医养结合存在问题及对策范文

导语：如何才能写好一篇医养结合存在问题及对策，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

[关键词]健康老龄化；医养结合；北京市；养老服务

[DOI]1013939/jcnkizgsc201719083

1引言

近些年来，人口老龄化形势不断加剧，从2015年的数据来看，全市 60 岁及以上户籍老年人口已达到 315 万，占总人口的 234%[1]，这说明北京市已经全面步入老龄化社会，老龄人口呈现失能化、高龄化、空巢化的趋势，人口老龄化形势非常严峻。2013年 《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出推进医疗机构与养老机构合作，为北京市推进医养结合养老模式提供了政策支持。[2]

传统的居家和机构养老模式中养和医分离，忽视了老年人的生活照料、康复等医疗问题，医养结合的养老模式能够在基本养老服务的基础上将医疗资源和养老资源相结合，兼顾医疗和照护两个方面，实现资源的有效利用，为老年人养老提供高效、有品质的医疗和养老双重服务。[3]

医养结合养老模式的服务主体为需要护理和生活不能自理的老人，服务内容包括医疗服务和养老服务两个方面，医疗服务更侧重医疗保健、预防、康复，而不仅仅停留在基本的生活护理服务上，需要强调的是，“医养结合”的养老模式所提供的医疗服务不是简单的打针吃药，在硬件和软件上都要有一流的水平。（位于北京昌平的泰康养老社区能够很好地体现医养结合的理念，配建以康复、老年慢性病为特色的专科二级康复医院）。B老服务包括老年人日常的文化娱乐活动、精神心理治疗等。[3]医养结合的养老模式能够很好地推进养老服务业的发展，是向健康老龄化转变的关键之举。

2北京市医养结合养老模式现状及存在的问题

21北京市医养结合养老模式现状

211北京市医养结合养老模式基本形式

（1）养老机构外独立设置医疗机构。这里我们所说的养老机构包括老年社会福利院、养老院、老年公寓、护老院、护养院、敬老院、托老所、老年服务中心。医疗机构包括各类公立医院、民营医院、康复医院、疗养院、护理院、护理站。太阳城银龄公寓是这一形式的典型代表，在公寓外独立设置医疗中心为老年人提供多种形式的养老服务。老年人可按照程序免费享受体检、理疗、健康咨询等服务。[4]

（2）养老机构内配套设置医疗机构。这一形式充分整合了养老机构和医疗机构现有资源，提高了资源的利用率。医疗机构的医护人员轮班到养老机构巡诊，为患有慢性病的老人提供便捷、及时的救助。双井恭和苑老年照料中心内设医疗机构并在老年病和康复医疗方面有着比较早的历史和经验。

（3）医疗机构为养老机构开辟绿色通道。养老机构可与医疗机构合作、签订协议。为老年人免费体检、康复医疗、理疗，大病恢复期的老人提前预约复查，满足老年人全方位的养老和医疗需求。北京朝阳门街道东篱敬老院定期开展健康门诊，为院内老人提供基本健康服务。[5]

212资金筹措方式

北京市政府在推行医养结合养老模式的过程中资金主要来源于政府和营利性机构，少部分来源于社会力量，比如社会福利彩票。近几年，北京市政府通过一定的优惠政策吸引有实力的个人、企业参与到这一模式中。对符合城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗保险定点条件的养老机构内设医疗机构，可以申请纳入定点范围，减免老年人医疗服务费用。[6]

213组织协调性

推行医养结合的养老模式涉及民政局、卫生计生部门、人设保障部门等多个组织，主管部门是民政部门，卫生计生部门负责与医疗机构建立联系，人社部门负责管理医保定点事宜，发改委主管医疗服务定价。各部门在各司其职的基础上还构建了会商协调机制和联合审批制度，充分做好对接工作，推进医养结合养老模式的顺利发展。[7]

214政策联动性

当前，北京市关于医养结合这一养老服务模式的政策相对完整，2013年国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》[6]，医养结合的养老模式应运而生。随后2014年北京市《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，明确规定了养老机构中的医疗服务提供者并提出了“日间照料中心”的概念。[6]

22北京市医养结合养老模式现存问题

221医养结合的政策效应甚微

首先，在政策具体实施过程中，国务院在国家层面上相继颁布了多项法律法规，但是在这些政策法规的具体实施过程中，北京市政府没有颁布配套措施跟进和调整，法律衔接不够，出现断层，效果甚微。

其次，医养结合这一创新性的养老服务模式在具体的实施过程中需要相关政策的有效配合，北京市医疗保险制度还停留在传统的层面，不具有针对性和广泛性，一方面，很多老年人尤其是失能老人对医疗服务的需求更大，需要长期支付高昂的医疗费用，然而，目前我国医疗保险只能报销部分费用；另一方面，老年人的护理问题一直是个容易被忽视的问题，我国医疗保险没有这一方面专门的险种。

最后，对于民办非营利企业，在床位、养老机构运营管理以及税费优惠上，北京市政府的补贴政策收效甚微，扶持力度不够，限制了北京市养老产业的发展。[6]

222医养结合资源整合力度不够

医养结合的供给主体并不是单一的，涉及多个政府部门、企业、机构和个人，但是在供给主体的协调性和机构间的资源整合效果却存在问题。

第一，就政府部门的组织协调性来说，主管部门是民政部门，卫生计生部门负责与医疗机构建立联系，人社部门负责管理医保定点事宜，发改委主管医疗服务定价。各部门各司其职，但是由于涉及主体较多，多元化的格局牵涉到多方利益，在职能上难免重叠交叉，在管理上也易断层和缺位，这给医疗机构和服务机构的合作带来了很大困难。[7]

第二，医养结合资源的联动性弱，北京市一、二级医院的医疗服务功能还停留在传统的概念上，政府虽加快更新和调整，但是仍然适应不了医养结合的养老模式，三级医院大多为独立和配套设置，虽然自身实力雄厚，在参与医养结合的积极性上还有待提高，就算参与其中，参与的医疗工作也十分受限。

第三，在床位供给、服务定价上的不合理。北京市养老机构床位使用率低，存在严重的缺口，同时，入住率也低，公立机构收费低，但是服务水平差，大多数老人不愿入住，民营机构收费高，一般家庭承受不起，医疗和养老资源的浪费让老年人的养老问题在一定程度上存在滞留。

223信息供给面窄

受中国传统文化的影响，大多数老年人退休后更愿意选择家庭养老，他们对医养结合模式的认知度还不够，参加的意愿也不强烈。

另外，在对这一模式的宣传解读方面，不够准确，信息的更新和覆盖面不够，网络宣传的方式虽然波及面广但是不具有针对性和广泛性，所以应该开辟更多的宣传方式，让更多人的老年人和家庭了解这一养老方式。

224制度和法律保障不到位

在关于医养结合的法律法规上，虽然在国家层面上有法律支持，但是北京市政府并没有配套的地方性法律法规，在医养结合的具体实施过程中难免存在缺位现象。一方面，养老机构申请医保定点受到限制；另一方面，医疗机构开展养老服务存在难度。

225资金筹措存在困难，筹资机制还未建成

推行医养结合养老模式的机构分为公立和私立两种性质，资金供给大部分来自政府和社会力量，养老机构内要设医疗服务机构，机构运营、人员调配、设施配备都需要付出高昂的成本，养老机构一直都是微利经营，这对于养老机构来说无疑是巨大的负担。综合实力强、功能较为全面的三级医院一般把盈利放在主要地位，养老机构盈利水平低，三级医院一般不会主动合作。

226人才供给体系不完善

在人才招聘和发展前景上，医养结合养老模式的服务机构基本不占优势，由于学医疗护理的时间成本较高，这些有丰富专业知识的毕业生或者是应聘人员更愿意选择普通医疗机构，因为这些机构能给他们较高的社会地位，并且也有很好的发展前景，但是相反，在医养结合的养老模式的服务机构内，他们的社会地位、薪资待遇以及发展前景都受限，这使得医养结合的养老模式处于一个比较尴尬的境地。[4]

227监督评估体系不健全

北京市推行医养结合的养老模式，必须以健全的监督评估体系为支撑，医养结合监督评估体系包括机构和老人两个方面。在机构的监督评估上，医养结合养老模式主体呈现多元化的格局，各部门各司其职，但同时职能又紊叉，在管理标准和养老服务标准上不统一，这样在政策的具体实施过程中，由于标准不统一，可能会使同一个老人在不同的评估标准下进入了不同的机构，医养结合的实施也受到阻碍；在关于老人的监督评估体系中，主要是以老人的身体状况以及资质条件为评估对象，要对老人的身体状况进行系统全面的评估，有针对性地为老人提供服务内容。

3北京市医养结合B老模式的对策分析

31加强医疗和养老服务标准化建设

311规范投资管理和机构运营，统一服务标准，是医养结合养老模式的必要手段

民政部门应该引导相关机构配合研讨并制定统一的服务、运营、管理和评估标准，各机构和相关部门可总结归纳交叉重叠的职能，再根据自身的管理和运营的特点，制定相应的标准，之后进行推广和实践，将标准化工作落到实处。

312借鉴和学习国外经验

欧美很多国家进入老年化社会比较早，在医养结合养老模式的标准化设计上已经有了充足的经验，医养结合养老模式的机构主体在借鉴的基础上进行丰富和发展，推进养老服务的健康发展。

313对服从标准化工作的机构给予奖励

北京市医疗和养老机构大多以星级评定，可以在此基础上给予资金鼓励和支持，调动各方的积极性。

32提高服务人员质量，加强服务人员培训和教育

321全方位地引进专业技能和心理基础教育培训

医养结合的养老模式所提供的服务内容是全方位、多维度的，在传统的服务功能的基础上还强调精神慰藉和康复护理等，所以在加强对医护人员的专业素养、服务水平、职业技能培训的基础上，还应设置一些心理培训机构并制定考核标准，让护理人员更好地引导老年人愉快生活，预防心理疾病的发生。

322政策扶持应用型人才

我国康复医疗、护理类人才处于断层区，国家应该在这一层面实施优惠政策，扶持医学应用型人才，比如在职业学院或者本科教育中新开一些相关专业（如老年护理学，康复医疗学），为医疗和养老行业引进专业人才，提高服务质量和水平。

323提升医护人员的社会地位和薪资待遇

养老机构的医护人员的社会地位和薪资待遇都处于一个比较尴尬的境地，国家应该在这一方面引入编制或者提高薪资待遇，鼓励更多的人来养老机构工作。

33为医养结合提供制度化规范和法制化保障

医养结合是一个比较新的制度，为了更好地推行和完善，关键在于：一要立法，二要制标。第一，完善激励机制，政府可采取财政补贴制度、报销制度、税费优惠政策，调动服务各方的积极性和主动性；第二，立法，将医养结合的参保对象纳入社会保障体系，有明确的法律保障会让这一养老新模式发展的更加顺利；第三，建立管理体系，防止各部门“什么都管”和“什么都不管”的现象发生。

331完善监督和评估体系

严格准入机制、服务标准，各主管部门在统一评估标准的前提下，对医养结合机构的准入和服务进行规范，对老年人的身体健康状况也应该建立相应的评估标准，尤其关注失能老人的身体状况。同时建立监督和评价体系，优胜劣汰，让不达标的机构退出市场，发挥市场在资源配置中的决定性作用，明确监督主体、监督内容、监督职责和监督方式。

332建立完善的法律体系

法律是制度强有力的后盾，国家和各级地方政府，应该根据我国老年照护保险发展的迫切需要，有计划、有重点、有步骤地出台相关法律以及与之配套的法规，从而形成比较完善的医养结合法律法规。

333建立长期护理制度

北京市政府应积极完善医疗保险制度，在医疗保险中增加护理险种，减轻老年人的费用负担，同时，扩大报销范围覆盖面，建立统一的报销标准。

34在筹资、运营、服务方面全方位地调动社会各方面的因素

341拓宽筹资渠道

一方面，政府应建立长期护理保险制度和医保基金作为推行医养结合养老模式的物质基础；另一方面，也应该引导社会资本，将资金与慈善事业相结合，丰富筹资方式，为医养结合提供财力支持。

