中医骨伤的认识范文

导语：如何才能写好一篇中医骨伤的认识，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

中国古代坚持重农抑商的原因有：第一，根本原因是由封建社会的经济基础——自然经济决定的。农业是自给自足的自然经济下主要的生产部门，也是最具决定性的生产部门。重视和发展农业，既能满足人们的生活需要，保证社会安定，又可为封建王朝提供稳定的土地税等财政收入。所以，封建统治者为维护统治秩序，历来重视农业，认为“农，天下之本也”。第二，思想原因是受到传统思想文化中“重义轻利”观念的影响。孔子曰：“义者，宜也。”“君子喻于义，小人喻于利。”孟子曰：“何必曰利，惟有仁义而已矣。”作为封建王朝统治思想的儒家“重义轻利”的观念为推行重农抑商提供了思想基础。在中国古代，农为国家之大利，为国家之最适宜者，故亦为国家之大义，重农即国家“重义”也。商为私人之利，为国家之大害，抑商乃国家“轻利”也。

重农抑商之“重农”一般采取以下措施：第一，统治者反复强调农为本，商为末，奖励耕作。商鞅最早把农业定为“本业”，其他行业为“末业”，宣扬“事本”而“禁末”。秦始皇实行“上农除末”国策，朱元璋也认为“农桑衣食之本”，应“崇本而祛末”。第二，轻徭薄赋。第三，采取均田、限田等措施抑制土地兼并，保护小农经济，稳定农业生产。第四，加强户籍管理，限制人口流动。

从思想观念、经济、政治和社会生活等方面来“抑商”。在思想观念上“贬商”，将商业定为“末业”，春秋四民为“士农工商”，商为末，已有“贬商”之意。

在经济上“困商”，打击商人的经济势力。第一，实行官府专卖、专营制度，限制商人经营范围。如齐国管仲“管山海之利”，商鞅“壹山泽”，“使商人无得粜，农无得籴”（即禁止商人经营粮食买卖）。汉武帝实行盐铁官营，此后历代王朝官府经营范围不断扩大。为了维护官府专卖，历代王朝还设有严刑峻法打击私商，如唐朝“私盐一石至死”。第二，重征商税。

商鞅变法“不农之征必多，市利之租必重”，汉高祖“重租税以困辱之”，汉武帝实行“算缗”、“告缗”用征重税和鼓励告发漏税逃税的方式对富商大贾进行打击。汉代征收人头税时规定“贾人倍算”，自汉代以后，历代王朝莫不沿用汉制。第三，严禁商人购置土地，剥夺商人及其家属对土地的占有权。汉武帝时规定：“贾人有市籍者及其家属，皆无得籍名田，以便农。敢犯令，没入田僮。”以此，减轻商人对农业生产稳定性的破坏。第四，不断改变币值，使商人积累的大量货币贬值。汉武帝时“更钱造币以赡用，而摧浮并兼并之徒”，仅汉代改币值就六次，为后代所效法，直到清末朝廷进行了数十次之多。第五，实行“海禁”政策，严格限制海外贸易。在明清时期最为明显。

在政治与社会生活方面“辱商”，贬低商人社会地位，侮辱其人格。第一，视经商为犯罪，实行法律上的人身制裁。秦始皇曾“发贾人以谪遣戍”，汉武帝也“发七科谪”（遣七种罪犯戍边），之中就有“贾人”一科。第二，禁止商贾及后人做官，限制商人的政治权利。汉初，“贾人不得名田为吏，犯者以律论”。汉武帝时，“贾人赘婿及吏坐脏者，皆禁锢不得为吏”。第三，从社会生活领域对商人进行限制，甚至侮辱，如汉高祖令贾人“不得衣丝乘车”。

篇2

关键词：故意伤害 和解 赔偿

从笔者接触的一百多个故意伤害案件中，在赔偿方面存在一些比较奇怪的现象，比如被告人赔偿给被害人的经济数额远远高出被害人的实际损失，比如被告人有赔偿的意愿而被害人不愿意接受被告人的赔偿。这些现象的存在必有其产生的原因，而其一直存在无法得到解决这一事实需要引起重视找出办法加以解决。

在探讨赔偿问题之前，要先弄清楚以下几个问题：一、在《新刑诉法》颁布之后故意伤害致人轻伤案件是否可以适用和解制度；二、赔偿了经济损失意味着什么；三、取得了被害人的谅解对被告人意味着什么。

对于第一个问题，2012年新刑诉法首次明确了公诉案件适用和解的范围，即该法第 277 条规定："（ 一） 因民间纠纷引起，涉嫌刑法分则第四章、第五章规定的犯罪案件，可能判处 3 年有期徒刑以下刑罚的； （ 二） 除渎职犯罪以外的可能判处 7 年有期徒刑以下刑罚的过失犯罪案件。"根据该条规定进行统计， 在刑法中能适用刑事和解的案件范围共计有 68 个罪名。其中，故意伤害罪（轻伤）是司法实践中最常见适用和解最多的罪名①。刑法第二百三十四条第一款规定，故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。根据最高法《人民法院量刑指导意见（试行）》有关故意伤害的量刑指导意见，故意伤害致1人轻伤的，可以在6个月至1年6个月有期徒刑幅度内确定量刑起点。从量刑幅度上看，属于刑事和解的适用范围。故意伤害致轻伤刑事案件相比于他罪案件具有其特殊之处，即行为造成结果危害性较小。一是大部分轻伤案件都是由于民间纠纷引起的，加害人本身往往是临时起意犯罪，不具有其他暴力犯罪的社会危害性。二是加害人对被害人所造成的伤害属于轻伤，在现代医疗和护理条件下大部分会在短时间内痊愈，并不会造成不可逆转的身体伤害，其所造成的危害后果远远小于一般暴力犯罪所造成的后果。正是基于此，在新刑诉法正式实施以前，轻伤刑事案件也常常是以和解结案。在轻伤害案件中，绝大部分案件的发生都是由于双方先发生争吵、纠纷导致加害人临时起意而形成，犯罪结果发生后，大多数加害人和受害人都对其行为感到后悔，并无蓄谋等故意犯罪的主观恶性因素，因此，轻伤害案件的社会危害性较小，对社会关系的破坏不大，犯罪的主观恶性也比较小，有和解的必要和可能。

