耳石症的康复治疗方法范文

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篇1

1临床资料

2008年1月—2010年1月，在我科门诊或住院治疗老年BPPV 患者131 例，其中女83例，男48例，年龄60～82岁，平均68岁，病程1天～5年，平均1.5年。均符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会2007 年的BPPV 诊断标准[4]:①头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史;②Dix-Hallpike 试验阳性为后或上半规管BPPV;滚转试验阳性为水平半规管BPPV)，且具有短潜伏期(

2治疗方法

垂直半规管(后半规管和上半规管)BPPV118例，采取Epley耳石复位法：①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧头悬位(头超出床沿并下垂30度)，并向患侧扭转45度，保持头位2～3min;②头逐渐转正，继续向健侧偏45度，保持头位2～3min;③将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台。头部偏离仰卧位135度。保持头位1～2min，整个转头过程应缓慢、轻柔，不少于1min。保持该头位扶患者缓慢坐起，头转正并前倾20度，使管石回归椭圆囊。水平半规管BPPV13例采用Barbecue翻滚法：患者在治疗者帮助下由坐位迅速平卧，头向健侧扭转90度，再使头和身体向健侧翻转90度(鼻尖朝下)，继续朝健侧方向翻转90度，然后再向健侧方向翻转90度回到仰卧位为一个治疗循环。上述各步骤头位转换过程要求迅速。变位后头位保持不变，直至眩晕消失30～60s后再进行下一步骤。在治疗中此法可以重复进行，直至眩晕及眼震消失。1次治疗无效，间隔7～10天重复治疗，重复3次以上无效者采用其它方法治疗。

3治疗结果

3.1疗效标准分别在治疗后1、3、7、14、30天对患者进行疗效评估:①痊愈: 眩晕消失，Dix-Hallpike 试验或旋转试验阴性;②改善:仍有眩晕，但每日发作次数较治疗前减少>50%，或虽无眩晕，但存在不等程度的头昏、不平衡感，或Dix-Hallpike试验或旋转试验诱发眼震持续时间缩短;③无效:治疗前后眩晕发作无明显变化。痊愈和改善均为有效。

3.2结果131例中，痊愈86例，改善30例，无效15例，总有效率88.5%。

Epley复位法和Barbecue翻滚法的疗效见表1。

3.3疗效与病程的关系见表2。

3.3疗效与年龄的关系见表3。

3.4疗效与并发症的关系见表4。表1两种复位手法治疗疗效比较表2BPPV复位疗效与病程的关系表3BPPV复位疗效与年龄的关系表4BPPV复位疗效与并发症的关系

4讨论

BPPV的发病机制目前主要是半规管结石学说，一般认为内耳缺血导致椭圆囊斑老化变薄，附在其上的耳石脱落，导致耳石进入半规管或壶腹嵴，当头位移至激发位时，管石受到重力作用，向离壶腹方向移动形成离壶腹内淋巴流，使嵴顶产生移位而引起眩晕及眼震。老年人BPPV以女性多见，占73%，受累部位常见于后半规管，虽然BPPV有自限性，但由于老年人行动不便且男性患者起夜较多，夜间起床后出现眩晕症状，易发生跌倒而致骨折，晨起发作时会造成一过性的血压升高，有脑血管意外可能。老年BPPV的诊断主要依据病史、体格检查和头部变位试验出现眩晕和眼震，不需要很多前庭实验室检查，最重要的是仔细观察眼震。尽管在Dix-Hallpike 检查和手法复位治疗中很少有不良反应，但由于手法治疗中可能会诱发患者眩晕发作，检查治疗前要充分向患者解释清楚，避免紧张引起血压突然升高。另外Dix-Hallpike 检查和手法复位会使颈部受到扭曲和牵拉，造成肌肉软组织的劳损，检查和治疗时手法要轻柔，用力得当[5]。老年人常合并许多慢性疾病，如果老年人伴有单侧听力下降、耳鸣、复视，眩晕持续时间大于1min 等不能单纯用BPPV 解释，需行头颅MRI等相关辅助检查，除外其他疾病。如第四脑室肿瘤患者的头晕亦呈波动性，表现为间断发作，可由头位及的变动而诱发，与BPPV的临床表现类似。若此类患者进行手法复位可出现第四脑室底诸神经核如前庭功能受刺激，而产生相应的临床症状，如剧烈眩晕、头痛、呕吐、复视、眼球震颤及生命体征的改变即Bruns(布伦斯)综合征等，甚至发生昏迷。但该患者常保持一种特殊的姿势，即所谓的强迫性头位，有助与BPPV鉴别。故老年BPPV患者建议常规头颅MR检查。

美国神经病学会于2008年提出BPPV临床治疗指南中[3]，对耳石复位法(CRP)治疗各年龄段的PSC-BPPV进行A级推荐，Semont复位法得到C级推荐，而翻转复位法治疗HSC-BPPV及CRP术后的限制未得到推荐。同时，指南也不推荐将药物治疗作为BPPV的常规治疗方法，手术治疗BPPV的有效性尚缺乏证据支持。在国内，耳石复位法治疗BPPV也已经被广泛接受。

