骨盆肌修复的基本手法范文

导语：如何才能写好一篇骨盆肌修复的基本手法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】 股骨头缺血性坏死

股骨头缺血性坏死是骨科范围内一种多发而且治疗比较困难的疾病。此病致残率高，严重危害广大患者的身体健康，受到世界各国医学界的高度重视。近年来随着科技的飞速发展，骨科领域也发生了巨大变化，新的理论和实践不断更新，新的技术层出不穷，特别是根据解剖学、生物力学的原理，以冲压整复手法治疗股骨头缺血性坏死，取得了突破性的进展，填补了股骨头缺血性坏死治愈的空白。治疗股骨头缺血性坏死主要解决三大问题：（1）纠正髋关节脱位、骨盆旋移，恢复双侧股骨头脱位或半脱位及校正下肢不等长；（2）疏通血管，改善股骨头的血液循环，修复细胞，将死亡骨吸收，新建骨小梁，促进新骨成骨，支撑起塌陷的软骨；（3）恢复髋关节的动力平衡和受力平衡。采用传统治疗方法，虽然可以部分缓解股骨头缺血性坏死的症状，但不能彻底根治。运用新的冲压整复手法治疗则可完全达到康复目的。

1 应用解剖

骶髂关节是骶骨和髂骨耳状面相互交错嵌插的滑膜关节。关节面被软骨遮盖，较为光滑。但有不规则的突起和凹陷部，借以稳定关节。此关节在生理上有一定的活动范围，属微动关节。骶骨的关节面可随骨盆的前倾后仰，沿关节横轴做轻度旋转活动。关节周围有长短不等的坚强韧带保护，以加强关节的稳定性，限制它向前下方移动［1］。有急慢性腰腿痛史或外伤史者，骶髂关节错位劳损，韧带松弛，骶髂关节的旋转活动范围增加，超越了生理活动范围的扭转，致使骶髂关节脱位，骨盆旋移。

骨盆的旋移引起髋关节囊动脉血供减少、静脉回流障碍和瘀血，髋关节囊动脉血供减少、静脉回流障碍和瘀血是引起下肢肌肉萎缩和股骨头缺血性坏死的主要原因之一［2］。股骨头韧带动脉血供来自闭孔动脉。上关节囊动脉来自旋内侧动脉，也是股骨头血供的主要来源。下关节囊动脉来自旋股内侧动脉，供应股骨头内下部分。这3组动脉于股骨头骨化后互相吻合，形成血管网。股骨头、股骨颈部的血管是由关节囊内滑膜骨面进入股骨头、股骨颈部的。因此，外伤或骶髂关节脱位均可损伤上述血管，造成供血不足，引起股骨头缺血性坏死［3］。

2 病因病理

股骨头缺血性坏死主要发生于骶髂关节局部外伤，但也可以在无外伤情况下发生，如先天性髋关节脱位、骨盆旋移；长期使用肾上腺皮质激素，可以诱发或加速股骨头缺血性坏死。成人股骨头缺血坏死，在外力的作用下，引起骶髂关节脱位损伤、骨盆旋移、髋关节脱位，致使双侧股骨头脱位或半脱位，造成髋关节囊动脉、静脉、股骨头韧带动脉、上关节囊动脉和下关节囊动脉的牵拉、扭曲和挤压［1］，使股骨头局部血液循环障碍，导致股骨头内血供中断或闭塞，骨内细胞缺血、缺氧，使造血细胞、脂肪细胞、骨小梁坏死，死骨形成。这是股骨头缺血性坏死的主要原因。

先天性骶髂关节脱位，骨盆旋移，多数引起双侧股骨头发育不良。如：股骨头缺如、畸形扁平或没有股骨头，只有细小的股骨颈来代替股骨头，关节间隙不均匀等。更为严重的是幼儿期双侧髋关节畸形并脊柱畸形，引起双侧下肢不发育，细而短，即终身残废。

临床上股骨头缺血性坏死多发生于外伤，30~40岁的男性发病率最高，男性多于女性。外伤性髋关节脱位，骨盆旋移引起的股骨头缺血性坏死占60%，先天性髋关节脱位，骨盆旋移引起的股骨头缺血性坏死占40%。外伤性和先天性的病理相同，只是病因不同。

3 症状与体征

早期：由于股骨头缺血性坏死起病隐匿而缓慢，初起时可无症状，或症状轻微。中期：症状逐渐明显，主要有髋痛、腹股沟痛、膝关节痛、盆腔脏器功能紊乱、下肢功能受限、歪臀跛行及肌肉轻度萎缩。后期：疼痛症状逐渐缓解，髂腰肌、臀部及下肢肌肉萎缩，患侧大腿中部周径比健侧大腿小。髋关节屈曲、内收挛缩畸形，下肢功能严重受限。急性患者有歪臀跛行的特殊姿势，骶髂关节脱位脊椎侧弯变形。有急慢性腰腿痛史或外伤史者，并有不同程度的坐骨神经痛症状。骶髂关节压痛并向同侧下肢放射，症状有腰痛、髋部疼痛、腹股沟痛、膝关节痛及下肢功能轻度受限。慢性患者腰臀肌及下肢肌肉萎缩，下肢不等长；骨盆脏器功能紊乱；便秘、急胀感；潮湿、下降（男性多见）。时常更换坐姿或站立的重心，腰骶髋部僵硬无力、强直或钙化。

4 检查

4.1 触诊 患者仰卧位：检查下肢长短，下肢短者为髂前错位，下肢长为髂后错位。俯卧位检查：两侧骶髂关节面脱位，高低不平。两侧髂后上棘和尾椎不成等腰三角形，两侧髂后上棘不在同一水平线上。坐骨和股骨头、股骨颈的位移，随着骨盆的旋移而前移位或后移位（这是临床上运用手法检查治疗的重点，3种检查结果必须吻合，方可运用冲压整复手法）。

4.2 X线检查 骨盆平片：对整个骨盆的骨质检查、是否有外伤引起的骨折、骨质发育是否畸形。若有以上症状不可应用冲压整复手法治疗。X线可了解髋臼、股骨头畸形和球形关节面的损坏程度、双侧髋关节间隙的密度增高或降低、骶髂关节间隙下口有无骨刺。骨刺的大小和患病时间呈正比。腰椎正侧位：注重对脊柱侧弯、椎体畸形、强直、钙化、腰椎骶化和骶椎腰化的检查，若出现椎体畸形、钙化、腰椎骶化和骶椎腰化者不宜使用冲压整复手法治疗。

4.3 ECT和MRI检查 ECT或MRI对骨髓病变敏感性高，能起到早期诊断，对股骨头缺血性坏死的分期、分级治疗有很大的帮助。有关节囊肿胀、膨出、关节腔有渗出积液者为0级缺血性坏死。骨内缺血使造血细胞、脂肪细胞、骨细胞坏死，与坏死组织邻近的活组织有炎性细胞渗出和充血者为Ⅰ级缺血性坏死，这是X线和CT所不能显示的［3］。

5 诊断与鉴别诊断

5.1 诊断 根据患者的症状、体征及辅助检查，即可做出股骨头缺血性坏死的明确诊断。

5.2 鉴别诊断 （1）骨结核:本病与股骨头缺血性坏死极为相似，少年和儿童多见。本病有低热、盗汗，持续时间长的特征，而且触诊检查没有骶髂关节脱位、骨盆旋移及下肢不等长的症状。相反，股骨头缺血性坏死，有时高热、多汗、持续时间短，全身症状和血液检查有时和骨结核吻合。不同的是，股骨头缺血性坏死全身症状和血液指标比骨结核恢复的迅速。（2）腰椎间盘突出症：本病与股骨头缺血性坏死的临床表现相似，并存者占60%以上。单纯的腰椎间盘突出症，坐骨神经痛沿患者臀部后外侧向下肢放射到小腿后外侧，或者3个脚趾麻木。而股骨头缺血性坏死则腹股沟痛、膝关节痛，双侧下肢酸软无力。（3）单纯性髋关节炎和滑膜炎：单纯性髋关节炎和滑膜炎临床表现有时不易与股骨头缺血性坏死区分。可做ECT和MRI鉴别。（4）强直性脊柱炎:可拍X线骨盆平片。骶髂关节间隙狭窄，出现新月状骨质，钙化或硬化骨。可出现关节骨性强直，活动期血沉加快，部分患者与股骨头缺血性坏死并存。

