病理学分析范文

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篇1

【摘要】 目的： 探讨急性肾衰竭(ARF) 患者的病理学类型及预后转归。方法： 回顾性分析64例经临床及肾活检确诊的ARF患者病理学类型及肾功能恢复状况。结果： ARF的病理学类型包括肾小球疾病(15.6% )、肾小管间质病变(60.9% )、继发性肾脏病如血管炎及狼疮性肾炎等(23.5% )。急性间质性肾炎和急性肾小管坏死是肾小管间质性损害所致ARF最常见的原因。以出院时间作为观察终点，预后最好的是肾小管间质病变，其治愈好转率达89.2%;最差的是新月体肾炎和血管炎，好转率为40%，无效而行维持性血透的占60%。老年人极易发生ARF，本组≥60岁患者占25%，其病因以肾小管间质病变占绝对优势(75%)。结论： ARF 病理学类型多样，预后与病理学类型相关，及时肾活检对ARF的鉴别诊断、指导治疗、判断预后均有重要意义。

【关键词】 急性肾衰竭; 肾活检; 病理学

急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能在数小时至数周内急剧恶化，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱，是临床上常见的危急重症。不同的病因，其ARF的进展、治疗手段和预后也大不相同。因此，早期明确ARF病因从而及时治疗，对于改善其预后、降低其病死率有着十分重要的意义，而肾脏病理学检查则是鉴别诊断的一个重要手段。作者对行肾活检检查的64例ARF患者临床及病理学资料进行分析，报道如下。

1. 对象与方法

1.1 病例

收集本院2006年1月至2007年12月所有因ARF行经皮肾穿刺活检的64例患者，均符合以下条件：(1)起病迅速;(2)临床表现及实验室检查结果均符合ARF的诊断标准[1];(3)肾脏B超检查双肾体积正常或增大(肾脏长径>95 mm，最大者可达131 mm)，无肾积水及多囊肾;(4)临床上ARF病因不明，或虽有明确病因但肾脏病理学检查有助于指导治疗的。

1.2 肾穿刺方法

所有患者采用巴德自动活检枪在B超引导下行经皮肾穿刺活检术。

1.3 病理学检查

所取组织分为3份，均行光镜、免疫荧光及电镜检查。光镜：肾组织常规处理后石蜡包埋，行连续切片，厚约2 μm，分别行HE、PAS、PASM及Masson三色染色，部分行刚果红染色。免疫荧光：采用冰冻切片，应用FITC(异硫氰酸荧光素)标记的兔抗人IgG、IgA、IgM和补体C3、C1q行直接免疫荧光法，部分还进行了免疫球蛋白轻链(λ、κ)染色。观察各种免疫球蛋白和补体成分在肾组织中的沉积部位、分布特点和染色强度。电镜：常规处理所获组织锇酸后固定，超薄切片厚50 nm，醋酸铀、柠檬酸铅双染色后置于JEM1010透射电镜下观察。病理学分型参照WHO (1995)肾小球疾病组织学分型修订方案[2 ]，并结合临床、实验室资料分型。

1.4 实验室检查

血清学检查包括血清肌酐(SCr)、尿素氮及电解质测定，尿液检查包括尿常规、尿肌酐及尿渗透压测定。

1.5 预后分析

以出院时间作为观察终点，将结果分为4组。(1)治愈：症状体征消失，肾功能恢复正常，若是发生在慢性肾脏病基础上，则SCr降至发生ARF之前的水平以下;(2)好转：症状体征好转，肾功能未能恢复正常(SCr>144 μmol·L-1)或降至发生ARF之前的水平，但不需透析治疗;(3)无效：依赖透析生存;(4)死亡：包括病危放弃治疗自动出院患者。分析各病理学类型与预后的关系。

2 结 果

2.1 一般资料

64例患者中男32例，女32例，各占50%;年龄16～72岁，平均(46.8±2.0)岁，其中老年患者(≥60岁)16例，占25%。ARF患者的年龄分布见表1。结果显示，在各个年龄段中均以肾小管间质病变导致的ARF占主要原因，尤其是老年组(≥60岁)尤为显著。平均住院天数为(13.7±10.4) d。入院血清肌酐为(495.3±298.0) μmol·L-1，峰值肌酐为(661.6±401.2) μmol·L-1，平均谷尿量为(639.4±724.6) ml·(24 h)-1。

2.2 64例ARF患者的主要病理学类型、临床特点及出院情况

见表2。其中肾小球病变12例(18.8%)，肾小管间质病变37例(57.8%)，其它系统性疾病继发的ARF15例(23.4%)。　表1 ARF患者的年龄分布例注：括号内为相应百分数

2.3 急性肾小管间质病变的病因分析

临床上导致急性肾小管坏死和(或)急性间质性肾炎的诱因有两类，即肾缺血和肾毒素。本研究64例患者中有39例是由急性肾小管间质损害导致的ARF。其病因药物损害21例，占53.8%;感染8例，占20.5%;横纹肌溶解和剧烈运动4例，占10.3%;创伤和手术2例，占5.1%;外源性生物毒素和肠道恶性肿瘤各1例，各占2.6%;原因不明2例，占5.1%。表2 64例ARF患者病理学类型、临床特点及出院情况比较例注：括号内为相应百分数

3 讨 论

ARF是临床上常见的危急重症，传统分为肾前性、肾后性和肾实质性三大类，而肾实质性ARF又根据病变部位分为急性肾小管坏死、急性肾间质病变、肾小球和肾血管疾患。其中肾前性和肾后性ARF临床确诊比较容易，但肾实质性ARF当没有明确的肾缺血或肾毒素的诱因时，诊断常常难以确定。鉴于一些ARF的治疗窗很窄(例如新月体肾炎)，因此当ARF原因不明，病史、实验室及影像学检查都不能对ARF的病因提供诊断依据时，则应该行肾活检以确立诊断并指导治疗[3]。

ARF患者，特别是血肌酐较高并已行血液透析治疗者行肾活检是否安全?我院行肾活检的ARF患者无一例发生严重肾活检并发症。说明术前准备充分，活检技术过硬，ARF行肾活检是安全和可行的。

本组64例ARF患者的肾脏病理学类型中，最常见的是急性肾小管坏死和急性间质性肾炎，分别占总患者数的40.6%和17.2%;原发性肾小球疾病占18.8%，其中最常见的是新月体肾炎，占总例数的7.8%;继发性肾脏病变占23.4%，其中最常见的是狼疮性肾炎和血管炎，分别占10.9%和7.8%。从上述数据可以发现，有一半以上的患者为肾小球和肾血管病变导致的ARF，其中超过15%表现为新月体肾炎(包括血管炎)，说明按照前述筛选标准进行肾活检是很有必要的，对于临床指导治疗是很有意义的。在陈惠萍等[4]报道的ARF病理学类型中，肾小球疾病所致占35.19%，肾小管间质病变占48.10%，其它疾病诱发的占16.12%。与之相比，本组病例肾小球疾病的比例较低，而肾小管间质疾病比例较高，其原因可能与本院肾穿刺进行的较早、指征控制较宽有关。

需要指出的是，表2与表1在肾小球病变和小管间质病变的病例数上有少许的不一致。表1中肾小球病变例数为10例、小管间质病变数为39例，而在表2中两者分别为12例和37例。造成这种不一致的原因在于表2是完全按照肾脏病理学报告的结果进行分类的，而表1则结合了临床资料进行分类。有2例临床上确诊为横纹肌溶解综合征的ARF患者，其肾病理分别表现为IgA肾病和系膜增生性肾小球肾炎(glomerular nephritis，GN)，故在表2中分在原发性肾小球疾病中，但临床上ARF的病因考虑为肾小管内梗阻所致，因而在表1中被分类到“肾小管间质病变为主”的栏目下，故而造成上述的不一致。

在导致急性肾小管间质病变的病因中，药物和感染为最主要原因，分别占53.8%和20.5%。在临床上，这两种情况常常相互交织在一起而难以截然分开。出现感染后没有按指征和疗程使用抗生素、或用得太多而杂乱是造成ARF的一个重要医源性原因[5]。

典型的急性肾小管坏死病程存在少尿期、多尿期和恢复期。在本组急性肾小管坏死病例中，非少尿型患者占53.8%。其无明显少尿的原因可能与肾小管累及的范围较少、程度较轻以及利尿剂的早期应用有关。一般而言，非少尿型急性肾小管坏死较少需要透析治疗，病程较短，预后较好。

近年来肾替代治疗的广泛应用，使ARF患者的生存率明显提高，但患者是否能摆脱透析及肾功能能否完全恢复与其病理学类型密切相关。在本组患者中，出院情况最好的是肾小管间质病变，其治愈好转率达89.2%;最差的是新月体肾炎和血管炎，好转率为40%;无效而行维持性血透的占60%。另外狼疮性肾炎的治愈好转率也只有42.9%，无效死亡率为57.1%。本组共有2例死亡患者，1例为急性肾小管坏死患者，死于伴发的胃肠道恶性肿瘤;另1例为狼疮性肾炎患者，死于肺部感染导致的呼吸衰竭。

老年人ARF发生率也日渐增多[6]。本组≥60岁患者占25%，其病因以肾小管间质病变占绝对优势(75%)，提示老年人的肾脏对导致急性肾小管间质病变的各种病因(如药物、感染等)更为敏感。另一方面，也可能与老年人体质较差而易于感染、服用各类药物较多、肾脏本身代偿能力差而对药物代谢减少有关。为减少老年人医源性ARF，临床上更要注意老年人用药特点，部分药物要适当减量应用，造影剂的应用要恰当。

参考文献

[1]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社，1998:134.

[2]CHURG J，BERNSTEIN J，GLASSOCK R J.Renal disease:classification and atlas of glomerular diseases[M].2nd ed.Tokyo:Igaku Shoin，1995:41.

[3]THADHANI R，PASCUAL M，BONVENTRE J V.Acute renal failure [J].N Engl J Med，1996，334:1448 1460.

[4]陈惠萍，曾彩虹，黎磊石.急性肾功能衰竭的病理类型分析[J].中国危重病急救医学，2000，12(4):228231.

篇2

肺动脉栓塞(PTE)是指全身静脉系统内有栓子形成、脱落，随血流进入并阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，是临床上猝死常见的原因之一，在心脏血管疾病仅次于冠心病和高血压居第3位，病死率高达15%〔1〕。以血栓栓塞最为常见，本病发病急骤，突然死亡。患者生前诊断正确率较低，漏诊率高达80%以上，即使临床上能够明确诊断，但因从发病到死亡的时间太短促，难急救成功，不经治疗死亡率可高达20%～30%。下肢深静脉血栓(DVT)是PTE的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静脉区压痛，浅表静脉曲张，皮肤僵硬和色素沉着等。巨大PTE是导致猝死常见原因之一，常继发于长期卧床或手术后，随着诊断技术的不断提高，其检出率有上升趋势，诊断明确并经过积极治疗者死亡率可降至2%～8%。本文回顾性分析PTE猝死的尸检诊断20例的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2000至2009年PTE猝死的20例常规尸检诊断，其中男15例，女5例，年龄22～80(平均54)岁，高峰年龄50～80岁13例，占65%。本组20例PTE见于多种疾病，其中以继发于心血管疾病最多见，其他有肺炎、慢性阻塞性肺疾病、成人呼吸窘迫综合征、糖尿病等疾病。

1.2 临床表现 PTE发生时，症状较轻者无明显表征，但临床表现多以危急重症出现。特别当肺动脉主干及大分支被巨大血栓栓塞时，病人迅速出现休克，突发劳力性呼吸困难，胸膜痛、咯血、晕厥咳嗽等。因急性循环衰竭死亡。且以伤后住院时间1～2 w及术后1 w多见，本组20例生前经临床诊治，其中4例确诊，16例误(漏)诊。