那么赔偿了经济损失意味着什么呢？在刑事和解中，被告人一方自愿认罪、向被害人道歉并赔偿被害人经济损失之后，一般可以取得被害人的谅解。在取得被害人谅解的这三个前提条件中，自愿认罪和向被害人道歉更偏向于被告人的主观意愿。退一步说，即使被告人觉得自己的行为没有过错，不认为自己的行为构成犯罪，没有对自己的行为没有真心悔过，内心并不想对被害人表达歉意，但在具体调解阶段，被告人为了取得被害人的谅解会作出"妥协"，对自己的行为供认不讳，并在言语上和行为上向被害人表示歉意。除开这两项之外，经济赔偿是最客观实际的。经济赔偿不仅能弥补被害人经济上的损失，同时对被害人的精神也能起到一定的安抚作用。对于被告人一方而言，其愿意赔偿被害人的经济损失，也可称之为"经济上的道歉"。因此，若被告人赔偿了被害人的经济损失，则意味着被害人对被告人的行为表示谅解。在司法实践中，双方会签订一份和解协议书，被害人表示不再追究被告人的刑事责任和民事责任。

至于第三个问题，被告人取得了被害人的谅解意味着什么呢。在这里要先要说明一下什么是刑事和解。刑事和解，又称加害人与被害者的和解（即victim-offender-reconciliation，简称VOR），是指在犯罪后，经由调停人，使加害者和被害者直接相谈、协商，解决纠纷冲突。其目的是恢复加害人和被害者的和睦关系，并使罪犯改过自新，复归社会②。我国学者陈光中教授、葛琳博士认为："刑事和解是一种以协商合作形式恢复原有秩序的案件解决方式，它是指在刑事诉讼中，加害人以认罪、赔偿、道歉等形式与被害人达成和解后，国家司法机关对加害人不追究刑事责任、免除处罚或者从轻处罚的一种制度。"③又有学者认为："刑事和解，也称为被害人与加害人的和解、被害人与加害人的会议、当事人调停或者正义会商。它的基本涵义是指在犯罪发生后，经由调停人（通常是一名社区自愿人员）的帮助，使被害人与加害人直接商谈，解决刑事纠纷；对于和解协议，由司法机关予以认可并作为刑事处罚的依据。"④但目前，我国绝大多数学者对刑事和解的定义采用了其他国家比较通行的表达方式，即：刑事和解一般是指在犯罪发生后，经由调停人的帮助，使被害人与加害人直接商谈，解决纠纷或冲突的一种刑事司法制度。其目的是为了修复被加害人所破坏的社会关系，弥补被害人所受到的伤害以及恢复加害人和被害人之间的和睦关系，并使加害人改过自新、复归社会⑤。新的刑事诉讼法在第279条中规定：对于达成和解协议的案件，公安机关可以向人民检察院提出从宽处理的建议。人民检察院可以向人民法院提出从宽处罚的建议；对于犯罪情节轻微，不需要判处刑罚的，可以作出不的决定。人民法院可以依法对被告人从宽处罚。刑事和解是一种新型处理轻微刑事案件的制度，其基本目的在于赔偿被害人的损失，恢复被破坏的社会关系，同时节约司法资源，给予案件被告人一次改过自新的机会。在轻伤案件刑事和解过程中，被害人与加害人可充分阐述故意伤害的形成及对自己的影响，加害人弥补被害人的损失，由双方自愿达成刑事和解协议，从而加害人可得到从轻，减轻处罚或不予处罚。在司法实践中，对于故意伤害致人轻伤的案件，被告人与被害人达成和解协议后，法院本着对被告人从宽处罚的原则，为了给被告人一次改过自新的机会，除非被告人前科累累，劣迹斑斑，基本都对其判处缓刑。

从上述三个问题可以看出，在故意伤害致人轻伤案件中，被告人若想判处缓刑，取得被害人的谅解是至关重要的，而取得谅解的前提是经济赔偿。因为经济赔偿与判处缓刑直接挂钩，其重要性导致在赔偿过程中出现了以下两个比较突出又亟待解决的问题。

一是部分被告人赔偿给被害人的数额远远高于被害人的实际损失，这个问题有具体案例为证。在（2013）台温刑初字第1258号案件中，被告人丁某向被害人支付了58万元的赔偿费而取得了被害人的谅解，而被害人的实际经济损失是20万元；在（2013）台温刑初字第1423号案件中，两被告人朱某（均姓朱）向被害人共支付了18万元，而被害人的实际经济损失为6万元；在（2013）台温刑初字第1838号案件中，被告人林某向被害人支付了五十多万的经济赔偿，而被害人的实际损失不足十万。这几个案件是比较典型的被告人的赔偿数额远远高出被害人实际损失的，还有一些案件虽然数额较小，但被告人赔偿的数额也是受害人实际损失的两倍以上。我庭目前还在审理状态的一个案件，根据被害人提供的证据材料其实际损失不足十万，但其要求被告人赔偿的数额多达三百多万。

造成这种现象只要有以下两点原因：

1、法律没有规定明确的赔偿标准。由于我国的司法实践中刑事和解的内容主要采取经济赔偿的方式，经济赔偿的标准和把握就显得尤为重要，在案件调解过程中，对于被害人的各项损失是有一个大概的数额的，如果法律有一个明确的赔偿标准，那么当事人双方就按照法律的相关规定对赔偿数额的确定达成一致。但是实践中并没有相关的规定，即使有些地方出台了一些指导意见也只是规定了刑事和解的一些原则，并未涉及经济赔偿的具体标准，不便实际操作。一般民众对刑事和解在观念上有一些误区，再加上没有具体的实体操作规范，协商只是加害人与被害人之间的，司法机关对刑事和解最多是协助，但对其最终的结果并无决定权，这就导致在实际调解过程中部分被害人一方并不是在自己实际损失的基础上提出一个合理的赔偿数额，而是以超出实际损失两倍以上的数额要求被告人进行赔偿。

2、对于公检法机关在调解过程中的角色定位不够全面。法律规定公检法机关在被告人与被害人调解过程中起到主持、协调的作用。主持就是召集被告人与被害人进行调解，而协调概念太多笼统，导致在实践中公检法机关在调解过程中并没有发挥多少作用，主要还是被害人一方在调解过程中占据主导地位。