6 治疗方法和步骤

（1）有腰椎间盘突出症的患者，使用整脊手法整复，使髓核还纳，以解除对脊神经根的压迫。（2）骶髂关节的脱位和骨盆旋移的患者，使用冲压整复手法，使骶髂关节、骨盆旋移复位。如手法得当，即可疏通血管，腹股沟痛可随即消失，受限的下肢可活动自如。（3）膝关节和踝关节软组织损伤的患者，运用顿拉融合手法，使膝关节半月板融合，踝关节复位。手法整复后的患者，可配合步行运动，但姿势要正确。步行运动可改善病变的血液循环、牵拉肌腱和恢复挛缩的肌群。

第一个疗程以冲压整复手法为主（时间2个月）。手法整复首先解决的是患者疼痛，整脊手法治疗脊柱侧弯，对椎间盘突出进行整复，使压迫神经根的髓核还纳，使不同程度的坐骨神经痛症状消失。骶髂关节脱位、骨盆旋移，引起脊柱的侧弯变形是必然的，是内力不平衡造成的结果。使用冲压整复手法可使骶髂关节脱位，骨盆旋移复位，疼痛消失。

由于脱位旋移时髋关节周围各肌群发生变化，出现相应肌群萎缩、变短或拉长，而髋关节周围的多数主要肌群挛缩变短，当复位后，这些挛缩的肌肉被拉长，肌力大于治疗前，必然造成机械性压迫［4］。因此在临床上，骶髂关节的脱位骨盆的旋移会反复发生，难以稳固。这是所有患者的共同现象，给治疗带来了很多麻烦。所以根据生物力学的原理，采取患者以步行运动为主、配合锻炼的方法，能增加血液循环，对缩短的肌肉、肌群帮助牵拉，帮助修复软组织，加速关节面的磨合。多数患者萎缩的阔筋膜张肌、缝匠肌、股直肌等有相应肿胀和拉伤，医者可进行分筋、顺压等手法进行融合整复［5］，症状可减轻或消失。

因股骨头缺血性坏死引起股骨头塌陷或疲劳性骨折，关节面窄，活动受限，致使股骨头对外力的承受能力相当差，不便于手法治疗和骨盆的整复。所以医者不可使用常规手法治疗，以免因受到外力引起股骨头骨折。根据触诊检查结果，明确患者骶髂关节脱位和骨盆旋移方向。采用冲压整复手法治疗，必须把握轻、巧、准、稳4个要点，方可进行治疗复位。通过冲压整复手法治疗，可以解除患者神经和血管的压迫，使患者步行无疼痛。此时应让患者少躺静养，以保护关节面的错动及拉伤的软组织和无菌性炎症的恢复。一般患者手法整复后，第一周是反应期，夜晚有腰椎及盆腔酸胀不适的反应。不能平卧，属于正常情况，可以下床走动，症状即可缓解或消失。

外伤性骶髂关节脱位和骨盆旋移便于手法整复，而先天性骶髂关节脱位和骨盆旋移，在手法治疗上难度要大，治疗和恢复时间相应延长。由于关节面损伤时间过长和受力不平衡，造成营养不良，软组织变性、僵硬和关节面变形，部分患者关节面钙化或骨化，严重者不易手法治疗。第二个疗程（2个月），除正常冲压整复手法治疗外，患者可在平整的场地上多步行运动。第三个疗程（2个月），要保证冲压整复手法的正常治疗，患者增加活动量，每天以正确姿势做不少于5~10km的步行运动。上体自然，挺胸抬头，重心平衡，上肢自然摆动一致，前脚掌着地用力，踝关节在用力的同时活动到位。通过步行运动，增加各部关节血液循环，以改变歪臀跛行上体一侧倾斜的不良姿势。（往往这个时期，患者有一种心理放松感，认为自己的病好了，看到了希望，配合不认真。这是大多数患者的心理状态，会造成康复时间的推迟）。

治疗初期，患者夜晚可出现肌肉、肌群发热、疼痛的症状。若休息后不缓解，可服1粒芬必得或一般止痛药，疼痛、发热可消失。手法治疗股骨头缺血性坏死的中后期，可进行大负荷的功能锻炼（如高速大步运动，快速上楼梯、登山等运动），使关节面进一步的磨合、稳合，牵拉挛缩的肌群、韧带，以恢复正常功能。

7 注意事项

（1）患者的年龄过大或伴有骨质疏松不宜冲压整复手法治疗。（2）髋关节、骶髂关节钙化或骨化者严禁冲压整复手法治疗。（3）股骨颈骨折、髋骨骨折者、伴有各种轻型骨折者愈合后方可治疗。（4）手法治疗必须轻巧，定点、定位准确无误，以免引起骨折。（5）严重心血管疾病患者及骨关节结核、肿瘤患者，禁用冲压整复手法治疗。（6）患者在没有使用冲压整复手法治疗前，应避免负重，减少步行运动。因股骨头缺血性坏死，球形关节脱位或半脱位，股骨头受机械性压迫和受力不平衡，会造成股骨头塌陷或疲劳性骨折。

8 临床资料

1995年3月~2005年3月笔者运用冲压整复手法共治疗股骨头缺血性坏死100例，其中男59例，女41例，平均年龄35岁。早期患者30例，其中男14例，女16例，治疗2~3疗程，治愈率为100%。中期患者35例，其中男24例，女11例，3~4个疗程治愈，治愈率100%。后期患者35例，其中男21例，女14例，治疗4~5个疗程，治愈率95%，有效率为100%。以上病例，经过跟踪查访均无复发。

8.1 病例1 患者，女，40岁，干部。主诉：腰腿痛、髋部疼痛、坐骨神经痛，并往同侧下肢放射。左侧腹股沟痛，膝关节区疼痛。经多家医院诊断治疗1年多，一直按腰椎间盘突出症治疗，无明显效果。后经省级医院ECT检查：确诊双侧股骨头缺血性坏死三期。X线骨盆平片检查：左侧髂骨比右侧髂骨小三分之一，骶椎倾斜，骶髂关节间隙不相等，关节密度增高，诊为先天性骶髂关节脱位。触诊：骶髂关节脱位、骨盆旋移、左下肢功能受限并缩短，腰臀部及大腿肌肉萎缩，膝关节疼痛变形，小腿外翻。

第一次冲压整复手法治疗后，疼痛症状消失，歪臀跛行、小腿外翻及一侧倾斜基本恢复正常姿势。休息时双侧下肢反应强烈，下肢发热，上体发冷，此反应属于正常反应。患者下床做步行运动，反应症状消失。通过冲压整复手法治疗，加上患者的功能锻炼、步行运动、主动配合等，3个疗程后，做ECT检查示：死骨吸收80%。X线骨盆平片检查：双侧髋关节、骶髂关节间隙大小恢复正常。治疗恢复4个疗程后，ECT和X线检查示：双侧股骨头死骨吸收，骨小梁恢复，新骨生成，受限的下肢活动自如，恢复正常图1。

