医养结合存在问题范文

导语：如何才能写好一篇医养结合存在问题，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】工学结合，现状，问题

《国务院关于大力发展职业教育的决定》明确提出：“要大力推行工学结合、校企合作的培养模式，逐步建立和完善半工半读制度。各级教育行政部门和高职院校要进一步提高认识，解放思想，积极探索，大胆实践，努力做好高职院校试行工学结合、半工半读工作，为社会主义现代化建设培养数以亿计的高素质劳动者和数以千万计的高技能专门人才服务”。因此，高职院校大力推行工学结合、校企合作培养模式，是职业教育改革与发展的重要方向，也是高等职业教育可持续发展的重要途径。

一、高职院校“校企合作”的现状

我国高职院校是改革开放时代的产物，大多始建于上世纪八十年代末九十年代初、中期，虽然历史短，但经十余年的艰苦努力，不仅为地方经济建设和有关行业培养了一批急需的应用型人才，而且也“结识”了大量的企业，形成了良好的协作关系，进行了不同形式、不同层次、不同特色的合作。把校企合作形式，按合作的深度进行层次划分，可分为三个层面：

一是浅层次合作。学校专业方向按企业所需确定，并在企业建立实习基地，建立专业专家指导委员会和实习指导委员会。聘请行业（企业）的专家、高级技师等为指导委员会成员，与企业签订专业实习协议，逐步形成产学合作体。

二是中层次合作。学校为企业提供咨询、培训等服务，建立横向联合体，成立董事会，争取国内外的企业家、专家、学者及社会各界知名人士参加董事会，争取社会各相关行业、企事业以董事单位的身份支持学校发展，并建立由知名专家参加的专业指导委员会，制定切实可行的专业教学计划，按岗位群的分类，确定专业能力结构和非专业能力素质的群体要求，根据企业的需要进行人才培养。

三是深层次合作。企业与学校相互渗透，学校针对企业的发展需要设定科研攻关和经济研究方向，并将研究成果转化为工艺技能、物化产品和经营决策，提高整体效益。企业也主动向学校投资，建立利益共享关系，真正实现“教学一科研一开发”三位一体。学校在为地区经济发展提供各种技术、营销、管理、咨询服务的过程中可获得相关地方经济发展状况和需求的第一手资料，为课堂教学提供案例，使理论与实际有机结合。

其具典型经验做法有：

1、企业把与学校对口的生产车间搬进学校，实现生产车间与实习车间合一、教师与师傅合一、学习与生产合一、作品与产品合一，车间进校使校企双双真正达到了互利共赢、共同发展。

2、学校与企业建立定期沟通机制。企业把人才需求信息传递给学校，帮助学校规划专业设置、改革课程和教材、设计教学过程；派遣技术人员到学校作兼职教师‘向学生宣传企业文化，进行就业指导’并定期接受学生顶岗实习。学校派教师以“访问工程师”身份到企业进行实践，帮助企业解决技术难题。

3、在学校开设“订单班”，企业派专业人员到学校给“订单班”上课，传授专业知识和企业文化，接受“订单班”学生的顶岗实习。企业还提供助学金、奖学金等。从调查情况看，“订单班”培养现象还比较普遍，由于学校和企业有着利益共同点，企业比较积极参与到学生教育的各个环节，有利于提高学生的综合素质。

4、学校与企业组建职教集。通过职教集团来整合教育资源、协调各院校专业设置、开发教学材料、评估教育教学质量等。

实践证明，通过工学结合、校企合作，对学校资源与企业生产资源进行有效整合，拓展了办学空间，强化了人才培养的合力，提高了教育质量和办学效益。特别是通过校企合作、顶岗实习，让学生在提高职业技能的同时，还得到了有效的职业指导、就业信息和就业帮助，提高了学生就业能力和创业能力。

二、校企合作存在的问题：

目前，高职院校在工学结合、校企合作面临的问题，主要表现为以下几方面：

1、校企合作没有有力的政策及财政支持。现在校企合作大多是自发性的行为，这些合作大多是短期的、不规范的、靠感情和人脉关系维系的低层次的合作，未形成统一协调的、自觉的整体行动，合作的成效参差不齐。虽然校企合作倍受政府、院校、企业、学生、家长和社会的关注，已经成为评价院校和培训成果的重要内容之一，但至今仍没有完备的体制、机制和制度的保障，缺乏统筹规划，统一布局，缺乏强有力的财政和政策支持。

2、合作缺失法律、法规的约束和保障。由于缺乏法律、法规的约束和保障，任何一方都可以在不需要付出太大代价的情况下随意退出合作，给对方造成严重损失。合作的风险性贯穿于合作的全过程，使校企合作双方顾虑重重。在现有法律和法规的框架下，没有明确规定校企合作双方的权利及义务，使校企合作缺乏稳定性。

3、校企合作的利益难以协调。学校与企业之间的长期效益和短期效益难以协调。校企双方的深度合作，受到明显收益的无疑是院校本身及其在校学生。而企业所得到的利益则体现为获得了稳定的人力资本来源。然而，一部分中小企业却看不到这一点，只是盲目追求经济利益最大化，以致不愿意长期与学校进行深度合作。

三、高职院校校企合作的对策探索

1、应加强相关的法津、法规建设，完善行政职能，营造校企合作的良好社会氛围法律法规是高职教育可持续发展的重要保障。政府应制定相关法律、法规来指导学校与企业的合作，进一步明确和规范政府、学校、企业在校企合作中的责任和义务；建立各级校企合作教育委员会，以加强对校企合作的指导和协调；制订优惠政策，调动企业参与校企合作的积极性，如对参与校企合作的企业在税收上给以相应的减免，补偿其在资金、人力、设备使用等方面的付出，并对对成绩卓著者予以奖励等。要营造促进高职院校校企合作、工学结合的良好社会氛围。

一方面，政府应承担向社会宣传职业技术教育的责任，加强正确的舆论引导，大力弘扬和普及劳动文化、创业文化，在社会主义精神文明建设中增加高职教育的社会文化基础；另一方面，确立职业技术教育特别是高职教育与普通高等教育等值使用的理念，可以通过抓典型、树典型、宣传典型、推广典型的方式，营造出良好的校企合作氛围。

2、院校应在多方人士组建而成的专业指导合作委员会协助下，规范教学计划，加强“双师型”师资队伍建设高职院校可以聘请行业、企业技术部门负责人以及学者、专家担任客座教授，组成专业指导与合作委员会，定期或不定期地针对专业改革与建设、课程改革与建设、校企合作、实习基地建设等方面进行讨论研究，献计献策。专业指导与合作委员会的专家可直接参与高职院校各专业培养方案的制定、修订和完善实施，成为学校专业建设和改革的重要力量。

高职院校要主动参与企业的技术攻关、新产品开发，参与企业相关创新性课题的研究，主动选择企业在生产技术和管理方面存在的问题列入课题加以研究，真正为企业的发展解决一些实际问题。要主动把企业发展对人才的要求与学校对人才培养的内容和方式紧密结合起来，与学校的教学科研紧密结合起来，培养出能适应企业岗位需要的高技能人才。

学校要以培养行业、企业急需的高技能人才为重点，找准学校和行业、企业的结合点，主动适应市场的变化，及时调整办学方向、办学层次定位和生源结构，共同制定合作人才培养方案，确定专业培养目标、课程设置、教学内容和方式，实现从学生到员工的“零距离”对接，真正为企业输送所需要的职业性高技能人才。高职院校要抓好“双师型”教师的队伍建设，努力提高中青年教师的技术应用能力和实践能力。教师

要主动参与专业实训、毕业实习指导以及企业一线的学习锻炼，学习企业技术骨干丰富的实践经验和娴熟的操作技能；同时学校要主动聘任企业技术骨干和社会上已取得专业技术资格的适用专业人才担任兼职教师。

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[关键词]健康老龄化；医养结合；北京市；养老服务

[DOI]1013939/jcnkizgsc201719083

1引言

近些年来，人口老龄化形势不断加剧，从2015年的数据来看，全市 60 岁及以上户籍老年人口已达到 315 万，占总人口的 234%[1]，这说明北京市已经全面步入老龄化社会，老龄人口呈现失能化、高龄化、空巢化的趋势，人口老龄化形势非常严峻。2013年 《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出推进医疗机构与养老机构合作，为北京市推进医养结合养老模式提供了政策支持。[2]

传统的居家和机构养老模式中养和医分离，忽视了老年人的生活照料、康复等医疗问题，医养结合的养老模式能够在基本养老服务的基础上将医疗资源和养老资源相结合，兼顾医疗和照护两个方面，实现资源的有效利用，为老年人养老提供高效、有品质的医疗和养老双重服务。[3]

医养结合养老模式的服务主体为需要护理和生活不能自理的老人，服务内容包括医疗服务和养老服务两个方面，医疗服务更侧重医疗保健、预防、康复，而不仅仅停留在基本的生活护理服务上，需要强调的是，“医养结合”的养老模式所提供的医疗服务不是简单的打针吃药，在硬件和软件上都要有一流的水平。（位于北京昌平的泰康养老社区能够很好地体现医养结合的理念，配建以康复、老年慢性病为特色的专科二级康复医院）。B老服务包括老年人日常的文化娱乐活动、精神心理治疗等。[3]医养结合的养老模式能够很好地推进养老服务业的发展，是向健康老龄化转变的关键之举。

2北京市医养结合养老模式现状及存在的问题

21北京市医养结合养老模式现状

211北京市医养结合养老模式基本形式

（1）养老机构外独立设置医疗机构。这里我们所说的养老机构包括老年社会福利院、养老院、老年公寓、护老院、护养院、敬老院、托老所、老年服务中心。医疗机构包括各类公立医院、民营医院、康复医院、疗养院、护理院、护理站。太阳城银龄公寓是这一形式的典型代表，在公寓外独立设置医疗中心为老年人提供多种形式的养老服务。老年人可按照程序免费享受体检、理疗、健康咨询等服务。[4]

（2）养老机构内配套设置医疗机构。这一形式充分整合了养老机构和医疗机构现有资源，提高了资源的利用率。医疗机构的医护人员轮班到养老机构巡诊，为患有慢性病的老人提供便捷、及时的救助。双井恭和苑老年照料中心内设医疗机构并在老年病和康复医疗方面有着比较早的历史和经验。

（3）医疗机构为养老机构开辟绿色通道。养老机构可与医疗机构合作、签订协议。为老年人免费体检、康复医疗、理疗，大病恢复期的老人提前预约复查，满足老年人全方位的养老和医疗需求。北京朝阳门街道东篱敬老院定期开展健康门诊，为院内老人提供基本健康服务。[5]

