吞咽障碍的康复训练方法范文
时间：2023-12-25 17:43:03
导语：如何才能写好一篇吞咽障碍的康复训练方法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
脑卒中后吞咽功能障碍也称球麻痹，其发病率为30%～65%，主要由于双侧皮质脑干束受损或与吞咽有关的神经核或核下性周围神经病变引起。主要临床表现为吞咽困难、饮水呛咳，重者滴水难进，常常被人们所忽视，不能进食者一律用鼻饲管来供给营养，给患者造成很大的痛苦，而且也影响呼吸，长期鼻饲可造成患者鼻咽部黏膜糜烂等其他不适。吞咽困难、饮水呛咳，常因并发吸入性肺炎、营养失调而导致病情加重，处理不当，可危及生命。2006年7月至今本科开展吞咽功能障碍康复训练以来，其中对40例分成两组，经过15天～1个月的康复训练观察，收到了满意的效果。
1临床资料
选择2006年7月—2010年12月有吞咽功能障碍的患者中40例为研究对象，随机分成药物治疗加康复训练组与单纯药物治疗对照组。康复组20例，其中男13例，女7例;平均年龄62岁;脑梗死患者18例(其中包括脑干梗死6例)，脑出血2例。对照组20例，其中男11例，女9例;平均年龄60岁;脑梗死16例(其中包括脑干梗死4例)，脑出血4例。两者差异均无显著性。
2训练方法[1]
2.1间接训练
2.1.1口唇、面颊部肌训练
让病人做张口、微笑、反复发“八、八、拍、拍”声、吹肥皂泡、鼓腮、闭唇、持唇的位置，持续5～10s，然后再恢复到原静止状态，每次训练5～10次，每日3次。
2.1.2舌部运动训练
舌做前伸、后缩、左右运动、上抬、抵后硬鄂、在口唇环绕，反复进行5～10次，每日3次。
2.1.3咽部训练
咽部冷刺激和空吞咽。
2.1.4咳嗽训练
有意识地进行咳嗽训练。
2.1.5 呼吸训练
(1)腹式呼吸;(2)缩口呼吸;(3)声门闭锁训练。
2.1.6门德尔松法训练
当病人吞咽时咽喉上提，让病人在上提拉时停止吞咽动作，保留3～5s。
2.1.7构音障碍训练
(1)下颌、舌、唇的训练;(2)发音训练;(3)减慢言语速度;(4)言辩训练。
2.2直接训练方法
通过调节食物形态、数量、进食、进食方法，来进行训练。
2.3饮食的注意事项[2]
2.3.1进食的姿势
通常采取半卧位(床头抬高30°～50°角)，颈部前屈，头偏向健侧，病情许可的病人也可以坐位饮食，陪护人员在健侧给患者进食。
2.3.2 食物的性状
给有吞咽功能障碍的病人进食应首选：糊状、蛋羹状(如：芝麻糊、米粉、稠粥)、馒头泡菜汤、蛋糕泡牛奶、豆腐脑等。病情好转后，再逐渐过渡到正常饮食。禁忌给予干硬、难咀嚼或容易粘在黏膜上的食物和太滑溜的食物，有窒息的危险。
2.3.3食物的温度
对有吞咽障碍的病人冷食比热食好。
2.3.4进食量及速度
每次以3～5ml较为适宜，然后酌情增加。速度应由慢开始，不宜快，避免2次食物在口中重叠现象。
2.3.5进食后残留食物的处理
吞咽后咳嗽、饮极小量的水(1～2ml)，这样有利于刺激诱发吞咽反射，清洁口腔。
3 结果
两组治疗效果比较见表1。表1 两组治疗效果比较
4讨论
综上所述，脑卒中后所致的吞咽功能障碍，不论是真性球麻痹，还是假性球麻痹，均会引起吸入性肺炎、营养不良、窒息等，严重影响患者的生存质量，通过康复训练，并且严格遵守饮食的注意事项，将大大降低患者的误吸、窒息的危险，明显改善了患者的吞咽功能，使绝大多数患者能自主进食，保证了患者的营养状态，提高了患者的生存质量，使患者早日康复。
【参考文献】
篇2
[关键词] 脑卒中；吞咽障碍；鼻饲；吞咽功能训练
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（a）-0044-04
Observation on the curative effect of different training methods for stroke patients with dysphagia
LI Hong1i1 MIAO Shanzhi2 YANG Jian1 ZHANG Ying1 DING Shanshan1 WANG Meijun2
1.Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai Xuhui Central Hospital， Shanghai 200031， China； 2.Shanghai Xuhui Federation of Disabled Persons， Shanghai 200030， China
[Abstract] Objective To explore the effect of different training methods for stroke patients with dysphagia. Methods Sixty stroke patients with dysphagia by nasal feeding admitted to Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai Xuhui Central Hospital from January 2015 to June 2016 were selected. All cases were randomly divided into control group A， treatment group B and treatment group C， with 20 cases in each group. In control group A， the patients were treated with neuromuscular electrical stimulation， tongue muscle motor training， mandibular training and feeding direction； the patients in treatment group B were treated additionally with Mendelsohn method on basis of control group A； the patients in treatment group C were treated additionally with ice lemon stimulation on basis of control group A. Once a day， 30 min each time， 12 days was as a course. The changes of feeding-swallowing function scores before and after treatment， and the clinical efficacy of the three groups were observed. Results After treatment， the feeding-swallowing function score of treatment group B was （4.20±1.08） points， and the feeding-swallowing function score of treatment group C was （6.20±0.77） points， both groups had highly statistically significant differences compared with that of control group A [（2.67±0.82） points] （P < 0.01）. The effective rate of treatment group B was 80.00%， and the effective rate of treatment group C was 95.00%， both groups had statistically significant differences compared with that of control group A （45.00%） （P < 0.05）. Conclusion Neuromuscular electrical stimulation， tongue muscle training， mandibular movement training， feeding direction and lemon ice stimulation can improve the swallowing function of stroke patients with dysphagia， which is a practical and effective rehabilitation training method for the patients with dysphagia after stroke by nasal feeding.
