外科骨科知识点范文

导语：如何才能写好一篇外科骨科知识点，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】屈指深肌腱止点断裂；克氏针外固定架结合钢丝抽出法

【中图分类号】R687.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0084―01

随着我国工业经济的发展，屈指肌腱在工伤手外伤群体中临床较常见，屈指深肌腱I区损伤中占有相当大的比例。重建的方法比较多，近期我们对5例屈指深肌腱I区损伤的患者采用克氏针外固定架结合钢丝抽出法重建指深屈肌腱止点，取得了较满意的效果。

1 一般资料：本组5例5指，男2例2指，女3例3指；年龄18-40岁，平均30岁。拇指1例，食指1例，中指2例，环指1例。锐器切割伤2例2指，机器冲压伤1例1指，闭合性扭伤1例1指，绞压伤1例1指。合并血管神经4例4指，伤后至手术时间2-5h 4例4指，24 h 1例1指，专科查体均表现患指末节过伸畸形，远指间关节不能主动屈曲，近指间关节可屈曲，远指间关节掌侧可及空虚状；手部X片未见明显异常。

2 手术方法：臂丛神经阻滞麻醉下，开放创口在原创口或”Z”字延长切开，暴露回缩的指深屈肌腱，并显露肌腱远端断端。本组5指中指深屈肌腱止点完全撕脱1指，断端距止点残留肌腱2ml和5ml各1指，3ml 2指，均不能直接肌腱修补。予以1.0克氏针固定远指间关节屈曲5°位，在原有克氏针固定的基础上，据屈指深肌腱力线在针尾设计成S形弯钩，弯钩弯向背侧，钢丝穿过近端肌腱断端后，用5ml注射器针头导引钢丝牵引至克氏针架上，导引时注意力线，撕脱断裂者在肌腱止点的骨面用尖刀清除周围骨膜，使之形成一新鲜的骨粗糙面，将肌腱固定至骨面上，并与骨膜等软组织缝合；止点远端有残留肌腱者，牵引固定后，直接加强缝合肌腱，以增强肌腱于止点的良好接触，利于肌腱愈合。

3 术后处理：针孔及钢丝禁止污染，保持干洁；采用背侧石膏托维持腕关节掌屈20°，掌指关节屈曲50°，指间关节伸直位固定至术后4周；固定期间嘱患者限制性被动功能锻炼，在佩戴石膏托情况下，被动屈曲手指至握拳，持续3分钟。之后再做15组手指被动屈曲及主动伸直练习。克氏针在6-8周据肌腱质量拔除克氏针。拔除克氏针后1周，采用中医熏洗1-2周，配合主动功能锻炼，逐渐增加施力强度，采用金字塔式的非抵抗性训练进程。

4 讨论：

早期修复屈指深肌腱止点对最终恢复手良好的功能至关重要。传统的方法包括抽出缝合方法和内缝合方法。传统的指深屈肌腱止点重建方法是对近端肌腱进行中心缝合，利用缝线的游离端将肌腱断端固定在远节指骨上的小槽中，缝线的游离端绕过远节指骨后在手指背侧自甲板穿出打结固定，所有的内缝方法都是利用骨锚或其他方法将肌腱直接固定在指骨上。与其他方法相比，本术式优点：1）牵引力线与肌腱生物力线一致。2）牵引距离短，约3cm，牵引力无耗损，固定可靠。3）钢丝直接牵引至克氏针外固定架，不会对皮肤直接产生压力，不形成压迫性溃疡及皮肤坏死。4）操作较为简单，不需配特殊工具。5）造价低廉，适于基层医院开展。6）固定期间可以早期功能锻炼，减少了关节僵硬发生的几率。7）内固定取出方便，无需二次手术。

5 该术式注意事项：

1）固定的克氏针选用1.0，固定的力量可靠，不至于牵引使其变弯，对关节面的损伤相对较轻。2）固定远指间关节的克氏针最好一次完成，以避免多指骨关节面造成过多的破坏；克氏针长度要保证，髓腔内长度要达中节指骨底部但不能超过近指间关节，不然牵引后易松动，影响牵引效果。3）折弯克氏针要注意牵引的力线方向及距离，以确保牵引的有效性。4）扭紧钢丝时注意不要粗暴，以免折断钢丝，并确保肌腱位于远节指骨肌腱的止点处。5）牵引固定后，附加腱周缝合以确保缝合效果，利于肌腱愈合生长。

综上：克氏针外固定架结合钢丝抽出法治疗屈指深肌腱止点断裂的方法在治疗屈指深肌腱I区断裂时，创伤较小，固定可靠。适合患者早期活动，有利于患者手功能恢复，有着结构简单，方便实用，价格低廉，便于推广实用等优点。同时，对于其生物力学性质的试验研究相对缺乏，需要进一步完善。

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关键词：骨科教学 LBL-PBL-LBL 医学 教学模式

中图分类号：R68 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2017）02（a）-0226-02

在外科临床教学中，骨科不仅是一门基础性学科，更是培养学生临床思维能力的重点学科。传统骨科教学模式与现代医学教育教学观念严重背离，教学效果差强人意。加拿大大学提出的PBL模式以问题为中心，主张教师引导学生以小组为单位展开讨论式学习。但是，这种教学模式在我国骨科教学实践中显得有些“水土不服”。基于以上原因，我院对PBL模式进行了“本土化”改造，提出适合我国骨科教学实际情况的LBL-PBL-LBL模式，在教学实践中取得了良好的效果。以下内容是该院在骨科教学中实施LBL-PBL-LBL教学的报告。

1 一般资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年我院骨科专业的学生100人，采用随机数字表法将其平均分为A、B两组，每组50人。A组为对照组，男生23人、女生27人，年龄21～25，平均年龄22.3；B组为观察组，男生26人，女生24人，年龄20～25，平均年龄21.9岁。由以上数据可知，两组学生在年龄、性别等基本情况方面差异无统计学意义（P

1.2 课时分配

A组接受LBL-PBL模式，课时配置为2学时LBL课，2学时PBL课。

B组接受LBL-PBL-LBL模式，课时配置分为两期，前期2学时LBL课，1学时PBL课，后期1学时LBL课为增加课。具体授课方法如下。

A组的LBL课主要根据骨科学教学大纲的要求，讲授骨折概论、开放性骨折的特点及常规治疗方法，采用教师口述讲解的形式，学生课上记录要点，课下自主复习、发现问题。LBL课的教学目标是让学生完整地掌握骨折概论和开放性骨折的基本概念。PBL课上教师主要负责启发学生，引导学生提出问题，探究问题、解决问题。通常情况下，教师都是以临床实践中开放性骨折病例为例，就治疗方法的选择引导学生展开交流和讨论。

B组前期2学时的LBL课和1学时PBL课与A组LBL课和PBL课教授的内容基本一致。不同之处在于，B组后期增加了1学时的LBL课。LBL课上，教师以学生在PBL课上出现的问题为依据讲解一些骨科重点知识，培养学生基本的临床思维能力以及解决具体的临床问题的方法。比如，骨折的病因、临床表现、术后护理以及一些具体的临床对策等。

1.3 评价方法

评价方法有两种：一种以成绩单中4个等级成绩的数量及平均分为依据；一种以学生的反馈评分表为依据。

将学生的出科考试成绩单的成绩划分为4个等级，分别是100～90分、89～75分、75～60分、60分以下。分别统计两个组50人4个等级的数量，并计算出两组的平均分。

学生反馈评分表评价内容分为5个方面：一是学生对授课内容的感兴趣程度；二是学生对教学大纲中骨科知识要点的掌握程度；三是学生对具体的骨科临床病例的应对和处理能力；四是学生对骨科中一些常规性操作的掌握程度；五是考试结果是否能真实反映学生知识和能力的掌握程度。这五个选项，每项0～5分，满分为25分。对两组各50名学生的教学反馈评分表进行统计，计算出两组的各项评分及总分。

1.4 统计方法

采用SPSS 16.0软件对两组的出科考试成绩和学生教学反馈评分进行统计学分析。对连续数据进行Student检验，P

2 调查结果与分析

2.1 出科考试成绩比较

调查结果显示，AB两组的出科考试成绩P>0.05，这表示出科考试成绩比较结果差异无统计学意义。具体数据结果见表1。

2.2 学生反馈评分表比较

学生反馈评分结果显示，B组学生的各项反馈评分及总评分明显高于A组。且两组评分P

由表中数据分析可知，AB两组之间存在的差异主要表现在对知识的掌握程度、对骨科具体病例的处理能力和对常规操作的掌握程度这3个方面。另外两个方面，AB两组的差异不是太明显。