342鼓励能够自理的老人加入服务群体中

关注一些特殊群体，让一些可以自理还有劳动能力的老年人加入服务群体中，北京市人力资源保障局中有城镇低保户和失业人员的数据，可以在对他们进行专业技能培训并通过考核的基础上，让他们上岗。这样不仅可以解决人员缺口，还可以缓解就业压力。

343引入学生志愿服务体系

尊老爱幼是中华民族的传统美德，北京市是政治、经济和文化中心，拥有得天独厚的学府资源，高校教育者首先应该引导学生加入养老服务的组织中去，可以建立高校养老服务机构，鼓励学生组织志愿者社团，为老年人服务，同时给予相关奖励并颁发证书，调动学生的积极性。[10]

344加大宣传力度

通过微信平台和丰富的网络平台与养老公共服务体系对接提供机构供应商，另外政府或者机构可以选择形象好的明星代言，扩大医养结合养老模式的知名度；在思想意识上，可通过举办讲座和公益广告进行宣传，让更多的人知道这一养老模式。

345利用社会力量兴办医养结合的养老机构

北京市政府首先应该在政策上给予支持，如对于社会兴建的养老机构政府应o予运营补贴、税费补贴，养老机构内设护理院、医务室的，符合医保定点条件的，应该优先纳入医保定点范围，养老机构外独立设置医疗机构的，对于专业医护人员实施“以奖代补”的扶持政策，走“政府主导，社会捐赠，市场化运作”之路。

参考文献：

[1]北京市统计局北京统计年鉴 2015[M].北京：中国统计出版社，2016

[2]赵晓芳健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J].兰州学刊，2014，21（9）：129-36

[3]黄佳豪，孟P“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014，7（6）：63-68

[4]杨会英，彭嘉琳，李放北京市23家养老服务机构医务室管理现状、问题及对策[J].中国全科医学，2015，8（1）：36-39

[5]徐京北京市太阳城打造四种养老模式[N].中国老报，2008-09-18（003版）.

[6]庄昱，张拓红，陈鹤国家和北京市医养结合政策现状研究[J].医学与社会，2016，29（9）：14-17

[7]王长青，毛鹏远，陈娜供给侧改革视域下医养结合资源的多重整合[J].中国卫生事业管理，2016，12（342）：946-948

[8]成秋娴，冯泽永美国PACE及其对我国社区医养结合的启示[J].医学与哲学，2015，36（932）：78-88

[9]康健英国日间照料养老设施的建设模式及启示[J].建筑学报，2014，5（20）：77-81

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关键词：社区养老；供给与需求；养老资源

一、引言

自改革开放以来，我国老龄化进度加快，据我国统计局的数据显示，2015年我国总人口超过13.6亿，其中60周岁以上老龄人口超过2.22亿，占总人口的16.1％，65周岁及以上人口1.44亿，占总人口的10.5％。而通过近十几年来研究发现，我国养老主要以居家养老，机构养老和社区养老三种模式为主，且都存在一些问题。以社区养老为例，社区养老目前在逐步转向社区养老服务，社区养老服务以家庭养老为核心，社区服务为依托，专业化服务为依靠，向居家老人提供生活照料、医疗保健等服务，但仍然存在着社区资源与养老需求供不应求的现状，在社区人员管理、医疗保健、精神文化生活、日常生活照料等方面存在很多问题。

二、社区养老，供给与需求相关理论概述

1.社区养老的概念。“社区养老”是以家庭养老为主，社区机构养老为辅，同时在为居家老人提供照料服务方面，又以上门服务为主，托老所服务为辅的整合社会各方力量的养老模式。这种模式的特点在于：让老人在家里并能继续得到家人照顾的同时，还能得到社区有关服务机构的专业人士为老人提供的上门服务或托老服务。

2.供给与需求相关理论概述。供给，指把生活必需的物资用品，财产等给需要的人使用。20世纪70年代兴起的供给学派强调经济的供给方面，认为需求会自动适应供给的变化。该学派主张复活“供给自创需求”的萨伊定律、通过减税刺激投资，增加供给以及主张控制货币，反对通货膨胀。需求是指消费者（家庭）在某一特定时期内，在每一价格水平时愿意而且能够购买的某种商品量，需求是购买欲望与购买能力的统一。美国著名心理学家马斯洛就人类的需求层次提出可分为五种，分别是：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求。

三、杭州市社区养老供需现状以及存在问题

1.杭州市老年人口情况。通过2016年浙江统计年鉴信息显示，目前杭州市共有老年人口1524267人，其中上城区有95234人，下城区有100906人，江干区有94379人，拱墅区有82200人，西湖区有116339人。随着杭州市老年人口的逐年增加，在十二五时期全市老年发展呈现出老龄化、高龄化、空巢化以及失能化的“四化叠加”趋势，而社会和家庭的养老负担也随之不断地增加。预计到2020年，杭州市户籍60周岁以上的老年人将会达到180万人以上，老年人口约占杭州市总人口的24%以上，而80周岁及以上高龄人将会突破30万，与此同时还会在原来“四化叠加”的基础上加剧家庭小型化以及少子化趋势。

2.杭州市社区养老需求情况。以杭州某社区为例，通过实地访谈以及发放问卷的形式调查研究得出：老年人对于社区服务主要以日常生活需求，家政需求以及医疗需求等方面以上门服务需求为主，其中对于家政需求里的清洁打扫需求高达35.8%，而对于送餐上门以及买菜购物的需求则分别达到了27.9%和29.9%，在医疗需求方面则主要以社区慢性病患者的需求为主，而这其中对上门测量血压的需求达36.8%，对于测量血糖的的需求则达到了36.3%。针对以上的结果表明，该社区的老年人口对于社区养老服务的需求量十分可观，而且对于需求服务的要求较高。

3.杭州市社区养老供给情况。由于杭州市的老龄化程度也在不断的增加，政府以及社区各阶层面临的养老压力越来越大。面对逐渐加快的老龄化进程，在“十三五”期间，杭州的重点养老服务业规划项目就有十四个，截止2020年底，杭州市计划打造200个面积较大，功能齐全且具有10张及以上日托床位和餐饮功能的综合型养老中心。而民办方面则要求养老机构床位数比例要达到70%以上，同时护理型的床位比例不得低于60%。杭州市政府不断推进养老服务业综合改革试点工作，于2016年新建了641家养老服务照料中心，新改扩建50家400平方米以上，功能齐全的综合性养老服务照料中心。为了能够进一步实现杭州市社区医养结合的建设发展，已经搭建起相关的市级智慧养老服务监管平台，开通了杭州市内的智慧养老服务热线。同时杭州市人力社保局还积极支持与鼓励培训专业的养老服务人员并给予相应的补贴，支持民办专业人员培训机构、在杭高校护理类专业与职业学校对于该方面的招生，为全市提供养老服务就业岗位约8万个，以此来共同促进社区养老服务事业的不断进步。

4.供需之间存在的主要问题。尽管政府大力推进社区养老服务的发展，鼓励学校和企业培训相关的专业技术人员，但老年人层面的需求与社会所能提供的资源方面仍有较大的缺口，社区养老的供给与需求之间仍然存在矛盾。

4.1现实存在的医疗需求与社会医养服务供给差异大。老年人本就属于社会中的弱势群体，对于看病难的情况更是不利于他们的养老。在社区发展过程中医养结合的并入是一个漫长的过程，它需要社区老年人的认可以及配合，专业人员提供的上门服务，而提供上门医疗服务的人员是需要受过专业训练的人才才可以达到推行社区医养结合的目的，也才能真正的了解到老年人对于医疗方面的需求，同时对老年人的身体健康状况有专业的了解，从而进行记录在案，对症下药。

4.2社区养老服务的专业人员过少，且专业程度不高。养老服务的发展需要有耐心且细心并在专业护理康复等专业化方面专长的人员，对于这方面人才的培养，我国没有得到很高的重视，在近年来由于老龄化程度的不断增加才越来越意识到这一点，目前仍然需要加大对专业性人员的培养以达到社区养老的需求。

4.3社区老年活动单一，设备资源不齐全。对于社区老年人而言，精神层面的满足同物质层面的满足都很重要。有些老人因为外在原因长期见不到自己的子女后代，而有些老人因为丧偶的原因而选择独居。在这种情况下老人的内心会产生孤独寂寞的感觉，不益于老年人身心健康。而社区设备不齐全更是严重影响到了老年活动的开展，限制了其活动的多样性。

4.4社区养老服务社会认可度不高，老人参与度低。由于我国传统文化根深蒂固，部分老年人对于社区养老存在一定的排斥心理，对其认可程度不高，从而拒绝社区养老服务，导致社区养老工作的开展存在难度和阻碍。而社区养老服务发展还不够完善，不能全方面的满足老人的需求，导致老人参与程度不高，而这在一定程度上又抑制了社区养老事业的发展。

四、对于社区养老服务供需问题提供的建议及策略

1.加强社区医养护建设，积极宣传健康养生知识。在社区里推行医养护的发展建设，让老人在生病时可以及时得到治疗，在平时也能得到定期的健康医养服务，政府需要大力构建智慧医疗的平台，加强社会医疗保障制度的建设，完善社区信息服务系统，社区则应该经常性举办健康养生知识宣传的活动，让老人在了解自己健康方面问题的同时注重合理饮食、适当运动还能保持心情的舒畅。

2.政府放宽政策推动政企结合，加强社区精神文化建设。政府对于社区养老发展实行宏观调控，可以和企业签订相应的协议，使企业按条约办事。同时积极支持民间企业开办专业性培训机构并给予补贴，扩充社区养老服务的人才队伍，引进医护专业人员进行上门服务，合理利用社会提供的各种可用资源。在社区内可以建设小剧院，每周定期在剧院播放老人喜闻乐见的节目视频，或是鼓励老年人能够积极参与节目表演，以实际行动来丰富老人的精神生活。

3.推进社区养老服务系统化规模化发展，构建杭州特色服务模式。杭州的各个城区以及县、市的经济文化发展情况各有不同，所以各个地区的老年人经济收入和经济承受能力也不相同，文化接受程度也不相同。政府与非政府组织需要因地制宜，根据各区的地域条件、发展情况及老年人口的需求缺口，同时预测该区域未来的发展前景，合理利用各地区的资源，进行系统化规模化的建设社区养老服务机构，实现资源配置最优化条件下的社会效益最大化。

4.定期开展家庭性活动，定期和老人进行良性访谈。社区开展家庭性活动，邀请社区老人的子女参加，有利于老人与子女后代之间培养感情，弥补因外在原因不能相处的遗憾，社区积极走访老人家庭，对每家每户老年的情况能详细了解并记录在案，针对特殊情况特殊对待，让老人有老有所养老有所依的晚年幸福感与满足感。

参考文献：

[1]王花玲,陈雪萍,刘炳炳.杭州某社区老年人健康状况及居家养老服务需求调查[J].健康研究,2017,38(1):22-24.

[2]高丽静,高凯东.老龄化背景下社区养老状况调查及对策：以杭州市为样本[J].未来与发展,2015,(07):35-40.

