膝关节痛的康复治疗方法范文

导语：如何才能写好一篇膝关节痛的康复治疗方法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

膝关节疼痛是临床症状而不是一种病，引起膝关节痛的疾病常见为创伤性关节炎，类风湿性关节炎，骨性关节炎，而以老年骨性关节炎最为多见，笔者自2006年开始运用玻璃酸钠注射液联合中药治疗骨性膝关节炎疼痛50例，疗效较好，总结如下：

1资料和方法

1.1一般资料

女性36例，男性14例，年龄45-72岁，平均年龄55岁，病程较长为2年，最短的是6个月，患者做针灸，理疗，按摩等效果不明显。

1.2临床症状和体征

膝关节强直，屈伸活动困难，屈伸度在15-30℃之间，关节周围有压痛，活动时关节疼痛加重，膝关节周围的组织坚硬，弹性差，膝关节正侧位片示：构成膝骨面关节及边缘骨质增生硬化，部分关节面边缘骨刺形成，关节间隙变窄，髌骨上下缘韧带钙化。

1.3治疗方法

①定位：弯曲双膝关节，取疼痛膝的内膝眼、外膝眼，常规消毒，如关节腔肿大明显，腔内有积液应先抽出积液，然后取玻璃酸钠注射液（施沛特）20，关节腔内注射，一周注射1次，4-5周为一个疗程。

②中药治疗：通过辨证施治用黄芪桂枝五物汤加减，药方：黄芪30、桂枝10、杭芍30当归30、川芎10、全虫6（研吞）、鸡血藤15、木瓜15、僵蚕15、甘草5，水煎服5剂为一疗程。本方黄芪宜重不宜轻，气虚加党参、白术，关节软麻木加杜仲、牛膝、伸筋草、海风藤等。

2结果

通过用上述综合治疗后，显效为疼痛消失，关节活动自如的有38例，占76%，好转为疼痛基本消失，关节活动改善7例，占16%，稍有好转为疼痛好转，关节活动较前改善5例，占10%。

3讨论

膝关节疼痛是临床症状而不是一种病，引起膝关节痛的疾病常见创伤性关节炎，类风湿性关节炎，骨性关节炎，膝关节滑膜炎，关节游离体等，而以老年骨性关节炎最为多见，骨性关节炎又称增生性关节炎，退行性关节炎，病变以关节软骨损伤及骨质增生为特点，因是负重关节和多动关节，临床上主要表现为关节疼痛，屈伸困难，僵硬，肿大弹性差，活动受限，中医辨证为气滞血瘀，血行不畅，经络痹阻，筋脉失养，用黄芪桂枝五物汤加减，治以益气养血，温经通络，舒经活血等作用。玻璃酸钠注射液，注射关节腔内起润化做用，减少组织之间的摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用，增强关节液的粘稠性和润化功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合，再生，缓解疼痛，增加关节活动度，因此在治疗期间要求病人注意休息，减少关节的负重，避免剧烈运动，治疗后关节疼痛缓解、伸屈功能改善，肿大僵硬消失，活动较前方便，临床上玻璃酸钠注射液联合中药治疗膝关节痛起到了较好的作用。在掌握适应症及无菌操作的情况下，可以在社区及基层医疗单位康复理疗科中推广使用。

参考文献

[1]《实用骨科封闭疗法》.上海科学普及出版社.汤华丰 .1993年1月10日.

篇2

1资料与方法

1.1一般资料本组47例门诊病人,其中男性2例,女性45例;年龄52～75岁,平均年龄62.4岁;病程8个月～26年,平均5～6年。病例符合1987年美国风湿病学会骨性关节炎的诊断标准。

1.2治疗方法采用汕头市医用设备厂生产的DL-C-B型超短波电疗机,输出功率200 W,工作频率40.68 MHz。病人采取仰卧位,将两个20 cm×14 cm电极上下对置或左右对置于患者的病变膝关节,皮距2～3 cm,无热量或微热量,1次/d,20 min/次,15次为一疗程。治疗一个疗程40例,两个疗程7例。

2疗效判定标准及结果

治愈:13例患者经超短波治疗后,膝关节疼痛、肿胀消失,恢复正常负重功能;显效:20例患者症状及体征大部分消失,关节功能恢复正常,能胜任日常负重;好转:13例患者症状及体征部分减轻,膝关节活动明显改善,但不宜负重;无效:1例患者经超短波治疗后无效果。47例膝骨关节炎患者经超短波物理治疗后,治愈显效率为 70.3%,总有效率为97.9%(表1)。

3讨论

膝骨性关节炎是一种慢性关节疾病,它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不灵活,X线表现关节间隙变窄,软骨下骨质致密,骨小梁断裂,有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形,关节面凹凸不平。关节内软骨剥落,骨质碎裂进入关节腔,形成关节内游离体。患者常主诉关节活动时有摩擦音或喀嚓音,走路时感疼痛,休息后好转,久站久坐觉关节僵硬,走动及放松肌肉可使僵硬感消失。症状时重时轻,甚至每天可有差别,受气候变化的影响。关节肿大可有少量渗液形成无菌性炎症。急性肿胀提示关节腔内出血,病情进展时关节活动受限,引起废用性肌萎缩,甚至可引起膝外翻或内翻畸形[1]。中小剂量的超短波的温热作用可起到镇痛、消炎、创面修复的作用。其机制为:①通过抑制感觉神经,缓解肌肉痉挛,改善血液循环,促进新陈代谢和致痛物质的排泄等途径,使各种疼痛缓解。②使血管扩张,血液和淋巴循环加速,血管通透性增高,网状内皮系统和白细胞吞噬能力增强,病灶区pH趋向碱性,组织酸中毒减轻,使组织兴奋性降低,渗出液减少,有利于炎症的吸收消散。③在温热作用下,局部组织充血,血流加速,营养供给增加,刺激组织生长,促进伤口恢复。

治疗中应该严格掌握适应证、禁忌证及治疗剂量。当患者处于高热、有严重的心血管系统疾病,孕妇,经期的妇女,治疗部位有金属异物,感觉障碍、肿瘤、出血或出血倾向等时,严禁做超短波治疗[2]。在急性期时剂量应用无热量,治疗中应经常巡视和询问病人,以免烫伤及意外发生。在治疗过程中应经常询问,观察患者反应,如诉有过热或头晕心慌等不适时,应立即停止治疗,进行必要的检查和处理。

本组结果表明超短波治疗膝骨关节炎具有疗效好、副作用少等优点,是一种非常好的治疗方法。

参考文献

[1]戴自英,主编.实用内科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,1986:1984.

篇3

[关键词] 桃红四物汤；膝关节；中药熏蒸；功能锻炼

[中图分类号] R289.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（a）-0136-03

随着微创技术的发展，膝关节镜手术已成为目前治疗各种膝关节疾病的先进而常用的治疗方法，它具有创伤小、康复快、副作用少的特点，以及方便、快捷、精确、直观等优点[1]，便于被患者接受。本科收治的行膝关节镜手术患者早期应用桃红四物汤加减中药熏蒸膝关节，再配合膝关节功能锻炼，促进了患肢膝关节的血液循环，减轻疼痛，减少肌肉纤维组织的粘连，增加了关节的活动度，使患者能早日康复出院，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例均为2011年1月～2012年6月景德镇市第二医院骨科的住院患者120例（拆线后均Ⅰ级愈合），将患者随机分成治疗组与对照组，每组各60例。治疗组：男22例，女38例；年龄45～75岁，平均（57.32±10.91）岁；平均病程（10.76±5.48）个月；均单膝。对照组：男21例，女39例；年龄44～75岁，平均（58.6±10.46）岁；平均病程（10.10±6.12）个月；均单膝。两组病例均符合诊断标准。两组患者的性别、年龄、病程、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）[2]提出的膝骨性关节炎诊断标准中临床加放射学检查的两套标准，即必须有膝关节痛，骨赘2项中的1项，以及至少有下列3项中的1项：年龄>44岁，晨僵

1.3 纳入标准

诊断符合ACR标准者；年龄44～75岁；既往无膝关节手术史；膝关节软骨无明显的损伤（排除Ⅲ～Ⅳ度损伤）；120例患者均实行膝关节镜手术；随访时间≥12个月；签署知情同意书。

1.4 排除标准

合并有膝关节肿瘤、结核、感染、类风湿等疾病者；合并有严重心脑血管疾病或脏器功能衰竭而不能耐受刺激者；未按规定接受治疗，无法确定疗效者；患者资料不全影响疗效判定者；正在接受其他相关治疗，可能影响本研究效应指标观察者；凝血功能障碍者；孕妇及哺乳期妇女；对本中草药过敏者；有精神病患者[5]。

1.5 方法

1.5.1 治疗组方法 桃红四物汤加减：桃仁20 g、红花20 g、当归25 g、生地20 g、川芎20 g、赤芍20 g、鸡血藤30 g、青风藤30 g、豨莶草30 g、制附片15 g、细辛10 g、 川牛膝12 g、白芷15 g 。

中药熏蒸治疗法：将以上药物置于锅或盆中，先加凉水6000 ml，浸泡30 min，煮沸后再煎45 min后离火（药渣保留于煎汁中），患者平卧于治疗床，将患肢膝关节距药面20～30 cm，温度控制在41～44℃[6]，盖上治疗巾，进行熏蒸，每日1剂，30 min/次，2次/d，15 d为1个疗程。中药熏蒸治疗法于膝关节镜术后第3天开始进行，该方法具有疏通关节经络、疏通气血、活血止痛、加快微循环、清除血凝块及代谢产物的作用。功能锻炼仍然按照对照组方法进行。

1.5.2 对照组方法 术后第1天，患肢行髋、踝、趾关节的主动运动，股四头肌的等长舒缩运动；术后2周，患膝关节在无痛状态下行被动屈曲、伸展运动训练；术后5～6周，加大患膝关节的被动屈曲、伸展角度，逐渐过渡到助力、主动训练，并行股四头肌等肌肉渐进性抗阻力训练及肌耐力训练。

1.6 疗效评价及方法

术后2、4周及3、6、12个月定期嘱患者门诊复诊，术后3、12个月复诊时按照Kujala评分标准[7]评价患者的关节肿胀消退程度、行走疼痛缓解程度、膝关节的活动功能，评价患者的满意度。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS 12.0软件进行统计分析，治疗组与对照组评分为计量资料，用x±s表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，等级资料采用Ridit分析方法[8]，以P

2 结果

2.1 两组患者晨僵、关节肿胀、下蹲困难、行走疼痛情况的比较

术后2、4周及3、6、12个月治疗组晨僵、关节肿胀、下蹲困难、行走疼痛情况的发生率低于对照组（表1）。

表1 两组患者晨僵、关节肿胀、下蹲困难、行走疼痛情况的比较（n）

与同期对照组比较，P

2.2 两组术后3、12个月HSS评分的比较

术后3、12个月治疗组疼痛、关节功能、活动范围各项评分及总分均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P

