医养结合的看法范文

导语：如何才能写好一篇医养结合的看法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：医疗；人事薪酬制度；三明医改

一、 我国目前医疗行业人事薪酬现状

1、 以药养医现象严重

由于政府方面的财政支持力度不够，导致国家的财政投入占医院收入的比重逐渐减少。且保障责任不清，政府应该如何保障、涉及哪些方面定位不准确，界限不明显，从而导致医院逐利，以药养医。此外，政府作为监督主体，对医院的财务、医务人员的行为监督不力。医药费用20%的过快增长已大于财政收入的增长幅度。基本医疗保障不完善、财政补助不增加，则会增加第三方即患者的负担。更严重的是，药品市场厂家多，监管没到位，且一药多名现象时常发生。药品回扣使得医生偏向于开大处方，如漳州医疗腐败案。此外，最好的药和器材不能自主研发才是高费用的症结。现在药品回扣在福建省三明市已经几乎没有了。但是国产的研发能力太差才会导致药品回扣问题，这是中国极大的短板。

2、 收入与医生级别挂钩

目前的公立医院人事薪酬制度是一种定编模式。首先根据医院的规模和隶属关系来确认医院的行政级别，而后再由此行政级别确定医院管理干部的职级和薪酬，主要特征是强调身份管理、单一化的人事制度。

3、 医院的薪酬体系设计不合理

医务人员的薪酬不能体现出其医务劳务价值，医务人员从业面临高压力、高风险，但其薪酬水平却与风险不对称，不能与一般事业单位拉开一定差距。以职级、学历等为薪酬发放标准，忽视医务人员的活劳动量，且薪酬的差距小，公平性缺失。且一定程度上造成医生开大处方、增加检查化验费用、乱检查等谋求利益的行为。

二、 三明医改相关内容

1、 改善医院的收入结构

寻根究底，医生的薪酬来源于医院的收入，而医院的收入除去政府财政补助和其他一些收入，其主要来源是医药总收入，这其中包括医务性收入和药品耗材收入（医务性收入包括检查化验、床位诊查护理、手术治疗等，是应该被提高的收入部分）。三明市经过医疗改革，医院的收入增速明显放缓，2014年三明市22家公立医院医药总收入222868万元，药品耗材收入82314万元，增速放缓，医务性收入140555万元，增速加快。结构趋于合理，医务性收入比重得到提升。

2、 改革医保体系，实现基金统筹

改革医保体系，使得医院的财务状况保持稳定，医保基金得以平稳运行。具体举措有：首先，将统筹水平提高，全市三类医保基金统筹管理，统筹城乡医保政策。其次，实行差别化的报销补偿标准，将病人引导流向基层的医疗机构。其三，推动建立按次均费用、按病种付费等多种复合付费方式。

3、 建立科学的考核评价体系

三明建立了一套包括6大类40项的院长考评体系，采取定性与定量、年度与日常考核相结合的方式，从医院服务评价、医院管理、医院发展等方面对院长进行综合考核，依据考核结果确定院长年薪。通过严格的考评体系，将更多的精力致力于加强对医院的科学管理，从而提高医疗服务质量、能力。

4、实行院长年薪制

由财政全额支付院长年薪。由卫计委每月按基础薪资预发工资，之后再到年终进行总结算，即按照绩效发放的工资。且如果院长有违法违纪或者医院发生重大医疗安全事故等，院长的年终考核会直接评定为不合格，从而取消绩效年薪，只发放基本薪酬。院长收入来源于政府，从而代表政府管理医院，从二级乙等到三级甲等年薪分别为20万、25万、30万、35万。

5、实行医生年薪制

在公立医院实行医生（技师）年薪制。根据国际上一般医生收入高于一般平均收入3-5倍的惯例，对三明市县级以上公立医院的医务人员，按照级别和岗位，来发放不同等级的薪酬，从而逐步提高医生的相关薪酬和待遇水平，住院医生、主治医生、副主任医生、主任医生封顶年薪分别为10万、15万、20万、25万。每月同样预发工资，基本工资占总工资的50%，且绩效考核必须合格，方能领取全额工资。且为遏制医生开大处方，医改中规定处方中基本药物所占比重要超过一半，且每日所开处方不得超过105元，用硬性规定强制医生回归到看病的本职工作中，医务性（手术、诊疗、护理等）收入显著提高，从而遏制其开大处方的冲动，吸引保留住人才。

以三明市第一医院和中西医结合医院为例，目前医院里医生的年薪较为可观。第一医院年轻住院医生工作前三年年薪就可达到10万，而中西医结合医院全院工作人员平均年薪也能达到5-6万，当然，这要根据绩效考核系统，由于年薪有上限，若医生工作达不到指标便拿不到上限的工资。

6、实行工资总额考核控制制度

首先，工资只与手术治疗等医护人员的活劳动量相关（与药品、耗材销售额、检查、化验收入无关），且严格按照‘不得突破核定的工资总额、不得亏损兑现工资总额’的两条红线和‘必须保证档案工资发放’的一条底线原则执行工资总额政策。由于医疗配置的不合理不均衡，必须要发挥财政兜底的作用。比如，保留基数工资，当然，东部补助的较少；西部有约80%的工资来源于补助。其次是调节系数为1.25，要求医院提高医疗服务水平，保证医疗质量。从而使得医生回归看病的角色，形成医生薪酬体系运行的良性循环，促使医生提高医术和相关的科研能力，提高医生的积极性。其次，工资总额的多少还与院长的考核得分挂钩，使对院长的考核又成为对医院的考核。其三，调整工资总额分配结构。医生、护理和行政后勤管理团队的分配分别占工资总额的50%、40%、10%。其目的是使得工资分配结构趋向合理，调动了一线医生、护士参与改革的积极性。

7、完善社区服务，医养结合

公立医院支持养老方面的服务，建设完善了养老机构内的相关医疗机构。推动实施老年康复医院、老年病医院、老年护理院、临终关怀医院等老年医疗机构的实施建设，并将相关医养结合的服务机构纳入医保定点医疗机构，减轻老年人负担，保障老年人退休生活。

8、三明医改推广的可行性

就三明医改能否在全国推广的问题。目前，就这个问题的看法，学术界还是有一定分歧的。一种声音认为可以推广，他们认为医药采购机制以及三医联动方案具有可行性。另一种声音认为不可以复制推广，他们认为三明医改是政府主导的，长期下去无法持续。个人认为三明医改长期实施无法持续的观点有待商榷，比如，有观点认为三明医改关键在于有强势的、且长期在药监部门工作，业务熟悉、精力旺盛的领导，个人认为，这种领导每个地方都会出现。此外，就政府与市场方面，有改革坚持政府主导的政府主导派以及市场派，市场派认为政府不能过度干预，结果典型的例子有“宿迁模式”，将公立医院卖掉，老百姓的看病问题更是难上加难，所以，改革保障监督管理的责任、整体改革必须是政府主导。其三，有观点说院长医生年薪制会导致攀比，但三明实践的事实证明医生院长年薪制没有发生社会上的攀比现象，医生接受教育的时间长，且根据投资回报理论需终身的继续教育，本就应该享有比公务员更高的工资。此外，由于医患纠纷、医闹事件等，使得医生是一项高风险的职业，再加上较为恶劣的职业环境，更不该产生社会中的不平衡心理。其四，有人认为经此番改革，药厂会掀起腥风血雨，但放眼国外，英国医务收入中药占比仅17% ，挤压药品流通领域的水分，防止药品招标垄断化、行政化和利益集团的集中腐败，才是正确的方法。“三明医改”提供的是一个框架，是一个新的理念。推广的实践需要国家财政的配套政策，如果投入不适当增加，则推行很困难。而在医疗服务质量改革的发展建议方面，除了医疗的精准需要不断加强，服务水平也要大幅度改善。