这种不合理的现象主要会带来以下三点后果：一是显失公平。经济调解说到底还是属于民事范畴内的，被告人和被害人双方应该本着公平公正的原则就相关赔偿问题进行调解。现如今被害人的谅解书是一把能打开自由之门的钥匙，被告人只有接受被害人提出的要求才能拿到这把钥匙，说白了就是花钱买自由。在调解过程中双方的地位是不平等的，被害人是拿着法律的"利剑"向被告人施压，迫使被告人接受自己无理的要求，被告人没有权利去跟被害人讨价还价。这种现象的存在不利于体现法律公平公正的形象。二是随着调解案件基数的增多，漫天要价的情况肯定也会随之增多。调解的根本就是当事人双方能互相妥协让步最终达成一个双方都能接受的结果。但如果被害人一方始终不愿作出让步，提出的赔偿金额大大超出了被告人的经济承受范围，就算被告人有悔罪的态度和赔偿的诚意，根据法律规定也无法达成调解，这对于促进司法调解是很不利的，违背了建立司法调解制度的初衷。三是虽然被告人在调解过程中对被害人赔礼道歉，但高额的赔偿数额会减弱他的悔罪态度，也不能彻底地化解双方之间的矛盾。具体实践中有一个双方互殴的故意伤害致人轻伤案件，被告人将被害人打成轻伤，而被害人将被告人打成了轻微伤。被告人为了判处缓刑，高额支付了被害人的经济损失。在案件判决生效之后，被告人向公安机关报警，要求公安机关因被害人将其打成轻微伤而将被害人进行行政拘留。在这个典型的案件中可以看出，虽然双方达成了和解协议，但其中一方并不是心甘情愿的，双方之间的矛盾也并没有化解，反而因为高额的赔偿数额而使双方之间的矛盾越来越深。和解制度的设立是为了化解被告人与被害人双方之间的矛盾，恢复稳定的社会秩序。过高的赔偿费用虽然看似能一时化解双方之间的矛盾，但过高的赔偿数额反而激化了被告人与被害人之间的矛盾，这样的结果与和解制度的设立初衷是背道而驰的。

笔者建议可以采取以下两种方式杜绝这种现象的发生：

1、建立完善的赔偿区间。建立统一、操作性强的赔偿区间，在很大程度上避免了我国以金钱赔偿为主的和解制度所带来的不公平现象，可以有效地将双方当事人的利益最大化⑥。首先制定最低赔偿标准，这是对被害人利益的保障。在和解实践之中，加害人的经济条件参差不齐，可能家财万贯，也可能身无分文。为了保障被害人的利益，针对经济条件比较差的被告人可能无法承担高额的赔偿，应为轻伤案件的刑事和解制定一个最低的赔偿标准，笔者认为应与被害人的实际损失（包括物质损失和精神损失）持平。双方当事人达成的和解协议经济赔偿原则上不得低于这个最低的赔偿标准。物质损失应以被害人的实际损失为度、以恢复原状为限，精神损失由司法机关根据被害人的精神损害程度、案件的具体情况，在合理的范围内综合考量予以认定。这个标准是对被告人的束缚，即使身无分文也必须对自己所实施的行为负责；同时也是对被害人利益的保障，这个最低赔偿能保证被害人的身体健康损伤得到有效的治疗。其次制定最高赔偿标准，这是对被告人利益的保障。在被告人对被害人的和解赔偿之中，要考虑多方面的因素，包括医疗费、误工费、住院伙食补助费、交通费、营养费等各种费用，若经鉴定构成伤残的还需根据伤残等级支付相应的伤残赔偿金。我国《侵权责任法》规定身体受到伤害可以请求精神赔偿，针对医疗费和误工费等都能出具明确的依据确定赔偿数额，但精神赔偿数额是很难界定的。在实践之中，不乏有受害人漫天要价，以精神损失费来抬高赔偿数额，这样是对加害人利益的侵害。刑事和解不是对受害人的袒护，而是实事求是，将矛盾消除。所以笔者认为对和解赔偿应该有个最高数额，来限制被害人的无理要求，最高数额应根据被害人的实际损失而定。在此笔者提出一个自己的建议：对于实际损失在五万元以下的案件，最高数额可以定在两倍，高于五万少于十万的，可以定在一点七倍，对于十万元以上的，可以定在一点五倍。刑事和解的赔偿区间就建立在这个最低和最高赔偿之间，但是这个区间应该是根据每个地区的生活水平不同而制定的，必须顺应每个地方的经济水平。

2、明确、强化公检法机关在调解过程中的协调引导功能。法律要增强公检法机关在调解过程中的作用，光是主持是远远不够的。在调解过程中，因被害人掌握着主动权，被告人处于被动的地位，公检法机关应在双方之间适当行使职权，如提醒被害人一方不得提出过高的赔偿数额、提醒被告人积极履行赔偿义务等行为，公平公正地使被告人和被害人在调解过程中保持相等的地位。

在司法实践中，也存在被告人有悔过表现也有赔偿的意愿但被害人因特殊原因不愿接受被告人的经济赔偿这样的问题。这一问题产生的最根本原因还是和解制度给予被害人选择的权利，若被害人选择接受被告人的经济赔偿而与被告人达成和解，那么法院在判刑时会从宽处罚，若被害人不愿接受被告人的经济赔偿双方达不成和解，那么被告人基本上是被判处实刑的。在笔者接触的案件中有两个比较典型的案件，就是属于这种情形。在（2013）台温刑初字第1630号案件中，被害人一方因琐事与被告人岳父发生纠纷，在纠纷过程中被告人将被害人打成了轻伤。后双方在调解过程中即便被告人表态愿赔偿给被害人一方高出其实际经济损失的数额，被害人一方也不愿接受。在（2014）台温刑初字第178号案件中，身为人大代表的被告人在处理工作过程中将被害人打成轻伤，被害人在与被告人调解过程中因怨气难消而坚决不接受被告人的经济赔偿。这两个案件在调解过程中被告人一方都有悔罪态度，也都以积极的态度愿意赔偿被害人一方的经济损失，但被害人一方铁了心不接受经济赔偿，就是希望被告人一方被判处实刑以解其心头之恨。

这两个被告人最终被判处缓刑，主要有以下三点原因：1、这两起都是冲动型案件，没有事先的预谋，也没有使用凶器等作案工具。被告人在案发后主动归案，如实供述了犯罪事实，表明其对于自己的犯罪行为已有后悔之意，且认罪态度诚恳；2、虽然被害人一方不愿意接受被告人的经济赔偿，但被告人积极主动地向法院预交了赔偿款并书面承诺经法院判决生效后即由法院支付给被害人，其行为表明其积极赔偿被害人一方的经济损失的诚意。3、从社会反响来说，法院在处理这两个案件过程中，当地各界普遍认为，鉴于被告人一方已深刻认识本身错误、认罪并积极赔偿被害人损失等表现，请法院给其一个改过自新的机会，判处缓刑对其同样能起到惩罚和教育的作用。

