医养结合的困难范文

导语：如何才能写好一篇医养结合的困难，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：老龄化；医养结合；成本医养

结合机构我国已经进入人口老龄化快速发展的阶段，根据统计显示，2012年底我国60周岁以上的老人已达1.94亿，到2015年底，65岁及以上的老人将占全国人口总量的10.5%。未备而老、未富先老、孤独终老是现阶段我国老龄化表现的三个特点。随着失能老人的数量不断增加，老龄化进程的日益加快，构建医养结合的养老模式已成为我国一些地区的养老产业的发展重点。

一、医养结合机构养老服务的基本介绍

2013年9月国务院出台的《关于加快发展养老服务业的若干意见》提出了医养结合的养老模式。“医养结合”养老服务对象是指全体老年人，而并非是指“需要长期专业医疗服务的生活不能自理的老人”，“医养结合”服务内容也并非指在老人已经失去自理能力下提供服务而是在于提前介入，增强老人对慢性病的预防，这远比治疗疾病更有意义，也能够合理的利用医疗资源。医养结合养老是指把医疗照顾和养老服务职能相结合，满足不同层次的养老需求，为不同的老人提供固定的养老模式。当下推出的医养结合的养老模式主要包含：在医疗机构中增设养老机构；将医疗结构转型为医养结合的养老服务机构；在养老机构自办医疗机构；医疗与养老机构的整合。具体来说，医养结合的养老就是有病治病，未病疗养的养老模式。

二、医养结合机构的医养成本分析

本文以雅安市医养结合机构为参考，通过对2013年入住的305位入住老人来分析医养结合机构医疗养老的服务成本。

1.对社保分类和报销比例的分析

作为医保的定点单位，因为老人医疗保险的类别不同，所以也有不同的支付医疗费用方式。城镇职工医保报销是最为主要的方式。入院老人拥有此种医疗保险的占78%，12%为城镇居民医疗保险，其他的6.6%是由不同地区的异地医保组成，其中包括异地农合、退休干部、以及其他外地医保等。余下的3.4%则自费。由此可以看出，本机构入住的老人以事业单位退休员工为主。就不同的医疗保险的报账比例而言，排在第一位的是城镇职工医疗保险，报账比例高达91.24%，拥有此类医疗保险的老人每月只需自费304.9元。第二位的则是新农合持有老人和城镇居民医疗保险的报销比例分别为79.58%和77.57%，其他的比例则为非拥有医疗保险的患者，具体的报销比例未知，在此不做赘述。

2.退休职工老人的收入及医养成本构成分析

由于老人在入住期间完全由护理人员照顾，因此本文的医养调查成本只包括直接成本，即老人每月的生活费（包括餐饮费和其他生活开销费用）、聘请护工费、和住院期间的医疗费用（不能报销的自费部分）。康复科实施护工代管制度，护工由机构进行统一的管理，由于老人在入院检查时情况各有不同，所以护理标准也不一样，每月费用从300元到1500元不等。老人的平均护理费用为每月803元，生活费为580元（包含伙食费每月480元和其他开销每月100元）。通过对其疗养期间的医疗费用进行分析可以得出老人每月需承担的医养成本为1688元，而目前雅安市退休老人的养老金为1443元。综合看来，退休老人仅靠退休金并不足以支付养老医养费用。其中护理费用高达48%，在所有支付费用中所占比例最高。

3.医疗费用分析

医疗费用是指老人在住院期间在检查、治疗、药物、医疗护理及其他项目上花费的总和。从比例来看，治疗费用是医疗成本的主要构成部分，比重高达50%以上，其次为药品费用和检查费用，所占比例相对较低。

4.护理费用分析

护理费用是医养结合护理中重要的组成部分，由于我国医养结合的养老机构较少，又缺乏专业的护理人才，所以养老护理费用需要老人自己承担较大的比重。通过分析我们了解到平均护理随着年龄的增长而逐步提高。60岁以下的老人每月费用为478元，90以上的老人护理费用则高达每月1333元。由于进入80岁以后失能程度进一步恶化导致护理费用越来越高。

三、提高养老服务质量，降低养老成本的措施

在积极研究“医养合作”的新形式下，大力推广医养结合模式的养老机构对提高养老服务质量，降低老人的生活经济负担具有重要意义。但由于当前养老服务内容单一，服务水平低，且服务质量参差不齐，以政府财政为主要支持力量，发展动力不足的现状，需要采取实际的措施来降低医养结合养老机构的成本构成，以此来提升对失能老人的服务水平。

1.构建完善的融资制度

根据实践调查发现，经济能力是影响老年人入住的最主要因素。因为失能老人无法独自承担医养机构所收取的费用，而医养结合养老机构护理人员的工资要求高，工作强度大的特点，导致医养结合的养老机构入住率低，一直处于亏损的状态。为此只有建立完善的融资制度，加强政府部门和社会团体对养老机构的支持，鼓励投资机构投资养老产业，也可以有效缓解医养结合养老机构的压力。

2.建立护理保险，缓解护理费用压力

医养结合养老结构的护理费用虽然与护理对象的特殊性有直接关系，但是由老人承担过高的护理费用，无疑会增加老人的经济负担，直接关联到老人入住养老机构的积极，造成养老机构的入住率偏低。我国一直存在长期护理保险制度的缺失，也可以借鉴外国经验，发展长期护理保险试点，将护理费包含在医疗的报销项目中，对于符合条件的老人进行相应比例的补贴。

3.让医疗制度同步，实现异地报销

通过努力，我国已经在全国试点医疗制度的并轨，比如成都市，自实行了城乡一体化的治疗制度后就取得了很大的效果。但从全国范围看来，还有很多地方不仅存在巨大的城乡差异，在不同保障类型上也有较大区别。

三、结语

虽然现在“医养结合”还在发展的初期阶段，面临着很多问题和考验，但解决失能老人养老问题的根本途径是医疗养老相结合的一体化服务。规范发展和重点扶持医养结合型机构来解决失养老人的养老困难，探索多元化的养老服务，只有从根本上解决异地报销、护理保险等问题才能有效降低医养结合机构医疗养老服务的成本，满足不同层次的养老需求，从而做到真正的老有所养。

参考文献

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关键词：老龄化 社区卫生 医养结合

宁波市在1992年已经进入了老龄化社会，早于全国平均水平7年。按照国际惯例， 老龄人口超两成意味着一个城市已进入中度老龄化社会。截至2014年年末， 宁波市60周岁及以上户籍老年人口已达到125.5万， 占户籍人口总数的21.5%。据宁波市民政部门预测， 到2020年， 本市老年人口将突破160万， 约占户籍人口总数的四分之一。高龄老人数量的不断增加，意味着对养老机构和医疗的需求同时增加。虽然宁波市养老床位远远高于全国、全省每百名老人拥有养老床位的平均水平，但这些养老机构大多以“养”为主，遇到老人生病，往往只能由家人送到医院，使老人和家人不断地奔波于养老院、家庭和医院之间。

由于以上种种原因，为了获得优质的医疗护理资源、享受医保报销，“押床”现象屡见不鲜，这样就把急需住院的病人挡在了医院大门之外，使医疗资源更加紧张；或者大多数老年人在医院只能住十几天，就被动员出院，得不到很满意的治疗。

当前宁波“医养结合”的主要模式是签约家庭医生，虽然签约率全省最高，但也不能满足患有比较严重的慢性病老人的需要。社区卫生服务中心作为基础医疗机构，是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。所以，社区卫生服务中心医养结合护理区对必须住院治疗的老年人显得尤为重要。

一、宁波社区卫生服务中心开设医养护理区的现状

（一）政府的主导作用不明显

《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出“深化体制改革。加快转变政府职能，减少行政干预，加大政策支持和引导力度，激发各类服务主体活力，创新服务供给方式，加强监督管理，提高服务质量和效率。以政府为主导，发挥社会力量作用，着力保障特殊困难老年人的养老服务需求，确保人人享有基本养老服务。加大对基层和农村养老服务的投入，充分发挥社区基层组织和服务机构在居家养老服务中的重要作用。支持家庭、个人承担应尽责任。”但宁波市尚未出台社区卫生服务中心开设医养结合护理区的相关政策，基层单位困难重重，举步维艰。

宁波市江北区甬江社区卫生服务中心，建于2012年年末，2013年初开始运行，建筑面积7千多平方米，按二级医院的标准建设，并配有康复治疗室等科室，设备齐全，一层病房30张床位没有充分利用。因为地处新区，人口密度不大，这为医养结合病区的建设，提供了良好的硬件设施。但因没有利润，又没有硬指标，所以病区也一直没有投入运行。

（二）资金投入不足，服务主体参与积极性不高

因为主管部门尚未出台社区卫生服务中心开设医养结合护理区的相关政策，也没有加大投入，基层单位比较迷茫，不知路在何方，工作激情不足，以观望为主。医养结合的服务重点在“医”，归根结底是人才问题。通过建立医疗联合体，充分利用上级医院优质的医疗资源为社会养老服务，充分发挥医疗联合体的帮扶作用。上级医院不仅仅派驻临床经验丰富的高年资医生指导医疗诊治工作，还需从长远出发，通过多种形式培养社区卫生服务中心的医疗护理团队，使整个医疗联合体团队的服务水平不断提高。

宁波海曙区望春中心病房、南门中心骨科病房由市第二医院建设和管理；江厦中心病房为市第一医院康复病房；西门中心病房是我区唯一开放并自行管理的病房，共开放床位100张（其中50张属于医养结合）；其余社区卫生服务中心暂时未开设住院部。以宁波西门社区卫生服务中心的医养结合病区为例，医养结合的服务对象主要是患慢性病的老人、手术后留院的老人、大病恢复期的老人、残障老人及恶性肿瘤晚期老人。大部分医疗费用可以走医保，护工费自己负担，而且一个护工可以照护两个以上的老年人，护工费成本明显下降。这种医养结合的模式很受老年人的青睐， 现在是一床难求。一个医养结合病区50张床位，共6医6护，24小时值班，年人工支出约180万。床位收入（按天天满床算）35*50床*365天=638750元。每天做40人次理疗（最大极限），一年收入不到30万，加上出入院的检查（平均病人出院日超出一个月），加起来约120万的收入。医院要亏60万/年。还不包括设备、房屋、水电及其他费用。这样推算，一个50张床位的医养结合病区，政府每年至少要拨款60万，这些经费从哪里开支？

宁波市鄞州东钱湖镇社区卫生服务中心，前身为普益医院，创建于1928年，是东钱湖旅游度假区管理委员会下属的差额拨款事业单位，是区内唯一的一家县级综合性医院，与东钱湖镇社区卫生服务中心、东钱湖预防保健所实行“三块牌子、一套班子”的一体化运营模式。该中心承担了区内基本医疗和社区卫生服务，兼有妇儿保健、计划免疫任务。2011年4月18日，医院搬迁至新大楼，新落成的钱湖医院占地面积35亩土地，建筑面积2.3万O，业务用房面积1.363万O，医院现有职工270余人，其中中高级卫生人员40多人，医院开设内、外、妇产、儿、眼、耳鼻喉、口腔、皮肤、中医、妇保、儿保、防保、影像、检验、药剂、护理、急诊等业务科室。日门诊1600人次左右，年门诊量54万人；日门诊收入14万元，病床使用率40.8；对外开放病床数100张。各方面条件都比较成熟，一直在计划申报成立医养结合护理区，市民政局等单位也去调研考察，因为怕亏损怕担责任，一直没有正式运行。

（三）由卫计委单一管理，政策扶持难以落实

民政部门审批和管理普通的养老机构，老龄办组织实施社区居家养老的服务，卫计部门认定和管理医疗卫生机构，社保部门管理医保报销，由于制度原因、行业差异行政划分和财务分割等因素，民政、卫生、老龄和社保等部门都要介入到医养结合型社区卫生服务中心，虽各有职能分工，但仍存在职责交叉的问题，如民政部门进行年终考核时要审核医养结合型养老机构的医护人员资质设备等项目，这就与卫生部门的职责存在交叉，导致管理部门和养老机构的人力物力资源浪费。同时，医养结合的普通养老机构有机会获得政府一次性建设财政补贴和运营补贴，但医养结合的医疗机构却得不到任何补贴，因为社区卫生服务中心归属卫计委单一管理，政策扶持难落实。

