现代医学基础概论范文

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【关键词】全科医学

【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0506-01

1 全科医学的产生背景关于全科医学的定义

国内外至今尚未有统一的概念,但目前使用最多的是: 全科医学是一个面向社区与家庭, 整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科，其范围涵盖了各方面的内容。

1.1 人口老龄化。随着人们生活水平的不断提高, 人群的平均预期寿命也在迅速增长, 许多国家的人口统计“ 金字塔”都在逐渐变形。人口老龄化给社会造成了巨大的压力: 首先是, 社会劳动人口比例下降, 老年人赡养系数明显增大, 社会的经济负担加重; 其次是, 进入老年后, 人的生理功能和行为能力降低, 社会地位和家庭结构以及心理、精神方面的变化, 使老年人的生活质量全面下降,出现了“ 长寿”与“ 健康”两个相互矛盾的目标。

1.2 疾病谱与死因谱的变化。随着抗生素和预防传染病流行的生物制品的出现和应用, 公共卫生知识的普及, 以及营养状态的普遍改善, 影响人类健康的传染病得到了控制, 而慢性退行性疾病、生活方式及行为疾病等成为影响人类健康的主要疾病。与20 世纪80 年代的死亡谱对照, 心脑血管病、恶性肿瘤和意外死亡已成为世界各国共同的前几位死因。由于疾病谱与死因谱的变化, 要求医疗服务适应此变化需求,特别强调患者本身主动和自觉的控制, 而不仅是机械地服用医生给予的药物。

1.3 医学模式的转变现代医学的高技术服务。在满足人们技术需要的同时也越来越缺乏人情味了。原来发展起来的生物医学模式, 已无法满足人们目前对医疗照顾的需求, 也无法解释某些病的心理社会病因以及疾病造成的种种心身不适, 更无法解决慢性病患者的心身疾患和生活质量降低等问题。随着疾病谱变化和病因、病程的多样化, 生物医学模式的片面性和局限性日益明显。无论是医学的科学研究领域,还是医生的诊疗模式或医疗保健事业的组织形式, 都将根据新的模式进行调整, 使之适应医学模式转变的需要。

2 全科医学的特点

2.1 服务内容方面。全科医学是一门综合性的临床专科。它不仅涉及临床内、外、妇、儿等专科的服务内容, 而且还涉及心理学、行为科学、预防医学、医学哲学等学科领域的服务内容。与其他临床专科明显不同的是, 全科医学的学科范围宽而较浅, 在一定深度上朝横向发展, 并根据服务对象的健康需要与需求, 将各门相关知识、技能有机地融合为一体, 向患者提供综合性的服务; 而其他临床专科都是在一定的领域范围内不断地向纵深方向发展的,向患者提供的服务范围较窄。

2.2 学科的知识体系方面。全科医学是一门独立的临床二级学科。其知识体系中包括总论和各论两个部分。总论部分主要介绍全科医学的理论精髓, 包括以病人为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以预防为导向的健康照顾等, 同时包括了全科医学临床服务基本技能和服务工具等。各论部分主要包括临床诊疗中常见健康问题的诊断、处理与评价的方法和技术等。

2.3 临床思维方法方面。与传统经验医学笼统的思辨的整体论方法不同, 全科医学需要以现代医学的成果来解释发生在患者身上的局部和整体变化, 它的哲学方法是具有科学基础的整体论。

3 全科医学面临的发展问题

3.1 全科医学与社区卫生服务。我国政府将以组建城市社区卫生服务体系作为卫生改革的重要举措。全科医学作为为基层医疗保健体系培养专门的新型医生的临床医学学科, 必将在重新塑造医生形象、发展照顾医学、承当个体和群体的三级预防、推进卫生改革等方面发挥重要的作用。全科医生已成为发展社区卫生服务的主力军, 全科医疗代表了社区卫生服务发展的最佳服务模式。

3.2 全科医学的区域卫生规划。区域卫生规划是以提高一定区域内居民健康为中心, 动员并合理配置该区域内全部卫生资源的管理模式。其主要目标是在一个特定的区域内, 根据经济发展、人口数量与结构、自然地理环境、居民主要卫生问题和不同的卫生服务需求等因素来统筹规划, 确定区域内卫生发展的目标、模式、规模和速度, 从而合理配置卫生资源, 力争通过符合成本/ 效益原则的干预措施来协调发展战略,改善和提高区域内的综合卫生服务能力, 向全体居民提供公平、有效、经济、方便及综合的卫生服务。区域卫生规划将城市医疗卫生服务体系划分为医疗中心和社区卫生服务机构两级。要求做到“ 小病在社区, 大病进医院”, 使80% 左右的疾病首先在社区得到处理, 必须转诊的患者才被转诊到上级医院。因此, 发展全科医学教育, 培养全科医生是实施区域卫生计划的基础。

3.3 全科医学与社区医学。社区医学是公共卫生和社会医学在20 世纪中期深入发展的产物, 它以社区为立足点, 应用流行病学、社会医学、统计学、人类学等方法和技术, 对社区人群的公共卫生问题以及社区卫生服务的组织管理进行全面而有针对性的研究, 通过社区卫生服务达到改善人群的健康水平、促进社区健康等目的。全科医学的研究内容和研究目标以个体的医疗保健为主, 同时又将个体和群体保健融入一体。因此, 社区医学在群体的目标上与全科医学是相同的。这样, 全科医生就自然地成为了社区医学任务的主要执行者; 而在落实社区医学的过程中所获得的资源,以及全科医生在社区实践中所获得的自身的训练, 则为全科医学在社区中的实施奠定了坚实的基础。

3.4 全科医学与替代医学。尽管现代医学已经在世界范围内普及, 但现代医学主流以外的其他类型的医疗方法依然存在, 如我国的传统中医药学、气功、自然疗法等, 并被各国人民广泛应用。上述情况说明了现代医学的局限性, 其目前的发展水平还不能满足民众的需要。由于替代医学的广泛应用, 全科医生应该, 也必须了解其主要的类型、特点和疗效, 同时应该看到替代医学的局限性, 以便能够适应社区文化和群众的健康信念, 并且有助于丰富全科医学理论和治疗手段。因此, 全科医生了解替代医学的知识, 并教育患者需要使用这类医疗时首先要经过全科医生的评价和转诊, 则可以最大限度地避免对患者潜在的伤害。

推行全科医疗服务后, 可以改变不同等级医疗机构各自为政的状况, 根据患者需要, 组织起家庭、社区和医院之间的“ 一条龙”服务系统, 提供“ 无缝隙”与快捷的医疗照顾。全科医疗和专科医疗间通过“ 双向转诊”以及信息共享, 来保证服务对象获得最有效、方便、及时与适当的服务; 同时, 可以加强全科医生和专科医生在信息收集、病情监测、疾病系统管理和行为指导、适宜新技术利用、医学研究开展等各方面的积极合作, 从而全面改善医疗服务质量与提高医疗服务效率。

参考文献

［1］梁万年主编. 全科医学概论. 北京: 人民卫生出版社, 2001

［2］ 顾主编. 全科医学概论（卫生部全科医师培训规划教材）.北京: 人民卫生出版社, 2001

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西医院校开设中医课程是我国医学教育的一大特点。根据西医院校学生的特点，改革教学方法是提高教学质量的重要环节。我们在教学方法改革中，做了大胆的尝试和研究，收到了较好的效果。

1影响中医药学概论教学效果的三点不足

1.1中医药学概论的教学内容较为广泛，教学时数明显不足中医药学概论的内容包括中医基础理论、中药学和方剂学。中医基础理论教学内容安排通常已占去50%左右，留给中药学和方剂学的时间甚至只有24～26学时。要在这短时间内介绍清楚中药学（介绍常用中药180种）和方剂学（介绍常用方98首）的最基本内容都是很困难的，更谈不上通过实例讲授有关研究方法和引起学生对本学科的关注。

1.2兴趣淡薄是一个相当普遍的现象有关调查表明，西医高等院校学生学习中医药课程的兴趣淡薄是一个相当普遍的现象，它使学生的学习处于被动状态并由此面临日益严重的困难，日益严重的困难对自信心的打击，反过来又进一步抑制了兴趣，这样，形成恶性循环，随之而来的便是知识结构残缺，视野狭窄，创造力低下等等。可见，不解决兴趣问题，素质教育则无异于画饼充饥。导致兴趣淡薄的原因主要有：第一，思维方法在过渡环节上出现障碍，这是药学专业学生普遍存在的问题。第二，“衰落”的现实在心理上的投射。勿庸讳言，步履蹒跚的中医药学和日新月异、突飞猛进的现代科技之间有着强烈的反差，兴趣的缺乏无疑也来自这一反差在学生心理上的投射。第三，封闭而又细腻的教学风格。这样的做法使受教育者处于被动的地位，而“兴趣”则让受教育者处于“积极、主动”的状态，可见，这一教学风格与“兴趣培养”是背道而驰的。

1.3中医药学概论在使用现代化教学手段，提高教学效率方面投入不足如中药学需要大量的中药样品实物做教学演示，然而，在课堂上不可能把某种中药所有的不同品种、不同产地和不同规格的样品都展示给学生，但使用多媒体可以较好的解决这一问题。这方面的软件应加紧开发，硬件也应适当配备。