8.2 病例2 患者，男，41岁，干部。发病2年多，在北京某医院行骨内注射健骨组织液一类药物治疗2年，并配合多种方法治疗，疼痛症状开始缓解，但仍歪臀跛行、上体一侧倾斜。X线检查：右侧股骨头塌陷和疲劳性骨折。触诊：骶髂关节脱位，骨盆旋移，右侧下肢缩短，腰臀部及下肢肌肉萎缩。

通过3次冲压整复手法治疗后，患者下肢步行活动自如，歪臀跛行基本恢复。夜晚休息时，凌晨3点钟以前反应强烈，腰骶部酸软不适及双侧下肢肌肉发热、疼痛，半个月后症状消失。住院治疗1个月后，能正常参加工作。以后每1个星期治疗4次，并逐渐增加功能锻炼。治疗2个疗程后，X线检查示：骨折处基本愈合，死骨吸收60%以上。治疗4个疗程后，X线检查示：双侧股骨头死骨吸收，骨小梁恢复，新骨成骨，疼痛消失，双侧下肢活动自如图2）。

8.3 病例3 患者，男，15岁，学生。主诉：2年多来，左侧髋痛，腹股沟痛，有坐骨神经放射痛，歪臀跛行。X线检查：双侧骶髂关节、髋关节间隙不均匀，左侧股骨头畸形扁平，成骨中心缺血、缺氧不发育。右侧股骨头缺如，骨骺线不融合。左侧股骨比右侧股骨细而短。触诊检查：骶髂关节脱位、骨盆旋移、肌肉萎缩，左侧下肢严重功能受限无力。第一次冲压整复手法治疗后，双侧下肢发麻至前脚掌。步行运动双侧下肢发热有力，夜晚休息时无成年人的反应症状。经冲压整复手法治疗和步行锻炼1个疗程，X线检查示：右侧股骨头骨骺线融合，缺如的骨骺恢复正常。左侧股骨头死骨吸收，髋关节间隙增大均匀。治疗完第2个疗程，X线检查示：骨小梁恢复、新骨成骨。第3疗程，增加了功能锻炼，患者受限的下肢活动自如。X线检查示：左侧股骨头由原来的畸形扁平、球形关节间隙狭窄修复成椭圆形股骨头、球形关节间隔增大。3个疗程治愈，跟踪查访3年无复发图3。 图1~3 A手法治疗前 B手法治疗后

9 小结

一般股骨头缺血性坏死发病初期，按腰椎间盘突出症治疗的较多，但并不矛盾。因为股骨头缺血性坏死和椎间盘突出、脊椎变形并存者为60%以上，是一种多发病综合征。传统的治疗方法，以部分缓解症状为主，没有从根本上解决问题。股骨头置换术，经济代价高，损伤性大，下肢功能受限恢复差，易丧失劳动能力，患者不易接受。冲压整复手法的整复能从本质上彻底根治股骨头缺血性坏死，使患者下肢功能恢复，从生理结构上恢复正常人的生理解剖位置，从而解决了以骨质的变形和位移引起的股骨头缺血性坏死，使血管神经的压迫得以解除，恢复正常血液循环。

临床上治愈的患者，身强体健，大便成形，不再潮湿，得以恢复。祖国医学以冲压整复手法治疗骶髂关节脱位，骨盆旋移，符合生理解剖。方法简便易行，疗效迅速显著，是治愈股骨头缺血性坏死的最佳手段。

【参考文献】

1 潘之清.实用脊柱病学.济南：山东科学技术出版社，1996，861.

2 朱盛修，陈振光，黄恭康，等.股骨头缺血性坏死诊疗学.长沙：湖南科学技术出版社，1999，81，213.

3 江浩.骨与关节MRI.上海：上海科学技术出版社，1999，235.

篇2

【关键词】 肌肉注射； 坐骨神经； 医源性损伤； 解剖； 外科手术

臀部肌肉注射所致的坐骨神经损伤，在基层医疗单位时有发生，多见于小儿，损伤后具有病程长、康复慢、治疗效果较差、容易遗留足下垂、肌肉萎缩后遗症等特点。属于医源性损伤疾病的范畴，约占医源性周围神经损伤的17%[1]。本院自1995年10月-2012年10月共收治因臀部肌肉注射所致的医源性坐骨神经损伤患者23例，采取手术治疗的方法取得了良好的疗效，并结合15具尸体30条坐骨神经的解剖走行特点对其损伤原因进行综合分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者23例，男9例，女14例；年龄最小5个月，最大38岁，平均（12±3）岁；左侧16例，右侧7例；就诊时间最早1 d，最晚87 d，平均（17±2）d；临床表现：全部病例均有明确的臀部肌肉注射史，表现为注射后当日或次日出现臀部疼痛、麻木、不能行走或步态呈跛行等。腓总神经损伤者主要表现为足下垂，足背伸、伸趾活动受限；胫神经损伤者则出现足跟着地，前足上翘；坐骨神经损伤多以腓总神经损伤为主要表现。体检时可见患侧小腿外侧及足部感觉迟钝或消失；大多数患儿可见跟腱反射减弱或消失。神经肌电图检查（FMG）和诱发电位检查可帮助诊断[2]。本组23例患者中以足下垂为主要表现14例；足背伸肌力减弱，合并腓总神经支配区域麻木者9例；合并胫神经支配区域症状者4例。所有患侧经FMG和诱发电位检查结果证实为神经源性损伤与临床症状相符合。变异分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例，变异比例82.6%。鉴于患者入院前已采取热敷、针灸、理疗、药物等治疗疗效差的原因，笔者对23例患者全部采取手术治疗。（15具尸体标本均由河南中医学院解剖教研室提供）。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗 取侧卧位，患侧在上，手术切口采用髋关节后外侧切口，自髂后上嵴与大粗隆连线的外中1/3向大粗隆连线，再沿股骨外侧纵轴延伸至需要长度，用电刀切开臀大肌外侧附于髂胫束及股骨的腱性纤维，并将臀大肌向内翻起，暴露坐骨神经及梨状肌。显露神经时，从损伤部位的两端正常组织开始，逐步游离至受损伤部位；从正常部位游离出神经后，用湿橡皮条将神经干轻轻牵引提起，逐渐向受损部位游离，并注意保留正常的神经分支，充分显露损伤段坐骨神经，术中可见所有患者坐骨神经均有不同程度的充血、水肿、束膜变性及束间粘连或瘢痕形成，手术给予束膜减压、束间松解、大量生理盐水灌洗，不缝合神经束膜，脂肪组织包埋损伤段坐骨神经，彻底止血，术后引流。

1.2.2 药物与康复治疗 术后应用抗生素5～7 d预防切口感染，给予维生素B1、维生素B6、地巴唑、甲钴胺等神经营养药物，同时应用手法穴位按摩等辅助康复治疗。

1.3 坐骨神经走行与变异分型标准 分型根据为坐骨神经穿出梨状肌后走行的正常和变异分支情况。其中胫神经和腓总神经以1个总干走行、或分支后走行于梨状肌下缘者为Ⅰ型；两者均穿梨状肌走行或均行于梨状肌上缘者Ⅱ型；分支后不共同行走，胫神经行于梨状肌下缘、腓总神经行于上缘或穿梨状肌者为Ⅲ型；胫神经穿梨状肌、腓总神经行于梨状肌上缘者为Ⅳ型（类似于陈昌富等分型标准[3]）。Ⅰ型为常见型，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型为变异型。

1.4 疗效判定标准 参照尹怡辉等[4]拟定，分为（1）完全恢复：治疗后肢体感觉、运动、步态恢复正常，发育无畸形，功能正常，均与健侧相同；（2）基本恢复：治疗后肢体感觉、运动、功能大部分恢复正常，无畸形或轻度畸形，肌力低于正常，微跛，儿童患者肢体发育较健侧小；（3）部分恢复：治疗后肢体感觉、运动部分恢复，中度畸形，关节运动度稍减少，功能部分保留，有保护性感觉，有较明显缺陷，跛行明显，儿童患者肢体发育明显差于健侧。