二、社区卫生服务中心开设医养护理区的发展对策

（一）完善政府管理机制，推进各项优惠措施

政府要紧密联系本地实际，进行多元主体的整合，形成一个具有示范效应的供给链条和服务规划，将社区卫生服务中心的医养结合模式纳入医疗资源分布规划。同时，应进一步完善和推进各项优惠政策，建立社区卫生服务中心医养结合模式发展专项基金，整合各职能部门的相应资金，形成统一的支付体系，对社区卫生服务中心医养结合护理区给予整体的资金扶持，积极开展城市长期照护保险制度研究试点。政府层面首先要破除医养结合政策行政分割的部门管理体制，在加大社区卫生服务中心投入的同时，也要转换资金的投入方式，不仅要补给供方，也要补给作为医养结合服务需求方的老年人群。另外，要制定优惠的政策，推进社区卫生服务中心医养结合模式的发展。如果病区是政府主导的非营利性的，运行资金基本要靠财政投入。最关键的是，各级行政主管部门要出台各种优惠政策，只有这样，才能保证医养结合病区的顺利运行。医养结合牵涉到老年人的健康和养老，所以卫生和民政等部门要密切联系并加强投入，出台相应的政策和规定，激发医务人员的工作热情。医养结合不仅是一种“有病治病，无病疗养”的养老方式，还应是一种促进老年人健康管理的途径。然而，目前大多数医疗机构仍是采取以治疗为主的医疗模式，因为相较于预防、保健而言，治疗在服务对象身上更能够取得立竿见影的效果。

（二）加强医护队伍的建设

社区卫生服务中心参与“医养结合”养老模式的短板在于缺少专业化的医护人员，以及现有医护人员的医疗与护理能力较弱。因社区卫生服务中心需要既有专业技术又善于与老年人沟通的医疗护理人才。为了吸引专业人才服务基层，吸引更多的优秀人才投身医养结合服务队伍，必须满足日益增长的医养需求，而且要不断完善政策，制定一套完善的激励机制，切实提高社区医生、护士的福利待遇，同时在编制、培训、晋升等方面给予政策倾斜。在社区卫生服务中心层面，要建立有效的医护人员绩效评估机制。很多时候，社区卫生服务中心的医护人员服务质量较差，对待老年人的服务态度有待改善，中心应该就此建立绩效评估、服务回访机制，有效监督中心医护人员实施医疗服务，并激励他们提供优质的医疗护理服务。

针对医护养专职人员缺乏这一难题，解决问题的根本途径在于大力培养养老和社区医疗的人才。符合条件的高校可增设老年护理、社区医学等相关专业，并制定出各专业的培养计划、课程设置方案，从而为社区医养结合人才的培养提供一条专业化的道路。

（三）开办营利性医养结合护理区的探索

在缺少政府投入的情况下，我们可以探索以下两种模式：

1.做高端医养结合护理区

走精品路线，按市场经济自主收费，做营利性质的高端病区。假设每床每天收费70元，床位收入（按天天满床算）70*50床*365天=1277500元。这样，医院是可以营利了，事业编制退休的老年人也可以承担。医保每天承担35元床位费，个人每月床位费承担35*30=1050元，护工费2400元（两个人拼一个护工）。床位费和护工费每月合计是3450元（还未包括医疗及康复费用，如果是民营的话，医疗及康复费用不一定能进入医保。不过这些费用可以用个人购买除城镇或居民医疗保险以外的商业保险来支付），宁波居家半天钟点工收费是每月2500元。2015年宁波事业编制人员退休金平均每月4000元左右。一个人的退休金基本可以维持，如有老伴及子女的帮助那经费就更没问题了，所以，走高端路线是可行的，费用可以由自己、医保共同承担。事实上，长期护理保险可以解决上述难题，在国际上已有成熟的经验。例如，目前德国强制实施长期护理保险制度，90%的德国人得到了这种保障。在我国，通过给予税收优惠来促进商业长期护理保险发展，并鼓励保险机构与护理机构相互合作。事实上，我国个别地区已经开始探索建立相应的护理保险制度。如青岛于2012年建立了对失能老人“医养结合”的护理保险，人保寿险北京分公司与北京海淀区民政局合作推出长期护理保险，覆盖海淀区所有18岁以上的户籍居民，对重度失能老人，政府最高补贴50%的保费，享受最高每月2500元的上门护理服务。

2.开办具有康复功能的医养结合护理区

护理区由政府主导，具有非营利性质，由社区卫生服务中心负责运营，实行具有康复功能的医养结合。建议医联体主导医院将术后需要康复的老年病人按辖区转到相应的社区卫生服务中心。中心的医疗队伍和医疗设备及时跟上三甲医院的康复需要。按平均每月床位费1050元、医疗费1000元、康复费3000元等由医保部门将其纳入医保，护工费2400元（自理，两个人拼一个护工）。这样在病人数相对充足的情况下收支能保持持平。民政、卫生、医保、残联等部门应协同建立规范、统一的医养结合的医疗服务标准和相应的配套政策。卫生行政主管部门，应在老年康复医疗机构的管理、老年人疾病预防、营养指导、用药安全、健康管理等方面，形成一套完整的服务和管理规范。

参考文献：

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2017年医养结合调研报告

为探索符合我区实际的医养结合模式，推动养老服务业发展，区政协社会法制委员会进行了专题调研，现报告如下。

一、我区在推进医养结合养老服务方面取得的主要成果

医养结合是在做好传统的生活照料、精神慰藉等为老服务基础上，更加注重老年人的医疗保健服务，既为居家养老的老年人(含健康老年人)提供健康管理等公共服务,也体现在养老机构和医疗机构紧密合作，为入住机构的老年人提供养老和医疗服务。医养结合是一种新型养老模式，其优势在于整合了养老和医疗的两方面资源，为老年人提供连续性、协调性和整体性的医养护一体化服务。近年来，我区认真落实国家和市里文件精神，充分发挥服务资源优势，积极满足不同群体养老服务需求，在推进医养结合方面进行了有益的探索和实践，基本形成三种医养结合模式：

1、整体照料模式。由单一机构为老年人提供医疗养老服务，主要分两种情况：一是养老院办医院，即养老机构内设医疗卫生设施。如天颐和养老院和区养老中心先后引进华泰医院，为入住老人提供医疗、护理和健康检查服务。二是医院办养老院，即在有条件的一级医院增设养老病房。如学府医院和长江医院建设了医养护一体化病房，为老年患者提供医疗、养老、护理综合服务。另外我区明丰医院将部分病房改建为自费养老病房，收治了一批老年病及心脑血管病患者。

2、联合运行模式。即养老机构与医疗机构合作，医疗机构到养老机构开展驻点服务，在方便老人就医的同时，实现互利共赢。如几年前康泰养老院建院初期就与邻近长江医院建立合作关系，长江医院在康泰养老院内设社区卫生服务站，为入住老人以及周边居民服务。

3、支撑辐射模式。即社区卫生服务中心(站)或社会医疗机构为居家老人提供基本医疗服务。近年来我区各社区卫生服务中心(站)为辖区60岁以上老年人提供免费体检、开设老年号、建立老年人健康档案，设立家庭责任医生等多项基本公共卫生服务。同时社区卫生服务中心(站)或社会医疗机构还进驻社区日间照料中心，为社区老人服务。

二、面临的困难和问题

虽然我区在推行医养结合模式方面取得一些进展，但目前仍处于初试阶段，实际工作中还存在以下困难和问题：

1、政府多头管理，缺乏统筹协调。由于医养分属不同专业领域，相应的公共资源也由卫生、民政等不同部门分配，而且医养又受到社保、财政等因素制约，各部门对相关政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合。要真正实现医养统一融合，需要打通政策和资源壁垒，加大工作协同力度。

2、发展规划不清晰，政策指引不明确。目前我市对推进医养结合服务模式尚没有系统的规划和明确的政策支持，给区级政府推动此项工作带来了阻碍。如，我市对内设养老床位的医疗机构除现有医保政策外，没有来自财政和民政方面的资金补助，在实际运营中也没有统一收费标准。又如医养结合需要医保体系的支撑，养老机构推行医养结合首先要解决下属医院纳入医保结算问题，但实际上医保资源有限，民办养老机构等非医疗单位能搭上医保的车很难。

3、优质资源少，提升标准高。养老机构在向医养机构转型硬件方面要具有足够的空间、房屋设施和相当水平的医疗器械，软件方面要医院具有健全的科室和全面的诊疗项目，具备有资质的数量充足的医师和护士。目前我区24家区管养老机构绝大部分为民办，除规模较大、设施较好的天颐和养老院、康泰老年公寓等4家实现医养结合外，其余规模较小的由于硬件条件所限，尚没有力量自建内设医疗机构，入住老人的医疗护理需求还不能得到满足。

4、社区医养服务总量不足，居家养老供需矛盾突出。 受到个人习惯和现实条件影响，目前90%的老年人还是选择居家养老。他们最关注的是日常护理、慢性病管理、健康咨询及中医保健服务，失能半失能老人还需要在生活照料基础上进行医疗诊断、康复护理等服务。但是目前全区公共卫生服务资源的配置尚不均衡，且存在药品单一、设施简单、医务人员缺乏的问题，要想实现为居家老人提供服务还有很大难度。

三、对策建议

医养结合服务模式是人们在养老理念、医疗理念和消费理念上的重大转变，也是对现有行政管理体制、公共服务体系的改革与完善，必须依靠全市乃至国家的顶层设计和政策指引，其中涉及的制度和政策不是区级层面所能改变的。但就我区来讲，面对21万老年人的现实需求，应立足实际主动作为，力争成为全市开展医养结合养老服务的试点区。为此提出以下建议：

1、加强规划引导，健全协调机制

医养结合涉及多个部门，需要明确的规划引领和统筹联动的机制。一是将发展养老服务业和健康服务业纳入全区经济社会发展专项规划，明确发展思路、总体目标和重点任务，在十三五期间根据全区老年人群医疗服务需求和养老、医疗资源分布状况，统筹做好各类医养结合机构的科学规划和合理布局，实现医疗机构与养老机构建设的有效配置和有机衔接，提高老年人等特殊人群对公共服务资源的利用效率。二是出台《关于推进医疗卫生与养老服务融合发展的实施意见》，将此项工作作为全区2016年改善群众生活20件实事之一，成为惠及全区老年人的重要举措。三是建立民政、卫生、人力社保、财政等部门组成的工作联席会议制度，加强各部门间的横向联系，定期召开会议，及时协调解决问题。

2、加大资金投入，落实政策措施

全方位的政策导向是保证医养结合模式顺利推进的基础，据报道，国家民政部已经协调卫生、人社等部门，简化优化养老机构内设医疗机构的医保定点审批手续，推动解决异地就医结算问题，鼓励有条件的养老服务业综合改革试点城市建立长期护理保险制度，国家卫计委、人社部、财政部也在研究和制定相关政策。我区应在认真落实国家和我市政策基础上，进一步结合区情实际，加大对医养结合专门机构的政策优惠力度，制定更加全面具体、操作性强的措施。在土地使用方面，做好养老机构用地的预留和储备，保障医养结合养老机构的建设用地，对新建项目的土地出让金可适当优惠，同时强化对医养结合设施建设用地的监管，严禁改变用途。在机构管理方面，尽快建立养老服务机构老年人意外伤害、重大疾病保险制度，构建养老服务行业风险合理分担机制。在医保政策方面，协调有关部门将更多医养结合机构纳入医保范围，并适当提高报销比例和扩大报销范围。在市场准入方面，将医养结合作为养老机构设立许可的重要内容，对由医院转型的符合养老机构设立条件的老人护理院给予审批;按照医疗机构管理法规，对养老机构内符合条件的医疗机构给予审批，并加大对这些医疗机构的业务指导力度。

进一步加大政府投入和金融支持力度，拓宽资金筹集渠道，形成多元化的资金保障机制。民营养老机构内设医疗机构运营成本很高，政府应探索建立对医养结合机构的财政补贴制度，使各类符合条件的机构均可享受国家扶持政策，包括相关法律规定的税收优惠政策;在建设经费、床位资助、运营补贴、医保定点等方面与公立机构相同政策;在水电气热费用上与居民价格持平等。另外，除公立机构提供的基本公共服务要严格执行政府价格政策外，其他服务主体可实行经营者自主定价或供需双方议价，以维持机构正常运营。在社会融资方面，应充分发挥市场在资源配置中的作用，采用公建民营、民办公助、政府购买服务等方式，鼓励社会力量投资兴办护理院、康复医院等专业服务机构，激发医养结合市场的活力。在金融支持方面，应鼓励引导金融机构创新金融产品和服务方式，尝试设立由政府统筹协调、金融和产业资本共同筹资的南开区健康产业投资基金，为养老服务业和健康服务业提供金融信贷支持。

