骨科创伤科和骨科区别范文

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【关键词】生物力学；理念；中西医7年制；中医伤科学；教学

中医学院7年制中西医结合专业的教育目的是培养医科学生能达到硕士学位的高层次中西医结合人才。要求该专业学生在毕业后能掌握临床医学的诊疗技能及在基础医学领域能够进一步深入研究本专业所要求的专业知识。《中医伤科学》［1］作为7年制中西医专业的临床课程，在南京中医药大学的课程设置是该专业学生第5年的学习课程，所使用的教材与5年制的教材是一致的。如何利用有限的学时为7年制学生教好《中医伤科学》，使其能够达到大纲要求的标准―即掌握系统而深厚的中医学基础理论和必要的现代医学知识和诊疗技能,并有一定的科学研究的能力，需要在教学中引入很多现代科技的研究成果。为此，在该临床课程教学过程中积极尝试引入生物力学的理念以引导医科学生在中医骨伤科领域能有一全新的认识。

1生物力学的概念

生物力学是由生理学和工程学的结合来解决生物体相关临床问题的研究学科，强调在临床诊断、治疗和疾病预防为主的应用。其包含的领域相当广泛，微小至细胞，大到组织、器官或是动物体中部分系统的运作功能等，皆为生物力学研究的重要范畴［2］。所谓骨科生物力学，即是应用生物力学的方法来解决骨科所遇到的问题［3］。骨科生物力学将工程原理，特别是机械力学原理应用于临床医学，是需要将医学与工程学结合以跨学科的方式服务于临床与基础研究的学科。

2骨科生物力学的教学方式

既然是以生物力学的方法解决骨科所遇到的问题，那么需要在教学中把握那些内容呢？从工程学角度来说，力学的基本术语有负荷、弯矩、刚度、懦变、懦变位移、自由度、延展性、弹性、平衡、疲劳曲线、模量、力偶等基本概念。如果学校没有专门开设工程力学课程，在有限的学时内让学生掌握如此多的概念及原理是不现实的。如何在有限的课时内让学生理解此概念也是教改的一项重大命题。

2．1采用多媒体方式教学多媒体教学有很强的直观性和交互性，可方便的进行人机双向交流，快捷的在各媒体间进行跳转，亦可作为资料保存，便于学生查询［4］；多媒体的另一大优势是具有大容量、多信息渠道，可有效地开拓医科学生的视野。通过自己制作的CAI(计算机辅助教材)课件以及购置的CAI课件，这种多渠道手段的汇集，能够使原来抽象难懂的内容形象化和具体化，更加生动、直接，使得教学内容重点突出，图文并茂，有效激发学生的学习兴趣，提高教学质量。在多媒体的制作过程中，可以有效地制作关于力学的基本概念的介绍，并以形象化的图片或动画来使得该专业学生能够快速掌握。

2．2授课方式的调整按照《中医伤科学》教材的设置方式，其教学的顺序是：解剖复习、病因病机、诊查要点、治疗。按此教学过程在课堂上讲授，往往显得枯燥沉闷，没有新意。而医科学生在理解采用何种复位手法、为什么要用某一固定予以固定，又为何对某种类型的骨折要采用内固定手段等内容时，却又显得无所适从。这是医科学生初次接触到骨科领域，对生物力学的原理不够了解所致。在教学中，笔者采用在应用解剖复习中增加生物力学的基本概念，如载荷、剪切力、应变等，先使医科学生能有一初步的了解；接着，在固定、手法复位、切开内固定等章节教授时，再以具体病例―问题为中心指导，就能使医科学生知道其所以然。在以具体病例为基础的教学过程中，注意调动学生的主观能动性，要让其能以生物力学的概念来解释、处理骨折、脱位等骨创伤疾患，使之能以科学、精确、具有严密逻辑性来掌握骨科疾病的处理规程，从而达到教学目的。