篇3

关键词：SWOT分析；河北农村；互助养老

中图分类号：F81 文献标识码：A

原标题：基于SWOT分析的河北农村互助养老研究

收录日期：2012年3月7日

近年来，河北省农村出现了互助养老的新形式，是对传统养老模式的一种突破。互助养老发展的同时也遇到了一些难题，因此，需要认清互助养老的内部情况和外部运行环境，从而找到一条真正适合农村互助养老发展的道路。本文利用SWOT分析方法，对互助养老的内部环境和外部环境进行考察，分析互助养老形式自身的优势、劣势和外部的机会、威胁，并提出促进农村互助养老发展的对策。

一、河北农村互助养老新形式的出现

如何破解农村社会养老服务难题，成为当下急需解决的一个重大课题。邯郸市肥乡县前屯村从2008年开始，创造性地成立了“集体建院、集中居住、自我保障、互助服务”的农村互助幸福院，走出了一条具有乡土特色的农村养老新路子，成为河北破解农村社会养老难题的一个尝试。2010年河北决定在全省广泛开展农村社会养老“幸福工程”活动，明确提出2011年全省要力争20%的村要完成农村互助幸福院建设任务，到“十二五”末，全省实现农村互助幸福院基本覆盖的目标。

二、河北农村互助养老SWOT分析

（一）河北农村互助养老优势（S）分析

1、农村互助养老成本低、农民养老负担轻。农村互助养老可以充分发掘本村内的养老资源，实现养老资源的优化配置及合理利用。一方面农村互助养老不需要兴建大量的房舍，可以充分利用村里原有的空置房舍兴办互助幸福院，这样成本自然会降低；另一方面农村互助养老也不需要工作人员，入住的老人实行互助养老。

2、农村互助养老可以提供更多的生活照料和精神慰藉。农村互助养老不会改变老人生活的人文背景，互相照料关怀，不会感到孤独和寂寞，空巢老人更容易接受互相提供的养老服务。

3、农村互助养老形式多样。根据经济发展水平的不同和农村空巢老人对养老服务需求的不同，农村互助养老可以分为福利型、补贴型、互助型。集体经济实力雄厚的村可以是完全福利型的；村里集体经济较好，可以在设施和生活上给予补贴；集体经济薄弱，主要靠自助互助、集资和政府支持实行互助养老。

（二）劣势（W）分析

1、农村互助养老的发展缺少足够的资金支持。从目前河北农村互助养老的发展状况来看，农村互助幸福院的建设主要依靠农村集体经济收入和村民集资，来自政府和社会的支持不足。对于集体经济条件较好的农村来说还能维持，但对于集体经济较差、农民自身比较贫穷的农村来说，建设和维持资金压力可想而知。

2、农村互助养老服务水平较低。农村互助养老是依赖入住互助养老幸福院的老人之间的互助服务，这些人几乎没有养老服务的培训，缺乏基本的服务技能，只能提供日常的吃住服务，对于老人疾病护理和精神慰藉知识也完全没有，因此养老服务的水平是最低层次的。

（三）河北农村互助养老发展的机遇（O）分析

1、农村空巢老人增多带来需求的扩大。随着青壮年农民大量涌入城市，农村的空巢老人日益增加。河北省人口老龄化日趋加剧，2010年底全省老人总数达到1，003万，占全省总人口的14.1%，并且正在以每年3%的速度快速增长，预计到2015年全省老年人口将达到1，120万，占全省总人口的15.5%，其中65%的老年人口生活在农村。一项由中国老龄科学研究中心完成的调查表明，我国农村有10.2%的老人感到不幸福，有35.1%的老人经常感到孤独，69%的空巢老人感到孤独和寂寞，由此可见农村互助养老的需求与日俱增。

2、河北省及地方政府的政策扶持。作为农村互助幸福院养老新形式的创新地，河北省各级政府给予了极大的支持，2010年制定了《河北省民政厅关于大力推进农村社会养老“幸福工程”的意见》，决定在全省广泛开展农村社会养老“幸福工程”活动，明确提出2011年全省要力争20%的村要完成农村互助幸福院建设任务，到“十二五”末，全省实现农村互助幸福院基本覆盖的目标。各级政府已经积极行动起来，按照计划稳步推进。

（四）农村互助养老发展的威胁（T）分析

1、社会认同度不够。农村互助养老是个新鲜事物，规模不大，条件有限，短时间内农民的认可程度不够；再加上农村养儿防老的观念，儿女们把老人送入互助幸福院会觉得面子上过不去，老人也有类似的感受。如果社会认同度不够，入住老人少，则互助幸福院的存在价值会受到质疑。

2、互助幸福院的管理问题。现在农村互助幸福院实行入住老人自治管理，一般由村干部兼任院长，推选一位老人负责院内日常事务管理，老人互助养老。由于老人们由家庭生活一下子进入集体生活，难免有所不适应，互相之间难免有摩擦。这对于幸福院的管理也是一个挑战。

3、互助幸福院发生意外的责任问题。互助幸福院内入住的老人，在生活过程中难免会发生各种意外，对于发生意外带来的伤害应负责任问题，如何认定、如何履责，确实是个难题。目前各地在入院前要和老人及其子女签订意外伤害由老人和其子女完全承担责任的协议。这种协议对于习惯上能够明确责任的问题尚可自行解决，但对于责任主体不明确的伤害，则难以认定，这也是需要提前研究的问题。

三、支持农村互助养老进一步发展的对策建议

（一）政府应加大扶持力度，给予更多的关注。政府的支持和鼓励不能只停留在政策的制定层面上，更应该严格落实执行，使互助养老能真正得到政策带来的实惠。对扶持政策如何执行要有具有可行性的执行标准和操作办法，避免实际操作过程中由于政策过于笼统而导致的互相推诿现象。在目前由村集体主办的基础上，政府要逐渐增加投入，逐步向城乡一体化养老保障过渡。

（二）努力办好互助幸福院，增强农民的认同度。一是拓宽资金来源渠道，加强幸福院的基础设施，把幸福院建设成真正老有所养、老有所乐的幸福家园；二是把互助幸福院建设与农村标准化卫生室建设相结合，强化医疗跟踪服务，实现农村医、养结合；三是把互助幸福院建设与老年服务站建设相结合。由民政所、司法所、派出所和民间调解等机构组织综合成立农村老年服务站，与农村互助幸福院有机结合，免费为老人提供司法援助，解决民事纠纷，维护合法权益。通过这些措施使入院老人度过一个衣食无忧，健康、幸福的晚年。

主要参考文献：

[1]李明顺.农村“空巢”老人养老保障存在问题与对策[J].理论前沿，2009.11.

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关键词 乡镇卫生院;发展;对策研究

中图分类号R-1 文献标识码A 文章编号 1674-6708(2010)23-0038-02

目前,我国农村公共卫生仍然比较薄弱,与社会经济的发展和农村群众的需求还不相适应,农民因病致贫、因病返贫问题依然存在。积极推行农村社区卫生服务,把乡镇卫生院建设成为合格的社区卫生中心和社区卫生服务站,努力开展集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”的连续、有效、上门的社区卫生服务,是我们当前一项重要的任务。

1 目前乡镇卫生院存在问题

1.1 功能定位不准,作用难以发挥

长期把卫生院当作一个纯医疗服务机构对待,认为可以通过医疗服务收入进行补偿,有自我生存能力。定位不准弱化了卫生院的农村基层公共卫生和基本医疗特殊功能及作用的发挥。

由于乡镇卫生院的人员、经费、医疗设备没有得到及时提升等问题,制约了卫生院的建设和发展,弱化了卫生院的功能作用,特别是农村的健康教育、预防保健等功能没有得到很好的落实。区域内的人员健康档案不完善,农村公共卫生和预防保健知识普及率低。有的卫生院甚至连基本的农民健康体检工作都难以完成。

1.2 经费投入总体不足,相对不平衡

我国的医疗机构自50年代起,就形成了一个“以药养医”的运行机制,实质上是实行自负盈亏的运行机制。由于历史运行机制的原因,政府在基层卫生院的建设投入上明显不足。《第三次国家卫生服务调查主要结果》表明:城市医疗保障(含城镇职工基本医疗保险、公费医疗和劳保医疗制度)覆盖的城镇人口2003年为43.0%。农村社会保障(即农村合作医疗制度)的覆盖率2003年为3.1%。城乡之间利用卫生服务差异明显[1]。近年来温州市对卫生事业投入有所增长,但对乡镇卫生院的投入却逐年下降。调查显示温州市乡镇卫生院差额拨款单位有105家,占35%,自收自支的为165家,占65%。公共卫生人员的人员经费由国家财政拨款,实行包干式的年薪制,乡镇卫生院的其他卫技人员实行自收自支,但公共卫生人员的收入远低于后者[2]。据统计,温州市近年来对卫生事业投入增长比例低于财政支出的增长比例,卫生经费支出结构也不合理。从县级卫生事业费的支出情况看,低的县(市、区)卫生事业费的支出占同级财政支出比例的2%,高得县市约占3%,这与《浙江省农村卫生事业补助政策实施意见》(浙财社字[2003]85文件)规定,卫生事业投入占同级财政支出的比例要随着经济的发展逐步提高,有条件的市县要逐步达到占同级财政支出比例的5%以上的目标还有较大差距。

由于经费投入不足,管理制度不规范,自我建设、自我发展的思想不强,直接影响到卫生院的基础设施建设。一是基本医疗场所简陋,有相当一部分卫生院的基本用房小而破,温州市262个乡镇卫生院中还有31所卫生院是危房,而且多数卫生院的用房面积达不到国家规定的标准,有的不足100m2;二是配套设施简陋,少数卫生院连最基本的诊疗床和观察床位都没有设置。三是财政投入不足,影响新六件作用的发挥。在调查中发现,由于政府是按照统一标准拨付资金,发达地区与欠发达地区卫生院出现了两极分化的现象。发达地区由于群众对医疗水平要求较高,而政府给乡镇卫生院购买新六件的资金仅为22万,许多乡镇卫生院为满足当地群众的需求而筹措资金购置较好的设备。而欠发达地区,即使配备了新六件,但由于病人少,运作成本大,新六件设备利用率低。

1.3 缺乏公共卫生医技人员,医疗服务水平低。

我国农村医疗服务体系基础设施条件差,村卫生室高职称、高学历医务人员极少,部分地区的行政村难以找到合格人员当村医。据调查显示,村医队伍中具有大专及以上学历的仅占3.01%,中专学历者占34.87%[3]。

虽然目前温州市已经解决了乡镇卫生院的单位性质、人员编制问题,但部分欠发达地区依旧留不住人。由于业务不景气,在岗人员不安心工作,少数骨干力量随着自己的“知名度”和专业技术水平的提升,在取得了职称而待遇又与技术水平不相匹配时,也纷纷“另谋高就”。

缺乏公共卫生专业人才,医疗服务技术水平不高。由于先天发育不足,卫技人员缺乏正规系统的专业培训,加之后天的培训机制不完善,卫技人员的医疗知识得不到及时更新,导致卫生院总体诊疗技术水平低,全科医生少,医技人员持有上岗证的少。

1.4 农村公共卫生的基础性工作亟待加强。

根据有关规定,乡镇卫生院按照服务人口1 000~2 000名农村居民(或1~3个村居)的标准,确定一名责任医生,建立与服务对象的密切联系。目前,温州市共有4 253名责任医生,除聘任的责任医生之外,全市还有乡镇公共卫生管理员242人、村级联络员3 751人。据统计,截止到2007年底,温州市共建立农民健康档案245.36万份,建档率79.26%。一名责任医生根本无力负责这么多的居民,因此这项工作也往往流于形式。又如健康体检,由于标准低,项目少,设备差,许多农民不愿参加。农村公共卫生体系中的一些基础性工作亟待完善加强。

2 对策及建议

针对乡镇卫生院存在的问题,理顺管理体制,改革运行机制已是势在必行,要与当前现实情况相结合,特别是要与当前上级关于加强农村公共卫生的一系列政策精神相一致。通过调研,对现行卫生院管理体制问题提出如下对策及建议。

2.1 明确乡镇卫生院功能定位,加强中心镇卫生院建设

建议整合现有乡镇医疗卫生服务机构,理顺管理体制,明确功能定位,努力在每个建制乡镇办好一所由政府举办、财政保障的公立卫生院。根据中央和省有关乡镇卫生院建设政策规定和发展方向,乡镇卫生院要转变服务模式,开展社区卫生服务,以从事公共卫生为主,主要承担预防保健、基本医疗、康复、健康教育、计划生育等农村公共卫生和基本医疗的工作任务。同时,加强中心乡镇卫生院的建设,以弥补周边经济欠发达、人口稀少、交通不便乡镇卫生院医疗技术力量不足,发挥中心集镇卫生院的辐射作用。

