病理学研究范文

导语：如何才能写好一篇病理学研究，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：林业；森林；林木；病理学

森林病理学是目前林业生产工作中的核心内容和工作理念之一，也是保障现代化林业生产工作顺利进行和良好开展的关键。在当代的林木企业而言，其在工作中森林病理学已成为不容忽视的环节，是确保林木生长良好的基本理念，也是一种综合了各种复杂森林病害为一体的综合性林木病症预防和处理的技术学科。在最近几年的社会发展中，随着人们对林业认识和保护环境要求的提高，以各种林业病害防治和处理为主的综合性技术学科——森林病理学的研究与探讨也越来越受到人们的关注。

1森林病理学概述

自从十九世纪八十年代开始，人们在工作中对于森林病理学就着手研究和分析，并且经过了百年时间的研究使得其逐步趋于了成熟。但是在上个世纪，受到两次世界大战的影响使得森林病理学的研究受到了较为严重的影响，也造成了多数资料的损失。但是在世界大战结束之后至今，由于人类饱受战火影响而对于自然环境、森林资源都有了良好的认识，基于这些现象，使得人们不得不在工作中深入、全面系统的研究森林树木在生长的过程中存在的各方面病虫害。并对其进行了总结。

森林病虫害简而言之也就是目前人们在工作的过程中对于森林植物中存在的各方面问题和病害进行了检查和处治，并且通过这些实践和工作经验的总结和研究形成了一套系统化、全面和复杂化的工作流程与学科体系，是基于各种病虫害的产生原因、症状特点、发展规律以及相关的社会发展技术手段进行的深入总结与研究。

2森林病理学的发展

森林病理学这样概念最早出现于十九世纪后期，而经历了一百多年的发展与研究逐步形成了一套集理论与实践为一体的综合性学科体系。在目前社会发展中，受到科学技术和自然环境的影响，使得这一问题得到了良好的解决与分析，并实现了综合化、全面化和系统化的工作模式。在我国，由于建国之初受到我国社会经济、文化背景以及科学技术理念的影响而存在着诸多的不足与隐患，也造成了众多的工作问题的产生。随着改革开放以来，我国国民经济和市场经济体制的发展为森林病理学的发展带来了新动力和指明了发展新方向，也为现代化林业生产技术提供了理论指导和实践指导依据。

同时在近年来，受到全球能源储备与开发矛盾的影响，林业生产活动也受到了极为严重的制约与影响。随着人们对环境保护认识和资源持续开发利用目标的探讨与实现，人们在工作的过程中不得不采用各种新技术、新方法和新手段来保障环境、能源的可持续开发与利用，也为现代化社会的发展带来了新的基础与前提。

3森林病理学的特征

森林病害是目前森林生产工作中影响最大、范围最广的一些列病变产生的结果，在这一时间段里，我们在工作的过程中对于那些无法引起经济损失且能够对林业生长带来有益活动的影响要加以利用。同时这些现象在营林工作中无法被我们称之为林业病害，而是一种有益的病害模式。如目前我们在森林工作中常见的林木菌根菌在受到各种自然因素的侵袭和污染之后形成的一种菌套现象，他们的存在不但无法造成林业生长影响，还对于林木的根部带来了良好的保证效益，避免了其他因素造成的林业资源的生长和生产影响。而目前我们在森林病理学工作中所研究的工作重点主要是针对林木生长的过程中存在的各方面的有害病变进行分析与总结，从而在工作中形成了一套系统化、全面化、规范化的工作理念和管理控制模式，为林业的正常、持续发展带来了基础和前提。

4研究方向

4.1研究对象：从寡元单纯系统到多元复杂系统

以往对于病害发生机制的诠释主要集中在森林病害体系中的单个成分，但森林病害是整个森林生态系统的一部分，它涉及到各生物因素间的动态互作，以及周嗣环境中的非生物因素的影响。在森林生态系统演替过程中，生物间互作关系改变或新的种间互作关系形成都能够促使病原物进行适应性进化，基因表达、遗传系统、形态特征、扩散方式和生活史策略发生改变，从而影响在生态系统中的适应速度和分布区域，甚至暴发成灾。

4.2研究尺度：从基因到景观向全球

森林病理学所研究的树木通常具有较长的生命周期.一些甚至能达到几个世纪。树木虽然不能移动但是其后代可以离开它所建立和生长的环境而扩散出去，有时自然的单一物种或者几种物种统治了整个景观区域。然而森林可能被一些病原物所侵染、致病甚至致死，包括真菌、细菌、植原体和病毒以及线虫等。

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近年来肿瘤病理学的发展非常快，根据当前科学技术的发展可以预见从分子水平去阐明病理，特别是肿瘤组织发生学将有越来越多新发现。现就食管癌、胃癌、大肠癌、乳腺癌、鼻咽癌等我国常见肿瘤病理学研究进展概述如下。

1癌的组织发生学和发病机制

1.1　胃癌：胃粘膜上皮癌变是一个渐进的过程。组织发生癌变之前常表现为多年持续的癌前病变，一些学者认为从正常胃粘膜经萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生到肠型胃癌，是胃粘膜多步骤的渐进发展过程，前两者属于癌前状态，异型增生则属于癌前病变。我国病理工作者提出隐窝型异型增生、再生型异型增生、球样异型增生和异型腺体囊性扩张具有癌前病变性质。采用聚合酶链反应（PCR）和分子杂交技术发现，C-Haras基因点突变与胃癌的发生有关。C-erbB-2基因的扩增主要见于高分化腺癌，而Sam基因扩增则见于低分化腺癌和硬癌。癌旁肠化生的rasp21、Fesp85癌基因产物含量明显增加。表明肠化生与胃癌发生有密切关系。

1.2　食管癌：文献报道1185例食管粘膜〔3H〕dThd标记的材料，平均标记指数依次为正常上皮3.6％，棘细胞增生为3.6％，慢性食管炎为4.6％，不典型增生为4.7％，癌为6.5％。从食管粘膜的核仁组成区嗜银颗粒（AgNORs）特征来看：正常上皮为2.1％，轻度不典型增生为2.4％，中度不典型增生为2.7％，重度异型增生为3.0％，鳞癌为3.5％。这两种现象是一致的，均代表细胞的DNA活性。说明从形态学的正常不典型增生癌是一个谱系过程。从细胞生物学的角度也表明慢性食管炎与食管上皮的不典型增生密切相关。在100例进展期食管癌的连续切片中，发现底层细胞癌变与原位癌高达94％，提示食管癌是多中心发生的。通过系统的研究显示，食管癌是来自多潜能的基底细胞。首先发生底层细胞癌变。慢性食管炎是食管粘膜癌变的基础条件之一。在此基础上，通过某些致癌物的作用，导致上皮细胞癌变。有关研究显示，食管粘膜上皮的癌变是一个由量变到质变的过程是一个谱系过程。重度不典型增生，其DNA合成非常旺盛，标记指数接近原位癌，已具备早期癌的某些生物学特征，在临床上应作为早期癌处理。

1.3　大肠癌：用免疫组织化学技术，发现大肠正常组织含有短链Lewisx抗原，而大肠癌及大肠腺瘤型息肉除有短链Lewisx外还含有长链Lewisx及涎腺化Lewisx抗原，并在大肠腺癌中的出现随癌前病变的加重而增多。

1.4　鼻咽癌：根据鼻咽癌癌旁病变的观察说明，至少一部分鼻咽癌的发生是多中心的。但发生癌变的几个中心灶之间十分靠近，常位于一个相对限定的小范围内，故表现为单发性。又发现癌旁常可见上皮的异型增生和异型化生，并往往在此基础上发生癌变。因此认为异型增生和异型化生，特别是中、重度者是一种癌前病变。

1.5　乳腺癌：相当例数的乳腺浸润性导管癌、导管内癌有C-erbB-2的过度表达，其基因产物主要位于细胞膜。

上述例子已经证明，人体成癌过程是多阶段、渐进的过程。现有资料表明，大多数肿瘤细胞有多种染色体的异常；癌基因存在于一切正常细胞的瘤性细胞中，如果能证实某一癌基因的过度表达是导致肿瘤发生的原因，那么癌基因的检测对癌前病变、组织发生的研究是十分有意义的。

近年来，已发现多种抑癌基因，如P53、Rb等。这些表明肿瘤的发生不仅仅和癌基因的激活有关，也受抑癌基因的缺失或失活的影响。这些发现为肿瘤的发生学展示了更广阔的研究前景。

2癌的诊断、分类及有关预后因素

2.1　癌的诊断：①细胞学诊断：沈琼等通过食管拉网的细胞学检查，发现大量的早期食管癌，因而使术后5年存活率大大提高。阚秀等报道8123例乳腺针吸活检，发现细胞学诊断正常率达76.3％。这些资料均说明，细胞学诊断在肿瘤病理诊断中占有很重要的地位。②病理学诊断：随着内窥镜的广泛应用，常见癌瘤的早期发现日趋增多。中国医科大学1997年对73例胃癌手术标本进行检查，早期癌为7例（9.6％），1998年的84例手术标本中，早期癌为13例（15.4％）。北京市肿瘤防治所在食管癌高发区，35岁以上成人内窥镜检查878例中发现，食管癌47例，其中36例为早期食管癌（83％）。在病理诊断中，特别值得注意的是癌的异质性。在这一问题上，对胃癌、肺癌、软组织肿瘤已有较多的研究。文献报道，对胎儿胃、十二指肠溃疡、胃慢性溃疡病以及胃癌的胃标本做了比较研究，发现胃癌异质性表现在同一病例，可出现多种类型的粘液、不同类型的分泌颗粒，以及不同类型的组织学类型等。可通过多种手段，如运用组织化学、免疫组织化学、电镜等技术或提取不同区域肿瘤细胞的DNA进行分析比较，以研究肿瘤的异质性，对肿瘤发生学的研究以及临床治疗具有重要意义。

2.2　癌的组织学分类：常见肿瘤中，根据对一些肿瘤所作的较大规模的病例分析，提出一些具有我国特点的组织学分类。①早期食管癌：根据150例手术切除的标本，文献将早期食管癌分为上皮内癌（原位癌）、粘膜内癌（仅累及固有膜）及粘膜下癌（累及粘膜下层，未累及肌层）。它们的转移率有所不同。总的术后5年存活率达85.5％。②早期胃癌：全国胃癌协作组将291例早期胃癌分为隆起型31例（10.7％）、平坦局限型90例（31.0％）。平坦弥漫型29例（10.0％）、凹陷型140例（48.3％）。各型均有不同的组织学特点、浸润范围和淋巴结转移率。

2.3　影响预后的病理学因素：已知癌瘤的浸润深度、淋巴结转移及组织学分化和预后有密切关系。有作者针对一些常见肿瘤做了随访分析，有重要参考价值。我国大肠癌病理协作组对3122例手术切除的大肠癌进行分析，结果发现肿瘤从粘膜面向外浸润至浆膜，其5年存活率分别为96.7％及33.5％。北京协和医院分析4396例乳腺癌病例，淋巴结阴性者5年存活率为85.5％，10年存活率为68.0％。而淋巴结转移的病例，其5年与10年存活率分别为45.9％及28.06％。姚宏等对180例术后乳腺癌进行组织未分级，其Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的5年存活率分别为78.4％、51.2％及44.7％；10年存活率分别为56.5％、35.2％及29％。

3新技术在癌瘤诊断中的应用

3.1　大量研究和随诊证明，应用粘液组化法鉴别粘蛋白的性质对胃肠道癌的鉴别诊断有很大帮助；观察核仁组成区嗜银蛋白颗粒（AgNORs）的数量、大小、形态及分布，对癌前病变的诊断和肿瘤的恶性程度估计，有一些参考价值。

3.2　免疫组织化学技术目前已广泛的应用于病理鉴别诊断。例如应用5种中间丝抗体鉴别癌与肉瘤；小细胞性肉瘤或多形细胞肉瘤等的组织发生，以及其组织学类型、抗甲状腺球蛋白抗体应用于转移性甲状腺癌的诊断。抗层粘蛋白和Ⅳ型胶原用于确定原位癌是否破坏基底膜。

