骨盆修复的方法范文

导语：如何才能写好一篇骨盆修复的方法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】 骨盆截肢

近二十年来，随着骨盆肿瘤分区概念的提出，外科手术方法的进步，影像学技术的革新，各种骨盆重建方法的发展以及化疗方案的改进，半骨盆内切除术的保肢手术已经成为治疗骨盆肿瘤的主要方法［1～4］。半骨盆截肢术主要用于侵袭广泛的骨盆恶性肿瘤，此外还偶尔用于肢体的毁损性创伤、难以控制的感染等［5］。由于半骨盆截肢术不可避免地会造成各种骨和软组织缺损，正确合理地处理好这些缺损会降低术后并发症的发生率、延长患者寿命以及改善患者的生活质量［6］。

既往对于半骨盆截肢术后的下肢都是作为废弃物进行处理，而同时却在为如何覆盖骨盆部位的缺损而思考。尽管在臀大肌皮瓣和股四头肌皮瓣之后发明了背阔肌和腹直肌皮瓣，但与此同时也给患者造成了更大的伤害。结合自身经验和近些年来的文献报道，作者发现，半骨盆截肢术后的废弃下肢不仅能够提供巨大的软组织瓣对术后的软组织缺损进行覆盖，而且利用废弃肢体的骨骼可以部分重建骨盆环，进而实现骨盆的稳定；并且可以重建坐骨结节，为患者佩戴假肢后实现功能的最大效应提供了可能。

1 软组织再利用

1.1 骨盆恶性肿瘤行半骨盆截肢术术后软组织缺损

骨盆恶性肿瘤不易早期发现，以至于患者就诊时往往肿瘤巨大，要求切除范围非常广泛，部分只能通过实施半骨盆截肢手术而维持生命［1、7］。手术过程中，要求在正常组织范围内将肿瘤广泛完整地切除，不可避免地会产生软组织缺损，有时这种软组织缺损面积非常巨大。Sara等［8］报道半骨盆截肢术后软组织缺损达23 cm×40 cm。有时术者为了尽可能多地保留软组织而导致肿瘤切除范围不够，结果使得局部复发率很高。

而目前在骨盆肿瘤的综合治疗中，放疗和化疗占据了重要的地位。对于好发于骨盆的恶性肿瘤包括软骨肉瘤、骨肉瘤等对放疗或化疗部分具有极强的敏感性，这对于延长患者寿命、改善患者生活质量是极其重要的。但是放疗照射的同时，肿瘤周围正常软组织细胞生理功能发生改变，易产生组织缺血甚至坏死［9］。化疗药物目前尚不能完全实现肿瘤的靶向治疗作用，在杀灭肿瘤细胞减少肿瘤血供的同时，对肿瘤周围正常软组织同样存在着侵袭反应。由于这些原因，使得术中保留的肿瘤周围正常软组织更容易出现缺血和坏死。综合这些原因，恶性肿瘤半骨盆截肢术后软组织缺损是一个多因素的发生过程。

1.2 常规软组织缺损的修复方法

骨盆恶性肿瘤行半骨盆截肢手术后，引起的各种软组织缺损必须进行修复，这不仅是整个手术的必要组成部分，而且合理的软组织重建方法对于改善患者生活质量、延长患者生命具有重要意义。目前用于半骨盆截肢术后软组织重建的主要方法是后方皮瓣法（臀大肌皮瓣）和前方皮瓣法（股四头肌皮瓣）［10］。前者主要由臀大肌构成，臀上血管负责血供，在能够保留髂内血管的前提下，臀大肌皮瓣的坏死率为26%～80%［11］，这是后方皮瓣最常见的并发症。当肿瘤侵及臀大肌或髂内血管而髂外血管完好时，便不能使用臀大肌皮瓣，此时股四头肌皮瓣成为了一种替代方法。前方皮瓣利用股血管作为血供来源，半骨盆截肢术后将其缝合至后方残存的软组织上进而覆盖缺损。

当骨盆肿瘤广泛侵犯臀大肌和股四头肌群或髂总血管受累，便不能利用邻近组织进行修复。转移皮瓣或游离皮瓣便又成了一种选择，最常用的是腹直肌皮瓣和背阔肌皮瓣［10、12］。但是由于半骨盆截肢术后软组织缺损往往巨大，这种转移或游离皮瓣能够提供的软组织面积有限，限制了其使用；另外，这种皮瓣无疑会给患者在接受半骨盆截肢手术的同时造成更大的损伤。

1.3 利用废弃肢体进行软组织缺损修补

对于侵袭范围非常广泛的骨盆恶性肿瘤，其同侧下肢以远部分往往可以免受肿瘤侵及，这部分软组织有着正常的血供和神经支配。在半骨盆截肢术后，可以利用这部分软组织进行缺损的修复。时述山［13］和张功林［14］曾报道从截除肢体上切取复合软组织瓣和游离皮瓣修复肢体残端缺损；Sara等［8］对右臀部和股骨近端复发性血管肉瘤行半骨盆截肢术，术后软组织缺损达23 cm×40 cm。他们首先予患者行膝关节离断术，去除胫腓骨和足部骨骼，保留胫前和胫后血管以及所有的软组织，获得的皮瓣达32 cm×46 cm，成功修复了巨大的软组织缺损。Butler等［15］利用大小腿连续剔骨皮瓣修复半骨盆截肢术后的软组织缺损达1 155 cm2，该连续剔骨皮瓣通过腘动脉连接，术后只伴发了淋巴水肿，没有发生皮瓣坏死(图1)。

图1废弃下肢的连续型剔骨皮瓣

由于下肢主要由股动脉供养，在骨盆肿瘤侵犯髂外或股动脉时，大腿或小腿的剔骨皮瓣必须游离。在作半骨盆截肢软组织缺损修补时，需要将健康的股（腘）动脉或胫后动脉与臀上动脉或髂动脉做端端或端侧吻合。Templeton等［16］报道1例近端股骨高度恶性软骨肉瘤在行半骨盆截肢术后，利用游离小腿剔骨皮瓣修复软组织缺损，行腘血管与髂外血管端端吻合。Templeton同时还将部分腓骨横行放置在软组织缺损部位，这样可以同时部分重建骨盆环的缺损。因为髂外血管的血供非常丰富，皮瓣发生坏死的几率很低。

大腿或小腿的剔骨皮瓣具有丰富的血供和肌肉，可以充分实现半骨盆截肢术后软组织重建消灭死腔，这对于半骨盆截肢手术具有重要意义［17］。一方面，丰富的软组织可以降低躯干接触面的应力，减少佩戴假肢后发生压疮等并发症；另一方面，重建的丰富软组织会减少腹疝的产生，使腹腔和盆腔内脏器维持在较为正常的位置。

2 骨骼再利用

2.1 半骨盆截肢术后的骨骼缺损

骨盆是连接躯干和下肢的骨性结构，人体重量由躯干经骨盆传导至下肢。标准的半骨盆截肢手术需要将Enneking骨盆分区中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区完整切除，即自骶髂联合耳状面至耻骨联合的整个髂骨、坐骨和耻骨都要切除，扩大的半骨盆截肢术还要将累及的骶骨同时切除［18］。半骨盆的缺失使得患者佩戴假肢时只能依靠肋骨和下胸部承重，此时患者使用假肢辅助站立和行走都很困难，也不能端坐。所以，如何重建骨盆环以改善患者生活质量，已成为肿瘤医生和康复医师共同面对的重大问题。

2.2 半骨盆截肢后骨盆环的一般重建方法

既往对于半骨盆截肢后的骨盆缺损，大多只是旷置，很少见有对其进行重建。对于侵及Enneking II区的骨盆恶性肿瘤，髋臼连同坐骨结节切除后骨盆承重功能将丧失，类似于半骨盆截肢术。此类缺损有多种重建方法，包括关节移位、自体/异体骨移植、鞍状假体和人工骨盆假体重建等。Robert等［19］用异体骨重建髋臼周围的 Ⅱ B期肉瘤切除后骨盆缺损，术后肿瘤复发率和重建失败率均较高。Hoffmann等［20］对45例因肿瘤切除髋臼的患者进行随访发现，髋关节移位术治疗的患者术后功能恢复最佳。Fawzi等［21］用鞍状假体重建27例髋臼及部分耻骨切除后的骨盆缺损，术后尽管有一定的并发症，但功能恢复优于半骨盆截肢。Satoshi等［22］对髋臼周围肿瘤切除后的骨盆缺损用带血管腓骨重建，术后腓骨与骨盆骨性愈合，患者可以行走，功能满意。国内戴尅戎等［23］用快速原型技术制作人工半骨盆模型，在模型上模拟半骨盆切除并设计假体，用假体重建骨盆缺损，该方法短期效果优良。这些重建方法给我们启示：是否可以重建半骨盆截肢患者的骨性缺损？使用何种简便有效且符合国情的重建方法以改善患者的生活质量？

2.3 利用废弃肢体骨骼进行骨盆环结构功能重建

自体骨修复骨缺损具有独特的优势：有生物活性，骨愈合快，无免疫反应。腓骨是修复骨缺损最常用的自体骨，股骨和胫骨为承重骨，一般情况下不能用于修复缺损。但半骨盆截肢后废弃肢体的股骨和胫骨在明确无肿瘤灶存在时，可用来对骨盆缺损进行重建。戴国锋等［24］在对左臀部恶性淋巴瘤患者行髂骨截肢术后利用股骨重建骨盆环，取得了很好的治疗效果。Bramer等［25］在行半骨盆截肢后，利用所截肢体的下段股骨重建骨盆环，即把股骨近端固定于骶骨耳状面，远端固定在耻骨支上，以股骨髁替代坐骨结节(图2)。由于是生物学重建，术后3个月即发生骨愈合。不仅恢复了骨盆的稳定和承重位点，而且患者术后可以方便地使用假肢行走，可以端坐，其功能结果类似于髋离断手术，患者生活质量明显高于未重建患者。这种利用废弃肢体股骨重建半骨盆的方法简便实用，不会显著延长手术时间，内固定方法不复杂，理论上可以达到髋离断术后的功能结果。作者在自己的研究中还发现，利用胫骨上段重建半骨盆也可以达到同样的效果。将废弃下肢干骺端松质骨磨成颗粒填充在骨连接处，可以加速骨融合。

3 小结

施行半骨盆截肢术主要是为了延长患者生命，手术过程中充分切除肿瘤是第一位的。对于侵袭腹腔和盆腔脏器的高度恶性肿瘤，骨科医师应和普外科、泌尿科或妇产科医师通力合作。在完整切除肿瘤的基础上，如何减少术后并发症以及改善患者生活质量也是手术本身的重要组成部分。半骨盆截肢术后软组织缺损是一个不容忽视的重要难题，最低标准是实现覆盖的问题，而高标准要求不仅实现基本的覆盖，而且应使得软组织丰厚、血供丰富并能够耐磨耐压，同时不能增加患者额外的创伤与痛苦。半骨盆截肢术后，前方或后方皮瓣多能实现软组织覆盖，但是并发症发生率较高；在不能使用这两种皮瓣的情况下，可考虑使用腹直肌皮瓣或背阔肌皮瓣，但是它们提供的软组织面积有限，更重要的是会额外增加患者的创伤。从半骨盆截肢后的废弃肢体上切取剔骨皮瓣进行软组织缺损修复可以实现高标准的覆盖要求。综合迄今病例报道，这是一种简便、实用、并发症少的重建方法。既往对于半骨盆切除术后的骨性缺损不采用任何措施，这样造成了如下一些缺点：①佩戴假肢时需要固定至胸廓，给患者生活带来很多不便；②缺如的半侧骨盆失去了坐骨结节，使得患者坐、躺的姿势不能接近正常，更多地依赖于健侧易产生其他并发症；③半侧骨盆的缺如使得腹腔和盆腔的脏器失去骨性阻挡，进而会发生移位甚至巨大腹疝。利用废弃肢体的骨骼重建半骨盆切除术后的骨性缺损可以克服以上的缺点，并且这种重建方法固定简单，不会增加手术风险程度，理论上其功能可等同于髋关节离断术（图2）。

图2利用废弃肢体股骨下段重建骨盆环

剔骨皮瓣修复半骨盆截肢术后的软组织缺损具有独特的优势，但是在使用过程中需要注意以下方面：首先对于游离型剔骨皮瓣应减少缺血时间，在行半骨盆切除同时应切取皮瓣，并低温保存；其次应合理设计皮瓣形状，使其和骨盆周围组织缺损相匹配；再次是要注意淋巴水肿、感染等并发症［26、27］。剔骨皮瓣业已使用于上肢和足趾手指，成为了一种应用范围非常广泛的软组织重建方法。由于半骨盆切除术后重建骨性缺损优点显著，目前作者正在研究如何从废弃的下肢上切取复合组织瓣同时修复半骨盆切除术后的骨和软组织缺损。

参考文献

［1］ Mankin HJ， Hornicek FJ， Temple HT，et al. Malignant tumors of the pelvis［J］. Clin Orthop Relat Res，2004，425:212-217.