3 讨论

在医学外科教学中，骨科是一项重要的教学内容。不仅与解剖学、病理学、病理生理学等基础学科有着紧密的联系，而且骨科专业本身教学内容有着很强的理论性、操作性，教学过程中存在着较大的难度。传统的骨科教学采用LBL教学模式。这种教学模式沿袭传统的“三中心”教学理念，一股脑地将相关理论知识灌输给学生，忽略了学生的学习需求及兴趣。而且基于LBL的教学评价不注重与学生的互动和来自学生的反馈，并不能有效反映出学生对知识的掌握程度。在这种教学模式下，学生对相关理论知识的掌握只停留在死记硬背的层面，并不能与临床实际操作结合起来，很容易遗忘。这样学生在日后的临床实际操作中用到某个知识点时不得不重新学习，在实践中强化理解和运用。但是需要学生花费较多的时间和精力。PBL教学模式能够在一定程度上调动学生学习的积极性和主观能动性，在教育教学领域得到广泛的认可和推崇。但是，通过骨科教学实践证明，单一的PBL教学模式并不适用于骨科教学。基于PBL的骨科教学模式下，学生能够把课堂教学及自学主动学习过程中发现的问题带入PBL教学中，确保PBL教学有的放矢。但是，学生已经习惯了“被动式”学习，在PBL教学中积极性不足。教师的教学工作也有些“吃力”，不得要领。另外，根据学生反映，在这种教学模式下学生对理论知识的理解更透彻、记忆更牢固，且能够掌握一定的临床问题解决能力。但是，这种教学模式有一个严重的弊端，就是学生对具体临床问题的解决过于呆板、程序化，不能灵活应对、有效解决。这主要是由于在这种教学模式下学生并不能掌握实际的临床经验，只是生硬地套用理论知识。

参考文献

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【关键词】外科教学选修课课程建设

【中图分类号】R6【文献标识码】A【文章编号】2095-3089（2020）33-0029-02

外科学的范畴随着医学与现代科学技术的发展而不断更新和变化。当代外科学新知识新技术突飞猛进，对外科学教学提出新的要求和挑战。教科书的内容不能及时更新最新的医学进展，而外科教学就能够并应该传授外科学最新的理论和进展。

上海交通大学医学院附属第九人民医院临床医学院外科教研室适时推出《外科学新理论新进展》选修课，旨在从解决临床实际问题出发，以专家领衔、多形式创新教学手段，充分调动我院医学生学习的积极性，激发学生的创新性、创造力思维，形成师生密切互动，教学相长，全面提高教学质量。本文就开展《外科新理论新进展》课程建设并总结相应经验和体会。

1.方法

自2017年9月至2019年6月上海交通大学医学院附属第九人民医院临床医学院外科教研室开展的《外科新理论新进展》选修课。学生对象：临床医学专业2014级（五年制）、2015级（五年制）及2016级（八年制）共3个班级60名学生。

本课程设计（表1）由普外科、神经外科、整形外科、血管外科、胸外科、泌尿外科和骨科等专业组成，采用专家引领、理论授课，针对外科专业领域新知识新理论、新技术新进展进行专题授课和同步互动。全部课程任教老师均为本院外科专业学科带头人、博士生导师。课程结束采用开卷笔试、实习巩固知识点、向学生问卷反馈及感想等形式，从而使学生了解外科学专业领域最新最前沿的知识点，培养学生学习兴趣，提高外科学教学效果。

2.结果

3个班级共60名学生全部考试合格。课后向学生发放问卷60份（表2），回收60份，回收率100%。

针对问题1：55名学生（91.6%）建议由专家授课，主要认为专家教授在专业领域造诣更深、平台更高外，也渴望一睹平时很难见到的大师们在讲台上的风采；问题2：学生们高度认可互动环节，互动时间选择不一，45名学生（75%）建议互动时间占课程时间的1/3。有关互动主题，可以学生提问，也可由老师设立几个讨论切入点；问题3：有56名学生（93.3%）要求将选修课安排在常规外科学授课结束后，其主要理由是选修课如穿插其中可能会影响常规外科学复习迎考；问题4：44名学生（73.3%）要求用中文授课，关键词和重要专业名词有英文注释就可；问题5：59名学生（98.3%）希望授课内容追求广度而非深度，授课主要目的是激发学生对知识点的兴趣。学生认为老师可以就某一方面由浅入深，过分追求深度效果适得其反。

学生们对问题6都谈了对本课程的看法，以下摘录一段某同学的感想：“最令我记忆犹新的是《AI下的MR技术：外科医生的黑科技》一课。在高大上的教室里，罗蒙老师运用先进的仪器设备生动地向我们展示了现代医学的发展前沿及趋势，并讨论了“未来人工智能是否会取代人类医生”这个我非常感兴趣的话题，让我深刻地认识到科学技术是推动医学进步的重要力量，以及我们应如何去适应医学现代化的趋势。我还上台体验了模拟解剖仪器，它能将复杂的人体解剖分解后呈现在我的面前，让我这样空间想象能力不佳的人也能轻松地学习人体解剖。罗老师传达给我一种新理念，一种发展的、不断学习的、将科学技术转变为医疗力量的理念。”（图1、图2）

3.讨论

外科学的范畴随着医学与现代科学技术的发展而不断更新和变化，其涵盖的范围与其他学科也多有交叉，外科学的内涵也从强调手术技巧发展到理念上的创新。当代外科学新知识新技术突飞猛进，对外科学教学提出新的要求和挑战。

我九院临床医学院外科教研室《外科学新理论新进展》选修课，通过更新更广泛的知识熏陶，锻炼学生发散思维、开拓视野、突破专业壁垒，力争对学生的全面发展起到显著的作用[1]。本课程根据我医学院的实际情况，以专家领衔、多形式创新教学手段，充分调动我院医学生学习的积极性，激发学生的创新性、创造力思维，力求全面提高教学质量。

对课程建设的教学质量评估，学生的评价和反馈很有参考价值。本课教学反馈学生总体上给出较高的评价。学生普遍希望专家领衔，渴望借此机会能和专家教授互动。授课时通过问题导向引发学生的思考和互动。根据反馈意见，我们要求授课老师响应学生反馈，注重课堂反应，提升教学效果。力求使本课程“立意高一点，题材广一点，内容新一点，思考多一点。”

经过两年的课程建设和实践，我们归纳如下经验体会。

唯“真”：“学高为师，德高为范”，医学教学不仅要培养有学识、有技术的人才，还要为社会输送品德高尚的人才[2]。本选修课所选定的任课老师均为相关专业领域的专家、博士生导师，可谓是真正的大师。例如李幼生教授是全国闻名的胃肠外科专家，李青峰教授是全国专业排名第一的整复外科专家，他们不但在专业领域具备很高的造诣，而且拥有很高的教学热情和人文情怀。在问卷调查中，学生几乎都选择希望由专家领衔授课，也是渴望能和专家老师有零距离接触的机会。我们的专家老师为本次选修课挤出宝贵时间，积极备课准备，发挥深厚的专业知识和人文积淀，展示丰富的教学经验，体现了这些大师们教书育人的“真性情”。

求“新”：本选修课课题的拟定力求内容新颖，始终把握外科学新理论新进展的最前沿。例如医学虚拟现实技术正在逐步形成集医学、生物力学、机械学、材料学、计算机图形学、数学分析、自动控制等多学科为一体的新型交叉研究领域[3]，與此同时，以组织工程及干细胞研究为主体的再生医学掀起了新的医疗技术革命[1]。本课程中有5堂课内容涉及这一领域，把握了外科新理论新进展的时代节拍。学生们既通过常规外科学授课学习了经典的外科学理论和技术，同时通过外科选修课学习了最新的理论和进展，从而激发了学生学习外科的兴趣，拓宽了他们外科学习的视野和切入点，同时也能体会到科学的理论并非一成不变，而是在不断变化发展及推陈出新的。

务“实”：传统授课缺乏师生交流的时间。本课程一方面设计强调了实时师生互动，使学生们有机会就他们的理解及问题能和专家面对面交流，从而激发出许多思想碰撞的火花；另一方面，本选修课专家担任外科学常规教学的任务并不多，平时和学生接触的机会比较少。此课的开展实实在在的创造了学生和专家近距离接触的机会，对学生将来面临的专业选择和研究方向能得到专家们确切有益的指导和建议，同时我们的专家也可以借此机会发现优秀的学生苗子；再一方面，可以通过实习的机会温故而知新，巩固知识点。例如李幼生教授的《腹腔高压与腹腔间室综合征》一课，是对“急性腹膜炎”知识点的延伸，在随后的实习期间老师讲解外科重症感染，学生们在外科重症监护室看见由于腹腔高压而腹腔开放病人，其真实的场景印象深刻，教学效果也显而易见。

总之，我们认为专家引领授课，选修课课题内容新颖并把握外科学新理论新进展的最前沿，强调师生课时实时互动、密切交流、外科实习时温故而知新是提高课程质量的重要方面。

参考文献：

[1]孙玫.通识教育不忘与时俱进——论高校开设医学前沿通识选修课的必要性和可行性[J].科教文汇，2018（10）：84-85.

[2]杨志强.发挥教师教育特色探索实验教学改革[J].实验技术与管理，2013（9）：132-134.

