医养结合存在的问题范文
时间：2023-12-20 17:42:57
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篇1
[关键词] 农村散养猪 疫病防治问题 解决对策
[中图分类号] S858.28 [文献标识码] A [文章编号] 1003-1650（2017）03-0232-01
农村散养猪是农村地区猪养殖的常见模式。尽管最近几年，我们积极推广猪规模化养殖，但是在今后很长一段时间内农村散养猪模式依然会广泛存在。农村散养猪规模通常比较小，饲养条件恶劣，饲养管理不当，疫苗免疫不正确，常常导致疫病发生，给基层防疫人员的防治工作带来了巨大压力。目前，农村散养猪疫病防治过程中还存在不少问题，需要我们及时采取措施将其解决。
1 农村散养猪疫病防治问题分析
1.1 村防疫人员不足，防治手段落后
由于饲养户养殖规模较小，饲养分散，给防疫人员的工作带来了巨大的挑战。基层防疫部分待遇较差，专业防疫人员都不愿意到基层从事防疫工作。现存的防疫人员专业素质不高，文化水平低下，防治手段落后，当出现猪疫病后不能及时反应，导致疫病蔓延。
1.2 疫苗使用存在不当
首先，疫苗管理存在问题。疫苗免疫是做好农村猪疫防治的关键性措施，但是由于农村猪养殖户不集中，居住在偏远地区，需要基层防疫人员来回奔波，加上基层疫苗保存设备简陋，常常因为疫苗保存不当而导致疫苗失效，最终影响到免疫效果。疫苗在运输过程中必须保存在低温环境下，而在实际运输过程中，很多防疫人员都将疫苗暴露在室温环境下，特别是在夏季，30度以上的高温常常导致疫苗瞬间失效[1]；其次，疫苗免疫注射流程不当。由于基层地区缺乏防疫人员，很多散养户都是自行购买疫苗进行注射，由于缺乏专业技术，造成疫苗配置、使用和注射位置不当，或者因为猪没有保定好反抗导致注射量不足，根本达不到疫苗防治的效果；最后，科学防疫意识缺乏。农村散养户由于科学防疫意识不足，不重视猪的免疫注射，存在逃避免疫的现象。普遍存在重视药物治疗，轻视预防的现象。当猪群出现疫病之后，不能做到第一时间上报疫情，而是自己自己随意使用药物进行治疗。在没有明确疾病种类和致病菌的前提下，随意、大剂量、多种类使用抗生素，治疗效果差，使得致病菌耐药性增加，给猪疫病大范围传播和流行提供了可能。
1.3 病死动物不能做到无害化处理
由于农村散养户疫病科学防治意识不强，当养殖场出现病死猪后不能对其进行无害化处理，此外，由于饲养规模极较小，饲养户无法承担无害化处理设备购置的经济负担，常常将病死猪随意丢弃。另外，还有不少养殖户和屠宰场法律意识淡薄，将病死动物上实现销售，严重威胁到地区动物市场安全秩序和消费者的生命健康。
2 农村散养猪疫病防治对策分析
2.1 强化培训教育，提升专业技术水平
组织专业技术人员对辖区内散养猪养殖户和村级防疫员进行业务培训，进一步提高防疫工作规范化和标准化水平，确保防疫质量。同时，要进一步提升基层动物防疫人员的待遇和生活质量，上级政府部门应该重视农村散养猪疫病防治难等问题，从财政资金中划拨专项资金用于农村防疫队伍建设，设备购置，提高农村防疫人员的工作能力和覆盖面，最终解决农村散养猪疫病防治难等问题。
2.2 做好免疫工作，建设动物防疫应急处置和物资保障体系
首先，疫苗冷链配套体系。加强县、镇、村动物防疫基础设施建设，建立动物疫苗等生物制品存贮运输冷链体系，进一步加强疫苗贮运等过程的管理。县级配备疫苗冷藏车、30立方米疫苗冷藏库、10立方米疫苗冷冻库，基层畜牧兽医站应当有足够贮存疫苗的冰箱、冰柜等冷链设施，村防疫室配备必需的冰箱和手提式冷藏箱等设备；其次，建设动物防疫应急处置和物资保障体系。动物疫情应急物资储备工作是扑灭突发重大动物疫情的关键措施，县、镇二级要建立独立、规范、安全的物资储备库，县级物资储备库不低于200平方米，储备50万元以上的应急物资。镇级物资储备库不低于20平方米，储备2万元以上的应急物资[2]。动物防疫应急物资储备、更新资金纳入县财政预算，配备并确保疫情处置必须的设施设备投入。根据疫情形势，及时修订突发重大动物疫情应急预案，畜牧部门要定期进行突发动物疫情应急演练，提高应急处置反应能力和扑灭能力。
2.3 建设无害化处理设施，打击不法分子
利用2-3年时间，在农村地区建立起一处集中无害化处理场，配备焚烧炉等无害化处理设备，落实管理人员及工作职责。规模养殖场、定点屠宰场要同步建立覆盖本区域的无害化处理场所，病死动物无害化处理达到全覆盖。同时，开展“打击非法处置病死动物及其产品专项整治蓝盾行动” 震慑了不法份子违法犯罪行为。执行常态化例行性监督检查，与从事饲养、屠宰、经营、运输动物和生产、经营、加工、贮藏、运输动物产品的单位和散养羰迪治薹於越樱让违法分子没有了可乘之机。通过一系列措施手段，切实将病死动物及动物产品控制在源头，阻断病死动物及动物产品流通上市。
参考文献
篇2
【关键词】医养结合 老年人 养老模式
随着老龄人口的快速增长， 作为现有人口9413万、全国排名第三的河南省，面临着十分严峻养老问题。据调查统计，目前我省已有1300多万老年人，相当于每8个人中有1位老年人，80岁以上的老年人每年以3.65%的速度递增，失能老人达到88.66万人，而我省每千名老人拥有养老床位数为18.6张，远远低于发展中国家20～30张的水平；我省养老模式仍以居家养老为主，辅以机构养老；绝大部分养老机构和家庭，仅局限于老年人简单生活照料等“养”的问题，没能解决看病治疗等“医”的问题。因此，为实现健康老龄化所要求的“老有所养”与“老有所医” 的养老目标，必须把养老服务业与健康医疗有机结合，搭建一个养老、保健及医疗等全方位“医养结合”的平台。
1 “医养结合”养老模式的内涵
“医养结合”作为一种集“医、养、护”三位为一体的养老模式，为老年人各种疾病进行临床诊断，提供及时、便利的医疗服务，并将生活照料、身体康复和临终关怀相结合。
“医养结合”模式并非单纯指医疗机构与养老机构的整合，而是医疗资源对养老的介入与融合。医护人员提前介入养老机构，对老年人健康指导、疾病的防治，高效利用医疗资源，实现由低端“托老托养”模式向中高端“医养结合”养老服务的升级。
2 “医养结合”养老模式存在的必然性
老年人健康直接关系到老年人晚年生命质量和生活质量，我省 GDP在全国排名十六名，人口排名第三，针对经济欠发达、人口多及子女外出打工的这种现状，慢性病、常见病老人和空巢老人逐日增多；人口老龄化与家庭小型化的出现，传统的居家养老模式受到影响；养老服务发展缓慢、滞后，影响老年人的生存或生活质量。因此迫切需要政府解决他们的生活、健康、医疗服务等问题，在此情况下提出有效整合医疗资源与养老服务的战略框架，促进养老保险和医疗保险制度的协调与整合，实现资源的最优配置[2]，积极推进“医养结合”，有效地实现健康老龄化中提到的“老有所养”与“老有所医”的养老目标，助推我省多元化的养老方式共同发展。
3 探究适合我省“医养结合”养老的四种模式
国家卫计委家庭发展司家庭发展指导处蔡菲处长，介绍我国“医养结合”的目标：是面向社区在全国建成一个覆盖城乡、规模适宜的医疗服务网络，大幅度提升为老年人提供医疗服务的能力与水平。结合我省人民政府《关于加快发展养老服务业的意见》，探究“医”与“养”如何结合？因地制宜建立科学、合理的“医养结合”养老服务的模式，以实现“老有所依，老有所养”健康养老目标[1]，同时在此基础上助推我省多元化的养老方式健康发展。
（1）开放社会养老服务市场，实行城乡一体化。充分发挥政府引导作用，政府从税费减免、优先用地、床位补贴及吸引外资等多方面制定政策，积极推动国有、民营或合资医院向养老服务延伸；引导企业投资养老市场，并与医疗机构对接。计划在全市每个县、区建设1-2家集“医养结合”的规范、先进的服务机构，或借鉴国外先进的养老模式，建立“中国式养老示范社区”，力争在2020年每千名老人拥有的养老床位数达到25张。同时要合理利用现有资源，逐步推进“医养结合”发展。面对我省家庭、社区及养老机构功能薄弱的局面，充分利用县级部分二级医院、社区服务中心和乡镇医院资源，因这些部门存在病员匮乏、医疗资源闲置和人力资源流失等情况，借助基层医疗卫生改革的契机，转变成康复医院或护理医院，为周围社区提供综合的、连续的养老医疗服务，逐步推动医疗护理与养老服务的无缝对接。
（2）增设医疗服务资质，完善现有的养老机构。我国目前绝大多数的养老机构没有医疗资质，2014年国家卫计委曾印发关于养老机构医务室、护理站的基本标准，对设置在养老机构内的医务室和护理站，从工作人员、房屋建筑、仪器设备、制度等方面作出相应规定[3]。只要有一名医生、一名护士就能申请设置医务室，大大降低门槛，对老年人的健康促进、疾病预防、早期干预和疾病康复等起到至关重要作用。同时有条件设施的养老机构，政府还鼓励它开设老年病医院、专科医院、康复医院、护理医院等专业医疗机构。
（3）鼓励医疗机构与养老机构深度合作。目前这种模式比较普遍、适用，值得推广。养老院就建在社区服务中心附近，社区卫生服务中心可以定期上门巡诊，遇到紧急情况社区服务中心也能及时处理，及时转诊。如我省安阳市文峰区中华路办事处敬老院，已与安阳市区灯塔医院、二院、人民医院结成了帮扶对象定期开展会诊、义诊，坚持了医养结合的办院理念，为自理、半自理、全护的人们提供全方位的养老、医疗、康复、娱乐、学习、活动等服务。这种模式也是国家特别鼓励和推荐的。
（4）利用信息技术，把医养结合融进社区和家庭。借助互联网、蓝牙技术、云计算及物联网等技术，开发居家养老智能产品，建立居家、社区、机构一体化养老服务网络，主要依靠社区卫生服务网络，通过推行家庭医生模式，为社区老人提供上门服务，这种模式对以居家养老的人群是一个较好地模式选择，既节省人力、财力，又快捷便利，进一步促进养老服务业向信息化、多元化发展。
4 结语
“医养结合”作为一种有病治病、无病疗养，医疗和养老相结合的新型养老模式，其优势在于整合医疗和养老两方面的资源，提供持续性的老年人照顾服务。我省部分区域充分利用信息技术网络资源、医疗机构的优质资源、政府部门或企业的资金投入等，逐步实现医疗、护理、养老、康复等一体化养老服务，结合我省实际情况提出五种“医养结合”的养老模式，真正做到老年人疾病早预防、早发现、早诊断、早治疗、早康复，既提高了老年人生命质量和生活质量，又减少了国家对慢性病、重大疾病的资金投入，为逐步实现我省健康老龄化所要求的“老有所养”与“老有所医” 的养老目标，在此基础上逐步推进我省多元化的养老方式健康持续发展。
参考文献：
[1]国务院关于加快发展养老服务业的若干意见（国发[2013]35号）2013.9.6.