3、结合区情实际，完善服务方式

在统筹推进现有三种模式的基础上，探索不同类型的医养结合模式，形成功能互补、有序发展的医疗养老服务格局，努力实现医疗与养老的无缝对接。一是鼓励有一定规模的养老机构附设医院或医务室，鼓励有条件的区属一、二级医疗机构开设老年医疗护理病房，可借鉴上海市以奖代补的扶持政策，对非营利性养老机构设置医疗机构给予一次性补贴(其中护理站、医务室补贴10万元;门诊部、护理院补贴50万元)，招用专职医护人员按医护人员数乘以上年度全市最低工资40%标准给予补贴。二是充分发挥社区卫生服务中心作用，将其作为医养结合的支持平台，鼓励社区卫生服务中心与养老机构合作，委派医生上门提供基本医疗护理服务;鼓励社区卫生服务中心与社区老年日间服务中心合作，会同社区志愿者为老年人提供医疗护理、慢病管理、健康教育、生活照料等一站式服务;进一步完善家庭医生制度，增设家庭病床，开展居家护理服务。三是优先考虑解决失能半失能老人医疗照护问题，在全区新建、改建23所医养结合护理院(或称失能老人医护养老中心)，缓解了医院病床紧张问题，也使老人得到专业护理，有尊严、有质量的安度晚年。

4、发挥科技优势，推动服务创新

将医养结合纳入智慧南开惠民工程，以数字化健康管理为核心，全面推进医养结合信息化进程。一是在南开区养老服务管理云平台的基础上，继续整合来自区域医疗卫生系统的信息资源，打造老年人群数字化健康管理云平台，为老年人提供实时健康管理服务信息，为医护人员提供在线远程医疗服务平台，为卫生管理部门提供老年人群健康情况动态数据，并通过三方的有机结合形成大数据库，推动医养结合的有效实施。二是广泛复制昔阳里社区经验，建立居家养老一键通网络服务平台，通过互联网、IPTV数字电视等多个渠道，借助电脑屏、手机屏、电视屏等多种载体，推广应用家用健康检测、治疗智能终端，实现网络覆盖。三是引导电子信息企业投资养老市场，与专业医疗机构对接，开发可穿戴式健康监护设备，开展远程医疗监控服务，实现个人健康管理。

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关键词 民办 养老机构 路径

到2015年底，预计赣州市老年人口将超过130万人，约占总人口的15%。赣州市老年群体正在以前所未有的速度激增、高龄老人空巢老人不断增加，家庭养老功能弱化，发展养老服务事业十分紧迫。政府提出社会福利社会化以应对当前的形势，民办养老机构作为对传统家庭养老模式的一种补充，对于需要照料和护理的老年人是一种重要的养老方式。由于目前我市养老机构床位紧缺，民办养老机构具有广阔的市场发展空间，但因多方面的原因，民办养老机构面临发展困境，比如：缺乏相关扶持政策、养老法律法规不完善、资金运营困难、养老服务队伍建设滞后等，急需探索民办养老机构的发展路径。

一、推动养老观念转变

中国人的传统思想观念导致老年人不愿入住机构养老，认为入住养老机构相当于没人要或儿女不孝顺。为了转变赣州市老年人及其家属的传统思想，加强老年人及其家属对民办养老机构养老的认同，在改善民办养老机构自身服务质量的前提下，必须加强对民办养老机构养老的宣传，促进老年人及其家属传统养老观念的转变。可以充分发挥媒体的作用，针对不同的老年群体开展广泛有针对性的宣传活动，加大宣传力度，鼓励老年人入住养老机构养老。

二、完善相关扶持政策

第一，政府应将民办养老机构的发展纳入地方国民经济社会发展总体规划，不断完善对民办养老机构的扶持补贴政策，如针对民办养老机构的服务设施建设，各级政府应纳入城乡建设规划以及土地利用规划，保障民办养老机构的土地供应。第二，政府应研究制定老年人保险、医疗等相关扶持政策，如适当为符合医疗条件的民办养老机构医疗室确定医保定点资格，按一定比例报销老年人在机构医务室医疗的费用，减少老年人的医疗费用负担。

三、出台相关法规

为减少民办养老机构承担意外风险的成本，同时保护入住老人和民办养老机构二者之间的权益，一定要理清双方的权责关系，出台相关法规，做到有法可依。这样民办养老机构也能明确了解自身的责任，一旦产生纠纷，有法律依据，纠纷可以得到妥善解决。同时鼓励机构为入住老人购买意外事故商业保险，将因意外事故产生的赔偿金转向保险公司，减少民办养老机构在意外事故中的损失。

四、统一行业标准

虽然目前已经有关于养老机构发展的相关规范和行业标准，但随着社会的发展，这些规范和行业标准已经不能适应民办养老机构的发展。政府需积极培养养老服务行业协会，加强行业内自我管理，针对民办养老机构的建筑设施、服务质量、卫生条件、收费标准、人员构成等制定统一的行业标准，加强行业指导、监督和自律，同时开展行业年度评估、检查，对表现优异的机构加以表彰，对不符合标准的机构进行处理，推进行业监管的规范化和标准化，确保民办养老机构的服务质量。

五、拓宽资金来源

为解决民营养老机构资金困难，一方面增加政府的财政投入，另一方面建立多元化的资金投入机制。一是政府出台相对灵活的贷款政策，加大对民办养老机构建设和运营的信贷投入和资金支持，对民办养老机构的贷款准入、贷款金额、利率政策等方面给予政策倾斜。二是积极拓宽民办养老机构发展的市场化融资渠道，在加强民办养老机构自身创收能力的同时，倡导各类慈善机构和民间资本投入养老事业。三是加大地方福利彩票公益金等对民办养老机构的资助力度，扶持民办养老机构的发展。

六、提高机构入住率

民办养老机构可以通过扩大规模、提高入住率，来降低机构的运营成本，通过连锁经营的方式扩大规模，充分利用好机构的资源，使养老机构具有完善的服务设施，实现各个民办养老机构各种资源的共享，分摊运营成本的同时，提高服务质量，也能更好的抵御资金不到位的风险。同时连锁经营促进民办养老机构知名度的提高，提升民办养老机构的社会号召力和影响力，一定程度上也提高了入住率。

七、加强养老服务队伍建设

一是提高养老服务人员的护理水平，并加强对专业护理人员的培训。二是逐步提高工作人员的待遇标准，保障其权益。三是政府对民办养老机构的人员进行资格认定，定期审查。四是民办养老机构加强自身的管理，实现规范化、信息化管理。五是加强民办养老机构养老服务人才的队伍建设，建立以养老护理人员为重点的人才发展培养规划。六是加强从事养老服务的志愿者队伍建设，创新志愿服务内容。

八、 加快发展社区养老服务

在城镇社区中，要依托社区综合服务设施，充分整合资源，加快居家养老服务中心（站）、老年人日间照料中心、托老所等社区养老服务设施建设，创建一批服务设施完善、信息网络健全、管理服务规范的示范型居家养老服务中心（站）。在行政村和较大自然村中，要充分利用学校、农家大院、村委会等闲置场所，建设农村老年人颐养之家（幸福院）、居家养老服务中心（站）、日间照料中心、托老所、老年活动站等互养老服务设施，并不断拓展其为老服务功能。

九、创新“医养结合”养老服务新模式

建立适应老年人养老需求的“医养结合”新型模式，应在政府统一规划下，因地制宜，把医养结合起来：一是由现有医院发挥医护资源优势创办养老机构；二是由大型养老院创办老年医院或老年医疗保健中心（科）；三是医疗机构与养老机构联合创建新的医养结合机构，让新机构一开始就具备医养结合的功能，解决养老机构在医疗保健服务和心理关怀存在的不足，解决失能老年人住养老机构就医困难，住医院又无人护理的问题，可以起到集养老、看护、保健、康复、诊疗于一体的目的。建立“医养结合”产业化、人性化的养老服务模式已是大势所趋，也将为发展养老事业、养老产业，增进老年人健康、幸福作出贡献。

基金项目：赣州市社会科学研究课题

参考文献：

[1]王守国.适合我国民办养老机构的融资方式研究[J].财经管理，2011，11：180-181.

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关键词：以药养医 医务人员 市场竞争 政府监管

1、“以药养医”问题形成的背景

1.1 以药补医的重要性。“以药补医”是我国在建国初实行的政策。当时国家经济比较困难，无力对医疗机构进行全额补偿，但为维护人民身体健康和用药的合法权益、维持医疗机构的正常工作，我国于上世纪50年代实行了“以药补医”的特殊政策，此政策对中国医疗体系——城乡三级医疗预防保健网的构建和发展起了历史性的作用。

1.2 以药养医的形成。我们医疗机构过去有三个补偿形式：财政补助、医疗服务价格收入以及药品加成收入。在前两个补偿不够到位的情况下，并随着政府对医疗机构补偿机制的改变，药品加成收入变得越来越重要。其在医院总收入中所占比重由1980的 39.4%，到1994年变为50.3%，1998年～2005年则变为46.21～42.75%，成为医院补偿的主要渠道，导致医院收入中劳务收入偏低，药品收入过高，以药养医的现象就此形成。

2、公立医院“以药养医”的危害

2.1 公立医院医务人员问题

2.1.1 在“养医”的掩护下，一些公立医院医务人员盲目追逐经济利益，医疗行为扭曲，不合理检查、不合理用药现象严重，甚至存在擅改化验单、夸大病情、诱骗消费者住院、买药等行为。还有一些医生为获取高额提成，通过多开药，开高价药、进口药，增加不必要检查项目等，谋取不正当经济利益，造成医疗费用的不合理增长。而湖南新化县医生张计平曾无奈地说：“因为没有基本的保障工资，我们在积极诊疗中打起了病人的主意，最终没能守住医务工作者的道德底线。”

2.1.2 二次议价问题层出不穷，如，某中药饮片的公司批发价是5元/kg，医院院长与该公司私下沟通，账单上就是 26 元/kg，然后按国家规定的 35%的利润，患者就承担 35.1 元/kg。若按5元/kg的进价，患者只承担 6.75 元/kg。那么患者多承担的29.35元，有21元是院长一个人获得，医院、医生都得点少数，可医院、医生还背着“操纵看病贵”这样的臭名。所以，如果只取消“以药养医”，而不根除其背后的“开单提成”制度，贿赂、二次议价等问题仍然存在。

2.1.3 因政府投入不足，医院必须靠自己创收。所以只能使用以下的几种方法：①卖贵药，多卖药，甚至收取医药公司的提成；②不合理检查，过度检查；③滥用高端器材。而医院这种创收的方式，不仅严重增加了患者的经济负担，还损害了患者的身体健康。

2.2 政府管理问题

“以药养医”还淡化了政府应该承担的责任，由于医疗市场存在信息不对称，医生是医疗市场的供给者，同时他们又决定着患者对医疗产品的需求，供给与需求不能相互制约，市场均衡点可以由医生随意决定，从而必然导致效率损失。由此可以看出，政府在市场监管方面做的不够，严重损害了政府的形象。

3、解决措施

3.1 引入市场竞争。引入竞争机制，提高医疗服务质量。首先，保障群众对医疗服务的选择权，职工可以在若干个定点医疗机构选择就医，形成医疗机构之间的竞争机制；其次，职工可以在医院购药，也可以持医生处方在若干个定点药店购药，形成医院和社会药店之间的竞争机制。

据研究表明，国外以市场经济规律按严格的成本核算办法来确定价格，是把医务人员的劳动报酬和技术服务，房屋、设备、仪器等固定资产折旧以及水、电、汽、日常消耗品等都计入医疗服务成本，所以西方国家医务人员，特别是医师，其劳动报酬是社会上各行业中最高者之一，技术服务收费昂贵。所以，我们也可以类似的进行以技养医的政策，如，对各岗位的医师进行技术、效益分层。

实行医师多点执业。目前我国对医疗人才是封闭式的管理，医师为医院所有，不能到另一个医院执业。但其实为稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，可以规范医师多点执业行为，正式实施这个政策。并将医生在各个点执业的绩效一起算入其总的绩效评估中，并影响其职称、能力的评选。

