生物医学工程综述范文
时间：2023-12-20 17:43:19
导语：如何才能写好一篇生物医学工程综述，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
英文名称：Beijing Biomedical Engineering
主管单位：卫生局
出版周期：双月刊
出版地址：北京市
语
种：中文
开
本：16开
国际刊号：1002-3208
国内刊号：11-2261/R
邮发代号：
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1981
期刊收录：
核心期刊：
中文核心期刊(1992)
期刊荣誉：
联系方式
篇2
医学成像原理作为生物医学工程专业的一门核心课程，主要介绍典型医学成像设备的基本原理、构造、临床应用、最新技术动态。目的是使学生掌握X线、CT、MRI和核医学成像的原理和图像重建方法，熟悉各种类型医学图像特点，[1]同时培养学生一定的科研技能，为今后从事生物医学工程技术领域相关工作奠定基础。然而，该课程在理工科院校开展效果一般，主要存在以下问题。
1.多学科交叉、理论性强，课时相对较少
医学成像原理是一门多学科交叉课程，涉及物理、机械、医学、电子、计算机技术等，专业性很强。[2]理工科院校生物医学工程专业学生的医学基础薄弱，使教学难度加大。同时没有足够的课时安排，教师在讲解过程中很多环节无法深入讲解，致使学生对课程的认识停留在表面。
2.偏重理论讲解，忽略实验教学
目前工科学校由于缺少医学仪器设备，针对各类成像技术大多是理论讲解，基本不开设实验教学，学生很难进行相关成像技术的实验操作。[3]而且对于学生机械结构分析、光路设计和电子学设计与调试、计算机软件编程能力的培养不够，针对成像设备的操作训练较少，学生缺乏实际动手训练。
3.教学方法单一、呆板、不够灵活
课堂教学多采用多媒体授课，比较直观且信息量丰富。但就课程特点而言，仅仅多媒体教学是不够的。单纯的多媒体教学会使学生产生偷懒情绪，不记笔记，幻灯片不会给学生留下深刻的印象，这在很大程度上影响了教学效果。
二、教学改革的具体策略
1.根据实际需要调整教学内容
笔者在实际调研和参考其他院校教学方法基础上，对课程教学内容和教学方法进行了改革。根据理工科背景下学生对医学成像原理的实际需求，重新调整了教学内容，在遵守原有教学大纲基础上进行了适当删减。比如在讲解DR成像原理时，由于前面章节已讲述了X线机的具体原理，而DR是数字化的X线机，所以在机械构造上讲述的内容较少，但是对DR探测器的内容增加了授课内容，其一将原来的4学时教学内容减少到2学时，其二有部分学生毕业进入DR设备公司从事探测器的电路设计工作，便于学生与将来的工作接轨。
2.借助现代教育技术，采用多媒体教学
笔者在多媒体课件中尽量多地采用动画和图片，更加直观、生动、形象，增强内容的丰富程度和可观赏性，激发学生的学习兴趣。[4]同时在缺乏实际设备学生无法亲身感受设备运行和操作的条件下，笔者尽可能地增加读片视频教学环节。另外，笔者会布置对每一种成像设备研究进展的综述类题目作业，引导学生利用和整合网络资源，加深对授课内容的理解。
3.充分发挥实习实践教学环节作用
由于工科院校条件有限，大多院校没有开设实验室，这对教学质量造成一定的影响。[5]笔者将长春市前卫医院作为学生认识实习基地，组织学生到医院科室参观影像设备，由各科室技术人员向学生讲解各种设备的操作方法，个别科室还设置了实验环节，使学生能够对医疗设备进行一些基本的实践操作。
三、教学改革成果
对长春理工大学生物医学工程专业连续两届学生进行了问卷调查，收到11级学生有效问卷52份，12级学生有效问卷51份，问卷调查内容和结果如表所示。从调查表中可看出，11级学生对课堂理论和实践教学内容改革的满意度较高。总体上看，12级学生满意度较11级高，说明随着改革的不断完善与深入，学生对本课程讲授方法和内容是满意和认可的。
参考文献：
[1][3]梁高峰，景爱华，宋卫东，等. 现代医学成像技术课程教学的改革和实践[J].中国医学创新，2014，11（24）：76―78.
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专题
(1)ihe框架下区域医疗信息的协同研究 贾冬焱 段鹏
(5)医院信息系统再工程实践探讨 任凯
(8)混合构架下医院信息系统的oracle性能优化 谢梅源 何耀平
(12)it服务流程中子流程的设计和应用 曹彦
(14)区域医疗与pacs网络系统建设的决策意义 吴静炯 罗晓晨 唐苏红
标准检测
(17)医疗器械注册产品标准在质量监督抽殓中的应用 李宝林
(20)确定无菌医疗器械软包装材料最佳热封参数的一种试验方法 吴平 于晓慧 董丹丹
(23)浅谈实验室现场评审的准备心得 邵玉波 刘艳珍 李佳戈 孟祥峰 李军 苑富强
(26)比色法测定胶原蛋白贴敷料中胶原蛋白的含量 张成 杨海燕
(29)一次性注射器胶管瑕疵在线检测系统 樊翔
(34)大型和小型蒸汽灭菌器的温度参数测试 张克
(38)医疗器械的标签和使用说明书 吕宏光
综述
(44)医疗器械的售后监督 欧阳黎明 赖玲波 冷德嵘 李宁 陆飞
(48)医疗机器人的研究与进展 侯小丽 马明所
设备管理
(51)浅析医院信息系统中医保接口的实现方案 张德林
(55)骨密度测量仪器临床应用与管理 牛克伟
(58)尿沉渣有形成分分析系统sysmexuf-1000i半导体激光系统故障排除 郑安杰 曾希
行业报道
(61)中国生物医学工程学会生物材料分会第十四届学术年会将于9月召开 无
(62)马来西亚提供世界领先的橡胶医用手套 无
(63)分享专业医用洗涤新理念龙头企业相约行业权威大展 无
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关键词：定量生理学 教学手段 教学模式 课程建设
中图分类号：G642.0 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2017）01（c）-0156-02
定量生理学可简单理解为“生物学”+“工程学（工程科学及人体应用）”，但作为南京邮电大学生物信息系生物医学工程4年制本科专业的一门新兴学科，它有自己的学科构架，而非简单地叠加或堆砌，而是应该具有紧密的联系和多学科的交叉融合，从而探索人体生命过程中电信号的每个环节，包括微观（深入到研究单个细胞的电荷转移）和宏观（结合宏观工程学，从大的角度来研究人体生物电的生命过程）生物电问题[1-2]。传统的课堂上授课教师在讲台前只使用PPT、黑板上板书的授课方式或是课堂演示实验的授课方式显然是不足以更好地开展此课程，而单一的广泛被使用的新型教学手段（如翻转课堂、微课、基于问题的学习等教学手段），也不能满足该新型交叉课程的特点。因此，探索一种适合该课程特点的教学模式，是十分紧迫的。所以，该文从教学中存在的问题出发，拟探索综合多种教学手段为一体的一种新型混合式教学模式，为进一步提高该课程学习效果和建设完善定量生理学课程提供有益的借鉴。
1 一些广泛应用的教W手段或方法
1.1 翻转课堂
翻转课堂（Flipped Classroom或Inverted Classroom）的授课方式为在正式的课堂前，学生利用教师在课前分发的相关课程资料先自主预学习课程内容，正式开课时再参与同学与教师间的互动环节（如释疑、解惑、探究、讨论等），增加了学生的个性化学习时间、学生和教师之间的互动时间，并掌握课程教学内容学习的一种教学手段。越来越多的学校已接受翻转课堂的教学理念，并逐渐发展成为当前教学改革的新浪潮[3]。
1.2 微课
微课（Micro-lecture）是一种新型的教学手段，具有“短小精悍、主题突出、交互性好、应用面广”等特点[4-6]。微课教学理念在我国教育领域不仅传播迅速，而且相关实践和推广工作也非常迅速，甚至每年都有江苏省及教育部国家级“微课大赛”评比。具体来说，上课视频时间浓缩在10 min以内，先几十秒介绍上下课背景，然后罗列教学核心内容，内容短小精悍，该视频还可以上传教务系统或是教师的个人授课主页。微课是一种微型网络学科教育课程，符合现代远程教育、终身学习的发展规律，在教育领域必将具有广阔的发展前景。
1.3 基于问题的学习
基于问题的学习（Problem-based Learning， PBL）通过学生自主学习/学生分组间的合作来获取与掌握隐含在问题背后的科学知识[7-9]，成为培育学生科学思维的一种教学方法。这种教育方式其实在西方的教育中是比较常见的，笔者在加州大学伯克利分校访学期间曾经旁听过该校的大学生及研究生课堂，教授在课堂上讲解基础知识，学生可以随时举手提问，教授布置的后续课堂问题或是课程作业对于学生的小组协作能力（学生会自主分成几个小组，组内成员合作完成一个问题）及其解决问题的能力要求颇高，该教学手段有助于培养学生的科学思维、提高学生的思维能力及综合素质。
1.4 混合式教学模式
混合式教学或混合式学习（Blending Learning）是一种把传统学习方式和数字化/网络化学习（E-Learning）方式两者优势结合起来，从而获得更佳学习效果的教学手段。随着信息时代的到来，大数据、云计算的应用，高等教育信息化正以惊人的速度改变着本科生及其研究生们的学习方式[10-11]。网络线上课程扩展了教学资源，弥补了线下传统课堂上的形式单一、知识单一的不足，使学生多了课前预习及课后补习的渠道，由此培养学生主动思考和学习的能力。
2 新型混合式教学模式探索
尽管上述目前几种教学模式已经在高校的多种学科教学中引起了重视，并取得了一些较为显著的教学效果，但目前的定量生理学教学，仍沿用授课教师在课堂上以PPT教学、黑板板书辅助课堂演示实验的传统手段，因而围绕该新兴课程教学大纲和主要知识点内容，综合使用当前较广的多种教学手段，紧密结合教学大纲及知识模块，开展了定量生理学课题新型混合式教学模式的研究，就显得尤为必要。具体地说，笔者建议采取如下的主要措施。
（1）针对授课教师对不同专业背景的知识板块不易于深入和系统把握（取决于授课教师的教育背景，目前授课教师的学士、硕士、博士3个专业一般不同），以及教师可能未能准确把握科学前沿研究问题（尤其是以教学为主的教师或担任行政职务的老师），使得授课教师需要充分利用网络学术资源如Web of Science，EI数据库，可以对某一个知识模块或者某一个主题搜集最前沿的科研资料（包括相关的综述文献），然后录制成基于知识模块或是主题的短小视频，采用微课教学手段进一步深入讨论和学习。
（2）针对传统教学缺乏对学生科学思维能力的培养：充分利用翻转课堂和PBL等学习模式，增加学生与教师之间的互动和学生主动科学思考、科学学习实践机会。在正式的课堂前，学生利用教师在课前分发的相关课程资料先自主预学习课程内容，正式开课时再参与同学与教师间的互动环节，由此培养学生主动思考和学习的能力。同时，可以在课程的设置中，以PBL的课堂方式增加科学思维能力训练次数，激发学生利用定量生理学理论知识解决生物医学工程中生物电的工程问题，从而更好地培养学生科学思维能力。
（3）针对不同专业背景以及就业去向的学生（笔者所在地理与生物信息学院学生一般在生物信息学或是生物图像方向就业），充分利用南京邮电大学大信息化战略发展条件下的生物医学工程专业人才培养模式特点，结合辅导员提供的每位学生培养方案、个人兴趣、发展方向，有针对性地调整课程内容相关的模块设置，并采用对应的教学手段，让所有的学生都能够得到个体化的学习与教育。
综上所述，笔者以授课的定量生理学课程为例，围绕该新兴课程教学大纲和主要知识点内容，综合使用当前较广的多种教学手段，紧密结合教学大纲及知识模块，开展了定量生理学课题新型混合式教学模式的研究，为进一步建立及完善该门课程的教学平台提供理论基础及参考。
参考文献
[1] 晏善成，王俊，陈劲松.科研创新型生物医学实验室的实验教学实践[J].实验科学与技术，2014，12（6）：158-160.