1.3 方法 全部病历材料分析，包括临床表现(症状、体征)、发病至死亡的变化过程、辅助检查及临床诊断等。20例猝死者的尸检分别在死后6 h～4 d内进行，每例PTE猝死均进行系统尸体剖验。保存有解剖档案及医疗记录。在大体检验时，原位剪开心脏，对肺动脉主干及主要分支详细检查：同时对心腔、盆腔及下肢深静脉系统进行检查。肺组织单独用纱布包裹及支气管内注射固定。肺动脉主干及其分支以及血栓形成原发部位的常规取材，10%甲醛液固定，石蜡包埋、制成病理切片后经HE染色，镜检诊断为血栓。且排除因胸外按摩推挤血栓进入肺动脉的人为现象，部分行Masson、Azan等染色。

2 结 果

2.1 PTE的病理基础及危险因素 患者涉及骨外科12例，普外科3例，产科2例、神经内科2例，急诊内科1例。不同程度肺出血17例，其中肺出血性梗死4例;心内、外膜点片状出血11例;肾上腺出血7例。检见睑结膜点状出血6例;颜面和(或)口唇发绀4例;口唇苍白、口鼻腔白沫附着或肢体屈曲各3例;大小便失禁2例。除2例合并有右肺动脉内膜炎外，其余死者的肺部血管床均未见明显病变。PTE的危险因素即易感因素。20例均有PTE发病的高危因素，猝死者表现出的危险因素有：手术15例，创伤/骨折13例，慢性心肺疾病6例，长期卧床(≥5 d)18例，年龄≥40岁13例，脑卒中及妊娠/产褥期各1例。3例存在1项危险因素，6例存在2项危险因素，8例存在3项危险因素，3例存在4项危险因素。

2.2 栓子来源及部位 本组栓子长度3～26 cm，均为大块型栓子，主干及两侧分支8例，主干及左侧分支1例，单纯肺动脉主干1例，左右肺动脉7例，左肺动脉2例，右肺动脉1例。血栓栓子多来源于下肢静脉80%(16/20)，左大腿3例(髂静脉2例、股静脉1例)，左小腿2例(比目鱼肌静脉及腓静脉)，右小腿6例(腓静脉3例，比目鱼肌静脉2例，腘静脉1例)，双小腿3例(比目鱼肌静脉、胫后静脉、腘静脉)，双侧股静脉及髂静脉各1例。余4例(20%)未能查明栓子来源。

2.3 猝死场所及时间 本组PTE猝死病例中，病程为15 min～2 h。18例(90.0%)在医院内发生猝死，多与排便致腹内压增高，翻身护理，下床活动，情绪激动等因素有关。猝死病倒住院时间为6～28(平均12)d，14例(70.0%)发生于秋冬季。6例(30.0%)发生在春夏季。

3 讨 论

PTE发生时从体循环系统脱落下来的瘤栓栓子或血栓栓子，最后都要栓塞于肺动脉及分支，根据栓子大小的不同，决定栓塞于肺动脉的主干或分支。高发时间是1～2 w之间血栓形成有3个因素：血液凝固性增加、血流淤滞及血管壁损伤〔2〕。在多数病例中血液淤滞为最主要的因素，当患者长期卧床，血流缓慢，加之失血或创伤时血小板数量增加，黏附性增加，因此长期卧床、老年，手术后，分娩后及心脏病均可促成血栓形成。当静脉压发生急剧变化或血流量明显增加时，如用力排便，长期卧床后突然活动，可诱使血栓部分或全部脱落，血栓脱落后可迅速通过静脉系统及右心阻塞动脉，有文献报道股静脉较大血栓脱落只需7 s即可到达肺动脉，造成猝死〔3〕。PTE的后果取决于栓子的大小。栓塞栓子阻塞两个或相当两个叶动脉时称为巨大栓塞，如不到两个叶动脉时则为次巨大栓塞，巨大栓塞常可引起猝死。巨大栓塞可使肺解剖上有效循环区大量减少，当血管阻塞超过50%可导致肺动脉高压〔4〕。加之栓塞后肺通气血流比例不均，低氧血症形成，进一步增加肺动脉高压。

PTE的临床诊断是困难的，特别是存在基础疾病时。若仅以临床表现为诊断依据，其结果是误漏诊情况严重。人约2/3的PTE病人并没有典型表现。近年来，不少研究提出建立一种合理的分层机制，通过综合考虑临床表现、风险因素、胸部X线心电图及等基础检查结果来评估病人PTF诊断的可能性，分为高度、中度、低度3层，继而依据不同的可能性选择安排进一步检查以证实或排除PTF的诊断、常规X线胸片及心电图的改变的发现常常是非特异性的。它们的特殊价值在于排除其他可能误诊为PTE的疾病。由于近半数下肢静脉病患者物理检查正常，故需借助其他仪器检查加以明确。血管超声多普勒检查：准确性为88%～93%。放射性核素静脉造影：与传统静脉造影符合率达90%。肢体阻抗容积图：与静脉造影的符合率为70%～95%，诊断的敏感性为65～86%，特异性为95%～97%，小腿静脉堵塞诊断的敏感性较低〔4〕。

PTE以血栓栓塞最为常见，发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第3位，占全部栓塞病例的99%。血栓栓子约90%以上来自下肢深部静脉，特别是胭静脉、股静脉和髂静脉，下肢DVT是PTE的标志，PTE栓子约70%来自下肢深静脉，故下肢深静脉的检查对诊断和防治PTE十分重要。查体可见双下肢不对称水肿，深静脉区压痛，浅表静脉曲张，皮肤僵硬和色素沉着等。对是小腿深静脉系统的检验，往往近端大腿静脉的检出率仅25%，而检验小腿静脉(以至肌内静脉)则会达到90%以上〔5〕。为了对PTE早期做出准确、客观的检验鉴定，对具有创伤、心脏疾病、手术、长期卧床等易引起PTE高危因素突然死亡，应仔细检查肺动脉及其分支以及双下肢深部静脉有无血栓存在，排除PTE致死的可能性。对两侧小腿深静脉系统均要仔细检查，不能仅仅只检查伤侧和受伤部位，上肢损伤或手术后也必须检查。同时，尽力收集死者生前医院病历及检查资料，特别对有突发呼吸困难、胸痛、发绀、咯血、休克等临床表现者应高度疑为PTE，及时、早期确定栓子的来源。

明确并充分认识PTE的易患因素，不仅有利于本病临床诊断率的提高。亦有助于指导预防、降低发病率。本研究中猝死者多为老年人，且以继发于心血管疾病最多见。一般说来PTE的危险因素有：①DVT：肺栓塞的栓子主要来源于DVT，本文中静脉栓塞多发生在腓静脉以上的深静脉。极少数可由肾静脉和上肢静脉引起，DVT的原因是由血流淤滞、静脉血管损伤和高血凝状态造成的〔1〕。②外伤和手术：在外科疾病方面，静脉血栓栓塞的风险随着年龄的增长、肢体瘫痪时间延长、既往有血栓形成史或肿瘤的存在明显增加。手术15例，创伤/骨折13例。③心肺疾病：包括高血压动脉硬化性心脏病、肺心病等，尤其是并发心房颤动和心力衰竭者PTE的发生率更高。而慢性肺疾病因损伤了肺血管内皮易致血栓形成。④恶性肿瘤：在癌症患者中可增加PTE的发生率。恶性肿瘤患者容易并发PTE可能与凝血机制异常有关。癌细胞可直接激活凝血系统产生凝血酶，或间接通过刺激单核细胞合成或表达各种促凝物质(如第Ⅹ因子激活素、组织因子等)。癌症患者可有血小板计数增加、血液凝固纤溶系统异常、血小板集聚功能亢进和纤维蛋白溶解低下，产生高凝状态，引起血栓形成。

参考文献

1 康 健，王 辰，陆慰萱，等.肺血栓栓塞症〔J〕.中国实用内科杂志，2006;26(19):145767.

2 李玉林.病理学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004：25566.

3 乔人立，刘 双.急性肺血栓栓塞症的诊断与治疗进展〔J〕.心肺血管病杂志，2005;24(3)：18990.

篇3

【关键词】 支气管源性囊肿;体层摄　影术;X线计算机;病理学

[Abstract] Objective To study the imaging representation and pathological features of congenital bronchial cysts. Methods X-ray，CT and histopathological manifestations were retrospectively reviewed in 9 patients with congenital bronchial cysts. Results There were 5 patients with intrapulmonary bronchogenic cysts，3 patients with mediastinal bronchogenic cysts， and 1 patient with ectopic bronchogenic cyst. Of the 9 patients，4 were liquid cysts， 3 air cysts，and 2 multiplepulmonary cysts. Intrapulmonary congenital bronchial cysts were diagnosed always due to infection. There of 5 patients presented with cough，sputum production，1 accompanied by fever.The imaging features were bag included mass， which was characterized by a big bag surrounded by a little soft-tissue， or thin walled cavity， or multiple honeycomb or cystoid circular translucency. Two of 3 patients with mediastinal bronchogenic cysts incidentally discovered on a radiograph obtained for other reasons were almost asymptomatic， 2 presented with dyspnea due to compression of trachea. The imaging features included isolated well-defined round shape or ovoid sofe-tissue mass with isodensity，and mutual compression between the surrounding organs. One patient with ectopic bronchogenic cysts were diagnosed due to cystic mass on chest wall. Pseudostratified ciliated columnar epithelium，gland， cartilage， elastic fiber and smooth muscle were all confirmed by light microscopy. Conclusion The main type of congenitai bronchial cysts is intrapulmonary bronchogenic cysts. The imaging feature is bag included mass on CT scan.A lining of respiratory epithelium associated with a wall containing glands，cartilage and smooth-muscle is the histopathologic feature for diagnosing congenital bronchial cysts.The optimal treatment is surgical resection.

[Key words]bronchogenic cyst;tomography，X-ray computed; pathology

先天性支气管囊肿的影像学表现缺乏特异性，易于误诊。现将后经病理证实的9例先天性支气管囊肿的影像学及病理学特征总结分析如下，旨在不断提高先天性支气管囊肿的诊断水平。

材料与方法

1.材料 本组病例中男6例，女性3例，年龄22-64岁，30～39岁年龄组占4例。6例表现为咳嗽、咳痰，2例伴发热，3例表现为咯血或痰中带血，2例有不同程度的胸痛、胸闷及呼吸困难等。

2.方法 9例均行胸部平片及CT扫描，并均行手术切除。本组病例中6例有X线正侧位胸片。CT扫描采用GE Highspeed Advantage螺旋CT扫描机，以层厚10mm、层距10mm，自肺尖至肋膈角进行连续平扫，其中6例行增强扫描，2例于病灶中心加扫1mm。

结 果

1.临床表现 根据囊肿发生的部位、大小和邻近肺组织与纵隔受压的情况，以及有无感染，可产生不同的临床表现：部分患者无症状，而在胸部X线检查中偶然发现;囊肿较大，压迫肺组织和纵隔时，可有呼吸困难、咳嗽和紫绀等;继发感染则出现发烧、胸痛、咳嗽咯痰、咯血等症状，易与支气管扩张或肺结核相混淆。本文中2例有不同程度压迫症状，表现为胸痛、胸闷及呼吸困难等;6例继发感染而表现为咳嗽、咳痰，其中2例发热，3例表现为咯血或痰中带血。1例无任何症状，于体检时偶然发现。