212资金筹措方式

北京市政府在推行医养结合养老模式的过程中资金主要来源于政府和营利性机构，少部分来源于社会力量，比如社会福利彩票。近几年，北京市政府通过一定的优惠政策吸引有实力的个人、企业参与到这一模式中。对符合城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗保险定点条件的养老机构内设医疗机构，可以申请纳入定点范围，减免老年人医疗服务费用。[6]

213组织协调性

推行医养结合的养老模式涉及民政局、卫生计生部门、人设保障部门等多个组织，主管部门是民政部门，卫生计生部门负责与医疗机构建立联系，人社部门负责管理医保定点事宜，发改委主管医疗服务定价。各部门在各司其职的基础上还构建了会商协调机制和联合审批制度，充分做好对接工作，推进医养结合养老模式的顺利发展。[7]

214政策联动性

当前，北京市关于医养结合这一养老服务模式的政策相对完整，2013年国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》[6]，医养结合的养老模式应运而生。随后2014年北京市《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，明确规定了养老机构中的医疗服务提供者并提出了“日间照料中心”的概念。[6]

22北京市医养结合养老模式现存问题

221医养结合的政策效应甚微

首先，在政策具体实施过程中，国务院在国家层面上相继颁布了多项法律法规，但是在这些政策法规的具体实施过程中，北京市政府没有颁布配套措施跟进和调整，法律衔接不够，出现断层，效果甚微。

其次，医养结合这一创新性的养老服务模式在具体的实施过程中需要相关政策的有效配合，北京市医疗保险制度还停留在传统的层面，不具有针对性和广泛性，一方面，很多老年人尤其是失能老人对医疗服务的需求更大，需要长期支付高昂的医疗费用，然而，目前我国医疗保险只能报销部分费用；另一方面，老年人的护理问题一直是个容易被忽视的问题，我国医疗保险没有这一方面专门的险种。

最后，对于民办非营利企业，在床位、养老机构运营管理以及税费优惠上，北京市政府的补贴政策收效甚微，扶持力度不够，限制了北京市养老产业的发展。[6]

222医养结合资源整合力度不够

医养结合的供给主体并不是单一的，涉及多个政府部门、企业、机构和个人，但是在供给主体的协调性和机构间的资源整合效果却存在问题。

第一，就政府部门的组织协调性来说，主管部门是民政部门，卫生计生部门负责与医疗机构建立联系，人社部门负责管理医保定点事宜，发改委主管医疗服务定价。各部门各司其职，但是由于涉及主体较多，多元化的格局牵涉到多方利益，在职能上难免重叠交叉，在管理上也易断层和缺位，这给医疗机构和服务机构的合作带来了很大困难。[7]

第二，医养结合资源的联动性弱，北京市一、二级医院的医疗服务功能还停留在传统的概念上，政府虽加快更新和调整，但是仍然适应不了医养结合的养老模式，三级医院大多为独立和配套设置，虽然自身实力雄厚，在参与医养结合的积极性上还有待提高，就算参与其中，参与的医疗工作也十分受限。

第三，在床位供给、服务定价上的不合理。北京市养老机构床位使用率低，存在严重的缺口，同时，入住率也低，公立机构收费低，但是服务水平差，大多数老人不愿入住，民营机构收费高，一般家庭承受不起，医疗和养老资源的浪费让老年人的养老问题在一定程度上存在滞留。

223信息供给面窄

受中国传统文化的影响，大多数老年人退休后更愿意选择家庭养老，他们对医养结合模式的认知度还不够，参加的意愿也不强烈。

另外，在对这一模式的宣传解读方面，不够准确，信息的更新和覆盖面不够，网络宣传的方式虽然波及面广但是不具有针对性和广泛性，所以应该开辟更多的宣传方式，让更多人的老年人和家庭了解这一养老方式。

224制度和法律保障不到位

在关于医养结合的法律法规上，虽然在国家层面上有法律支持，但是北京市政府并没有配套的地方性法律法规，在医养结合的具体实施过程中难免存在缺位现象。一方面，养老机构申请医保定点受到限制；另一方面，医疗机构开展养老服务存在难度。

225资金筹措存在困难，筹资机制还未建成

推行医养结合养老模式的机构分为公立和私立两种性质，资金供给大部分来自政府和社会力量，养老机构内要设医疗服务机构，机构运营、人员调配、设施配备都需要付出高昂的成本，养老机构一直都是微利经营，这对于养老机构来说无疑是巨大的负担。综合实力强、功能较为全面的三级医院一般把盈利放在主要地位，养老机构盈利水平低，三级医院一般不会主动合作。

226人才供给体系不完善

在人才招聘和发展前景上，医养结合养老模式的服务机构基本不占优势，由于学医疗护理的时间成本较高，这些有丰富专业知识的毕业生或者是应聘人员更愿意选择普通医疗机构，因为这些机构能给他们较高的社会地位，并且也有很好的发展前景，但是相反，在医养结合的养老模式的服务机构内，他们的社会地位、薪资待遇以及发展前景都受限，这使得医养结合的养老模式处于一个比较尴尬的境地。[4]

227监督评估体系不健全

北京市推行医养结合的养老模式，必须以健全的监督评估体系为支撑，医养结合监督评估体系包括机构和老人两个方面。在机构的监督评估上，医养结合养老模式主体呈现多元化的格局，各部门各司其职，但同时职能又紊叉，在管理标准和养老服务标准上不统一，这样在政策的具体实施过程中，由于标准不统一，可能会使同一个老人在不同的评估标准下进入了不同的机构，医养结合的实施也受到阻碍；在关于老人的监督评估体系中，主要是以老人的身体状况以及资质条件为评估对象，要对老人的身体状况进行系统全面的评估，有针对性地为老人提供服务内容。

3北京市医养结合B老模式的对策分析

31加强医疗和养老服务标准化建设

311规范投资管理和机构运营，统一服务标准，是医养结合养老模式的必要手段

民政部门应该引导相关机构配合研讨并制定统一的服务、运营、管理和评估标准，各机构和相关部门可总结归纳交叉重叠的职能，再根据自身的管理和运营的特点，制定相应的标准，之后进行推广和实践，将标准化工作落到实处。

312借鉴和学习国外经验

欧美很多国家进入老年化社会比较早，在医养结合养老模式的标准化设计上已经有了充足的经验，医养结合养老模式的机构主体在借鉴的基础上进行丰富和发展，推进养老服务的健康发展。

313对服从标准化工作的机构给予奖励

北京市医疗和养老机构大多以星级评定，可以在此基础上给予资金鼓励和支持，调动各方的积极性。

32提高服务人员质量，加强服务人员培训和教育

321全方位地引进专业技能和心理基础教育培训

医养结合的养老模式所提供的服务内容是全方位、多维度的，在传统的服务功能的基础上还强调精神慰藉和康复护理等，所以在加强对医护人员的专业素养、服务水平、职业技能培训的基础上，还应设置一些心理培训机构并制定考核标准，让护理人员更好地引导老年人愉快生活，预防心理疾病的发生。

322政策扶持应用型人才

我国康复医疗、护理类人才处于断层区，国家应该在这一层面实施优惠政策，扶持医学应用型人才，比如在职业学院或者本科教育中新开一些相关专业（如老年护理学，康复医疗学），为医疗和养老行业引进专业人才，提高服务质量和水平。

323提升医护人员的社会地位和薪资待遇

养老机构的医护人员的社会地位和薪资待遇都处于一个比较尴尬的境地，国家应该在这一方面引入编制或者提高薪资待遇，鼓励更多的人来养老机构工作。

33为医养结合提供制度化规范和法制化保障

医养结合是一个比较新的制度，为了更好地推行和完善，关键在于：一要立法，二要制标。第一，完善激励机制，政府可采取财政补贴制度、报销制度、税费优惠政策，调动服务各方的积极性和主动性；第二，立法，将医养结合的参保对象纳入社会保障体系，有明确的法律保障会让这一养老新模式发展的更加顺利；第三，建立管理体系，防止各部门“什么都管”和“什么都不管”的现象发生。

331完善监督和评估体系

严格准入机制、服务标准，各主管部门在统一评估标准的前提下，对医养结合机构的准入和服务进行规范，对老年人的身体健康状况也应该建立相应的评估标准，尤其关注失能老人的身体状况。同时建立监督和评价体系，优胜劣汰，让不达标的机构退出市场，发挥市场在资源配置中的决定性作用，明确监督主体、监督内容、监督职责和监督方式。

332建立完善的法律体系

法律是制度强有力的后盾，国家和各级地方政府，应该根据我国老年照护保险发展的迫切需要，有计划、有重点、有步骤地出台相关法律以及与之配套的法规，从而形成比较完善的医养结合法律法规。

333建立长期护理制度

北京市政府应积极完善医疗保险制度，在医疗保险中增加护理险种，减轻老年人的费用负担，同时，扩大报销范围覆盖面，建立统一的报销标准。

34在筹资、运营、服务方面全方位地调动社会各方面的因素

341拓宽筹资渠道

一方面，政府应建立长期护理保险制度和医保基金作为推行医养结合养老模式的物质基础；另一方面，也应该引导社会资本，将资金与慈善事业相结合，丰富筹资方式，为医养结合提供财力支持。

342鼓励能够自理的老人加入服务群体中

关注一些特殊群体，让一些可以自理还有劳动能力的老年人加入服务群体中，北京市人力资源保障局中有城镇低保户和失业人员的数据，可以在对他们进行专业技能培训并通过考核的基础上，让他们上岗。这样不仅可以解决人员缺口，还可以缓解就业压力。

343引入学生志愿服务体系

尊老爱幼是中华民族的传统美德，北京市是政治、经济和文化中心，拥有得天独厚的学府资源，高校教育者首先应该引导学生加入养老服务的组织中去，可以建立高校养老服务机构，鼓励学生组织志愿者社团，为老年人服务，同时给予相关奖励并颁发证书，调动学生的积极性。[10]

344加大宣传力度

通过微信平台和丰富的网络平台与养老公共服务体系对接提供机构供应商，另外政府或者机构可以选择形象好的明星代言，扩大医养结合养老模式的知名度；在思想意识上，可通过举办讲座和公益广告进行宣传，让更多的人知道这一养老模式。

345利用社会力量兴办医养结合的养老机构

北京市政府首先应该在政策上给予支持，如对于社会兴建的养老机构政府应o予运营补贴、税费补贴，养老机构内设护理院、医务室的，符合医保定点条件的，应该优先纳入医保定点范围，养老机构外独立设置医疗机构的，对于专业医护人员实施“以奖代补”的扶持政策，走“政府主导，社会捐赠，市场化运作”之路。

参考文献：

[1]北京市统计局北京统计年鉴 2015[M].北京：中国统计出版社，2016

[2]赵晓芳健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J].兰州学刊，2014，21（9）：129-36

[3]黄佳豪，孟P“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014，7（6）：63-68

[4]杨会英，彭嘉琳，李放北京市23家养老服务机构医务室管理现状、问题及对策[J].中国全科医学，2015，8（1）：36-39

[5]徐京北京市太阳城打造四种养老模式[N].中国老报，2008-09-18（003版）.