［2］ Delloye C， Banse X， Brichard B，et al. Pelvic reconstruction with a structural pelvic allograft after resection of a malignant bone tumor［J］.J Bone Joit Surg Am，2007，89:579-587.

［3］ Ozaki T， Flege S， Kevric M，et al. Osteosarcoma of the pelvis: experience of the cooperative osteosarcoma study group［J］. J Clin Oncol，2003，21:224-241.

［4］ Bruns J， Luessenhop SL， Dahmensen G. Internal hemipelvectomy and endoprosthetic pelvic replacement: long-term follow-up results［J］. Arch Orthop Trauma Surg，1997，116:27-31.

［5］ Masterson EL， Davis AM， Wunder JS， et al. Hindquarter amputation for pelvic tumors［J］.Clin Orthop Relat Res，1998，350: 187-194.

［6］ Hillmann A， Hoffmann C， Gosheger G，et al. Tumors of the pelvis: complications after reconstruction［J］. Arch Orthop Trauma Surg，2003，123: 340-344.

［7］ Carter SR， Eastwood DM， Grimer RJ，et al. Hindquarter amputation for tumours of the musculoskeletal system［J］.J Bone Joint Surg Br，1990，72:490-493.

［8］ Sara T， Kour AK， De SD，et al. Wound cover in a hindquarter amputation with a free flap from the amputated limb［J］.Clin Orthop Relat Res，1994， 304:248-251.

［9］ Hoekstra HJ， Sindelar WF， Szabo BG， et al.Hemipelvectomy and intraoperative radiotherapy for bone and soft tissue sarcomas of the pelvic girdle［J］. Radiot Oncol，1995，37:160-163.

［10］Knox K， Bitzos I， Granick M，et al.Immediate reconstruction of oncologic hemipelvectomy defects［J］. Ann Plast Surg，2006，57:184-189.

［11］Apffelstaedt JP， Driscoll DL， Spellman JE，et al. Complications and outcome of external hemipelvectomy in the management of pelvic tumors［J］. Ann Surg Oncol，1996， 3:304-309.

［12］Temple WJ， Mnaymneh W， Ketcham AS. The total thigh and rectus abdominis myocutaneous flap for closure of extensive hemipelvectomy defects［J］. Cancer，1982， 50: 2524-2528.

［13］时述山，李自立，王仁润，等.用截除肢体复合软组织瓣修复截肢残端缺损［J］.中华骨科杂志， 1994， 14:416-419.

［14］张功林，葛宝丰，荆浩，等.从创伤性截肢切取游离皮瓣修复肢体残端［J］.中华整形外科杂志， 2001， 17:46-47.

［15］Butler CE. Reconstruction of an extensive hemipelvectomy defect using a pedicled upper and lower leg incontinuity fillet flap［J］. Plast Reconstr Surg，2002，109:1060-1065.

［16］Templeton KJ， Toby EB. Free filet flap［J］.Clin Orthop Relat Res，2001， 385: 182 -185.

［17］Ross DA， Lohman RF， Kroll SS，et al. Soft tissue reconstruction following hemipelvectomy［J］. Am J Surg，1998， 176:25-29.

［18］Enneking WF， Spanier SS， Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma［J］. Clin Orthop，1980，153: 106-120.

［19］Robert SB， Aillen MD， Jay SW，et al. Allograft reconstruction of the acetabulum after resection of stage-IIB sarcoma. Intermediate-term results［J］.J Bone Joint Surg Am，1997，79:1663-1674.

［20］Hoffmann C， Gosheger G， Gebert C，et al. Functional results and quality of life after treatment of pelvic sarcomas involving the acetabulum［J］. J Bone Joint Surg Am，2006，88: 575-582.

［21］Fawzi A， Gordon PB， Robert ET， et al.Outcome after pelvic sarcoma resection reconstructed with saddle prosthesis［J］. Clin Orthop Relat Res，2005，438: 36-41.

［22］Satoshi N， Masamichi U， Takuro W. Reconstruction and limb salvage using a free vascularised fibular graft for periacetabular malignant bone tumours［J］. J Bone Joint Surg Br，2000，82: 1121-1124.

［23］戴尅戎，朱振安，孙月华，等. 计算机辅助个体化人工半骨盆的设计与应用［J］.中华骨科杂志，2005，25:258-262.

［24］戴国锋，王永惕，郑燕平.经髂骨截肢股骨重建骨盆环［J］.山东医药，1995，35:1.

［25］Bramer J， Taminiau A. Reconstruction of the pelvic ring with an autograft after hindquarter amputation［J］. Acta Orthopaedica，2005，76:453-454.

篇2

方法：对50例创伤骨科患者临床的一些资料进行回顾性分析。

结果：比较观察组与对照组的术中失血量、手术时间、并发症及死亡率，前者明显降低，运用统计学对此进行分析，P

结论：外固定架在创伤骨科患者中的临床疗效非常确切，医学上的应用前景十分光明。

关键词：外固定架创伤骨科疗效

【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0216-01

外固定技术治疗肢体骨折在临床上已经运用了很多年，但它还是有一定的局限性，那就是无法一起覆盖伴有感染的开放性骨折、皮肤缺损、严重骨折、粉碎性骨折、多发性骨折等。对那些病情比较严重的创伤骨折患者来说，骨折之后采用外固定架进行暂时性的固定，不但操作简单、便捷、快速，而且可以给患者一定的复苏时间，方便患者选择合适的日期再进行计划手术，来修复非致命性的创伤。本组资料对50例创伤骨科患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：

1临床资料

在2010年6月～2012年6月期间收集重型骨盆骨折患者50例，并以此作为观察组，行外固定架-损伤控制性手术治疗，其中男22例，女28例，年龄是20～59岁，平均年龄为36.8岁；致伤的原因：因交通事故受伤的为29例，从高处坠落受伤的为10例，因工受伤的为6例，因生活意外受伤的为5例。选择同期未进行过这项治疗的重型骨盆骨折患者50例来作为对照组，其中男29例，女21例，年龄21～58岁，平均年龄为35.8岁；致伤的原因：因交通事故受伤的为25例，从高处坠落受伤的为12例，因工受伤的为9例，因生活意外受伤的为4例；运用统计学对两组的性别、年龄、病情、致伤原因等进行分析，P>0.05无明显差异性。

2方法

对照组50例患者采用常规治疗方法，即切开复位内固定。观察组50例患者行外固定架-损伤控制性手术治疗，术前对所有患者的伤情进行仔细的评估，并且对骨折采取临时性的固定；在局部麻醉下分别切开显露两侧髂嵴，然后把每侧髂前上棘后的3cm和6cm的髂嵴正中处作为进钉点，从而对髂骨外板进行适度的剥离，并以此作为参照。接着采用闭合复位或者结合下肢骨牵引，进行骨折复位，以此来恢复骨盆的容积，最后锁定连杆并且同时完成固定。完成这些步骤后，紧接着使患者复苏并进行重症监护，维持水电解质、酸碱平衡；待患者一般情况较为稳定之后，骨折修复及康复治疗就可以进行了。

3讨论

那些严重的多发性骨折或粉碎骨折合并多发创伤的危重患者一般情况下都不好承受较为复杂的、时间也较长的大手术，所以在创伤的早期对此类患者实施一些简单、有效、损伤相对又较小的应急手术，就可以起到抑制病情进一步发展的功效，从而也对患者生命体征起到稳定的作用，快速、有效地止住血，减少骨折并发症，避免病情恶化。现在医学界一般都这样认为，对那些创伤骨科较为严重的患者来说，实施外固定架-损伤控制性手术（DCS）是极其必要的，这种术式所公认的适应证就是“致死三联征”的出现。外固定架有一系列的优点，例如刚度的可调性、生物力学性能的稳定可靠、配套螺钉的固定稳定性好、结构简单，容易操作、生物相容性好，并且方便手术之后对软组织创面及伤口的换药和护理。

外固定治疗外伤骨折具有下面的一些优点：第一，外固定支架固定的坚强可靠，能早期恢复骨折肢体的完整性，从而最大限度地减少切开复位和固定中破坏皮肤、软组织，出血也能减少，在复位职后也能对损伤局部的血供进行改善，最终有利于骨折的愈合。第二，由于外固定支架的弹性固定符合骨的生物力学特性，它能在骨折断端纵轴方向产生自然应力，还能在不破坏骨折断端的软组织及骨膜的同时跨越骨折断端，有助于建立骨折断端血运，骨痂也容易形成，骨折因此也较容易愈合。第三，有利于患者早期锻炼关节，最大程度的减少关节功能障碍的发生。第四，外固定支架在固定器上有很多优点，像很多个方向的自由度，可以交叉，水平或者多个平面可以在固定情况下完成牵引，加压各种角度的固定、支撑负重作用，纠正骨折端的旋转和短缩的状况等。第五，这项手术操作起来很容易，手术时间也是比较短，创伤也很小，而且减少了术中出血及骨膜神经的损伤几率，有利于骨折的愈合，从而在一定情况下减少了骨不连或骨折延退愈合的发生率。而且，该方法术后X线片复查，一旦被发现骨折端复位得不满意，仍旧可以对此进行调整。根据这组的治疗结果，外固定架应用于小儿外伤骨折首先可以取得确切外固定，防止骨折断端移位，与此同时纵向牵引可以在骨折断端纵向产生一定的应力，有助骨折愈合，因此治疗的效果优于其他的治疗方法是显而易见的，而且这个手术操作起来难度较小、创伤较小、并发症少，比较适宜于在基层医院展开。

骨盆骨折，特别是不稳定型骨盆骨折，大多是由于高能直接暴力引起的，其组织损伤也是广泛、严重的，经常会因为大出血难以控制而导致死亡。骨盆外固定架能够以较小的创伤在较短的时间内对骨盆进行稳定，以便更好地对复苏早期的创伤控制进行实施。创伤骨科修复中应用外固定支架行DCS治疗最常适用于病情已处于危重期的骨盆骨折和股骨干骨折。不论怎样，外固定架的应用在创伤骨科的发展史上都是一个里程碑，在创伤骨科修复领域上也是意义重大。本组资料中，对观察组与对照组的术中失血量、手术时间、并发症及死亡率进行比较，前者明显降低，经统计学分析，P

参考文献

[1]刘利民，雍宜民.不稳定型骨盆骨折骨外固定技术的应用[J].中华创伤杂志，2000，16（1）：10-13

[2]鲁海江，镇万新.外固定支架-行损伤控制性治疗在创伤骨科修复中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（26）：4874-4877