2.3 两组满意度的比较

治疗组的满意度为98%，对照组为72%，两组比较，差异有统计学意义（P

表3 两组满意度的比较（n）

与对照组比较，*P

3 讨论

骨性关节炎是由于患者长期受风寒湿邪侵袭以及外伤、频繁活动等急慢性损伤，使关节周围的肌肉、韧带、滑囊、筋膜等软组织充血、水肿、粘连，进而导致局部血液循环障碍、组织缺氧，出现无氧代谢，产生大量酸性物质刺激血管收缩，引起组织缺血，损害肌肉组织，肌组织变性挛缩，导致局部内压过高，引起疼痛、关节生物力学平衡失调。膝关节骨性关节炎是老年人的多发病、常见病，老年女性发病率常高于老年男性，主要是由于女性绝经后雌激素分泌减少所致。通过膝关节镜手术可恢复骨与软组织间的动态平衡，使关节周围的肌肉、韧带恢复张力。

桃红四物汤加减中药熏蒸膝关节，使局部毛细血管增生，促进局部组织的营养供给，带走致痛物质，降低骨组织与软组织间的高压，有效祛除疼痛，同时促进骨周围组织的血液循环，减少炎性渗出物对末梢神经的刺激，使无菌性炎症得以控制，降低致痛物质的浓度，提高痛阈，减轻疼痛，起到了消炎止痛的作用，且上述药物普遍具有改善血流动力学、血液流变学及微循环指标的功效，使用这些活血化瘀药物，可降低血液的黏稠度，使血流通畅，及时清除代谢废物，改善组织的缺氧状态，有效防止了纤维组织粘连的再次形成，从而提高了手术疗效。

微创手术结合中药熏蒸治疗老年骨性膝关节炎方便、经济、有效，不影响患者的正常工作与生活，疗效确切，利于膝关节功能的恢复，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量及满意度，取得了较好的效果，值得临床应用。

[参考文献]

[1] 敖英芳.膝关节镜手术学[M].北京：北京大学医学出版社，2004：241.

[2] Lange AK，Vanwanseele B，Foroughi N，et al.Resistive exercise for arthritic cartilage health （REACH）：a randomized double-blind，sham-exercise controlled trial[J].BMC Ceriatr，2009，9：1.

[3] 胡炯，杜宁.早期骨性关节炎客观诊断方法的评价[J].中国骨伤，2009，22（5）：402-403.

[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：90-94.

[5] 梁朝，余志勇，闫立.六步手法与电针治疗早期膝关节骨性关节炎临床随机对照研究[J].中医杂志，2012，58（17）：1478-1481.

[6] 唐刚健，靳贺，靳嘉昌，等.不同温度熏洗药对膝关节疼痛和功能的影响[J].中医杂志，2012，58（17）：1472-1474.

[7] Kujala UM，Jaakkola LH，Koskinen SK，et al.Scoring of patellofemoral disorders[J].Arthroscopy，1993，9（2）：159-163.

篇4

【摘要】目的:探讨围手术期治疗及护理膝关节骨性关节炎的临床效果。方法:根据骨性关节炎特点,术前做好心理护理、术前准备及饮食指导；术后除观察术肢情况外,加强早期股四头肌肌力和关节活动的功能锻炼。结果: 所有患者满意手术效果,膝关节肿痛症状消失,关节功能改善明显,术后未出现关节内血肿、深静脉栓塞等并发症。结论:通过围手术期的精心护理,保证了手术治疗效果,促进了患者早日康复。

【关键词】围手术期；膝关节骨性关节炎；护理体会

膝关节骨关节炎(osteoarthritis,OA)是老年人常见病和多发病之一,以膝关节疼痛、肿胀及关节僵硬为特征,严重影响老年人的日常生活[1]。透明质酸钠关节内注射治疗并辅以系统的围手术期护理,疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

本组共117例(132膝),男68例,女49例。年龄45～71岁,平均年龄50岁。左膝60例、右膝42例、双膝15例。所有的关节均有不同程度的膝关节痛,活动受限,关节肿胀、压痛,根据骨关节炎诊断标准[2]诊断为膝骨关节炎, 连续硬膜外麻醉，大腿根部上止血带，采用关节镜系统,依据软骨退变情况、滑膜增生程度、骨赘的位置、对关节活动的影响、结合术前膝痛的固定位置,决定清理的范围及程度。清理结束后用至少3 000 mL生理盐水灌洗关节腔。手术处理完毕，不放置引流，放尽冲洗液，缝合伤口后即以透明质酸钠2 mL行关节腔内注射，弹力绷带加压包扎。以后每周行关节腔内注射1次，共注射5次。 术后随访18个月(10～ 24个月),患者对手术效果满意,膝关节肿痛症状消失,关节功能明显改善,术后未出现关节内血肿、感染及深静脉栓塞等并发症。

2护理体会

2.1术前护理

2.1.1心理护理:膝骨关节炎一般病程长（本组6个月～10年）,受累关节疼痛、活动受限明显,生活自理能力有不同程度的下降,并常有间歇性剧痛发作,这给病人带来身心痛苦,要求改善功能的愿望非常强烈,但同时又顾虑重重,担心手术是否成功,膝关节功能能否恢复,患者易产生紧张、恐惧、焦虑、悲观、抑郁等不良情绪波动。且关节镜治疗膝关节骨性关节炎是一种中继性姑息的治疗方法,并不能从根本上改变其进程和预后,但可以通过关节镜手术解决其并发症、暂时缓解症状,护理中应掌握患者的心理变化,详细向患者讲解该病的发生原因、手术方案、手术医生、技术水平及预后情况,以及关节镜的特点、优点、过程、手术中可能出现的情况,以消除患者的不良心理活动,取得患者及其家属理解,积极配合治疗。

2.1.2术前准备 除做好骨科术前常规准备外,还要控制原:有的内科疾病[3]。有高血压、糖尿病患者,请内科会诊协助治疗后,术前各项指标控制在正常范围。术前指导患者掌握饮食营养知识,多食高蛋白、易消化的食物；常规训练病人床上大小便,以免术后发生尿潴留和便秘；手术前1d备皮,做好各种皮试,术前日晚可酌情给予镇静剂,以保证充足睡眠。术晨禁食及预防性使用抗生素。

2.2术后护理

2.2.1严密监测生命体征,观察刀口渗血情况及疼痛情况。有伴随疾病者,应密切观察血压、血糖等指标的变化,防止意外发生。合理使用抗生素及止血药物,防止感染及出血,严格控制输液量及输液速度。加强生活护理,病房环境应安静,必要时遵医嘱给予镇痛剂,以保证病人充足的休息。抬高患肢30°,膝关节肿胀明显者可行膝关节穿刺抽液。

2.2.2功能锻炼:膝骨性关节炎是以关节软骨破坏为特点的膝关节病损,许多研究表明[4]功能锻炼可以加速关节滑液的吸收和循环,改善关节软骨营养;减少伤口出血,促进肢体静脉回液,减轻伤口周围水肿,防止下肢静脉血栓形成,预防肌肉萎缩和关节粘连的发生;改善肌肉协调性,改善老年人身体一般状况。包括:①增加肌力锻炼,手术当天麻醉反应消失后开始患肢的踝关节背伸、跖屈锻炼,减轻足部水肿。术后第2天开始进行股四头肌等长收缩训练,通过肌肉的收缩和舒张,促进血液回流,减轻患肢肿胀。第3天开始进行各种的直腿抬高训练,训练时注意节奏和幅度,训练强度以患者不感到疼痛及疲劳为宜。②膝关节被动锻炼,膝关节功能锻炼机(CPM)具有促进患肢血液循环和关节滑液代谢的功能,能起到止痛、消肿及加快组织修复的作用,有效的消除关节内外粘连,改善关节活动角度,防止关节僵硬。术后当天将患肢置CPM进行屈伸锻炼,活动度由0~30度开始,以不引起肢体疼痛、能够耐受为原则,每日增加活动范围,每日2次,每次1~2 h,停止锻炼时将膝关节保持在当日屈膝的最大度数,次日开始锻炼时,即从前1 d最大屈膝度数开始。③膝关节主动锻炼和下床、负重锻炼,术后3~5 d,患肢疼痛、肿胀基本消退,可协助患者坐在床头边练习小腿主动抬起,屈伸膝关节。锻炼时要注意保护患者,防止意外摔伤,每日2次,每次15 min。由于关节镜手术创伤小,反应轻,术后疼痛较传统手术大为减轻,患者容易提早下床活动,但由于下肢下垂,影响血液回流,可加重膝关节的肿胀和关节内的创伤反应[5]。术后2周指导患者扶拐下床,并逐渐负重,负重前用弹力带包扎患肢,可以起到保护及支持作用。

参考文献

[1]郭磊,白希壮,张世亮，等. 关节镜下关节灌洗清理术对老年性膝关节骨关节炎的疗效分析[J]. 中国医科大学学报，2007，36(5):584-586

[2]吕厚山,陈坚.关节炎外科学[M].北京:人民军医出版社,2002:268

[3]赵梅君,刘学英,李淑珍等.膝关节镜围手术期的护理[J].齐鲁护理杂志, 2004, 10(11):823

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关键词：经皮穴位电刺激 全膝人工关节置换术 术后镇痛药物 术后不良反应

Analgesic effect of transcutaneous electrical acupointstimulation on total knee arthroplasty

Chen Yuliu Liang Peiwen Lin Xinxiao Wei Yifei Sun Weidong Cheng Ting

Wangjing Hospital, ChinaAcademy of Chinese Medical sciences;

Abstract：Objective To evaluate the effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation on the use of analgesics and adverse reactions after total knee arthroplasty. Methods Seventy patients undergoing total knee arthroplasty(TKA) in our department were randomly assigned to the experimental group and to the control group, with 35 patients in each group.After surgery, patients in the control group were treated with base analgesia, while patients in the experimental group received additional transcutaneous electrical acupoint stimulation(TEAS) until the 7 th day after surgery.The visual analogue scale(VAS) and knee pain threshold after surgery, the time of the first use of remedial analgesics and amount of remedial analgesics after surgery, and postoperative adverse reactions such as nausea and vomiting were recorded respectively.Results On the 1 st day after surgery, there was no statistical difference in knee VAS score and pain thresholds between the two groups(P> 0.05). On the 3 rd and 7 th day after surgery, knee VAS score was lower in the experimental group than in the control group(P<0.05), and the pain threshold was higher in the experimental group than in the control group(P<0.05);The time of the first postoperative remedial analgesia was significantly longer in the experimental group than in the control group(P<0.05);The dosage of remediation analgesics and the incidence of adverse reactions were lower in the experimental group than in the control group(P<0.05). Conclusions Transcutaneous electrical acupoint stimulation can effectively relieve the early pain after total knee arthroplasty, which can delay the time of the first use of remedial analgesics after operation and reduce the dosage of analgesics and reduce the incidence of postoperative adverse reactions.