[Key words] Stroke； Dysphagia； Nasal feeding； Swallowing function training
吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症，已有研究证明，脑卒中后合并吞咽障碍的发生率为30%～78%[1]。脑卒中后重度吞咽障碍可严重影响饮食、引起误吸误咽，进而导致患者营养不良、电解质紊乱及吸入性肺炎等并发症，延缓脑卒中疾病恢复。研究显示，约有34%的脑卒中死亡患者是由吸入性肺炎所致[2-3]。临床上此类并发症一般采用插鼻饲管治疗，并积极给予吞咽功能训练。目前，对脑卒中伴吞咽障碍鼻饲患者吞咽功能训练效果的研究较少。本研究旨在探讨不同吞咽障碍训练方法对脑卒中伴吞咽障碍鼻饲患者吞咽功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月～2016年6月在上海市徐汇区中心医院康复科住院的脑卒中伴吞咽障碍并鼻饲患者60例作为研究对象。经纳入、排除标准筛查，确定受试者60例。将所有患者随机分成对照组A、治疗组B、治疗组C，每组20例。三组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 入选标准
①符合全国第4届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准，经颅脑CT或MRI检查确诊[4]；②意识清楚且病情稳定，能配合康复治疗；③患者吞咽障碍并留置鼻饲管；④不忌电刺激；⑤摄食-吞咽功能评定标准评分为2分；⑥签署知情同意书。
1.3 排除标准
①由肌病、周围神经病或运动神经元病所致吞咽障碍；②认知功能严重障碍或听理解能力严重低下不能配合治疗者；③心、肝、肺、肾等重要脏器功能衰弱；④忌电刺激者。
1.4 退除标准
①突发二次卒中或其他重大疾病；②中途自动放弃者；③患者及家属依从性差，不愿配合治疗。
1.5 治疗方法
对照组A患者接受神经肌肉电刺激治疗、舌肌运动训练、下颌运动训练和进食指导。治疗组B在对照组A的训练方法上加Mendelsohn训练法。治疗组C在对照组A的训练方法上加冰柠檬刺激。
1.5.1 神经肌肉电刺激治疗 采用美国第一代Vitalstim吞咽电刺激仪。刺激参数波宽为700 ms、频率范围在30～80 Hz、刺激强度为5～10 mA的双向波。根据患者吞咽障碍情况选择放置电极的位置，并告知患者治疗过程中可能出现的各种感觉，如被捏、推揉等感觉，根据患者的表现调整刺激强度，以能见到患者有吞咽动作为最佳[5]。每次电刺激治疗时间为20 min，每天1次，连续12 d为1个疗程。
1.5.2 舌肌运动训练 若患者舌不能主动运动，用吸舌器的吸头吸紧舌前部，轻轻地用力向各个方向牵拉舌头。当舌运动功能有所改善时，治疗师也可适当施加阻力，以促进其运动功能进一步正常化。每次治疗时间为5 min，每天1次，连续12 d为1个疗程。
1.5.3 下颌运动训练 指导患者尽量张口至最大维持5～10 s，然后松弛，下颌向左右两侧运动。对于咬合关节较紧的患者，可对其颞颌关节处实施关节松动手法治疗。每次治疗时间为5 min，每天1次，连续12 d为1个疗程。
1.5.4 进食指导 为照顾者提供进食指导，包括患者进食时的、一口量、食物的形状及误吸等。进食分为坐位和半坐位。坐位时身体坐直，稍向前倾斜30°，颈部稍向前弯曲。半坐位时协助患者取30°～60°卧位，头部前屈，患侧肩部以枕垫起。进食从少量开始再逐渐加大，尽快掌握最适合患者每次吞咽的进食量。刚开始尝试经口进食时，一般选择容易吞咽的食物（如鸡蛋羹、酸奶等），然后再逐渐根据患者吞咽能力及饮食喜好选择食物，食物的形状从糊状食物、婴儿粥、半流质、消化软食过渡到正常。每3天进食指导1次，共指导4次。
1.5.5 冰柠檬刺激 首先用预先自制的冰柠檬片和长棉棒刺激患者腭弓、软腭、舌根、舌两侧及咽喉壁组织，然后让患者用嘴唇抿柠檬片或挤少量柠檬汁滴到患者口中，以诱发患者吞咽动作，并嘱患者反复做吞咽的动作。根据患者反应情况，逐渐增加冰柠檬酸刺激量。每次治疗时间为5 min，每天1次，每次刺激3～5 s，间歇30 s，连续12 d为1个疗程。
1.5.6 Mendelsohn训练法 对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有喉向上提时保持喉上抬位置数秒。对于上抬无力的患者，治疗师用手上推其喉部来促进吞咽。只要喉部开始抬高，治疗师即可用置于环状软骨下方的食指与拇指上推喉部并固定。每次治疗时间为5 min，每天1次，连续12 d为1个疗程。
1.6 评估方法
采用腾岛一郎制订的摄食-吞咽功能评定标准[6]。此量表分为3个阶段：单纯经口腔摄取、经口腔摄取和替代性营养法并用、单纯替代性营养法。这3个阶段又可根据食物形态、经口腔摄取与替代性营养比率、具体的替代性营养法等进一步细分。共10分，范围从1分（吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练）到10分（摄食-吞咽能力正常）。临床疗效评定标准[7]，基本痊愈：治疗后评分达9～10分；明显好转：治疗后评分达6～8分；好转：治疗后评分达3～5分；无效：治疗前后无提高，仍是2分。基本痊愈、明显好转、好转之和为有效。
1.7 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）描述，通过重复测量方差分析对数据进行主效应分析；计数资料比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组治疗前后摄食-吞咽功能评分比较
与治疗前比较，治疗组B和治疗组C治疗后摄食-吞咽功能评分均明显提高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；对照组A摄食-吞咽功能评分存在小幅度增加，但差异无统计学意义（P > 0.05）。三组组间比较，治疗组B和治疗组C治疗后摄食-吞咽功能评分显著高于对照组A，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。
2.2 三组临床疗效比较
治疗后，治疗组B、治疗组C的有效率均显著高于对照组A，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
在人类的日常生活中，进食和吞咽是人类个体生存的本能和味觉美感的享受。吞咽是人类不可缺少的基本生存功能，也是最典型的、复杂的反射活动之一[8]。吞咽障碍是指吞咽固体食物或液体时出现呛咳或不能一次完成、进食缓慢等[9]。脑卒中后重度吞咽障碍不但影响水和营养物质的摄取，并且还可以导致吸入性肺炎、窒息等，所以必须插鼻饲管来改善营养状况，提高生活质量[10]。但是长期滞留鼻饲管的患者也会出现诸多不良的影响，如贲门肌肉松弛、胃肠蠕动减缓、肺部感染的概率增加或吞咽反射更加减弱[11]。若得到及时有效的吞咽功能训练，85%以上的患者可以恢复部分功能或症状减轻，提高生活质量，重返家庭，重返社会。否则，患者错失了最佳康复时机，有可能终身经鼻饲进食，给患者造成一定的心理负担，生活质量降低，所以及时给脑卒中伴吞咽障碍鼻饲患者进行吞咽功能训练，对改善吞咽功能具有十分重要的意义[12]。
脑卒中后吞咽功能的康复，一方面依赖受损神经细胞功能的恢复，另一方面依赖中枢神经系统功能的重组代偿。但这种神经功能的重组代偿不会自然发生的，而是接受反复刺激、训练、应用的成效[13-14]。吞咽功能训练不仅可以改善肌肉的灵活性和协调性，而且也重建了中枢神经系统网络及侧支芽生，扩展了皮质感觉区。更重要的是，多种吞咽训练方法相结合可以更好地预防吞咽肌群发生废用性萎缩，逐渐提高吞咽意识，改善吞咽肌肉运动的协调性，使吞咽功能逐步恢复[15]。
美国第一代Vitalstim吞咽治疗仪是唯一美国FDA认证的临床治疗仪，Vitalstim电刺激不仅首先加强了Ⅱ型肌纤维募集[16]，而且也增加了中枢神经系统感受器的传入冲动，使受损的神经复苏，促进大脑皮质功能重组[17]。它可以较快速地获得进食功能的改善，即时效应明显，长期坚持使用可以很大幅度提高或恢复患者吞咽功能[18]，因此也被作为综合治疗的重要组成部分。脑卒中伴吞咽障碍鼻饲患者主要表现在口腔期和咽期，口腔期主要表现之一是随意性舌的运动与吞咽相关的肌肉运动协调性降低。舌没有关节，产生力量时，通过协调运动变形，使速度和灵活性达到最佳状态，所以加强舌运动训练可以强化口腔运动，力量及协调的控制，促进感觉恢复，从而提高口腔控制食团及运送食团的能力，加快吞咽启动，提高进食及吞咽能力。下颌运动训练可以加强上下颌的运动控制、稳定性及协调性，从而提高进食咀嚼的能力，使食物形成食团。Mendelsohn训练法是一种广泛应用的吞咽技术，为了增大喉上抬的幅度，并借此增加环咽肌开放的时间与宽度，改善吞咽的协调性，进而起到代偿和改善吞咽功能的作用。冰刺激可使感觉传入增加，促进神经元轴突再生，树突侧支长芽及突触阈值改变[19]，增强吞咽反射领域对食物的敏感性，提高对吞咽反射迟缓或消失患者进食的注意力。同时，冰刺激还激活处于储备或休眠的神经功能，改善神经兴奋性及吞咽肌肉的协调性，重造神经功能网络[20]。另外，面神经、三叉神经、舌咽神经共同支配了舌的味觉和感觉。使用冰柠檬还可刺激舌体味觉及浅感觉，增强患者吞咽前感觉的输入，恢复患者的味觉感知能力，减少口咽运动开始参与的阈值，缩短口咽反应的延误时间，加快口咽运动的启动。进食指导时，加强家属有关误吸的相关知识尤为重要，家属严格按照治疗师要求的操作，可以大大降低误吸概率，患者可以尽早拔鼻饲管，彻底经口进食。神经肌肉电刺激、舌肌运动训练、下颌运动训练、进食指导结合冰柠檬刺激，是将间接训练方法和直接训练方法相结合，对脑卒中伴吞咽障碍鼻饲患者表现的吞咽障碍如咀嚼无力、吞咽启动延迟、反复吞咽及误吸等进行了针对性、系统性的训练。本研究结果显示，治疗组C、治疗组B的治疗有效率高于对照组A，差异有统计学意义。
虽然本文中神经肌肉电刺激、舌肌运动训练、下颌运动训练、进食指导结合冰柠檬刺激，有效地改善了脑卒中伴吞咽障碍鼻饲患者的吞咽能力，早日经口进食、拔掉鼻饲管，减少肺炎的发生率，改变生活质量，但是对照组A由于病例数比较少，而且治疗时间比较短，有效率仅有45.00%，所以在以后的训练中可以继续研究观察。
神经肌肉电刺激、舌肌运动训练、下颌运动训练、进食指导结合冰柠檬刺激是一套实用性强、效果佳的脑卒中伴吞咽障碍鼻饲患者的康复训练方法，其充分发挥了脑卒中伴吞咽障碍鼻饲患者的进食潜在能力，以利于其早期拔除鼻饲管，恢复正常经口进食，以达到均衡营养、预防并发症、促进身体功能康复的目的。
[参考文献]
[1] Martino R，Foley N，Bhogal S，et al. Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications [J]. Stroke，2005，36（12）：2756-2763.