篇3
关键词：老龄化 社区卫生 医养结合
宁波市在1992年已经进入了老龄化社会，早于全国平均水平7年。按照国际惯例， 老龄人口超两成意味着一个城市已进入中度老龄化社会。截至2014年年末， 宁波市60周岁及以上户籍老年人口已达到125.5万， 占户籍人口总数的21.5%。据宁波市民政部门预测， 到2020年， 本市老年人口将突破160万， 约占户籍人口总数的四分之一。高龄老人数量的不断增加，意味着对养老机构和医疗的需求同时增加。虽然宁波市养老床位远远高于全国、全省每百名老人拥有养老床位的平均水平，但这些养老机构大多以“养”为主，遇到老人生病，往往只能由家人送到医院，使老人和家人不断地奔波于养老院、家庭和医院之间。
由于以上种种原因，为了获得优质的医疗护理资源、享受医保报销，“押床”现象屡见不鲜，这样就把急需住院的病人挡在了医院大门之外，使医疗资源更加紧张；或者大多数老年人在医院只能住十几天，就被动员出院，得不到很满意的治疗。
当前宁波“医养结合”的主要模式是签约家庭医生，虽然签约率全省最高，但也不能满足患有比较严重的慢性病老人的需要。社区卫生服务中心作为基础医疗机构，是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。所以，社区卫生服务中心医养结合护理区对必须住院治疗的老年人显得尤为重要。
一、宁波社区卫生服务中心开设医养护理区的现状
（一）政府的主导作用不明显
《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出“深化体制改革。加快转变政府职能，减少行政干预，加大政策支持和引导力度，激发各类服务主体活力，创新服务供给方式，加强监督管理，提高服务质量和效率。以政府为主导，发挥社会力量作用，着力保障特殊困难老年人的养老服务需求，确保人人享有基本养老服务。加大对基层和农村养老服务的投入，充分发挥社区基层组织和服务机构在居家养老服务中的重要作用。支持家庭、个人承担应尽责任。”但宁波市尚未出台社区卫生服务中心开设医养结合护理区的相关政策，基层单位困难重重，举步维艰。
宁波市江北区甬江社区卫生服务中心，建于2012年年末，2013年初开始运行，建筑面积7千多平方米，按二级医院的标准建设，并配有康复治疗室等科室，设备齐全，一层病房30张床位没有充分利用。因为地处新区，人口密度不大，这为医养结合病区的建设，提供了良好的硬件设施。但因没有利润，又没有硬指标，所以病区也一直没有投入运行。
（二）资金投入不足，服务主体参与积极性不高
因为主管部门尚未出台社区卫生服务中心开设医养结合护理区的相关政策，也没有加大投入，基层单位比较迷茫，不知路在何方，工作激情不足，以观望为主。医养结合的服务重点在“医”，归根结底是人才问题。通过建立医疗联合体，充分利用上级医院优质的医疗资源为社会养老服务，充分发挥医疗联合体的帮扶作用。上级医院不仅仅派驻临床经验丰富的高年资医生指导医疗诊治工作，还需从长远出发，通过多种形式培养社区卫生服务中心的医疗护理团队，使整个医疗联合体团队的服务水平不断提高。
宁波海曙区望春中心病房、南门中心骨科病房由市第二医院建设和管理；江厦中心病房为市第一医院康复病房；西门中心病房是我区唯一开放并自行管理的病房，共开放床位100张（其中50张属于医养结合）；其余社区卫生服务中心暂时未开设住院部。以宁波西门社区卫生服务中心的医养结合病区为例，医养结合的服务对象主要是患慢性病的老人、手术后留院的老人、大病恢复期的老人、残障老人及恶性肿瘤晚期老人。大部分医疗费用可以走医保，护工费自己负担，而且一个护工可以照护两个以上的老年人，护工费成本明显下降。这种医养结合的模式很受老年人的青睐， 现在是一床难求。一个医养结合病区50张床位，共6医6护，24小时值班，年人工支出约180万。床位收入（按天天满床算）35*50床*365天=638750元。每天做40人次理疗（最大极限），一年收入不到30万，加上出入院的检查（平均病人出院日超出一个月），加起来约120万的收入。医院要亏60万/年。还不包括设备、房屋、水电及其他费用。这样推算，一个50张床位的医养结合病区，政府每年至少要拨款60万，这些经费从哪里开支？
宁波市鄞州东钱湖镇社区卫生服务中心，前身为普益医院，创建于1928年，是东钱湖旅游度假区管理委员会下属的差额拨款事业单位，是区内唯一的一家县级综合性医院，与东钱湖镇社区卫生服务中心、东钱湖预防保健所实行“三块牌子、一套班子”的一体化运营模式。该中心承担了区内基本医疗和社区卫生服务，兼有妇儿保健、计划免疫任务。2011年4月18日，医院搬迁至新大楼，新落成的钱湖医院占地面积35亩土地，建筑面积2.3万O，业务用房面积1.363万O，医院现有职工270余人，其中中高级卫生人员40多人，医院开设内、外、妇产、儿、眼、耳鼻喉、口腔、皮肤、中医、妇保、儿保、防保、影像、检验、药剂、护理、急诊等业务科室。日门诊1600人次左右，年门诊量54万人；日门诊收入14万元，病床使用率40.8；对外开放病床数100张。各方面条件都比较成熟，一直在计划申报成立医养结合护理区，市民政局等单位也去调研考察，因为怕亏损怕担责任，一直没有正式运行。
（三）由卫计委单一管理，政策扶持难以落实
民政部门审批和管理普通的养老机构，老龄办组织实施社区居家养老的服务，卫计部门认定和管理医疗卫生机构，社保部门管理医保报销，由于制度原因、行业差异行政划分和财务分割等因素，民政、卫生、老龄和社保等部门都要介入到医养结合型社区卫生服务中心，虽各有职能分工，但仍存在职责交叉的问题，如民政部门进行年终考核时要审核医养结合型养老机构的医护人员资质设备等项目，这就与卫生部门的职责存在交叉，导致管理部门和养老机构的人力物力资源浪费。同时，医养结合的普通养老机构有机会获得政府一次性建设财政补贴和运营补贴，但医养结合的医疗机构却得不到任何补贴，因为社区卫生服务中心归属卫计委单一管理，政策扶持难落实。
二、社区卫生服务中心开设医养护理区的发展对策
（一）完善政府管理机制，推进各项优惠措施
政府要紧密联系本地实际，进行多元主体的整合，形成一个具有示范效应的供给链条和服务规划，将社区卫生服务中心的医养结合模式纳入医疗资源分布规划。同时，应进一步完善和推进各项优惠政策，建立社区卫生服务中心医养结合模式发展专项基金，整合各职能部门的相应资金，形成统一的支付体系，对社区卫生服务中心医养结合护理区给予整体的资金扶持，积极开展城市长期照护保险制度研究试点。政府层面首先要破除医养结合政策行政分割的部门管理体制，在加大社区卫生服务中心投入的同时，也要转换资金的投入方式，不仅要补给供方，也要补给作为医养结合服务需求方的老年人群。另外，要制定优惠的政策，推进社区卫生服务中心医养结合模式的发展。如果病区是政府主导的非营利性的，运行资金基本要靠财政投入。最关键的是，各级行政主管部门要出台各种优惠政策，只有这样，才能保证医养结合病区的顺利运行。医养结合牵涉到老年人的健康和养老，所以卫生和民政等部门要密切联系并加强投入，出台相应的政策和规定，激发医务人员的工作热情。医养结合不仅是一种“有病治病，无病疗养”的养老方式，还应是一种促进老年人健康管理的途径。然而，目前大多数医疗机构仍是采取以治疗为主的医疗模式，因为相较于预防、保健而言，治疗在服务对象身上更能够取得立竿见影的效果。
（二）加强医护队伍的建设
社区卫生服务中心参与“医养结合”养老模式的短板在于缺少专业化的医护人员，以及现有医护人员的医疗与护理能力较弱。因社区卫生服务中心需要既有专业技术又善于与老年人沟通的医疗护理人才。为了吸引专业人才服务基层，吸引更多的优秀人才投身医养结合服务队伍，必须满足日益增长的医养需求，而且要不断完善政策，制定一套完善的激励机制，切实提高社区医生、护士的福利待遇，同时在编制、培训、晋升等方面给予政策倾斜。在社区卫生服务中心层面，要建立有效的医护人员绩效评估机制。很多时候，社区卫生服务中心的医护人员服务质量较差，对待老年人的服务态度有待改善，中心应该就此建立绩效评估、服务回访机制，有效监督中心医护人员实施医疗服务，并激励他们提供优质的医疗护理服务。
针对医护养专职人员缺乏这一难题，解决问题的根本途径在于大力培养养老和社区医疗的人才。符合条件的高校可增设老年护理、社区医学等相关专业，并制定出各专业的培养计划、课程设置方案，从而为社区医养结合人才的培养提供一条专业化的道路。
（三）开办营利性医养结合护理区的探索
在缺少政府投入的情况下，我们可以探索以下两种模式：
1.做高端医养结合护理区
走精品路线，按市场经济自主收费，做营利性质的高端病区。假设每床每天收费70元，床位收入（按天天满床算）70*50床*365天=1277500元。这样，医院是可以营利了，事业编制退休的老年人也可以承担。医保每天承担35元床位费，个人每月床位费承担35*30=1050元，护工费2400元（两个人拼一个护工）。床位费和护工费每月合计是3450元（还未包括医疗及康复费用，如果是民营的话，医疗及康复费用不一定能进入医保。不过这些费用可以用个人购买除城镇或居民医疗保险以外的商业保险来支付），宁波居家半天钟点工收费是每月2500元。2015年宁波事业编制人员退休金平均每月4000元左右。一个人的退休金基本可以维持，如有老伴及子女的帮助那经费就更没问题了，所以，走高端路线是可行的，费用可以由自己、医保共同承担。事实上，长期护理保险可以解决上述难题，在国际上已有成熟的经验。例如，目前德国强制实施长期护理保险制度，90%的德国人得到了这种保障。在我国，通过给予税收优惠来促进商业长期护理保险发展，并鼓励保险机构与护理机构相互合作。事实上，我国个别地区已经开始探索建立相应的护理保险制度。如青岛于2012年建立了对失能老人“医养结合”的护理保险，人保寿险北京分公司与北京海淀区民政局合作推出长期护理保险，覆盖海淀区所有18岁以上的户籍居民，对重度失能老人，政府最高补贴50%的保费，享受最高每月2500元的上门护理服务。
2.开办具有康复功能的医养结合护理区
护理区由政府主导，具有非营利性质，由社区卫生服务中心负责运营，实行具有康复功能的医养结合。建议医联体主导医院将术后需要康复的老年病人按辖区转到相应的社区卫生服务中心。中心的医疗队伍和医疗设备及时跟上三甲医院的康复需要。按平均每月床位费1050元、医疗费1000元、康复费3000元等由医保部门将其纳入医保，护工费2400元（自理，两个人拼一个护工）。这样在病人数相对充足的情况下收支能保持持平。民政、卫生、医保、残联等部门应协同建立规范、统一的医养结合的医疗服务标准和相应的配套政策。卫生行政主管部门，应在老年康复医疗机构的管理、老年人疾病预防、营养指导、用药安全、健康管理等方面，形成一套完整的服务和管理规范。