[2] 晏善成，王俊.大W本科定量生理学课程建设与教学[J].时代教育，2011（3）：20.
[3] 杨振刚.PBL方法在信息类专业课双语教学中的应用研究[J].逻辑学研究，2007（9）：145-147.
[4] Shieh D.These lectures are gone in 60 seconds[J].Chronicle of Higher Education，2009，55（26）：A1-A13.
[5] 关中客.微课程[J].中国信息技术教育，2011（17）：14.
[6] 梁乐明，曹悄悄，张宝辉.微课程设计模式研究-于国内外微课程的对比分析[J].开放教育研究，2013（1）：65-73.
[7] Albanese M A，Mitchell S.Problem-based learning：A review of literature on its outcomes and implementation issues[J].Academic Medicine，1993，68（1）：52-81.
[8] Al-Azri H，Ratnapalan S. Problem-based learning in continuing medical education： review of randomized controlled trials[J]. Canadian Family Physician Medecin De Famille Canadien，2014，60（2）：157-165.
[9] 张其亮，王爱春.基于“翻转课堂”的新型混合式教学模式研究[J].现代教育技术，2014（4）：27-32.
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据了解，“首届天津滨海心律失常论坛”的会议内容涵盖了起搏器植入、起搏器术后的程控和随访、复杂心律失常的三维标测和消融、复杂体表心电图的分析和诊断、疑难心律失常病例分析和讨论等诸多学科热点内容。与会专家、代表们普遍认为，通过这次学术交流，既提高了天津市心律失常的诊疗水平，又带动了周边地区心律失常诊疗技术的发展。
因此，趁着相隔不久的两次学术会议的东风，本刊记者就会议涉及的诸多热点话题，对林文华教授做了独家专访。
搭建高端平台
在采访中，林文华教授着重向记者介绍了“首届天津滨海心律失常论坛”各方面的情况。他说，这个论坛是天津心血管领域首次举办的心律失常专科会议，作为本届大会的执行主席和会议的东道主，林文华教授说，自己最大的愿望就是能为与会代表和专家的相互交流构建一个良好的学术平台，为提高天津市复杂心律失常的诊治水平起到积极的推动作用。林文华教授有这样的想法，记者非常理解，因为他所在的天津泰达国际心血管病医院是天津市主要的心律失常诊疗中心之一，同时也是国家卫生计生委心律失常介入诊疗培训基地。自2003年开院以来，他们已治愈了大量疑难病症并填补了多项技术空白，在天津市和全国心血管领域的地位和声誉正不断提高。
“医生不应只注重临床，科研、学术和临床是相辅相成的，彼此可以互相促进，共同发展，我们通过彼此交流，可以互相提高，增进友谊，这也是我作为本届大会的执行主席和会议的东道主举办此次心律失常专科会议的原因之一。”关于这个平台的搭建和前期相关筹备工作，林文华教授告诉记者：“这次会议是在国家级开发区天津滨海新区第一次、大规模举办的心律失常专科会议。医院虽然在海滨新区，但为了方便专家、学者等参会人员参会，会址仍选在了天津市区。会议邀请了包括北京朝阳医院刘兴鹏教授、北京阜外医院华伟教授、北京大学人民医院李学斌教授、天津医科大学总医院万征教授、天津医科大学第二医院李广平教授、武警医学院附属医院姜铁民教授等知名专家。会议的内容涵盖起搏器植入、起搏器术后的程控和随访、复杂心律失常的三维标测和消融、复杂体表心电图的分析和诊断、疑难心律失常病例分析和讨论等。所以，无论从哪个角度来说，会议的召开都具有重要意义。”
据记者了解，林文华教授所带团队总结自己8年来在起搏器的植入、程控和随访工作中的经验，在早些时候已经出版了专著《心脏起搏与除颤》。此外，他们在复杂心律失常的分析、诊断、鉴别诊断、标测和消融方面也有自己的经验和体会，并以论文、综述和专著的形式相继发表和出版。不过，当记者问及目前天津心血管界在心律失常研究和临床方面所取得的主要成就时，林文华教授首先说：“近15年来，天津的心律失常诊疗水平有了突飞猛进的发展，天津各大心律失常中心在起搏器植入、ICD植入、CRT-D植入及植入后的随访，阵发性室上速、房扑、房速、室早、室速等复杂心律失常的诊断和诊疗方面均取得了突飞猛进的发展，达到了国内先进水平。我院作为主要的心律失常诊疗中心之一，同时也是国家卫生计生委心律失常介入诊疗培训基地，在这方面也做了很多工作，使很多心律失常达到了根治的效果。此外，我院还积极开展了CARTO3三维标测系统在室早、室速、房速、房颤等复杂心律失常诊疗中的应用，使复杂心律失常的诊断更明确，诊疗更彻底，复发率更低，从而进一步提高了我院心律失常的诊疗水平。”然后，他也谈到了在心律失常研究方面天津心血管工作者亟待提高哪些方面的素质、需要加大哪些方面的投入，才能适应我国乃至心血管领域的发展趋势，“目前在心律失常的临床、科研、教学等各方面，天津主要的心律失常诊疗中心都有一批非常优秀的专家，同时，我们也会继续加强人才的培养，形成出一支由老、中、青年组成的人才梯队，把天津的心律失常诊疗工作做得更好。”
同时，林文华教授还解释说：“本次会议是天津滨海新区第一次举办的最大规模的心律失常专科会议，具有十分重要的意义。本次会议内容精彩纷呈，涵盖起搏器植入，起搏器术后的程控和随访，复杂心律失常的三维标测和消融，复杂体表心电图的分析和诊断，疑难心律失常病例分析和讨论等，既可以提高我市心律失常的诊疗水平，并可以带动周边区县心律失常诊疗技术的发展。医生不应只注重临床，科研、学术和临床是相辅相成的，彼此可以互相促进，共同发展。我们通过彼此交流，可以互相提高，增进友谊，这也是我作为本届大会的执行主席和会议的东道主举办此次心律失常专科会议的原因之一。”
观点异彩纷呈
林文华教授继续介绍说，在“首届天津滨海心律失常论坛”上，各与会专家、学者遵循“注重基础，追踪前沿，坚持学术”的宗旨，以临床实际应用为主题，对心律失常疑难病例及诊疗中的热点和难点问题进行广泛深入的讨论和争鸣。
林文华教授进一步介绍说，在论坛上，中国医学科学院阜外心血管病医院华伟教授就“心脏性猝死”话题谈到：“猝死在所有心脏死亡中占到50%以上，西方国家研究数据表明至少占63%。我国作为一个人口大国，心脏性猝死发生率是41.8/10万，也就是说至少有50万人死于心脏性猝死。心脏性猝死最主要的原因是快速的室性失常，研究显示大概有80%以上的患者是由于快速室性失常引起，而现在看来，埋在体内的除颤器是预防心脏性猝死的最有效的方法，因为它能在最短的时间内识别室速、室颤，及时发放电击治疗，挽救患者的生命。关于ICD预防心脏性猝死有二级预防和一级预防，国际上很多临床研究都充分证明了埋藏式心脏转复除颤器能够挽救患者的生命，降低死亡率。”
天津医科大学总医院心血管病中心主任、天津市心脏学会会长、博士生导师万征教授在会上则与大家分享了“起搏器的计时周期”这一精彩内容。他在发言中谈到：“计时周期是起搏器专业里面最古老、最复杂、最烦人的，如果计时周期看不懂的话，心电图也根本看不懂，即使看懂了也只是皮毛而已；遇到复杂情况，不知道参数、不请教工程师，你可能也无法解决，所有的医生都必须和工程师保持良好沟通关系。众所周知，起搏器必须具备3个良好的特性：自律性、传导性和规律性。起搏器的心律必须和患者自身的心律相匹配，避免其他的一些信号干扰，造成起搏器的失灵，而这些精准的功能都有赖于计时周期。”