两被告人被判处缓刑后，被害人一方对法院的判罚并无较大异议，并在案件生效后到法院领取了被告人之前交付的赔偿款。从化解社会矛盾的角度来说，判处被告人缓刑不仅给了被告人一次改过自新的机会，也弥补了被害人一方的经济损失，而如果不判处缓刑，虽然被害人一方的怨气能消除，但被告人却要忍受牢狱之灾，并不能很好地化解社会矛盾。

以上两个问题在故意伤害致人轻伤案件的赔偿过程中表现得比较突出，对审理案件有直接影响。目前法律的规定并不能很好地解决这两个存在的问题，导致这两个问题一直存在并带来一系列负面的影响。针对这两个突出问题，笔者分析了其存在的原因并根据该原因提出了一些自己的看法和建议，希望对于解决故意伤害致人轻伤案件在司法实践中的赔偿问题能起到抛砖引玉的作用。

注释：

①朱丽清：《试探析我国的刑事和解制度--以故意伤害致轻伤案件的和解为例》

②刘凌梅：《西方国家刑事和解理论与实践介评》，载《现代法学》2001年第1期。

③陈光中教授、葛琳：《刑事和解初探》载《中国法学》2006年第5期第3页。

④向朝阳、马静华：《刑事和解的价值构造及中国模式的构建》，载《中国法学》2003年第6期。

⑤黄京平、甄贞主编：《和谐社会语境下的刑事和解》，清华大学出版社2007年版，第78页。

⑥朱丽清著：试探析我国的刑事和解制度--以故意伤害致轻伤案件的和解为例

参考文献：

[1]陈兴良著：《刑法适用总论》（上卷），法律出版社1999年版，第710页。

[2]刘凌梅：《西方国家刑事和解理论与实践介评》，载《现代法学》2001年第1期。

[3]陈光中教授、葛琳：《刑事和解初探》载《中国法学》2006年第5期第3页。

[4]向朝阳、马静华：《刑事和解的价值构造及中国模式的构建》，载《中国法学》2003年第6期。

[5]黄京平、甄贞主编：《和谐社会语境下的刑事和解》，清华大学出版社2007年版。

[6]蔡鸿铭，《从有害正义到无害正义--和谐语境下的刑事和解制度之构建》，载于法律图书馆网。

[7]陈瑞华：《刑事诉讼的私力合作模式》，载《中国法学》2006年第5期。

篇3

如果结合西医学,又与西医内科学有所重复,教师面 临同样的困境。对于七年制的学生，他们的学习能 力更强,思维更活跃,尤其不喜欢老师在宝贵的课堂 教学中重复_些在教材中随处可见的内容。特别对 于骨伤专业的学生来说，_些学生认为中医儿科学 与他们将要从事的骨伤专业关联性不多，学习目的 不强,热情不足。因此,如何吸引这些学生学习中医 儿科学是老师要面对的更大挑战。

1强调儿科学的特点

    学生们很实际,第一堂课都来体验,倘若教师讲 课不能引起他们的兴趣，以后教师在课堂上就很少 见到他们了。因此,第一堂课一定要精心准备，充分 调动学生的学习积极性。笔者的第一堂课是中医儿 科学基础，上课伊始,谈到学习儿科学的意义时，除 了讲述一般的意义，还应特别强调学习儿科学对于学生个人生活的重要性。学生都是20出头的青年 男女,恋爱是他们必然经历的重要事件,结婚生子是 他们不久将要面临的现实问题。提醒学生，应该将 儿科学作为未来生活的必修课。儿科学有自身特 点，不是内科学所能代替的。因为孩子不是成人的 简单缩影,小儿有自己的生理病理特点，需要特别了 解。如望闻问切四诊的应用，小儿与成人就有很大 不同。问诊在成人四诊中很重要，而儿科素有‘‘哑 科”之称，问诊有一定困难；小儿寸口部位短小,又 易哭闹，切脉亦难。但小儿肌肤柔嫩,反应灵敏，因 此望诊和闻诊在小儿四诊中尤为重要，年轻父母和 医生对小儿的反应要像艺术家一样有挑剔的眼睛、 敏感的耳朵,这样才能及时发现问题，抓住要领，不 至于酿成不良后果。例如怎样从孩子的哭声判断其 诉求与病状,从孩子的唇色了解病情等,这样将枯燥 乏味的理论与学生自己的生活联系起来，引起同学 很大的兴趣。

在讲解临床各论时,也时时注意突出儿科特色。 如讲授口疮一病时，学生以为口疮即相当于西医学 的口腔溃疡,似乎与过去所学没什么特殊区别。老 师应要求学生认真阅读教材,找出口疮与口腔溃疡 的不同点。经过启发，学生发现口疮是小儿特有疾病,为外感风热之邪所致,有发热症状,病在表，多为 实；而口腔溃疡不独小儿，成人亦患，是慢性反复发 作的疾病，一般不伴发热,病在里，多为虚。通过这 样的比较，学生既加深了对原有口腔溃疡的认识,又 增加了新的知识,拓展了思路,知道同样的口腔溃疡 有不同的内涵。这样的学习方法很好地激发了学生 的思辨力。

2注意结合中医经典

    中医经典是中医学生学习的重要内容，但学习 临床课程时能够回忆起中医经典的学生为数不多。 大多数学生的经典知识与临床内容是脱节的。根据 笔者的临床与教学体会,临床实践中灵活应用经典, 既能提升学生临床认知能力，也能加深对经典的理 解。因此,笔者在教学中很注意结合经典。小儿疾 病以外感热病为多,最常涉及《伤寒论》及《温病学》 内容。儿科学中时行疾病学生容易与温病联系，有 些疾病不易联想到温病,如肺炎、川崎病等。容易理 解的疾病,要让学生理解得更透彻。如麻疹、丹痧为 热毒温邪,皮疹为红色斑丘疹，病在肺卫，要引导学 生用卫气营血的辨证体系认识;水痘、手足口病则为 湿热毒邪,皮疹为丘疱疹，病在肺脾,就要用三焦辨 证体系认识。对于那些不易联想到温病的疾病，要 引导学生寻找温病学的证据,如流行性、传染性以及 卫气营血各个阶段的表现。学生自己找到了证据， 理解自然就很充分。通过具体病例的学习，学生既 对温病学中的一些理论有了切实的了解,又能从温 病学理论的高度对具体疾病有所认识。教学没有停 留在照本宣科上，学习便有了深度。