2 结果

本组23例患者中，术后1周症状完全恢复4例（17.3%），基本恢复7例（30.4%）。术后随访，随访时间最短3个月，最长16个月，平均（5±2）个月。术后3个月评定，完全恢复11例（47.8%），基本恢复6例（26.1%），部分恢复6例；术后6个月评定，完全恢复16例，基本恢复5例，部分恢复2例，治愈率69.6%。

3 讨论

医源性坐骨神经损伤，近年各地不断发生，临床也有许多报道，究其发生原因，笔者认为有主观方面和客观方面两方面原因，具体分析如下。

3.1 对坐骨神经解剖学的认识 回顾复习文献资料，坐骨神经自骨盆出口穿梨状肌后在外旋肌表面、臀大肌深面向外下行走，周围为少许脂肪组织及疏松结缔组织，它在此段无重要分支，距皮肤最近。在穿出坐骨大孔时多已分为2束，即以后形成的胫神经和腓总神经，所以此段的损害可以表现为单独的胫神经或腓总神经损害，腓总神经常位于后外侧，因而更容易受到损伤[5]。臀部坐骨神经干在小骨盆内紧贴其后壁由腰骶干及S1～3合成后，在梨状肌内侧上缘浅出骨盆由其下缘穿出，徐恩多[6]《局部解剖学》论述坐骨神经与梨状肌的关系时认为，坐骨神经以1条总干经梨状肌下孔出盆者为常见型，占66.3%；变异者以坐骨神经在盆内已分为2支，胫神经出梨状肌下孔，而腓总神经穿梨状肌者多见，占27.3%，其他类型较为少见，占6.4%。本组尸体标本的30条解剖发现，坐骨神经常见型22条，占73.3%，变异型8条，占26.7%，走行正常比例小于《局部解剖学》的变异比例，更小于龙荫生等[7]文章中84.2%的比例；而23例患者中，却有19例属于变异型，变异比例82.6%，远远超过常见型。闫乔生等[8]曾对58具116侧成人尸体标本的臀部坐骨神经进行观察研究，以梨状肌上、下缘为界，将其分为盆腔段、梨状肌段和臀大肌段，坐骨神经的臀大肌段无重要分支，位于疏松结缔组织中，此段距皮肤最近，行程最长；而腓总神经又位于坐骨神经的后外方，周围组织疏松，紧邻髋关节后方，位置较浅，臀部肌肉注射时如果操作不规范，偏离外上象限向内、向下时容易造成该段坐骨神经干损伤。

3.2 尸体解剖和手术所见分析 本组23例患者均采用了手术治疗，手术中发现所有患者坐骨神经均有不同程度的充血、水肿、束膜变性及束间粘连或瘢痕形成，并在术中发现臀部注射伤后3～5 d者，坐骨神经局部水肿、充血，少数患者的神经外膜上有局部出血点；注射损伤后2～3周者，局部坐骨神经颜色渐变灰白、质地变韧且其周围有瘢痕组织形成，神经外膜增厚，有时有充血水肿，本组有11例在神经外膜下有白色沉淀物；注射伤后3个月者，坐骨神经多与周围组织粘连较重，部分患者梨状肌下缘纤维化，有卡压坐骨神经的发生。但这些病理改变均位于坐骨神经的臀大肌段，且偏于后外侧，以腓总神经病变为主。其中变异型病理改变较重。笔者又结合15具尸体30条共53条坐骨神经中分析发现，Ⅰ型26条，Ⅱ型2条，Ⅲ型19条，Ⅳ型6条；其中23例患者中，Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例，变异比例82.6%；15具尸体30条坐骨神经，Ⅰ型22条，Ⅱ型1例，Ⅲ型5条，Ⅳ型2条，变异比例26.7%。

3.3 注射性坐骨神经损伤原因分析 （1）主观方面：本病多与注射部位选择不正确最易造成神经损伤，因药物直接注入神经区可直接刺激神经或局部药物高浓度的毒性作用可引起神经粘连变性甚至坏死，这是引起神经损伤的最主要原因。由于药物刺激的强弱、毒性、酸碱度、低渗或高渗以及注射的部位不同，可造成不同程度的损伤。本组患者均来自于农村基层医疗单位，也与小儿哭闹恐惧、不配合，导致注射点不准确或进针过深损伤坐骨神经有关。亦与医护人员注射技术不熟练、操作不规范均有密切关系。总之，严格规范操作是避免臀部坐骨神经注射性损伤的重要环节。临床观察中可见：坐骨神经充血、水肿、变性、粘连较轻的患者可能为注射针头直接损伤所致，恢复效果也好；充血、水肿、变性、粘连较重的患者可能为注射后药物性损伤，特别是就诊较晚的恢复效果较差[9]。雷季良等[10]实验性坐骨神经损伤研究发现，大体标本坐骨神经在2 h后可见水肿、充血，4～48 h水肿明显；72 h后外观呈灰白色并与周围组织轻度粘连；7 d后呈条索状与周围组织广泛粘连；光镜下见神经纤维变性。笔者在手术中发现，在肌肉注射的早期可在局部见到坐骨神经包膜下出血及局部充血水肿，可能为针头直接机械损害和药物化学反应导致；中晚期患者中可见到神经变白，外膜增厚和质地变硬等，周围可见明显的瘢痕粘连、卡压神经的现象，与实验观察的结果相似。（2）客观方面：首先，小儿臀部瘦小、肌肉发育不完全、臀大肌薄弱，如果操作不规范，距离坐骨神经较近或直接刺伤坐骨神经，机械刺激、药液的压迫、药物毒性[11]、瘢痕形成均可造成坐骨神经臀大肌段的损伤；其次，因为坐骨神经走行的变异[12]，腓总神经位于坐骨神经的后外方，且位置较浅，所以损伤多为足下垂、足背伸无力等腓总神经病变表现。

3.4 外科治疗的优势 关于注射性坐骨神经损伤的治疗，文献报道并不统一，多数建议以保守治疗2～3个月无效后再进行神经探查术。笔者认为早期行神经探查、神经鞘内外松解术有以下优势：（1）早期患者的坐骨神经在肌肉注射的局部可见包膜下出血及局部充血水肿，此时经手术探查局部用大量生理盐水反复冲洗神经周围，不但能减轻或消除药物化学因素对神经的损害，而且还能终止注射局部形成的高渗高压状态，以减轻局部组织的炎症反应。（2）早期松解神经与周围组织的粘连，防止或减轻局部瘢痕形成，终止神经病变过程，对促进神经功能恢复非常有利。（3）减轻因病程长，神经束变性坏死瘢痕化与周围组织广泛粘连、神经纤维变性、外膜增厚和质地变硬、周围瘢痕粘连、卡压神经等现象的发生。李丽红等[13]对84例注射性坐骨神经损伤患儿，按治疗方法和时间分为早期非手术治疗组（Ⅰ组48例）和早期手术治疗组（Ⅱ组36例）进行临床比较，得出结论为早期手术治疗注射性坐骨神经损伤对于神经功能的恢复有积极意义。尹怡挥等[4]对45例坐骨神经损伤患儿，伤后1～3周内手术的33例中有31例完全恢复，2例基本恢复；伤后4～12周内手术的11例中有1例为完全恢复，8例为基本恢复，2例为部分恢复；超过12周手术的1例仅为部分恢复。结论说明手术治疗效果可靠，且疗效与手术时机有关。因此，对于注射性坐骨神经损伤一旦有损伤的症状和体征，主张早期采取神经外膜松解手术治疗，对于神经功能的修复具有积极的促进作用。