3.3　一些单位已将电镜技术应用于病理诊断，应用较多的是辅助无色素黑色素瘤、肥大细胞肿瘤、嗜酸细胞瘤、肌原性肿瘤以及神经内分泌性肿瘤的鉴别诊断等。

3.4　DNA分析及形态计量：许多病理单位的流式细胞仪已用于检测癌细胞多位体数。显微分光光度仪以及自动图像分析系统利用灰度原理除测定细胞内DNA或某类物质的含量外，还可获得若干形态因子的参数，客观地从定量角度反映细胞的多型性和间变程度，对诊断是癌还是癌前病变有一定帮助。

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关键词：混感病例；病理；研究

中图分类号：S858.28文献标识码：A

随着养猪业的不断发展，猪场的疫病也变得日渐多元化和复杂化，而猪繁殖与呼吸综合征（PRRS）、猪瘟（CSF）以及猪圆环病毒病依然是危害猪场最为严重的几类疫病之一。PRRS是由猪繁殖与呼吸综合征病毒（PRRSV）所致的猪的种病毒性传染病，以妊娠母猪的繁殖障碍及各种年龄猪特别是仔猪的呼吸道疾病为特征［1］，近年来已成为危害我国养猪业最严重的疾病，且疫情有逐年增长的趋势［2］。猪圆环病毒病是由猪圆环病毒2型（PCV2）引起的以断奶仔猪多系统衰竭综合征和猪皮炎肾病综合征为代表的多种疾病的总称。这两类疾病在猪场中广泛存在，给养猪业带来巨大的经济损失［3］。CSF是由猪瘟病毒（CSFV）引起猪的一种急性、发热性、接触性传染病，其特征为发病急、高热稽留和毛细血管带变性，传染性强、病死率高［4］。临床上PRRSV与PCV2共感染普遍存在，共感染率高达83%［5］，且病症远较单感染严重。与此同时，副猪嗜血杆菌作为猪呼吸道综合征（porcine　respiramry　disease　comprex，PRDC）主要的继发性感染的细菌病原，近年来引起的发病率越来越高［6］，特别是在PRRSV和PCV2感染后，几乎总是伴随着副猪嗜血杆菌（HPS）的感染［7，8］。

1材料与方法

1.1切片材料采集

从PCR鉴定为“PRRSV+CSFV+PCV-2+HPS”混合感染的病例中选取病变较典型脾、肺、肝以及淋巴结等组织。

1.2主要试剂及仪器

运用的主要仪器有显微镜、包埋机、病理组织漂烘仪、脱水机、石蜡切片机和电热恒温箱等。而主要试剂则为10%福尔马林溶液、伊红染液、苏木素染色液、二甲苯以及各种浓度酒精。

1.3病理切片的制备及观察

切取病变与健康组织的交界处，大小以3～5mm×3～5mm×10～15mm为宜。切取组织块后迅速投入到10%的福尔马林固定液中，经固定至少24h后，再经冲洗脱水透明浸蜡包埋切片贴片烤片脱蜡复水染色脱水透明封藏等一系列过程，制成病理切片，在显微镜下观察组织细胞的病变。

2结果

2.1剖检病理变化

剖检可见弥漫性间质性肺炎以及淋巴结的广泛肿大，肺出血、硬变（不能萎缩的橡皮肺橡）和花斑样病变（斑驳状到褐色），肝肿大出血、淋巴结、肾、膀胱、喉头有出血点，脾脏有梗死灶。

2.2镜检病理变化

2.2.1肺部病理变化

支气管管腔内有数量不等的纤维素渗出液和以嗜中性粒细胞为主的各种炎症细胞，在其周围、肺小叶间质和肺泡壁见浆液性渗出（见图1）和嗜中性粒细胞、少量的淋巴细胞浸润。肺泡上皮细胞活化增殖，大量巨噬细胞和成纤维细胞增生；肺泡壁和肺泡腔内出血，有含铁黄素颗粒沉着（图2）。

2.2.2脾脏病理变化

脾小体内淋巴细胞变性坏死，核溶解、破碎，生发中心变小或消失，内见有少量红细胞和增生网状细胞（图5）。脾小梁结构疏松，间质水肿，细胞变性。脾脏被膜结缔组织水肿、增厚，有纤维素渗出和血管扩张充血、出血，并有大量嗜中性粒细胞浸润和少量单核细胞。红髓区淋巴细胞减少，嗜中性粒细胞浸润和大量红细胞及含铁血黄素颗粒沉着（图3）。网状细胞活化增殖，红髓内见有少许巨细胞。

图3红髓区淋巴细胞减少，嗜中性粒细胞浸润和大量红细胞及含铁血黄素颗粒沉着（×40）

2.2.3肝脏病理变化

肝实质细胞发生严重颗粒变性甚至空泡变性（图4），有的细胞质完全溶解成泡状，核浓缩或溶解。肝血窦内大量散在的含铁血黄素颗粒沉着，有的区域见有粉红色的浆液渗出及局灶性中性粒细胞聚集（形成小脓肿）。肝小叶中央静脉扩张充血，周围水肿，有嗜中性粒细胞和淋巴细胞。

2.2.4淋巴结病理变化

淋巴小结内淋巴细胞变性、坏死，网状细胞增生，生发中心结构消失，淋巴窦、髓质窦内水肿，有散在嗜中性粒细胞浸润和大量的巨噬细胞增生（如图5）。

3讨论

3.1病原选择

是选取了7份“PRRSV+CSFV+PCV2+Hps”四重感染的病料制作成病理切片，这是因为这几类病原不但包含了细菌性病原和病毒性病原，而且这几类病原在猪群疫病别是引起猪群呼吸道症状的疫病中是最常发的，也是最有代表性的。同时由这

几类病原引起的病理变化会相对复杂，尤其是它们发生混合感染的时候。我们希望通过这些病理图片我们能找到引发广西区猪群疫病特别是引起猪群呼吸道症状的疫病的主要病原的普遍性的病变。

3.2通过观察发现

7份病例无论是在剖检还是在镜下都具有相似的病变并且与PCR鉴定基本相符。如CSFV引发组织内出血时，视野中可见含有大量的含铁血黄素沉淀；而PRRSV与PCV-2混合感染时则表现为间质性肺炎和弥漫性卡他性肺炎，坏死性脾炎，肝实质细胞变性和局灶性坏死，淋巴结生发中心结构消失，淋巴小结内淋巴细胞变性、坏死等等。这些都为我们诊断提供了诊断方向和必不可少的依据。

3.3因为有许多病原引发的病变是相似的

如PRRSV、PRV、PCV-2和CSFV都能引起肺部病变；猪附红细胞体（E-suis）和CSFV都能引起组织内出血；细菌性病原均引起嗜中性粒细胞增高等。所以病理只能为疾病诊断提供方向，作为诊断的一种辅助手段，而非确诊手段，要想确诊最终还是要通过病原的检测，甚至于病原的分离鉴定。所以我们在诊断猪群疫病时，不能光靠看病理变化，更多的时候还要通过临床诊断和实验室诊断。

参考文献

［1］杨汉春．猪繁殖与呼吸综合征综述［J］.猪业科学，2006（05）：19-20.

［2］蔡宝祥，姜平.我国PRRS诊断技术与疫苗研究进展［J］.畜牧与兽医，2007，39（08）：1-4.

［3］李燕华，郭鑫，杨汉春，等.猪繁殖与呼吸综合征病毒与猪圆环病毒2型共感染猪组织中猪繁殖与呼吸综合征病毒抗原的分布［J］.中国兽医杂志，2009，45（01）：9-12.

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[关键词] 病理学;教学;研究生

[中图分类号] G645[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)04(c)-166-02

随着我国教育体制改革的深入发展,本科教育已经成为了大众化教育,教育部本着着力调整优化学科专业和层次类型结构目的,研究生的招生规模也在不断扩增,导致人们对人才培养观念发生了改变。作为高层次人才培养的研究生教育,应该把对知识的消化、溶解、吸收与传播作为一项重要的能力素质放在研究生培养教育的首位,而研究生作为高校师资队伍的重要来源之一,传授知识的能力又是其综合能力素养中的最重要的体现。医学研究生学习阶段面临强大的科研压力,如何在全面培养研究生综合素质能力的同时,强化传授知识的能力?经过多年的实践,我们认为让研究生担任兼职助教,承担一定的教学任务是行之有效的方法。正如1925年美国医学教育者Abraham Flexner所述“医学研究不能与医学教育分离,正如医学教育不能与医学研究分离一样”。

1 研究生参加教学实践的意义

1.1 符合研究生身心发展的需求

社会的发展需要有责任心和进取心、富有创造精神的人才来推动,而人才的培养和成长是在融入社会、为社会服务、为社会创造财富的过程中逐步实现的。研究生经历了本科阶段的学习和生活,对大学的学习、生活和工作都有了一定程度的了解,思想日趋成熟,各个方面的能力都得到了一定的锻炼。经过研究生入学选拔和课程教育,有能力胜任部分教学任务。虽然研究生的主要任务仍然是学习,但他们已经开始谋划自己的未来,不满足于一般的校园学习生活,参与意识和成才意识强烈,希望自身的才智和个性能够得到展现和张扬。让研究生参与教学实践活动,正好与他们现阶段的身心发展需求相符合,给他们提供了融入社会、参与实践、展示才华、张扬个性的平台。

1.2 有助于增强事业心和责任感

教学是医学院校一切工作中的首要任务,从教学任务的下达,到组织实施、考核上报、分析讲评,是一项极其严肃、认真、细致、耐心的工作。在组织实施阶段,从备课开始,要经历熟悉教材、参考文献、编写教案、制作课件、反复试讲;授课时的仪容仪表、语音语速、板书设计、师生互动也是必须注重的细节。研究生经过教学各环节的锻炼和培养,可以不断地激发事业心和责任感,增强关注细节、统筹管理的观念,还能加强团队协作精神。团队意识的培养有助于研究生科研创新能力的形成,实现研究生教育过程中学生、导师、培养环境三者的和谐发展。

1.3 有利于综合素质的提高

作为高层次人才的培养,应该在提高研究生业务素质的同时,加强其他能力的培养和锻炼。在教学实践过程中,通过独立带课可以提高研究生的综合素质。为了丰富课堂内容和透彻、生动地讲解,除了掌握课本知识,还要查阅大量的相关文献,无形之中锻炼了文献检索、阅读、提炼的能力。通过与学生交流和回答学生提出的问题,不但可以提高语言表达能力,还可以提高独立思考问题、解决问题的能力。观察病理切片的过程中,运用归纳比较的方法,充分发挥想象力,在对组织结构作出正确判断的同时,在特性之中总结出共性,在共性之中归纳出特性,进而激发创造能力。教学过程中,在自己掌握的同时,还要教授学生处理好整体与局部、静态与动态、平面与立体、结构与功能之间的关系,从而锻炼综合分析、全面衡量的能力。

2 如何指导研究生的教学实践

2.1 参与教学的时机和方式

我教研室研究生参加教学的时间是研究生第一学年的下半学期(即总共六个学期的研究生教育中的第二个学期)这时正是我教研室教学任务最为繁重的春季学期,人员相对短缺,研究生参加教学有助于缓解教学压力。此时,研究生刚结束理论课程的学习和考核,理论能力有了一定的提升,但还没有进入课题的科研实施阶段,需要文献的查新等课题的前期准备工作,时间和精力相对来说比较充裕。

我教研室研究生一部分是医学院校的应届本科生,从未接触过病理学的教学、科研和临床工作,对病理学的认识还停留在本科生学习阶段的课本里;有的是在医院病理科或病理教研室工作过一段时间,有了一定的病理学教学、科研和临床工作基础,但还不是很牢固,对理论课的授课方法和技巧的掌握还很欠缺,难以保证授课质量。针对研究生教学能力参差不齐,结合我教研室工作实际,他们参加教学的方式主要为实习课的教学。这样通过理论与实际相结合的实习课,既是对研究生的培养和再提高,也符合他们的实际工作能力。

2.2 强调教学观摩

教师在授课时,不仅要熟悉讲授的内容,还要掌握一定的授课方法和技巧,有一定的个人风格和魅力。特别是在实习课的教学中,更加强调师生的互动,课前讲解、课中辅导、课后总结这三个环节,是由教师的经验和能力主导的,是教师教学方法和技巧的体现。为了达到实习课的授课目的,我们强调研究生要跟班听课,观摩教学,特别是一些教学经验丰富的老专家、老教员的授课,从中汲取有益的方法和技巧,在巩固专业知识的同时,提升教学能力。