三、相关启示

（一）政府

1、加大政府财政投入力度。而政府在解决机制中的投入应该是多方面的。相关的政府配套投入，首先，在基本建设方面，审计债务，债务本金不还。其次，在社会采购方面，强化财务管理，加强对结余结转资金的分配、使用管理。其三，在学科建设，建议每年各地政府提供一定充裕数量的资金给三甲医院，用于建立研究平台。其四，人才培养的经费投入，政府与某些医科大学合作，和当地的部分考生签订降分协议，且每个生源补贴一定数额的补助，学成后回当地医院工作，从而培养大量本土医学人才。其五则是离退休方面的投入，参加机关事业单位的养老保险。其六是基本公共卫生服务，政府向医院购买服务。”由此可见，多样化多方面的政府投入能够以新颖的方式为医改创造更大的活力。

2、给予医院一定适度的人事和薪酬管理的权力。放权给医院，使得医院拥有较多的自，从而能将绩效考核与医生的薪酬紧密结合在一起，使得绩效考核更加有效的进行。

3、加强医养结合项目的推广。政府应切实行动，使得医疗服务范围扩大到社区、居委会等机构，使得医疗服务更加便捷，提高其可及性。将有关的医养结合机构纳入医保定点医疗机构，方便老年人退休生活，减轻看病负担。

4、提高基金统筹层次。实行三类医保基金的统筹管理，实行城乡医保政策的统筹管理。且推动实施差别化的报销补偿，从而能够合理分配各级医院间的资源，并将患者引入基层医疗机构。同时，在支付方式上，实行按次均收费、按病种收费等多种方式。

5、药品限价采购，政府监督医疗机构的采购药品的行为和相关流程、监管医保基金的运营。

（二）医院

1、建立科学公正的医疗绩效考核机制，对相关绩效考核结果以及绩效行为进行分析和进一步完善，充分研究、量化分析，保证考核指标的科学性和实际的落实水平，考核指标制定和考核环节要公平公正公开，透明化。主要因素一个是风险，另一个是劳动强度，还有服务质量。政府规定控制指标：教学、病历质量、科研水平也很重要。因为最好的医生要做到医教研三位一体。以医务性收入作为收入待遇的重要依据，按此绩效考核体系计发员工工资。如诊疗、手术等活劳动，体现收入分配与贡献挂钩的分配原则，按劳取得，多劳多得。

2、改善医院的医药收入比例，适度降低药品收入，压缩药品的利润，严格规定医生所开处方的金额，增加医务性收入，使收入结构更加合理。

3、重视科研水平的提高，激励医务人员的自主研发，建议将科研成果、科研水平纳入绩效考核体系，从而促使医务人员研究相关医疗问题，不仅能提高医院自身的竞争力，同时能推动当地医疗水平的提升。政府也应当加大对科研的财政支持力度。

4、提升医院服务质量。除了医疗的精准需要不断加强，服务水平也要大幅度改善。某些大型综合性三甲医院尽管技术一流，但服务环境以及就诊流程还有些欠缺，患者需要连跑好几栋大楼。医院要为患者提供方便，比如电子系统中卡一插就能查诊疗结果，医院中也有免费轮椅提供，建议特殊病人需要“差别化服务”，尽量为每位病人提供最适宜周到的护理与帮助。

（三）医生

1、医生需要提高服务质量，不光是操作技术方面，还有诊疗、手术、检查化验等方面。规范服务行为，完善制度职责，提升业务素质。开展便民服务。

2、医生还需要努力提高自身专业素质、医务水平、科研能力。不断增强继续学习能力，并进行相关领域的科研，实现医教研三位一体，不断提高自身能力。解决医疗问题，使患者受益是医学研究的根本目的所在。医生应针对医疗难点问题，在专业知识范围创新探索，开展相关研究。理论与实践结合，实地研究，进行实验，得出结论，解决相关医疗问题。

3、为提高绩效考评成绩，达到相关绩效考评指标，医生要严格遵守相关指标任务的内在要求，严格要求自身，完成相关定性与定量、日常与年度考核指标，提高医院整体的服务评价，切实履行医生职责。

[参考文献]

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[5] 赵海强. 公立医院人事制度改革问题研究[D]. 山东大学， 2009.

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1 中医对肿瘤的认识

关于肿瘤的成因，中医认为肿瘤的产生是人的机体处于阴阳失衡，气血、五脏失调，外来邪气乘机而入，破坏了五脏的正常生理功能，引起了气滞、血瘀、痰凝、毒聚等病理变化，产生了气、血、痰、毒等病理产物，日久成为肿瘤。具体而言：可分为以下几方面：

1.1 外因

1.1.1 六之邪：人体若感受风、寒、暑、湿、燥、火六之邪，能使机体抵抗力降低，易于受邪毒之侵袭。内经说：“八风之客于经络之中，为瘤病者也。”说明古人从临床实践中已经观察到六可导致肿瘤疾患的发生。

1.1.2 饮食不洁：脾胃是气血之海，生化之源，是后天之本。《医门法律》说：“过饮浓酒，多成膈症。”宋《济生方》还说：“过餐五味，鱼腥乳酪，强食生冷果菜，停蓄胃……久则结为瘢。”这说明古人认为饥饱不匀，饮食不节，纵饮热酒，或粘滑难化之品，过食肥甘、鱼腥乳酪，强食生冷均易引起食管癌、贲门癌、胃癌及腹部其他肿瘤。

1.2 内因

1.2.1 七情郁结：七情太过或不及，都会引起气血运行失常，及脏腑功能失调。内经云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”这说明人的精神状态在七情郁结时，容易影响肿瘤的发生与发展。

1.2.2 脏腑内虚：人体内在因素对肿瘤的发生、发展具有重要的影响，《灵枢经》说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”说明各种外在性致癌因素不论是六之邪，抑或其它的外因，一定是在脏腑内虚的情况下，才会发生阴阳失衡，气血不调，经络阻塞，以致导致气滞、血瘀、痰凝、毒聚而成癌。

2 中医治疗肿瘤的常用法则

2.1 扶正培本法

扶正培本法是调整人体阴阳、气血、脏腑、经络生理功能，提高人体防御肿瘤能力，从而达到防止肿瘤进展、恶化的一种治疗方法，所谓“扶正”就是扶助正气；所谓“培本”就是培植本元。也就是通过健脾补肾之法，以濡养五脏六腑，四肢百骸，充实人体阴阳气血之不足，进而来改善或消除肿瘤引起机体脏腑虚衰之证候，提高机体抗病能力，遏制肿瘤的发展、恶化。主要分为以下几种治法：

（1）益气健脾法：是治疗气虚的基本方法。常用药物有：黄芪、党参、太子参、西洋参、白术、茯苓、甘草、山药等。当气虚影响到肾出现肾气虚时，须用狗脊、仙茅、巴戟天、菟丝子、枸杞子等填精益髓药物配伍。在大剂量化疗时应用益气健脾和胃药物，可以减少化疗所致的胃肠道反应，减轻化疗对造血功能的损害。

（2）温肾壮阳法：适用于肾阳或脾肾不足之证。常用药有：附子、肉桂、鹿茸、鹿角胶、羊蕾、仙茅、锁阳、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、补骨脂。根据“阴阳互根”的理论，运用补肾阳药物时，常以熟地、龟板、山萸肉、菟丝子等益精、补肾阴的药物作为配伍。

（3）滋阴补血法：适用于血虚证。常用药物有熟地、当归、阿胶、白芍、龟板、制何首乌、枸杞子、女贞子、龙眼肉、紫河车、红枣、鸡血藤等。这类药物大多具有补血填精的作用，又常与补气健肾药等同用。

（4）养阴生津法适用于阴虚内热之证。常用药物有：生地、麦冬、北沙参、天冬、玄参、石斛、龟板、鳖甲、玉竹、黄精、天花粉、知母。这一类药物具有养阴清肺、养阴增液和滋补肝肾的作用。在放疗及化疗的过程中，在化疗后出现阴津耗伤时，应用此类药物可减轻反应。

2.2 清热解毒法

清热解毒法是以寒凉药物为主治疗肿瘤的方法，是恶性肿瘤最常用的治疗法则之一。热毒是恶性肿瘤的主要病因病理之一，清热解毒药能控制和消除肿瘤周围的炎症和感染。故能减轻症状，在恶性肿瘤某一阶段起到一定程度的控制肿瘤发展的作用。目前大量筛选出的有效抗肿瘤中草药的药性大多属于清热解毒药的范围。