3.2 加强政府管制。有研究显示，每增加对医院100元的外部投入，可以减少社会666元的药品费用负担。但其实，这种财政投入不一定非要通过额外增加财政负担的形式，比如，作为过渡政策，可以考虑把医院从“以药养医”中获得的那部分加成，通过税收的形式收归财政，然后通过转移支付补偿非营利性医院，从根本上实现医药分开，切断导致药价虚高的利益链条。

而医药分开必然涉及药房的改革，药房改革分两步，纯收入要上缴，这是第一步。交给卫生行政部门，建立财政专户，根据医院考核的综合指数合理返还，比如说医院的服务质量、床位利用率、事故率等。但一定不要根据医院其药品收入上缴的多少确定返还数量，这样就切断了药品收入和医务工作者收入的直接利益关系。第二步，医院的药房变成自主经营、照章纳税的法人实体。无论这个实体是否是医院办的，它的财务必须完全独立，要作为一个独立的企业存在。

实施多种形式办医，满足不同层次需求。要按照营利性与非营利性建立新的医疗机构分类管理制度，并制定不同的财税、价格政策，更好地满足不同人群对医疗服务的不同需求。建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的服务体系，形成规范的社区卫生服务组织和综合医院、专科医院双向转诊制度，更好的满足不同疾病对医疗服务的不同需求。还有，在大力发展民营非营利性医院的同时，可以通过改制，适当减少过多的公立医院数量，把有限的财力投入到政府举办的非营利性医院，使后者的药品费用降低，并进而抑制其他类型医院的药品费用，形成社会药品的全面下降。

政府还要对卫生工作实行全行业管理，进行医疗资源优化重组。用法律、行政、经济等手段调整和控制包括床位、人员、设备已经医疗机构在内的卫生资源存量和增量。逐步实行医院后勤服务社会化，鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。

推进药品生产流通体制改革，整顿药品流通秩序也是政府必须承担的责任。加大药品生产结构调整力度，制止低水平重复建设。鼓励药品生产流通企业以产权、产品、市场网络为纽带，组建规范的公司，建立商贸、工贸或科工贸结合的大型企业集团。规范产品供求双方的行为，加强对药品研制、生产、流通、使用全过程的执法监督管理。

作为需求方的病患与作为供给方的医疗卫生系统需找到一个平支点，而这个支点不能由医生随意决定，需要由政府掌控。医改方案和国家发改委等三部门药品价格形成机制意见提出逐步取消药品加成，在过渡期间改革药品价格管理。在药品定价方面， 实行政府定价、 政府指导价和市场调节价3种方式。

总之，遏制“以药养医”问题必须从各方面来做，除了改变从前的弊端，我们还要寻求新的系统，以目前的发展形势来看，“以技养医”才能使医院走上良性循环轨道。与一般商品生产和服务相比，医疗服务技术和劳动价值有5个方面特点：（1）培养成本高，知识更新快。 （2）劳动强度大，特别是脑力消耗强度大。 （3）工作时间长且不规律。 （4）技术风险高，工作压力大。 （5）经济风险大。医疗机构是知识密集型单位，且劳动强度大，医疗风险高，而其价值在医疗服务收费中并没有得到充分体现。我们目前医疗服务价值主要体现在药品供应、设备检查和材料消耗上，而不是医疗服务的技术和劳动上，所以导致医护人员劳动价值的扭曲，所以在克服 “以药养医”和“以械养医”的同时，必须加大“以技养医”的力度。按照医疗服务补偿合理成本的要求，结合政府财政投入情况，要适当提高医疗服务价格，主要是体现技术和劳务价值的医疗服务价格，包括诊疗费用、护理费用、手术费、住院床费、药事费等。医护人员劳动价值得到体现，会激发他们的劳动热情和工作积极性，从而维护公立医院的公益性。但“以技养医”是有前提条件的，首先是真的将药费降下来；其次，进行医疗服务成本核算；再次，培植市场竞争机制；另外，还需要一些听证会等大众监督机制。

参考文献：

[1]魏祖志 “以药养医”问题的解决路径探索——基于公共产品角度分析

[2]中国社区医师网网友 “以药养医”本身就是伪命题 中国社区医师 管理在线 2012年5月13日

[3] 魏祖志 “以药养医”问题的解决路径探索——基于公共产品角度分析

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线下服务商签约工作将重点突出品牌服务商引领，普通服务商全面参与，线下服务商的数量及质量并重，与服务商共同发展，携手同行。

一、家政（助洁）服务商：家政类线下服务商以汉口片区友缘家政、平凡新家政、巾帼家政及其他个体服务商为签约对像，同时与互联网家政服务商阿姨帮、58到家、好慷进行对接，在二周时间内，签约完成20家家政公司，家政人员达到100名，逐步滚动拓展，最终实现江汉区每社区一公里范围内覆盖一家家政上门服务商。确保订单在第一时间执行到位。合作期内，线下服务商按订单金额5%-8%提供佣金返点。

二、医疗（助医）服务商：根据现阶段国家及省市对于医养结合式养老的要求，作为线下居家养老服务中心的核心利润来源，将从医疗机构、药品配送、慢病康复等方向入手，分别展开线下服务商签约及服务设置

1、医疗卫生服务：在一周时间内，与即将进驻的社区（马场+唐蔡）的社区卫生服务中心签约完毕，实现家庭医生签约式服务，同时与微医、趣医、好医网完成签约，实现线下平台的在线对武汉市所有三甲医院的在线预约挂号和在线远程诊疗服务。与武汉市内的知名体检机构如慈铭签约，实现辖区内老人的批量优惠体检服务。实现体检金额的返佣20%

2、药品配送到家：在一周内，与九州通好药师大药房平台签约，实现武汉市100余家好药师大药房全部上线，就近对老人的常规用药实现送药上门服务。药品服务佣金为15-25%（根据不同的药品种类进行区分），实现江汉区内由我司服务的社区全天24小时可送药上门的优质服务。

3、慢病康复：以中医保健疗养为切入点，由公司自行组建中医康复护理团队（每签约社区设置1-2名中医康复护理师），同时与武汉市知名及特色中医康复机构（九州通上医馆、百年堂、太经堂正安中医等）进行联动，实现中医保健、中医膏方、中医康复（肩、颈、腿部慢病的调整和恢复），自营中医保健服务毛利率控制在50%，以增强为老中医康复护理服务和产品和核心竞争力，并形成专业的为老中医康复护理品牌。

三、配餐（助餐）服务：实现自营门店自行开餐与线下订餐平台共同合作相结合的方式，在完成政府采购服务的同时，实现对社区门店周边写字楼及居家的营业服务，前期平台配餐服务，将与饿了么和美团外卖、百度外卖优选商家合作，实现线上平台的配餐服务功能，后期将以自营门店独立完成。自营餐饮毛利控制在25%。

四、便民服务：在一周内完成包括但不限于手机话费、水、电、煤气费用的在线缴纳功能，让老人在社区即可完成相应的代收代缴服务。便民服务将形成如下四个服务链条：

1、爱心超市：自建社区爱心超市，与中粮、饮用水、家用品供应商完成签约供货，并同比周边超市和便利店价格低10%，控制毛利15%

2、清洗服务：一周内与E袋洗、泰笛签约，实现覆盖社区内所有老人衣物上门收洗配送服务，控制利润8%-15%（根据不同季节和衣物品类收取），同时与政府沟通，由政府在自营社区内提供集中式干洗设备，由我方自营(可实现控制利润30-40%)

3、为老理发：通过与公益组织、社工机构、理发学校签约，实现对辖区内老人每月义务免费理发一次的服务。

4、老年大学（四点半课堂）：与江汉区老年大学沟通，设置老年大学分校，不定期的开展社区文体活动，增加老年的人的幸福感，并积极切入辖区内四点半课堂的工作开展，对接少儿培训机构、少儿游乐场所开展各项社区公共服务

五、旅行（居）服务（助行）：提供专业的老年人旅游、旅居服务，与第三方旅行社签约，提供武汉市周边一日游（响应政府市民下线政策）、夏季避暑、冬季疗养等功能，控制毛利18%

六、助残服务：与省、市残联对接并与助残医疗设备厂家签约，实现包括但不限于轮椅、拐杖等的线上展示及销售。实现对辖区内三无老人和政府兜底老人的关怀。同时借此，扩展与民政局、街道、社区的合作关系，完成服务辖区的宜居社区、适老化改造工作（目前武汉市对于宜居社区、适老化改造标准为每社区60万元）

综上，从老人的医、食、护、养等方面进行全面入手，围绕智慧养老服务平台，在一到二个月内，完成不低于100家线下服务产的签约，为老服务人员不少于1500人，在平台上线后能立刻投入到运营和服务中。实现民政能监管、老人享服务、企业能运转的三方满意的局面。

线上实体平台的建设、线下服务商签约将与线下门店的运营同步启动，线下门店将从如下几个节点进行推进

一、社区居家养老服务中心定位

社区居家养老服务中心点作为能迅速落地开展工作的终端之一，可以在落地的同时，通过与所覆盖社区老人做好服务和沟通，树立公司养老品牌和良好的口碑，在启动阶段，社区居家养老服务中心的主要定位如下：

1、市级优秀社区养老服务旗舰店：从服务平台、服务提供、企业运营、政府及辖区老人满意度多方面进行体现

2、长效运营的社区医养结合示范点：实现涵盖医疗护理服务、日常居家及社区日间照料，文化娱乐相结合的，有良好社会效应和一定的经济效应的示范社区居家养老服务中心。最终建设成服务理念明晰，服务设施完善，服务行为规范，服务制度健全，服务质量优良，对区域内乃至更广范围的居家养老服务机构起到引领示范作用。

二、社区居家养老服务中心功能及服务提供

社区居家用养老服务中主（日间照料中心）的服务对象为居住在本社区需要服务的老年人，覆盖社区活力老人 、高龄、空巢、独居、生活困难的老年人。

社区居家养老服务中主功能及服务内容包括：

1、老年人口信息登记：老年人基本信息采集、整理和档案管理。通过智能化终端，收集包括但不限于老年人的年龄、性别、联系方式、支付能力、慢病等信息。

2、养老服务需求评估：对所在辖区内的老年人的身体状况、收入状况及服务需求，并确定相关的养老服务。

3、生活照料：为老年人提供托老、用餐（配、送餐）、居家养老等一系列照料和陪护等服务。

4、健康保健服务：提供健康教育、疾病防治、康复训练、保健推拿、送药上门、医护到家等服务。

5、文体娱乐服务：为老年人提供有益身心健康的文体娱乐活动，通过成立老年顾问委员会以及专业的文化团体，引导并树立老年人健康的老年生活。

6、精神慰藉服务：为老年人提供聊天谈心、心理疏导、协助交友等服务。

7、法律维权服务：提供法律咨询、法律援助，维护老年人赡养、财产、婚姻等方面的合法权益等服务。

8、志愿服务：为老年人提供包括义诊、义务理发等在内的每月集中式的公共志愿服务。

9、上门服务：由经过专业培训的服务人员上门为居住在家中的老年人提供照护服务，为失能、空巢老人提供定期上门查看、定期查访等家庭式亲情关怀服务。

服务内容

收费标准

衣物清洁（内衣、外衣、外裤）

15元/大件，8元/小件

洗窗帘、洗床单、被套

15元/大件，8元/小件

洗鞋子

15元/双

衣物熨烫

2元/件

老人身体护理（按摩肩、胳膊、腰、腿等）

15-30元/小时/人

老人身体清洁

30元/小时/人

帮老人采购常用药物、陪同就医等

15元/次/人

陪聊、精神慰藉、心理关怀

10元/小时/人

常用物品送货上门

5元/人/次

上门送餐

3元/人/次（餐费另计）

上门理发

20元/次

上门体检

3元/次（耗材成本另计）

10、智能居家养老服务：采取信息化服务方式，为照料中心服务延伸进家庭提供信息化支撑。

11、爱心超市：在社区内，设计社区居家日用品的爱心超市并为社区老人提供代缴水、电、煤气费等公共服务。

12、爱心食堂

配备助餐员，为老人提供健康实惠的午餐和集中就餐服务，午餐内容以清淡、营养均衡为主，并根据时令和实际条件，适当增加配菜和配汤。

社区居家养老服务中心提供的服务，以无偿、低偿和有偿为原则。为老年人提供的休闲娱乐、报纸阅览、知识讲座、聊天谈心、法律维权、志愿者服务等公益类项目以及健身、康复器材设备使用等实行服务零收费的无偿策略，老人低偿支出部分耗材的成本费。为老年人提供的日托、就餐、推拿理疗、家政等服务，根据服务成本制定低于市场价格合理的有偿收费标准，确保社区居家养老服务中心自身的造血功能。