[6]庄昱，张拓红，陈鹤国家和北京市医养结合政策现状研究[J].医学与社会，2016，29（9）：14-17

[7]王长青，毛鹏远，陈娜供给侧改革视域下医养结合资源的多重整合[J].中国卫生事业管理，2016，12（342）：946-948

[8]成秋娴，冯泽永美国PACE及其对我国社区医养结合的启示[J].医学与哲学，2015，36（932）：78-88

[9]康健英国日间照料养老设施的建设模式及启示[J].建筑学报，2014，5（20）：77-81

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关键词：社区养老；供给与需求；养老资源

一、引言

自改革开放以来，我国老龄化进度加快，据我国统计局的数据显示，2015年我国总人口超过13.6亿，其中60周岁以上老龄人口超过2.22亿，占总人口的16.1％，65周岁及以上人口1.44亿，占总人口的10.5％。而通过近十几年来研究发现，我国养老主要以居家养老，机构养老和社区养老三种模式为主，且都存在一些问题。以社区养老为例，社区养老目前在逐步转向社区养老服务，社区养老服务以家庭养老为核心，社区服务为依托，专业化服务为依靠，向居家老人提供生活照料、医疗保健等服务，但仍然存在着社区资源与养老需求供不应求的现状，在社区人员管理、医疗保健、精神文化生活、日常生活照料等方面存在很多问题。

二、社区养老，供给与需求相关理论概述

1.社区养老的概念。“社区养老”是以家庭养老为主，社区机构养老为辅，同时在为居家老人提供照料服务方面，又以上门服务为主，托老所服务为辅的整合社会各方力量的养老模式。这种模式的特点在于：让老人在家里并能继续得到家人照顾的同时，还能得到社区有关服务机构的专业人士为老人提供的上门服务或托老服务。

2.供给与需求相关理论概述。供给，指把生活必需的物资用品，财产等给需要的人使用。20世纪70年代兴起的供给学派强调经济的供给方面，认为需求会自动适应供给的变化。该学派主张复活“供给自创需求”的萨伊定律、通过减税刺激投资，增加供给以及主张控制货币，反对通货膨胀。需求是指消费者（家庭）在某一特定时期内，在每一价格水平时愿意而且能够购买的某种商品量，需求是购买欲望与购买能力的统一。美国著名心理学家马斯洛就人类的需求层次提出可分为五种，分别是：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求。

三、杭州市社区养老供需现状以及存在问题

1.杭州市老年人口情况。通过2016年浙江统计年鉴信息显示，目前杭州市共有老年人口1524267人，其中上城区有95234人，下城区有100906人，江干区有94379人，拱墅区有82200人，西湖区有116339人。随着杭州市老年人口的逐年增加，在十二五时期全市老年发展呈现出老龄化、高龄化、空巢化以及失能化的“四化叠加”趋势，而社会和家庭的养老负担也随之不断地增加。预计到2020年，杭州市户籍60周岁以上的老年人将会达到180万人以上，老年人口约占杭州市总人口的24%以上，而80周岁及以上高龄人将会突破30万，与此同时还会在原来“四化叠加”的基础上加剧家庭小型化以及少子化趋势。

2.杭州市社区养老需求情况。以杭州某社区为例，通过实地访谈以及发放问卷的形式调查研究得出：老年人对于社区服务主要以日常生活需求，家政需求以及医疗需求等方面以上门服务需求为主，其中对于家政需求里的清洁打扫需求高达35.8%，而对于送餐上门以及买菜购物的需求则分别达到了27.9%和29.9%，在医疗需求方面则主要以社区慢性病患者的需求为主，而这其中对上门测量血压的需求达36.8%，对于测量血糖的的需求则达到了36.3%。针对以上的结果表明，该社区的老年人口对于社区养老服务的需求量十分可观，而且对于需求服务的要求较高。

3.杭州市社区养老供给情况。由于杭州市的老龄化程度也在不断的增加，政府以及社区各阶层面临的养老压力越来越大。面对逐渐加快的老龄化进程，在“十三五”期间，杭州的重点养老服务业规划项目就有十四个，截止2020年底，杭州市计划打造200个面积较大，功能齐全且具有10张及以上日托床位和餐饮功能的综合型养老中心。而民办方面则要求养老机构床位数比例要达到70%以上，同时护理型的床位比例不得低于60%。杭州市政府不断推进养老服务业综合改革试点工作，于2016年新建了641家养老服务照料中心，新改扩建50家400平方米以上，功能齐全的综合性养老服务照料中心。为了能够进一步实现杭州市社区医养结合的建设发展，已经搭建起相关的市级智慧养老服务监管平台，开通了杭州市内的智慧养老服务热线。同时杭州市人力社保局还积极支持与鼓励培训专业的养老服务人员并给予相应的补贴，支持民办专业人员培训机构、在杭高校护理类专业与职业学校对于该方面的招生，为全市提供养老服务就业岗位约8万个，以此来共同促进社区养老服务事业的不断进步。

4.供需之间存在的主要问题。尽管政府大力推进社区养老服务的发展，鼓励学校和企业培训相关的专业技术人员，但老年人层面的需求与社会所能提供的资源方面仍有较大的缺口，社区养老的供给与需求之间仍然存在矛盾。

4.1现实存在的医疗需求与社会医养服务供给差异大。老年人本就属于社会中的弱势群体，对于看病难的情况更是不利于他们的养老。在社区发展过程中医养结合的并入是一个漫长的过程，它需要社区老年人的认可以及配合，专业人员提供的上门服务，而提供上门医疗服务的人员是需要受过专业训练的人才才可以达到推行社区医养结合的目的，也才能真正的了解到老年人对于医疗方面的需求，同时对老年人的身体健康状况有专业的了解，从而进行记录在案，对症下药。

4.2社区养老服务的专业人员过少，且专业程度不高。养老服务的发展需要有耐心且细心并在专业护理康复等专业化方面专长的人员，对于这方面人才的培养，我国没有得到很高的重视，在近年来由于老龄化程度的不断增加才越来越意识到这一点，目前仍然需要加大对专业性人员的培养以达到社区养老的需求。

4.3社区老年活动单一，设备资源不齐全。对于社区老年人而言，精神层面的满足同物质层面的满足都很重要。有些老人因为外在原因长期见不到自己的子女后代，而有些老人因为丧偶的原因而选择独居。在这种情况下老人的内心会产生孤独寂寞的感觉，不益于老年人身心健康。而社区设备不齐全更是严重影响到了老年活动的开展，限制了其活动的多样性。

4.4社区养老服务社会认可度不高，老人参与度低。由于我国传统文化根深蒂固，部分老年人对于社区养老存在一定的排斥心理，对其认可程度不高，从而拒绝社区养老服务，导致社区养老工作的开展存在难度和阻碍。而社区养老服务发展还不够完善，不能全方面的满足老人的需求，导致老人参与程度不高，而这在一定程度上又抑制了社区养老事业的发展。

四、对于社区养老服务供需问题提供的建议及策略

1.加强社区医养护建设，积极宣传健康养生知识。在社区里推行医养护的发展建设，让老人在生病时可以及时得到治疗，在平时也能得到定期的健康医养服务，政府需要大力构建智慧医疗的平台，加强社会医疗保障制度的建设，完善社区信息服务系统，社区则应该经常性举办健康养生知识宣传的活动，让老人在了解自己健康方面问题的同时注重合理饮食、适当运动还能保持心情的舒畅。

2.政府放宽政策推动政企结合，加强社区精神文化建设。政府对于社区养老发展实行宏观调控，可以和企业签订相应的协议，使企业按条约办事。同时积极支持民间企业开办专业性培训机构并给予补贴，扩充社区养老服务的人才队伍，引进医护专业人员进行上门服务，合理利用社会提供的各种可用资源。在社区内可以建设小剧院，每周定期在剧院播放老人喜闻乐见的节目视频，或是鼓励老年人能够积极参与节目表演，以实际行动来丰富老人的精神生活。

3.推进社区养老服务系统化规模化发展，构建杭州特色服务模式。杭州的各个城区以及县、市的经济文化发展情况各有不同，所以各个地区的老年人经济收入和经济承受能力也不相同，文化接受程度也不相同。政府与非政府组织需要因地制宜，根据各区的地域条件、发展情况及老年人口的需求缺口，同时预测该区域未来的发展前景，合理利用各地区的资源，进行系统化规模化的建设社区养老服务机构，实现资源配置最优化条件下的社会效益最大化。

4.定期开展家庭性活动，定期和老人进行良性访谈。社区开展家庭性活动，邀请社区老人的子女参加，有利于老人与子女后代之间培养感情，弥补因外在原因不能相处的遗憾，社区积极走访老人家庭，对每家每户老年的情况能详细了解并记录在案，针对特殊情况特殊对待，让老人有老有所养老有所依的晚年幸福感与满足感。

参考文献：

[1]王花玲,陈雪萍,刘炳炳.杭州某社区老年人健康状况及居家养老服务需求调查[J].健康研究,2017,38(1):22-24.

[2]高丽静,高凯东.老龄化背景下社区养老状况调查及对策：以杭州市为样本[J].未来与发展,2015,(07):35-40.