另外，来自专业学术媒体的向晋涛教授在谈及专业的“室性节律发生的节律特征及可能机制”这一学术课题时，也给与会者带来了全新的认知。向晋涛介绍说，以时间为横坐标，以RR间期（R波与其前一个RR波的时间间隔）为纵坐标，在二维坐标系中描绘RR间期随时间发生的散点，便构成时间-RR间期散点图（简称t-RR散点图）。由于时间较长，一般将24 h或一段时间压缩在一个可视的视野中，便成为可供分析的t-RR散点图。t-RR散点图中的图形呈条带状。窦性心律时，条带上下边缘呈毛刺状，宽窄不一，有昼夜变化规律。早搏呈分层现象，有几种RR间期就表现为几层条带。房室传导阻滞时，初步观察发现：条带状昼夜变化规律消失；Ⅰ度房室传导阻滞时，条幅变窄；Ⅱ度Ⅱ型出现两层条幅；Ⅲ度房室传导阻滞时，上缘整齐。心房颤动时，分层现象消失，表现为增宽的条幅状图，下缘清晰整齐；起搏散点图可表现为一直线（固定频率起搏），或表现为一宽幅条带，其上缘整齐（起搏的下限频率）。当散点图特征不典型或存在散发的个别点时，诊断或推测心脏节律困难，可采用散点逆向技术，选取散点后，通过计算机处理和操作，回归显示该点所对应的有其R（QRS）波的一段心电图，通过分析心电图，达到诊断心律的目的。24 h或一段时间的t-RR间期散点图提供了心律变化的整体视野，对于典型的心脏节律，一眼就能诊断，并能评价机体状况，以及节律发生的时间。对于疑惑的散点，可针对性使用散点逆向技术，从而作出快速、准确的诊断。
天津医科大学第二医院副院长，天津心脏病学研究所所长，天津医科大学第二医院心脏科主任、教授，国家卫生计生委全国冠心病介入诊疗培训基地天津医科大学第二医院培训基地中心主任、国家卫生计生委全国心律失常介入诊疗培训基地天津医科大学第二医院中心主任李广平在讲解“心肌病与室性心律失常”时提到，致心律失常性右室发育不全（arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy，ARVD/ARVC）是由Dalla Volta 1961年首先描述，1976年才正式命名的以心律失常为突出表现的右室心肌病。RVD心律失常的治疗包括药物治疗、外科治疗和电消融治疗等几个方面。药物治疗仍然是治疗的基本方法。ARVD的药物治疗主要是针对发生的室性心律失常，与心律失常药物治疗的一般原则相同。但有关ARVD药物治疗方面的研究表明，β-受体阻滞剂和Ⅲ类抗心律失常药的治疗效果优于Ⅰ类抗心律失常药物，联合用药优于单独用药。索他洛尔兼具Ⅱ类和Ⅲ类抗心律失常药的效应，对ARVD的治疗是比较有益的。ARVD的外科治疗是切除造成室性心律失常的基础，但会因外科治疗造成患者巨大创伤，影响心室功能，应该对外科治疗的危险性和效果做充分的估价和后才能施行。外科治疗的有效率尚不能达到80%以上，复发者超过50%，严格把握指征是十分必要的。消融治疗的方法与一般VT的消融方法相似，但成功率较特发VT低，危险性高，而且复发的机会也较多，总的根治治疗率仅接近50%。近年来在CARTO或EnSite指引下的射频消融治疗提高了总体成功率，降低了复发率。对于高危患者可以考虑植入式心脏电复律除颤器（ICD）。
分享专题研究
目前，带有除颤功能的心脏再同步起搏器（CRT-D）已较广泛地被应用于临床，而多中心临床随机评估试验也肯定了CRT-D的作用，但植入过程中经常会遇到左室起搏阈值增高或膈神经刺激问题。据记者了解，林文华教授在CRT-D应用方面进行了专题研究，同时，在“第一届天津滨海心律失常论坛”上，林文华教授也对此作了系统的介绍。因此，利用采访之便，记者希望林文华教授能将研究结论介绍给大家，与读者分享。
林文华教授就此介绍说：“关于CRT-D的作用，我所报道的这9例患者都是使用了PROMOTE 3107-36 CRT-D，此型CRT-D具有VectSelect可程控的左室起搏配置功能，与普通的CRT-D不同的是，除了将左室头端作为阴极，左室环作为阳极形成传统的电流回路以外，还可增加另外两种起搏模式，即可以将左室头端或者左室环作为阴极，把右室除颤电极的线圈作为阳极，形成两套新的电流回路系统。这样在手术过程中，当传统左室头端至左室环阈值不满意时，通过调整起搏模式，可获得满意的起搏阈值并可减少膈神经刺激的发生率，减少更换起搏位置的几率，缩短手术时间。我总结的这9例病例当时治疗时均一次成功。CRT-D国内外报道成功率可达到百分之八九十，但PROMOTE 3107-36有了可以程控的左心室电极起搏模式和配置后成功率大大提高了，并且缩短了手术时间。以前普通的CRT-D只要从端极到环极不合适就需更换位置，使用PROMOTE3107-36 CRT-D后，位置不需调整，只需改变起搏模式和配置，缩短了手术的时间。此外，植入PROMOTE3107-36 CRT-D术后的患者，如果左室电极出现微脱位，可能会出现阈值升高及膈肌刺激问题，也可以通过调整不同起搏模式和配置来解决此问题，避免通过二次手术进行电极复位。我希望以后随着科技的进步，CRT-D植入的成功率会越来越高，希望CRT-D的植入时间越来越短，这也能减少植入后囊袋感染的发生率。”
采访到最后，林文华教授还谈及了自己供职的医院和科室。他首先告诉记者，泰达国际心血管病医院是由天津经济技术开发区政府投资兴建的公立三级甲等心血管病专科医院，于2003年9月26日开院，是天津医科大学心血管病临床学院，相继通过了美国国际医院标准（JCI）评审、国家药监局心脏内科和心脏大血管外科两个专业GCP认证、医学实验室ISO15189认证、中心实验室美国病理学会CAP认证，2011年心脏大血管外科和护理成为国家临床重点专科建设项目，建立博士后科研工作站。2012年7月医院通过JCI的复审，同时急性心肌梗死和心力衰竭两个诊疗项目通过了JCI的临床诊疗项目认证（CCPC），是我国内地首家通过心血管领域疾病国际认证、成为唯一获得三块JCI金章的医院。医院是天津市基本医疗保险定点医院，还开创了我国跨省医保的先河，相继成为河北省唐山、廊坊、张家口、秦皇岛等市及辽河油田非转诊医保定点医院。
林文华教授继续介绍说，泰达国际心血管病医院以“博爱·济世”为院训，高举“人道主义和市场经济”两面大旗，始终坚持公立医院的公益性质，努力把以人为本、以病人为中心的服务理念落实到各项改革措施中，把维护人民的健康权益放在第一位，力求用坚定的信念和务实的行动，细分消费人群，满足不同层次的需求，在满足“基本”需求的前提下，也满足“非基本”需求，努力实现“穷人看得起，富人看得好”的目标。目前，该院已经为包括港澳台在内的全国所有省、直辖市、自治区及美、德、加、俄、黎等国家的七万多名患者实施了心脏手术和介入治疗，成功完成八例心脏移植和国内第二例长期存活的心肾联合移植。
林文华教授进一步介绍说：“泰达国际心血管病医院内一科自2004年组建以来，在任自文教授的带领下，治愈了大量疑难病症，并填补了天津市多项技术空白，得到了业内人士和广大患者的一致好评。我自2010年底接任内一科主任以来，深感责任重大，我将继续在任自文教授的基础上，争取把内一科的科研、教学、临床等工作做得更好，从而更好地回报社会。”
林文华教授认为：“相对于那些老牌的医院而言，我们医院是年轻的，但随着我院心律失常诊疗工作的进展，我们将继续总结我们的病例，从而写出更多的专著、论文等。我院有很优秀的病例资源，这些病例资源非常珍贵，来之不易，我们将继续利用这些优秀的病例资源造福于广大患者，推动我国心律失常诊疗工作的发展。此外，我们将继续加强人才培养，把年轻医生派往国内外重要的心血管病诊疗中心进行深造，从而为科室将来的发展打下坚实的人力资源基础。”
篇6
【关键词】 伸指肌腱损伤； 缝合技术； 防止粘连； 研究进展
Abstract：The extensor tendon rupture is a common disease.Traditional management includes "8" suture and cross suture.But second operation is commonly needed for the reason of postoperative Nodules or adhesion.So a new technique is invented by the author:micro-weave suture combined with sodium hyaluronate.The new technique has improved dynamic intensity of the tendon and avoided postoperative adhesion.In this paper，this technique is reviewed.
