新生儿机械通气的护理管理范文

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篇1

【关键词】机械通气；撤机；新生儿；护理

The Clinical Observation and Nursing of Influence Factors to the Successful Respirator-withdrawal in New Arrivals' mechanical Ventilation

DengJunXiaoXiaoMei

【Abstract】 Objective: Discuss the influence factors of a successful respirator-withdrawal in new arrivals' mechanical ventilation and provide the nursing programs pointedly. Methods: Observe the 59 new arrivals' body symptom, bio-chemical parameters, and having complication disease or not before withdrawing respirators when in mechanical ventilation. After withdrawing respirators, observe for 48 hours continually, if there is no need to use respirators once more, the respirator-withdrawal is successful, if they need to use the respirators again, the respirator- withdrawal is failure. Result: There are altogether 68 respirator-withdrawals in these 59 sick new arrivals. Among them, 49 respirator-withdrawals are successful, while 19 respirator-withdrawals are not; the failure rate is 27.9%. The factors to influence the successful respirator-withdrawals or not are: the lower body weight in premature birth, lung infection, septicemia, and the Apgar scores at birth. When comparing the respirator-withdrawal failure group with the successful group, the body weight, Apgar scores, lung infection, and the difference of septicemia incidence are of statistical significance(p

【Keywords】Mechanical ventilation respirator-withdrawals;New arrivals;Nursing

【中图分类号】R475 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0006-02

机械通气（mechanical ventilation，MV）是救治有呼吸衰竭新生儿重要的生命支持手段，能使新生儿的病死率大幅下降。但呼吸机应用的相关并发症却不容忽视。患儿撤机时机的正确把握是临床医生护士面临的较大难题。本研究旨在对本院NICU病房2009年8月-2010 年2月行机械通气危重新生儿59例MV撤机情况进行分析,探讨撤机成功的有利及不利因素，改善护理措施提高早期撤机的成功率。

1 对象与方法

1.1 研究对象:选择2010 年1月-2010年12月在我院新生儿重症监护病房（NICU）住院并进行MV支持的59例新生儿为研究对象。其中体重

1.2 观察指标:所有患儿机械通气方式为持续气道正压通气(cPAP)和间歇正压通气(IPPV)+呼气末正压通气(PEEP)，根据原发病及血气分析结果调节呼吸机参数，病情好转后改为同步问歇指令通气(SIMV)过渡。一般观察指标包括患儿年龄、性别、体重、有无产伤及Apgar评分等；临床指标包括体温、呼吸频率、心率、体重变化、临床生化血气等，带机过程中有无肺部感染、败血症等；MV治疗情况包括撤机方式、MV的时间、撤机前后潮气量、血气分析等变化。

1.3 撤机方法:所有应用机械通气患儿均采用程序化脱机策略，脱机前均由主管医生评估患儿，有脱机指征者则先行撤机筛查试验，符合筛查标准的患儿采用自主呼吸试验[1]，试验过程中密切监测生命体征，并行血气分析检查，如病情无需再次应用呼吸机定为撤机成功，病情反复48h内需要再次应用呼吸机定为撤机失败，家属放弃治疗，患儿未达到撤机标准的定为撤机失败。

1.4 转归59例机械通气的患儿中存活54例, 存活率91.5%；死亡5例,其中3例死于原发病, 2例死于并发症,死于并发症的均为早产低体重儿。

1.5 统计学处理采用SPSS11.5软件包。计量资料用X±s表示，采用t检验，计数资料采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

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2 结果

59例患儿共完成68次撤机，其中19次撤机失败，失败率27.9%。两组患儿的临床观察指标见表1。结果显示撤机失败组体重低、Apgar评分高、肺部感染、败血症等发生率高，与撤机成功组比较差异有统计学意义（p＜0.05）。

3 护理

3.1 防止肺部感染的护理:

3.1.1 肺部感染是影响撤机成功与否的独立危险因素。本组研究显示撤机失败组肺部感染发生率为84.2%（16/19），撤机成功组肺部感染发生率为42.3%（21/49），两者差异有统计学意义（p=0.002）。机械通气易引起下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎，造成病情反复，呼吸机依赖和撤机困难。本组病例入院后即入新生儿重症监护病房，严格落实NICU的病房隔离消毒制度、无菌操作制度，有相对固定的人员进行专人特护。在机械通气期间必须通过观察患儿的血氧饱和度、呼吸幅度、节律、口唇、面色、四肢末端有无发绀等来判断通气是否适度以及低氧血症是否纠正，并根据血气分析监测来调整呼吸机参数。

3.1.2 有效地预防及控制感染与适时吸痰能够使肺部感染在短期内得到控制。重症监护室使用呼吸机必须严格遵循无菌操作规程防止交叉感染。操作前认真洗手，吸痰管一次性使用；呼吸机管道一次性使用，每周更换；病室每日用紫外线循环风消毒，患儿所住保温箱每日消毒液擦拭，水槽内的水每日更换，暖箱每周大消毒1次，进行终末消毒等均为常规护理。患儿口腔清洁护理可减少分泌物淤积和微生物寄生、繁殖，规范地拍背、吸痰及其他胸部物理治疗[2]。及时进行血培养后合理应用抗生素抗炎治疗可显著减少吸痰次数，降低对气管黏膜的机械性刺激，减少机械通气相关性肺炎的发生。

3.1.3 吸痰的护理在新生儿机械通气成功撤机中显得尤为重要。适时吸痰即患儿出现咳嗽有痰，手掌触及胸壁可感到痰液堵塞的震动感，患儿有呼吸不畅表现，听诊有肺部罗音，通气压力升高或潮气量下降，血氧饱和度下降等情况时再进行吸引[3]。护理人员必须及时、准确地对病情作出评估，患儿突然发绀、呼吸急促、躁动不安时，考虑为痰液堵塞气道所致，应及时吸痰。先吸气管内的痰，再吸口鼻腔内的痰液。气管内吸痰均由两名护士分工协作，一名护士先用简易复苏气囊按压，按压时要求幅度适宜，力度均匀，另一名护士迅速用吸痰管自下而上边退边左右旋转吸痰管，吸尽气道分泌物。由于新生儿呼吸道内插管的刺激，可使分泌物的产生增加保持持续气道湿化有助于痰液的吸出。但无论怎样熟练操作，吸痰过程都是对气管黏膜的机械性刺激，为了减少机械通气相关性肺炎的发生，必须减少吸痰次数。

3.2 防止败血症的护理:由于新生儿免疫功能差，皮肤黏膜薄，屏障机能差，如护理不当而致皮肤黏膜感染而致败血症。本组研究显示撤机失败组败血症发生率为57.9%（11/19），撤机成功组败血症发生率为20.4%（10/49），两者差异有统计学意义（p=0.003）。在护理新生儿时，应特别注意保护好皮肤、黏膜、脐部免受感染或损伤，并应严格执行消毒隔离制度。协助医师及早查血培养以协助确诊，且早期、足量、足疗程使用敏感抗生素[4]。保持体温稳定、有效的抗感染治疗、合理喂养、做好脐部和硬肿症的护理及加强宣教等，才能促进败血症的治愈有利于机械通气撤机成功。

3.3 撤机前的观察与护理:撤机前做好气道通畅程度的评价可增加撤机的成功率，在机械通气时，将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度(气囊漏气试验)。出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和(或)肾上腺素治疗，而不需重新插管[1]。如果患者漏气量较低，也可在拔管前24 h使用类固醇和(或)肾上腺素预防拔管后喘鸣。Meta分析显示，新生儿呼吸机撤离前应用皮质激素可降低撤机后上呼吸道水肿的发生，降低再插管率[5]，可以对撤机后喘鸣发生的高危人群即MV时间长、频繁进行呼吸道操作护理的患者预防性应用皮质激素。还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致，而非上气道水肿狭窄。当漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备(包括气管切开设备)准备好。

本组患儿研究显示撤机失败组撤机前体温较撤机成功组偏高，两组差异有统计学意义（p=0.010）。所以撤机前必须做好患儿一般情况的评价：观察患儿生命体征、意识情况、自主呼吸有力或无力，有无心肺等重要脏器并发症；血氧饱和度需维持在98％-100％ ，血气分析结果是否正常。撤机时先撤呼吸机，保留气管插管，带管吸氧1h，期间密切生命体征、呼吸频率及节律、有无紫绀和血氧饱和度有无异常等，确认病情平稳后方可拔出气管插管。

3.4 撤机的观察与护理:

3.4.1 新生儿声门下呼吸道狭小，黏膜柔嫩，呼吸道插管后易发生炎性水肿，胸廓支撑软骨发育差及呼吸道自洁能力弱易进展成呼吸衰竭。此还有伴发呼吸道先天畸形的可能。临床症状常有反复呼吸道感染、顽固性喘呜、难治性肺不张等患儿撤机应掌握指征，及早进行影像学、纤维支气管镜检查，明确诊断及判断预后，避免不成熟撤机。尤其是出生时体重