参考文献：
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篇4
关键词：人口老龄化；泛在网；养老模式
中图分类号：D669.6 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2017）01-0224-02
1 引言
当前，我国已进入到人口老龄化迅速发展的阶段，我国人均寿命虽已达到76岁，但健康寿命仅有66岁左右，其中老年人口患病的概率是总人口的三倍多。失能、病老人的医疗护理和生活照料的问题困扰着无数家庭，这种现象便催生了对养老和医疗服务的双重需求。医疗机构与养老机构的互相融合、共同发展的“医养结合”养老模式成为一种有效的解决手段，但就目前来看，该模式也存在着诸多问题[1]。在当前科学技术飞跃发展，泛在网络迅速被应用的大背景下，如何将这种技术与养老模式相结合，提高服务的效率与效益，是现阶段社会应当关注和思考的问题。
2 现行“医养结合“模式存在的问题
目前，虽然医养结合模式取得一定的效果，但是绝大部分地区仍处于医养分离的状态。由于政策、规划等方面因素的限制，现有养老机构规模小、数量少，远远无法满足需求。“医养结合”养老模式的服务主体，主要包括养老机构、各级医院、社区卫生服务中心、居家养老服务机构等，但这些机构间缺乏衔接机制，信息相互分离，很难形成有效的养老体系。同时转诊机制、医保制度的不完善，医疗机构中针对老年人的便捷服务较少，导致老年人仍普遍感觉到看病难。医疗机构所拥有的远程会诊，健康信息档案等资源是与养老机构脱节的，养老机构无法享受到优质的医疗资源。由于养老机构的医保覆盖面较低，部分养老机构未纳入到医保范围，使得入住老人的支付能力受到影响，限制了养老机构中医疗服务能力的体现。专业化服务人员的短缺也使得养老机构服务水平难以提高[2]。
3 泛在网下新养老模式的可行性分析
现今社会，子女很难整天的陪在父母的身边，大多时候都是分居。因此，很多老年人都有使用网络的意愿，希望通过网络有更多和儿女沟通的机会。当然，网络技术给人们的生活也带来其他的便利，如网络医疗等，也是老年人希望使用网络的原因。老年人身体都或多或少的存在一些问题，需要陪护或者治疗，此时网络医疗便成为缓解这一难题的一大手段。同时在泛在网络技术的介入下，可以将养老机构、医疗机构与老年人的生活真正结合在一起，极大地方便和改善了老年人的生活，这种模式也很容易被老年人接受。泛在网络下新的养老模式具有巨大的市场潜力，网络技术的迅速发展为新养老模式提供了技术手段，老龄化程度的迅速加深为这个行业提供了庞大的受众群体，未来此行业发展潜力不言而喻[3]。网络技术缩短了事物间的距离，让整个社会联系得更加紧密，利用这一特性，在泛在网络技术中，能够连接家庭养老和社会养老，连接养老机构和医疗机构，使得信息实现一体化，让更多的力量集中到一起。便于整合相关的社会资源，并且能够对这些资源进行更为合理的分配，有利于实现养老产业迅速发展，缓解当下严峻的养老形势。
4 泛在网络下的医养结合新途径
泛在网络技术下的养老模式，是一个新兴的概念，正处于一个刚刚起步的阶段，虽然有着很多不完善的地方但存在着良好的发展前景，这为目前面临困境的“医养结合”模式带来了新的发展可能[4]。
4.1 打破信息屏障，实现信息互通
目前我国医疗卫生信息化发展飞速，例如医院信息系统和社区卫生服务系统得到了大力开发和广泛应用，形成了以居民个体为核心，涵盖相关健康因素的居民个人健康档案信息。截至2016年6月，我国互联网的普及率为51.7%，我国网民规模达到7.1亿，其中手机网民规模达6.56亿。如果将智能可穿戴设备、大数据系统进行有效的链接与互通，将可以呈现一种新型的养老模式。老人们可充分运用科学研究成果，使用融合了物联网技术、大数据系统、医疗信息等方面信息的APP，随时随地将自身情况信息上传到健康信息管理平台，实现不同部门、机构间的信息共享。便于远程治疗等医养结合项目的有效实现。
4.2 实现信息共享，建立科学转诊制度
将医院、社区、养老机构三方面通过泛在网技术真正的关联起来，完善与优化转诊机制。将医院专家与养老机构的护理员组成小团队，充分协作，提升养老机构的医疗水平。养老机构的护理员对老年人状况进行评估，如有异常可通知社区医生，将数据经由泛在网同步，继而使社区进行全程病情跟踪，制定治疗计划，如出现病情严重者转诊到大医院进行后续治疗。在达到信息共享的前提下，将三者的资源有机结合起来，真正做到以医养老[5]。
4.3 融合市场力量，完善医保制度
扩大医保覆盖面，将养老服务纳入其内，可以达到减轻老年人养老负担、增强养老信心的目的。试想将医保、养老机构、医疗机构通过泛在网结合起来，不仅解决了部分老年人难以支付养老费用的局面，同时也将整个养老行业规范化。养老数据与国家数据库之间形成的联系，保障了养老数据的可靠性与真实性。当然仅靠养老机构、医疗机构、医保的力量是不够的，无法满足我国迅速增长的医疗及养老需求。在医疗制度的指导下，鼓励社会资本进入养老市场是一种可行的手段，例如建立私有的养老保险公司等，从另一个角度来看，这样也可以促进我国养老体系的完善。
5 保障措施
建立泛在网下养老模式的体制，首先关注的不是如何实现信息化，而是如何做到安全管理，合法运营。基于信息数据的特殊性，在开发大数据系统及云服务等功能时，先要把信息规范、数据保护等放在首位，这就需要完善的相关政策作为指引，以保障用户的合法权益，也为后续工作的开展奠定了基础[6]。
5.1 健全相关规章制度
养老机构及医院内部都要有明确的责任人，每位老人有其对应的护理人员及相关医师，数据系统要做好保密工作，将安全规章与责任结合起来。为患者免去误诊、系统不畅、隐私泄露而影响治疗的顾虑。，这就要做到每位患者信息记录的唯一性，同时所使用的相关可穿戴设备亦必须具有唯一性。信息系统供应商须做好后期维护工作，保证医疗养老活动的正常进行。
5.2 完善养老行业标准
国家应尽快完善养老行业准入制度以及分级管理标准，老年人健康评估标准，养老机监管标准等。实现养老机构与医疗机构间的信息真正合理合法共享，使得双方实时掌控服务对象健康情况及床位是否空余等基本信息。同时国家应给予参与养老服务企业一定的政策优惠，鼓励其发展，形成一种政府主导、社会资本参与、医疗与养老机构实践的养老服务模式。
参考文献：
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篇5
关键词:制度化；内在冲突；医养融合
一、问题提出
随着我国人口老龄化日益严峻，老年人群体对医养一体化的需求日益迫切，国家政府陆续出台各种政策文件，力图推动医养融合。但从政策效果上看，医疗资源和养老资源相互阻隔，难以做到互惠互利、优势互补（睢党臣、彭庆超，2016）[1]，医养融合面临诸多发展困境。在已有研究中，一般认为医养融合发展困境是由于合作框架、合作方式的相关制度设计不到位，很大程度上是制度供给的不足导致了医养融合的发展困境（米红等，2013；袁晓航，2013；赵晓芳，2014；黄佳豪，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。由此，一些学者将对化解医养融合发展困境的探讨落在具体的制度创新和规则建构上（杨景亮，2012；米红等，2013；赵晓芳，2014；刘华，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。总体而言，学界主要从分析医养融合发展的具体环节存在的问题入手，力图通过弥补制度及规则不足来化解医养融合发展困境。然而，已有成果对医养融合内在冲突及其原因的系统研究相对缺乏，因而目前对医养融合发展困境内在逻辑的解释以及化解困境的途径还不能令人满意。本文试图从制度化合作的角度出发，重点讨论医养融合的内在冲突、根源及其如何化解等问题。笔者认为，通过对这些问题的系统分析，不仅有利于加深人们对医养融合内在机制的认识，也有助于破解医养融合实践方面的一些难题。
二、医养融合的内在冲突及其表现
由于国内不同地区情况各异，医养融合的对象范围、具体内容及其深度和广度也不一样。但就其基本诉求而言，都是力图通过整合医疗与养老相关要素，满足老年人对医养一体化的需求。医养融合本质上是一种多重异质主体之间的合作，不同主体必然会在组织目标、价值取向和行为准则上存在差异，而“大部分社会问题是因群体差别而引起的混乱产生的。区别使得专门化加剧，这又加剧了分歧”[2]。那么，作为医养融合关键供给主体的医疗机构和养老机构，必然在合作中遇到冲突。科塞认为，“冲突就是为了价值和对一定地位、权力、资源的争夺以及对立双方为使对方受损或被消灭的斗争”[3]。尽管在医疗机构与养老机构的合作中，未必有激烈斗争，但是我们不能忽略其内在冲突的存在，冲突的持续会造成合作意愿削弱甚至合作中止。在医疗资源与养老资源普遍稀缺的条件下，这种内在冲突加剧了只有少数人能够享受“养老和看病两不误”的一体化服务。这种情形与我国社会发展的目标明显不符，因而必须从观念、理论和制度等方面寻求突破，以便为医养融合的发展营造良好的社会氛围、提供坚实的支撑。在当前情况下，只有首先厘清医养融合的内在冲突及其表现，才能把握其内在规律并作出相应的制度安排，才能真正推动相关实践的发展。基于这种认识，并根据医疗机构和养老机构两大异质主体组织目标、利益诉求、实现组织目标所依赖的资源及合法性基础的不同，将医疗机构和养老机构的内在冲突归纳为利益诉求冲突、付出与回报之间冲突及合法性冲突等三个方面。
（一）利益诉求冲突在医养融合中，医疗机构和养老机构是两种性质不同的组织，因此它们的组织目标不同。医疗机构的主要组织目标是实现医疗资源的优化配置，甚至追求市场边际效应；而养老机构的组织目标则是弥补家庭功能的不足，通过社会化的方式配置养老资源，属于社会服务范畴。因此从内在本质上看，医疗机构的市场取向和养老机构的社会取向存在差异，这些差异很容易引起利益上的冲突。医疗机构是面向全社会患者提供医疗卫生服务的组织，虽然带有社会福利性质，但从其运作上看却是一种以营利为目标的机构。调查也表明，大中型医疗机构由于医疗服务需求大、资源有限，缺乏将优质有限的医疗资源提供给养老机构的动力，而私营医院或经济效益较差的中小型公立医院才是参与医养融合的主体①。因此，在医养融合中，医疗机构普遍存在盈利的利益诉求，追求在最短时间实现理想的资源利用及投资报酬效率。然而，从养老机构的组织目标、服务对象、服务过程来看，养老机构是典型的非营利组织[4]，即使市场上存在的营利性养老机构也承担了社会养老的公共责任，其赢利能力较弱，追求社会效益也优先于经济效益。为此，在医养融合关系中，医疗机构追求理想的资源利用及投资报酬效率，而养老机构则偏重从医养融合产生社会效益，两者由于利益诉求不同而产生内在冲突。