3.5 预防措施 注射性坐骨神经损伤，预防重于治疗。要针对可能发生的各种因素，把预防措施落实在发生之前，作为基层医护人员应该慎重选择药物，尽量选择刺激性小、pH值接近中性的药物；注射时应全神贯注，明确臀部的解剖知识，熟悉坐骨神经段的解剖，掌握臀部肌注范围和要点，取臀部十字法的外上象限、或者取连线法髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处为注射部位即可避开坐骨神经和血管。特别是在农村基层医疗单位，更应加强基层医护人员的基本知识和基本技能训练显得尤为重要。

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篇3

腰椎间盘突出症是一种常见病和多发病，临床上可见到多个年龄段，以青壮年居多，分为急性期和缓解期，主要表现为腰腿疼痛、麻木、不能较长时间保持一个姿势，影响正常的工作和生活。目前，针对本病的治疗方法很多，基本上分为保守疗法和手术疗法两类，都有疗效。从2004年1月至2008年1月，我采用以按摩为主的方法治疗此病，取得了较好的疗效，现介绍如下：

1　临床资料

1.1　一般资料本组病例共150例，其中男87例，占58％；女63例，占42％。年龄最大者83岁，最小者20岁。其中20岁-40岁发病者58例，40岁-70岁发病者87例，70岁以上者5例；病程最短者3天，最长者2年，半年以内者118例，超过半年以上者42例；初次发病者65例，反复发作者85例；体力劳动者98例，脑力劳动者52例；有外伤史者123例，原因不明者27例；其中，腰痛伴左下肢疼痛或麻木为主者55例，腰痛伴右下肢疼痛麻木者75例，单纯腰部疼痛者20例；腰腿同时疼痛者38例，先腰疼后腿疼者8例，先腿疼后腰疼者9例，只腿疼或麻木而腰不疼者5例；立起时症状加重，坐下缓解者128例，坐下加重，立起缓解者22例，俯卧位时加重，仰卧位和侧卧位症状减轻者14例，腰3-4突出者5例，腰4-5突出者68例，腰5骶1突出者45例，两个间隙或两个间隙以上突出者32例。

1.2　诊断依据根据国家中医药局的《中医病症诊断标准》①有腰部外伤史，慢性劳损或受寒史，大部分患者有慢性腰痛；②腰痛向臀部及下肢放射，腹压增高时疼痛加重；③脊柱侧弯，腰椎生理曲度消失，病变部位椎旁压痛并向下肢放射，腰部活动受限；④下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；⑤CT、MRI检查可显示腰椎间盘突出的部位及程度。以上病例症状和体征基本符合标准，并全部经CT确诊。

2　治疗方法

2.1　患者俯卧位，术者立于旁操作，在腰骶部两侧操作掌揉、掌推、拇指拨或肘拨法，重点在痛点处操作拇指压法或肘压法，向下向脊柱方向控制，患者下肢有放射感。

2.2　双手掌按压复位法双手掌重叠按压于患椎棘突上，微微向下颤动，同时嘱患者深呼吸，待其呼气之末，突然用力将腰部向腹部方向冲闪推按。

2.3　操作俯卧位腰部后伸法 医生一手放在腰部患处做固定，另手从大腿前面将双腿抱起，然后向左右各旋转三次，最后将腰部较大幅度后伸一下。

2.4　肘压环跳穴，拇指揉压委中、承山、承扶、昆仑、太溪，肘压大腿后侧，多指捏揉腓肠肌。

2.5　患者侧卧，操作斜扳法：患侧在上髋膝关节屈曲，健侧下肢伸直，术者立于背后，一手推臂，一手扳肩，两手相对用力，使上身旋后，骨盆旋前，当活动至最大范围时，两手做一次稳定的推扳动作，可以听到清脆的弹响，表明手法成功。

2.6　膝上胆经路线由上而下掌推法，拇指拨法，膝下胆经路线操作拇指拨法。指压足临泣，拇指弹拨阳陵泉。

2.7　患者仰卧，术者立于旁操作，双拇指按压天枢穴，中指点压气海，关元，拇指从上到下揉压一线，拇指揉压足三里，三阴交，阴陵泉。拇指从上至下揉压胃经一线。

2.8　脊柱定点旋转复位法患者取坐位，两腿分开，助手夹住健侧大腿，勿使其动，术者立于患者背后，先找到偏歪的棘突，一手拇指顶住偏歪的棘突，另一手和肘部置于病人腋下，前臂绕过病人肩上方，手掌按于颈背部，双手相对用力，使患者上身旋后，骨盆旋前，活动至最大范围时，用力做一次稳定的推扳动作，此时可听到“咔嗒”声，表示手法成功。本套手法在时间轻重组合上根据病人的具体情况而定，每次治病时间30分钟左右，15天为1个疗程。

3　疗效标准

根据中医管理局《中医病症诊断标准》，治愈：腰腿痛消失，直腿抬高700以上，能恢复正常工作；好转：腰腿疼减轻，腰部活动功能改善；无效：症状体征无改善。

4　治疗结果

本组病例经过1-5个疗程的治疗，按照评定标准，治愈93例，占62％；好转44例，占30％；无效12例占8％。总有效率为92％。

5　典型病例

患者谷某某，男，82岁。腰痛伴向右下肢放射痛5天，原因不明，不能较长时间站立行走。检查：腰椎生理曲度消失，并向左侧弯，俯卧位时疼痛加重，L4-S1右侧椎旁压痛，并向右下肢放射，CT显示腰椎退行性改变，L2-L4有膨出，L4-s1有突出，血压、心脏均正常。因为患者岁数较大，骨质疏松，在治疗中没有用运动法。由于患者不能俯卧，采用患侧在上，健侧在下的侧卧姿势按摩，除放松手法外，重点用拇指按压法，等症状缓解后再俯卧位按摩。经过3个疗程的治疗，病情明显好转，休息巩固。

6　体会

椎间盘由纤维环、软骨板、髓核三部分组成。随着年龄的变化亦发生相应的生理病理变化，按年龄可分为三期：1-20岁为生长发育期，20-30岁为成熟期，30岁以后进入退变期，各部分开始发生退行性变，即脱水和纤维变。随着年龄的增加，纤维环的组织脆性增加，出现了薄弱部分。髓核含水量减少，弹性降低，体积变小，椎间隙变窄，纤维环膨出。当间盘承受压力时，髓核不能平均扩散，纤维环因承受过分的负荷而发生破裂，髓核通过裂口向外突出。其次，纤维环中无血管分布，椎间盘缺乏血液供给，修复能力较弱，因此纤维环变得容易破裂而又不易恢复。加上纤维在后外侧较为薄弱，第一腰椎平面以下后纵韧带渐渐变窄，至第五腰椎和第一骶椎间，宽度只等于原来的一半，腰骶部是承受动静力最大的部分。上述特点造成了自然性结构方面的弱点，是造成椎间盘突出的内在原因。

另外，外伤劳损，特别是积累性劳损。是引起纤维环破裂的重要原因。这是因为椎间盘在弯腰活动和受压中可以改变形状，这时椎间盘可暂时降低吸水能力，直至压力解除后，变形和吸水能力才能恢复。由于椎间盘有发育上的缺陷，受寒后使腰背肌肉痉挛和小血管收缩，影响局部的血液循环，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张痉挛，可增加对椎间盘的压力，特别对于已有变性的椎间盘，可造成进一步的损害，致使髓核突出。祖国医学将本病列入“腰腿痛”“痹证”范畴，《医学心语》载“腰痛拘急牵引腿足、寒凝经脉，气滞血瘀所致。”其发病机理大致为两种观点：一种是因虚致病，肾主骨，肝主筋，筋附骨，加之外伤及风寒湿邪侵袭及外伤瘀血可诱发或加重本病。另一种是因病致虚，即病后，风寒湿邪及瘀血留着不去，经络不通，气血痹阻，脏腑失荣，久则肝肾亏虚。肝肾不足、精血亏虚、气滞血瘀、经络痹阻

