会医疗保险的认识多偏好将其作为资金筹集及风险分担机制，强调其医疗费用支付功能。然而，从比较卫生体系的角度来看，社会医疗保险是一种代表性的卫生体系模式，其制度设计不只是包括资金筹集，还有服务提供与管制方面。并且，更为关键的是，社会医疗保险实际上对服务提供与管制有着自己的要求与特色。⑧我国全民医保时代已经到来，并形成了基金管理人、医疗服务提供者和患者之间相互依赖、相互制衡的新格局。基本医疗保险作为卫生体系中的重要一极，其行政与市场方式相互渗透的规制特点，为其在信息不对称的医疗市场发挥独特作用提供了基础。⑨而要发挥医疗保险的这种作用，实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管，必须建立起长效机制。2010 年5 月，同志在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调，“建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。必须建立有激励、有约束的内部运行机制，推动提高服务效率和运转效能。”⑩2012年5 月，同志在医改领导小组第九次全体会议上再次强调，医改的核心就是转换机制、建立机制。也正因为如此，新医改方案从谈判机制、支付机制等方面规定了如何加强医疗保障对医疗服务的制衡作用。如第十一条：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。第十二条：强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。11

医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于两者互动过程的始终。好的制衡机制通常具有激励功能、约束功能和协调功能。要具备这些功能，有效发挥医疗保险内生的制衡与监管作用，应该构建包括事前的谈判机制、事中的支付机制、以及事后的考核评价机制的系统、全面的机制体系，以平衡各方利益关系，达到有效控制医疗费用和保证医疗服务质量的目的。12

三、谈判机制的构建

如前所述，医疗保险谈判机制的建立被纳入新医改方案之中。这为医疗保险和医疗服务提供方建立制度化的谈判机制，开展医疗服务谈判提供了良好的政策环境和重要契机。13可见，谈判机制的构建是必要的，今后的医保改革要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，在综合考量各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素的前提下，搭建一个平台，导入参与者相协商、平衡和讨价还价的过程。14同时，谈判机制的构建也是可行的。当前，医疗费用的补偿者（提供者）主要由医保机构来承担，这为买方主导奠定了“资本”及“话语权”优势。此外，经办能力的提高为买方主导提供了人力基础，医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权。因此，为了实现医疗服务适度让利的经济效应，从而在一定程度上降低医疗费用，让参保者得到更多的实惠，医疗保险有必要也有可能与医疗服务及药品提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。实质上，医疗保险的医疗服务购买过程是一个市场交易过程。市场性质的平等协商谈判应该成为处理他们之间利益协调的主要手段。但是，由于受到管理体制层面因素的制约，谈判机制的建立并非轻而易举。

一是部门权力的钳制。目前医疗保险的管理体制还没有理顺，有些地区医疗保险有人社部门和卫生部门两个行政部门管理。建立完善的谈判机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与它们实现了管办分开。15而我国的医疗服务提供机构和医疗保险经办机构都未成为独立的法人，仍然是行政主导。他们还不能适应角色和管理理念的双重转换，开展医疗保险谈判的动力不足。推进医疗服务机构和医疗保险经办机构法人化是改革的方向，但这在短期内难以实现。目前我们只能做到政府职能相对分离，不集中在一个政府实体。16由一个部门组织出资方，另一个部门组织服务提供方进行谈判，以抵消政府部门权力干预导致的利益偏向。因此，在卫生体制改革中，要实现医疗保险管理职能与医疗服务管理职能分别由人社部和卫生部两个部门分管，形成部门间权力制衡机制。

二是部门利益的协调。谈判机制的建立涉及多个部门，包括发改委、物价部门、卫生部门和社会保障部门。医疗保险谈判定价是一种类似于市场议价的定价方式，与我国现行的医疗服务（包括药品）实行政府定价相矛盾。当前，我国主管医疗服务（包括药品）价格的制定的行政部门是发改委与物价部门，如果全面开展医疗保险谈判，势必会弱化物价部门医疗服务价格制定权力。另外，医疗机构的药品采购实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法，组织和管理药品招标采购是卫生部门的一项权力。而如果通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判议价来进行药名采购，势必会弱化卫生部门的权力。因此，要加快医疗保险谈判机制构建的进程，必须适当改变现有的政府组织结构，以协调好相关部门的利益关系。

在谈判机制构建过程中，一方面首先要明确谈判主体的角色定位。医疗保险经办机构和医疗服务提供者应以平等的购买方和提供方的身份进行谈判。而由于医疗保险的谈判机制主要涉及的是价格问题，鉴于目前的价格管制机制，有必要让各地政府的物价管理部门参与谈判。物价部门可以做为中立的中介者参与到谈判的整个过程中来。不仅可以扮演协调者，而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。17另一方面是要明确谈判的主要内容。谈判一是围绕医疗服务支付方式、价格以及服务质量来进行。既包括单项支付价格，也包括医疗服务整体的支付方式与价格，更重要的还包括医疗服务范围和质量，以及对医疗服务的评价标准；二是具体的分担机制，医保机构的拒付标准以及拒付依据的监测方法，均是医保机构与医疗机构谈判的内容，而且都应该载入协议。