（二）付出与回报之间的冲突尽管医疗机构和养老机构各自利益诉求不同，但它们都是理性行动者的组织，其行动目标诚如科尔曼指出的那样，“行动者只有一个行动原则：最大限度地实现个人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是经济利益还是社会效益。理论上而言，在医疗机构与养老机构的合作当中，医疗机构为养老机构提供医疗服务，养老机构使医疗机构提高资源的使用效率，它们之间的合作是一种资源互补行为，是一种互惠式交换。但这种互惠式交换与市场条件下的商品交换不同，商品交换中买卖双方的付出与获得基本上是在同一时间、同一空间内完成的，而医疗机构和养老机构之间的互惠式交换中，资源的付出与回报却往往不是同时实现的，而是相隔一段时间、在其他问题上体现出来。如前所述，医疗机构往往注重较短时期内的经济回报，而从事医养融合服务给其带来的经济回报非常有限，医疗机构是通过为老年人提供满意的医疗服务而获得社会认可，从而促进经济效益的提升，并且这种效果具有不确定性。因此，在医疗机构与养老机构建立合作关系时，“很多社会相关主体纷拥而至地参与，但经过三五年后，很多合作者又逐渐退出合作”②。可见，医疗机构和养老机构之间这种互惠式交换中面临的回报延时性、收益不确定性使得两者的资源互补行为面临内在冲突，这在一定程度上减弱医疗机构和养老机构合作的积极性。
（三）合法性冲突制度学派认为，组织是环境的产物。它同时要面对两种不同的环境———技术环境和制度环境。这两种环境对组织的要求截然不同：前者要求组织服从效率机制，后者要求组织遵从合法性机制。这里所谓的合法性，不仅仅是指法律制度的作用，而且还包括文化制度、观念制度、社会期待等制度环境对组织行为的影响。作为一种技术结构，组织必须满足人们对效率的追求，即按照利益最大化的原则生产。但作为一种微观社会结构，作为一个制度化组织，它又必须采用社会公认的形式、做法，以满足人们对合法性的追求，否则将给未来发展造成极大困难，而不管这样做是否有效率[6]。组织追寻效率的行为有可能会影响其合法性，相反则有可能影响其效率。上述矛盾在医养融合发展过程中表现得尤为突出，并且在相当大程度上加深了医疗机构和养老机构主体之间合作的内在冲突。人们对医疗机构作为福利机构的期待并不太高，因而对医疗机构追求效率的行为也比较容易接受。但人们普遍认为养老服务是一种社会福利事业，养老机构应该是非营利性机构。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难，合作双方往往更侧重于对各自所处的环境要求作出反应，使彼此在合作目标、内容、形式等方面难以达成共识。
三、医养融合内在冲突归因分析
由于国内医养融合普遍采取组织间战略联盟的发展模式，即医养融合机构通常是医疗机构与养老机构的联合体，所以它们之间的内在冲突也会因为不同的具体原因而导致。从目前看，比较突出的原因有以下三个方面：
（一）医疗机构和养老机构资源的非对称性我国医疗机构与养老机构的合作大体有四种情形：一是“吃不饱”型医疗机构与养老机构之间的合作。“吃不饱”型医疗机构是指那些由于外部市场变化或自身转型困难而出现生存危机的医疗机构，通过资源重组与养老机构合作开展综合养老服务，这种合作通常属于“弱弱联合型”。二是条件较好的医疗机构与养老机构之间的合作，即医疗机构为进一步发挥其资源优势而与养老机构合作，以便将自身的服务范围延展到养老服务领域，打造医养融合品牌，所以这种合作通常可称之为“强弱联合型”。三是在国家相关政策推动下，医疗机构和养老机构为了获得政策上的优惠或者其他资源比如资金的倾斜而采取的合作。这种合作往往是合作双方为获得共同利益而采取的联合行动，姑且称之为“政策诱导下的联合逐利型”。四是强强联合型。这是一种至少表面上比较理想的合作类型，意指两个资源条件较好的医疗机构与养老机构为优化资源配置而采取的联合行动。很显然，医疗机构与养老机构合作的上述四种情形，都以效率机制作为其联合的基础，都希望“最大限度实现个人利益并能够控制资源和获利于资源”[5]。但无论在何种情形下，合作主体不仅存在着不同的利益，而且还存在着资源类别、存量和质量等方面的差异，这些差异，既是它们合作的动因，也是相互冲突的主要根源。当“行动者对能够使其利益获得满足的各种活动并不能实现完全控制，他们发现部分使其获利的活动处于其他行动者的控制之下”[5]的时候，合作双方在形成联合需求的同时也埋下了冲突种子。特别是当“一方更依赖另一方，关系为非对称性资源依赖”[7]时，权力将变得不平等[8]，进而导致双方的交换也不平等，强势方往往会通过权力影响弱势方的行为，甚至侵害弱势方的利益，使弱势方感觉失去了自治能力，从而造成双方合作冲突的加大甚至终止合作。当然也还有另外一种可能，即在合作过程中，强势一方认为另一方过于依赖自己而受到拖累，由此也会加大冲突甚至中止合作。即便是“强强联合型”也可能因为信息不对称问题而导致类似的结果。在医养融合当中，老年人对医疗服务的需求相对而言更加迫切，因此，医疗机构常常处于强势方。合同双方进入合同期之后，便出现了“谈判地位”的不平等性。在合同执行期,医疗机构和养老机构就产生了相互的依赖关系，但是这种依赖关系是不平等的。医疗机构可能有着更为有利的竞争地位，因此要求“重新谈判”合同条件，而养老机构由于对医疗机构的依赖地位而不得不接受“重新谈判”的不平等条件，这种情形会加大两者的内在冲突导致合同失败。
（二）医疗机构和养老机构合作的交易成本较高医养融合的实质是通过医疗机构和养老机构的合作，促进医疗资源与养老资源的融通，最终解决“养老院看不了病”“医院养不了老”的现实难题，对于医疗机构和养老机构来说，这也是一种理性选择，因为这种选择借助医养融合能实现资源的联通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作双方的利益并不完全一致，而且资源类别、存量和质量等方面也存在差异。从交易成本学派的观点看，双方的合作实际上是一种交易，要维持这个交易需要付出一定的交易成本，包括协调成本和激励成本。协调成本是指医养融合双方或者多方为了更好的同向行动，需要沟通协调所产生的成本。激励成本则是为了推进医养融合双方或者多方的诉求指向所产生的费用，这些交易成本大抵是为达成双方资源融合而产生的。交易成本的产生，还与交易双方的有限理性相关，交易过程中的信息不对称使投机行为成为可能，相应的“道德风险”①也由此产生。为了消除或降低这种风险，交易双方往往都会通过一系列的制度设计，采取各种防范措施来保障自身的利益，从而产生所谓的交易成本。这种成本的高低，主要取决于交易内容（产品或服务）的专用性，同时也与交易的复杂性和不确定性具有密切的关系。医疗机构为养老机构提供医疗服务，需要让渡部分市场效益来实现，医疗机构的医疗设备与医务人员为养老机构提供专门的服务，甚至要为养老机构培养专门的老年医务人员，在这种条件下就产生了交易内容的专用性，导致交易成本非常大。如果养老机构毁约不购买医疗机构的服务，医疗机构的损失就很难弥补，这样双方产生了依赖性，投机行为就可能产生，交易关系变得非常脆弱。此外，由于医疗机构和养老机构之间的合作规则尚缺乏统一规范，两者的合作关系尚处于探索之中，两者的合作充满了复杂性和不确定性①。就目前而言，医疗机构和养老机构之间的合作或者说交易不仅在内容上具有较高的专用性，而且交易过程的复杂性和不确定性也较强，交易成本相应就较高。这种情形，不仅使双方建立合作关系面临相当大的困难，而且即便建立了合作关系，由于有限理性和投机行为并存，其合作的脆弱性也相当明显，一旦合作双方或者多方出现行动选择的不一致或是动摇，就会为医养融合的具体实施带来诸多困扰。
（三）医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础和压力如前文所述，组织同时面对技术环境和制度环境，其追寻效率的行为有可能会影响合法性，反之则有可能影响效率，这对矛盾使医疗机构和养老机构在合作当中出现了内在冲突。原因主要是医疗机构和养老机构是两种不同的组织，它们的合法性基础和压力是不完全一样的。尽管人们基本上承认两者均具有公益性，但由于医疗机构专业化水平高、规范性强、人财物力投入大，加之迄今为止的医疗资源特别是优质资源仍处于高度稀缺状态，所以其合法性门槛相对也较高。反观养老机构，情形则大不相同。人们普遍认为，敬老养老既是一种传统美德，又是一种社会福利，所以更倾向于将责任主体定位于政府，更强调普惠性和公平性，更提倡人文关怀。正因为如此，对于养老机构为维持自身生存、谋求自我发展的一些经营行为，人们即便认可，也会心存疑虑。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难。笔者在对广西多家医养融合养老机构调查过程中也发现类似的问题②，合作双方往往更侧重于各自诉求，使彼此在合作目标、方式、内容等方面难以达成共识，甚至不得不中断合作。这就不难理解，为何在国家政策大力倡导和扶持的情况下医养融合的发展依然相当缓慢。更深层次而言，医疗机构的合法性基础在于救死扶伤的职业化选择，在悠久的历史传统和文化背景中，医疗机构的正当性和正义性毋容置疑，人们对医疗机构的信赖往往会比养老机构高，面对公众需求，医疗机构最大的压力是职业群体的专业技术程度和素养问题；养老机构则不同，它是从家庭中剥离出来的，这种剥离以家庭功能的减弱为前提，导致这一问题的出现与制度变迁有很大的关系，养老机构的社会运作，实质是对制度缺失的弥补，在未能实现规范化发展之前，这项行动的时限和基础都面临质疑，其压力来源在于制度认同和专业认同。可见，由于医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础，面临不同的压力，使得两者的合作不可避免面临内在冲突。
四、制度化：化解医养融合内在冲突的一个重要途径
既然医养融合是城市养老事业的一个新趋向，那么如何化解当前出现的内在冲突，促进它的健康发展？笔者认为，关键在于尽快构建一个相对合理、比较系统、便于操作且易于被各方面认可的制度化的合作框架，从而从根本上消除医养融合关系中的利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等所导致的系列问题。从实践上看，医养融合所面临的上述内在冲突，主要是由于合作双方通常是在政策鼓励、政府引导下通过市场机制建立起合作关系，但还来不及建立一套相应的制度加以调适；从理论上讲，医养融合本质上是组织之间、组织与环境之间的互动关系，只有借助必要的规则，才能保障这种互动的有序化和良性化。因此，要从根本上化解医养融合的内在冲突，就必须加强制度建设。这是一项非常复杂的系统工程，就目前来看，重点应该解决总体思路、基本框架和组织建构等三个方面的问题。