2．3理论与实践相结合无论医科学生在课堂上对于基础理论掌握得是多么的扎实，但归根结底是要求医科学生能够在临床实践中准确地把握疾病。而对于中医骨伤科来说，基本的动手操作的内容有伤口包扎、手法复位、小夹板固定、石膏托固定、骨牵引操作等内容。对于动手实践的操作不应是带教老师手把手教会就可以了，如何把生物力学的理念融入到实践操作中去才是关键。如在肩关节前脱位复位的操作过程中，虽然书本上提到又牵引推拿法、手牵足蹬法、拔伸拖入法、牵引回旋法、椅背复位法、悬吊复位法等方法，作为学生究竟应该如何掌握复位的手法呢？是不是所有手法都应掌握呢？各种手法是否都具有良好的安全性呢？手法间有无区别呢？在实践课教学时，如果不加分析地填鸭式灌输给学生的话，日后在临床上，他们仍将无法快速地胜任该工作。在教学中引入杠杆原理后就可以总结出肩关节所有手法的基本原则是：以腋窝为支点，以肩关节弹性固定位顺势外展外旋、内收内旋即可复位。但是，做完一个小实验―支点的面积与载荷之间的关系，医科学生很快明白如果腋窝的支点面积很小将可能在支点处发生骨折现象，所以他们能够总结出以牵引推拿法复位法是一种相对安全的手法。

2．4结合临床，引入新进展当医科学生在临床课程的教学过程中，对生物力学的概念有了基础的认识后，对于生物力学方面的一些新进展的介绍就会有全新的认识，也乐于接受这样的理念。针对7年制的学科特点，注意引入关于骨骼系统研究的方法，如有限元素法。这种新进展的研究方法一般是以讲座的形式予以介绍的。如讲述有限元素法的基本思想时，先将研究对象的连续求解区域离散为一组有限个、且按一定方式相互联结在一起的单元组合体。按单元以不同的联结方式进行组合,且单元本身又可以有不同形状，因此可以模拟成不同几何形状的求解小区域；然后对单元(小区域)进行力学分析，最后再整体分析［5］。引入这种分析方法，一者可以使7年制的医科学生能够了解生物力学的一种科学研究方法，还能使其在整体性分析中牢固地确立以中医科学整体观为基础的思维方式。

3引入生物力学理念在教学中的意义

3．1以生物力学理念认识问题生物力学是涉及生物学、解剖学、生理学、临床医学、力学、数学、工程学等多学科的一门具有应用基础性、交叉性边缘学科。如能在临床课教学中引入此概念，可以更有效地了解人体的运动、研究骨科方面的疾病、能够设计出并能逐步改进各种人工关节、脊柱假体乃至义肢。教导医科学生以生物力学理念认识骨骼、肌肉、关节方面的结构与疾患，能够使其在临床方面如何处置病患有进一步地提高，也使其在基础医学研究领域能有进一步作为，逐步引领医科学生踏入更高要求的专业领域中。

3．2培养学生形成良好的知识链和创新思维的能力我国的教学方式和学生以往的养成的学习习惯，常常造成学生们遇到的问题照搬课文，纵向思维较多，横向联系不够［6］。生物力学是沟通临床各科及基础医学的交叉学科。在理解与掌握生物力学的概念同时，要求学生能够将基础课重新认识，而且要求不仅仅是掌握骨骼系统就足够了，是要求在内、外、妇、儿等临床课程中能与骨科疾病相联系，以完整的知识链结构走上临床工作岗位。在临床课的实验教学中还能以此为契机，探索临床研究的热点内容，目的是为在临床实习和临床工作中能及时发现、独立分析、解决临床问题，为开展临床工作打下坚实的基础；在将来的基础研究中能横向联系各学科，打下优良的科学素养基础。

总之，通过在《中医伤科学》教学过程中生物力学概念的引入，并非仅仅让中西医7年制医科学生理解这样的概念就足够了，更重要的是通过概念形成思考、观察、处理临床实际问题的生物力学理念，以科学的方式训练学生达成临床医学的完整知识链，能从多角度、多方面横向联系学科基础，为能深入研究医学问题做好科学素养准备。

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1 国内外研究情况

VSD概念最早由德国Ulm大学创伤外科Fleischmann博士[1]于1993年提出，其工作原理是将带有引流管的多孔聚乙烯醇泡沫应用于伤口并用聚氨基甲酸酯薄膜封闭，然后通过可控负压引流装置引流过多渗血、渗液，以促进创面清洁及愈合的作用。VAC技术由Argenta[2]和Morykwas[3]于1997年提出，其原理同VSD相似，但治疗装置有所区别。VAC使用内孔间隙较大的医用泡沫材料覆盖伤口，形成类似吸盘装置，通过粘贴材料上附带的管道做负压吸引，负压直接作用于伤口表面治疗。Vikatmaa 等[4]对NPWT技术的有效性和安全性进行了评估，通过对比14个随机对照试验样本发现，NPWT是一种安全的治疗方法，且鲜有严重不良反应。Vijay Langer等[5]研究了NPWT技术对慢性伤口的治疗功效，发现采用NPWT技术可以缩短伤口愈合时间且并发症少。