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【关键词】脊柱外科；临床；以问题为基础的学习；以案例为基础的学习

脊柱外科是骨科的一个重要分支，其疾病具有专业性强、病种多、查体复杂、解剖结构复杂等特点，增加了学习的困难程度，具有较难形成学习兴趣的特点。既往“灌输式”教学方式难以使实习医生对复杂的脊柱解剖结构及临床知识点进行深入了解，尤其是理论知识与实践技能结合困难。改变学习方式，培养学生主动学习的积极性和兴趣，增加学生在学习过程的成就感和参与感就显得尤为重要改革临床教学方式，应用以问题为基础的学习（problem⁃basedlearning，PBL）有利于培养学生的发散性思维，调动学生积极性及学习兴趣［2］。同时在一定知识储备后，利用以案例为基础的学习（case⁃basedlearning，CBL）使学生自主接触真实的临床病例，自主进行问诊、查体及辅助检查的判断学习是脊柱外科教学的重要改革方向［3］。因此，本研究结合PBL与CBL，将该教学方式运用至我院脊柱外科临床实习带教中，论证该教学方式的优势。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①提前与学生沟通此次教学活动研究方法，征得学生同意，学生自愿参加；②完整参与2周临床教学工作；③参与者为2017级至我科实习轮转的本科实习生。排除标准：①实习期间无故旷课，迟到、早退超过2次，因故请假超过2天者；②在校研究生、规培生、进修生等；③其他年级实习生、见习生。

二、一般资料

选取2021年3月至2021年9月在我院脊柱外科实习轮转的2017级本科实习生，共53人。按照医院教学管理规定将其随机分为传统教学组（简称传统组）和教学方法联合组（简称联合组）。其中传统组28人，男15人，女13人。联合组25人，其中男13人，女12人。传统组年龄为（22.04±0.58）岁，联合组年龄为（22.36±0.64）岁。两组学生年龄、性别的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。带教老师由各医疗组组长统筹负责，各医疗组组长均为副主任医师、副教授及以上职称。前期根据分组要求及相关教学管理规定进行备课，设计教学、考核、评价标准。

三、教学方法

传统组教学方法采用小讲课、床旁带教的方式。通过教学管理规定要求大纲安排教授进行统一授课。授课后统一安排床旁示教学习，口头及示范的方式讲解脊柱常见疾病（腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病）的问诊、查体，并带学生至阅片灯旁讲解脊柱影像学阅片方法。联合组教学以小组为单位，以一种脊柱常见疾病为出发点，老师提前准备几个关键问题，同学对现有问题提出自己的想法和新的问题，对所有问题进行汇总归纳后进行文献学习及相关知识点查阅，并进行汇报总结。随后轮流安排同学进行床旁问诊、查体、辅助检查以及影像阅片，其他同学对演示同学进行评价、指错、提出相关问题，同学进行相关知识点的纠错后，老师最终进行归纳总结，指出学生们存在的问题及不足。

四、教学评价

考核评价方式为双向考核，即老师对学生进行理论及实践技能考核，学生对老师及课程形式进行评价，提出改进意见。理论考核采取试卷的形式进行，满分100分。采用选择题加病例分析的方式考查学生理论知识掌握情况及综合分析能力。其中选择题占40分，病例分析题占60分。实践技能考核在标准化病人（stan⁃dardizedpatients,SP）身上进行，出科前对两组同学进行混合，随机顺序安排进行SP病人考核。SP病人由我科有丰富临床经验的住院医师、主治医师通过选取科室内的典型病例进行扮演。结合脊柱外科理论知识的重点，实践考试包括病史采集、查体及阅片能力三方面。其中病史采集占30分，查体占40分，阅片能力占30分，该部分总分100分。最终将理论知识和实践技能考核两部分总分进行汇总后除以2得出最终出科考核成绩。考核结束后以派发问卷的形式让学生对授课教授及课程设计进行评价打分，并提出改进意见。问卷设计涵盖对教授的授课形式、是否有助于知识整合、提高思维能力、提高与病人沟通及临床能力、调动对脊柱外科学习兴趣等几个方面进行综合评价，得出教师满意度及课程设计满意度评分。

五、统计学方法

分析数据运用SPSS23.0软件（IBM公司，美国），对数据进行Shapiro⁃Wilk正态性检验。服从或近似服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间计量资料比较，若方差齐采用独立样本t检验、方差不齐采用t'检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

联合组理论知识中的病例分析考核成绩高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组间选择题成绩的差异无统计学意义（P＞0.05）。联合组实践技能考核的各个方面表现均优于传统组（P＜0.05，表1）。对两组学员的出科考核分科成绩及总成绩进行汇总分析发现，在理论考核、实践考核及出科总分，联合组各方表现均明显优于传统组（P＜0.05，表2）。通过回收学生问卷发现，联合组学生对老师的满意度更高，对课程的设计更加满意（P＜0.05，表2）。

讨论

医学本科生实习及规培生轮转是重要的一个阶段，在此阶段，学生对疾病的认识还处在课本中，缺乏临床认知。既往单一老师授课的形式还是局限在知识点的介绍，没有回归到疾病和病人本身。从以往的教学方式来看，学生依旧欠缺独立处理临床问题的能力及思维方式［4⁃5］。“灌输式”教学方式无法让学生体会到作为学习主体所存在的意义，忽略了学生的内在感受及主观能动作用，学生学习过程中难以将碎片的知识进行归纳、整理，并将其转化成临床知识。因此，为了加快实习生从学生到医生身份转变，培养学生的临床能力和临床思维，采用教学方法组合的方式，符合临床医学发现问题、解决问题、实践应用的过程，有利于医学教育改革［6⁃7］。

一、PBL及CBL教学方法

PBL是一种以学生为中心，老师引导为辅的全新教学方式［8］。PBL教学方法初衷是用于挖掘学生兴趣，把学生从应付功课的状态中解救出来，注重自我探索的过程。主要强调以学生为中心，在学生自主获取知识的基础上培养学生发现问题、解决问题的能力。同时更深层次的锻炼自己独立思考、独立解决问题、团队协作的能力。CBL是哈佛大学提出的一种学习方法［3］，这种学习方式主要强调把学生代入真实的场景去体验、学习，培养学生观察、判断及操作能力，通过实践的方法让学生掌握知识体系，提高学生的自主学习能力［9］。该方法是以临床典型病例为载体，以实习生及规培生为主导，老师引导学生对相关病例进行讨论分析，引导学生进行病史采集、病例汇报、查体及阅片。将书本知识转化成临床实践能力，学生通过自己的实践学习来巩固理论知识点，并强化临床专业技能。病例讨论形式有助于学生将未完全掌握的知识点进行查缺补漏，并有助于知识的融会贯通。

二、出科考核及指标分析

教学方法的组合明显提高学生的理论水平和临床实践能力。值得注意的是理论知识考核中，两组选择题成绩的差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与出题方向以及本科学习阶段基础知识掌握较扎实有关。但从总体来看，联合组取得的成绩优于传统组，这是将PBL教学优势与CBL教学优势相结合的表现。PBL这种启发式教育方式，其优势主要体现如下：①PBL有助于培养自主学习及独立思考的能力。通过自主学习，对知识点进行融会贯通，独立思考对新知识点进行梳理及汇报，将疾病与疾病之间建立合理的逻辑框架，从而提高学习效率。②PBL有助于锻炼小组之间协作能力。在提出问题后需要进行分工收集信息、处理信息，协同合作解决现有问题及提出新的问题，利于同学之间共同进步［2，10］。同时锻炼学生的团队协作能力及分工能力，通过缜密的协调沟通将工作做到细致入微。③PBL有助于锻炼学生解决综合问题的能力。学生自主思考并解决问题的同时发现新的问题，组建自己的思维框架，培养学生独立思考及创新的能力。而CBL教学法是引导学生从书本走向床旁，切身体会一名脊柱外科医师的病房临床工作［11］。学习成为一名脊柱外科医师所需具备的基本临床技能。同时培养学生对待病人人文关怀的能力。将理论与实践结合。老师提醒、引导学生做出标准的临床操作规范，学生在老师的引导下对自己的问题进行发掘及总结，达到加深记忆和提高实践能力的目的。

三、学生对教师及课程设计反馈评价

从学生对教师及课程设计反馈来看，教学方法组合方式最大的优势在于两者均以学生为主体，老师引导学生进行独立思考和团队协作，在充分巩固基础知识的同时，将碎片化的理论知识进行整理归纳，并通过临床实践应用于临床中。学生在学习时发现问题，又反过来对基础知识及薄弱知识点进行整理学习。启发式教育可以让学生充分享受到成功的快乐与喜悦。学生的求知欲与进取心得到激发，学生独立思考能力得以培养，有助于提高学生收集和处理信息、获取知识和更新知识的能力［12⁃13］，也正因为学生和老师更深度的沟通交流以及更为丰富的教学过程，提高了学生体验感，提高了学生对教师的满意度，课程设计也更为合理。