2我们对提高中医药学概论教学质量的四点做法

2.1提高对中医药学概论的重要性的认识，增加必要的教学时数由于现代中药符合世界发展，现转向以人为本的可持续发展的潮流，消费观向重视生活质量方向发展的潮流，医疗保健观转向提高自身免疫力和整体医疗保健的潮流，体现为崇尚自然。因此，我国已从国家角度提出发展战略支持该产业发展，以回应日本、韩国、德国等国家在传统药物（天然药物）对我国提出的挑战。21世纪将是生命科学的世纪，医药是极具高科技含量和巨大增长潜力的产业。中医药是最具我国民族特色和独特优势的领域，最有希望取得国际竞争优势，在我国21世纪产业结构调整过程中将起到举足轻重的作用。随着我国加入WTO，西药的研发难度将更大，而以中药为基础的天然药物研究必将成为研究对象的中医药学概论在药学中的重要地位将更加凸显出来。

我省是中药的资源大省，居全国首位，中药材的品种和产量在全国名列前茅。古往今来，云南享有“植物王国”“动物王国”“有色金属王国”“药物宝库”的美誉，而且许多地道名贵中药材云南比较具有优势。民族医药是云南的一朵奇葩。1998年，云南拥有药品生产企业109家，生产中药材及中成药的企业数为36家，而云南医药工业总产值中56%是中药（包括中成药和植物提取物），大大高于全国20%的平均水平，而且逐年有所提高。

中医药学概论是生药学、天然药物化学、中成药学等相关课程的重要基础，同时肩负着为中药产业培养科技人才的直接责任。要完成这个任务，最基本条件就是要有足够的学时。没有足够的学时，不可能掌握中医药学概论的主要内容，也不可能深入了解中医药的前沿研究内容。

我校在新的教学计划中已将中医药学概论由原来的选修课改为必修课，能大大提高学生的积极性和重视度；同时教学时数增加为64学时，并且增加了后续分化课程——中成药学。

2.2课程体系内容的调整如中药学与方剂学是较为成熟的中医基础学科，彼此相对独立，又紧密联系。分别进行授课，既过多占用学时，又显啰嗦重复，同时也增加了学生理解和掌握的难度。对此，我们根据中药、方剂讲解的基本结构（如都讲功效与应用）相似、分类基本相同的特点（如都有解表类、清热类、泻下类……）把同一类药、剂归为一个章节进行讲解。在每个章节讲完药物后，跟着讲本类中具有代表性的方剂（如讲完辛凉解表药后再讲银翘散等方剂），然后演示自制课件——《生药学》中的中成药照片，可以扩展学生的视野，使其及早了解医药市场情况，打破了两门课程间的界限，使之系统条理化。这种调整减少了篇幅，精练了内容，较好地解决了课时少，内容多的矛盾。

2.3精选教学内容，突出教学重点药学专业的培养对象是从事一般药物制剂、鉴定和临床合理用药等工作的执业药师，教学内容应侧重在药而不在医。例如，中药学部分很多内容（如药物的来源、产地、采制等）将要在药用植物学、生药学中系统学习［6］，中药学中可不讲或少讲，中药的理论、功效与应用是教学的重点而重点讲授。因而课程内容及课时均可相应减少。

2.4运用现代化教学手段，提高教学质量在沿海及京、津、沪等发达地区，中医药学概论大量使用了多种教学媒体，充分发挥现代教育技术的作用，突出直观性、生动性和应用性，以达到教学过程的整体优化，明显提高了中医药学概论的教学质量和效率。近年来，我们注意广泛收集适于中医药的影像资料，并把它们制作成多媒体课件，采用了多种教学媒体在教学中应用。其结果，受到了学生的广泛欢迎，大大提高了教学质量。

总之，教学改革是时代前进的需要，科学文化发展的需要，在教育教学改革的大潮中，中医药学概论教学改革更势在必行。在中医药学概论教学中，应不断探索与改革，提高教学质量，使学生学以致用，更能胜任今后的工作。

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一、开设生物医学工程专业的必要性

生物医学工程专业是一门跨医学和电子工程、计算机技术的综合性学科，主要培养医疗仪器设备公司所需的设计、生产、调试和售后维修服务的技术人员，也可以向医院提供从事影像技术和设备维护的技术人员。随着计算机技术的发展，目前国内医院都在进行医疗设备的更新换代，拥有大量现代化高技术含量的医疗设备成为医院达标的重要指标。医院正需要掌握这方面技术的人员。同时，卫生部已下达文件，到2010年大医院实现医学图像数字化管理，中小型医院要逐步实现数字化管理。而我们开办的生物医学工程专业突出了影像技术和计算机课程的教学，为学生掌握医学图像的获取、传输、处理打下了良好的基础。与此同时，国家正在加大医疗仪器设备国产化的力度，扶持和发展医疗仪器设备生产的民族企业，一大批从事医疗仪器设备生产的民营企业纷纷建立，它们需要大量的生物医学工程专业的中级人才。

从以上的分析可以看出，社会对生物医学工程专业的专业人才需求还有很大的空间。我校开设生物医学工程专业，既有利于江西医疗仪器设备工业的发展，又能满足周边省份对这类人才的需求。通过我们对厂家和医院的调查，以每年招生50人计年2月中算，5年内仍不能满足人才市场需求，毕业生就业形势看好。

二、生物医学工程专业培养目标

培养目标是一个专业规定的人才培养方向和标准，是培养人才模式的重要内容。根据社会需求和我院的实际情况，我们将生物医学工程专业的培养目标定为：培养具备医学基础知识、电子技术、医疗仪器设备技术和信息系统的基础知识，掌握医学影像技术、计算机技术和各种医学仪器设备的专业知识，能在各企业从事各类医学仪器设备系统的设计、制造、调试、维修及销售的工程技术人才和在医院从事医疗设备管理、维修和应用的技术人才。要求学生主要学习医学基础知识、电子技术、计算机技术、信息科学的基础理论和基础知识，接受电子技术、信号检测与处理、计算机技术在医学中的应用等技能的基本训练。毕业生必须具有以下几个方面的专业技术和能力：掌握电子技术的基本原理及设计方法，掌握信号检测和信号处理及分析的基本理论，具有生物医学的基础知识，具有微处理器和计算机应用能力，具有医学影像诊断方面的应用能力，具有生物医学工程研究与开发的初步能力，掌握医学电子仪器和影像设备维护与管理技术，具有医院信息化管理、医学图像传输和处理、医院办公自动化、远程医疗技术，了解生物医学工程的发展动态。

三、生物医学工程专业课程设置

学科的高度分化和高度综合是现代科学技术发展的重要特征之一。生物医学工程是运用工程技术的理论与方法解决医学中的实际问题。因此，生物医学工程应在现代医学理论和工程技术理论及相关学科的基础上，建立起自己的专业学科课程）体系。要培养复合应用型生物医学工程人才，使之适应当前社会的要求，就必须对传统的教学模式进行改革。而我们教学改革的原则是“拓宽专业、加强基础、增多方向”，正确处理规模、结构、质量、效益的关系，从变革和发展内涵入手，在扩大专业基础面的同时，分类加深加细应用型人才的培养，主动适应社会的实际需求。

生物医学工程专业在我国开办较晚，没有现成的培养模式，也没有配套教材。为了达到培养目标，确保培养规格，我院对生物医学工程专业课程设置和教材选用十分慎重，尤其是课程设置方面。经过近十年的探索和实践，我系已初步形成了一套科学完整的课程体系，其中学分为170分，学时为2500个左右，课程有40多门，主要课程如下：

1.通识课模块。主要包括政治、体育、大学英语、大学物理、高等数学、计算机基础、C语言程序设计、线性代数、大学物理实验等课程。这些课程的设置是为学生的德智体全面发展和进一步学习专业基础课及专业课奠定基础。

2.医学基础课模块。主要包括基础医学概论含人体解剖学、组织胚胎学、生理学、生物化学）、临床医学概论含诊断学、内科学、外科学）等课程。通过上述课程的学习，使学生较系统地掌握基础医学的基本知识和基本技能，为学生今后进一步学习专业知识，向医学交叉学科方向发展提供知识储备。

3.专业基础课模块。包括模拟电子技术基础、数字电子技术基础、电路分析基础、电子测量与工艺、单片机及其应用、汇编语言、微机原理与接口、医用传感器原理、工程制图、Matlab应用等课程。通过上述课程的学习，使学生能够掌握电子技术、计算机技术、信号检测和信号处理的基本原理及应用，为进一步学习专业课奠定牢固的基础。

4.专业课模块。主要包括超声诊断仪器原理、X射线设备、医用检验仪器、医用电子仪器、医用电动仪器、现代医学影像技术概论、医学图像处理、医用制冷设备、生物信号处理、临床医学工程技术等课程。通过这些专业课程的学习，使学生能掌握医学影像技术和各种医学仪器的专业知识，能成为在各企业从事各类医学仪器的设计、制造、调试、维修及销售的工程技术人才和在医院从事医疗设备管理和应用的技术人才。

5.实贱模块。实践教学环节包括了军训、生产劳动、社会实践、科研训练、毕业实习和设计。其中军训2周，社会实践、科研训练各安排1周，毕业实习和课程设计各安排10周。

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[关键词] 生态医学模式;理论基础;研究

[中图分类号] R-1 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)04(c)-01-03

Study on theoretical basis of ecological medical model

YU Xiuping,LIU Dianen,LIU Wenxiu,WANG Xiaoqin

(Weifang Medical College,Shandong Province,Weifang 261042, China)

[Abstract] “Bio-psycho-social medical model” has exposed its defect gradually with the scientific and technological development and social progress.Especially it can't reflect the important of ecological environment in human health.Therefore,we are likely to need a mew medical model ecological medical model.This paper analyses ecologic view of nature,system theory,ecological ethics and so on,then find there has a solid theoretical basis for the production and development of ecological medical model.It is the inevitable trend of medical model.