国内裘华德等[6]于1994年首次在中国将德国NPWT技术应用于普通外科、骨科手术及感染创面的治疗，并取得了良好的治疗效果。蒋琪霞等[7]将NPWT技术用于53例临床慢性伤口的治疗，发现VAC能够促进肉芽组织生长和伤口收缩及愈合，具有治愈率高、愈合时间短的优点，可应用于外伤、糖尿病足溃疡、术后切口和压疮等不同类型慢性伤口的治疗。

2 NPWT治疗原理

NPWT对于开放性损伤、局部易形成血肿、积血积液等创伤部位可以起到良好的引流作用[6]，其治疗原理如下：

2.1促进创面局部微血管循环及肉芽组织生长：慢性创面不愈合的常见原因是局部供血不良，造成组织缺氧，在相对缺氧的情况下，局部代谢紊乱，细胞增殖受到抑制。NPWT可移去过多液体，减轻腔隙内水肿，解除了对小血管的压迫，负压可促使细小动脉扩张，有丝分裂增加，刺激伤口周围微血管生成，减轻了血管后负荷，重新恢复了局部血流，良好的血液灌注对创面的愈合起到重要作用。NPWT还可促进肉芽组织形成。肉芽组织的形成可为上皮组织生长提供条件，利于创面愈合。Morykas等[3]在研究负压对猪新鲜皮缺损创面血流量的影响中，应用激光多普勒血流仪观察发现在间断负压吸引作用下，创面血管新生，且肉芽组织血流量增加，并有更多的肉芽组织生成，进一步促进创面愈合。许龙顺等[8]对NPWT技术的作用机制进行研究，使用激光多普勒血流仪对猪新鲜肉芽组织创面进行观察，认为在16kPa负压下的血流量峰值与新鲜创面相同，接近基线血流量的4倍。Saxena等[9]认为机械应力能刺激组织有丝分裂，促进增加形成新的血管床和肉芽组织生长。李靖等[10]以兔耳背全层皮肤缺损创面为模型，认为创面使用NPWT治疗后，局部毛细血管扩张，血管出芽增生，毛细血管数目显著增加，血管基底膜恢复完整，内皮细胞间隙缩小，改善了创面的微循环，利于创面的愈合。Borgquist等[11]研究发现远离创面边缘的微血管血流量增加，而距创面边缘较近的血流量减少，微血管流量随压力增加而逐渐达到稳定值，在对肉芽组织形成的研究中发现，应用NPWT后的创面肉芽组织生成速度更快。

2.2促进细胞增殖及抑制凋亡：NPWT可在伤口界面形成一种机械应力，这种机械应力在降低创面张力的同时通过细胞膜及细胞骨架的变形可传导至细胞内，并由细胞内信号传导传入细胞核，促使某些愈合所需的细胞因子（PG、磷酸肌醇、蛋白激酶C和Ca2+等）合成与分泌，这些分子再作用于与生长愈合相关的基因，诱导表皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞等组织细胞增生、血管生成及蛋白产物合成，加快了创面愈合过程。Kopp等[12]的研究证实了细胞生长因子、转化生长因子、内皮生长因子等一系列促进细胞增殖的生化证据的增加与负压封闭引流治疗有关。Morykwas等[13]研究发现，当创口使用负压封闭引流治疗时，机械拉伸力作用于毛细动脉周围的成纤维细胞，其细胞中与细胞增殖能力呈正相关的p38蛋白激酶和转录蛋白明显增加。汤苏阳[14]在负压封闭法对慢性创面愈合的研究中发现，使用负压封闭治疗慢性创面后，创面组织Bcl-2、NGF/NGFmRNA水平升高，刺激创面修复细胞进入增生状态。曹大勇[15]发现经VAC治疗后，成纤维细胞、血管内皮细胞中的VEGF表达显著增加，CD34在微血管密度中表达显著增强。其原因可能与增强创面修复细胞增殖活动，凋亡活动受阻所致。刘海波等[16]研究发现NPWT能够促进缺血创面的肉芽组织再生及 VEGF的表达，毛细血管增多，减少创面组织细胞凋亡的发生，进而促进创面愈合。