本研究发现年龄、疾病病程的长短、相关糖尿病、脑血管病等合并症明显影响着患者手法康复的有效率，尤其在高龄、长期慢性迁延性及多种合并症时疗效欠佳，这就为我们临床诊断及资料提出新的要求，临床上如何尽早诊断出BPPV，以及在配合手法资料基础上的其他多种治疗手段将是我们进一步研究的重点。BPPV是预后良好的自限性疾病，但很多老年患者的症状持续数周至数月后方可自行缓解。由于耳石复位法的操作可诱发眩晕发作，对于有严重心血管疾病者、严重颈椎病者、颈动脉狭窄者，应慎用或禁用。

参考文献

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篇2

眩晕为临床常见的一种综合征，是由于人体对空间定位障碍而引起的一种运动幻觉或者错觉，是平衡障碍在患者大脑皮层内产生的主观反映[1]。在国内眩晕病患病率为0.5%。眩晕是一种多发的常见疾病，常常表现为视物旋转，自身旋转、漂浮感等，有时还伴有恶心、呕吐、多汗、血压波动不定等症状，有的患者伴有神经系统定位体征[2]。它涉及到多个学科领域，并且该病的诊断与治疗一直困惑着临床医生，但又是临床医生比较感兴趣的研究课题。笔者对眩晕症的诊断及治疗进展做一综述。

1　眩晕症的病因分型

根据病因及病变部位一般分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕，以内耳为界前庭性眩晕进一步又分为周围性眩晕和中枢性眩晕[3]。

1.1　前庭性眩晕　前庭性眩晕指小脑、大脑前庭中枢、内耳前庭感受器、前庭神经、前庭神经核及其联系的纤维等受到损害引起的眩晕，一般伴有自主神经反应及眼球震颤等症状。中枢性眩晕是前庭神经颅内段、前庭神经核及其核上纤维、小脑、大脑皮质前庭代表区等部位病变引起的眩晕。临床上常见的疾病有脑梗死、脑肿瘤及椎-基底动脉供血不足等。周围性眩晕主要是内耳前庭至前庭神经颅外段病变引起的，常见的疾病有前庭神经炎、梅尼埃病、迷路炎、听神经瘤及性眩晕等。

1.2　非前庭性眩晕　非前庭性眩晕是指病变部位不在前庭，其为全身各系统的疾病引起，也可由眼部疾病引起，如屈光不正、眼外肌麻痹、先天性视力障碍等，其他系统疾病以心血管疾病、代谢中毒、感染、神经官能症等引起的眩晕比较常见。

2　眩晕症的诊断

眩晕是人本身一种感觉障碍，医生单凭患者的主诉症状是不能定位诊断的，需仔细询问有无其他伴随症状以及其他疾病，必要时做一些辅助检查。诊断时，应确定是前庭性还是非前庭性的，前庭性系统病变引起的眩晕还应区分是周围性还是中枢性的眩晕。如是中枢性的眩晕，还要做一些辅助检查分清是哪一部位的病变。专科检查注意耳道有无病变，如果耳道正常，需关注神经系统、血液系统和心血管系统的检查。

2.1　中枢性眩晕　中枢性眩晕临床表现为眩晕较轻，可忍受，发作时持续时间长，为旋转性，与头部运动及改变无关。眼球震颤粗大，可以是水平型、旋转型，眼震方向与病灶侧方向不一致。垂直性震颤是脑干前庭神经核受损所特有的表现，中枢性眩晕一般无耳鸣及听力下降的症状，但当椎基底动脉供血不足累及内听动脉时，患者除了眩晕还可能伴有程度较轻的耳聋、耳鸣症状。其他伴随症状如恶心、呕吐，面色苍白等自主神经症状也比较轻。

周围性眩晕的临床表现为起病急，常呈发作性，眩晕发作时间较短，发作时间不规律。有的患者呈慢性过程，但由于患者自身代偿作用，持续时间不超过数天或数周。眩晕发作时患者感觉旋转比较剧烈，一般感觉物体旋转或者自身旋转，常诉旋转呈上下左右摇晃，改变可使眩晕明显加重。眼球震颤与眩晕程度一致，特点是幅度小，为水平或者水平旋转性的震颤。眩晕发作时可伴有恶心、呕吐等自主神经紊乱的症状。

2.2　辅助检查

2.2.1　听力学检查　（1）纯音听阈测试，主要判断听力下降的性质。听力损害的程度按照WHO听力损害分级标准[4]进行判断，计算患者双耳气导0.5、1、2、4 kHz的平均阈值。具体如下：轻度听力障碍：26~40 dB HL；中度：41~60 dB HL；重度：61~80 dB HL；极重度：>80 dB HL。（2）听性脑干反应（ABR），高刺激的听性脑干反应为内耳供血情况提供参考。如出现ABRⅠ-V波间期延长且双侧差值超过0.4 ms或者ABR晚期波缺失可以作为诊断蜗后病变的指征[5]。（3）耳蜗电图（ECochG）：－SP/AP值增加≥0.4为内淋巴积水的敏感参数。