（一）制度化合作的总体思路：消除资源配置失衡和冲突隐患制度化合作的总体思路涉及医养融合的基本依据、目的、原则、路径和措施等几个方面的重要内容，既要依法合规，又要合理可行。一是要把准用足政策，全面动员各种社会力量，从源头上努力消除资源配置失衡问题。认真贯彻落实国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》等有关文件精神，按照公平与效率兼顾、权利与义务统一的原则，采取政府引导、政策扶持、社会参与、主体运作的方式科学配置资源。与此同时，在医养融合中，要特别注意区分制度具体执行中的内涵和外延问题，并采取相应策略一以贯之。医养融合的制度化问题，在于医养融合系统的前瞻性和细节性，但在制度设计上，往往存在延迟和忽略问题。在制度的具体执行中，领会医养融合的制度内涵显得非常重要，医养融合本质上是利用现有资源盘活医疗和养老两项事业，实现资源的优化配置，满足社会发展的医疗和养老需求。此外，制度执行中的外延性问题也不能忽视。医养融合制度的实施必然催生外延和产业，在制度执行中要保持适当的弹性，用足政策的同时也要合法依规。二是加强医养融合的合作冲突管理，有效防范和消除冲突隐患。在合作冲突的管理上，并不是要有意回避问题和矛盾，而是要以一种开放的视角和思路直面医养融合中的问题，使冲突在一定条件下也可以转化为管理的增长点。医养融合的冲突本质上是各自系统固化和历史经验所导致的，在新的历史时期，打破这种固化，创造新的历史经验，是一种新的历史的选择，关键在管理的艺术。合作冲突的管理需要有效整合医疗和养老资源，创新资源配置方式，优化资源配置格局，加快推进医养一体化进程，最大限度地满足老年人群体的服务需求。
（二）制度化合作的基本框架：明确主体定位，建立信任机制这里首先需要说明的是，本文无意也无法讨论医养融合制度化合作的细则问题，而是试图根据以上总体思路，大致勾勒旨在化解医疗机构与养老机构之间合作冲突的一个规范性的基本框架。这个框架固然是由一系列规则来支撑，但这些规则总体上分属两个不同而又相互联系的模块：一是通过政策法规体系，明确各有关主体的定位，从源头上消除组织目标及合法性的冲突问题。医养融合相关主体存在内在冲突的一个根本原因在于各自没有定好位，由此导致发展目标上的冲突。主体目标和发展定位主要是以上游政策、法规、规划（这里特指已具有法律效力的规划）为依据制定的具体路线、方针、政策、措施、实施方案或计划等，多数情况下相当于医养融合领域或者行业的管理条例、行规，主要用于规范所有进入医养融合领域的组织和个人的行为，协调他们之间的各种关系尤其是利益关系。在医养融合有关主体定位规范制定过程中，一般由政府主导，职能部门和专业机构组织有关专家，通过广泛征询各方意见后制定并颁布实施。从内容上看，应该涉及医养融合的社会化管理、市场化运作各种体制机制等，还要包括一系列具体的准入制度、评级制度等管理方法和细则。二是建立良性信任机制。在当下的中国社会，诚信机制的建立确实是一个亟待解决的大问题，特别是在市场背景中，因为没有信任，导致争端、纠纷、事件逐年上升。在医养融合领域，信任机制的建立可以通过相应的组织规章制度体系来规定和实现的，建立健全医养融合的组织规章制度还要以医养融合行动方为主体，在此基础上尊重市场规律和社会规则，依靠第三方机构来监督和评价。在现阶段，医养融合有两种模式，即延伸模式和联合模式，延伸模式的主体定位充分利用各种资源推进医养融合，目的是扩大资源，寻求更多的市场机会，但是由于市场生存的竞争压力和自身发展的局限性，在诚信机制建立上也会延迟；联合是一种常见的模式，大多是医养融合主体利用自身优势，弥补不足，取长补短，实现医养融合的共生，这种模式下的诚信问题相对较少。但无论是哪一种模式，都需要建立相应规章制度加以协调管理。尤其在联合模式当中，医疗机构与养老机构之间的关系实质上是一种契约关系，因而应该在认真执行现行《合同法》的基础上，加强对这种合同关系的形式、内容及其履约状况的研究，以便处理实践过程遇到的一些新情况、新问题，从整体上化解利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等内在冲突。
（三）制度化合作的组织建构：培植主体和建立协调机制化解医养融合内在冲突，必然也需要相应的组织机构来执行、推动和监督，建立一套规范或者说制度势在必行。结合医养融合制度体系特征，一方面要进一步建构医养融合的实施主体，也就是要明确医养融合的责任主体和执行主体，特别是医养融合制度中法人主体；另一方面要建构医养融合的协调管理机构，包括政府管控和行业协会的监管，第三方独立评估机构也很重要。就目前医养融合发展状况而言，一是应大力培育、扶植、壮大一批医养融合的主体，让这些主体在相应的制度设计和政策背景下茁壮成长，与此同时，进一步加强政策引导和自我管理等方式，不断完善合作方式和内容，优化组织或联合体结构，消除不利于主体合作的组织方式及结构，消除合作障碍，优化组织资源配置，从而提高医养融合综合服务的效率，在试点基础上打造一些能复制、可推广的模式，从大众广为接受的层面不断扩大医养融合的合法性基础。二是应尽快建立专门的协调管理机构，努力培植行业协会，通过制度化途径，使之在推动专业化服务和协调主体利益冲突各方关系等方面扮演更重要的角色，从而在消除医养融合内在冲突中发挥协调机构的权威性和专业优势。总之，在医养融合过程中，由于医疗机构和养老机构在利益诉求、付出与回报及合法性等方面存在内在冲突，较大程度上制约了医养融合的主体合作关系。本文试图从组织社会学的视角，在讨论当前我国医养融合内在冲突及其表现的基础上，分析造成医养融合内在冲突的原因，指出加强制度设计和建设是化解这种内在冲突的关键。医养融合是促进积极老龄化的一项基础工程，涉及很多不同领域和主体，因此必须通过社会各方长期不懈的努力，才能形成互惠共赢的格局。
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篇6
关键词：养老产业 社会化 智慧养老 服务模式
中图分类号：TU246.2 文献标识码：A
在人口老龄化背景下，如何有效解决养老问题成为各国面临的共同议题。关于养老制度及模式，世界各国都有其独到之处，随着各个国家促进养老事业发展、完善养老体系建设、提升养老服务业水平与质量过程的推进，也给我们带来了许多可以借鉴的方法。通过对国内外养老模式研究的梳理，希望能够发现研究的新思路和新视角，为后续的研究奠定基础。
1.国内养老制度有关政策
据全国老龄委数据显示，2015―2035年中国将进入急速老龄化阶段，老年人口将从2.12亿增加到4.18亿，占比提升到29%[1]。人口老龄化带来了大量社会问题，社会养老和医疗负担加重，如何解决老年人养老难题被摆在了国家发展的重要位置。2015年11月18日，国务院办公厅转发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》明确提出，“加快发展养老服务业的重点任务是建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，支持养老机构开展医疗服务，推动卫生服务延伸至社区、家庭，鼓励社会力量兴办医养结合机构，鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。”2017年3月6日，国务院印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，其发展目标到2020年，老龄事业发展整体水平明显提升，养老体系更加健全完善，及时应对、科学应对、综合应对人口老龄化的社会基础更加牢固。具体表现为多支柱、全覆盖、更加公平、更可持续的社会保障体系更加完善；居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系更加健全；有利于政府和市场作用充分发挥的制度体系更加完备；支持老龄事业发展和养老体系建设的社会环境更加友好[2]。
2.养老现状与现有的养老模式
从养老模式的演变，我们可以看到从传统社会到现代社会，养老模式已经发生了变化，变得更为复杂，更多层次。从纵向角度，我们发现家庭养老从古至今仍是我国主要的养老方式，养老方式随着不同的社会阶段，更加多样化。目前，已有研究的有20多种养老模式，包括社区养老、企业养老、机构养老、以房养老、社会养老、社区养老等等，但是该这些相关概念在范畴上有所交叉。
2.1家庭养老
即代际赡养，指依靠建立在血缘关系基础上 的家庭成员对失去劳动能力且无收入的父母提供经济上的供给、生活上的照顾和精神上的慰藉[3]。这种养老方式所具有的优越性是其他养老方式无法比拟的。在现有经济水平条件下及传统文化模式下，家庭养老仍然是中国农村最普遍的养老方式[4]。
2.2 机构养老
是指在专门为老年人提供护理、食宿、照料 的各种福利院、敬老院、养老院、老年公寓等机构养老，分为公办、民办和民办公助福利院3种类型[5]。公办机构主要面向曾经为社会做出过突出贡献的孤寡老人，免费或只收取少量费用； 民办机构由私人筹资兴建，老年人入住需要缴纳各种费用；民办公助机构则是由私人出资并组织运作，政府扶持，老年人也须自付费用。
2.3 社区养老
是由家庭养老向社会化养老过渡的一种形式。由社区组织建造各种养老服务站，聘请专门的护理人员，为老年人提供所需要的服务。它弥补了家庭养老的不足，是目前政府大力倡导的一种新型养老模式。
2.4 日间照料中心
日间照护中心功能设施与托儿所相似，多数由街道或社区兴办，内设活动室、休息室、餐厅及老年课堂等[5]，为老年人提供日间照料、就餐服务、康复训练、医疗保健、学习培训、文体娱乐、精神慰藉等，晚上各自回家，使老年人得到必要的照顾，同时满足了老年人的居家需求。
2.5 医养结合模式
医养结合型养老服务主要指将医疗卫生资源引入养老机构、社区和居民家庭，与养老资源相互融合、促进，以满足老年人在养老过程中的医疗卫生服务需求，提升养老的整体水平；反映了“持续照料”的养老理念，包括病前疾病预防、病中便捷就医和病后康复护理三个相互关联的阶段。
近年来，我国养老模式的探索似乎让老年人有了更多的选择。但实际情况是，在经济水平和传统文化观念下，老年人对养老模式的选择非常有限。以机构养老为例，民政部相关数据显示，目前我国在机构养老的老年人仅占1%左右，99%的老年人选择家庭养老。这也从另一个侧面反映了我国大部分老年人的养老问题依然十分严峻。