2.影像学特点 本组6/9例均有完整的胸部X线或CT检查资料，根据病灶的分布情况，分为肺内型、纵隔型及异位型。(1)肺内型：本组5例(56%)，其中右肺下叶2例，左肺上叶1例，左肺下叶1例，左全肺弥漫性囊肿1例。病灶在各肺叶的分布无差异。根据影像学特点肺内型又可分为3种状态：①球灶型(即液囊肿)：本组3例，病灶呈单发的软组织块影，直径以3-7cm为多，CT值25-44Hu(如图1)。其典型表现为圆形或类圆形软组织阴影，边界较清楚，阴影内可见规则的密度均匀一致的囊性病灶，部分病例的软组织影可呈分叶状，甚至可见棘状突起及毛刺。②空腔型(即含气囊肿或液气囊肿)：本组1例，为单发或多发圆形或卵圆形囊腔，囊壁约1-2mm(如图2)，可见液平面。③破坏肺型(即多发肺囊肿)：本组1例，病灶为多发性蜂窝状、囊腔状环形透光影，直径0.5-1.0cm，其中例可见液平面。(2)纵隔型：本组3例，病灶位于右侧上纵隔中后部、左下后纵隔、左前纵隔各1例，均为孤立性圆形或卵圆形阴影，密度均匀。其2例为薄壁之水样密度影;1例为软组织块影中见低密度区，CT值30-64Hu，边缘光整，与周围组织器官分界清楚，有相互挤压变形的特征，增强扫描时肿块均无强化，部分囊壁有强化，纵隔及肺门淋巴结均无肿大。(3)异位型：少见，本组1例位于前胸壁正中。CT表现为水样密度块影，壁薄、密度均匀，与周围分界清楚。

图1a 支气管源性囊肿(球灶型)，X线胸片示右肺门区软组织块影，边界清楚，密度均匀 图1b，1c为一个病例的CT肺窗和纵隔窗表现，显示右下肺叶背段可见一边界光整、密度均匀一致的类圆形囊状肿块 图2a支气管源性囊肿伴感染(空腔型)，CT肺窗示右下肺近侧胸膜下含液气空腔伴底部小液平，周边为炎症反应所致片状渗出性模糊影 图2b同一个病例的CT纵隔窗显示囊肿感染后，与支气管相通出现气液平，囊壁不规则增厚欠光整。

3.治疗 本组9例患者均经手术切除囊肿，对有感染者术前控制感染。3例纵隔型及1例异位型，均行囊肿摘除术。5例肺内型者，均行肺叶切除。术后患者均恢复良好，未出现并发症及手术死亡。

4.病理学特点 本组9例患者均经手术治疗，手术所见：包块直径2-10cm，

讨 论

先天性支气管囊肿与呼吸系统的发育障碍有关，是呼吸系统在胚胎时期发育异常所致[1]，是一种先天性疾病。因发育阶段不同，病变可发生在不同部位。本病根据病变部位分为纵隔型、肺内型及异位型。文献报道纵隔型占多数[2]，而本组病例肺内型占56%，可能与纵隔型多无症状，而肺内型易并发感染出现症状而易于发现有关。本病多为青、中年，男性发病率高于女性。一般自幼年起病，但在病灶小、未产生压迫症状、亦未并发感染时，一般不易被发现。随患者年龄增长，病灶扩大产生压迫症状或并发感染时始被发现，或终生无症状而于体检时偶然发现。 本组患者中20-60岁中占71%，与文献报道[3]一致。

1.先天性支气管囊肿的分型及影像学表现 1.1CT表现：支气管囊肿好发于肺门周围区域及两下肺，可单发或多发，可单房或多房。其CT表现为边界光整的囊性肿块，囊的大小有时可随呼吸变化，CT值一般为液性密度表现，但有感染或出血时，可类似于软组织密度或更高密度，增强扫描时囊壁可强化，而囊内无强化。囊肿常继发感染，感染后囊肿易与支气管相通形成液气或含气囊肿，此时诊断较容易。1.2根据病灶的分布情况，分为肺内型、纵隔型及异位型[4]：(1)纵隔型支气管囊肿多无症状，因此多于体检时偶然发现。本组3例中1例是于体检时发现。纵隔囊肿性病变中以支气管囊肿较为常见。囊肿可发生于纵隔的任何部位，但多位于中纵隔的中上部，以气管右旁区域及气管隆突水平最多见。本组纵隔型支气管囊肿的影像学表现有以下特征：①病变多位于中上纵隔(4/5)。②水样密度与软组织密度者几乎各占一半[5]。③病变CT值尽管在不同病例相差悬殊，但在同一病例囊肿内密度较均匀一致。④囊肿质地相对柔软，可因相邻较硬的器官组织的挤压而变形，在其交界面呈扁平状，此点与洪应中[3]提出的囊肿与大支气管相互压迫症，为大支气管旁的纵隔支气管囊肿的特征性征象相似。

(2)肺内型支气管囊肿易并发感染而表现为咳嗽、咳痰、发热、咯血。本组肺内型多以肺部感染就诊，如咳嗽和咯血者分别占67%和33%，与Georges等[6]报道相似。该型影像学上表现有如下特征：肺内病变复杂多样，尤以肿块样表现为特殊(3/5);病变合并慢性炎症多见，多表现为囊壁和邻近胸膜增厚，肺内病灶远侧常有条索状或长毛刺影;囊壁可有钙化，一般为小点状钙化。“块中囊”为肿块型支气管囊肿的特征性表现，这是因为囊肿周围肺组织长期慢性炎症，导致肉芽组织形成和纤维组织增生形成较厚的囊壁，抗炎治疗效果不佳所致。尽管部分病例软组织阴影呈分叶状，周围有棘状突起及长毛刺与肺癌相似，但该病肿块中间的囊性病变体积仍占大部分，并与软组织分界清楚;而肺癌液化时其内的囊性病变体积仅占小部分，且囊性部分与软组织之间分界不清楚、边界不规则，此为肺内型球灶型支气管囊肿与肺癌的鉴别要点。单发气囊肿和气液囊肿患者应与其他原因引起的肺囊肿相鉴别，该病囊肿的囊壁薄，周围肺组织正常，而其他空洞型病变如肺结核、肺脓肿、肺癌等的囊壁通常较厚，周围肺组织可见相应病变，易于鉴别。多发性囊肿患者多有咯大量脓痰史。大量黏液排出后留下厚壁或薄壁的空腔，与囊性支气管扩张症不易鉴别。(3)异位型支气管囊肿少见，本组1例位于胸壁，在体表发现囊性感、不活动包块为其特点，术后诊断为先天性支气管囊肿。

2.病因和病理表现 支气管囊肿是在妊娠6周时由前肠腹侧的异常胚芽或支气管憩室引起，因而属支气管肺前肠畸形的一部分[7]。囊壁一般菲薄，包括支气管的各种成分，内衬以纤毛柱状上皮。囊腔内含黏液，如合并感染，可与支气管相通，则囊内可同时含有气体，形成液气囊肿或含气囊肿。严格的病理学诊断标准为：壁内含腺体、软骨和平滑肌，内衬呼吸上皮[2]。壁内不含软骨的囊性病变应除外此诊断，因其可与其他囊性疾病混淆，包括其他先天性和获得性囊肿。

3.鉴别诊断 肺部的囊性病变涉及面广，包括先天性和获得性。许多疾病的X线表现与先天性囊肿相似，需注意鉴别[7]。①肺脓肿：如囊肿合并感染表现为囊壁增厚，边缘模糊，有液平面等与肺脓肿相似。但抗炎治疗后肺脓肿阴影逐渐减少及吸收，而支气管囊肿在感染吸收后囊壁不会消失。②局限性肺大泡：含气囊肿应与肺大泡区别，肺大泡多发生在肺尖、肺底及肺外带胸膜下，其壁菲薄如纸，部分壁可能显示不出，一般无液平面。③含液囊肿与良性球形病变的鉴别：在平片及体层片上，结核球可有钙化或周围“卫星灶”;错构瘤可有爆米花样钙化。当缺乏上述特征时，鉴别诊断困难。CT扫描显示支气管囊肿有水样密度的CT值为可靠证据。④炎症后空洞：肺内炎症、结核及真菌感染最终均可形成肺内的薄壁空洞，以致和肺囊肿在形态上甚至病理上均难以鉴别，如出现囊壁较厚且不规则或有结节存在，并伴有周围病灶，结合病史以及一系列胸部平片和CT图片随访，则有助于诊断。⑤肺隔离症：可呈与支气管囊肿类似的囊状表现，但其相对恒定的发病部位和异常的主动脉血供可作为特征性的鉴别依据。⑥先天性囊腺瘤样畸形：为细支气管和肺泡的发育畸形所致。病灶较大且有明显的占位征象，呈多发的囊状或囊实性改变。但也可有单发的薄壁囊肿，且无血供的异常，此种表现和支气管囊肿难以鉴别。⑦先天性大叶性肺气肿：为支气管的发育异常而致活瓣性阻塞引起，也有人认为由肺泡的异常增多引起。患者可有明显的呼吸困难，少数无症状，甚至儿童期后因感染而出现症状。病变区呈过度透亮的低密度区，和正常肺组织边界不清。病灶内稀疏分布的肺纹理有助于和囊肿区别。

4.治疗 手术切除病灶是该病唯一有效的治疗方法，患者一旦确诊应尽早手术，不应受年龄限制。

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【关键词】前列腺癌；组织病理学；诊断

【Abstract】Objective：Discussion on the histopathological diagnosis of prostate cancer.Methods：Analysis of prostate cancer histopathological diagnosis and immunohistochemical examination.Results：The histopathological diagnosis method, is helpful for improving prostate cancer clinical diagnosis rate.Conclusion：In prostate cancer patients in clinical diagnosis, pathological diagnosis application effect is ideal, for patients with early treatment has important significance.

【Keywords】Prostate cancer；Histopathology；Diagnosis

前列腺癌是较为常见的老年性疾病，患者多在50岁以上。前列腺癌患者的临床表现较为复杂，很难依据自然发展规律进行预测。前列腺癌多发生于腺体周边，患者早期的临床表现并不明显。一旦患者出现相关临床症状，多为癌症晚期或者已有癌细胞转移[1]。目前，在国内外临床医学中，前列腺癌患者的临床诊断主要是依赖于组织的显微镜检查，结合病理学分析结果，从而判断患者前列腺癌的症状、扩散情况等。

1前列腺癌的组织病理学诊断要点

1.1前列腺腺体的结构异常，正常人的前列腺腺体是以尿道为中心，向四周呈现出放射状分布，腺泡内缘多呈现出特殊的锯齿状及迂曲。前列腺癌患者腺体的规律性生长方式基本消失，多表现出腺体形状与大小不等。在前列腺癌的组织病理学诊断中，患者最为常见的腺体结构异常为出现大量的小腺泡，并且聚集成腺瘤样，分叶状结构特征不明显，也可能通过腺体的搭桥、共壁形成类似胃肠道低分化腺癌的结构或者片状的融合性腺泡壁。

1.2浸润现象，前列腺癌的浸润现象主要包括：前列腺包膜内、包膜外浸润，特别要注意包膜内浸润。正常人的前列腺良性腺体基底膜完整，周围有平滑肌纤维、弹力纤维包绕[2]。而在发生浸润现象时，癌细胞将突破基底膜，侵入间质，通常表现为腺体融合或密集的共壁现象。前列腺癌患者常见癌细胞侵入神经周围的间隙、淋巴管、血管等，如果发现神经周围的浸润，则可初步确诊为前列腺癌。

1.3细胞核的异型性，人体内良性的腺泡、导管上皮细胞核通常呈均匀圆形，染色质纤细，很少见核仁。前列腺癌患者的癌细胞体积较大，核染色质粗，部分核呈现为空泡状，常有较大、明显的核仁，这是诊断前列腺癌的基本特征之一。在高倍镜下，将前列腺癌的核与邻近正常大的腺泡、上皮细胞核相比，染色质增多、略有增大。

2前列腺癌的免疫组织化学检查

2.1P504S，据国内外临床医学研究表明，90%以上的前列腺癌呈现出强阳性表达，前列腺增生、正常腺体、基底细胞增生、腺病均为阴性，前列腺上皮肿瘤多显示为阳性，据此可以判断患者病灶的良恶性。在前列腺癌的细胞江中，进行阳性定位要注意结肠癌、胰腺癌等其他肿瘤的表达。