[2] 招少枫，窦祖林，兰月，等.康复期脑卒中患者卒中相关性肺炎的影响因素分析[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35（12）：967-971.
[3] Maeshima S，Osawa A，Miyazaki Y，et al. Influence of dysphagia on short- term outcome in patients with acute stroke [J]. Am J Phys Med Rehabil，2011，90（4）：316-320.
[4] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-381.
[5] 闫豫萍.康复训练和Vitalstim吞咽障碍治疗仪综合治疗脑卒中后吞咽障碍[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012， 10（12）：1452-1454.
[6] 藤岛一郎，大熊るリほか.假性球麻痹による咽下障害とリハどリテ-シヨソ[J].神经内科，1997，47（1）：32.
[7] 王娟，李志伟，余雨.电刺激及针灸治疗急性脑卒中后吞咽障碍的疗效分析[J].重庆医科大学学报，2014，39（8）：1131-1134.
[8] 窦祖林，唐志明，兰月，等.吞咽障碍临床与研究进展――美国、日本吞咽障碍年会热点透视[J].中国康复杂志，2013，28（9）：859-861.
[9] 江小荣，孙智成.针刺-吞咽治疗仪结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍临床观察[J].新中医，2011，43（9）：79-80.
[10] 孙铮，张敏，郝艳青，等.吞咽障碍患者进食安全评估指标的构建[J].中国医学创新，2012，9（35）：141-142.
[11] 王卓，宋为群，屈亚萍，等.整合性吞咽功能康复法对缺血性卒中急性期鼻饲患者的作用[J].中国脑血管病杂志，2014，11（7）：342-346.
[12] Carty A，McCormack K，Coughlan GF，et al. Alterations in body composition and spasticity following subtetanic neuromuscular electrical stimulation training in spinal cord injury [J]. J Rehabil Res Dev，2013，50（2）：193-202.
[13] 董继超，马跃文，耿咏梅，等.吞咽基础训练与摄食训练结合神经肌肉电刺激治疗脑梗死后吞咽障碍[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32（9）：685-686.
[14] Gross JC，Goodrich SW，Kain ME，et al. Determining stroke rehabilitation in patients′ level of nursing care [J]. Clin Nurs Res，2001，10（1）：40-51.
[15] 匡晓明，荣阳，孙卓，等.脑卒中后吞咽困难的康复训练[J].中国医药导报，2008，5（10）：160.
[16] 张开容，谭贵基，区健刚，等.VitalStim吞咽障碍治疗仪在脑卒中后吞咽障碍的应用研究[J].中国医学创新，2015，12（5）：14-15.
[17] 王线妮，林宏，齐海妮，等.电刺激对脑卒中吞咽障碍康复的效果[J].中国康复理论与实践，2008，14（3）：222-223.
[18] 马蓓艳，胡江飚，陈海挺，等.Vitalstim吞咽治疗仪联合康复训练治疗神经源性吞咽障碍的疗效观察[J].现代实用医学，2013，25（12）：1332-1334.
[19] 陈立典，陶静.应用针刺配合冰刺激治疗急性脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2005，20（11）：849-849.
篇3
【摘要】： 脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，它不但发病率高、复发率高、致残率也非常高，已成为危害人类健康和生命安全的难治性疾病之一。吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发症之一。研究表明，它的发生在很大程度上增加了营养不良的可能性［1］，提升了肺炎的发病率［2］，也会引起呛咳而导致窒息，甚至危及生命，还会增加患者的心理负担以及经济负担，使其生活质量下降。因此，早期进行护理干预对于患者的身体以及心理康复有着非常重要的意义，近年来，国内外学者也对其进行了一系列的相关研究，现将其研究进展综述如下。
【关键词】：脑卒中； 吞咽障碍； 早期康复； 研究进展
1 吞咽障碍评价标准
吞咽障碍是指食物从口腔到胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。临床上一般根据洼田式饮水实验来评价其吞咽困难的程度。方法：患者取坐位，像平常一样喝下30ml温水。Ⅰ级：患者可以一次喝完30ml温水，无噎呛；Ⅱ级：分两次喝完，无噎呛；Ⅲ级：能一次喝完，有噎呛；Ⅳ级：分两次以上喝完，有噎呛；Ⅴ级：常常呛咳，难以全部喝完。该实验方法操作简单，分级明确清晰，但是患者的主观感觉较为强烈，易产生误差。孙伟平［3］对95例急性脑卒中患者进行FEES检查，以食物渗漏、穿透、误吸和潴留为主要观察指标，根据检查结果给予对应的治疗措施后，所有的患者均未出现严重并发症。FEES检查对于急性脑卒中吞咽障碍的诊断和处理中是一个非常有价值的评估工具，它对于卒中后肺炎有较好的预测价值，且有较高的可行性、安全性和耐受性。
2 吞咽障碍康复治疗的相关性研究
吞咽障碍作为脑卒中的并发症之一，给患者及其家属带来了严重的心理困扰以及心理负担，还时刻威胁着患者的生命安全。因此，吞咽障碍的早期康复治疗是非常有意义的。
2.1 康复训练方法
全莉娟［4］通过探讨Vitalstim吞咽障碍理疗仪治疗脑卒中真性球麻痹（下运动神经元延髓麻痹）、假性球麻痹（上运动神经元延髓麻痹）的不同临床效果及其机制，发现真性球麻痹对电刺激治疗效果差，假性球治疗效果优于真性球麻痹。Lim KB［5］通过研究发现神经肌肉电和热的触觉刺激的联合疗效优于单单的热触觉刺激。郭钢花［6］采用电视透视吞咽检查（VFSS）观察患者的吞咽功能情况，并按照不同的病情采取不同的吞咽功能康复训练，发现采用连续VFSS指导吞咽障碍康复训练可进一步改善吞咽功能，疗效好且治疗针对性强。Khedr EM［7］提出，重复经颅刺激对于治疗中风后吞咽困难有着较好的疗效。顾莹［8］将脑卒中患者60例随机分为康复组和对照组各30例。康复组给予三级吞咽康复治疗，对照组给予一般的吞咽康复治疗，其它内科治疗均为相同，分别在患者入院时、发病第二周末、一个月末、两个月末采用才藤分级法进行吞咽功能分级，换算成相应的评分后进行比较，发现三级吞咽康复治疗对于脑卒中患者吞咽功能的改善具有明显的促进作用。
2.2 中医治疗方法
魏爱翔［9］将100例吞咽障碍患者随机分为治疗组50例，给予针刺治疗外加吞咽功能训练，对照组组50例，给予常规单纯药物治疗。连续治疗21天后，观察两组临床综合疗效，发现针刺配合吞咽功能训练治疗中风后吞咽障碍效果显著，可以明显改善患者吞咽呛咳、进食困难等症状。薛文雄［10］在常规输液治疗的基础上选择风池穴进行注射药液（0.9%生理盐水3.5ml加甲钴胺0.5ml），每次注射2ml，每天1次，5次为一个疗程。他认为普通针灸控制症状效用时间短，而穴位注射在一定程度上能延长穴位刺激的时间，刺激时间缓慢而持久，则针刺效果好。经过5次的治疗，两组患者治疗后的症状和体征都有好转，但明显治疗组优于对照组。
3 康复护理相关研究
3.1 心理护理
卒中患者吞咽困难，生活不能自理，极易产生焦虑、抑郁甚至于厌世等不良情绪反应，在做好康复训练的同时，也必须保证患者的心理健康，是患者病情好转的前提条件。