是本病的基本病理变化。根据髓核的突出方向，可分为向前、向后、向椎体内三种突出。向后突出，根据突出的部位分为单侧型、双侧型、中央型三种类型；根据髓核突出的程度，分为膨出、突出、脱出三种类型。其发病机理主要为：(1)机械受压学说：椎间盘突出引起静脉回流障碍，神经根缺血缺氧，充血水肿，神经根内压增高。(2)化学神经根炎学说：椎间盘破裂，突出髓核降减产物，刺激神经根及其周围组织产生炎性反应，释放组织胺，前列腺素E1等炎性物质刺激神经根产生疼痛，神经根受到刺激产生肌肉应急性痉挛。(3)椎间盘自身免疫学说：退变或外伤可导致椎间盘抗原成份与免疫系统相接触产生自身免疫反应造成神经根炎症。本病的病理改变为椎间盘退变、突出、小关节紊乱，椎间隙变窄、棘突偏歪、生理曲度消失、腰椎侧弯、腰肌痉挛，无菌性炎症。针对本病的治疗，可根据患者的年龄、体质、分型、分期等因素，采用针对性强的手法组合进行治疗，方能取得好的疗效。首先，卧床休息是治疗腰椎间盘突出简单而有效的治疗方法，腰椎间盘内在压力在平卧或侧卧时最低，在卧位状态下可以消除体重对椎间盘的压力，制动可以解除肌肉收缩力与椎体间各韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，在休息状态下有利于椎间盘营养的供给和吸收，使损伤的纤维环得以修复，有利于椎间盘周围静脉回流，加速水肿炎症的消退，能避免损伤的部位不再损伤，使还纳或缩小的突出物得以稳定和巩固，能提高疗效，缩短疗程。本套手法的设计，是根据本病的原因、机理、特点，经多年总结而成，具有疗效确切、易操作、安全性高、患者容易接受、易推广等特点。其中推法、揉法、拨法及一些穴位具有疏经活血、消肿止痛、放松肌肉、加强静脉血回流、促进炎症吸收的作用。腰部拇指压法、肘压法和按压复位法可以扩大椎间隙，促进髓核还纳的作用。腰部俯卧位后搬法、斜扳法、旋转复位法，可以纠正后关节紊乱，改善曲度和侧弯，促使髓核还纳，《大成推拿术》指出：“斜扳法可使腰椎旋转，在椎体旋转过程中，紧压神经根的突出物可远离神经根1cm左右并且椎间隙加宽，其压力明显减少，有利于突出物的还纳。”《大成推拿术》还指出：“因脊柱后伸使神经根和突出物之间出现了松弛性的变化，张力减少，俯卧后伸给合牵引进行推拿时，是最有利于腰椎间盘突出症髓核回纳的一种，有效率及成功率最高。”原则上急性发作期以轻手法和远道取穴为主，如果能做运动法还是要做。缓解期可适当加重手法，延长治疗时间并配合运动法。针对急性发作期或经常反复发作的病人。可考虑佩戴腰围，待病情缓解后要逐步减少佩戴腰围的时间，因为长期使用可使腰椎各大关节不同程度的僵直，从而导致活动度降低，其结果是患者对腰围产生了依赖思想，离开腰围，心理上可产生疼痛加剧，不能适应腰围保护下的活动。

篇4

【摘要】目的 探讨俯卧位腰椎牵引治疗腰椎间盘突出症的方法和临床疗效?方法 对我院2007年6月到2010年6月期间收治的50例腰椎间盘突出症患者，随机分为观察组和对照组,对照组采用针灸治疗，治疗组实施俯卧位腰椎牵引与推拿治疗，比较两组的临床疗效? 结果 观察组痊愈12例，显效7例，有效3例，总有效率为88.0%(22/25)，显著高于对照组72.0%(18/25)的有效率? 结论 俯卧位腰椎牵引与推拿结合理疗腰椎间盘突出症有良好的疗效，能促进患者的功能恢复，提高患者的生活能力

【关键词】腰椎间盘突出；牵引；推拿；临床

Lumbar disc herniation of physiotherapy clinical effect analysis

【Abstract】Objective To investigate the prone position lumbar traction therapy for lumbar intervertebral disc herniation method and clinical curative effect. Methods in our hospital from 2007 June to 2010 June, 50 cases of patients with lumbar disc herniation, were randomly divided into the observation group and the control group, the control group using the acupuncture treatment, the treatment group of prone-position lumbar traction with massage therapy, clinical curative effect were compared between the two groups. Results: the observation group 12 cases were cured, 7 cases, effective in 3 cases, the total effective rate was 88% ( 22 / 25), significantly higher than that of control group 72% ( 18 / 25). Conclusion the efficient prone lumbar traction and massage combined with physical therapy of prolapse of lumbar intervertebral disc disease has good curative effect, can promote the recovery of function, enhance the ability of patients to live.

【Key words】lumbar disc herniation; traction; massage; clinical

腰椎间盘突出症(LIDP)又称腰椎间盘纤维环破裂症，患者表现为腰腿痛和腰部活动受限，伴一侧或两侧下肢外侧感觉减退?或区域性麻木，还有脊椎侧弯,腰背肌痉挛等［1］我院对2007年间收治的50例腰椎间盘突出症患者实施俯卧位腰椎牵引加推拿的理疗，取得了满意的治疗效果，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:该组患者50例，均为我院收治的腰椎间盘突出症住院患者,其中男27例，女23例；年龄25-62岁，平均年龄45岁所有患者均参照腰椎间盘突出症诊断标准，经临床及CT或MRI确诊，L1-4椎间盘突出者12例，L4-5椎间盘突出者21例，L5-S1椎间盘突出者17例?椎间盘脱出3例，纤维环局限性膨出、环状膨出21例，其余为椎间盘突出?将该组患者随机分为观察组和对照组，每组25例，两组患者在年龄、性别、病型比较差异无统计学意义， P>0.05?

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:对照组采用针灸法。对于针灸此处采用的是温针疗法,腰部取双侧穴位,下肢取患侧穴位进针，在进针得气后施以平补平泻法留针30min，1次/d，10次为一个疗程。

1.2.2 观察组:对于治疗后的功能恢复在腰椎突出中也非常的重要。运用ATA-2型微电脑腰椎自动牵引床对患者进行俯卧位的牵引治疗。患者在进行牵引治疗时胸部应垫一枕头, 然后分别将其骨盆部和双肩部固定，保证患者全身处于放松状态，要求患者将头侧向一边，并作深呼吸，将其腰骶关节部暴露于外部。治疗时应根据患者的体重、身高及椎间盘突出的方向与程度来分别制定合适的牵引重量,开始将牵引重量设在患者体重的1/4, 再逐渐加重至患者重量1/2左右。在手术操作过程中，术者应在牵引作用下用手掌将患者病变部位或是偏斜棘突进行向下按压,使手法复位、人体生物力与机械牵引力共同形成合力，当感觉到或闻及“咔嗒”的响声时，便可使偏斜棘突复位,每次牵引29 min，2天1次，且每次每4分钟休息1次。2周1疗程，进行1-2个疗程的治疗。在治疗结束后患者决不可平卧休息超过1h,对患者固定腰部进行下床行走训练。腰椎间盘突出引起马尾神经受损手术只是恢复了椎管口径，但因压迫受损神经恢复除自身修复外是要靠药物的促进才能得到最佳的恢复状态。人工推拿按摩、复位，其力度大而深，柔和而均匀，作用明显而持久，患者不会产生适应性，并能改善血循，松解粘连，消除疼痛，最关键的是能加大髓核还纳的力度。一般按上述顺序治疗1次后就有明显的效果。最后用磁疗腰围固定，保护腰背肌，以巩固疗效，防止不当症状复发。