三、 社区居家养老服务中心人员配备及启动阶段工作任务

为充分发挥社区居家养老服务中心的作用，兼顾公共服务与企业经济收益，建议社区居家养老服务中心按如下人员进行配备（以单店为例）

运营部统一设置政府公共关系人员和商务资源整合人员，政府公共关系主要负责按政府相关政策要求，落实社区建设补贴、运营补贴以及对接并承接相关的政府社区居家养老服务项目，商务资源主要用于第三方服务资源的整合以及集中式的资源匹配管理。

店长：1名（兼任信息员）

店员：3名（一名爱心超市及代购代买工作人员，兼职食堂收费员，二名中医推拿人员）

食堂厨师：2名（一名主厨、一名配菜并兼任食堂服务员）

社区门店启动阶段工作任务：

1、商务资源整合第三方服务资源，确保10分钟服务圈成形，整合包括理发、送药、义诊、家政、开锁、家电维修、菜品配送、洗衣等在内的第三方服务商

2、社区工作人员对本社区进行市场调查，确认老人需求，获取老人信息

3、启动对社区服务门店的软装设计、功能室划分，设施设备采购

4、所有服务商的服务流程标准化培训，服装标准化统一

5、试运营，并将各项标准化制度、流程等全部完成，形成规章制度正式启动社区门店运营。

四、 社区居家养老服务中心经营收入预测（以单店标配为例）

预计经过一年时间的运营，公司的线下养老服务平台和线下实体门店，将达到如下目标

1、具有强大的政府为老服务影响力

2、企业为老服务品牌将全面放大

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地处秦岭南麓的柞水县，山大沟深，土地贫瘠，素有“九山半水半分田”之称。全县辖10镇6乡，120个村，593个村民小组，总人口15.6万人，其中农业人口13.6万人，五保户1917人。目前，全县有乡镇敬老院8所，五保集中供养点6个，集中供养387人，分散供养1530人，落实领养803人、代养371人，五保供养标准每人每年1640元，全县五保户的基本生活得到有效保障。但是，如何进一步提高柞水农村五保供养水平仍需要深入探索。

一、多模式并存发挥着积极作用

农村五保供养是我国的一项传统社会救助制度。新的《农村五保供养工作条例》颁布实施后，为从根本上提升农村五保户的供养水平和质量，柞水着力打造弱势群体救助这一平台，创出了以乡镇敬老院为骨干、村级五保集中供养点为辅助、散居五保户领养代养为补充的农村五保供养多元化模式，基本解决了全县五保户的供养问题。

1、乡镇敬老院是政府供养五保户的主要平台。自建国初期建立五保供养制度起，当地政府在生产和生活上给予五保户适当的安排和照顾，保证他们的吃、穿、住、医等问题，保证年幼的受到教育和年老的死后安葬，使鳏寡孤独户的生养死葬都有依靠。联产承包责任制后，各乡镇政府利用原生产队保管房等集体房屋兴办敬老院，建起敬老院21个。多年来，乡镇敬老院既较好地保障在院五保对象的基本生活，又对社会主义精神文明建设、社会稳定和计划生育基本国策起到积极的促进作用，特别是以乡镇敬老院为依托的五保服务网络的建立和完善，使散居五保对象的基本生活也得到了较好的保障，在农村社会保障工作中显示出了不可忽视的作用。近几年来，通过合并撤消、改建扩建的方法整合资源，乡镇敬老院在集中供养中仍发挥着主要作用。

2、村级五保集中供养点成为一项改革创举。随着政治经济体制改革的不断深入，农村五保户“小集中、大分散”供养模式的弊端逐渐凸现出来。特别是撤村并组后，村域面积扩大，村干部管理事务增多，而散居五保户70%居住在沟沟梁梁的单庄独户，且多数为低智，生活不能自理，长期以来的生活全部依赖于村组照顾和国家救济，他们有钱不会花、有粮做不熟，特别是逢上汛期和冬季，村组干部分头照看费时费力，还难以解决根本问题。为了从根本上解决五保老人的生活困难，让他们共享改革开放的成果，柞水积极探索五保供养新路子，从20__年起先后建起了6个村级五保集中供养点。村上由“两委会”副职兼任五保集中供养点院长，实行院民自治，由院长组织成立了五保对象互助小组，小组成员互相照顾，并成立管理小组，选举年龄相对较小、身体较好、责任心强的五保对象参与管理，增强了五保老人的责任感，有利于五保老人互相沟通、互相帮助、和睦相处。五保对象离家不离村，离户不离土，集中居住，生活上采取集中与分散相结合，有自理能力的自己搭灶分散做饭，无自理能力的，集中办伙，统一管理。村级五保集中供养点变官办为民办，不仅为政府分忧，克服了兴办敬老院投资大、入住率低的弊端，也方便干部管理，增强了村组干部的责任心。目前，入住的五保对象生活状况良好，社会上给予了较好的评价，产生了良好的社会效应。

3、领养代养解决了散居五保户照料难的问题。因敬老院服务设施、管理水平及五保户思想观念等原因，五保对象仍以散居为主，为提高他们的生活质量和保障水平，民政部门认真总结了传统的亲属领养的做法和经验，形成了领养代养新思路，加快了五保供养改革步伐。积极推行散居五保户领养、代养、帮养，使他们享受社会主义大家庭的温暖，得到人性化关怀，不仅减轻了政府和社会的负担，也提升了五保户的社会地位和生活质量。尤其是五保户的生活有了依靠，散居五保户从形单影只到亲戚领养、邻里代养，成为所在家庭的一员，忙时参加一些力所能及的劳动，闲时全家一起看电视、谈天说地，吃、穿、住、医、葬有了“亲人”的关照，他们的精神面貌普遍好转。凤凰镇凤镇街村五保户姚发炎，领养前无床无被，三个石头支一口锅，饭未做熟就吃，由其堂兄姚发举领养后，为其做了新床，添置了被子，同吃一锅饭，生活质量较前大大提高。此项举措符合村情民意，群众拥护，全县出现了村组干部、退休干部、人民教师、党员群众等各界人士主动领养、代养五保户的浓厚氛围。

二、存在的问题及原因

1、体制不顺，入住率低。由于敬老院性质不明确，敬老院工作人员的编制、工资等没有得到落实，目前敬老院的管理工作由乡镇民政干部兼任，工作人员多为聘用的当地农民，人员少、待遇差，且年龄偏大、文化程度低，直接影响到敬老院管理和服务水平的提高。全县曾建起乡镇敬老院21所，后因资金等原因而逐年减少，且大多年久失修，勉强维持，无力接纳更多的农村五保对象入住。同时，由于配套设施不健全、供养条件差，一部分五保对象想进院而又怕进院。8个敬老院供养了209人，平均一个院不到30人，造成了资产闲置、资源浪费。

2、设施简单，管理粗放。目前，以村为单位或跨村联办的五保集中供养点，都仅仅解决了五保户的吃住空间，五保户的精神文化生活及医疗卫生保健等尚属于空白。五保集中供养点以村为单位进行管理，管理水平在很大程度上取决于村委会干部的素质，五保户的生活质量取决于管理人员服务水平，五保户保障水平受村域经济状况的影响较大。由于管理人员及配套设施缺乏，入住的院民基本是生活能够自理的，自己料理生活，而真正需要照料的五保户尚无条件接收。

3、机制不健全，供养水平低。领养、代养、帮养体现了社会主义大家庭的温暖，在工作上有其人性化的一面，作为五保供养改革的一种过渡形式是可取的，但应不是长久之计，因为仅从社会伦理和社会道德的角度，倡导亲戚、邻里担负起扶养老人的责任，把五保供养的负担转移到他们身上，显失社会公平。更重要的是，大部分群众本来尚不富裕，甚至很多人还在贫困线上，因病、因灾返贫的可能随时都会发生，再加上一个身残智障年 老多病的五保老人，可能会减慢他们致富奔小康的进程，也可能会拖垮一个本不富裕的家庭。而独自生活的散居五保户更令人担忧，他们大部分居住在山沟的单庄独户，生活自理能力差，这部分人一旦生病，可能会得不到及时的治疗和照料，更不用说享受精神文化生活方面的关爱了，现代传媒、医疗保健、活动健身、文化娱乐几近空白。

三、思路与对策

1、建设事业性质的县级敬老院

《陕西省农村五保供养服务机构建设规划（20__-20__年）》指出，县、乡人民政府利用国有资金举办的农村五保供养服务机构，应当根据我国事业单位登记管理的有关规定，办理事业单位法人登记。五保对象是农村最贫困、最弱势的群体，他们的生活理应由国家给予保障。就全县而言，在县城、凤凰镇、曹坪镇三处建设3所县级敬老院，便可负担全县的五保供养。敬老院按事业单位进行管理，工作岗位设置遵循因事设岗、按需设岗的原则，岗位主要由院长、会计、炊事、医疗、护理服务等组成，工作人员与机构供养对象的比例原则上不低于1∶10。管理人员由县政府人事部门配备，人员工资由县政府列于财政预算;其他服务人员由民政部门面向社会公开招聘，其待遇由县政府采取“购买服务”的形式予以解决。新建敬老院必须合理规划、功能齐全。居住用房使用面积每间不小于10m2，每床位使用面积不小于5m2。辅助用房设置办公室、厨房、餐厅、储藏室、活动室、医疗室、保健室、浴室、公厕等，还得有院落、花园等散步休闲之处，并划拨必要的农副业生产用地。集中资金，整合资源建设县级敬老院，政府一次性投资可以获取长远的社会效益，不仅有利于提高整体供养水平，丰富五保老人精神文化生活，使他们全面享受社会进步的成果，同时，也为学校和社会各界开展“献爱心”活动搭建了平台。

2、进一步加强乡镇敬老院建设

按照“集中供养是方向，乡镇敬老院建设是重点”的原则，柞水县“十一五”敬老院建设的目标任务是以建设规模较大的乡镇敬老院为主，以村集中供养点为补充，着力提高集中供养率。四年内全县新建乡镇敬老院10所，扩建1所，新建村五保集中供养点3个，新增院民637人，集中供养率达到40.7%。目前，加强敬老院建设，侧重敬老院管理，充分发挥敬老院作用，是五保供养工作的当务之急。一是要增加财政投入，加快改造和完善敬老院的基础设施，改善居住条件，增加现有敬老院的床位，提高集中供养的比例。二是要逐步完善乡镇敬老院供养功能。敬老院是五保供养工作的形象窗口，改建、扩建敬老院，首先考虑卫生室建设，力求达到“头痛脑热”的小病不出院。建设公共浴室和水冲式厕所，保证干净卫生。三是新建乡镇敬老院要立足当前，放眼长远。选址应临近乡镇人民政府驻地或居民集中居住区，交通便利，环境卫生和社会治安良好，并尽量靠近医疗卫生、体育健身、文化娱乐、商业服务等公共服务设施。既要确保基础设施建设，又要着眼于建立保障机构运转的长效机制;既要满足农村五保供养对象的基本需求，又要逐步服务当地农村特殊困难群体以及老年人、残疾人、未成年人等弱势群体。四是要大力发展院办经济，增强敬老院的自我发展能力。

3、建设一支专业化与志愿者相结合的管理服务队伍

敬老院建设重在管理，要培养、选拔热心公益事业，勤勤恳恳，乐于奉献，有业务专长的人员从事管理服务工作，加强培训和考核，不断提高现有敬老院管理服务人员素质和服务水平。20__年1月21日，国务院颁布了重新修订的《农村五保供养工作条例》，将农村五保供养由农村集体供养转为财政供养，把五保对象的吃、穿、住、医、葬以及未成年人教育纳入公共财政支出范围。因此，县政府应将管理人员工资纳入财政预算。

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一、凸显改革成效的三大亮点

基础设施全省各县区一流。新建的县人民医院建筑面积2万余平方米，集医技住院大楼、综合办公大楼和门诊大楼为一体，医疗器械、设备先进，硬件设施领先全省绝大多数县区医院。改建后的县中医院交通便利、就医方便，被省卫生厅领导誉为“发展变化最大、发展思路最清、成效最显著、医疗环境和住院条件最好”。县疾病控制中心规划科学，理念先进，设施设备及人员队伍齐全，得到省级专家的好评，是全省县级疾控中心样板实验室。各乡镇卫生院环境舒适，设施完备，有的乡镇卫生院还配备了病人与医务人员联系的传呼系统。全县88所村卫生室(所)业务用房已完成了标准化建设，正朝100所的目标迈进。