[Key words] Ecological medical model; Theoretical basis; Study

20世纪70年代,一些专家提出,当前的医学模式已从生物医学模式向“生物-心理-社会医学模式”转变,即以前人类的疾病主要由生物因素引起的传染病,而今后的主要疾病则是由社会和心理(生活方式和行为方式)引发的“慢性病”,这一理念也得到了WHO的认同[1]。但是近年来的一系列传染病,如2003年的SARS、在部分地区流行的禽流感、2009年的H1N1流感等,不仅给人类上了一堂生动的生态教育课,同时也对该医学模式进行了一次全面检验,迫使人们不得不对“生物-心理-社会医学模式”在后SARS时代存在的合理性作些思考[2]。

虽然不少学者已经看到了“生物-心理-社会医学模式”存在着缺陷,并在系统思维指导下提出了有别于“生物-心理-社会医学模式”的概念,甚至有人提出了“大生态模式”、“四元医学模式”、“人工-自然-生态医学模式”、“整体医学模式”、“大小宇宙相应模式”、“卫生生态学医学模式”等,但作为一个科学概念的医学模式,应该符合科学的要求并与已有的科学概念相融洽。“生态医学模式”就是符合这样要求的一个概念,它的产生有其广泛的理论基础。

1 生态自然观

生态自然观是随着生物科学、环境科学与生态学的发展而提出的,马克思、恩格斯理论也有丰富的生态思想,是生态自然观直接的理论来源[3]。生态自然观在关于人与自然关系的描述上认为,在人类物质生产活动中,在人与自然界的关系上,自然界始终处于优先地位,因为科学史证明了,自然界是先于人类历史而存在的。自然界是人类生存与发展的基础,人是自然界发展到一定阶段的产物,是自然界的一部分,人的发展离不开自然界;环境创造人,人也创造环境。人类不断改造、支配自然界, 使自然界深深地打上人类的烙印,人在改造自然的同时也改造了自己。20世纪,科学特别是生态学的发展,丰富了马克思的生态自然观,使马克思生态自然观又有了新的发展,强调人类与大自然及其他构成者在生态上是平等的,人类不仅要尊重生命体中的其他伙伴,而且要尊重共同体本身,主张人与自然要和谐一致。这些充满生态智慧的光辉思想,在医学上也有重要的指导意义。在马克思生态自然观指导下的医学认为,人类本身应与自然环境和体内环境和谐一致、共生共存、相互适应、共同发展,这也是生态医学模式的主要观点。

2 系统论思想

“生物-心理-社会医学模式”的提出是以人类的疾病谱以及健康观念的变化为依据的。通过分析发现,这种医学模式的思维方式仍然是以“分析、还原”为特征的线性思维方式,它虽然考虑到了致病因素和治病方法不仅仅只有生物方面,还包括社会、心理方面,但是并没有考虑全面,忽视了生态环境等因素。显然,以“还原论”为指导思想的“生物-心理-社会医学模式”已经不能完全适应人类医学研究的需要,这时就需要更先进的方法论及更完善的医学模式,以“系统论”为指导思想的生态医学模式便进入了人们的研究领域。

系统论是研究系统的一般模式、结构和规律的学问。它研究各种系统的共同特征,用数学方法定量地描述其功能,寻求并确立适用于一切系统的原理、原则和数学模型,是具有逻辑和数学性质的一门新兴的科学。系统论强调整体性、关联性、等级结构性、动态平衡性、时序性,其核心思想是系统的整体观念。它认为,系统中各要素不是孤立地存在着,每个要素在系统中都处于一定的位置上,起着特定的作用,要素之间相互关联,构成了一个不可分割的整体。系统论的基本方法是把所研究和处理的对象当作一个系统,分析系统的结构和功能,研究系统、要素、环境三者的相互关系和变动的规律性,并优化系统观点看问题。系统论不仅为现代科学的发展提供了理论和方法,也为解决现代社会中各种复杂问题提供了方法论基础,系统观念正渗透到各个领域,也为医学模式的研究开辟了新的思路。

生态医学模式以系统论为指导,强调把健康和疾病放在全方位的背景下考察, 认为人是一个多层次的相互联系、相互作用、相互制约的有机整体,人的健康和疾病取决于这个复杂系统中各层次、各子系统的相互作用以及人体与外界自然环境和社会环境的相互作用[4]。疾病的发生除病原体这一外因外,还与人体内、外环境之间的生态平衡受到破坏有关。

3 生态伦理思想

生态伦理又称环境伦理,是伴随着全球环境危机的到来而形成的一种全世界的伦理观念。生态伦理观以尊重和保持自然生态环境为宗旨,以未来人类继续发展为着眼点。生态伦理强调人的自觉和自律,强调人与自然环境的相互依存、相互促进、共存共融。但是在社会化、工业化高度发展的今天,人们无视人与自然界的关系,过度消耗自然资源,导致生态环境严重恶化,引发了一系列传染病,如疯牛病、SARS等,严重危害了人类的健康。因此,人们必须吸取教训,走出人类中心主义的泥潭,学会尊重自然、尊重其他生物,在生态伦理思想的指导下实现人与自然的依存、共生、和谐。

生态伦理思想自古有之,如“天人合一”的生态观便符合当代的生态伦理思想,在这一思想的指引下,中国古代医学形成了“人体阴阳五行说”、“自然诊治”等具有现代生态伦理思想的理论和实践,这些都对当代医学模式的发展具有重要的意义[5]。生态医学模式继承了我国传统的生态伦理思想,摒弃人类中心主义,把人摆在了自然界的正确位置上,认为人类应与不同层次的内外环境保持生态平衡,达到生理、心理及社会适应的完好状态,使人的寿命达到理想水平。

4 学者对生态医学模式的观点

“生物-心理-社会医学模式”比生物医学模式更具科学内涵,赢得了国内外学者对它的认同。但是随着人类的科学认识与科学实践的长足发展和进步,该医学模式已经不能正确引领、指导医学的发展,许多学者在如何消除其缺陷、建立新的医学模式方面进行了探讨。

将生态纳入现代医学模式的观点早就有人提出过。陶功定教授在17年前就提出了“大生态医学模式”的观点,其专著《大生态医学模式论-医学未来发展战略之哲学和伦理学论证》首创大生态医学模式理论。他认为医学正面临新的革命,最佳的医学研究方法就是确立一个充分体现人类理性精神而不是满足于现有有利技术手段的宏观的医学理论形态。应该建立最佳的“医学模式”,即以“大生态医学模式”取代“生物医学模式”和“生物-心理-社会医学模式”。卢焯明、陈诗慧等提出了“基因、生物、心理、自然、社会模式”。梁兆科认为:“目前倍受推崇的生物-心理-社会医学模式,仍存在很大缺陷,能全面和深刻反映现代医学实践和认识的模式应为自然-生物-心理-社会模式。”他认为这一医学模式既能全面地反映人的本质,反映影响健康和疾病的因素,也能全面概括当代实践领域,并能给健康下一个较完美的定义。在对中西医学的比较研究中,很多学者认识了中西医学各自的优势和局限,探讨了在当前医学模式下二者互补的必要性和可能性,又提出了人体生态医学、人工自然生态医学模式等观点。

从认识发展的逻辑上来看,树立生态理念,并适时将其纳入医学模式已经有了一定的思想认识基础,生态医学模式将成为引领未来医学发展的基本模式。

5 传统的生态医学思想

传统的中国医学文化中有着丰厚的社会人文与医学相统一的辨证思想,也体现着生态观。

《黄帝内经》将人的生命活动放在自然和社会的生态环境来考察,确立疾病的形成原因、诊断、防治原理和思路、方法,生态医学思想是贯穿全书的主线。《黄帝内经》的核心思想之一就是在医学实践整体运动中贯穿平衡论思想,它的平衡观十分丰富,包括自然界的平衡、人体内的平衡,以及体内外环境的平衡[6]。如《素问・阴阳应象大论》曰:“喜怒不节,寒暑过度,生乃不固”,即从两个生态环境失调论疾病形成的原因。《黄帝内经》还有着顺应环境四时、“形与气相任则寿”、“志闲而少欲”的养生观,“正气存内,邪不可干”的心身健康观,“形与神俱而尽终其天年”的自然死亡观等顺应自然发展的生态医学观[7]。