2.2PSA，作为一种由前列腺上皮细胞合成的糖蛋白，是国内外医学界公认的具有特异性的前列腺癌标记物之一，通常应用于前列腺癌、转移前列腺癌的临床诊断。由于多数前列腺增生上皮呈现阳性反应，而PSA阳性定位于腺上皮细胞浆中，对区别前列腺癌的良恶性没有帮助。

2.3PsAP，是一种由前列腺上皮细胞合成的酸性磷酸酶。正常前列腺组织或增生的前列腺组织、前列腺癌等可以应用PsAP进行表达。在前列腺癌的临床诊断中，PsAP阳性定位于腺上皮细胞浆中，主要用于PSA阴性前列腺癌的鉴别诊断。

2.4CK3413β12，作为一种高分子鲢细胞角蛋白，主要表达于导管上皮、鳞状上皮、复层上皮等，是前列腺基底细胞中具有特异性的标记物之一，基底细胞的消失是诊断前列腺癌的重要指标，阳性定位于腺上皮细胞浆中[3]。

2.5P63，是一种白，基因定位在人体的3号染色体，与P53相比，具有同源性基因编码，对于调节细胞生长具有一定的作用。在前列腺癌的临床诊断中，多表达于前列腺与支气管的宫颈内膜、基底细胞、胰腺与乳腺的肌上皮细胞、胰腺导管储备细胞等，可用于标记CK3413β12诊断中的阴性基底细胞，并且纠正CK3413β12染色存在不稳定性的问题。

3讨论

在前列腺癌患者的组织病理学诊断中，由于其病理诊断形态学的特征多是建立在细胞学异型性、结构紊乱、浸润等病理基础上，其中细胞学指标异常主要是指核仁明显增大，且大小不均，核染色质不同程度增多，例如：核仁超过红细胞直径1/4以上，轮廓较为清楚，则可以判定为核仁明显增大。结构紊乱主要是指前列腺腺体失去正常的分叶状结构，腺泡大小与形状不一，腺腔内、锯齿状结构等基本消失，腺体之间距离不等。分化较低时，腺泡双层结构消失，可呈现实性粱状、巢状、条索状结构。浸润则是指癌细胞将突破基底膜，侵入间质，通常表现为腺体融合或密集的共壁现象。

在前列腺癌的组织病理学诊断中，要注意对于分化较差的前列腺癌进行鉴别诊断，认真观察其组织像，对于腺泡、导管结构紊乱，瘤细胞核间变或浸润等现象要密切关注，从而不断提高临床确诊率。

参考文献

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[关键词] 子宫颈癌；子宫颈刮片细胞学检查；子宫颈活检

[中图分类号] R446.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0001-04

[Abstract] Objective To evaluate cervical cytology smear in the screening of cervical cancer and precancerous lesions. Methods Analyzed the results of 13 751 cases of cervical smear cell detection by TBS classification， then compared the abnormal results with the pathological diagnosis of cervical biopsy. Results There were 515 positive in 13 751 cases. The positive rate was 3.78%. Among the 515 cases， 349 cases underwent cervical biopsy. There were 217 cases upper than CIN， the positive rate was 62.18%. The coincidence rate was 79.50% between the cervical smear and cervical biopsy. Conclusion Cervical smear is a simple and effective method in screening of cervical cancer， it facilitates basic hospital in rural areas.

[Key words] Cervical cancer； Cervical cytology smear； Cervical biopsy

据世界卫生组织报告，子宫颈癌是威胁女性健康最严重的疾病之一[1]，子宫颈癌是在全球女性中仅次于乳腺癌的第二位妇科恶性肿瘤。宫颈癌的发生率在中国为14.6/10万，并且以每年2%～3%的速度增长[2]，严重威胁妇女的身心健康。子宫颈刮片细胞学检测技术因其取材、制片等优势，加之The Bethede Systerm （TBS）分析诊断系统在世界范围的普及，显著提高了宫颈疾病筛查的敏感度和诊断的准确性。本文通过对洛阳周边地区13 751例子宫颈细胞学检查结果进行总结分析，以评价子宫颈刮片细胞学检查对子宫颈病变的诊断价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

标本来源于2009年1月～2013年5月我院妇科门诊行子宫颈刮片检查的患者及体检者，共13 751例，年龄19～77岁，其中19～30岁771例，31～40岁5173例，41～50岁6496例，51～60岁1083例，≥61岁228例。子宫颈活检者年龄21～76岁，平均（45±10）岁，均为已婚或有性生活史的妇女。

1.2 方法

1.2.1 子宫颈细胞采集与制片染色 常规方法显露宫颈并消毒，使用木质曲圆角头子宫颈细胞采集专用刮板，常规方法插入宫颈内口，围绕宫颈顺时针方向旋转3～5周，将采集到的样本均匀涂抹于清洁载玻片右侧2/3区域约2.0 cm×3.0 cm的范围内，立即入95%乙醇液固定至少10 min。按常规方法行巴氏细胞学染色[3]。若子宫颈口黏液较多，用消毒棉签轻轻擦去黏液后，持子宫颈细胞采集专用刮板采集细胞样本。

1.2.2 宫颈组织活检 细胞学检查阳性病例，均建议子宫颈组织活检。会与宫颈常规消毒，窥阴器暴露宫颈，阴道镜与碘实验指引下，行Leep刀定点活检，标本立即入95%乙醇固定24 h。常规病理技术方法取材制片，HE染色，显微镜下阅片分析。

1.3 诊断标准

1.3.1 细胞学诊断标准 采用2001年TBS诊断标准[4]：①无上皮内病变或恶性病变（NILM）；②非典型鳞状细胞（ASC），ASC又分为意义不明的非典型鳞状细胞（ASC-US）和不除外高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状细胞（ASC-H）；③低级别鳞状上皮内病变（LSIL），包括人类状瘤病毒（HPV）感染及鳞状上皮轻度非典型增生（CINI）；④高级别鳞状上皮内病变（HSIL），包括鳞状上皮中度非典型增生（CINⅡ）和鳞状上皮重度非典型增生和原位癌（CINⅢ）；⑤鳞状细胞癌（SCC）。TBS报告的ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC均为细胞学检查阳性。

1.3.2 组织病理学诊断[5] ①正常或炎性反应；②CIN：包括CINⅠ级、CINⅡ级及CINⅢ级；③浸润癌（SCC）；④其他。病理学阳性诊断包括CINⅠ级及以上。

1.3.3 细胞学诊断与组织学诊断结果对比 以组织活检诊断为金标准，细胞学结果与组织学活检结果的检出率对照。细胞学阳性诊断包括ASC-US以上病变，组织学活检诊断阳性包括CINI以上病变，分级对照依据细胞学与组织学可以相差1级的惯常做法[6]（即病理学诊断为SCC，细胞学诊断为HSIL及SCC，病理学诊断为CINⅢ级和CINⅡ级，细胞学诊断为LSIL、HSIL及SCC，病理学诊断为CINⅠ级，细胞学诊断为ASC-US、LSIL及HSIL病变者均视为分级诊断准确）。

1.3.4 标本质量评估 对每例标本均进行满意、不满意评估，满意的子宫颈细胞学涂片最低细胞数量估计至少需有5000个保存完好和形态清晰的鳞状细胞。不满意的涂片说明原因并建议再取材检查。涂片确认满意后方可用于分析。子宫颈活检标本直径不小于3 mm，并及时固定于95%的乙醇溶液。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用趋势性卡方检验，列联表分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 子宫颈刮片细胞学检查结果

13 751例子宫颈刮片细胞学检查中，除135例标本不满意外（即标本经重新取材上皮细胞仍较少，血液较多，此类标本建议临床直接活检），13 616例纳入分析，满意率为99.02% ，NILM 13 101例（96.22%）；筛检出ASC-US及以上病例515例，阳性检出率为3.78% ，其中ASC-US 287例（2.11%）、ASC-H 137例（1.01%）、LSIL 63例（0.46%）、HSIL22例（0.16%）、查到癌细胞6例（0.04%）。

各年龄组细胞学检查阳性率比较，χ2=33.005，P=0.000。进一步两两比较，除≥61岁年龄组阳性率显著高于其他各组外，其余各年龄组细胞学检查阳性率比较差异无统计学意义。见表1。细胞学检查阳性高发年龄主要分布于31～60岁年龄组；HSIL全部22例发生于31～60岁年龄组，其中14例发生于31～40岁年龄组（63.6%）；63例LSIL中28例发生于31～40岁年龄组（44.4%），32例发生于41～50岁年龄组（50.8%）。61岁及以上年龄组阳性率显著高于其他各组，可能是样本结构偏倚所造成，对于两癌普查与健康检查，20～59岁区间的人群比较容易接受，高龄人群接受检查的程度较低，部分有症状的人才容易接受健康体检，查出阳性细胞学病变的比率相对较高，故60岁以上年龄组的基数小，阳性病例多，阳性率高。见表2。

2.2子宫颈活检检查结果

子宫颈细胞学检查阳性病例515例，其中349例用Leep刀取活检，细胞学检查阳性群体的活检率为67.77%。其中诊断为炎症或增生性病变者132例（占活检数的37.82%），CIN Ⅰ者145例（占活检数的41.55%），CINⅡ+CINⅢ者66例（占活检数的18.91%），浸润性癌6例（占活检数的1.72%）。见表3、4。

2.3 细胞学与组织学诊断对照结果

515例细胞学检查阳性病例进行宫颈活检者349例，以组织病理诊断为金标准。细胞学检查发现癌细胞并被组织学活检证实为宫颈癌者6例，诊断符合率为100%，细胞学判读为HSIL与组织学诊断的符合率为100%，LSIL为92.06%，ASC-H诊断符合率62.04%，ASC-US诊断符合率62.02%。细胞学筛查宫颈高级别病变的诊断符合率随着宫颈病变级别的增高呈趋势性增加（线性趋势，χ2=114.66，P=0.000），见表5、6。细胞学检查阳性病例的活检率为67.8%，均为该组群体多为城镇郊区和乡村妇女，经济水平相对较低，数百元的检查治疗费仍然被认为是一种负担，某些阳性患者不愿意做进一步检查，而有一些患者则自行选择到另一家医疗机构复查核实，也是细胞学检查阳性病例的活检率偏低的一个因素，因此对宫颈癌的危害及宫颈癌筛查意义的宣传应加大力度，对于那些心存疑虑的患者，应鼓励其定期复查或到别的医疗机构复查，以免延误病情。同时，数据结果也显示细胞学阳性分级越高，病理活检的阳性率越高，反映子宫颈常规刮片细胞学检查阳性率与子宫颈组织活检阳性率有较高的一致性。

3 讨论

许多研究与实践证明子宫颈液基细胞学制片是子宫颈癌筛查的最为有效的方式[7，8]。但是，由于社会和经济等原因，液基细胞学检查因其较高的费用难以在城市边缘和农村群体中推行，甚至检查出有问题的部分贫困人员，经历一番波折，才有可能做进一步的有效处理[9，10]。本组研究资料中子宫颈细胞采集采用的是传统的子宫颈刮板加巴氏染色、TBS分级分析方法，结果显示子宫颈常规刮片细胞学检查阳性率与子宫颈组织活检阳性率有较高的一致性。已有研究表明[11，12]，子宫颈刮片细胞学检查与子宫颈液基细胞学制片检查相比较，其阳性检出率没有明显差异。说明传统的子宫颈刮板采集宫颈细胞结合巴氏染色、TBS诊断分析方法仍然可以作为子宫颈癌筛查的有效方法，仍有一定的实用价值。操作中，用棉签蘸去子宫颈口多余黏液、薄层均匀涂片、涂片后立即入95%乙醇固定，是保证子宫颈细胞学检查质量的关键所在。事实证明，子宫颈的许多细胞涂片制作精良，完全能满足阅片分析的需要。同时巴氏染色和TBS报告分级诊断系统所做的描述性诊断报告，提高了各类细胞标本的病理学鉴别诊断能力。