2.3减轻组织水肿：局限性水肿一方面可以压迫伤口内的血管和淋巴系统，增加创面张力，增大组织细胞之间的距离， 不利于细胞间物质交换；另一方面可以加重创面微血管的后负荷，减少皮瓣血液供应，不利于组织灌注，阻碍创面愈合。NPWT的负压机械力可以引流去除创面渗出物及坏死组织，减少组织间液体积聚，减轻创面周围组织间压力，减小微血管的后负荷，提高局部血流速度，从而降低创周局部堆积的可使血管通透性增大的炎症因子浓度，降低创周毛细血管通透性，减轻组织水肿[17]。吕小星[18]通过兔耳背急性创面模型，在研究封闭负压引流技术对创周组织水肿及血管通透性的影响中观察到， VAC可以有效减轻创周水肿，降低创周血管的通透性。

2.4清除坏死物质，抑制细菌繁殖：创面延迟愈合或不愈合常与伤口感染有关，细菌竞争性消耗了组织修复所需要的营养和氧气，大量的细菌繁殖改变了创面微环境，抑制了正常组织细胞的生长，并引起创面感染导致创面不愈合。运用NPWT使创面处于封闭状态，有效地隔绝了外来细菌，避免交叉感染，同时密闭造成的低氧或相对缺氧状态可抑制细菌的增殖，充分引流可将存在于创面的坏死组织、细菌、渗出物等清除，破坏了细菌生长的条件，并使创面保持清洁，感染率明显降低。Weed等[19]在研究中发现使用NPWT治疗后创面的细菌数量特别是革兰阴性细菌数量显著减少。李望舟等[20]在VAC治疗猪爆炸伤感染创面的研究中发现，治疗后1～19 天，VAC治疗组皮肤软组织爆炸伤感染创面内的细菌数比伤后常规换药对照组明显减少，且革兰阴性细菌比例也明显降低。

3 临床应用

随着NPWT技术原理被人们逐渐认识，其操作简便、节省创面换药次数、减轻患者痛苦、减少材料消耗、避免交叉感染、明显缩短疗程的优点，可广泛应用于骨科、普外科、胸外科、烧伤科、整形外科等科室的伤口治疗。

3.1骨科：NPWT技术可应用于骨科中骨折合并大面积软组织缺损、难愈性创面、骨筋膜室综合征等急慢性创伤的治疗。林勇彬等[21]研究表明，持续封闭负压引流技术治疗创伤性大面积皮肤缺损，能彻底清除创面的渗出物和坏死组织，刺激创面血管新生、肉芽组织生长，明显缩短了创伤性大面积软组织缺损的治疗时间，减轻患者换药痛苦，效果显著。蔺楚等[22]应用封闭式负压引流技术一期治疗外伤所致手背皮肤撕脱伤且撕脱皮肤未完全游离8例，经2周治疗后8例撕脱皮肤全部成活，保障了撕脱皮肤术后最大限度的成活，缩短了创伤愈合时间，降低了感染风险，提高了一期治愈率。Brem等[23]在NPWT用于骨科手术伤口治疗的研究中发现，负压创伤治疗可以帮助降低重度创伤后伤口延迟愈合和感染的风险。Suzuki等[24]将NPWT技术直接应用于开放性骨折手术后伤口皮肤表面治疗，并无有害影响伤口和骨折愈合，且NPWT可以减少伤口愈合时间。