Key words：extensor tendon injury;
suture;
adhesion prevent;
study advancement
伸指肌腱无腱鞘，具有腱周组织，位于手背侧的疏松皮下组织中，故伸指肌腱损伤在手外科中极为常见，断裂后均主张Ⅰ期修复，目的是重建最高强度的连续性、防止粘连、避免2次手术松解。目前伸指肌腱损伤断裂的手术治疗主要采用传统的8字缝合、十字缝合等，但伸指肌腱外形扁，术中难以缝合，勉强缝合后难免发生结节样隆起，影响外观和肌腱滑动，并且强度不够、易粘连、需2次手术松解。随着显微外科的迅速发展，我国学者在肌腱的修复方面，尤其是屈指肌腱的修复上做了大量的工作，发明和改进了很多肌腱缝合的方法，但关于伸指肌腱损伤的研究很少。近年来多提倡采用肌腱显微外科缝合方法，目的是尽量减少对肌腱血供的影响，有利于肌腱愈合。肌腱损伤手术后的粘连是手外科的难点，为此国内外学者进行了一系列的研究，本文就伸指肌腱损伤后的治疗进展综述如下：
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伸指肌腱损伤后的手术修复方法
在伸指肌腱损伤修复中，外科的缝合法是十分重要的，通过手术重建达到伸肌腱平衡、稳定的效果。目前常用的外科缝合方法有以下4种［1］:第1种为间断缝合，与肌腱胶原纤维相平行缝合几针，方法较为简单，由于伸指肌腱外形扁平且位于皮下，术中缝合时容易撕脱，勉强缝合后难免发生结节样隆起，影响美观和肌腱滑动。从生物力学方面考虑，肌腱拉伸载荷直接作用于相对的两端。不能为伸肌腱提供足够的强度，承受主动活动。第2种缝合，沿肌腱胶原纤维方向作横向和平行的缝合，其作用肌腱上的拉伸载荷不仅在肌腱末端产生拉伸载荷，同时也产生一些压缩载荷; 术后也难免发生结节样隆起，影响美观和肌腱滑动。第3种Bunnell缝合，相对于胶原纤维方向作横向和斜向缝合，其作用在肌腱上的拉伸载荷在肌腱两端同时产生压缩和拉伸载荷。能为伸肌腱提供足够的强度，承受主动活动。第4种为鱼嘴或末端编织法，缝合与胶原纤维垂直，其肌腱拉伸载荷在两个缝合处产生剪切和压缩载荷，其中压缩载荷更有利缝合后的肌腱的受力平衡，为伸肌腱提供足够的强度，符合生物力学原理。Bunnell、Kessler法修复后立即产生的缝合强度仅是末端纺织法的60%，而间断缝合法提供的缝合强度仅是末端纺织法的25%［1］。权铁刚等［2］通过实验认为临床肌腱外科修复采用末端纺织法为宜，其修复后具有较好的抗拉伸能力，有利于肌腱的重建。许晨光等［3］应用游离肌筋膜移植包埋肌腱缝接处，修复鞘管区以外及鞘管区术中不能切取完整腱鞘的手部伸肌腱损伤20例(22根肌腱)，均获成功，并经临床观察有防止粘连的作用。刘延平［4］采用8字缝合法修复伸指肌腱损伤85例，疗效较好。吴海河等［5］采用端侧对合缝合法治疗伸指肌腱断裂120例共337根肌腱，经临床观察，疗效满意。贾全章等［6］采用交指样显微编织缝合术加玻璃酸钠防粘连治疗手伸指肌腱断裂、松弛或缺损，经116例临床应用，术后随访2～5年，结果术后功能良好，获满意效果。罗志强等［7］采用卡锁环肌腱缝合法修复伸指肌腱损伤，以改良Kessler法作为参照，证实卡锁环法抗拉力作用显著，适合于伸指肌腱的修复。
2
伸指肌腱损伤修复后的防粘连技术
临床上用许多方法来减少肌腱愈合后的粘连：手术中的无创伤性操作，术中的严格止血、术后的合理功能锻炼等，对于防止肌腱修复后的粘连起到了一定作用［8］。肌腱的营养与粘连关系极为密切，肌腱缺血对粘连的形成是一种刺激因素［9］。时志斌等［10］通过研究中药舒筋汤对家兔肌腱损伤术后粘连的防治作用后认为舒筋汤能有效减轻肌腱损伤术后粘连，且不影响愈合。目前国内外学者倍加推崇的材料是高分子生物屏障材料。它一方面通过其屏障作用防止或减轻粘连，另一方面通过药物的药理作用影响肌腱愈合的内源性和外源性机制(主要加速内源性愈合)，达到减轻粘连的目的［11］。目前所用的有：乳酸、透明质酸、5-氟尿嘧啶(5-FU)等，已经广泛应用于临床的是玻璃酸衍生物，如：玻璃酸钠(sodium hyaluronate，SH)，玻璃酸衍生物形成的大分子网状结构可形成一屏障，将细胞排斥在外，使到达伤口部位的细胞明显减少，由此减少了胶原的成熟和纤维组织的生成［12］。近几年，实验研究表明SH有预防肌腱周围粘连、营养和、促进肌腱愈合的作用，也有持不同观点，其分歧在于SH的分子量。Tuncay等［13］、Momose等［14］分别用动物实验证明了应用透明质酸进行鞘内注射或局部置入，不仅对肌腱有营养作用，也具有作用，其防止肌腱粘连的作用是肯定的，但是透明质酸的作用效果与其分子质量、浓度、用量等因素密切相关，分子质量越大，其物理阻隔作用和作用就越强。同时术中应严格缝合腱周膜防止透明质酸钠外漏［15］。漏德宝［16］以鸡爪为动物模型比较不同分子质量透明质酸钠(SHP)防止肌腱粘连的作用，证实分子质量>100万u的SHP具有防止粘连的作用，分子质量为50万u的SHP和生理盐水作用相似，不具有防止粘连的作用。王希等［17］选用分子量在150～250万的SH，总体效果更为显著，且作用持久。其效果可能是HS的高黏弹性、渗透性、生物相容性的理化和流变学特性及生物学活性的特点，产生以下作用：(1)生物屏障作用：增加，减少摩擦力，缓冲应力，降低滑膜的通透性，减轻肌腱的水肿；(2)预防粘连作用：抑制成纤维细胞的生长，减少胶原纤维的合成，预防肌腱的粘连和变性；(3)止痛作用：覆盖和保护痛觉感受器，与疼痛介质相结合，缓解疼痛［18］。王呈等［19］通过动物实验证实了酰肼交联玻璃酸钠膜生物相容性好，在体内存留时间长，能够产生比较理想的防粘连作用。程敏等［20］对39例手外伤共46条伸指肌腱损伤患者采用玻璃酸钠腱周局部注射预防术后粘连，优良率达89. 1%，其疗效显著。朱兴仁［21］将玻璃酸钠用于手外科手术预防术后关节、肌腱、神经粘连，取得满意效果。Klein等［22］认为乳酸盐在肌腱损伤时能刺激肌腱细胞增殖和胶原合成，有利于肌腱早期愈合。Cerovac等［23］术中将5-FU涂于肌腱损伤区与生理盐水组对照，结果前者的肌腱粘连发生率明显小于后者。几丁糖薄膜是一种通透性好、柔软、易溶解和稀释，在体内可缓慢降解的生物膜，并具有独特的选择性抑制成纤维细胞及抑制细菌生长的生物活性，将其作为一种预防肌腱粘连的生物材料具有较好的效果［24］。Df-521(东菱迪芙、巴曲酶)可以促进纤维蛋白溶解酶形成，抑制血液中纤维蛋白凝集在肌腱周围，局部应用被证明有良好的防肌腱粘连的作用［25］。
保护下的尽早正规、系统的功能康复训练有确切的防肌腱粘连的作用。术后早期功能锻炼可减轻粘连，可能与在压应力作用下血管内皮生长因子表达下降、肉芽组织形成减少、外源性愈合受到抑制有关［26］。早期控制下活动，既要使修复肌腱在适当应力下滑动，又要把肌腱缝合口的应力控制在安全范围内，避免肌腱断裂或间隙形成［27］。贾全章等［28］采用交指样编织缝合法配合玻璃酸钠应用治疗手伸指肌腱损伤，并于术后伤口换药时或者间隔5～7 d被动屈伸活动患指2～4次，可防止肌腱粘连形成。早期活动可机械性阻断肌腱与周围组织的接触，减少外源细胞长入肌腱，而应力作用促进了肌腱本身腱外膜细胞的分化，抑制炎性细胞浸润，促进胶原纤维平行排列于肌腱纵轴，有利于重建肌腱功能。
综上所述，笔者认为伸指肌腱损伤后的治疗需要一个系统的治疗方案，即：手术采用显微外科无创技术、保护腱周组织和滑膜；编织缝合法增强抗拉力，以重建肌腱最高强度的连续性；玻璃酸钠防止粘连，避免2次手术松解；术后早期保护性的主动和被动活动及中后期功能锻炼。上述的交指样显微编织缝合法不仅能为伸肌腱提供足够的强度，并且其缝合点分散，基本保持腱扁平外形，术后外形良好，不影响活动；玻璃酸钠亦被临床证明能有效的防止肌腱粘连，所以说采用交指样显微编织缝合术加玻璃酸钠是目前治疗伸指肌腱损伤系统、完整和科学的治疗方法。
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篇7
20世纪30年代,量子力学、量子化学及高分子化学链理论的确立,为自然科学和工程技术的发展奠定了新的基础。40年代在各种应用研究领域已呈现出有深远意义的重大进展。例如半导体器件的发明,高分子材料的诞生和电子计算机的研制成功等。此后,电子技术的迅猛发展,不仅带动了其它工程技术,而且还以其为先导相继涌入了医学领域,从而出现了一门融理、工、医的新型的边缘学科——生物医学工程学,并推动了诸多医用高新技术的发展。例如20世纪50年代研制出了许多人工脏器(人工肺、人工心脏瓣膜、人工血管)。1957年开展了人工心脏的研究。1959年植入式心脏起搏器应用于临床。光导纤维的出现使纤维内窥镜得以发展。
在医学影像领域出现了用于动态观察的照相机,红外成像也开始用于临床。1958年自动生化分析仪研制成功。1960年世界上第一台激光器问世,不久激光也进入了生物医学领域并被广泛应用[1]。然而,由于技术的迅速发展及其在医学领域取得的巨大成功,在令人倍感振奋之时,也使人们陷入了对技术盲目追求的误区。在这种思想的影响下,一些新的医学技术迅速而不加任何限制地广为传播[2,3]。而另一些人又对医学技术持有怀疑看法。早在1816年听诊器刚刚发明不久,一些使用它的医务人员即对其产生了怀疑和不信任。1827年一位评论家写道:“听诊器的应用程度远远超过了我们对这项技术本身的了解。”1850年甚至有怀疑者将“新的诊断辅助器械描述成危险仪器”[4]。