Keyword：transcutaneous electrical acupoint stimulation; total knee arthroplasty; postoperative analgesics; adverse reactions after surgery;

全膝人工关节置换术(Total Knee Arthroplasty, TKA)可以通过矫正患膝关节畸形、改善患膝关节功能，提高患者生活质量，是目前解决膝骨关节炎末期最有效的治疗方法。TKA术后，患膝局部由于受到伤害性刺激发生炎性反应，产生大量炎性因子，直接作用于外周感觉神经纤维使机体产生疼痛，严重影响患膝术后功能康复[1-3],降低手术疗效。研究[4-5]表明， 经皮穴位电刺激能有效缓解术后早期疼痛，减少术后镇痛药物的使用量，降低术后不良反应的发生率，且具有安全无创、操作简便、花费少等优点，越来越多地被临床医师和患者选择。本研究旨在评价经皮穴位电刺激对全膝人工关节置换术后镇痛的疗效及安全性， 为中医治疗TKA术后早期疼痛提供临床思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年8月至2020年2月于中国中医科学院望京医院骨关节二科行单侧TKA手术患者70例按随机数字法分为试验组和对照组各35例，试验组男性12例，女性18例，对照组男性10例，女性20例，2组比较没有显著差异(χ2=0.287,P=0.582)。经spss软件统计分析，2组患者的性别、年龄、术前患膝疼痛VAS评分和手术时间等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。

表1 2组患者术前基数的比较(x¯±s;n=35)

1.2 纳入标准

①符合美国风湿病学会提出的膝骨性关节炎诊断标准， 初次行单侧TKA手术；②年龄55～75岁；③符合手术标准， 无重大内科病；④无精神疾病，智力正常，无沟通障碍，能配合医生完成患膝关节功能运动锻炼时VAS评分及痛阈， 同意并签署同意书。

1.3 排除标准

①吸毒，对酒精、吗啡、非甾体抗炎药或局部麻醉药有过敏史者；②长期使用镇静药品、阿片类药品，有酒精滥用史者；③患有其他部位疼痛者；④依从性差， 不能遵医嘱者。

1.4 剔除标准

①试验期间，出现其他病情或病情加重者；②中途退出实验者；③发生感染影响本次试验数据者。

1.5 治疗方法

所有患者入院后，完善相关检查， 明确无明显手术禁忌症后，由同一手术医生团队在手术室完成手术操作，术中麻醉方式及麻醉用药相同， 术后，予以对照组手术患者自控静脉泵镇痛至术后48 h, 术后1～5 d静脉滴注10 mg氟比洛芬酯注射液，日1次。根据患者术后疼痛情况，酌情使用盐酸布桂嗪注射液50 mg肌注并记录首次使用时间及术后使用量。试验组在对照组基础镇痛的基础上，予患肢经皮穴位电刺激治疗至术后7 d, 日3次，30 min/次。用韩式穴位神经刺激仪(南京济生医疗科技有限公司，型号HANS-200F)在患膝足三里、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、委中及双侧合谷、内关等穴位进行2/100 Hz交替电刺激，强度取患者感觉刺激部位有酸胀疼痛感为宜，一般约5 mA。

1.6 观察指标

①VAS 评分法[6]:用数字0～10表示， 疼痛程度随着数字的增大而加重。分别记录患者术后第1,3,7天患膝疼痛VAS评分进行评估；②痛阈值：用低频电子脉冲刺激仪(深圳市讯丰电子有限公司型号XFT-2001D)分别测得患者术后第1,3,7天患膝痛阈值进行评估；③盐酸布桂嗪注射液首次使用时间及术后肌注药量；④术后不良反应发生情况：记录术后出现恶心、呕吐等不良反应情况的人数进行评估。

1.7 统计方法

用SPSS 23.0对数据进行统计分析，计量资料用(x¯±s)表示，正态分布计量资料采用t检验，非正态分布资料采用非参数检验；计数资料以率(%)表示，组间采用χ2检验，当P<0.05时，组间具有统计学差异。

2 结果

2.1 术后VAS评分比较

术后第1 d 2组患者患膝疼痛VAS评分组间差异没有统计学意义(P>0.05)。术后第3 d、7 d, 试验组患膝疼痛VAS评分均低于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05);见表2。

表2 2组患者术后VAS评分比较(x¯±s;n=35)

2.2 术后患膝关节痛阈值的比较

2组患者术后第1、3、7天的患膝痛阈值，分别用t检验对2组患者数据进行统计分析， 结果显示，2组患膝痛阈在术后第1 d无统计学差异 (P>0.05);在术后第3、7 d试验组痛阈均高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05) 。见表3。

表3 2组患者术后患膝关节痛阈值的比较(x¯±s;n=35)

2.3 术后首次使用盐酸布桂嗪的时间、用量及术后不良反应的比较

试验组术后首次使用盐酸布桂嗪的时间明显较对照组延后(P<0.05),而在盐酸布桂嗪的使用量上，试验组平均用量明显低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 2组患者首次使用盐酸布桂嗪的时间及 用量的比较(x¯±s;n=35)

术后试验组恶心呕吐2人，食欲减退8人，便秘3人，头晕头痛2人，对照组恶心呕吐9人，食欲减退16人，便秘10人，头晕头痛8人，组间比较均具有统计学差异性(P<0.05);术后试验组出现皮肤瘙痒疱疹1例，对照组出现0例，组间比较差异没有统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组术后不良反应的比较(n=35)

3 讨论

TKA术后疼痛会使患者产生紧张情绪，降低患者术后早期功能锻炼的积极性，影响术后患膝关节功能康复。因此，临床工作者越来越重视术后疼痛问题的解决[8]。目前，虽然临床有多种治疗TKA术后疼痛的方式，如自控静脉镇痛、硬膜外镇痛、连续外周股神经阻滞及静脉注射等。但这些技术中主要还是以阿片类药物镇痛为主，患者使用后会出现恶心、呕吐等不良反应，严重影响患者术后康复[9]。近年来，针刺镇痛在临床研究中得到肯定，且鲜有不良反应的报道。故本文探究了经皮穴位电刺激对全膝人工关节置换术后镇痛药物的使用及术后不良反应的影响。

经皮穴位电刺激由中国的传统针灸演化而来，镇痛效果与电针一样，用于术后镇痛，不仅能减少术后镇痛药物的使用量，还能降低术后不良反应的发生率[10-13]。王建伟等[14]对比进行经皮穴位电刺激和不进行经皮穴位电刺激对全髋关节置换术后镇痛的影响，结果观察组患者术后早期疼痛VAS评分均低于对照组(P<0.05);术后首次追加镇痛药物的时间晚于对照组(P<0.05),静脉镇痛药物的用量少于对照组(P<0.05);术后不良反应(恶心呕吐、头晕、尿潴留)的发生率低于对照组(P<0.05)。王仙锐等[15]在中药熏洗的基础上结合TEAS辅助肛周常见疾病手术后镇痛，结果试验组疼痛评分、创缘水肿率均低于对照组(P<0.05)。现代研究认为针刺镇痛与传导通路、神经递质、免疫学炎症因子等多方面有关联。目前，大家较为认可的是韩济生院士提出的“闸门控制学说”和“神经化学学说”。前者认为针刺信号能够抑制脊髓传递痛觉信号，产生镇痛效果。后者认为机体受到针刺刺激后，能够产生化学镇痛物质，达到镇痛效果[16]。至于减少术后不良反应的机制，笔者认为，一方面由于针刺本身具有养心安神，和胃止呕的功效，减少了不良反应的发生，如邵雷等[17]发现，针刺内关穴和足三里穴能有效改善恶心、呕吐的症状，促进肠蠕动；另一方面，由于针刺可以缓解患者疼痛程度，减少镇痛类药物的使用，从而降低了镇痛药物的副作用。

另外，研究指出针刺穴位具有相对特异性[18-21],选取患膝足三里、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、委中及双侧合谷、内关进行经皮穴位电刺激。合谷为手阳明大肠经的原穴，具有理气活血、通经止痛之功效，对全身气血运行都有调控作用，研究发现[22],针刺合谷穴可升高人体痛阈值；梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、委中穴是治疗膝骨关节局部常用穴，梁丘穴是足阳明胃经之郄穴，具有通利关节、活血止痛的作用。血海为足太阴脾经血液汇集之处，具有生血活血的作用；阴陵泉为足太阴脾经之合穴，具有健脾祛湿、益气固本、消肿止痛的作用，阳陵泉属于八会穴中的筋会穴，具有活血通络、消肿止痛的作用。委中穴为膀胱经气血的汇合之处，是腰背下肢气血的总开关，具有疏经调气、活血止痛、强健腰膝的作用。TKA术后针刺局部诸穴可以促进患膝血液循环，改善患膝肿胀疼痛。内关穴为手厥阴心包经之络穴，为临床“止呕第一穴”,具有养心安神、醒神开窍，和胃降浊之功效，足三里穴是足阳明胃经之合穴、可以起到补益脾胃、调补气血的作用。二穴配伍具有养心安神、和胃止呕的功效。诸穴配伍，既能通过舒经通络、活血止痛的作用减轻TKA术后疼痛，又能通过养心安神、和胃止呕的功效降低术后不良反应的发生率。

本研究结果显示， 术后第1 d, 2组患者患膝疼痛VAS评分和痛阈值不存在统计学差异(P>0.05),这可能与术后自控静脉泵镇痛有关，也可能由于样本量不够大所致；术后第3 d和第7 d, 试验组患膝疼痛VAS评分明显低于对照组(P<0.05),痛阈值明显高于对照组(P<0.05),表明经皮穴位电刺激干预术后镇痛可有效改善术后疼痛情况；相对于对照组，试验组术后使用补救镇痛药物的时间明显延后，术后补救药物使用量减少(P<0.05),同时恶心、呕吐等不良反应发生率明显降低(P<0.05),说明TEAS可以辅助术后镇痛，延后术后首次使用补救镇痛药物的时间，减少术后镇痛药物的使用量，降低术后不良反应的发生率。本次试验结果与以往研究结果相符[23-29],且整个治疗过程，操作简便、安全无创，值得临床借鉴。另外，我们发现有1例患者在使用经皮穴位电刺激时，出现皮肤瘙痒疱疹的现象，这可能与刺激强度的选择有关，临床治疗时可根据通过调节刺激参数改善患者不适情况。

综上所述， 经皮穴位电刺激可以有效缓解TKA术后患者早期疼痛， 延后术后首次使用补救镇痛的时间，减少镇痛类药物的使用；同时，还可降低术后恶心、呕吐等相关不良反应的发生率。除此之外， 经皮穴位电刺激具有操作简便、安全无创，相对安全等特点。

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篇6

得健康后带母亲医治

湖南怀化市某部队医院重症医疗科的龙医生，虽然只有27岁，却患有严重的腰椎间盘突出，饱受病痛折磨。

龙医生从小在怀化周边的偏远农村长大。由于家境贫寒，她自小就特别懂事。虽然是个女孩子，长得也很柔弱，但是她十几岁，便开始帮父母干农活。长大点后，暑假寒假更是全天在地里干活。就因为小时候干活太多，龙医生参加工作后，腰椎间盘突出日益严重，甚至不能正常工作。在自己所在的某部队医院骨科就诊医治，但是针灸、牵引这些常规的治疗方法，对她这个慢性病作用不大，于是医生建议她手术治疗。一听手术，龙医生坚决不肯，毕竟手术有风险，再者自己还没结婚，不愿身体留下手术疤痕。