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一、认真学习，提高对社区卫生服务工作重要性的认识

我们镇社区卫生服务中心的卫生工作者要认真学习国家一系列有关医药改革的文件，深刻领会其精神实质，提高社区卫生服务工作重要性的认识。要充分认识社区卫生服务工作的两个显著特点：一是广泛性，社区卫生服务的对象是包括全体社区居民，着重服务好妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等；二是社区卫生服务的综合性，即预防、治疗、康复和健康促进相结合，院外服务与院内服务相结合，卫生部门与家庭社区服务相结合。我们镇社区卫生服务中心卫生工作者在提高社区卫生服务工作重要性认识的基础上，要加强组织领导，提高社区卫生服务工作的效率与质量，使社区卫生服务工作能够适应形势发展的需要，符合国家医药改革的要求，切实提高社区居民身体健康水平，获得社区居民的拥护、支持和满意。要加强宣传，使每个社区居民了解设立社区卫生服务中心的目的与作用，提高社区卫生服务中心在社区居民中的声望，为社区卫生服务中心开展各项社区卫生服务工作奠定良好、扎实的基础。

二、加强建设，完成国家新医改工作任务

我们镇社区卫生服务中心加强自身建设，摈弃此前改革过度市场化的做法，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，突出医疗机构的公益性质，维护社会公平正义，促进社区居民身体健康水平的提高。

1、加快推进基本医疗保障制度建设。我们通过完善医疗保障管理体制机制，逐步缩小不同制度差距，推进不同制度衔接，建立老年护理保障制度，探索医保支付制度改革，切实解决了“看病贵”的问题。

2、初步建立国家基本药物制度。我们将基本药物全部纳入医保药品报销目录，实施国家基本药物制度满足人群优先的卫生保健需要，确保任何时候个人和社会都可以承受的价格接受医疗服务。

3、健全基层医疗卫生服务体系，解决“看病难”的问题。我们加快农村乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构建设，实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，加强基层医疗卫生人才队伍建设，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，完善基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，解决群众“看病难”的问题。

4、推进公立医院改革，破解“以药养医”。我们探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径，做到政事分开、管办分开，规范诊疗行为，实现检查结果互认，改革以药补医机制，加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降，破解“以药养医”的难题。

三、创先争优，积极开展“三好一满意”活动

我们镇社区卫生服务中心以创先争优为契机，积极开展“三好一满意”活动，提升中心形象，促进卫生服务事业发展。

1、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。一是优化门诊化境，在预检处增设叫号服务，使门诊病人有序就诊，确保诊室安静、优雅。二是简化门诊流程，实行先就诊后挂号、收费、取药，减少病人往返排队。三是落实便民措施，在候诊室设茶水桶、一次性杯子、便民伞、针线包，方便病人。

2、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。一认真落实医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行首诊负责制和各种操作常规，规范病史的书写和查对制度，确保医疗质量和医疗安全。二是健全医疗质量管理，定期对各业务科室进行质控检查，发现问题，及时整改，确保质量合格。三是严格规范诊疗服务行为，推进“三合理”治疗原则。

3、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。一是加强医德医风教育，使医务人员树立理想信念，具有高尚的道德风范，能够自觉抵制各类不正之风。二是制定完善医德医风制度规范，抓好医德医风考评，落实规范服务，确保廉洁行医。三是深入开展行风专治管理，严禁乱收费、大处方、索要红包、礼物和损害群众利益的违规行为，促进行风建设。

4、深入开展行风评议，主动接受社区行风监督员的督导，努力做到“群众满意”。一是病房、门诊定期进行满意度测评活动，充分发挥社区居民的监督作用。二是定期召开社区行风监督员会议，认真听取各方面的意见和建议，以便及时整改。三是经常对各科室开展行风自查自纠活动，针对存在问题及时整改，持续提高群众对医疗服务的满意度。

四、落实措施，明确新医改工作的努力方向

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循着线索采新闻

随着生活节奏加快，人们的生存压力越来越大，原本再自然不过的亲情问题却发展成为一个社会问题，在当前的老龄化社会中尤显严峻。2011年，《老年法》修订草案在“精神慰藉”一章中规定“家庭成员不得在精神上忽视、孤立老年人”，特别强调“与老年人分开居住的赡养人，要经常看望或者问候老人”。此规出台，反响不一。为人父母者，有人赞好，也有人不以为然；年轻人则很多通过网络大吐苦水，常回家看看不是不想，关键是没假、没钱；有法律专家也认为，这种规定不具有可操作性。笔者选择了春节和中秋这两大中国传统节日，走访城区部分家庭、福利院和社区，发现新规还是带来了一定的正效应。如城区某个家庭，全家36口从全国各地赶回为老寿星拜寿，四世同堂共度新春；中秋当天，市福利院不少老人被子女接回家共享天伦之乐，感受家庭温暖；泉口街道金象社区建立起“空巢老人子女QQ群”，定期上传老人生活的图片、视频，方便外出务工子女及时了解家中老人近况，与社区沟通联系。

2015年5月13日，国家卫计委的《中国家庭发展报告2015》指出，我国家庭发展变化的突出表现之一是城乡养老照护和医养结合需求较大。之后，中央“十三五”规划建议也提出：积极开展应对人口老龄化行动，弘扬敬老、养老、助老社会风尚，建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合。荆门市掇刀区卫计局对此做出了有益探索，提供近20万元启动资金，按区、镇、村三级网络规划，分别在官堰社区、白石坡社区、麻城镇和麻城镇官堰村试点。要求根据各自医疗资源，选择全托养老、日间养老和居家养老三种照护模式，帮助老人实现“健康时养老、患病时就医、困难时有助”的夙愿。短短半年，服务对象达到近500人。作为行政主管部门，掇刀卫计局还将不断总结试点经验，整合有关部门的项目资金、医疗器械和娱乐设施，让医养融合之路走得更远。笔者采写出3分30秒的《荆门试点医养融合，总体运行情况良好》一稿，在省台的《全省新闻联播》、《湖北新闻》和《焦点时刻》采用。

2015年8月，全国老龄办启动了第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查，首次实现全国全覆盖。问卷内容涵盖了养、医、住、行、用、娱各方面，调查结果将反映新时期我国城乡老年人的生活状况和养老需求，特别是困难老年人的民生重点难点问题。届时，又可顺着线索，及时跟进报道、深入挖掘。

平常之处寻新意

源自老人生活的一般场景，乃至是司空见惯的小事，如能保持强烈的新闻敏感，便可捕捉到反常事态的蛛丝马迹，抓住处于萌芽状态但代表事物发展的新方向、新做法，挖掘出其蕴含的传播价值。

2012年的大年三十，作为值班记者前往荆门市福利院采访，得知近些年有一半老人选择留守过年，当年人数更是超过三分之二时，笔者陷入了沉思。千百年来，中国人习惯“养儿防老”，过去很多老人对老年公寓敬而远之，送老人入住的子女也被视为不孝之举。如今，入住人数增至两百名，范围也由最初“三无”老人扩大到需要和愿意入住的老人。思想观念转变的背后，与养老模式多元化发展、政府加大养老投入、福利院功能配置人性化、管理服务提档升级密不可分，尤其与老人“认亲戚、陪过生、常问候”活动，让老人们感到在院比家更舒适，更能安享夕阳红。采写的《百名老人福利院里喜团年》和《福利院里的幸福晚年》，用事实反映新现象，颠覆传统养老观，被省台新闻节目采用。

在农村的现代化变迁中，不少农民逐渐认识到子女不再是唯一的依靠，通过“以地养老”获得生存所需的物质、尊严和快乐。位于“世界长寿之乡”钟祥市西北部的长寿镇，60岁以上老人有2472人，仅35人入住福利院，其余年龄在60-80岁区间、身体健康的老人仍坚持劳作，自食其力。在他们眼中，土地比儿子更可靠，土地收益加上国家的养老金，养老基本上不存在问题。待年纪更大时，将土地流转出去，尽量不给子女增加负担。因此，现在农村老人担心的是随意以城镇化、农业现代化等名义剥夺种地的权利，面临更无依靠的未来。

抑恶扬善传美德

近年来，好心扶起老人反被讹、因不让座遭老人暴打、老人口含染色剂行乞等负面新闻层出不穷，成为舆论热点。以至网友发出感慨“是老人变坏了，还是坏人变老了？”老人原先慈祥和蔼、善良宽容的形象仿佛一夜间被倚老卖老、为老不尊所取代。作为主流媒体的广播，不仅要对错误行为进行监察，更应通过宣扬光明面，描摹人性光辉，引导听众坚持善良和爱的信仰，形成融洽的人际关系。

2015年1月9日，掇刀区白庙街道东站社区居民李金梅接孙子放学回家，走到五一路与东站路交会处，看到一位大爷摔倒在地。她和刚巧买菜路过的另一位居民王大凤赶紧跑过去，一起扶起了老人。现场众多热心人士也都围过来七手八脚地将老人抬到人行道上，两位骑摩托车路过的小伙子帮忙打电话报了警，李金梅则请东站社区主任联系医生。当询问老人情况，发现老人是名聋哑人。后用纸笔与老人沟通，才问清了身份。没过多久，白庙派出所民警赶到现场，东站社区卫生服务站的医生也闻讯赶来，检查确认是因突发脑梗而摔倒，好在路人及时将其扶起，身体无大碍。随后，民警将老人送回了家。采访中，记者问及两位大妈为什么敢扶时，她们异口同声地说当时没有考虑这个问题，只是觉得有人遇到困难，理所当然应该帮一把。据估算，我国每年有4000万老人跌倒，跌倒已成为65岁以上老年人伤害死亡的首位原因。老人摔倒后该不该扶，全国人民曾为此争论不休，两位社区大妈和一群热心人用行动做出了回答。

又如，京山县雁门口镇原吕冲村党支部书记黄从德61岁的遗孀吕友香，身患多种疾病，省吃俭用5年，代夫还清17年前的担保借款，被当地人亲切地称为"诚信婆婆"，后被评为2014年度“荆楚楷模”。掇刀区麻城镇龙井村七旬老人李承雄和老伴，3年前因一场重病，花光了积蓄，吃起了低保。后来，老人以退休金上涨为由，两次主动要求退保，把好政策让给更困难的人……报道这些事例，弘扬善念义举，短时间内将正面报道转化为社会舆论，普及积极观念，彰显媒体责任。

纠正扶偏树新观

老人虽然年事已高，但并不意味着他们没有乐享丰富多彩精神文化生活的愿望，没有积极投入、踊跃参与的冲动。积累了毕生的知识学问、丰富的经验和宽广的人际关系，老人完全可以退而不休、老有所为。