四、支付机制的改革

在基本医疗保险制度走向全民覆盖之后，医疗保险将成为参保者医药费用的主要支付者。正因为医保付费是医院的主要补偿资金来源，医保付费机制事实上就成为了医疗服务和药物的定价机制。医保支付方式改革的重要性日益显现，被赋予合理使用医保资金，甚至监管医疗机构行为的重任。2011年6月，国家人力资源和社会保障部了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，其中明确提出医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则：在不增加参保人员负担的情况下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。182012 年的医改政策，将医保付费方式改革放在了相当重要的位置。国务院的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，提出把改革补偿机制作为此次公立医院改革的切入点，同时明确把“发挥医疗保险补偿和控费作用”作为改革公立医院补偿机制的首要措施。19

所谓社会医疗保险费用支付方式，是指作为付款方的社会医疗保险机构，代替被保险人支付因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构因提供医疗服务所消耗的经济资源进行一定补偿的支付方式。20当前国际通行的医保支付方式主要有：项目付费、总额预付、按人头付费、按病种付费以及按服务单元付费等。由于各支付方式利弊不同，国内外均表现出单一支付方式向多元化混合支付发展的趋势。而究竟选择哪些方式、并如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，引导医生的诊疗行为，促进其合理诊疗，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构的专业服务内容。具体到哪种类型的医药服务应该选择哪些付费模式的组合，则需要医疗机构与医保机构的反复博弈并谈判才能最终确定。

支付方式改革的核心是在协商谈判、科学测定的基础上，通过经济杠杆的调节功能，达到促进医院加强内部管理并合理配置资源的目的。其顺利推进可以引导转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。实际上每一种付费方式都有其利弊，必须因地制宜，综合采用。如实践已证明，如果医保机构采用“按项目付费”方式主导，必然会导致供方诱导过度消费的概率大增。但项目付费也有其优势，对于一些费用较高的特殊医疗服务，医保机构可以依照其开支项目逐项进行审查。而如果采取单一的总额预付制，虽然管理成本低、控费效果明显，但由于总额预付在实现控费的基础上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制，医疗机构迫于控费压力，在其医保基金剩余不足的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。当前，国际上公立医院医疗保险支付制度改革，主要将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费（DRGs）作为改革取向。21我国各地也在探索改变单一的按项目付费的模式，拟尝试采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种支付方式并存的全新付费模式来支付医药费用。其中最主要的是：一是采取 “预付制”（prospective payment system）；二是采取集团购买、打包付费的机制，打包的标准可以如按人头付费、按病种付费等。这两种付费方式各有不同的优劣，其正常运行也需要不同的支撑条件，适用于不同类型的医疗服务。两者的共同点在于均是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔协商好的费用，医疗机构超支自理，结余归己。总的来说，当前支付机制改革的方向是通过不同支付方式的科学组合，建立激励与制约机制，引导医疗机构向参保者提供高成本效益比的医疗服务。

五、评价机制的建立

由于缺乏专业知识，参保人员很难对医疗服务提供方提供的医疗服务进行评价，医疗服务提供方也不会对自身进行客观评价。而医疗保险机构则可以凭借其信息、规模、专业优势建立对医疗服务提供方的考核评价机制，发挥医疗保险制度的监督功能，引导医疗服务供给方提供合理诊疗，从而达到控制医疗保险费用，并保证服务质量的目的。22评价机制的建立可从以下几个方面着手：首先是建立考核评价指标及标准。具体可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等。评价机制的建立可从以下几个方面着手：一是建立考核评价指标及标准。具体可包括医疗服务质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等。二是建立定点机构医疗保险信用等级制度。定点机构医疗保险信用等级制度的核心在于通过长效激励约束机制赋予医院自我管理的空间，促进医院间的良性竞争，以达到促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长的目标。它依据考核指标标准，对定点机构遵守基本医疗保险政策和执行谈判协议的情况进行考核与评估，再将定点机构划分为不同等级进行分类管理。相关研究证明，医疗保险信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响，并能达到费用控制的目的。23三是建立定点机构的奖惩机制。对于合格的定点机构，可采取提高其信用等级，延长合同期限、经济奖励等措施进行鼓励；而对不合格的定点机构，可降低其信用等级，甚至取消其定点资格。