[3]王雷，蒋电明.骨伤控制骨科的理论与实践[J].创伤外科杂志，2006，8（6）：561

篇3

[关键词] 骨盆内移截骨术；Perthes病；远期疗效

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）06（c）-0061-02

儿童股骨头缺血性坏死又称Perthes病，多发生于4～8岁，男孩多见，是一种可治愈的自限性疾病，由不同原因引起的股骨头血运障碍而导致骨细胞、骨髓造血细胞的病理过程。临床医学认为，自限性是指股骨头坏死、塌陷到自行修复的过程，病程一般为2～3年[1]。由于坏死股骨头在修复过程中，股骨头、股骨颈会继发性增大增粗，如果不及时采取措施限制，最终会导致股骨头和股骨颈严重畸形。为探讨Chiari骨盆内移截骨术治疗儿童Perthes病的远期疗效，该院对2011年5月―2012年10月间收治的72例Perthes病患儿采取Chiari骨盆内移截骨术治疗后经随访疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院骨科采用Chiari骨盆内移截骨术治疗的72例Perthes病患儿作为研究对象，男58例，女24例，年龄范围5～12岁，其中单侧63例，双侧9例。

1.2 手术方法

按照Catterall分型[2]： II期14例，III期26例，IV期18例，均采用Chiari骨盆内移截骨术治疗，术后给与髋关节石膏固定6周，术后均随访3～6年。

1.3 疗效评估

随访时采用Mckay髋关节功能评定标准[1]， 询问有无髋关节疼痛、跛行，检查髋节活动程度以及单足站立试验（Trendelenburg征），髋不痛、无跛行， 髋关节活动正常（优）；髋不疼，稍跛行，髋关节活动稍受限（良）；髋痛， 跛行， 髋关节活动明显受限且Trendelenburg征（+）（差）。常规行手术前后正位骨盆拍片检查， 测量垢高比，髋臼指数、髋臼覆盖率变化， 观察Shtenton线是否连续以及比较术后双髋关节负重力矩的改变。X 线片依据Stulberg 分级标准评估[2]，将Perthes病的远期疗效评估分为5级：Ⅰ级为正常的球形髋关节；Ⅱ级为伴有髋增大、股骨颈变短或者髋臼变浅；III级股骨头变成卵圆形，在髋关节正位片和蛙式侧位片股骨头轮廓保持Mose同心圆的偏差在2 mm以内；Ⅳ级股骨头和髋臼仍相匹配，但股骨头外形已经变的椭圆，至少1/3的股骨头轮廓扁平化，或者至少1 cm的股骨头轮廓扁平化；Ⅴ级股骨头扁平，髋臼形态正常，但股骨头和髋臼不匹配。

1.4 统计方法

采用SPPS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 术后髋关节功能恢复情况

术后髋关节功能评定优占88.89%，良占9.72%，尚可者占4.17%，优良率达98.61%，术后恢复明显。见表1。

表1 术后髋关节功能恢复情况[n（%）]

■

2.2 术后髋关节功能恢复及手术前后X线片比较情况

术后髋关节功能优良率达98.61%，手术前后X线片比较，骺高比、髋臼覆盖率手术前后差异有统计学意义（P

3 讨论

Perthes病是儿童时期特发的一种股骨头坏死疾病，是小儿骨科较常见和髋关节疾病之一，其临床表现主要为跛行和髋关节疼痛，在疾病的活动期股骨头部分或全部坏死逐渐发展至畸形，随后骨骺端新的骨结构形成而自愈。如果不控制病情继续恶化，最终导致股骨颈变宽，髋臼发育不良而形成早期骨性关节炎，就必须进行全髋关节置换。临床上所采用的各种治疗方法，其目的是为了消除影响骨骺发育和塑型而制造一个不利因素，以便预防或减轻股骨头继发成畸形及骨性关节炎，让其顺利完成自限性过程。对Perthes病的治疗应早期给与积极的干预措施，其手术治疗是最重要的一种方法。

Chiari骨盆截骨术的基本原理[3]主要是在髋关节囊与股直肌反折头处以外低内高，切断从髂前下棘下方到坐骨大切迹髂骨的内外板，内移下端髂骨，使缺血坏死的股骨头让髂骨上端骨面完全覆盖，让股骨头在人工制造的髋臼内磨造塑形；其治疗目的是让变形的股骨头被容纳在髋臼内达到一定的深度，使股骨头上的压力平衡，并让其接受髋臼的磨造塑形，增强其修复能力。研究证明[4-5]，股骨头在髋臼包容下进行塑形，可得到良好的功能恢复，达到包容下的负重治疗。

目前，儿童Perthes病的病因仍然不明，但多数临床资料研究证明，儿童Perthes病的主要致病因素是股骨头血运障碍，引起组织病理学的改变[6-10]。该文采用手术包容疗法Chiari骨盆截骨术治疗儿童Perthes病结果显示：术后髋关节功能优良率达98.61%，手术前后X 线片比较，骺高比、髋臼覆盖率手术前后差异有统计学意义（P

综上所述，由于Perthes病的病因不明确，变异较大，所以应对患儿的年龄、疾病发展阶段、临床表现及影像学检查等进行综合分析，选择最科学、效果最好、创伤最小的治疗方法。无论是保守治疗还是手术治疗，其目的都是为了防止股骨头的变形，阻止最终继发畸形和髋关节骨性关节炎。在治疗时应该由经验丰富的儿童骨科医生对患儿进行综合评估并制定治疗方案。

[参考文献]

[1] 徐敏，鹏，彭丹，等.儿童股骨头缺血性坏死[J]. 国际病理科学与临床杂志，2010，30（2）：166-170.

[2] 李亚洲，王汉林.三联骨盆截骨治疗儿童股骨头缺血性坏死[J]. 中国矫形外科杂志志，2010，18（5）：396-397.

[3] 吴敏，肖玉周，周建生，等.带旋髂深血管蒂骨膜瓣植入治疗儿童Perthes 病的远期疗效分[J].析蚌埠医学院学报，2012，37（10）：1171-1173.

[4] 任德胜，熊斌，王保利，等.改良Chiari髂骨截骨组合术治疗儿童Perthes病的手术时机与疗效评定标准[J].中华骨科杂志， 2009，29（11）：1043-1047.

[5] 冯兴义，付志厚.儿童Perthes病的手术治疗进展[J].山东医药，2011，51（10）：113-114.

[6] 夏永杰，李明.儿童Perthes病的手术治疗现状重庆医学[J].2009，38（9）：1118-1120.

[7] 许益文，李明，张德文，等.改良Salter三联截骨治疗儿童Perthes病[J].2009，38（22）：2860-2862.

[8] 杨，张建立，王旺 .经前外侧入路髋臼周围三联截骨术在儿童髋关节疾病中的应用[J].临床小儿外科杂志， 2012，11（3）：171-173，195.

[9] 杨， 杨建平， 蔡少华， 等. 骨盆内移截骨术治疗大龄儿童Perthes病的长期随访研究[J]. 中华骨科杂志， 2006， 26（12）： 838-841.

篇4

【关键词】骨折骨盆；内固定术；外固定支架；骶髂螺钉

【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0080-01

随着交通运输业和建筑业的迅速发展，车祸外伤或坠落伤导致骨盆骨折患者不断增加。垂直不稳定骨盆骨折为重度骨盆骨折，是骨科严重创伤之一，患者多伴有大量出血，严重者引起失血性休克。严重影响患者的生命安全[1]。本院2012年6月～2013年6月期间骨科对18例垂直不稳定骨盆骨折患者采用经皮切开复位内固定结合外固定支架治疗，取得显著效果，现将临床资料报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组患者18例，其中男13例，女5例，年龄35～67岁，平均51岁。骨折原因：车祸5例，撞击伤3例，高空坠落3例，挤压伤2例，砸伤5例。骨折按Tile分类：B型5例，C1型13例。合并损伤：休克2例、颅脑损伤3例、尿道及膀胱损伤2例、肠道损伤1例，阴道损伤1例、颅脑损伤4例、神经损伤2例、四肢多发性骨折1例、其他部位骨折2例。伤后至手术时间1～3天。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

建立静脉通道给予快速输液，紧急输血输血量900～2500ml，平均1200ml，以快速补充血容量。实验室检查及交叉配血，留置尿管。常规进行影像学检查：拍摄骨盆前后位、入口位、出口位及腰椎正、侧位 X 线片。CT扫描扫描进一步明确骨盆骨折类型。早期给予抗休克治疗，积极处理严重合并伤。必要时可行患肢股骨髁上牵引，骨盆兜悬吊，重量适宜。

1.2.2 手术方法

患者俯卧于手术台上，行气管插管、全麻或连续硬膜外麻醉，铺消毒巾。患侧下肢牵引，摆好C臂机并妥善固定。复位固定骨盆后环后，再行复位固定骨盆前环。选择髂后上棘下方外侧2～3cm处进入骶髂螺钉，切开1～2cm小口，再钝性分离至髂骨，在C臂机透视下定位，自30～45°角将导针打入S1椎体后，沿导针方向缓慢拧入1枚Ф7.3mm空心螺钉，通过C 臂机检查骨折矫正效果。耻骨联合脱位及耻骨上下支骨折者采用外固定支架纠正修复骨盆残余移位；C3型患者髋臼骨折行内固定治疗[2]。手术时间平均1.5～3小时，输血量：500-1300ml。

1.2.3 术后护理

术后常规给予抗生素5～7d以预防感染。切口放置引流管，保留48～72h，操作或翻身、按摩时，避免引流管压迫、折叠和脱落。术后3d进行主动或被动功能锻炼，1周后可取坐位或半卧位，术后2-4周可下床试坐轮椅锻炼，术后4周可自行活动或拄拐慢走，术后6～8周可锻炼逐渐负重行走，12～14周可弃拐独立行走，逐渐增加骨盆活动能力，促进术后恢复。

1.3 评判标准

按照Matta影像学评价标准[3]，根据骨盆平片测量术后骨盆分离移位的最大距离：优：≤4mm；良：5～9mm；中：10～20mm；差：≥20mm。

采用Majeed功能评分系统[4]评分内容包括疼痛、工作、就座、性生活和站立等五个方面：优：85～100分；良：70～84分析；中：55～69，差：

2 结果

本组18例患者均获得随访，随访时间6～30个月。按照Matta标准影像学评分：优12例，中6例，骨折均达到愈合。采用Majeed评分系统功能评分：优12例，良5例，可1例。术后6个月仍有轻、中度疼痛者3例，生活工作正常13例，未出现骨盆断裂、螺钉松动等不良现象。生活质量评价：16例患者表示正常。

3 讨论

不稳定性骨盆骨折多引发大出血和严重休克，是伤后严重致死原因。临床治疗骨盆骨折多进行早期抗休克、感染、行外固定架固定，一是保持骨盆功能，防止进一步出血，二是预防腹腔和盆腔脏器二次受损。早期即行大重量牵引，牵引重量一般为8～15kg，牵引时间8～12周，以有效纠正骨盆垂直移位，等患者状态和生命体征稳定后，再行骨盆内固定，维持骨盆前后环稳定。外固定器主要应用于前后暴力致伤的骨盆骨折，尤其适用于开放性损伤，也被作为治疗垂直不稳定骨盆骨折的一种暂时固定[5]。外固定支架能早期复位、固定骨盆骨折，迅速恢复血流动力学，对C型患者采用经皮螺钉内固定联合外固定支架对于垂直不稳定骨折具有较好复位作用，本组采用小切口复位后，经皮螺钉内固定联合外固定支架治疗B型及C1型骨盆骨折，取得满意的临床效果。术后恢复快，无并发症发生，患者能正常工作生活。总之，经皮内固定结合外固定支架治疗垂直骨盆骨折手术具有创伤小，出血少，骨折恢复快，是临床首选治疗垂直骨盆骨折的手术方法。

参考文献

[1]魏霞，沈惠良，刘利民，等.外固定支架结合锁定加压钢板治疗不稳定骨盆骨折的护理.护理学杂志，2010 ，25 （22）： 93-94.