廖喜琳［11］在常规康复治疗的基础上，给予实验组有针对性的心理护理，包括创造良好的护患关系；加强心理疏导及生活护理，减轻其心理负担；加强社会支持系统的作用，让家庭成员也参与其中，尽最大的努力帮助患者恢复；矫正认知偏差，提供矫正方法，纠正其不良应对方式。经康复治疗四周后发现心理护理可以改善脑卒中后吞咽障碍病人的抑郁症状，促进吞咽功能的恢复。
3.2 康复护理
患者吞咽障碍进食时易发生呛咳，食物和水进入肺部，引起感染。安全的喂食技巧能降低患者误吸的几率，降低肺部感染的发生率以及病死率。霍建珊［12］对69例病人实施喂食护理干预，经过2～4周的喂食技巧训练，61例患者顺利从鼻饲过度到经口安全进食，没有一例发生肺部感染，且体重均增加1.0～2.5kg。马月利［13］提出，当患者在进食时出现呛咳，应立即将头偏向一侧，使头前屈，根据呛咳出现在吞咽前、吞咽时、吞咽后的不同时间采取相应的处理措施，并通知医生进行抢救。
篇4
1 饮水试验
1.1方法 先让患者单次喝下2～3茶匙水，如无问题，再让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边饮边呛、小心翼翼地喝等表现，饮后声音变化、患者反应、听诊情况等。
1.2分级 按5级分级进行评价记录：Ⅰ级：可一次喝完，无呛咳；Ⅱ级：分二次喝完，无呛咳；Ⅲ级：能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：分二次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级：常常呛住，难以全部喝完。
1.3诊断标准[2] ①正常：在5s内喝完，分级在Ⅰ级；②可疑：饮水喝完时间超过5s以上，分级在Ⅰ～Ⅱ级；③异常：分级在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。用茶匙饮用，每次喝一茶匙，连续二次均呛住属异常。
2 护理
2.1康复护理
2.1.1唇运动训练[2] ①唇在摄食吞咽中所起的作用保持食物在口腔，控制食团不从口腔流出，吞咽时保持口腔的压力。若唇力量下降，将会影响食物在口腔的保持，不能很好的把食团控制在口中，将直接影响口腔的吞咽；唇力量下降也会导致流涎，因此唇肌力及口腔感觉训练是吞咽障碍训练中重要环节之一。②唇部练习目的：加强唇的运动控制、力量及协调，从而提高进食吞咽的功能。③增强唇力量的训练方法：抿起嘴唇说“嗯”声，维持5s，重复做5次。拢起嘴唇，说“乌”声，维持5s，重复做5次。说“衣”声，随即说“乌”声，然后放松，快速轮流重复5～10次。闭紧双唇，压着维持5s，放松，重复左边5～10次。双唇含着压舌板，用力闭紧及拉出压舌板，与嘴唇对抗力，做抗阻力训练，维持5s放松，重复左边5～10次。通过对患者唇力量的训练，使得患者的食物在口腔中得到很好控制，增强吞咽及咀嚼的功能。
2.1.2舌、软腭的力量及运动训练[2] ①舌尽量伸出口外，维持5s，然后缩回，放松，重复做5～10次。②舌尽量贴近硬腭向缩回口腔内，维持5s，然后放松，重复做5～10次。③快速地伸缩舌运动，重复做5～10次。④张开口，舌尖抬起到门牙背面，维持5s，然后放松，重复做5～10次。⑤张开口，舌尖抬起到门牙背面，贴硬腭向后卷，即做卷舌运动。连续做5～10次。⑥发"ch"音，促进舌与软腭中部的接触，同样，发"s、sh"音，训练舌与软腭的侧面接触，帮助舌体形成凹陷。⑦发"k、g"音，来促进舌向后运动软腭的接触。⑧重复说"da、ge、la"音，训练舌与软腭的协调性。患者通过上述舌伸缩及灵活性的训练后，达到舌与软腭的协调性。
2.1.3下颌、面部及颊部运动训练[2] 目的是加强上下颌的运动控制、稳定性及协调、力量，从而提高进食咀嚼的功能。①把口张开至最大，维持5s，然后放松。②将下颌向左右两边移动，维持5s，然后放松，重复做10次。③把下颌移动至左/右边，维持5s，然后放松，或夸张地做咀嚼动作，重复做10次。④张开口说"呀"，动作要夸张，然后迅速合上，重复做10次。⑤紧闭嘴唇，鼓腮，维持5s，放松，再作将空气快捷地在左右面颊内转移，犹如漱口动作，重复5～10次。
2.1.4运用压力和温度刺激，促进感觉训练[2] ①将一冰冻勺放置于舌尖、舌体和舌根上，轻轻下压，嘱患者将勺抬起。②嘱患者尽量用腭与舌面相接触。③给患者以冷或酸的食物作舌味觉刺激。④用不同形状、大小和质地而又容易被舌运送的食物训练进食动作，通过训练后能增强舌味觉敏感性从而提高患者的食欲。
2.1.5 Masake训练法[2] Masake吞咽训练法又称为舌制动吞咽法。其方法：吞咽时，将舌尖稍后的小部分舌体固定于牙齿之间或治疗师用手拉出一小部分舌体，然后让患者作吞咽运动，使患者咽壁向前收缩。主要作用于咽后壁向前运动较弱的吞咽障碍患者，通过对舌的制动，使咽后壁向前突运动与舌根相贴近，增强咽的压力，使食团推进加快。该训练要与患者积极沟通，主动配合才能达到训练目的。
2.1.6感觉促进综合训练和冷刺激训练[2] 患者开始吞咽之前给予感觉刺激，使其能给快熟的启动吞咽，称感觉促进法（sensory facilition therapy）。增加感觉输入方法既是代偿方法，也是吞咽功能恢复的治疗方法。①把食物送入口中时，增加汤勺下压舌部的力量。②给予感觉较强的食物，例如，冰凉的食物，或有强烈味道的食团。③给予需要咀嚼的食团，借助咀嚼运动提供最初的口腔刺激。上述方法提高食块知觉的敏感性，减少口腔过多的唾液分泌，通过刺激，给予脑皮质和脑干一个警戒性的感知刺激，从而提高对进食吞咽的注意力。
上述康复训练要在治疗师指导下，患者本人对着镜子或家属帮助下进行，4～5次/d，5～10min/次，持续3d～1个月。心理护理一定要贯穿康复训练的全过程，护理人员要提前做好与患者及家属沟通及解释，认真细致讲解训练目的，告知患者只要坚持不懈，训练方法得当，一定会取得良好的效果 。
2.2心理护理 脑卒中常伴有不同程度的肢体瘫痪或失语，且受呛咳、误吸影响容易产生焦虑、恐惧、紧张、悲观甚至厌食的心理，在康复训练中及早地进行心里护理，对于病情控制、功能恢复、并发症的预防有重要的帮助。因此，积极主动与患者及其家属进行疾病的沟通解释以消除不良情绪，充分调动患者及家属的积极因素，以提高其康复效果和生活质量。良好的护患关系有效的交流可使患者积极配合治疗，在轻松、愉快、安静的环境中，解除紧张情绪，让患者通过治疗及康复训练后能基本进食。
2.3基础护理 ①做好皮肤护理，保持患者身体干净整洁，通过对患者全身按摩，促进血液循环，有利于躯体各个部位放松及功能恢复。②做好患者口腔的清洁和按摩，晨晚漱口，协助患者每日早晚用柔软的小牙刷刷牙，动作轻柔，初期时可滴入少许冷开水于健侧颊部，活动腮帮，把水小口吐出，呛咳不明显时可增加漱口水量，在保持患者口腔清洁同时也促进吞咽有关肌肉的训练。③注重健侧代偿功能的训练，以带动患侧功能的恢复。④加强饮食护理，减轻焦虑情绪，视吞咽障碍的程度给予高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的软食、半流质及流质。为患者创造洁净的进餐环境，给予充足时间，并根据患者嗜好调整食物品种。对于生活不能自理的患者，护理人员要耐心喂食、喂水或鼻饲，同时向患者讲清楚进食重要性，取得患者配合，减轻其焦虑情绪。
3 小结
吞咽障碍是脑卒中最常见的并发症之一，吞咽障碍的康复训练及护理其目的要维持患者的基本营养的摄入及预防吸入性肺炎的发生[1]。康复护理综合考虑患者心理、文化等多方面的因素，针对患者的不同情况制定合理的康复计划，并对患者及家属进行耐心细致的讲解其注意事项及要领，患者充分领悟。同时调动患者及家属的积极因素，通过对患者感觉刺激、吞咽反射的调节、与吞咽有关的肌力训练，通过改变食物性质、进食环境等一系列综合有效的康复护理来改善吞咽障碍，提高吞咽功能，达到早日康复。
参考文献：
篇5
关键词 脑卒中 吞咽困难 康复
资料与方法