2.2 完善财政保障机制,规范经费保障渠道

农村公共卫生经费纳入财政预算,保证乡镇卫生院开展公共卫生工作需要的人员和业务经费,业务经费按照开展项目工作必需的材料、仪器、药品、交通、水电消耗等成本因素核定,不能冲抵农村公共卫生服务项目经费。卫生院的基础设施建设、医疗设备的更新购置和人才培养等项目支出,按照卫生行政部门的建设发展规划,采取逐年安排,列入同级财政预算。

2.3 深化乡镇卫生院运行机制改革,全面提高乡镇卫生院的服务水平

一是推行事业单位岗位管理,即由身份管理向岗位管理转变。实行多种选拔任用方法,择优选聘乡镇卫生院院长,建立院长任期目标责任制,扩大院长人事、分配、业务等经营自。改革分配制度,对职工的技术水平、服务态度和劳动贡献等进行综合考核,合理拉开分配档次。改革用人制度,实行全员聘用合同制,推行人事制。积极探索乡镇卫生院公有制实现形式多样化,以激活其运行机制。改革医疗服务模式,提高农村基本医疗服务的可及性和公平性,做到小病不出村镇、大病及时救治;二是改革城乡医疗机构人才、技术配置不合理的现象。要制定出台相关政策,鼓励和引导医疗卫生资源特别是人才资源向农村卫生院合理流动;三是建立考评管理机制,充分调动工作积极性。要建立一套行之有效的绩效考评管理机制。考评要看服务数量、服务质量、医疗纠纷、医德医风以及群众的评价等内容,用这些指标考核,在县级财政核定的医疗工资总额内实行多劳多得,优劳优得,打破大锅饭,调动医务人员的积极性。要杜绝劳务报酬与医疗服务收入直接挂钩的现象,不能收得多就分得多。同时,实行绩效考评要与加大政府监管和社会监督力度相结合,确保考评机制的实效性。

2.4提高农村卫生技术人员素质

严格准入条件,在全行业内择优聘用农村卫生技术人员。强化农村卫生技术人员学历教育,不断提高执业医师和执业助理医师的从业比例。加强在职医务人员全科医学知识转型教育和乡村医生全科医学知识培训。继续落实城市支援农村卫生的相关规定,开展对口支援、医疗扶贫、医疗下乡、巡回医疗等活动。认真实施国家“万名医师支援农村卫生工程”,严格执行城市医生到农村服务的制度。

2.5进一步明确职责,共同抓好乡镇卫生院的全面建设

抓好农村卫生工作,做好乡镇卫生院建设,是建立健全农村卫生服务体系的要求,是卫生行政部门和当地乡镇政府的共同责任。乡镇卫生院既是卫生行政主管部门的下属事业单位,又是服务于乡镇的卫生服务机构。既要落实乡镇卫生院的人员、业务、经费等划归县级卫生行政部门按职责管理,又要充分发挥乡镇政府的作用。

参考文献

[1]程现昆.论公共伦理决策[J].中国医学伦理学,2005,18 (4):22-24.

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关于处方药管理中存在问题的探讨

在我国上市的中西药品数以万计，目前除了麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品以及戒毒药品外，其余药品均可在市场自由购买使用。加强处方药与非处方药分类管理，是防止消费者因自我行为不当导致滥用药物和危及健康，确保消费者用药安全的有效途径。而目前由于药品分类管理制度尚不完善，消费者又缺乏自我保护和合理用药意识，导致处方药没有按处方销售或者随意销售。另一方面，我国的医院是医药一体经营，医生处方难以流出，使消费者处于"医生开什么药，就得买什么药"的被动消费地位。针对上述存在的问题，即使出台"处方销售登记制度"等措施，药品分类管理还是艰难前行。1 药品分类管理的背景1951年美国率先建立药品分类管理制度。此前人们可在药店自由购买药品，由于药品的使用过于随便，因而发生大量的药物不良反应，如著名的美国"磺胺酏剂(含二甘醇)中毒事件"，以及欧洲的"反应停事件"等，这些事件促使各国开始注意药品的安全性问题，并开始着手建立处方药与非处方药分类管理制度，从法律的角度来保证药品使用的安全性。1．1 我国药品分类管理制度的形成:我国于1996年正式提出药品分类管理，并于1999年6月18日，国家药品监督管理局第10号令了《处方药与非处方药分类管理办法（试行）》，正式宣布我国于2000年1月1日起实施药品分类管理制度；同年7月，又公布了第一批国家非处方药目录（西药部分和中成药部分），标志着我国药品分类管理制度的实施正式启动。1．2 我国现阶段药品分类管理制度:近年，国家食品药品监督管理局加大了推行实施药品分类管理的力度，正逐步取消药品流通领域处方药销售"双轨制"，即处方药销售可凭处方销售、也可不凭处方销售。2 国内处方药管理存在的问题2．1 医疗机构与药品零售企业之间的竞争:据统计，目前医院的药品收入占总收入的40％至50％，许多基层医院甚至占到60％以上。而且医院药价比药品零售企业高是长期以来的事实，如果医院处方流到药品零售企业，很多基层医院的生存就成了问题［1］。因此，医院千方百计阻止医师处方外流，令自己处于药品销售的垄断地位，成为事实上的药品垄断"零售商"。相对于医疗机构的绝对优势，药品零售企业不仅要面对医疗机构的挑战，还要面对药店数量太多、价格太低、处方难求、利润越来越低等问题；因此企业药品零售企业为求生存或者追求一时的个人利益，随意销售处方药的现象普遍存在。2．2 执业药师的现状:截止到2010年2月底，全国累计有174509人取得执业药师资格，而根据当前我国医药行业发展速度及国外药师资格制度发展情况，我国执业药师需求量至少在百万以上。可见，执业药师在我国是紧缺的。但是目前我国的执业药师考试内容比较单一，通过考试的执业药师在日常执业中往往难以结合病人的实际情况给予恰当的用药指导又是一个严峻的问题。此外执业药师由药店聘任、支付工资，药店需要执业药师为其增加利润服务，要完全服从药店的需要，现在的执业药师多是充当营业员的角色。2．3 群众缺乏自我保护和合理用药的意识:笔者通过在广州市白云区食品药品监督管理局参加监督检查和监管调研发现，绝大多数的群众对药品分类管理知识一无所知，在很大程度上存在滥用抗菌药物的行为，意识不到药品分类管理的重大意义，个别群众把药师和医师混为一谈，更不知道有效地利用法律武器维护自己的合法权益。3 监管对策及建议3．1 进一步规范处方的管理:目前，我国的

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处方管理尚不规范，影响药品分类管理开展。一方面是处方的真实性、开方者的资格无法准确判别，处方的项目、内容要求不尽一致；另一方面是医疗机构的处方很少能够流向药店，零售药店收到的处方数量少之又少，没有稳定的处方来源，影响了药品分类管理深入开展。西方国家对处方的立法规定是很值得我国借鉴的。无论是从处方的易读性，还是处方的安全性都存在各种各样的问题，如不能统一处方标准，假处方的泛滥将严重阻碍我国药品分类管理制度的推行。3．2 解决医疗机构与药品零售企业之间的矛盾:为了缓和医疗机构与药品零售企业之间的矛盾，各地推出了"处方药登记销售制度"等的过渡政策，但这却令一些企业经营者有机可乘。有的药店只是把登记销售制度看作是一种形式，并无询问患者病情和提供专业的药学服务就潦草登记销售；有的药店弄来一些空白处方，一天营业后就把处方补上；甚至有些企业楼下开诊所、楼上开药店，串通一气，开方售药。使得"药品分类管理制度"成为一纸空文。因此我们需要尽快实施医药分业，从体制上解决"以药养医"问题，落实消费者购药的自主选择权，使医院医师处方能够自由流通，从而让医院药房和社会药店形成有效的竞争机制，打破医疗机构处于绝对优势的格局。3．3 执业药师须独立执业:执业药师由药店聘任，药店需要执业药师为其增加利润服务，要完全服从药店的需要，这必然影响执业药师履行职责。因此只有让执业药师独立执业，执业药师才能担当起执业药师的责任。执业药师独立执业可以依照我国现行的会计委派制的做法，由国家制订一项"执业药师委派制"，全国的执业药师由各地药监部门或执业药师协会统一监管、发放工资、考核成绩，然后将执业药师委派到各用人单位，由药监部门或执业药师协会统一向用人单位收取执业药师的劳务报酬［2］。3．4

深入开展药品分类管理的宣传:各地要动员各方面力量，采取各种形式，深入广泛地开展面向社会各界的宣传普及活动，使社会各界充分认识到不合理用药、滥用药物给自身健康带来的危害的严重性，认识到药品分类管理在药品监督管理工作、在保证人民群众健康、在保障用药安全有效中的地位和重要作用，都能关心、理解药品分类管理，支持相关工作的开展。同时，应适时举办培训班，不断加大药品经营企业从业人员的培训力度，使他们充分认识药品分类管理的目的和意义，不断提高他们的综合素质，提高他们凭处方销售处方药的自觉意识。转贴于

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存在问题

一是保障对象的界定不规范。目前，确定农村低保对象的标准和范围仍然达不到规范化和透明化。谁应作为低保对象，谁不应作为低保对象？目前各级民政部门普遍采用的是“农民人均纯收入”的办法来计算，人均纯收入低于当地政府确定的最低生活保障标准的家庭和人员应列入保障对象，且重点是无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的人员，因伤致贫人员，因病致贫人员，因灾及其他原因致贫人员。但实际上，这种“农民人均纯收入”办法的计算由于程序复杂、项目繁多、计算繁琐而难以落实在具体实施中，从而很难把好低保对象入口关。和城镇居民相比，农村居民收人有其自身特点，使得在收入界定上存在一定困难：第一，收入难以货币化。由于农村居民收入中粮食等实物收入占相当比重，在价值转化过程中，存在较大的随意性。第二，收入的不稳定性。除农作物收成的季节性及受自然灾害的影响较大等因素外，外出务工人员的增加，也增大了收入的不稳定性。第三，相关农村社保制度未完全普及。特别是由于农村养老保险制度还未完全普及，那些丧失劳动能力和经济来源的老年人口其生活、就医、子女求学等方面的困难加大。在审查、审核低保对象时，个别地方还存在人户分离，把年老父母与子女分开，单独由父母申请农村低保，而把法律规定由子女承担的赡养义务推向政府。此外，有的基层工作人员还因人情关系的原因，没有按照低保标准认真核定核实，草率估算，随意填报，将不属于低保对象的人确定为低保对象，使一些人钻空子、占便宜；有的基层工作人员觉得困难人数多，工作难做，得罪人还不得安宁，所以宁愿少报也不多得罪人。在县一级上，可能有的县市区为了多争取上级拨款而多报困难人数，也可能有的县市区为了减轻本级财政的负担将符合条件的困难群众拒之门外。

二是保障标准的确定仍偏低。目前，烟台市农村低保标准是根据农村居民的平均实际收入和消费水平，市场综合物价指数，以及经济发展状况和财政收入状况等诸多方面的因素来确定。测算的依据是按保障基本生活的原则进行。由于全市经济、社会等因素的影响，全市平均保障标准（1138元/人.年）目前看来还是不算太高，而各县市区情况不同也造成了农村低保标准和范围存在较大差别。例如，莱山区和开发区的农村低保标准已达到1400元，低保人员人均月补差分别达到58元和70元；而栖霞市的农村低保只有900元，低保人员人均月补差也仅有33元。由于部分县市区农村低保标准相对偏低，因此实施范围相对较窄，覆盖面不大。目前全市已纳入农村低保的贫困农民共有76499人，不足全市农村居民总数的3%。农村低保标准偏低，远不能满足农村困难群众的实际需要，仅在一定程度上缓解其困难，达不到保障基本生活的效果，而每个月三十几元的补差标准相对于当前的物价水平来说，也只能是杯水车薪。