其次，医疗保险对医疗服务的制衡监管不能仅仅停留在医疗机构，还应该延伸到医疗服务人员。医保不能决定医生的行医资格和行为，但医保可以从“是否及如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管，由此，医疗保险应该能做到引导医生的医疗行为，促进其合理检查、合理用药、以及合理治疗。2012 年4 月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”24。目前已有8个省、57个统筹地区探索建立“医保医生”管理制度，许多地方采取实名制、实时监控医生医疗行为，这样就不会因为个别医生行为而处罚整个科室乃至医院，一定程度上缓解了医疗保险机构和医院的关系紧张态势。25这说明医保管理部门不仅有将监管延伸到医保医师的理念，更要有监管医疗行为的能力和经验。26而要真正达到对医保医生行为的有效监管，实现费用和质量的双重控制，必须明确各管理部门的职责分工，使卫生部门、社保部门以及物价部门协同工作；对医生行为评估体系建立起具体考核标准，落实医生信用管理的有效性；建立信息化监测手段，引入社会力量参与监管，全方位监测医生的医疗行为等。

再次，加快完善医保信息系统建设，以实现医疗保险精细化管理是实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管的技术支撑。必须有一个能够支持全天候对就医和记帐数据进行大规模和全面处理并能够进行医疗费用控制和财务管理等的信息系统为依托，才能使医疗保险经办机构在保费结算、支付监控等方面发挥重要作用。

六、结语

在我国医疗卫生体制改革过程当中，如何处理好医疗保险与医疗服务的关系，是必须面对的核心问题。在目前实行的社会保险型卫生体系模式下，医疗保险内生地具有制衡与监管医疗服务的职能，而全民医保的推进，更对这一职能的实现提出了战略要求。它要求医保的制衡与监管能达到合理控制医疗费用、保证医疗服务质量以及确保参保人就医满意度的目标。在其中，更要处理好费用控制与医疗服务质量控制的关系，不能顾此失彼，有所偏失。而要有效发挥医疗保险的这种职能，必须加强长效机制建设，以确保制衡与监管的科学性与高效性。如构建合理的谈判机制、支付机制、评价机制、医保医生的管理机制以及精细化的信息系统管理等，使医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于医疗行为的全过程。此外，这些机制的建立并不是孤立的，需要宏观体制的调整与之配合；其发展也并非一蹴而就的，需要在医疗保险与医疗服务提供方之间的不断互动与博弈中日益完善。

注释：

①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.

②申曙光：《中国医疗保障体制的选择、探索与完善》，《学海》2012年第5期。

③何佳馨：《法、美健康保险法之模式及中国的借鉴》，《政治与法律》2009年第12期。

④⑥张录法：《医疗卫生体系改革的四种模式》，《经济社会体制比较》2005年第1期。

⑤顾昕：《走向公共契约模式――中国新医改中的医保付费改革》，《经济社会体制比较》2012年第7期。

⑦顾昕：《走向有管理的竞争――医保经办服务全球性改革对中国的启示》，《学习与探索》2010年第1期。

⑧彭宅文：《卫生体系模式之社会医疗保险》，《中国社会保障制度》2013年第4期。

⑨傅鸿翔、陈文：《行政管制抑或市场规则――探索合理化医疗服务的监管之路》，《中国医疗保险》2013年第7期。

⑩见，2013-08-05。

19资料来源：《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，，2013-08-06。

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命定位，具有重要现实意义。 二、社会医疗保险面临时代背景变迁带来的新挑战。卫生医疗服务的模式变化和自身改革使得包括医疗保险在内的卫生医疗领域面临重大调整，而这些变革是社会发展的必然，是经济体制改革深入到一定程度的必由之路。社会医疗保险的改革和发展要与这个大背景相适应，重新考虑功能使命定位，在社会发展和卫生医疗体制改革中，发挥越来越重要的作用。以下三个方面的时代背景变迁将关系到未来社会医疗保险的发展，值得重视。

（一）现代健康观和医学模式的变化，对于传统的医疗服务产生了巨大的影响，将深刻影响到卫生服务和医疗保障的服务模式。第一，医疗服务从治疗服务扩大到预防服务，预防保健的思想贯穿在生命的全过程，重视三级预防。第二，医疗服务从技术服务扩大到社会服务。医生除诊治疾病外，还应当通过社会医学诊断，发现居民的健康问题，进行健康指导和健康促进，指导人们形成健康的生活习惯和行为方式。第三，从生理服务扩大到心理服务。现代医学模式要求卫生服务的整体性，在进行躯体照顾的同时，也要对普通人群和病人进行心理服务，了解影响病人的心理因素，加强心理护理和心理康复工作，不断丰富心理服务的内容和措施。这些影响的结果是，各国越来越重视预防和早期治疗，越来越重视健康宣传和咨询服务。 （三）社会发展客观上要求提高国民健康素质和健康指标，而不再满足于患病后在经济上减轻一些负担。1997年初，我国做出关于卫生改革与发展的决定，提出了到2000年基本实现人人享有初级卫生保健的目标，到2012年在全国建立起比较完善的卫生体系，国民健康的主要指标在经济发达地区达到或接近世界中等发达国家的平均水平，在欠发达地区达到发展中国家的先进水平的目标。同时，我国提出的建设小康社会的目标，也内在地包涵了提高居民健康水平的要求，按照小康社会的内涵，国家有关部门曾对小康社会下的医疗卫生服务的标准提出了16个基本监测指标和临界值，其中婴儿死亡率和人均预期寿命等指标与健康水平有直接的关系。由此可见，这些发展目标不仅对治病，更重要的是对防病、对维护居民健康提出了更高的要求。