2004年9月～2008年1月收治脑卒中伴吞咽困难患者50例，均经头颅CT检查确诊，神志清楚，生命体征稳定，无理解和听觉障碍。分为两组：①康复组25例：其中脑出血12例，脑梗死13例，平均年龄67±5岁；②对照组25例：其中脑出血13例，脑梗死12例，平均年龄56±3岁。
方法：均采用神经内科常规治疗及护理，对照组不进行康复训练，康复组于入院病情稳定后开始康复训练，每日2次。康复训练方法：①空吞咽或用棉签蘸少量冷开水滴入口腔吞咽2～3次，吞咽后立即咳嗽，然后呼气。②用冰过的棉签或压舌板刺激咽后壁、软腭、腭弓、舌后1/3，每次10分钟左右，冷刺激可提高吞咽敏感性，使吞咽功能得以强化。③唇舌部运动功能训练：让患者闭拢口唇，康复师从外部加以对抗，迫使口唇张开，增强肌力，吸气鼓腮数秒，然后突然吹气，然后两侧交替鼓腮；用舌推顶及按摩颊部，如舌肌运动差，康复师可戴上手套，用手指运动舌肌，用吸管吹气泡，吹口哨，吹蜡烛，噘嘴，龇牙。④深呼吸运动训练：深吸气5秒后咳嗽，再呼气。⑤进食：能坐起的患者取躯干垂直头正中位，颈轻度前屈，使气道得到最大保护，不能坐起的患者采用30°仰卧位头部前屈。
评价方法及标准：参照洼田饮水试验评价方法评价。洼田俊夫饮水试验[1]：让患者饮水30ml。Ⅰ级：能1次喝完30ml,无噎呛；Ⅱ级：分2次以上喝完，无噎呛；Ⅲ级：能1次喝完，但有噎呛；Ⅳ级：分2次以上喝完，且有噎呛；Ⅴ级：常常呛住，难以全部喝完。治疗4周后再进行疗效评价。疗效标准：吞咽障碍显著改善，饮水试验评定达到Ⅱ级或Ⅰ级为显著；吞咽困难明显改善，饮水试验评定较治疗前提高1个级别或1个级别以上为有效；饮水试验评定无变化为无效。
统计学方法：用PEMS3.1统计软件进行处理，采用秩和检验。
结 果
康复组总有效率96%，与对照组相比，较差异有统计学意义（P＜0.01）。
讨 论
内科常规治疗在一定程度上改善神经功能，但十分有限。吞咽障碍患者常因咽、喉、腭、舌肌废用性萎缩，不利于功能重建，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力，促进吞咽功能恢复，减少并发症发生。康复组较常规组疗效明显提高，充分证明康复治疗脑卒中后吞咽困难是有效的。研究表明，功能再训练可使感受器接受的传入冲动促进大脑皮层功能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复[2]。康复显著改善患者的吞咽功能，是任何药物无法替代的，康复介入越早则疗效越好。
所谓早期康复是指发病后2周内开始康复[3]，目前认为在患者生命体征稳定、神经学症状不再发展后48小时即可开始。综合康复治疗对改善患者吞咽困难，提高患者的生存质量是行之有效的。
参考文献
1 王拥军,卢德宏,崔丽英,等.现代神经病学进展.北京:科学技术文献出版社,2004:205-209.
篇6
1康复训练方法
1.1吞咽功能训练
根据吞咽障碍部位对吞咽功能各方面进行训练,以增强其协调能力,为进食训练打下基础。
1.1.1发音训练
由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的,从发音和语言器官考虑皆和咽下有关,可用言语进行康复训练。如嘱患者张口发"a"音,并向两侧运动发"yi"音,然后再发"Wu"音。也可嘱患者缩唇然后发"f"音,像吹蜡烛、吹哨动作。发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行,每次每音发3次,连续5～10次。通过张闭口动作,促进口唇肌肉运动。
1.1.2舌部运动
嘱患者张口,将舌头向前伸出,然后作左右运动摆向口角,再用舌尖舔下唇后转舔上唇,按压硬腭部,每隔五分钟做一次以上运动,每天3次,分别于早、中、下午进行。若患者不能自动进行舌运动时,护士可用压舌板或匙在舌部按摩或嘱患者将舌头伸出时,用纱布轻轻把持舌进行上下左右运动。
1.1.3脸、下颌及喉部运动
嘱患者作微笑或皱眉,张口后闭上,然后鼓腮,使双颊部充满气体后轻轻吐气,如此反复进行,每天3次。也可帮助患者洗净手后作吮手指动作以收缩颊部、口轮匝肌运动。通过主动或被动地活动患者的下颌,嘱患者作咀嚼动作,每天反复练习3次。喉部吞咽训练时,护士可将拇指和食指轻置于患者喉部适当位置,嘱患者反复做吞咽动作练习。
1.2进食训练
进食训练包括进食时患者的正确、食物形态、用量及综合训练,目的是促进摄取足够营养,使患者具备足够的体力,逐步恢复自行进食的能力。
1.2.1进食时的最佳
进食前,应嘱患者放松精神,保持轻松愉快的情绪15～30分钟,然后让患者坐直(坐不稳时,可以使用靠背架)或头稍微前倾45°左右,这样在进食时,食物由健侧咽部进入食道或可将头部轻轻转向瘫痪侧90°,使健侧的咽部扩大,便于食物进入。
1.2.2食物选择
根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度,选择易被患者接受的食物,尤其要注意南方人喜稻米,北方人爱面食的饮食习惯,再有营养食堂配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。将食物做成冻状或糊状以便进食。
1.2.3进食的协助
当患者开始进食时,护士可协助患者将食物放在口腔健侧,一般食团摄入每次以一汤匙大小为宜,放入食团后,可将匙背轻压舌部一下,以刺激患者吞咽。每次进入小食团后,嘱患者反复吞咽数次,使食物全部通过咽部,每咽下一口,应清理口腔一次。在协助患者进食过程中,可适当给患者喝一口白开水。对因真性球麻痹而致口腔或咽部运动障碍,不能维持由口摄入足够饮水量与热量的患者,可用鼻饲的方法补充营养,待吞咽功能训练 有效后,再进行进口饮食训练。
2结果
经早期康复护理后情况:吞咽功能恢复至Ⅴ级者17例(68%);恢复至Ⅳ级者6例(24%);恢复至Ⅲ-Ⅱ级者2例(8%)。
3讨论
篇7
1 资料本组
38例，男23例，年龄45~76岁；女15例，年龄42~73岁；平均年龄59岁。均符合1995年全国脑血管病会议诊断标准，经CT或MRI检查确诊；均无严重并发症，无昏迷及语言理解障碍。对每例患者在生命体征稳定后参照洼田氏饮水试验[1]判断吞咽功能障碍的程度。轻度15例，在5秒内30ml温水能一次咽下，但有呛咳。中度17例，在5~10秒内30ml温水分两次以上咽下，有呛咳。重度6例，屡屡呛咳，30ml温水咽下困难。
2 评估明确患者脑卒中的类型、病灶部位及卒中次数
患者心理状态是否稳定，向患者解释康复的目的及意义，取得患者的配合。了解饮食状况，包括营养补给的方法；进食时是否有呛咳、进食所需时间、进食量及种类、每日食量，以及患者既往饮食习惯。
3 心理护理
脑卒中多见于老年人,起病突然,且多合并肢体及语言功能障碍,不能正常生活和工作,加上对疾病的恐惧和担心,普遍存在焦虑、烦躁等不良心理状态。故护理人员应具有高度的责任心和同情心,启发诱导患者正确认识疾病,尊重、体谅患者,耐心倾听患者主诉,针对每个患者的不同心理状态,多安慰、多鼓励,帮助其树立克服困难战胜疾病的信心,鼓励家人陪伴,使患者以最佳心理状态进行吞咽功能训练。
4 康复训练
急性期应尽早开展康复训练，即患者生命体征平稳，无并发症发生，症状不再发展48小时后开始训练。防止长期卧床造成的生理机能减退，促进患者争取康复的欲望，为顺利进行恢复期康复治疗打下基础。
4.1 口腔、颜面肌、颈部屈肌的肌力强化用促通技术进行皱眉、闭眼、鼓腮、微笑等表情动作训练和双侧面部按摩，每日3~4次。改善有关诸肌的紧张性、促进主动收缩功能的恢复，尤其要注意咀嚼肌的肌力和肌张力。
4.2 舌做牵伸、后缩、侧方按摩颊、清洁牙齿、卷动等主动活动同时用压舌板在舌上进行压、滑动等刺激或舌抵压舌板练习抗阻运动可改善舌的运动；护士用纱布包住舌尖用手向各个方向运动舌，每日3次。可降低舌肌肌张力[2]。
4.3 做吞咽动作把棉棒浸在冷却水中后，轻轻刺激患者软腭、舌根、咽后壁，指导患者做吞咽动作。连续反复5~10次，每日2次，逐渐增加至每日3~4次。可很好地刺激咽反射，从而取得良好的引起咽反射的效果。成功的吞咽是口腔进食最基本的条件，没有一致的、可靠的吞咽动作，病人是不能完成更复杂的进食技巧[3]。
4.4 颈部操取坐位, 面向前方,抬头,低头,左转头,右转头,反复进行,每日40次,锻炼颈部肌肉。
