对医养结合的看法范文

导语：如何才能写好一篇对医养结合的看法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：医疗；人事薪酬制度；三明医改

一、 我国目前医疗行业人事薪酬现状

1、 以药养医现象严重

由于政府方面的财政支持力度不够，导致国家的财政投入占医院收入的比重逐渐减少。且保障责任不清，政府应该如何保障、涉及哪些方面定位不准确，界限不明显，从而导致医院逐利，以药养医。此外，政府作为监督主体，对医院的财务、医务人员的行为监督不力。医药费用20%的过快增长已大于财政收入的增长幅度。基本医疗保障不完善、财政补助不增加，则会增加第三方即患者的负担。更严重的是，药品市场厂家多，监管没到位，且一药多名现象时常发生。药品回扣使得医生偏向于开大处方，如漳州医疗腐败案。此外，最好的药和器材不能自主研发才是高费用的症结。现在药品回扣在福建省三明市已经几乎没有了。但是国产的研发能力太差才会导致药品回扣问题，这是中国极大的短板。

2、 收入与医生级别挂钩

目前的公立医院人事薪酬制度是一种定编模式。首先根据医院的规模和隶属关系来确认医院的行政级别，而后再由此行政级别确定医院管理干部的职级和薪酬，主要特征是强调身份管理、单一化的人事制度。

3、 医院的薪酬体系设计不合理

医务人员的薪酬不能体现出其医务劳务价值，医务人员从业面临高压力、高风险，但其薪酬水平却与风险不对称，不能与一般事业单位拉开一定差距。以职级、学历等为薪酬发放标准，忽视医务人员的活劳动量，且薪酬的差距小，公平性缺失。且一定程度上造成医生开大处方、增加检查化验费用、乱检查等谋求利益的行为。

二、 三明医改相关内容

1、 改善医院的收入结构

寻根究底，医生的薪酬来源于医院的收入，而医院的收入除去政府财政补助和其他一些收入，其主要来源是医药总收入，这其中包括医务性收入和药品耗材收入（医务性收入包括检查化验、床位诊查护理、手术治疗等，是应该被提高的收入部分）。三明市经过医疗改革，医院的收入增速明显放缓，2014年三明市22家公立医院医药总收入222868万元，药品耗材收入82314万元，增速放缓，医务性收入140555万元，增速加快。结构趋于合理，医务性收入比重得到提升。

2、 改革医保体系，实现基金统筹

改革医保体系，使得医院的财务状况保持稳定，医保基金得以平稳运行。具体举措有：首先，将统筹水平提高，全市三类医保基金统筹管理，统筹城乡医保政策。其次，实行差别化的报销补偿标准，将病人引导流向基层的医疗机构。其三，推动建立按次均费用、按病种付费等多种复合付费方式。

3、 建立科学的考核评价体系

三明建立了一套包括6大类40项的院长考评体系，采取定性与定量、年度与日常考核相结合的方式，从医院服务评价、医院管理、医院发展等方面对院长进行综合考核，依据考核结果确定院长年薪。通过严格的考评体系，将更多的精力致力于加强对医院的科学管理，从而提高医疗服务质量、能力。

4、实行院长年薪制

由财政全额支付院长年薪。由卫计委每月按基础薪资预发工资，之后再到年终进行总结算，即按照绩效发放的工资。且如果院长有违法违纪或者医院发生重大医疗安全事故等，院长的年终考核会直接评定为不合格，从而取消绩效年薪，只发放基本薪酬。院长收入来源于政府，从而代表政府管理医院，从二级乙等到三级甲等年薪分别为20万、25万、30万、35万。

5、实行医生年薪制

在公立医院实行医生（技师）年薪制。根据国际上一般医生收入高于一般平均收入3-5倍的惯例，对三明市县级以上公立医院的医务人员，按照级别和岗位，来发放不同等级的薪酬，从而逐步提高医生的相关薪酬和待遇水平，住院医生、主治医生、副主任医生、主任医生封顶年薪分别为10万、15万、20万、25万。每月同样预发工资，基本工资占总工资的50%，且绩效考核必须合格，方能领取全额工资。且为遏制医生开大处方，医改中规定处方中基本药物所占比重要超过一半，且每日所开处方不得超过105元，用硬性规定强制医生回归到看病的本职工作中，医务性（手术、诊疗、护理等）收入显著提高，从而遏制其开大处方的冲动，吸引保留住人才。

以三明市第一医院和中西医结合医院为例，目前医院里医生的年薪较为可观。第一医院年轻住院医生工作前三年年薪就可达到10万，而中西医结合医院全院工作人员平均年薪也能达到5-6万，当然，这要根据绩效考核系统，由于年薪有上限，若医生工作达不到指标便拿不到上限的工资。

6、实行工资总额考核控制制度

首先，工资只与手术治疗等医护人员的活劳动量相关（与药品、耗材销售额、检查、化验收入无关），且严格按照‘不得突破核定的工资总额、不得亏损兑现工资总额’的两条红线和‘必须保证档案工资发放’的一条底线原则执行工资总额政策。由于医疗配置的不合理不均衡，必须要发挥财政兜底的作用。比如，保留基数工资，当然，东部补助的较少；西部有约80%的工资来源于补助。其次是调节系数为1.25，要求医院提高医疗服务水平，保证医疗质量。从而使得医生回归看病的角色，形成医生薪酬体系运行的良性循环，促使医生提高医术和相关的科研能力，提高医生的积极性。其次，工资总额的多少还与院长的考核得分挂钩，使对院长的考核又成为对医院的考核。其三，调整工资总额分配结构。医生、护理和行政后勤管理团队的分配分别占工资总额的50%、40%、10%。其目的是使得工资分配结构趋向合理，调动了一线医生、护士参与改革的积极性。

7、完善社区服务，医养结合

公立医院支持养老方面的服务，建设完善了养老机构内的相关医疗机构。推动实施老年康复医院、老年病医院、老年护理院、临终关怀医院等老年医疗机构的实施建设，并将相关医养结合的服务机构纳入医保定点医疗机构，减轻老年人负担，保障老年人退休生活。

8、三明医改推广的可行性

就三明医改能否在全国推广的问题。目前，就这个问题的看法，学术界还是有一定分歧的。一种声音认为可以推广，他们认为医药采购机制以及三医联动方案具有可行性。另一种声音认为不可以复制推广，他们认为三明医改是政府主导的，长期下去无法持续。个人认为三明医改长期实施无法持续的观点有待商榷，比如，有观点认为三明医改关键在于有强势的、且长期在药监部门工作，业务熟悉、精力旺盛的领导，个人认为，这种领导每个地方都会出现。此外，就政府与市场方面，有改革坚持政府主导的政府主导派以及市场派，市场派认为政府不能过度干预，结果典型的例子有“宿迁模式”，将公立医院卖掉，老百姓的看病问题更是难上加难，所以，改革保障监督管理的责任、整体改革必须是政府主导。其三，有观点说院长医生年薪制会导致攀比，但三明实践的事实证明医生院长年薪制没有发生社会上的攀比现象，医生接受教育的时间长，且根据投资回报理论需终身的继续教育，本就应该享有比公务员更高的工资。此外，由于医患纠纷、医闹事件等，使得医生是一项高风险的职业，再加上较为恶劣的职业环境，更不该产生社会中的不平衡心理。其四，有人认为经此番改革，药厂会掀起腥风血雨，但放眼国外，英国医务收入中药占比仅17% ，挤压药品流通领域的水分，防止药品招标垄断化、行政化和利益集团的集中腐败，才是正确的方法。“三明医改”提供的是一个框架，是一个新的理念。推广的实践需要国家财政的配套政策，如果投入不适当增加，则推行很困难。而在医疗服务质量改革的发展建议方面，除了医疗的精准需要不断加强，服务水平也要大幅度改善。

三、相关启示

（一）政府

1、加大政府财政投入力度。而政府在解决机制中的投入应该是多方面的。相关的政府配套投入，首先，在基本建设方面，审计债务，债务本金不还。其次，在社会采购方面，强化财务管理，加强对结余结转资金的分配、使用管理。其三，在学科建设，建议每年各地政府提供一定充裕数量的资金给三甲医院，用于建立研究平台。其四，人才培养的经费投入，政府与某些医科大学合作，和当地的部分考生签订降分协议，且每个生源补贴一定数额的补助，学成后回当地医院工作，从而培养大量本土医学人才。其五则是离退休方面的投入，参加机关事业单位的养老保险。其六是基本公共卫生服务，政府向医院购买服务。”由此可见，多样化多方面的政府投入能够以新颖的方式为医改创造更大的活力。

2、给予医院一定适度的人事和薪酬管理的权力。放权给医院，使得医院拥有较多的自，从而能将绩效考核与医生的薪酬紧密结合在一起，使得绩效考核更加有效的进行。

3、加强医养结合项目的推广。政府应切实行动，使得医疗服务范围扩大到社区、居委会等机构，使得医疗服务更加便捷，提高其可及性。将有关的医养结合机构纳入医保定点医疗机构，方便老年人退休生活，减轻看病负担。

4、提高基金统筹层次。实行三类医保基金的统筹管理，实行城乡医保政策的统筹管理。且推动实施差别化的报销补偿，从而能够合理分配各级医院间的资源，并将患者引入基层医疗机构。同时，在支付方式上，实行按次均收费、按病种收费等多种方式。