3．4.2 拔管前要彻底吸痰，先吸净气管导管内分泌物，并用复苏囊给予纯氧正压通气5～10分钟，再吸净口咽部及鼻腔的分泌物。拔管后定期变换，按医嘱进行胸部物理治疗，防止肺不张及肺部感染。由于气管插管的原因，拔管后短时间内声门关闭功能及气道反射功能尚未完全恢复，过早进食易发生呛咳及误吸，故6～8小时内不经口腔喂养，但可经胃管喂养，并做好口腔、咽部和鼻腔的护理。撤机拔管后必须随时巡视病房，观察患儿生命体征，注意呼吸频率、节律，以及有无出汗、紫绀、呼吸窘迫等。随时做好再次上机的准备。

4 讨论

4.1 机械通气治疗是一种侵入性操作，我院新生儿监护室护士具备较高的业务素质，动作轻柔稳健，插管等操作导致的气道损伤等并发症较少发生。但在机械通气患儿的上机、使用和撤机的整个护理过程中，患儿的病情观察、口腔护理、气道湿化，正确有效及时的吸痰、保持气道通畅等护理策略以及对新生儿病情发展的预见性还有待进一步提高。新生儿机械通气护理作为重症患儿抢救的重要组成部分，在新生儿护理工作中起着至关重要的作用，对提高重症新生儿抢救成功率有积极的意义。

4.2 撤机是机械通气最重要的环节也是治疗的最终目的，是一个恢复患儿的自主呼吸逐步减少呼吸支持时间直至完全脱离机械辅助通气的一个过程，影响撤机成功与否的因素较多。本组研究显示出生时体重、Apgar评分及肺部感染、败血症等以及撤机前患儿的生理指标、生命体征、营养状况及水、电解质、酸碱平衡、心理因素和疾病变化等诸多因素都可影响撤机效果。在撤机过程中一定要时刻注意这些影响因素，针对性地提高护理质量，消除不利因素，对于提高撤机成功率，提高机械通气水平是非常重要的。

参考文献

[1] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）[J].中国危重病急救医学,2007,19:65-72

[2] 徐瑞琴,冯喜英,汪海燕.新生儿呼吸机相关肺炎病原菌分析及预防对策.临床医学,2009,29:111

[3] 卢艳春.30例新生儿机械通气的护理分析.护理实践与研究，2009：6：51-53

[4] 江方辉,冯利平,江丹红.86例新生儿败血症的病原茵分析及护理体会.护理实践与研究，2008：5：28-29

[5] Markovitz BP，Randolph AG．Corticosteroids for the prevention of reintubationand postextubation stridor in pediatric patients：A meta-analysis [J]．Pediatr CritCare Med，2002，3(3)：223-226

作者单位：635000 四川省达州市中西医结合医院

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关键词：新生儿；机械通气；护理

自新生儿重症监护室建立以来，重危新生儿的病死率和远期发病率明显下降。尤其机械通气的应用，很大程度上提高了危重病例的抢救成功率。现将江苏省连云港市第一人民医院新生儿科2010年4月～2011年7月收治的30例机械通气的新生儿护理体会报告如下。

1 临床资料

本组病例共30例，其中男18例，女12例，年龄10 min～20 d。新生儿肺透明膜病10例，新生儿肺炎12例，新生儿腹裂1例，新生儿缺氧缺血性脑病5例，新生儿败血症2例。所有病例经气管插管成功以后，采用鸟牌呼吸机进行机械通气，使用呼吸机时间8～240 h。经治疗病情好转成功撤机25例，占83.3%。

2 护理

2.1 上机前的护理：取得家长合作，向家长讲明患儿病情，可能引起的并发症、发生的相应费用等，签定特殊治疗同意书。患儿置暖箱内并有电源、氧源、负压吸引源、呼吸机、监护仪、输液泵、抢救车等。连接好已消毒的呼吸机管道，包括模拟肺。所有的插管物品应保持无菌，放置于固定位置。插管患儿取仰卧位，肩背部垫高，头后仰，打开气道，清理呼吸道后经口气管插管。选择气管导管内径2.5～3.5 mm，1名护士固定患儿头部，配合医生准确地将导管插入气管，插入深度7～9 cm。听两侧呼吸音是否对称，以保证气管插管达到适宜位置。摄片明确插管位置。固定良好后，呼吸机装置正确连接在患儿的气管插管上。

2.2 通气中护理

2.2.1 保持气管插管固定良好：①固定环路位置，以防气管插管的牵拉；②约束患儿手脚，以防拉脱气管插管；③测量外露长度，防止脱管。

2.2.2 严密监测：①及时记录呼吸机参数的变化并掌握各种参数变化的意义，通过观察患儿的血氧饱和度、呼吸幅度、节律、口唇、面色、四肢末端有无发绀等，可判断通气是否适度以及低氧血症纠正情况。结合心电监护及患儿意识、体温等情况判断有无异常并及时报告给医生；②根据原发病、血气分析结果及病情轻重调整呼吸机参数[1]。

2.2.3 保持气道温化、湿化：①良好的气道湿化，有利于痰液的稀释及排出，防止痰痂的形成。蒸气加温湿化，吸入气体温度维持在35～37℃，湿度维持在60%～70%；②每次吸痰前，向气管内滴入生理盐水0.5～1.0 ml，以湿化气道；③注意观察湿化器的存水量，及时添加蒸馏水；④及时清理集水杯里的冷凝水和管道内的积水。

2.2.4 正确有效的吸痰：①适时吸痰能够显著减少吸痰次数，降低对气管黏膜的机械性刺激，减少机械通气相关性肺炎的发生[2]。操作时应由两名护士分工协作，吸痰前先用简易复苏气囊在5～8 L/min氧流量下按压1～2 min，待血氧饱和度≥95%时，一名护士迅速打开负压吸引器作间歇吸引，另一人可翻身拍背。新生儿胸壁薄、肺组织柔嫩易损伤，可选用大小适宜的面罩扣击拍背，通过震荡使患儿痰液松动咳出以利吸引，同时要加强气道湿化，对痰液黏稠者，吸痰时滴入生理盐水，0.5～1.0 ml/次，既可湿化气道，又可稀释痰液，利于痰液排出。②定时翻身、拍背，拍背时五指并拢呈握杯状利用腕关节力量，由下而上，由外向内，有节律地迅速叩击患儿背部。③吸痰时应严格无菌技术操作。

2.2.5 口腔护理：气管插管患儿要加强口腔的护理，每天用生理盐水做4次口腔护理，必要时予以制霉菌素片加Vit B2片研粉每天涂2～3次。口腔分泌物的增多易浸湿固定插管的胶布引起插管的松动，要求1～2 d更换一次。

2.3 撤机护理

2.3.1 患儿病情改善：呼吸循环功能稳定，呼吸机参数逐渐下调，待原发病好转、自主呼吸恢复稳定，撤离呼吸机，尽量做到早上机早撤机，以免产生呼吸机依赖及并发症，造成脱机困难。

2.3.2 拔管：对有拔管指征的患儿及时拔管。拔管指征：生命体征平稳、意识清楚、自主呼吸有力；血氧饱和度维持在98%～100%，血气分析结果正常后，先撤呼吸机，保留气管插管，带管吸氧2 h，密切观察生命体征和血氧饱和度无异常方可拔出气管插管。

2.3.3 一般护理：①拔管前先吸净口鼻咽分泌物，再按吸痰常规吸净气管内分泌物；②拔管时用复苏囊正压通气，使血氧饱和度达到95%以上；③拔管后头罩吸氧，密切观察呼吸和血氧饱和度变化。

3 讨论

通过对患儿选择呼吸机辅助呼吸、密切病情观察及对气管插管的管理、呼吸道管理、拔管护理，可有效地减少呼吸机的主要并发症—呼吸机相关性肺炎的发生。经反复的经验总结，予气道内注入生理盐水（≤1.0 ml），全面叩背3～5 min后吸痰，使湿化、扣背、吸痰三者有机地结和起来，使气道充分湿润，吸痰彻底，明显降低了呼吸机相关性肺炎的发生率，提高了抢救成功率[3]。三分治疗七分护理，通过精心护理，不仅缩短了上机时间减轻了患儿的痛苦和家长的经济负担，更提高了患儿的成活率与生命质量。

4 参考文献

[1] 孙眉月.机械通气治疗新进展[J].实用儿科临床杂志，2003，18(2):82.