2.3 化痰祛湿法

化痰祛湿法是指能运用具有化痰祛湿药物治疗肿瘤的方法。痰湿是人体内病理产物，其形成后又可成为肿瘤致病因素的病理基础，从而诱发产生新的肿瘤或产生新的病理产物而导致病情加重，所以运用化痰祛湿药清除痰湿，也是肿瘤治疗的一个方面。

2.4 软坚散结法

软坚散结法是指运用具有消除瘀积，消散结块作用药物来治疗肿瘤的治法。肿瘤细胞相对于正常组织能更多、更好的利用各种营养物质，从而使肿瘤细胞周围的正常细胞缺乏营养而死亡，形成肿块、癥积。属于血瘀、痰浊等病理产物，因此需运用软坚散结药物，来消散肿瘤包块。

2.5 活血化瘀法

一般来说，活血化瘀法是指运用活血化瘀药物来治疗肿瘤的治法，活血化瘀药具有通行血脉，消散瘀血，改善血液循环和抑制结缔组织增生，抑制肿瘤生长的作用，活血化瘀法在治疗肿瘤中是一个常用的法则之一。但实验中有单用活血化瘀药可以促使动物肿瘤转移的例证，因此要使用此类药物要权衡利弊。

3 中医药在肿瘤各期的临床应用

3.1 恶性肿瘤的早期治疗

肿瘤综合治疗是目前治疗恶性肿瘤的最佳方法。如早期肿瘤病人一般皆选用手术治疗，手术后再化疗4～6个疗程，运用中医药扶正祛邪的方法，如益气养血，活血化瘀，滋补肝肾等，使手术创伤尽快愈合，使免疫力尽早恢复，从而使病人早日康复。

3.2 恶性肿瘤的中期治疗

肿瘤在中期阶段西医的主要治疗是放疗和化疗，中医目前在这个阶段大多是处于辅助地位。但其作用有两点：一是放化疗配合中药可提高放化疗的效果；二是减少和防止因放化疗而引起的毒副作用。就以放疗为例，各种适合放射治疗的恶性肿瘤病人在放疗中和放疗后就可以配合活血化瘀、益气、滋阴生津的中医药治疗。而化疗是西医治疗中晚期恶性肿瘤的最重要手段，几乎所有的恶性肿瘤病人都需要化疗。化疗的毒副作用主要有二点：一是胃肠道反应，二是化疗对骨髓系统的抑制。中医药发挥作用是在化疗间歇期和化疗后恢复期，可采用中医益气养血、滋补肝肾、健脾和胃等法以扶正祛邪，激活被抑制和损伤的骨髓造血系统，均能取得较好疗效。

3.3 恶性肿瘤的晚期治疗

中医接治的恶性肿瘤患者80％以上为晚期病人，常由三部分组成：一是经治疗失败的，二是复发和转移或有严重并发症的，三是一经发现即是晚期的。在这个阶段中医能够起到减轻痛苦，提高生存质量，延长患者生命的作用。晚期恶性肿瘤患者要达到减轻痛苦，延长生命的目的，首先应解决以下几个问题。①疼痛，中晚期肿瘤 70％以上都伴有不同程度的疼痛。②肿瘤并发症。而最常见的并发症是感染，有人统计约 70％的恶性肿瘤病人就死于感染。中医可在辨证基础上选用扶正祛邪、活血凉血、通腑泻热、滋阴清热、凉血解毒等法。

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这几年，越来越多的人感觉到生不起病，原因是看不起病。得一场小小的感冒，去医院看病少则八九拾元，多则七八百元，不但身心受到病魔的侵害，更重要的是经济也承担不起，原因之一就是药价太高，让人望而生畏。

老百姓抱怨看病难，看病到底难在何处？卫生部常务副部长高强在今年初的全国卫生工作会议上对老百姓看病难进行了分析，其中，人民群众对医疗服务行业反映最突出的问题是乱收费、拿回扣、收红包、开单提成和药品价格过高，群众不堪负担。

一问：药品市场何以成了暴利行业？

说起药品价格过高的问题由来已久，而且一直备受人们和媒体的高度关注，也是历来“两会”代表和委员在提案中必不可少的，今年“两会”也不例外。记者参加“两会”，听到最多的话题之一就是药价问题。就在全国政协十届三次会议开幕的那天上午，辽宁省政协委员冯世良还专程来到他一直关注的北京天天好平价大药房实地考察，仔细询问了药店的经营情况，并向多位顾客了解对药品价格的看法，希望平价药走进百姓的生活。

目前，药品价格过高，不合理的虚高定价和大折扣、高“回扣”，大大加重了国家和患者个人的负担，也容易诱发腐败行为。

没经媒体披露之前人们还以为药价过高属于正常的成本及营销费用，然而通过各大媒体报道才知道，一个出厂价只有几元的药品，到了患者手中就变成了几十元甚至上百元。药价虚高的原因是在药品刚出厂时，就有人在利益的驱动下定价过高，有的药品定价甚至是成本的十几倍。然后再利用虚高的部分进行广告宣传、经营销售、给医生“回扣”等，这是药价虚高的真正原因，也是其源头。从药品定价直至医生开药，药厂、批发商、医药、医院、医生，都可以用种种名义在药品价格上层层加码，从而使药价严重虚高，最后自然都是由患者来承担。药品购销领域中的不正之风导致药品价格虚高不下，不仅损害了消费者的合法权益，也破坏了药品生产厂家的形象。

显然，药品价格是体制、机制和市场结构中存在的矛盾和问题的综合反映。医药价格秩序混乱，表面上看是政府价格监管制度和手段不完善的结果，但其深层次的原因还在于医药卫生体制改革不到位，以及药品市场发育滞后等。

随着医疗制度改革在全国各地的陆续推出，药品价格已成为备受普通百姓关注的一个重要话题。我国医药市场的价格管理目前还处于不规范的状态，药价虚高使药品市场成为一个暴利行业，不知有多少患者在接受“白衣天使”诊疗的同时，按处方抓药已不知不觉地被他们“宰”了一刀。

在人们心目中，医生是治病救人的白衣天使，其职业无比崇高。然而，曾几何时，药厂的推销员闯进圣洁的医院之后，一些人们心目中的白衣天使却在背后进行着肮脏的交易。为了私利不惜置职业道德于不顾，有意给病人多开药、开贵药。而这些药品有相当一部分是治不好也治不坏的药品，还有一部分是花钱不少但不对症的药，它们加重了病人的经济负担，有的甚至延误治疗时机，造成恶果。由于一些医生使用推销员推销的药品，被迫使来自正当渠道的药品滞销或降价，给国家造成经济损失。

二问：药价为何居高不下？

其实，在我国药品生产企业中，向医院派发“红包”已经成了一个公开的秘密。据业内人士介绍，药品在流通过程中给医生的回扣实际上已经成为药品生产企业的一条生存游戏规则。一般的利润分配原则是医药公司可以拿到药品批发价的5%～15%，医院拿到10%～30%。除此之外，药品生产企业还有一个额外的费用，就是所谓的“临床费用”，这种用于维护企业与医生之间关系的花费可能要占到药品批发价的30%～50%。

另外，药品在广告宣传方面费用过大导致成本上升，以及在出厂前定价加大水份致使批发价格抬升也是导致居高不下的原因之一。

很显然，药品购销过程中的暗箱操作是造成回扣泛滥的一个重要原因。目前，我国临床使用的药品有近1万种，但是，属于物价部门定价的药品却只是其中的一小部分，大部分药品由企业自行定价报物价部门备案。一些低水平重复建设的药厂正是利用这一政策，将药品的出厂价大幅度提高，他们采取的手法一般都是多计费用、虚列成本，以此来扩大利润空间。本来，按照一般的市场规律，这种高价药是不应该有市场的，但企业在推销过程中又开出高额回扣，使这种高价药有了广阔的市场。而在流通环节中，由于医药批发企业过多过滥，出现了大量的非法药品交易市场，不仅扰乱了正常的药品生产流通秩序，自然也使药价居高不下。