3.2普外科：NPWT技术可应用于普外科中组织感染、伤口窦道、穿通性创伤、术后创面治疗（乳腺癌根治术后、直肠癌根治术后等）。胡恺轩等[25]在对负压技术治疗复杂性和难愈性创面疗效观察中发现，与常规治疗相比，NPWT可以明显缩短住院时间，减少手术次数及治疗成本。李志杰等[26]利用负压引流技术结合皮瓣修复治疗难治性感染缺损创面，经全身支持治疗并通过多次清创负压引流后，创面采用不同皮瓣等进行修复，结果20例皮瓣均完全成活，创面有效修复，平均住院时间23天，认为负压封闭引流对感染性创面治疗，可达到彻底清创、控制感染的目的，为皮瓣移植打下良好的基础，并大大缩短了治疗时间，获得较好的临床效果。罗小波等[27]在脊柱结核术后窦道不愈合治疗中行NPWT疗法，结果发现，NPWT能够促进结核脓肿排空、缩短伤口愈合时间，并且复发率低。王海龙等[28]将NPWT应用于直肠癌根治术后会难愈伤口的治疗，较常规治疗方法缩短了治疗时间。Condé-Green [29]在腹壁重建术后分别使用NPWT与传统敷料治疗伤口的比较研究中，56例患者，23例切口接受NPWT治疗，而33例接受常规敷料治疗。研究结果显示，伤口并发症发病率分别为22%和63.6%（P = 0.020）。皮肤裂开的发生率分别为9%和39%（P = 0.014），差异均有统计学意义。并且NPWT治疗组伤口感染率、皮肤和脂肪坏死率、血肿率、疝复发率均低于传统敷料治疗组。

3.3烧伤科：NPWT技术可应用于新鲜及陈旧烧伤创面的治疗。黄晓栋[30]在观察封闭负压引流术治疗难愈性烧伤创面的临床效果中，通过将60例难愈性烧伤创面患者随机分为给予VSD治疗的观察组和给予常规开放式引流治疗的对照组各30例，结果表明：观察组感染率和延期愈合率均明显低于对照组（χ2=4.706、4.630，均P

3.4整形外科：NPWT技术可应用于皮瓣移植术后，促进皮瓣成活。赵宇辉[33]在利用腹部皮瓣修复手部皮肤软组织缺损治疗中结合封闭负压引流技术，明显降低了供皮区植皮率或植皮面积，降低了感染率，节约了皮源，减少了供皮区瘢痕。李清华等[34]在简易负压引流应用于全厚皮片移植的研究中，使用在大白兔脊柱两侧3个术区建立全厚皮片移植的动物实验模型，分别采用简易负压引流、传统缝合打包加压和普通包扎处理3个术区，其研究结果发现，简易负压引流组皮片的成活率明显高于传统缝合打包加压组与普通包扎组（P

3.5胸外科：NPWT技术可应用于慢性脓胸、支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘等的治疗。Peer [37]在负压伤口治疗（NPWT）技术应用于先天性心脏病患者术后胸骨伤口感染的研究中发现， NPWT可以有效治疗胸骨伤口感染。孙俊峰等[38]在应用VSD治疗心脏大血管手术后发生胸骨感染患者中，得出积极行外科手术清创，采用游离带蒂胸大肌肌瓣，双侧胸大肌对接，填充填塞死腔后放置VSD，可尽快控制感染，促进切口愈合。

3.6其他：NPWT技术还可应用于糖尿病足、压力性溃疡（褥疮）、爆炸伤、撕裂伤等的治疗。王国风等[39]在应用负压封闭引流治疗糖尿病足研究中发现负压封闭引流技术治疗糖尿病足更显著有效。焦娇等[40]在对封闭负压引流治疗糖尿病足溃疡创面的实验研究中通过对比发现，封闭负压引流能够减少糖尿病足溃疡创面中MMP-2、MMP-9的含量及增加VEGF、TIMP-1的含量，从而促进创面愈合。朱雄翔等[41]报道了合理有效地利用创面周围肌皮瓣修复创面，术后创面应用封闭负压吸引，可有效治疗多发性压力性溃疡。许喜生等[42]报道了应用封闭负压引流技术以及结合多种皮瓣和移植皮片修复，配合翻身、术后全程护理跟踪指导联合综合治疗，对重度褥疮进行治疗，能达到满意疗效。Srivastava等[43]使用了创新的负压创面治疗装置对比治疗褥疮的外伤性截瘫患者。48例外伤性截瘫患者被分为两组：A组（n=24）接受新型负压创面治疗装置对比治疗，而B组（n=24）采用常规换药治疗。在随访第9周，A组的所有患者创面坏死物质充分引流，肉芽组织形成，与B组相比差异有明显统计学意义。与传统换药相比，负压创面治疗可显著减小创面大小及溃疡深度（P=0.0001）。

4 并发症及应用注意事项

负压伤口治疗（NPWT），凭借其广泛的适应症和有限的禁忌证，已被广泛用于治疗各种复杂创面。尽管其在促进创面愈合方面表现出优良的性能，但仍会有少量的并发症。这些并发症包括疼痛、感染、出血、恶性肿瘤[44]，甚至死亡等。用于长期治疗可能会使体液流失，导致营养不良，降低生活质量。值得注意的是，NPWT技术要避免应用在止血困难、活动性出血等病例的治疗上。