同样,中医学中的生态医学思想也有着广泛的应用历史。中医理论的本质和科学内核,始终是一种生态医学适应理论,中医强调整体观、辨证施治和治未病都很好地反映了这一点[8]。如中医的整体观不仅重视人体自身组成的生态体,同时也强调人和自然生态环境应和谐统一,“人与天地相参”,就指出人与自然界是一个整体,在观察人体生理、病理变化的同时,不能仅着眼于人体本身,应看到人与自然界是有机联系的统一体。中医治病强调辨证施治,它认为,疾病的不同阶段,可以出现不同的证候;不同的疾病,在其发展过程中可能出现同样的证候。因此,同一疾病的不同证候,治疗方法就不相同;而不同疾病如果证候相同,也可运用同一治疗方法。

6 科学发展观呼唤新的医学模式

总书记在十七大报告中提出了“落实科学发展观、构建社会主义和谐社会”的目标,这一战略目标是在我国改革开放和现代化建设进入关键时期,各个社会层面的矛盾不断加剧,全球性生态危机日益突出的背景下提出的。科学发展观不仅是发展理念的进步,也显示出发展战略和政策调整的方向,它对我国医疗卫生事业面临的改革方向、总体模式和发展战略等重大问题上的指导意义不言自明。特别是思考医学模式变革这样重大问题,更应该自觉地遵循科学发展观指引的方向[9]。

努力把握人与自然之间关系的平衡、寻求人与自然的和谐发展,是科学发展观的基本前提。同时,还要求必须把人的发展同资源的消耗、环境的退化、生态的胁迫等联系在一起。而生态医学模式也是以此为前提的。

生态医学模式持有和谐平衡观,与自然界及其他生物共生共存、相互适应。要求在对医学中关于人的健康、疾病、诊断、治疗、护理等相关学科理论的构建时,必须给包括病原体在内的自然界的其他成员以相应的存在空间;对于那些不和谐的因素、影响平衡的因素应通过相互磨合与调整的方式加以解决,对不适应问题的干预应该采取多元化的手段,而不仅仅是简单地去除或回避。生态医学模式还主张协调发展。某些科学技术成果的运用,有可能对生态环境和人类社会造成重大冲击,破坏人类自身的协调发展。在现代医学中表现为医源性与药源性疾病、不合理的医疗资源配置、医疗高新技术的过度应用、医患关系的僵硬、高额的医疗费用等,而这些都有望在生态医学模式中得到缓解甚至是解决,从而使现代医学回到协调、科学发展的良性循环中来。同时,现代医学的协调发展与社会的可持续发展又是相互依赖的。社会的可持续发展改善了人类的生存环境和生活条件,为现代医学的协调发展提供外部条件;现代医学有着公平、公正的原则,这就使得人人都能享受同等的医疗资源,生理、心理、社会健康都有保障,也能与生态环境协调发展,从而推动社会的可持续发展。这为人们真正做到从生态学、社会学的角度防治疾病提供了可能性,既是生态医学模式的主导方向,也是建立生态医学模式的最终目的。

[参考文献]

[1]张田勘,宋立新.疫病简史[M].北京:中国青年出版社,2003:182-184.

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[3]黄顺基.自然辩证法概论[M].北京:高等教育出版社,2004:14.

[4]谭得俅.以系统论为指导,全方位贯彻现代医学模式[J].医学与社会,1999,12(4):29.

[5]纪文静.中国古代医学中的生态伦理思想[J].柳州师专学报,2006,21(3):123.

[6]陶功定.《黄帝内经》生态医学思想溯源(待续)[J].山西中医,2005,21(2):44.

[7]陶功定.生态医学思想是贯穿《黄帝内经》的主线[J].山西中医,2004,20(3):36.

[8]马伯英.中医学是优质的生态医学[J].发明与创新,2007,1(3):29-3O.

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【关键词】医学教育；信息化；思考

二十一世纪是信息化、网络化、数字化的时代。医学教育的信息化是现代医学教育的必然要求。实现医学教育信息化首先是人的信息化，其次是在教学设备、教学资源上构建信息化平台，从而实现医学教育从传统的板书模式向信息化、网络化转变。

一、医学教育信息化的现状

（一）多媒体技术在教学中的应用

多媒体具有图、文、声并茂、形象、直观的特点，可以提高学生的想象能力，有助于激发学生学习的兴趣，增加教学容量，提高教学效率和教学质量。

根据我院上课的情况分析，多数教师均采用多媒体教学，对一些特殊课程，如外科手术学、概论等比较直观、需要图文结合或者与时事政治息息相关的课程，都需要在上课过程中随时播放视频文件，以达到授课的最优化效果。

（二）网络技术在教学中的应用

我院的网络技术主要应用在英语网络教学和寒暑假的网络教学上。通过远程控制，可以让教师和学生在家就达到上课的效果，既节省了人力、物力、时间消耗，又解决了空间上的限制，同时也让学生体验到一种全新的授课方式。

二、实现医学信息化的途径

实现医学信息化应该从人开始，而不是从设备开始。应在教师的信息化培训上投入更多的支持和精力，否则用大量资金购买的设施不能得到充分而有效的利用。

（一）构建信息设备

为实现校外信息资源和校内资源的共享，学校为了教学、科研和管理提供先进的网络环境，从而应该建立校园网。在网络的总体设计上，要始终坚持一切从学校的实际出发，既不盲目追求，又没有局限性，同时网络设备还要留有余地，能随着学校的发展和扩张进行升级，使投资更加合理化。

（二）建立健全校园网

校园网上的软件应能够满足日常办公、管理、教学、研究、网络教育等方面的需求，这些应用软件统称为校园网平台。包括网络教学平台、数字图书馆、办公管理、正方软件管理平台等等。这些平台都应具有学校的特色，符合医学教育信息化的要求。

（三）建设教育资源库

教育资源可以是图片、声音、视频、动画、也可以是数据，如成绩数据、学籍数据等，也可以是教学资源、图书资源或者其他材料。这些资源可以是学校内部产生的，也可以是在校外收集的。将如此多的信息建成一个资源库，可以满足不同人的需求。教师可以通过它更好的备课、充实讲课内容；学生可以通过它更方便的查询信息，获取知识；管理人员可以通过它调取各种信息、资源，方便办公与管理。优势如此明显，因此建设一个全面的教育资源对一个学院来说是必需的。

三、推进医学教育信息化的方法

（一）提高认识、转变观念

各级领导要充分认识到信息化的重要地位，切实把医学教育信息化工作摆到重要的位置，转变传统管理理念，在人力、物力和财力上舍得投入，推动医学教育信息化建设，以信息化带动医学教育现代化。

（二）科学规划、明确标准

从国家层面上，要尽快出台相关医学教育信息化管理的标准，做到工作目标统一规划、组织实施统一领导、业务管理统一规范、信息服务同意高效。从省市层面上，可逐步建立和完善分平台，建立基本数据管理中心。各个学校要加强网络建设，夯实基础，逐步提升信息化的脚步和能力。

（三）抓住重点、协调发展

当前要充分利用原有信息，网络资源，加快硬件建设，优化结构和功能，突出医学教育信息化的优势――可操作性、规范化和人性化。高度重视信息化人才的培养和培训，提高其信息化技能和水平。注重网络和信息安全，构建一个技术先进、管理高效、安全可靠的医学教育信息化管理系统。

四、存在问题及不足

（一）对医学教育信息化的认识不足

很多院校领导没有认识到教育信息化的优势，还存在传统的教育教学和管理理念，因此没有足够资金投入信息化建设，因此导致本校网络信息化发展缓慢甚至停滞不前

（二）对人才的培养、培训不到位

要实现教育信息化，首先要实现人的信息化。因此，培养信息化人才是建设教育信息化的前提。有很多院校，要么没有认识到网络信息化的重要性，不发展，不扩张。要么就是认识上到位，可是搞错了方向。花大量资金购买设备，而实际会操作的人员却少得可怜，因此导致信息资源的严重浪费。

（三）网络信息化普及不够

很多院校硬件建设不完善，信息化技能和水平都没有达到一个应有的高度，更不要谈到信息普及化了。因此，在领导认识充分的前提下，要加快硬件建设，建立健全一个有效的信息化管理系统，注重信息安全、有效。

信息化的时代已经到来，医学教育要摒弃传统观念，在言传身教教学的基础上，运用更多的信息化技术，，推进信息技术与医学学科的整合，使医学教育信息化向着更有利、更高效的方向发展。