4.5 阶段性摄食训练选择以躯干后倾轻度颈屈曲位进食为好。在偏瘫患者，健侧在下的卧位，颈部稍前屈易引起咽反射，多可减少误咽。先选择较容易在口腔内移动又不易出现误咽的是胶冻样食物（如果冻）。一般先用胶冻样、均质糊状食物进行训练。进食时使用5~8ml的金属勺给患者喂食，每次进食量约1/2勺，将食物放在口腔健侧后用勺背轻压舌部，以刺激吞咽，嘱患者注意力要集中于吞咽。每次进食吞咽后应反复做几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食，也可每次进食吞咽后饮少量水1~2ml，既有利于刺激咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让患者下颌分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝内的残留食物；会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。每日三餐进行进食训练，进食量由少到多，逐渐过渡到普食。
4.6 呛咳的处理呛咳是吞咽困难的最基本特征。出现呛咳时，病人应腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸[4]。当咳嗽清洁气道时，这种可防止残渣再次侵入气道。如果食物残渣卡在喉部，危及呼吸，病人应再次弯腰低头。治疗师在肩胛骨之间快速连续拍击，使残渣移出。
4.7 鼻饲饮食护理 首先对脑卒中后吞咽障碍的患者进行评估,若发现饮水时有水泡声、舌下神经损害、口唇不能完全闭合时应选用鼻饲饮食,以减少肺炎的发生率。灌注鼻饲饮食要注意食物的量、性状、温度及注入速度。在注入食物前先缓慢推注温开水20ml,冲洗胃管,如患者不返呛,再缓慢推注流质或匀浆饮食,量由每日5次、每次150~200ml,逐渐改为每日4次、每次300ml。食物温度一般为40~50℃,推注速度以每餐15~20min为宜。每次注入食物前先回抽胃液,若发现有上次注入的食物时,则须暂停1次灌注或减少注入量。
5 结果
通过早期康复训练，有19例患者能够正常进食,14例能够缓慢进食,5例呛咳发生次数明显减少。
6 讨论
吞咽障碍的康复是神经康复中一个重要课题,它不但需要康复医师和治疗师的介入,也需要病区护士的参与。康复护理是康复治疗在病房的延续,护士24小时负责制。为强化患者康复训练,尽快恢复正常吞咽功能,摄取营养,改善生活质量提供了足够的时间和空间。值得注意的是这项工作需要护理人员的耐心和患者的毅力,训练中对患者哪怕有一点点进步也要给予鼓励,以增强其信心。只要护患双方密切合作,就能帮助大多数患者摆脱卒中后进食不便的困忧。
参考文献
[1] 朱镛连.神经康复学［M］.北京:人民军医出版社,2001.5521
[2] 赵利芬，辛志芳.脑卒中病人吞咽障碍的康复护理［J］.护理实践与研究，2007；4(2)：31
[3] 高怀民，于增杰，瓮长水，等.改善吞咽动作的训练方法治疗脑卒中吞咽障碍.现代康复，2001；5(11)：30
篇8
脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。
脑卒中也是危害人类健康的常见病、多发病，是患病率、致残率、死亡率很高的疾病之一，是造成患者生活质量下降的主要原因。脑卒中患者生活质量的高低取决于瘫痪肢体功能恢复的程度。为探讨人文护理与康复训练相结合对社区脑卒中患者的重要性及对其生活质量的影响情况，本研究对社区脑卒中患者126例实施了人文护理与康复训练，并进行了对照研究，收到了满意的康复效果，在一定程度上提高了患者的生活质量。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2008年3月至2012年3月选择从医院回到社区的252例脑卒中患者，脑卒中的诊断依据符合第四届全国脑血管疾病学术会议有关脑卒中的诊断标准［1］，并经头颅CT或MRI检查确诊为脑梗死或脑出血。随机分为观察组及对照组各126例，观察组患者男71例，女55例，年龄47～82岁，平均（60.8±4.8）岁，其中脑出血67例，脑梗死59例；对照组患者男68例，女58例，年龄50～80岁，平均（61.7±5.1）岁。其中脑出血62例，脑梗死64例。两组患者在年龄、性别、职业、文化程度、病程、病变性质、疾病恢复状况、家庭经济情况等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法。对照组患者实施常规的家庭护理方法；观察组患者除常规的家庭护理外，实施人文护理与康复训练。
1.3 统计学处理。所有数据输入计算机，应用SPSS10.0软件进行统计分析，计量资料比较用t检验，取P<0.05为差异有统计学意义。
2 康复训练与人文护理
2.1 功能康复训练。根据患者功能恢复的不同情况，采取不同的康复训练方法，每日训练的次数视病情而定，一般每日2～4次，每次30～40min。
2.2 吞咽障碍的康复训练。指导患者吹气、鼓腮、缩唇、微笑、吸吮等动作，训练舌肌、唇肌等吞咽肌的功能；吞咽功能恢复较好者，进行摄食训练，进食时半卧位或健侧位，食物性质从流质、半流质，逐渐过渡到普通饮食，嘱患者每次进食后反复做空吞咽的运动，促进吞咽力度，进行咽下训练。
2.3 认知障碍的康复训练。①视觉成形术：向患者讲述系列图片、让其复述；②数字记忆：将较长一串数字先分段记忆，然后连续记忆，反复练习，逐渐增加内容；③贴字条：将室内各种物品贴上名称，经常阅读，帮助记忆；④拼图、搭积木、绘画练习；⑤健手越过中线做拿取忽视侧物品练习。
2.4 语言障碍的康复训练。①指导患者撅嘴、鼓眼、吡牙、卷舌、弹舌等动作，每个动作重复练习5～10次，练习舌和口腔的协调运动，以促进发音；②教患者学习发音（pa,ta,ma），先单个再连音重复，当患者能准确发音后，将三个音连在一起重复发音，发音训练先从单音节，双音节逐渐过渡到句子；③教患者逐字逐句练习，每天坚持跟随录音慢读、学说字、词、短语等。
2.5 肢体障碍的康复训练。主要包括肢体功能位摆放、平衡训练、日常生活能力训练、控制能力训练、坐位姿势矫正、下肢的负重支撑训练等。指导主要照顾者掌握按、摩、揉、捏4种方法，力量由弱到强，时间由短到长，顺序由远心到近心端，促进患肢功能恢复，防止肌肉挛缩：①肢体功能位的摆放：仰卧位时，患侧肢体手臂保持外旋外展位，手腕伸展，防止下肢外旋，足部用小软枕垫起，使足部与床面垂直，保持良好的关节功能位，预防肌肉挛缩；侧卧位时避免患肢长期受压，注意端正足的位置，不可外斜，以防足外翻、内翻、足下垂等；②平衡训练：开始时患者坐在床上，双腿下垂于床边，再下地坐椅子，每次坚持10～15min；然后练习家属辅助站立，扶杖站立，坐椅站立；最后步行训练，强度，次数逐渐增加；③日常生活能力训练：指导患者有意识地用患肢完成各种日常活动，如：用患手拿勺或筷子吃饭，穿衣，穿鞋，做家务等。
2.6 心理护理与人文关怀。①提供温馨的休养环境：居室摆放美观、温馨的鲜花，地面、门窗、桌椅、床铺干净整洁；护士及家属做到仪表整洁，态度和蔼、举止文雅，服务与照顾耐心周到，言谈举止适当，努力营造一种关心患者、尊重患者，以患者利益和需求为中心的人文休养环境，让患者感到家庭的温馨及亲人的关爱。②适合的健康教育：护士向患者及主要照顾者讲解脑卒中的相关知识，如病因、症状，影响康复效果的因素及预防复发的措施等。改变他们对脑卒中疾病知识的错误及片面认识，满足他们的疾病知识需求；同时，适宜地给他们讲解一些人文知识，改变他们对脑卒中的不良认知。教育、指导患者及家属积极、主动地参与康复训练，改变患者的不良生活习惯，使患者树立健康向上的人生观、价值观、世界观，树立战胜疾病的信心和决心。③亲情支持与心理护理：指导家属多与患者沟通交流，教给他们沟通交流技巧；教育家属多关心、体贴患者，多给患者安慰、理解和同情等心理上的支持，予以温暖、提供更多情感支持。要使患者认识到稳定的心态，积极向上的乐观态度对疾病康复的重要性，消除不良情绪，减轻患者的孤独、无助感，降低抑郁发生率，增加安全感与自信心，帮助患者建立一个全方位的支持系统。