经典理论如此，经方的应用亦如此。小儿为 “纯阳之体”热病多见，一般认为《伤寒论》之经方 辛温大热,似乎少有应用，实则不然。咳喘之疾是儿 科临床最主要的病证，麻黄汤、小青龙汤多有作为。 如在“肺炎喘嗽”一病中，三拗汤从初期用到极期， 功不可没。但笔者提醒学生要时时注意小儿脏腑娇 嫩、脏气轻灵之特点,对麻黄、桂枝大辛大热之品,不 可堆砌,取其中病即可，故选用麻黄汤去桂枝之 三拗汤,而弃用麻黄汤。通过这样的解读，学生对小 儿特点、肺炎喘嗽以及经方在儿科临床的应用有了 提纲挈领的认识。这是学生自学不易体会的，教师 的教学作用显而易见。

3引导鼓励学生创新

篇4

[关键词] 骨伤；动静结合运动；康复效果；康复方法；肌力

[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）12-0085-03

Clinical study of recombinant human brain natriuretic peptide in acute myocardial infarction patients with acute myocardial infarction

LIU Chenguang

Department of Medical Rehabilitation， Shandong Taekwondo Accosiation， Ji'nan 250102， China

[Abstract] Objective To explore the effect of rehabilitation exercise in the process of combining static and dynamic fracture. Methods From May 2014 to June 2015， a total of 85 patients with acute cerebral infarction were collected， according to the individual wishes of patients， the patients were divided into observation group（43 cases） and the control group（42 cases）. Control group was fixed with plaster. The observation group was used small splint fixation， and combined with early activities， namely the so-called movement of the combined movement. The clinical efficacy， complications， hospital discharge time and hospitalization costs of the two groups were all observed. Results The total effective rate of the observation group was 93.02%， which was significantly higher than that of the control group （80.95%）， the difference between the two groups was significant（P

[Key words] Orthopedics； Movement of static and dynamic combination； Rehabilitation effect； Rehabicitation methods； Muscle strength

在骨伤患者的治疗及后期康复过程中，前期的复位及固定、后期的功能锻炼是必须的。三者必须主动配合才可以。但临床上很多患者存在一些顾虑，担心后期的功能锻炼会影响骨折部位的固定，或者担心移位等，不主动配合功能锻炼，从而导致骨折的愈合速度慢、肌肉萎缩，出现关节僵硬、关节粘连、骨质疏松等并发症[1]。我国古代骨伤医学家一直以来重视根据“动静结合”治疗骨科疾病，中医养生学认为“动者生阳，静者养阴”，利用阴阳平衡的理念调节机体生理的平衡，在现代医学上可以认为是促进人体的内环境的稳定。“动静结合”是中国接骨学重要理论基础之一，近年来越来越多地运用于临床[2，3]。本研究探讨骨伤过程中动静结合运动的康复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月～2015年6月在我院进行治疗的接受骨伤康复治疗的患者85例，其中男43例，女42例；年龄27～75岁，平均（41.2±5.6）岁，病程1～3个月。按照患者个人意愿分为观察组43例与对照组42例。两组患者的年龄、性别、病程等一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均经医院伦理委员会批准，并自愿签署患者知情同意书。

1.2 方法

对照组：采用常规方法，进行石膏固定。观察组：采用小夹板固定，并结合早期活动，即所谓的动静结合运动，选择适合的小夹板，对于不稳定性的骨折来说，固定时可以采用1～2 个关节的夹板；绑扎时注意松紧适度，对受伤后立即就诊的，绑扎应该稍微松一些；注意及时调整夹板绑扎的部位及固定时间放置得当及适宜。不能太紧或太松，对绷带的松紧度要注意随时调整；一旦发现患者的肿胀消退，应立即进行调整；另外在患者运动锻炼过程中，要随时告诉患者需要注意的问题，运动时注意幅度不宜过大。应指导并鼓励患者做适当运动，如患肢肌肉等长收缩。

1.3 疗效标准

患者的临床表现如局部压痛、纵向叩击痛等消失，X 片中的骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊，局部没有异常活动为显效；患者的临床表现如局部压痛、纵向叩击痛等表现大部分缓解，X 片中的骨折处有骨痂，局部有细微的异常活动为有效；患者的临床表现如局部压痛、纵向叩击痛等无明显改善，甚至加重，局部仍有异常活动为无效[4]。

1.4 观察指标

观察两组患者的并发症发生情况及出院时间和住院费用。

1.5 统计学处理

统计学软件采用SPSS17.0，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组的总有效率为93.02%，明显高于对照组的80.95%，两组比较差异有统计学意义（P

2.2 两组患者的并发症发生情况及出院时间和住院费用比较

观察组患者的并发症发生率低于对照组，出院时间早于对照组，住院费用少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

中医学认为自然界相互关联的事物或现象是一个完整的整体，存在阴阳两面。阴阳又依存互根，任何一方都不能脱离对方而单独存在。物质属静、属阴，功能属动、属阳，物质作为功能活动的基础及结果，而功能则是物质运动的具体表现。两者互根互用，人体的生命活动才得以维持[5-7]。“动静结合”也是中医骨伤康复科的一个重要指导原则。在中医骨伤康复治疗中，不仅注重系统功能障碍的康复，还强调心理功能障碍的康复。形体宜动，正确、有效的主动功能锻炼和被动功能锻炼能促进机体气血流畅，生理功能趋于正常；心神宜静，静以养心，良好的健康的心理状况能够帮助患者树立信心，也有助于机体功能的恢复。二者贯穿于康复治疗的全过程，不可偏废。

动是指伤后患者对伤肢进行功能锻炼，静是指相对伤肢的固定。动静结合具体是指临床上必须处理好患者的患肢的固定与后期功能锻炼的关系。动静结合原则体现了中医骨伤科关于固定、练功对立统一的辨证关系[8，9]。小夹板的最突出的特点就是实施“动静结合”，对骨折端进行局部固定，然后根据小夹板灵活的特点，进行早期活动，临床结果说明愈合率明显高于坚强内固定[11-13]。“动静平衡”的原则首要条件是确保骨折内固定稳定性，在此基础上，以最少活动量、最小的力度，达到肢体功能最大限度的恢复。

中医康复的治疗原则是对患者全面地进行整体康复及对病证系统地进行分期康复， 从而体现出以整体观为指导思想，形神一体观为目的的综合康复疗法。形神一体观强调康复对象不仅是病证， 更重要的是整个人。并且，中医学认为形是动静变化的物质基础，神是物质变化的主宰，人体的 “形”与 “神”在生理状态下是相互资生、相互依存的统一体，这正吻合了“动静结合”理念中动以养形，静以养神的特点。所以在中医康复治疗时必须强调动静结合及形神一体观，才能促进人体恢复健康。