5、药品限价采购，政府监督医疗机构的采购药品的行为和相关流程、监管医保基金的运营。

（二）医院

1、建立科学公正的医疗绩效考核机制，对相关绩效考核结果以及绩效行为进行分析和进一步完善，充分研究、量化分析，保证考核指标的科学性和实际的落实水平，考核指标制定和考核环节要公平公正公开，透明化。主要因素一个是风险，另一个是劳动强度，还有服务质量。政府规定控制指标：教学、病历质量、科研水平也很重要。因为最好的医生要做到医教研三位一体。以医务性收入作为收入待遇的重要依据，按此绩效考核体系计发员工工资。如诊疗、手术等活劳动，体现收入分配与贡献挂钩的分配原则，按劳取得，多劳多得。

2、改善医院的医药收入比例，适度降低药品收入，压缩药品的利润，严格规定医生所开处方的金额，增加医务性收入，使收入结构更加合理。

3、重视科研水平的提高，激励医务人员的自主研发，建议将科研成果、科研水平纳入绩效考核体系，从而促使医务人员研究相关医疗问题，不仅能提高医院自身的竞争力，同时能推动当地医疗水平的提升。政府也应当加大对科研的财政支持力度。

4、提升医院服务质量。除了医疗的精准需要不断加强，服务水平也要大幅度改善。某些大型综合性三甲医院尽管技术一流，但服务环境以及就诊流程还有些欠缺，患者需要连跑好几栋大楼。医院要为患者提供方便，比如电子系统中卡一插就能查诊疗结果，医院中也有免费轮椅提供，建议特殊病人需要“差别化服务”，尽量为每位病人提供最适宜周到的护理与帮助。

（三）医生

1、医生需要提高服务质量，不光是操作技术方面，还有诊疗、手术、检查化验等方面。规范服务行为，完善制度职责，提升业务素质。开展便民服务。

2、医生还需要努力提高自身专业素质、医务水平、科研能力。不断增强继续学习能力，并进行相关领域的科研，实现医教研三位一体，不断提高自身能力。解决医疗问题，使患者受益是医学研究的根本目的所在。医生应针对医疗难点问题，在专业知识范围创新探索，开展相关研究。理论与实践结合，实地研究，进行实验，得出结论，解决相关医疗问题。

3、为提高绩效考评成绩，达到相关绩效考评指标，医生要严格遵守相关指标任务的内在要求，严格要求自身，完成相关定性与定量、日常与年度考核指标，提高医院整体的服务评价，切实履行医生职责。

[参考文献]

[1] 马达飞. 如何建立具有医疗行业特点的人事薪酬制度[J]. 中国卫生人才， 2014（12）：30-31.

[2] 钟东波. 高水平、不挂钩、透明化的薪金制是公立医院薪酬制度改革的方向[J]. 卫生经济研究， 2014（10）：25-29.

[3] 秦永方. 公立医院人事薪酬制度与绩效管理变革[J]. 现代医院管理， 2015（4）：43-46.

[4] 唐超. 人事薪酬改革：让医者尊严回归[J]. 中国医院院长， 2015（23）：42-45.

[5] 赵海强. 公立医院人事制度改革问题研究[D]. 山东大学， 2009.

篇2

        1  中医对肿瘤的认识

        关于肿瘤的成因，中医认为肿瘤的产生是人的机体处于阴阳失衡，气血、五脏失调，外来邪气乘机而入，破坏了五脏的正常生理功能，引起了气滞、血瘀、痰凝、毒聚等病理变化，产生了气、血、痰、毒等病理产物，日久成为肿瘤。具体而言：可分为以下几方面：

        1.1 外因

        1.1.1 六之邪：人体若感受风、寒、暑、湿、燥、火六之邪，能使机体抵抗力降低，易于受邪毒之侵袭。内经说：“八风之客于经络之中，为瘤病者也。”说明古人从临床实践中已经观察到六可导致肿瘤疾患的发生。

        1.1.2 饮食不洁：脾胃是气血之海，生化之源，是后天之本。《医门法律》说：“过饮浓酒，多成膈症。”宋《济生方》还说：“过餐五味，鱼腥乳酪，强食生冷果菜，停蓄胃……久则结为瘢。”这说明古人认为饥饱不匀，饮食不节，纵饮热酒，或粘滑难化之品，过食肥甘、鱼腥乳酪，强食生冷均易引起食管癌、贲门癌、胃癌及腹部其他肿瘤。

        1.2 内因

        1.2.1 七情郁结：七情太过或不及，都会引起气血运行失常，及脏腑功能失调。内经云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”这说明人的精神状态在七情郁结时，容易影响肿瘤的发生与发展。

        1.2.2 脏腑内虚：人体内在因素对肿瘤的发生、发展具有重要的影响，《灵枢经》说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”说明各种外在性致癌因素不论是六之邪，抑或其它的外因，一定是在脏腑内虚的情况下，才会发生阴阳失衡，气血不调，经络阻塞，以致导致气滞、血瘀、痰凝、毒聚而成癌。

        2  中医治疗肿瘤的常用法则

        2.1 扶正培本法

        扶正培本法是调整人体阴阳、气血、脏腑、经络生理功能，提高人体防御肿瘤能力，从而达到防止肿瘤进展、恶化的一种治疗方法，所谓“扶正”就是扶助正气；所谓“培本”就是培植本元。也就是通过健脾补肾之法，以濡养五脏六腑，四肢百骸，充实人体阴阳气血之不足，进而来改善或消除肿瘤引起机体脏腑虚衰之证候，提高机体抗病能力，遏制肿瘤的发展、恶化。主要分为以下几种治法：

        （1）益气健脾法：是治疗气虚的基本方法。常用药物有：黄芪、党参、太子参、西洋参、白术、茯苓、甘草、山药等。当气虚影响到肾出现肾气虚时，须用狗脊、仙茅、巴戟天、菟丝子、枸杞子等填精益髓药物配伍。在大剂量化疗时应用益气健脾和胃药物，可以减少化疗所致的胃肠道反应，减轻化疗对造血功能的损害。

        （2）温肾壮阳法：适用于肾阳或脾肾不足之证。常用药有：附子、肉桂、鹿茸、鹿角胶、羊蕾、仙茅、锁阳、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、补骨脂。根据“阴阳互根”的理论，运用补肾阳药物时，常以熟地、龟板、山萸肉、菟丝子等益精、补肾阴的药物作为配伍。

        （3）滋阴补血法：适用于血虚证。常用药物有熟地、当归、阿胶、白芍、龟板、制何首乌、枸杞子、女贞子、龙眼肉、紫河车、红枣、鸡血藤等。这类药物大多具有补血填精的作用，又常与补气健肾药等同用。

        （4）养阴生津法适用于阴虚内热之证。常用药物有：生地、麦冬、北沙参、天冬、玄参、石斛、龟板、鳖甲、玉竹、黄精、天花粉、知母。这一类药物具有养阴清肺、养阴增液和滋补肝肾的作用。在放疗及化疗的过程中，在化疗后出现阴津耗伤时，应用此类药物可减轻反应。

       2.2 清热解毒法

        清热解毒法是以寒凉药物为主治疗肿瘤的方法，是恶性肿瘤最常用的治疗法则之一。热毒是恶性肿瘤的主要病因病理之一，清热解毒药能控制和消除肿瘤周围的炎症和感染。故能减轻症状，在恶性肿瘤某一阶段起到一定程度的控制肿瘤发展的作用。目前大量筛选出的有效抗肿瘤中草药的药性大多属于清热解毒药的范围。

        2.3 化痰祛湿法

        化痰祛湿法是指能运用具有化痰祛湿药物治疗肿瘤的方法。痰湿是人体内病理产物，其形成后又可成为肿瘤致病因素的病理基础，从而诱发产生新的肿瘤或产生新的病理产物而导致病情加重，所以运用化痰祛湿药清除痰湿，也是肿瘤治疗的一个方面。

        2.4 软坚散结法

        软坚散结法是指运用具有消除瘀积，消散结块作用药物来治疗肿瘤的治法。肿瘤细胞相对于正常组织能更多、更好的利用各种营养物质，从而使肿瘤细胞周围的正常细胞缺乏营养而死亡，形成肿块、癥积。属于血瘀、痰浊等病理产物，因此需运用软坚散结药物，来消散肿瘤包块。

        2.5 活血化瘀法

        一般来说，活血化瘀法是指运用活血化瘀药物来治疗肿瘤的治法，活血化瘀药具有通行血脉，消散瘀血，改善血液循环和抑制结缔组织增生，抑制肿瘤生长的作用，活血化瘀法在治疗肿瘤中是一个常用的法则之一。但实验中有单用活血化瘀药可以促使动物肿瘤转移的例证，因此要使用此类药物要权衡利弊。

        3  中医药在肿瘤各期的临床应用

        3.1 恶性肿瘤的早期治疗

        肿瘤综合治疗是目前治疗恶性肿瘤的最佳方法。如早期肿瘤病人一般皆选用手术治疗，手术后再化疗4～6个疗程，运用中医药扶正祛邪的方法，如益气养血，活血化瘀，滋补肝肾等，使手术创伤尽快愈合，使免疫力尽早恢复，从而使病人早日康复。