篇5

1.B1型 单向或双向“翻书样”损伤。“翻书样”损伤的常见机制是前后方向暴力对骨盆的挤压或通过髋关节的外旋暴力，在外力作用下耻骨联合分离，骨盆向外旋转打开，像翻开一本书一样。在骨盆骨折中，可见到一系列损伤：暴力初始作用于耻骨联合处，使纤维软骨或耻骨支骨折，外力继续作用使盆底撕裂，单侧或双侧骶髂前韧带撕裂，但骶髂后韧带完整而维持垂直稳定性。前后挤压暴力所致损伤中可有髂骨骨折而非骶髂前韧带损伤，耻骨支骨折移位而非耻骨联合分离。在X线平片上耻骨联合分离较少并不是表明骨盆环是稳定的；有时外旋暴力可超过骶髂后韧带的弹性强度而造成松弛，形成半骨盆不稳。在临床上，必须仔细检查骶髂后韧带复合体的强度，严格地讲，有此韧带复合体的损伤不属B型损伤，而属不稳定的C型损伤。在山东省立医院创伤骨科收治的约198例骨盆骨折(包括髋臼骨折)病例中，此类情况有3例，约占1.5%，此类患者从X线平片)上看，其骶髂关节并无明显的分离、移位，但在查体时，骨盆的挤压分离征(+)，CT的三维重建图像可见骶髂关节有外旋移位，对此类骨盆骨折应按C型处理。

(1)“翻书样”损伤的各种情况 “翻书样”损伤应做出精确诊断，此型损伤可发生于单侧或双侧；耻骨联合分离较轻微(小于2.5cm)或较严重(大于2.5cm)，单侧型归为B1型。骶髂关节的损伤实际上是骶髂前韧带的撕裂；有时骨盆后环的损伤也可发生，如骶骨骨折，髂骨骨折或骨折伴骶髂关节分离。

(2)“翻书样”损伤的处理 处理方法的前提是正确的分型。首先考虑因素是耻骨联合分离的宽度，为便于诊断，“翻书样”损伤可分为两组：①I组：小于2.5cm的耻骨联合分离。耻骨联合分离小于2.5cm时，盆底膈的韧带、纤维组织通常是完整的，骶髂前韧带也多完整，后环损伤可为单侧也可为双侧，一般情况是骶髂关节前方分离。外力作用于耻骨联合后消失，盆底膈组织能保存完整，耻骨联合分离较小。实验表明，在骶髂韧带完整、盆底组织完整时，耻骨联合分离大多小于2.5cm。在此类损伤中，因外力相对较弱，所以脏器损伤、大出血等并发症少见。耻骨支骨折但移位较轻的患者，可采用非手术疗法，预后常较满意，耻骨支骨折多能愈合。实验表明，当骨盆后环完整，在双侧内向挤压力作用下，耻骨联合能闭合。某些此类骨折的患者，可遗留持续的、明显的耻骨区疼痛，行走无力。耻骨骨折的修复反应可有异位骨化、大量骨痂形成。单侧或双侧后环损伤，很少有手术适应证，经非手术治疗多可治愈。②Ⅱ组：大于2.5cm的耻骨联合分离。若有移位明显的耻骨支骨折，其后环损伤无论是单侧的还是双侧的，医生应考虑到盆底膈的损伤，包括骶髂前韧带、骶棘韧带。在“翻书样”损伤中，髂后上棘与骶骨间有韧带相连，若外力至此处作用消失，而骶髂后韧带完整，此时骶骨与髂后上棘间为旋转不稳定、垂直稳定。此类损伤有复位成功的希望。外旋型损伤、前后挤压型损伤中，盆底膈损伤、大出血、脏器损伤较常见，早期复位有利于骨盆的止血，以防治失血性休克、贫血；复位后，骨盆容积减小，可使出血量减少。

(3)非手术疗法 ①骨盆兜：前后挤压型损伤是惟一的、可合理应用骨盆兜处理的骨盆骨折，通过悬吊的力量可使分离的耻骨联合闭合，维持使用至前环的韧带、纤维软骨愈合，即可取得满意疗效。但使用骨盆兜需6～12周，这给患者或护理者都带来很大困难和不便，所以现在较少使用。使用时应定时翻身，以防发生褥疮。山东省立医院创伤骨科在90年代前多应用此法，因其并发症较多，随着治疗观念、治疗技术的进步，山东省立医院创伤骨科已基本不用此法。

②髋人字石膏：完整的髋人字石膏可维持下肢内旋位，利于维持耻骨联合复位。条件局限、边远地区、战争期间等情况下可选择此法，若应用得当可取得预期效果。其不足之处是长期卧床、不舒适，所以现在很少有人愿意接受此方法。

(4)手术方法 有两种方法来复位固定耻骨联合分离，即内固定和外固定架，但每种方法都有适应证和禁忌证。①外固定架：采用外固定架是一种复位耻骨联合分离的安全有效的方法。大量的生物力学研究表明：外固定架对于此类骨盆损伤可提供充分的稳定作用，并可早期行走而无骨折移位的风险。外固定目的是稳定前环，由于后环是稳定的，所以骨盆环是稳定的。安放好外固定螺钉后，可利用外固定架上之横杆使分离的骨盆复位，若患者能耐受一定程度的疼痛，可早期下地部分负重；外固定架需维持至耻骨联合处愈合，平均需要8～12周。对此类损伤，若无探查手术指征，则外固定架安全、简单、有效，应为首选方法。其禁忌证有：骨折线经过髂骨翼或髂棘。若前环骨折线较多，安放操作时，有可能穿过骨折线而使闭合骨折转变为有限开放骨折，此时应选择切开复位内固定。经8周左右，估计耻骨联合、髂骨充分愈合后，才可去除外固定架；为了观察骨盆的稳定性，应先松开横杆，拍骨盆前后位、出口位、入口位等位置的X线平片，若发现不稳定情况，应调整、旋紧横杆，再维持4～6周或更长时间；若无不稳定情况，则去除外固定架。②内固定：通过切开复位内固定同样可使骨盆环稳定，但不是必须的，因为有时保守治疗可取得同样的疗效。若需行剖腹探查、尿道修复等手术，则可同期行钢板内固定而使骨盆稳定，内固定牢固时患者可早期站立。它的不足之处是有潜在的并发症，且需再次手术取出内固定物。若有盆腔部污染，则外固定是比较安全方便的治疗方法；膀胱破裂也是内固定的相对禁忌证，因为泌尿外科医生在膀胱修补后，通常长期留置Foley尿管，耻骨上有造瘘，耻骨后间隙有引流管。对于耻骨支骨折，外固定也是适宜方法。对于晚期“翻书样”损伤尤其是稳定型的，实施内固定手术是绝对禁忌的。

2.B2型 后方挤压型损伤，骨盆后环移位，内旋不稳定，垂直稳定。后方挤压暴力可导致骨盆的粉碎骨折，外力可直接作用于骶骨或通过股骨头作用于骨盆，进而形成两种类型的后方挤压型损伤。这两种有相似的病理学特征：后方骶髂复合体的骨折、大部分完整的盆膈包括骶棘韧带和骶结节韧带、前方的耻骨支及耻骨联合损伤，二者都表现为内旋不稳定。实际上，外力作用瞬间，内旋剧烈以至于耻骨支撞击到对侧半骨盆。因盆膈完整，骶骨为压缩骨折、骶髂后韧带有时是完整的，所以在垂直向、后向上是稳定的。二型主要区别为：同侧型表现为内旋；对侧型表现为内旋加上移，即本侧前环损伤加对侧后环损伤。

(1)同侧型后向挤压损伤的处理 本型损伤常因暴力经股骨头传导致骨盆所致，骨折的耻骨上支大多接近髋臼的下份，所以也可以说是髋臼前柱的骨折；外力持续时，半侧骨盆内旋，同侧骶髂关节损伤。盆膈可因内旋内移的耻骨支刺伤，但大部分盆膈是完整的。有时耻骨支可损伤膀胱；最终因耻骨支撞击对侧耻骨而停止内旋。此型中，后方的骶髂韧带和纤维组织通常完整，所以当患者仰卧时，因软组织的弹性牵拉而使骨折复位。通过查体、骨盆挤压试验可初步了解内旋不稳定的程度。

(2)对侧型后向挤压损伤的处理 此型中，后方挤压暴力作用于髂骨翼，骨折移位不仅内旋而且上移。前环骨折移位，而后环的损伤在对侧，前环局部软组织可能有损伤，但盆膈大部是完整的。后环损伤主要是骶骨和韧带、骶髂关节，严重的骶骨骨折可明显阻碍骨盆复位。骶髂后韧带或完整或断裂，但盆膈较完整而保持垂直向上的稳定。骨折复位的指征有下肢短缩或内旋畸形。此类患者有多发伤或疼痛明显时可采用外固定架。医生应检查并根据内旋程度如下肢短缩程度，采取积极措施使骨折复位，当然也应考虑患者的年龄、一般情况、医疗要求和术后康复条件。一般情况下，下肢短缩长度少于2cm、内旋幅度小于30°，通过髋关节代偿作用而可接受。因半骨盆旋转，可在髂后上棘处产生明显隆起并有持续疼痛。

3.B3型 双侧型B型损伤。此类损伤双侧都是B型损伤，即内旋不稳定但垂直稳定。亚型之一B3.1型，双侧都是“翻书样”损伤；亚型之二B3.2型，一侧是B1型损伤，而对侧则是B2型损伤；B3.3型是因骨盆后方暴力挤压于前方固定物体上，形成双侧B2型损伤。处理原则是视移位情况，基本上同单侧B型损伤原则一样，主要是手法复位后卧床休养或加用外固定架，切开复位内固定较少应用。

参 考 文 献

篇6

后循环梗死的神经科ICU管理

脓毒症和感染性休克治疗进展

创伤骨科研究现状与展望

慢性肾功能不全患者个体化营养饮食护理

全膝关节置换术后早期系统康复治疗

颅脑损伤隐匿脑血管病的诊治对策

医学论文写作的注意事项

经后路椎管减压椎弓根螺钉复位固定治疗中上胸椎骨折

锁定加压钢板治疗不稳定型桡骨远端骨折

脑外伤患者血浆抵抗素浓度变化

脊髓型颈椎病前路术后脊髓损伤的原因及对策

损伤控制在救治严重肝脏创伤的临床应用

不稳定骨盆骨折的救治经验和教训

如何评价大骨瓣减压术治疗颅脑创伤效果

努力提高上颈椎损伤诊治水平

严重创伤救治中的几个重要问题

炎症组学——应运而生的新概念

四肢长骨骨折治疗进展

磁共振在脑干损伤急性期诊断及判断中的价值

合并肩袖损伤的肩关节盂唇损伤的临床特性

胸腰椎骨折治疗中值得探讨的问题

中华创伤杂志对运用统计学方法的要求

颅骨修补材料现状的思考

颈椎外伤的国内治疗现况

肱骨干骨折内固定器械的选择

颅脑损伤去骨瓣减压与术后脑积水分析

老年移位性股骨颈骨折的治疗现况

骰骨移位骨折的手术治疗

儿童及青少年股骨转子下骨折治疗探讨

人工关节临床实践中的问题

13例闭合性肝外伤的诊治体会

医学论文中有关实验动物描述要求

胸腰椎骨折的研究现况

远程稿件处理系统的问题

应当重视复杂危重胸外伤救治临床研究

颈椎损伤治疗的问题

四肢软组织缺损修复重建方法的选择

腹腔内高压对颅脑创伤患者颅内压的影响

创伤急救治疗几点问题的探讨

重视骨盆骨折的早期处理

多发伤患者血清肌红蛋白的动态变化及意义

不稳性寰椎骨折的外科治疗策略

保守治疗有手术的急性硬膜下血肿三例

数字化三维测量的骨盆应用解剖学研究进展

骨关节型严重多发伤的救治

经后路椎间盘椎弓根间截骨矫正胸腰段脊柱后凸畸形

脑外伤患者血浆抵抗素浓度的变化

篇7

【摘要】 ［目的］介绍加强杯联合植骨技术在髋关节翻修手术中巨大髋臼骨缺损的修复应用。［方法］回顾分析2002～2007年，8例在翻修术中存在严重髋臼骨缺损患者，按D’Antonio分类：ⅡB型1例，ⅡC型2例，Ⅲ型5例；加强杯联合颗粒打压植骨3例，加强杯联合颗粒骨植骨+结构性植骨5例；术后进行临床评估及X线评估。［结果］术后平均随访时间2.7年（6～49个月），未出现假体失败而需要再次翻修病例，植骨组织未见明显骨吸收。Harris评分系统评估患者髋关节功能，术后平均提高47分。［结论］采用颗粒骨打压植骨技术修复腔隙性骨缺损，结构性植骨恢复髋臼后方结构的完整，提高局部骨量，增加假体的骨性接触面，同时利用加强杯固定植骨组织，稳定假体，该方法可有效修复髋臼侧的巨大骨缺损。