5 小结

综上所述，NPWT在临床应用中具有诸多优点：彻底引流坏死物质、抑制感染、减少感染发生率、刺激肉芽生长、加快愈合、无需每天换药、减轻患者疼痛及医护人员工作量、缩短住院时间等。目前已经得到了国内外的广泛关注，今后还需进一步完善NPWT技术、研究作用机制，以提高临床治疗效果。

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篇3

(接上)拿到驾照后，我计划买辆二手车。与此同时，妻儿赴美与我团聚的事宜也紧锣密鼓地展开了。收到我寄的有关材料后，妻儿办理了中国护照，并与美国驻广州总领馆取得联系，登记排队等待面谈。1999年4月，去领馆顺利通过体检与面谈，并于当天拿到了移民签证。得知消息，我为他们买了机票寄回国内，并开始为我们的三口之家在美国的团聚做准备――租房。对于有小孩的家庭来说，租一套价廉物美的房屋远非想象那么简单。

在与国内亲人热闹而亲热的分别后，妻儿抵达了美国，那天是5月28日，这是我买票时专门挑选的吉祥日子，28恰巧与我多年前高考得分的两个数字吻合。

在妻儿抵达的当天，我花4千美元买了一辆1991年的Mazda 929轿车，一桩久悬未决的事情得到落实，也许妻儿运气使然。因房屋尚未找到，只好与房东商量，暂时先在我那间房里过渡一下。经过5年半的分离，一家人终于在美国的土地上团聚了。之后的一段时间里，我辞去了Charles康复中心的工作，有了充裕的时间陪伴妻儿游玩，拜访朋友。

应妻儿要求，我开车带着他们去了石溪大学，故地重游了一回，我到美国的那第一块“根据地”可谓昔人已去，物是人非。

我的第一份针灸师工作

我们一家团聚后，未间断找房，经过了一番波折后，我们选中了刘春家附近的一处房子，与刘春和刘刚兄弟两家成了邻居，来往频繁，常有互访。家安顿下来后，我也开始寻找针灸工作的机会。收到NCCAOM中医针灸资格证书后，我开始申请纽约州中医针灸行医执照。填好申请表，随650美元支票一道寄去纽约州教育厅。他们审核资格证书、大学成绩和绿卡等材料，其中去信向国内就读的大学证实学籍用了将近一个月的时间。批准执照是1999年5月6日，而我真正收到文件已经到了5月中旬。在那之前，我已经开始了对职业针灸师在纽约就业市场的了解。而对车祸病人实施针灸治疗，则是我了解到当时经济效益最为红火的一个市场。

一个行业在国家的经济地位决定着它的社会政治地位。针灸医学纳入美国社会的关键，除了疗效及科学性被主流社会认可外，主要看保险业是否像西医一样支付费用。1996年以后，美国医学会主编的《通用医疗程序编码》(CPT Code)将针灸列入其中。这表明代表广大西医利益的美国医学会承认针灸是一种正式有效的医疗程序。专业人士可以使用程序向保险公司申请针灸医疗服务费。从1998年起，蓝十字蓝盾、牛津等医疗保险公司先后宣布接受针灸的保险。这表明美国社会对针灸的接受程度已有了很大提高。反过来也同时推广了针灸的普及率。而在纽约影响更为明显可见的是，汽车保险对中医针灸的纳入。由于美国私家车的普及率，汽车保险十分广泛。这给针灸业注入了活力，也极大地扩展了针灸师的就业市场。

记得还是在Bronx做理疗工作时，有天我从《纽约时报》看到了一家聘请针灸师的广告。于是经预约后，我来到了皇后区皇后大道一家医学中心的办公室，它位于一座大厦的二楼，接待我的是一位来自印度的西医医生以及他的助手。交谈后，他们对我表示满意，尤其是我的骨科医生经历让他们大感兴趣。最后答应接收我做针灸师助理，即与执照针灸师一道从事针灸工作。同时允诺，待我拿到针灸执照之后，可以直接转为针灸师的工作和待遇。