四、考核过程中SP病人设计

为了减少病人反复查体造成病人病痛的考量及体现对病人的人文关怀。结合我科实际情况，我们对两组进行考核均采用SP病人进行考核。考核中SP病人由我院住院医师进行扮演，将病房真实病人的病情、主观感受进行演绎。学员通过对SP病人的询问病史、查体及辅助检查进一步巩固自己的理论及临床知识。考核结束后SP病人将所发现的问题同样进行汇报，也有助于促进共同学习［14］。

五、考核过程中教师需注意的问题

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1.“互动式”教学模式的内涵

教与学是一种双向沟通、教导者与学习者共同参与的学习活动。“互动式”教学模式是培养学生自主意识和创新能力，提高学生的综合素质为目的的教育促进活动。互动应包含几层意思：相互主动、相互能动、相互促动。

2.“互动式”教学的教学方式

2.1教学方式、原则

将能够进行互动教学的内容尽量进行互动教学,同时强调学生的说、学、思、动能力培养，并使之贯穿教学的全过程———理论教学和临床教学,将二者有机的结合起来，启发学生对疾病的发生发展形成一个完整、全面的概念认识，养成一种正确的临床思维。对教学内容的主要采用：以临床疾患为主线，指导学生采集病史，体格检查，然后进行系列教学，如1）课堂提问;2）课堂辩论;3）病例分析;4）课后设问小组讨论总结；5）设问自学课堂发言、老师点评；6）注重学生发散思维和科研能力培养，通过医学网络平台讲解该疾患在国内外的研究动态等方式。

2.2培养学生临床思维能力

医学生进入临床实习阶段已经接受了医学基础理论和临床理论知识,但缺乏临床感性认识和应用临床思维以解决临床实际问题的能力,临床实习是连接临床理论与临床实践的纽带,起着承上启下的作用,可以促使学生由抽象到具体,由理论到实际的转化。为贯彻临床实习的目的和任务,采用了“以病例为中心,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导”的教学方法。课前尽可能选好比较典型的病例,简单讲解理论基础知识后,先让学生询问病史、体格检查,再由教师针对学生在病史询问和体格检查中存在的问题,如发病病因，病变过程,具有专科体征的检查方法等进行具体分析,指出学生在检查过程中存在的不足,使学生能在最短的时间内得到正确信息的反馈,从而增强了学生对疾病发生发展过程的了解,以此来启发学生对骨科疾病的记忆。临床思维能力的培养,是临床实习的重要任务。所谓临床思维,即医生在疾病的诊疗过程中,利用所获得的有关疾病的感性材料(如病史、体征、实验室及各种器械检查结果等),结合理论课所学知识用自己的思维方法来综合、分析从而达到正确诊治疾病的理性思维过程。临床思维的出发点及终点都在于疾病发生发展过程的个体差异性。即使是同样疾病在不同病人身上可以有不同表现这就可以用辩证法的精髓，即抓住事物的主要矛盾和矛盾的主要方面,让学生把见习前所学的零散的、分散的知识点置于不同的病人身上进行体验。因此,对每个病人疾病的具体诊断和分析,是在学生自己询问病史,进行检查并得到必要的辅助检查结果后,先由学生提出自己的诊断及诊断依据,如为骨肿瘤,还必需由学生通过病理生理方面的改变来推论疾病的发生及发展过程,做到每一步都要有依据,为什么要考虑诊断该疾病,还需要作何检查进一步证实该诊断,为什么不诊断另一疾病,还需要作何检查进一步排除?从而可以有效的培养学生的临床思维能力,并进一步提高了学生对知识点的记忆,培养了正确诊断疾病的逻辑思维。

2.3利用各种手段,使抽象知识具体化

在骨科实习中,还充分利用教具如骨骼解剖模型,指出肌肉附着和神经血管的解剖位置,并通过分析骨折发生的机制,从而进一步提示根据骨折的位置不同由于肌肉的牵拉从而出现骨折的不同表现分型，根据骨折的位置从而判断有无神经血管的损伤，从而使学生对骨折疾病的发生机制有了具体的认识。在骨科急诊的教学中，体现了“现学现卖”的特点，例如：在处理急诊手腕切割伤的病人时，先教学生如何判断伤情，如何从症状体征推知损伤的部位和结构，如何在第一时间作出正确诊断，如何在短时间内作出病情简单处理、控制病情恶化等等，同时灌输外科无菌观念和示范清创步骤，从而使实践的传教职能与理论的精髓达到更深层次的结合，使抽象的理论知识具体化、形象化和生动化。临床上有些少见的、疑难病例的诊治，实习时较难遇到或者超出实习范畴的病例，如关节置换的教学中，除了利用X线片的分析外，还应该具体示教如何对假体的选择、假体的安放、假体角度地调节等等，同时可以选择性的利用多媒体教学，利用各种术中数码图片及各种手术过程的VCD光盘,让学生观看,从而可以深层次了解比较抽象的概念如关节置换手术的手术方式、过程，关节周围结构，术中假体与肢体力线的关系等等。这样可以进一步地提高学生对疾病的诊断、治疗的理性认识，使疾病在脑海里系统化，形象化，具体化。

2.4使学生主动参与临床工作的各个环节

在临床工作中，发挥学生的主动性，让他们主动的参与到从查房、开医嘱到手术中的消毒、铺巾、手术及术后处理等临床的全过程中去，在临床的工作实践中逐渐培养学生的临床思维及外科手术的动手能力，例如，在每天的临床早查房后，首先让学生独立完成下达医嘱，学生下达医嘱后，由带教老师修改及讲评下达医嘱中出现的问题，并总结病历的特点，提出改进意见。在手术前的消毒、铺巾过程中，首先向学生提问该手术需要消毒、铺巾的范围及铺巾方法，然后教师再进行相应的讲授。这样，有效的提高了学生的临床实践能力。

2.5创新方法激发学生创新精神

教学互动模式的关键在于打破原有的单一的灌输式、验证式、被动式的教学模式,在教学上探索一套崭新的、有针对性的、灵活多样的创新教学方法,激发学生的学习主动性和创新精神，使学生在学习到理论和临床知识的同时，有效地培养其创新精神和实践能力，全面提升教学质量。

首先，我们始终将问题式、启发式教学贯穿于教与学互动全程，把学生的被动学习变为主动探索。其次，我们采取小组式、临床示教提问式教学方法，在教与学的多环节多层次互动中，提高学生的动手能力和实践能力。

再次，我们在培养学生实践能力的同时，注重学生的继续教育培养，在临床工作中培养学生的发散思维，科研思维，比如，在一次股骨头无菌性坏死的教学中，在总结归纳临床特点后，继续提出问题，让学生通过利用医学网络平台去更深层次的研究股骨头无菌性坏死的病因，总结其特点，然后在教师的帮助下更好的了解该类疾病国内外的研究动态。只有这样才能提高学生学习主动性和创新意识，也只有这样才能使学生的能动性更好的发挥出来。

3.“互动式”教学模式的效果

进行“互动”设计和设问，科学地回答学生可能提出的各种问题，提出解决办法,并进行整理、归纳、补充完善和因材施教是“互动式”教学的重要环节。必须促使教师加强自身学习使其业务水平不断提高，变传统的授业解惑者为引路导航者。使学生从填鸭式的教学中解放出来，变以教师为中心为以学生为中心，学生知识的获得是在实践中学习，学习中思考这样一个自然的良性循环过程，既提高了学生的自觉性、主动性、能动性，同时也提高了学生的综合素质和灵活的思维方式及处理问题能力。对应用型人才培养具有很好的效果。

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教与学是一种双向沟通、教导者与学习者共同参与的学习活动。“互动式”教学模式是培养学生自主意识和创新能力，提高学生的综合素质为目的的教育促进活动。互动应包含几层意思：相互主动、相互能动、相互促动。

2.“互动式”教学的教学方式

2.1教学方式、原则

将能够进行互动教学的内容尽量进行互动教学,同时强调学生的说、学、思、动能力培养，并使之贯穿教学的全过程———理论教学和临床教学,将二者有机的结合起来，启发学生对疾病的发生发展形成一个完整、全面的概念认识，养成一种正确的临床思维。对教学内容的主要采用：以临床疾患为主线，指导学生采集病史，体格检查，然后进行系列教学，如1）课堂提问;2）课堂辩论;3）病例分析;4）课后设问小组讨论总结；5）设问自学课堂发言、老师点评；6）注重学生发散思维和科研能力培养，通过医学网络平台讲解该疾患在国内外的研究动态等方式。