参考文献：

[1]朱耀萍，丁文祥，苏肇伉，徐志伟，孙国军，何毅.医学教育信息化在继续教育中的应用[J].医学信息，2009，22（1）

[2]马尚林，张钊.浅谈医学教育信息化的实现[J].教育研究，2005，23（15）

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1专业培养目标的确定

医药物流，作为物流领域的一个特殊分支，在当今中国的物流发展中具有自身的特殊性，由于国家对医药产品的生产与流通均制定了严格的药事法规，决定了医药物流在管理和操作的层面都具有其特殊性。对医药物流管理人才的培养，不仅需要一般的物流管理知识，还需对医药商品的生产、流通乃至使用等相关知识有系统地掌握和了解。由于医药物流的专业理论与技术的跨度很大，专业的培养目标应在确定培养层次的基础上进行准确定位。医药院校具有丰富的教学资源，深谙医药行业特点并具有开办管理类专业的经验。开办物流管理专业，医药院校须借鉴和吸收国内外院校的办学经验，形成具有特色的学科框架和核心课程，开辟一条高起点、跨越式发展的道路，以培养满足社会需要，具有较强创新能力的现代应用型高级物流管理人才。基于此我们结合物流和医药行业特点制定专业培养目标如下：培养掌握物流管理理论和医药相关知识，具备物流规划及经营管理能力，能在生产、流通企业，特别是医药生产、流通企业和各级医疗机构从事物流管理工作的应用型高级管理人才。

2专业课程设置原则

物流管理尚属新专业，目前并没有统一的物流管理专业课程体系，各院校对物流专业的认识还处于摸索阶段。我们认为在课程体系的设计上不能“盲目跟风”地生搬硬套。应结合自身的优势和市场需求，做出清晰的办学定位。在保证课程设置系统性的前提下，凸显专业特色，在培养学生综合能力的同时，突出学生的专业特长。因此，我们的课程体系设计基于以下原则。

2.1紧密围绕培养目标课程体系设计应在考虑一般物流管理类课程的同时，围绕培养目标合理恰当地安排医药管理类课程和医学、药学类课程，注重人才培养与行业需求相一致，由一般的物流管理专业教育向“医药管理”与“物流管理”相交叉的医药行业物流管理专业教育方向转变。

2.2保证课程安排的科学性各专业课程顺序安排应符合教学规律，注重课程之间的合理衔接，避免课程内容的交叉重复，医学、药学类课程和管理基础类课程应安排在一、二年级，各门专业课程安排应符合认知规律。

2.3合理处理“专”和“宽”的关系课程设置既要能培养学生的综合能力，又能让学生熟悉医药领域的专门知识，形成既有专业特色，又比较完善的课程体系。处理好“综合性”与“专业化”的关系。在课程设置过程中，可以聘请教育界和企业界专家充分论证专业课程体系，处理好二者的关系。

3专业课程设置的实践

围绕培养目标，遵循课程设置原则，结合学校的教学资源和办学优势，我们进行了课程设置的有益探索和实践，将专业课程划分为医药类课程群、管理类课程群、卫生管理交叉类特色课程群以及实训类课程群。医药类课程群：要求学生对医药理论有初步了解，总体上的认识，因此我们充分整合医学、药学理论，开设概论性的课程，如中医药学概论、现代医学概论。管理类课程群：通过大量调研综合类和财经类院校物流管理专业的课程设置情况，在课时有限的情况下，对课程进行了一定的整合，开设的专业基础课有西方经济学、管理学原理、物流学概论、会计学原理、管理运筹学、市场调查与预测、公共关系、经济法、电子商务等课程；专业课有仓储管理、国际贸易实务、运输与配送管理、连锁经营管理、物流企业管理、物流信息管理、第三方物流、物流成本管理、采购与供应链管理、物流系统设计与规划、物流企业战略管理和商务谈判。卫生管理交叉类特色课程群：医药商品学、药事管理学和医院管理。实训类课程群：物流管理是一门实践性很强的专业，需要进行必要的课间实训。我们利用现有实验条件，开设医药商品识别和物流沙盘实战对抗课程。

4专业课程设置的未来设想

4.1充分借鉴成熟专业的课程设置经验专业突出特色并不仅仅是几门特色课程的问题，还包括各专业课程如何与医药行业有机结合，如何开展课外实训等问题。物流管理类专业课程设置可以通过不同管理类专业发展的共性规律，把其他领域已有的成功培养模式和课程设置经验合理移植于物流管理专业加以吸收利用。目前很多高等医药院校都开设了市场营销、公共事业管理等专业，并且它们的培养模式日趋成熟，很多宝贵经验值得我们学习和借鉴。

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[关键词]医学教育；医德培养；国外经验；借鉴

[中图分类号]G641[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2014）29-0092-02

当前，我国的医疗体制改革过程中的种种问题一定程度上暴露出我国医学专业人才医德培养方面的欠缺。在国内外大力强化医学人才医德培养的大趋势下，借鉴国外医学专业医德培养的经验，深化我国医学教育改革，全面提升医学专业人才的素质教育，具有重要意义。

1国外医德教育的历史沿革

国外医学教育对医学生综合素质的教育非常重视，主要是为了提高医学生的医德素质。医德教育是一门致力于培养医生价值观、社会观以及行医过程中人际交往技巧的宽泛而重要的学科。这门学科的兴起是源于人们对于医学教育中人文主义及人道主义日渐缺失的担忧，对应这些担忧和问题，医德教育涵盖了医学伦理、道德、法律基础、临床伦理学以及公共卫生政策等学科的内容[1]。几十年来，医德教育作为医学院本科生和研究生的必修课程已经逐步发展起来。与此同时，执业医生和住院医师已经意识到加强医德教育在卫生保健中的必要性。医德教育作为一门具有指使功能的学科，致力于教给医学生如何正确审视自身与病人、同事以及社会之间的关系，同时可以有效增强医师对于他们自身价值和社会责任的理解，以及面对和处理道德困境与价值冲突的能力。然而作为一门新兴的综合学科，医德教育在各个国家的发展程度差距较大，学习与借鉴国外先进的医德教育模式与内容，对于在我国创建先进的、与中国医疗体系发展相结合的医德教育模式有很大帮助[2]，尤其是美国、英国、加拿大、德国等发达国家的经验，对于我国在医德教育模式上取得突破性进展具有很大的借鉴意义。

美国的医德教育有很长的历史，但是很长一段时间内美国的医德教育都是由宗教教派――主要是罗马天主教以及犹太教赞助的教育机构所完成。这些在医学院中开展的医学伦理课程主要讨论收入分配、广告、医师与脊髓推拿者的关系甚至庸医的话题，因此被称作“医学礼仪”更为恰当。真正的医德教育则在神学学习时展开，在这些课程中医学生学会适应他们新的社会角色，也被教会如何正确处理与他们的导师、同事以及病人之间关系[3]。AAMC（美国医学院协会）在教学目标研究的第一份专题报告中，首先提出了医学生要为满足社会期望而学习，必须具备综合素质全面发展。20世纪90年代在全国范围内开展了医学院教学目标研究（Medical School Objectives Project）。到目前为止，AAMC已向全球公布了3份医学院教学目标研究报告，其中探讨了当代医学问题。从医生的素质和职能、现代医学信息和群体健康的角度，以及现代人必须具备的交流技能和职业道德等方面。提出了详细全面的21世纪医生的一系列教学目标，为世界各国制定2l世纪医学的教学目标树立了典范。

英国的医德教育作为医学教育的重要组成部分已经存在了至少2500年的时间，然而作为一门整合了哲学与伦理内容的新兴学科，医德教育开展的时间只有过去的30余年。英国的医德教育有其鲜明的发展特点，为了制定合理的医德教育课程内容，英国医学会自1986年起就要求全英所有医学院提供特点鲜明、系统而不教条的医德教育课程。

德国在医学教育改革中，也不断调整教学目标以适应卫生服务的需求。德国现行医学人才培养的总目标是培养富有造福于人类的人道主义精神的人。关心病人、更关心人类健康的社会活动家，掌握丰富的自然科学知识又勇于探索医学实践的学者。强调医学人才的思想道德品质、医学科学知识和实践能力并重。

2国外医德教育的主要形式和内容

2.1校内学习模式

在具体的课程设置上，1995年Robert Wbod Johnson基金《为未来培养医师》教育教学项目向美国8所综合大学医学院提供了5年的教学改革资助，以改革各校的教学计划。为执行以上项目，这8所医学院已对原有的课程设置进行了修订。我们发现，课程的设置更加注重医学生综合素质的培养，人生观、价值观、责任感和使命感的教育。课程增加了社区实践，以及医学伦理、卫生经济、行为科学、心理学、社会学、哲学等，并将人文社会科学知识的教育贯穿医学专业教育的始终。在医学教育体系上。非常注重医学教育环节。英国高等教育委员会认为医学院的必修课应当包括法律学、社会学、心理学、伦理学等学科。法国的医学教育法规定，医学院讲授的课程必须包括心理学、医学伦理学、伦理学、流行病学以及外国语[4]。加拿大多伦多医学院在医学生学习的4学年内，共穿插了50学时的道德教育课程[5]。

与上述国家不同的是，日本大多数医学院校并没有设立独立的医德教育课程，医德教育内容被整合在一门叫作“医学概论”的课程中，“医学概论”课程中包含了广泛的人文和社会科学内容，致力于在医学生开始医学专业课程学习之前提供充分的基础知识[4]。在第一、第二学年开展了医学概论后，第五学年日本继续开展医学概论课程，其内容是医疗与伦理、法律和社会经济的关系[6]，但是在这门课程中，医学伦理问题只占据很少的课时。主要原因一方面是由于医学院的课程已经过于繁重，另一方面则是因为在“医学概论”课程中，拥有宗教背景的教师数量并不多，因此医学伦理教学内容很容易与宗教或传统文化价值观发生冲突。为了解决这些问题，日本医德教育在选择教学内容时力求做到严谨与多样化。此外，日本的医德教育虽然不是由独立的部门负责，而是通过多学科合作实现的，但是教育部门正在加强培养更多专业的医德教育教师来更好的平衡医学伦理学问题与传统文化价值的关系[1]。