后来得知，对方就是当时在纽约小有名气的“Linda针灸公司”。虽然负责人是一位西医，但真正运作还是通过中医针灸公司进行。而病人来源则是合作的康复中心车祸患者。由于车祸保险支付针灸治疗费用，这位西医通过与中医合作成了经营针灸的“专业户”。据说其拥有合作的中医诊所达到二三十家。成为当时名哚一时的“盈利”大户。由于合作诊所众多，需要针灸师数量大，这家公司聘请的医师数量已不足以应付临床所需。于是在人手不够的情况下，有中医背景的医生，经选拔也成为了雇用的对象。而且这种经营方式在纽约已经不是一两家，大有“如火如荼”、“轰轰烈烈”的壮观景象。这是我第一次探寻为汽车保险车祸病人做针灸的可能性。虽然当时并没有马上辞掉理疗工作而转行，但让我看到了中医针灸的发展势头，应该说这对我参加针灸资格证书考试是有一定促动的。从这些信息也不难观察到，针灸业开始从不同的途径呈现出了兴旺的景象。

拿到针灸资格证书后，我也尝试过寻找针灸师的工作。有次通过《纽约时报》广告，去布鲁克林一家诊所面谈给我印象最深。那家诊所位于一栋私人House，以车祸病人康复为主。因病人较多，老板决定开展针灸业务。那天我下班后去得比较晚，与诊所经理见面交谈后，双方都表示满意。对方答应配高薪安排我做针灸师工作，兼顾为诊所病人拍×线片的工作。但必须有针灸执照，而那时我的执照还在申请当中，因此没能拿下这一岗位。不过它也促使我抓紧了申请针灸执照的工作，由于纽约州审批执照需要与国内母校核实学分和学位，在与母校取得联系后，校方加快了寄出有关材料的进程。

当我拿到纽约州中医针灸执照，辞掉Rlverdale康复中心理疗师助手职位，并与妻儿度过了一段轻松的时光以后，我开始正式寻找执照针灸师的工作，这时聘请针灸师的广告已经比比皆是，我选择的余地非常大，并且很快便从事了新的职业。

美国目前有近40个州通过针灸立法核发执照。每个州根据立法，对申请执照的条件、职称、行医范围限制也有差别。纽约、佛罗里达、新墨西哥、加州可以独立行医。俄亥俄、密苏里、勘萨斯州需在西医授权下治疗病人。加州中医的职称是CMD和OMD，新墨西哥州职称是DOM(Doctor of Oriental Medicine)，佛州职称是AP(AcpunturePhyslclan)，可以独立诊治病人，并可以开中药，填写化验单、X光单，还可以进行穴位注射。

我的第一份针灸工作是从《世界日报》广告上找到的。一位名叫Maria的针灸师与我交流后，决定录用我。Maria来自俄国，她拿到针灸执照时间比较早，当时已和多家西医诊所有合作。Maria与这家诊所合作，即收入由它们之间协商分配，我同她则是雇佣关系，工作按钟点获薪。Maria不到诊所上班，治疗由我负责，不用西医处方。

我工作的地方位于法拉盛37大道一栋建筑物的三楼，距之前工作过Stella诊所不远。四楼正好是介绍我去Riverdale康复中心工作的Ruske整脊师诊所。Ruske医生因为针灸病人不多，没有开设这项业务。诊所工作人员及病人不少是华人，经理Alex也是理疗人员之一。老板是复健科Gu医生，来自中国吉林，会说中、韩、英语。他拥有两处诊所，分别在法拉盛和曼哈顿。诊所性质类似Riverdale康复中心，以骨伤疾患康复为 主。Gu医生并不是每天到诊所，不过但凡他来到时，都会看病人，开理疗处方?

诊所患者多为工伤和车祸病人。这里“工伤”和“车祸”指的是支付治疗费保险公司的类别，并非病人病情和诊断的定性。令人啼笑皆非的是，对于“工伤”病人，保险公司支付拥有针灸证书西医医生运用针灸的治疗费用，却不支付以此为业中医针灸师的治疗费用，所以针灸师原则上只处理“车祸”病人。走向新的岗位，一切从零开始。我开始只是尽量想让更多的病人了解中医针灸，得到治疗，而没有区分病人保险公司的类别，导致有些患者治疗后未收到保险公司的付费，从经济利益上看是“事倍功半”。