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关键词：新生儿；新生儿肺透明膜病；诊断治疗

新生儿肺透明膜病，在导致新生儿死亡的疾病中占较高的比例，根据数据显示占死亡来源的 30%，特别是在早产儿死亡上占总数的的 50%～70%。且发现胎龄越小，发病率就越高，胎龄大于28周小于30周的胎儿HMD的发生率在70%以上，在30周到31周发病率为45%到55%之间，33周到35周之间几率在10%至15%之间，大于36周的患病几率仅仅1%到5%。[1]

新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），别称即新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）。特征为：在出生后不久（出生后的6～12小时内），出现青紫、进行性呼吸困难、吸气性三凹征、呼气性和呼吸衰竭。这种新生儿的呼吸系统疾病多见于早产儿。在各种因素的作用下，导致肺泡表面的活性物质（ pulmonary surfactant，PS） 数量上减少，从而使新生儿在出生后不久，肺泡不能迅速且有效的扩张，最终出现进行性加重的呼吸困难。特点：发病时间早、胸片存在广泛性充气不足、症状渐加重的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2009年一月开始，至2013年六月止，于医院按照参照标准共收录HMD患儿100例（男64例，女36例）。男女性别的差异统计学意义（P

1.2 诊断标准

HMD诊断标准以《实用新生儿学》（第三版）[2]为主要参照标准，并进行实验室及X光胸片检查。

1.3方法

所有的患儿在入院后，经诊断检查记录在不同组内，均先进行一般的治疗，治疗一个小时之后，症状若无改善或病情加重者视情况改用其他治疗方法。注意护理。

1.3.1一般治疗

要注意保暖。保证患儿体温在36至37℃之间，设定暖箱的相对湿度50%之间；并用监护仪监测呼吸、体温、心率等生命体征；保持呼吸道通畅（清除咽部粘液）；注意营养和液体的入量，第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐渐增加到120～150ml/（㎏·d），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；纠正酸中毒，保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值>6时，需用碱性药，BE负值

1.3.2氧疗和辅助通气

呼吸管理是治疗HMD的重要方法之一，目的在于迅速改善患儿的通气不足而导致的全身缺氧症状，维持患儿的生命体征稳定，在抢救成功率提高方面发挥了巨大的作用。随着NICU的建立和治疗水平的提高，机械通气已成为临床常用的治疗手段。吸氧和机械呼吸，要点是使PaO2维持在6.7至9.3kPa（即50～70mmHg），TcSO290%～95%，PaO2过高可导致早产儿视网膜病而失明（吸入氧度（FiO2）大于0.6，时常超过24小时，对肺存在一定毒性，可导致慢性肺部的疾病）。

CAPA是常用呼吸机，还有常频机械通气，高频振荡通气治疗或ECMO。

1.3.3 PS替代疗法

作用：改善肺顺应性，降低呼吸机参数。用法：将表面活性物质（PS）制剂100-200mg/（kg·次）混悬于4ml生理盐水中，由气管导管分别滴入四个不同（仰卧、右、左侧卧，再仰卧），每次均用面罩气囊复苏器加压呼吸1至2min，使PS于两侧肺内分布均匀，若用药后1至2小时可见患儿明显好转，则隔12小时，重复相同剂量。出生后2天内多次（2～3次）治疗，疾病治愈率可提高到90%以上，出生后正常呼吸前就给PS，有预防作用。[3]

常用PS有：Survanta（牛肺），Exosurf （人工合成），Curosurf （猪肺）。

1.3.4 机械通气配合药物治疗

在一般治疗的基础上，将氧疗和辅助通气加以PS疗法的配合进行综合治疗。[4]

2 结果

表1 A组

表2 B组

表3 C组

综合分析，选择一般治疗43例，氧疗和辅助通气22例，PS治疗17例，机械通气配合药物治疗18例，总治愈76人，部分改善20人，死亡4人。

3 讨论

此病为新生儿临床常见疾病之一。病因：肺泡表面活性物质的不足并导致肺泡萎陷。发病率与病情严重程度：与患儿出生时胎龄即肺组织发育成熟程度呈反比关系。临床症状：进行性加重的呼吸困难；X线胸片：毛玻璃改变、支气管充气征、白肺等。

HMD特点发病时间早、胸片存在广泛性充气不足、症状渐加重的变化。为对于不同程度的患儿选择的治疗方式存在不同，轻度患儿适合的治疗是如无特殊情况用一般治疗即可；中度患儿适宜选择在一般治疗的基础上配合药物治疗；重度患儿适宜选择药物配合小儿CPAP呼吸机治疗，注意护理。

参考文献：

[1] 史学凯，吴时光，罗晓鸿等.鼻塞持续呼吸道正压通气与机械通气治疗Ⅳ级新生儿呼吸窘迫综合症的疗效[J].实用儿科临床杂志，2010，25（2）：123-124.

[2] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].3 版，北京：人民卫生出版社，2003：421.

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随着呼吸机临床应用的逐渐增多，危重新生儿抢救存活率显著提高，但是呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率也越来越高，成为新生儿住院期间很重要的获得性感染1，也成为新生儿重要的死亡原因之一。回顾分析214例需要行机械通气患儿的临床资料，对危重症新生儿呼吸机相关性肺炎的高危因素进行总结分析，现报告如下。

资料与方法

2010年7月～2012年6月收治行机械通气>48小时的新生儿214例，早产儿131例，足月儿83例；出生胎龄29～41周，平均34.27±2.48周；入院日龄5分钟～27天，平均16.28±4.55天；出生体重1100～4000g，平均2321.57±47.82g；新生儿呼吸窘迫综合征95例，重度窒息及并发症33例，感染性肺炎27例，反复呼吸暂停25例，肺出血24例，先天性心脏病10例。

方法：经鼻插管后连接呼吸机，根据患儿临床表现以及学期分析结果对呼吸机参数进行设定，控制SaO2>85%，PaO2>60mmHg，PaCO2

诊断标准：机械通气48小时后患者X线胸片检查发现肺浸润的同时有发热或外周血白细胞升高超过20.0×109或CRP>8mg/L或气道分泌物细菌培养阳性2。

统计学处理：采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，且以P

结果

胎龄≤38周、通气时间>1周、采取仰卧位是危重症新生儿发生呼吸机相关性肺炎的高危因素（P0.05）。见表1。

对策：①严格管理制度：规范操作建立健全病房管理制度，在诊疗活动中严格无菌操作原则，特别是行气管内插管时喉镜叶片可以采用高压蒸汽灭菌，一方面节省时间，另一方面避免了人为因素导致的消毒不充分。于呼吸机旁安装洗手设施，放置洗手液和消毒剂，医务人员务必于每次治疗和检查前后进行洗手、消毒。强化医务人员洗手的规范性、依从性。通过培训增强医护人员的无菌意识和法律意识，一切操作严格遵照规章制度。②改善NICU环境：对病房内人员流动进行严格控制，除特别危重患儿可以允许家属每天进入病室进行探视外，其余患儿家属可于单号穿戴隔离衣帽，更换入室拖鞋，戴口罩并进行手消毒后进行探望。每天开窗通风至少2次，每次时间≥30分钟。使用热水及消毒剂对地面及物体表面进行擦拭，如有污染应使用500mg/L含氯消毒液消毒。定时进行空气消毒、监测，当空气质量相对较差时应增加消毒时间和次数，空气培养细菌数应

讨论

影响VAP发生的因素很多，本研究中早产、通气时间>1周、采取仰卧位均是危重症新生儿发生呼吸机相关性肺炎的高危因素。早产儿和低体重儿由于自身免疫功能较差，很容易发生肺部感染。长期或者反复气管插管对呼吸道黏膜造成损伤，并增加了病原微生物沿插管入肺的几率，因此应严格掌握插管指征，缩短插管时间。对于VAP发生亦有明显影响，因此应为患儿摆放合适，积极引流。

总之，危重症新生儿呼吸机相关性肺炎与多种因素相关，临床工作中应严格遵守规章制度，为患儿营造适宜的环境，加强护理和监测，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。

参考文献

1朱宏斌，张凤仙.新生儿呼吸机相关性肺炎常见病原菌分布及耐药性监测[J].儿科药学杂志，2005，11（1）：29-30.