临床骨伤过程中常见并发症有：血管损伤、神经损伤、关节活动障碍。①血管神经损伤，尤其要注意有无动脉的损伤，必要时行急症手术治疗。②神经损伤：骨折端不同的移位会损伤相临近的神经，应予以注意。骨折有后内侧移位的易并发骨间前神经（AIN）损伤，后外侧移位的易并发桡神经损伤，屈曲型骨折易并发尺神经损伤。③关节活动受限。若复位后骨折端出现不稳定，可事先用可氏针进行临时固定。因后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的软组织损伤较严重，对此在骨折复位时可不必为精确解剖复位反复或多次进行手法复位，以免加重骨折端血运破坏以及软组织损伤，只要对线对位保持良好就可。在对接骨板进行固定时，可借助于拉力钉再一次对骨折实施复位，当复位以后应于 C 型臂透视下进行观察，且再次实施固定。固定过程中必须注意，避免损伤血管和神经。

骨折后的处理目的，一是保证及促进良好的愈合，二是保证或恢复正常生理功能，而恢复患肢的正常生理功能是骨科治疗的最终目的。为了保证骨折良好迅速的愈合，必须作良好的复位及持续而可靠的固定，包括内固定及外固定。这样就产生了固定与运动之间的矛盾，而如何平衡骨折的良好愈合与肢体正常生理功能恢复之间的矛盾，就成为现代骨科医生需要解决的问题，早期康复治疗的重要性也就显得尤为突出[14，15]。但应该注意动的过程中，小夹板固定的扎带的松紧度要随时调整，一切以患者舒适为宜[16，17]。

根据中医骨伤科骨折病三期辨证原则：在骨折早期“以静为主，以动为辅”，在骨折中期“动静平衡”，在骨折后期“以动为主，亦静亦动”。从整体观念出发，动静结合既包括骨折局部和两端关节，还包括机体全身在内。随着对微动促进骨折愈合的认识，动静结合也表现在固定后骨折断端的微动，而局部微动又受肢体功能锻炼的影响。但微动在骨折愈合过程中与生物学因素之间的相互作用机制还不清楚。“动静结合” 不单是中医骨折治疗的重要指导原则，在现代医学的骨折治疗中同样有着重要的临床价值。“动静结合” 原则对缩短骨折疗程、减少并发症、促进受损组织修复， 有协同治疗作用。动与静是对立统一，在骨折治疗过程中要做到“动中有静， 静中有动，动静结合”，才能同步实现软组织的修复与肢体功能的恢复。

本研究结果显示，观察组的总有效率为93.02%，明显高于对照组的80.95%，两组比较差异有统计学意义（P

综上所述，动静结合运动用于康复骨伤过程中，可以明显提高临床疗效，减少并发症，降低患者的经济负担，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 李可心，尚天裕，董福慧. 动静结合骨折治疗原则生物力学基础研究[J]. 中国中医骨伤科，1998，6（1）：9.

[2] 唐树杰，房经武，王志彬. 论中国接骨学“动静结合”理念的先进性[J]. 天津中医药大学学报，2008，27（1）：43-45.

[3] 荣国威，王承武. 骨折[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：6.

[4] 张翠文，李至红. 骨折治疗中动静结合的治疗方法分析[J].医学信息，2010，（10）：2784-2786.

[5] 孙科儿，王海燕. 胫骨平台骨折术后患者动静平衡康复训练的实施[J]. 护理学杂志，2014，29（2）：81-83.

[6] 孙贵香，郭艳幸，何清湖，等. 平乐正骨动静互补平衡论――平乐正骨理论体系之平衡理论研究（三）[J]. 中医正骨，2012，24（11）：65-69.

[7] 侯刚，师建平. 浅谈骨折治疗中的动静结合[J]. 内蒙古中医药，2012，（21）：129-131.

[8] 孙贵香，郭艳幸，何清湖，等. 平乐正骨动静互补平衡论――平乐正骨理论体系之平衡理论研究（三）[J]. 中医正骨，2012，24（11）：65-69

[9] Paulus WJ，Tschope C. A novel paradigm for heart failure with preserved ejection fraction：Comorbidities drive myocardial dysfunction and remodeling through coronary microvascular endothelial in -flammation[J]. J Am Coll Cardiol，2013，62（4）：263-271.

[10] 苏君，陈宗雄. 骨伤康复与中医理论的运用研究[J]. 中国康复，2011，26（2）：135-136.

[11] 季向东，舒彬，宋达. 动静结合康复疗法在早中期类风湿关节炎中的应用[J]. 中国全科医学，2010，13（1）：89-91.

[12] 孙玉明. 周福贻教授论中医骨伤科“动静结合”治疗原则[J]. 中医药信息，2011，28（4）：20-21.

[13] 张向东，曹向阳，王鹏，等. 中医骨伤科的“动静结合”思想[J]. 中医临床研究，2015，7（25）：37-39.

[14] 周君权. 探讨骨伤过程中动静结合运动的康复效果[J]. 中国医学工程，2015，23（2）：74，78.

[15] 胡业华，王平. 动静结合治疗膝关节骨关节炎疗效观察[J]. 中华中医药学刊，2011，29（6）：1424-1425.

[16] 池达智，黄东平，罗晶，等. 中医动静结合辨治老年下肢创伤骨折临床研究[J]. 新中医，2014，46（3）：101-103.

篇5

关键词　劳氏伤科　学术思想　辨证论治　学术传承

慈溪劳氏伤科历经四百余年，惠及三北大地，声誉著于浙东，以其独到的手法整复及应手而效的骨伤方药为百姓称道。劳氏伤科临证经验丰富，且具有自己的学术特色。

1　劳氏伤科学术思想的理论来源及特色

劳氏伤科学术思想源自《内经》、《难经》及《仙授理伤续断秘方》，中医整体观念和朴素的唯物辩证法思想贯穿其中。并以气血学说为立论依据，以人体解剖知识为学术基础，以整复、固定、功能锻炼和内外用药为治疗骨伤疾病的主要方法。在《劳氏伤科秘传・跌打损伤诸法》中开篇即提出：“凡伤须验在何部，按其轻重，明其受伤之新久，男子气从左转则属阳，女子血从右转则屑阴。要分气血之辨，此症既受，必伤脏腑，脉络又伤，验其生死迟速，然后看症用药。”此乃以整体观念为核心的辨证论治。