2.3 强调认真备课

助教是从学生到教师转变的重要阶段,如何顺利地完成这个转变,我们认为关键是强调认真备课,其中撰写和完善教案又是重中之重。教案是教师教学的方案和指导性文件,从某种角度上反映了教师的教学态度和责任心,反映了教师所掌握的教学内容和教学方法,是教师能力的一种体现。只有在明确了教学目的,精通了教学内容,掌握了教学方法和手段,才能撰写出合格的教案。而完善教案的过程则是提高、巩固、再学习、再强化的过程。在此基础上,我们对研究生助教的教案进行指导和批改,使之达到教学要求,并督导其实施。

初次站在讲台的研究生多少都会有压力,感到紧张,不知道课程该如何开始、展开和结束。试讲是一种行之有效的解决办法。通过试讲,不但可以帮助他们战胜胆怯的心理,还能够帮助他们查找出存在的问题和不足。经过不断地指导和改进,他们都能充满自信地站在讲台上,出色地完成教学任务。

2.4 强调督导和总结

经过实践,让研究生担任助教是培养高层次医学人才的一种手段,对全方位地提高研究生的能力素质有确实的效果,也能够缓解教研室的人员紧张的压力,但前提是在保证教学质量的基础之上的。除了备课和试讲之外,我们还强调对研究生助教的授课进行督导和总结。这样不仅是对研究生助教的督促,还能及时发现教学实施过程中的问题,及时解决难题,总结经验教训,不断提升授课质量。

正如诺贝尔奖获得者李政道教授在西北师范大学百年校庆典礼上所说:培养青年人才,不能仅依靠课堂教学和高科技工具,人才的培养要在实践当中去完成。通过参加教学实践,不仅锻炼了研究生的基本教学技能,也促进了其综合能力的提高。加上行之有效的指导和总结,在保证教学质量的同时,缓解了教研室的教学压力,并为病理学教学事业的人才发展奠定了一定的基础。

3 结语

研究生培养是我国教育改革的新热点,研究生教育工作者应抓住机遇,转变观念,重视和规范研究生的教学实习,使之成为培养研究生实践能力和创新能力的重要环节。

[参考文献]

[1]陈健.现阶段研究生的特点及培养策略[J].知识经济,2009,(12):139-141.

[2]周沐科,何俐,徐严明,等.医学研究生培养管理初探[J].高等教育发展研究,2009,(4):47-48.

[3]孙洪滨,单连杰.浅论研究生创新能力的培养[J].创新黑龙江科技信息,2007,(1):149.

[4]贺岩,金晓明.研究生参与病理学实验课教学的几点体会[J].山西医科大学学报:基础医学教育版,2003,5(5):500-501.

[5]蔡跃明.新形势下培养高质量研究生的探索与实践[J].学位与研究生教育,2009,(3):5-8.

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近年来大肠癌在我国的发病率有逐年上升的趋势，95年Wingo等报道的美国肿瘤流行病学监测结果中：大肠癌的发病率和死亡率在所有肿瘤分别占11%、10%[2]。掌握大肠癌的发生发展规律及诊断和预后的方法有重要意义。传统的定性诊断由于缺乏客观指标和受主观因素的影响，使诊断的客观性和准确性在一定程度上受到限制。随着显微测量技术的发展和计算机的广泛应用，大肠癌病理研究从定性描述走向了定量分析，为探讨大肠肿瘤发生发展规律及提高诊断水平开辟了一条新途径。国外定量病理研究开展较早，有的已将定量病理测试和分析作为常规内容，国内起步较晚但发展较快[1]。目前大肠癌定量病理学应用研究的主要内容有：形态结构定量、DNA定量、核仁组成区相关嗜银蛋白（AgNORs）定量、分子病理学定量、免疫组化定量及三维重建等，以前三者研究较多。本文将分别综述这几方面的研究状况。

1 大肠癌的形态定量

1.1 形态定量含义及参数指标

形态定量是对组织的形态结构进行定量分析，它通过有关的量化指标反映组织的结构特点。国内外目前对大肠癌形态定量研究主要测试了以下形态结构参数：细胞核面积、周长、长轴、短轴、形状因子、核浆比、核的体积密度、表面积密度、平均直径、数密度、腺体的体密度、平均曲率、平均曲率的均值、体积及重平均体积、表面积与体积比等[3，4，5，6]。

1.2形态定量的测试方法

有网格测试和仪器测试两类方法。仪器测试包括基于计算机分析的数字化仪和图像分析仪，目前人们把图像分析技术用于形态定量，即通过数字化仪或/和摄像系统将宏观或显微图像输入计算机处理和分析，具有测量快、准确性高及客观性强等优点。

1.3形态定量在大肠癌发生发展和诊断中的应用

肿瘤组织结构的异型性和瘤细胞的形态变化的是常规病理诊断的重要依据，光镜观察对细胞核形态只能作大致的描述，易带主观性。形态定量分析能量化反映组织和细胞的形态结构，可排除主观因素的影响。国内外学者通过对大肠癌形态定量研究，发现人大肠癌直接由粘膜发生的只是少数，多数是在腺瘤基础上发生癌变，提出了大癌的发生发展模式：腺瘤癌模式。定量形态学参数可作为表达大肠癌及癌前病变的客观指标，大肠肿瘤是重要的癌前病变，形态学上对其非典型增生程度分级的不一致性有时可达34%-41%[7]。形态定量分析可弥补这一不足。核形态定量分析可为非典型增生程度的分组提供定量的客观依据。根据形态定量参数的大小， Meijer在研究肿瘤不典型增生时，发现各参数值向两端集中，即向轻度不典型增生和重度不典型增生值集中，提出肿瘤不典型增生似乎分为二个等级比三个级别更合适，即轻度不典型增生和重度不典型增生[8]。Sato对一组大肠病变细胞超微结构的定量形态学研究显示，随着细胞逐渐取得恶性特征，细胞核逐渐变圆，癌细胞的核最圆，形态因子（PE）最大。Hajima[9]的研究显示：形态定量中核浆比按大肠正常粘膜和轻、中、重度不典型增生、癌的顺序而增大，除中、重度不典型增生外，各病变均有显著差异，认为它是一项有价值的诊断指标。易平勇等人通过形态定量参数分析发现：绒毛状腺瘤比管状腺瘤更易癌变。Riddell等人分析核短轴、核浆比、核形状因子的变化特点，发现轻、中度不典型增生均与癌有显著性差异，而重度不典型增生与癌的差异性不显著，认为二者间只有量的差异而无质的区别，甚至把重度不典型增生称为浸润前癌，并认为重度不典型增生将不可避免发生癌变，周水云等在研究大肠肿瘤分级诊断时提出了细胞核形态定量参数分析联合DNA指数（倍体）分析能对大肠腺上皮各级异形增生及肿瘤癌变作出较正确的分级诊断和鉴别诊断[10]。此外我们用计算机图像分析技术对大肠癌、腺癌上皮细胞进行色度学定量分析，提出了大肠肿瘤和 腺癌亚型的细胞来源分类法[11]。

1.4 大肠癌的形态定量与预后

定量病理学形态定量研究中可根据癌细胞的各种各参数大小对预后进行判断。有文献报道大肠癌细胞的形态因子PE越大，其预后愈差[12]。Mitmaker等人的研究认为形状因子PE指数大于0.84是预后不良的标志[13]。易平勇等人对大肠癌核的形态定量研究时注意到：核面积、核周长、核等周直径、核体积、核面积标准差的大小变化可反映五年存活率的高低，癌细胞形态表达为大核者，其预后差。核浆比率可作为结直肠癌的重要预后参数指标[14]，Garson[15]等人的研究认为大肠癌病人癌细胞核的体密度较大者，其生存期长，预后较好，表明癌细胞核的定量与预后关系密切。

2 大肠癌的DNA定量与倍体分析

2.1 DNA定量理论的含义及定量指标

DNA含量是指细胞内含有DNA的相对量，它能反映细胞核酸代谢情况。人的正常细胞染色体的数目和形状是相对稳定的。每一体细胞具有46条染色体，可配成23对，称二倍体；当染色体的数目整组增加，超过三倍体者称为多倍体。应用细胞分析仪进行DNA测量，可反映细胞染色体的畸变。一些研究认为，肿瘤细胞DNA呈非整倍体意味着该肿瘤为恶性[16]。细胞核DNA定量指标较常用的有：⑴DNA指数（DI）：反映肿瘤细胞DNA相对含量的平均水平；⑵二倍体偏离指数（2CDI）：显示肿瘤细胞DNA含量偏离二倍体的程度，文献认为该参数在表达DNA含量异常的程度较DNA指数好[17]；⑶积分光密度（IOD）：间接反映细胞核DNA相对含量；⑷主峰倍体值（SP）：如果主峰倍体值小于1.9C或大于2.1C则可认为该样本为非整倍体，如果参照细胞的变异系数值小于3%则主峰值只要在1.94C或大于2.04C即可定为非整倍体[18]。

2.2 DNA定量分析的方法

目前DNA定量分析的方法主要有二种，一种是流式细胞术：这是一项用流式细胞仪对悬液中流动的荧光标记的大量单细胞进行快速精确的定量分析技术；另一种是胸态图像分析术，如图像分析仪、显微荧光光度计、显微分光光度计等，它是对显微镜下的静态细胞图像进行定量分析。夏潮涌报道目前主要采用流式细胞术（FCM）和细胞图像光度术（ICM）测量和分析细胞学样品单个完整肿瘤细胞的DNA含量的倍体，国际分析细胞学会和国际细胞学会分别为FCM和ICM作细胞核DNA含量与倍体分析推荐了统一标准[19]。Diest在评价ICM的应用时提出：虽然ICM测量速度不如FCM快，但它可以直观地检测细胞，随时测量其结构特征，在发现少有的核变化上优于FCM[20]。97年国际定量病理会议讨论了FCM在人体实性肿瘤的诊断和预后价值，并指出FCM在肿瘤发生前能提供客观诊断资料；在早期癌检测中能提高诊断效果；在确定大多数肿瘤的预后、复发、死亡等方面有显著的临床价值[21]。在DNA定量分析方法的标本应用方面除了切片外也可作涂片、印片等可作参考。

2.3 DNA定量分析在大肠癌发生发展及诊断中的应用

大肠肿瘤并非由正常细胞一跃而成为癌细胞，通常需有量变到质变的发展过程。大肠腺瘤被认为是大肠癌的主要来源，分析癌前细胞DNA的含量变化有助于探讨癌变的发生发展规律。国内外大量病理和临床研究资料表明：肿瘤细胞DNA非整倍体是恶性肿瘤的重要标志之一，DNA异倍体出现是肿瘤生物学行为恶性、预后不良的重要特征，测试胞核DNA含量并进行倍体分析对恶性肿瘤的病理诊断、分类分级、预后判断有重要价值[22，23]。研究发现[24]：大肠腺瘤样息肉病例肿瘤细胞DNA含量均在正常范围内，但当腺瘤样息肉伴有不典型增生和癌变时，细胞核平均DNA含量呈递增趋势，但是正常粘膜、腺瘤、腺癌各组间有较大的重叠。Seiynu等[25]人用流式细胞仪分析大肠癌细胞时发现：DNA非整倍体在腺瘤阶段已发生，这一结果不但支持了腺瘤癌模式的理论，而且表明DNA非整倍体可能是结肠息肉恶变诊断的早期指标之一。DNA非整倍体在恶性病变前二年即可检测到[26]。有报道某些溃疡性结肠炎可以不经过异型增生阶段直接发生癌变，此时DNA倍体分析显得更有意义[27]。Hammarberg报告[28]活检系轻度不典型增生、DNA含量明显增高且DNA直方图呈二个异倍体细 胞群的慢性溃疡性结肠炎，一年后复查发现相应部位发生肿瘤，为中分化腺癌；此外慢性溃疡性结肠炎异倍体随病程延长而增加，异倍体发生率与癌变率平行。郑香玲等研究认为：恶性肿瘤的分化程度与DNA含量和倍体类型有关，分化程度越差其DNA的含量越高，高、中、低分化腺癌细胞核DNA的非整倍体不断增多，DNA含量直方图峰值向右偏离，而良性肿瘤细胞DNA含量高于正常细胞，4倍体增多[29]。