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【关键词】 肺表面活性剂; 呼吸窘迫综合征; 新生儿护理

新生儿肺透明膜病(HMD)又称新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) ，是指新生儿出生后不久即出现的进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状，多发生于早产儿，胎龄愈小发病率愈高，其发病原因与缺乏肺泡表面活性物质(PS)有关[1]。固尔苏是在猪肺中提取的天然PS，能降低肺表面张力，提高呼气末肺泡的稳定性，促进萎陷肺泡重新开放，增加肺功能残气量，改善肺氧合功能，然后利用机械通气使肺泡处于良好的氧合功能状态，通过发挥两者的协同作用，以提高治疗效果[2]。本院新生儿科2008年1月-2009年9月收住HMD，经家属同意采用 PS替代治疗法及呼吸机通气治疗的患儿 25 例，取得了良好的临床效果。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 NRDS患儿25例中男14例，女11例，其中足月儿5例，早产儿20例，平均胎龄(34±2.9)周 ，平均年龄(4.9±5.7)h，平均出生体重(2.3±0.7)kg，平均住院天数(11.5±2.03)天。全部治愈出院。根据第6版实用儿科学NRDS的诊断标准， 25例患儿均符合NRDS的诊断。

1.2 方法

1.2.1 PS制剂 采用意大利凯西制药公司生产的猪肺的肺泡表面物质(商品名“固尔苏”)，主要含有卵磷脂酰胆碱和表面活性蛋白。

1.2.2 给药方法 患儿入院后一经确诊为 HMD即给予 PS治疗，通常于出生后24h内给药。冰箱内取出固尔苏置手心内加温至37℃， 转动药液使其均匀混合，将患儿置于远红外辐射床上，取仰卧位，行气管插管，吸净气道内分泌物，将已预热好的药液用注射器缓慢抽取，然后用连接注射器至带侧口的气管插管接头，将固尔苏按 100mg/kg 的剂量均速注入气道内，复苏囊加压通气2min，后接呼吸机，整个操作过程15～20min。给药后6h内尽量不吸痰、翻身、拍背。整个操作前后各摄胸正位片。

1.3 结果 25例患儿用药后30min～2h呼吸困难均得以改善，血氧饱和度(SpO2 )升高达90%以上，用药后胸片示肺野透亮度明显改善。25例患儿应用固尔苏机械通气时间为20h～6天。

2 护理

2.1 给药前护理 用药前准备好呼吸机，调好呼吸机参数。将患儿置于辐射床，取仰卧位，头稍后仰，肩下垫一小枕，接上监护仪，监测患儿心率、呼吸、SpO2的变化，根据患儿胎龄及体重，选择气管插管。插管后彻底清除口鼻腔及气道内的分泌物，固定好气管插管，接上呼吸机。并准确记录呼吸机的各项参数及备好抢救物品。冰箱内取出固尔苏置手心内加温至37℃， 转动药液使其均匀混合，避免用力摇晃，以免泡沫形成而造成剂量误差。

2.2 给药时护理 密切监测生命体征，监测血氧饱和度(SpO2)、心率、呼吸和血压变化;给药时双人配合，一人将已预热好的药液缓慢注入气道，另一人立即用呼吸皮囊加压通气2min左右，使药液在肺内均匀分布，然后接上呼吸机。给药过程中SpO2或心率下降时，应暂停注药，给予复苏皮囊加压给氧，SpO2上升至95%以上，直到恢复稳定状态。重新注药时须确定气管插管位置正确后再操作。

2.3 给药后护理

2.3.1 呼吸机管理 给药后20例保留气管插管接上呼吸机继续进行机械通气，密切观察患儿生命体征的变化，及时调整呼吸机参数，特别注意观察患儿呼吸频率、节律与呼吸机是否同步，保持呼吸机管道通畅，防止打折或脱开，以保证良好的送气效果。

2.3.2 保持呼吸道通畅 PS 滴入肺后吸收需要一定时间，停留时间过短则发挥不了治疗效果。用药6h内尽量不吸痰，但必须注意避免痰液堵塞气道。密切观察患儿的皮肤颜色、安静状态、经皮SpO2变化、血气分析变化、有无气道阻塞等。患儿出现明显烦躁、SpO2下降、呼吸机高压持续报警、气管导管内可见明显痰液时，适当吸痰。吸痰时注意无菌操作，吸痰管粗细以能够顺利插入的最大外径为宜，一般小于气管导管内径的1/2。操作轻柔，吸痰管由深部向外旋转提出，吸痰管插入深度不超过气管导管末端，时间不超过10～15s，负压以50～80mmHg为宜，最大不超过100mmHg，防止造成气管损伤或把PS吸出;每次吸痰后均予复苏囊加压给氧，迅速提高SpO2，待SpO2升至90%以上再做第2次吸痰。使SpO2保持在85%～95%左右。我们采取“鸟巢”式护理，即用柔软的棉布做成鸟巢状，使患儿犹如置身于“子宫内”，使其身体有所依托及包裹，增加患儿的安全感，减少患儿的不安情绪，同时利于患儿身体处于蜷曲敛收状，减少不显性失水及散热，患儿颈下置小棉卷，使气道伸直，利于呼吸通畅[2]。

2.3.3 预防感染 护理过程中须严格执行无菌操作。HMD患儿由于先天不足，抵抗力低下，给患儿进行治疗及护理时遵守无菌原则;呼吸机管道及复苏囊须专人专用，保持床铺平整、清洁、干燥。检查或护理患儿前用消毒液擦手，防止交叉感染。加强口腔护理，新生儿吞咽功能较差，其口腔分泌物易积滞在口腔中，可成为感染来源，加之由于气管插管的刺激，使分泌物增多，易造成感染。所以应及时清理口腔分泌物，每天用5%碳酸氢钠擦拭口腔2次，定期做气管吸引物的细菌培养。使用呼吸机时可出现腹胀，可能与腹腔内脏器血管阻力增加，血流减少，缺氧等有关;也可能与吞入由气管插管漏出的气体有关。因此，机械通气者常规插8号胃管以胃肠减压，4h抽胃液1次。3天未解大便者应给予开塞露灌肠。

2.3.4 营养支持 由于HMD患儿全身各器官发育不完善，输液时应严格控制输液速度，使用微量泵24h维持补液。记录24h进出量，病情允许即给予早期微量喂养。气管插管患儿没有吞咽和吸吮能力，可选择5号胃管正确插入，注入的奶温度应在 38℃～40℃，注入时头部应抬高 30°～45°，胃管每 5～7天更换1次，并注意无菌操作;注意有无喂养不耐受情况。肠外静脉营养应每日根据血生化结果调整各成分的配制，静脉营养液24h均匀输入，定时监测微量血糖，防止低血糖发生。每日更换输液器，5～7天更换1次静脉留置针，严格无菌操作，密切注意静脉留置针有无渗液、漏液，及时更换[4]。

综上所述， HMD 是早产儿严重的并发症， 也是造成早产儿死亡的常见原因之一。笔者认为HMD患儿机械通气治疗加用PS能快速、有效改善患儿肺功能， 减少肺出血及颅内出血等严重的并发症， 可明显改善其转归， 提高存活率。

参考文献

1 李彤，佘绍逸.肺表面活性物质的临床运用与新生儿肺透明膜病的转归.实用医学杂志，2005，21(12)：1342-1344.

2 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学，第6版.北京: 人民卫生出版社，1997：449-454.

篇6

【关键词】早产儿,肺透明膜病,监测,护理干预

Monitoring and nursing intervention measures of premature with hyaline membrane disease at the early stage

MEI Ling(Department of Pediatrics，The first People’s Hospital，NeiJiang，SiChuan. 641001)

【Abstract】Objective: To explore the contribution of monitoring and nursing intervention measures in the premature with hyaline membrane disease at the early stage ，to increase of success rate of rescue and the improvement of nursing quality for it．Methods：60 premature with hyaline membrane disease were divided into observation group and control group at random in the same routine pediatric health care mode．The routine nursing was given to the control group，while additional monitoring at the early stage and nursing intervention measures was given to the observation group．Results：The curative premature were more in the observation t010up than that in the control group(P

【Key words】Premature；Hyaline membrane disease；Monitoring；Nursing

新生儿肺透明膜病(Hyaline membrane disease，HMD)多发生于早产儿，随着近年来国内外早产儿出生率的明显上升，新生儿HMD亦随之增加。本课题对我院收治的60例新生儿HMD患儿采取积极的临床治疗的同时，随机抽取30例行早期检测和护理干预，取得了满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取我院新生儿科20051月-2009年12月确诊的新生儿HMD患儿60例，男34例，女26例；胎龄27-37周，其中胎龄≤30周的17例；体重1350-2700g，其中≥2500g的10例。Apgar评分，1 min评分≥8分40例，4～7分16例，≤3分4例。就诊时间0.08-26 h。诊断依据：按《实用新生儿学》诊断标准[1]。将此60例患儿随机分为观察组和对照组各30例。2组患儿胎龄、体重、疾病情况及孕妇的一般情况等比较，差异无显著性意义(P＞0.05),具有可比性。

表1两组患儿一般情况比较

注：各项指标比较，P＞0.05。

1.2 方法 所有患儿在接受同一儿科模式的常规医疗护理服务的情况下，对照组只接受医护人员根据情况和行医经验而进行的必要的治疗和护理措施，而观察组同期还接受早期病情监测和护理干预的处理，以比较两组患儿的临床治愈率。①一般的氧气吸入与早期采用简易持续呼吸道正压(CPAP)给氧治疗，氧流量为2-4L/min，压力为0.49kPa-0.99kPa。当吸入氧浓度为60％～100％而Pa028.0kPa时，无自主呼吸、肺水肿或频发呼吸暂停时，用呼气末正压呼吸处理。②一般的吊瓶式手动调速液体输入与应用电子输液泵控制输液速度，将全天液量24h均匀滴入。并严格记录每日液体出入量，每日多次监测体重，及时调整输液量和输液速度，预防肺水肿发生。③严格按体重与体温等级入保暖箱与凡体重