对此，药品监管部门在药品生产领域实施了限期强制实施GMP（药品生产质量管理规范）的计划，将有2000多家药品生产企业因未通过GMP认证而面临停产，同时淘汰那些生产技术装备及管理落后的企业，促进药品生产企业提高生产管理水平。与此同时，GSP（药品经营质量管理规范）认证工作也已在药品流通企业开始推行。药品生产、流通领域的低水平重复建设正在得到一定程度的遏制，这将有利于铲除药品高定价、高折扣的生存土壤。

还必须看到的是，目前在医疗界普遍推行的“以药养医”的医疗机构运营机制，也进一步助长了药品流通领域的这种不正之风。据国家发改委有关部门人士介绍，由于我国的财政补偿有限，不能够维持医院的正常开支，因而，长期以来医疗机构都实行“以药补医”的运营机制，即医疗机构可以通过销售药品来获得加成收入，一般的加成比例是药品购进额的15%。药品销售越多，医院得到的批零差价就越多，得到的药品加成收入也就越高。在这样的一种机制之下，有的医院甚至卖药比例也早已突破了15%的行业公认规则。

三问：药价的底线到底在哪里？

我们知道，医院的药品零售价是以批发价加价15%来确立的。从理论上说，其利润较为合理，其价格也应是患者所能接受的，但事实却大相径庭。

首先，如果医院直接到药厂进货，按出厂价加价15%制定药价，药价能被消费者所接受，而事实上，当药品从厂家出厂之前就已经虚高定价，到医院又经过多次加价，使药价高得离普，让人瞠目结舌。

其次，以前一些廉价而疗效好的基本药物经过重新“包装”后身价猛增。现在老百姓再也开不到廉价而疗效好的基本药物了，取而代之的是基本药物改头换面后的高价商品药，反正是治疗的必需用药，不怕患者不掏钱。

据有关部门调查，在目前的药品流通体制中，药厂的生产成本其实只是最终药价的30%，医院、零售商的利润占到了30%，其余40%都是流通中产生的成本，而其中又有起码30%属于不良成本。这一调查结果表明，如果消除了药品流通中的不合理因素，我国目前的药品市场有30%左右的降价空间。

四问：如何降下虚高的药价？

对于群众普遍反映药价虚高的问题，首先是政府降低药品价格。据悉，自2001年以来，我国先后降低了近千种药品价格，平均降价幅度在15%以上，累计降价总额约300亿元。

其次，药价虚高存在众多的因素。要解决药价虚高的问题有三个关键：一是流通领域，由于药品从出厂到医院经历了层层关卡，截留了太多的利润，所以改革的关键是削减流通领域的道道加价；二是医院，以药养医制度必然导致药价过高，改革的关键是医药分家，使医院与药厂没有直接的利害关系，并且可以提高医疗服务价格；三是药品作为特殊商品，不可能完全由市场定价，而现在药价虚高的原因是政府定价机制还不完善，改革的关键是建立政府与市场相结合的定价机制。

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关键词：医院 财务会计新制度 实施 经济运行

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）02-171-03

我国1998年颁布的《医院财务制度》和《医院会计制度》从1999年1月实施以来，对规范医院会计行为，提高医院会计核算质量，加强医院经济管理，推动医院事业发展发挥了非常重要的作用。但随着我国社会主义市场经济体制逐步完善, 医疗卫生体制和财政财务管理体制改革的日益深化，医疗机构的运营环境发生了很大变化，经济活动也更加复杂、多样。新医改意见和实施方案提出，要改革医院管理体制、运行机制和监管机制；推进补偿机制改革；加快形成多元办医格局。加之我国医疗服务市场逐步开放，竞争日趋激烈，医院要想在竞争中取得优势地位，必须加快改革步伐，控制医疗服务成本，降低医疗费用，改善服务态度，提高医疗质量，增强自身的积累和发展能力，不断提高医院的经济运行效率。但现行的医院财务管理及会计核算制度已不能适应当今医院事业发展与改革的需要，不能为医院的管理层和产权所有者及社会公众提供真实、有用的会计信息，也为医院的高效管理增加了难度。新的《医院财务会计制度》适时出台，对促进医院财务管理和会计核算体系更好地适应当前医院改革发展的需要，提升会计核算和管理水平，提高医院的营运绩效，具有十分重要的意义。

为使医院顺利适应新《医院财务制度》和《医院会计制度》的要求。我们选择了7所医院作为样本进行调研，其中：综合性医院3家（其中二级2家，三级1家）、精神病专科医院1家（三级）、妇幼保健院1家（三级）、民营医院2家（二级）。采用实地调查和数据采集相结合的方法，取得了不同规模、等级、医疗服务范围、经营主体的医院资产、负债及最近两年收支数据和财务管理情况。对所收集到的数据进行了整理，并作了分析和处理。一是按新旧两套制度分别进行模拟核算，对比新旧制度核算办法及差异，对新旧两套制度核算结果的差异进行因素分析；二是对经济业务按新旧制度进行模拟管理，比较管理要求和管理方法方面的差异。在掌握以上基础资料后，对新旧制度的变化、新旧制度的制度比较、不同级别医院在新制度实施前后运行状况比较等多个方面的内容进行研究，对新制度在执行过程中将可能遇到的问题进行探讨和研究，从而找出新制度的实施对提高医院财务管理水平及会计核算质量的积极因素及不利影响，为增强医院经济运营能力提供帮助，保证充分发挥新制度的实施对医疗经济运行和进一步深化医改的积极意义。现就新医院财务、会计制度的实施对医院经济运行的影响谈一些看法。

一、实施新制度，促进医院改变经营模式，强化管理，保持公益性，实现医改目标

（一）实行全成本核算，促进医院加强成本管理，提高医疗资金使用效率

医院的全成本管理指的是医院以成本信息的产生和利用为基础，按照医院内部各种成本最优化的要求有组织地进行预测、决策、计划、分析和考核等一系列的科学管理活动。做好医院的成本核算管理工作可以最大限度地杜绝浪费，使医院的各种耗费控制在合理的范围内，在保证医疗质量的前提下，有效地提高医疗资金使用效益和医院的经济管理效益。新制度实行全面成本核算方法，对加强医院成本管理，提高医疗资金的使用效益有着重要的意义。

1.实行全成本核算，可以让监管部门及社会公众分析医疗收费合理性，为医疗服务价格的制定提供依据，为国家医改对医院的财政补助资金投入多少、单病种付费定价等提供了全面的成本核算信息，为医改政策制定提供数据支持。

2.为医院全面的成本考核提供依据，促进业务经营的正常运转和良性循环。在新制度下对医院经济业务成果的影响被充分表现出来，每个核算科室的工作量、支出结构、药品比例等指标影响成本水平，成本数据成为医院对科室考核的可信依据，各核算单位最大限度地利用科室人、财、物、技术、时间等要素组织经营，提高效益、实现经营目标。医院可利用考核手段促进各科室、各部门明确责任，注重质量、控制成本、提高效率。

3.促进医院改变经营方式，体现医院公益性。一是透明的行业成本均值将是收费标准制定的重要依据，依靠提高收费标准等方式维持收支结余率水平已不现实了。不计成本、单纯地扩大业务量的模式将最终改变。二是药品以实际成本计价，药品加成逐步减少并最终取消，使得以药养医模式将终结，医院大处方、高价药等盈利手段已丧失。三是如何有效地使用经济资源，成为医院的生存与发展的重要途径。

4.促进投资项目的可行性论证,新项目的开展，将直接影响成本数据，促使医院正确的决策。

5.人员成本的正确归集,体现了医疗服务中人员技术成本,为高技术含量的医疗服务收费提供了依据。促进医院依据技术优势，增加服务内容和服务质量。

6.促进医院资源的合理配置。各科室占用的经济资源、人力资源均将以统一的尺度分配至各科室成本，通过科室成本、单位成本、行业成本等数据比较可清晰地反映医院资源配置的合理性、适当性、效益性。