3.当前我国养老模式亟待解决的问题
3.1 家庭养老
北京大学人口研究所穆光宗教授表示，“居家照料”因缺乏“应急的生存风险控制机制”，只适宜于健康、有配偶、有家人、有保姆的老年人。在社会经济高速发展的过程中，子女数量少了，也不再把赡养父母作为最高的人生价值了，所有这些变化都使以子女为核心的家庭传统养老功能面临着冲击和弱化。
3.2 机构养老
中国的养老现状令人担忧，私人养老机构费用昂贵，许多老年人住不起；公立养老机构严重不足、一床难求，又存在住不进去的问题。民政部部长李立国曾公开表示，目前我国机构养老保障面较小，服务项目偏少；区域和城乡发展不平衡，布局不合理；养老服务专业人员缺乏，投入不足，监管存在薄弱环节。养老机构建设运营上，坚持按标准建设和实际适用相并重。为了发挥对社会养老服务发展的支撑作用，养老机构建设既要符合相关标准规范，又要立足实际适用，实现可持续发展。
3.3 社区养老
经费不足、人员不足以及面临亏损等问题使得社区养老机构的创办、运作举步维艰。但按照现在的家庭结构，如果社区养老发展不起来，配套服务发展不起来，以后完全实现居家养老可能不现实，未来老年人的养老可能面临着直接从家庭养老到养老院养老的结果[6]。
3.4 集体（集中）养老
供养范围狭窄，未能做到应保尽保。在保障的内容上，“五保”应该包括吃、穿、住、医、葬。但在许多地区，“五保”实际只有“两保”（吃、葬），甚至是“一保”（吃）。虽然集体养老对我国农村养老保障起到补充作用，但这种形式存在养老水平低、供养范围小等不足，集体养老的可行性差。
3.5 储蓄养老
由于薄弱的家庭养老条件和低水平的退休保险保障，导致储蓄养老成为一种必然选择，尤其在农村，这种方式仍然占有一定市场。
3.6 委托代养
作为一种新兴的养老模式，是非社会化养老方式的一种补充。但委托代养存在雇佣关系不稳定、服务无人监督、没有保障等题。
3.7 日间照护中心
目前在我国，日间照顾中心的数量非常稀少，存在两个突出问题，一是资金缺口大。由于物价高，收取的费用不够维持开支，开展其他活动受到限制。经费不足也制约了老年日间照料中心的发展前景。二是中心缺乏专业护理人员。中心的工作人员都是配备的社区协管员，业务水平不高，制约了中心的服务水平。
4.针对目前我国养老模式存在的问题的对策
4.1 培育社会养老服务产业
在未来的相当长的时期里，中国的老龄化是不可逆的趋势，老龄和高龄人口比例将越来越高，养老服务的需求也将越来越大。养老服务供给的压力必须通过扩大服务队伍来解决。为了吸引青壮劳动力，养老服务必须社会化、正规化和产业化，这样才能造就一支产业大军[7]。
4.2 建立养老服务筹资机制
养老服务筹资机制的建立可参照国外长期照护筹资制度的成熟做法。许多国家已经建立了长期照护公共筹资制度，例如瑞典、挪威、丹麦、芬兰等国家通过税收筹资，为全体国民提供公共的、基本的长期照护服务；荷兰、德国、日本、 韩国和以色列建立了长期照护社会保险制度，通过社会保险缴费为老年长期照护服务筹资；比利时、法国等欧洲中部国家则在医疗保险计划内设立长期照护支出项目，从医疗保险基金中划拨一定资金用于长期照护服务；其他国家包括东欧和南欧国家、英美澳等英语系国家，每年都有财政资金支持低收入老年人及其家庭， 用以帮助其购买社会养老服务。
4.3 政府出资帮助最弱势群体
增加医疗救助的支出、扩大医疗救助支持项目是解决最弱势群体长期照护问题的有利途径。在长期照护保险为公众所接受，保险精算结论可以接受的情况下， 再逐步扩展为全覆盖的强制性长期照护保险计划。
4.4 充分调动社会养老资源
社会养老资源具有多样性、多渠道、分散的特点。在目前的社会发展阶段，我国的社会养老资源还未能有效整合和汇集，所以目前，如何充分引入养老资源，做好养老产业的整体规划，以及养老资源的有效整合及利用，是目前调动社会养老资源的重点。
4.5 探索智慧养老服务模式
充分发挥移动通讯、互联网、物联网、人工智能等方面的技术优势，积极探索发展“互联网+物联网+养老”模式，促进政府、机构、社区和居民之间养老信息和资源的互通共享，促进养老服务由一般服务向精准服务、急难服务、有效接续服务转变，为加强老年人居家生活照料、老年人健康管理提供保障。
参考文献：
[1] 张曼婕，黄海，王嘉雯.广州市医养结合养老服务现状分析[J].现代医药卫生，2016，32，（18）.
[2] 国务院.国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知[N].国发[2017]第13号.2017- 03- 06.
[3] 林源.我国农村养老模式选择的探讨[J].怀化学院学报，2010，29（6） .
[4] 郝燕萍.老龄化背景下的中国养老现状及发展趋势[J].护理研究， 2014，（23）.
[5] 缑文学.我国人口老龄化及社区养老模式探究[J].中国市场，2009，（26）.
[6] 林源.我国农村养老模式选择的探讨[J].怀化学院学报，2010，29（6）.
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关键词 民办 养老机构 路径
到2015年底，预计赣州市老年人口将超过130万人，约占总人口的15%。赣州市老年群体正在以前所未有的速度激增、高龄老人空巢老人不断增加，家庭养老功能弱化，发展养老服务事业十分紧迫。政府提出社会福利社会化以应对当前的形势，民办养老机构作为对传统家庭养老模式的一种补充，对于需要照料和护理的老年人是一种重要的养老方式。由于目前我市养老机构床位紧缺，民办养老机构具有广阔的市场发展空间，但因多方面的原因，民办养老机构面临发展困境，比如：缺乏相关扶持政策、养老法律法规不完善、资金运营困难、养老服务队伍建设滞后等，急需探索民办养老机构的发展路径。
一、推动养老观念转变
中国人的传统思想观念导致老年人不愿入住机构养老，认为入住养老机构相当于没人要或儿女不孝顺。为了转变赣州市老年人及其家属的传统思想，加强老年人及其家属对民办养老机构养老的认同，在改善民办养老机构自身服务质量的前提下，必须加强对民办养老机构养老的宣传，促进老年人及其家属传统养老观念的转变。可以充分发挥媒体的作用，针对不同的老年群体开展广泛有针对性的宣传活动，加大宣传力度，鼓励老年人入住养老机构养老。
二、完善相关扶持政策
第一，政府应将民办养老机构的发展纳入地方国民经济社会发展总体规划，不断完善对民办养老机构的扶持补贴政策，如针对民办养老机构的服务设施建设，各级政府应纳入城乡建设规划以及土地利用规划，保障民办养老机构的土地供应。第二，政府应研究制定老年人保险、医疗等相关扶持政策，如适当为符合医疗条件的民办养老机构医疗室确定医保定点资格，按一定比例报销老年人在机构医务室医疗的费用，减少老年人的医疗费用负担。
三、出台相关法规
为减少民办养老机构承担意外风险的成本，同时保护入住老人和民办养老机构二者之间的权益，一定要理清双方的权责关系，出台相关法规，做到有法可依。这样民办养老机构也能明确了解自身的责任，一旦产生纠纷，有法律依据，纠纷可以得到妥善解决。同时鼓励机构为入住老人购买意外事故商业保险，将因意外事故产生的赔偿金转向保险公司，减少民办养老机构在意外事故中的损失。
四、统一行业标准
虽然目前已经有关于养老机构发展的相关规范和行业标准，但随着社会的发展，这些规范和行业标准已经不能适应民办养老机构的发展。政府需积极培养养老服务行业协会，加强行业内自我管理，针对民办养老机构的建筑设施、服务质量、卫生条件、收费标准、人员构成等制定统一的行业标准，加强行业指导、监督和自律，同时开展行业年度评估、检查，对表现优异的机构加以表彰，对不符合标准的机构进行处理，推进行业监管的规范化和标准化，确保民办养老机构的服务质量。
五、拓宽资金来源
为解决民营养老机构资金困难，一方面增加政府的财政投入，另一方面建立多元化的资金投入机制。一是政府出台相对灵活的贷款政策，加大对民办养老机构建设和运营的信贷投入和资金支持，对民办养老机构的贷款准入、贷款金额、利率政策等方面给予政策倾斜。二是积极拓宽民办养老机构发展的市场化融资渠道，在加强民办养老机构自身创收能力的同时，倡导各类慈善机构和民间资本投入养老事业。三是加大地方福利彩票公益金等对民办养老机构的资助力度，扶持民办养老机构的发展。
六、提高机构入住率
民办养老机构可以通过扩大规模、提高入住率，来降低机构的运营成本，通过连锁经营的方式扩大规模，充分利用好机构的资源，使养老机构具有完善的服务设施，实现各个民办养老机构各种资源的共享，分摊运营成本的同时，提高服务质量，也能更好的抵御资金不到位的风险。同时连锁经营促进民办养老机构知名度的提高，提升民办养老机构的社会号召力和影响力，一定程度上也提高了入住率。
七、加强养老服务队伍建设
一是提高养老服务人员的护理水平，并加强对专业护理人员的培训。二是逐步提高工作人员的待遇标准，保障其权益。三是政府对民办养老机构的人员进行资格认定，定期审查。四是民办养老机构加强自身的管理，实现规范化、信息化管理。五是加强民办养老机构养老服务人才的队伍建设，建立以养老护理人员为重点的人才发展培养规划。六是加强从事养老服务的志愿者队伍建设，创新志愿服务内容。
八、 加快发展社区养老服务
在城镇社区中，要依托社区综合服务设施，充分整合资源，加快居家养老服务中心（站）、老年人日间照料中心、托老所等社区养老服务设施建设，创建一批服务设施完善、信息网络健全、管理服务规范的示范型居家养老服务中心（站）。在行政村和较大自然村中，要充分利用学校、农家大院、村委会等闲置场所，建设农村老年人颐养之家（幸福院）、居家养老服务中心（站）、日间照料中心、托老所、老年活动站等互养老服务设施，并不断拓展其为老服务功能。
九、创新“医养结合”养老服务新模式
建立适应老年人养老需求的“医养结合”新型模式，应在政府统一规划下，因地制宜，把医养结合起来：一是由现有医院发挥医护资源优势创办养老机构；二是由大型养老院创办老年医院或老年医疗保健中心（科）；三是医疗机构与养老机构联合创建新的医养结合机构，让新机构一开始就具备医养结合的功能，解决养老机构在医疗保健服务和心理关怀存在的不足，解决失能老年人住养老机构就医困难，住医院又无人护理的问题，可以起到集养老、看护、保健、康复、诊疗于一体的目的。建立“医养结合”产业化、人性化的养老服务模式已是大势所趋，也将为发展养老事业、养老产业，增进老年人健康、幸福作出贡献。
基金项目：赣州市社会科学研究课题
参考文献：
[1]王守国.适合我国民办养老机构的融资方式研究[J].财经管理，2011，11：180-181.