2.2培养学生临床思维能力

医学生进入临床实习阶段已经接受了医学基础理论和临床理论知识,但缺乏临床感性认识和应用临床思维以解决临床实际问题的能力,临床实习是连接临床理论与临床实践的纽带,起着承上启下的作用,可以促使学生由抽象到具体,由理论到实际的转化。为贯彻临床实习的目的和任务,采用了“以病例为中心,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导”的教学方法。课前尽可能选好比较典型的病例,简单讲解理论基础知识后,先让学生询问病史、体格检查,再由教师针对学生在病史询问和体格检查中存在的问题,如发病病因，病变过程,具有专科体征的检查方法等进行具体分析,指出学生在检查过程中存在的不足,使学生能在最短的时间内得到正确信息的反馈,从而增强了学生对疾病发生发展过程的了解,以此来启发学生对骨科疾病的记忆。临床思维能力的培养,是临床实习的重要任务。所谓临床思维,即医生在疾病的诊疗过程中,利用所获得的有关疾病的感性材料(如病史、体征、实验室及各种器械检查结果等),结合理论课所学知识用自己的思维方法来综合、分析从而达到正确诊治疾病的理性思维过程。临床思维的出发点及终点都在于疾病发生发展过程的个体差异性。即使是同样疾病在不同病人身上可以有不同表现这就可以用辩证法的精髓，即抓住事物的主要矛盾和矛盾的主要方面,让学生把见习前所学的零散的、分散的知识点置于不同的病人身上进行体验。因此,对每个病人疾病的具体诊断和分析,是在学生自己询问病史,进行检查并得到必要的辅助检查结果后,先由学生提出自己的诊断及诊断依据,如为骨肿瘤,还必需由学生通过病理生理方面的改变来推论疾病的发生及发展过程,做到每一步都要有依据,为什么要考虑诊断该疾病,还需要作何检查进一步证实该诊断,为什么不诊断另一疾病,还需要作何检查进一步排除?从而可以有效的培养学生的临床思维能力,并进一步提高了学生对知识点的记忆,培养了正确诊断疾病的逻辑思维。

2.3利用各种手段,使抽象知识具体化

在骨科实习中,还充分利用教具如骨骼解剖模型,指出肌肉附着和神经血管的解剖位置,并通过分析骨折发生的机制,从而进一步提示根据骨折的位置不同由于肌肉的牵拉从而出现骨折的不同表现分型，根据骨折的位置从而判断有无神经血管的损伤，从而使学生对骨折疾病的发生机制有了具体的认识。在骨科急诊的教学中，体现了“现学现卖”的特点，例如：在处理急诊手腕切割伤的病人时，先教学生如何判断伤情，如何从症状体征推知损伤的部位和结构，如何在第一时间作出正确诊断，如何在短时间内作出病情简单处理、控制病情恶化等等，同时灌输外科无菌观念和示范清创步骤，从而使实践的传教职能与理论的精髓达到更深层次的结合，使抽象的理论知识具体化、形象化和生动化。临床上有些少见的、疑难病例的诊治，实习时较难遇到或者超出实习范畴的病例，如关节置换的教学中，除了利用X线片的分析外，还应该具体示教如何对假体的选择、假体的安放、假体角度地调节等等，同时可以选择性的利用多媒体教学，利用各种术中数码图片及各种手术过程的VCD光盘,让学生观看,从而可以深层次了解比较抽象的概念如关节置换手术的手术方式、过程，关节周围结构，术中假体与肢体力线的关系等等。这样可以进一步地提高学生对疾病的诊断、治疗的理性认识，使疾病在脑海里系统化，形象化，具体化。

2.4使学生主动参与临床工作的各个环节

在临床工作中，发挥学生的主动性，让他们主动的参与到从查房、开医嘱到手术中的消毒、铺巾、手术及术后处理等临床的全过程中去，在临床的工作实践中逐渐培养学生的临床思维及外科手术的动手能力，例如，在每天的临床早查房后，首先让学生独立完成下达医嘱，学生下达医嘱后，由带教老师修改及讲评下达医嘱中出现的问题，并总结病历的特点，提出改进意见。在手术前的消毒、铺巾过程中，首先向学生提问该手术需要消毒、铺巾的范围及铺巾方法，然后教师再进行相应的讲授。这样，有效的提高了学生的临床实践能力。

2.5创新方法激发学生创新精神

教学互动模式的关键在于打破原有的单一的灌输式、验证式、被动式的教学模式,在教学上探索一套崭新的、有针对性的、灵活多样的创新教学方法,激发学生的学习主动性和创新精神，使学生在学习到理论和临床知识的同时，有效地培养其创新精神和实践能力，全面提升教学质量。首先，我们始终将问题式、启发式教学贯穿于教与学互动全程，把学生的被动学习变为主动探索。.其次，我们采取小组式、临床示教提问式教学方法，在教与学的多环节多层次互动中，提高学生的动手能力和实践能力。再次，我们在培养学生实践能力的同时，注重学生的继续教育培养，在临床工作中培养学生的发散思维，科研思维，比如，在一次股骨头无菌性坏死的教学中，在总结归纳临床特点后，继续提出问题，让学生通过利用医学网络平台去更深层次的研究股骨头无菌性坏死的病因，总结其特点，然后在教师的帮助下更好的了解该类疾病国内外的研究动态。只有这样才能提高学生学习主动性和创新意识，也只有这样才能使学生的能动性更好的发挥出来。

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刚刚进入医院，对操作系统不熟悉，没有其他同学上手那么快，不过我还是比较努力去学习的。耳鼻喉是操作性很强的一门学科，在书本里面一带而过的鼻中隔偏曲矫正术等，在临床上均非常重要。进去才知道，原来五官科也是术科，里面的老师各个都是手术好手，也是开始实习才知道，原来我的实习线路里面，前面4个科室全是术科(耳鼻喉，眼科，外科，骨科)，呵呵，师姐说一开始就是术科其实不是很划算，因为刚上临床就要“内外兼修”很累人。

包括：耳部检查(耳廓，外耳道，鼓膜)，鼻部检查(鼻外观，鼻前庭，下鼻甲，中鼻甲，观察粘膜、引流及息肉等等)，咽喉部检查(扁桃体环，咽扁桃体肿大与否，悬雍垂是否偏向，咽腭弓、舌咽弓充血与否，咽喉壁淋巴滤泡增生情况等等)。这些外部简单检查基本上都是入院时候必须做的。比较特殊的检查如听力测试中的音叉试验，喉咽镜观察，也很常做。仪器检查方面，我学会看纯音听阈测试试验、中耳声阻抗曲线图，熟悉鼻咽喉镜的一系列操作。

在五官科的两周里面，我见过了几种常见疾病：突发性耳聋(包括神经性和传导性)，原因不明鼻出血，鼻咽癌放疗化疗，咽扁桃体脓肿，鼻息肉鼻窦炎，乳突炎症，中耳炎。跟值晚上急诊，学会了如何处理little区急性大量出血，如何解决卡鱼骨的问题(包括棉絮钡餐试验)，刺破上腭血泡等等。在手术室，参观了腮腺混合瘤全切除术，双Fess+鼻中隔矫正术，会厌囊肿切除术。

一些很细知识点我就列在下面：

1.在耳鼻喉和内分泌的联系中，我查询文献发现，鼻粘膜在雌激素的刺激下，就像是子宫内膜一样会生长，同时粘膜分泌增多，这就是为什么孕妇会易发鼻炎的原因，同样，也是为什么更年期妇女容易发生萎缩性鼻炎鼻出血的原因。

2.引起面神经瘫痪的原因还可以是腮腺肿物压迫，乳突病变等等，而且腮腺全切之后会有下颌发红流汗的症状(是神经长好过程中会出现的正常现象，会自己缓解)。

3.突发性耳聋是不明原因下，最多3天内出现的耳听力明显下降，而且多数原因和耳蜗前庭血管淤阻有关，临床多用灯盏细辛针或灯盏花粉针静滴，西比灵口服扩张血管改善血流。同时还会常规检查脑多普勒血流情况排除颈椎血管受限因素。

4.声阻抗测试是专门用来测定中耳功能的。正常曲线为高峰型。听骨链固定曲线为低峰型，表示听骨链劲度增大。鼓膜萎缩或听骨链中断，则声顺异常增大，曲线呈超限型。鼓室积液或粘连病变，鼓膜活动受限，曲线呈平坦型。当外耳道与鼓室压相等时声顺最大，形成峰顶，可显示鼓室负压程度。

5.如果医嘱里面有开跟凝血功能有关的药物，临嘱里面一定要将全血分析、凝血四项两个开成ST!。

其实，初来乍到还是做错很多事情的，比如说晚上跟值时候开错医嘱，比如说上午交班时候抢台词+讲错话，比如说进手术室将参观衣穿反……不过老师还是很包容，没有说怎么骂我也没有太责备我，我也在慢慢地变得醒目。

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[关键词] 多媒体；形态学；机能学；临床医学；课堂教学效果

[中图分类号] G434[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2010）11（c）-091-02