        3.2 恶性肿瘤的中期治疗

        肿瘤在中期阶段西医的主要治疗是放疗和化疗，中医目前在这个阶段大多是处于辅助地位。但其作用有两点：一是放化疗配合中药可提高放化疗的效果；二是减少和防止因放化疗而引起的毒副作用。就以放疗为例，各种适合放射治疗的恶性肿瘤病人在放疗中和放疗后就可以配合活血化瘀、益气、滋阴生津的中医药治疗。而化疗是西医治疗中晚期恶性肿瘤的最重要手段，几乎所有的恶性肿瘤病人都需要化疗。化疗的毒副作用主要有二点：一是胃肠道反应，二是化疗对骨髓系统的抑制。中医药发挥作用是在化疗间歇期和化疗后恢复期，可采用中医益气养血、滋补肝肾、健脾和胃等法以扶正祛邪，激活被抑制和损伤的骨髓造血系统，均能取得较好疗效。

        3.3 恶性肿瘤的晚期治疗

        中医接治的恶性肿瘤患者80％以上为晚期病人，常由三部分组成：一是经治疗失败的，二是复发和转移或有严重并发症的，三是一经发现即是晚期的。在这个阶段中医能够起到减轻痛苦，提高生存质量，延长患者生命的作用。晚期恶性肿瘤患者要达到减轻痛苦，延长生命的目的，首先应解决以下几个问题。①疼痛，中晚期肿瘤 70％以上都伴有不同程度的疼痛。②肿瘤并发症。而最常见的并发症是感染，有人统计约 70％的恶性肿瘤病人就死于感染。中医可在辨证基础上选用扶正祛邪、活血凉血、通腑泻热、滋阴清热、凉血解毒等法。

篇3

“新农合”是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。是解决农民基本医疗的一种农村医疗保障制度。到2010年,新型农村合作医疗制度已基本覆盖农村居民。重点解决了大量农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。

筹集到足够的资金是任何保险能够顺利进行的重要保证。对于新农合而言，实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

另外，对我国农村合作医疗改革，城镇和农村居民一视同仁。在法律上,国家还应该通过相关的立法文件,对农民参与社会保险予以严格的乃至于是强制性的规定,从长远上解决农民的医疗保障问题。在网络建设上我国目前的条件下建立健全农村医疗网络。在资金筹措上农村合作医疗保险资金的筹集应采取以个人交纳、集体补助、政府支持三结合的办法。

“新农合”医疗以“大病统筹”为主，重点解决农民因病致贫、因病返贫的问题，改变了传统的合作医疗主要以解决小伤小病，抗风险能力差的问题。

“新农合”医疗制度与医疗救助制度“有限捆绑”,医疗救助资助农村特困户参合,除享受新型农村合作医疗保障外,还可继续享受医疗救助。

作为政策的执行部门，我院财务科在容许的范围内，做到了充分考虑广大患者的利益，特别是农民父老乡亲的切身利益。在实践中，我们发现一些具体的有待提高的地方。主要是报销比例的困惑和报销手续的烦琐。

一、从财务的角度，我们认为以下的实际有待改进

1、总体医疗费用较高，新农合的风险和农民的负担的增加

从总体上看，“以药养医”的体制与医疗机构的公益性质不相适应，开源没有节流，出现了医疗费用较高的问题。在医疗服务中，有的医疗机构不管大病小病，乱检查、乱开药。由于过度医疗行为，致使医疗费用居高不下。我院坚持“慎待病人、善待病人、俭待病人”，总是为患者考虑。但是总体来说，小的医疗机构出于自身利益的考虑较多，如2007年泰州市海陵区农村人均筹资标准为60元，但当年发生的住院费用为人均201元，用每人每年60元的合作医疗资金来支付201元医疗费用，名义上农民有了保障，但负担仍然较重，真正获利的是一些医疗单位。

2、起付线设置过高，报销比例偏低，个人负担较重

新农合制度的核心是保障农民身体健康，减轻农民医疗费用负担。但从目前看，有些地方的农民虽然参加了新农合，但因起付线这道门槛过高，致使一些农民患大病也不敢入院治疗，尤其是部分贫困农民更是望“医”生畏，望“院”兴叹！农民患大病需要到级别较高的医疗机构就医，而恰恰是级别越高的医疗机构起付线越高。在贫困人口中，一旦有人患了大病，莫说是支付不起医疗费用，就是连医院门槛也迈不进去。如2007年泰州市海陵区住院病人4070人，发生住院医药费用2328万元，补偿费用为520万元，补偿率仅为22%，其中在市级以上的医疗单位的医药费用1716万元，补偿费用为339万元，补偿率仅为19%。可见远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题，显然医疗保障严重不足。

3、只报销大病住院医疗费用，而不报销门诊医疗费用，覆盖面窄

只报销大病住院，而不报销门诊医疗。事实上放弃了大多数人的基本需求保障。毕竟得大病的人是少数，而得常见病的人是多数。许多农民认为真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系更为密切的是常见病和多发病。另外从卫生投入绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病、多发病的及时干预。

只保生病住院,不保伤残。农村在外务工人员出现交通事故、工伤事故或意外伤残较多,医药费负担较重,但不在农村医疗保险范围内。

农村五保户、重点优抚对象和特困家庭的问题这部分人群虽经民政部门拨付专款参加了新农合，但多数人无力支付住院医疗费用的个人负担部分，仍解决不了实际就医的资金困难。

4、报销手续复杂,看病审批环节多

特别是外出打工农户报销要到原就诊医院补开用药清单,往返几天,既费时又费钱。此外,逐级转院就医也需要经过层层审批,个别急诊病人由于逐级转诊制度延误了农民就医的最佳时期，导致了医患矛盾的增加，农民意见较多。

政策的制定和执行需要多个反复，相信我们的政府会在农民的医疗保障中逐步完善“新农合”的医疗制度。

二、作为财务部门人员，对于资金的运作，我有自己的看法和建议

1、资金问题是新农村制度成功运行的基础与关键，因此必须在筹资渠道、筹资标准、筹资顺序等进一步进行探索与完善。从我国现阶段的实际情况出发,由国家完全负担农民的医疗费用是不可能的,靠集体经济组织负担农民的全部医疗费用也不现实,完全由农民个人自理也是困难的。因此,现阶段我国新型农村合作医疗的资金筹集必须坚持多元化筹集的原则。

一方面，继续推行政府、集体、个人三结合的方式。在现阶段，应仍以政府为主。新型农村合作医疗的大额资金筹集应主要由中央政府、省级和地方政府承担,特别是中央、省级政府应在贫困地区合作医疗筹资中承担更多的责任。

另一方面,应积极鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。随着社会经济的发展,社会各界人士有扶持社会福利事业的愿望,愿意对农村卫生事业提供无偿地捐赠。为了吸引社会资金支持农村合作医疗工作,各地政府应制定相关的税收优惠政策,对捐资支持发展新型农村合作医疗或捐助农村特殊困难户缴纳合作医疗资金的民营企业或村办企业,可视他们捐助的金额抵减部分税款,从而鼓励更多的社会资金支持发展新型农村合作医疗。

2、在确定合作医疗筹资标准和补偿标准时，必须从我国各地区、不同收入和消费水平的农民实际出发,吸收和借鉴医疗保险的一些原理和管理方式,因地制宜,创造和设计出适宜不同类型农民的合作医疗模式,使同一个县、同一个乡有多层次、多形式的合作医疗模式并存,让群众自由选择,自愿参加。如在进行新型农村合作医疗制度的筹资标准和补偿标准的设计过程中,可根据人们的实际收入水平和对医疗服务的需求,提供高、中、低等多个等级的合作医疗模式。缴纳合作医疗资金多的农民不仅可以享受更多的医疗服务,而且享受的报销比例也较高；而缴纳合作医疗资金少的农民可以享受到的医疗服务较少,报销比例也较低。这样的制度安排,对每一个农民来讲都是有吸引力的,他们可以根据自身的年龄特点、工作特点、身体特点、个人或家庭收入状况等,自行选择医疗保障水平的等级,这就可以大大调动农民参合的积极性,提高农民的参合率。而且这样的制度安排也可以在一定程度上避免保险意义上的逆向选择和筹资意义上的逆向选择,使合作医疗真正体现出“公平性”原则和可持续性发展的特点。

3、在新型农村合作医疗制度的试点过程中,由于中央和地方政府提供补贴,农民在医疗保障方面的投资成本下降到原来的1/3。但在筹资顺序上过去是自下而上的筹资顺序，即农民先行出资到位，政府核实后配套的方法。但是,由于过去某些政府部门乱收费或违背承诺的记忆使农民对政府的出资承诺缺乏信心,所以农民采取了“只有政府先出钱我才能出钱”的策略。而政府政策规定的筹资程序与农民的想法恰恰相反,地方政府的出资是以农民的出资为前提的,中央政府为了控制地方政府的道德风险行为,又采取了“只有地方政府先出资我才出资”的办法。这种自下而上的筹资顺序,使新型农村合作医疗筹资很容易陷入农民与政府之间以及各级政府内部的重复博弈之中,制度建设进程容易受阻。而且,这种自下而上的筹资顺序还容易引发地方政府弄虚作假,套取国家资金的现象。为改变这种状况,就应将这种自下而上的筹资顺序调整为自上而下的筹资顺序,即由国家财政先按农民人头拨付新型农村合作医疗基金,然后由地方财政(主要是省级财政)按照中央拨付的资金额加以配套,最后凭着已经到位的各级财政补助资金收缴个人负担部分。这样做,既可以消除农民心中的疑虑, 又调动农民缴纳合作医疗基金的积极性,提高农民参合率。