虽然绝大多数人都肯定医学技术给人类健康带来的好处,然而还存在相当多的不确定因素,包括技术本身的特性,以及该技术是否应该使用,使用的程度,使用的成本效益等[5]。在技术的广泛应用中,人们还发现由它带来的众多未预料到的消极影响和不良后果,尤其是新的或不成熟的技术的应用,更是如此。这些不良后果涉及医疗、经济、社会、伦理、法律及政治等等相关领域,例如对生命安全和健康的威胁、人口性别比例的失调、生态的失衡、环境的污染、医疗费用的过度上涨、医患关系的淡漠等等。在此历史背景下,人们开始意识到有必要对医学技术进行科学地控制和管理,而其基础即是要对医学技术及其产生的各种影响进行全面性的评估。医学技术评估也就随之应运而生了。技术评估(TechnologyAssessment)兴起于20世纪60年代中期,是从对技术的重要作用和未知后果的评价开始的。技术评估这个术语是在1965年由美国的EmilioDaddario议员正式提出的。最初技术评估多集中在工、农业等技术领域,评估的题目有海底石油钻探、农药、汽车污染、核电站、超音速飞机等。1972年,美国国会颁布了技术评估法案,并据此建立了技术评估办公室(OTA)[22]。在正式的医学技术评估出现之前,即曾对医学技术的安全性、有效性、成本和其它的影响开展过评估性研究。在早期的技术评估中也曾涉及到医学技术,如对人工心脏及多阶段健康筛查的评估等。
于是,在美国国家科学基金会(NSF)的要求下,美国国家研究委员会(NRC)将技术评估的概念进一步扩展到生物医学技术领域,实施了体外受精等技术的评估。1974年,OTA提交了一份有关药物生物平衡的报告,1976年OTA卫生计划提交了第一份正式的卫生评估报告,这标志着医学技术评估的诞生[7]。目前,技术创新和医疗费用问题,从正反两方面推动了医学技术评估的发展。首先,在最近的30年中技术创新层出不穷,生物技术、生物材料、手术技能和计算机技术的突破带动了医学领域的进步。据报道,每年就有50种新药推出,新的器械、新的医疗方法和新的卫生保健的提供方式每时每刻都在增加[8]。面对这些众多的已经广泛使用的技术和新兴的技术,医生们、卫生系统的管理者们不知如何选择,才能最大地满足各方面的需求,而医学技术评估恰恰是为这些选择提供了科学的依据。其次,医学技术的迅猛发展,部分地造成了卫生保健费用的过度增长。
在西方发达国家,其卫生保健费用的增长速度超过了国民生产总值(GNP)的增长速度,国家卫生总费用已超出了社会经济所能承受的负担。如美、法等发达国家,50、60年代国家卫生总费用占GNP的3%-5%,90年代初增长到10%-14%[6]。据有关报道,美国每年卫生保健费用增长的1/2是用于技术的引入和使用[9]。各国政府都在努力控制卫生保健费用的增长,但是与此同时人们对卫生保健的需求却越来越高,通过对医疗技术进行评估选择适宜的技术,可较好地解决这种矛盾[5]。正因为如此,医学技术评估得到了普遍的认可并迅速传播。世界各地相继建立了国际性的医学技术评估机构。诸如,1985年国际卫生保健技术评估协会(theInternationalSocietyofTechnologyAs-sessmentinHealthCare,ISTAHC)正式成立,截止1998年,已有来自40多个国家的1200个成员单位[23]。1993年又建立了国际卫生技术评估机构网络(theInter-nationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment,INAHTA),目前有35个成员机构[11],而且还相继建立了其它的国际组织,包括卫生技术评估加拿大协调办公室(theCanadianCoordi-natingOfficeforHealthTechnologyAs-sessment,CCOHTA),该组织包含10个国家的技术评估办事处,还有为加强欧洲各国医学技术评估的交流与合作,建立的欧洲评估计划(EUR-AssessProject)[12]。在我国医学技术评估起步较晚。80年代引入技术评估的概念,90年代医学技术评估才日益受到人们的关注。
1992年4月和9月,卫生部先后在上海、杭州召开了“全国医药科技成果推广研讨会”和“医学技术评估高级研讨会”[6]。1994年1月,在上海医科大学(现复旦大学医学院)成立了全国第一家医学技术评估中心,并同时出版了首期《医学技术评估》内部专刊。目前我国共有4家相关的医学技术评估机构,即医学技术评估中心(复旦大学医学院),生物工程技术评估中心(浙江大学),医学伦理学研究中心(北京医科大学)和中国循证医学中心(华西医科大学)[10]。
2医学技术评估的定义
医学技术(国外又称卫生技术,HealthTechnology),是指应用于卫生保健领域和医疗服务系统的特定知识体系,包括用于疾病的预防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、器械设备、医疗方案、手术方法、后勤支持系统和行政管理组织[10]。这里的医学技术是广义的,它不仅涉及到所有卫生专职人员应用的全部方法,还包括那些使卫生保健服务提供更加有效的后勤支持系统和行政管理组织。技术的用途也不限于诊断和治疗领域,在疾病的预防、筛查和康复中使用的技术也在其内。医学技术评估有多种定义,随着这个学科的不断发展,其定义也在逐步完善。1981年,美国国家医学技术中心将医学技术评估定义为“对医学技术的安全性、有效性、成本、成本-效益、伦理和法律方面的影响进行细致的评估,评估既包括对技术本身的评估也包含与其它竞争性技术的比较”[13]。1994年,英国国家卫生署(NationalHealthService,NHS)的卫生处进一步扩展了医学技术的内涵,定义为“医学技术评估是用来描述对各种卫生专职人员所应用的全部方法,包括促进健康的,预防、治疗疾病的,以及促进康复的和长期保健所涉及的方法的成本、效益和其它广泛影响的评估”。
同年,美国国会的技术评估办公室又提出另外一种定义,主要强调了技术评估的目的,即“医学技术评估是对一种医学技术、一组相关技术或与技术相关问题的结构化分析,为政策制定提供所需的决策依据”。目前,国际上最通用的定义为:医学技术评估是一个涉及多种学科的决策分析领域,它评估医学技术在开发、传播和应用过程中所产生的医疗、社会、伦理和经济影响[11]。医学技术评估定义的不断完善,恰恰反映了这一新兴学科尚在发展中。
3医学技术评估的目的
从上述定义可以看出HTA是一个决策分析领域,它通过多种途径辅助决策。
3.1为协调机构就药物、治疗方案或手术方法及其它技术能否进入市场,提供决策提据。例如为FDA提供药品和设备批准进入市场的证据。
3.2帮助医学技术的提供者和支付者,决定纳入卫生福利政策的医学技术,并确定合理的费用报销制度。
3.3协助临床医务工作者、医学技术提供者和消费者,做出卫生保健设施合理选择的决策。
3.4为医院、卫生保健网络和机构的管理人员,获得和管理医学技术提供帮助。
3.5协助政府卫生部门的官员,制订公共卫生计划。
3.6支持卫生保健产品生产者,进行产品的开发和市场营销。
3.7制定医学技术生产、使用、维护和再利用等方面的标准。
3.8为政府官员制定医学技术创新、研究、开发、调控、支付和推广等方面的政策提供依据[7,10]。
总之,医学技术评估可为不同层次的决策者提供所需的信息,例如为单位、地区、国家甚至国际间提供决策依据。通过为各种决策提供信息,达到的最终目的是影响医学技术的研究、开发、推广和应用,协助医学技术的选择,提高卫生保健系统的效率,使有限的卫生资源得到合理的配置,达到在最佳成本效益比的情况下提高卫生保健质量的目的。目前,循证医学发展十分迅猛,实际上循证医学也可视为是医学技术评估在临床领域的应用。
4医学技术评估的内容及类型
4.1医学技术评估的内容技术特性;临床安全性;有效性(效能、效果和生存质量);经济学特性(成本-效果、成本-效益、成本-效用和宏观经济学效应);社会适应性(社会、法律、伦理、政治方面的影响)[7,10]。
4.2医学技术评估的类型
4.2.1按照评估的内容范围可分为:全面评估和部分评估。前者是指一项技术按以上各方面均进行评估;后者是指对技术的一个或几个方面进行评估。最常做的医学技术评估是部分评估。医学技术评估现状的调查发现,全世界的HTA组织均进行技术的安全性、效能、效果和成本的评估,最多的是对技术效果、效能,其次是成本、安全性的评估。
4.2.2按所评估技术的物理特性可分为:对药品,对医疗器械和设备,对医疗方案和手术方法,对支持系统,以及对行政管理机构的评估。调查发现在美国89%HTA组织评估器械和设备,85%评估医疗方案,74%评估药物。
4.2.3根据所评估技术的用途可将评估分为:治疗性技术的评估、诊断性技术的评估、预防性技术的评估、康复性技术的评估和公共卫生技术的评估。调查显示,全球89%HTA组织进行治疗性技术的评估,84%评估诊断性技术,63%评估预防性技术,53%评估康复性技术,27%评估公共卫生技术[9,10]。
4.2.4按照所评估技术的不同阶段来分类:新型技术的评估,已普遍接受的或标准医疗技术的评估,陈旧技术的评估。全世界93%的HTA组织评估新型技术,83%的组织评价已普遍接受的或标准医疗技术,仅有44%评估陈旧技术[9,10]。
4.3衡量健康结局的指标
要对一种技术的安全性、效能、效果等进行评估,首先要对这项技术所产生的患者健康结局进行研究,通过综合患者健康结局的改变来得出对技术的安全性、效能和效果等方面的评价。健康结局的衡量指标存在一个发展的过程。首先应用的是患病率和死亡率,是传统的结局衡量指标。之后,应用健康相关的生存质量指标(Health-RelatedQualityofLifeMea-sures,HRQL),其特点是反映了技术对患者及其他相关人群的多方面影响,常用于••慢性病治疗性技术的评估。最后出现了生存质量调节年(Quality-AdjustedLifeYears,QALY),它是一种结合了所获得(失去)的生存时间和生存质量的健康结局单位,其特点是可直接进行技术之间的成本-效益比较。以上是评价除诊断性技术以外的技术的健康结局衡量指标。诊断技术的评价更加复杂,原因是诊断性技术与患者的健康结局之间是间接关系,无法直接应用现有的健康结局指标来衡量诊断性技术的效果,其衡量指标包括技术能力、诊断准确性、对最终诊断的影响、对治疗的影响、成本-效益等[7]。健康结局的衡量指标还在不断发展,这也代表了技术评估的发展。衡量指标越全面,越能更好地对多种竞争性技术进行比较,从而挑选出最为适宜的技术。
5医学技术评估的步骤医学技术评估的基本步骤包括:
5.1确定评估的题目
5.1.1确定备选题目