四处打听，大家都建议她到当地的扶元养骨堂治疗。来治疗时，龙医生的症状是腰椎痛、右腿放射性疼痛，自己根本无法行走。她当时是由男朋友开车送来，搀扶进店的。首先，养骨堂的杨建文经理，采用祖传秘方药为她打通病灶点，连续治疗三天后，龙医生明显感到腰椎痛及右腿的疼痛减轻了。治疗第五天时，龙医生竟然没有让男友再请假开车送自己，而是一个人走着来到养骨堂的。连续治疗两个疗程后，龙医生的顽疾已经彻底治愈，她一个劲地对杨经理表示感谢。

2017年腊月二十六那天，龙医生，带着乡下农村的母亲，再次来到扶元养骨堂治病。不巧的是，那天恰巧是养骨堂春节前夕放假的第一天。杨经理很过意不去，告诉龙医生春节后初十开始上班。结果，初十一大早，龙医生就早早地赶来了。龙医生的母亲55岁，当时一副痛苦不堪的样子。原来啊，老人家常年辛苦劳作，造成颈椎、腰椎、胸椎，这条督脉严重淤堵，当时的症状不但头晕、腿麻、膝关节痛，而且双手抬不起来。颈椎、胸椎、腰椎更是疼痛难忍。一句话，老人家是全身痛啊。

经过杨建文经理的治疗，病情得到了显著的改善。第一天接受治疗时，老人家是女儿龙医生搀扶上下床，不能弯腰，两只鞋子都是女儿帮她脱下和穿上的。没想到，治疗后的第二天，老太太居然可以自己慢慢地弯腰穿鞋了。第三天，老人的浑身痛明显减轻了，先前痛苦不堪的表情，浮现出了笑容。还有更重要的一点，老人来时一直用手捂着前胸，说这样能减轻胸部疼痛。用手触摸老人前胸部位，有很多因肝经淤阻造成的疙瘩。治疗十天时，成片的疙瘩已经完全消失，老人家日益康复的过程，人也开始开朗起来。她告诉杨经理：“没来治病前，我老太太就是一个废人，自己不能自理，随时需要别人照顾。现在可好了，不但浑身疼不见了，还感觉一天比一天舒服。你可真是神医啊，我再坚持治疗，你给我彻底看好后，我就可以去福建的儿子家，照看小孙子啦……”

祖传秘方药疗效棒，全凭口碑打市场。这便是龙医生亲身感受疗效后，把乡下母亲接来养骨堂治疗的原因。

祖传秘方药项目

简单易行好操作

清淤排毒法：

钍锨逵倥哦靖啵一次只用一到二克药，改进了以往各种排毒疗法产生的药痛反应，大大地减轻了病人的痛苦。通过体表的经络穴位，在药物的作用下引毒归经，拔出脏腑器官病灶内部及皮下筋膜肌肉至深层组织的气滞血瘀，阻经滞络的风、湿、寒邪之毒。从而使经络深层毒物外泄，排出体外。该疗法对顽固性颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎、骨质增生、膝关节疼痛等疾病有特效。同时，该疗法对几十种内科疾病疗效非凡，如肾炎、早中期肝硬化、各种胃病、咽炎等。此疗法见效快，特别适合农村市场，省去了农村患者往返看病疗程长、费用多的苦恼。该法不打针、不吃药，是真正的绿色疗法。学员可带患病亲属同来，杨经理将免费为其治疗，曾经学习过的学员可免费学习新技术。

秘方药特点：

具有通经络，活血散瘀，软化骨刺，拔出深层淤血，修复受损的椎间盘等功效。治疗中，通过加热罐揉按把祖传秘方药迅速渗透到骨膜深层及深部病灶点。通过一至两天治疗，深部陈年淤血被药物拔出，在体表形成鸡蛋大小的包块，严重者包块更大。再通过药物软化包块，修复受损的椎间盘，从而达到康复效果。

项目特有优势：

该疗法是享受型治疗，不打针、不吃药、不按摩、不贴膏药、不手法复位、高效安全。操作简单，容易上手。本疗法不受季节影响，不用精准记牢各穴位和经络，外行也容易上手。女同志也能轻松操作，本市有三家加盟店全是女同志创业开店。按摩店、美容院、理疗店、养生馆、保健品专卖店等，很适合引进该项目，增加利润。

全力扶持，绝对超值：

学习加盟费4500元。为减轻创业者投资负担，加盟者学习期间报销住宿费。除主打秘方药渗透疗法，清淤排毒疗法外，还免费传授加盟者摸骨查病法、无痛排淤法、无痛刮痧等技术（其中每个单项技术都价值两三千元）。

另外，还赠送加盟者一部分药品和一个备用罐，协助加盟者办理康复理疗师资格证，特色诊疗师资格证。

扶元养骨堂

地址：湖南怀化市鹤城区铁北怀北路342号 扶元养骨堂

电话：18974527737

15674522305（短信勿扰）

农业银行：6228481698228963377

篇7

经国家中医药管理局审批，由河北省石家庄康灵中医耳鼻喉医院主办，河北康灵医药集团资助的国家继续医学教育项目“全国鼻病新疗法与新技术”(项目编号：050211001)培训班，将在石家庄开办，现将有关事宜通知如下：

培训课题

1　鼻病免疫一耦联新学说

2　鼻细胞免疫学快速检验诊断法

3　电子内镜检测仪的，临床应用

4　现代鼻病分类诊断新方法

5　鼻腔清洗介入疗法

6　中药脱敏疗法治鼻炎

7　中药鼻腔给药消除鼻息肉

8　鼻炎治疗仪的临床应用

9　鼻病专利系列新药特征

10　各类鼻病康复新技术

11　鼻的防护与鼻部保健操

12　乡村医疗经营运作新模式

培训期限每期2天，共计32学时。每月5日、1 5日、25日开课，提前1天报到(石家庄火车站免费接站)，每班限定80名。

教材形式①国家正式出版的最新教材：《中医耳鼻喉科学研究》、《鼻病与康复》、多媒体课件教学光盘。②每位学员可携带1名鼻病患者来我院免费诊断治疗(本人亦可)，供学员临床实习观摩。

办班地点河北省石家庄康灵中医耳鼻喉医院多功能厅。食宿地点：河北康灵医药集团招待所。

证书授予 学员结业后，颁发国家中医药管理局核发的国家级继续医学教育培训证书，获得国家认可的专业职称晋升I类学分证书，授予10学分。

免费形式　报名者可凭县、乡镇医院证明和注册医师证书，或乡村医生职称证书即可报名注册，全部免收学费，免费提供食宿，不收取任何费用，西部边远地区报销50％车费。

报名电话：0311-85667550；短信发送：15931144580；网址：省略；邮箱：。

参会须知　凡参会者必须填写报名注册表，经确认后安排班次方可参班，自行参会者一律不予接待。

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河南濮阳市慢性支气管炎研究所是一所集医疗、科研、推广为一体的综合性单位，该所在董事长张金磊的带领下经过潜心研究，对气管炎、哮喘、肺气肿、肺心病、肺纤维化、矽肺、尘肺的中医治疗方面取得新成果。此成果1996年荣获国际传统医学新技术金奖，1997年被国家中医药管理局列入《中医药科技成果推广项目》在全国范围推广，其研究成果系列临床药品(百花定喘片、利肺片、哮喘宁片、肺气肿片)被批准为国药准字药品。为造福广大支气管、哮喘患者，现寻求专科合作伙伴。

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风湿骨病专科医生的新选择

晋药广审(文)第2007110116号　粤医械广(文)2004120065

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联系人：王卫平

篇8

随着社会的进步,医学的发展,脊髓灰质炎几乎已经在新生儿中消失,但因患脊髓灰质炎而导致残疾的人还大量存在。第二次全国残疾人抽样调查的数据显示,我国目前有肢体残疾人2977万,其中因脊髓灰质炎后遗症致残的有200万以上。他们有肌肉瘫痪、关节畸形等肢体功能障碍,还会相继出现代偿功能下降、腰肌劳损、疼痛等症状,严重影响了生活质量,也给家庭和社会带来沉重负担。因此,为他们适配辅助器具,以有效的补偿或代偿缺失的功能,改善身体状况,提高他们对社会生活的参与能力是十分必要,也是十分有意义的。

本期我们以广州市残疾人辅助器具服务中心为脊髓灰质炎患者适配辅助器具的活动为题材,介绍脊髓灰质炎患者对辅助器具的需求状况,提供辅助器具个性化配置的途径以及讲述残疾人工作者的服务体会。

概况简介

广州地区的脊髓灰质炎后遗症患者普遍出生于脊髓灰质炎流行的五六十年代,由于当时社会医疗条件的限制,多数患者在临床治愈后就回归家庭,没能及时进行康复治疗和训练,致使功能障碍没有得到根本改善。现在,这些脊髓灰质炎后遗症患者已到壮年,成为家庭生活的支柱,长期的负重使得他们肌肉萎缩和肌无力更为严重,导致劳损、疼痛等症状出现。通过辅助器具对他们的残障功能进行补偿和代偿,作用十分明显和直接。

脊髓灰质炎后遗症患者目前使用的辅助器具多为市场供应的通用产品,如拐杖、轮椅、专用机动三轮车等,品种规格单一、个性化水平不高。虽然他们也会自制一些简单的辅助器具予以辅助,如改制拐杖、自制板凳帮助步行等,但由于没有专业人员的指导,安全性和适用性都得不到保证。因此,在这次服务过程中,我们更注重符合个人身体状况的评估和有针对性的适配服务。

适配记录

运用合适的辅助器具改善功能障碍

脊髓灰质炎后遗症患者会存在患肢不等长等畸形,随着年龄的增长,畸形症状加重,跛行严重,步行后会觉得关节痛和足部压痛,这些都困扰着他们的生活。针对这种情况,中心为他们量身定制了可以改善足部畸形的矫形鞋或增高鞋垫。穿戴之后,他们步行时身体不再向一侧倾斜,自己也感觉比以前方便省力。进行回访时,发现他们足底压力、步行耐力、平衡稳定性都有了明显好转。图中的陈女士就是这样一位受益者。由此可见,运用合适的辅助器具,可以有效地帮助他们代偿功能、改善状况。

因此,脊髓灰质炎后遗症患者使用的轮椅尺寸正确选择需要引起重视。

结合个人特点量身定制辅助器具

拐杖是脊髓灰质炎后遗症患者使用率较高的辅助器具之一,由于市场上的拐杖尺寸规格都是标准化生产,而残疾人的肢体残障有着各自的特异性,就需要为特殊体型的患者度身定制拐杖。除此之外,拐杖支脚是重要的拐杖配件,相当于残疾朋友的鞋,性能好坏直接影响着步行质量。但目前市场上出售的拐杖支脚耐磨性差,损耗较快,还少有零售,特别是有的防滑性差的拐杖支脚还容易导致患者在湿滑的地面上跌倒,造成二次伤害。图中的陈先生身高只有99cm,在市场买不到合适长度的腋拐,只能以自制木腋拐代替,安全性很差,我们根据他的身高定制了强度很好的不锈钢腋拐,配上性能良好的拐杖支脚,他行走的安全就有了保障。