【关键词】 全髋关节翻修术； 髋臼骨缺损； 重建

Abstract：［Objective］To introduce the technology of bone grafting with acetabular reinforcement device for the massive bone defects in the revision total hip arthroplasty.［Method］The massive acetabular bone defects were reconstructed in 8 cases from 2002 and 2007.The defects were classified according to the system of D’Antonio，ⅡB defects in 1 case，ⅡC defects in 2 cases，and Ⅲ defects in 5 cases.Methods:the reinforcement device with the morsellised impaction bone grafting in 3 cases，the reinforcement device with the morsellised impaction bone grafting and the structural autograft in 5 cases.Clinical and radiological evaluations were conducted for each patient.［Result］The follow-up duration averaged to 2.7 years，the Harris score were inoreased by 35 points in average.No hip required further revision of the acetabular component because of aseptic loosening.［Conclusion］The cavitary bone loss could be reconstructed by the bone-impaction grafting;the segmental bone loss could be reconstructed by the structural autograft.The acetabular reinforcement device can fix the grafted bone and support the cup.The massive periacetabular bone loss could be effectively reconstructed by reinforcement device with bone grafting.

Key words：revision total hip arthroplasty; acetabular bone deficiency; reconstruction

由于假体松动、假体周围骨吸收骨溶解发生，髋臼侧假体在翻修时多存在骨缺损问题。巨大髋臼骨缺损是指臼杯周围骨质下降明显，臼杯发生翻转、脱位，甚至内陷至盆腔内，髋臼失去连续性及结构的完整。严重髋臼骨缺损问题给翻修手术带来挑战，作者自2002年以来，采用加强杯联合植骨的技术修复这类骨缺损现象，获得较满意的早期治疗结果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年9月～2007年2月，8例（8侧）髋臼翻修采用加强杯联合植骨技术进行修复重建。男6例，女2例；年龄37～76岁，平均51岁；翻修术前诊断：无菌性松动4例，假体周围感染2例，髋臼骨折伴股骨头中心性脱位行人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）失败2例，初次THA至翻修时间为11个月～12年。髋臼骨缺损类型按照D’Antonio等（1988）改良的美国骨科医生联合会（AAOS）髋关节委员会的分型标准，本组病例的髋臼骨缺损分为：ⅡB型（腔性缺损，突向盆腔，内壁连续）1例；ⅡC型（腔性缺损，突向盆腔，内壁缺失）2例；Ⅲ型（联合缺损）5例。所有病例均进行大量植骨治疗，颗粒骨植骨3例，颗粒骨植骨+结构性植骨5例；均使用LINK公司加强翼杯，骨水泥型臼杯固定。术前髋关节功能按Harris评分平均为27分（15～40分）。术前利用X线片评估髋臼假体的稳定性、力线、脱位、松动、骨缺损的部位和程度等〔1〕；髋关节CT显示臼底的厚度、臼杯的位置、骨缺损的范围、正常髋臼中心；必要时行髋部MRI检查示假体与盆腔血管的关系。

1.2 手术方法

手术在连续硬膜外麻醉下进行，均采用髋关节后外侧入路，由同一组手术医师完成。先后取出股骨假体、髋臼假体。对于臼杯中心性脱位特别是使用骨水泥固定者，应根据术前血管造影或MRI检查结果，小心取出假体，避免损伤盆腔内血管。彻底清除髋臼周围瘢痕假膜组织及骨水泥，清除骨缺损区内的肉芽组织及瘢痕，并用生理盐水冲洗可能存在的磨损微粒，暴露到整个髋臼边缘。在取出假体过程中应尽量保存残留髋臼骨组织，解剖髋臼后方时应注意对坐骨神经的保护。术中采用髋臼杯试模来评估骨缺损的范围及大小，将试模按正常髋关节旋转中心放置。观测试模与残余髋臼骨组织间的关系来确定植骨的方式及植骨量。

经过低温冰箱冷冻干燥后的松质骨，使用前再次水煮进一步去除脂肪及其他抗原成分，同时按一定比例加入自体髂骨的松质骨颗粒，二者混合后倒入缺损区，打压器持续捶紧。髋臼试模观测假体的骨性包容度，如臼杯仍有超过30%的裸露部分，则应取结构完整的较大植骨块固定在髋臼后缘，结构性植骨块同来自同种异体股骨头，可以对假体提供更好的骨性支撑。植骨完成后，用髋臼挫反向磨挫，打压器持续加压，使移植骨更紧密结合。

加强杯的置入应在良好的髋臼暴露下，包括前后柱、髋臼顶部以及髋臼下方。加强杯带有一侧或二侧的侧翼，杯底及侧翼上有供螺钉固定的孔隙，可在不同方向上固定，在起支撑作用的翼板上至少要有2枚以上的螺钉固定。侧翼可根据术中髋臼边缘的具体形状做相应的弯曲调整。加强杯固定完毕后，在杯与臼间的缝隙处再次植入碎屑状松质骨，保持加强杯、植骨组织、骨床间的紧密贴合(图1)。使用抗生素骨水泥安放骨水泥臼杯，固定在外展40°、前倾15°的位置上。

图1a左侧THA术后7年无菌性松动;

图1b髋臼加强杯联合植骨技术修复重建髋臼旋转中心，术后3个月X线片示局部骨量增加，假置良好

2 结 果

手术时间平均为3.2 h（2～4 h）。术中输血量平均为800 ml(600～1 600 ml)。伤口均一期愈合，假体稳定无脱位发生。患者术后24 h即开始下肢被动功能锻练，根据X线骨愈合状况决定患者扶双拐下床，并逐渐负重。术后根据X线测量臼杯距臼底的距离评估移植骨是否有塌陷或吸收现象，加强杯、植骨组织、髋臼间的透亮带评估假体有无松动。术后平均随访2.7年（6～49个月），未出现假体失败而需要再次翻修病例，植骨组织未见明显骨吸收。Harris评分系统评估患者髋关节功能，术后平均提高47分。

3 讨 论

有效修复骨缺损，对髋臼进行重建，是翻修手术成功的关键。以下几种技术常被用于翻修术中髋臼骨缺损的修复重建：自体或异体骨植骨后选用骨水泥或生物型臼杯；植骨联合金属钛网的应用；内移或提升髋关节旋转中心等技术。而巨大的髋臼骨缺损，常伴有局部骨量显著减少，臼底内陷或突入盆腔，髋臼边缘的连续性中断，甚至骨盆环的不连续，多由于感染、严重的骨溶解、多次翻修、假体中心性脱位等因素造成。在重建髋关节旋转中心的同时，应注意提高局部骨储备量，恢复髋臼结构的连续性，保证假体即刻的机械稳定性。

加强杯虽然存在安装困难、暴露广泛、创伤大、易发生松动及骨折等问题，但对于巨大髋臼骨缺损，尤其在骨盆环不连续的情况下使用具有以下优点〔2〕：可以满足任何形状及大小的骨缺损重建要求，杯的上下翼可以折弯满足与骨壁的贴合，杯与髋臼间的空隙通过植骨修复；能够对植骨块或颗粒骨提供支撑和固定，防止移植骨组织的移动；可以通过钢板固定在髋臼周围残留的骨结构上，钢板及螺钉方向可以调整，能够对臼杯提供初始的机械稳定性。在通过植骨恢复臼底厚度及髋臼缘连续性的基础上，加强杯必须提供足够的机械强度，强调加强杯与髋臼间的确切固定，杯与髋臼间空隙处需紧密植入碎屑骨，多向的螺钉固定，并应避免多次反复对上下翼进行折弯，防止假体断裂。加强杯不仅给假体提供了安放的平台，还可以有效的稳定缺损区的植骨块。

戴尅戎等〔3〕分别采用加侧翼假体、双层金属网罩、髋臼增强环罩、双球面假体、带嵴假体和马鞍型假体治疗32例髋臼巨大骨缺损的病例。随访后（0.5～11年）无1例发生再移位或骨吸收现象，认为计算机辅助定制型人工髋臼更能符合不同病情的需要，且使手术难度降低。吴尧平等〔4〕报道了加强性网杯在THA中的应用，认为在骨盆环完整的情况下，下翼无须固定于坐骨或耻骨上，可自髋臼横韧带上方插入，用多枚螺钉固定上翼使加强杯具有向外的弹力，这样固定效果较佳。Lunn等〔5〕采用打压植骨联合加强杯的技术修复35侧髋臼骨缺损，平均随访5年时间，术后1年左右时17%植骨组织出现松动骨吸收现象，但在随后的随访过程中未发现假体松动，认为该方法具有满意的中期治疗效果。Douglas等〔6〕建议如果骨盆环中断，在使用加强杯的基础上，还应通过钢板重建，增加臼杯周围骨结构的强度。臼杯的初始稳定性不仅依靠植骨组织的均匀平铺及骨结构重建后的完整连续，更来自于加强杯的坚强固定，加强杯联合植骨技术能够修复髋臼骨缺损，更适用于巨大的髋臼骨缺损的修复重建，本组病例经过中期随访后未发生假体失败及移植骨塌陷的现象。

植骨可以填充缺损、重建髋臼结构、提高局部骨量、平衡下肢长度，是髋臼骨缺损修复的重要技术。因植骨量多，在翻修手术中多采用同种异体骨植骨，冷冻干燥的同种异体股骨头，去除软骨组织后，通过手动鼓式切骨机调整颗粒直径为4～6 mm，可相对增加颗粒骨的表面积，利于移植骨的再血管化过程，同时又能保持一定的骨强度，维持植骨组织及假体的稳定性。颗粒骨移植最早被应用于Sloof-Ling技术中，通过持续打压可以使颗粒骨均匀地填充在缺损区，现在该技术已广泛应用于翻修术中骨缺损的修复重建治疗中〔7〕。巨大髋臼骨缺损多为腔隙性缺损伴有节段性骨缺损，本组病例在颗粒骨打压植骨的基础上，对节段性骨缺损进行结构性植骨，提高假体的骨性覆盖及结构上的支撑，联合这2种植骨方式可以更有效地恢复巨大髋臼骨缺损的骨性结构。