备选题目的确定在较大程度上是由机构的任务或目的决定的。不过也有机构通过对机构成员进行调查来获取题目,还有的公司或组织通过对各种技术信息资源(新药和新设备数据库、医学/技术期刊以及其它出版物)的广泛查找确定备选题目。
5.1.2设定评估优先级这一步是对评估的备选题目进行挑选的过程,以定出最终评估题目。在设定优先级时需要遵循一定的原则,要对技术及其针对的健康问题、项目本身的一些限制因素进行全面的考虑。最常用的是定性的方法,目前也有应用定量的方法来确定优先级的。
5.2明确评估问题
明确要评估的问题是技术评估过程中十分重要的一步,它对以后的一系列步骤都有影响。开展一项评估要清楚地理解评估的目的和评估服务的对象,这需要评估小组不断地论证、讨论和澄清。明确评估问题要对所评估的健康问题、技术、评估所涉及的患者人群、医务工作者和卫生保健环境和评估内容进行说明。
5.3确定评估的机构
这一步主要是决定评估项目实施的机构。有3种情况:第1种完全由发起评估的机构本身来实施,这主要见于大型医院、主要的保险公司等。第2种情况是完全依赖专业医学技术评估机构,可免费或交纳一定费用获得评估结果。第3种情况是本身实施一部分,从其它专业机构购买另外一部分的评估结果。在决策时,要考虑所评估的问题、可支配的资金、可获得的专家资源、时间的限制以及其它因素,权衡本身实施和购买的比例。
5.4搜集可获得的证据
证据的收集是进行医学技术评估的重大挑战之一。证据包括涉及特殊评估问题的数据、文献和其它信息。文献的检索和相关信息的搜集,是一项成功的医学技术评估所不可或缺的。对HTA有价值的信息资源种类繁多,包括期刊数据库、临床和管理数据的数据库、印刷版的索引和目录、政府报告和专题研究、专业目录/登记报告、公司报告和信息、研究/综述/Meta分析的参考文献、有关的国际互联网网站以及同事和其他专家。要做到对一项技术的客观评价就必须获得广泛全面的资料,而许多有价值的信息不能从经典的信息资源中获得,我们称其为灰色文献。有关文章介绍,灰色文献可以通过查找行业和政府专题研究、专业机构报告和指南、市场研究报告、政策研究机构研究报告、专业委员会的即时出版物、会议记录等等来获取。在利用灰色文献时,一定要仔细地阅读、筛选,注意其权威性和准确性。资料证据收集的越全面,就越能避免出现片面性,这样评估的结果才能越客观、越全面、越有价值。
5.5新的原始数据的获取
通常情况下,收集的现存的各种信息可能对于评价一项技术还不够充分,需要一些新的数据来补充不足的证据,这时就需要进行新的原始数据的收集。但是目前大多数的HTA并不涉及原始数据的收集。新的原始数据可通过临床试验、流行病研究等方法获取。通过在评估中将新的原始数据和搜集的现有的证据结合,来更全面、有效地评价医学技术。
5.6证据解析
从不同质量、类型各异的科学证据中演绎出实质性的结论,这对于任何的HTA都是一种挑战。评估人员需要一种系统的方法,来慎重地评价每一条搜集到的证据的质量。总体上说,证据的解析需要3步。
5.6.1研究分类
原始数据的收集方法种类繁多,但是用不同方法收集的证据其价值也不同,例如前瞻性研究优于回顾性研究,对照性研究优于非对照性研究等。根据研究的基本类型和特征,将所收集的原始资料整理成一个表明证据的表格,表格的项目涉及研究的设计(是否随机、是否是盲法、有无对照等)、患者健康结局衡量指标(患病率、死亡率、健康相关生存质量等)和推论的统计学指标(P值、可信区间等)。评估者通过它可以了解所搜集的不同研究的类型分布。
5.6.2证据评分
对证据的评分已经成为目前HTA的标准步骤之一了,但是不同的专业评估机构所用的证据评分体系不同。例如,美国的AHCPR认为对设计较好的随机对照试验的Meta分析中获取的证据最可信,证据的可信度最低的是病例报告和临床实例。评估成员可通过这些层次来对不同的研究分类,且对所得的证据进行分级。例如,AHCRP规定存在从Meta分析中得出的数据,定为一级(最强);而缺乏证据和只有病例报告、临床实例汇报的数据,定为四级(最弱)。通过对证据的评分可以使评估成员对证据有一个整体的认识。
5.6.3选择证据
在证据评分之后,评估成员可以选择证据来应用于评估。在证据的选择上评估专家们尚未达成一致,有的专家认为除随机试验以外的证据都不可取,有些专家却认为那些可靠性较差的试验可以使用,可以通过给不同的权重来体现证据的级别。
5.7综合证据
由于证据收集的研究类型各异,而且每项研究的目的不同,所以就要求评估人员综合有价值的信息。综合证据的方法有:非定量的文献评述、Meta分析及其它定量的文献分析方法、决策分析、小组决策或专家咨询(consensusdevelopment)。传统定性的文献评述存在许多片面性,目前评估人员更加青睐应用结构化强、定量的、经充分证实的方法。
5.8形成结论和建议
结论是评估的结果,建议是在评估以后得出的意见、观点。建议比结论的操作性更强,它可直接用于临床和政策制定。由于证据的价值不同,结论的可靠性也就有相应的差异存在。目前,评估的用户对于明确结论强弱有确切的要求,所以评估人员可以利用以前对证据的评分来确定结论的强弱。结论的强弱也分为一定的层次,但是它是双向的,支持的结论由强到弱,反对的结论由弱到强。
5.9传播结论和建议
评估的目的是为决策服务的,如何将评估的结论和建议传播给需要的各种决策者,对于HTA的成功也是至关重要的。传播的计划主要涉及3个层面:目标人群、采用的中介和实施的策略。例如,AHCRP采用小册子向患者传播评估结论,用快速的参考指南、临床相关手册的形式向医生宣传结论,通过全面的报告传播结论给研究者和政策分析者。据1995年调查,全球95%的HTA组织通过在公开出版的杂志上发表文献传播结果,美国还通过研究所和计算机网络系统如In-ternet传播[9,10]。
5.10监督HTA的影响
HTA的影响存在许多不确定性,正像它评估的技术一样,技术评估也会产生预期的影响和未预料的结果。它受许多因素制约,包括评估的目标组织及该组织的法律性、契约性或行政性的义务,环境因素,评估结论、建议本身,评估结果的传播等。例如,AHCPR进行的绝大多数HTA,其结果直接应用于HCFA的卫生保险覆盖的决策。而有些设计良好或有权威性的随机临床试验的结论和建议却没有被采纳[7]。以上介绍了HTA的10项基本步骤,但是这并不意味着每一次HTA都要进行所有步骤,它们可以实施其中的部分内容,且进行的顺序也无严格的要求,美国和中国都有一些评估实例可以证明这一点。[18,23]
6医学技术评估的方法
HTA方法可根据评估的内容来分类:
6.1功效与安全性的常用评估方法有,临床前期评价法、非正规的临床评价法、流行病学与统计学评价法、临床对照试验法与正规综合法等。
6.2生存质量的评估方法有,心理测试的健康指标测量和健康效用评价的方法。
6.3经济学评价方法有:成本分析、最小成本分析、成本效果分析(cost-benefitanalysis)、成本效用分析(cost-utilityanalysis)、成本效益分析(cost-effective-nessanalysis)、敏感性分析。
6.4社会适应性的评价方法有,无结构、半结构和全结构访问法、小组访谈法以及观察法等[14]。目前,评估的方法学是一个重要的研究领域。原因是评估的用户要求基于证据的评价、所得的结论要尽量减少片面性、要求尽量使用正规的定性和定量方法。同时还要求尽量缩短评估的时间、提高评估自身的成本效益,这些要求对评估研究者提出了新的挑战。最近,由于技术评估国际化的发展,各国需要交流评估经验和结果。在这种背景下,由EUR-ASSESS的方法学项目分组(ProjectSubgrouponmethodology),于1997年提出要建立一种为产生透明的、有力和有效的HTA所需的各种逻辑方法的经典结构。INAH-TA在2000年提出要统一和规范评估方法的议题。可见国际上的组织机构正在积极进行这方面的尝试[11]。
7医学技术评估的实施
7.1实施机构
医学技术评估的实施或发起机构种类很多,包括:调控机构,政府和私人支付机构,卫生职业组织,标准制定机构,医院、管理保健组织和其它卫生保健提供者,患者和消费者组织,政府政策研究机构,私人评估/政策研究结构,学术中心,生物医学研究机构,卫生产品公司,风险投资商和其它投资者。这些机构所进行的评估的目的、内容、方法各不相同。政府的政策研究机构进行的评价,是与国家层次上的技术政策的制定息息相关的;而卫生产品公司的评估可能是为公司的产品营销、公司的经济利益而进行的。
7.2实施所需的人力资源
在定义别强调医学技术评估是一个涉及多种学科的政策分析领域,而且在评估中使用的方法也涉及许多学科,所以就需要各种类型的专家来共同合作实施HTA。所需的专家有:包括放射、化验等在内的临床各科医生,医院、卫生组织的管理者,生物医学和临床工程师,药理学专家,患者,流行病学家,生物统计学家,经济学家,律师,社会学家,伦理学家,决策科学专家,计算机专家/程序号,图书/信息专业人员。对于一项确定的HTA,专家的选择要考虑到评估的目的、所评估的内容、可利用的资源等因素。
7.3实施的时机
实施HTA的时机很难把握,对于一项新技术越早发现它的不利影响,越早控制其传播和误用是评估人员所希望的,但是由于技术本身在发展、临床使用者的技术使用熟练程度在改变,使技术使用早期的评估结论可能产生偏差或错误。要避免这一点,就要对技术进行多次的HTA,不能只靠进行一次的HTA就盖棺定论[7]。
8医学技术评估的意义