三是保障资金的落实不到位。低保资金能否很好落实，直接影响到农村低保工作的进一步开展。低保预算资金落实不及时，是导致低保金发放难的直接原因。据调研得知，县级农村低保资金的来源渠道主要包括上级下拨的低保资金（即省、市两级低保补助资金）和县级安排的低保预算资金（目前烟台市大部分县市区已取消了乡镇一级负担农村低保资金）两大部分。2007年，山东省财政安排的643万元和烟台市财政安排的289万元农村低保补助资金已落实。实际上，这两部分补助资金12月份才由省、市两级财政拨给各县市区，但是2007年全市县一级财政预算计划安排农村低保专项资金2332万元，至三季度末落实不到1500万元，缺口仍然很大，导致了有的县市区由于资金不到位，没有按计划落实，特别是新增人员的农村低保金迟迟未能发放，一直拖到年底，等省、市两级低保补助资金到位后，才陆续进行发放。另一方面，低保资金短缺和落实不及时也影响了全面实现农村低保应保尽保的目标。2007年烟台市纳入农村低保范围的人数为7.6万人，如果加上因为患大病和遭受自然灾害而生活窘迫的农民，还不止这个数字。

四是配套措施的落实不完善。从目前掌握的情况看，全面建设农村低保制度的配套措施仍不完善，农村低保制度在与农村其他社会保障制度衔接上缺乏协调性。最低生活保障主要是解决低保对象的最低生活需求，保障其生存，但仅靠有限的低保金是难于解决低保对象大病治疗、子女教育以及其他不可预料的突发事件造成的生活困难。因此，需要有关部门建立和完善与之相关的医疗、教育、住房、就业、生产、司法等专项救助制度，以提高农村低保工作的整体水平，确保农村低保对象的基本生活。如果这些配套措施不落实，农村低保制度建设将成“镜之花，水中月”，全面建设小康社会更是空谈。唯有配套好各项优惠政策，才能更加有效地帮助困难群众摆脱贫困。

五是基层工作力量较为薄弱。基层低保工作人员的严重不足，已影响了工作的开展。目前，烟台市纳入农村低保的困难群众已有7万多人，到今年将有可能增加到8万人享受农村低保，涉及的低保金有4000多万元。这就要求各级民政部门具体负责农村低保工作操作和运行外，还需要设立专门的低保工作机构和配备低保工作人员。但目前全市只有部分县市区设立了专门低保科或低保中心，配备了专职工作人员编制。可以想象，一个县市区少则上千名多则上万名低保对象，仅家庭收入核查都应接不暇，更不用说实行动态管理，因此工作处于超负荷运转状态，为了完成工作，只有采取应付的方式，造成了农村低保工作不到位。而到乡镇（街道）一级仅设民政助理1-2人负责，而且是兼职。乡镇（街道）民政办的机构设置和人员配备是根据传统的民政业务种类和工作量来安排的。近年来，就新增加了城乡低保、城乡医疗救助、教育救助、大病救助以及其他配套社会救助等主要民政工作。政策性强、对象多、覆盖范围广的社会救助全面实施以后，乡、村两级的民政社会救助工作量和工作难度空前加大，并呈继续加大之势，原有力量显然不能适应现有工作需要，严重制约了农村低保工作的进一步规范管理和长远发展。可见，给农村低保工作配备机构和专职人员已是刻不容缓。

对策建议

（一）科学测算收入、准确界定低保对象。农村低保制度是保证农村贫困群众基本生活的最后一道防线，而科学准确地测算低保申请人的家庭收入是确定保障对象及补助标准的主要依据，家庭收入的类别应为种植、养殖、加工、劳务等纯收入和接受或应该接受的扶（抚、赡）养费等。由于农村家庭经营收入类别繁杂，价格按地域高低不一，因此在家庭收入的具体计算上，应本着宜粗不宜细的原则，制定一个科学的量化标准（比如农作物的地域亩产量、扶养费支出比例等），根据当地的实际情况分类进行匡算，但必须计算纯收入。如种植、养殖、加工等收入的计算，应以总收入减去种养加过程的投入费用，才能计算出实际收入。

（二）适时提高保障标准。农村低保标准应依据农村居民基本生活（包括吃、穿、住、医、教等）必需品的实际需求及各级政府财政实际承受能力等因素确定，并结合本地经济发展水平和生活水平及物价指数的变化不断调整，由当地政府予以公布。保障标准既不宜过低也不宜过高，确定过低保障不了贫困群众的基本生活，确定过高政府财力又难以承受，也易助长人的隋性，助长不劳而获的思想。所以，农村低保标准要实行科学化管理，不断缩小保障水平和农村贫困群众的实际生活需求之间的差距，缩小贫富差距和城乡差别。依据国际贫困线法（贫困线标准应为人均纯收入的1/3）和恩格尔系数法（贫困线标准应为食品支出占人均生活消费总支出的1/2），结合物价指数变化，并考虑到各级财政的承受能力，建议到十一五末，农村低保标准应不低于当地农民人均纯收入的1/4。

（三）切实落实农村低保专项资金和工作经费。政府最基本的职能之一是为公众谋福利。随着经济的发展和财政收入的增加，各级财政均应适时农村低保工作的投入，不断增加低保资金预算和工作经费投入，增长幅度应与经济发展增幅同步，并可以考虑从福利彩票公益金中安排一定数额资金作为低保资金或工作经费。另外，为使低保资金能尽快地落实到低保对象手中，建议上级下拨到县级的低保补助资金的拨付时间由每年年中或年底调整到每年年初，到下一年年初再根据上年实际发生额进行冲抵。农村低保资金在发放方式上应实行社会化发放，由县级财政部门根据同级民政部门提出的发放名单和金额，以财政涉农资金“一本通”的方式直接发放到户。

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关键词：公平 卫生公平 现状 评价 分析

公平，作为法律及社会学领域极其重要的概念，也越来越在公共卫生领域受到重视。2l世纪以来，卫生公平成为国际组织和各国政府追求的政策目标，并把消除健康不公平作为卫生改革与发展的重点目标。改革开放以来，，我国卫生事业发展迅速，但城乡发展不相协调、卫生资源布局不尽合理等问题仍然比较突出，卫生公平性问题日渐显现出来。卫生公平不仅是卫生领域的重大问题，也关系到我国和谐社会的构建。中央和各级政府均明确把提高卫生服务的公平性和可及性作为卫生发展战略之一。本文试通过相关的文献查阅、统计数据的对比、并结合我国现阶段卫生事业的发展实际，对我国卫生公平的现状进行评价，并基于政策角度进行对策分析与探讨。

一、公平及卫生公平涉及领域

1.何谓“公平”

何谓“公平”？柏拉图认为，公平“意味着一个人应当做他的能力使他所处的生活地位中的工作，而各守本分，各司其职。他所表达的是一种有关分配理想，一种建立在事实不平等基础之上却又力求保证个人利益的理想。公平，从本质上讲是关于社会成员之间利益进行合理调整的一种分配理念和由此而建立的分配机制，同时也包括在利益分配出现不合理时的相应补偿机制。从其现实性看，公平既是一种分配制度，又是一种分配理想；它必须以经济的发展为基础，以人类社会的文明与进步为价值导向，是人们美好愿望与现实差距之间的一种“协议”。因此可以说，公平是社会各种关系就利益问题成功合作（达成妥协）的产物，符合社会伦理“不损害他人利益”这一最基本原则。而卫生公平性正是人类面对卫生资源短缺所寻求的一种伦理解决方案，是人们对自身健康利益的一种社会关照。

2.卫生公平：伦理与现实的困惑

“公平性”是一个“价值”负荷很高的概念，对不同公平性概念进行选择时必然包含着“价值判断”。因此在资源有限的前提下，如何使卫生资源的分配更加公平常常使政策制定者处于两难的困境。很多理论上讨论的所谓公平也仅仅是从平均主义的理念出发，建立了“基本的卫生保健应当人人享有，超出基本的根据不同的需要，给予不同的对待”的伦理原则。但即使是这样，这一切也还只是停留在理论上，表达了人们对公平性的一种美好愿望，现实和实践与此相距甚远，同时也证明了理论本身的局限性。在卫生领域中，不管我们怎样宣传，或者用制度的优越性代替某种体制的不足，但是卫生资源分配与卫生服务的现状还没有充足的理由证明是合理的、公平的，是维护了大多数人利益的。在具体的医疗实践中，由于受到经济和社会道德、医疗行业风气的影响，公平性更是难以做到。公平不可能是超越社会、超越历史发展阶段的空洞理论或假设，伦理的结论始终是经济发展的产物，也是社会文明与进步的产物。

3.卫生公平主要理论探讨领域

卫生服务的公平性有着复杂的内涵，从学术探讨的领域来看，卫生公平主要涉及以下三个方面。

（1）卫生资源分配的公平性。按需要分配卫生人力资源（医务人员）、物力资源（机构设施）等。卫生服务资源的公平性会影响卫生服务利用的公平性。目前，卫生资源公平性的策略方法多借鉴社会经济公平性的评价方法，如Lorenz曲线和Gini系数、差别指数（index of dissimilarity ID）、集中指数（concentration index）等。

（2）卫生服务利用的公平性。一是卫生服务提供的公平性：即按需要提供卫生服务，包括横向公平性和纵向公平性，前者是指具有同样卫生服务需求的人可以得到相同的服务；后者是指卫生服务需求多的人比需求少的人应获得更多所需的卫生服务。2000年世界卫生工作报告中用反应性来衡量卫生服务提供的公平性。二是可及性的公平性：真正实现的卫生服务是否按需利用。可及性将卫生服务系统与服务人群联系在一起。

（3）卫生筹资的公平性。根据社会成员的支付能力筹措卫生服务经费。包括：横向公平，指具有同等支付能力的人应该对卫生服务提供同等的支付；纵向公平，指支付应当与支付能力呈正相关，即支付能力高的人多支付。支付能力的高低，以累进制（随着收入的增加支付占收入的比例增加）来衡量更为公平。

二、我国卫生公平性现状分析

卫生公平是一种理想状态，而卫生的不公平却是一个广泛存在的问题。在中国，基于经济发展、社会转型等诸多方面原因，不公平性在卫生资源分配、卫生服务利用及卫生筹资等领域都普遍存在。

1.我国卫生资源配置的公平性问题

由于经济和社会发展存在地区间的严重不平衡，造成各地区卫生资源长期存在着差异。总体来说，我国卫生资源主要集中在经济发达地区，尤其是集中在大城市、大医院，农村的卫生资源却极其有限。据卫生部提供的数据，目前全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院，城市地区每千人口拥有的医生和护士数远高于农村地区，城乡卫生人力资源配置差距很大；发达地区卫生资源过剩和落后地区卫生资源不足的局面并存。卫生资源配置存在条块分割和卫生资源配置的“倒三角”现象。

2.我国卫生服务利用的公平性问题

医疗服务的利用与医疗资源的配置密切相关。新医改实施以来，国家基本建立了覆盖全民的医疗保障体系，但医疗资源配置的不合理性造成卫生资源的短缺与卫生资源的浪费同时并存，医疗技术水平的差异形成民众趋高就医的趋势。现行医疗行业管理体制的弊端造成医疗机构“医药养医”的市场畸形发展模式及基本医疗卫生服务可及性的不足。（从社会的利益群体论卫生服务的公平性）。卫生资源利用的效益低下，浪费严重，资源的短缺与资源闲置并存，群众“看病难，看病贵”依然是焦点的社会问题。

3.我国卫生筹资的公平性问题

我国卫生筹资领域长期存在极端不公平现象。2000年WHO世界卫生报告中，中国卫生系统总体成就排名第132位；卫生系统整体效能排名第144位，卫生筹资公平性排在第188位。历年中国卫生统计年鉴显示，我国卫生总费用长期存在政府预算卫生支出畸低和居民个人现金卫生支出畸高的问题。2000年，政府预算卫生支出只占15.9%，而个人现金支出高达60%。另外卫生筹资在社会公平、区域公平和代际公平方面也存在问题。随着新农合政策的实施及新医改的推行，社会医保覆盖面逐步扩大，政府预算支出缓慢上升，个人现金支出有所下降。但2012年数据显示，个人现金支出依然接近35%，重大疾病的医疗费用所致的因病致贫及因病返贫的现像依然存在；95以上是公立医院，但90%的运行费依赖按项目收费；即使预防保健领域，一般以上的医疗费用也来源于服务收费。