2.2.2　前庭功能相关检查　临床上常用的有位置试验、变位试验、旋转试验以及凝视动眼试验、静态姿势描记法以及前庭诱发肌源性电位（VEMP）和主观垂直视觉（SVV）等。近年来，临床上采用的静态姿势描记法是对前庭系统、视觉系统和本体感觉系统的一种新的定位定性诊断方法[6]。VEMP是一种检查球囊-丘脑反射通路的方法。主观垂直视觉检查是针对椭圆囊病变的一种主观检查，在鉴别前庭外周与前庭中枢病变、眼动病变，眼球偏斜反应以及滑车神经麻痹中有重要意义[7]。周围性眩晕前庭功能试验往往是异常的，而中枢性眩晕一般比较正常。

2.2.3　影像学检查　常见的影像学检查有经颅多普勒检查（TCD），核磁共振、磁共振血管成像及内耳水成像等。近年来，三维螺旋CT血管成像（SCTA）是临床比较常用且发展迅速的非创性血管成像技术，他能准确显示病变部位、狭窄的原因及性质等[8-9]。对于骨质退变增生引起的横突孔狭窄导致的颈性眩晕CT检查有很重要的诊断价值。Seemann等[10]对经TCD检查椎动脉和颈动脉有病变及异常的15例患者进行SCTA和DSA检查，发现二者检查结果一致。

3　眩晕症的治疗方法

3.1　急性发作的治疗方法　眩晕急性发作并且病因尚未明确时，嘱患者绝对卧床休息，避免声光刺激，减少头部运动，同时限制盐和水的摄入，解除精神紧张因素。在治疗的过程中应根据患者病情给予镇静药、扩血管药及营养神经的药物。目前临床常用的血管扩张剂有培他司汀、氟桂利嗪、银杏叶制剂等。等患者病情稳定后再做详细检查，进一步查找病因。

3.2　病因治疗　当眩晕症已经明确病因时，应针对病因进行治疗。

3.2.1　梅尼埃病　虽然病因尚未明确，但主要的病理特征是膜迷路积水，应用脱水剂脱水治疗。药物治疗无明显效果者，则建议行外科手术治疗。常用的手术方式有颅中窝的前庭神经切除术、第8对颅神经切除术、交感神经破坏术、内淋巴囊减压引流术等。

3.2.2　前庭神经元炎　经研究发现，前庭神经节隐匿的单纯疱疹病毒被激活是其主要的发病原因，前庭神经炎是一侧前庭的不完全受损，损伤只累及感受水平半规管和上半规管运动的前庭上神经[11]。应用糖皮质激素；呕吐停止后停用前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练[12-14]。

3.2.3　颅内病变　主要包括颅内肿瘤、囊肿、寄生虫、脑梗死等，根据超声、TCD、MRA可明确诊断，当影响前庭神经系统时可进行外科手术治疗[15-16]。

3.2.4　颈内动脉颅外段供血不足　见于颈椎退行性变、外伤，根据TCD、MRA、SCTA、DSA、血流变检查有助明确诊断，一般采用局部按摩、理疗、颈椎牵引、颈背肌功能锻炼等治疗；有寰枢椎半脱位者，可行手法复位，制动外固定；有颈椎不稳者及骨折脱位者，导致椎间盘突出压迫椎动脉，此时可行前路或后路减压内固定手术；寰枢钩环压迫椎动脉，笔者建议行后路钩环切除术。

3.2.5　感染　由感染疾病引起的患者，常伴有发热等全身炎症反应，脑脊液检查时确诊依据，根据病原学结果给予抗感染治疗。

3.2.6　药物中毒　 有些药物可损害前庭末梢感受器或前庭通路而出现眩晕。如长期应用苯妥英钠可致小脑变性，长期接触重金属可损害耳蜗、前庭及小脑。有机溶剂苯乙烯、三氯甲烷等可损害小脑。酒精中毒出现的共济失调是半规管和小脑可逆性损害的结果[17-18]。主要的治疗手段是脱离环境或者停止用药，积极采取对症治疗。

3.3　心理治疗　有时发现患者的眩晕症是由于心理问题造成的，这时要采取积极的心理治疗，请心理医生协助治疗，消除患者焦虑、抑郁症状，必要时给予帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物。

3.4　前庭康复训练　主要针对前庭功能低下或丧失的患者，常规治疗无效时推荐采用前庭康复疗法。例如使用潜在刺激、交替眼球运动反应和头-眼联合运动等方法。目的是通过训练，重建视觉、本体感觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能，减少振动幻觉。

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