泉口街道浏河小区是一个典型的开放式老小区，由于物业管理滞后，居民楼内外的环境卫生一直是个难题，2014年11月，退休职工张本雄组织居民成立了自管委员会，负责清洁工的聘请、管理、工资发放及设施维修工作，极大地改善了小区环境；白庙街道牌坊社区老党员江明清，年逾花甲、二级伤残，平日走路都困难，却乐于为了大家的利益甘当免费“跑腿员”，后在社区组建的“夕阳红说事会”中高票当选为负责人，乐此不疲地深入居民家中宣传政策、普及法律；荣膺“学雷锋活动示范点”和“湖北好人”的掇刀石街道虎牙关社区“和事佬”团队，是由一群平均年龄在60岁以上的老教师、老职工、老干部组成。他们积极投身社区公益事业，义务为居民排忧解难，近三年来调解的大小纠纷有300多起，做实事好事500多件，实现了小事不出楼栋、大事不出社区，矛盾不上交……对老年人来说，继续社会化的过程不仅给社会增添活力，还能有效减轻老人的孤独感和心理压力。于广播而言，传递银发族正能量，有助于纠正长期以来把年长者全都刻板化，看成是老弱不堪、给家庭或社会带来问题与负担的一群人。

聚焦热点引期待

笔者在农村调查中了解到，虽然一些年轻的老年人暂时选择“以地养老”，但随着年龄增长，还得依靠家庭养老为其送终。而部分子女孝道意识衰落，以致老人陷入了“老无所养”的凄凉境地。举一例，掇刀区团林铺镇姚庙村83岁婆婆张正英和老伴陈向翠，育有5男2女，儿孙满堂的两位老人却没能在晚年享受应有的天伦之乐。张婆婆8年前因车祸丧失劳动力，一直由老伴照顾。2014年6月，张婆婆又因心脏病住院，老两口多次找儿女帮一把，但子女或以老人没有给自己带孩子，或以自己出嫁等理由拒绝赡养。虽经村委会、司法所多次调解，一直未果。迫不得已，两位老人含泪走进法院，一纸诉状将七个不孝子女告上法庭，要求法院判令他们承担自己的生活和医疗费用。经过审理，法院当庭宣判7子女每月共同支付700元赡养费，并分别承担老人的医疗费用。宣判后，子女们当庭服判，而张婆婆却泪湿衣襟。

生活好了，孝道却丢了。在期待进一步完善相关法律、加强普法教育的同时，也应大力提倡孝道，促进亲情回归，毕竟法理不能完全替代孝道。

相比农村，城市养老选择更加宽泛，不少经济条件较好的老人选择机构养老。在公办养老机构无法满足养老需求时，民办养老院迅速发展起来。然而，不管是公办养老机构还是民办养老院，都遇到同一问题：招人难、留人难。以民办养老院福寿居为例，护工多是城市四五十岁的下岗人员，或是农村进城打工人员，平均每个护工要负责8个老年人。因劳动强度大，专业技能要求高，待遇也一般，自2013年公寓开张至今，人才流失率在30%左右。

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论文关键词:城市人口老龄化

论文摘要:解决养老问题,提高老年人的生活质量是全面建设小康社会的内在必然要求,它对促进经济和社会协调发展,维护社会的和谐与稳定具有重要意义,也是衡量一个社会进步和文明程度的重要标志。

一、存在问题及分析

近年来,随着我国经济、社会等各项事业的长足发展,养老问题已非常迫切摆在人们的面前,归纳起来主要有以下几个方面:

(一)空巢老人孤独而寂寞

据有关部门调查资料显示:发达城市有相当一部分老年人与子女分开居住,形成家庭生活无人照料的孤独而寂寞的空巢老人群体。因此,老年人的生活照料问题,特别是对老年人的身心健康的关注与关心,这需要政府和社会给予必要的扶持和帮助。

(二)“四二一”家庭模式难以承担养老问题

我国实行计划生育政策已20多年,目前第一代独生子女已陆续进入婚育年龄,“四二一”(即四个老人,一对夫妻,一个孩子)家庭模式已经非常普遍。两个独生子女组建家庭后要承担四位甚至更多老人的赡养及照料。而且随着社会经济的发展,年青一代工作、生活压力普遍加大,外出打工与经商多等客观因素存在,必然导致他们无法全身心投入照料老人。

(三)老年人经济拮据影响生活质量

城市老人随着退休,工资收入明显下降,如果没有子女的资助只能维持基本生活,假如没有退休养老保险金(特别是农村老人),加上沉重药费负担,生活的拮据就可想而知,从而影响了老年人的生活质量。

(四)老年人健康问题十分严重

身体健康状况差是非常普遍的问题。辽宁省大连市甘井子区一社区卫生服务中心曾对本街道辖区的60岁以上老人进行了生活和健康状况的抽样调查,1305名老年人中,患有各类慢性病的就有1035人,占调查人数的79.13%,说明老年人的健康问题非常突出。

二、解决问题的措施和建议

党的十七大以较长的篇幅描述了加快推进以改善民生为重点的社会建设,其中“在加快覆盖城乡居民的社会保障体系,保障人民基本生活”中,重点提到了要加强老龄工作。毫无疑问养老问题应该引起全社会的高度重视和关注。

(一)呼吁政府推动,逐步建立完善的养老机制

做好养老工作是一项得民心,暧人心的夕阳工程,是老龄事业发展的重要内容。政府的推动引导具体要体现在三个方面,一是资金,二是政策,三是协调。特别要建立专项资金帮助生活困难尤其农村老年人。

(二)动员社会参与,逐步建立社会化的养老机构

1、从社会化居家养老入手,建立社区与家庭合作的养老机构。

我国城市社区卫生服务中心经过多年来的发展和完善,已经形成了一定的规模和体系。因此,以社区服务为载体,以居家养老服务为切入点,把社区服务引入家庭,促进社区服务和居家养老的密切结合,使有限的资源发挥最大的效益,确保老年人在自己的社区和家庭安度晚年。

首先,针对不同类型的老年人群,提供不同层次的居家养老服务。对其中丧失生活自理能力的老人和缺少家庭照顾的高龄老人,仍需要通过养老机构来解决,使他们在养老机构得到多方面的照料服务和精神慰藉。政府和社区组织要鼓励、提倡、支持低龄健康老人在自愿量力的前提下,参与社会发展和公益事业,体现“独立、参与、照料、自我实现和尊严”的老年人基本原则。也可依托社区服务中心、老年活动室、老年大学,使他们参加各种有益的文化、体育、教育活动;对生活基本能自理但又需要一定照料服务的中高龄老人。可采取日间护理中心、托老所、老年康复站等形式服务。对独居老人、残疾老人等特殊群体,社区应该将他们列为服务的重点保障对象,对他们要按照政府救助和社会互助相结合的原则,构筑多层次、多元化、多项目的贫困救助网络。

其次,要从老人实际需求出发,服务内容要从目前以求助、医疗、文化娱乐等服务为主,逐步扩展到居家帮助服务、暂托服务、医疗照顾服务、娱乐学习服务、情感慰藉服务一体化的服务内容,服务形式可以包括上门服务(居家服务)、社区设施服务(如日间照料中心、日间护理中心、社区活动中心)、社区支援网络服务(如社区结对关心)等,方便老年人根据自己的需求和习惯利用不同的服务项目和服务形式。

2、从整台利用现有社区人力资源入手,大力发展社区志愿者队伍。

努力造就一支由党员、干部、学生等组成的专、兼职人员和志愿者相结合的居家养老服务队伍。聘请一批德高望重的老同志参加社区管理服务工作。利用老年人同老年人容易沟通的优势,自己管理自己,自己服务自己。

3、从营造市场运行机制,推进养老社会化、产业化进程。

拓宽思路,改变单纯由政府、社区创办老年服务设施和服务网络建设的思路,引入社会中介组织参与服务和管理,推动居家养老服务走社会化、产业化之路,使老年服务业有一个较大的发展,以满足群体日益增长的不同层次。

4、从提高老年人健康入手,提高老年人生活质量。

老年人不仅有物质需求,而且更渴望情感关爱,企盼心灵慰籍。心理问题已成为影响老年人生活质量的一个重大问题,应引起全社会的高度重视。

(三)弘扬传统美德,大力倡导家庭亲情关怀

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摘要：介绍了草原生态恢复与可持续发展的重要性和迫切性，总结了其发展中存在的问题，并提出对策，以期为草原生态恢复与可持续发展提供参考。

关键词：草原生态恢复 可持续发展 重要性 存在问题 对策

内蒙古草地资源丰富，但面临着逐年退化、面积日益缩小的危机，其中主要原因有过牧 、开垦 及矿产开采。其中草原矿产开采是重要原因之一，而由于受利益驱动、牧民增收压力大、国家政策导向效应等诸多因素影响，草场也出现过度放牧和内蒙古部分旗县牧民将成片草场开垦种粮的现象，使得草场退化。由于多年来的超载过牧，中国90%的草原出现了不同程度的退化问题，草原生态恢复与可持续发展显得极为重要与迫切。近几年，从中央到地方，都逐步开始意识到草原生态保护的重要性，草原生态恢复与保护的理念已经逐步树立，“畜南下、禽北上”的想法也是一种正在考虑中的新思路。

一、草原生态恢复与可持续发展的重要性与迫切性

在我国广袤的国土总面积中，拥有各类天然草原（地）总面积为4亿hm2，且草原多集中于西部和北部，由于地势高亢，土壤多呈沙性，沙源丰富，易成为沙尘暴的发源地。因此，从环境保护的角度上来看，草原生态建设与可持续发展本就十分重要，若建设良好，则是一道绿色生态屏障，固土蓄水，紧锁沙龙，保护东南部地区冬春无沙尘之忧、夏秋少洪水之患；而若保护不力，则植被覆盖度显著下降，固持水土能力大幅降低，夏秋多雨季节极易形成洪水，使东南部地区河道和水库淤积，酿成洪灾；而冬春季节极易起尘扬沙，沙尘暴东侵、南下，很容易给东南部地区人民的生活带来重大影响[1]。

二、存在的问题

1.保护理念已经确立，但思路期待完善与可持续性

在草原生态治理的思路和方向问题上，目前还存在草原生态治理政策综合性、整体性、全局性特点不强，还存在“头痛医头，脚痛医脚”、“走一步、看一步”的倾向，政策预期和项目前景不明确。草原生态治理缺乏长期、可持续性制度和休禁牧制度等，且草原生态治理方式都有一定期限和范围[2]。同时，在制订政策与项目时，往往优先考虑了以草为本，以草和畜为出发点和着力点，却偏偏忽视了人的主体地位，以致政策和项目常得不到牧民群众的支持。