2.4 DNA定量分析与预后

肿瘤细胞核DNA含量与临床预后有明显关系，一般认为DNA倍体量的变化与临床预后的时间长短成反比。Roguum检测了100例大肠癌术后患者，发现二倍体细胞患者五年生存率明显高于非整倍体细胞患者，他认为非整倍体细胞是影响预后的一个独立因素，他还证实Dude’sD或C期患者非整倍体更常见，预后差[30]。而Thomas等人则认为：肿瘤细胞DNA含量依然是一个有争议的预后指标，DNA含量没有单独提供额外的预后信息，大肠癌预后由临床和组织病理学指标所决定，即取决于肿瘤的部位、肿瘤浸润深度、淋巴结的转移以及病理分级[31]。Reiping等人在研究大肠癌DNA倍体和流式细胞计数与组织病理学参数及预后的估价时批出：DNA倍体的类型同一些组织病理学指标改变相关，即与肿瘤的部位、恶性度的病理分级、血管淋巴管的浸润及淋巴结的转移等有关。如：远端结肠癌的非整倍体较近端的非整倍体为多，病理分组中恶性度高的多为非整倍体，二倍体肿瘤多局限于粘膜下层且很少与淋巴结转移有关，有血管淋巴管浸润的结直肠癌非整倍体更高，但流式细胞计数同病理分级的各级大肠癌病人的生存期无关[32]。还有研究表明：DNA非整倍体与大肠癌的生物学行为相关，为不良预后的一个可靠参数[33]。总体来看，大肠癌细胞核DNA含量的升高，非整倍体出现与预后的关系不可忽视。

3 大肠癌的核仁组成区相关嗜银蛋白（AgNORs）定量

3.1 AgNORs理论含义

核仁组成区（NORs）是DNA的一个片断，即18S、28S、核糖体基因（rDNA）的分布区。在人类它们位于五对近端着丝点染色体（13、14、15、21、22）的次缢痕处，是形成核仁的部位，故与细胞增殖有关。NORs可用银染技术显示，因银与rRNA相关的酸性非组蛋白结合，形成银染阳性的NORs颗粒（AgNORs）。AgNORs可作为NORs及其rDNA转录活性的标志，可用来反映核仁结构和转录功能的变化[34]，为定量分析细胞增生和分化提供信息。

3.2 AgNORs定量测定方法

AgNORs定量测试和表达方法不统一。国内已有学者提出有关AgNORs计数的标准化方案[35]。

3.3 AgNORs定量在大肠癌发生发展和诊断中的应用

国内外研究结果表明大肠肿瘤细胞核内AgNORs的数量随上皮细胞增生程度的递增而增高，即癌AgNORs＞腺癌AgNORs＞正常粘膜AgNORs，并且也随癌细胞分化程度的增高AgNORs计数而逐渐降低。Morais等人对大肠隐窝上皮按长轴方向由表及里分成表层、中间层和增生层，用AgNORs的量化指标分析其规律，他用的量化参数为：核仁组成区的体密度（VV）、面数密度（NA），结果显示：VV和NA在增生层最高，至表层依次降低，认为这两个参数能作为大肠上皮增生潜能的客观指标，并指出NA在探测切片的区别时比VV更敏感。该研究表明：体视学与AgNORs定量分析相结合对于估价组织正常分化和增生形式以及预测肿瘤组织以增生为特征的生物学行为有较高的价值，并提示在人体正常大肠隐窝不同分层切片AgNORs定量可作为增生的标志[36]。一些研究表明：AgNORs面积检出的结果比颗粒计数的结果更为确切，更符合AgNORs量变的理论规律。在腺瘤癌变过程中，AgNORs和DNA含量的显著性增加并非完全同步，轻、中度异型腺癌发展为重度异型时AgNORs含量就显著性增加，而DNA含量却无显著性增加，因此有学者认为AgNORs含量的显著性变化是腺瘤早期恶变的信号。曾桃英等人研究大肠粘膜、癌旁粘膜、腺瘤、腺癌的AgNORs含量时，发现上述四组AgNORs计数及直径均值虽然依次呈递增关系，但各组之间的差异用t、u方法检验无统计学意义，因此他们认为单纯用AgNORs计数研究 大肠上皮良、恶生肿瘤的意义并不大。

3.4 在肠癌AgNORs定量与预后

许多研究已证明：AgNORs计数是一项预后参数指标。王杉等认为：AgNORs计数高于或等于10的结肠癌患者的生存率较AgNORs计数低于10的患者差。结合DNA倍体分析，低AgNORs计数的二倍体肿瘤预后较高AgNORs计数的异倍体肿瘤预后为好，术后生存＜5年组的AgNORs计数明显高于生存≥5年组（P＜0.001），提示AgNORs和DNA倍体均影响结直肠癌的恶性潜能，联合检测AgNORs和DNA倍体能较好地反映结肠癌的预后，有学者[37]发现AgNORs值与结肠癌淋巴结转移有关，有转移和无转移的两组AgNORs均值分别是5.4±1.28和3.04±1.08，差异有显著性。李杰[38]的研究认为：AgNORs值与生存率密切相关，AgNORs大于4和小于4有着显著不同的预后。Motohisa[39]等人在研究DNA含量和AgNORs计数与大肠癌相关关系时，把两者结合分为4组，即第一组：DNA二倍体与AgNORs低计数；第二组；非整倍体与低计数；第三组：二倍体与高计数；第四组：非整倍体和高计数。结果表明：第一组预后最好，第四组最差，第一组复发率为2.1%、第二组16.7%、第三组23.5%、而第四组则为47.5%，显然AgNORs计数低的病例复发率低，计数高的病例复发率高，而DNA呈异倍体类型的病例复发率更高。因此大肠癌AgNORs计数的高低和DNA倍体的改变与预后的好坏密切相关。

4 大肠癌分子病理学定量和免疫组织化学定量分析

4.1大肠癌分子病理学定量

随着人们对肿瘤的认识不断深入，对癌的发生、发展和预后的研究已深入到分子水平，在分子水平研究大肠癌的发生机理及预后已成为国内外学者的一个热点。已报道大肠癌的分子遗传学方面的异常包括抑癌基因（如：apc、mcc、dcc、P53和可能存在于染色体8p、1p及22q上的基因）的失活和致癌基因（如：ras、src、和myc）的激活以及癌转移抑制基因nm23等基因的变化。抑癌基因P53的突变是迄今已知的与癌症相关的最普遍的基因变化，研究发现；75%以上的大肠癌中存在P53基因突变，而P53基因突变后其表达产物要么缺如、要么出现P53蛋白过量表达。因此对表达量的测定已是分子病理学定量的一个重要内容，免疫组化和PCR技术的应用在微小组织上对多重参数进行测量蛋白和基因的表达已成为可能[10]，定量测试这些基因表达量的改变对认识癌的发生机理、转移和预后有重要意义。

有学者研究发现[4]正常大肠中P53 mRNA表达量很弱，明显低于大肠癌组织（P＜0.001），随着Dude’s分期的进展，P53 mRNA表达呈逐渐增高的趋势，Duke’s期P53 mRNA表达量增高相当显著；癌瘤直径大于5cm与小于5cm的大肠癌相比P53 mRNA表达者显著增高；中等分化的大肠癌中P53 mRNA表达显著高于高分化。余金生等人的研究表明[42]：正常大肠粘膜、腺瘤和癌的P53蛋白表达量依次递增，并随大肠腺瘤不典型增生程度的加重及瘤体的增大而增多，DNA含量呈异倍体的大肠腺瘤的P53蛋白表达量显著高于DNA呈二倍体的大肠腺瘤。目前许多研究发现致癌基因ras等的表达量与癌的发生也有密切的关系。

研究表明：P53蛋白的表达量与大肠癌预后关系密切[43]，Kenneth等人研究发现：nm23-H1等位基因突变、缺失及其表达量的变化对预后潜能有重要意义；P53基因、dcc基因和非近端常染色体臂的大部分缺失与大肠癌的远处转移和较差的预后有关；在一些大肠癌中L-myc的as基因型被认为与癌转移高度相关。

4.2大肠癌免疫组化定量

免疫组化技术应用于肿瘤的研究在国内外已广泛开展，免疫组化定量方法也有新的发展[44]，免疫组化定量分析在大肠癌研究中的应用已上升到一个新的水平。人们应用免疫组化技术对大肠癌发生发展有关的抗原或蛋白以及参与免疫反应有关的细胞等进行了定量检测和分析，探讨了大肠癌的发生、发展规律。目前人们用生物素一卵白素酶标记复合物免疫组化技术（ABC免疫组化）对大肠癌组织中纤维连接蛋白进行定量研究，发现大肠癌组织纤维连接蛋白量随着分化程度 的降低细胞纤维连接蛋白逐渐降低，说明了纤维连接蛋白的减少能反映大肠癌细胞分化的程度[45]。刘思纯等人[46，47]用ABC免疫组化方法对大肠癌、大肠腺癌组织中与抗原提呈和免疫反应有关的树突状细胞以及与周围淋巴细胞的关系进行了定量研究，结果表明：大肠腺瘤和大肠癌组织树突状细胞较正常明显增多，并和淋巴细胞相伴浸润，癌周淋巴细胞反应明显者癌组织树突状细胞数量明显增多。Angelopoulou等人[48]用免疫荧光技术定量检测大肠癌病人血清P53蛋白抗体量，提示癌的病变过程中抗体量的变化反映了疾病的进展和好转，结果表明：在大肠癌病人产生P53抑癌蛋白抗体是普遍性的，P53抗体血清学分析对监测大肠癌病人的病情变化有一定的价值，但对预后没有意义。Furuta等人[49]在研究糖蛋白CD44表达和大肠肿瘤上皮、基质细胞增生的关系时，对CD44和增殖细胞核抗原（PCNA）采用双标记免疫组化进行定量分析，结果表明：当细胞CD44阴性时，PCNA阳性的概率比CD44阳性时更高，也说明大肠肿瘤CD44表达的水平的高低与细胞增生不同步。总之，免疫组化定量技术已应用大肠癌研究的方方面面，毕将有重大突破。

5 大肠癌的三维结构重建和激光共聚焦显微镜

5.1 大肠癌的三维结构重建

三维结构重建是用一组连接断面图像重构其三维结构。这一过程目前常采用计算机图像处理和分析技术来实现，重建的三维图像显示在监视器上，可从不同角度对组织整体或任何断面组织的分布进行观察分析。与体视学分析不同的是后者是应用体视学原理在二维图像基础上通过几何概率等数学方法推导三维空间结构。张元德等人用三维重建技术对大肠腺瘤癌变进行了研究，认为这种方法能提高癌变检出率，对准确判定断端有无癌浸润也有重要意义[50]。用三维重建技术对大肠癌的研究国内外报道不多，其应用有待进一步的拓展和深入。

5.2 激光共聚焦显微镜的应用

激光共聚焦显微镜（CLSM）是80年展起来的一项划时代意义的高科技产品，它是在荧光显微镜成像的基础上加装了激光扫描装置，利用计算机进行图像处理。CLSM广泛应用于医学研究的各个领域，它不仅可应用于细胞内粒子和细胞通讯、细胞形态及功能的测定和研究，而且可结合计算机进行细胞和组织三维结构重建的研究，它是通过激光共聚焦扫描技术获得组织、细胞内部不同层面的信息，然后通过计算机软件程序的处理将逐帧采集的断层图像在电脑主运算系统中三维重建，使组织、细胞结构的研究由二维水平深入到三维水平[51]，这种对微观结构的三维重建是今后大肠癌研究应用方向之一。

综上所述：定量病理测试及分析方法在大肠癌中的应用，提高了对大肠癌发生、发展、诊断和预后的认识。上述几种方法既有独立性，又能相互交叉、渗透，相互对比和联合应用。如何将大肠癌的定量病理学研究深入下去？我们认为以下几点值得考虑：