三、卫生公平问题的分析与对策

新医改实施4年来，中国基本建立了覆盖城乡的医疗保障制度，基本药物制度，城乡大病救助制度等，大大缓解了中国9亿多农民的看病难、看病贵问题。但社会经济发展的长期不平衡性、医疗资源配置的不合理性、医疗机构运作的市场化以及基本医疗卫生服务资源的不足都为我国建立公正合理的医疗卫生服务体系提出了挑战。卫生服务的公平性也有赖于社会经济与社会文明的发展，但经济的发展并不必然伴随卫生公平的发展，实现卫生公平是一个长期的过程。因此，基于政策视角调整卫生资源配置，强化政府责任，深入推进医改，构建人人享有基本医疗卫生服务的医疗卫生保障体系，进而推进卫生公平的社会进程就显得尤为重要。

1.基于普及性原则，推进公平性卫生制度建设和政治框架设计

普及性原则（universalism）是相对于选择性原则（selectivity）而言的，是欧美社会福利理论政策的历史产物。其基本涵义涉及社会成本与社会福利、社会整合与社会参与功能，实质是政府有责任为所有公民提供全民性、非商业化和平等利服务，实现社会公平目标。我国的二元城乡体制，各种基于身份的的医保及养老待遇，都是基于选择性原则的遗留弊端。选择型原则常常面临着一种难以接受的谬论所带来的风险：卫生保健服务不是作为一种平等的工具，而是起到了增加社会不平等的作用，其结果是大多数人的健康恶化，仅有少数人能够受益。目前，中国卫生模式正处于结构转型过程之中，在深入推进医改过程中，基于普及性原则，以卫生公平为医改的重要议题，进行总体制度框架建设和卫生政策模式选择，进而推进人人享有基本医疗卫生服务的改革目标就显得尤为重要。

2.完善政府财政经费的补偿投入，优化卫生资源配置的结构

长期以来，我国卫生资源配置不合理问题和国家的财政及筹资政策有很大的关系。我国的分税制实施财权分治，导致地区财力的不平衡，进而导致地区之间的公共卫生服务发展水平极度不平衡。可以说，公共卫生财政体制和公共卫生转移制度的缺陷是造成我国公共卫生支出不公平的主要原因，不仅导致了地区间公共卫生投入的不平衡，而且进一步加剧了城乡卫生水平的差距。在国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009―2011年）》中，明确提出了在未来3年，各级政府共需新增卫生经费投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元，占近40%。在此过程中，应探索政府对公共卫生服务的“均等化”准确定位；逐步建立以需求为导向的平等可及的转移支付机制，重点关注农业人口比重较大的地区，优先支持公平性缺口较大的地区；尽早开发科学有效的财政资源分配工具等，进一步完善公共卫生的投入机制，优化卫生资源配置，进而促进卫生公平。

3.强化政府责任，促进基本医疗卫生服务的公平性

医疗卫生事业有其特殊性。基本医疗卫生服务具有公共产品的性质，坚持公共医疗卫生的公益性、促进公平公正，需要进一步强化政府的职责。但长期以来我国卫生投入配置不合理、监管不到位、基本卫生服务项目不明确、政府与公立医疗机构责权不明、转移支付体系不完善等制约因素并未得到真正改观的现实，使得医疗卫生服务的公平性广受诟病。明确政府职能和责任边界，政府的公共职责是公共财政支出确保基本公平和起点公平的基础。应确保疾病预防控制、健康教育、妇幼保健等专业公共卫生服务，以及基层医疗卫生服务网络为基础的公共卫生医疗服务体系的功能，强化政府的责任与投入，确保政府在公共卫生投入不缺位，以满足公平诉求；对于具有准公共产品性质的医疗卫生服务，政府应本着比较效率原则，明确界定公共支出范围，在认清医疗卫生行业市场化的边界，弥补市场的不足、完善法律法规实行有效监管的前提下，做到非基本医疗服务的供给去行政化，引入公平竞争机制培育更多的医疗服务供给主体，扩大医疗服务供给范围，形成相对完全的医疗服务市场，避免政府管医院的“越位”现象，以满足效率诉求。

4.完善社会医疗保障体系，健立一体化的医疗卫生保障体系

我国原有的医疗卫生体制一直是按照分别城乡、所有制和就业状况组织实施的，包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合等，这些分属不同部门管辖，可以说，整体的医保体系建设已经滞后于经济体制的改革与发展，不利于社会公平原则，直接影响到社会的和谐。健全医疗卫生服务体制医疗卫生服务体制建设，应当打破城乡、所有制等各种观念，把公平、合理放在首位，建立一个覆盖全社会、一体化的医疗卫生服务体制，为全社会提供公平、安全、方便、价廉的公共卫生服务，更好地促进和实现社会公平。

参考文献

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[2]张敏，陈锐.中国公共卫生财政资源分配公平性研究――基于社会剥夺的视角[J].公共管理学报，2009，6（3）：40

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三分局辖区共有医疗机构4家，医疗机构在人民群众防病治病方面发挥着它不可替代的作用。但是，医疗机构药房是否规范、药品质量能否得到保证，直接关系到医疗效果和老百姓的切身利益。目前大部分医疗机构药房存在“小、乱、差”的问题，使群众买放心药难的问题日趋突出。因此，医疗机构药房的改造和规范工作，就成为药监部门一项刻不容缓的工作任务。?

一、存在的困难与问题?

(一)硬件设施不完备。硬件设施是一个医疗机构药房的基础性工程，直接影响着药品的管理、使用等各个方面。然而，4家医疗机构，大部分均不同程度地缺乏硬件设 施。一是药房、药库面积过于狭窄，有的药房面积不足15平方米，药库面积不足40平方米；二是没有相应的管理设施，如药架、药柜、干湿温度计、隔地垫、冷藏设备及通风、避光、防鼠、防虫等措施；三是调配使用工具不全，部分医疗机构调配药品都没有使用专用工具，而是用手直接调配，并且包装药品没有专用药袋，这些都不符合药品的包装要求，直接污染了药品。

（二)软件资料不健全。软件资料最能反映一个医疗机构药品质量管理的全过程。但是，在常用的10余种软件资料中，医疗机构最多只能查到药品购进记录等三、四种资料，与 药品零售 企业50余种软件资料相比，还不足10%。这主要体现在，一是各类相应的规章制度不健全，如药品的储存、养护、出库、调配、事故处理等制度；二是本单位没有建立起人员培训及健康检查档案；三是购进、验收记录不完整、不写药品剂型规格、不注明验收结论、购进验收人员不签名等现象大量存在；四是没有收集药品质量信息及无近效期药品催销表等问题很为普遍。

(三)购货手续不完善。在药品采购方面，一些医疗机构总是存在着这样那样的问题。首先，虽然大部分医疗机构在采购药品时都能做到查看一证一照(《药品经营许可证》、《营业执照》)，但没有按要求将其加盖公章的复印件留存下来；其次，对于进口药品及一些特殊药品，没有索取《进口药品注册证》、《口岸检验报告书》、《生物制品批签发合格证》等相关证明文件的复印件；此外，个别法律意识较弱的医疗机构，在购货时没有与供货方签订《药品质量保证协议》，没有索要正式税票及交货清单，一旦发生纠纷，缺少保护自己合法权益的有效证据。?

(四)管理措施不得力。药品的储存、养护、陈列等工作，是药品管理的关键环节。但是，由于绝大部分医疗机构缺少必要的设施设备，加之思想不能引起足够重视，所以在管理上存在着不少漏洞。一是药品堆垛不符要求，没有与地面墙壁保持一定距离，药品受潮现象时有发生；二是药品储存未实行合格药品与不合格药品的分区管理，在执法人员检查中发现假劣药品时，总是以“已经报废”为由推脱责任，难以辩清；三是药品陈列比较混乱，导致许多药品因使用时寻找不到而过期失效；四是库房与药房的温湿度没有定时监控，造成了许多药品霉烂变质或被虫蛀；五是不能定期对药品检查养护，例如药品被阳光曝晒现象已是司空见惯，由于这 些问题的存在，医疗机构药品质量已令人十分堪忧。

(五)调配使用不规范。药品的调配使用，是直接作用于患者的终端环节，但是，由于长期以来形成的习惯，调剂人员的调配使用行为极不规范，大多数调剂人员在药品调配时不使用调配工具；调剂人员不经处方医师而随意更改处方或代用药品；部分调剂人员不在处方上签名等；这些不良习惯和违法行为不仅严重危胁着人民群众用药的安全有效，而且严重地阻碍了药品使用规范化程度的提高。?

(六)服务质量不满意。医疗机构服务质量的高低，不仅是其行医用药技能的一个外在体现，更是一条能否保证患者心理治疗的重要途径。但是，在服务态度与服务质量上，大部分医疗机构还存在以下问题：一是一些药剂人员在工作时间内，不能坚持在职在岗，不能按要求着工作服；二是个别药剂人员态度恶劣，没有体现患者至上和为人民服务的精神；三是未设立服务公约、监督电话和患者意见簿等便民条件，不能正确倾听群众呼声；四是对药品使用后的不良反应等情况没有及时监测，对患者反映的药品质量问题，不能详细记录并及时处理。

二、产生的原因?

(一)认识有偏差，旧有管理体制存在弊端，缺乏竞争机制。长期以来，由于医疗机构一直处于被保护地位 ，认为只要取得《医疗机构执业许可证》，就如同获得使用药品的“通行证”，没有危机感；其次，“以药养医”的现象仍然还严重存在；最后，医疗保险定点单位被医疗机构独揽，也是造成缺乏竞争机制的一个重要原因。?

(二)思想不重视，药学专业人才严重匮乏。一方面，一些医疗机构负责人对药房管理工作很不重视，总认为药房只是为了卖药，传统的思想观念和药房管理方法还根深蒂固，直接影响了药品使用制度改革工作的推进；另一方面，各医疗机构药学专业人才严重匮乏，已成为一个不容忽视的问题。笔者曾对医疗机构调剂人员进行过调查，问其调剂职责有哪些，大多数 回答不上来，由于这些人未经过正规药学知识培训，只对药品有粗浅的认识，严重影响着人民群众的用药安全。?

(三)制度不健全，医疗机构药房无章可循。虽然以前卫生管理部门给医疗机构药房制定过一些工作制度，且发挥了重要作用，但是，随着社会的发展和医药制度的逐步改革，这些制度已远远不能适应药房工作的需要。另外，随着我国加入wto，gmp、gsp等规范相继修改出台，但是由于考虑到“医药分家”的发展趋势，我国医疗机构药品使用规范成为了药品质量管理方面的一个合理缺陷。因此，在医疗机构的药房规划、人员结构、药品购进、验收、储存、养护、出库、使用及服务等环节上，没有严格的标准和统一的尺度予以要求和衡量，从而造成药房工作无章可循的问题及药房现状参差不齐的现状。?

(四)举报案件少，群众法律意识比较淡薄。一方面，一些群众在发现甚至自己用上假劣药品的时候，总认为吃一点小亏而已，不能及时向药监部门举报，延误了作战时机。另一方面，大部分医疗机构负责人，在发生违法行为后，还不能正确认识错误，法律观念极为淡薄。?

三、几点建议与对策?

(一)强化教育培训，切实提高从业人员综合素质。一是要实行药品从业人员资格准入制度。药品从业人员上岗必须先通过岗前培训并考试合格，凭药监部门核发的《上岗证》方可从事直接接触药品的工作；二是要加强继续教育工作，从药品基本知识、药事法律法规、药品职业道德等方面不断提高药品从业人员的综合素质；三是要鼓励从业人员积极参与药学专业技术职称和资格的评审及考试，从根本上解决医疗机构药品从业人员的素质问题。?