经济效益和社会效益实现“双赢”。全县医疗卫生系统业务总收入从20xx年的800余万元增长到去年的6900万元，今年1-8月份已经达到了5000多万元。在业务总收入大幅增长的同时，群众负担不升反降，住院人均费用和日均费用同比分别下降了21.9%和12.15%，收入结构不断优化，医、药费用比例趋于合理，走出了“以药养医”的困境，20xx年1-8月数据显示，药品收入占总收入的比重仅为41%，达到了省级医院医药收入比的水平，实现了“以技养医”、“以医养医”的良性发展。社会效益同步增长，20xx年上栗县人民医院成为首批14个被省卫生厅授予“群众满意医院”的县级医疗机构之一，20xx年县中医院被评为全省中医工作先进集体，20xx年上栗县被评为了全省创建农村卫生工作先进县，全县已有4所市级“农民满意乡镇卫生院”，8所市级“母婴安全卫生院”。

新型农村合作医疗保持“三个全省领先”。一是报销手续之便全省领先。首创了“乡镇医院直补”，实行“即医即报”，定点医疗单位全部设立直补窗口，农民出院当日即可领取补偿款;实行“限时报销”，在县外住院的参合农户，出院后只需将相关手续交至乡镇农医所，15天内可领取报销款(省里的标准为20天);实行“电话预约送款”，登记了所有报销医药费的参合农民的联系电话，对居住分散且路途遥远的农户给予特殊照顾。二是补偿比例之高全省领先。上栗县新农合最高报销率达70%，实际补偿比高出全省平均水平5.1个百分点，可报销费用比高出全省平均水平3.5个百分点。三是受益面之广全省领先。结合本地实际，将住院分娩纳入补偿范围，将8种门诊大病纳入住院补偿范围或定额补助对象，扩大了受益面，1-7月以来，受益人口达5万多人次，总受益面列全省9个县市区的第15位。

二、优化资源配置的“五个统一”

1、收支管理统一，集中力量办大事。作为卫生部确定的收支两条线管理试点县，也是卫生部通报的试点工作先进县，上栗县成立了全省首家卫生系统会计核算中心，对全县23家医疗卫生单位实行统一的收支两条线管理。一方面，严格收入标准，实行一个标准收费，公开药品价格，防止暗箱操作，需要减免的特殊困难群体一律经过县卫生局批准，杜绝乱收费，收人情费。另一方面，改革投入方式，改变过去“撒胡椒面”式的资金投入方式，将有限的资金集中起来，实行“资金捆绑”使用，每年由各乡镇卫生院出资，筹集一至两百万元，分期分批建设各乡镇卫生院，两至三年时间内完成了所有乡镇医疗机构改造。

2、人员调配统一，提高素质促交流。全县建立了完善的专业技术人才上下流动机制，每年按照一定比例选派县级医院、乡镇卫生院的业务骨干到乡镇卫生院、村卫生室(所)挂职;选拔乡镇卫生院、村卫生室(所)优秀业务骨干到县级医院、乡镇卫生院跟班，有计划、有重点地选拔学科带头人到市级、省级医院进修学习。开展业务培训提高医务人员专业素质，设立了医疗培训中心，每年举办2-3期业务培训班，聘请省级医院专家给医务人员授课，今年已培训300人次。鼓励参加学历教育，组织了54名乡村医生报名参加中医中等学历教育。改革人事制度，对各乡镇卫生院院长进行公开选拔，对普通医务人员实行逢进必考、双向选择和末位淘汰制。

3、药品采购统一，降低价格惠群众。推行了以政府为主导、以县为单位的网上集中采购，采取限价竞价为主、议价为辅的方式，规范医疗机构药品采购，保证了药 品质量，减少了流通环节，控制了药品的层层加价。今年1-9月，通过全品种集中采购，药价平均降幅达到了30.36%，让利群众200余万元。

4、设施配备统一，好钢用在刀刃上。全县按照中心卫生院及普通卫生院的设备配置标准，对省级下拨设备进行统一调配，为所有的乡镇卫生院配备“五大件”基本医疗设备，即：x光机、心电图机、b超机、下腹部手术设备和一般检验设备。对村卫生室(所)则结合民生工程要求，按照诊断室、药房、注射室、观察室和治疗室“五室分开、配套齐全”的要求，抓好村卫生室(所)标准化建设，统一购置了制度牌、科室牌和医疗设备(资料柜、体重计、高压消毒锅、毁形器)。

5、操作规程统一，规范服务保质量。统一印发了临床诊疗规范，全县卫生系统临床医生人手一册，要求严格按照流程操作，减少人为错误，提高医疗质量。统一印制了病历，制定了奖惩措施，发现不合格病历3次以上责令责任医生下岗，对单位负责人诫勉谈话。

三、值得借鉴的四点启示

1、抓投入，政府支持是基础。县人民医院建设投入20xx多万元，中医院建设投入1000多万元，疾控中心建设投入500多万元，村卫生所(室)建设投入100万元，加上设施购置、人员培训等，需要大量的资金投入。20xx年，全县财政支出用于医疗卫生事业达2638万元，占同期财政经常性支出的6.2%，今年1-7月，用于医疗卫生事业的财政支出已达20xx万元。除县本级财政的直接投入外，还努力争取了上级部门和乡镇、村的支持。一是以项目为载体筹集资金。积极与省、市卫生部门进行业务联系，取得上级部门的大力支持，先后争取了医疗卫生建设项目22个，建设项目资金近20xx万元。二是利用政策减少开支。县级医院、乡镇卫生院建设时，充分利用优惠政策，争取土地全部划拨，规费全部减免，节约了大量建设资金。三是同步建设节约资金。上栗县规定，在规划建设村委会时要规划村卫生室(所)，村卫生室(所)建设要与村委会建设同步，建成后由县卫生局给每个卫生室(所)配套3000元，不足资金由村里补助。在各级政府及部门的高度重视和大力支持下，上栗县医疗卫生状况发生了根本性的变化，短短三四年间跻身全省农村卫生先进县区行列，为全县40多万人的身体健康提供了有力保障。

2、树形象，群众观念是根本。上栗县医疗卫生工作始终围绕着一个中心，即切实解决群众的实际困难，给群众带来最大的实惠。一是把群众满意作为第一追求。以“创建群众满意医院”活动为载体，连续几年开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的“医院管理年”活动，得到了群众的好评，据调查，群众对医疗卫生工作的满意度已经达到了90%以上。二是把群众呼声作为第一信号。主动上门走访、开展群众满意度调查、发放征求意见表、召开恳谈会、建立投诉机制，广开渠道倾听民意，仅今年就先后召开各类座谈会20余次，登门走访调查群众3000多人次，针对收集的意见和建议，先后推出10条卫生行政机关政风建设措施、15条公立医院行风建设措施。三是把群众利益作为第一原则。出台“三免四减半”等一系列惠民医疗政策，对特困户、低保户、70岁以上老年人、在乡老复员军人、农村独生子女及二女户等，实行“三免四减半”。三免即门诊患者免交普通门诊挂号费、肌肉注射费、小换药费，四减半即住院病人的“三大常规”检查费、胸片检查费、普通床位费、三级护理费等各减50%。在调研中，我们发现，群众观念贯穿在上栗医疗卫生工作的每个过程、每个环节、每个时候。例如，提到新型农村合作医疗时，有关负责人屡次表示希望在现有报销比例为70%的基础上还要继续提高，让农民真正享受到新农合的实惠，还谈到将与民政等部门合作，降低困难群体就医付费门槛，特殊情况下实行“零付费”，确保无一人因病返贫，无一人因贫困有病得不到治疗。

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一、深化放管服改革

（一）建立综合监管机制。完善养老机构备案管理规定，建立跨部门协同监管机制，完善事中事后监管制度。健全“双随机、一公开”工作机制，加大对违规行为的查处惩戒力度。市场监管部门要及时提供相关市场主体登记基本信息并共享给民政等相关部门；民政部门要及时掌握养老机构相关信息，加强指导和事中事后监管。推进养老服务领域社会信用体系建设，建立失信联合惩戒机制,对存在严重失信行为的养老服务机构（含养老机构、居家社区养老服务机构，以及经营范围和组织章程中包含养老服务内容的其他企业、事业单位和社会组织）及人员实施联合惩戒。养老服务机构备案、行政处罚、抽查检查结果等信息按经营性质分别通过全国信用信息共享平台、国家企业信用信息公示系统记于其名下并依法公示。（民政局、市场监管局按职责分工负责，各师市负责）

（二）继续深化公办养老机构改革。充分发挥公办养老机构及公建民营养老机构兜底保障作用，在满足特困人员集中供养需求的前提下，重点为经济困难失能失智老年人和重度残疾老年人、计划生育特殊家庭老年人、建档立卡贫困家庭老年人、外出务工家庭留守老年人、护边员家庭老年人提供无偿或低收费托养服务，其余床位允许向社会开放。探索具备条件的公办养老机构改制为国有养老服务企业。制定养老机构公建民营实施办法，鼓励社会资本参与公办养老机构运营。（民政局、发展改革委、财政局，党委编办，国资委、卫生健康委按职责分工负责，各师市负责）

（三）解决养老机构消防审验问题。对新建、改扩建养老机构依法申报消防设计审核、消防验收、消防备案的，要主动提供消防技术咨询服务，依法尽快办理。农村敬老院及利用学校、厂房、商业场所等举办的符合消防安全要求的养老机构，因未办理不动产登记、土地规划等手续问题未能通过消防审验的，由师市民政部门会同有关部门报请师市集中研究处置措施，采取一事一议的方式，在确保安全的前提下优化审验手续。民政局加强督促指导，及时汇总各师市落实情况及问题，按程序报。（民政局、住房城乡建设局、自然资源局、公安局、应急管理局按职责分工负责，各师市负责）

（四）减轻养老服务税费负担。养老服务机构符合现行政策规定条件的，可享受增值税、企业所得税、房产税、城镇土地使用税、小微企业等财税优惠和各项行政事业性收费减免政策。按现行政策落实社区养老服务、家庭服务业税费减免扶持政策。落实各项行政事业性收费减免政策，落实养老服务机构用电、用水、用气、用热享受居民价格政策，不得以土地、房屋性质等为理由拒绝执行相关价格政策。符合条件的民办非营利性养老服务机构落实运营补贴政策。（财政局、发展改革委、市场监管局按职责分工负责，各师市负责）

（五）提升投入精准化水平。到2022年，各级用于社会福利事业的彩票公益金，按不低于55%的资金比例用于支持发展养老服务。养老机构不区分经营性质，按接收经济困难的高龄失能老年人数量情况同等享受运营补贴。将养老服务纳入政府购买服务指导性目录，凡适合市场化方式提供、社会力量能够承担的，应按照转变政府职能要求，通过政府购买服务方式提供方便可及、价格合理的养老服务。（财政局、民政局按职责分工负责，各师市负责）

（六）支持养老机构规模化、连锁化发展。支持在养老服务领域打造一批具有影响力和竞争力的养老服务商标品牌，依法加强保护。对已经在其他地方取得营业执照的企业，不得要求其在本地开展经营活动时必须设立子公司。积极开展城企协同推进养老服务发展行动计划。非营利性养老机构可在其登记管理机关管辖区域内设立多个不具备法人资格的服务网点。（市场监管局、民政局、发展改革委按职责分工负责，各师市负责）

（七）做好养老服务领域信息公开和政策指引。落实养老服务机构服务质量信息公开规范，公开养老服务项目清单、服务指南、服务标准等信息。集中清理废除在养老服务机构公建民营、养老设施招投标、政府购买养老服务中涉及地方保护、排斥营利性养老服务机构参与竞争等妨碍统一市场和公平竞争的各种规定和做法。（发展改革委、民政局、财政局、市场监管局按职责分工负责，各师市负责）

（八）扩大投融资渠道。鼓励社会资本通过多种方式参与养老服务业发展。探索允许营利性养老机构以有偿取得的土地、设施等资产进行抵押融资。发挥创业担保贷款政策作用，对从事养老服务行业并符合条件的个人和小微企业给予贷款支持，鼓励金融机构参照贷款基础利率，结合风险分担情况，合理确定贷款利率水平。（地方金融监管局，人民银行乌鲁木齐中心支行按职责分工负责，各师市负责）