2.亟待提高科技水平解决牧民的经营性问题

草场家庭承包到户实行后，牧民也面临着许多生产和生活上的经营性、技术性难题。尤其是纯牧区，当地工业、服务业都比较落后，就业机会少、收入渠道窄，牧民的收入几乎全部来自于草原畜牧业，在这种条件下，牧民想增收致富，又无其他科学技术指导，只有靠多养牲畜来提升效益。同时，随着近年来牧区和外界沟通的增强，牧民的交通、生活、通信、教育等成本日益上升，也更加需要牧民从有限的草地上获取更多的收益来维持现今的高消费，这样必然导致草原不堪重负，致使草场退化，生态环境恶化。

3.监督权力亟需加强，且监理经费不足

由于草原管理机构位势低，草原监理部门在执法方面存在很大困难，在处理草场纠纷、工业征占用等问题时，往往执法能力弱，缺乏地方政府的大力配合，无法完成执法任务，或听而任之。同时，由于经费不足，草原治安派出所、草原经济民警队缺乏必要的执法设备，执法过程中取证困难，制约了执法工作的正常开展。

三、对策

1.退牧还草，利国惠民

对于草原保护和建设，要“小草，大事业”，即草原生态恢复与可持续发展中极理想的对策还是退牧还草。通过退牧还草，完善生态屏障，改善经营方式，促进经济的发展，促进畜牧业的发展[3]。这项工程在项目实施地区，既有效益又能保护生态，还能得到实惠。另外，还应加大对畜牧业特别是草原的投入，在某种情况下，对牧区应重点扶持，这也是中央的政策。不仅农业上要加大投入，还应在环境和生态方面加大投入。此外，还应发挥国内国际慈善机构、基金组织的作用，吸收民间的投资。总之，逐步加大对草原的保护和建设，对牧民实施科技普及与培训，在科技研究上既要重视基础研究，又要有针对性地解决关键的技术问题，促进草原全面协调发展[4]。

2.落实草原有偿承包责任制落实草原分户有偿承包使用，理顺草原管理体制，合理利用草原，防治“草原无主、放牧无界、使用无偿、建设无责”，使草原的管、建、用同责、权、利相结合，适应现阶段家畜私营形式的首要措施。这项工作在很多地方还只停留在口头上，没有得到落实，因此，各级政府、领导、业务部门要依据《草原法》，全面彻底地落实草原有偿承包责任制，健全投入机制，明确建设责任，真正做到“谁承包、谁建设、谁受益”，才能调动农牧民主动建设草原的积极性，也才能从根本上遏制草原退化，促进植被恢复。

3.以草定畜，科学合理利用草地资源加强草原围栏建设，以草定畜，以畜定草，严格控制牲畜数量，实行划区轮牧，科学合理利用草原，用养并举。在合理利用改良草场时，必须有正确的指导思想，首先要明确，草原是牧业生产资料之一，不单纯是自然综合体，更不能认为是荒地。在研究、改造它的时候，必须具有生产观点，而在利用中应该强调，要利用它就必须付出一定的劳动进行保育，才能使它充分发挥自然生产能力。只有通过一系列的人为措施，才能维持并逐步提高草场生产力，使牲畜得以稳步发展。

4.充分发挥夏季草场，发展季节畜牧业依据草原的季节分布特点，在调整畜群结构，提高适龄母畜比例的基础上，充分利用夏季草场的牧草优势，适时转场轮牧，发展季节性畜牧生产，扩大出栏率和商品率，这样不仅能够增加农牧民收入，还可以有效减轻冬春草场的放牧压力，防治进一步退化。此外加强人工草地建设，生产足量优质饲料，增加牧草贮备，降低放牧家畜对天然草原、尤其是冬春草原的压力，促使退化草原的自然恢复。

5.加大鼠虫害防治力度，巩固防治成果草原鼠虫害防治工作是草原保护工作的重要一环，《草原法》明确规定“县级以上业务部门必须加强草原建设，搞好鼠虫害防治工作”。因此，必须从落实科学发展观的高度来认识鼠虫害防治工作的重要性。首先要认真各项防治措施，理清工作思路，加大投资力度，加强队伍建设。二是加强预测工作，建立健全预报体系，不断改善预测预报工作的手段。三是健全目标责任制，把草原鼠虫害的防治工作同农牧民草原承包有机的结合起来，充分调动他们的积极性。四是大力推广以生物防治为主的无公害药物防治技术，保护天敌，不断探索新的防治措施，加大鼠虫害综合防治力度，变被动防治为主动防治，才能有效地减轻鼠虫害对草原的危害。

6.加强草原毒草的防除以牧区草原为重点，建立重大毒草灾害报告制度。实施草原毒草调查、技术规程和防治标准，逐步减少毒草灾害造成的经济损失。开展毒草灾害的风险评估、生态示范工程、防治机具购置、治理设施的建设、除草药剂的研制及基层技术人员的培训工作。

参考文献：

[1]林立.草原生态问题及对策[J].水利规划与设计，2005（3）：20-22.

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1中医健康教育主体、对象及方法

1.1中医健康教育主体中医健康教育的发展依托于中医学发展，古代中医治病，医、护、药不分家。所以健康教育一般由医生一人承担;随着中医学的专科化发展，临床上逐渐有医生、护士、中药师、营养师、康复师等多专业参与健康教育，职责有分工有合作。近年来，中医护理学科逐步发展，护理专业职业定位日益明确，护士在临床和社区中医健康教育工作中发挥着越来越重要的角色。

1.2中医健康教育对象在古代，医学服务模式主要以居家诊疗为主，故健康教育对象主要为患者及家属。随着医学模式的不断转变，中医健康教育的对象从医院延伸至家庭、社区，从疾病人群延伸至亚健康、健康人群。

1.3中医健康教育方法

中医护理健康教育方法在古代较为单一，主要为说教式;随着社会的发展，健康教育方法逐步多样化，目前，主要采用专题讲座、健康咨询、健康教育处方、健康宣传手册、宣传栏、多媒体演示等形式。中医健康教育根据其受众人群、地域、季节、疾病及宣教内容的不同，采取不同健康教育方法。

1.3.1医院中医健康教育

在医院人群相对集中，健康教育内容侧重于专科专病的中医治疗及保健知识，健康教育方法侧重于专题讲座、中医护理技术演示、医护患互动及发放个体化健康宣教手册等。张彦妹等对196位患者按需求开展中医健康教育专题讲座，并配以播放光盘、现场演示、文字宣传等方式，如在给患者讲解常见症状的中医穴位按摩时，教授每位患者正确取穴及按摩的方法，提高了患者健康教育知晓率及满意度。

1.3.2社区中医健康教育

社区中医健康教育注重推广中医健康理念，所以选择的方法多为中医宣传栏、墙报、定期健康教育讲座、中医健康咨询、发放免费宣传材料等。马亚等的研究中提出社区可通过举办中医传统文化讲座、中医文化艺术节，组织编写中医传统预防保健文化的宣传手册等手段，推广中医“治未病”健康理念;举办中医药预防保健科普讲座、开展知识竞赛等方式，宣传中医药预防保健等知识;定期组织活动向广大居民详细讲解和指导中医技术操作方法。

2中医健康教育内容

2.1古代中医健康教育内容

古代中医健康教育内容主要围绕患者生活起居、饮食、情志及用药等展开，在强调整体观念的同时注重个体化特征，具备较强的实用性和可操作性。

2.1.1生活起居护理

中医提倡起居有常，劳逸适度，《素问•宣明五气》提到“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，提示人应该按照自身体质情况合理安排脑力劳动和体力劳动。注重整体观念，《素问•四气调神大论》中强调“春三月……夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生;夏三月……夜卧早起，无厌与日，使志无怒;秋三月……早卧早起，与鸡俱兴，使志安定;冬三月……早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿……”就是说人们应该按照时序的阴阳消长进行精神调摄、运动养生、祛病疗疾。强调环境对疾病康复的影响，《侍疾要语》中记载“床前与人说话，须有词而无声。”提示应为患者创造一个安静的环境;为了避免寒冬和炎夏的气温对患者的不利影响，“冬月北窗多凉风，须从槅之反面厚糊桑皮纸数层，令风不得乘隙而入。南窗下置火盆以消寒气，但勿近床，恐火气相逼也。夏月宜时置凉水于桶盆，以收暑气，频频易之，但勿置床下，致湿气上蒸”，强调了居住环境要温湿度适宜。

2.1.2饮食护理

中医推崇辨证择食，强调应结合不同季节、不同地域、不同气候、不同身体素质选择适宜的饮食。同时注意饮食禁忌，如《黄帝内经》中“常食方食，无食他食”指出应让患者吃适宜的食物，不要吃那些不利于疾病的食物;《黄帝内经》中“高粱之变，足生大丁，受如持虚”，向人们揭示了饮食不节，摄食不当，会造成人体的伤害，产生疾患。《素问•脏气法时论》提出“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”，指谷物是人们赖以生存的根本，而水果、肉类和蔬菜都是作为主食的辅助、补益和补充。这一饮食模式，是现代平衡膳食金字塔的雏形，对指导中华民族均衡膳食、增进健康起到重要的作用。

2.1.3情志护理

中医认为七情致病，故中医护理注重情志调养。《素问•阴阳应象大论》曰：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。”各种异常情绪对人体脏腑都有影响，会导致疾病的发生。《侍疾要语》提到“令所爱之人常坐床前，所喜之物恒置枕畔”强调侍疾之人应重视与患者接触的人、事、物对其情绪造成的影响。《素问•痹论篇》说：“静则神藏，躁则消亡”，指出修心养性，保持心神宁静，心无杂念，思想清净对于维护健康、避免疾病发生的重要作用。

2.1.4用药护理

在用药护理方面，《侍疾要语》中“古方……然有效不有效，非方之不良，乃药之未善也”，强调药物的选用、炮制、饮用对于药效的发挥具有重要的作用。同时服药的时机应遵循古法“热药凉服，寒药热服”。但根据季节的不同，用药的温度也应有所改变，“夏不可过热，冬不可过凉，亦当因时制宜，不可泥古”。《黄帝内经》中也提到不同的疾病服用汤药的温度也不尽相同，“治热以寒，温而行之;治寒以热，凉而行之;治温以清，冷而行之;治清以温，热而行之。”用不同的温度提高汤药的疗效。