本研究显示细胞学刮片检查对宫颈癌癌前病变的阳性检出率和诊断符合率均比较高，细胞学检查为ASC分组中ASC-L、ASC-H组的诊断符合率均在70%以上，差异无统计学意义。细胞学判读为HSIL与组织学诊断的符合率为100%，LSIL为92.06%，ASC-H诊断符合率62.04%，ASC-US诊断符合率60.75%。细胞学筛查宫颈高级别病变的诊断符合率随着宫颈病变级别的增高呈趋势性增加（线性趋势，χ2=114.66，P=0.000），表明病变程度越高，细胞学与组织病理学的诊断越具有较好的一致性，这与国内文献报道相符[13]。

本研究同时分析了13 616例宫颈细胞学检查不同年龄组患者的筛查情况，从年龄分布来看，不同年龄段阳性率之间比较有显著差异（P

研究还发现，ASC-US是子宫颈刮片细胞学诊断的难点，其准确性对提高宫颈刮片细胞诊断的报告水平具有重要意义，本组中ASC-US占总检查人数的2.11%，与文献报道相近[14]，其中287例ASC-US中组织学诊断为宫颈炎症107例，CIN Ⅰ级58例，CINⅡ+Ⅲ级13例，诊断符合率为75.83%，CINⅡ以上病变检出率24.17%。TBS判读为ASC-H组137例，其中组织学诊断为宫颈炎症者15例，CIN Ⅰ级51例，CINⅡ+Ⅲ级19例， CINⅡ级以上病变检出率37.88%，宫颈高级别病变检出率显著高于ASC-US组（χ2=33.92，P

子宫颈细胞学及TBS诊断系统具有较高的诊断符合率，在宫颈癌大规模筛查中发挥了重要作用，但由于受细胞学医生经验及主观因素的影响，不同地区细胞学诊断水平参差不齐，差异较大。因此细胞病理学医生正确掌握TBS的诊断标准才能真正有效地提高宫颈细胞学诊断的敏感性和准确性，进而充分发挥液基细胞学在宫颈癌及癌前病变筛查中的预警作用。

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篇6

关键词:低钾血症肾间质小管醛固酮Na+-K+交换

中图分类号：R453 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）04-0245-03

低钾血症是临床上常见的电解质紊乱,尤其多见于内分泌和代谢性疾病，随着人们对肾小管间质疾病认识的进展，在肾内科的临床中发现很多的肾脏疾病以低钾血症为并发表现，尤其以继发性肾脏疾病多见，如果单纯补钾有时可能会掩盖病情。因此及时查明低钾血症的内在根源，从而识别和纠正低钾血症很重要[1]。笔者将近年来在我院临床中所收治的35例以低钾血症为并发表现的肾脏疾病患者分析如下,以供临床参考。

1资料和方法

1.1一般资料

收集2010年9月－2011年6月在我院门诊和住院的患者35例，其中男性20例，女性15例，年龄13岁－63岁，平均年龄(36.6±17.3)岁，平均病程(2.2±1.2)年。

1.2 主要检查指标

1.2.1 理化检查主要包括尿常规及沉渣，24 h尿蛋白定量、尿电解质，血常规、血浆总蛋白及白蛋白，血肌酐及肌酐清除率，血清电解质检测，心电图、肾脏B超和胸部x线检查，部分患者查血浆肾素、血管紧张素及醛固酮活性等。

1.2.2 肾脏组织病理学检查其中31例患者进行肾活检，包括光镜、免疫荧光及电镜检查。

1.2.3分析方法对所有患者的主要实验室检查结果用SPSS13.0做spearman相关分析。

2结果

3 临床特征

3.1 低血钾的特点及临床症状35例患者血钾在1.07mmol/L～3.41mmol/L之间，平均(2.71±0.84)mmol/L，其中轻度低钾血症(血清钾含量3.0mmol/L-3.5mmol/L)18例，中度低钾血症(血清钾含量2.5mmol/L-3.0mmol/L)12例，重度低钾血症(血清钾含量

3.2肾脏实验室及功能检查相关分析

3.2.1 尿常规、尿沉渣及尿蛋白定量情况35例患者全部合并有不同程度的蛋白尿，其中24 h尿蛋白定量＜1.0g者21例(60.0％)，1.0g≤24小时尿蛋白定量＜3.5 g者10例(28．6％)，24小时尿蛋白定量≥3.5g者4例(11.4％)。35例患者合并镜下血尿l5例(42.8％)，肉眼血尿者2例(5.7％)。

3.2.2 血红蛋白测定 血红蛋白正常者4例(11.4％)，轻度贫血（9g＜Hb＜12g）者19例(54.3％)，中度贫血（6g＜Hb＜9g）者9例(25.7％)，重度贫血（Hb＜6g）者3例(8.6％)。

3.2.3 肾功能肾功能正常(Scr

4肾脏病理特点

4.1 主要肾脏病理改变肾小球病变主要为肾小球的炎性损伤，系膜细胞增多、系膜基质增宽，或肾小球硬化。肾小管及间质病变主要表现为肾小管和间质的急性和慢性损伤。急性损伤如肾间质弥漫淋巴和单核细胞等炎症细胞浸润明显,可见嗜酸性粒细胞；慢性损伤可见肾小管弥漫或灶状萎缩，肾间质弥漫或多灶状淋巴、单核细胞浸润及纤维化。肾小动脉病变主要表现为小动脉壁增厚．细动脉玻璃样变性等。

4.2 病理结果35例患者中急性过敏性间质性肾炎5例，特发性急性间质性肾炎2例，原发干燥综合征3例，多发性骨髓瘤1例，肾淀粉样变1例，返流性肾病1例，原发性局灶节段肾小球硬化症3例，慢性间质性肾炎3例，Ⅰ型肾小管酸中毒(RTA)2例，膜性肾病合并急性间质小管病变5例，狼疮性肾炎2例，Gitelman综合征2例，糖尿病肾病应用利尿剂导致低血钾2例，继发性醛固酮增多症3例。

5 讨论

从上述35例肾脏疾病并发低血钾的患者中可以看出，原发和继发的间质小管疾病占了较高比例，诸如干燥综合征、多发性骨髓瘤、返流性肾病、肾淀粉样变、狼疮性肾炎等都在不同程度上并发了肾间质小管的损害，引起远端或近端肾小管酸中毒导致低钾血症[2]。究其机制，远端肾小管酸中毒即Ⅰ型RTA是因为远端小管泌氢障碍，Na+-H+交换减少，Na+-K+交换增加，而使钾离子从尿液大量丢失，从而出现高血氯、低血钾的代谢性酸中毒，尿液呈碱性；近端肾小管酸中毒即Ⅱ型RTA是由于近端小管碳酸氢根重吸收障碍，一方面抑制了大量钾离子在近端小管的重吸收，另一方面伴随着碳酸氢根吸收的减少，大量钠离子也重吸收下降，从而使到达远端小管液的钠离子流速增加，使Na+-K+交换增加，钾离子也就随尿液大量丢失。在5例原发膜性肾病中都出现了不同程度的血肌酐增高同时伴低血钾、肾性糖尿、轻度贫血，其中3例重复肾活检提示急性间质小管炎症，考虑膜性肾病对激素和免疫抑制剂治疗都不敏感，而且病程长，有些患者滥用多种不明药物，所以极易合并急性间质性肾炎改变。3例原发FSGS患者虽然都出现间质小管病变而发生低血钾，但是机理却不尽相同，1例合并药物相关的间质性肾炎，1例因肾病综合征低蛋白血症导致有效循环血容量不足而合并发生急性肾小管坏死，而另1例是因为FSGS本身小球节段硬化较重导致间质小管供血供氧不充分而表现同时合并Ⅰ和Ⅱ型肾小管酸中毒，临床上出现低血钾、肾性糖尿和血尿酸下降。

2例糖尿病肾病也合并了低钾血症，其中1例患者入院时空腹血糖高达17.6mmol/l，考虑由高血糖产生渗透性利尿，大量钾从尿中丢失，使血钾下降，而同时使用胰岛素可刺激Na+－K+－ATP酶使钠泵增强，促使钾离子向细胞内转运，使血清钾离子

浓度降低；另1例糖尿病肾病患者由于高度浮肿长期交替服用襻利尿药和噻嗪类利尿剂，抑制Na+和水的在近端小管的重吸收从而使远曲小管Na+和水排出增加，促进了Na+-K+交换，钾离子随尿液丢失增加[3]。

原发性醛固酮增多症也常见低血钾，肾脏科更常见的是继发性醛固酮增多合并肾脏损害的患者，3例继发性醛固酮增多症分别为原发性恶性高血压，IgA肾病合并恶性高血压，左侧肾动脉狭窄合并恶性高血压。继发性醛固酮增多和原发性醛固酮增多二者主要区别在于前者血浆肾素活性增高，而后者血浆肾素活性是降低的。原发性醛固酮增多症临床上常见于醛固酮瘤等内分泌科疾病，而且患者血压常常不如继发性醛固酮增多症升高的更明显，且临床上是以间断出现的低钾血症为首发表现。恶性高血压可以使肾小球入球小动脉紧缩，肾脏广泛缺血，肾素活性增加从而继发醛固酮分泌增多，醛固酮的分泌增加了远端小管Na+-K+交换，引起尿钾增高，血钾降低[4]。2例原发性恶性高血压，IgA肾病合并恶性高血压的患者都行肾穿刺活检得到证实。

参考文献

[1] 胡继云,杨业勋,罗枝笋,等.144例低钾血症的流行病学研究[J],疾病控制杂志,2005,9(4):371～372.

[2] Ohtani H,Imai H,Kodama T,et al. Sever hypokalaemia and respiratory arrest due to renal tubular acidosis in a patiend with sjogren`s syndrome. Nephrolysis Dialysis Transplant,1999,14:2201～2203.

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【关键词】 细针穿刺吸取细胞学；乳腺肿瘤；冰冻切片；早期乳腺癌

乳腺肿瘤是妇女常见病之一。目前，由于人们生活方式的改变以及生活和工作压力的加大，导致妇女乳腺肿瘤的发生率呈不断的上升趋势。据临床资料统计表明，其发病率占全身恶性肿瘤的7%～10%。早期乳腺癌的治愈率较高，术后5年生存率可达到85%～90%以上[1]，但是，一旦癌细胞出现转移，五年生存率仅仅为18%[2]。因此，早期确诊肿瘤的良性和恶性，可以对临床医师选择手术的方式提供更有利的指导，从而大大的改善了患者的预后。我院自2010年1月至2012年4月分别对73例乳腺肿瘤患者进行细针穿刺吸取细胞学检查（FNAC），分析其在术前诊断中的应用价值，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010年1月至2012年4月收治的73例乳腺肿瘤患者，均为女性，年龄为24～67岁，平均年龄为（53.8±4.1）岁。患者均因胀痛及肿块就诊，其中单侧为61例，双侧为12例；乳腺皮肤有橘皮样改变为3例，同侧腋窝可扪及肿大淋巴结为4例，溢液者为3例。患者术前均行超声及FNAC检查，肿瘤最大3.2 cm×4.0 cm×4.0 cm，最小0.4 cm×0.4 cm×1.0 cm，术后行常规组织病理学检查。

1.2 方法 采用10 ml一次性注射器，配用7号针头对肿块进行穿刺取材。常规消毒皮肤，固定包块，以45°角刺入肿物内，抽负压约2 ml后，从不同方位进退，深度约为包块的1/3～2/3，见针芯有乳白色或血性成分后抽出，完成后拔出针管，将针头内组织均匀喷洒涂在玻片上，切片厚度为4～5 μm，放入95%酒精固定30 min，HE染色，光镜下观察，恶性肿瘤加做免疫组化，采用SP法。