（1）多种定量病理技术以及参数的联合应用

Motohisa等人同时利用DNA定量和AgNORs计量对大肠癌进行研究，结果表明这两种方法的联用与单使用一个方法相比能明显缩小良、恶性组间的重叠范围，这为研究大肠癌的发生及鉴别良恶性又增加了一个新的资料。在DNA定量中，FCM和ICM的联合应用能够互相补充提高检测的敏感性。Fausel等人[52]同时应用FCM和ICM对大肠癌进行DNA定量研究，其结果表明：在倍体分类上用FCM检测非整倍体例数占56%，而用ICM则占70%；在五年生存率上用FCM检测的二倍体肿瘤病人占67%，而用ICM占75%。这个研究也表明：用ICM检测似乎比FCM更敏感。Trope等人在研究卵巢上皮癌时用FCM和ICM检测DNA倍体也有类似的报道[53]。目前运用单个病理定量参数对大肠癌进行研究，其特异性尚有局限，一些参数值的分布在大肠癌、腺瘤和正常组织之间有可能重叠较明显，联合运用几种或多种特征性较强的参数，可缩小或消除这种重叠，有助于进一步提高诊断的准确性。

(2) 发展分子定量病理学

分子病理学定量是以定量分析为基础，在分子水平上进行定量研究。从分子水平探讨大肠癌的发病机理及预后，是一新的研究方向，有许多问题需要研究和探索，如：大肠癌的发生究竟需要多少个基因发生改变， 基因的表达蛋白量与癌的关系，与癌发生的有关基因改变究竟起多大作用，这些基因及其蛋白的表达量与预后的关系等将是定量病理学在大肠癌和肿瘤分子生物学研究中需要解决的总理。

（3）注意现有形态定量参数的局限性，进一步开发新的特征性强的参数

定量病理学还处在发展初期，在大肠癌中的应用还得进一步深化拓宽，许多参数在良、恶性病变中的分布有重叠，给诊断带来困难，这就需要我们进一步开发新的特异性好的参数。

(4)DNA定量方面应注意在切片组织中对DNA定量存在的不足

以细胞核切面为单位测得的积分吸光度不但与DNA染色的显色反应强度有关，而且还取决于细胞核切面的面积大小和平均吸光度。切面的面积与完整细胞核的体积、形状、大小分布有关：平均吸光度与切片厚度和单位细胞核体积的密度有关。薄切片的细胞核切片完整细胞核的一部分，其体积占细胞核内的位置，所以其DAN含量的测量结果有可能不能真实反映组织内完整细胞核DNA的含量和倍体，存在难以弥补的缺陷和局限性。因此，探索适合在组织薄切片上测量完整细胞核DNA含量和倍体的方法是非常必要的。体视学的的发展为病理学家从肿瘤组织细胞二维切片上的形态特征定量推断三维特征提供了有力的工具，相信它与图像分析仪及三维重建有机结合，能改进和完善组织切片上肿瘤细胞DNA含量测定。

大肠癌的定量病理学研究还有许多有待解决的问题，有着广阔的前景，定量病理学分析作为常规临床病理分析内容需要一个发展过程，需要我们不懈的努力。

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篇6

所做30例外伤性主动脉破裂病理资料进行回顾性研究。 结果 外伤性主动脉破裂以男性青壮年为主(66％)，1983—

1993年以高坠为主，1994—20__年以车祸为主，损伤发生部位以主动脉弓部及起始部为常见，且绝大多伤者在30 min

内死亡。 结论 外伤性主动脉破裂发生，应以预防为主。

【关键词】 主动脉破裂，法医尸解

【中图分类号】r654，3；13919．1

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)01—0046—03

forensic pathological study oil traumatic aorta rupture ．yi xu一 ，chen xiao-gang，l xia，xie ying． &-hool oj

forp if medicine west china university of medical sciences chengdu 610041

【abstract】objective to study the characterize fatal traumatic aorta rupture． methods the pathological data of 30

death cases caused by traumatic aorta rupture were collected and analyzed．a】l cases were autopsied in school of forensic

medicine during the past twenty years． result most of victims(66％)were male aged between 26 and 40 years·the death

(7 out of 12 cases)were often seen in case of high fall injury in the former decades，and road traffic accident(14 out of 18 cas—

es)in the latter decades．mostly，the aorta rupture were found at the isthmus and ascending of aorta the majority of the victim

conclusion it is necessary to take s~ome preventive measurement for decreasing

【key words】traumatic aorta rupture，forensic pathological autopsy

法律与医学杂志20__年第¨ 卷(第1期)

外伤性主动脉破裂是外伤中最严重损伤之一，常常危及人

的生命，其致死率紧随机械性颅脑损伤之后，位居第二[ 国内

法医文献案例报告较多[ ’ ，还尚未见系统报告。本文复习相关

的文献报告，结合30例尸解发现，对其法医病理特点进行分析

讨论。

材料与方法

一

、资料来源

30例案例均来源于华西医科大学法医学院1983—20__年3

月尸解档案，每例案例资料完整，死因明确。

二、方法

每例案例都在死后24 h内进行系统尸体解剖，且做he染

色，由3位病理医生观察诊断。

三、纳入标准

每例案例主动脉壁大体检查厚薄均一致，且主动脉内膜与

外膜破裂口部位正对，排除动脉瘤壁厚薄不一，破裂之内外膜裂

口位置相错开的情形；组织学检查破裂部位排除主动脉壁器质

性病变。

结 果

一

、年龄与性别

本组资料中，15～20岁年龄段2例，21～25岁年龄段4例，

26～30岁年龄段6例，31～35岁年龄段8例，36～40岁年龄段6

例，大于40岁年龄段4例；男性24例，女性6例，以26～40年龄

段男性青壮年为主(66％)。

二、时间分布与损伤方式

本组资料中，1983—1993年，主动脉破裂12例，以高坠为主

(7例，占同期损伤58．33％)，1994 20__年18例，以车祸为主

(14例，占同期损伤77．77％)。见表1。

表1 外伤性主动脉破裂时间分布与损伤方式

table 1 distribution between time and kind of injury of

traumatic aorta

三、主动脉损伤的部位

本组资料中损伤发生部位以主动脉弓部及起始部为常见

(14例，占46．66％)，其中完全断裂6例，主要分布在主动脉起

始部．部分断裂24例，裂口长度在0．5～3 cm。(起始部及弓部

14例、升段11例、降段3例、腹段2例)

四、其他部位损伤

本组资料中，全身损伤以肋骨骨折、下肢骨折为多见(共22

例．占73．33％)。其中，合并损伤在车祸中以肋骨折多见，高坠

以下肢骨折多见。(肋骨骨折12例、下肢骨折10例、颅脑损伤7

例、心肺挫伤6例、肝脾损伤5例、骨盆骨折3例)

五、生存时间与死亡原因

本组资料中，绝大多伤者死亡迅速。30 min内死亡的28例

(占总死亡人数的93．33％)中，16例为单纯性主动脉损伤死亡，

其中以主动脉起始部及弓部完全裂伤为主，7例为主动脉损伤合

· 47 ·

并颅脑损伤死亡，5例为主动脉损伤合并肝、脾破裂死亡：(当场

死亡18例、途中死亡6例、≤30分死亡4例、30 min～4 h死亡1

例、>4 h死亡1例)

讨 论

据统计，美国每年主动脉损伤为7 500～8 000例，大约80％

～ 85％在出事现场或送往医院途中死亡，仅有1 000～1 500例

伤者达到医院进行抢救，抢救中由于伤者损伤严重，或其他损伤

掩盖主动脉损伤，80％伤者抢救无效死亡 引起主动脉损伤

的原因主要是车祸。有人在50～60年代报告274例主动脉损伤

中80％为减速性损伤，其发生机理是迎面相撞，伤者突然减速，

胸部受压所致。而70～80年代报告则以侧位相撞为主，可能是

由于安全带、安全气囊以及防撞杆的合理 设计使正位相撞发生

严重损伤的情形减少，乘车人主动脉损伤的发生率及死亡率有

所降低。近年来，由于汽车安全防护措施进一步改进，交通损伤

中的主动脉损伤以骑摩托车或行人被车直撞形成加速性损伤的

方式多见，提示主动脉损伤的发生机制随着交通工具及相关管

理措施的改进而发生着转变_5’ 。上述损伤以青壮年男性为主，

提示男性社会活动范围大，接触损伤的机会多：本组资料提示

1983—1993年主动脉损伤以高坠为主，交通损伤因例数少，规律

不明显。而1994—20__年则以车祸为主，其中72％(9／14)为行

人被汽车撞伤。表明我国经济水平发展，人们拥有车辆增多，车

祸相应增多。因此要求加强或提高车 路人的交通管理：

本组资料中损伤发生部位以主动脉弓部及起始部为常见

(46．66％)。其原因为机体遭受巨大暴力作用，虽然主动脉壁具

有弹性，但是由于起始部连接心脏，弓部血管分支较多，相对较

为固定，强大暴力作用时，上述部位易于形成损伤，且损伤后多

数案例当场死亡(18例)，可能与损伤部位距离心脏近，血压高，

损伤后出血迅速有一定关系。主动脉起始部裂伤易于形成心包

积血，也是引起迅速死亡的原因之一。

本组资料中，高坠损伤组下肢骨折严重，交通损伤组并发多

发性肋骨骨折。提示机体遭受作用暴力大，主动脉损伤在高坠

损伤主要为暴力传导所致的间接性损伤，而在交通损伤则以暴

力直接作用形成。高坠并发性损伤中还可以见到暴力传导所致

的肝、脾破裂，肺挫伤，骨盆骨折及颅脑损伤 交通伤并发损伤

中，心、肺挫伤及肋骨骨折提示为直接撞击伤，部分伤者颅脑损

伤的表现提示为撞击后倒地形成的二次损伤。

主动脉损伤部位的观察显示，伤后存活时间与裂口大小、部

位有关。部分主动脉损伤者在送往医院途中或者送达医院后死

亡，可能是破裂口较小或者纵隔出血肿胀，压迫破裂口(此时的

破裂口尸解难找，特别是位于主动脉弓部背侧)。在医院抢救过

程中发生死亡的伤者(存活>4 h)可能是阻塞小裂口的血凝块脱

落或者破裂口较小，部位距离心脏较远，出血较慢。从parnley

首次大量(275例)统计主动脉损伤，发现20％ 伤者在伤后30

min内死亡，到50年后报告有60％ 的伤者生存时间超过了30

min，这种差异可能是急诊室的医疗水平有所提高所致 ：本组

资料提示绝大多数伤者在30 min内死亡(93．33％)，表明我国还

需进一步提高急救的医疗水平。因此凡是车撞伤或高坠伤，伤

情复杂，应考虑有主动脉损伤的可能，并且在现场抢救措施中做

好相应的准备工作。

由于车祸伤与高坠伤的损伤机制相当复杂，而且不能完全

复制。在上述致伤模式中，主动脉损伤的影响因素及相应的保

· 48 ·

护措施有待积累相关的资料及进一步深人研究。

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篇7

【关键词】PBL优化组合；病理学；教学

PBL即“以问题为基础的学习”(problem based learning简称PBL),是一种新的教学模式。这种教学模式是以学生的主动学习为主体,老师作为引导，采用提问的方式，不断激发学生思考、探索、最终解决问题的教学方法。

PBL教学法目前正成为医学教育改革的方向之一，通过国内外多所医学院校的教育实践，已显现出良好的教学效果[1]。PBL教学法的优点多是被公认的，但在实施过程中也发现了PBL教学法一些不足之处：如经验不足;无现成教材；资源不足,必须扩大图书馆藏书量,以及添置必要的实验设备、教学器具；还需要有充足的教师人数；学生综合素质等。

多媒体教学缺点:①在使用多媒体教学时,调查表明,有41．5%的学生认为多媒体授课速度过快，学生来不及做记录,感到听课比传统的上课困难,影响教学效果；②调查中有学生反映,由于教室较暗,又无法与教师进行交流,听课时容易打磕睡.教师在授课时做“图片讲解员”,缺乏传统教学的表现力；③病理生理学内容抽象难懂,觉得采用黑板板书的形式,更利于理解及强化记忆。

为了适应当前教学模式转变，全面推进素质教育所提出的新要求。我们在病理学教学中， 运用了PBL教学法的优点、改进了传统教学和多媒体教学的不足之处，开展了PBL优化组合教学法的教学研究，并取得了良好的教学效果。

1 对象和方法

1．1 对象 肇庆医学高等专科学校2005临床医学大专1~2班,共计120名。所有学生均经过全国普通高校招生统一考试录取入学，随机分组，其年龄、性别分布和入学成绩经统计学分析差异无统计学意义。随机各抽取60名学生分为实验组（PBL优化组合教学法）和对照组（传统教学法），以下简称为实验组和对照组。