新制度重点强化了对成本管理的要求，对成本管理的目标、成本核算的对象、成本分摊的流程、成本范围、成本分析和成本控制等作出了明确规定，细化了医疗成本归集核算体系，为医疗成本的分摊与核算提供口径一致、可供验证的基础数据。主要体现在：（1）对固定资产计提折旧，保证财务成本的真实、全面。（2）依据科学的方式对成本进行归集，对不同层面、不同角度的成本通过成本报表展示出来。规范了相关医技部门、辅助部门的成本核算方法，并规范了内部成本价格转移方法，形成了科室全成本核算、医疗全成本核算、医院全成本核算不同核算模型下的单位成本核算，反映包含不同资金消耗情况下的单位成本及其差异。（3）将药品收支纳入医疗收支统一核算，且以实际成本计量消耗,构成医疗成本一个组成部分,使医疗成本更全面、更准确,符合医疗服务实际成本消耗,强调了配比。

医院应根据成本核算结果，对照目标成本或标准成本，采取趋势分析、结构分析、量本利分析等方法及时分析实际成本变动情况及原因，把握成本变动规律，提高成本效率；在保证医疗服务质量的前提下，医院利用各种管理方法和措施，按照预定的成本定额、成本计划和成本费用开支标准，对成本形成过程中的耗费进行控制；建立健全成本定额管理制度、费用审核制度等，采取有效措施纠正、限制不必要的成本费用支出差异，降低医疗成本，充分发挥医疗资金的使用效益。

（二）细化预算核算指标，促使医院强化预算监管，确保财政资金使用透明

新制度明确规定对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法，加大对财政资金的使用考核，细化预算核算指标，对基本补助、项目补助收支分别进行核算，单独计算结余数，为财政资金使用效果评价提供依据，确保财政资金使用规范透明。

1.强化预算约束与管理，将医院所有收支全部纳入预算管理，维护预算的完整性、严肃性，杜绝随意调整项目支出等问题，促进医院规范运营。

2.在明确医院预算管理总体办法的基础上，与财政预算管理体制改革相衔接，新制度对医院预算的编制、执行、决算等各个环节所遵循的方法、原则、程序等作出了详细规定，并明确了主管部门（或举办单位）、财政部门以及医院等主体在预算管理各环节中的职责。

3.设立待冲基金，对财政资金形成的资产使用进行全面管理，准确反映财政资金的占有、使用情况，以及财政资金形成资产的使用消耗情况，将财政资金与非财政资金形成的资产区分出来，便于财政资金使用考核。

4.对人员经费等各项经费按预算进行管理，编制全面预算并严格执行，切实解决了医院各项经费支出的随意性。

5.将重大公共卫生、科教资金纳入预算收支管理，并对公益性公共资源的进行“费用化”或“资本化”，有效地解决财政专项结余不真实问题，正确反映医院占据的公益性公共资源使用情况，使财政资金的使用更加透明。

（三）夯实资产负债信息，建立健全风险评估机制，提高抗御医疗风险能力

目前，医院的经济管理人员基本上局限在财务部门，他们只是应付大量的事务性工作，财务核算停留于简单的记账、算账、报账上，难以把握医院全方位、多层次的经济管理。经济管理人才的严重匮乏，使得医院的管理水平不高，经营风险和财务风险加大。

新制度下的核算方式，要求医院全面、真实反映医院资产负债情况，现金流量表的编制、基建并入大账等措施使资产负债、现金流量等信息充分批露，对医疗风险基金、坏账准备金的提取，为财务风险、经营风险相关分析提供了可靠的数据。同时完善医疗项目风险评估机制，对开展新项目、新医疗手段进行充分论证，对确定已掌握相关专业技能作出合理保证，疑难病例的诊疗应有可靠的技术保障，制定有效的突发事件应急预案，并加强演练，提高了医院对相应风险的承受能力和防御能力。

新制度强化医院管控手段，如限制非流动负债的借入、严控大型设备购置、对外投资论证报批程序等，必将保证医院重大经济决策的科学、可行，促进医院整体管理水平的提高，推动医院按照客观经济规律办事，全面提高在经济资源的筹措、投资融资和财务管理方面的能力，对建立现代化医院的经济管理模式具有重要的意义。

（四）推行总会计师制度，完善财务管理体制，保证医院财务行为规范有序

1.推行总会计师制度。总会计师是院领导班子核心成员，能改变医院高层管理者多是医疗专家型人员的现象，满足医院高层对财务管理的需求。作为医院的策划、决策和组织者之一，可以从统领全局的视角，协助院长全面考虑医院的经济运行和发展，有利于医院“统一领导，集中管理”的财务管理体制的落实和完善，有利于经济决策的规范化、制度化、专业化，有利于加强国家资本和医院运行管理的财务监督。

2.规范医院财务信息质量标准，提高财务数据的可用性。新制度全面、真实反映医院总资产规模、固定资产净值、国家资本投入的利用效果，重新界定收支分类及其标准、完善财务报告，提高医院财务信息质量标准，加强了财务监督。

3.加强财政预算资金使用监管，为财政补助机制的建立提供了财务依据。待冲基金等财务信息反映了国家财政投入及其消耗动态及医院对财政资金的利用效果，为财政研究对医院基本建设和设备购置的再投入和补偿机制提供了可靠的财务信息。

4.完善财务报告体系，满足多方面的财务信息需求。新制度增加了财政补助收支明细情况表、基本建设收入支出表、现金流量表等，使医院的财务报表体系更加完整，将医院各项财务信息全面、及时、准确地向使用人传递，帮助报表使用者全面了解医院的财务状况，正确评价医院的经营活动和经营成果。

（五）完善内部控制制度，发挥社会审计监督职能，有效控制医疗腐败行为

1.优化内部组织架构，完善医院内部控制制度。（1）完善医院治理结构。依据主管部门对医院管理层的授权范围、工作职责制定医院管理层议事规则，明确院委会、工会等机构在决策、执行、监督等方面的职责权限，并形成科学有效的职责分工和制衡机制。建立决策机制，对“三重一大”事项坚持集体决策。（2）完善院、科两级管理责任制度，细化各部门职能，岗位职责。优化业务流程，对各项业务的流程设计一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保证有效控制、有效监督，杜绝舞弊现象发生。（3）完善业务审批、执行相分离的授权控制制度，特别注意规范不相容职务的授权，加强对员工离岗、临时离岗的交接管理，明确责任。（4）完善业绩考核制度，业绩考核不能仅满足于经济效益指标，还应重视床位使用率、次均医疗费、次均药品费、公共卫生支出效果等效率指标，社会满意度等质量指标。（5）完善预算编制与执行制度，预算指标应进行层层分解，从横向和纵向落实到内部各部门、各环节、各岗位，形成部门、岗位预算执行责任体系，同时应考虑业务周期性、时限性因素将年度预算细分为季度、月度预算，实施分期预算控制。财务部门应加强与预算执行科室的沟通，运用财务信息和其他相关资料监控预算执行情况，采用恰当的方式及时向领导层和各预算执行部门报告和反馈预算执行进度、差异及其对预算目标的影响，促进预算的实现。对预算的执行应坚持公开、公平、公正原则建立考核制度，切实做到奖惩分明。（6）完善内控监督制度，内部监督机构应保持独立性，人员应具备专业胜任能力，具有良好的职业操守。内部监督应保持常态化；对内部控制设计缺陷应及时报告并提出改善措施，治理层应及时优化；对内部控制执行无效缺陷应向相关职能部门报告，对影响大、性质严重的应直接向高级管理层报告。

2.引进注册会计师审计制度，提高医院财务会计信息的准确性和公信力，推动医疗机构财务信息的阳光化。（1）注册会计师运用自身所具有的专业知识、专业技能以及专业工作经验，对医院财务报告进行审计并发表审计意见，促使医院完整核算并全面披露资产、负债，客观反映资产的使用消耗，准确计量收入、支出，提高财务报表的可信度。（2）注册会计师对医院财务收支的真实、完整、公允性的鉴证活动，促进医院医疗服务行为合理、合法、合规，维护医院社会公益性，保障社会公共利益。（3）制度化的注册会计师审计，能够确保医改资金投入与使用时刻处于监督中，保证安全、规范，保证财政医疗卫生资金支出的公益效果。