如《劳氏伤科秘传》中对两胁所伤的辨证论治，“伤两胁者肝火有余，气实火盛之故也，须用清肝止痛汤治之。”“或有清痰食积流注而两胁痛者，须投清肺止痛饮治之，次用吉利散而安。”“或有登高跌扑损伤，瘀血凝滞而两胁痛者，急将大黄汤治之，次服吉利散，后服和伤丸。”“伤或有醉饱房劳，脾土虚乏，肝木得以乘其土位，而胃脘当心连两胁而痛者，急投归元养血和伤治之，再以十全大补丸加减，每朝滚汤送下三钱而安。”“又有伤寒发热而两胁痛者，以足少阳胆经、足厥阴肝经之病，用小柴胡汤治之。”“瘀血疼痛者伤处红肿高起，肥白人发寒热而痛多气虚，黑瘦人发寒热而痛多怒，必有瘀血兼腰痛日轻夜重，此瘀血停滞，故作痛也，宜速将琥珀散行之后服和伤丸，再服调理药酒而愈。”劳氏将胁痛详细辨证为六类，每类均分别处以不同的方剂，无论是对损伤局部的治疗，全身气血的调理，还是伤后功能的康复，劳氏都以辨证论治为法则，既重视骨伤的治疗，也重视筋伤和内伤的调治，强调脏腑和筋脉皮肉是影响骨折愈合的内因，可谓骨伤科辨证论治的典范，这对于现代骨伤科临床仍然具有现实的指导意义。

劳氏对于骨伤科的另一贡献是对骨伤科感染有了一定的认识，并总结了处理感染的一些原则。如对开放性骨折，强调首先清洁伤口，然后手法整复或切开复位，缝合伤口，小夹板固定和内外用药，特别重视预防伤口感染，《劳氏伤科秘传》中记载：“如折又破，急于外治，先将金疮药敷之，内服吉利散，如在炎天一日换两次，寒天两日换一次。”这与今天骨伤科的换药方法亦有相通之处。劳氏所论及的大部分辨证疗伤、内外用药的经验，已形成独立完整的体系，使其在当代仍为百姓所信赖。

劳氏非常重视人体的解剖知识，在《劳氏伤科秘传》中详细记载了人体骨骼构成，并将各重要的解剖部位一一列出，该部位受伤后的临床表现也有精辟论述。如“项颈骨五节内第一节致命，脊背骨六节内第一节致命”。劳氏擅长对于创伤的诊断和治疗，他将创伤分为了六十二种，几乎涵盖了整个伤科、外科的内容。劳氏还主张对创伤急症进行外科手术治疗，如“凡人自以刀伤勒咽喉……若破食喉须看破半爿或全断者，急将油棉线缝合，看其血出不止，将滑石、五倍子各等分为末，手掺治之，后将金疮封固。”劳氏强调对开放性损伤主张早期清创以防止感染，如“因桥梁墙壁城垣倾倒……若伤头颅者，其头若破者又兼骨碎，……去其碎骨，若不去骨恐有后患，不能收口，第一畏破伤风。”大凡开放性损伤，劳氏均要求内服外用预防感染的方剂如疏风理气汤等，劳氏还认识到“人咬伤有毒难医，刀斧磕伤易治”。在没有现代微生物知识的条件下，能提出污染的伤口和洁净的伤口有不同的预后。此外，劳氏还论及局部固定时，主张动静结合，活动有度，既保证骨折不移位，又不使关节僵硬。如髌骨骨折固定后，“半月后须用绵软之类放于脚弯处，每日增高垫起，如是日后则可弯曲，不然日后恐难弯曲，不便行动如遂。而曲高又恐其碎骨未曾长好复碎之故也。”

劳氏还倾其心血，将历代有效方剂、自制方剂及民间土方择其精华，得八十二方汇集成册，各方功效包括活血止痛、接骨疗伤、去腐生肌、急救止血、手术麻醉、防治感染等，极有临床研究价值。

总之，《劳氏伤科秘传》是一部在当时历史条件下，具有先进学术思想的伤科专著，在某些方面已经具有了现代医学知识的萌芽，它所提出的一些伤科诊断与治疗原则，仍然能指导现代中医伤科的临床实践。它的学术思想还在不断地被后人继承和发展着。

2　劳氏伤科学术思想的继承与创新

劳建民副主任医师是劳氏伤科的第十一代传人，在继承先人学术思想的同时，他将劳氏伤科与现代医学知识结合起来，开创了劳氏伤科新的局面。

劳先生重视辨病与辨证的结合，认为有病必然有证，辨证才能治病，二者是辨证统一的。临床诊疗时，既辨病又辨证，才能弄清疾病本质，方可遣方用药，施以正确的手法，取得预计的效果。劳先生还认为，西医辨病与中医辨证是认识疾病本质的两个方面，在立足于中医辨证论治的同时，利用现代医学的理论和检测方法，延伸自己的诊疗手段，开阔自己的诊疗视野，对于骨伤科来说更为重要。劳先生借助X线影像曲显示，改进了祖传的手法，使得成功率和准确率有了显著提高，如以往难于复位的关节内骨折及一些复杂骨折，均取得满意疗效。

劳先生认为骨折是一个对全身各系统都有影响的疾病，治疗骨折不仅要考虑骨折局部的治疗，更要重视从全身整体来辨证施治。他反对为了达到坚强内固定而破坏骨折周围血运和软组织的单纯手术思想，认为应当将骨折治疗所造成的创伤减小到最低程度，要高度重视对局部血运和软组织的保护，只要骨折断端间能维持相对稳定即可，断端间的微动能促进骨折愈合。劳先生指出，骨折断端的微动与骨痂生长是一对矛盾，既对立又统一，微动可以刺激骨痂生长，而使骨折愈合，而愈合又能阻止断端的活动，因此骨折断端间的微动与应力作用是促进骨折愈合的最关键因素之一。据此，劳先生总结动静结合的治疗原则，一是骨折端的固定不是绝对固定也不是绝对静止，而是相对静止，以便为骨折的愈合提供适宜、稳定的内环境和微环境，有利于骨折正常愈合；二是骨折局部的固定(静)与骨折两端的关节允许一定方向和一定范围的活动。劳先生指出，“动”不仅表现为骨折断端之间的微动，局部的微动又受肢体功能锻炼的影响，因此采用小夹板固定治疗骨折，既局部固定骨折端，又可以进行早期功能锻炼，这种弹性固定断端可以产生微动，有利应力传导，愈合率明显高于坚强内固定。在临床实践中，劳先生改进了小夹板的材质，采用单层三夹板，质地更轻薄柔韧，弹性固定效果更理想，应力传导效果更好，从而更有利于断端骨痂的生长，加速骨折的愈合。