Wang等〔8〕采用颗粒骨植骨修复髋臼骨缺损，利用加强臼杯及骨水泥技术固定植骨组织，获得了满意的中期临床效果。应用骨移植材料修复翻修术中的骨缺损，临床上也多有报道，Tanaka等〔9〕使用加强杯联合羟基磷灰石颗粒植骨修复21例髋臼翻修术中骨缺损，平均随访5年4个月后发现局部骨量提高，假体稳定，无需再翻修病例。采用部分自体骨混合异体骨的方式不仅可以增加植骨量，还利于植骨的愈合及强度的增加。Kawanabe等〔10〕更倾向于使用自体髂骨和同种异体松质骨进行结构性植骨重建，在随访8.7年后，42例髋臼骨缺损采用加强杯联合植骨技术重建的病例中，结构性植骨的成功率为82%，而仅应用颗粒骨植骨的成功率为53%。Schreurs等〔11〕对颗粒骨打压植骨技术修复髋臼骨缺损进行了临床随访报道，认为打压植骨后，选择骨水泥臼杯更适用于年轻患者的髋臼骨缺损重建，是一种可靠而且有效的重建技术。作者在植骨重建过程中，更着重于髋臼连续性的重建，提高局部骨量，对于臼底严重内突现象，首先应用弧形植骨块（片状）叠放在臼底，然后打压入颗粒状松质骨，在臼杯后缘植入较大的植骨块，这样不仅有结构性植骨组织提供骨性支撑，恢复髋臼的连续性，颗粒骨打压植骨还可有效填充腔隙性缺损区，提高骨量，减少结构性植骨块与宿主间的缝隙，利于植骨组织强度的增加和移植骨的愈合。

4 结 论

根据术中骨缺损的范围及大小，采用颗粒骨打压植骨技术修复腔隙性缺损。结构性植骨恢复髋臼后方结构的完整，提高局部骨量，增加假体的骨性接触面，利于加强杯固定植骨组织，稳定假体。加强杯联合植骨技术可有效修复髋臼侧的巨大骨缺损，本组资料显示该方法近期内临床效果较优，但植骨组织是否发生远期吸收、假体的再翻修情况仍需进一步随访研究。

参考文献

〔1〕 毛宾尧.人工髋关节髋臼侧骨缺损翻修［J］.中国矫形外科杂志，2001，12：1219-1221.

〔2〕 David KD，Michael JC，Martha FB，et al.Revision total hip arthroplasty for pelvic discontinuity［J］.J Bone Joint Sur(Am)，2007，89:835-840.

〔3〕 戴尅戎，朱振安，孙月华，等.翻修手术时髋臼巨大骨缺损的重建［J］.中华骨科杂志，2001，6：332-336.

〔4〕 吴尧平，朱庆生，韩一生.加强性网杯在人工全髋关节置换术中的应用及其近期随访结果［J］.中华骨科杂志，2002，12:714-718.

〔5〕 Lunn JV，Kearns SS，Quinlan W，et al.Impaction allografting and the Kerboull acetabular reinforcement device:35 hips followed for 3～7 years［J］.Acta Orthop，2005，3:296-302.

〔6〕 Douglas AD.Management of massive acetabular defects in revision total hip arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2003，3:121-125.

〔7〕 夏景君，闫景龙，张志鹏，等.颗粒骨在人工全髋关节翻修术中的应用及研究进展［J］.中国修复重建外科杂志，2004，5：389-391.

〔8〕 Wang JW，Fong CY，Su YS，et al.Acetabular revision with morsellised allogenic bone graft and a cemented metal-backed component［J］.J Bone J Sur(Br)，2006，5:586-591.

〔9〕 Tanaka C，Shikata J，Ikenaga M，et al.Acetabular reconstruction using a Kerboull-type acetabular reinforcement device and hydroxyapatite granules:a 3-to 8-year follow-up study［J］.J Arthroplasty，2003，6:719-725.

篇8

[关键词] 颅锁骨发育不全综合征； 常染色体显性遗传； 突变

[中图分类号] R 781.6 [文献标志码] B [doi] 10.7518/hxkq.2013.01.025 颅锁骨发育不全综合征（cleidocranial dysp lasia，CCD）是一种累及骨骼和牙齿的常染色体显性遗传性

疾病[1]，具有明显的家族聚集性，男女发病率无明显

差别，临床发病率约为1∶1 000 000。CCD常见的临床症状有：囟门闭合延迟，颅骨缝增宽，锁骨钙化不良、缺失，锥形胸，耻骨联合增宽而致骨盆发育不良，身材矮小等；口腔表现常见上颌骨发育不足，有多生牙，乳牙滞留，恒牙萌出延迟等[2-4]。济南市口腔医院遇到一家系两例CCD患者的病例，经先证者查证法后对该家庭CCD患者进行了全面系统的检查，现予以报道。

1 病例报告

先证者，女，29岁，2010年6月因“牙齿不齐，咀嚼困难”到济南市口腔医院修复科就诊，要求修复上下牙列缺损。

先证者身高153 cm，体重46 kg，神志清，合作，智力正常。颅骨和面部比例失调，头大面小，前额及顶部突出呈方形，前囟门未闭合，从额部到枕部中线区有明显凹陷；面中部发育不足，凹面型，眶距增宽；上颌骨及颧骨发育不足，下颌骨发育相对正常（图1）；肩部窄小，胸部呈圆锥形，锁骨短小，仅在近胸骨处可扪及，双肩下垂并可在胸前并拢。口腔检查：反，混合牙列，恒牙仅16、17、26、27、36、37、46萌出，51～55、61～65、71～75、81～85滞留，11～15、21～25、31～35、41～45未萌，65、71～73、75、81～83、85松动Ⅱ度（图1）。

口腔X线检查：11～15、21～25、31～35、41～45、18、28、38、48埋伏阻生，滞留乳牙牙根未见明显吸收，双侧髁突、喙突尖细（图1）。

全身骨骼X线检查见图1。1）头颅正侧位片：头颅增大，增宽，前囟门未闭合，颅缝增宽，并见多块缝间骨，双侧上颌窦发育较小；2）颅骨后前位片：在后囟和人字缝之间可见多个缝间骨；3）胸片：双侧肩胛骨较小，呈翼状，位置下垂，双侧锁骨肩峰端部分缺如，脊柱侧弯畸形；4）骨盆：耻骨联合间隙增宽，骶髂关节轻度增宽，双侧股骨颈变短；5）手：第2掌骨过长；6）足：跗跖关节畸形，间隙变窄，2、3跖骨近端发育不良，第3楔状骨缺如。

用先证者查证法，对家系各成员进行全身健康状况及口腔专科检查。通过临床检查发现，先证者母亲也为CCD患者。先证者母亲：身高150 cm，体重47 kg，智力正常，临床表现及X线表现与先证者相似。其中，颅骨后前位片可见颅缝增宽，未见缝间骨，胸片示双肩关节半脱位，肋骨倾斜度加大（图

2）。家族谱系图见图3。

向先证者介绍各种修复方案，患者选择拔除松动牙齿，基牙根管治疗，磁性附着体覆盖义齿修复。修复效果见图4。

2 讨论

CCD致病基因是成骨细胞特异性转录因子Runx2基因，该基因定位于染色体6p21[5]，该基因的错意表达、基因插入、缺失或者移码突变等都是造成CCD综合征的重要原因[6]。CCD呈常染色体显性遗传，有

很高的外显率和不同的表现型，轻症仅有牙齿异常，严重者表现为全身骨质受累[2]。本研究家系中母女两人受累，家系其他成员表型正常，考虑基因突变为突发性，突发后呈常染色体显性遗传。

典型CCD根据患者的典型面容、咬合关系、X线片检查以及全身情况即可诊断，X线检查方法为确诊的主要手段。CCD需与以下疾病相鉴别。1）佝偻

病：佝偻病所显示的方颅、囟门闭合延迟、锥体及骨盆变形有时与该病相似，但前者无锁骨发育障碍，且经抗佝偻病治疗后迅速好转。2）软骨发育不全：软骨发育不全为全身对称性软骨发育障碍，骨骼纵向生长缓慢，而横向生长正常，故管状骨粗短，但膜化骨不受累。3）克汀病：虽也显示为颅骨发育滞迟，颅缝增宽，并见缝间骨，但无锁骨、坐骨、耻骨的缺损及骨化中心延迟等。4）成骨不全：主要表现为骨脆易折及骨痂形成过盛，有时伴有不同程度的蓝巩膜、听力障碍等，也可见囟门及颅缝闭合延迟、缝间骨等。5）与外伤有关的锁骨部分缺如畸形

等，询问病史将不难进行鉴别。但对于轻症特别是仅有牙齿萌出异常的患者临床诊断困难，检测Runx2基因可以进行基因诊断。由于本病目前尚无确切有效的治疗手段且外显率高，即使检测基因发现有突变位点也无好的治疗方法，因此目前CCD患者愿意进行抽血基因检测的比例很少，尽管有约500个独立的CCD患者家族经过突变检测的筛选，但是此疾病致病基因的筛选和验证分析工作还远远不够，新基因位点的鉴定将为探讨CCD致病机制的分子遗传学机制打下坚实的基础。已发现CCD的患者应进行遗传咨询，通过产前诊断发现携带致病基因的胎儿，以便及时终止妊娠[7]。

对CCD患者目前并无确切有效的治疗方法，对于处于生长发育期的患者，可以采用正畸的方法进行治疗，必要时拔除滞留乳牙，减小恒牙萌出的阻力，或者采用牵引的办法帮助恒牙萌出。对于骨缺损导致的鼻梁塌陷等可采用整形外科手术的方法进行骨移植，恢复患者的容貌，对缺失牙齿可采用种植或活动义齿等方法来进行修复。总之，对于CCD患者需要多学科联合修复治疗。

[参考文献]

[1] Mundlos S， Otto F， Mundlos C， et al. Mutations involving the tran-

scription factor CBFA1 cause cleidocranial dysplasia[J]. Cell， 1997，

89（5）：773-779.

[2] Mundlos S. Cleidocranial dysplasia： Clinical and molecular gene-

tics[J]. J Med Genet， 1999， 36（3）：177-182.

[3] Fernandez BA， Siegel-Bartelt J， Herbrick JA， et al. Holoprosen-

cephaly and cleidocranial dysplasia in a patient due to two posi-

tion-effect mutations： Case report and review of the literature[J].

Clin Genet， 2005， 68（4）：349-359.

[4] 蒋兰， 李勇， 赖文莉. 锁骨颅骨发育不全综合征1例[J]. 华西口腔

医学杂志， 2009， 27（4）：459-460.

Jiang Lan， Li Yong， Lai Wenli. Cleidocranial dysplasia： A case

report[J]. West China J Stomatol， 2009， 27（4）：459-460.

[5] Lin WD， Lin SP， Wang CH， et al. RUNX2 mutations in Taiwanese

patients with cleidocranial dysplasia[J]. Genet Mol Biol， 2011， 34

（2）：201-204.

[6] Zhang C， Zheng S， Wang Y， et al. Mutational analysis of RUNX2

gene in Chinese patients with cleidocranial dysplasia[J]. Mutage-

nesis， 2010， 25（6）：589-594.