4、筹资方式选择得合理与否关系到筹资效率和筹资成本的大小。农民个人筹资既是新型农村合作医疗建立与可持续发展的关键,同时也是新型农村合作医疗资金筹集中最为困难的环节。过去多采取上门筹资方式，经过实践可采用协议委托筹资、滚动筹资等多种高效、快捷的筹资方式。协议委托筹资方式是指在农民自愿的前提下,由乡镇政府、信用社和农户3方签订协议,委托各乡镇信用社定期从农民的个人账户中统一代扣农民参合资金。这种做法的好处是突破了政府逐户上门收取农民参合资金的繁琐工作流程,筹集农民参合资金更为便捷和低成本,而且也更有利于对合作医疗基金的管理。所谓滚动式筹资方式是指参加新型农村合作医疗的农民在定点医疗服务机构就诊或住院减免补偿医药费用时,本着自愿的原则,用减免或补偿所得的费用预缴该户次年参加新型农村合作医疗资金的方法。该方法利用农民获得新型农村合作医疗补偿时的喜悦心情,降低了农民对参合缴费的抵触情绪,是一种不违背自愿原则的交费方式。在实践中还可进一步探索其它筹资方式进行交流推广。

5、为了克服农民由于各种因素，参保意愿不足，缺乏保障,患病后可能给个人及社会带来的伤害。保证筹资机制的稳定和新型农村合作医疗制度的可持续发展,新型农村合作医疗在强调农民自愿参与的同时,还必须辅之以一定的强制性参加措施。因为只有通过一定的强制性参加措施,才能保证新型农村合作医疗这一惠民制度的广覆盖,达到在较大的投保人群中实现风险共担的目的,从而增强农民群众抵御疾病风险的能力。而且,强制参加也能有效地避免自愿参加原则下的“逆向选择”,增强基金的收支平衡能力,确保该制度的可持续发展。从世界各个国家和地区的经验看,政府强制性的卫生政策也是任何健康保障制度得以顺利完成的最重要和直接的因素。因此,在新型农村合作医疗试行几年后,在大多数农民对合作医疗的认识程度已经有所提高的基础上,可借鉴社会医疗保险的管理思路,在筹资的某些环节上实施“准强制”措施。比如,可结合中央政府对农村逐年加大的转移支付力度,把对农民进行农业生产的直接补贴的一部分,强制性地转为仍然与农业生产相联系的医疗补贴,成为农民参加合作医疗的资金。这样做,不但可以提高农民参加新型农村合作医疗的覆盖率,而且有利于新型农村合作医疗制度的可持续发展。

6、对有些慢性病、住院病分娩，特殊病种、人身事故以及部分弱势群体实行门诊住院等应纳入补偿范围。同时合理提高分段比例，实行二次补偿，尽可能大病大计，小病小计，提高农民参合积极性，让农民享受更多实惠。这样，可以扩大受益面，能增强新农合的凝聚力，有利于新农合的巩固与发展。

7、起付线高、报销比例低是农民对新型农村合作医疗不满意的主要原因之一。新型农村合作医疗补偿标准确定的以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度基本原则。科学评估、及时调整补偿方案,确定合理的补偿比例、起报线和封顶线,确保基金使用既不超支,又能有效遏制统筹基金的沉淀,扩大农民的受益面和提高对农民的补偿程度,保证参合农民真正能得到实惠。

8、对农村五保户、特困家庭和高额医疗费用病人的救助办法,可通过政府投入和社会捐助等渠道筹集并建立独立的医疗风险救助基金,加大对他们的救助力度。对参加新农合，但并未发生住院费用的人群，可以采取一定的奖励政策，如提供免费体检、建立健康档案等。

9、充分发挥区新型合作医疗管理委员会和监督委员会的管理职责，保证政府补助资金按时到位和合作医疗资金专款专用、封闭管理。完善范资金管理、使用、拨付等制度。坚持报销公示制度，县(市、区)、乡、村定期公布资金使用情况，公开接受社会和群众监督。加强财政、审计监督力度，定期向社会公布资金使用情况，接受社会监督，真正取信于民。财政、审计部门定期抽查资金运行情况，保证资金安全。医疗机构自身也要有监管的机制，确保“新农合”的各项政策能落到实处。

10、应把“如何用最低的行政管理成本，最有效的费用控制手段，管好、用好参保农民的救命钱，最大限度地解决农民看病难、看病贵”的问题当做当前新农合工作的重中之重。建立以“总额控制下项目付费制”为核心的医药费用综合控制体系，采取行政、规章、经济等多种手段强化定点监管，控制医药费用不合理增长。

篇4

关键词：老龄化、养老模式、养老设施、城市规划

中图分类号：TU984文献标识码： A

1研究背景

当前国家提倡“居家养老为基础，社区服务为依托，机构养老为补充”的养老模式。但是，随着“421”家庭的普遍化，独生子女工作生活压力加重，越来越多的老年人逐步转变了“进养老院丢人，孤寡老人才进养老院”的观念，迫切需要“能丰富其老年生活，保障自身安全，不给儿女添麻烦”的安养处所，自费进养老机构成为新的趋势。养老设施面临从有限的福利性质服务向社会化和产业化方向拓展的需求。

面临高速增长的庞大的老年人群，现有的各种养老模式存在一些问题和缺陷，无论在数量上还是在质量上都迫切需要改善，提供与需求相对应的养老配套和服务。和谐社会的建设离不开老年人“老有所养，老有所医，老有所为，老有所乐”的需求满足。

2重庆人口老龄化现状、发展趋势和老龄化特点

重庆市人口转变完成的时间超前于全国平均水平，目前的生育率已经接近超低生育率水平，未来人口将在低生育水平轨道上继续发展。

2.1重庆市人口老龄化现状

关于人口老龄化，国际上通常的看法是，当一个国家或地区60岁以上的老年人口占总人口数的10%，或者65岁以上的老年人口占总人口数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。重庆市截止2011年底，常住人口中60岁以上老人总人口比重19.28%。人口老龄化程度已位列全国第六位。

2.2重庆市人口老龄化发展趋势

重庆市60岁以上的老年人口在2014年超过20%，2031年将达到30%以上并趋于稳定，65岁以上的老年人口的老龄化水平到2020年将超过20%。

伴随老年人口负担持续加重，如果以60岁以上为老年，人口机会窗口将在2020年关闭。2005年劳动年龄人口和老年人口的比例关系为6.2：1，2020年下降为4.0：1，2050年只有2.0：1。（当人口负担系数小于或等于50%，此时称为人口机会窗口期，在这段时间内，劳动人口对少儿抚养与对老年的抚养都比较低，有利于社会经济发展。）

伴随城镇化水平提高的必然结果， 2050年城镇老年人口是农村的4.4倍。老年人口向城镇聚集，老龄问题也在向城镇集中，但城乡面临的老龄问题的性质可能有所不同。

2.3重庆市人口老龄化特点

重庆市是人口迁出和流出的大市，迁移流动人口加重了常住人口的老龄化程度和老龄化速度。人口的外移，一是提高了总人口的老龄化水平，使得常住人口的老龄化水平比户籍人口普遍高出2―4个百分点；二是加速了老龄化的进程，达到相同老龄化水平的时间，常住人口比户籍人口至少提早3年以上；三是外移人口中的老年人口非常有限，对常住老年人口规模的影响相对较小。

3 养老模式与设施的发展趋势

3.1以经济来源为标准的养老模式

对于养老模式的界定，目前大家比较认同的划分方法是以养老的经济来源为标准，将养老方式分为家庭养老、社会养老和个人储养老。所谓家庭养老是由子女或亲属提供养老经济保障；社会养老是以国家建立的养老保险为核心，也包括社会保险、社会福利、社会救助等方面的社会保障制度；个人储蓄养老是个人以年轻时进行的专项储蓄或者依靠租金、股票等经济收入自我养老。

养老模式受制于一个社会的经济发展水平和文化传统。工业社会以来，家庭养老功能萎，国家建立了社会保障制度，很多老年人依靠退休生活，即社会养老。随着社会发展，部分老年人以年轻时进行的专项储蓄或者依靠租金、股票等经济收入进行生活，即个人储蓄养老。

随着重庆市社保制度的逐渐完善，由子女或亲属提供养老经济保障的家庭养老正在逐步弱化，而由国家社会保障制度提供的社会养老以及个人储蓄养老正在不断加强，老龄人群的经济支撑逐步由家庭转向社会。

3.2以生活照顾方式和地域为标准的养老模式

以生活照顾方式和地域为标准，养老模式有可分为居家养老、机构养老和社区服务养老。

居住在家里由家人或雇佣他人提供生活照顾的为居家养老；居住在固定社区由社区提供护理服务的为社区服务养老，这种养老模式是居家养老模式的重要支撑，其服务对象主要包括能够自理或半自理的老人；由社会福利机构提供居所和生活照顾的为机构养老，机构养老的载体是敬老院、老年公寓、托老所、老年护理院等，这些养老机构服务对象包括完全能够自理的老人、半自理和完全不能自理的老人。

随着当前社会的发展，完全能够自理的老人越来越倾向于机构养老，半自理和完全不能自理的老人在心理上倾向于居家养老，但往往因为无法完善其生活照顾，需要专业的机构养老。总的来说，其养老需求逐步向社区养老和机构养老倾斜，所以未来需要更多的养老设施来满足需求。