2.2校外实践模式

加拿大多伦多医学院对学生在医学实践中面临的道德矛盾问题非常重视，而且也非常注重通过临床实习的医德教育方式来解决实际中的道德问题，从而使学生分析问题、解决问题的能力得以提高。

德国的医学院开展了以“关爱生命”为主题的义工活动，让学生深入医院为患者提供服务。例如德国的慕尼黑大学，其学生若想要进入医学院学习，必须先在帮患者擦拭身体、剪头发等护理工作上花费半年时间，之所以这样做是为了让学生们真正了解患者的需求和心理，并知道如何尊重生命，以及作为医护人员应有的态度[7]。

英国的校外实践模式主要采用见习、实习的方式，按一定的时间间隔对见习、实习的医学生进行跨学科的伦理教育，并通过设立专门的医德辅导机构来引导学生。英国的医学院校在临床实践中非常注重培养医学生主动与患者沟通交流的能力，增强职业责任感的培育。

参考文献：

[1]Powell，T.Cultural context in medical ethics：lessons from Japan[J].Philos Ethics Humanit Med，2006.1（1）：p.E4.

[2]Robert M Veatch，D.F.The teaching of medical ethics in the United States of America[J].Journal of medial ethics，2007.

[3]Ellen Fox，R.M.A.，Baruch Brody.Medical Ethics Education：Past，Present and Future[J].Medical ethics education，1995：761-769.

[4]蒯强.法国医学院医学伦理学教育[J].医学与哲学，2001，22（2）：49-52.

[5]程子军.完善医学生职业道德培养教育[J].医学与哲学，2005，26（10）：74-75.

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1 社区服务的内涵

社区卫生服务是以社区为基础,以社区大众的卫生需求为导向,综合经济、方便、可及的融预防、保健、医疗康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的综合服务模式。社区卫生服务的理论体系为全科医学或称通科医学或家庭医学。在为数较多的城市,目前一级医院人浮于事,业务清淡,冗员负担沉重; 二级医院存在市场定位不准确,竞争力差,两个效益欠佳等问题;而三级医院防治的疾病,约有60%～80%是可以在社区解决的常见疾病和多发病。因此,首先 一、二级医院可抽出大量的医护人员经培养后到社区开展卫生服务, 其次社区工作者可以上一级医院进行全科医师的培训,从而更好的为社区卫生事业服务。

2 全科医学的内涵

与一般自然科学数百年所经历过的“综合一分析一再综合”的辩证发展道路一样,现代医学也同样经历了“通 一专科一全科”这样一个否定之否定的过程[1],也就是说,现代医学在分工越来越细、专业化程度越来越高的同时,随着医药、临床等科技因素,和老龄化、服务意识等社会因素的发展,又日益呈现出综合化的趋势。所谓全科医学[2],从严格的定义上讲, 是指一个面向社区与家庭,整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学相关内容 于一体的综合性医学专业学科,属于临床二级学科;其范围涵盖各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病;其主旨是强调以人为中心、 以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾,并将个体与群体健康照顾融为一体。

3 社区医院医院推行全科医学应用的必要性和可行性

3.1 社区卫生服务中心推行全科医学应用的必要性.从服务功能的角度分析,社区服务中心和中心医院、专科医院具有以下明显的区别。

3.1.1 防与治的区别 中心医院、专科医院的主要功能是对各种疾病进行诊断和治疗,着眼点在疾病,发力点在集中攻关;基层医院的功能主要是大面积的预防和康复,着眼点在健康,发力点在持之以恒。

3.1.2全与专的区别 中心医院、专科医院强调的是专、精、深。对人体器官的各个部分、对发生在人体上的各种疾病,分门别类地进行剖析,力求深入、透彻―这是医学分工发展的必然结果。社区卫生服务中心强调的是全、宽、合,对人体的各器官系统、 各种疾病进行整体研究,力求全面、周到―这是医学综合发展的必然结果。

3.1.3 长与短的区别 在人的生命周期中。大多数时间处于健康状况和亚健康状况。需要住院治病的时间相对短暂。所以,中心医院、专科医院的诊断和治疗,对于每一个个体的生命周期来说是很短的,社区服务中心所承担的预防和康复则覆盖了治病阶段以外的全部生命过程。因此,有必要在社区服务中心医院推行全科医学。

3.2 基层医院推行全科医学应用的可行性.与中心医院和专科医院相比,无论在设备、人才、技术、财力等主要方面、社区医院都处于弱势。但是,弱势并不是绝对的。从整个医疗分工体系来看,社区医院也有不可否认的相对优势。

3.2.1 医患关系相对稳定 以居民小区和周边学校为例,小区的居民和学校的学生基本上都是固定的,这就为医生了解患者提供了非常有利的条件。不仅对病史、病情、嗜好、习惯等, 甚至在人际关系、思想沟通、心理发展等方面,彼此的了解都相对较深,这一点是中心医院和专科医院所很难达到的。

3.2.2 专业范围相对较宽 社区医院“五脏俱全”并非绝对的劣势。从领导方面看,由于长期从事基层医院工作,积累了协调、沟通和整合各个专科的能力;从医生方面来看,虽然对某一个学科不很精,但是由于涉及的专业面多而广,对人体健康的总体把握和各种疾病的辨证论治上有很高的水平。事实上许多社区医院的医生能经常进行全科医师的培训,已经到达可以处理常见病,多发病的能力。

3.2.3 预控能力相对较强 基层单位相对稳定社区卫生服务有相对稳定的人员、相对稳定的地理位置、相对稳定的工作条件,加上各类人员的定期体检等,为医护人员掌握常见病、地区病、季节病、职业病等提供了丰富的病例和资料,进而为预测各种大面积疾病、控制各种流行性疾病等积累了丰富的实践经验。以小区居民为例,由于人员长期稳定,中老年人比例较大,社区服务防控心脑血管疾病、高血压、糖尿病等老年病的能力较强。因此,不难看出,在社区医院推行全科医学应用具有可行性。

4 存在问题和体会

社区卫生服务人才培养和队伍建设是发展城市社区卫生服务的重要内容和关键环节,缺乏高素质的全科医生和社区护理人员,已成为目前制约社区卫生服务健康发展的瓶颈。一是教学师资和教学经验不足。虽然培养了一支能承担社区实习带教任务的师资队伍,但社区卫生服务中心医护人员的整体素质偏低,在一定程度上影响了教学水平的提高和社区卫生服务中心的发展。二是工学矛盾比较突出。社区人员少,工作忙,学习时间难以保证。

为进一步建立社区卫生人才培养机制,应建立健全培养、考核、晋升一体化管理制度,加快社区卫生人才队伍建设。一是加强制度保障,将培训与职称晋升和年度考核相结合;二是采取有效措施吸引稳定社区卫生人才队伍。在师资配备与培训上,要体现群体合力,发掘教师潜能,以研促教,营造积极和谐的教学研究、课题研究氛围,通过多形式、 多渠道的研讨活动促进综合实践活课题的开发。将岗位培训及规范化培训作为从事社区卫生服务工作的必要条件,形成育人、选人、用人的一体化机制。

参考文献

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【关键词】 医院；核心竞争力；人才培养模式

人才的竞争已经成为医院间竞争的关键， 人才是医院的核心竞争力[1]。人才培养模式是提升医院核心竞争力的关键， 只有提高医院的人才培养质量， 才能促进医院可持续发展目的的实现。

1 关于医院核心竞争力

医院核心竞争力是医院在长期的发展过程中自身独具的处于核心地位并支撑医院可持续发展的能力， 它蕴含在医院的内质之中， 是在长时间的竞争中取得的影响全局的、主动的核心能力。医院核心竞争力是医院独具的能力， 其他的医院无法模仿、不可替代， 它引导医院向着更有生命力的方向发展。它具有独特性， 因为它是经过整合了的能力。它在某些方面有着优于对手医院的能力， 这种能力不能被模仿， 但可能会被超越， 所以医院只有不断地创新和发展， 才能使自己的核心竞争力优于对手不被超越。

2 关于医学人才培养模式

医学人才是指在医学领域中， 具有专门的医学知识和临床经验， 在诊疗过程中能遵循规律， 并善于总结经验为人类创造价值的人。通过一定的教育和培训， 使医学人员的理论知识和科研创新能力得到提高， 达到医疗岗位和医学发展的要求， 这就是医学人才的培养。医学人才的培养从现代意义上说， 应具有积极上进的学习态度、饱满的获得新知识的热情， 能够及时有效地捕捉医疗行业的最新信息， 掌握新的知识和方法， 敢于探索， 勇于创新， 能够及时地发现问题、解决问题[2]。医学人才培养模式是指医院根据自身的人才队伍现状， 结合医院的实际发展计划而制定的人才培养计划和目标， 将其加以组织、实施和管理的全过程。医学人才培养模式包括医学人才培养目标、为培养目标实施的内容及与其相一致的科学培养方法等。医学人才的培养是医院文化、人才价值观等多方面的综合体现， 是一项系统化的工程， 是医院核心竞争力的力量源泉。