1.3 早期检测和护理干预措施

1.3.1 严密观察病情，注重患儿基本情况的评估 在护理中着重注意HMD的高危因素。正确纤细地评估患儿的一般情况、分娩情况、出生时体重、出生1min内Apgar评分及产后处理、哭声情况、吃奶情况等，全面而有重点地进行护理查体。只要患儿有各种严重疾病或出现低氧血症、低体温、呼吸频数、听诊肺部呼吸音减低等，应尽早采取有效的护理措施[2]。HMD的患儿病情变化十分迅速，特别应注意在出生后的6-12小时内，此期短时间内即可出现呼吸困难、气促加剧、烦躁不安、、三凹征阳性，进而出现呼吸不规则、呼吸暂停、全身青紫，最终导致呼吸衰竭[3]。此外，HMD患儿胎龄越小，其各种神经反射功能越差，易发生呕吐、肝功能低下、胆汁排泄障碍等，因此生理性黄疸持续时间会延长，这时应注意与病理性黄疸的区别。

1.3.2 加强重症监护 新生儿HMD为一种自限性疾病，一般如能度过3天，患儿肺可逐渐发育成熟，能产生足够肺表面活性物质维持正常的呼吸。因此，早期正确的诊断、治疗、护理是HMD是否治愈的关键。那么对有可能发生HMD的高危儿均应进行严密的监护，应该入住新生儿重症监护室，心电监护仪监测其生命体征，经脐动脉、脐静脉或外周中心静脉插管，监测中心静脉压、动脉压和血气以及电解质和酸碱平衡。①监测心率、节律和心电波形变化。新生儿平均心率为120-130次／分，出生时160次／分，第1周125次／分，第2周135次／分，节律规整，波形平稳。心率过快或过慢，节律紊乱，出现早搏、期前收缩、阵发性房颤等，应注意心力衰竭的发生。②保持呼吸道通畅，做好呼吸的监测管理。患儿取头肩太高30度，头偏向一侧，稍后仰呈轻微伸展的，4-6小时进行一次胸部物理护理，翻身叩背，用手腕的力量由下至上有外及内叩击背部，使分泌易于排出。早期采用简易CPAP给氧治疗，可减少使用高浓度氧的时间，减少使用机械通气的机会，可防止肺泡萎缩，改善肺的氧合作用，促使肺泡产生表面活性物质，在短时间内获得肺的稳定扩张。在病情严重期，对使用机械通气的患儿，应掌握患儿机械通气的气体流速、气道压力改变，以作为调节通气参数的依据。同时注意呼吸机的运转、节律和声音，及时调整，以免发生异常情况。③血压监护。采用无创血压仪自动测量，按新生儿体重选择合适宽度的袖带，定时自动显示收缩压和平均动脉压。④体温监测。以体温监测仪(传感器)同时监测皮温和核心温度(温度)或环境温度。患儿体温不升时立即置暖箱，调节箱温至患儿中性温度。体重≤1500g者，箱温控制在34-35℃；体重1550-2000g者，箱温控制在33-34℃；体重2050一2500g或以上者，箱温控制在32-33℃，同时相对湿度保持在55％～65％，保持患儿体温在36.5～37.5℃。⑤做微量血液生化测定，定时测血糖、电解质、血钙、肌酐、胆红素等，维持酸碱、电解质平衡、血糖和其他各项指标的稳定。

1.3.3 及时撤机，预防肺水肿 临床实践证实，患儿通气和换气功能好转，心血管功能稳定后应尽快撤机，以便最大限度减少机械通气引起的损伤和不良合并症发生。拔管前了给予激素，拔管后应严密观察病情变化，做好相应应急措施。

1.3.4 加强基础护理，预防感染 工作人员进入治疗区前先洗手、戴口罩、帽子、换室内专用鞋，患感冒、传染病的人员禁止人室。根据患儿的个体情况及用物专人专用、一用一消毒的原则，做好口腔、皮肤、肺部的护理，保持脐部清洁干燥、皮肤清洁完整，耐心讲解疾病有关知识，取得家长配合。保暖箱及室内空气和地板每天消毒，每周进行一次消毒前后的细菌培养，及时了解保暖箱及室内带菌情况。严格记录液体出入量，在病情许可的情况下尽量开奶，以母乳为佳。

2统计学处理数据

采用SAS13.0统计软件进行处理，采用χ2检验，P＜0.05，两组比较结果观察组对提高治愈率有统计学意义

3 结果

2组生儿HMD患儿的治愈情况及死亡数的对比分析，见表2。

表2两组患而治疗结果对比

注：结果P＜0.05，两组比较差异有显著意义。

4讨论

HMD发病主要因内源性肺表面活性物质不足和失活而导致的肺不张、通气／血流比值失调和肺动脉高压等一系列病理生理改变。因此如何预防肺泡萎陷，保证良好的通气是早产儿娩出后需要解决的首要问题。观察组全部患儿在新生儿重症监护病房进行监护，进行了持续的动态心电、血气、电解质、微量血液生化、呼吸系统等的监测，同期还给予了特定护理干预处理，做到了早发现、早诊断、早治疗、合理护理，收到了满意的治疗效果。

综上所述，观察组取得良好效果，除早期病情监测外，亦不能忽略及时、合理的护理干预。这就要求护理人员具有较高的业务素质，即扎实的理论基础和专科知识；熟练掌握的各种仪器操作和实践操作技巧；高度的责任心。及时发现病情变化，对监测结果作出正确判断、分析，采取合理的护理干预，对提高抢救成功率和改善预后均有非常重要的临床意义，值得临床应用和推广。

参考文献

[1]金汉珍,黄德珉,官希吉等实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社.2003:461．

篇7

关键词 新生儿 呼吸机相关性肺炎 高危因素 防治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.137

资料与方法

2003年3月～2008年5月NICU应用呼吸机治疗147例高危新生儿,男104例,女43例,胎龄30～42周,出生体重1000～4200g。机械通气前原发病:呼吸窘迫综合征73例,胎粪或羊水吸入综合征23例,重度窒息及并发症16例,感染性肺炎22例,频发呼吸暂停9例。肺出血4例。

机械通气方法:呼吸机型,Newborn100。上机指标按照《实用新生儿学》标准[1]。全部经口插管,根据原发病及血气分析调节呼吸机参数,维持SaO2在0.85以上,PaO2>8.0kPa,PaCO2

治疗方法:入院时均给予广谱抗生素,选择哌拉西林、头孢噻胯、头孢曲松、头孢他啶等,各种抗生素的应用在NICU中半年更换1次,以防细菌对抗生素产生耐药。应用多巴胺和多巴酚丁胺改善循环。痰培养阳性者,按药敏结果调整抗生素。全部或部分静脉营养,应用血浆、丙种球蛋白支持治疗,口腔护理,上机1周以上每天制酶菌素溶液口腔冲洗2次。

VAP诊断标准:按照VAP临床诊断标准[2],接受机械通气48小时以后符合以下条件:胸部X线片出现新的或进行性肺浸润影;发热;血白细胞增多;气管支气管出现脓性分泌物。结合病原学检查及气管分泌物培养结果,诊断并发VAP 69例。

呼吸道分泌物采集方法:撤机时无菌操作下留取气管导管末端分泌物作培养。

统计学方法:采用X2检验进行比较。

结 果

VAP发生率:147例机械通气患儿中,发生VAP 69例,发生率46.94%。

VAP的高危因素:①VAP与胎龄的关系:胎龄

病原学检测:105份标本检出病原菌80株,阳性率76.19%,病原菌前5位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单菌、恶臭假单胞菌;革兰阴性杆菌58例(72.50%);革兰阳性球菌17例(21.25%);真菌5例(6.25%)。

药物敏感性:敏感药物前5位依次为泰能、环丙沙星、丁胺卡那、头孢哌酮+舒巴坦、头孢他啶,表皮葡萄球菌依次对万古霉素、环丙沙星敏感,其余大部分抗生素均耐药。

转归:69例VAP治愈41例,治愈率59.42%,放弃18例,死亡10例。未继发VAP者78例,治愈61例,治愈率78.20%,放弃10例,死亡7例。

讨 论

本文资料显示VAP与胎龄、出生体重、MV时间、密切相关。胎龄越小,出生体重越低,VAP的发生率越高,提示免疫功能和肺的成熟度与VAP有较大的关系。机械通气时间越长,VAP的发生率越高,与文献报道一致;另外,有研究显示气管内吸引每天≥8次,也是VAP的危险因素。侵入性治疗时间越长、操作越多呼吸道感染机会越大。