2 结果

经本组FNAC病理诊断良性肿瘤为28例 （38.4%），其中乳腺纤维腺病为15例（53.6%），乳腺增生病为12例（42.9%），乳腺纤维瘤为1例（3.5%）；乳腺恶性肿瘤为45例（61.6%），其中浸润性导管癌为22例（48.9%），髓样癌为10例（22.2%），硬癌为7例（15.6%），炎性癌为6例（13.3%）。患者经术中冰冻切片或术后组织病理学证实，良性肿瘤为26例，恶性肿瘤为41例，FNAC诊断阳性符合率为91.8%，假阳性率为8.2%。

FNAC镜下观察：良性肿瘤可见腺上皮细胞呈蜂窝状排列，细胞呈圆形或卵圆形，无核仁或核仁较小，细胞团之间较多的肌上皮细胞呈裸核状。恶性肿瘤细胞排列不均匀，细胞体积大，形状不一，可见明显或较大核仁，核染色质不均匀，有异常核分裂，核浆比例失调。

3 讨论

随着我国乳腺肿瘤患者的发生机率在日渐上升，现在已成为威胁众多妇女健康的首要疾病。目前，临床上对乳腺肿瘤的诊断方法很多：如B超、钼靶X线、远红外线扫描等，但由于其诊断符合率低，不能明确肿瘤的性质和病理类型，从而为手术方式的选择带来一定的影响。

FNAC的原理是主要是利用癌细胞的低粘着力和易脱落的特点用细针穿刺于肿瘤组织并从中吸出少量的细胞，观察细胞的形态和间质变化，从而确定肿瘤的性质和良、恶性病变。

据国内资料报道，其诊断的符合率为50%～90%，敏感性为77%～98%[3]，而且其最大的优越性在于，能以细胞形态学为依据早期发现和诊断肿瘤性质，本组术前FNCA诊断，经术中冰冻切片或术后组织病理学证实其FNAC诊断阳性符合率为91.8%，假阳性率为8.2%。其结果表明，乳腺FNCA是一种准确、可靠、安全的诊断方法。

FNAC操作简便、快速，对机体无损害，有效解决了因B超、CT、钼靶引起的价格昂贵、检出率低等因素，能更安全、方便、直观的检测出肿块的性质，在乳腺肿瘤早期发现及明确诊断中具有较高的应用价值，为医生治疗提供了重要的依据。值得注意的是，由于FNAC具有一定的局限性，仍有少数病例会出现误诊，不能代替组织病理的检查，因此，在临床检查中要不断提高针吸技术和诊断水平，尽量避免假阳性的出现，降低假阴性率，为乳腺肿瘤患者提供准确的诊断。

参 考 文 献

[1] 胡惠军，邓素华.潘勇权.263例乳腺癌穿刺活检的病理学分析研究.中国当代医药，2011，18（11），76.

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摘要：分析我国医学留学生病理生理学教学现状，并通过我校医学留学生病理生理学教学探索，就如何提高教学质量方面，总结教学改革经验。而且提出目前留学生教学存在的共性问题，以便进一步探讨。

关键词：留学生；病理生理学；教学

随着我国综合国力的不断加强和教育事业的深入发展，外国学生到我国接受高等教育的人数日渐增多，其中也包括大量的医学专业留学生。《病理生理学》是医学本科留学生的必修课，该课程是一门研究疾病发生发展规律和机制的学科，也是联系基础医学和临床医学的桥梁学科。临床每个疾病或病理过程都与病理生理学密切相关。所以掌握好病理生理学知识，无疑对留学生今后从事医疗实践有着非常重要的意义。《病理生理学》一直被国内学生认为是一门较难掌握的学科，那么如何使用全英文授课，使留学生全面掌握《病理生理学》的内容，对教师和学生来说，更是一个很大的挑战。

1.我国医学留学生病理生理学教学现状

目前，我国已有30余所医学院校招收自费医学留学生，这些留学生主要来自于印度、尼泊尔、南非、肯尼亚、越南、印度、巴基斯坦等国，尽管这些学生的英语书写能力很强，但是他们的口语却带着浓重的地方口音，与“美式发音”及“英式发音”均存在较大差异，而且不同学生的英语发音差异非常大，从而增加了师生间语言交流的障碍。有时甚至出现“老师讲的学生听不懂，学生讲的老师也听不懂”的尴尬局面，这大大影响了教学效果。另外，留学生与中国学生相比，由于社会、文化、教育背景等诸多方面的差异，更为自信、独立、活跃。他们在课堂上思维活跃，对于一个问题能从多个角度去思考，一旦有问题会随时提问，与教师具有很好的互动。但是，目前我国大部分院校对留学生的教育仍采用传统的以授课为基础的教学模式，该模式具有“以教师为中心，以教室为中心和以课本为中心”的特点，在课堂教学时学生是被动地听，教师是“填鸭式”灌输，缺乏引导、启发，导致了留学生对传统教学模式的不适应，容易出现思维混乱，接受错误信息，严重影响教学质量。而且，这些留学生来自不同的国家，入学时水平差异较大，一些学生基础知识的缺乏，也影响了他们对新教授知识的理解，导致教学任务不能顺利完成。针对以上留学生病理生理学教学现状，各大院校开展了深入的教学改革，采取多样化教学，以提高教学效果。如有的教师采用提问式教学，如在讲课之前，巧设疑问，给学生以悬念，然后讲解基本知识和基本理论，同时在授课时逐渐渗透临床知识，通过病理生理学使基础与临床有机地衔接起来，将书本上抽象的理论知识具体化，让学生带着这些疑问听课，从中寻找答案，这样既调动了学生学习的积极性，又培养了学生获取知识、运用知识来综合分析与解决问题的能力，激发了学生的学习兴趣。有的教师在病理生理学实验课中实践PBL（ProblemBasedLearning）教学，PBL教学是以问题为基础、教师为引导、学生为中心的一种教学模式，PBL教学模式中的问题来源于临床病例，从临床病例入手来掌握所需的基础医学知识，这较传统的教学模式更加符合留学生喜欢提问的特点。针对留学生课堂思维活跃、气氛热烈的特点，教师采取启发式、互动式教学法，以利双向交流和及时反馈意见，因势利导，保证课堂气氛活跃而有序。除此以外，各院校在正确认识留学生特点的基础上，也均从语言、备课、教材建设、教学手段、教学效果评价等方面进行了不断地探索与实践，收到了较好的教学效果。

2.我校医学留学生病理生理学教学探索

我校是经国家教育部正式批准成为可以实施来华留学生英语授课医学本科教育的高等院校之一，自2006年开始招收留学生，开展医学本科学历教育，留学生教育也已成为我校教学工作的重要组成部分。由于大多数授课教师从未踏出国门，英语表达水平有限，如何在有限的课时、有限的师资力量条件下，帮助留学生学好病理生理学，是我们亟待解决的课题。我们教研室每年承担的留学生病理生理学课程教学任务较繁重，每学年总学时数为89，其中理论课55学时，实验课34学时。通过近几年的留学生教学实践活动，我们对于教学中存在的一些问题有了一定的认识，并且就如何提高留学生病理生理学教学质量方面，对教学内容和教学方法的改革进行了积极的探索。

2.1精选教学内容；我们使用的教材是由科学出版社出版的，由王建枝、陈国强教授主编的《Pathophysiology》，该教材内容丰富，涵盖了目前较新的研究进展，并且已有与该教材配套的由人民卫生出版社出版的复习自测教程《PathophysiologyReviewandSelf-Assessment》，便于学生自我检测和课后复习。病理生理学是一门实验性很强的学科，其理论知识主要通过实验获得，所以实验教学是病理生理学教学的重要组成部分，但是目前我国还没有正式出版的英文版病理生理学实验教材，我们教研室根据教学大纲的要求，参考了大量国外教材和参考书，自行编写实验教材，在实验教学中增加综合性实验和设计性实验的内容，以培养学生分析问题、解决问题的能力和创新意识，在实际应用中学生反应良好。

由于实验课教学的目的是让留学生对于理论课的内容有个直观地认识，增强对于理论知识的理解，所以实验课内容的安排尽量和理论课内容同步进行。因此在实验课和理论课时间安排上，我们的授课顺序是先理论后实验，在我校学生多、实验用房紧张的情况下，我们特为此做了精心的调整，以更好的有利于留学生的学习。

2.2深入教学方法和教学手段改革；我们重视教学方法的研究与创新，采取多种教学方法相结合，以提高教学效果，针对不同的教学内容，灵活应用提问式教学、PBL教学、科研式教学等启发式教学方法，加强与学生的互动和沟通，充分调动学生学习的主动性与积极性，激发学生学习的兴趣，最大限度地让学生独立地获得他们经过自己的努力可能获得的知识。同时我们适当地采取赏识教育，当留学生积极回答问题以后，都给予及时的评价，如“good”、“verygood”、“excellent”等进行鼓励，这可以激发学生的上进心、自尊心，要让学生在课堂上“主动”起来，就必须以正面鼓励为主，充分相信每位学生的潜能，鼓励每一位留学生主动参与学习。为了更好的指导学生进行病理生理学实验，每次实验课除了主讲教师以外，均配备一名辅助教师，不断巡回指导，全程监督实验过程，与学生一起分析

各种实验现象，及时指导和纠正实验中出现的问题，保证每次实验的成功率，这也大大提高了留学生对病理生理学的学习兴趣。

由于病理生理学是一门研究疾病发生发展规律和机制的基础学科，在授课过程中，包含有大量的逻辑推理，有的难点部分尽管教师充分备课，努力讲解，但是有的学生仍然难以理解，所以我们正在研究开发英文版的“常见疾病病理生理模型模拟系统”，拟将抽象的概念、原理和生命过程以直观、生动的方式展现出来，留学生可以在课余时间随时通过该模拟系统自学疾病的病理生理过程。该模拟系统的内容是按照医学留学生本科《Pathophysiology》大纲要求，包括酸碱紊乱、肺水肿、高钾血症、缺氧、发热、失血性休克、弥散性血管内凝血、缺血-再灌注损伤、心力衰竭、呼吸衰竭、肝性脑病、肾功能衰竭等共12项临床常见的病理生理过程，该模拟系统以病人和动物为模型，采用精彩的动画及逼真的图像，以动态过程展现疾病完整的病理生理演变，使学生对于疾病的发生发展过程有更直观的认识，更好地掌握疾病的发生发展规律和机制，为今后临床课程的学习和临床工作打下坚实的基础。

2.3不断加强师资队伍建设；我室每位教师都非常认真地对待留学生教学，把留学生教学看作是一个学期的重点工作，每人都投入了大量的时间备课，所花费的备课时间远远多于中文教学。有资料显示，中文教学的备课与授课时间比例是5:1，而英文教学的备课与授课时间比是20:1,据我室统计，为了上好1节留学生课，平均每人需要2-3周的备课时间，而且一般都提早3个月开始准备。正式上课前，授课教师均参加学校组织的全英文教学培训班，通过试讲考核，合格者才有资格给留学生授课。平时，各授课教师对自己严格要求，通过多种途径提高自己的英语水平，如经常观看国外的教学视频，学习地道的英语表达方式，而且本教研室教师之间互相听课，也积极地听其它教研室的留学生课程，取长补短，以更好地提高自身的全英文教学水平。有的教师在业余时间加强与留学生的交流沟通，比如积极参加留学生的课外娱乐活动，参加“英语角”活动，使双方不断磨合，以熟悉对方的发音特点，使教学过程更加顺利进行。

3.问题与展望

虽然我们在留学生病理生理学教学方面积累了一些经验，但我们发现仍然还存在一些问题需要继续探索。

3.1学生方面；由于这些留学生来自不同国家，基础知识水平参差不齐，学习态度也各有不同，学习的积极性差别比较大。据观察，大约1/3学生基础扎实，治学严谨，勤学好问，而且比我国学生思维更加活跃，动手能力强，求知欲很强，甚至让有的授课教师感觉心有余而力不足。因此，我们向这部分学有余力的学生推荐国外的原版参考书，如VishwanathRL等主编的《PhysiologicalMedicine》、ChrisEK等主编的《EssentialsofPathophysiologye》等，以满足他们的求知欲望；另有1/3学生学习积极性一般，老师教什么学什么，不大爱动脑，也不经常提问，学习比较被动；还有约1/3的学生基础较差，纪律松散，经常旷课，实验课操作也很盲目、极不规范，学习非常被动，一问三不知，有的纯粹是在混日子，因此，如何加强对这部分学生的管理、提高他们的学习积极性和学习效果是目前亟待解决的问题，我们建议能否根据学生的不同基础水平，实行分班教学。