2.2现代中医健康教育内容

随着医学模式的不断转变，人们对健康的认知观念也在不断变化，由最初的身体无病转变为身体、心理和社会方面的完好状态，因此，健康教育越来越被社会所重视。中医“未病先防、既病防变”的养生理论和健康教育的内涵本质一致，故中医健康教育有其独特的优越性。现代中医健康教育内容遵循中医整体观与辨证施护的理念，在突出中医药特色的同时，结合现代医学发展特点，围绕生活起居、辨证饮食、情志调理、用药教育等方面，开展了专科专病的中医护理健康教育规范的研究及应用，在实施健康教育的同时兼顾不同证型、不同体质、不同症状等个体化特征，体现“同症异护、异症同护”的中医护理理念。

2.2.1注重不同体质、不同证型患者的个性化健康教育

2012年，国家中医药管理局在“十二五”重点专科建设中，首次将中医护理学纳入“国家中医药管理局重点专科培育项目”，在全国范围先后分2批开展了33个优势病种中医护理方案的梳理及临床应用，依据不同疾病不同证型，从生活起居、饮食及情志护理等方面规范了中医护理临床健康教育内容，如肺癌患者的饮食护理中，依据不同证型给予患者不同的饮食护理指导;情志护理中，运用中医“五音入五脏”理论，鼓励患者多听五音中的商调音乐，达到调理气血阴阳的作用。金明兰探索性结合中医“治未病”理念，开展辨体养生健康教育及干预模式，在社区健康教育工作中运用中医体质辨识软件，依据不同体质制定个性化健康调护方案，针对生活起居、饮食、情志、运动、药物开展中医特色健康教育，提高了社区人群健康素质，减轻了患者的症状，提升了患者的生存质量。

2.2.2不适症状强调“临症施护”

中医注重整体观念，三因制宜，在不同疾病同一症状的护理上具备独特的优势，强调“临症施护、临症施教”，且不同疾病同一症状的护理亦有所区别，如肺癌患者因化疗导致恶心呕吐时，可指导患者进食前先滴姜汁于舌面，缓解症状，选择易消化的食物，如蔬菜、水果、山药、小米、百合等，少食多餐;眩晕患者发生恶心呕吐症状时，强调饮食宜细软温热素食。对于不同的症状，可采取相同的中医护理保健方法，如失眠、便秘等症状，均可选择穴位按摩的方法缓解，但穴位按摩手法、部位的选择上有差异。

3中医健康教育存在问题及对策

3.1中医健康教育存在的问题

(1)中医护理人员中医药知识与能力较薄弱，影响中医健康教育质量。无论是医院还是社区的护士，基本以西医院校毕业生为主，中医药知识依靠毕业后教育，而在护士继续教育中，中医知识的学习不系统、碎片化。

(2)中医医院的护理人力配置不足。在医院里护士既要完成西医的护理，又要开展中医护理技术与健康教育，工作内容多，学习任务重，护士对健康教育重视程度较低。

(3)护士开展科普的意识不够，手段、形式单一。护士把科普工作看作是可做可不做的工作，往往是应付检查，没有把此项工作纳入护理工作范畴，思考与研究甚少。

(4)大众对中医药知识的认知途径多样，真假难辨，影响依从性。

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一、推动分级诊疗制度有效落实

（一）推进“医共体”建设。我县是____市在全省实施“医疗服务共同体”建设首批试点县。先后印发了《医共体章程》、《县域医共体内医师多点执业注册管理办法》、《医共体双向转诊工作方案》、《医共体医疗风险分担意见》，以及医共体新农合报销实施办法、医共体服务收入结算与分配、绩效发放等十几份配套文件。县卫计委、发改委、人社局、财政局联合印发了《关于印发____县分级诊疗工作实施意见（试行）的通知》（卫医〔2016〕14号），下发了《关于实施基层医疗机构分级诊疗疾病病种目录的通知》（卫医〔2016〕9号）。为县乡医疗机构推进医共体建设提供了政策支持和指导。一是构建工作体系。以县医院和县中医院为龙头组建两大“医共体”，组建了县医院____分院和____分院，中医院开城分院和____分院，以此建立区域医疗分中心，实行双向转诊、医师驻点、专家会诊、科室共建、整体托管、培训指导等多种合作模式。二是发挥新农合杠杆效应。按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则，根据县乡医疗机构诊治能力，遴选出县级医院收治的100+n个常见病种、乡镇卫生院收治的50+n个常见病种清单，这些病种原则上不得在医共体内办理转诊手续；扩大参合患者就诊医疗机构费用补偿梯度比例，积极引导患者在医共体内逐级就诊。对在医共体内按层级转诊的病人，新农合补偿给予政策支持，报销按照就高不就低和便民的原则，最大限度地提高患者的实际补偿比例。三是试点成效初显。从数据监测显示主要表现为“三升两降”：住院可报费用比稳步上升。省监测通报显示：截止到2016年9月底，____县人民医院可报费用比为91.57%，较2016年同期的88.34%提高了3.23%；____县中医院可报费用比为93.86%，较2016年同期的91.48提高了2.38%。住院实际补偿比维持上升。县人民医院实际补偿比为72.66%，较2016年同期的66.37%，上升了6.29%。县中医医院实际补偿比为74.42%，较2016年同期的71.36%，上升了3.06%。按病种付费执行率上升。截止9月30日，医共体按病种付费结算人数11906人，占总出院人数的19.46%，较2016年同期的16.37%提高了4.09%。2016年8月1日起，我县再次扩大县内定点医疗机构按病种付费病种数，县级医院按病种付费由49种扩大到66种，目前，我县县内定点医疗机构按病种付费病种数达123种。县外住院人数下降。截止9月底，第一医共体辖区内县外住院人次为10216人，2016年同期为13777人，下降3561人，下降25.8%，第二医共体辖区内住院人次为5506人，上年同期7576人，下降2070人，下降了27.3%。医共体牵头医院人均“三费”降低。县医院人均三费2757.82元，较2016年同期的2886.38元降低了128.56元，降低4.45%。县中医院人均三费2231.46元，较2016同期的2430.47元降低了199.01元，降低了8.19%。

（二）加强培训与督导，全力推进家庭医生签约服务。按照省卫计委签约服务新方案指导精神，8月8日联合____县物价局印发《____县家庭医生签约服务工作方案（试行）的通知》卫基卫［2016］12号。8月9日召开全县家庭医生签约服务工作启动会，8月16日至18日分组分片开展签约服务分级培训会。组建89个签约服务团队，共有868名县乡村医护人员参与此项工作。9月20日至23日进行全县签约服务开展情况督导，对开展进度及存在问题进行及时通报。9月1日起全面按照新方案开展家庭医生签约，截止目前12073人，其中有偿签约11308人，____偿765人。

（三）全面提升县域医疗服务能力。一是加大人才引进力度。进一步落实《____县县级公立医院人才引进、使用和培养暂行办法》（政办〔2014〕2号），两所县级医院切实落实文件精神，加大医技人才引进力度，为县级医院的发展储备力量，切实提高县域医疗服务能力。二是制定县域医疗服务能力三年提升计划。推进乡镇中心卫生院创建二级综合医院，拟将____、____、____、____等中心卫生院分批次创建，建成县域医疗分中心。目前已启动____镇和____镇两所中心卫生院的

创建工作。(四)切实实施临床路径管理。____县人民医院从2012年起，试行临床路径管理工作，到2016年已开展临床路径管理病种114个，今年已开展临床路径病例数8560例，入组数7613例，入组率89%；完成数5888例，完成率77%；变异数1699例，变异率21%；临床路径病例数占出院病例数33.3%。为确保临床路径工作的顺利实施，县医院制定了《关于进一步推进电子临床路径的通知》、《____县人民医院临床路径管理奖惩办法》等制度。县中医院目前累计入径病种20个，其中中医病种16个。1-9月份全院出院人数8679人次，应入径1718人，实际入径1626人次，完成1348人次，变异退出178人，入径率88.82%，变异退出率11.66%。完成率88.34%，临床路径管理数占出院人数比例：17.58%。通过实施临床路径管理，进一步优化诊疗过程，规范医护人员的医疗行为，提高整体医疗质量，减少医疗差错及纠纷，减少不合理检查、治疗、用药，降低总体费用，缩短住院天数，提高临床工作效率，增强医患沟通。

二、持续深化县级公立医院综合改革

（一）深化人事和收入分配制度改革。按照“科学核定、宏观管理、动态调整”原则管理医院编制。在核定的编制总额内，由县级医院根据发展需要自主招聘人才。实行岗位管理和竞聘上岗制度。以科学设定岗位为基础，在全院组织公开竞聘，以岗定酬、以事定薪，逐步由人员管理向岗位管理过渡。推进绩效分配制度改革。以体现按劳分配、效率优先、兼顾公平为原则，以医疗质量为核心，向临床一线岗位、风险岗位、关键岗位、技术骨干倾斜，建立与工作数量、工作质量、工作岗位性质、风险程度、职业道德及成本控制等项目紧密挂钩的全新考核机制。与绩效改革前相比，县级医院职工的绩效工资水平普遍上升，平均增加约52%，带动医疗业务迅速增长。

（二）不断完善运行补偿机制。落实“零差率”补偿。取消药品加成，实行零差率销售。政策性亏损通过设立诊察费、调整医疗服务价格、落实政府零差率补助予以补偿。落实财政投入补偿。县级公立医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。一是对两所县级医院符合国家规定的离退休人员费用纳入财政预算；二是对医院基本建设、设备购置等纳入项目支出补助，县医院贴息基建贷款4800万元，县中医院贴息贷款2300万元；三是承担公共卫生任务和医院重点学科建设项目按实际工作量补助。

（三）积极引进社会资本办医。今年5月，县政府办下发了《关于加快推进社会力量举办医疗机构的实施意见》（政办〔2016〕33号），优化和调整社会资本投资的政策措施，适当降低“门槛”，鼓励和引导社会资本以多种形式参与我县公立医院改制。县中医院与省中医药大学的泌尿及骨科微创治疗项目、两所县级医院与____大学____健康产业集团（____基因）联合建立区域医学诊断中心项目、________医药销售有限公司投资创办精神病二级专科医院、____微创外科医院、____医药集团（与医学院校或省级三级医院合作）投资建设中医院二期工程，推进县中医院股份制改革等都在逐一落实。