本文VAP病例撤机时气管导管末端分泌物培养耐药性条件致病菌,以革兰阴性杆菌为主,前4位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单菌。另外,在长时间、上机的危重儿中,还培养出白色念珠菌,可能与长期广泛应用高效广谱抗生素使革兰阳性球菌耐药性增高,菌群失调有关。

本文中的革兰阴性杆菌依次对泰能、环丙沙星、丁胺卡那、头孢哌酮+舒巴坦敏感,其余大部分抗生素均耐药,这与我院NICU收治的均为高危新生儿,特别是机械通气者,入院后即常规应用一种广谱抗生素,选择哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等。

针对VAP高危因素,我们拟定了综合防治措施:做好围生期的监测和保健,降低早产儿、极低出生体重儿的出生率。积极治疗原发病,控制机械通气时间,把握好上机、撤机指征,尽量缩短机械通气时间,又避免过早撤机病情恶化重复上机。加强NICU管理、气道护理、严格无菌操作;做好NICU消毒隔离,接触患儿前后洗手,控制探视;呼吸机管道、雾化器、氧气湿化瓶的消毒灭菌,每天更换呼吸机管道,根据呼吸道分泌物情况定期气道湿化、翻身拍背吸痰,所有操作动作要轻柔,严格遵循无菌原则。减少不必要的侵入性操作,气道冲洗吸痰因人而异。营养支持治疗,合理应用抗生素,减少不必要的抗生素应用,根据药敏试验结果选用抗生素,还要注意药物对新生儿的不良反应。

参考文献

1 曹毅民,郭在晨.呼吸机相关性肺炎的诊断技术.中华儿科杂志,2002,40(7):426-428.

篇8

【关键词】新生儿；舌根囊肿；围手术期护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4177-01

先天性舌根囊肿是一种少见病，囊肿位置隐蔽，成膨胀性生长先后挤压会厌，有时像活塞一样阻塞喉部。轻症表现为喉喘鸣、张口呼吸、吸气性锁骨上窝凹陷、吃奶呛咳、间断性呕吐等。重症变现为吸气性呼吸困难、缺氧或大脑功能障碍，严重时危及患儿生命。我院与2013年11月28日收治一例新生儿巨大舌根囊肿的患儿，现将护理体会报道如下：

1 病例介绍

患儿男，5天，胎龄39+2周孕，出生体重3950克，因“鼻阻气促3天，发现皮肤黄染1天入院”入院，入院时间2013年11月28日17：00。入院前一天家属发现患儿皮肤黄染、气促、鼻阻。门诊以“新生儿高胆红素血症、新生儿肺炎、败血症”收入新生儿监护室病房（NICU）。入院查体：体重2900克，心率170次/分，呼吸68次/分，体温37℃，面色黄，反应差，哭声弱，喉喘鸣，鼻阻，气促，三凹征明显，口唇发绀。入院诊断：1、新生儿高胆红素血症2、新生儿肺炎重症3、胆红素脑病4、先天性心脏病。入院后遵医嘱给予面罩吸氧，蓝光照射，解痉平喘，抗感染治疗。给予经鼻饲喂养加强营养，静脉补液治疗。入院2天后患儿出现呼吸困难加重，血氧饱和度不能维持，立即给予气管插管，插管进入口腔时见一白色约2*2的新生物挡住了声门入口。立即请麻醉科、五官科会诊，结合颈部CT扫描确诊为新生儿舌根囊肿。经外科行囊肿切口引流术并机械通气治疗，精心护理2天后缓解呼吸困难和喉梗阻，再次行囊肿揭盖术，5天后好转出院。

2 病例分析

2.1 发病时间：病儿入院2天后，呼吸困难加重，面罩吸氧下血氧饱和度不能维持，呼吸窘迫明显。呼吸急促约80次/分，明显三凹征，双肺呼吸音粗。

2.2 主要症状：病儿在入院时给了吸氧，抗感染治疗。呼吸困难不能缓解，吃奶时口唇发绀，偶有呛奶的表现，有喉鸣和吞咽障碍，吸气性呼吸困难，给予鼻饲牛奶。

2.3 主要体征：入院查血常规、胆红素、甲功、PCT、CPP、输血前检查、肝肾功电解质、胸片均正常。临床诊断为新生儿肺炎，先天性心脏病，需进一步检查。吸氧，抗感染治疗2天后呼吸仍加重，行机械通气治疗，气管插管时发现舌根处一白色新生物约2*2，占下咽部的3/4。立即CT检查，CT回示舌根圆型，边界清楚，有占位性病变，急需行囊肿引流术，术后呼吸困难有所缓解，喉鸣音消失，吞咽恢复正常。

3 护理

3.1 术前护理

新生儿舌根囊肿属于占位性病变，囊肿膨胀性生长，会影响患儿的吞咽和呼吸。新生儿呼吸道细小，粘膜柔软，咳嗽反应差极易误吸分泌物，导致呼吸道阻塞甚至窒息。本例患儿因囊肿较大气管插管难以进入，以免损伤囊肿破裂误吸增大窒息程度需立即配合医生行手术治疗。护理方面给予持续吸氧、心电监护、氧饱和度监测，并做好记录。

3.2 术后护理

3.2.1 呼吸道护理

术后保持呼吸道通畅至关重要。要防止气管插管管道脱出、阻塞、脱管、折曲。回新生儿病房后与麻醉师共同检查气管导管的位置，测量管径深度。用听诊器听诊双侧呼吸音是否对称，判断气管插管是否在气道内并标记气管导管与口唇的距离，做好记录。遵医嘱给予镇静药物治疗，防止患儿烦躁时造成插管移位或用约束带固定患儿四肢。气管插管后在无菌操作下采用密闭式吸痰，吸痰中密切观察病情监测患儿心率、血压、脉搏、呼吸、意识变化，观察胸廓起伏与呼吸道送气是否一致。

3.2.2 严密观察生命体征：

严密监测面色、呼吸、心率、体温、血压及意识变化，专人监护，持续监护血氧饱和度及心电监护。患儿因喉部梗阻引起低氧血症，面罩吸氧是经皮氧饱和度低于85，经手术囊肿切口引流术、行气管插管机械通气后经皮氧饱和度上升至94.有报道指出经皮氧饱和度对呼吸系统疾病监护意义大，可做为儿科第五生命体征监测。

3.2.3 预防感染

患儿行囊肿切口引流术并再次囊肿揭盖术控制感染是关键。感染主要是局部创面感染尤其是全麻术后容易发生小儿肺炎。患儿单间隔离每日开窗通风，保持适宜的室内温湿度，定时空气物体表面消毒，勤换所有单被。定时口腔护理，每日用氧化电位水棉球擦拭患儿的口腔、舌面及牙龈。

3.2.4 家属的心里护理

积极与医生共同配合，对家长讲解该疾病的知识和治疗疗效，消除其紧张焦虑心理。态度和蔼取得家属的信任，加强心理支持允许患儿母亲进入监护室了解病史，知晓患儿的住院状况并参与喂养。主动提供休息室安抚好家属，及时准确的反应患儿的治疗过程及病情，讲解本院的相关技术力量，增强家属治疗疾病的信心，解除思想顾虑，家属能够积极客观的。

篇9

四川省大竹县妇幼保健院，四川达州 635100

[摘要] 目的 讨新生儿呼吸机辅助呼吸的护理方法及效果。方法 集呼吸窘迫及通气障碍患儿78例，均予以呼吸机辅助呼吸。患儿随机分为观察组与对照组，每组39例，对照组按照常规护理模式施护，观察组则在对照组的基础上实施优质护理，对比分析两组的护理效果。结果 察组的呼吸机使用时间较对照组明显缩短；观察组未发生呼吸机相关性肺炎（VAP），与对照组的10.3%比较差异显著（P<0.05）。结论 新生儿呼吸机辅助呼吸过程中，强化基础护理，实施优质护理，有利于促进患儿的病情康复，降低并发症发生率，值得在临床中推广应用。

[

关键词 ] 呼吸机；新生儿；优质护理

[中图分类号] R473.72

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0007-02

Clinical Nursing Observation 78 Cases of Neonatal with Ventilator-assisted Breathing

TIAN Xiangqiong

Maternal and Child Health Hospital of Sichuan Province,Dazhu County,Sichuan 635100， China

[Abstract] Objective To investigate the Nursing methods and results of neonatal ventilator-assisted breathing. Methods 78 cases of neonatal with respiratory distress and ventilatory disorders were collected,all implemented mechanical ventilation. 78 cases were randomly divided into observation group and control group,39 cases in each group.The control group according to conventional nursing care model, the observation group to implement quality care on the basis of control group, compared the effect of treatment in both groups. Results The ventilator time was significantly shorter than the control group, did not occur VAP in the observation group,the control group was 10.3%, the control group was significantly higher(P<0.05). Conclusion Strengthen primary care and implementation of quality care in the process of neonatal ventilator-assisted breathing is help to promote the rehabilitation of children with the disease, reduce the incidence of complications, should be promoted in clinical applications.