在纽约，当车祸发生时，一般当事人会拨打911电话，警察到现场询问，记录车祸经过，并提供报告。伤情重者，急救中心派车接人去医院救治；轻者可回家。24小时后，当事人在当地警察局交十美元，领取车祸报告复印件。若有任何不适反应，当事人可在45天内凭报告选择诊所作相应治疗。被送到医院的病人在得到身体检查，适当处理，病情稳定出院后，也可以去诊所作进一步康复治疗。

在购买的汽车保险中，大多选择5-10万美元医疗保费，因此与车祸相关疾病的诊断、检查和治疗费用都可以得到保险公司支付。在康复科诊所，车祸病人多有理疗、针灸和整脊治疗。若需专科处理，病人也会被转到相关医生，如骨科、神经科等会诊。根据复健科医生处方，患者一般每周来理疗3次，这使得每天诊所病人的数量得以维持。病人请有律师，赢得官司以后，他们还可以从保险公司获得其它补偿，因此律师也介绍病人到诊所就医。

在美国做针灸不像在中国有上级医师指导，这里一切都必须靠自己。不过对于车祸病人的治疗，我也有自己的优势，过去从事西医时间比较长，对于人体解剖了如指掌，这是针灸必备的基础；对于创伤病人来说，因为自己过去专业骨伤科，还在美国做过理疗工作，因此对疾病康复的方向非常清楚，结合中医知识，治疗病人时上手就要容易许多。

这家诊所的治疗程序是：病人先做理疗，然后针灸。针刺疗法种类繁多，体针疗法，即将银针扎入身体的面部、四肢、躯位的治疗方法最为常用。对于车祸病人，我们也是以体针疗法为主。一般取阿是穴或远近端经穴，有时加用电疗?根据CPT Code，保险公司付给针灸治疗费率有所区别，加有电疗付费高些。

治疗车祸病人，针灸师除完成病历和病程记录外，有些必要的法律文件也必须完善，特别是规定病人填写的车祸伤福利申请表以及病人签名，否则保险公司会拒绝支付针灸治疗费用，诊所收入就会受到影响。同时要区别对待病人病情以及西人对针刺刺激的承受程度。针感因人而异，点到而止。刚开始工作时，我因过于注重传统针感，因此有些患者治疗后，不能承受，因而失去了一些病人。直到有一天，有位理疗同事悄悄告诉我以前那位针灸师的“秘密”，即对于保险公司付费病人要区分类别。对于有兴趣针灸或针感反映好的病人，可采用传统方法；而对于那些恐惧针刺的病人，一般只是将针灸针打入体内，轻微刺激即可。

我们使用的一次性针灸针有长短粗细不同的规格，这种针具是为了适应美国国情、避免疼痛和出血现象而专门设计的，可以根据病人适应程度和病情需要酌情选用。每根针灸针有配套的塑料针管。在给病人局部皮肤消毒后，将包装针管取出，套管针头这侧对准所选穴位，摘下针柄处塑料小卡片，轻敲针管尾部突起的针尾，针尖便进入了体内，然后取出针管，给予适当的手法刺激“得气”，操作简单而且方便。

那么是不是对所有病人都采用同样方法呢?答案当然是否定的。针刺针感是指将针打入穴位后采用提插捻转等手法或加用电刺激产生的酸、胀、麻、重等感觉，或出现不同程度的循经感传，同时医者指下有沉紧感，即“得气”。对于大部分患者来说，这是获得疗效的重要指针。但西人中少数患者进针即有了感觉，不能适应针刺手法或电疗的强刺激，这些针刺的疗效也是客观存在的。有人对针刺作用于部分患者心理疗法的解释不太接受，我个人觉得如果说通过针刺对部分患者起到心理疗法作用，完成了心理医生才能做到的工作同样值得肯定。只要对患者疾病有正面的治疗效果，即使在没有针感的情况下达到了目的，无论解释为何都是积极的。这也应该属于因人因病、辩证施治的原则范围。

有些从中国来美不久的医生，往往忽视了这一点，像我最初工作时一样，对所有车祸病人一味注重针感，结果适得其反，有些病人因此停止了治疗，进而影响到医生自己工作的开展和诊所经济效益。美国诊所就像一个私营企业，

“产品”质量取决于员工的服务水平。病人因为对服务上的不满而停止治疗，表明他们的心理实际上已经受到了伤害，如果把病人满意于诊所的优质服务看着是一种心理上的疗法的话。这种“心理治疗”的确同样值得高度重视。