(二)加大经济投入，实现医疗机构的可持续性发展。“巧妇难为无米之炊”。要使医疗机构药房进行有效改造，从而保障药品质量和人民群众用药安全有效，就需要社会多方面给予经济支持和投入。首先，医疗机构负责人要从思想上予以足够重视，要加大对药房改造的投资力度，下决心完善各项设施设备；其次，政府有关职能部门，要对医疗机构药房改造工作进行适当的政策倾斜，帮助其度过难关。

(三)出台相应规范，促进药品使用科学化程度提高。目前，国家对医疗机构药品使用没有相应质量管理规范，这虽然是一个合理缺陷，但是面对医疗机构药房的现状，我们应在认真调查研究的基础上，制定出一整套既能适应地域特点，又能切实解决药品使用质量管理方面存在问题的规范和制度。对医疗机构的药品使用行为进行全面管理和规范，市局出台的《**市创建“规范药房”实施方案》及《**市医疗机构“规范药房”验收标准》就是一个很好的先例。?

(四)利用多种手段，严厉打击药品违法犯罪行为。“以监督为中心，监、帮、促相结合”的工作方针中，监督是中心。要加强对医疗机构监管，就须多管齐下。一是充实执法力量，改善执法条件，狠抓队伍自身建设，充分调动监管环节的内在因素；二是加强与公安、工商、卫生等相关职能部门的沟通与协调，开展联合执法活动，形成强大的执法合力，营造良好的执法环境；三是以建立“药品监督网络”为重点，聘请有一定社会影响且责任心强的人士担任药品协管员，从而确保药品监管无盲区；四是积极鼓励群众对药品违法案件进行举报。总之，我们要采取多种方法，建立起以药监部门牵头，相关部门配合，群众积极参与的药品打假机制，着力提高医疗机构药品质量的整体水平。?

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关键词：公立医院；绩效管理；改革

随着我国医疗卫生体制改革步伐的加快和新医改方案的进一步实施，我国的医疗卫生体制正在逐步走向完善，公立医院的改革就是其中的一项重大课题。如何能够既体现公立医院的社会效益和公益性，又能保证提供其必要的经济支持以满足未来发展需要，更是我们全社会值得思考的问题。建立起兼顾公平且科学合理的绩效管理模式和薪酬激励办法，能够在不断提高公立医院医疗服务质量的前提下，提供给医疗服务人员有力的经济支持，以实现其自我价值，激发其工作热情。

一、绩效管理和薪酬激励

公立医院的绩效管理模式和薪酬激励方式主要是通过各岗位技术含量、科室业绩和工作量大小以及工作风险等确立不同的绩效等级，通过科学合理的预算对总量进行控制和调整，建立绩效管理和薪酬激励相结合的体系。公立医院的绩效管理是科学、全面地体现医疗服务人员真实贡献，体现多劳多得和优劳优酬的有效保障。

近年来，为了保证医院自身的未来发展和经济效益，各类医院的重心大多放在其成本核算，科室效益和医院创收上，很多公立医院的公益性和社会服务属性没有很好的得以体现。目前，已建立的绩效管理模式和薪酬激励制度大多数是根据不同的岗位特点和科室收支情况来进行分类管理的。

根据不同岗位及科室特点进行分类。分类后，可细化各科室内部岗位职责，根据所属人员的职务级别、工作技术含量、工作强度、工作风险等多方面进行实际考察和评估，科学地配备绩效工资的分配系数。在兼顾公平的前提下，也要重点突出效率优先和体现激励机制。

按照医院成本核算及各科室收入情况分类。根据各医疗科室季度或年度平均收入情况进行绩效工资的配比，对一线优势科室予以政策倾斜，对效益较差的科室进行绩效工资的比例扣减，对行政管理科室和工勤类岗位按固定周期收入情况作出平均系数进行绩效工资的配置。

二、绩效管理模式现状分析

医院的绩效管理模式已经持续多年，这种模式的建立方式主要还是采用收支情况核算。众所周知，医院各科室因其服务特点和各医院医疗水平的不同，为医院创造的经济效益也会大相径庭。例如，经医院核算某一科室上月收支情况时，其收入大于支出，即为该科室创造了利润，其盈余可体现在科室经费和个人薪酬方面；反之，当收支情况不容乐观，出现长期入不敷出的情况，医院可能就要从精简岗位、减少绩效工资等降低成本和损失。这些绩效管理模式可操作性较高，但却忽略了公立医院以社会公益性为前提的创立原则，也不符合当前医疗服务体制改革的发展要求。要想突出公立医院“因公而立”的特点，树立公立医院良好的社会形象，就务必要改革这种传统的绩效管理模式。

部分公立医院因其科室情况复杂，在实施绩效管理时发现，无法建立一套统一的考评体系，细化出各科室通用的绩效工资系数更是难上加难，这使得绩效管理的对象无法在统一的实施原则下进行业绩的考核。同时，过分地关注业绩考核就会破坏兼顾公平的建立原则，出现两极分化现象。此外，医院的管理层对绩效管理模式的建立缺乏新的思想认识，仍然以传统观念将绩效管理与奖金和福利分配简单地划等号。这种简化的绩效管理思路，完全违背了激励原则，造成了科室发展的不平衡和医疗服务水平下滑的恶性循环。

三、改革绩效管理模式的建议和对策

要想真正体现公立医院的公立性原则，就要不断改革和完善公立医院的绩效管理模式和薪酬奖励制度，这是新医改背景下所有公立医院需要共同解决的问题。

1. 政府高度重视，医院加强认识。公立医院的绩效改革绝不是某个医院的个体行为，而是关系着整个社会医疗服务体系构建的大事。政府部门更应高度重视改革工作，看到绩效管理改革对公立医院健康发展具有的重要意义，给予一定的政策支持，划拨专用补贴打破“以药养医”等不利局面。除此之外，政府应对公立医院绩效管理工作进行有效的监督和指导，加大各项规章制度的宣传力度，使医务工作人员充分认识和理解医院绩效管理模式的指导思想和分配原则。政府有关职能部门还应在核定绩效工资总额上予以明确，在绩效管理的具体实施过程中，有针对性地对医院间的横向差距进行合理有效的调控。科学、公平的绩效管理模式能够激发医务人员的工作热情，逐步回归公立医院服务社会的本质特点。

2. 群众集思广益，上下及时沟通。公立医院绩效管理模式的建立是一项细致而复杂的工程。仅仅依靠政府的支持是远远不够的，这还要求医院自身应积极建立起良好的信息沟通与反馈机制。医院的管理者应加强对绩效管理的认识，改变传统观念，破除一切视经济效益优先的指导思想，合力做好公立医院的绩效管理改革工作。每一个医务工作者，应该有责任和义务对本单位的绩效管理模式提出宝贵意见和看法，他们既是绩效管理的实施对象，更是监督绩效管理工作的最佳人选。医院的管理层可分析所征求意见的合理性和可行性，对现行绩效工资分配及分类进行调整和优化，这也有助于绩效管理模式的不断完善。各公立医院可通过定期交流和召开会议的形式，积极学习彼此的成功经验，提高绩效管理者的管理能力和理论素养，尽力保证绩效管理模式的科学性和实效性。

3. 科学分类管理，细化分配指标。针对医院内设机构的情况和特点，进行科学合理的分类，再进行具体绩效工资系数的指标建立。在兼顾公平的同时，又能够体现各科室岗位特点，合理控制绩效工资的系数落差。绩效管理者要认真对实际工作量、工作技术含量和风险承担等做综合分析，并充分考虑绩效目标设计的合理性，这才能有效激发医疗人员的工作热情，强化他们的服务意识，提高患者就医的满意度。

4. 强化信息建设，降低诊疗费用。作为医院要积极推进信息化建设，引进高效、准确的绩效核算管理系统，加强信息的实时互动，实现信息资源的共享。利用信息化平台，实施标准化、数据化、高质量的医疗卫生服务，促进医院各科室的行业规范，遏制医疗费用的不合理增长，提高服务质量和服务效率。与此同时，建议有关职能部门尽快建立科学的补偿机制，设立补偿标准，细化补偿原则和补偿范围，积极化解公立医院的债务问题，这样才能让公立医院真正摆脱经济效益的压制和束缚，彻底解决老百姓看病难，看病贵的社会问题。

5. 完善制度设计，改革评价体系。在国外，很多公立医院是采用固定薪酬模式作为绩效管理的主体，也就是说，医生的收入与医院的效益是分开设计的。影响其收入的主要因素是病人的满意程度、服务质量和工作数量等。目前，我国的公立医院改革也是在逐步引导建立合理的薪酬评价指标体系，改变原有绩效工资结构中固定薪酬比例较低的现状，高比例的收益性薪酬不利于体现公立医院的社会服务性原则。因此，在改革公立医院绩效管理模式的过程中，应重点将考核的指标向医疗服务的数量和质量，服务的效果和效率，服务的水平和满意度倾斜，逐步引导医生树立为患者提供高质量和高效率服务的从业理念，重树公立医院良好的社会形象。

参考文献：

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台州市共有14个省级中心镇，其中两个中心镇（珠港镇和海游镇）为县城所在地。近年来，台州市各中心镇坚持城镇化与工业化互动，因地制宜，突出重点，狠抓城镇基础设施建设，大力培育特色支柱产业，推进城乡环境综合整治，中心镇建设取得了重大进展。

——城镇规模不断扩大。各中心镇以框架建设为重点，城镇规模刚性扩张，12个中心镇（不包括珠港、海游）建成区面积达到13中心镇建设存在的主要问题及对策_以浙江省台州市为例3.11平方公里，人口达到55.3万人，城镇化水平达42.9%。

——产业特色逐步形成。各地依托当地的产业基础和资源特色，坚持宜工则工、宜商则商、宜农则农，着力特色产业的培育和发展。如院桥镇以五金机械及摩托、木制工艺品、塑料制品和文化纸业制品为主的四大支柱为特色产业；金清镇以高科技工业和高科技农业为主要支柱产业，工业经济已形成以电子照明、轻纺针织、机电产品、建筑建材、工程塑料为龙头的工业体系；杜桥镇先后建成眼镜、机械、医化、工艺品等五大工业集聚区；横溪镇采取农业与工业齐肩并进，全镇建有杨梅、柑桔、提子、高山蔬菜等5个合作社，这些产业经济已经成为推进中心镇建设的主动力。

——规划编制有序开展。全市12个省级中心镇都已完成第一轮总体规划编制任务；给水、排水等专项规划基本编制完成；中心镇详规覆盖率达70.2%，其中有4个中心镇详规覆盖率达85%；镇区村庄建设规划编制率完成100%。

——城镇的生活服务能力得到加强。近几年，各中心镇在建设城镇时，都特别注重街道住宅、交通网络、供排水、供电、绿化、市场设施等基础设施的投入，不断配套服务设施建设，丰富了群众生活，推动两个文明建设。

——城镇管理力度进一步加大。各中心镇都设有城建管理办公室，并有专人负责管理；建有城建（管）队伍和环卫保洁队伍，并制定相关的管理制度，城镇面貌明显改善。

二、存在问题

（一）部分中心镇规模偏小，难以发挥集聚和辐射效应

目前台州的12个中心镇，泽国、大溪、杜桥3个中心镇镇域人口超过20万，金清镇镇域人口超过10万，而建成区人口超过10万的（包括外来暂住人口）只有泽国、大溪2个中心镇，城区人口不足5万的有9个中心镇；建成区面积超过10万平方公里的只有泽国、健跳2个中心镇，不足5万平方公里的有4个中心镇。由于规模偏小，一定程度上影响集聚和辐射作用，导致中心镇发展速度不快。

（二）规划缺乏稳定性和连续性，建设跟着“感觉”走

从调研情况来看，全市12个省级中心镇虽都已编制了第一轮总体规划，但由于有的地方领导规划意识淡薄，加之经济快速发展，总体规划没有得到及时调整修编，从而导致城镇土地利用和建筑布局的混乱，违法占地和违章建设行为时有发生。