2.7 生活护理与人文关怀。①居室播放轻柔的音乐，缓解患者的紧张情绪。②保持居室采光良好，温湿度适宜，环境清洁、宽敞。③根据患者的需要随时更换内衣裤及床单等，保持床单清洁、平整、美观。④加强皮肤护理，给予患者舒适的卧位。长期卧床者2h翻身按摩一次，保持床铺柔软、干燥、避免褥疮的发生。⑤对沟通有障碍的患者采用图片、写字板、手势等进行沟通交流。⑥给予患者日常生活方面细致的照顾，鼓励患者利用健肢做力所能及的事，如梳头、洗脸、刷牙、进食、穿衣等。⑦保持大便通畅，避免发生便秘，排便困难等，防止颅内压升高增加复发的危险。⑧合理饮食，避免暴饮暴食，以高维生素、低盐、低糖、低脂为原则，多食水果、蔬菜、豆类、汤类、少食辛辣、刺激性食物，提倡荤素搭配，保证无机盐、微量元素的摄入。
3 结果
3.1 两组患者入组研究时生活质量评定 结果比较。两组患者生活质量评分比较P>0.05，差异无统计学意义，说明入组研究时两组患者的生活质量无明显差别。
3.2 两组患者进行对照研究后12个月生活质量评定结果比较。通过实施人文护理与康复训练12个月后，观察组患者的躯体功能维度，心理功能维度及社会功能维度均较入组研究时评分有明显提高，与对照组三维度评分比较差异有显著统计学意义（P<0.01）；但两组患者的物质生活维度评分差异无统计学意义（P>0.05）。
4 讨论
4.1 家庭功能康复训练提高了社区脑卒中患者的生活质量。由于目前经济及医疗条件的限制，大多数患者在渡过急性期后会重返家庭、社会，患者需要大量的维持性训练，否则可能使已取得的疗效衰退。脑卒中患者的康复是一个长期的过程，由于社会、家庭、经济等各方面的原因，绝大多数患者康复期不可能在医院内完成。
4.2 人文护理对社区脑卒中患者的康复具有促进作用。护理学被认为是具有人文精神传统的学科，强调护士必须在掌握一定人文科学知识的基础上，从心理社会和关怀行为两个方面给予患者人性化的照顾。人文护理就是关注人、并心人，重视人的个性，满足人的需求，尊重人的权利，使人文精神在护理工作中得以充分体现。人文护理的核心是尊重患者的生命价值，人格尊严和个人隐私。本研究通过对社区脑卒中患者提供温馨的休养环境，实施亲情支持与心理护理，提高了患者的心理舒适程度，使患者得到了家庭的重视，体验到了家庭的温暖与关爱，满足了患者的心理需求，树立了战胜疾病的信心。
篇9
关键词：电针；康复训练；脑卒中；构音障碍
脑卒中，是指一组由各种不同病因使脑血管发生病变引起急性脑部疾病临床上以起病急骤与出现局灶性神经功能缺失症侯为特征，是临床常见病、多发病[1]。运动性构音障碍是脑卒中常见的并发症，既往研究显示在所有运动性构音障碍中，痉挛性构音障碍最多，占87.8%[2-3]。主要临床表现为：发音增强，说话费力，咬字不清，音量、音调变化，语速、节律异常和鼻音过重等言语听觉特性的改变［4］。构音障碍治疗的目的是促进患者发声说话，是构音器官重新获得运动功能[5]。本文运用针刺结合康复训练对脑卒中后重度构音障碍患者进行康复治疗，取得较好效果。
1资料与方法
1.1一般资料2012年4月～2013年10月住我院神经内科及康复科脑卒中构音障碍患者4O例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准，并符合痉挛性构音障碍的诊断标准 ，均经头颅CT或MRI证实，男26例，14例；年龄43～80岁，平均(58±10.2)岁；病程3d～18个月，平均(3.9±2.9)个月；脑出血21例，脑梗死19例。具体情况见下表：
1．2 方法采取头针+项针+舌针的方法。取水沟、内关、通里、合谷、风池、颌下、哑门、上廉泉、金津、玉液等穴位，加舌三针穴。水沟穴向上斜刺0.3～0.5cm；内关、通里、合谷穴直刺1.5～2.0cm，运针后以针感向上臂传导为佳，每10min运针1次，留针30min；颌下、哑门、上廉泉穴针刺方向是朝着咽喉方向平行斜刺；金津、玉液穴采用点刺，出血量0.2～0.3ml；舌三针针刺方向朝舌根方向；风池穴向鼻尖方向斜刺，深2.5～4.0cm，以针感向咽喉部放射为宜。治疗1次/d，5次/w，共治疗1个月。
1. 3 康复训练方法
1.3.1 腹式呼吸训练患者仰卧位，双下肢屈曲，深呼吸放松后，治疗师双手平放于患者上腹部，嘱患者平静呼吸，在吸气末时，让患者发音元音、辅音，随着患者的呼气及发音平稳地施加压力（力量不可过大）。
1.3.2 舌训练 治疗师可戴上指套或用压舌板协助患者做以下运动： ①舌尽量向外伸出,然后缩回,向上向后卷起,重复几次后休息,逐渐增加运动次数；②舌尖外伸尽量上抬,重复几次后休息,逐渐增加练习次数； ③舌面抬高至硬腭；④舌尖伸向一侧口角向另一侧口角运动,可用压舌板协助和抵抗舌的一侧运动或增加两侧运动速度； ⑤舌尖沿上、下齿龈做环形“清扫”动作。
1.3.3唇的训练通过手法介入可帮助患者做双唇展开、缩拢、前突运动并进行吹气球及羽毛的训练。下颌的下垂或偏移的患者，治疗师可把左手放在颌下，右手放在患者的头部，帮助下颌上举和下拉的运动，逐步纠正下颌的下垂或偏移使双唇闭合。
1.3.4口面肌感觉刺激训练①用一小块冰由嘴角向外上沿颧肌肌腹向上划，并可刺激笑肌，由下向嘴角划去，时间3~5s，反复刺激；②用软毛刷沿着上述部位轻轻的快速刷拂1min。
1.4疗效评价治疗前后采用Frenchay构音障碍评价法各进行一次评定，比较疗效。
2结果
40例患者临床症状明显改善25例，占62.5%；改善8例，占20.0%；无效7例，占17.5%；有效率82.5%。
3讨论
痉挛型构音障碍是由上运动神经元损伤后（假性球麻痹），构音肌群肌张力增高或肌力减退所致说话缓慢费力，字音不清，元音辅音扭曲，粗糙音、刺耳音，紧张窒息样声音，鼻音较重，缺乏音量控制，语音语调异常，舌交替运动减退，说话时舌、唇运动差，软腭抬高减退。痉挛型构音障碍治疗的关键是降低肌张力, 调整和促进发音肌的收缩[6]。双侧皮质脑干束损伤时，口部肌肉通常在运动范围和速率上表现出严重的损伤, 舌只能伸到双唇, 唇运动减慢, 范围减小, 腭运动减低, 咀嚼、吞咽都受到影响[7]。
这40例患者在构音器官运动检查中大部分不能完成, 由于参与构音的肺、声带、软腭、舌、下颌等器官瘫痪, 使构音不良，仅能发声。由于上述器官运动障碍, 使患者不能保持呼气的稳定和声带的震动, 而呼气相的短而弱，使声门下和口腔压力下降，导致口鼻呼吸不分离，呼吸肌运动不协调等情况；所以，呼吸的训练应视为首要的训练。痉挛型构音障碍的患者往往有咽喉肌紧张, 由于神经肌肉损伤致使声门的开大和闭缩不协调, 声门闭合差,使声时缩短[8-9]。痉挛型构音障碍的患者，舌呈现为僵硬状态，舌的训练不仅可以增加舌肌的被动运动，协调拮抗肌活动，但是训练要适当，避免过度训练，否则会出现运动功能下降的现象；唇的运动对构音很重要，大部分患者都存在严重的唇运动障碍，唇的训练不仅为患者发双唇音做好准备，也可使流涎症状逐步减轻或消失。口面肌感觉刺激训练使相关肌肉产生主动收缩，诱发神经冲动的产生，兴奋运动神经核改善肌肉收缩功能。
祖国医学认为脑卒中病因病机为本虚标实，肝肾 不足，气血衰少为本；风火相煽、瘀血内停、痰浊阻络为标。任脉于咽喉，上行绕唇，善治舌咽部疾患，廉泉为任脉之穴，《铜人腧之针灸图经》“口噤，舌根急缩，下食难”为主治语言不清、吞咽困难之要穴；水《针灸甲乙经》提示哑门可治“舌缓，喑不能言”、合谷、内关为四关穴，能调达肝木，和胃降逆，促动气机逆转。金津、玉液及舌三针配合共奏通经活络，调畅气血，从而改善血液循环，有利于调节恢复各神经功能。风池，针刺为足少阳胆经于阳维脉的交会穴，针刺可醒神开窍，通咽利喉；水沟、通里、颌下等穴位为治疗构音障碍之常用穴；上述各穴共奏通经调络，使五脏六腑之精气上荣于脑。
本研究表明治疗1个月后，40例患者临床症状明显改善25例，占62.5%；改善8例，占20.0%；无效7例，占17.5%；有效率82.5%。因此，针刺结合康复训练对脑卒中构音障碍安全有效，值得推广。
参考文献：
[1] Goldstein L B, Bushnell C D, Adams R J, et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2011, 42(2): 517-584.