除了拐杖之外,这些患者远距离步行时借助的的轮椅也是需要体现“个性化”的。因为臀部肌肉少,双下肢萎缩,而一般市场上买来的轮椅较宽、脚踏较低,使得他们在使用时不但不能保持正确的坐姿,长期使用还会导致身体再度畸形,甚至在骨突的地方有长压疮的危险。图中的吴女士就曾经面临这些问题,中心评估她的身体状况、轮椅使用空间和环境,并综合坐垫的减压性能、安全带及其他轮椅附件等因素,为她配置或改装适合的轮椅,使其驱动方便、坐姿稳定了。

注重环境改造使生活更加无碍

脊髓灰质炎后遗症患者普遍存在转移、下蹲、起立等困难。对他们居住的环境而言,楼梯、坡道、厨房、浴室、洗手间等都存在障碍,导致他们不能自主如厕、洗浴,甚至不敢在家中行走。有位何女士,目前双下肢肌肉萎缩,肌力较差,不能独自站立和行走,下蹲与起立困难,在自主如厕和入浴方面都存在困难。我们为她在坐厕左边安装了折叠扶手、坐厕的右边安装了水平垂直(L型)扶手;在水龙头的位置安装了水平抓杆。这些小小的改动给她的日常生活带来了更多安全和方便。中心结合广州地区老式住宅的特点,本着减小成本,让健全人和残疾人都可以使用的理念,提供了一系列家居无障碍改造服务。为方便转移,在房间、卫浴间安装各式安全抓杆;为方便如厕,在一般的蹲厕上加装了简便的折叠式坐厕椅,不用时可收叠于墙边,占空间小,既方便障碍者使用,也不影响其他人使用蹲厕;为方便洗浴,加装可折叠式淋浴凳,并在旁边加装翻折扶手,以增加洗浴时的安全性。这些环境的改造,使残疾朋友的生活变得无障碍。

通过研发生产满足对辅助器具的需求

脊髓灰质炎后遗症患者身体畸形的状况各异,市场上出售的统一规格的辅助器具不能满足他们的需求,所以在适配的过程中需要结合他们的自身状况对辅助器具进行改造,甚至进行个性化制作。这就需要开拓思路,多多留意。近年来,我们相继自主开发了满足残疾人需求的辅助器具,如耐磨的、防滑的拐杖可使用6个月甚至1年以上。针对要借助手摇三轮车进行远距离移动的患者,中心为他们开发了特殊尺寸的手摇三轮车,有前摇、侧摇的不同驱动方式,座位的高低、摇臂的长短和高低均能依据个案的情况来选择。图中张女士生活在农村,双下肢短小、畸形,市场上销售的手摇三轮车无法使用,只能靠木棍支撑行走。使用了中心开发的特殊尺寸的手摇三轮车之后,她可以安全地出行了。

工作感言

在为脊髓灰质炎后遗症患者适配辅助器具,帮助他们补偿功能,改善状况的同时,工作人员也有了很多的收获和体会,他们想在这里表达出来:

陶健婷:脊髓灰质炎后遗症患者的功能障碍是长期的,我们要鼓励他们依靠社区康复资源,进行康复锻炼,防止残存的功能减退。锻炼的时候要注意循序渐进和有针对性,选择可能会有改善的部位来做锻炼,怎么练,练什么,锻炼哪个部位,用什么方法,到什么时间改变锻炼方法,最好事先咨询专业人员。老年的脊髓灰质炎后遗症患者要特别注意安全行走和上下楼梯,以防止因为摔跤而带来新的功能障碍。

王锐明:我们专业人员在研制和开发辅助器具的过程中,发现一些残疾朋友自制辅助器具的事例,给我们带来很好的启发。在何女士家里,我们发现了一张四脚带轮的长方型小桌,原来她在厨房也要双手使用腋拐,无法端菜到饭桌上,于是就想到了制作一个可活动的小桌。小桌在轮椅的前方,她只需要坐在轮椅上,靠轮椅前进的力就可推动小桌。看似简单,但的确带来了不小的方便。

饶路明:脊髓灰质炎后遗症患者容易出现继发性过劳,所以他们要尤其避免劳累。近距离活动时可以借助拐杖,远距离行走就要借助轮椅或手摇三轮车的辅助。

龙燕妮:残疾朋友在日常生活的衣、食、住、行和教育、就业等方面都可能对辅助器具有不同程度的需求。我们要注重与他们的交流沟通,了解他们的需求,吸取各方面的经验,相信会发现和制作出更多更适合他们使用的辅助器具。

林日好:在脊髓灰质炎后遗症的发展过程中,残疾朋友的心理也有着不同的发展变化,要给予他们更多的理解和关心,让他们意识到只要有积极乐观的态度,一样也能融入社会,成为生活中的强者。

陈伟宏:在为残疾朋友提供辅助器具服务过程中,要综合评估他们的功能障碍情况和辅助器具使用的环境,再考虑使用哪一种或几种辅助器具。如果现有的产品不能满足需求,则需要量身定做或改制个性化的辅助器具,还要辅以家庭环境无障碍改造,达到改善状况,提高生活质量的目的。

知识链接

什么是脊髓灰质炎?

脊髓灰质炎又称小儿麻痹症,简称“儿麻”。是由于脊髓灰质炎病毒进入人体后,损害了脊髓中管理运动的部位――脊髓前角运动神经细胞而引起。患者多为一至六岁儿童,主要症状是发热,全身不适,严重时肢体疼痛,还会导致身体某些部位功能的丧失。

脊髓灰质炎会留下哪些后遗症?

很多脊髓灰质炎患者会留下后遗症,主要表现是肌肉麻痹和肢体瘫痪,其中下肢瘫痪比上肢瘫痪多见,此外还会造成各种肢体畸形。如,两下肢不一样长,患肢细小、出现异常的步态;髋关节畸形、小腿向内弯或向外弯;走路时脚跟或脚尖不能落地,足内翻用脚背外侧走路等。还有上肢畸形、脊柱弯曲畸形、骨盆倾斜畸形等等。患者丧失独立步行、移动等能力,日常生活、学习、工作受到严重影响。

脊髓灰质炎如何预防?

脊髓灰质炎一旦发生,就可能导致不可逆的神经损害而致残,因此要注意预防。目前普遍的预防方法是服用小儿麻痹减毒活疫苗糖丸。这种三型混合疫苗制成的白色糖丸已被证明十分有效。婴儿出生2个月后即开始服,每隔4周服一次,连续服用3次。4岁时再服1次,每次服一粒,凉开水送服。但患腹泻、热性病、免疫缺陷病、传染病、慢性病者不能服用。

患上脊髓灰质炎后遗症如何应对?

首先是进行康复治疗。脊髓灰质炎后遗症患者在康复治疗中以改善肢体的运动功能为主,要根据患者的年龄,病变部位,残存功能程度,心理状态及其他主客观因素的不同来选择合适的康复治疗方案。

但由于多数患者错过了最佳治疗期,一般性的康复治疗效果不佳,又没有适当的治疗方法来改善功能,需要借助外加的辅助器具来改善或保持肢体的功能。常用的有纠正肢体变形的矫形器,矫正足畸形的矫形鞋,增加短肢高度的补高鞋,以及轮椅、拐杖、手摇三轮车、坐厕椅、冲凉椅、助行器、厕椅扶手等。

专家指导

在我们这期节目最后,著名的康复专家赵辉三教授想给各位患者朋友及其家属一些指导,教他们如何预防畸形的产生,下面我们来听听他怎么说。

首先患者要尽量卧床休息,并保证充足丰富的营养。患者家属要帮助他们对疼痛的肌肉进行湿热敷,直到肌肉疼痛和痉挛减轻、消失。

长时间保持躯干、髋关节、膝关节伸直,双足和小腿成直角的正确也很重要,可以像如图所示那样仰卧,并用沙袋顶住双足来保持足尖向上;也可俯卧,并将双足伸出床沿来保持双足和小腿成直角。必要时还需借助足部或膝部夹板、矫形器来固定患肢。

患者家属还可以通过推拿按摩等方法帮助患者进行维持与增进关节活动范围的练习,每天至少活动关节1～2遍,每遍让所有关节至少做3次全范围运动来活动肢体。

赵教授还提醒患者不要完全依赖家属照顾,如果有能力尽量生活自理并积极进行自主活动,来保证肢体机能不会退化,甚至通过锻炼得到提高。

书讯

篇9

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.021

2015年6月9日至13日，欧洲抗风湿联盟（the European League Against Rheumatism，EULAR）年会在历史悠久的意大利罗马召开。本届大会参会达1万余人，来自欧洲、美洲和我国的风湿病和其他学科相关人员以及风湿病患者的代表出席了会议。本次大会内容丰富，亮点纷呈。从类风湿关节炎（rheumatiod arthritis，RA）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、脊柱关节炎到血管炎等均有涉及。本次会议沿袭了2012年以来的一些新的形式和专场，如“WIN”（what is new，新进展），“HOT”（how to treat，如何治疗），以及“基础和转化医学”等内容，临床技能训练也很受欢迎。

此次年会推出“HOT”10，共17个发言，内容涵盖系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）、痛风（gout）、肌炎、骨质疏松、强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）、RA、RA心血管危险因素、结节病、儿科风湿病等。“HOT”10对这些领域做了深入探讨，并提出了展望。

临床方面，生物制剂仍是本次会议的热点之一。大小会议均报告了生物制剂应用的新经验、新研究。此外，基础方面，医学免疫学和基因组学的研究也显得炙手可热。

健康教育可以说是历来EULAR年会的亮点。今年重点推出了《EULAR炎性关节病患者健康教育推荐》。专门为患者代表举办的讲座也别具一格，题目有《通过个案影响政策制定者的医疗保健政策》《风湿病人的生育、避孕和妊娠》等。

本次会议“壁报游（Poster Tour）”活动也开展得热火朝天。壁报作为直观的学术交流形式，内容丰富，重点突出，图文、图表并茂，制作精美，从外观设计、内容撰写均极富有吸引力，成为实现良好学术交流的重要保证。

1 “HOT”10相关内容

1.1 雷诺现象和SSc的治疗[1] SSc以自身免疫、血管病及不同程度的炎性纤维化为特征，需要筛查血管并发症高危患者。一些观察性研究已经清楚阐述了血管并发症的危险因素，如肺功能下降、高浓度抗血管紧张素、抗内皮素受体抗体以及NT-proBNP值增高能够预测肺动脉高压（PAH）。建议积极治疗早期PAH，将肺动脉压降低，希望在病理生理研究取得进展，能够开发更多药物。SSc免疫抑制剂对SSc治疗的效果不如SLE或混合性结缔组织病，但是能够降低纤维化的体征，改善皮肤硬化、肺功能参数及HRCT表现。很多新的治疗方法在预实验中获得了很好的结果。然而，一些疾病表现如关节炎、挛缩、严重胃肠受累或钙化依然难治。因此，需要良好的治疗中心、注册、多学科合作及临床试验。像欧洲硬皮病试验研究组（EUSTAR）对进一步了解疾病和自然病程都有所裨益。