二、扩大养老服务就业创业

（九）加强从业人员队伍建设。支持高等院校和职业院校（技工院校）设置养老服务相关专业或开设相关课程，鼓励学生在获得学历证书的同时，取得职业技能等级证书。按规定落实学生资助政策。将养老服务列为职业教育校企合作优先领域，支持符合条件的养老机构举办养老服务类职业院校。符合条件的养老服务类产教融合校企合作项目，优先纳入财政预算内投资支持范围。开展养老服务机构负责人、管理人员的岗前培训及定期培训，使其掌握养老服务法律法规、政策和标准。把养老服务从业人员技能培训纳入职业技能培训计划，按规定给予职业培训补贴、职业技能鉴定补贴。推动养老护理员职业技能等级认定工作，建立养老护理员职业技能等级与薪酬待遇挂钩制度。养老服务机构内医疗技术人员，执行与医疗机构等同的执业资格、注册考核政策。开展养老护理员关爱活动，加强对养老护理员先进事迹与奉献精神的社会宣传，让养老护理员的劳动创造和社会价值在全社会得到尊重。（教育局、人力资源社会保障局、财政局、民政局、卫生健康委、文体广电和旅游局按职责分工负责，各师市负责）

（十）发挥养老服务业吸纳就业作用。结合政府购买基层公共管理和社会服务，优先在团场（镇、街道）、社区开发一批为老服务岗位，优先吸纳就业困难人员、建档立卡贫困劳动力和高校毕业生。对符合小微企业标准的养老服务机构新招用毕业年度高校毕业生、就业困难人员，签订1年以上劳动合同并缴纳社会保险费的，按规定给予社会保险补贴。加强从事养老服务的建档立卡贫困人口职业技能培训和就业指导服务，引导其在养老服务机构就业，吸纳建档立卡贫困人口就业的养老服务机构按规定享受创业就业税收优惠、职业培训补贴等支持政策。落实就业见习补贴政策，对见习期未满即与见习人员签订2年以上期限劳动合同并缴纳社会保险费的，可将剩余期限见习补贴补发给见习单位。（人力资源社会保障局、教育局、财政局、民政局、扶贫办按职责分工负责，各师市负责）

三、促进养老服务消费

（十一）建立长期照护服务体系。在试点的基础上建立长期护理保险制度，研究建立长期照护服务项目、标准、质量评价等行业规范，完善居家、社区、机构相衔接的专业化长期照护服务体系。通过政府购买服务等方式，开展老年人能力综合评估，评估结果作为领取老年人补贴、接受基本养老服务的依据。完善经济困难的高龄、失能老年人补贴制度，加强与残疾人两项补贴政策衔接。鼓励商业保险公司发展长期护理保险业务。（民政局、财政局、医保局、卫生健康委、地方金融监管局，银保监会新疆监管局，残联按职责分工负责，各师市负责）

（十二）促进老年人消费增长。推进老年人适用产品用品的研发、创新和应用，支持新技术在养老服务领域的应用与推广，提升老年用品的供给质量。推进在养老机构、城乡社区设立康复辅助器具配置服务（租赁）站点。将符合条件的基本治疗性康复辅具按规定逐步纳入基本医疗保险支付范围，对城乡特困人员、建档立卡贫困户和低保家庭中的失能、残疾老年人配置基本康复辅具给予补贴。（民政局、发展改革委、科技局、工业和信息化局、财政局、商务局、医保局、市场监管局、扶贫办，残联按职责分工负责）

（十三）加强老年人消费权益保护和养老服务领域非法集资整治工作。加大联合执法力度，组织开展对老年人产品和服务消费领域侵权行为的专项整治行动。严厉查处向老年人欺诈销售各类产品和服务的违法行为。广泛开展老年人识骗防骗宣传教育活动，提升老年人抵御欺诈销售的意识和能力。鼓励群众提供养老服务领域非法集资线索，对涉嫌非法集资行为及时调查核实、风险提示并依法稳妥处置。对养老机构为弥补设施建设资金不足，通过销售预付费性质“会员卡”等形式进行营销的，按照包容审慎监管原则，明确限制性条件，采取商业银行第三方存管方式确保资金管理使用安全。（市场监管局、公安局、民政局、卫生健康委、文体广电和旅游局、地方金融监管局按职责分工负责，各师市负责）

四、优化养老服务有效供给

（十四）提升医养结合服务能力。优化医养结合养老机构市场准入环境，对养老机构内设诊所、卫生所（室）、医务室、护理站，取消行政审批，实行备案管理。具备法人资格的医疗机构设立养老机构，不需另行设立新的法人和进行法人登记，可按照相应的登记管理有关规定向登记机关申请变更登记事项或经营范围（业务范围）等开展养老服务，并依法向民政部门办理备案。对养老机构设置的医疗机构，符合条件的按规定纳入基本医疗保险定点协议管理范围。推进基层医疗卫生机构和医务人员与老年人家庭建立签约服务关系，建立社区医生参与健康养老服务激励机制。建立团场养老院和医院紧密合作机制，提升团场养老院医疗护理服务能力。鼓励医护人员到医养结合养老机构多点执业。（卫生健康委、民政局，党委编办，市场监管局、医保局按职责分工负责）

（十五）促进居家、社区和机构养老融合发展。支持养老机构运营社区养老服务设施，上门为居家老年人提供服务。将失能老年人家庭成员照护培训纳入政府购买养老服务目录，组织养老机构、社会组织、社工机构、红十字会等开展养老照护、应急救护知识和技能培训。推进家政、物业服务机构作为养老服务提供方进入居家社区养老服务领域，为居家老年人开展全方位生活照料服务。建立健全居家社区养老服务相关规章制度，规范服务流程，合理确定收费标准。鼓励居家社区养老服务机构投保雇主责任险和养老责任险。打造“三社联动”机制，以社区为平台、养老服务类社会组织为载体、社会工作者为支撑，大力支持志愿养老服务，积极探索互助养老服务。大力培养养老志愿者队伍，加快建立志愿服务记录制度，探索“学生社区志愿服务计学分”、“时间银行”等做法，保护志愿者合法权益。做好居家和社区养老服务改革试点地区试点工作，及时总结经验，以点带面推动居家和社区养老服务工作。各师市要制定政府购买居家社区养老服务政策和项目清单，并向社会公布。（民政局、人力资源社会保障局、住房城乡建设局、发展改革委、商务局、财政局，银保监会新疆监管局，红十字会按职责分工负责，各师市负责）

（十六）创新“互联网+养老”模式。拓展信息技术在养老领域的应用，推动养老服务机构利用互联网、物联网等技术扩展养老服务内容，积极开展智慧健康养老应用试点示范工作，促进人工智能、物联网、云计算、大数据等新一代信息技术和智能硬件产品在养老服务领域深度应用。在具备条件的养老服务机构，推广物联网和远程智能安防监控技术，实现24小时安全自动值守。运用互联网和生物识别技术，探索建立老年人补贴远程申报审核机制。（工业和信息化局、民政局、发展改革委、卫生健康委按职责分工负责）

（十七）健全老年人关爱服务体系。健全完善独居、空巢、失能、重残、计划生育特殊家庭等特殊困难老年人定期探访制度。推广“养老服务顾问”模式，发挥供需对接、服务引导等作用。探索通过公开招投标方式，支持有资质的社会组织接受计划生育特殊家庭、孤寡、残疾等特殊老年人委托，依法代为办理入住养老机构、就医等事务。积极组织老年人开展有益身心健康的活动。（民政局、卫生健康委按职责分工负责，各师市负责）

（十八）积极推进老年教育。优先发展社区老年教育，建立健全“师市——团场（镇、街道）——连队、社区”三级社区老年教育办学网络，方便老年人就近学习。鼓励各类教育机构通过多种形式举办或参与老年教育，推进老年教育资源、课程、师资共享，探索养教结合新模式，为社区、老年教育机构及养老服务机构等提供支持。（教育局、卫生健康委，党委组织部，民政局按职责分工负责）

五、完善养老服务基础设施建设

（十九）加快团场、街道养老机构发展。对已建成未投入使用的团场养老机构，要采取有力措施加快投入运营，并优先为生活困难老年人和生活不能自理特困人员提供集中供养服务，确保有意愿入住的特困人员全部实现集中供养。2022年底前，力争街道综合养老服务机构、城市社区日间照料机构覆盖率分别达到100%、90%。（民政局、发展改革委、财政局按职责分工负责，各师市负责）

（二十）实施民办养老机构消防安全达标工程。2020年起各级使用福利彩票公益金采取以奖代补等方式，引导和帮助存量民办养老机构按照国家工程建设消防标准配置消防设施、器材，并结合实际在服务对象住宿和主要活动场所安装独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装置。加强对养老服务机构消防安全责任人、管理人、从业人员及服务对象等开展消防安全宣传教育培训和消防演练，所有养老护理员岗前都要经过消防安全培训。（民政局、公安局、应急管理局、人力资源社会保障局按职责分工负责，各师市负责）

（二十一）实施老年人居家适老化改造工程。采取政府补贴等方式，对纳入特困供养、建档立卡范围的高龄、失能、残疾老年人家庭，实施适老化改造。有条件的师市可积极引导城乡老年人家庭进行适老化改造，根据老年人社会交往和日常生活需要，结合老旧小区改造等因地制宜实施。（民政局、住房城乡建设局、财政局、卫生健康委、扶贫办，残联按职责分工负责，各师市负责）

（二十二）落实养老服务规划要求。各师市应按照要求编制养老服务设施专项规划，将各类养老服务设施的规划布点等内容纳入国土空间总体规划和详细规划。落实新建城区和新建住宅区配套养老服务设施“四同步”（同步规划、同步建设、同步验收、同步交付），竣工验收时建设单位应当征求所在地民政部门意见。新建城区和新建住宅区以人均用地不少于0.1平方米的标准配套建设养老服务设施；旧城区和已建住宅区无养老服务设施或者养老服务设施未达到规划要求和建设标准的，应通过新建、改建、购置、置换、租赁等方式进行配置，并同步开展消防设施改造。将居家社区养老服务设施纳入社区配套用房建设范围。所有社区养老服务设施在不变更产权关系的前提下，由师市民政部门统一登记管理，通过招标、委托等方式，无偿或低偿提供给养老专业服务组织使用，未经民政部门同意不得改变用途。（民政局、住房城乡建设局、自然资源局按职责分工负责，各师市负责）

（二十三）加大闲置资源整合力度。各师市应制定整合利用闲置资源改造为养老服务设施的政策措施。鼓励将闲置且符合改造条件的学校、厂房、商业设施等场所改造为养老服务设施，对城镇现有闲置设施办养老服务机构的，可先按养老设施使用，后改变土地使用性质。整合改造中需要办理不动产登记的，不动产登记机构要依法加快办理登记手续。将闲置公有房产优先、优惠用于养老服务，在公开竞租同等条件下给予优先承租。利用建筑面积1000平方米以下的独栋建筑或将建筑物内部分楼层改造为养老服务设施的，在符合国家相关标准前提下，不再要求出具近期动迁计划说明、临时改变建筑使用功能说明、环评审批文件或备案回执。（自然资源局、住房城乡建设局、生态环境局按职责分工负责，各师市负责）

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【关键词】 脑梗塞 恢复期 中西医结合 护理

脑梗塞是我国中老年人的常见病、多发病之一，其发病率约占急性脑血管病的50%～60% [1]。急性期过后，多数留有不同程度的半身不遂，语言不利，口角歪斜等症状，甚至生活不能自理，给患者和家庭带来沉重的精神和经济压力负担。我国流行病学资料显示:脑中风后约3/4的存活者有残疾[2]，例如不同程度的语言障碍及肢体瘫痪。脑梗塞康复的目的是改善运动、言语、认知和其他受损的功能，使患者在精神、心理和社会上的再适应，能恢复自主活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常活动能力。中医辨证认为康复期的前6个月，正处于邪气被逐，正气未复，是康复的良机。有研究显示，急性脑梗塞患者发病后的前3个月是功能恢复最快的时期[3]。我院采用中西医结合的方法治疗和护理脑梗塞恢复期患者100例，取得了满意疗效，现将护理体会总结如下：