多媒体教学集文字、数据、图形、影像、音频、视频等不同的媒体为一体，使教学过程立体化，在高等医学教育中显示了显著的优越性[1]。但是，不同的医学专业学科有其学科自身的特点，如果不能恰当地应用多媒体教学，势必会产生这样、那样的弊端[2]。那么，如何在不同的医学学科的课堂教学中合理地应用多媒体，更好地发挥多媒体的优势而避免其弊端呢？课题组通过对本校各届省级教学基本功竞赛中获奖教师的多媒体课件进行研究，将他们教学的优点和经验总结如下，为提高课堂教学效果提供参考和借鉴。

1 多媒体课件在基础医学形态学科课堂教学中的应用

人体解剖学、组织胚胎学、病理学等属于医学专业基础科目中的形态学科，其研究内容涉及人体正常和疾病状态下机体代谢、功能和形态结构的改变，与临床各学科有着密切的联系。医学形态学的教学主要是通过大体观察、显微镜观察、尸体解剖和临床病例分析等方式，从形态学角度研究和探讨疾病的发生、发展规律，具有较强的理论性、实践性和操作性。传统的课堂教学中使用黑板加粉笔和挂图的教学模式，这种模式使教师在上课前需要花很多时间准备挂图，上课时需要花时间更换挂图，而挂图的质量和大小无法保证大教室后排的同学能够看清图中的所示结构，因此，既费时，又费力，还达不到良好的教学效果。

将多媒体教学引入形态学的课堂是对传统形态学科课堂教学的改革[3-4]。高质量的光学图像在课堂教学中发挥的作用是挂图所无法比拟的，也远胜于教材上的图像，并且能将局部图形任意放大或缩小、重复显示或分步显示，与教师在黑板上画图相比也有使用简便、省时、省力等许多的优点。多媒体课件的动画演示功能可把复杂的、难懂的教学内容直观化、形象化、生动化，既增强了知识的趣味性、视觉的直观性，也使课堂教学立体化、多维化，从而多途径、多方位刺激学生的感官，活跃了课堂气氛，取得了事半功倍的教学效果，也从整体上提高了教学质量。

例如，人体解剖学介绍呼吸系统时，可以先通过静态的图像介绍该系统的结构组成、参与呼吸运动的肌肉等，然后用动画形式展示吸气和呼气时膈肌和肋间肌的运动以及气体在肺泡内的交换过程，最后用简练的文字进行归纳总结。这样的教学方式比起教师一条一条地将课本知识和概念灌输给学生要生动得多，学生对人体形态结构的理解和记忆也会深刻得多，大大增强了课堂教学的效果。

病理学是医学教育中重要的形态学课程，在理论课堂教学中，采用多媒体的静态图像有利于教师对病变的讲解，如将动脉粥样硬化病变的大体标本、光镜下的图像通过幻灯片展示给学生，清晰、直观，使学生对动脉粥样硬化各期的大体和镜下形态学特点等内容更易于理解和记忆。病理学课堂教学中，如介绍恶性肿瘤的转移途径等内容时，采用动态的视频或动画，更有利学生掌握病变发生的动态过程，使课堂教学生动、具体，激发了学生学习的积极性和兴趣，使学习变得轻松、高效。

2 多媒体课件在基础医学机能学科课堂教学中的应用

医学专业基础科目中，生理学、病理生理学、药理学等为机能学科，其研究内容涉及人体正常或疾病状态下机体的器官功能、细胞代谢等方面的改变，区别于医学形态学教学，这些机能课程理论知识系统性强、内容抽象、学科涉及范围广、覆盖面大。学生在认识客观事物时，往往对肉眼看得见的、直观的客观物体容易观察和认知，但对于微观的现象、抽象的概念则不容易认知和掌握，经常会产生畏难情绪。传统的黑板加粉笔的教学模式已不能满足机能学科课堂教学的需要，对于枯燥的、抽象的疾病发生过程中的生理生化改变、药物的药理作用及其作用机制等，单靠板书和教师的讲解，学生不容易理解和记忆，达不到有效地课堂教学效果。

将多媒体课件用于机能学课程的课堂教学中，使抽象的教学内容以图片、动画、视频、录像等方式展示出来，做到了逻辑清楚、层次分明、重点突出，显著提高了课堂教学效果[5]。制作精良的多媒体课件，不仅画面清晰，图文、声像并茂，尤其是制作了动画效果，更是化抽象为具体，变复杂为简明，激发了学生的学习兴趣，使原来很难想象，甚至不能想象和理解的问题都能很好地记忆和掌握[6]。

例如：在生理学课堂教学中，采用多媒体来介绍肌肉的收缩机制，与传统教学方式相比，其优势显而易见。首先采用色彩鲜明的静态图片将肌束、肌纤维、肌小节、横桥等结构展示给学生，并用精炼、准确的语言解释每一结构及其在肌肉收缩中的作用，然后采用动画形式逐步演示肌小节中横桥的摆动引起肌肉收缩的每一步骤，还可以加上视频和声效演示肌肉收缩及其产生的全过程，这样的方式丰富了教学内容，活跃了课堂气氛，自然而然地完成了教学任务，达到了教学目的。

在药理学的教学中，药物的药理作用及作用机制很抽象，尤其是药物作用的机制，往往是发生在分子水平，看不到、摸不着，并且在阐述药物的机制时常会用到前期基础医学科学的相关知识，同时又联系了临床医学与疾病治疗相关的知识，因而学生学习起来常常觉得无从下手，也不容易理解。借助多媒体进行课堂教学常会达到事半功倍的效果，使学生在有限的时间里能掌握更多的知识和概念。例如，氨基糖苷类抗生素的作用机制涉及对细菌蛋白质合成全过程的抑制作用和对细菌胞浆膜通透性的干扰，既有生物化学的相关知识，也有微生物学的知识在其中的应用。在课堂教学中，可借助图片显示革兰阴性杆菌细胞的示意图，指明氨基糖苷类抗生素作用的靶点，然后用视频或动画回顾细菌蛋白质合成的基本过程，之后再用动画演示氨基糖苷类抗生素结合与相应的靶点后对细菌蛋白质合成的起始阶段、肽链延伸阶段、终止阶段等的干扰，从而生动地将抽象的、不可见的药物作用机制直观地、形象地展示在学生眼前，加深了学生对问题的理解，也促进了对专业知识的掌握。

3 多媒体课件在临床医学专业学科课堂教学中的应用

临床医学专业学科课堂教学内容庞杂，疾病种类多，知识覆盖面广，授课内容包括疾病的定义、特征、病因、发病机制、诊断和治疗等方面的知识，是实践性极强的课程。传统的教学方法按部就班地将课本知识通过教师讲述和板书传输给学生，常常使学生听完课后仍然是一头雾水、弄不明白，只好下课后死记硬背课本上的概念和知识点，这样即使能完成教学任务，也达不到预期的教学目标和教学效果。

现代多媒体技术集声音、文字、图形、影像等于一体，在临床医学专业学科的课堂教学中有着重要的应用[7]。多媒体形式将临床疾病的抽象概念具体化，把枯燥的临床病种特征生动地展现给学生，不仅使教师的课堂教学方法更灵活多样，对重点、难点的把握和讲解更到位，并且对典型病例或罕见病例能通过课件使学生有直观的、感性的认识，也更有利于诊疗操作规程的标准化、规范化。

比如临床专业课程中的骨科学属于运动医学，由于专业的特点，骨科的大多数疾病的受伤机制、患者的阳性体征都是通过动态的教学模式才能讲授清楚，利用多媒体将原先单调枯燥的教学内容生动地体现在声音、图像、影视及动画中，使学生通过听觉、视觉等多感官的刺激获取更多的信息量，也能更容易、更形象地理解疾病的发生、发展和转归[8]。例如，在课堂讲授“肩关节脱位”时，如果教师只是进行肌肉起止点、运动方向等理论讲解，很难使学生理解此类外伤的致伤机制过程，势必影响正确的手法复位治疗，而采用视频或录像，学生看到简单的肩关节后伸、外旋方向受到推力，造成脱位，自然就能理解脱位的力学原理，顺理即可推断出脱位后的临床表现和分类情况，更有利于理解临床上的特殊表现和专有体征，给学生的印象是直观的、生动的，也是深刻的。随后的治疗手法就是在理解了损伤机制后，反其道而行之，采用牵拉、屈曲、旋转的力量达到复位的要求。再如，介绍“骨折伴发脂肪栓塞综合征”的相关内容时，讲授的重点是理解脂肪栓塞发生的微循环机制，这一过程也是积少成多，由量变到质变的疾病演进过程，采用不同阶段的典型病理改变的图片，配合简洁的文字，把病理学和临床医学有机结合起来，使学生既能知其然，也能知其所以然，比起教师单纯用语言来讲述更能达到事半功倍的效果。

综上所述，将现代多媒体技术应用于医学各学科的课堂教学是对传统教学模式的改革[9]。在医学不同类型学科的课堂教学中，只有恰当应用了多媒体，才能充分发挥多媒体的优势，通过声色、动静、图文等方式多角度、多途径地刺激学生的感官，将抽象的概念和过程直观、生动地表现出来，加深学生对问题的理解，增强学生对知识的认知能力，提高认识问题、分析问题、解决问题的能力，有利于增强课堂教学效果，提高医学教学质量。

[参考文献]

[1]冷静,杨莉.多媒体技术在医学教学中的应用[J].中华医学教育杂志,2008,28(6):83-85.