1.2 EULAR对相关内容的更新

1.2.1 EULAR更新RA并心血管疾病诊治的推荐意见[2] RA（或其他炎症性关节病）患者心血管风险增加，RA增加的风险和糖尿病差不多。因此，2009年EULAR工作组推荐RA患者筛查心血管危险因素并进行心血管风险管理。但是其中的一些数据缺乏大样本前瞻性研究的支持，为此，EULAR工作组对2009年的推荐做了一些修改。他们通过对近期发表的RA特异性心血管风险预测模型进行回顾获得初步结果：①验证RA特异性心血管风险的模型还未发表，因此仍然推荐对现有的风险模型进行校正。②有些建议认为，（影像）生物标志可改善风险预测模型。但是，实际工作中存在一定困难，难以实施。不推荐在生物制剂治疗前进行心脏彩超筛查。③他汀类药物对RA患者的疗效与非RA对照相当。他汀类药物并不影响利妥昔单抗疗效。④运动应作为RA治疗的一部分，既能降低心血管风险又能改善疾病预后。⑤现在有更多的证据显示，AS和PsA患者的心血管风险与RA差不多。从这点看炎症性关节病的心血管风险模型应该差不多。系统性炎症增加了心血管风险，需要恰当地控制疾病活动度以降低心血管风险。

1.2.2 EULAR关于临床实践中报告、检测和筛查慢性炎症性风湿病特定合并症危险因素的思考[3] 在处理慢性炎症性风湿病患者时，合并症的影响越来越重要。它的重要性不仅在于患者年龄的增加，还在于一些合并症（如心血管疾病）本身或其治疗。在EULAR领导下，成立了一个由风湿科医师、流行病学专家、保健医务人员和患者组成的工作组。这个工作组需要明确指定工作的目的，包括目标人群、要选择的合并症、报告/检测/预测这些合并症的方法。使用的方法学包括系统性文献研究和共识方法。工作组在以下方面形成共识：①目标人群定义为慢性炎症性风湿性疾病患者，如RA、脊柱关节炎（包括PsA）、结缔组织病（如SLE）、微晶体性多关节病。同时也讨论了纳入多关节病的考虑。背景定义为治疗流程将用于风湿科医师的日常诊治实践中，对保健医务人员（如护士）也适用。探讨以后可以用于患者的流程（如自我管理合并症问卷调查）。入选的合并症包括心血管疾病、恶性肿瘤、感染、骨质疏松、胃肠道疾病和抑郁。最终的流程将以一种容易在日常实践中实施的形式颁布。

1.2.3 EULAR更新PsA管理的推荐[4] 2012年，EULAR已经发表了PsA管理的推荐《PsA药物治疗推荐》。自此，新的PsA治疗方案及新的作用模式的药物已经得到批准或评估。2015年，一个EULAR工作组在这些新数据的基础上对PsA处理推荐进行了更新。他们做了系统文献回顾，随后根据文献回顾及33位工作组成员（包括2位患者及2位保健专家）的意见修订了推荐意见。更新的推荐包括5个首要的原则和10个推荐，包含药物治疗方案，非甾体类抗炎药（NSAIDs）到传统合成DMARDs，再到生物DMARDs，无论它们的作用机制如何，PsA的关节表现和关节外表现均有考虑，但主要还是肌肉骨骼受累情况。这些推荐旨在以证据和专家意见为基础，为风湿科医师、患者和其他相关人员提供PsA药物治疗和达到良好预后治疗策略的共识更新。

1.3 结节病、复发性多软骨炎的介绍及管理

1.3.1 结节病 结节病是一种病因不明的系统性疾病[5]，以非坏死性肉芽肿为特征，几乎累及每个器官。诊断需要排除其他肉芽肿性疾病以及临床表现相似的疾病。完善的鉴别诊断包括感染、自身免疫病及职业病。炎症病灶和肉芽肿可能出现自动缓解或持续转为慢性病，并最终出现纤维化导致永久性器官损害。很多文献阐述了与结节病易感性及遗传表型-表现型相关的变异基因，不久的将来有望实现个体化治疗。通过系统性治疗或泼尼松龙治疗后，细胞因子下调，组织学病灶可能完全消失。但是，糖皮质激素抵抗患者，需要使用免疫抑制方案，包含泼尼松龙和一种免疫抑制药物或肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）单克隆抗体进行治疗。

1.3.2 复发性多软骨炎（RP）[6] RP表现为复发性炎症，一些患者表现为破坏性改变，累及耳、鼻、喉和气管支气管树软骨的破坏。但是，发病初期关节炎是最常见的表现，超过一半的患者没有软骨炎的表现。随后出现的软骨炎让那些表现为不明原因多关节炎、眼炎或皮肤、听前庭表现的患者得到了正确的诊断。1/3的RP患者同时合并其他自身免疫性疾病。RP的发病机制涉及识别软骨抗原的自身免疫应答，出现软骨基质被蛋白溶解酶破坏。诊断依据临床表现，使用Michet's标准可能获益。除了查体和实验室检查，用力呼气CT、MRI、多普勒心脏超声和肺功能检查也有助诊断。治疗没有标准化方案，药物应根据患者不同的疾病活动度及严重程度来制定。糖皮质类固醇是RP治疗的基石，大部分患者需要长期使用。免疫抑制剂用于严重呼吸系统或血管受累以及甾体抵抗或甾体依赖的患者。MTX通常有效，CTX用于严重患者。生物制剂用于部分患者的治疗。

1.4 临床实践中如何治疗严重痛风？[7] 事实上还没有严重痛风的明确定义，一些命名与严重痛风有关，但并非明确定义：严重痛风、难治性痛风、慢性痛风石性痛风、治疗失败痛风。少数文章将严重痛风定义为：痛风性关节炎 > 4个关节或者≥1个不稳定、复杂、严重的关节痛风或痛风石；或频繁单关节炎发作、大量痛风石、关节破坏和肌肉骨骼残疾或≥5个痛风石和/或皮内痛风石。基于此，将严重痛风定义为≥5个痛风石、频繁复发和慢性结构性关节破坏。

风湿性疾病的目标治疗定为：缓解、预防结构破坏和提高生活质量。大部分风湿病医师都认为，多数痛风患者如果在发病初期得到恰当治疗都能达到以上3个目标。由此看来，严重痛风的最常见原因是长期不恰当治疗导致不可逆性改变。目标：严重痛风的治疗应当和一般痛风一样，尽管一些特征需要探讨及改变。慢性痛风治疗的目标是血尿酸（sUA） < 6 mg・dL-1，而严重病例是降至

别嘌醇剂量和肾功能：很多严重痛风患者治疗使用的别嘌醇剂量必须严格根据肾功能进行调整，以预防别嘌醇过敏综合征（AHS）。推荐小剂量开始，谨慎增加剂量。非布司他和普瑞凯希也可以作为辅助治疗。一些国家用苯溴马隆，效果也不错。别嘌醇作为首选药物，过敏见于大约5%的患者。出现别嘌醇过敏则改用丙磺舒，需要时加用非诺贝特或氯沙坦。

在很多国家，糖皮质激素的不恰当使用是严重痛风的一个最重要病因（要么是开错处方，要么是患者自己给自己开药）。在一些国家，糖皮质激素不是处方药，并且非常便宜（比NSAIDs便宜），患者频繁使用糖皮质激素治疗急性发作，但是不使用降尿酸治疗。因此，他们频繁急性发作，发作时症状严重，每次都需要更大的剂量。当患者就诊风湿科时，很多都已经出现了继发性Cushing综合征，伴有其他的代谢并发症。作为治疗目的，可以使用等效剂量醋酸泼尼松，并缓慢减停（平均时间8个月）。需要确立手术的指征，在临床实践中，只有痛风石并发感染、肌腱、血管或神经受压时才进行手术治疗。

严重痛风与低教育和社会经济水平相关，健康保健受限、自行开药治疗以及使用替代治疗。导致严重痛风患者治疗效果欠佳的原因有很多：医师不重视，没有给予最佳治疗方案；患者不按照治疗方案执行；一些国家的卫生部门对痛风影响健康不够重视。

1.5 影像的额外价值及正确治疗方案的研究

1.5.1 影像在RA中的额外价值[8] 放射学检查在几十年前曾是评估RA的主流影像学检查，但是它发现结构破坏的能力有限，只能发现骨侵蚀及关节间隙狭窄，无法直接发现肌腱或韧带的破坏，也无法直观地看到引起组织破坏（滑膜炎、骨炎、附着点炎、肌腱滑膜炎或肌腱炎）的炎症表现。放射学对病情改变也相对不敏感，一般需要6～12个月才能看到可靠的进展。MRI对骨侵蚀及软骨丢失更敏感（相比放射检查），因此能够在疾病的更早期发现患者的骨侵蚀表现，并让患者获得更早的治疗。MRI能够在最短3个月内发现骨侵蚀和软骨丢失的进展，并在发病2周就发现滑膜炎和骨炎。超声也能更敏感地发现骨侵蚀（相比放射学检查），并能直观显示滑膜炎和肌腱滑膜炎或肌腱炎。复合的疾病活动度测量值，如DAS28、SDAI和CDAI能够反映治疗的效果，但它们常无法发现那些符合临床缓解标准但结构持续进展的患者。MRI及超声因此可以作为患者目标治疗的辅助评估方法。

1.5.2 肌炎 要研究正确的治疗方案[9]。成人特发性炎症性肌病（IIM）的临床表现各异，以肌肉的炎症和进行性肌无力为表现。IIM包括多发性肌炎（PM）、皮肌炎（临床无肌病）、非特异性或重叠性肌炎（NSM/OM）、坏死性自身免疫性肌病（NAM，亚急性起病）以及慢性阵发性包涵体肌炎（IBM）。口服大剂量醋酸泼尼松（1～1.5 mg・kg-1）是治疗急性、亚急性IIM的主要治疗药物。通常治疗4～6周后开始减量，在1～1.5年减停。长期治疗可以导致明显的副作用，在减量的过程常复发。免疫抑制药物如硫唑嘌呤或甲氨蝶呤常用于复发的治疗，作为无甾体药物的方案或快速进展的患者。但是没有试验显示哪一种药物优于另一种药物。对于难治性或严重病例，可以考虑静脉用免疫球蛋白（IVIG）、静脉用甲强龙、利妥昔单抗或依那西普，尽管证据不是很确切。

1.6 幼年特发性关节炎（JIA）、遗传性胶原病等风湿病的治疗

1.6.1 JIA和其他儿科风湿病[10] JIA患者的治疗在于直接治疗潜在的炎症、预防并发症（如关节破坏、功能丧失）和减轻疼痛。治疗旨在使用最小毒性的药物诱导和维持缓解。JIA的治疗主要是抑制炎症及免疫反应，药物包括NSAIDs、皮质类固醇、DMARDs和生物制剂。