1 病例资料介绍

1.1 入选对象

2005年1月至2006年10月入住我科的200例经CT或MRI确诊的脑梗塞患者，男119例，女81例；31例为二次发病；均为发病的6天内入院；入院时均有不同程度的肢体运动障碍，其中52例伴有意识障碍，全部患者皮肤无压疮；住院时间为2-4周。

1.2分组及护理方法

将200例脑梗塞康复期患者按入院先后顺序，随机分为中西医结合组和对照组各100例。中西医结合组100例，男61例，女39例；平均年龄65.6±10.5岁，有28例患者伴有意识障碍。对照组100例，男58例，女42例；平均年龄63.8±11.3岁，有24例患者伴有意识障碍。根据1995年全国第四次脑血管病学术会议提出的《临床神经功能缺损程度评分》及病情严重程度评定，分为轻、中、重型。[4]两组病例在性别、年龄、病情、神经功能缺损、并发症及既往史等方面，在统计学上无显著差异(P>0.05)。

两组病例均采用神经内科常规的治疗与西医的常规护理（包括心理、生活、康复、安全、用药等方面的护理），而中西医结合组则在常规西医护理基础上，接受以下中医特色的护理治疗。

2 中医特色的护理体会

2.1中医辨证的心理护理

脑血管病的发生及其躯体残疾的严重程度与精神因素（包括急躁易怒、紧张、抑郁）是密切相关[5]和互相影响的，脑梗塞患者经常表现为愤怒、焦虑、忧郁、恐惧、暴喜等几种情绪改变，这些心理、情绪因素常常导致患者失去治疗信心、甚至产生绝望的心理。因此，我们通过护理评估患者不同的心理特征，运用《素问·阴阳应象大论》：“怒伤肝，悲胜怒，喜伤心，恐胜喜，思伤肝，怒胜思，忧伤肺，喜胜忧，恐伤肾，思胜恐”的理论对病人进行心理护理。帮助患者学习在情志上的自我控制，以纠正异常的心理状态。特别是昏迷患者清醒之后，更应加强心理护理。

愤怒型患者，常表现为急躁易怒、咽干、口苦、胸闷胁痛、五心烦热。对于此类病人，需要在谅解的基础上，给以正确的疏导。我们运用中医的情志制约法，以悲制怒，向其家人了解患者最悲伤的生活事件，当其发怒时，予以适当刺激，以控制其烦怒的情绪。当其挑衅时，不予计较，待其情绪稳定后，我们向其讲明“百病生于气”的道理，并说服同病室的人给予谅解、忍让，减少其发怒机会。

忧思型患者，常表现为善太息、气短、愁容满面，心胸痞闷，纳食不香。针对患者的忧思症结，我们予以劝导，说明其思虑的错误性，让其认识到只有心情舒畅，配合治疗才是治疗的最好方法。

悲观型患者，常表现为悲观失望、失眠多梦、头晕心悸、疲倦乏力等神经衰弱的症状。“悲则气消”，意思是说悲伤能耗散阳气。我们运用中医情志相胜法，以喜胜悲，为病人提供周到的生活护理，给予患者关心体贴，经常与病人交谈，根据患者的爱好，讲些让其开心高兴的话，并让患者多听欢快、轻松的音乐。

惊恐型患者，常表现为精神紧张，怕病情恶化、瘫痪不起，总惶惶不可终日。祖国医学认为“恐则气下，令人善惊，思使气结。”对此类患者，我们就其病情的发展及恢复过程给患者作出详细的解析，并引导患者对此进行对照分析，使病人消除恐惧的心理。

暴喜型患者，常表现为易于激动，情不自禁，喜笑无常，精神恍惚。喜属于对人体有益的情志，但欢喜太过，则使心气缓散而不藏，心气不足。针对此类患者，我们采用情志制约法，以恐胜喜。了解患者生活中最担心、最敏感的事情，以此适当恐吓之，并告之其疾病的危害性，嘱其家属勿与病人谈论家庭、工作等事，防止诱发病人情绪激动而使病情加重。

2.2按中医分型辨证施护

按中医辨证，脑血管病可分为中经络与中脏腑二种。根据不同的证型选择不同的护理方法。

2.2.1中经络者病在经络，症见半身不遂、肌肤不仁、舌强语涩或口角歪斜等，舌苔白腻，脉弦滑或兼浮象。肝阳上亢型以情志调理为主，避免暴怒抑郁，保持情绪稳定，饮食宜清淡甘寒，汤药宜凉服；风痰瘀阻型易眩晕，应安静卧床休息，防跌倒；气虚血瘀型体弱多汗，病室保持温暖避风，多汗时及时擦汗更衣，手足肿胀或瘀紫则用温水浸泡以消肿化瘀，并且帮助或指导病人做主动和被动运动；痰热腑实型饮食以清热、化痰、润燥为主；阴虚风动型可用五倍子粉水调后敷神阙穴，饮食以养阴清热为主。

2.2.2中脏腑：中脏腑又分为闭证与脱证。 闭证表现为因气血冲逆，血苑于上，肝风煽张，痰浊壅盛，症见神志昏沉，牙关紧闭，两手紧握，面赤气粗，喉中痰鸣，大便闭塞，舌苔厚腻，脉弦滑而数者。闭证之阳闭风火上扰清窍型，按医嘱予以羚羊角汤服用外，并鼻饲安宫牛黄丸液体以辛凉开窍、清热解毒；指导家属予以病人饮食应清淡易消化，忌辛辣、肥甘等生湿助火之品；痰热内闭心窍型应严密观察面红、身热、肢凉、舌绛、苔黄褐等变化，按医嘱鼻饲安宫牛黄丸液体，中药煎液擦身及针刺曲池等穴位以降温。阳闭证病人可用银花、水清洁口腔，达到清热除口臭的目的；阴闭之痰湿蒙闭心神型除服用涤痰汤外，并鼻饲苏合香丸液以辛温开窍；注意保暖，饮食宜偏温性食物。脱证者处于病情垂危阶段，表现出目合口张，手撒遗溺，鼻鼾息微，四肢逆冷，脉细弱；或汗出如油，面赤如妆，脉微欲绝浮大无根者，为真阳外越，证情凶险之征，应采取一切西医措施进行抢救，同时予以结合针灸人中、涌泉、合谷，加艾灸关元、气海、神阙、檀中以回阳救逆，病情稳定后可鼻饲参附粥，有回阳固脱之效[6]。

2.3中医辨证施食，药膳治疗的方法。

合理的饮食不仅能促进疾病早日康复，而且能调理疾病，尤其是慢性病恢复健康和重病恢复期的饮食调节，能起巩固疗效的作用[7]。脑梗塞患者饮食应以清淡、低盐、低糖、低脂、高蛋白、易消化食物为原则。昏迷者按医嘱予以鼻饲流质饮食，吞咽不便者选择半流或稀软食品，少量多餐，进食不宜过快；一般患者可给普食。恢复期应注意滋补，可选用山楂、莲子、大枣、桂圆、甲鱼等有降压、降脂、软化血管和补益作用的食品。

2.4中医辨证的康复护理

早期康复训练对促进侧枝循环式的轴突突触联系的建立、对侧大脑半球的代偿及功能重组可起到积极作用[8]。我们除常规的康复护理外(例如肢体、语言训练等)，还进行以下的中医特色的康复护理。

2.4.1按摩：部位和穴位要根据疾病所涉及的部位和中医取穴论加以选定，依照先轻后重，由浅而深，由慢而快的原则，每日给患者按摩2-3次。上肢选用肩髃、曲池、外关、合谷等穴。下肢选用环跳、承扶、委中、阳陵泉、足三里等穴。头面选用太阳、头维、百会等穴。

2.4.2中药药熨或外敷法：将川芎、丹参、红花、当归、赤芍等中药饮片等用布包好，水煮至沸，待温度适宜时，用药包热敷外熨患肢，日2-3次。熨烫过程中途经上述穴位处稍停片刻以达到温热刺激穴位作用。

2.4.3针灸：在康复早期实行针灸治疗具有一定意义[9]。头针和体针他们的意义相同，但头针更为方便易行应首选。常用的头针刺激区有运动区、感觉区、血管舒缩区和语言区，可根据病情选用，留针时间为1-2小时，每日或隔日1次，10次为1个疗程。上肢瘫痪取肩髃、曲池、外关、合谷、手三里等穴。下肢瘫痪取环跳、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、绝骨、三阴交、昆仑、丘墟、太冲等穴，每次取4-5个穴位，交替使用，一般用平补平泻或补患侧、泻健侧的手法。语言不畅者可加用通理穴，吞咽困难者可加廉泉穴，口眼歪斜者可加地仓、下关等穴，15次为1个疗程；同时可采用电针或艾灸加强刺激，也可用丹参注射液或当归注射液穴位注射。耳针可根据病情选用肝点、肾点、脑干点和脊柱点交替刺激。

2.5褥疮预防及护理

除常规护理外(例如翻身、垫棉圈、上气垫床等)，每日早晚翻身后用红花酒精(红花15g加75%酒精500mL浸泡1周)倾倒于手掌中少许，用手掌的大鱼际部位向心性进行按摩局部皮肤10-15min。因为红花酒精有利于促进血液循环，对于皮肤已出现潮红的患者，能更有效预防褥疮。对酒精过敏者，用热毛巾敷后涂剂按摩。

对于褥疮溃疡期，清洁疮面后予以外敷祛腐生肌膏以除腐生新，促使愈合。

3 疗效评定

3.1疗效评定标准

参考1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议制订的标准。基本痊愈:功能缺损评分减少90%-100%，病残程度0级；显著进步:功能缺损评分减少46%-89% ，病残程度1-3级；进步:功能缺损评分减少18%-45%；无变化:功能缺损评分减少或增加在18%以内；恶化:功能缺损评分增加18%以上。临床观察中无变化、恶化或死亡均属于无效。

3.2结果

2组病人住院治疗护理后，病情均有不同程度的好转，2组总有效率差别有统计学意义（P

通过中西医结合综合康复治疗护理，观察组的100名患者中，绝大部分患者心理状态正常，病情明显好转，生活质量明显提高，而功能康复程度及并发症减少方面，明显优于对照组（P

4 总结

护理是一门独立学科，中、西医护理在本质、内涵上是一致的。中医护理历来在祖国医学整体观、辨证观的理论指导下强调“三分治、七分养”，坚持“防重于治”的原则；在临床护理实践中，强调以脏腑功能、经络协调、气血平和内在的有机整体；强调人体与自然界、社会人际关系和与疾病的相互关系；强调护士通过望、闻、问、切四诊手段获取病情，并根据中医八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证等方法确立患者证型，并通过辨证施护、三因制宜的方式，针对患者不同年龄、不同体质和发病的不同季节以及所处的不同环境，采取不同的护理措施[10]。这种强调个性化护理以及强调整体调整的思想，符合人类健康需求。而西医护理在新的医学模式影响下更强调有针对性地对临床出现的症状进行及时有效的护理，其中护理程序是其常用的工作方法之一。在实践中我们体会到，运用中西医两套理论指导临床实践，把中医理论融入西医的护理程序当中，一方面可使中医护理更加规范化、制度化，同时也使西医护理工作进一步完善；另一方面有利于灵活地辨证施护、辨症施护、辨病施护[11]。中医护理和西医护理谁主谁次应因人而异、因病而异。

参 考 文 献

[1]戴自英主编. 实用内科学. 第8 版. 北京:人民卫生出版社，1986.2026

[2]朱镰连.急性脑血管病早期康复，机不可失.中华内科杂志，1997，36(12): 840-841.

[3]Lincoln NB，Jackson JM，Edmans JA，et al. The accuracy of predictions about progress of patients on a stroke unit.Journal of Neurology，Neuro-surgery and Psychiatry，1990，53:972-975.

[4]廖鸿石，朱镛连，吴弦光，等.脑卒中的康复评定和治疗.北京:华夏出版社，1996.8-24.

[5]孟祥明，丁伟，郑加平.脑血管病的现代治疗[M].山东:青岛出版社，1999:200-203.

[6]庄礼兴.食疗本草[M].北京:北京科学技术出版社，2006.

[7]张广清.中医护理现状及科研展望.中华护理杂志，2002， 37 (4):290.

[8]Weiller C，Cho11et F， Friston KJ， et al.Functional reorganization of the brain in recovery from striatocapsular infarction in man. Ann Neurol，1992， 31:463-472.

[9]李育英，杨莉，刘洁．针灸治疗缺血性脑卒中偏瘫痉挛状态及功能锻炼指导[J]．实用中医内科杂志．2005，l9(3):293．