[2]王娟.多媒体技术在医学教学应用中的利与弊[J].全科护理,2010,8(1):178-179.

[3]闫勇,王焕霞.人体解剖学多媒体课件制作的技巧和体会[J].中国医药导报,2010,7(9):105-106.

[4]刘艳红,周建华,李景和,等.病理学多媒体网络教学的探索与实践[J].中医药导报,2006,12(9):99-100.

[5]李萍,侯进,任利君,等.多媒体技术在药理学教学中的利弊分析及对策[J].中国医药导报,2008,5(26):78-79.

[6]王洁,杨彩红,张轩萍,等.多媒体教学在药理学教学中的应用[J].山西医科大学学报:基础医学教育版,2008,10(6):744-745.

[7]林伟,陈金坤,林铭.充分应用多媒体课件,提高外科学临床教学质量[J].西北医学教育,2007,15(5):950-951.

[8]尹良军,秦晋,程昀,等.现阶段骨科多媒体教学的思考[J].中国医药导报,2009,6(31):94-95.

篇9

摘要目的：探讨脊柱侧凸手册在特发性脊柱侧凸（AIS）患者围术期护理中的应用。方法：将80例AIS患者随机等分为观察组和对照组，对照组实施常规护理，观察组在此基础上发放脊柱侧凸手册并指导患者掌握手册的内容，在手术前学会术后功能锻炼的方法。 结果：观察组手术前焦虑评分及术后并发症发生率明显低于对照组，患者功能锻炼依从性及满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：运用脊柱侧凸手册能有效地提高围术期健康宣教的效果，促进患者的康复，提高患者满意度。

关键词 脊柱侧凸手册；功能锻炼；健康宣教；焦虑；满意度doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.030

特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是一种脊柱表现为冠状面侧弯、矢状面前凸或后凸、轴状面旋转的在三维空间内发生的结构和形态上的畸形，病变通常为脊柱的多个节段共同向偏离脊柱生理曲度方向弯曲或旋转，青少年多见［1］。其畸形发展迅速，病情严重者可能会影响呼吸功能，甚至引起神经功能损害而导致截瘫的发生。当Cobb角>40°时，常需要手术治疗，因手术创伤大，手术及护理并发症多［2-3］，在手术前后通过健康宣教使患者掌握更多的疾病相关知识，促使患者积极主动进行术前准备及术后锻炼从而提高患者的身体机能及顺应性，给手术的成功及患者的康复提供重要的保障。因需要掌握的知识内容多而杂，如何使患者更好地掌握并加以运用是我们目前要解决的问题。我科室将自行编写的脊柱侧凸手册运用于AIS患者围手术期护理中，取得了较满意的效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年3月~2013年5月在我科住院治疗的AIS患者80例，其中男38例，女42例。年龄13~25岁，平均（17.7±3.55）岁，病例均符合国际脊柱侧凸研究协会诊断标准［4］。患者均为初中以上文化程度，理解力、执行力及自主能力正常。术前均无神经症状，无消化道疾病及其他疾病史。将80例患者随机等分为观察组和对照组，两组患者性别、年龄及病情等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法两组患者均在完成详细术前检查后由同一主刀医师行脊柱侧凸后路三维矫形术。对照组按脊柱侧凸一般护理常规护理，按不同的阶段给予相应的健康宣教。观察组除常规护理外，在入院时由责任护士发放脊柱侧凸手册。

1.2.1脊柱侧凸手册内容脊柱侧凸手册由我科根据多年的AIS治疗护理经验结合相关文献编写。参与手册编写的人员包括1名该手术方式的主刀医生（主任医师）、4名主管护师以及3名护师（骨科工作经验10年以上）。主要内容包括：（1）入院一般知识介绍。包括病房环境，安全、作息、陪护、探视等各项规章制度，及我科在脊柱侧凸治疗上的成就、骨科一般情况介绍等。（2）脊柱侧凸疾病相关知识介绍。简明扼要地介绍脊柱侧凸的病因、临床表现、治疗方法、预后情况及术后常见并发症等。(3)常见术前检查的目的、注意事项及配合方法等。(4)围手术期自我护理重点知识介绍。内容包括：呼吸功能训练方法（吹气球、爬楼梯、深呼吸等）、折返训练［5］、床上排便训练、术后功能锻炼的方法、术后翻身的方法、疼痛的应对以及正确的表达情绪、饮食指导、腹部按摩、支具佩戴的方法以及下床活动的注意事项。(5)出院指导。(6)附表-功能锻炼计划表。经培训后科室每名护士均能熟练掌握该手册的全部内容。

1.2.2干预方法在入院时由责任护士发放脊柱侧凸手册，根据患者的学习能力合理安排学习进度，在手术前完全了解手册的内容。指导患者正确完成功能锻炼并填写功能锻炼计划表，在术前教会患者术后功能锻炼的方法，术后按不同阶段落实功能锻炼。

1.3效果评价 (1)采用Zung焦虑自评量表(SAS)评价患者的心理状态［6］。手术前指导两组患者填写SAS量表，该量表共20个项目，每个项目1~4级评分，其中5,9,13，17,19项目为正性情绪，按4~1分计分，最低分20分，最高分80分，≥45分为有焦虑，分数越高焦虑程度越重。(2)功能锻炼依从性。统计患者功能锻炼计划表数据，了解患者功能锻炼的依从性。严格依照锻炼计划按时按次完成功能锻炼视为依从。(3)满意。出院当天使用医院满意度调查表调查两组患者的满意情况，共发放调查表80份，收回80份，有效率100%。

1.4统计学处理采用spss 13.0软件包进行数据分析，计量资料的比较采用t′检验，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者手术前焦虑评分比较（表1）

2.2两组患者功能锻炼依从、术后并发症及满意比较（表2）

3讨论

青少年AIS手术治疗创伤大、风险高、术后并发症及术后护理风险事件多，需要医护患三方密切配合，充分纠正患者术前存在的不利因素，做好详细周密的术前准备工作，为手术及术后的康复提供有利的条件。手术后常见的护理风险事件包括肺部并发症、腹胀、呕吐、疼痛、尿管拔出后排尿困难、切口不愈合、下床行走时下肢无力，等等。通过护理人员的精心护理和患者的自我照护可以减少并发症的发生，降低患者的不适程度，促进患者的康复。因此，术前需要患者进行呼吸功能训练、折返训练、床上排便训练等，术后仍需继续行呼吸功能训练、颈肩部及四肢的运动。因护理人员的宣教能力不一，患者需要掌握的知识点及训练的项目多，加上本疾病患者为青少年，自制力相对不足而导致宣教效果不佳。我们按照照护群集管理［7］的方法，将脊柱侧凸护理程序中的关键元素聚集在一起，制作了脊柱侧凸手册，将宣教内容书面化、系统化，保证患者获得一致的照顾。

3.1减轻患者术前焦虑脊柱侧凸除影响心肺功能外，还影响患者外形的美观程度，因此患者有较强的矫形愿望。然而，住院环境的陌生、对疾病的无知、对手术风险的担忧、对术后的不适以及对手术矫正效果的担忧等都是导致患者焦虑的因素。不良的心理状态对疾病的康复存在着不良的影响。传统的脊柱侧凸护理宣教模式多遵照“入院介绍术前锻炼术前宣教手术准备术后指导术后宣教出院指导”阶段性的宣教方法，患者所了解的疾病知识不完全，总是会对未知有一定程度的担忧。而且，手术后再进行术后的功能训练指导，患者往往因为疼痛、疲劳以及其他的不适感而影响知识的学习能力以及锻炼的执行力，从而影响锻炼的效果。我科将脊柱侧凸手册与传统的阶段性宣教相结合，在手术前让患者掌握手册的内容，学会术后功能锻炼的方法，并在住院不同阶段再给予相应的知识宣教。患者在手术前充分的了解疾病相关知识，对整个治疗过程有一定了解，知道术后面临的问题以及如何应对，减轻了患者的心理顾虑。观察组手术前的焦虑评分明显低于对照组，差异有统计学意义。

3.2提高患者功能锻炼依从性，减少并发症发生通过术前学习脊柱侧凸手册了解了手术前后功能锻炼的重要性，掌握了术后功能锻炼的方法，在手术后只需护士稍加提醒即可进行功能锻炼，减少了术后疼痛等对学习锻炼方法的干扰，提高了患者功能锻炼的依从性，减少了并发症的发生。本研究中两组患者术后均未发生肺部及神经系统并发症，对照组20例并发症包括腹胀19例，尿管拔管后再次置管1例；观察组10例均为腹胀，两组比较差异具有统计学意义。患者术前了解了术后面临的疼痛、腹胀、翻身以及床上活动等相关知识，在术后早期进行饮食控制、腹部按摩、经常翻身、功能锻炼以及患者面对疼痛时正确的表达疼痛，尽量不哭泣不大声呼喊等减少了气体进入胃内产生腹胀的发生，增加患者的舒适度。

总之，脊柱侧凸手册的应用能提高健康宣教的效果，减轻患者的焦虑情绪，提高了功能锻炼依从性，促进患者康复，提高了患者的满意度。

参考文献

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［3］徐莉杰，张义玲，海涌，等.脊柱侧凸患者术后护理风险事件分析及对策［J］.护士进修杂志，2012,27（6）：539-541.