全身使用皮质类固醇是最有效的抗炎症药物，依然发挥着重要的作用，特别是作为特定JIA亚类（如系统性JIA、多关节炎严重类型伴功能受损和慢性葡萄膜炎对口服治疗无效）。使用皮质类固醇治疗系统性JIA的指征包括：无法控制的发热、症状性浆膜炎、严重贫血和巨细胞活化综合征，而多关节炎患者皮质类固醇常以小剂量短程应用作为桥治疗（在DMARDs治疗完全起效前发挥作用）。注射长效皮质类固醇直接作用于炎症关节是儿童单关节炎的标准治疗，有时也用于多关节病患者等待DMARDs起效的桥治疗。

DMARDs治疗的目标是达到并维持疾病不活动，然后停用其他治疗，如NSAIDs和皮质类固醇。MTX是一种治疗JIA安全有效的药物，是最常使用的DMARDs。对广泛单关节炎和多关节炎的患者效果最好，可能有改善病情的效果，延缓疾病的放射学进展。停用MTX后高达60%的患者出现疾病急性发作，对于患者何时能够停用药物还没有肯定的结论。

TNFi是JIA患者最常使用的生物制剂。总体上，生物制剂用于MTX最大耐受剂量治疗3个月效果不佳或不能耐受MTX的患者。因为生物制剂起效速度更快，比MTX的效果更佳，也可以考虑在MTX治疗同时或治疗前使用生物制剂，尤其是伴严重多关节炎和颈椎受累的患者。目前，还没有明确证据显示JIA患者应治疗多久，何时可以停止。总体上，建议生物制剂的治疗应缓慢减量，不推荐完全停止所有的治疗（比如患者应至少保留MTX）。

1.6.2 遗传性胶原病[11] 遗传性胶原疾病[如骨发育不良（OI）和Ehlers-Danlos综合征]包含一组临床和遗传学各异的疾病，临床表现交叉重叠，主要累及肌肉骨骼，也累及心血管、眼、耳和皮肤系统。肌肉骨骼是主要的临床问题，常导致生活质量下降。总体上，缺乏治疗本病的循证方法。OI（主要以不同程度骨脆性增加和复发性骨折为特征）患者目前的治疗方法是依靠康复、骨科矫形、二膦酸盐治疗等多学科方法。

1.7 RA的现代管理原则 RA的管理就是制定一个明确治疗目标。在过去20年里，RA的治疗有显著进展，但是为所有患者制定一个最佳的方案还很困难，需要考虑可以接受的不良反应和合理花费。治疗目标从达到特定程度改善发展到疾病活动的缓解、终止进展、保持功能并确保生活质量及患者的依从性。一些人甚至开始考虑预防。在疾病早期越来越多证据倾向于传统DMARDs联合糖皮质激素以达到良好的效果及安全性。生物制剂联合传统DMARDs对早期RA有效，但因经济问题受限，而且目前还没有足够的预后标志物指导个体化治疗选择。关于生物制剂减停的研究越来越多，最终将会找到更好的标志物指导临床实践。改良糖皮质激素、证实MTX是一种锚药物、不同作用机制的生物制剂都是实现这些目标的重要进展。所有的生物制剂和MTX联用时都能够达到更好效果。对于传统DMARDs治疗效果不佳的患者，还无法排出顺序哪种生物制剂效果更好或者说哪种生物制剂应作为首选，第一种生物制剂无效应更改为哪种生物制剂。现在有很多可以使用的生物制剂，治疗效果的差异可能更多地在于如何使用这些药物：设定恰当的治疗指征、恰当的预后评估以及预防和治疗副作用，并注意预防合并症。EULAR制定了一些临床实践推荐，但现在的问题在于如何推广。使用验证的结局测量值有助于提高护理，但不只是盲目地使用DAS评分随访患者。不能忽视肌腱疾病导致严重残疾或足部疾病负荷的情况。如何将现有的RA治疗观念和成果推向全世界就是亟需解决的问题。

1.8 骨质疏松、OA的治疗管理

1.8.1 如何治疗管理骨质疏松 骨折的病因是多因素的，包括骨脆性增加以及跌倒风险增加。在骨脆性方面，最终途径是骨转化和骨量的程度和平衡、结构分布和重构骨的质量。治疗骨质疏松意味着预防高危骨折患者发生原发或继发骨折。骨折预防可以归纳为五步法：第1步是确定哪些患者需要进行骨折风险评估？这些患者包括近期骨折、患病患者（炎症性风湿病）和使用明确增加骨折风险的药物（如糖皮质激素），以及其他骨折风险因素累积值增加的患者。第2步是风险评估，骨密度测定、脊柱成像及根据FRAX和Garvan流程评估现有的危险因素都可以。一旦患者确定是骨折高风险，第3步就是使用病史、临床检查和实验室检查对潜在疾病进行鉴别诊断。第4步，药物治疗包含改善患者生活方式、预防跌倒、保证充足的钙和维生素D摄入，并探讨用药的可能性。用药是基于上述骨折预防的范围（脊柱、非脊柱和髋关节骨折）、用药途径（口服、皮下注射、静脉注射）和用药频率（每日1次至1年1～2次）以及用药安全性。抗吸收药物（二膦酸盐、狄诺塞麦等）能够减少骨吸收，是骨折预防的主要方法。对于严重骨质疏松的患者或者使用足量抗吸收药物治疗的情况下仍出现新发骨折，或骨重构差的患者（如糖皮质类固醇骨质疏松、使用重组人PTH片段特立帕肽抗骨代谢治疗）应考虑使用。第5步是随访检查患者的依从性、药物耐受性及药物疗效，并确定治疗疗程。

1.8.2 如何治疗管理OA OA是一种临床表现差异很大的疾病，主要累及膝关节、手和髋部。OA患者人群数量很多。目前OA的治疗主要集中在缓解症状如疼痛、僵直和残疾。非药物干预（如教育、运动治疗和辅助技术、减肥等）和药物干预（如对乙酰氨基酚和口服NSAIDs）都在进行上述作用的研究，并取得治疗有效的证据。探讨改善OA病程药物的历程已经有很多年。新的研究发现，不止软骨丢失能够作为治疗靶点，关节其他组成部分也能作为治疗靶点，如软骨下骨和滑膜。尤其是软骨下骨和滑膜炎为治疗开启了新的可能。

1.9 如何治疗血管炎 血管炎是一组由各种血管炎症性疾病组成的疾病，以异质性和临床、病理及表现的重叠为特征。大部分血管炎的病因不明。根据病理和免疫特征，血管炎根据累及大、中、小血管分为3大类。早期诊断及尽早使用免疫抑制剂往往难以做到。因为血管炎发病率低、临床表现复杂、快速及无法预测的病程，以及缺乏确诊的实验室检查。而且，获取合适的组织进行组织学检查并非都能做到，因此特征性临床特征作为替代标准。在使用免疫抑制剂治疗前，系统性血管炎是一种无法治疗的致命性疾病。在随机研究中使用糖皮质激素以及免疫抑制治疗方案，本病的预后及生存率获得改善。使用生物制剂的研究显示能够获得进一步治疗改善，比如利妥昔单抗能够获得ANCA相关血管炎的持续缓解。根据研究及其他报道，各国和国际的血管炎治疗推荐都进行了修订。目前免疫抑制剂治疗的选择已经显著改善了血管炎的预后，目前的主要问题是慢性病程、复发性及并发症。因此，依然需要更安全、有效的目标治疗方案。

1.10 PsA、AS的治疗管理

1.10.1 如何治疗管理PsA PsA的治疗和管理常有难度。诊断晚、肌肉骨骼特征各异（包括关节炎、附着点炎、指炎及中轴受累）、骨骼外表现包括银屑病、甲萎缩改变、葡萄膜炎）和合并症（尤其是代谢综合征）使得选择最恰当治疗前对每个患者进行细致的评估显得尤为重要。应该开发PsA特异的评估工具及结局测量值。将介绍一种同时计算最小疾病活动度（MDA）和复合银屑病活动度指数（CPDAI）的工具，它是一种新的、可以自由使用的、以网络为基础的工具。将回顾新的治疗指南及流程图，包括目标治疗指南。

1.10.2 如何治疗管理AS 人们为了更好地根据临床表现和MRI上的炎症（没有结构破坏）诊断AS，产生了中轴脊柱关节炎（axSpA）的概念，后者包含2种疾病，即放射学阴性axSpA（nr-axSpA）和AS。但是近期的研究证实：根据骶髂关节放射平片清楚区分符合中轴脊柱关节炎的患者是nr-axSpA和AS还是很困难。ASAS/EULAR的处理推荐过去主要集中在AS，但可以扩展到整个axSpA疾病谱。最近，脊柱关节炎的目标治疗推荐已经涵盖到了整个中轴脊柱关节炎疾病谱。患者教育、物理治疗和运动是疾病管理的重要方面。药物治疗中NSAIDs作为一线治疗药物。如果炎症性背痛是主要的症状，单用NSAIDs治疗能够让一部分患者得到症状缓解。需要注意的是，NSAIDs要多试几种，因为不同患者可能存在应答和耐受性的差异。对于NSAIDs治疗效果不佳的中轴脊柱关节炎患者，TNFi是二线治疗药物。根据ASAS40应答标准，使用TNFi大约40%～50%的患者有良好临床应答率。TNFi治疗后约有20%～30%的患者实现缓解。虽然没有头对头的比较，但是也没有证据证明不同TNFi治疗中轴症状存在疗效差异。有客观的炎症证据（如CRP增高或MRI炎症）时，TNFi效果最好。病程较短或年龄较小是治疗应答效果好的重要因素。TNFi也能够有效治疗中轴脊柱关节炎的附着点炎、周围滑膜炎、指炎并降低虹膜炎的发生率。传统DMARDs治疗SpA中轴炎症效果不好，但能够有效治疗外周滑膜炎，其中柳氮磺吡啶首选。中轴脊柱关节炎的最终治疗目标是临床缓解，清除炎症可能是达到这个目标的一个重要因素。TNFi是否也抑制脊柱新生骨赘形成还不清楚，无对照的观察性研究显示，在TNFi治疗后4年可能有这种效果。同样还不清楚NSAIDs是否延缓患者的放射学进展，因为不同的研究得出了不同的结果。小剂量NSAIDs在中轴脊柱关节炎的治疗中没有地位，但短期使用大剂量可能有效。对于NSAIDs和TNFi治疗效果都不好的患者只能选择止痛药。其他的生物制剂，如ustekinumab （以IL-12/23为靶点）和secukinumab（以IL-17为靶点）都有人做了研究，得出效果不错的结论。