1.3 疗效判断标准［2］:⑴治愈:腰腿痛症状消失，腰部活动正常，直腿抬高试验80°以上，能够正常工作?⑵显效：疲劳后偶有腰腿疼痛,腰部活动基本正常，直腿抬高试验70°以上，不影响正常工作。⑶有效：疼痛明显减轻，腰部活动受限好转，可参加轻度工作，直腿抬高试验30°以上。⑷无效：症状?体征与功能障碍无变化。

1.4 统计学处理:用SPSS11.0统计软件。记数资料采用均数±标准差表示，组间计量资料采用t检验，计数资料比较用卡方检验，P

2 结果

治疗组,25例患者经3年随访，痊愈12例，显效7例，有效3例，总有效率为88.0%显著高于对照组72.0%，2=3.67，P

3 讨论

腰椎间盘突出多因椎间盘组织退化，加之外力作用而诱发，其以腰腿痛为主要症状,为临床上的常见病、多发病，好发于20~50岁的青壮年，男性多于女性，且复发率非常高。就目前而言，腰椎间盘突出症手术治疗是本病的首选疗法，且最为重要的措施是防止复发。本文结果表明，俯卧位腰椎牵引加推拿的理疗方法对于腰椎间盘突出症有独特的疗效，总有效率为88.0%，显著高于对照组，P

在进行俯卧位腰椎牵引手术时术者应在牵引作用下用手掌将患者病变部位或是偏斜棘突进行向下按压,使手法复位、人体生物力与机械牵引力共同形成合力，快速成为一次治疗,使关节紊乱或偏斜棘突得以恢复,腰椎间盘突出物位移或还纳,不再压迫神经,从根本上去除病根,解决了其他保守治疗只有暂时缓解症状而无法彻底治愈的难题［4］。

在恢复期，患者要逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼，并注意纠正不良姿势，注意腰背部活动的自我保护，以防止复发。同时，在加强腰背肌功能锻炼时还要强调腰屈伸肌等肌肉的协调性和柔韧性的训练。在功能练习的同时，还必须注意日常生活中对腰椎的保护，才能巩固练习和治疗效果，避免复发。并避免做强烈的弯腰或负重活动。综上所述，俯卧位腰椎牵引加推拿治疗腰椎间盘突出症，对于减轻患者痛苦，促进患者功能的恢复，提高患者日常生活的能力具有重要的意义。

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【关键词】 得宝松注射；牵引推拿；腰椎间盘突出症

ABSTRACT

Objective

To discuss the curative effect of the non-surgical treatment of traditional Chinese medicine combined with Western medicine for lumbar disc protrusionn. Methods

Local injection of Dprospan near vertebral column plus traction and manipulation was performed to 58 cases with lumbar disc protrusion， and a comparative observation was made with the control. Results

There were 37 cases healing， 11 cases effectual， 8 cases improved and 2 cases ineffective， the total effective rate was 96.5%， the curative effect was much superior to that of the control (P＜0.05). Conclusions

Local injection of Dprospan near vertebral column plus traction and massage has the advantages of non-surgery， no need for hospitalization， less side-effects， small wound and satisfactory curative effect.

KEYWORDS injection of Diprospan traction and manipulation lumbar disc protrusion

腰椎间盘突出症，简称“腰突症”，系指腰椎间盘突的纤维环因退变或外伤使之破裂，髓核脱出以致相应的神经根受累的一种病症。腰痛、坐骨神经痛是其主要临床症状，属中医“腰腿痛”、“痹症”范畴。我院康复科自2005年开始采用得宝松局部注射结合牵引推拿治疗本病58例，并与同期常规针灸结合牵引推拿法进行对照，经二年多临床观察疗效满意，现总结如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 按国家中医药管理局1994年6月28日的中华人民共和国中医行业标准《中医病症诊断疗效标准》［1］。(1)腰痛、腰痛伴坐骨神经痛，(2)按神经分布区域的皮肤感觉麻木，(3)直腿抬高较正常减少50%，兼有好腿抬高试验阳性，(4)出现肌肉萎缩，运动无力，感觉减退和反射减弱等四种神经体征中的两种征象，(5)与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影，CT及X线平片等，其中临床诊断在“腰突症”的诊断及鉴别诊断中具有最为重要和不可替代的作用。

1.2 纳入标准 确诊为“腰突症”，愿停用其他治疗接受此疗法的患者。

1.3 排弃标准 有严重器质性病变；血液病患者，伴有全身感染性疾患；在风湿、类风湿关节炎、痛风、结核等疾病的活动期；有巨大髓核突出或碎裂，具备手术指征者。

1.4 一般资料 治疗组、对照组各58例，共116例，其中男性71例，女性45例，年龄20～56岁，平均38岁，病程最短3天，最长6年，两组临床基本情况无明显差异，具有可比性。

1.5 临床表现 主要症状程度：急、慢性腰痛115例，占全部病例的99%，下肢麻木放射痛106例，占91%，其中双下肢痛72例，占62%，间歇性跛行或行走困难38例，占33%；腰部活动障碍68例，占58%。主要体征：椎间隙及椎旁压痛放射76例，占65%，膝、踝反射减弱消失53例，占45%。主要症状与体征出现频率与文献报告基本相符。腰痛、腿放射痛和椎间隙压痛、直腿抬高试验是最重要的指标［3］。影像学检查显示单节段椎间盘突出者84例，其中L3-L4椎间盘突出者2例，L4-L5突出者58例，L5-S1突出者24例；双节段突出者31例，其中L3-L4并L4-L5计20例，L4-L5并L5-S1计11例，三节段椎间盘出者1例。其中病变累及L4-L5和L5-S1者占全部病例的95%。

2 治疗方法

2.1 椎旁局部注射治疗（治疗组采用） 患者俯卧位，腹下垫10cm左右薄垫，经临床检查定位后，确定椎间盘髓核突出部位，以患侧腰椎棘突旁5cm～8cm为进针点常规术区消毒、铺巾，以0.5%利多卡因行局部穿刺点浸润麻醉，采用腰椎穿刺长针头，平病变间隙且与躯干矢状面成45°～60°角斜向刺入，找到横突后稍向上或向下滑行前进1cm～2cm，刺到患肢有酸胀麻木及放射感时抽出针蕊，回吸注射器无回血及脑脊液，即缓慢注入药物。药物选用比利时先灵葆雅制药有限公司生产的“得宝松”（Diprospan）复方倍他米松注射液1ml加2%利多卡因10ml共配制成11ml的治疗量，一周注射一次，一般2～3次。注射后保持原10分钟，无不良反应即可进行下一步的牵引及推拿。

2.2 牵引治疗 我院采用腰椎牵引床，患者仰卧，分别置于胸部与骨盆牵引带固定行牵引，牵引力量以病人体重的1/2为标准，根据病人身体状况决定牵引疗程，一般为3个疗程。

2.3 推拿按摩 使用循经滚推法，取俯卧位，先以滚法沿脊椎两侧自上而下数次以放松骶棘肌，力度适中，侧重腰部肌肉的放松；继以肘揉法在患椎腰骶部，臀部痛点作揉按舒筋，着力深透，以患者能够忍耐力度；再施以脊柱斜板法，可在腰骶部闻及弹响声；最后轻摇下肢关节，并牵抖双下肢，每次持续20～30分钟，每日1次，7天一疗程，治疗3个疗程。

2.4 针灸治疗（对照组采用） 根据椎间盘突出部位及方向取穴定位，一般取肾俞、白环俞、环跳、委中、承扶、阳凌泉、阿是穴等，每次选3～5个穴位，在足太阳、足少阳经之间取舍，以2～5寸的毫针用中等刺激使麻木电感向远端放射，得气后留针20分钟，每日1次，7天为1疗程，治疗3个疗程。