1．2 教师和教材、教学资料 所有学生均由具备丰富教学经验的同一教师进行授课。教材均选用卫生部规定人民卫生出版社出版的高等专科统编教材《病理学》第五版和自编教学资料。

1．3 教学方法

1．3．1 对照组 采用传统教学方法，结合多媒体课件、病理图片等进行课堂授课。

1．3．2 实验组 教学中采用全国统编病理学教材和自编（PBL教学指南、PBL实验指导，PBL临床患者录像、PBL临床患者教学指导等）学习资料，学生运用网页、电子邮箱、QQ、手机上网等方式参与教学活动，开展PBL优化组合教学法。主要程序及实施步骤包括：

1．3．2．1 学生分组预习 按每8～10名学生自由组合为1个学习小组，观看PBL患者录像、预习教材和学习资料。

1．3．2．2 准备讨论提纲 通过预习、查阅文献资料，准备好讨论发言提纲或写出读书笔记。

1．3．2．3 课堂启发讲授 教师在讲授理论和实验课时,用较短时间介绍有关疾病的基本概念、病理变化临床特征、最新进展等内容。观看PBL临床患者录像，通过演示相应章节的正常器官、组织图片和病变器官、组织图片，进行“对比”教学，强化“以问题为基础-以患者为中心”的教学方法，达到提高教学效果。

1．3．2．4 建立医学教学网页，开展“以问题为中心”的患者讨论会。通过网页、 电子邮件、QQ、手机上网的方式强化师生互动、开展同学之间、师生之间的切磋、交流和讨论学习，各小组根据讨论提纲的要求，推选代表发言，阐述对提纲中若干问题及所选临床患者的看法,提出新的疑难问题和见解，展开辩论。

1．3．2．5 教师归纳总结 讨论结束时,教师总结归纳本章节的重点、难点；同时对学生提出的共同性的问题和争议大的疑难问题进行解答、点评和提出今后改进的要求。

1．3．2．6 学生参与教学 为了激发学生的学习兴趣，在学期末，要求每个学生自己动手制作PBL多媒体教学课件一个，学生相互学习、交流，开展“以患者为中心即以问题为基础” 的课外学习讨论活动。通过评选，选出较好的“作品”，除进行奖励的同时，并放到网页上供同学相互学习和交流，达到师生共同参与教学的目的。

1．4 教学效果评估 实验组、对照组学生分别通过理论测试、病理实验操作技能考核、以及教学问卷调查等方式来进行学习效果的评估。理论测试包括多选题、填空题、名词解释、简答题及患者分析等；病理实验技能考核包括患者分析、认识正常器官组织和病变器官组织在大体、显微镜下之区别点，学生分别作出正确的描述、诊断等。其中≥90分为“优秀”，≥80分为“良好”,≥70分为“及格”，

1．5 统计学分析 数据应用STATA3．1软件处理,进行t检验，P

2 结果

2．1 定量比较两组学生理论测试和操作技能考核结果见表1、2。

2．2 问卷调查项目 见表3。

55．8）

项目1：你对下列哪种教学法最感兴趣？

A.黑板板书教学。

B.多媒体单纯文字演示教学。

C.多媒体单纯文字、图片演示。

D.利用网页、电子邮箱、手机QQ等方式进行师生学习交流；观看具有动感临床患者录像；学生动手制作教学课件。

项目2：下述哪种患者讨论的方式最好？

A.教师讲述，学生不参与讨论。

B.学生自学分析。

C.课外作业，教师批改患者。

D.结合《PBL患者学习指导》观看临床患者录像、小组患者讨论，教师总结、讲评。

项目3：下述哪种实验方法最好？

A.观察病理标本和病理变化录像。

B.观察病理标本。

C.观察病理标本和患者讨论。

D.采用“对比”方法启发学生观看正常和异常（病变组织）教学标本；观看有动感的临床患者录像和患者讨论。

项目4：下述哪种学习环境对提高你的学习效果最好？

A.以教师上课满堂灌为主。

B.教师讲授时无举实例教学。

C.观看临床真实患者录像，学生提问，参与教学，开展小组讨论练习习题。

D.学生自学为主。

项目5：你认为哪种教学方法在知识点和学习内容方面最容易接受、记忆牢固、印象最深刻？

A.老师用挂图讲解。

B.老师用大量板书。

C.多媒体课以文字、图片讲授为主。

D.用真实教学例子（临床患者录像），引入教学重点和难点，开展“以患者为中心”的教学。

项目6：下列哪种教学方法可以解决“教材中名词概念多、抽象枯燥、记忆难度大”的难题？

A.自学为主。

B.强调学生死记硬背。

C.老师按照教材内容读和简单解释。

D.运用“对比、归类总结”的快速记忆教学方法。

项目7：你认为下列哪种教学方法在“接受能力、该教学方法的实用性、可推广性”方面较好？

A.黑板板书教学。

B.黑板板书和挂图。

C.多媒体文字板书和图片教学。

D.用观看具有真实动感患者录像（列举真实例子）引入教学重点和难点；运用正常与异常（病变）“对比”教学方法来提高学生学习兴趣和分析、解决问题能力。

2．3 总体印象 从以上结果可以看出：首先实验组（PBL优化组合教学法）学生理论与实验技能考核达到优良成绩的人数均明显高于对照组（传统教学法），不及格人数实验组低于对照组，统计学分析数据应用STATA3．1软件处理,进行t检验，P

3 讨论

病理学是一门基础医学与临床医学的桥梁学科。在教学过程中需要充分认识到教师与学生相互依存的关系，充分发挥学生的主观能动性，这样才能达到预期的教学目标[2]。以往的教学模式下，学生学习缺乏主动性，过分依赖于教师的讲授，不善于利用各种学习资源，也没有发现问题、解决问题的创新精神,已逐渐显露其弊端。PBL优化组合教学是以学生为中心，充分调动了学生的学习积极性，对推进素质教育具有重要意义。采用PBL优化组合教学法的优势是：

3．1 适应新世纪教学模式的转变。第一，利用网页邮箱、QQ或手机上网等方式开展学习讨论，可以使学生快速获得来自网点、同学和老师的信息,提高学习兴趣和教学效果； 第二，可使有关课程的重点、难点问题尽可能多地当场解决，在讨论中可以随时纠正自己不正确的观点，加深对正确理论的理解，还可以不断发现新问题，解答新问题，使学习过程缩短，印象更加深刻；第三，通过讨论，可锻炼学生多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，主导学习、终身学习的能力等，这些将对今后开展临床工作和科学研究等打下良好基础。

3．2 注重实验教学质量、培养学生具有专业基础知识扎实、掌握牢固和系统化学习的教学目标。采用《PBL实验指导》开展综合性实验教学的优点：首先利用正常与异常（病变）组织对比教学，使学生快速理解和记忆，及时解决问题，通过对比学习，使学生基础知识扎实、掌握牢固和系统化学习，提高教学效果，解决了学生上实验课时“观察病变标本感觉抽象、枯燥”的难题。同时，通过观看临床患者录像，结合尸解患者，进行临床患者讨论，这种教学模式可以满足同学的要求，改变了学生对观察病理标本的厌烦情绪，提高了学生的学习兴趣、积极性和学习效果。

3．3 引导学生提早接触医学临床，坚持医学理论与临床实践相结合的教学方法。 通过观看临床患者录像，开展“以患者讨论为中心”的教学，使学生早期接触临床知识，起到了病理学是一门基础医学与临床医学的桥梁学科的作用，使学生了解、明确学习基础知识在临床中的作用[3]。

3．4 应用PBL教学模式对培养高素质应用型人才具有重要意义[4]。 PBL优化组合教学法是培养学生以患者的诊治为中心的发散思维和横向思维的教学方法。传统的教学模式是分门别类地进行组胚、解剖、生理、生化、病生、病理、诊断、临床各学科的教学，学科界限分明，基础与临床之间缺乏有机的联系，许多内容有所重复，这种学习不仅造成时间紧张、课程拥挤，而且使基础学科与临床学科脱节，学生对知识的运用差，缺乏横向思维，容易造成只看局部，不看宏观[5，6]。PBL优化组合教学法是使学生面对具体的临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的患者，使各学科相互渗透，融会贯通，学生灵活运用知识的能力大大地提高，并逐步具备一名合格医生的素质，对培养高素质应用型医学人才具有重要的现实意义。

3．5 PBL优化组合教学具有广泛的实用性和可推广性。该教学方法改进了传统的黑板板书教学和多媒体“单纯文字图片”的静态教学，具有广泛的实用性和可推广性。通过观看有动感的患者录像（即选用突出教学重点和难点的实际例子）就能激发学生学习兴趣、达到突出教学的重点和难点，提高教学质量的目的，解决了学生“对学习兴趣不高、学习重点难点无法牢固记忆”的难题[7，8]。具有不需投入大量的人力、资金、物力和设备，只需利用原有教材和实例录像、自编一些参考资料即可开展这一教学方法。

适用于医学和非医学类的学校，亦适用于资金、人力物力和设备不充足的中专、中学开展教学研究，具有较好的实用性和可推广性。

实践证明,PBL优化组合教学对于教学改革发挥了积极作用，也深受学生们的欢迎，同时在今后的教学改革工作中，对培养高素质实用型医学人才具有重要的意义。

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篇8

【摘要】 目的 通过肺针吸细胞病检验诊断新技术，探讨肺癌早期诊断及鉴别诊断的价值，进而达到早期诊断肺癌的目的。 对112例肺部病变（肿块63例，结节41例，实变8例）进行CT引导下经皮肺穿刺细胞病理学诊断，采用22G穿刺针，精选最佳层面进针多部位取材，活检后行瑞-姬双染色，根据细胞学特征及结构特点及组织学检查，个别病例同时做抗酸染色。结果 穿刺成功率99.1%，在112例中，肺恶性肿瘤74例，穿刺敏感性91.1%，特异性76.9%，假阴性8.9%，良性病变37例，均经手术及随访证实。结论 CT引导下经皮肺细针针吸细胞病理学检验诊断具有创伤小、简单快速、安全可靠、准确率高，符合国情、便于推广，为临床肺癌早期诊断提供重要依据。

【关键词】 肺癌；针吸细胞学；早期诊断

Application of cytologic pathology by needle aspiration on early diagnosis of Lung cancer

【Abstract】 Objective Computed tomography (CT) guided fine needle aspiration biopsy (CT guided FNAB) is a new technology of pathological diagnosis. To study new technology of lung cancer diagnosis and differentiation is in early stage， and to achieve the purpose of lung cancer diagnosis and treatment in early stage.Methods Collected 112 specimen of patients（63 specimen of patients were tumor， 41 specimen were tubercle and 8 were solid change） who have lung diseases. Cellular material from these patients by CT-guided FNAB. aspiration was smeared on glass slides， were partly air-dried and stained by May-Griinwald and Giemsa， and operate cytological diagnosis and histological diagnosis were made. Specific case examined by acid-fast stain.Results The success rate of CT guided FNAB is 99.1%. And 74 specimen of patients were diagnosed the lung malignant tumour. The puncture sensitivity was 91.1%， speciality rate was 76.9%， and false negative was 8.9%， there were no false positive cases. 37 cases were pathologically benign. All cases were confirmed by surgery and follow-up.Conclusion CT guided FNAB was simple， prompt， safe， dependable and economic， being a safe and moderately invasive diagnostic technique， It is convenient to spread and supplies an important for the carly diagnosis of lung cancer clinically.