[Key words] Ventilator; Newborn; Quality care

新生儿气管以及支气管较为狭窄，其气道阻力相对较大，而软骨较为柔软，气道黏膜较为纤细柔嫩，纤毛的运动功能相对较差，极易发生感染而引起新生儿肺炎，导致气道阻塞，从而导致呼吸困难。此外，因新生儿的肺部功能尚不成熟，储备功能较差，极易出现呼吸衰竭甚至是发展成为新生儿重症肺炎。这些均是新生儿时期较为常见的重大疾病，直接威胁新生儿的生命健康。呼吸机辅助通气是目前临床治疗新生儿呼吸衰竭以及反复呼吸暂停等的重要措施，在使用呼吸机过程中，加强护理干预至关重要[1]。本研究分析总结了2012年1月—2013年11月期间，我院78例呼吸窘迫以及通气肠癌患儿行呼吸机辅助呼吸的临床护理体会，旨在为临床治疗及护理提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月—2013年11月期间，我院收治的呼吸窘迫以及通气障碍患儿78例，均应用呼吸机辅助呼吸，患儿家长均自愿参与本次研究，均签署了医疗知情同意书。患儿按照随机数字表法分为观察组与对照组，各39例。观察组中，男13例，女26例，胎龄34~42周，平均为（38.2±2.1）周；出生体质量1500~2500g，平均为（2000±200）g；日龄1~10d，平均为（6.2±1.5）d。对照组中，男11例，女28例，胎龄35~42周，平均为（38.6±2.5）周；出生体质量1600~2500g，平均为（2050±200）g；日龄1~12d，平均为（6.4±1.7）d。两组性别、孕周、日龄以及出生体质量等经配对比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理方法 患儿予以常规护理方法，护理包括呼吸机（飞利浦伟康Auto-Trak V200）以及气管插管（扬州市苏中医疗器械有限公司提供）选择与准备、插管配合、常规排痰、呼吸机参数设置以及拔管护理等。

1.2.2 观察组护理方法 在对照组的基础上实施优质护理，具体方法如下：气管插管护理。体重准备型号适宜的气管插管，取胃管经鼻腔插入至胃内，妥善固定胃管。气管插管时，应使患儿仰卧于HKN-90婴儿辐射保暖台（由宁波戴维医疗器械有限公司提供）上，稍垫高其肩部，使头部后伸，将气管开放。完成插管后应协助医生随时进行吸痰。检查气管导管所处位置无误后，将其妥善固定。

病情监护。24 h连续心率、血压以及无创血氧饱和度等的监测，密切观察患儿的胸廓起伏情况、是否有自主呼吸、患儿的反应、是否出现人机对抗、是否有发绀等症状。一旦发生血氧饱和度降低，应检查传感器松动与否，然后再检查呼吸机的各条连接管是否有漏气现象、气管是否脱落、移动或被痰液阻塞等，并及时予以处理。如出现人机对抗，且排除上述问题以后患儿的症状仍无明显改善，则应及时遵医嘱予以鲁米那钠（由甘肃兰药药业集团有限责任公司提供，国药准字H20073489）口服，15~30mg/次。或者应用肌松剂进行处理。同时强化基础护理，维持静脉通畅，密切巡视。

1.2.3 呼吸道管理 吸机自带加温湿化器中加入适量无菌蒸馏水，予以气道温湿化处理。水量维持在总容量的1/2~2/3左右，气体温度应维持在32~37℃左右，每日更换蒸馏水，及时将管道内残存的冷凝水清除，以免发生冷凝水倒流。也可予以氧气雾化吸入，及通过高速氧气气流作用使药液成为雾状，并经气管直达呼吸道，可提高治疗效果，每2~4h进行一次。雾化液主要由4000U α-糜蛋白酶（由吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司提供，国药准字H22023479）、5mg地塞米松（由德阳华康药业有限公司提供，国药准字H51023250）以及10 mL生理盐水组成。雾化器的一端与气管导管连接，另一端则与呼吸机相连，可确保呼吸机不中断，同时予以雾化吸入。

1.2.4 排痰护理 24 h予以翻身、拍背和吸痰处理。拍背方法为应用击拍器或者空心掌，沿胸廓外沿从上向下进行节律性拍打，100~200次/min，10min/次，每个部位应反复拍打6~7次。在拍背时应密切观察患儿的心率、呼吸、肤色以及是否有气管脱出等情况。然后经气管插管将下呼吸道分泌物吸出，负压应为80~90mmHg之间，吸引时间应在10s以内。然后改用吸痰管进行口腔及鼻腔吸引。在操作过程中应密切监测患儿的生命体征及症状，密切观察痰液量、性质等，做好记录。全程严格执行无菌操作，吸痰时动作应轻柔，以免损伤黏膜引起出血。

1.2.5 口腔护理 气管插管以及鼻饲喂养等，极易引发口腔感染。应以2%的碳酸氢钠无菌棉签对口腔进行清洗，2~3次/d。也可在吸痰以后予以生理盐水进行口腔清洗。一旦发生感染，应及时予以局部用药控制。

1.2.6 营养支持 鼻胃管予以鼻饲喂养，确保患儿营养供给充分。每隔2 h经胃管注入适量牛奶，30 min后将胃管末端打开，并与一次性引流袋相连，予以胃肠减压，以缓解腹胀症状。观察引流液的量、性状及颜色等判断是否有胃出血现象。一旦发现引流量增多、且引流液呈咖啡色时，应警惕胃出血，应立即报告医生并予以急救处理。对于出血量较少者，可予以牛奶、米汤等胃粘膜保护食物喂养，注意喂养食物的温度应稍低，且量应较少。对于大量出血者，应停止营养支持，立即实施胃负压引流，并经静脉予以抑制胃酸分泌的药物以及止血药物。

1.3统计学分析

数据以统计学软件spss 19.0分析，以（x±s）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的呼吸机应用时间比较

观察组患儿的呼吸机应用时间为3~10d，平均为（5.22±1.13）d；对照组为5~14d，平均为（7.84±1.32）d，观察组显著短于对照组（t=9.416,P<0.01）。提示优质护理有利于缩短患者的呼吸机上机时间，促进患儿的病情康复。

2.2两组并发症比较

观察组的气道阻塞、窒息、呼吸机相关肺炎发生率以及总并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。提示优质护理有利于确降低并发症发生率，改善临床预后，见表1。

表1 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

新生儿脏器功能不成熟，当发生通气困难以及呼吸窘迫时，极易引起新生儿窒息，如不及时处理可导致死亡[2]。临床研究发现，新生儿呼吸困难多是因肺泡塌陷以及肺泡扩张不稳等所致，故常应用呼吸机辅助呼吸，以改善其通气状况，并提高其肺功能残气量，从而改善肺顺应性[3]。但应用呼吸机具有一定的创伤性，在应用呼吸机过程中，实施科学有效的护理措施必不可少。

在应用呼吸机过程中，科学合理的气道管理是关键，积极纠正酸中毒、预防感染及和营养支持则是确保机械通气安全有效的保障，从而有效预防或减少气道阻塞以及新生儿窒息的发生[2]。本研究中，观察组仅1例发生气道阻塞，发生率为2.56%，显著低于对照组的12.82%。此外，观察组无新生儿窒息病例，对照组出现4例新生儿窒息，充分证实严格的气道管理是降低新生儿窒息、改善临床预后的关键。严格无菌操作、口腔护理等对于治疗成功也具有决定性的意义，因这些操作均有利于降低感染风险，从而降低患儿的VAP发生率[4]。刘书静[5]等人认为，口腔护理对于机械通气患儿具有重要意义。因患儿无法自主进食，口腔分泌物增多，极易引起感染，加强口腔护理对于预防感染以及口腔黏膜损伤等具有重要作用[6]。本研究中，观察组患儿无VAP发生，而对照组有4例患儿发生VAP。通过实施严密的病情观察以及精心、优质的护理，能够最大限度地降低肺出血、肺部感染、窒息等并发症的发生率，有效提高临床治愈率[7]。

本研究结果显示，观察组的并发症发生率为2.56%，显著低于对照组的33.33%，呼吸机平均应用时间为（5.22±1.13）d，较对照组的（7.84±1.32）d明显缩短。故认为在新生儿呼吸机辅助呼吸过程中，实施优质护理，强化基础护理，予以严密病情观察，加强呼吸道管理，合理排痰，予以合理有效的营养支持以及口腔护理，是降低并发症发生率、提高治疗成功率以及改善患儿生存质量的有效措施，但本组样本较少，关于其具体效果还有待进一步大样本研究。

[

参考文献]

[1] 董志凤,姚其娟,孙俏丽，等.无创呼吸机治疗新生儿呼吸衰竭48例疗效观察及护理[J].实用临床医药杂志,2011,15(18):48-49.