（六）明确医院职能定位，转变医院经营管理模式，维护医疗卫生公益形象

医院是具有一定福利性质的社会公益事业单位，不以盈利为目的，但这并不等于说医院只讲服务，不讲耗费，不计成本，医疗收费标准的制订也要依据成本来确定。只有加强成本核算，提供资金使用效益，医院才能提供高质量、价格合理的服务，这是关系到医院生存和发展的大事。因此，客观上也就要求医院必须具有经济管理的专家、能手，熟知现行财经法规、制度和擅长运用先进的理财手段，去经营和管理医院，以保证医院能够持续、健康的发展。

新的会计制度有利于医疗机构加强财务管理和会计核算，全面提升管理水平，提高服务效率和市场竞争力；有利于科学制定医疗服务价格，控制医疗费用不合理增长，逐步降低群众医药费用负担；有利于政府切实加强对医疗机构的财务监管和运行监督，维护公共医疗卫生服务的公益性。

二、完善新制度，确保医院财务、会计行为统一、规范，财务信息全面、准确、明了

医院业务经济活动的复杂性使得新制度的设计不可能一下子解决所有问题，我们通过对新制度的认真研究，并结合自身工作实际，发现在新制度中还有一些地方有待进一步完善。

（一）科室成本数据的可比性值得进一步探讨

新制度要求以科室成本为核算对象进行成本归集、分摊，并详细规定了相关处理方法。但是医院规模、业务量、业务范围不同，科室设置不同，即便是同类同级别医院科室名称和内涵也存在较大差异，形成的科室成本数据可能存在可比性差的弊端。

（二）科教业务投入难以完整反映

医院的科教投入除了财政补助收入外，还包括医院自有资金投入和其他来源的资金投入，受实际业务多样化的影响，新制度对这两部分的科教收支核算没有明确的规定，不能直接掌握医院科研教学投入的整体情况。

（三）公益性收、支的核算和反映不够全面

医院作为公益性事业单位，必然会发生公益性收入、支出，这些支出的补偿机制并不完善，部分经常发生的项目一般会有对应的完善的补偿机制，而一些突发的、偶发的公益项目支出则没有固定的补偿方式，发生支出的额度也常常不能正确预计。新制度中对这些公益性收入、支出的核算反映不够具体、明了，不利于正确计量医院已经承担的公益责任和义务以及取得的补偿收入情况，也不利于公益性支出补偿模式的确立。

（四）难以满足多种办医模式下资本筹集过程的会计业务反映需求

1.由于现阶段政府财政对公立医院投入相对不足，部分公立医院吸收社会资本参与医院的运行，如采取收入分成的方式吸收医疗设备的投入，这种方式类似于融资租入固定资产，但又有本质的区别。会计处理方式不够明确。

2.新制度扩大了适用范围，明确民办非盈利性医院可参照执行，然而民办医院的资本筹集方式灵活，社会团体、个人、企事业单位等均可能成为出资人，无法清晰反映这种出资过程及关系。

3.随着医改的深入，集团化办医模式将出现，公立医院的合并、兼并、托管等形式不可避免，新制度对集团内部经济活动、会计报表合并，集团或受托管理层管理费用分摊及管理费的提取，兼并资产入账价值等业务处理均未作明确的规定，要适应这种新的医院运行模式需进一步完善。

（五）对医院非医疗业务的会计处理方法需进一步细化

医院除了自身的医疗、教学、科研外还承担其他任务，如对乡镇卫生院、村卫生站等农村医疗卫生单位采取临床服务、卫生人员的进修、培训、技术指导、设备援助等方式对口支援。这些业务有的是独立进行，有的则是在自身的医疗业务活动中一并完成，有的需医院专门的部门、人员实施，有的则是医疗业务人员兼施。其可能发生的支出形式也不相同，有人员经费、有设备无偿（部分有偿）转移，随着医改的深入，这些事项会变成正常业务，会计处理应进一步细化，统一。

（六）谨慎性原则的应用有待进一步完善

会计谨慎性原则要求会计处理过程中不得高估资产、低估负债。资产减值准备的提取正是这一原则的体现，但这一原则在新制度中反映不够充分。

1.药品、医用材料。医院的非货币性流动资产以药品、医用材料为主体，一方面随着药品等流通体制的改善，价格形成机制的完善，其价格逐步下降的趋势明显，其整体减值的风险较大，不进行减值处理明显不能正确计量其价值；另一方面有效期一般为二年，对于一些冷药、械来说明显较短，更有一些备用的急救药品、器材甚至几年都不需要使用，这些药械均等到过期再行处理，也不尽合理。

2.无形资产。医院是从事医疗业务的机构，其服务要求非常高，由于技术的进步，新的医疗技术普及很快，当其拥有的已入账的技术资产被新的技术所替代后，仍用摊销的方式进行处理，会影响医疗成本的真实性及与收入的配比性。

3.新制度中虽然明确规定提取医疗风险基金，但是其医疗风险基金属于净资产，也就是说，提取了医疗风险基金后，医院账面净资产不减少，对于已经发生的医疗纠纷，预计很可能发生赔偿的应从医疗风险基金中转入负债类科目更为适当。

总之，新制度实施后，医院应当抓住这一契机，转变经营管理模式，进一步完善内部财务管理体制，强化成本管理，规范财务行为，在保证医疗质量的前提下，有效地提高医疗资金使用效益和医院的经济管理效益；将医院的收入和支出纳入全面预算管理，加强财政资金的预算监管，细化预算考核指标，确保财政资金使用安全、透明；强化医院风险防范意识，建立健全医院的风险评估机制，增强防御经营风险和财务风险的能力；建立健全内部控制制度，充分发挥注册会计师审计鉴证职能，有效控制医疗腐败行为。但在新制度中对科室成本的可比性、科教业务的投入数据、公益性收支的核算、多种办医模式下资本筹集业务的处理、谨慎性原则的运用等等方面还需要进一步完善。

篇5

一系列法律问题。随着人工生殖子女数量的增多，相关法律纠纷也日益增多。因此，本文对于人工生殖的一个基本问

题— — 人工生殖子女的法律地位进行了深入的探讨。着重论述了人工生殖子女的分类，相应的父母子女关系的确定及权

利义务关系。同时对代孕母亲所引发的法律问题进行了探讨。

【关键词】人工生殖；同源人工授精；异源人工授精；代孕母亲；法律

【中图分类号】d922．16； r321—33

【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(20__)04—0253—04

law status of children of artificial insemination．j1ang bai-sheng．nanjing medwd unwe~ity, nanjing city of jiangshu

province．21∞ 29

【abstract】modem reproduction technology has great impact on traditional natural reproduction as well as ethic principles

and causes many problems in law． while the number of children of artificial insenination increases，the dispute also increases．

this article made an inquiry into the position of the children of artificial insenination，espececially how to determine the relation

of the children an d their parents，and how to decide their fights and duties．it also discussed the possibility of agent mothers in

china．it shows clearly that to settle these problems we should strengthen the regulations of artificial insenination．it also put for—

ward the suggestion of legislation．

【keywords】artificial insemination；artificial insemination by husband；artificial insemination by donor；a