3.2教师方面；教师和学生自如地交流还存在一定的不足，使留学生的一些提问得不到及时解答，这可能会影响其学习积极性的发挥。因此，还需要进一步加强师资力量的培养，提高公共英语及专业英语听说交流的能力。但是授课教师用英语口头表达能达到自由发挥的程度，仅靠教师自身的努力和交流还是不够的，希望学校能给予教师更多的培训机会，为教师的学习和交流提供更好的平台。

3.3教学内容安排方面；因为对大部分留学生而言，他们学成回国后主要是从事医生这一行业，所以他们获得中国学位之后，更主要的是要回国参加本国的医生资格考试，因此他们普遍关注教学内容和教学质量。有的学生也担心某些教学内容被删除，会影响他们的医生资格考试。这就要求我们共同探讨，制定一套与国际接轨的更加合理、实用的教学计划。

因此，如何上好留学生的病理生理学课程，还需要我们任课教师不断的探索、交流，以及教学双方不断的磨合。相信只要我们通过不懈的努力，不断实践、不断创新、不断改革、不断完善，将会总结出一套适合留学生的全英文病理生理学教学方法，以培养出更多优秀的医学人才。

参考文献

[1]杜舒婷，张玉平，姜华，等.留学生病理生理学实验教学探索[J].河北北方学院学报.2009,26(3):76-77

[2]李晓霞，钟启平，訾自强.PBL教学模式是留学生教学的发展趋势[J].山西医科大学学报(基础医学教育版).2006,8(4):380-382

[3]黄艳，李跃华，李菁，等.PBL模式在留学生病理生理学教学中的思考[J].科技信息.2009,第4期：43-44.

[4]唐俐，骆云鹏，段红，等.留学生病理生理学教学实践与探索[J].山西医科大学学报(基础医学教育版).2005,7(3):243-245.

[5]卢新亚，付庆，李敏，等.留学生微生物学与免疫学实验教学探索[J].河南职工医学院学报.2002,14(4):303-

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肺心病是肺源性心脏病的简称，主要是指由于肺部疾病导致肺动脉高压，从而逐步引起肺、心功能的衰退的疾病[1]。肺心病常常合并有高血压，临床上较为常见，但国内的针对性报道并不多见。为了探讨高血压合并肺心病的患者的病因、特点、诊断、治疗及预后，进行临床分析，本文以2009年6月至2012年6月我院收治的肺心病患者资料132例，就其中合并有高血压的患者资料进行有关数据的分析，结果报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于2009年6月至2012年6月我院收治的肺心病患者资料132例，其中肺心病合并高血压的患者有38例，占总病例数的28.79%。38例高血压合并肺心病的患者中，男性患者有26例（68.42%），女性患者有12（31.58%）；年龄最小者46岁，年龄最大者79岁，平均（61.3±8.2）岁。

1.2 临床诊断标准 （1）所有患者均符合肺心病相关诊断标准，本研究采用全国肺心病协会制定的诊断标准（1977年版）（2）临床主要表现为喘息、汗出、下肢水肿、咳嗽、血压升高、呼吸困难、尿少、呼吸加快、头昏、头晕、咳痰等；（3）血压均大于160/90mmHg。（4）心电图、血气分析等辅助治疗有助于疾病的确诊。

1.3 治疗方法 肺源性心脏病主要引起心力衰竭，因此针对心衰，采取强心、利尿、扩血管的措施，强心可选用西地兰（去乙酰毛花苷注射液）或者毒毛花苷K，利尿可选用速尿（呋塞米）、双克（双氢氯噻嗪）或安体舒通（螺内酯），扩张血管可采用硝普钠或硝酸酯。并进行相应的抗感染治疗，主要采用第三代头孢，并给予相应的降压、祛痰药物，氧疗，支气管痉挛及喘息症状仍明显的予以氨茶碱。

1.4 观察项目和指标 主要观察患者治疗的效果并从病因、发病特点、诊断、治疗及预后方面，进行临床分析。治疗效果评定标准[2]为：显效，心衰的临床症状消失，血压稳定控制；有效，心衰的临床症状减轻，血压下降；无效，症状没有消失，血压没有下降。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计数资料采用检验，P

2.结果

2.1诱发因素统计对患者的资料进行分析发现，患者症状加重或发作的原因主要有：用药不规则，包括自行停药用药以及不遵医嘱，有32例；劳累引起，有8例；受凉或情绪紧张引起7例（包含多诱因者）。

2.2发病特点统计38例患者中，年龄小于60岁的有8例，60岁到70岁的有23岁，大于70岁的有7例；其中，高血压分期中高血压1级的患者2例，高血压2级的患者19例，高血压3级的患者17例；具有高血压、糖尿病及冠心病家族史者分别为4例、3例、10例；具有心律失常、呼衰、左心衰的患者分别为9例、4例、11例；心电图示左心室肥厚患者7例，左室扩大患者6例。病程8～40年，平均（34±6.4）年。

2.3治疗效果的统计所有患者均为显效或有效，显效患者有21例，占总数55.3%，有效患者有17例，占总数的44.7%，结果见表1。所有患者住院时间最短3天，最长半月，平均（11.0±0.4）天。

2.4 并发症情况统计 并发症主要有呼吸衰竭、消化道出血、弥漫性血管内凝血、肝肾功能受损、酸碱电解质紊乱等。

3.讨论

3.1 病因分析 高血压是一种常见的心脑血管疾病，据有关文献，左心室肥厚、蛋白尿、动脉硬化、肾动脉狭窄等能够导致心力衰竭发生或加重，而高血压是导致左心室肥厚、蛋白尿、动脉硬化、肾动脉狭窄等的重要疾病之一。并且有调查显示，大约75%的高血压患者可能会出现心力衰竭，具有高血压的患者发生心力衰竭的可能性要高出正常人6倍[3]。有在我国上海地区进行调查的研究发现，该地区的心力衰竭患者有36%的患者是由于高血压引起[4]。因此，高血压与肺心病具有一定的因果关系。高血压合并肺心病总的发病机制目前还存在去多争议，多数认为与疾病所引起的机体缺氧有关，还有学者认为其与原发病治疗时长期使用激素及利尿泄亍U饣褂写于进一步研究。

3.2 疾病特点及诊治分析 高血压合并肺心病的患者在出现心力衰竭时往往舒张性心衰与收缩性心衰同时存在。而高血压合并肺心病有合并有冠心病的患者发生心衰时，心衰程度明显要重而且发病进程较快。目前，心衰的分级仍采用NYHA心功能分级标准评定[5]。重视血压控制及逆转左心室肥厚恢复心功能是现在治疗高血压心衰的关键原则。高血压合并肺源性心脏病，临床主要表现为喘息、汗出、下肢水肿、咳嗽、血压升高、呼吸困难、尿少、呼吸加快、头昏、头晕、咳痰等，其中左心衰主要表现为夜间胸闷、呼吸困难、肺部音等，可在后期转为全心衰。在治疗时，要根据患者的具体情况制定具体的方案，例如，高血压并发心力衰竭不用糖皮质激素，但在肺心病急性加重期则常规使用。

3.3 疾病预后转归的分析 对本组病人进一步分析发现，病程在30年以上的患者有24例，占总数的63.2%，而且病程越长，高血压合并肺心病几率越大。高血压合并肺性脑病的患者，在采用抗感染、呼吸功能改善、氧疗后，可以收到较好的效果，这与李特[6]等人研究结果相一致。有些患者在经过以上处理未恢复的给予心痛定、ACEI、MgSO4静滴后，血压降低，病情得到控制，预后较好。

参考文献：

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[4]费建琼.浅谈肺心病合并呼吸衰竭的临床护理[J].临床医药文献电子杂志，2015，2（14）：2828.

篇10

【摘要】 目的 探讨乌鲁木齐市麻疹流行病学特点和临床特征以指导防治。方法 对在我院就诊的289例麻疹病例进行流行病学调查和住院病历的回顾性分析。结果 汉族154例，维族103例，回族28例，哈族2例，蒙古族1例，外籍1例（哈萨克斯坦）。新生儿3例，～9个月者124例，～2岁95例，～7岁49例，～15岁10例，≥15岁8例（成年人6例）。年龄＜9个月127例，以汉族居多（62.99%），≥9月162例，以少数民族为主（54.32%），两者经χ2检验有统计学意义（χ2=8.0498，P＜0.01）；在≥9个月年龄组中又以少数民族常住人口为主，而汉族以流动人口为主，两者比较有统计学意（χ2=5.047，P＜0.05）。在免疫程序规定的接种麻疹疫苗年龄而未接种的137例中，少数民族76例（55.47%），其中又以常住人口居多（55.26%），汉族以流动人口为主（68.85%），汉族与少数民族相比有统计学意义（χ2=5.915，P＜0.05）。在疾病的接触方式上，少数民族患儿以密切接触发病居多，主要为≥9个月儿童；汉族儿童多在发病前1~3周在医院住院、门诊就诊，主要为＜9个月婴儿，两者之间有统计学差异（χ2=10.978，P＜0.01）。在住院的202例中，死亡1例（合并肺结核），合并多脏器衰竭6例（汉族2例，少数民族4例），合并支气管肺炎195例（96.53%）；血常规：白细胞高于正常同年龄值23例（11.39%），不同程度贫血58例，少数民族37例，汉族21例，两者之间有统计学差异（χ2=5.756，P＜0.05）；血清IgA检查112例，低于正常同龄儿水平（x±2SD）以下37例，占30.03%，汉族与少数民族相比无统计学意义（χ2=0.376，P＞0.05）；心肌酶升高77.89%；痰培养164例，阳性36例（21.95%），汉族与少数民族儿童比较无统计学差异。结论 减少麻疹发病率的重点是加强流动人口的接种管理，在少数民族地区应加强对少数民族人群疾病的预防宣传工作和疫苗的普种；同时医疗部门在传染病高发季节加强消毒隔离措施，减少交叉感染机会。实行婚龄妇女和入学、入伍人员麻疹疫苗的复种来降低9个月内婴儿对麻疹的易感性和减少成人麻疹的发病率。儿童麻疹合并肺炎、心肌损害比例高。

【关键词】 麻疹；流行病学;疫苗;临床特征

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，自普遍接种麻疹疫苗以来，已控制了麻疹流行，发病率和死亡率明显下降。但今年新疆部分地区出现麻疹流行，其中伊犁、喀什、和田、阿克苏地州及乌鲁木齐市等疫情较为严重。乌鲁木齐市第一人民医院作为全疆唯一一所儿童专科医院自2月1日被区卫生局指定为儿童麻疹免费收治医院，至3月31日共诊治乌鲁木齐市及周边县麻疹患儿289例。为了探讨麻疹的流行病学特点及临床特征，指导防治，本文对289例麻疹患者的临床资料进行了流行病学调查和回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2008年2月1日~3月31日在乌鲁木齐市第一人民医院感染科就诊病例。典型病例233例，均具有麻疹典型临床特点：发热、咳嗽、结膜充血及卡他症状、皮疹、口腔黏膜斑；不典型病例56例，所有病例经麻疹IgM抗体检测均为阳性。