2.5 疗程及观察时间 治疗组采用得宝松椎旁局部注射配合牵引及推拿治疗，对照组采用针灸同样配合牵引及推拿治疗，治疗期间严格卧床休息，避免腰部损伤，3个疗程后，两组对比观察临床疗效。

3 治疗结果

3.1 疗效判定方法 按著名骨科专家胡有谷标准［2］：优（痊愈）症状体征全部消失，直腿抬高试验达70～85度以上，能正常工作。良（显效）偶有疼痛，休息后消失，能坚持轻便工作者。可（好转）症状体征部分改善，不能工作者。差（无效）症状体征无改善者。治疗后影像学检查无临床意义，故不作为疗效观察指标［3］。

3.2 两组疗法治疗三周后疗效比较 见表1。

表1 两组病例的治疗结果比较（略）

治疗结果经统计处理后，两组在愈显率和总有效率上的差异均有显著性（愈显率，P

4 讨论

4.1 腰椎间盘突出症的发病机理与治疗概况 从美国两位医师Mirter和Barr在20世纪30年代提出“腰突症”是腰痛和坐骨神经痛的原因至今，人们对其发病原因及致病机理有了更深的认识。目前多数人们认为由于椎间盘外周的纤维环退行性变而致破裂，髓核突出压迫邻近的神经根后造成周围组织血液循环受阻，毛细血管通透性增加，炎性致痛物质渗出，粘连及组织变性，使神经根周围组织增生产生无菌性炎症，从而引起腰腿部疼痛等一系列症状［4］。因此压迫和炎症是“腰突症”两大致病因素，治疗上也围绕解除压迫和消除炎症而展开。

腰突症的治疗方法，主要有手术和非手术疗法两种。“病人腰痛，医生头痛”说明对该病的治疗方法上目前仍没有较好的手段，西医一经确诊都以手术摘除突出的髓核为主要的治疗方法，对于手术治疗至今学术界仍有不同意见，仓促草率的手术可造成一些医源性疾病，如椎管狭窄、腰椎不稳、椎体滑脱等，给以后的治疗带来不少困难；同时手术创伤大，恢复慢，费用高而远期疗效并不理想，使病人望而生畏，较难接受［5］。临床实际表明，大多数“腰突症”患者可经非手术治疗而缓解或痊愈。非手术治疗分为纯中医和中西医结合两大类，主要有：卧床休息、药物（中、西药）、针灸、牵引、推拿、理疗、封闭，经皮穿刺腰椎间盘摘除和胶原酶溶解等治疗，非手术疗法手法灵活，手段多样，创伤小，恢复快，疗效好，因而具有独到的优势，目前已成为“腰突症”患者首选的治疗方法［6］。非手术疗法中的封闭疗法分为局部封闭，骶管封闭和硬膜外封闭等，使用药物主要为地塞米松、利多卡因、维生素B12及B6等，在临床上均有良好疗效。但骶管封闭，硬膜外封闭，需要准确的穿刺，严格的无菌操作，要求较高，一般需专人穿刺和住院观察，而局部封闭注射最为简便，门诊可进行，创伤小，费用低，受到病人欢迎。在注射药物中本组采用得宝松（复方倍地米松注射液）代替传统的地塞米松，行局部封闭，同时配合传统的牵引、推拾拿方法和卧床休息，取得独特的疗效。

4.2 得宝松局部注射 药物中的得宝松是由具有高溶解性的和具有低溶解性的倍他米松脂类构成的复方制剂，具有抗炎、抗风湿和抗过敏的功效，注射后可溶性“倍他米松磷酸钠”能被很快吸收而迅速起效；而微溶性的“二丙酸倍他米松”可储存起来被缓慢吸收，维持疗效，从而可较长时间地控制症状［7］。局部注射可使大剂量的注射液体汇集于病变椎间孔附近部位，局部压力增加和渗透作用可使突出的髓核与神经根发生“位移”，促使粘连松解，可逐渐减轻和解除对神经根的压迫，使疼痛症状减轻。同时，局部药物浓度较高，吸收较骶管或硬膜外注射缓慢，药效持久，可减少用药次数，保持较好疗效。得宝松注射液可使病变部位组织的毛细血管收缩，改善微循环，减轻局部神经组织的充血水肿，抑制纤维细胞增生和肉芽组织形成，使非特异性炎症消退和吸收，从而达到解除神经根压迫，缓解疼痛的目的，复合液药物中的利多卡因具有去神经节及注射性止痛作用，能阻止恶性刺激向中枢传导，缓解疼痛，解除肌肉痉挛，达到止痛的效果。

4.3 腰椎牵引 本组采用腰椎牵引床行骨盆牵引作用缓和持久，安全可靠，操作简单。牵引时取仰卧，脊柱保持平坦，牵引时所发生的力能均匀分布于腰椎，持续牵引使腰椎间隙略有增宽，间盘负荷压力减轻，椎间孔扩大，从而利于突出的髓核部分还纳，解除对硬膜囊、神经根的压迫和刺激，达到缓解和解除疼痛的目的，同时，有利于破裂纤维环的修复，为治愈“腰突症”创造条件。

4.4 推拿按摩 我院采用多种特有手法的推拿按摩，可使紧压于神经根的髓核偏向一侧，通过神经根的相对位移来减轻或消除髓核突出对神经根的刺激与压迫，松解突出间盘与神经根两者炎性粘连，从而达到改善或解除疼痛。据文献报告推拿治疗前后影像学检查，不支持髓核复位的观点，推拿按摩之所以有效，是由于腰椎间盘突出物的“变位”作用而非髓核还纳复位。同时推拿可以改善腰部软组织的血液循环，防止肌肉挛缩，从而改善和消除腰腿部疼痛的症状而达到治疗目的［8］。

4.5 体会 腰椎间盘突出症是腰腿痛常见重要的原因，是康复科临床上较为常见的病种之一，好发于青壮年，治疗方法众多，疗效不尽相同，临床中需手术治疗的仅占10-15%，目前大多数采用中西医结合的综合疗法（非手术疗法）［9］。我院骨伤科2005年以来应用得宝松注射液代替地塞米松行局部注射并配合牵引推拿理疗治疗腰椎间突出症58例，愈显率达82.7%，总有效率达96.5%，追踪随访部分病例6个月以上无复发，与同期应用传统纯中医疗法针灸同样配合牵引推拿治疗的58例

相对照，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。本文资料表明，得宝松局部注射配合牵引、推拿治疗腰椎间盘突出症具有方法简便，疗效确切、实用、安全、复发率低，治疗费用少，不开刀，不需住院等优点，患者易于接受，是一种较理想的中西医结合非手术治疗腰椎间盘突出症的新疗法，值得临床推广应用。

参考文献

［1］ 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社1994.202.

［2］ 胡有谷. 腰椎间突出症［M］. 北京:人民卫生出版社.1995.274.

［3］ 彭力平.腰椎间盘突出症的临床诊断价值［J］.中国中医骨伤科杂志，2001.49(2):24～26.

［4］ 宣蛰人.椎管外软组织松解术治疗腰椎间盘切除术失败病例的临床报告［J］.中华骨科杂志，1981，1（2）：89.

［5］ 李松强.腰椎间盘突出症手术操作相关并发症27例报道［J］.中国中医骨伤科杂志2000，8(4):37.

［6］ 李宁.非手术治疗腰椎间盘突出症118例报告［J］.中国中医骨伤科杂志，2001，9(4):41.

［7］ 范汉通.得宝松的临床应用［J］.新医学，2001，32(7):428～429.

［8］ 毕胜.推拿手法治疗腰椎间盘突出症的机制［J］.中国康复医学杂志，2001，16(1):8～10.