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【关键词】 基层医院；药学工作；问题；对策
随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，药品分类管理制度的进一步实施，药品零售企业的进一步放开，医院药学工作重点已由传统的保障药品供应转变为以患者为中心的服务工作。但在我国，医院药学工作模式仍然以传统的供应、调配药品为重点，在实际工作中药学工作仍然面临着这样那样的问题，而这些现象在基层医院表现的尤为突出。在新形势下，如何发展基层医院的药学事业，使基层医院药学工作与新时期医院药学发展相适应，是医院药学工作者面临的新课题，本文将就当前基层医院药学工作开展的现状进行探讨，并提出几点建议和思考。1 基层医院药学工作开展中存在的问题
1.1 对药学工作重要性的认识相对滞后 由于受传统思维的困扰，个别医院管理者仍然认为药学专业人员的工作就是药品调剂、药品供应等技术含量低的工作，药剂科是临床药品供应的辅助科室，在继续教育方面多数医院重视临床医生的进修培训，而忽视药学工作者的进修学习，药师的知识更新明显落后。而且由于医院对药学工作重视不够，督导不力导致了在实际工作中，医院药学工作确实没有走出药品采购、供应、保管、分发的工作范围，其工作繁杂，技术含量低，对药学工作重要性的认识相对滞后，这都在一定程度上制约和影响了药学工作的开展。
1.2 新医改配套措施不严谨 新医改中明确要求要增加政府投入，完善公立医院补偿机制，推动“以药养医”向“以技养医”转变，并且于2011年开始了基层药品零差价销售。但到目前为止，政府的药品补偿制度迟迟没有到位，基层药学人员工资待遇低，药学专业人员工作积极性不高，离职较多；而基层医院“以药养医”现象仍然十分普遍，为了增加医院效益，有些医院奖励多用药，用贵药，以至于低价药的消失，有提成的高价药盛行现象十分普遍，这些违法违纪现象不仅严重损害了患者的利益、医院和医药工作者的形象，也使得药学管理难上加难。
1.3 药学人才结构、知识结构不合理，临床药学人才缺乏 我国基层医院药学人才在人力结构上普遍呈现高级职称人数偏少，本科以上人员较少的现象，而知识结构上则是早年毕业的大中专学生药动学、生物药剂学、微机操作技能差，知识老化严重，加之受基层医院这一客观条件的限制，药师很少有到上级医疗单位或外出进修的机会，信息闭塞，近年毕业的大中专学生又实践经验不足，这些都导致了基层医院的人才结构远不能适应现代药学发展的要求。
另外，目前世界各国都在实现医院药师参与临床与医师共同制定合理治疗方案的临床药师制度，我国近年来也开始逐渐的重视临床药学工作，鼓励医院配备能够参与治疗药物监测、药物治疗的临床药师，但是，我国大部分医院缺少临床药师，特别是基层医院，因此基层医院临床药学人才缺乏的现象非常突出。2 对基层医院药学工作几点建议和思考
2.1 加强政策引导，重视药学工作 政府应出台相关的法规，如《执业药师法》，在法律层面上对药学人员的权益进行合理保障，规范药学人员的职责、义务，使药学工作逐渐走向制度化。医院方面要彻底摒弃以往传统的眼光，要改变思维，重视药学工作，要深刻了解当前开展的以合理用药为核心的药学工作对于保证安全用药、提高医院竞争力有着非常重要的意义，要从人员、软硬件和资金等方面支持药学服务工作。
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关键词：民生经济学 看病难、看病贵 医疗改革
一、浅剖民生经济学
民生问题永远是一个令人感到棘手的难题，不同于失业、经济增长和通货膨胀等隶属于经济研究领域内的传统课题，这类问题一般超越单一的学科界限，被归纳汇总成为社会问题经济学，即民生经济学。
在讨论民生问题时，对政府与市场的审视是注定无法回避的。一个以治权民授、人民为基本政治原则的政府必定是以服务人民为宗旨，因此，为了扩大人民的福祉，政府干预社会经济活动的实例层出不穷。政府采用税收和补贴、直接供给（垄断）和监管这三种政策形式对经济进行干预，这种干预有益于促进社会效率和社会公平，从而在技术约束条件下和资源稀缺状态中达到福利产品供给的最大化、最优化，并使这些产品和服务在社会成员间的分配具有公正性。然而，由于种种现实问题的存在，市场提供和政府干预都可能出现效率和公平的失灵，因此，在涉及民生的很多重要领域中所实施的改革多具有准市场、混合经济的特征。
二、永恒的问题——医疗保健
健康决定着人的生活与工作质量，是构成个人福利的重要因素，是人们获得未来收益的人力资本。在生活节奏不断加快的现代社会，人们的压力越来越大，疾病的发生是在所难免的。在这种情况下，公众对于国家如何提供医疗服务的问题越来越关心，医疗保健也逐渐成为了社会福利政策的焦点。
面对医药改革这一“永不消失的难题”，纯粹的市场化解决方案产生的高额的治疗费用将主要摊在患者身上，使其不堪重负；更主要的是，由于政府对带有公共产品性质的医疗服务撤除支持，在纯市场条件下很难激励对基础医学和疾病防控技术上的创新，也会造成传染病防治等公共产品的短缺。而另一个极端即医疗服务国家化方案会刺激过度需求和加剧道德风险，国家企图同时控制医疗价格和医疗供给的情形，又会推动非价格配给制出现，届时医疗问题就转化为排队问题，全民免费医疗服务不仅会造成医疗资源的过度消耗，也可能造成“有病要排队等死”的怪象。实际上，世界各国在医疗卫生体制上，既不存在一个纯粹的市场体制，也不存在一个纯粹的政府体制，而都是政府和市场在某种程度上的结合。以政府的集中计划为导向的体制，便于实现社会公平和宏观效率；而以竞争市场为导向的体制，便于实现生产的微观效率和增进消费者的满意度。近年间世界各国发起的医疗卫生体制改革，都力图将这两种体制的优点有机结合，从而形成能反映共同规律却又各具特色的医疗卫生体制。
医疗行业是一种知识高度密集型行业，医务劳动具有高投入、高协作、高技术、高风险的特征，而医患关系是一种比较复杂的、包含经济伦理和法律内容的、具有契约性质的专业关系。最近几年，我国的医患纠纷现象越来越明显，很多患者抱怨医生一味追求利益最大化，小题大做、小病大治。现行医疗体制的各种投入、消费机制和控制措施使得医务人员的技术劳动收入（如护理费、诊疗费和手术项目价格等）相对较低，这就导致了医院中劳务收入偏低、药品收入偏高的“以药养医”状况的出现，这些问题的存在将会使医患关系的紧张程度进一步加剧。
三、医疗服务中的“看病难、看病贵”现象
“看病贵、看病难”是对当今医疗服务情况的最佳概括，这反映了医疗费用的增长速度已经超越了现阶段公众的承受能力以及公共财政的支持乏力现状。此外，医疗资源的城乡分配不均匀、医疗基础设施的缓慢完善与医疗需求的不断增长之间的矛盾等都是无法忽视的问题。
政府的财政收入在积极财政政策淡出以来的这些年实现了天量增长，而这些财政收入确实投入到了包括医疗事业在内的公益事业之中，其最终受益群体是人民群众。然而，医改的最关键环节在于压制医院具有的对药品销售的垄断作用，这种垄断地位的形成来源于政府的药品分类管理体制，该体制限制了占国内药物零售额80%以上的处方类药物的专有销售权，导致市场上绝大多数药品的销售业务由公立医院掌控。面对这种局面，单纯的将药房从医院剥离出去的“医药分离”改革显然无法将问题根治，因为医药合一毕竟具有范围经济意义上的必要性和其专业上的必须性。因此，如若不放开处方药品在社会药店的销售权，民营机构的发展就得不到有效支持，公费医疗和医保定点机构的范围无法扩大，全社会对公立医院的依赖程度无以降低，那么公立医院在药品批发和销售上的双重垄断地位将无法被打破，最终导致看病难、看病贵、药品价格屡抑屡起的现象永无改观。
四、总结
医疗卫生市场具有诸多产业特性，需要政府与市场力量的共同作用。“看病难”是由于医疗消费所具有的不可逆性和现代社会中人们对健康的极度重视，更是因为医疗资源和医疗基础设施布局上存在的严重的城乡非对称性；“看病贵”主要指的是药价贵，其体制根源是“以药养医”，解决这种问题的关键在于打破医院在药品供销过程中的双重垄断作用，如果采用单纯的医药分离政策将于事无补。
参考文献：
[1]曹东勃.医疗改革的民生经济学分析.上海财经大学现代经济哲学研究中心.2010
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参观学习的养老服务机构，目前在全省养老服务方面，从建设规模、运营模式、经营理念、服务标准、专业程度、产业运作等方面都有很强的代表性，许多方面值得我们学习和借鉴。
一是建设规模大。____乐天养老中心项目，由企业集团承建，由省发改委立项规划建设集公益事业、养老产业为一体的社会公益项目。项目总投资约60亿元，规划占地4000余亩，规划建筑面积近300万平方米，建成后可以满足3万名老年人的养老需求。一期项目建筑面积40万平方米，建成后可提供7000张养老床位，年均接待老年人9000人。____市____区民生信息服务平台，把89000民生服务中心作为民生领域“一号工程”。中心呼叫大厅设有49个坐席，“点对点”承接群众电话、短信、网站、微信等服务诉求；民生大厅设有25个窗口，“面对面”接待群众来访。同时，借助国内领先的“智慧民生社区项目”，将智慧移动理念植入服务中心，为市民提供远程医疗、数字养生和居家养老等个性化服务，首批2万部一键通手机已免费发放到全区70岁以上老年人手中。