三、国际经验为不断提升社会医疗保险功能提供了有力证明。全球医疗（健康）保障制度多种多样，但是从保障项目的内容来看，所有类型都可以分为医疗保障模式和健康保障模式两种。一般来说，医疗保障模式的基本特征是保障项目仅包括疾病诊治和药品费用，也有一些国家包括疾病津贴，但不包括预防保健项目的支出。健康保障模式的特征是保障项目一般包括预防、保健、医疗和护

理康复以及各种医疗保健补贴在内的“一揽子”卫生健康服务项目。如英国、加拿大、西班牙、以及一些原英殖民地国家，南非，澳大利亚、新西兰等。医疗保障模式多见于不发达国家和实行社会保险的国家；健康保障模式多见于发达国家和实行国家卫生健康服务制度的国家。但是这些已经发生变化，一些实行社会医疗保险制度和采取医疗保障模式的国家，也纷纷向健康保障转型，将预防内容纳入医疗保险的项目。德国早在1883年实行了疾病保险，至今一直坚持社会医疗保险的模式，但医疗保险内容已发生了很大变化。医疗保险的功能使命定位是增进健康、防止疾病，早期发现疾病、治疗疾病、医疗康复及病人护理等。根据有关规定，依据个案情况，符合医学必需的预防性健康检查项

目由保险公司提供；同时法律规定医疗保险公司必须向国民进行健康教育，所有医疗保险公司用于卫生宣传的经费每人每年不能少于5马克，包括国家医疗保险公司在内的相关机构，都要开展健康教育，提供健康咨询。这些措施已经取得了显著的成绩。韩国的国家健康保险公司也将预防作为使命之一，非常重视健康检查,尤其是督促自雇职业者进行健康检查。免费对40岁以上者提供两年一次的健康检查。符合健康保险目录要求的被保险人,可以申请每年一次的胃癌、结肠癌、直肠癌检查,女性可以申请乳腺癌检查,已诊断有肝脏相关疾病的人可以申请肝癌检查。国家健康保险公司支付常规健康检查的全部费用,但癌症检查费用被保险人需承担50%。日本在应对老龄化方面取得了经验，把工作重点放在提高老人的健康水平以及预防特殊的生活习惯病。日本制定了“特定身体检查”与“特定保健指导”两大基本方针。各医疗系统将使用保险金开展“身体检查”和“保健指导”。这就意味着，以前仅作为治疗疾病使用的保险金，今后可用于疾病预防，这是一项根本性的制度改革。该法案已通过，将于2008年开始实施。我国台湾省的全民健保定位为向全体居民提供适时、适度的包括疾病预防、诊断治疗、健康教育等广泛性的医疗服务。以上国家和地区是公认的典型社会医疗保险模式，它们已经由单纯的疾病保障向健康保障转型，这种现象不是孤立的，在一定程度上应该看作是一种发展趋势。

四、我国社会医疗保险功能使命定位和未来发展目标。医疗保障模式和健康保障模式的根本区别在于保障项目不同，而不在于制度类型和保障水平的高低。提倡健康保障的概念，并不是提倡医疗高消费，也不意味着增加更多的投入，而是更加科学合理地进行医疗消费，更加有效地提高健康水平，同时，由于老龄化社会的到来，老年人需要得到越来越多的预防、保健、护理和康复等服务。这些都要求医疗保障模式向健康保障模式转变。

（一）应该实行积极的疾病干预政策。“小病”和“大病”不能截然分开，更不能用费用高低来划分，干预“多发病和常见病”从健康角度和经济角度看是最有效率的，因此，在社会保险领域应该重新审视对卫生医疗的干预政策，按照社会医学所证明的规律，既要干预“大病”，更要干预“小病”，这样才能提高健康水平。

（二）探索在社会医疗保险中引入预防和健康教育的工作机制。社会医疗保险不能只管去医院看病的人、只管得病的人，否则就是对健康群体的一种不公平待遇，是一种消极的干预。现在有了成熟的经验和医学科学证明，一些肿瘤的早期发现、早期治疗是完全可能的，一些简便易行的预防和自检或体检能够起到很好的作用，而晚期发现则意味着巨额医疗费用和预后不良。针对性的预防最有效率，也最可取。