3 实施人才培养模式的必要性

3. 1 实施人才培养模式是现代医学发现的必然 在人才、管理、市场、形象、品牌等各种资源中， 人才才是最核心的竞争力， 因为管理的主体和管理的客体都是人， 当今的社会是竞争的社会， 是人才的社会。在现代医学科技高速发展的今天， 只有依靠高水平、高素质的人才， 医院才能在技术水平、科研能力、管理能力等方面充分展示出自己的水平， 以促进医院的可持续发展。医学人才培养是医院必不可少的重要内容。

3. 2 实施人才培养模式是医院发展的必然 任何医院的发展都离不开高素质的专业人才， 人才是医院的根本。医院要想取得可持续性的发展， 必须实施以人为本的理念， 将对人才的培养放在首位， 重视人才培养， 创新人才培养机制， 形成科学合理的人才培养模式， 以此提高医院的综合竞争能力。

3. 3 实施人才培养模式是稳定医疗队伍的必然 医疗队伍是医院的主体， 实施人才培养， 使他们在培养中提升个人素质， 实现个人价值， 从而更能稳定医疗队伍建设， 为医院的今后发展提供强有力的人力保证。

4 如何构建提升医院核心竞争力的人才培养模式

4. 1 主诊医师负责制的实施 主诊医师责任制是一项新的医疗改革模式， 也是值得推荐的一种模式。这种模式在国外可以有成熟的经验借鉴。 主诊医师责任制可以以小组为单位， 在原则上实行“以岗定责， 因岗设人”[3]。 根据实际临床工作的需要将主诊医师、主治医师和住院医师按照111的比例分配。实行医生和患者的双向选择， 患者可以对医生进行选择， 医生对患者的门诊、病房、手术实施全程的服务。主诊小组会被医院公示上墙， 绩效考核的内容直接和主诊小组的服务质量等挂钩。这样的话， 既实现了患者对医生的选择要求， 又能缩短工作的流程， 能够提供更加方便快捷的服务。实行主诊医师责任制能有效地赋予主诊医师更多的权利， 对培养中青年医师的管理能力具有很好的作用， 能极好地提高工作效率和服务质量。

4. 2 正确把握人才培养的导向 医院为了适应新的医学模式和满足社会需要， 应将人才培养的目标定位为思想道德素质良好、专业技能扎实、敢于创新、勇于开拓的高素质人才。这样的人才既要有学历又要有能力， 既有资历又有潜力， 是高素质的全新人才。德才兼备是选择人才的首要条件， 是人才的最高标准。只有思想道德品质突出了才能造就一支优秀的人才队伍， 才能提升医院的核心竞争力。专业精通、博学多才是人才的必备技能， 也是适应科技发展的趋势。

4. 3 实施良好的培训计划 随着科技的迅猛发展， 知识更新的速度越来越快， 如何在日新月异的信息世界中抢占一席之地， 实施良好的培训计划是构建人才培养模式的基础。医院应根据自己的实际情况， 结合相关的人才特点， 制定合理有效的培训计划。加强对服务理念的培训， 让员工牢牢树立“以患者为上”的服务理念， 将个人利益和奋斗目标与医院相一致。加强岗位培训， 根据各个岗位的不同性质和特点， 加强对员工的培训， 使他们能更好地掌握专业技能， 从而提高服务质量。

4. 4 建立科学的考核体系， 完善奖励机制 建立科学的考核体系是实现人才培养模式的关键。对于一般员工， 相应的考核可以从理论、技术、科研、医德医风各方面来进行， 对于管理人员应考核其领导能力、组织能力、协调能力等各方面的内容， 考核的结果可以作为工作人员聘用的依据。在人才使用上， 推行竞争上岗， 将一些具有真才实学的人分配到能发挥他们作用的岗位上去。

4. 5 创设良好学习氛围 医院要想构建良好的人才培养模式， 提升医院的核心竞争力， 就必须努力以优秀的文化武装员工， 积极构建学习型医院。不断激发员工的学习积极性， 只有积极性调动了， 才能有学习的动力， 才能用知识创造出更有价值的东西。将创新的概念灌输到员工的学习当中， 只有创新了， 才能有所发展， 创新是医院提升核心竞争力的关键。

5 小结

人才的培养对医院有着战略意义， 只有创新医学人才培养， 才能提升医院的核心竞争力， 才能促进医院向着更好的方向发展。

参考文献

[1] 连斌， 李捷玮， 许苹.谈医院如何打造核心竞争力.医院管理杂志， 2008， 15（2）：145-146.

[2] 顾松涛， 徐卫国.医院人才培养策略与效果分析.中国医院， 2009， 13（3）：4.

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【关键词】 脑主神明 脑病诊治 综述

Discussion on Guide Function of “Brain Governs the Spirit Light” in Treating Encephalopathy

Abstract：The "Brain Govern the Spirit Light" theory corrects the insufficient of "Heart Govern the Spirit Light" theory， makes Chinese Traditional Medical culture more perfect and more developed. It is a very important basic theory in the treatment of encephalopathy. This essay concludes different viewpoints in this field， explains the meaning of "Brain Govern the Spirit Light"， the understand of its basis and its domination in the treatment of encephalopathy， in order to make contribution to the development of Chinese Traditional Medical System and sets a guideline to the medical use in clinic.

Key words：Brain governs the spirit light ； Treating encephalopathy； Summarize

在突破中医藏象内景的古老命题“心主神明”之后，结合现代医学的知识和临床实践，推出了“脑主神明”的中医理论，近来受到众多医家的关注。其理论修正了“心主神明”理论藏象学说的不足，进一步完善和发展了中医传统文化。“脑主神明”理论在脑病的诊治中，起着重要的指导作用。

1 对“脑主神明”理论学说的认识

在秦汉时期，《黄帝内经》代表的中医学理论体系，以五脏为中心，指出“心者，君主之官，神明出焉。”这之后，“心主神明”一直占据藏象学说的主导地位。与此同时，脑与神明相关的理论认识一直在发展，却并未进入中医藏象学说的核心体系中。直至明代，李时珍在《本草纲目·辛夷》中明确提出“脑为元神之府”的看法。至此，“脑主神明”理论学说逐渐兴盛。

回顾这之前的中国传统文化，早在商周时期，从《说文解字》中论说“思”字的字形开始，中医传统文化中便有对“脑” 认识的相关记载［1］。《说文》中曰：“脑，颅中脂也”，提及了脑位于颅骨内，有髓会聚而成，具有与神明相关的功能活动，这当属中国传统文化对脑的最初认识。在战国到秦汉时期，中国传统文化始终认为脑与神明相关。《素问·脉要精微论》言“头者，精明之府，头倾视深，则精神将夺也” 。至唐代孙思邈《千金要方》中曰：“头者人之元首，人神之所注。”宋代陈无择的《三因极一病证方论》提出：“头者诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所聚。”明代李梃在《医学入门·心》中亦明确指出了人心有二：一是藏于胸中，推动血行的“血肉之心”；二是无具体形态可言的主宰人体生命活动的功能“神明之心”。他已经否认了胸中的心有主宰生命活动的功能，认为这个心只有推动血行的作用。故名曰“血肉之心”。王清任在《医林改错》中亦提出“灵机记忆不在心而在脑”；清代汪昂在《本草备要》中有“人之记性，皆在脑中”；《东医宝鉴·外形篇·头》则指出 “头为天谷以藏神”…… 均把听觉、视觉、嗅觉以及思维、记忆、 言语等功能归于脑。接受过现代医学思想的张锡纯在《医学衷中参西录·治癫狂方》中提到：“神明之功用，原心与脑相辅而成。”

随着实践经验的进一步积累以及其他学科的发展，心与脑的功能也在逐渐明了：脑所主之神是广义的神，它对机体的外在生命活动和内在精神活动，起着决定性作用；心主神志指狭义的神，是广义神的一部分，是在心主血脉的基础上派生出来的。脑是人体耗氧量最多的组织，它对血液的需求也非常多，所以脑功能的正常发挥与心主血，上输于脑密切相关。心神功能的发挥，隶属于脑主神明的功能［2］。有医家认为 “脑神”即“精神意识”，是指“神经、内分泌、免疫网络”对内外环境信息进行翻译、整理以及储存的综合过程［3］。

2 “脑主神明”的涵义

“神明”一词，含义广泛，追溯到《辞海》称：“神明，一指人或物的精灵怪异，一指人的精神。”《中医大辞典》云：“神明，一指神或精神；二指日月星辰。”《辞源》也有“谓神也“或”人之精神”之载。中医学中“神明”更寓其特定的含义，远在《内经》中既可概括为：（1）指自然界的规律；（2）人体生命活动的外在表现，即人体显现的生命力；（3）人体的精神思维活动［4］。“神明”包括精神、意识、思维活动，这其中也包括了情志活动［5］。《素问·五脏生成篇》说：“诸髓者，皆属于脑。”脑的生理功能概括为：（1）脑与精神活动有关，脑是精髓汇聚之处，元神所居之府。（2）听觉、视觉、嗅觉以及思维、记忆、言语等归功与脑。因此，不难得出，脑主神明基本含义有二：一是脑主神志，人的精神、意识、思维活动皆由脑所主；二是认为脑为一身之主宰［6］。