1.2 一般资料 289例病例分布于乌市各个区及周边县城，男172例，女117例，男女比例为1.47∶1；年龄12天～50岁，其中新生儿3例，～6个月57例，~9个月67例，～2岁95例，～7岁49例，～15岁10例，≥15岁8例（成人6例），＜2岁以下发病占76.82%。汉族154例，维族103例，回族28例，哈族2例，蒙古族1例，外籍1例（哈萨克斯坦）。调查197例母亲，年龄：19岁1例，20～30岁111例，～40岁76例，≥40岁9例；只有9例明确知道幼年时患过麻疹，10例有明确麻疹接触史。在密切接触史中，13例母亲和6例父亲患麻疹1周后患儿发病。

1.3 方法 （1）对于临床确诊病例进行流行病学调查。包括年龄、族别、疫苗接种史、人口分布、麻疹接触史、发病前3周内是否去公共场（医院、诊所、商场、电影院等）以及母亲年龄、疫苗接种史、是否患过麻疹。（2）对其中住院治疗的202例病例次日晨抽血送市疾病控制中心进行麻疹IgM抗体检测（酶联免疫吸附法），并行常规血、尿、便、肝肾功能、鼻导管痰培养、血清ELISE方法检测病原IgM（肺炎支原体、衣原体，腺病毒、合胞病毒、柯萨奇病毒）、心电图、X线胸片等检查。肝功能异常的进一步行甲～戊型肝炎血清病原学检测以及EBV、CMV病毒IgM抗体检测，排除其他病毒性肝炎。

1.4 统计学方法 数据采用Excel 2000、SPSS13.0统计软件包进行统计处理，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 流行病学特征

2.1.1 年龄与民族分布情况 见表1。按麻疹疫苗接种免疫程序规定的年龄，对289例患儿分组分析，从年龄和民族分布上看，以≥9个月患儿居多，占56.01%，其中以少数民族为主；汉族以＜9个月居多，两者经χ2检验有统计学意义，χ2=8.0498，P＜0.01。表1 麻疹患儿发病年龄与民族分布比较 注：汉族与少数民族在年龄分布上经χ2检验有统计学意义，χ2=8.0498，P＜0.01

2.1.2 不同民族与疾病接触方式 见表2。从疾病的接触方式上看，汉族与少数民族明显不同（χ2=10.978，P＜0.01），少数民族患儿以密切接触发病居多42例，其中以≥9个月为主（26例），有7例维族患儿在兄妹发病后7~10天患病，汉族3例；此外，少数民族家长对患儿发病前接触方式上以不祥居多。汉族儿童发病前在医院住院、门诊就诊居多89例，其中以＜9个月为主（55例），同时，汉族儿童发病前1~3周乘交通工具来乌市后发病居多。接触方式不明确分类见表3。表2 不同民族与疾病接触方式 表3 接触方式不明确分类 注：汉族与少数民族在接触方式不明确比较中经χ2检验有统计学差异，χ2=11.185，P＜0.01

2.1.3 民族与人口分布 见表4。289例病例中，常住人口165例，流动人口124例。在＜9个月年龄组中，汉族与少数民族在人口分布上均以常住人口为主，经χ2检验无统计学意义(χ2=0.1820，P＞0.05)；在≥9个月年龄组中汉族以流动人口为主，少数民族以常住人口为主经χ2检验有统计学意义（χ2=5.947，P＜0.05）。表4 麻疹患儿不同民族与人口分布 注:在＜8个月年龄组中，汉族与少数民族在人口分布上经χ2检验比较无统计学意义，χ2=0.1820，P＞0.05；在≥9个月年龄组中汉族与少数民族在人口分布上经χ2检验有统计学意义，χ2=5.947，P＜0.05

2.1.4 疫苗接种情况与民族及人口分布 见表5。根据患儿家长（监护人）回忆病史的记录，出生9个月以上的162例麻疹患儿，已接种麻疹疫苗25例（15.43%），其中2例分别在接种疫苗后16、12天发病；未接种疫苗137例（84.57%）。疫苗接种方面，汉族和少数民族分别在流动人口和常住人口中比较无统计学差异（χ2汉=0.636，P＞0.05;χ2少=0.0396，P＞0.05）。在未接种疫苗组中，以少数民族为主，占55.47%，其中又以常住人口为主（55.26%）；汉族以流动人口为主（68.85%），两者之间有统计学意义（χ2=5.915，P＜0.05），其中14例在接种疫苗后不到10天发病。 表5 麻疹疫苗接种与人口分布 注：汉族和少数民族在疫苗接种史上流动人口与常住人口经χ2检验均无统计学意义，分别为χ2=0.636，χ2=0.0396（P＞0.05）；在未接种疫苗组中，汉族与少数民族在流动人口与常住人口上比较有统计学差异，χ2=5.915，P＜0.05

2.2 临床特征

2.2.1 一般资料 202例住院病例中死亡1例（合并肺结核），合并多脏器衰竭6例（汉族2例，少数民族4例），合并支气管肺炎195例（96.53%），肠炎58例（28.71%），合并喉炎15例，先天性心脏病2例。

2.2.2 实验室检查 (1)血常规：WBC正常150例，＜4.0×109/L者29例（其中2例三系降低），高于正常同年龄值23例（11.39%）；不同程度贫血58例（28.71%），其中少数民族37例(63.79%)，汉族21例（36.21%），两者之间有统计学差异（χ2=5.756，P＜0.05），见表6。（2）199例行生化检查，其中心肌酶各项指标（CK-MB、HBDH、CK、LDH）均升高155例（心电图T波及ST段改变8例），占77.89%；肝酶(AST、ALT)升高35例。CRP正常128例，升高（≥8 mg/L）70例（35.18%）。血清IgA检查112例，低于正常同龄儿水平（x±s）以下37例（30.03%），汉族与少数民族相比无统计学意义（χ2=0.376，P＞0.05）见表7。（3）病原学检查痰培养164例，其中阳性36例（21.95%），汉族20例，少数民族16例。培养结果：肺炎链球菌和肺炎克雷伯菌各9例，凝固酶阴性葡萄球菌7例，大肠埃希菌3例，阴沟杆菌、鲍特菌、奈瑟菌各2例，金黄色葡萄球菌、黏质沙雷菌各1例。血清病毒病原学检测阳性19例（9.55%，19/199），其中肺炎支原体8例，呼吸道腺病毒3例，合胞病毒2例，巨细胞病毒2例，乙肝病毒2例，柯萨奇病毒、弓形体各1例。表6 麻疹患儿辅助检查结果 例注：汉族与少数民族在发生贫血方面经χ2检验有统计学差异，χ2=5.756，P＜0.05表7 麻疹患儿血清IgA结果

3 讨论

新疆是多民族地区，自1984年实施计划免疫工作以来，麻疹发病率从20世纪70年代的230／10万，下降至近年来的21／10万左右，病死率从2％~4％降至0.3％~0.5%。但今年新疆麻疹发病率较往年明显升高，自治区疾病预防控制中心报告自1月1日~3月5日，全区已累计报告麻疹病例12553例，死亡27例。乌鲁木齐市以汉族人口为主，作为首府卫生资源配置在全疆占优势，此次疫情也较为严重。从289例发病年龄与民族分布上看，小于9个月患儿127例，占43.94%，以汉族为主，≥9个月年龄162例，以少数民族为主，两者具有统计学差异（χ2=8.0498，P＜0.01），而在出生≥9个月以上的162例麻疹病例中，137例（84.57%）未接种过麻疹疫苗，其中以少数民族为主76例（55.47%），说明少数民族家长对疫苗接种的意义及理解存在缺陷，需要卫生工作者在少数民族地区更需要进一步做好传染病预防宣传工作。

在≥9个月以上的162例麻疹病例中，25例（15.43%）接种过麻疹疫苗，其中2例分别在接种疫苗后12天、16天发病。说明这些患儿在首次麻疹疫苗接种时，有可能疫苗存在过期或冷藏、保管不善情况，也与疫苗接种人员操作不正规有关。此外有可能一些患儿没接种麻疹疫苗，而监护人回答时把接种其他疫苗误当接种了麻疹疫苗，估计已接种疫苗的真实人数比统计数少。在未接种过麻疹疫苗的137例中，汉族以流动人口为主，少数民族中以常住人口为主，两者有统计学差别，χ2=5.915，P＜0.05，说明该市对流动人员儿童和少数民族儿童疫苗接种的管理存在缺陷，疫苗漏种普遍存在较严重的情况，与其他报道一致［1］。因此，如何进一步加强全市流动人口和少数民族儿童初种麻疹疫苗管理工作，更值得有关部门考虑，这是防止全市麻疹流行的关键所在。

从疾病的接触方式上看，以发病前1~3周在医院住院及门诊就诊居多，140例（48.44%），其次为接触不详76例（26.30%）和密切接触73例（25.26%）。汉族与少数民族比较存在明显不同（χ2=10.1873，P＜0.01）。少数民族患儿以密切接触发病居多，主要是≥9个月儿童，并且对患儿发病前接触方式上不详居多，与少数民族多子女及居住环境有关，以及对传染病的认识程度低、语言交流、理解上困难等因素有关；汉族儿童以发病前1~3周在医院住院及门诊就诊居多，主要为＜9个月婴儿，说明汉族家长带患儿在医院及诊所就诊的机会，增加了在院内感染的机会。此外，新疆冬季寒冷，室内窗门紧闭，空气不流通，增加了疾病传播的机会。所以，医院及诊所在传染病高发季节必须做好发热门诊的预检、就诊环境的消毒、传染病的隔离工作。

有关麻疹疫苗接种的起始月龄，国内外专家意见不一，国外一般主张12个月龄左右开始接种，而我国在婴儿出生后满8个月开始接种麻疹疫苗。但近几年8个月内婴儿麻疹常有报道［2~4］。本组289例麻疹患儿中，127（43.99%）是出生9个月内的婴儿，其中3例为新生儿（母婴同患），婴儿母亲年龄多在20～30岁（56.35%），考虑＜9个月婴儿的母亲未感染自然的麻疹或未接种过疫苗，或虽接种过疫苗但未加强注射，接种疫苗所产生的抗体较弱或抗体水平低，因而通过胎盘的抗体免疫力不足，不能很好地保护婴儿，因此发病增多［5］，进一步提示我国现行的麻疹疫苗接种程序已不适合麻疹发病的实际，影响了预防效果。有学者提出［2］，麻疹流行期间，可考虑将麻疹初免时间提前至6个月来减少8个月以下婴儿麻疹的发病率。但黄铭华等［6］认为：8个月接种麻疹疫苗免疫成功率及抗体的几何平均滴度均可超过6个月接种。笔者以为，可采取对育龄妇女在怀孕前某一合适时期接种麻疹疫苗，以提高婴儿胎传获得的麻疹抗体水平，入伍、入学时加强麻疹疫苗补种来减少成人麻疹的发生。

从住院的202例麻疹临床病例资料中显示:麻疹合并支气管肺炎比例较大（96.53%），与其他报道一致［7］，可能与新疆地区气候寒冷干燥室内通风不良有关。6例多脏器衰竭中，少数民族4例，汉族2例，分析原因：（1）少数民族麻疹患儿贫血比例多于汉族儿童，导致机体的抗感染能力低下。（2）少数民族家长对疾病的认识程度不够，延误了诊疗时间。从麻疹合并各种感染的实验室检查中看出：细菌感染所占比例不大，血常规白细胞升高23例（11.39%），CRP升高70例（35.18%），痰培养阳性36例（21.95%），可能与院前使用抗生素、取痰操作不正规有关，但可以看出CRP阳性率高于血常规检查，临床上应以CRP结果来判断是否合并细菌感染，指导是否应用抗生素，根据药敏结果选择抗生素，以减少耐药菌的产生。199例心电图中T波及ST段改变仅8例，而心肌酶各项指标升高者155例（77.89%），与小儿心肌结构特点以及肺炎导致机体缺氧、心肌损害有关。血清IgA检查112例，低于正常同龄儿水平2个标准差以下37例，占30.03%，与麻疹患儿非特异免疫功能受抑制有关，少数民族儿童和汉族儿童之间无统计学意义。

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