[2] 黄愉.呼吸机辅助通气治疗新生儿重症肺炎的护理体会[J].健康大视野,2013,21(6):401.

[3] 张瑜.呼吸机治疗新生儿呼吸衰竭的护理体会[J].医药前沿,2012,2(13):234.

[4] 夏莉莉,邱立芳,李敏，等.呼吸机在新生儿呼吸衰竭治疗中的应用及相关护理[J].中国实用医药,2013,8(25):222-223.

[5] 刘书静.30例新生儿呼吸机辅助呼吸的护理[J].吉林医学,2011,32(30):6509.

[6] 胡裕红.新生儿使用CPAP呼吸机的护理[J].中国社区医师（医学专业）,2012,14(28):338.

篇10

【关键词】 持续正压通气;盐酸氨溴索;新生儿呼吸窘迫综合征

作者单位:514400广东省五华县人民医院新生儿科

近年来广东省五华县人民医院新生儿科在实践中采用盐酸氨溴索联合鼻塞式持续呼吸道正压通气(Nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)治疗新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)取得了很好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年10月至2009年6月本院收治患NRDS早产儿52例,胎龄28～36周,其中男29例,女23例;出生体质量850～2650 g。随机分为治疗组26例和观察组26例。在治疗组中,体质量2500 g 5例;在观察组中,体质量2500 g 4例。所收病例均符合《褚福棠实用儿科学》NRDS诊断标准[1]。两组间围产因素如母亲妊娠合并症、产前应用地塞米松、分娩方式、生后评分、出生体质量及病情分度经统计学处理,差异无显著性(P>0.05)。

1.2 治疗方法 患儿入院后均予保暖、监护及呼吸道管理、抗感染、维持内环境稳定、改善微循环、营养及对症等常规治疗,抽血化验、监测血气、摄床旁X射线胸片。治疗组诊断明确后立即给予盐酸氨溴索(沐舒坦),每次7.5 mg/kg,1次/6 h,加入5 %葡萄糖溶液中静脉滴注,缓滴时间>5 min,如无呼吸道症状于生后24～48 h渐减量或症状好转后减量,疗程3～5 d。同时迅速连接NCPAP。NCPAP初调参数:氧浓度(FiO.2)0.3～0.5,流量5～10 L/min,呼气末正压(Positive end expiratory pressure,PEEP)0.3～0.6 kPa,根据病情逐渐调整参数,当临床症状消失,血气指标稳定,NCPAP参数低至FiO.2 0.25,PEEP 0.2～0.3 kPa时撤机。观察组:予常规机械通气,初调参数为PIP 20 cm H.2O,PEEP 5 cm H.2O,RR 40次/min,TI 0.4 s,FR 8L/min;30 min后根据血气分析调整参数。两组均根据经皮氧饱和度调节氧浓度。

1.3 观察指标 两组患儿均于治疗前及治疗后24、48 h均抽取动脉血进行血气分析,测定氧分压、二氧化碳分压等指标,治疗前及治疗后48 h行胸片检查;全程观察治疗后症状、体征(包括皮肤颜色、、呼吸音等)、氧浓度及氧饱和度等变化。比较两组患儿氧合指数(OI=PaO.2/FiO.2),并发症,氧疗时间,住院时间。

1.4 统计学方法 计量资料用均数±标准差(x±s)及百分率表示,结果比较用t检验

2 结果

2.1 血气分析 两组患儿在治疗后24、48 h血气分析示,氧分压明显升高,二氧化碳分压显著降低,吸入氧浓度下降,氧合指数降低,与治疗前比较,差异有统计学意义,P0.05。见表1。

表1

两组患儿血气参数对比

分组

PaO.2 (kPa)PaCO.2 (kPa) FiO.2(%)OI(kPa)

治疗组观察组 治疗组观察组 治疗组观察组治疗组观察组

治疗前6.3±1.1 6.4±1.07.4±1.2 7.5±1.158±958±810.65±1.0310.11±1.14

治疗后

24 h 11.1±1.310.8±0.95.2±0.95.5±0.9 39±841±7 28.91±2.0127.18±1.89

48 h 11.1±1.210.8±1.25.4±0.85.4±0.8 33±732±533.39±2.2032.39±2.31

2.2 临床表现 两组患儿治疗后30 min后,皮肤发绀明显改善,呼吸困难减轻,经皮测血氧饱和度均升至90%以上。两组X线表现分级复查均不同程度减轻,两组患儿临床表现比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 合并症及转归 治疗组:出现并发症(肺炎、肺出血、气漏)7例,氧疗时间(181±22)h,住院时间平均19 d,治愈20例,治愈率76.9%,死亡6例,3例死于呼吸衰竭,1例死于心衰,1例死于多器官功能衰竭,1例家属因经济困难放弃治疗后死亡;观察组:出现并发症16例,氧疗时间(245±31)h,住院时间平均28 d,治愈19例,治愈率73.1%,死亡7例,2例死于脑室出血,2例死于心衰,1例死于多器官功能衰竭,2例因经济困难家属放弃治疗后死亡。两组治愈率差异无显著性(P>0.05),观察组并发症的发生率明显高于治疗组(P

3 讨论

NRDS是因缺乏肺表面活性物质(PS)所致,是新生儿重症监护病房(NICU)常见危重急症,虽然应用机械通气和肺泡表面活性物质(PS)已经取得良好疗效,但外源性PS价格昂贵,影响它的推广应用,且机械通气相关不良反应较大,容易导致呼吸机相关肺炎、颅内出血甚至慢性肺疾病(CLD)。而应用NCPAP设备简单,操作容易,所花费用较机械通气低,不良反应小,避免了因使用呼吸机而产生的相关并发症,方便治疗和护理。

盐酸氨溴索(沐舒坦),对肺组织有较高的特异性,是一种快速排痰药物,能促进呼吸道黏稠分泌物的排出,改善呼吸状况,同时刺激肺泡Ⅱ型内皮细胞器的发育,促进肺表面活性物质的生成和分泌,促进肺成熟。氨溴索的生物半衰期为4～5 h,约24 h体内达稳定血药浓度[2]。早产儿生后早期应用氨溴索,能使气道分泌物中肺表面活性物质的成分磷酸酰甘油出现早,有利于肺表面活性物质的合成,进而能明显改善肺通气及顺应性,增强血气交换和氧合能力,从而促进疾病的恢复。亦有许多学者证实,应用盐酸氨溴索可明显减轻早产儿RDS的呼吸困难及X线分级,减少机械通气的使用率[3]。氨溴索还和其他一些治疗药物有协同作用,如它可以增加抗生素在肺组织中的浓度,从而提高了抗生素疗效,防止肺部感染[4]。NCPAP治疗NRDS的关键机制是由于其能防止肺泡萎陷和使不稳定的肺泡重新开放,增加气体交换面积,降低肺内分流,增加肺功能残气量,减少PS消耗以及改善新陈代谢的综合作用,从而增加肺顺应性,改善氧合[5]。

本研究结果显示,对NRDS患儿,经静脉注射盐酸氨溴索后予NCPAP呼吸支持治疗,患儿症状体征改善显著,治疗后24、48 h动脉血气分析均明显改善,与观察组对比无明显差异。但治疗组患儿肺炎等并发症发生率较观察组明显降低,且氧疗时间明显缩短。NRDS治疗成功与是否与尽早使用盐酸氨溴索及NCPAP密切相关,有报道表明NRDS患儿及早使用盐酸氨溴索治疗,能改善肺氧合功能,减少并发症,降低死亡率[6]。及早应用PEEP可以防止呼气末肺泡的塌陷,增加功能残气量和气体交换面积,进而改善通气/血流失调,是纠正NRDS低氧血症的重要治疗手段。盐酸氨溴索联合NCPAP治疗过程中应注意患儿出现呼吸困难加重、明显紫绀、严重低氧血症,在排除堵管、烦躁等因素外,胸片X线检查病变无改善及Ⅳ级NRDS患儿需及时行气管插管,改用机械通气。

综上所述,盐酸氨溴索联合经鼻持续正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效肯定,明显减少了机械通气所致肺部感染等并发症,氧疗时间短,使用方便,值得推广。

参 考 文 献

[1] 吴瑞萍,胡亚美,江载芳,等.褚福棠实用儿科学.人民卫生出版社,1996:449-454.

[2] 朱科明,邓小民.沐舒坦对呼吸系统的保护作用及机制.上海医学,2000,9(10):638.

[3] 刘艳平.氨溴索预防和治疗早产儿呼吸窘迫综合征临床分析.儿科药学杂志,2005,11(6):35.

[4] 赵云平,蒋耀光.沐舒坦预防和治疗ARDS研究进展.创伤外科杂志,2001,3(2):145-147.

[5] 周晓光,肖昕,农绍汉.新生儿机械通气治疗学.人民卫生出版社,2004:136-138.