3.3养老模式发展趋势

养老模式的发展趋势取决于人们对各种养老模式的需求，而与这些需求相对应的养老设施选择又取决于各种各样的因素。随着现代生活方式导致家庭特征的变化，我们认为影响养老模式发展趋势主要来自于养老资源的可获得性和老年人群的心理状况。

从养老资源的可获得性上来说，一方面人们对于养老设施的需求变化是基于社会结构变迁的结果。例如，随着人们对于社会变革的意识越来越强，越来越多的人认为子女有他们的家庭和生活，未来负担很沉重，不应让自己成为他们的负担；另一方面大部分人对养老设施的认知还局限在养老院、老年公寓，缺乏全面系统的了解，一般只能直接从养老设施的功能、规模、可达性等方面进行权衡和选择。

概括的说，人们一般对于养老设施的选择会根据各种养老资源的可获得性做出判断。老人的子女越多则获得家庭养老资源的可能性就越大，老人就更倾向于居家养老，而随着“421” 家庭的普遍化，居家养老的养老模式正在逐步减弱；

而老人的收入越高则可用于未来养老的经济资源越多，就可能越偏向于独立养老；而政府提供的养老资源越多，则人们对政府支持下的养老设施会更有信心。

从老年人心理特征分析来说，随着老年人感觉器官的衰老，老年人对家庭生活的依存心理加强，希望有亲人照顾，就医有亲人陪伴，需要家人的尊重和理解，人际交往的孤独感和寂寞感需要亲朋好友排解，需要获取社会信息和周围环境，这种心理状态下，抛开其他因素的干扰，老年人均希望居家养老或获得最便捷的养老资源。

总的来说。重庆市主城区养老设施的发展趋势有以下几个方面。

1）老年人口基数猛增，养老设施缺口巨大。

根据《重庆市人口老龄化发展趋势预测研究报告》，2020年前，重庆市将经历老年人口数量增长高峰期，在2005-2018年，老年人口数量将从421万增加到676万人，年均增长速度为3.65%。老年人口基数猛增，养老设施缺口巨大。未来需要更多的养老设施，更多的床位。

2）养老设施需要发展更多高质量的养老机构

尽管养老设施存在缺乏的状况，但需要排队才能入住的情况并不发生在所有的养老机构。村镇养老院需要排队入住的情况并不普遍。需要排队的情况基本发生在政府投入多，服务质量、养老环境都好的养老院。未来需要更多高质量的养老设施。

3）养老设施需要发展更细化、更专业的社区服务。

再多的养老机构也无法完全满足所有老人的需求，居家养老所占比重依然较大，而社区养老的相关服务和水平尚未成熟。未来养老设施需要发展更细化、更专业的社区服务。

4 加强完善养老设施规划建设的思考与建议

4.1加强规划法制的保障

随着经济的增长，在这大规模开发建设的同时，老年设施缺乏的问题也日益突出。其中很重要的一点就是短期利益压倒了居民和住区长期稳定发展的利益， 因为在很多城市一些社会福利性设施因无利可图或收益较微而迟迟得不到修建和改善。恰恰这些社会福利设施对于老年人生活而言十分重要。可是上世纪80年代才开始的城市规划法制建设在这一方面相应的规范也很薄弱。目前我们的规划法制还仅停留于在规划编制、审批、实施过程中的规范，缺乏对于居住区持续发展的发挥保障，需对社会福利性设施的建设规划进一步全面系统的法制保障。

4.2规划管理与民政管理相协调

目前，民政部门主管的养老设施管理体系缺乏空间管理的导向性，需要规划管理和民政管理相协调。

4.3完善养老设施导则

国家现行的相关规范，在完善居住区的服务功能，方便居民日常生活方面起到了一定的规范和保障的作用。但是在养老设施方面难以适应我国老龄化快速发展的要求。

目前随着新的城市用地分类标准的出台，养老设施作为社会福利设施的重要组成部分，已成为规划编制中必须考虑的部分，在原有标准的基础上，建议制定合理的地方养老设施导则与现行城市用地分类标准相衔接，作为强制性的配套设施纳入规划编制和管理中，这将有利于养老设施在规划中落实。

4.4完善社区服务为主的养老设施

近年来，在“就地老化”和“居家老化”理念的影响下，国家一方面在鼓励民间投资兴办养老机构；另一方面引导社会办养老机构朝着“社区化”、“居家化”的方向调整结构，尽力为老人提供结合住宅和护理服务为一体的服务，尽可能的贴近老人熟识的社区，实行开放式管理。

通过前面的分析我们也可以发现从养老资源的可获得性和老年人群的心理需求的因素来说，老年人养老需求也倾向于需要居住在熟悉的环境中获得家庭和亲友的照顾，若以“持续照顾”的理念为导向，强化家庭及亲友在供养老年人方面的责任，那么在养老设施选址和规划布局上就需要向居家养老和社区服务养老倾斜，以居住区、居住小区为重点发散单元，增加千人床位数的配置比重。

完善社区服务为主的养老设施就是将完善居住区、居住小区级的养老设施和社区医疗、社区活动、社区服务结合起来，形成机构养老和居家养老结合的载体，拉近父母与子女在空间上的可靠性和可依赖性，真正实现对老人的经济供养，生活照料、精神慰藉。

4.5结合实际规划发展市、区级的养老设施

通过对老龄化发展趋势、养老模式发展趋势、养老设施供需发展趋势的分析，再结合世界发达国家的经验，我们认为养老设施规划的导向应强化和完善居住区、居住小区层次的养老设施服务网络，以社区服务为主，形成规模化效应。但是在调研分析过程中，我们发现规模较大、设施齐备的养老设施往往人满为患，而规模较小的社区级养老设施缺乏政策扶持且经济成本较高往往得不到发展。结合目前重庆的经济发展状况，政府不可能象欧美国家一样在养老设施的社区服务发展上投入大量的资金，相反，在政策上向建设规模较大的养老设施倾斜，例如在重庆市人民政府办公厅关于扶持发展社会办养老机构的意见中明确“新建和扩建社会办养老机构增加床位100张以上，市财政对其新增床位给予每张4000元的补贴；新建和扩建社会办养老机构增加床位50张以上，市财政对其新增床位给予每张1000元的补贴” ；另一方面随着城市建设用地的开发，因为历史原因，旧城区大部分区域将无法再从规划导向上按配置标准布局养老设施，市场的需求因为经济成本的制约将不真实的一面呈现给我们，高额的土地成本将严重制约养老设施在旧城区的布局和实施，而在城市中心区的旧城更新过程中，土地利用又更倾向于能带来经济利益的居住和商业开发，社区级的养老设施的发展诉求难以实现，养老设施的发展和需求满足必须建立在旧城区风景较好、交通便利的区域。

因此在养老的需求导向上，需考虑到财政、土地、就业等方面的因素，建议目前主要完善市、区级养老设施，扶持发展社区服务养老设施体系。

4.6规划与建设实施

根据《重庆市城乡养老机构服务管理办法》和《重庆市人民政府办公厅关于扶持发展社会办养老机构的意见》，需将养老设施建设同步纳入经济社会发展规划、城乡建设规划和土地利用规划，根据当地的人口老龄化程度、养老服务需求和设施服务半径等因素，合理规划设置养老设施，落实养老设施建设年度土地利用计划。新建和扩建非营利性养老设施建设项目用地，采用划拨方式优先供地；新建和扩建营利性养老设施建设项目用地，采用“招拍挂”出让方式供地，其国有土地使用权出让金收取标准按照有关规定依法收取。加强养老设施建设用地保障，并拓展完善医疗服务功能，为养护老人提供必要的医疗、康复服务，不具备自办医疗条件的，可结合周边附近医疗设施提供医疗服务。

5结语

人口老龄化是全球性的人口发展趋势，老年作为一般人生的最终阶段,是一个有着特殊需要“要求有针对性照料与护理”的阶段。对于为社会和家庭作出了贡献的老年人而言,保障他们的生活使他们安度晚年，是国家、社会和家庭无可推卸的责任。在分析重庆市目前的老龄化人口结构，及其养老模式的基础上对养老设施的规划策略进行探索，是对重庆市养老设施进行系统梳理和分析的有益尝试。

参考文献

［1］ 黄婉意． 城市基础设施的融资模式及其路径的选择―――基

于 BOT、TOT、PPP 融资模式的比较分析［J］． 广西轻工业，

2010( 10) : 146-148．

［2］ 陈敏雄． 台湾养老机构运营模式及运营经验［EB/OL］．［2010-

06-07 /2013-08-17］． http: / /house． hexun． com /2010-06-07 /

123913192． htm． ．

［3］ 常 华． 中国特色的养老地产发展趋势浅析［J］． 科技智囊，

2010( 7) : 14-18．

［4］ 徐永光． 开闸万亿养老投资［J］． 财经，2013( 21) :35-39．

［5］胡强、庄红等. 成都市养老机构老年人需求满足现状调查

研究. ［J］.护理管理杂志，2012（10）.

［6］梁鸿、程远等.养老机构发展主要问题及公共福利政策建

议［J］.市场与人口分析.2003（01）.

［7］杨团. 公办民营与民办公助―――加速老年人服务机构建

设的政策分析［J］.人文杂志.2011（06）.