HTA开展以来,是否促进了医学技术的合理使用和卫生资源的合理分配呢?答案是肯定的。在临床方面,1995年加拿大魁北克的医学技术评估委员会就21份HTA报告对卫生政策和医疗费用的影响进行了调查。结果表明,除3份报告外,其它的均产生了巨大的影响。1990年建议使用高渗造影剂来替代低渗造影剂,使医疗费用明显降低,净节约近1200万美元。对心导管再利用的建议节约医疗费用约600万美元,而取消术前常规胸片则节约了700万美元,并且,有关高档技术如器官移植、MRI等的HTA报告,对制定卫生政策和临床指南,以及合理配置资源均产生了显著的影响[16]。哈佛大学公共卫生学院分析了4种医疗方案,10年中:内皮细胞显影检查节约为1.3亿美元,精神分裂症的隔离节约为2.46亿美元,癌症病人的热疗节约为2.72亿美元,近视眼的角膜手术节约为4.77亿美元。加州大学洛杉矶分校公共卫生学院对另外3种治疗方法进行的评估表明,10年节省为:家用氧气600-2000万美元,心脏起搏器的电化监测为0.87-0.97亿美元,风湿性关节炎的血浆提取疗法为100-150亿美元[6]。而且,有些HTA本身就可以产生直接的临床作用,即通过参与评估所进行的临床试验,直接使患者受益[17]。例如某些癌症和艾滋病患者,通过参与HTA的临床试验尝试先进的治疗方法,即可能会直接受益。在预防医学领域,HTA也起着明显的作用。例如加拿大一项有关乳腺癌普查的HTA结果显示,对于50-70岁的妇女进行普查其成本-效果最佳,这使政府改变了过去对所有育龄妇女进行普查的政策,节约了相当的卫生保健经费,优化了卫生保健系统[10]。1978年美国对肺炎球菌疫苗的成本-效果评价,发现成本-效果比最佳的是65岁以上的老年人。国会据此修改了老年保健法,规定从1981年开始给老年人接种肺炎球菌疫苗。1988年OTA发表关于在老年人口中进行青光眼筛查的报告。报告中指出,这种筛查成本高,效益不确定。分析结果表明,识别和证实1例青光眼患者的成本在2000-1600美元。通过对技术评估结果的应用,减少一些没有效果的或不必要的医学技术的支出。据报道,美国国家卫生保健技术中心对老人保健项目覆盖政策的咨询工作,使项目开支每年节省几亿美元[6]。总之,在选择适宜卫生技术、合理利用卫生资源和优化资源配置上医学技术评估做出了相当大的贡献。
9医学技术评估的障碍
虽然总的趋势是鼓励广泛开展HTA,但是仍然有一些因素和情况不利于HTA,其中包括:
1)技术方面:存在对技术的盲目崇拜,尤其在美国一些人认为“技术是迫切的”,只要是新的就是好的,不管技术是否有效。还有一些技术权威人士在没有可信的证据情况下控制技术的使用。更有些人认为,技术评估的目的是阻止技术的创新和传播[7]。
2)医学方面:医生对于医学实践的惯性,他们习惯了长期形成的实践常规,其医学知识也已过时,且接受科学咨询的机会甚少,同时也缺乏对临床知识的批判态度,故产生了他们对旧的作法的惯性,这对于HTA结论的传播和利用是一种障碍[7]。再者,一些医生希望自己有选择技术的自由,不希望HTA来干涉他们的自由[19]。
3)商业方面:一些生物医学领域的企业认为,HTA限制了他们的医学创新获得最大经济利益的自由。他们一般通过法律程序来限制HTA。1997年加拿大的BMS(BristolMyers-SquibbCanadaInc.)药品公司CCOHTA来阻止其对该公司药品的技术评估报告的发表。类似的事情也发生在美国的Merck公司。目前国际的经济条例也对HTA是一种威胁,在经济条例中给予商业机构过多的权利。1998年WHO表示要关注与贸易相关的知识产权协定(theAgreementonTrade-RelatedAspectsofIntellectualPropertyRights,TRIPs)的有关问题。这些由商业目的引发的法律威胁,对HTA造成了严重的影响,包括评估人员在评估中将会过多考虑技术以外的社会因素,研究者、研究机构、出版商和基金组织不愿进行可能引起法律纠纷的评估等不利影响[20]。
4)资金方面:HTA的资金不足。一些医学研究人员不愿意将资金从基础研究转向HTA,还有一方面HTA要花费一定的经费用于应付技术生产商的[19,20]。总之,HTA的发展过程中确实存在一些困难和障碍,并且这些困难正在扩大且还会出现新的障碍,HTA能否在未来顺利地发展,将需要政府给予更多的关注和支持。
10医学技术评估的展望
篇8
【关键词】脊柱；转移性肿瘤；外科治疗
【中图分类号】R738.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0186-02
脊柱转移性肿瘤不仅是脊柱肿瘤中一种非常常见的肿瘤，还是脊柱性肿瘤外科治疗的一个重要方面。对于脊柱转移性肿瘤患者来讲，脊柱一旦发生转移，其在生存的时间上非常有限，为此，脊柱转移性肿瘤患者在何种情况下需要实施外科手术治疗成为了临床工作中一直所在研究的重点。基于此，文献选取医院的32例脊柱转移性肿瘤患者，对他们在临床治疗中所采取的外科治疗效果进行了分析和总结，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
在医院与2010年3月-2011年3月所收治的32例脊柱转移性肿瘤患者中，男性15例，女性17例，年龄35-74岁，平均年龄为54.5岁。32例患者经病理检查均证实为脊柱转移性肿瘤，原发性病灶主要为乳腺癌、前列腺癌、食管癌、肺癌等，病症的临床表现主要为背部疼痛或上下肢、双上肢麻木、无力，胸腰椎病理性骨折。
1.2方法
手术前对32例患者进行常规性的检查，对于原发性病灶未知的患者，仔细检查他们容易发生骨转移的部位。然后，根据患者在X片、CT等检查结果，对生存时间预计超过半年以上的患者实施外科治疗。经检查，本次32例患者均能实施外科治疗。
本次脊柱转移性肿瘤患者的外科治疗针对患者的病情予以实施，针对单发椎体转移灶患者采取前路或后外侧入路切除肿瘤，重建脊柱稳定性或单纯的PVP手术方法进行治疗[1]。针对多发脊柱转移灶患者，对伴有脊柱失稳或有神经压迫的节段实施后侧入路椎体病灶切除、椎弓根螺钉内固定、骨水泥充填、后路内固定、单纯后路椎板切除减压的方法进行治疗，同时，对于多发脊柱转移灶不不伴有结构性失稳或神经压迫的节段也可采取PVP手术[2]。手术结束后，根据患者的不同身体状况给予抗生素治疗，以预防感染的发生，行开发性手术的患者，伤口留置负压引流，并在术后的一到两天内将引流管拔除，根据患者的病理结果，可给予一定的化疗或放疗治疗[3]。
1.3观察项目与方法
根据疼痛强度视觉模拟评分VAS和Frankel分级对脊柱转移性肿瘤患者治疗前后的疼痛感和脊柱神经系统功能的恢复情况进行评估，并分别记录好治疗前后的随访结果[4]。
2结果
3讨论
临床研究表明，任何形式的恶性肿瘤均能够想骨骼方向转移，而脊柱是其中最为常见的一个转移部位。在转移性肿瘤中，从转移发生的概率分析，肿瘤骨转移具有“亲骨性”和“厌骨性”两种。亲骨性转移中，前列腺癌是最为明显的，转移率高达80%以上，其次为乳腺癌、肺癌，厌骨性转移中，随着当前此类肿瘤患者发病率的不断上升，转移发生的概率也是随之不断的增加着，而对其治疗方案的选择也一直成为着当前医学界所非常关注的话题[5]。
随着现代外科手术和影像学技术水平的不断提高，临床治疗脊柱转移性肿瘤中将外科手术应用到了其中。从提高脊柱转移性肿瘤患者的生存时间上考虑，外科手术的实施需要多采用尽量控制患者疼痛症状、改善和维持患者的脊柱功能、神经等方面，因此，外科手术实施中，首先需要在手术前对患者进行全身性的检查，以便对患者手术实施策略的制定，而在外科手术的进行中更是需要从患者的全身状况和脊柱的不同转移情况出发。在本文此次对32例脊柱转移性肿瘤患者采取外科治疗的结果分析上，32例脊柱转移性肿瘤患者在实施外科手术中，从患者脊柱转移的单发或多发转移、全身的不同状况出发选择不同的手术方案，治疗后一个月，与术前相比，术后的疼痛感逐渐有重度疼痛向轻度疼痛转移；术后3个月对患者的脊椎神经系统功能进行评估，和手术前相比较，脊柱神经功能逐渐的由A级向E级转移，脊柱功能逐渐好转。
综上所述，脊柱转移性肿瘤患者采取外科治疗的方法，不仅能减轻患者治疗中的疼痛感，还能对患者的神经功能进行维护，对患者生存质量和生存率的提高非常重要，值得在临床中广泛的推广与应用。
参考文献
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篇9
【关键词】 恶性胸腔积液；胸腔镜胸膜固定术；闭式引流术；疗效
【Abstract】 Objective To analyze clinical effect and safety by thoracoscopic pleurodesis in the treatment of massive malignant pleural effusion （MPE）. Methods A total of 98 patients with massive malignant pleural effusion were divided by random number table into control group and observation group， with 49 cases in the each group. The control group received thoracic closed drainage， and the observation group received thoracoscopic pleurodesis. Follow-up lasted for 12 weeks. Comparison was made on curative effects and complications between the two groups. Results The observation group had obviously higher total effective rate s 95.92% than 73.74% in the control group， and the difference had statistical significance （P
【Key words】 Malignant pleural effusion； Thoracoscopic pleurodesis； Closed drainage； Curative effect