【Key words】 lung cancer;cytology of needle aspiration;early diagnosis

肺结节或肿块性病变，是临床常见多发病病变，误诊率高，本文利用CT引导下经皮肺部穿刺针吸细胞病理学诊断技术，报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集2001～2004年间就诊病人为影像检查发现肺内影块或结节，痰检或纤支镜检查性质不明者，男60例，女52例，平均62.9岁，病灶直径1.1～18cm，其中＜3cm 34例，3～6cm 62例，＞6cm以上16例，本文全部病理同时做病理组织学及细胞病理学检验，有67例病人均做纤支镜、痰检及个别病例并做抗酸染色等相关检查。

1.2 方法 Siemems公司的SOMAATOM型CT机，根据CT片显示病灶位置，采用仰卧、侧卧位、低卧位用8mm层厚，先行病灶局部扫描，测量病灶最大径及其贴胸壁穿刺点距离，进行穿刺点选择，定位后，常规消毒并用2%利多卡因局麻，然后CT监视下确定进针方向与路径及进针深度，用22G切割针，选择病灶中心以外区域，尽量避开坏死区域，切割特征病灶标本，涂片2～3张，行瑞-姬双染，根据细胞学特点和细胞结构特征进行诊断及鉴别诊断，并做相关检查。

2 结果

见表1～3。

表1 112例肺针吸细胞病理学诊断结果（略）

表2 肺恶性肿瘤细胞病理学分型诊断（略）

表3 67例肺针吸细胞学、纤支镜、痰脱落细胞学诊断结果比较（略）

2.1 检查结果 112例病人中，有74例经手术或随访（69例）证实为肺癌，腺癌最多占27.0%（其中有2例肺泡癌），腺鳞癌次之，占25.7%，鳞癌占23.0%，大细胞癌占9.7%，小细胞癌占5.4%。其他恶性肿瘤5例（6.5%），1例有恶变趋势的重度不典型增生（0.9%），经随访观察为早期癌。

总检出75例（67.0%），良性病变37例（33.0%），其中结核13例（11.6%），不典型增生8例（7.1%），炎症3例（2.7%），阴性10例（8.9%），肉芽肿3例(2.9%)，穿刺成功率99.1%，敏感性为91.1%，特异性76.9%，与报告相似［1～4］。

2.2 67例肺穿细胞病理学与纤支镜及痰检细胞病理学比较 无论从肺恶性肿瘤及肺良性病变的诊断率都明显高于纤支镜及痰脱落细胞学检查结果，肺穿准确率68.7%（46/67），纤支镜准确率31.3%（21/67），痰检准确率16.4%（11/67），见表3。提示：肺穿细胞病理学明显优越于纤支镜和痰脱落细胞病理学检验诊断。

3 讨论

3.1 不同检测方法的比较 肺癌是一种常见病和多发病，也是死亡率较高的恶性肿瘤之一，严重威胁人类的身心安全［1，2］。而肺癌的早期诊断、早期，使1/3的患者治愈，1/3患者明显提高生活质量。而传统的诊断方法对非典型肺部影块和结节诊断极为困难，而纤支镜准确率31.3%，敏感性41.9%，特异性32.8%；痰检准确率16.4%，敏感性27.5%，特异性59.3%；肺针吸细胞病理学诊断准确率68.7%，敏感性91.1%，特异性76.9%，与文献报道相似［1～7］，都明显高于传统的诊断方法，对肺癌的早期诊断及鉴别诊断有重要的诊断价值。

篇9

妊娠破裂死亡尸检病例进行分析。结果死亡病例以31—34岁之间居多，职业以农民、个体户、待业多见。孕次和流产的关系

分析表明，其妊娠破裂以生育过、怀孕2 4次、流产2—4次居多。危险因素以宫内安置节育环、不育症为主。输卵管妊娠死亡

多发生在区级医院及个体卫生所，以菌痢治疗多见。尸解所见均为腹腔积血，病理观察见绒毛组织结构，且符合失血性休克的

病理改变。结论孕龄期妇女应注意月经期，出现闭经及腹部不适症状应急时到医院做检查，医院同时应做hcg检查及b

超检查以便做出正确诊断及治疗。

【关键词】输卵管妊娠；法医病理学

【中图分类号】d919．5

【文献标识码1 b

【文章编号】1007—9297(20__)o2—0144—03

forensic study of death caused by iatrogenic ruptured tubal pregnancy．guo shoo-feng,yl xu ，chen xiao-gang,cui lijuan，

shen dan—na,xu tong-li the college ofbasic medical andforensic medicine ofsichuan university,chengdu 610041

【abstract】objective to explore the characteristics of death caused by ruptured tubal pregnancy．methods the detail patho—

logical data of 14 cases of ruptured tubal pregnancy death， collected from college of forensic medicine west china university of

medical sciences from 1990 to oct，20__，were retrospectively analyzed．results majority of the dead were farmers，the self-em—

ployed and unemployed in term s of occupation；aged from 3 1 to 34 yrs．most had produced children，had pregnancy or abortion for

two to four times．iud(intrauterine devise use)and infertility treatment were the main risk factors．frequently，ruptured tubal pregnancy

death took place in hospitals at district level and private clinic，mistreated as bacteria diarrhea．intraabodominal hemorrahage

and chorionic form were seen in gross and microscope respectively．conclusion productive age women should pay close attention to

menses period．for correct diagnosis and treatment，take the hcg level test as well as ultrasonic examination if there is amenorhea

and abdomen discomfort．

【keyword】tubal pregnancy，forensic pathology

宫外孕(ect0pic pregnancy)是指受精卵着床于子

宫内膜以外其他部位组织的妊娠，其中输卵管妊娠最

多见，输卵管妊娠破裂是早期妊娠的主要死因之一．

占妊娠死亡9％。【11输卵管妊娠的患者因不育、宫内安

置避孕环、口服避孕药、输卵管结扎，或医患双方都认

为是宫内孕而做药物、清宫流产等处理，在医院救治

过程中或不久死亡，死者家属认为其死亡与医院的诊

治有关，而院方也希望通过法医尸解来确定死因。鉴

于输卵管妊娠破裂死亡的法医学鉴定尚未见系统报

告，本文复习相关文献，结合其病历及解剖资料，对其

法医学特点及医疗行为进行讨论

资料与方法

一

、资料来源

本组14例输卵管妊娠破裂死亡资料来源于四川i大学

基础医学与法医学1990年1月至20__年1o月期间

尸解档案，每一例均有临床资料，且进行了系统尸解

及组织学观察，死因诊断可靠。

二、方法

每例均做he染色， 由3位病理医生观察诊断，

且都观察到绒毛组织结构。

三、纳入标准

【作者简介】郭少峰(1980一)，女，汉族，山西省长治市人，在读硕士研究生，从事法医病理学研究。tel：+86—28—85434525：email

gshaofeng20__@ 126．com

法律与医学杂志20__年第13卷(第2期)

在治疗过程中或不久死亡，死者家属认为其死亡与医

院的诊治有关，尸解发现均为输卵管妊娠破裂致失血

性休克死亡，同时未发现其他致死性疾病，纳入研究。

结果

一

、年龄与职业

本组资料中．输卵管妊娠破裂死亡年龄段分布：

25 26岁1例。27 28岁2例，29—30岁2例，31—

32岁3例，33 34岁4例。35—36岁1例，大于37岁

1例。职业分布中，干部2例，工人2例，农民4例，个

体户3例。待业3例。死者以31—34岁之间居多，职

业以农民、个体户、待业多见。

二、孕次与流产

本组资料中。生育过孩子10例，未生育过孩子4

例。怀孕次数分布为怀孕1次1例，怀孕2次3例，怀

孕3次4例，怀孕4次3例，大于怀孕5次1例，怀孕

次数不清2例。流产次数分布为流产0次1例，流产1

例．流产次数不清3例。死者以生育过、怀孕2—4次、

流产2—4次为主。

三、输卵管 妊娠危险因素

本组资料中。危险因素为宫内安环5例。不育症4

例(输卵管炎3例，盆腔炎1例)，输卵管结扎2例，不

明原因3例。死者以宫内安环、不育症多见。

四、发生的地点及诊治情况

本组资料中，发生省级医院1例，市级医院2例，

县级医院2例。区级医院4例，个体诊所5例。以菌痢

感染休克治疗6例。以不完全性流产行清宫治疗3

例，诊断不明3例，2例诊断为早孕用药物流产。多以

区级医院及个体诊所以菌痢治疗居多。

五、病理检查及死因诊断

本组资料中。死者大体尸检发现均为腹腔大量出

血。且大体及镜下所见均符合失血性休克病理表现。

宫外孕发生在左侧5例。右侧9例。进一步检查输卵

管壶腹部破裂ll例．峡部3例。在卵巢管破裂处镜下

检查出绒毛结构为10例．同时在破裂处及腹腔积血

镜下检查出绒毛结构为3例。而只在腹腔积血镜下检

查出绒毛结构为1例(绒毛结构完全漂浮在腹腔积血

中)，其死因诊断均为失血性休克。

典型案例

【案例1】 某女，27岁。因腹痛、腹泻于某省级医

院门诊急诊就诊，诊断为中毒性菌痢。给予抗感染、抗

休克治疗，经过1天治疗，终因抢救无效死亡(既往从

未怀孕，患不育症，正与丈夫办离婚)。尸检发现右侧

输卵管妊娠破裂伴失血性休克死亡。

【案例2】某女，30岁。因停经50+天，到某个体

· 145 ·

诊所就诊。诊断为宫内早孕，给予口服药物流产，后因

腹痛加剧．出现休克症状。转至上级医院抢救无效死

亡。尸检发现左侧输卵管妊娠破裂、失血性休克死亡。

【案例3】某女，33岁。因下腹痛伴轻度腹泻，到

某个体诊所就诊 。给予口服抗菌痢药回家治疗，次

日死亡(安置宫内环)。尸检发现右侧输卵管妊娠破裂

伴失血性休克死亡。

【案例4】 某女，28岁。因下腹部疼痛伴阴道少

量出血．到某县级医院诊断为不完全性流产，给予清

官处理。次日死亡。尸检发现右侧输卵管妊娠破裂伴

失血性休克死亡。

讨论

在美国。宫外孕的发生率从1970年每1000孕妇

中4．5人增至1992年每1000孕妇中19．7人，但其死

亡率从1970年35．5／万下降至3．8人／万，下降率约90

％。70 80年代早期，由于患者对妊娠的早期症状的

认识不足．加之医生对其诊断治疗水平不高，不做辅

助检查或辅助检查手段不高。如hcg水平检测及超

声检查的精确度不高，直至发生宫外孕破裂才能确

诊，由此造成其死亡率较高。随后通过对育龄妇女早

期妊娠的教育。医生责任心的加强，特别是高灵敏的

放免hcg的测定以及阴道超声波的使用，能够做到

在宫外孕破裂前作出诊断，并相应采取了很小非创伤

性的外科治疗或非手术治疗，使其死亡率下降。 而

在中国虽然医疗水平大大提高．但本组资料仍有增加

趋势。1990—20__年输卵管妊娠破裂6例死亡。5年

后却增了8例。[41其宫外孕发生死亡特点与美国70

80年代相似，即主要是患者对早期妊娠的认识不足．

加之医生的责任心不强．以及医院的诊断设备简陋．

也与其死亡多发生在个体诊所和基层医院单位相符．

因此。急需加强个体诊所和基层医院的管理以及医生

的培训。

anderson等【5】于20__年报告268例与妊娠相关

的死亡病例中。16例(6．0％)为输卵管妊娠破裂。其年

龄分布为14—36岁，平均年龄为27岁。其中13例为

黑人，3例为白人。妊娠1次1例，妊娠2次为5例．妊

娠4次2例，妊娠6次为1例，妊娠次数不清7例。流

产为1次1例，流产2次3次的2例。未流产过的5

例，流产次数不清的8例。经统计发现宫外孕与年龄、

妊娠与流产次数无明显关系。异位妊娠和种族似乎有

明显关系，黑人明显高于白人18倍，提示可能与经济

收入、文化程度等因素有关。本组资料与上述报告不

同之处是年龄偏高及流产的次数较高。相同之处为多

发生于经济收入低、文化程度低得人群。表明我国妇

· 146 ·

女尽管同居发生较晚，但自我保护能力差，可能与经

济收入、文化程度有关。

saxon等[61于1997年统计234例宫外孕破裂病

历危险因素发现，宫外孕破裂以前患过宫外孕占l8．7

％ ，盆腔炎占l2．2％ ，宫内环占13．1％ ，输卵管结扎

6．6％ ，输卵管手术占6．7％，不育症占2．7％，其他因

素占43．2％(其他因素如多个，年龄小，吸

烟，阴道反复冲洗等)。而在宫外孕破裂死亡中，输卵

管妊娠破裂多发生于输卵管妊娠治疗后再次妊娠破

裂。本组资料则以宫内安环及不育症为主，两组资料

说明美国输卵管妊娠一般可能早期治疗，而我国则显

示孕妇常认为自己不可能怀孕从而忽略了输卵管妊

娠破裂的存在。

pisarka等【7】于1997年报告输卵管妊娠破裂最常

见的部分是壶腹部、峡部、伞部，而间质部甚少。其症

状和体征为下腹隐痛、阴道出血、停经、下腹部包块

等，阴道后穹隆穿刺可发现凝血。破裂一般发生在月

经期后6—12周，尸检主要发现腹腔积血，破裂处大

体或镜下可发现绒毛结构。本组资料的病理发现与上

述报告相同，但值得注意的是输卵管妊娠破裂时，绒

毛可以完全脱落破裂处而存在于腹腔积血中，因此解

剖时应注意测量积血时是否有漂浮的绒毛，切忌没有

检查积血中是否有绒毛就把积血全部清除掉。至于患

者出现症状到死亡所经历的时间与输卵管妊娠破裂

部位的关系，有待于进一步积累资料研究。

ansbacher等[81对1975—1984年期间2l例宫外

孕的破裂死亡的医疗案例进行评价时发现．85．7％死

亡与患者在医疗方面重视及医生对其检查诊断的时

间过长从而丧失最佳的抢救时机有关。其中医生过多

的临床实验室检查导致治疗延误为l5例，3例宫外妊

娠没有得到医疗方面告知注意死在家中，余下3例因

医生没有在数小时内到达而死于家中。l2例死于医

院，提示若能早期诊断及时输血或剖腹探查，大多数

患者不会死亡。anderson等151 20__年对l6例宫外孕

的医疗行为进行评价时发现有5例控告医院方。其中

3例误诊为“流感”、“中毒性休克”及“正常”，与医院诊

治不当有关。另2例中认为与医疗行为无关，其中1

例2天前在医院因“感冒”看病，没有告诉医生怀孕

史，死后尸检发现宫外孕，1例自知为“宫内孕”，急性

法律与医学杂志20__年第l3卷(第2期)