作者简介：

篇5

Abstract： Based on practical investigation， some problems with the aged care of rural disabled elderly exist in the following aspects； mainly focusing on financial security and family care； faced with lack of public systematic； lack of public resources； Moreover， family caregivers are suffering great physical and mental pressure. It is essential to form the public service concept， establish a care insurance policy； improve the welfare policy； adjust the function of fundamental health care services； and play the role of the village organization and social organization. By building the rural disabled elderly care service， it will help to ease the pressure of family and improve the quality of life for the rural disabled elderly.

Key words： the rural disabled elderly； the aged care； safeguarding system and policy； public service

一、研究背景

随着我国老龄化程度提高、失能老人规模不断扩大以及城镇化发展、农村劳动力的大量转移，农村失能老人养老照护服务需求不断增强与传统家庭照护资源逐渐萎缩的矛盾逐渐日益突显出来，已上升为影响家庭和谐、人民生活质量和福祉的社会问题。

据中国老龄科学研究中心《全国城乡失能老年人状况研究》资料显示：2010年底，全国城乡部分失能与完全失能老人约3300万人，占老年人口的19.0%，其中完全失能老人1084万人左右，占老年人口的6.25%。在城乡分布上，城市完全失能老年人为345.6万，占城市老年人口的4.76%；农村为738.7万，占农村老年人口的6.83%，农村失能老人规模与比例高于城市。在地区分布上，东部完全失能老人比例为4.8%，中部6.7%，西部7.4%。[1]13西部地区失能老人比例高于东、中部地区。而且这一老龄人口比例呈现逐年上升趋势。在失能老人照护服务上，西部地区尤其是西部农村相对于中东部地区与城市面临着更为突出问题和迫切需求。

笔者对前期研究成果梳理发现：国外学术界关于失能老人照料问题的研究较为成熟，已形成了体系化的理论研究成果。到本世纪初，西方国家已经普遍建立起多元化的失能老人长期照护公共服务体系、长期护理保险与社会救助制度体系。[2][3] 国内学术界，近几年来对失能老人照护问题的研究也在不断深入，主要涉及失能老人人数、规模、比重的测算，老人失能的影响因素，失能老人的照护需求与供给，照护者的需求与支持，长期照护服务体系建设路径、长期照护服务保险的必要性与可行性研究等内容，[4][5][6][7][8] 为我国失能老人照护服务保障与实践提供了多维度的理论视角。前期研究成果的不足主要在于：国外已有的研究成果对我国失能老人养老照护问题的理论解释力面临国情与本土化的挑战。国内已有的研究成果，利用二手资料的论述性研究成果较多，占有第一手资料的实证研究成果较少；在为数不多的实证性研究中，以城市失能老人及照护者为研究对象的较多，涉及农村失能老人及照护研究的成果较少；关于西部农村失能老人照护方面的实证研究与养老照护公共服务方面的研究几乎是空白。①

为了弥补西部农村失能老人照护与公共服务实证研究方面的空白，反映西部地区农村失能老人的特殊需求与家庭照护状况，探索建立西部农村失能老人照护公共服务方式，丰富和完善我国失能老人研究理论，为西部地区各级政府制定养老公共服务政策提供决策依据，笔者协同西安市老龄办、老年学会及市社院相关人员，于2014年5-6月，在西安市6个涉农区县（长安区、临潼区、周至县、户县、蓝田县、高陵县）开展了农村失能老人养老照护服务状况田野调研。

二、研究设计与方法

（一）概念界定

失能老人是指因年老、疾病、伤残等原因导致各种机体功能出现障碍，从而影响个体生活自理能力的一种生理状况，可分为部分自理（即半失能）和不能自理（即完全失能）两种类型。在完全失能老人中又分为轻度失能、中度失能和重度失能三种程度。根据日常生活自理能力测定ADLs量表中确定的吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡6项指标，只要有一项做起来“有些困难”，就判定为半失能；只要有一项 “做不了”，则判定为完全失能。对于完全失能老人，有1-2项“做不了”视为轻度失能，有3-4项“做不了”为中度失能，有5项以上“做不了”为重度失能。[1]

社会公共服务是指通过国家权力介入或公共资源投入为满足公民的生存、生活、发展等社会性直接需求所提供的服务。

（二）调研方法

本次调研以长期居住生活在农村的完全失能老人、家庭照料者、镇村干部、养老机构负责人为对象，采取失能老人家庭照料者问卷调查、失能老人个案访谈、召开村干部座谈会、农村养老机构负责人座谈会相结合的调研方法。

问卷调查采取分层整群随机抽样的方法。在西安市6个涉农区县依据经济发展水平（高、低），每个区县抽取2个乡镇/街办、每个乡镇/街办抽取3个行政村，然后对全村所有完全失能老人家庭（整群）主要承担失能老人照顾责任的家庭成员进行问卷调查。共抽取了36个行政村312份调查样本。采取调查员入户代填问卷的调查方式。回收有效样本310份，回收率为99.3%。在接受问卷调查的照料者中，男性146人占47%，女性164人占53%；其中失能老人主要照料者占90.3%，协助照料者占9.7%。

个案访谈：在每个村选择一部分思维清晰、有语言表达能力的失能老人进行半结构访谈。共访谈失能老人81人，其中男性33人，女性48人。

召开座谈会：在每个区县选取一个乡镇，召开所辖行政村干部/老年人协会负责人座谈会，共召开了5场，有60多个村子干部和老协负责人（约100多人）参加；另外，还召开了2场养老机构负责人座谈会，回收了3个区县24家养老机构调查表。

我们利用SPSS19.0对问卷样本进行录入统计分析，对访谈的资料进行质性分析。通过对问卷数据与访谈资料的分析研究，获得了西安市农村失能老人养老照护服务的真实状况。

三、农村失能老人人口、养老与照护服务的基本特征

调查发现，西安市农村失能老年人口、养老与照护服务呈现以下显著特征：

（一）老龄人口与高龄人口呈现快速增长之势

据西安市统计，截至2012年底西安市60岁以上老龄人口120.68万人，占总人口的14.11%；80岁以上高龄人口占老年人口的11.3%。老龄人口比2010年增加15万，老龄人口与高龄人口比重分别提高1.6和1.77个百分点。[9]

（二）城乡老龄化倒置现象已明显显现出来，农村人口的养老负担不断加重

据六普统计，2010年，西安市60岁及以上人口101.2万，其中城镇64.61万，农村36.62万，分别占到城乡人口的11.06%和13.95%，农村高出城镇2.89个百分点，农村人口的养老负担大于城市。[9]

（三）农村完全失能老人占农村老年人口的4.87%；中、重度失能老人占农村老年人口的2.83%，高出全国平均水平

本次问卷调查共涉及36个行政村310名完全失能老人，完全失能老人占被调查村老年人口总数的4.87%，其中，中重度失能老人181人，占被调查村老年人口总数的2.83%。西安市农村中、重度失能老人比例高出全国农村0.9%的平均水平。② 由于我们采取的是对村子所有失能老人家庭整群抽样的调查方法，调查样本比较接近村子实际失能老人人数，调查样本基本可以反映失能老人的分布状况。

（四）农村女性老人的失能人数与失能率高于男性； 80岁以上高龄老人的失能率高于低年龄段老人

在被调查的失能老人中，男性129人，占41.6%，女性181人，占58.4%；男性老年人口的失能率为4.2%，女性老年人口的失能率为5.6%，① 女性均高于男性；从年龄分段上看，60-69岁84人，占27%，70-79岁110人，占35.4%，80岁以上116人，占37.6%，三个年龄段失能老人的人数及占失能老人的比例分布大致均衡；而三个年龄段老人的失能率差别较大，60-69岁老年人口的失能率为1.17%，70-79岁失能率为5.13%，80岁以上失能率为15.93%，80岁以上年龄段老人的失能率最高（见图1） 。

（五）农村失能老人的平均失能时间为6.63年，约1/3的人失能时间为3年

在农村失能老人中，失能1年以下者占4%，1-2年占23.6%，3-5年占32.6%，6-10年占24.6%，10年以上占15.3%。平均失能时间为6.63年，失能时间在3年左右的人数最多，占到失能人数的1/3以上（见图2）。

（六）农村失能老人基本经济生活得到了一定程度保障

近年来，西安市已逐步建立起了由城乡居民社会养老保险金、农村“五保”老人国家供养、农村贫困家庭低保、高龄老人保健补贴、失独老人生活补助、农村计生家庭养老扶助金以及特困失能老人生活护理补贴等社会保障制度与福利政策体系，使农村老人尤其是贫困老人的基本经济生活得到了一定程度的保障。此次调查显示：农村失能老人不同程度地享受到了国家与政府发放的养老保险金与福利救助金，各类社会保障金加在一起，农村户籍的普通失能老人每月可领到130-330元；低保贫困老人每月可领到285-510元；同时一些老人还享受到了其他一些福利政策。老年人的日常经济生活得到了基本保障。

（七）社会保障金已成为农村老年人经济生活的最主要经济来源

调查显示，农村失能老人的日常经济消费主要是食品和医疗花销，约2/3以上的老人每个月平均消费支出在700元下。国家和政府发放的社会保障福利金已占到老人日常消费支出的1/3到1/2。在被调查的老人中，有一半以上的人认为社会保障金是他们的第一位经济生活来源，有1/3的人将儿女经济资助作为第一位经济生活来源。这反映出，社会保障金对农村失能老人的经济供养作用，在总体上已经超过了子女的经济供养作用，上升为农村失能老人最重要的经济来源，成为家庭养老的重要经济支撑（见图3）。