urrog~e motller：law

人工生殖是与自然生殖相对应的概念。这种新生

殖技术是利用现代医学的最新成果用人工的手段代

替自然生殖过程的一部或全部。据世界卫生组织报

告．全世界育龄妇女中有5％～15％是不孕症，他们承

受来自家庭、社会及个人等方面的压力。因此，治疗不

孕症有重大的社会意义。自1890年美国的杜莱姆逊

(r．l．dulemson)首次将人工授精试用于临床以来，已

成为治疗不孕症的有效手段。【，]现代生殖技术的问世

和应用．大大冲击了人类传统的自然生殖方式和围绕

这种自然生殖方式而形成的一系列社会观念和法律

制度。但是．现代生殖技术在给人类带来福音的同时．

也带来诸多全新的法律问题 本文拟对人工生殖的一

个最基本问题— — 人工生殖子女的法律地位进行理

论探讨．以期为其他相关问题的讨论打下基础。

根据在进行人工授精时来源的不同．人工生

殖子女可分为两类：同源人工授精所生子女与异源人

工授精所生子女。所谓同源人工授精，是指采用不同

的形式使丈夫的与妻子的卵子经医疗手段实施

人工授精．也叫夫精人工授精、自体人工授精、同质授

精。所谓异源人工授精．是指用供体对妻子进行

人工授精的方法．也叫供精人工授精、异体人工授精、

异质授精。另外．代孕母亲(即将夫妻的授精卵或将丈

夫的直接植入第三人体内怀孕生育子女)实际上

是同源与异源人工授精的交叉。

一

、同源人工授精生育子女的法律地位

同源人工授精(aih，artificial insemination by

husband)，虽属非自然生育．但与自然生育的区别仅仅

体现在授精方式的不同上．的来源都是丈夫精

液，因此与其他生殖技术相比，同源人工授精引起的

法律问题相对简单。[21

一般情况下．同源人工授精所生子女可当然认为

是婚生子女，但是，由于冷冻技术的应用，妻子受

孕所生子女未必符合婚生子女的要件。因此，同源人

工授精所生子女是否一定认定为婚生子女．颇有探讨

的必要。我们分别不同情况加以讨论。

(一)在婚姻关系存续期问．经夫妻双方同意进行

aih 所生子女。应视为夫妻双方的婚生子女

这一点，世界各国法律的规定都是一致的。如法

[作者简介] 姜柏生(1963一)，男，南京医科大学医政学院副院长、副教授，主要研究领域卫生法学。

tel：+86—25—86862949 e-mai l：j1 angba1 s heng@l 26．com

[基金项目] 20__年国家社会科学基金项目“医学进步带来的民法学新问题研究—— 以高新生命技术为例分析”成果之一(批准号03bfx038)

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国民法典第312条规定，子女系于婚姻期间怀孕者，

夫即为父。日本民法典第772条规定，妻子在婚姻期

间怀孕生的子女，推定为丈夫的子女。台湾民法典第

106条规定．称婚生子女者，谓由婚姻关系受胎而生子

女。我国法律亦有类似规定，最高人民法院在1991年

7月8 13 《关于在夫妻离婚后人工授精所生子女的法

律地位如何确定的复函》中指¨j，在夫妻关系存续期

间。双方一致同意进行人t授精，所生子女应视为夫

妻双方的婚生子女，父母子女之间权利义务关系适用

婚姻法的有关规定。

(二)在丈夫死后．利用冷冻的受胎所生的

aih 子女的法律地位

有关亡 夫使用权的纠纷在各国时有发生，以

法国最为突出，而且各法院判决也不一致。如法国科

里黛叶地方法院曾判决一位妇女有权使用她死去丈

夫的进行人工授精技术，而另一家法院却拒绝另

一位寡妇同样的要求。f3]我国学者对此也有不同看法，

有的认为，不是财产，因而也就不是一份可供继

承的遗产，不能由现行继承法推定其归属。有人认为，

本身并无内在价值，本身的性质既不支持也

不排斥它的供体在死后被人使用。[41

笔者认为．如若丈夫生前，已明确表示同意妻子

使用其，在丈夫死后，妻子使用冷冻的实行

人工授精，由此受胎所生子女应推定为婚生子女，但

这里有一个法律难题，即这种情况下生育的子女，是

否有与婚生子女一样的继承权?英国曾有一起案件，

1971年英国著名漫画家吉姆·卡莎丽结婚时便和丈夫

商定生育四个孩子，生育两个孩子后，丈夫于己于人

1975年患癌症，其存入库，卡莎丽在其丈夫去

世17个月后通过aih怀了第三个孩子。从血缘上看．

这个孩子是卡莎丽丈夫的亲生子女，从丈夫生前意愿

看。这个婚姻终止后怀孕出生的子女当然可被推定为

婚生子女。但问题在于，即使承认亲子关系的存在，确

认其婚生子女地位．但从现行法律找不出该子女有继

承权的依据。【5i各国继承法一般规定．继承始于被继承

人死亡之时，而继承人则应该是继承开始时就存在的

人，如法国民法典第725条规定．必须在继承开始时

生存之人，始能继承。我国继承法也基本如此，继承时

间从被继承人死亡时开始．对于胎儿则规定在遗产分

割时保留其继承份额，若胎儿出生时是死胎，其保留

份额再按法定继承办理。而在父亲死亡之时，aih子

女根本尚未受胎，义何来继承，但如果不让aih子女

继承，又不符合其婚生子女的地位。这无疑是法律上

的一个漏洞。笔者认为，可通过修改现行的继承法有

法律与医学杂志20__年第ll卷(第4期)

关条款或制定人工授精法对此做出新规定来解决这

一矛盾，使aih子女获得继承权。

二、异源人工授精所生子女的法律地位

异源人工授精(aid，artificial insenination by don—

nor)．较之同源人工授精要更为复杂，其中涉及的法律

问题也更发人深思。

人类社会公认的确认亲子关系的推导法则有3

条：(1)一个人生来在自然血缘上只有一父一母，非有

法律拟制之特别，父母子女关系天然形成权利义务终

身相随：(2)供卵、受孕、妊娠集于母体，不可分离，母

亲身份根据出生事实确定，罗马法为此设了一条古老

的法则：“谁分娩谁为母”；(3)基于法律上生育与性，

性与婚姻不可分离．父的身份根据与母的婚姻关系确

定．拿破仑法典以此为前提规定：“子女于婚姻关系中

孕有者，夫即取得父的资格。”

而aid子女的出现打破了这3条准则，更多的以

契约关系而非自然血缘关系来确认其法律上的父母。

为预防道德危机，笔者认为，加强立法工作来人为调

整显得尤为重要。以下，将区分3种情况分别加以讨

论。

(一)用丈夫以外的第三人(供精)与妻子卵子

实施人工授精所生子女的法律地位

对于aid子女来讲．存在两个父亲，一个是生物

学父亲，即供精者，一个是社会学父亲(养育父亲)，即

生母之夫。aid子女适用何种亲子关系，多数国家没有

明文规定，各国司法实践也很不一致，但大体上可分

为几类：

1．经夫妻双方以书面形式同意，aid子女为夫妻

双方的婚生子女。如美国纽约州与俄亥俄州之判例规

定 1948年1月．纽约州最高法院在strand v

strand一案中做出一份有影响的判决。strand夫

人以子女是aid供精所生为由．要求取消其夫之探视

权。本来，基于婚生子女，父母在离异时，另一方有探

视权，而如取消了strand先生的探视权．会无形中

承认了aid子女为非婚生子女，因此，法官宣判“若原

告胜诉时，会确认其子女的非嫡出身份。本法院不愿

意使任何的小孩成为非嫡出子，那是不道德的，违反

社会最高法则。”而且法官还判定，“对本案做出非嫡

出子宣告的判决．会影响许多人工授精出生的婴儿的

身份”。因此．最高院根据收养关系把aid子女嫡出

化。又如，在丹麦，根据人工授精法案，在丈夫同意下

生出的aid子女，具有婚生子女的身份。如果该子女

与其生母之夫关系的解除．对该子女有相当的重要性

时，可以申请法院判决解除父子关系。aid的供精者对

法律与医学杂志20__年第11卷(第4期)