［4］邢泽军，仉建国，于斌，等.青少年特发性脊柱侧凸后路矫形后远端交界区变化［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010,20（1）：29-33.

［5］王晋贤，方煌，李光辉，等.脊柱侧凸患者术前折返训练及依从性研究［J］.护理学杂志，2013,28（16）：3-5.

［6］王长虹，丛中．临床心理治疗学［M］．北京：人民军医出版社，2001：575-578.

［7］汪晖,黄海珊,邹建,等.照护群集管理在防范转床信息错误风险中的应用［J］.护理研究, 2010,24(10A):2605-2606.

篇10

关键词：PDCA循环 门诊西药房 处方调剂

药房是医院的重要形象窗口，药房能否为患者提供高质量服务，直接影响医院在整体层面上的工作效率，为医院服务质量的提升打下了良好基础，增强患者的治疗效果，并且可以使社会效益增加[1]。近年来，人们生活水平显著增强，对医疗服务质量有了更高要求，医院需对调剂差错事件加强防范，以为患者用药安全性提供保障。为此，需重视对药房工作进行精细和严谨化管理，及时将西药房工作中处方调剂差错事件检出，并依据实际情况对预防措施进行制定。PDCA为一项具有全面管理特征的质量管理策略[2-3]，包括计划(Plan)环节、实施(Do)环节、检查(Check)环节和处理(Action)环节。PDCA为对由内部差异和不良事件所引发医疗纠纷的有效规避手段，可在医院药房管理中应用。对西药房药品配药特征进行掌握并检出问题后，进行有效的对策制定，除使工作效率得以提升外，并为工作质量的增强提供了保障，降低了调剂差错发生率。本次研究PDCA循环管理模式对门诊西药房处方调剂工作的应用效果，报告如下。

资料与方法选取2017年1月-2019年12月门诊部西药房的处方120张，将2017年1月-2018年3月的60张处方作为对照组；将2018年4月-2019年12月的60张处方作为观察组。120张处方来自儿科、皮肤科、骨科和消化内科，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

方法：⑴对照组处方此时间段运用常规一体化管理方案。⑵观察组处方此时间段运用PDCA循环管理手段。PDCA管理模式包括：(1)计划制定阶段(P)：首先应选取门诊西药房的药剂师，成立PDCA循环管理模式小组，继而查找门诊西药房处方调剂会出现差错的原因。首先要对小组成员进行培训，要让小组参与人员熟悉PDCA循环管理模式的常识，掌握处方注意事项和调剂方法。经过总结和讨论找出门诊西药房处方调剂工作过程中存在的问题，根据讨论结果制定相应的改进措施，以解决西药房处方调剂中的问题。(2)计划实施阶段(D):a.作为一名药剂师，其业务水平、责任感是医师在开具处方以及药房日常工作运行中规避不合理用药事件的关键防线，故加强对小组成员进行培训十分重要，培训可以使其熟练掌握处方的调剂方法，提高自身的专业水平，以降低处方调剂的差错率，提高工作效率，提高对患者的服务质量。此外，还需加强对医院药房管理人员的针对性培训力度，使其掌握药品评估方法，使药品管理方面的技能水平得以深化。同时，提高风险防范意识，进一步完善风险应急机制，在药房开展日常医疗活动时，可降低风险概率，具备应急处理风险事件的能力，使影响范围控制在最低程度[4]。b.对门诊西药房所呈现出的布局进行重设，将药品于适宜的区域内放置保存，对药房温度、湿度进行有效控制。用彩色标签标识极具特殊性的药品，指派专人对此类药品进行管理，定期对药房药品库存情况检查，掌握与剂量的相符度，并依据规定对药品进行严格安排，对于药品发放人员而言，在配药过程中严格执行检查制度。避免由于药品没有严格按照规定的位置储存、规格相似、药物包装相似等原因造成调剂差错。灵活安排和调整西药房工作人员的班次，做好人员控制，避免药剂师因过度疲劳而导致调剂差错。在规划过程中，对药品购买制度进一步规范，由药房对药品进行统一购买，然后由仓库进行分发，同时，对特定的药品清单进行制定，防范随意购买的情况。c.分布新药：及时组织小组成员掌握新药的适应证、用法用量等知识点，要求在新药学习单上签字，以确保每个药剂师均得到培训指导。d.医院需重视建设完善的网络信息系统，及时将药品录入，做好更新工作，对过期的药品进行统计，填写详情单。信息系统中需对药品的生产厂家、名称等信息精准记录。e.药剂师在调剂药品前，需审核适宜性。(3)检查阶段(C)：就药品调剂监理队伍予以建立，完成相关规定和奖惩制度的制定，落实相应的奖励和惩罚措施。监理小组成员应定期对处方用药的适宜性进行审核，及时发现存在的问题并及时解决。对药房各部门实施责任考核制度，将药师调剂处方药品的准确率、患者用药满意率作为评估处方调剂质量的标准，设定奖惩机制，使药剂师配药能力增强，促进小组成员对配药正确价值的明确，提高监理小组队员主观能动性，增强责任心。对于极易对机体构成损伤的特殊药品，需由管理人员做特别的标记。在检查期间，需随机对药品储存档案进行抽样，并有效记录，对药品管理是否合格做出评估。(4)调整阶段(A)：依据药房管理情况，定期召开药房调剂管理会议，提出工作中常遇到的问题，并积极制定解决方案，提出整改意见。对当前问题有无改善、进展情况进行报告，减少内部差错工作量。药品管理人员应实事求是地对药房管理工作发展情况进行分析，总结当前在使用药品过程中所呈现出的结果，明确当前问题，并着力整顿和解决。经运用PDCA循环模式展开管理，实现了循环管理价值。在行动阶段，依据检查结果等制定精准的改进措施，并将优势继续保持到以后的工作中。此外，需定期反馈、分析有关药物供应管理方面的问题，并将问题反馈信息向药品管理者发放，以规避同类型事件。

观察指标：比较两组处方调剂质量、差错率及合格率。

统计学方法：数据输入spss 22.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果两组处方调剂质量、差错率及合格率比较：观察组处方调剂差错率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组处方调剂质量和调剂合格率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组处方调剂质量、差错率及合格率比较

讨论现阶段，循环方法应用于临床各个领域，成效较为突出。此种方法在实施时，经对计划进行制定，并对计划进行设计，将现存问题明确，完善个体化解决对策，可促使工作效率和质量显著得以提升。采用此模式开展质量管理的目标，可对工作中现存问题予以纠正，促使工作质量得以改善，效率得以提升。因医院药房工作量较大，且用药安全涉及患者健康乃至生命，故非常有必要加强药品配制方面的管理工作，以最大程度保障患者安全，避免医患纠纷。在具体的实践中，需要对药物进行系统的组织和存放，进而避免更多的影响因素产生，以使用药安全受到不良影响，尤其是在对药品进行部署、管理和储存时，更应如此。将PDCA运用于西药制剂配药中[5]，除可对不良事件进行防范，还可增强药品管理质量，提升医院整体形象及竞争力。门诊西药房处方调剂差错原因包括环境、药师、药品、医师影响因素，其中医师因素占最高比例，为此需要通过对科学且规范的管理制度进行构建，强化针对药师、医师的培训教育工作，以增强工作人员专业素养与整体服务水平，增强责任心；并不断改善门诊西药房环境，做好药品分类及统计工作等，为减少差错，必须强化医师、药师的教育培训，营造良好的门诊药房环境，以保证合理用药、减少医患纠纷。同时在工作中及时发现问题所在，并经由讨论分析进行有效整改，去糟粕留精华，并将这一过程循环往复于工作全程，使工作质量获以螺旋式提升。

综上所述，针对西药房药品开展PDCA循环法进行管理，可使调剂效果更为确切，增强调剂合格率，改善西药房处方调剂质量，促使西药房药品调剂差错率进一步降低，值得广泛推广。

参考文献

[1]冉婧,彭立.PDCA循环法在降低我院门诊西药房处方调剂差错率中的应用[J].海峡药学,2017,29(7):283-285.

[2]龙远华,刘嘉,杨自豪,等.PDCA循环法在医院门诊药房中的应用效果[J].贵州医药,2017,41(5):515-516.

[3]舒放,斯日古楞.PDCA循环法在改善药房管理质量及降低药品应用差错率方面的应用[J].中国医药导报,2017,14(26):122-125.