（八）农村失能老人看病就医能够得到一定程度的保障

在制度机制上，西安市已建立了全民医疗保险、大病救助和慢性病补贴制度，农村失能老人的住院医疗费用中大部分能够报销，日常慢性病医药费也能报销一部分（800元/年），这在很大程度上缓解了老年人吃药、住院看病贵的问题；西安市建立健全了农村基层三级卫生服务网络体系，极大方便了老年人就医，基本解决了老年人看病难的问题。在家庭照料上，多数失能老人家庭比较关心老人的健康状况，基本能做到有病医治。调查显示，有74%的家庭照料者在老人生病后能及时给予医治。

（九）失能老人文化精神生活以聊天、看电视、听广播为主，较为单一

失能老人日常文化娱乐活动主要是与他人聊天、看电视、听广播，除此之外，普遍没有能力和条件从事其他活动。失能老人经常或有时与家人聊天的占61.8%，与村民聊天的占50.4%，看电视占37.8%，听广播占34.9%，看书看报的占2.6%。

（十）农村失能老人以家庭照料为主，老伴和儿子/儿媳是失能老人的主要照料者

家庭照料是当前农村失能老人生活照料的普遍方式。在失能老人中，一直由家庭成员照顾的占96.5%，最近两年内曾为老人请过保姆仅占3.5%，所有被调查老人几乎没有被送养老院的经历。失能老人主要由老伴照顾的占47.7%，主要由儿子/媳妇照顾的占43.8%，由女儿/女婿照顾的占4.3%，由其他亲戚照顾的占3.9%，请保姆照顾的仅占0.3%。

（十一）绝大多数失能老人的基本日常生活照料都能得到低水平的保障

据对81名失能老人的访谈了解，在一日三餐、清洁卫生、看病、精神慰藉、对待老人态度等方面，8成以上的失能老人能得到基本保障。9成的老人对家庭照料表示出“很满意”（40.5%）和“基本满意”（51.4%）。在农村，老人失能意味着劳动力的丧失，意味着从财富的创造者变为家里的“包袱”，失能老人敏感的意识到这一点。因此，他们对家庭照料的要求普遍较低，即便照料得不好，受家丑不外扬意识的支配和继续生活的压力，他们在外人面前对家庭照料表现出了较高的满意度。但从调查者的观察和深度访谈看，多数农村失能老人的实际生活境况并不像他们反映的那样好，处在一种维持生存的、低质量、低水平的基本生活照料之中。

（十二）当前农村失能老人家庭照料有着相对丰富的人力资源优势，未来这一优势将逐步衰减

本次调查的失能老人基本上都是计划生育政策实施前的生育人群，多子女是家庭结构的典型特征。在被调查失能老人中，配偶健在的占57.2%；拥有2个以上子女的占95.8%；至少有一个子女在外有正式工作的占28.7%。从访谈中了解到，有子女在外工作的老人，生活经济条件与照料情况总体要好于子女全是农民的老人。多数在外工作的子女会经常给老人或家庭照料者一些经济资助，用于改善失能老人家庭的生活境况、安抚和补偿长期照料者，形成了有钱出钱、有力出力的子女间合理分工的失能老人照料模式。另外，农村失能老人子女比城市老人子女的职业限制少，工作自由度与弹性较大，在照料与劳作、照料与事业上的矛盾困扰较少，便于承担失能老人的照料工作。我们觉得当前农村失能老人拥有多子女分工照料的优势特征会随着农村家庭子女数量不断减少以及第二代农民工在城市定居工作意愿的增强而逐步弱化、消失，未来农村失能老人生活照料将会面临更严峻的挑战，应未雨绸缪。

（十三）绝大多数农村家庭照料者秉持“养儿防老”的传统观念，将失能老人照料视为家庭不可推卸的责任和义务

家庭养老在农村仍有着深厚的传统文化根基，养儿防老、孝敬老人仍是现阶段农村人普遍尊崇的伦理道德观念和行为方式。调查显示，有99.4%的照料者认为照顾老人是每个子女应尽的责任和义务，有93.3%的人认为老人在家里才能得到最好的照顾。正是在传统家庭养老观念的约束下，绝大多数农村失能老人在家庭获得了基本生活照料服务。

四、农村失能老人养老与照护服务面临的问题与困境

目前农村失能老人在经济生活、医疗、日常照料方面虽然能在家庭得到基本保障，但社会养老照护制度与公共照护服务严重缺失，保障水平普遍低下，家庭照料者能获得的社会支持性资源和公共服务资源非常少，承受着巨大的身心压力。具体表现在以下五个方面。

（一）社会保障制度层面

农村失能老人照护服务社会保障水平低，购买力严重不足。

1. 国家针对农村失能老人照护服务的社会保障覆盖面窄、标准低。目前国家针对农村老人的社会保障主要集中在经济保障方面，照护服务保障水平非常低下。西安市近期出台的失能老人服务补贴政策仅限于农村五保、低保、优抚等80岁以上的高龄特困失能老人，补贴标准除五保失能老人300元/月外，其余为100元/月，相对于市场照护服务费用可以说是杯水车薪。而且政策受益对象仅局限于高龄特困老人，农村普通失能老人的照护服务还没有纳入到基本公共服务和社会保障的范畴。

2. 缺乏经济基础和购买力是制约农村各类养老服务业兴起与可持续发展的主要瓶颈。失能老人照护服务的客观需求只有在具备一定的购买能力后，才能转化为市场（社会）照护服务需求，进而催生市场照护服务（社会化服务）的供给。老百姓没有购买力，即使在政府财政支持下建立起了养老服务设施和机构，在“无内生消费动力”的情况下，除非政府不断注入资金维持运行，否则便无法持续运营。如政府在农村投资建设的老年餐桌，不收费去吃饭的老人非常多，收费后吃饭人数锐减。如果农村老年餐桌要持续下去，就需要政府不断注入营运资金。解决农村老人养老服务购买力的问题是关键性、根本性问题。

（二）失能老人群体层面

诱发农村老人失能的风险因素、失能老人被虐待、忽视、遗弃以及失能老人心理健康问题还没有引起政府与社会足够重视与干预。

1. 对引起老人失能风险因素的预防干预不到位。调查显示：心脑血管疾病与意外伤害是老人失能的主要风险因素。有不少老人是在家里盖房子、儿女婚嫁、夏收秋种等过程中，因过度劳累得病而失能的，有一些老人则是在危险作业时遭遇不测而失能的，目前针对农村老人失能风险的源头预防干预举措还不到位。

2.农村存在着个别失能老人子女不履行赡养义务、嫌弃老人的现象。调查发现，不少村子都不同程度地存在着子女不好好照料失能老人，遗弃、嫌弃、冷落、忽视失能老人的现象。

3. 农村一些失能老人存在厌世情绪和心理健康问题。调查显示，约有10%左右的老人由于身体长期遭受病痛折磨或家人嫌弃等原因，表现出不同程度的厌世情绪，觉得“活着没意思”、“活着没用”、“活着受罪”，有“死了算了”、“早死早解脱”的想法，并伴有抑郁、烦躁、情绪失控等心理方面的问题。

4. 多数农村失能老人缺乏辅工具，制约了其自理能力和活动范围，加大了照料者的工作量。一些重度失能老人由于没有康复活动床，常年躺在炕上，不能移动身体，身上长出褥疮，肌肉不断萎缩；有些老人大小便失禁，家里没有钱买纸尿裤，照料者要天天给他们拆洗被褥，劳动量较大；有些行动不便的老人，由于缺乏代步轮椅，无法外出散心，常年憋屈在家里，心情郁闷。

（三）家庭层面

失能老人的医疗花费与专人照料使家庭经济不堪重负。

1. 失能老人的医疗费用支出较大，对家庭经济带来了沉重压力。调查显示，近两年生病住过医院的失能老人占56.6%。有7成以上的照料者感到失能老人的医疗费用对家庭经济带来了较大的压力。

2. 因照顾失能老人，家庭照料者不得不放弃外出打工挣钱的机会，家庭经济收入普遍下降。调查显示，在老人失能后，一些家庭主要照料者被迫改变了劳动生产方式，有8.2%的人放弃在外面打工经商，回家专职照顾老人；有10.2%的人择选在家附近打工经商，兼职照顾老人。与老人失能前比较，家庭成员从事种植、养殖、打工、经商的比例普遍呈下降趋势，其中种植下降了18.6个百分点，养殖下降了1.6个百分点，打工下降了12.2个百分点，经商下降了1个百分点（见图4）。有2/3的被访者反映老人失能后自己家庭经济收入明显减少；有1/3家庭在老人失能期间欠了外债，由于失能老人的拖累，家庭成员债务偿还能力普遍减弱。“失能致贫”与“因病致贫”、“教育致贫”已成为农民奔小康的三大制约因素。

3. 因照顾失能老人，家庭矛盾和不和谐现象增多。调查显示，在照顾老人问题上，家庭成员间曾发生过矛盾的占23.1%，兄弟姐妹间发生矛盾的占19.2%。失能老人家庭矛盾和不和谐现象要比一般家庭多发。有些家庭成员因矛盾无法调和，心生怨气，放弃了对老人的照顾责任，直接影响到老人的生存问题。