（三）城镇建设资金投入不足，基础设施薄弱和配套功能不全。

由于大部中心镇没有走出一条充分运用市场机制筹措建设资金的道路，又缺乏强有力的扶持措施和优惠政策，缺乏融资能力和融资主体，镇一级运作经费不足，难以投入足够的资金来建设基础设施和公用设施，特别是供水、污水、垃圾三大设施建设已成为各中心镇政府亟待解决的问题。从调研的情况来看，目前，各中心镇都有水厂，但供水能力有限；镇级污水处理设施建设目前准备动工建设的也只有泽国、大溪、杜桥、白水洋等4个镇；12个中心镇共建有镇级垃圾中转站14个（横溪、白塔2镇目前还没有）。这在一定程度上导致中心镇基础设施不配套，功能不全，不利于中心镇的发展壮大。

（四）行政管理体制不顺，人员及编制不足，执法工作难以开展

随着中心镇的发展，城镇化水平的不断提高，大部分中心镇的规模和功能具备了小城市的性质，成为城市的一部分，但现行的管理体制明显不顺，作为一级政府，其功能是不完备的，缺乏应有的城镇管理、协调和执法权限，跟一般建制镇没有区别，没有一套协调高效的运作机制。目前，院桥、杜桥2个中心镇设立了规划分局，泽国、大溪、松门、平桥、健跳、横溪、白塔等7个中心镇设立了规划管理所（站），这些分局（所、站）目前在岗管理人员2-6人不等，只能负责县级划建设行政主管部门委托的部分规划管理审批，如“一书两证”、“一书一证”办理。虽然每个中心镇都设有城管监察中队，但监察中队未经编委核定编制，城管监察人员均为镇政府临时聘用人员，人员素质不高、待遇低、队伍不稳定，加上缺乏应有的城镇管理权限和执法权，各中队只能负责日常监管、劝阻。遇到环境保护、安全生产、违章建筑拆除、车辆乱停放等具体执法问题只能救助于上级主管部门进行执法，使中心镇的管理效率低下，造成能管理到位的没有管理权，有管理权的管理难到位，不适应新形势下中心镇的管理要求。

（五）建筑缺乏特色，城镇自身魅力得不到展示

有的中心镇只是就城镇抓城镇，就建设抓建设，缺乏对生态环境、产业优势、区位优势、资源优势、建筑元素、人文环境等问题的研究，其长期建设结果必然导致“城镇一样化”，自身的特色和魅力逐渐被湮没，失去灵魂，难以发展。

（六）政策支持不力，中心镇建设“底气”不足

中心镇建设方面，台

州各级政府曾有过扶持政策，但基本没有落实，中心镇实际上与一般镇没什么两样，目前建设和发展上优于一般镇，主要是区位优势、产业基础在起作用，靠内源型、自发型增长，外力拉动明显不足，一定程度上对中心镇的更快发展形成制约。投入的不足、支持的不力，某种程度上淡化了中心镇的概念，削弱了中心镇发展的信心，有的甚至对建设中心镇产生了动摇。

三、建议

（一）完善规划体系，强化规划在城镇建设中的指导地位

1、抓好中心镇总体规划修编。随着中心镇的建设发展，特别是城乡一体化战略的实施、社会主义新农村建设的开展，对与县(市)域城镇体系规划不协调或与中心镇规模和职能不相称的、不适应城乡结构快速演变和一体化发展的规则，需要组织调整修编。中心镇是承接城市与农村的枢纽，处于十分重要的承上启下的战略地位，一方面接受大中城市的辐射和扩散，依托城市获得自身发展；另一方面又利用自身的集聚功能，带动一般小城镇、乡村等周边农村地区的发展。因此，总体规划修编必须按照建设小城市和特色镇的目标定位和城乡统筹发展的新要求,着眼于整个镇域范围甚至周边更大区域,研究城镇的发展战略和空间布局,明确强制性内容，努力提高总体规划的前瞻性和超前性，突出中心镇在县（市）域总体规划中的地位，高起点、高标准地规划中心镇的发。

2.加强近期建设规划、控制性详细规划、基础设施和公共设施专业的编制。近期建设规划、控制性详细规划、专项规划是中心镇的“软肋”。在总体规划修编完善的基础上，中心镇要突出抓好近期建设规划、各功能区的详细规划以及交通、供排水、供电、环保、垃圾等基础设施和公用设施的专业规划。在总体规划指导下，对镇区五年内的重要基础设施、公共服务设施、中低收入居民的住房建设以及生态环境保护等内容进行统筹安排，合理布局；对中心镇规划区内的重要区块如旧城改造、产业园区等都要编制控制性详细规划,力争在现有基础上,每年提高详细规划覆盖率10个百分点以上；同时对城镇重要地段、重要节点要做好城市设计，做到细微处见精致,以有效控制其平面布局、建设容量和风貌特色,提升建设品位和档次。

3.重视中心镇的建筑风貌研究。在编制规划时要特别注意对建筑风貌的研究和人文习惯、当地建筑元素的提取等，确定好建筑形式和建筑色彩，真正体现特色之特。

（二）加快中心镇垃圾和污水处理设施建设，提高绿化水平，改善中心镇生产、生活环境

要做好垃圾和污水处理设施的布局与建设安排，要从更大的区域对垃圾和污水处理作出规划，统筹考虑垃圾、污水处理设施的建设,　避免镇、村各自为政，分散处理，不但达不到减少污染的目的，反而造成环境二次污染。做好地下管线综合建设和管理规定，近期重点建设好污水截流管网，新建道路必须一律实行雨污分流、同步建设。有条件的中心镇应根据当地实际，逐步开征污水处理费，加快污水处理设施建设。在中心镇建设中，还要特别注意严格按照规划留足绿化用地，绿化建设要和设施建设同步进行。

（三）加强管理，促进城镇化建设和谐发展

城镇的管理水平体现着城镇文明程度。规范、高效的管理是确保规划有序实施、建设有序推进、功能全面提升的关键。根据目前台州各中心镇的管理现状必须从以下几方面强化管理。一要加强环卫管理。建立健全中心镇环卫管理机构，充实人员，提高环卫作业机械化水平。同时按照环卫一体化要求，全面建立城镇辖区内村级环卫投入、清扫、保洁机制，推进环卫向农村延伸，从根本上解决镇、村环境问题。二要积极以创建活动为有效载体，三要完善城镇管理体制，使管理走上制度化、规范化、正常化轨道。

（四）注重城镇特色，提升中心镇的档次和品位

一要深入研究当地的历史、文化、产业及区位、环境等特点，努力编制有特色的规划，为建设特色中心镇奠定基础。二要以人为本，建设过程中要注重做好四个突出。即突出“山、水、林”文章，使自然景观和建筑景观相协调，构筑起伏有致，环抱自然的城镇形态和空间景观；突出做好生态文章，使有机景观和无机景观相融合，通过形式多样的绿化建设，不断改善城镇生态系统，努力创造和谐宜人的城镇环境；突出做好人文文章，使历史景观和现代景观相协调。建筑形式的多样性是人类智慧和文化的结晶，在一定程度上也反映了对当地自然条件的适应性，要把这种适应性建筑结合运用到现代建筑上来，以形成具有当地独特风格的建筑景观；突出做好标志性建筑文章，使重要地段、重点空间的艺术性建筑和一般的实用性建筑相结合。

（五）做大做强产业支柱，增强中心镇发展后劲

当前，台州大多数中心镇基础扎实，也形成了自己的特色产业。比如平桥的工业过滤布产业，横溪的工艺品产业，大溪的水泵行业，楚门的阀门行业等等。因此，这些产业基础较扎实的中心镇要进一步推进优势产业集群升级，培育创新产业集群；从依托传统技术的低附加值生产向依托现代技术的高附加值生产转变；从横向平面竞争向纵向分工协作转变，强化创新推动力；而少数产业基础较为薄弱的中心镇也要把发展特色经济、培育支柱产业摆到突出位置，从本镇的区位、资源、经济基础等实际出发，挖掘自身的比较优势，整合各种资源，充分发挥拥有充足发展空间的优势，优化发展环境，加大招商引资力度，积极引导村镇二三产业向中心镇集中，尽早形成一定的产业规模，提高自我集聚、自我积累、自我强化的能力。

（六）制定和完善土地制度，促进中心镇健康发展

土地是推进中心镇建设的重要资源，也是制约中心镇发展的瓶颈之一。一方面要从保护耕地出发，制定农村非农用地规划，尽量少用耕地，对中心镇发展确需占用耕地的，要从动态平衡出发，给予优先保证。支持和鼓励中心镇通过改造旧城，开展迁村并点、土地整理等，做好集中用地和集约用地。对大型的建设项目和重点项目，要从快优先安排用地指标。另一方面要积极探索农进入中心镇后原有承包地和宅基地流转的途径和管理方法。允许城区内集体土地使用权采取作价入股、出让、转让等方式参与中心镇的开发。

（七）改革中心镇管理体制，适当扩大城镇管理权限

一要真正赋予中心镇政府相当于县一级的经济和社会管理权限，对中心镇实行计划单列，计划、规划、建设、用地、工商、环保、生产安全等方面的管理权限可由县级主管部门委托中心镇政府或其派出机构行使，其他县级主管部门行使的职能也要逐步采取委托或授权的方式由中心镇政府行使。对于可能涉及到的部门间利益，应站在搞好中心镇建设的大局出发，积极协调、配合、支持中心镇的建设和发展。二要健全机制。建立一个精简高效、条块协调的中心镇行政管

理体制。在中心镇设立公安、工商、土管、建设等分局，作为县局的派出机构，可以实行条块结合、以块为主的管理模式。建立一个具有一定行政综合执法能力的城镇管理专门机构，中心镇镇域范围内的土地、规 划、建设管理、市容管理及相关的违章、违规案件的处理，由县级主管部门委托和授权这一机构行使。此外，为提升管理力度，中心镇本级机构设置、干部职级配备，可适当高配。

（八）转变思路，拓宽中心镇建设资金筹集渠道

针对中心镇建设资金短缺问题，一是加大财政支持力度。改变中心镇现行的财政资金收支报账机制，赋予完整的一级财政管理职能，实行一级政府、一级财政、一级预决算制度。建立稳定、规范的县级与镇级分税制或超基数返还机制，中心镇的财政收入实行核定收支基数，超基数部分90％以上留在中心镇财政。土地出让金收益部分应全部返还给中心镇，城镇配套费、教育附加费、水利建设专项资金等除按规定上交中央和省财政以外，留县部分的也应返还给中心镇财政，其他因政策性因素增加的支出仍按县里有关政策统一办理。通过健全财政管理体制，切实增强中心镇的自我发展能力。二是建立多元化投融资机制。中心镇建设需要大量的资金，资金从何而来，靠镇级财政杯水车薪，关键是要运用市场经济手段，以发展、改革、创新的理念，把中心镇及中心镇资本作为动态的可变的资产来经营，实现城镇资产的滚动增值和对建设的持续投入。要结合实际情况，拓宽城建投融资渠道，面向社会，多渠道、多层次、全方位地筹措建设资金，大力推行城镇建设投资主体多元化、项目经营企业化、设施享用市场化的运作方式。坚持非禁即入，加大市政公用事业领域的改革力度，鼓励以股份制、合资、独资等灵活的形式成立市政管理公司，承包以中心镇为中心、覆盖相邻几个小城镇的市政维护、污染治理、环卫清扫、垃圾运输、化养护等任务，实现“以城镇养城镇、以城镇建城镇”的中心镇建设良性循环。三是建立城镇建设融资平台。借鉴泽国中心镇经验(泽国镇已成立温岭市北区城市建设综合开发有限公司)，有条件的中心镇可成立城镇建设投资有限公司和房地产开发有限公司，在政策允许下，政府应鼓励、支持这些中心镇通过这些公司进行融资，筹措建设资金，实行综合开发滚动发展，加快中心镇建设。