三、不断深化新农合支付方式改革。

（一）实施按人头总额预算。自2016年起，按照省卫计委的统一部署，我县制定了《____县新农合按人头付费总额预算实施方案》和《____县新农合按人头付费总额预算考核细则》，进一步推进支付方式改革。以两大医共体为基础，落实资金预算与切块。按照各医共体辖区的参合人数每人每年410元预算资金，对新农合年度筹集资金进行切块，按季度预拨到两所医共体牵头单位，其中：县医院医共体服务12个乡镇，63.3万人，年度预算资金2.6亿元；中医院医共体服务8个乡镇，38.8万人，年度预算资金1.6亿元，季度预拨金额分别为5510万元、3381万元（每季度预算额的85%）。明确县内外参合患者住院补偿结算方式。在保持参合患者住院医疗费用结算原有框架的条件下，继续由县合管中心、各乡镇卫生院办理县外非定点机构住院费用补偿，所需资金由医共体牵头单位拨付。医共体内部收治患者的住院费用补偿，自行结算。

（二）大力推进按病种付费和按病种定额付费（同病同价补偿）。自8月1日起，县内按病种付费由131种扩大到172种，1-9月份全县共有住院按病种付费31422例，发生费用总额9949.7万元，实际补偿总额6449万元，实际报销比例为64.8%（详见附表）。为遏制“穷帮富”现象，体现公平公正，自2014年起，我县在按病种付费的基础上，探索部分疾病同病同价同补偿，即____论在何级医疗机构就诊，一率按病种定额补偿。2016年累计达28个病种。1-9月份，全县共发生按病种定额付费2491例，费用总额2647.3万元，实际补偿1125.9万元，平均实际补偿比为42.5%，如按住院平均补偿比计算，应补偿1635.4万元，节约基金约409.5万元。按病种付费和按病种定额付费的实施，在一定程度上引导常见病、多发病患者选择基层就诊、县内就诊，客观上推进了分级诊疗。

（三）开展精神类疾病按床日付费。由于精神类疾病需长期住院治疗，按项目付费容易造成过度医疗，产生高费用，增加患者经济负担，浪费新农合基金。为此，市卫计委选择____市第四人民医院作为按床日付费试点医疗机构，通过半年多的运行，日均费用下降13.8%，实现了控制医药费用不合理增长、减轻参合精神病患者就医费用负担的初衷。截至2016年10月24日，共有按床日付费病人187例，费用总额308.78万元，实际补偿202.83万元。

（四）提高新农合大病保险补偿标准。2016年大病保险资金按照每人每年35元的标准，切块资金3560万元。由____保险____分公司和中国人保____分公司分别承办两大医共体的大病保险。在实施过程中我们实现了新农合基本医疗补偿、大病保险的补偿申报和两项补偿资金的支付一次完成，且在同一联网银行合并支取，真正实现了“一站式服务”。简化了手续，大大提高了保险公司大病保险资金支付的工作效率，更加方便了群众。2016年1-10月份，全县共有5297人享受到新农合大病保险补偿，实际获得大病保险补偿金2393.5万元。

四、存在的困难和问题

一是卫生人才队伍建设亟待加强，基层医疗卫生机构人才严重不足，县级医院高端医疗技术人才匮乏，基层医疗机构业务滑坡严重。二是县级医院

服务能力有限，“医共体”推进不快，县内就诊率提升不明显。三是乡镇卫生院创建二级医院设备和人员严重不足。五、下一步工作安排

（一）进一步完善基层医疗卫生机构绩效管理改革。进一步解放思想，有效落实院长自，加大考核力度，切实有效提高绩效待遇，逐步调动基层医务人员工作积极性。

（二）有效推进“两个试点”。加大推进力度，使“医共体”和村医签约服务两项工作相辅相成，形成合力，互相促进，做好新农合政策的调整与配合，提高居民县内就诊率。

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【关键词】 区级医院；内部控制；存在问题；对策

区级医院是区域内医疗卫生机构的龙头，是为居民提供公共卫生服务和基本医疗服务的重要载体，是解决群众“看病难”的关键环节，也是新时期实现党和政府提出的医疗卫生改革总体目标的主要途径。随着国家对区级医疗卫生事业的财政投入不断增大，区级医院必须加强和规范内部控制，提高经营管理水平和风险防范能力，促进可持续发展，维护社会公众利益。但是，由于区级医院规模小，人数少，内部控制管理中存在较多问题，经营风险日渐增大。建立健全内部控制制度，促进医院经营管理活动的协调、有序进行，保证国家投入的有效实现，已迫使区级医院必须提高认识，加强内控管理。

一、区级医院内控中存在的主要问题

1、对内控制度的重要性认识不足

由于区级医院隶属于区级卫生局，基本上按照事业单位管理体制运行，内部控制环境松懈，缺乏严格的管理制度和科学的管理办法。管理者对建立健全内控制度的认识不足，普遍把内部控制简单的理解为制定一些书面文件，把各种规章制度汇总装定成册，内部控制执行起来力度不够。在工作中遇到具体问题，以强调灵活性为由而不按规定程序办理，所有的决策只凭领导的主观意愿，随意性很强，使内控制度失去了应有的严肃性。管理层对内控重要性认识不足是造成区级医院内部管理工作低下的主要原因。

2、缺乏完善的内部控制制度

一直以来，区级医院既没有科学的法人治理结构，也没有建立起针对各个环节、各个部门相互之间控制的全面内部控制管理制度，缺乏相应的激励与约束机制，内控管理执行力薄弱。随之而来的是收入确认随意性强，支出无预算制度，缺乏必要的成本控制，物资购销制度松弛，库存管理无章可循等。内部控制制度不健全，管理杂乱无章，漏洞百出，导致医院风险无法控制，社会可信度下降。

3、管理人员综合素质较低

内部控制系统的运行是需要人来实现的。通过控制点之间互相监督、互相制约的方式牵制管理活动，从而达到“控制”的目的。人员的水平高低直接影响内控制度的实施效果。就目前而言，区级医院的管理人员综合素质还普遍偏低，专业技能水平高的管理水平低，管理水平较高的缺乏专业技能。如果职责操守意识再淡薄些，内部控制制度即使制定的再好，也无法得到有效落实。

4、市场竞争能力不强，风险意识淡薄

医疗体制改革以来，涌现出越来越多的民营医院。市场竞争十分激烈，区级医院由于医疗设施、医疗技术水平有限，经营管理面临市场风险、营运风险、技术风险等来自各方面的风险。而医院管理者缺乏应有的风险控制意识，从心理上也没有做好迎接风险的准备。风险认识不足给医院带来经营风险的事例时有发生。例如：某医院妇产科由于缺乏风险防范措施，在新生儿接生过程中发生婴儿身体部位受伤事故，家属将医院告上法庭，医院蒙受经济损失等等。

面对上述种种问题，管理者应如何适应形势变化，尽快采取对策，摆脱风险，轻装上阵，引领区级医院步入良性发展、科学发展道路呢？我们结合自己在区级医院多年工作的实际经验，借签对其他行业内控建设的研究提出切实可行的对策。

二、加强区级医院内部控制管理的对策

1、建立有效的内部运行管理机制

首先，必须优化区级医院的治理结构、管理体制和运行机制。建立符合现代企业制度的法人治理结构，明确各层级的职责权限、任职条件、议事规则和工作程序，确保决策、执行和监督相互分离，形成权力制衡。

其次，要按照科学、精简、高效、透明、制衡的原则设置适合本单位的内部机构。内部机构的设置必须从简化办事程序和明确工作目标出发，综合考虑区级医院的发展战略、文化理念和管理要求等因素，明确各层级的职责内容、权限范围，规定人员编制、工作程序、工作目标。职责划分要保证各司其责、相互制约，部门之间在分工协作的基础上做到既相对独立，又相互牵制。

2、健全内部控制管理制度

区级医院要建立一整套行之有效的内部管理控制制度，保证区级医院健康发展。所谓建立健全并不是说要全部重新制定，而是在现有制度的基础上，从区级医院自身各个方面查找问题。按照规范管理、提升工作效率、加强内控的需要，查遗补漏，修订完善各项控制制度或具体的实施办法。目的是让制度发挥作用，管人理事，实现科学、规范管理。

3、强化风险评估意识，制定风险评估程序

风险评估的根本目的不是在于消除一切风险，而在于管理者能够考虑潜在的事项影响目标实现的程度。管理层应从可能性和影响这两个角度对事项进行评估。落实到区级医院的风险评估，管理者必须结合医院的特殊性，对外部和内部因素会发生什么事项，以及事项将制定影响主体目标的程度进行风险评估。及时防范和化解经营风险。

4、建立预算制度，强化成本控制

大部分区级医院目前没有建立收入、支出预算制度，收入听天由命，成本无法有效控制。要实现区级医院运营健康发展，必须建立科学的预算管理制度，认真研究医院的整个经营活动与成本降低有关的措施。主要包括：从改变工作程序、提高工作效率入手，降低各部门的成本费用；转换机制机能，对各个环节，各种服务的费用进行预先测算，并在明确费用的基础上制定出成本预测、计划、核算、考核、奖惩等制度、措施。

5、健全内部审计监督机制

区级医院普遍存在内审机构缺失和不独立的问题。主要原因是管理者错误的认为内审机构在短期内无法给单位带来效益，实际上，由于区级医院本身内部机构设置简单、专业性强，反而更需要有专职内审人员，行使内部监督职能，强化事前、事中监督与事后审计相结合，对财务工作、重大投资、在建工程进行过程控制，跟踪审计；对管理层的决策和绩效进行评价，使区级医院的内控工作能够得到有效监督。

6、强化内部培训，提高全员综合素质

区级医院应重视对内部控制管理人员的选用与培训，强化对全体员工职业道德和专业技能培训。对员工实施岗前培训、在职人员定期或不定期再教育相结合，加大业绩考评力度，做好责任分配、权利委派体系的建立。培养员工参与意识，发动全体员工主动介入和参与内控制度的各项活动，明确每个人的权利、责任、具体工作要求，切实提高内控制度的实施水平和实施效果。

7、改变服务方式，提升服务水平

区级医院是基层公共卫生服务机构，应改变传统服务方式，服务内容应从单纯的医疗服务向预防为主、防治结合的服务转变，服务过程应从断续的医院服务向连续的终身卫生保健服务转变，服务方式应从被动等待病人上门向病人电话约请、主动走进社区家庭转变。管理者应时刻牢记肩负的社会责任，做好健康教育、计划免疫、妇幼保健、传染病和慢性病预防控制等工作，为创造幼者有育、老者有养、病者有医、残者有抚的和谐社会尽责。

总之，区级医院自身加强内控建设，各级政府高度重视卫生事业发展，下大力增加政府卫生投入，区级医院健康发展一定能达到预期效果，更有效的为广大人民群众服务，取得社会效益与经济效益双丰收。

【参考文献】