（四）照料者层面

长期照料失能老人对家庭照料者的身心健康带来了不良影响。

1.长期照顾失能老人使照料者的健康水平下降。在长期照顾失能老人的过程中，由于过度劳累，容易导致身体出现各种病症。调查显示，在家庭照料者中，身患疾病者占到57%（其中，长期身患疾病的占45.6%，近期患病的占11.4%）。在失能老人照料者中有一半是60岁以上的老人，老年照料者中身患疾病者占到69%（其中长期患病的高达59.0%，近期患病的占10.0% ）。在农村，这种由患病老人照顾失能老人是一种较普遍的现象，此种无奈，令人伤感。

2. 家庭照料者家务劳动负担重，心理压力大，长期陷于负面情绪之中。被调查者认为，照顾失能老人对他们影响最大的前三项依次是：家务劳动负担加重占77.3%，无法外出打工挣钱43.3%，心理情绪不良35.3%。长期照顾失能老人，感到比较劳累和非常劳累的照料者合计占84.2%；感到心理比较烦躁和非常烦躁的照料者占71.4%。

（五）社会支持层面

家庭之外的社会性支持资源十分匮乏。

1. 失能老人的康复治疗资源匮乏。调查显示，在需要做康复治疗的失能老人中，有64.5%的老人没有做过康复治疗，有19.1%的老人在家由照料者做，去医疗机构做康复治疗的比例较低。农村可及性康复治疗资源匮乏致使失能老人康复治疗不能有效实施。

2. 失能老人照护技能培训资源匮乏。失能老人照护是一项专业性较强的工作，不仅仅是洗衣、做饭、打扫卫生的简单性劳动。目前，承担失能老人主要照料任务的家庭成员，他们绝大多数不具备专业护理知识和技能，以简单生活照顾为主，这种照料方式不利于失能老人的身体康复、心理保健与减轻病痛。

3. 农村社区养老服务业发展滞后，针对失能老人的社区养老服务几乎是空白，市场服务更无从谈起。失能老人照料者平时除了家庭成员外，能得到来自家庭外部（包括邻里、村民、村干部等）的帮助和支持非常少，农村失能老人照料者没有可供利用的社会服务资源。在调查中发现，一些村干部不重视失能老人的帮扶与服务工作，对本村失能老人及家庭的基本情况不太了解，对因家庭矛盾使失能老人遭忽视的现象不去干预，在关爱老人服务方面基本没有作为。

4. 农村失能老人住不起养老院，社会机构养老资源与农村老人无缘。调查显示，有16.7%的失能老人有去养老院养老的意愿，但因费用高昂，让他们及家庭望而却步。据对被调查区县24个养老机构调查显示：15个民办养老机构的平均入住率为50.71%，收住的失能老人占入住老人的42.94%。9个公办养老机构的平均入住率为45.85%；收住的失能老人占入住老人的43.28%。在公、民办养老机构中，收住的自理老人普遍比失能老人多；自费入住的城市老人比农村老人多（农村多为国家供养的五保老人），农村普通老人入住养老机构的非常少，仅属个别现象。目前西安各区县养老机构的入住率普遍不高，大量床位空置，床位资源紧缺已不是农村失能老人入住养老机构的主要障碍因素。影响农村失能老人利用社会机构养老资源除了观念因素外，主要是费用问题，高昂的费用把一些普通的、有意愿入住养老机构的农村失能老人拒之门外。

六、结论及对策建议

（一）基本结论

通过调查分析，笔者对当前西安市农村失能老人养老与照护服务状况的基本看法是：西安市老龄人口、高龄人口与失能老人规模与比例呈现不断增加之势，农村人口养老负担将会不断增大；国家政府多年来大力发展养老服务事业，不断建立完善养老保险、医疗保险与社会福利救助制度体系，农村失能老人的经济生活与吃药、住院医疗得到了一定程度的制度性保障，农村家庭养老的经济负担普遍有所减轻；农村失能老人在多子女、亲情与传统养老观念支撑下，其基本生活照料普遍能得到基本保障。与此同时，由于农村老年人社会保障水平偏低，公共养老服务水平低下，失能老人长期照护服务保障制度的缺失、农村社区养老服务发展不足与养老服务体系不健全等因素的制约，失能老人能获得的社会养老照护经济资源与公共服务资源十分有限，失能老人家庭面临着比较其他普通家庭更大的经济压力，存在明显的 “失能致贫”现象；家庭照料者普遍承受着沉重的劳动负担、身心压力和人际关系冲突，长期被社会忽视，缺乏外部支持资源和减压通道；失能老人因得不到专业化的、高质量的照护服务，无法拥有体面的、有尊严的晚年生活，导致相当一部分失能老人滋生出厌世情绪。笔者认为，农村现行的失能老人纯粹由家庭照料的模式已无法应对老龄化发展趋势、满足老人高质量的生存养老需求，公共服务应尽快进入该领域。

（二）对策建议

基于以上调查分析，笔者将从社会公共服务视角切入，提出以下具体建议：

1. 将失能老人长期照护服务纳入到基本公共养老服务的范畴，强化失能老人照护服务保障的政府与社会责任。

失能是人类生命历程中的普遍性风险，属于一种“社会风险”，但我国失能风险长期以来一直由个人和家庭来承担。随着家庭结构变迁以及计划生育政策效果的显现，个体或家庭越来越无力抗拒和负担这种风险。失能风险应该尽快由个人风险转变为社会风险，从个体承担转变为社会分担。[10] 国家应将老人失能风险防控与照护服务纳入到公共政策干预范畴，提升到基本养老公共服务的高度来对待。各级政府应在农村失能老人照护服务保障方面发挥主导性作用。

2. 建立失能老人长期照护保险制度，从根本上解决农村失能老人照护服务费用问题。

西方发达国家基本上都是通过建立长期照护社会保险制度来应对失能老人的照护服务费用问题的。我国应尽快将失能老人长期照护保险制度建设提上重要议程，借鉴德国、日本等发达国家的长期失能照护服务保险制度模式，实行个人、单位和政府财政三方承担的方式，为失能老人提供社会照护服务资金保障，提升照护服务水平。只有建立长期护理服务保险制度，才能弥补当前家庭照护能力的不足、政府福利救助的局限性以及财政压力，从根本上破解失能老人长期照护服务项目单一、专业护理服务水平低下的困局，推动养老服务业健康可持续发展。

3.完善农村失能老人长期照护服务福利政策，提高对农村失能老人家庭照护者的关注度。

（1）为失能老人及家庭落实低保救助政策。最大限度地落实好低保救助政策，合理调整低保指标或扩大低保指标，将农村低保边缘户或子女都是农业户口的失能老人户纳入到低保救助范围，帮助他们解决一些经济生活困难。（2）扩大失能老人福利救助政策的覆盖面，将农村中、重度失能老人家庭纳入到福利救助范围，并提高补贴标准。（3）在“普惠性”救助的基础上，对农村特殊困境失能老人家庭，再进行二次福利救助。既可以是经济救助，实物救助，也可以是服务救助，帮助他们走出困境。

4. 积极探索养老机构服务福利救助政策，促进农村失能老人共享养老机构服务资源。

在当前“农村五保老人国家全部供养”、“普通老人自费”两种机构养老服务模式的基础上，再开辟出一种介乎于中间带的“半自费、半福利”的机构服务模式，通过政府购买养老机构服务的方式，帮助有意愿入住养老机构的农村失能老人支付一部分费用，让更多的农村失能老人能共享机构养老服务资源。同时，还要加强养老机构的管理，提高服务水平与质量，树立良好的社会信誉度，吸引农村老人入住。

5. 提高失能老人医疗保障水平，发挥基层医疗卫生服务机构的作用，建立农村老年人失能风险源头预防与事中干预服务机制。

（1）提高失能老人慢性病医药费报销标准，减轻失能老人医疗经济负担。现行慢性病补贴政策规定的每年800元的报销标准太低，应根据农村老人的实际需求合理提高，满足失能老人慢性病吃药的需求。（2）拓展基层卫生医疗机构的职能，将失能老人康复服务纳入乡镇、村两级卫生医疗机构的职能范围。合理调整乡镇卫生机构职能，将乡镇卫生机构确立为农村健康保健知识宣传、老年人体检、失能老人康复治疗、心理疏导、家庭照护者专业照护知识与技能培训的责任主体，充分发挥其服务失能老人与家庭照护者技术培训的作用；村卫生室应从建立失能老人健康档案、为家庭照护者提供照护咨询等方面做好乡镇卫生机构的协助工作。（3）采取积极的医学干预措施，降低老年人失能风险。各级医疗卫生部门要高度重视农村老人心脑血管疾病的防治工作，在农村大力宣传失能风险预防保健知识和急救知识。

6. 发挥村级组织的积极作用，为农村失能老人及家庭提供服务。

明确村级组织养老服务职能，建立村级组织养老服务工作奖惩机制，将履职情况纳入村干部的工作考核内容，尽快改变目前村组织在服务失能老人及其家庭方面的不作为现象；村级组织肩负起本村失能老人的维权责任，建立本村失能老人档案，定期走访，督促照料者履行责任和义务；村委会应积极配合政府相关部门做好养老工作，将党和政府的利民政策落到实处。

7. 发挥慈善组织的作用，为农村失能老人提供必要的物质、资金支持。