孩子不存在任何法律上的亲属关系。

2．凡人工授精所生婴儿，生育婴儿的母亲及其丈

夫为父母，而不论丈夫是否是的提供人。澳大利

亚的法律即采取此规定。

3．人工授精生出的婴儿，以提供人为其生父，

因此aid子女应为非婚生子。如英国的判例即采用这

种做法。

我国在此方面有一则司法解释。1991年，河北省

廊坊市三河县人民法院审理的王艳华诉杨建忠离婚

一案 王杨二人婚后多年不育，据查，男方患有无精

症．经双方协商，王于1989年实行人工授精生下一

女。后两人感情破裂，决定离婚，但均争养女儿。在讨

论案情时，有两种观点，一种认为，小孩应该归女方，

因为与男方无血缘关系，另一种认为，因为人工授精

已经过双方同意，因此应该视为夫妻双方的婚生子

女．因此适用婚姻法关于婚生子女的有关规定。最高

院为此下达司法解释：“在夫妻关系存续期间，双方一

致同意进行人工授精所生的子女应该视为夫妻双方

的婚生子女，父母子女间权利义务关系适用婚姻法的

有关规定。”(最高人民法院1991年7月8日《关于夫

妻离婚后人工授精所生子女的法律地位如何确定的

复函》)由此可见，我国从保护aid子女的利益出发，

将这种情形下出生的子女视为夫妻双方的婚生子女。

综观各国立法，整体趋势是将aid子女视为婚生子

女，这样做无疑是有利于其保护的。当然，如果仅从传

统的关于婚生子女的界定来讲，aid子女应认定为非

婚生子女。所谓婚生子女是指在婚姻关系中受胎或出

生的子女。而婚姻关系，是基于两性的结合，因此，婚

生子女也应该是两性结合的产物，而人工授精生育子

女是妻子与第三人经人工技术处理的产物。从这一方

面来讲，将aid子女视为非婚生子女似更为合适。但

现代生殖技术的发展事实上已经严重冲击了传统的

道德观念，则相应的法律规范亦应适应时代之发展，

将aid子女视为婚生子女，似乎更合乎法理精神。

其一，符合民法上的权利与义务相一致的原则。

aid中的供精者，虽然是子女的生物父亲，但是，供精

者与母亲并不相识，与子女更无事实上的联系．即使

赋予供精者以法律父亲的身份，他也不可能对其子女

尽任何义务，有父之权而不行使父之责，显然不够合

理，也有失公平。而赋予aid子女生母之夫以生父身

份．确定其为子女的法定父亲，有利于其在享受 父权

同时承担义务。因为事实证明，aid子女是与生母之夫

共同生活，由生母与其夫共同养育。

其二，符合人工授精生育子女的本意．有利于维

· 255 ·

护婚姻家庭的稳定。允许人工授精正是为了解除不孕

不育夫妇的痛苦，虽然供精者与aid子女有天然的血

缘关系．冲击了建立在血缘关系上的传统亲子观念，

但是现代人们更倾向于认为血缘联系并非亲子关系

的惟一依据，正如法律允许拟制血亲，并赋予拟制血

亲子女与婚生子女同等的地位，aid子女也可以照此

办理。毕竟他们与生母仍有自然血亲联系，如定要将

其视为非婚生子女，则等于无形中将aid子女与社会

学的父亲割裂开来，这显然不利于家庭的稳定，也有

悖于实行此项技术的本意。

(二)使用夫精与第三人卵子(供卵)，实施人工授

精所生子女的法律地位

这种情形涉及两个母亲． 即遗传母亲及生育母

亲。在传统自然生殖方式下，母亲这一概念是集遗传

母亲、生身母亲、养育母亲为一体的，因此罗马法才规

定“谁分娩谁为母”，但在供卵情况下，由于供卵与生

育的割裂．导致了母亲角色的裂变，使母亲的两个职

能相分离。

到底谁才是孩子的法律上的母亲呢?笔者认为，

这个法律母亲应当是孕育母亲，虽然遗传母亲为孩子

提供了生命的遗传物质，但她并未孕育或生育孩子，

与孩子的生父也没有任何联系。而孕育母亲在母权竞

争中明显处于有利地位，她孕育并生育了孩子，而且

还将养育孩子。因此，理所当然应确定孕育母亲为法

律上的母亲这在各国法律方面并无异议。

(三)使用供精与供卵体外授精，然后再将胚胎植

入妻子子宫妊娠生育

所生子女有两个父亲和两个母亲，供精者与供卵

者是孩子的遗传父亲与遗传母亲，提供子宫的是孕育

母亲．而孕育母亲的合法丈夫则与子女无任何血缘上

的联系，在这四个父母中，到底谁才是孩子法律上的

父母呢?

正如罗马法则上的“谁分娩谁为母”(尽管这一原

理不适用另一种人工生殖子女方式即代孕母亲)．一

个孕育母亲在母权确定中应当比遗传母亲处于优势。

至于父权的确定，则不必再遵循以是否与子女有血缘

联系为认定标准，尽管准备生育孩子的父母，夫妇双

方均与孩子无任何血缘联系，但仍应确认这对夫妇为

孩子的合法父母。这样确定也是对孩子有利的，因为

孩子的遗传父母仅仅分别提供了与卵子，他们互

不相识，更谈不上有合法的婚姻关系，这样人工授精

出生的婴儿是他们的婚生子女．享有婚生子女的一切

权利。

三、代孕母亲的法理研究

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代孕母亲(surrogate mother)事实上是同源与异源

两种生殖方式的交叉．它引发的道德与人伦问题更加

发人深思，同时，它引发了法律上的一道道难题，因此

虽然出现的时间不长．而且为多个国家立法所禁止，

但法律上对它的关注一天也没有停止过。

在著名的斯顿诉玛丽一案中，代孕母亲的难题得

到充分体现。作为代孕母亲的玛丽在生下孩子后，对

孩子产生了难以割舍的感情，因此拒绝按照代孕合同

的规定交出孩子，并要求孩子的抚养权，最后双方达

成调解协议：斯顿夫妇即与卵子的提供者，享有

抚养权，而玛丽享有探视权。[61但是．如果双方达不成

调解意见．则又该如何认定孩子的归属呢?

美国是最早实行代孕母亲技术的．但各州的法律

规定却非常混乱，总体看来可以分成3种观点：(1)认

为代孕合同违公共政策因而无效；(2)认为代

孕合同提供的仅仅是一种服务，而不是买卖孩子．因

而是有效的；(3)认为代孕合同有效，但效果又有不

同，如果代孕母亲提供的仅仅好似子宫，则她不能要

求任何权利，而她如果也提供卵子的话，还可以要求

探视权。[71

综上．如果认为生育合同有效的话．那么孩

子与3个父母之间的权利义务关系该如何界定呢?笔

者以为，如果从生物学上来考虑．我们无法确定孩子

的归属，因为双方都有理由说自己是孩子的父母。笔

者以为，“代孕”，在本质上说是一种委托关系．虽然法

律没有明文规定允许代孕合同，但如果没有明文规定

禁止的话，可以把它作为一种合同关系来进行保护．

代孕合同的一切相关权利义务关系应该受到法律的

保护。从这个意义上来讲，孩子应该归属于孩子的契

约上约定的父母。另外从保护子女的利益来考虑．规

定契约上的父母无疑是更加有利于孩子的成长，因为

能进行代孕手术的夫妇．经济方面一定有所保证。

法律与医学杂志20__年第ll卷(第4期)

那么在我国，有没有必要在立法上使代孕合同合

法化呢?

一项法律的通过不仅要考虑它对某项行为或社

会现象的规范作用．还要考虑到一国的文化传统与伦

理观念。诚然，代孕母亲的产生的确解决了妇女不孕

的情况．实现了妇女成为母亲的要求，还将有利于婚

姻与家庭的稳定，但是，就我国现状来讲，代孕母亲理

应被禁止。

1．在我国民法中．人以及人身上的器官是禁止被

买卖的。因此，代孕合同也是无效的，无论是出租子宫

还是连带出卖卵子．都是有悖于人们的公共道德标准

的行为。虽然，代孕母亲不需要与委托人发生，

但因经济目的利用女性器官对他人提供生殖服务，同

样是对女性的侮辱。

2．我国没有实行代孕的必要。欧美国家之所以出

现如此多的案例．与本可供收养的孤儿太少不无关

系，而且基本上没有人口过度繁殖的困扰。而在我国，

暂时不会存在缺少孤儿的状况，并且，由于我国实行

计划生育，严格控制人口增长，许可代孕母亲无疑与

计划生育的基本国策相违背。

正因为如此，20o1年2月20日，卫生部颁布《人

类辅助生殖技术管理办法》规定：自20__年8月1日

起，禁止以任何形式买卖配子、合子、胚胎。医疗机构

和医务人员不得实施任何形式的代孕技术。

参考文献

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[5] 林德宏．当代科学的冲击[m]．南京．南京大学出版社，1989．170

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