二是经营主体活。招远市社会福利中心，是招远市政府投资由山东中矿集团有限公司承建，招远市金都医院租赁经营，集养老、医疗为一体的现代化医养结合型养老服务机构。总投资3.1亿元，占地8.5万平方米，建筑面积4.2万平方米，设计床位620张。该中心的建设，政府给予政策扶持，要求其发挥托底保障作用，发展成为招远市集护养、休闲、医疗为一体的大型公益性养老机构。考察公办民营的单位是非政府组织在运营，他们的危机感、紧迫感强，管理、研发、服务团队精干高效、有事业心。
三是产业链条长。____乐天养老中心项目在做好养老服务业的同时，重点打造养老服务产业，在优先满足老年人基本服务需求的基础上，积极拓展适合老年人特点的文化娱乐、体育健身、休闲旅游、健康服务、精神慰藉等服务，加强残障老人专业化服务。围绕适合老年人的衣、食、住、行、医、娱乐等需要，开发老年产品用品，真正把老年服务业办成了老年产业。涉足院舍养老、医疗卫生、居家照料、老年餐饮、清洁管家、护理教育、老年用品等领域。
四是服务标准高。考察的几处养老机构都结合实际探索出一套成熟的服务标准。____市____区老年人护理中心的智慧养老模式，启用老年人服务热线12349，将服务细化为基础服务、候鸟养生、异地养老、居家养老、精神慰藉、养老护理、特殊订制服务等板块，进行量化、细化、标准化服务。参观学习的养老机构均有自己的专业培训机构和团队，从具备国家职业鉴定证书护士资格的人员中招募专业服务人员，并经过养老专业护理师培训，进行全责护理训练，同时面向社会对相关管理及服务人员进行专业培训。如失能老人房间无异味、服务人员工作时间无空隙安排等现象，充分体现了团队管理专业化水平。所参观养老机构均实现的医养结合，如乐天养老的医养结合模式，目前医疗康复中心已与省立医院达成合作协议，将建设综合性三甲医院。乐天养老中心推进机构养老、社区养老和居家养老复合养老的服
务模式，其亮点在于将养老服务标准化、模块化，便于复制和推广，为解决社会养老难题做了有益尝试。（一）我县养老体系建设的现状
一是老年人口基数大、增长快、助养需求多。我县60岁以上老年人口已达7.13万人，占全县总人口的19.8%，高于全国水平（14.8%）5个百分点，其中农村老年人4.6万人，约占全县老龄人口的70%，而且每年还在递增，高龄比重逐步上升，单独居住、独自生活的老年人也越来越多，需要照顾的失能老人和半失能老人随着高龄比例增多而增加，养老需求日益增长。
二是全面推动养老体系建设。自2014年以来，我县将社会养老体系建设作为“重点惠民举措”之一来实施，制定了《关于加快建设社会养老服务体系和发展老年服务产业的实施意见》，在县镇村各个层面推动养老体系建设。目前，共有各类养老机构（场所）50处，其中公办养老机构8处（7处镇（街道）敬老院，1处光荣院），床位1153张，集中供养了74.5%的农村五保对象和24名孤老优抚对象。建成农村幸福院36处，床位720张，已运营22处；建成运营城镇社区日间照料中心4处床位80张；民办养老机构2处（玫苑老年公寓、红枫叶老人养护院），床位252张。目前全县共有养老床位1851张，每千名老年人26 张，年底可达到每千名老年人30张的目标。
三是开展多方面养老服务。通过政府购买社会组织（博爱居家养老服务中心）服务，为符合条件的52名（其中8名城市“三无”老人）特困老人每人每月提供20个小时的无偿上门送时服务。为336名80岁以上低收入老年人发放了高龄津贴。采取物质配送、生活照料及家政服务相结合的方式，开展为老人上门医疗巡诊，春节前送食用油、面粉、贴春联等活动。
（二）存在的问题
一是机构方面。公办养老机构改革进展缓慢，7处镇街敬老院，已经运行多年，但未按要求对敬老院办理事业单位法人登记，人员现在只能由政府从其他岗位上调用。没有成立社会福利中心，导致部分孤儿和城市三无人员无法集中供养。
二是人员方面。养老服务队伍不专业，缺少专职护理人员。敬老院除镇街委派的管理人员外，没有专职护理人员。养老机构的老年人大多年老、体弱、多病，对医疗、康复、护理的需求十分迫切，缺乏相应的医疗设施，缺少专业的医生进行值班。农村幸福院（社区日间照料中心）由村（居）管理，运营不规范。
三是经费方面。建设运营资金不足，镇街存在对敬老院的建设资金和运营经费投入不足的问题，部分农村敬老院从五保老人供养经费中列支2013年以来陆续成立的城市社区老年人日间照料中心、农村幸福院等养老机构，因村级经济基础薄弱，建设标准较低，达不到标准化运作的要求。
四是管理方面。养老场所隐患较多。由于农村幸福院（社区日间照料中心）的建设处于探索阶段，体制和政策上还不完善，大部分都是在原有闲置场所的基础上因陋就简进行改扩建，建设手续并不健全，没有通过验收或审查，存在较多安全隐患。养老机构（场所）管理服务缺乏规范，目前运营的农村幸福院和日间照料中心，在管理服务上处于粗放式管理阶段，距离规范化、程序化、精细化的现代养老服务管理水平还有很大差距。村（居）干部对养老工作的工作积极性不高。部分村两委干部认为做养老事业无利可图、担心老人在养老场所发生意外，不愿意让老年人入住养老场所，直接影响到养老服务业的发展。同时，我县仅停留在养老服务业方面，没有形成养老产业，社会资金投入养老产业的积极性不高。
（一）建设完善养老机构（场所），实现县镇村养老服务全覆盖。根据老龄人口的基数和供养需求，科学编制养老服务机构布局规划，统筹推进城乡养老服务机构建设。一是建议成立我县社会福利综合服务中心，将老年公寓、县光荣院、县救助站（未成年人养护中心）及失能半失能老人养护院等纳入中心统一管理，通过招投标的方式引进医疗机构建设康复中心，实行医养结合，集中供养城市三无人员、孤儿、流浪乞讨人员、孤老优抚人员等民政服务对象及社会化养老服务对象，提高入住率、盘活国有资产。二是整合资源，通过改善提升敬老院基础设施和服务功能，实现敬老院向区域性社会养老服务中心转型。重点向最低生活保障老人、生活困难老人、高龄老人及重度残疾老人等特殊困难老人提供养老和护理服务，同时向居家老人、留守老人提供寄养代养、日间托养、家庭护理、配送餐等服务。探索打破镇街行政区域界线，建设县级综合性五保供养中心，将全县五保对象纳入县级财政供养范围。三是继续加强农村幸福院（社区日间照料中心）的规划建设。将农村养老房建设与美丽乡村、危房改造、幸福院建设和基层服务机构建设相结合，科学规划、分批建设，形成具备居住、医疗、娱乐、日间照料等功能的综合性养老服务中心，建设一批公寓式（一室一厅一卫）养老房，实现医养结合、老残托养、产权集中、循环使用等多种服务功能，解决农村独居、空巢、高龄老年人养老难问题。四是大力支持社会力量兴办养老机构。鼓励企事业单位、群众团体、社会组织、个人等社会力量，积极参与到养老事业中来，以独资、合资、合作、联营、承包、租赁等多种形式，兴办养老院、老年公寓、老年活动中心等养老服务机构。通过床位补贴、运营补贴和购买服务等方式，鼓励社会力量利用闲置土地、场所、设施等，开办各种模式的养老院、老年公寓、托老所等养老服务机构。
（二）积极推进社区（村）居家养老服务，逐步建立居家养老服务体系。一是加强社区居家养老服务设施建设。为解决包括日间照料中心在内的社区居委会综合用房紧张问题，在城市建设中将社区居委会综合用房建设纳入强制性规划审批序列：由规划部门牵头负责城市社区综合用房建设工作，国土、建设、房管、民政、财政等部门共同参与。在县城和各镇新建房地产项目的社区，要求开发建设单位按照社区用房面积每百户（套）25平方米的标准配套建设（其中不少于5平方米用于社区养老设施），并按每平方米不低于400元的标准进行装修，无偿提供给社区居委会。规划建设部门在进行建设工程规划许可时，应在建设工程规划许可证（附施工图）中明确社区办公服务用房的具体类别、建筑规模、设置位置。二是探索建立居家养老服务新模式。以家庭为核心，以社区为依托，依托社区日间照料中心同步建立社区家庭养老服务中心，为老年人提供教育和文化活动、助餐、保健康复、日间托老等服务。引导和鼓励社会组织、家政服务企业等参与居家
养老服务，为居住在家的老人提供生活照料、家政服务、文体娱乐、老年教育、康复护理和精神慰藉等社会化服务，使有限的资源发挥最大的效益。三是积极开展养老服务平台建设。建立民政服务对象信息平台，将民政各类服务对象信息录入信息数据库，根据不同业务划分养老服务、社会组织、救灾应急、城乡低保、各类救助、优抚对象、社区建设等不同板块。依托民政服务对象信息平台，逐步建立居家养老服务信息网络，完善老年人救助服务系统功能，建立包括老年人健康档案、子女联系方式、居家呼叫服务等功能的信息系统，为老年人提供有效的求助和信息沟通等服务。（三）推动养老服务规范化建设，实现对养老行业的科学监管。一是完善制度。制定我县养老服务设施管理章程流程，推动我县养老服务标准化、规范化建设。出台《社会福利机构管理暂行办法》、《养老机构管理条例》、《农村幸福院管理暂行办法》，完善养老机构的基本规范，制定养老服务机构星级评定标准和服务管理规范。二是加强养老机构管理。明确的机构建设、设计规范，行业准入、服务标准和评价体系，完善收费机制、护理技术、食品卫生安全、医疗保障、教育培训和应急处置等具体实施细则，形成规范完善的管理制度体系。指导各农村幸福院成立幸福院监督委员会，做到定期公示公开幸福院账目。