3 “脑主神明”与 脑病的治疗

3.1 中医“脑病”范畴及病因病机 1997年颁布的《中医临床诊疗术语·疾病部分》明确列出“脑系病类”，如痫病、癫病、狂病、癫狂病、多寐、不寐、中风、脑瘤、脑萎、痴呆、偏头痛、脑鸣等34种，成为继承发展中医“脑主神明”论，突破和变革“心主神明”说的里程碑［7］。就中医脑病的致病因素而言，不外乎：六、疠气、内伤七情、饮食劳逸、中毒、外伤、痰饮淤血、先天因素等［8］。雍履平［9］认为中医脑病总是围绕精、气、神的失调，或由精、气、神的虚损所致的邪毒形成的脑病而选方用药，已成为治疗脑病的既定思路和成功经验。

3.2 脑居高位，易中外邪，治脑病宜开窍祛邪为主 《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海，其上在于其盖，下在风府。”《素向·五脏生成篇》又曰：“诸髓者皆属于脑。”说明脑为髓汇之处，居于高位，故受邪则首当其冲［10］。如《素问·太阴阳明论》说：“故伤于风者，上先受之。”“故犯贼风虚邪者，阳受之。”风邪循经上扰则头痛；风邪犯肺则出现鼻塞，咽痒，咳嗽等症状。《素问·奇病论》曰：“人有病头痛，……当有所犯大寒，内主骨髓，髓者以脑为主，脑逆，故令头痛，齿亦痛，……”《医学心悟》曰：“中暑者，感之重也，其证大汗出，昏闷不醒，或心烦，喘喝，妄言，昏闷，……”《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹。”《素问·至真要大论》病机十九条“诸逆冲上”，“诸禁鼓慓，如丧神守”、“诸病腑肿，痛酸惊骇”及“诸转反戾”［8］。然六，或疫疠之邪，既可单独侵袭脑海，又可联合入侵［9］。故治疗亦根据致病因素的不同，在开窍祛邪的基础上辨证加减。风热者，加以疏风清热；风寒者，加以疏风散寒。兼有痰浊血淤者，辅以祛痰、活血化淤、生血养血等。临床在选用药物时，也应根据脑的生理功能选择。头位最高，其气象天，同为活血药，川芎药力可上达巅顶而桃仁偏散下焦淤血，故对同类药物选择的，充分考虑到脑的特性。脑内气机重升降，头位最高，宜升清阳以养之，故升麻、柴胡、葛根之属宜用，升已而降，浊阴在下，故牛膝、赭石亦应随证伍用［6］。

3.3 治疗脑病宜从脑论治，结合五脏，分清虚实 脑主神明的实质之一就是脑为一身之主宰［6］。《颅囟经》 曰：“太乙真云在头，曰泥丸，总众神也。”张介宾《类经·疾病类》曰：“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故头为精明之府。”《灵枢·平人绝谷篇》曰：“五脏安定，血脉和则精神乃居。”说明神明的正常、情感思维的障碍与五脏气血的盛衰有关［11］。周永红等［12］亦认为“脑主神明”的脏腑关系，主要体现在脑主精神、神志；除此之外，脑和脏腑之间的关系还体现在脑主宰脏腑形体官窍组织的生理活动，故“脑神”功能的正常发挥是建立在五脏生理功能正常的基础之上。因此，在治疗脑病时，应注意结合五脏，分清虚实，辨证论治。黄跃东等［5］认为五脏六腑的气化功能活动是在脑的协调指挥下进行的。故治疗抑郁症除了运用醒脑开窍、启运神机这个基本大法之外，尚需进行脏腑辨证，在探明致病属性的基础上，判定抑郁症具体发病所兼脏腑，分别配以健脾、养心、调肝、理肺、益肾等方法，调和五脏，以助“脑神”机运。王长垠等［13］认为血管性痴呆多为本虚标实。本虚以肾精之虚为主，标实则为淤血痰浊。肾藏精，精生髓而上通于脑，脑髓依赖肾精的化生。遂以神明口服液补肾充血，化痰豁痰开窍，治疗血管性痴呆32例，总有效率75%。查丽［14］治疗老年脑病，认为其病机多为本虚标实，虚实夹杂，多脏虚损，多病并存，虚以脾肾虚损为主，实以湿热、痰淤为主。临床治疗应以扶正为主，祛邪为辅。祛邪时兼以兼顾胃气，慎用苦寒攻下之品。急证者可用综合治疗措施，针药结合，汤丸并进；对病情缓慢者应予丸剂、口服液，缓缓求之。

3.4 指导针灸治疗

针灸与中药，一为外治，一为内治，各有千秋。《内经》中治脑的方药未曾述及，而治脑的穴位却已有记载［6］。《素问· 宝命全形论》曰：“故针有悬布天下者五……一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真，四曰制砭石小大，五曰知腑脏血气之诊。” 又有特别强调曰：“凡刺之真，必先治神，五脏已定，九候已备，后乃存针”。根据“脑主神明”理论，“治神”是《内经》中的一个重要概念。申东原［2］认为“治神”是补虚泻实的重要前提，并且详细阐述了：“治神”要求医者、患者情绪稳定；“治神”要求患者“入静”；“治神”要求得气。唐代孙思邈《千金要方》一书中曰：“头者人之元首，人神之所注，气血精明三百六十五路，皆上归于头，头者诸阳之会也，故头痛必宜审之，灸其神不得乱，灸过多则伤神。”亦说明了脑与神明相关及脑在人体生命活动中的重要性，并运用到针灸的医疗实践中，具有重要意义［1］。李永春因《灵枢经·海论》中谓：“脑为髓之海，其输上在于其盖(百会)，下在风府”，遂用百会和风府二穴来调理脑。针灸与中药的作用机制及起效方式不同，应当说针灸在治疗脑病方面有明显疗效［6］。 苏尔亮等认为头为诸阳之会，脏腑经络直接或间接与头部有广泛联系，应用头针疗法治疗脑病有明显的疗效［15］。

4 小结

“脑主神明”作为新兴的理论，在脑病治疗的临床应用中，指导针灸“治神”已取得良好疗效；中医药通过从脑论治、结合五脏辩证、补虚泻实，亦不失为一种成功的思路与经验。然而，目前的情况是调脑仍需从五脏论治，而五脏有疾以脑调之者却鲜见，传统的治疗思路难以打破，脑主宰一身的理论也难以在临床应用中立足。其次，传统药物归经以脏腑经络理论为基础，但脑作为奇恒之腑没有相应的引经药，摸索脑的引经药就成为今后医学工作中的重点：一方面可以使脑病的治疗增加针对性，另一方面由于脑为一身之主宰，入脑的药物可通过调脑而治疗相应全身各部的疾病［6］。此外，要继承并宏扬一个新的观点，则应在中医理论的实验研究当中，以功能系统为主轴，从围绕上述临床有效结合的基础上，深入开展藏象、四诊八纲、气血、治则、经络等的理论探讨，则中医传统文化才可望有新的突破［16］。

本文承蒙刘泰教授的指导，谨致谢意！

参考文献

［1］张俊龙.中医脑理论演进轨迹［J］.陕西中医学院学报，2001，2（3）：43.

［2］申东原．从脑主神明角度论针灸治神［J］.上海中医药杂志，2004，38（3）：41.

［3］朱向东，田文景，李兰珍.“心主神明”与“脑主神明”的再认识［J］.中国中医基础医学杂志，2003，9（6）：15.

［4］刘庆华，史丽萍．试论“神明”的体用观［J］.浙江中医学院学报，1997，21（5）：5.

［5］黄跃东，李珀.试论七情发生和脑主神明与抑郁症病机证治的关系［J］.北京中医药大学学报，2005，12（3）：39.

［6］李永春．脑病学说临床应用的反思［J］.山西中医，2006，22（1）：4.

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［8］周平龙．中医脑病病因概论［J］.陕西中医学院学报，1996，19（2）：1.

［9］雍履平．试述中医脑病范畴及其理论基础与实践［J］.安徽中医临床杂志，1997，9（2）：104.

［10］黄一梅．中医脑病治疗初探［J］.云南中医中药杂志，1995，16（2）：21.

［11］张德祥．论述脑为君主之官神明出焉［J］.甘肃中医学院学报，1996，13（2）：3.

［12］周永红．确立“脑主神明”是脏象学说发展的必然--兼论脏象学说的利与弊［J］.云南中医学院学报，2003，26（3）：35.

［13］王长垠，濮孟久，程燕玲．神明口服液治疗血管性痴呆的临床对照［J］.实用心脑血管病杂志，2001，9（4）：228.

［14］查 丽．老年脑病辩治六法［J］.湖北中医学院，1998，20（3）：32.