2 生物制剂的重点报告介绍

2.1 鼠RA模型中应用alarmin S100A9配体进行体内光学成像 alarmin蛋白家族成员是启动和加剧炎症应答（如关节炎）的关键分子。血清和滑膜液中的S100A8/S100A9（MRP8/14）水平增高与RA和PsA的疾病活动度相关。德国学者通过动物试验发现，相比非特异性的ProSense750 S100A9配体，CES271-Cy5.5的信号/噪音比更好。而且血清和组织学的数据得到了与S100A9表达相似的数据（以成像数据进行比较）。该示踪标志物能够为RA患者的局部炎症活动度诊断提供新的荧光成像方法。

2.2 RA妊娠患者使用生物制剂不增加致畸风险 目前的观察性研究数据显示，生物DMARDs能够安全应用于RA患者直到妊娠或考虑妊娠。但是对于在妊娠前3个月停用生物制剂的妊娠RA患者，其病情、高疾病活动度（如糖皮质激素应用）的治疗对出生结局的影响等都不是很清楚。对德国生物制剂注册RABBIT中报告的妊娠事件和这些妊娠事件的结局进行分析，结果发现，在1715例年龄≤45岁的女性RA患者中，共报道了78例患者的95次妊娠。在怀孕时，51次妊娠暴露于生物制剂（26例依那西普，10例阿达木单抗、4例托珠单抗、4例赛妥珠单抗、3例利妥昔单抗、2例阿巴西普和1例戈利木单抗），44例患者在怀孕时没有使用生物制剂，9例是从来没用过生物制剂，35例在怀孕前至少停用生物制剂4周（利妥昔停用6个月），其他10例使用依那西普、9例阿达木单抗、2例托珠单抗、1例英夫利昔单抗、13例利妥昔单抗。不同药物的自发性流产的发生率相当，在总体人群发生率的范围内（15%～20%）。诱导的流产见于95例妊娠中的4例。37%怀孕时使用生物制剂的患者也在随后的妊娠中使用了生物制剂和/或≥10 mg・d-1糖皮质激素。所有的早产均发生在糖皮质激素≥10 mg・d-1时。有限的妊娠样本中证实妊娠期患者使用生物制剂治疗不会增加畸形和其他有害结局的风险。

2.3 在严重感染后停用生物制剂增加败血症及死亡的风险 德国学者的另一个研究对RA患者严重感染后使用生物制剂对败血症和死亡率的影响进行探讨。他们使用了德国生物制剂注册RABBIT（RA：生物制剂治疗观察）中的严重感染数据。严重感染结局为没有并发症、严重感染后出现败血症（≤30 d）、严重感染后死亡（无败血症≤90 d）的患者也进行了调查，作为竞争性风险。他们还进行了多变量回归同步评估败血症和死亡的风险（考虑年龄、性别、物理功能、合并心衰或肾病、糖皮质激素和DMARDs）。生物制剂分为TNFi（阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗）和其他DMARDs组（阿巴西普、利妥昔单抗、托珠单抗）。在伴肺炎亚组（n = 298）患者进行敏感性分析，并只给予未使用生物制剂的患者使用传统合成DMARDs。通过应用反复重抽样技术对试验结果的推广进行测试。结果发现，共有135例患者发生败血症，53例在未发生败血症的严重感染后90 d内死亡。严重感染时，生物制剂治疗者年龄比传统DMARDs小3.8岁（P < 0.01），而慢性肾病发生率较低（12% vs 16%，P > 0.13）。两种DMARDs治疗组在病程、DAS28、物理功能或心衰频率上没有差异。出现败血症的粗相对危险度（用bDMARD vs 不用bDMARD）为0.6 （CI：0.3；0.9）。但是传统DMARDs治疗组中有2/3的严重感染患者是在严重感染前停用生物制剂。相较继续使用生物制剂者，停用生物制剂的患者败血症风险增加2倍（OR：2.0，CI：1.3；3.0）。发生败血症的校正风险（相对危险度）随着年龄的增加而增加，在慢性肾病患者更为常见。严重感染时使用生物制剂的患者发生败血症的风险显著较低，而身体机能更好。严重感染后死亡的危险因素为年龄较大、使用大剂量糖皮质激素和心衰。使用生物制剂和物理功是死亡率较低的预测因素。在敏感性分析后结果不变。于是得出结论：生物制剂能够干扰严重感染转向败血症的生物途径。生物制剂停用对败血症的风险应纳入对治疗方案的考虑。需要进一步的研究分别对不同生物制剂及细菌病毒等病原体进行验证。

2.4 TNFi和DMARDs治疗PsA能够改善患者工作能力 PsA的工作残疾发生率很高，失业率达20%～50%，工作效率下降者达16%～39%。随机试验已经确定了生物制剂对PsA工作效率下降有效。研究人员共纳入的400例符合CASPAR中PsA诊断标准的患者。在基线开始TNFi或DMARDs治疗前收集患者的一般情况、社会经济状况、工作和临床数据。在2，4，12，24周进行随访作为常规项目。使用劳动力和活动问卷（WPAI-SHP）评估工作残疾，使用DAPSA复合量表检测疾病活动度。使用意向性治疗进行分析。使用Mann-Whitney U检验评估组内和组间的差异，使用多次重复抽样计算差异的非参数性95%可信区间。结果显示：共纳入有工作的236例患者。失业的患者年龄较大（59岁 vs 49岁），物理功能也较差（HAQ，1.4 vs 1.0），但其他的一般情况和临床测量值没有显著差异。开始进行TNFi治疗的患者病程较长（11年 vs5年），疼痛关节数较多（40% vs 10%），肿胀关节数也较多（45% vs 10%）。2周时不同组间劳动力下降方面出现显著差异，并持续到24周。24周时间DAPSA的改善情况为：TNFi组为53 vs 14，使用既定的切点判定为应答良好；而DMARDs组为39 vs 30，判定为应答不佳。结论：使用DMARDs和TNFi治疗后劳动能力下降、劳动力丧失和疾病活动度等都获得了显著的临床改善。开始TNFi治疗的患者在劳动力丧失和疾病活动度方面的改善更大。该研究结果提示劳动力残疾是可逆的。

2.5 早期RA患者滑膜中TNF-α诱导基因较高表达与疾病活动度相关，能够预测对一线治疗方案无应答 基因表达研究显示，IL-6相关T细胞活化和TNF-α依赖的细胞增殖是RA滑膜治疗的主要靶点。对早期RA滑膜活检标本和TNF-α刺激的滑膜成纤维细胞进行全面转录子研究。对这些未治疗的早期RA标本做了免疫染色，随后进行数字量化。这些标本分别来自针刺关节镜或超声引导活检。结果显示：一开始未治疗的20例早期RA患者，1431转录子表现为至少中度相关，其中77个与DAS28-CRP较好有相关性 。T细胞相关基因的相关性大都在0.4～0.6范围，而77个转录子中的38个相关性 > 0.6。对46例独立滑膜活检标本的免疫染色试验证实DAS28-CRP > 5.1者PDE4D和GADD45B染色较高。滑膜较高表达TNF-α诱导基因预测了MTX耐药RA患者使用TNFi无应答。在微列阵数据中，MTX治疗6个月未达到SDAI缓解者（所有患者均有DAS）较多出现38个TNF-α依赖探针中表达6个[GADD45B （x2），PDE4D，ADAMTS1，WWP2，MPPED1]。在一个独立的患者组中，46例接受一线治疗的早期RA患者中的14例EULAR无应答者（3个月）基线的滑膜活检标本经GADD45B（中位评分2.39 vs 0.29，P = 0.002） 和PDE4D （中位评分5.47 vs 0.48，P = 0.002）免疫染色产生较高的信号，而16位接受MTX作为一线治疗药物的患者中有8例治疗无应答，他们基线的滑膜活检标本经GADD45B和PDE4D免疫染色也产生较高的信号。同样的，35例使用MTX治疗中的15例治疗无效者基线超声引导活检GADD45B免疫染色显著增高；而这些标本PDE4D 染色没有显著差异。基线疾病活动度不能预测治疗应答。研究人员得出结论：早期RA滑膜炎的TNF-α诱导转录较高表达导致疾病活动，能够预测对一线治疗较差表达。这些结果对临床试验中患者的分级很重要，为临床实践中进行个体化药物治疗方案开启了前景。

2.6 RA的滑膜表现用于治疗应答预测？ RA是一种在临床和生物学表现都存在差异的自身免疫病。目前，关于RA分子驱动和治疗结局的关系了解还很少，需要进一步研究以发展药物的靶向性治疗。对RA患者的滑膜标本联合使用基因表达、组织学及细胞分析，根据RA滑膜特定的基因表达情况和组织学特征界定不同的病理类型。一种髓样生理为主的滑膜亚组对TNFi的治疗反应较强。而且，使用滑膜中的分化基因表达来命名候选的全身性生物标志物，治疗前的血清生物标志物评估提示各RA患者人群对TNFi的疗效优于IL6R。需要注意的是，低炎性滑膜亚组患者对治疗的临床应答较差。这些数据突出了RA疾病的个体性，另外也为进一步发现及验证预测靶向治疗疗效的系统性生物标志物开辟了道路。

2.7 吸烟AS患者使用TNFi治疗不容易获得持续缓解 持续临床缓解是长期治疗的一个重要参照。确认预测这一终点的因素有助选择TNFi治疗的患者并监测应答。研究人员选取AS随访研究队列，在基线和TNFi治疗后3～6个月评估MRI，随后每年1次MRI的炎症使用“SPARCC骶髂关节和脊柱评估法”进行评估。结果显示：共评估323例应用TNFi治疗的患者，平均年龄41.1岁，其中242例为男性，占75%，平均病程18.1（标准差11.7）年，平均随访时间40.3（标准差27.4）个月，其中165例有MRI评估。70例（21.7%）患者在平均随访30.4（标准差23.6）个月后获得ASDAS缓解。在多变量分析中，年龄、吸烟情况、基线ASDAS和CRP正常是最强的临床预测因素，而包含MRI参数的都没有显著差异。研究者得出结论：吸烟是TNFi治疗AS难以获得持续缓解的主要因素。治疗早期获得正常CRP的患者更可能出现持续缓解。

2.8 依那西普联合传统DMARDs治疗PsA不增加获益 生物制剂TNFi经常与传统DMARDs联合，最常和甲氨蝶呤合用治疗PsA。目前还没有随机对照研究显示TNFi联合传统DMARDs比TNFi单药治疗在PsA治疗方面疗效更好。为此，德国学者进行一项活动性PsA患者的前瞻性、无对照、非干预性、多中心、观察性研究，以评估依那西普在临床应用中的安全性和疗效。纳入年龄≥18岁使用开放标签的依那西普的患者。治疗目标中的改良最低疾病活动度（mMDA）应达到以下6条中的至少5条：关节肿痛数0～1个、体表面积≤3%、患者疼痛视觉量表（VAS）≤15，患者疾病活动度VAS≤20，以及SF-12身体功能 > 45。结果发现：在这个大型PsA前瞻性观察性研究中，患者使用依那西普基础上联合使用传统DMARDs没有发现额外的临床获益。这点在只有外周关节表现组也得到了证实。大量患者达到了改良最小疾病活动度，与是否额外加用传统DMARDs无关。

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