[7] Hermann NV， Hove HD， J?rgensen C， et al. Prenatal 3D ultra-

篇9

关键词：不稳定骨盆骨折；四肢多发骨折；骨科损伤控制

不稳定骨盆骨折多是由高能创伤引起，并且往往会伴有四肢多发行骨折，这种创伤类型的典型特征是骨折旋转不稳定或者垂直不稳定，因此患者出血较多，对内脏造成的损伤也较为严重。临床通常采用手术方式治疗，但是传统的治疗方式具有切口大、愈合慢、并发症多样等缺点，不利于患者康复[1-2]。基于骨科损伤控制理念下的治疗模式能够尽可能提升手术质量，保障患者的生命健康。

1 资料与方法

1.1一般资料 本次研究选取我院于2008年6月～2010年6月收治的58例不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折患者作为研究对象，所有患者在入院后均经X线检查、CT检查以及病理诊断确诊。其中车祸伤37例，高空坠落伤13例，击打伤5例，其他致病原因3例；所有患者在入院后均有不同程度失血性休克，根据Tile分型标准患者分类为：B2.2型17例（29.31%），B2.3型15例（25.86%），C2.3型14例（24.14%），C1.3型12例（20.69%）；患者中合并尺桡骨骨折、股骨外科颈骨折、血气胸患者21例，合并创伤性湿肺、右侧股骨颈骨折、后尿道损伤19例，合并左侧多发肋骨骨折、伤损、左侧胫腓骨骨折患者10例，合并右侧髋臼骨折、左侧股骨踝粉碎性骨折、脾破裂、股骨干骨折8例；患者中男性36例，女性22例，患者年龄范围为16～75岁，平均年龄为（46.31±12.08）岁。

1.2方法 对照组给予传统手术治疗方案，观察组在骨科损伤控制理念下实施分期治疗。所有患者入院检查后及时建立静脉通道，根据病情行输液、输血和抗生素处理，并进行3个阶段的治疗：①是全面控制大出血，根据患者骨折类型不同采取骨盆带、外固定架固定等方式处理，本次研究患者均采用骨盆带固定止血，另有合并尿道损伤患者性膀胱造口，合并肺挫伤患者使用肋骨悬吊牵引治疗，合并脾破裂患者进行脾脏切除术。有适应证的患者运用石膏或者骨牵引等方式进行前期固定，进行严密的生命体征观察；②是送入重症监护室，纠正水、电解质平衡、维持血流动力学稳定、做好呼吸支持；③是根据治疗方案实施分期手术，严格按照患者骨盆和四肢骨折类型进行针对性的治疗。对患者先进性骨折内固定术，并保持绝对卧床休息，观察3～5d之后，确定患者手术禁忌症，然后行骨盆骨折内固定术。进行骨盆修复时，先使用重建钢板对骨盆前段进行充分的固定，如果检查到患者中有骶髋关节脱臼状况，则给予螺钉固定。对于骶骨骨折患者采取钢板跨双侧骶髋关节内固定。

1.3疗效评定 本次研究结果评定参照"Matta评定标准"分为优[3]：X线检查显示平片分离移位最大值20mm。

1.4统计学方法 应用SPSS21.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析，计量资料采用（x±s）表示，计数资料进行χ2检验， P

2 结果

2.1治疗效果 经过治疗，观察组评价为优17例，良7例，可4例，差1例，优良率为82.76%，对照组优良率为44.83%，两组患者优良率对比具有限制的统计学差异（P

2.2术后并发症 观察组术后出现并发生2例，其中1例为尿道损伤，1例为坐骨神经拉伤，并发症发生率为6.90%，对照组术后并发症7例，其中皮下软组织感染3例，急性呼吸综合征2例，静脉血栓1例，坐骨神经拉伤1例，并发症发生率为24.14%，两组患者术后并发症发生率对比具有显著的统计学差异（P

3 讨论

从本次研究结果可以看出，基于骨科损伤控制理念的治疗模式疗效优良率达到82.76%，远高于传统治疗方案，对于提升不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗质量具有重要临床意义。

由于现今高能重度创伤导致的骨折事件越来越多，临床中相应的加大了对多发创伤的控制和治疗，但是从反馈的资料来看，基于骨科损伤控制的治疗模式落实情况并不乐观，结合本次研究结果可以总结出以下经验。

首先要严格实行一体化救治管理模式，并且将这种管理模式贯穿到治疗全程[4]。损伤控制工作应尽量做到简便、快速、有效、配合手术治疗。本次研究中观察组在入院后即进行全面的检查，运用X线诊断骨盆骨折类型和创伤具置，运用B超联合胸腹穿刺对胸腹部创伤进行精确定位。由于这种创伤能够引发大出血，进而导致休克乃至死亡，因此要加强对出血的控制，本次研究中均采取骨盆带经股骨大转子固定方式已达到多小骨盆容积的效果，为后续手术治疗奠定了基础。

其次就是要对分期治疗方案进行认真的论证，根据患者损伤情况制定科学的治疗措施，并以减少手术创伤作为基本原则。早期手术治疗可能会导致炎性反应增强，加重患者免疫紊乱，因此应最大限度减少创伤，提升患者生存机率。二期治疗应以固定骨盆和髋臼为主要目的，以达到最终的治疗效果。

总之，本次研究证实了骨科损伤控制在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗中的重大临床价值，在实践中要不断加强技术改进和医疗理念的创新，积极为患者提供科学有效的治疗保证。

参考文献：

[1]徐和松，郭，徐友谊，等.骨科损伤控制在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗中的应用观察[J].医学信息，2013（25）：237-238.

[2]李会森.DCO在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗中的应用[J].健康大视野，2013（04）：14-15.

篇10

【关键词】 股骨头缺血性坏死

股骨头缺血性坏死是骨科范围内一种多发而且治疗比较困难的疾病。此病致残率高，严重危害广大患者的身体健康，受到世界各国医学界的高度重视。近年来随着科技的飞速发展，骨科领域也发生了巨大变化，新的理论和实践不断更新，新的技术层出不穷，特别是根据解剖学、生物力学的原理，以冲压整复手法治疗股骨头缺血性坏死，取得了突破性的进展，填补了股骨头缺血性坏死治愈的空白。治疗股骨头缺血性坏死主要解决三大问题：（1）纠正髋关节脱位、骨盆旋移，恢复双侧股骨头脱位或半脱位及校正下肢不等长；（2）疏通血管，改善股骨头的血液循环，修复细胞，将死亡骨吸收，新建骨小梁，促进新骨成骨，支撑起塌陷的软骨；（3）恢复髋关节的动力平衡和受力平衡。采用传统治疗方法，虽然可以部分缓解股骨头缺血性坏死的症状，但不能彻底根治。运用新的冲压整复手法治疗则可完全达到康复目的。

1 应用解剖

骶髂关节是骶骨和髂骨耳状面相互交错嵌插的滑膜关节。关节面被软骨遮盖，较为光滑。但有不规则的突起和凹陷部，借以稳定关节。此关节在生理上有一定的活动范围，属微动关节。骶骨的关节面可随骨盆的前倾后仰，沿关节横轴做轻度旋转活动。关节周围有长短不等的坚强韧带保护，以加强关节的稳定性，限制它向前下方移动［1］。有急慢性腰腿痛史或外伤史者，骶髂关节错位劳损，韧带松弛，骶髂关节的旋转活动范围增加，超越了生理活动范围的扭转，致使骶髂关节脱位，骨盆旋移。

骨盆的旋移引起髋关节囊动脉血供减少、静脉回流障碍和瘀血，髋关节囊动脉血供减少、静脉回流障碍和瘀血是引起下肢肌肉萎缩和股骨头缺血性坏死的主要原因之一［2］。股骨头韧带动脉血供来自闭孔动脉。上关节囊动脉来自旋内侧动脉，也是股骨头血供的主要来源。下关节囊动脉来自旋股内侧动脉，供应股骨头内下部分。这3组动脉于股骨头骨化后互相吻合，形成血管网。股骨头、股骨颈部的血管是由关节囊内滑膜骨面进入股骨头、股骨颈部的。因此，外伤或骶髂关节脱位均可损伤上述血管，造成供血不足，引起股骨头缺血性坏死［3］。

2 病因病理

股骨头缺血性坏死主要发生于骶髂关节局部外伤，但也可以在无外伤情况下发生，如先天性髋关节脱位、骨盆旋移；长期使用肾上腺皮质激素，可以诱发或加速股骨头缺血性坏死。成人股骨头缺血坏死，在外力的作用下，引起骶髂关节脱位损伤、骨盆旋移、髋关节脱位，致使双侧股骨头脱位或半脱位，造成髋关节囊动脉、静脉、股骨头韧带动脉、上关节囊动脉和下关节囊动脉的牵拉、扭曲和挤压［1］，使股骨头局部血液循环障碍，导致股骨头内血供中断或闭塞，骨内细胞缺血、缺氧，使造血细胞、脂肪细胞、骨小梁坏死，死骨形成。这是股骨头缺血性坏死的主要原因。

先天性骶髂关节脱位，骨盆旋移，多数引起双侧股骨头发育不良。如：股骨头缺如、畸形扁平或没有股骨头，只有细小的股骨颈来代替股骨头，关节间隙不均匀等。更为严重的是幼儿期双侧髋关节畸形并脊柱畸形，引起双侧下肢不发育，细而短，即终身残废。

临床上股骨头缺血性坏死多发生于外伤，30~40岁的男性发病率最高，男性多于女性。外伤性髋关节脱位，骨盆旋移引起的股骨头缺血性坏死占60%，先天性髋关节脱位，骨盆旋移引起的股骨头缺血性坏死占40%。外伤性和先天性的病理相同，只是病因不同。

3 症状与体征

早期：由于股骨头缺血性坏死起病隐匿而缓慢，初起时可无症状，或症状轻微。中期：症状逐渐明显，主要有髋痛、腹股沟痛、膝关节痛、盆腔脏器功能紊乱、下肢功能受限、歪臀跛行及肌肉轻度萎缩。后期：疼痛症状逐渐缓解，髂腰肌、臀部及下肢肌肉萎缩，患侧大腿中部周径比健侧大腿小。髋关节屈曲、内收挛缩畸形，下肢功能严重受限。急性患者有歪臀跛行的特殊姿势，骶髂关节脱位脊椎侧弯变形。有急慢性腰腿痛史或外伤史者，并有不同程度的坐骨神经痛症状。骶髂关节压痛并向同侧下肢放射，症状有腰痛、髋部疼痛、腹股沟痛、膝关节痛及下肢功能轻度受限。慢性患者腰臀肌及下肢肌肉萎缩，下肢不等长；骨盆脏器功能紊乱；便秘、急胀感；潮湿、下降（男性多见）。时常更换坐姿或站立的重心，腰骶髋部僵硬无力、强直或钙化。

4 检查

4.1 触诊 患者仰卧位：检查下肢长短，下肢短者为髂前错位，下肢长为髂后错位。俯卧位检查：两侧骶髂关节面脱位，高低不平。两侧髂后上棘和尾椎不成等腰三角形，两侧髂后上棘不在同一水平线上。坐骨和股骨头、股骨颈的位移，随着骨盆的旋移而前移位或后移位（这是临床上运用手法检查治疗的重点，3种检查结果必须吻合，方可运用冲压整复手法）。

4.2 X线检查 骨盆平片：对整个骨盆的骨质检查、是否有外伤引起的骨折、骨质发育是否畸形。若有以上症状不可应用冲压整复手法治疗。X线可了解髋臼、股骨头畸形和球形关节面的损坏程度、双侧髋关节间隙的密度增高或降低、骶髂关节间隙下口有无骨刺。骨刺的大小和患病时间呈正比。腰椎正侧位：注重对脊柱侧弯、椎体畸形、强直、钙化、腰椎骶化和骶椎腰化的检查，若出现椎体畸形、钙化、腰椎骶化和骶椎腰化者不宜使用冲压整复手法治疗。

4.3 ECT和MRI检查 ECT或MRI对骨髓病变敏感性高，能起到早期诊断，对股骨头缺血性坏死的分期、分级治疗有很大的帮助。有关节囊肿胀、膨出、关节腔有渗出积液者为0级缺血性坏死。骨内缺血使造血细胞、脂肪细胞、骨细胞坏死，与坏死组织邻近的活组织有炎性细胞渗出和充血者为Ⅰ级缺血性坏死，这是X线和CT所不能显示的［3］。