发作腹痛、阴道出血，她的就诊医生被告知后在急诊

室等1小时，而患者后来自己 到其他医院治疗死亡，

尸检中发现宫外孕。本组资料大多数患者因上环、结

扎及患不育症等因素，自认为不可能怀孕。而医院特

别是个体诊所及基层医院询问病史不详，不做进一步

检查．把输卵管妊娠破裂伴失血性休克误认为是“中

毒性休克菌痢”治疗，如案例1，3，而小部分怀孕认为

是宫内孕，并不做b超检查，给予人工流产或药物流

产，如案例2，4，上述不良医院行为导致患者丧失正确

诊断、治疗的机会而死亡。

本组资料研究分析表明，医院对患者的不适当诊

治如误诊为“菌痢”、“宫内妊娠”、“流感”等是导致医

源性输卵管妊娠破裂死亡的主要原因，患者自身素

质、自我保护意识及接诊医院医务人员的医疗水平等

因素，造成此类死亡时有发生且逐渐增加的趋势。为

了避免上述死亡发生，应加强育龄期妇女关于妊娠早

期症状体征及相关知识的宣传教育，积极进行早期妊

娠护理。育龄妇女还应注意月经周期，出现停经、出现

腹部不适症状应到医院做检查。医生除详细询问病人

月经史外，必要时做hcg及b超检查，或出现下腹隐

痛伴失血性休克早期症状时，应做阴道后穹隆穿刺以

便对输卵管妊娠破裂做出正确诊断、早期治疗。

参考文献

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篇10

[关键词]淋巴腺结核；病理细胞；结核抗体关系

[中图分类号] R361+.3

[文献标识码] A

[文章编号] 1673―7555[2007]02―24―03

结论

全世界每年死于结核病的人数达300万，属各类传染病死亡人数之首，我国日前的结核病病人数量居世界第二位，是世界上22个结核病负担国家之一。结核病是多发病，常见病，最近几年结核的发病率逐年上升，有卷土重来之势。淋巴腺结核在淋巴结肿大疾病中名列第一位。我国约有四亿人口患病。严重威胁人们身体健康，危害人们的生活。可单独存在或合并是肺结核，肠结核，本组总结445例淋巴腺结核针吸细胞学特点及分型诊断研究，以及期中195例结核抗体结果，报告如下：

1料与方法

1．1材料本组收集大连医科大学附属二院门诊、住院过及外院会诊结核性淋巴腺炎445例，男147例占33．0％，女298例占67．0％，年龄1-87岁，平均344岁。诊断及分型标准，根据细胞学特征及结核抗体结果确定中结核抗体共371例，其中ICT法共142例；DOT法160例；ELISA法共69例。

1．2方法常规消毒，用一次性10毫升塑料注射器，挑选有诊断价值的肿大淋巴结，左手固定，右手持针进行多方位穿刺取材，涂片、进行瑞氏一姬姆萨双重混合染色。对干酪样脓性坏死标本，分别做抗酸染色及革兰氏染色，同时做结核抗体和结核菌素试验(PPD)及腺苷酸脱氨酶(ADA)测定。显微镜下检查，根据淋巴结核不同时期的细胞学特点及特征结构，结合抗酸染色和结核抗体的结果做出分型诊断。

1．3试剂上海奥普生物医药有限公司提供的TB-DOT试剂盒、澳大利亚AUST-CARD公司生产的ICT结核卡、四川绵阳404医院提供的结核抗体酶联免疫法(简称ELISA)试剂盒。

1．4统计学方法采用卡方检验确定组间差异。

2 结果

淋巴结核分型诊断结果、各型的细胞学特征以及结核抗体险测结果见表1，表2，表3，表4。

3讨论

3．1结核性淋巴腺炎分期、形态学特点及病理结构特点我们根据淋巴结核不同时期，有不同细胞形态特征和病理结核特点，将淋巴腺结核分五期V期：即I型：淋巴结核初期一炎性增殖期；Ⅱ型：淋巴结核早期一淋巴结节期；Ⅲ型：淋巴结核中期一结核结节期；Ⅳ型：淋巴结核晚期―干酷坏死期；V型：淋巴结核恢复期一纤维间质增殖期。

3．1．1 1型(炎性增殖期)此期为疾病早期诊断，整个淋巴结结构完整，除了以成熟小淋巴细胞增生为主外，伴有原幼淋巴细胞增生20％-30％。并见组织细胞、单核细胞、浆细胞增多，但未见坏死灶，仔细寻找查到少数散在的上皮样细胞混杂在淋巴细胞间隙中称为“淋间类细胞群”，是早期结核特点。此期诊断与慢性炎症增殖反应及某些肿瘤早期增生区别困难，需要做结核抗体或PPD试验及腺苷脱氨酶(ADA)的测定有助诊断，本文有1例，占0．2％。

3．1．2Ⅱ型(淋巴结节期)在结核炎性增殖期过后，紧接着进入结核早期，该期主要特征：见到淋巴细胞及组织细胞增生，组织细胞浆内可见数个淋巴细胞称为“淋巴结节”，为淋巴结核第Ⅱ期特征性诊断细胞。该期有时可见少数淋间类细胞群。本文82例，占18．4％。

3．1．3 Ⅲ型(结核结节期)该期淋巴结核继续发展，进入结核中期。突出特点是看到数目较多的上皮样细胞，散在或成堆出现，数十个上皮样细胞与淋巴细胞聚集在一起形成“结核结节”，或者可见典型的朗罕氏细胞。这种典型或不典型朗罕氏细胞统称为“结核结节”，该细胞是诊断淋巴结核的特征性细胞。本文174例，占39．1％。

3．1．4 Ⅳ型(干酪样脓样坏死期)Ⅳ型(干酪样脓样坏死期)又称作结核冷脓肿，为该病晚期阶段，淋巴结结构破坏，大量坏死组织和破碎的细胞碎屑，可见少数退化淋巴细胞残核碎影，如仔细查能找到少数退化潜隐样类上皮细胞。抗酸染色可找到大量抗酸菌为其特征。如破溃后伴有感染时，病人可同时伴有红、肿、热、痛四大症状。整个淋巴结除了上述改变外，主要看到较多中性粒细胞，少数组织细胞，异物巨细胞，此时革兰氏染色，可查到革兰氏阳性球菌。本文共61例，占13．7％，抗酸菌阳性率可达98．4％以上，提示抗酸染色是该期主要特征。

3．1．5 V型(纤维间质增殖期)该期又称为淋巴结核结节硬化期，即淋巴结核恢复期。大量纤维结缔组织增殖代替了淋巴组织，淋巴结除了结核性肉芽组织增生外，尚可见到一束束纤维结缔组织呈纤维素样改变，本文有6例，占1．3％。

3．1．6结核性淋巴腺炎各期相互关系，可同时存在双型期细胞学病理学改变，如结核初期一炎性增殖期与结核早期一淋巴结节期有2例，占0．5％；结核早期―淋巴结节期与结核中期一结核性结节期有107例，占24．0％；结核中期一结核性绪节期与结核晚期―干酪样脓样坏死期有12例，占2．7％。总检出率高达98．4％，明显高于传统诊断方法。

3．2 淋巴结肿大性状及穿刺液外观与淋巴结核的分型关系淋巴结肿大性状及穿刺液外观有助于淋巴结核的分型诊断；一般淋巴结核的肿大淋巴结多发生在颈部、腋下，少数在腹股沟及其它部位，而且淋巴结体积较小，0．5～3厘米，数目较多，活动较好，但也有少数在锁骨上淋巴结，肿块可达

10多厘米。因此，不能以肿块的大小、性状、位置作为淋巴结核的诊断依据，只对诊断有参考作用。

3．3郎罕氏细胞与淋巴结核诊断关系郎罕氏细胞多出现在结核结节期，偶尔可见于干酪样脓样坏死期，其他期很难看见，本文中郎罕氏细胞仅见35．8％，也就是大部分淋巴腺结核是找不到郎罕氏细胞的，因此，不能以郎罕氏细胞作为诊断淋巴腺结核的主要依据，并且注意穿刺部位，因在霍奇金氏病、梭型未分化癌、亚急性甲状腺炎、结节病和血管炎等某此变态反应的疾病时，也可以看到大小不等的类上皮样细胞出现，遇此情况要注意查找有否R-S细胞及癌细胞、类上皮样细胞数目变化，结节病时可出现大量的类上皮样细胞。

3．4结核性淋巴腺炎与结核抗体相互关系经多年研究结果表明PPD试验测定机体T细胞免疫功能指标，该指标受下列因素影响：①机体免疫机能；②有否接种过卡价苗或感染过结核；③合并免疫缺陷疾病；④放疗、化疗、药物治疗等因素。因此，该指标做结核病诊断会引起错误诱导。目前我院应用结核抗体试验取代，又因结核抗体的种类(IgG、IgM、IgA)不同，而且各生产厂家提供的试剂盒敏感性、特异性不同，都会影响淋巴结核的诊断。目前市售结核抗体标志物大约有数十种，大多数为IgG，未有较好的IgM问世，经过我们近两年对各种结核抗体使用观察，在使用结核抗体时，首选灵敏度高，特异性强、结果稳定、方法可靠、简单快速，经济实用的试剂盒和检测方法。

我们认为结核抗体标志物使用时，必须多种方法联合使用，弥补各法不足，万万不能以单种方法进行诊断。有时穿刺涂片查到大量抗酸菌，但结核抗体却呈阴性反应，因此，我们必须依靠淋巴结针吸细胞学形态特征和突出的结构特点作为诊断依据，进而达到准确合理的早期诊断治疗效果。

3．4．1 TB-DOT试剂盒使用的是用现代生物技术提纯的结核分枝杆菌特异性外膜抗原，引进斑点金免疫渗滤试验(DIGFA)原理，用于活动性肺内、外结核病IgG、IgM、IgA的检测，有很高的敏感性。本文检出率62．5％，特异性91．1％，P

3．4．2 TB-ICT检测技术是近半年来在DICA(斑点免疫层析法)基础上发展起来的可以同时检测多种抗原的技术，有较高的特异性和灵敏度。能测出IgG、IgM、IgA等不同抗体。本文检出率52．8％，特异性89．2％，P

3．4．3酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清IgG抗体，随着结核分枝杆菌几种特异性抗原的发现与纯化，及技术的不断改进，广泛应用于临床。但不如ICT法、DOT法的灵敏度高。本文检出率46．4％，特异性81．2％，P

结核性淋巴腺炎针吸细胞病理学诊断，能对结核不同时期病变做出及时、准确的早期诊断，从而提高淋巴腺结核早期诊断准确率，是目前任何传统诊断方法不能取代的。