恶性胸腔积液是淋巴癌、肺癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤晚期主要并发症之一， 可引发低蛋白血症、肺不张及反复性感染， 导致进行性呼吸及循环障碍[1-3]。我国癌症患者基数大， 每年新增恶性胸腔积液患者多， 而相关研究表明恶性胸腔积液患者预后普遍较差[4-6]。目前临床尚无恶性胸腔积液有效根治性手段， 本研究给予49例大量恶性胸腔积液患者胸腔镜胸膜固定术， 旨在分析其临床疗效及安全性， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2013年11月～2015年11月收治的98例大量恶性胸腔积液患者作为研究对象， 使用随机数表法分为对照组与观察组， 各49例。对照组男26例， 女23例；平均年龄（62.95±11.36）岁；肿瘤类型：淋巴癌19例， 肺癌21例， 乳腺癌9例。观察组男24例， 女25例；平均年龄（62.34±11.67）岁；肿瘤类型：淋巴癌19例， 肺癌18例， 乳腺癌12例。两组性别、年龄、肿瘤类型等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 给予对照组胸腔闭式引流术：X线或B超下使用多孔胸腔引流管行胸腔闭式引流术， 如可观察到肺基本复张则注入10～20 ml含2%的利多卡因及滑石粉胶浆， 夹闭引流管后帮助患者变换， 2～4 h后松开引流管， 于肺复张情况好转后拔除。给予观察组胸腔镜胸膜固定术：开胸准备完毕后取患者健侧卧位， 行双腔管插管全身麻醉（全麻）。麻醉效果测试满意则于患侧腋中线第7肋于取手术切口， 钝性分离皮下组织至胸膜处， 探查粘连情况并分离。使用套管吸尽胸腔积液后置入胸腔R， 另2只套管插入部位常选择腋前线第4肋间及腋后线第6肋间， 首先各取一切口， 分离膜状粘连， 最大程度剥脱包裹于胸膜上的纤维素膜， 取胸膜上可疑病灶3～4块。完成后患侧肺通气以观察肺复张情况， 电凝切断妨碍复张的粘连；随即健侧单肺通气， 纱布垫摩擦壁层胸膜以使其充血。橡皮管结扎前段， 制作管壁小侧孔4～6个， 经套管将前段插入胸腔， 尾端则连接滑石粉吹入器， 均匀喷洒滑石粉至胸膜腔。最后检查胸腔内有无漏气或出血情况， 如未见异常则于切口处放置引流管并膨肺关胸。术后连续2 d引流液
1. 3 观察指标及疗效判定标准 定期行CT及胸片复查， 依据第12周观察结果判定胸水控制情况：以胸腔积液完全消失， 维持时间≥4周为完全缓解；胸腔积液减少量≥50%且维持时间≥4周为部分缓解；胸腔积液减少25%为进展。总有效率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%[7， 8]。同时统计两组并发症发生情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者临床疗效比较 观察组总有效率为95.92%， 明显高于对照组的73.47%， 差异具有统计学意义（P
2. 2 两组患者并发症发生情况比较 治疗期间， 对照组发生并发症11例（22.45%）， 其中胸痛4例， 发热7例；观察组发生并发症3例（6.12%）， 其中胸痛1例， 发热2例。两组并发症发生率比较， 观察组低于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=5.333， P
3 讨论
临床以中、大量恶性胸腔积液较为常见， 多数患者积液量增长速度较快， 持续性加重患者纵膈及肺部所受压力， 导致严重血液血环障碍及通气功能障碍的发生[9-12]。胸痛、胸闷、呼吸困难、心慌是恶性胸腔积液患者常见临床症状， 可随积液量增加呈加重态势， 严重影响其生活质量， 如不及时采取干预措施将影响患者生存期[13， 14]。
既往临床以全身化疗联合胸腔内局部治疗为恶性胸腔积液主要治疗手段， 其中全身化疗以原发肿瘤病理类型确定具体化疗方案， 但受胸膜屏障作用影响， 所给化疗药物无法在胸腔局部达到预期浓度， 因而常辅以胸腔注射药物硬化剂、抗肿瘤药物及其他相关生物制剂等， 以加强局部治疗效果[15]。胸腔闭式引流术联合胸腔膜内抗肿瘤药物注射曾是恶性胸腔积液局部治疗的金标准， 但临床实践发现， 患者腔内易因穿刺及胸腔药物注射次数增加而发生多发性粘连、积液包裹， 影响药物作用的发挥及肺复张， 增加医源性气胸及拔管后积液复发几率。与传统胸腔闭式引流术对比， 胸腔镜胸膜固定术具有如下优点：①胸腔镜引导下可将滑石粉均匀喷洒至脏壁层胸膜， 于胸腔闭式引流术中药物受重力作用下沉积于胸腔内某一低洼部位不同， 从而迅速缓解胸痛、呼吸窘迫等临床症状， 降低复发几率；②胸腔镜直视下可更好的清除各种包裹性积液及粘连， 彻底吸净积液， 改善肺复张程度；③术中胸闷病理活检及基因突变检测更为便捷， 有助于优化后续治疗方案[16]。本研究结果显示， 观察组总有效率为95.92%， 明显高于对照组的73.47%， 差异具有统计学意义（P
综上所述， 胸腔镜胸膜固定术对大量恶性胸腔积液临床疗效显著， 优于传统闭式胸腔引流术， 兼具较高安全性， 值得临床推广应用。
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篇10
【关键词】 脾动脉栓塞术；肝硬化；脾功能亢进
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.05.071
肝硬化是当前临床上比较常见的慢性进行性肝脏疾病， 它可以合并多种并发症， 比如：脾功能亢进、肝肾综合征、门静脉高压、上消化道出血、各种感染等[1-6]， 其中脾功能亢进可以引起患者血常规中的白细胞、红细胞、血小板减低， 从而导致患者抵抗力低下、贫血、凝血时间延长、出血等严重并发证。目前， 对于肝硬化合并脾功能亢进的治疗方法主要为手术治疗， 包括脾切除术和脾动脉栓塞术[7-10]。其中， 脾切除术为该病的最主要的治疗方法， 但对于严重肝病致低蛋白血症、黄疸、凝血功能障碍及合并心肺疾病患者， 就使得该手术难以进行， 风险较大， 并发症也较多， 而脾动脉栓塞术创伤小， 减少患者痛苦， 缩短住院时间， 并可重复进行， 从而脾切除术优势不如脾动脉栓塞术[11]。因此， 对于2013年5月～2016年1月入住本院的肝硬化合并脾功能亢进的48例患者， 作者采用脾动脉栓塞术进行治疗， 结果取得了较好的治疗效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收治的患者为2013年5月～2016年1月进入本院治疗的肝硬化合并脾功能亢进患者48例。其中， 男37例， 女11例。年龄35～62岁， 平均年龄（49.4±5.7）岁。病程2～26年， 平均病程（6.3±6.6）年。术前检验：WBC为（1.2～3.5）×109/L， 中位WBC 2.3×109/L；PLT为（25～80）×109/L，
中位PLT 56×109/L。纳入标准：同时满足肝硬化和脾功能亢进的诊断标准[12]。排除标准：①肝硬化顽固性腹水伴原发性腹膜炎的患者；②肝功能极差者， 如严重黄疸；③对造影剂过敏者。
1. 2 治疗方法 在完善术前准备后， 按Seldinger技术， 首先经皮股动脉穿刺， 进行脾动脉造影， 在X线透视下明确脾动脉主干及分支的分布情况。然后， 将导管超选择插入脾动脉中下级分支处固定， 使充分混合浸润后的1 mm×1 mm×1 mm明胶海绵颗粒、25 ml造影剂以及160000 U庆大霉素， 经导管缓慢推入。随血液循环流至脾动脉远端小分支， 在栓塞过程中进行造影检查， 至脾动脉血流量显著减慢为止。栓塞脾脏 2/3左右；最多不超过80%[13-15]。栓塞完成后， 拔出导管， 加压包扎， 沙袋压迫4 h， 平卧24 h。术后抗菌、止痛治疗1～2周。
1. 3 观察指标 术后住院观察2周， 进行血常规（WBC、RBC、Hb、HCT、PLT）检查。观察患者发热情况及腹痛持续时间、并发症的发生。出院后每2周门诊复诊1次， 观察复况以及进行彩超检查， 随访6个月。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±俗疾睿 x-±s）表示， 采用t检验。P
2 结果
2. 1 术后一般情况 48例进行脾动脉栓塞术的患者， 其术后的脾脏均有不同程度的缩小， 最终46例有效， 2例无效， 有效率为95.8%（46/48）。所有患者随访6个月， 其中1例患者复发， 复发率为2.1%（1/48）。彩超结果显示， 48例患者均无明显异常情况。另外， 术后出现左上腹疼痛48例（100.0%）；发热40例（83.3%）， 其中有2例为高热（4.2%）；右侧腹膜炎3例（6.3%）；脾周脓肿1例（2.1%）。
2. 2 手术前后血常规指标水平 手术2周后， 患者WBC、RBC、Hb、HCT、PLT水平均显著高于手术前， 差异具有统计学意义（P
3 讨论
本研究中， 48例进行脾动脉栓塞术的患者， 其术后的脾脏均有不同程度的缩小， 最终46例有效， 2例无效， 有效率为95.8%（46/48）。所有患者随访6个月， 其中1例患者复发， 复发率为2.1%（1/48）。彩超结果显示， 48例患者均无明显异常情况。另外， 术后出现左上腹疼痛48例（100.0%）；发热40例（83.3%）， 其中有2例为高热（4.2%）；右侧腹膜炎3例
（6.3%）；脾周脓肿1例（2.1%）。另外， 手术2周后， 患者WBC、RBC、Hb、HCT、PLT水平均显著高于手术前， 差异具有统计学意义（P
综述所述， 脾动脉栓塞术能够有效的改善肝硬化合并脾功能亢进引起的血常规三系减少， 并且该手术具有操作简单、创伤小、减少患者痛苦， 缩短住院时间， 减轻患者医疗费用负担等优点， 为预防及减少脾动脉栓塞术后出现严重并发症， 如胸膜炎、腹膜炎、脾周脓肿等， 要求术前严格做好病例的选择（对于合并肝硬化腹水、腹膜炎、中至重度黄疸患者应作为禁忌证）， 术中掌握好个体栓塞面积、术后密切观察患者病情变化， 尽早发现及处理可能出现的并发症， 减轻患者痛苦， 提高脾动脉栓塞术治疗肝硬化合并脾功能亢进的疗效。脾动脉栓塞术可以作为肝硬化合并脾功能亢进理想的治疗方法， 值得临床应用及推广。
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