5 诊断与鉴别诊断

5.1 诊断 根据患者的症状、体征及辅助检查，即可做出股骨头缺血性坏死的明确诊断。

5.2 鉴别诊断 （1）骨结核:本病与股骨头缺血性坏死极为相似，少年和儿童多见。本病有低热、盗汗，持续时间长的特征，而且触诊检查没有骶髂关节脱位、骨盆旋移及下肢不等长的症状。相反，股骨头缺血性坏死，有时高热、多汗、持续时间短，全身症状和血液检查有时和骨结核吻合。不同的是，股骨头缺血性坏死全身症状和血液指标比骨结核恢复的迅速。（2）腰椎间盘突出症：本病与股骨头缺血性坏死的临床表现相似，并存者占60%以上。单纯的腰椎间盘突出症，坐骨神经痛沿患者臀部后外侧向下肢放射到小腿后外侧，或者3个脚趾麻木。而股骨头缺血性坏死则腹股沟痛、膝关节痛，双侧下肢酸软无力。（3）单纯性髋关节炎和滑膜炎：单纯性髋关节炎和滑膜炎临床表现有时不易与股骨头缺血性坏死区分。可做ECT和MRI鉴别。（4）强直性脊柱炎:可拍X线骨盆平片。骶髂关节间隙狭窄，出现新月状骨质，钙化或硬化骨。可出现关节骨性强直，活动期血沉加快，部分患者与股骨头缺血性坏死并存。

6 治疗方法和步骤

（1）有腰椎间盘突出症的患者，使用整脊手法整复，使髓核还纳，以解除对脊神经根的压迫。（2）骶髂关节的脱位和骨盆旋移的患者，使用冲压整复手法，使骶髂关节、骨盆旋移复位。如手法得当，即可疏通血管，腹股沟痛可随即消失，受限的下肢可活动自如。（3）膝关节和踝关节软组织损伤的患者，运用顿拉融合手法，使膝关节半月板融合，踝关节复位。手法整复后的患者，可配合步行运动，但姿势要正确。步行运动可改善病变的血液循环、牵拉肌腱和恢复挛缩的肌群。

第一个疗程以冲压整复手法为主（时间2个月）。手法整复首先解决的是患者疼痛，整脊手法治疗脊柱侧弯，对椎间盘突出进行整复，使压迫神经根的髓核还纳，使不同程度的坐骨神经痛症状消失。骶髂关节脱位、骨盆旋移，引起脊柱的侧弯变形是必然的，是内力不平衡造成的结果。使用冲压整复手法可使骶髂关节脱位，骨盆旋移复位，疼痛消失。

由于脱位旋移时髋关节周围各肌群发生变化，出现相应肌群萎缩、变短或拉长，而髋关节周围的多数主要肌群挛缩变短，当复位后，这些挛缩的肌肉被拉长，肌力大于治疗前，必然造成机械性压迫［4］。因此在临床上，骶髂关节的脱位骨盆的旋移会反复发生，难以稳固。这是所有患者的共同现象，给治疗带来了很多麻烦。所以根据生物力学的原理，采取患者以步行运动为主、配合锻炼的方法，能增加血液循环，对缩短的肌肉、肌群帮助牵拉，帮助修复软组织，加速关节面的磨合。多数患者萎缩的阔筋膜张肌、缝匠肌、股直肌等有相应肿胀和拉伤，医者可进行分筋、顺压等手法进行融合整复［5］，症状可减轻或消失。

因股骨头缺血性坏死引起股骨头塌陷或疲劳性骨折，关节面窄，活动受限，致使股骨头对外力的承受能力相当差，不便于手法治疗和骨盆的整复。所以医者不可使用常规手法治疗，以免因受到外力引起股骨头骨折。根据触诊检查结果，明确患者骶髂关节脱位和骨盆旋移方向。采用冲压整复手法治疗，必须把握轻、巧、准、稳4个要点，方可进行治疗复位。通过冲压整复手法治疗，可以解除患者神经和血管的压迫，使患者步行无疼痛。此时应让患者少躺静养，以保护关节面的错动及拉伤的软组织和无菌性炎症的恢复。一般患者手法整复后，第一周是反应期，夜晚有腰椎及盆腔酸胀不适的反应。不能平卧，属于正常情况，可以下床走动，症状即可缓解或消失。

外伤性骶髂关节脱位和骨盆旋移便于手法整复，而先天性骶髂关节脱位和骨盆旋移，在手法治疗上难度要大，治疗和恢复时间相应延长。由于关节面损伤时间过长和受力不平衡，造成营养不良，软组织变性、僵硬和关节面变形，部分患者关节面钙化或骨化，严重者不易手法治疗。第二个疗程（2个月），除正常冲压整复手法治疗外，患者可在平整的场地上多步行运动。第三个疗程（2个月），要保证冲压整复手法的正常治疗，患者增加活动量，每天以正确姿势做不少于5~10km的步行运动。上体自然，挺胸抬头，重心平衡，上肢自然摆动一致，前脚掌着地用力，踝关节在用力的同时活动到位。通过步行运动，增加各部关节血液循环，以改变歪臀跛行上体一侧倾斜的不良姿势。（往往这个时期，患者有一种心理放松感，认为自己的病好了，看到了希望，配合不认真。这是大多数患者的心理状态，会造成康复时间的推迟）。

治疗初期，患者夜晚可出现肌肉、肌群发热、疼痛的症状。若休息后不缓解，可服1粒芬必得或一般止痛药，疼痛、发热可消失。手法治疗股骨头缺血性坏死的中后期，可进行大负荷的功能锻炼（如高速大步运动，快速上楼梯、登山等运动），使关节面进一步的磨合、稳合，牵拉挛缩的肌群、韧带，以恢复正常功能。

7 注意事项

（1）患者的年龄过大或伴有骨质疏松不宜冲压整复手法治疗。（2）髋关节、骶髂关节钙化或骨化者严禁冲压整复手法治疗。（3）股骨颈骨折、髋骨骨折者、伴有各种轻型骨折者愈合后方可治疗。（4）手法治疗必须轻巧，定点、定位准确无误，以免引起骨折。（5）严重心血管疾病患者及骨关节结核、肿瘤患者，禁用冲压整复手法治疗。（6）患者在没有使用冲压整复手法治疗前，应避免负重，减少步行运动。因股骨头缺血性坏死，球形关节脱位或半脱位，股骨头受机械性压迫和受力不平衡，会造成股骨头塌陷或疲劳性骨折。

8 临床资料

1995年3月~2005年3月笔者运用冲压整复手法共治疗股骨头缺血性坏死100例，其中男59例，女41例，平均年龄35岁。早期患者30例，其中男14例，女16例，治疗2~3疗程，治愈率为100%。中期患者35例，其中男24例，女11例，3~4个疗程治愈，治愈率100%。后期患者35例，其中男21例，女14例，治疗4~5个疗程，治愈率95%，有效率为100%。以上病例，经过跟踪查访均无复发。

8.1 病例1 患者，女，40岁，干部。主诉：腰腿痛、髋部疼痛、坐骨神经痛，并往同侧下肢放射。左侧腹股沟痛，膝关节区疼痛。经多家医院诊断治疗1年多，一直按腰椎间盘突出症治疗，无明显效果。后经省级医院ECT检查：确诊双侧股骨头缺血性坏死三期。X线骨盆平片检查：左侧髂骨比右侧髂骨小三分之一，骶椎倾斜，骶髂关节间隙不相等，关节密度增高，诊为先天性骶髂关节脱位。触诊：骶髂关节脱位、骨盆旋移、左下肢功能受限并缩短，腰臀部及大腿肌肉萎缩，膝关节疼痛变形，小腿外翻。

第一次冲压整复手法治疗后，疼痛症状消失，歪臀跛行、小腿外翻及一侧倾斜基本恢复正常姿势。休息时双侧下肢反应强烈，下肢发热，上体发冷，此反应属于正常反应。患者下床做步行运动，反应症状消失。通过冲压整复手法治疗，加上患者的功能锻炼、步行运动、主动配合等，3个疗程后，做ECT检查示：死骨吸收80%。X线骨盆平片检查：双侧髋关节、骶髂关节间隙大小恢复正常。治疗恢复4个疗程后，ECT和X线检查示：双侧股骨头死骨吸收，骨小梁恢复，新骨生成，受限的下肢活动自如，恢复正常图1。

8.2 病例2 患者，男，41岁，干部。发病2年多，在北京某医院行骨内注射健骨组织液一类药物治疗2年，并配合多种方法治疗，疼痛症状开始缓解，但仍歪臀跛行、上体一侧倾斜。X线检查：右侧股骨头塌陷和疲劳性骨折。触诊：骶髂关节脱位，骨盆旋移，右侧下肢缩短，腰臀部及下肢肌肉萎缩。

通过3次冲压整复手法治疗后，患者下肢步行活动自如，歪臀跛行基本恢复。夜晚休息时，凌晨3点钟以前反应强烈，腰骶部酸软不适及双侧下肢肌肉发热、疼痛，半个月后症状消失。住院治疗1个月后，能正常参加工作。以后每1个星期治疗4次，并逐渐增加功能锻炼。治疗2个疗程后，X线检查示：骨折处基本愈合，死骨吸收60%以上。治疗4个疗程后，X线检查示：双侧股骨头死骨吸收，骨小梁恢复，新骨成骨，疼痛消失，双侧下肢活动自如图2）。

8.3 病例3 患者，男，15岁，学生。主诉：2年多来，左侧髋痛，腹股沟痛，有坐骨神经放射痛，歪臀跛行。X线检查：双侧骶髂关节、髋关节间隙不均匀，左侧股骨头畸形扁平，成骨中心缺血、缺氧不发育。右侧股骨头缺如，骨骺线不融合。左侧股骨比右侧股骨细而短。触诊检查：骶髂关节脱位、骨盆旋移、肌肉萎缩，左侧下肢严重功能受限无力。第一次冲压整复手法治疗后，双侧下肢发麻至前脚掌。步行运动双侧下肢发热有力，夜晚休息时无成年人的反应症状。经冲压整复手法治疗和步行锻炼1个疗程，X线检查示：右侧股骨头骨骺线融合，缺如的骨骺恢复正常。左侧股骨头死骨吸收，髋关节间隙增大均匀。治疗完第2个疗程，X线检查示：骨小梁恢复、新骨成骨。第3疗程，增加了功能锻炼，患者受限的下肢活动自如。X线检查示：左侧股骨头由原来的畸形扁平、球形关节间隙狭窄修复成椭圆形股骨头、球形关节间隔增大。3个疗程治愈，跟踪查访3年无复发图3。 图1~3 A手法治疗前 B手法治疗后

9 小结

一般股骨头缺血性坏死发病初期，按腰椎间盘突出症治疗的较多，但并不矛盾。因为股骨头缺血性坏死和椎间盘突出、脊椎变形并存者为60%以上，是一种多发病综合征。传统的治疗方法，以部分缓解症状为主，没有从根本上解决问题。股骨头置换术，经济代价高，损伤性大，下肢功能受限恢复差，易丧失劳动能力，患者不易接受。冲压整复手法的整复能从本质上彻底根治股骨头缺血性坏死，使患者下肢功能恢复，从生理结构上恢复正常人的生理解剖位置，从而解决了以骨质的变形和位移引起的股骨头缺血性坏死，使血管神经的压迫得以解除，恢复正常血液循环。

临床上治愈的患者，身强体健，大便成形，不再潮湿，得以恢复。祖国医学以冲压整复手法治疗骶髂关节脱位，骨盆旋移，符合生理解剖。方法简便易行，疗效迅速显著，是治愈股骨头缺血性坏死的最佳手段。

【参考文献】

1 潘之清.实用脊柱病学.济南：山东科学技术出版社，1996，861.

2 朱盛修，陈振光，黄恭康，等.股骨头缺血性坏死诊疗学.长沙：湖南科学技术出版社，1999，81，213.

3 江浩.骨与关节MRI.上海：上海科学技术出版社，1999，235.