[2] 语言治疗学，李胜利，人民卫生出版社，2008.6.99-109
[3] ZHANG F, GAO F, TAO L. Application of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy for Elderly Deglutition Disorders: 32 Cases Report[J]. Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice, 2011, 11: 031.
[4] 朱守娟，屈云，刘珂. 运动性构音障碍的评估进展[J]. 中国康复医学杂志，2012, 27(1):92-95.
[5] 丘卫红. 构音障碍的评价及语言治疗[J]. 中国临床康复. 2004,28(9)：6155-6157.
[6] Singhal A B. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndromes: What the Cardiologist Should Know[J]. Current treatment options in cardiovascular medicine, 2014, 16(3): 1-11.
[7] 赖婕.针刺结合康复训练治疗脑卒中后构音障碍[J].中华实用中西医杂志,2010,23(7):34-35.
篇10
【关键词】脑血管病;吞咽障碍;护理
脑血管病近年来发病率有上升趋势,是严重威胁人类健康和生命的常见病、多发病,常伴有吞咽障碍。近年治疗方面虽有很大进展,但仍缺乏有效的治疗手段,其致残率居高不下,给患者和家庭带来很大痛苦。作者选择104例脑血管病吞咽障碍患者进行综合护理干预,取得较好的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择中山大学附属第五医院老年科2008年7月至2009年7月收治的脑血管病合并吞咽障碍患者104例,其中男80例,女24例,年龄32~79岁,平均63.7岁。并经头部CT或MRI证实,全部符合临床诊断标准。
参照洼田氏饮水试验法。患者端坐,喝下30 ml温开水,观察所需时间和呛咳情况。1级:能顺利地1次将水咽下,无呛咳、停顿; 2级:2次以上,无呛咳、停顿;3级:1次,但有呛咳;4级:2次或以上,但有呛咳:5级:频繁呛咳,难以全部饮完。
1.2 护理干预效果判断标准 完全恢复:吞咽障碍消失,饮水试验1级;有效,吞咽障碍明显改善,饮水试验评定2级;无效:吞咽障碍改善不显著,饮水试验评定为3级以上。
1.3 方法
1.3.1 间接训练 ①让患者练习张口、闭唇、鼓腮、伸缩舌等,以改善口面肌肉运动,患者不能做到时可进行被动或辅助运动;②用长棉棒蘸冰水轻轻刺激患者软腭、腭弓、舌根咽后壁等部位,提高敏感度,诱发吞咽反射;③嘱患者做咳嗽、吞咽动作,强化吞咽功能,让患者反复练习用力张口并尽可能延长时间,以强化声门闭锁,增强呼吸肌控制能力[1]。
1.3.2 直接训练 调整摄食的,按症状轻重不同选择不同的,最大限度地保护气管,有利于吞咽动作形成可达到最大的气道保护,防止误咽、吸入气管[2]。
1.3.3 摄食训练 根据饮食特点、吞咽障碍的程度及患者平素饮食习惯,选择能增加味觉、富有营养、柔软的食物,尽量在安静环境中进食,使患者集中精力。提倡少量多餐,开始一般宜少量流质饮食为宜,然后根据病情恢复情况逐渐增加。喂食时将匙背轻压舌部一下,以刺激患者吞咽,协助患者将食物放在口腔健侧,每次进食要反复做几次空吞咽使食物全部咽下,吞咽后饮少许温水,即有利于刺激诱发吞咽反射,达到除去咽部残留物。对意识障碍的患者,采用非经口摄取营养的方法等待恢复[3]。
1.3.4 心理护理 由于本病发生突然,患者由正常的生活突然变为生活不能自理,基本生理需求得不到保障,治疗后恢复又较缓慢,产生自卑感,失去战胜疾病的信心和勇气,甚至绝望而拒绝治疗和护理。因此,心理护理是非常必要的,让患者认识自己,关注自己,纠正患者歪曲认知,建立合理认知,充分调动家庭积极因素,从心理上减轻患者的抑郁情绪。在与患者接触过程中充分运用多种交流技巧,针对每个患者的性格特点、文化程度和社会阅历等,分别进行心理疏导和开展健康教育讲座[1]。
2 结果
104例患者中,62例完全恢复,30例有效,总有效率88.5%,12例为无效。护理干预前3级及3级以上患者占90.4%(94/104),经过综合的护理干预3级及3级以上患者大部分治愈及有效,只占9.6%(10/104),护理干预效果明显。
3 讨论
脑血管病吞咽功能障碍是急性脑血管病最常见的并发症之一,是由于双侧皮质脑干束及脑干下部病变引起的软腭、舌、咽喉、颜面表情肌及颏肌麻痹所致,因随意性舌运动开始动作延迟与吞咽有关的肌肉运动协调功能低下,表现为患者主动运送液体和固体通过口到胃的能力降低,在饮食时出现呛咳、食物滞留在口腔中或有误吸等。若得不到及时有效的处理,容易发生营养不良、脱水、吸入性肺炎,严重者危及生命。以往解决脑血管病合并吞咽困难者均采用鼻饲方法,缺乏积极而又合理的吞咽康复训练,但吞咽障碍患者常因咽、喉、腭、舌肌废用性萎缩,不利于功能重建,因此,做好脑血管意外的护理工作尤为重要。进行吞咽功能训练,可防止咽下肌群发生失用性萎缩,能不断向脑细胞输入刺激信息,恢复和重建脑功能,对改善患者的生活自理能力,并将对脑血管病的最终预后产生了积极影响,能最大限度地促使患者身心全面恢复,重返社会,提高生活质量[2]。
本研究中注意:①必须保证责任护士直接护理患者的时间,对患者每天的治疗护理项目做好安排,保证一定的训练时间,才能使护理计划实施,获得成效;②针对吞咽障碍的程度实施不同的训练方法:对中、重度吞咽障碍者先进行基础训练,当产生一定吞咽能力时再进行进食训练;轻度障碍者,以进食训练为主,以提高实际的吞咽能力;③由护士定期评估患者的吞咽进食情况,对患者及家属进行知识宣教;④实行层级分组责任制护理,责任到人、保证患者掌握正确的方法。
因此,对此类患者应及早制定一套有效的康复护理计划,实施系统化的吞咽训练,给予多方面的指导和配合,取得家属的配合,可有效改善患者的吞咽功能,对提高整体护理效果有积极意义。
参 考 文 献
[1] 朱静,张元莉.颅脑损伤致吞咽障碍进食促进技巧.临床和实验医学杂志,2006,5(6):850-851.