劳先生对整体观指导下的“筋骨相关”理论高度

重视，认为其是治疗骨折的根本原则，违背这条原则去治疗骨折，结果常不理想。“筋骨并重”本质是在诊断、复位、固定、康复各个治疗阶段中都要注意筋与骨的生理关系，尽可能地减轻损伤程度及防止再损伤的发生，特别是对软组织更要充分、合理地保护。骨伤病人在外来暴力作用下，伤筋在先，骨折在后。骨折往往是病人就诊的主诉，医生也可能以诊治骨折为主，忽视筋伤，以致漏诊误诊，给病人带来痛苦。所以对骨伤病人，一定要把筋伤和骨伤放在同等重要的位置，重视筋骨并治的必要性，才能收到良好的效果。首先，术者要熟悉人体的骨骼解剖形态，筋(肌肉、神经、血管)起止点、走行方向及分布，施治时再根据受伤的具体情况，施行恰当的手法，这是伤科医生的基本功，需经过多次实践才能得心应手。若不明解剖，致反复整复骨折或脱位，就会伤及于筋，而出现肿胀、水泡及异位骨化等再损伤情况。其次，在复位过程中，术者应根据筋骨关系(骨折出血造成肢体软组织肿胀程度)，把握合适的复位时机和选择正确的拔伸部位。临床上骨折脱位后，在1～6小时内，肢体肿胀较轻，此时是手法复位的最佳时机；如果创伤超过了6小时，肢体肿胀明显，此时行手法复位就比较困难或不易成功。

劳先生还认为，要提高手法整复的成功率，需要深刻理解筋骨中的力学关系，才能理解复位的真谛。临床上常见许多成人桡骨远端骨折、小儿肱骨踝上骨折复位不成功，探究其中原因，大多数就是拔伸的部位不对，多数人抓住筋来牵引而未抓住骨，这样力的传导经过关节腔时就减弱了，起不到牵引拔伸的作用。

劳先生认为，功能锻炼中，要重视“筋”的功能恢复，这是防止关节僵硬的重要措施，是促进肢体功能完全恢复的重要环节。临床上，在不影响骨折或脱位愈合的前提下，要及早进行关节附近“筋”的活动，一般在未消肿时就要开始进行，以自主活动为主，严禁被动暴力强行运动，活动量和范围由小到大，逐渐递增，要达到“骨正筋顺”的状态。人体不仅是受外界的影响，还要受自身调节控制，有自动维持稳定与平衡的能力，如腰椎压缩性骨折，背伸练功可自动复位；股骨干骨折小夹板外固定后，可依靠大腿肌肉内在动力，纠正残余的移位，同时亦可增加骨折端的压应力，有助于骨痂的生长，这种现象正是“骨肉相连，筋能束骨”作用的结果。

伤科处方用药也要注意筋骨关系，劳先生根据祖国医学理论，博采众长，并结合多年的临床经验总结出治疗骨不连验方――壮筋续骨丹，主要成份有羌活、独活、川芎、防风、延胡索、当归、红花、香附、木通、陈皮、丹皮、生地、川牛膝、乌药、青皮、枳壳、麦芽、白术、桂枝、桃仁、木瓜、杜仲、神曲、柴胡、北黄芪、剂芥穗、五加皮、续断、苏木等。方中杜仲、独活、桂枝温补肝肾，共为君药；重用北黄芪配伍少量红花，取其益气行血之力，川牛膝、续断利关节、强筋骨、引药下行，共为臣药；川芎、防风、当归、荆芥穗、五加皮、羌活、木瓜具有舒筋活络、缓解拘挛而止痛，为佐药；延胡索、香附、陈皮、青皮、乌药、枳壳、柴胡、苏木理气止痛，桃仁活血化瘀，丹皮凉血消瘀，生地清热养阴，麦芽、白术、神曲健脾助运，均为使药。全方共奏补益肝肾(治骨)、益气行血通络(治筋)之功，并局部外敷药渣，既可通过热力使药物直达病所(治骨)，又可通过温热效应改善局部血液循环(舒筋)。可见在劳先生的处方用药中，处处不忘筋骨关系。

篇6

【关键词】中医文献岭南医学特点民国

早在两千多年前的《素问·异法方宜论》就认识到“南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露所聚也”。根据中医“天人合一”的思想，长期生活在这种环境下的人群，由于生活习惯、人群体质的差异，导致疾病的发生和发展、临床证候和防治方法有其特殊性，形成不同于其他地区的医家风格和医疗特色。岭南医学具有鲜明的地方色彩，是我国传统医学的重要组成部分。

广东中医药专门学校建成于1924年，是广州中医药大学建校的基础，该校所收藏的民国时期岭南中医文献比较齐全，这部分藏书在一定程度上反映了民国时期岭南中医的学术思想和发展水平，具有较高的研究价值。笔者近年来在整理这部分藏书的同时，总结了这一时期岭南医学文献的特点。

承前启后，理论水平不断提高

民国时期，中医著述沿自清代以来的特点，重视对古典医籍整理研究，并在理论上有所提高。对于《内经》、《难经》、《伤寒论》等古籍，不是原本照搬，而是经过系统整理及收集后世各家之说而予以补充，具有一定的革新精神。如陈伯坛的《读过伤寒论》林清珊序云：“仲景书必跳出旁门可读，……先生收回唐宋以后之原书还诸仲景，而仲景不亡。其编曰《读过伤寒论》，不读则拾人牙慧，……是书乃伤寒论之文谰，先生即张仲景之书记，两本书若作一本读，则此解如蔓藤，觉有伤寒论为之前，是书宜今亦宜古。”［1］在近代教育体系确立之后，以一部经典、一家注疏作为教材的传统方法已不能适应，必须适应发展需求，将中医典籍的研究与新式教育体系相结合。对中医理论不仅作系统的整理，而且联系实际，去粗取精，进行发挥和提高。如卢朋著的《药物学讲义》务在“博取众说，去其重复，撷其英华，发挥药性之本能，提挈药用之纲要，……又益以各种医书，补其未备，旁及西说，作借镜焉”［2］，尽量采用各家之长，以启迪思路。

注重实践，结合临床总结经验

岭南医家一直非常重视医疗实践的有效性，不尚空谈。重临床、务实际这是一种优良的医学学风，但这也使岭南医家不擅总结经验，并将其上升为理论，故在全国范围影响较小。民国时期广东中医学校的兴起，促使老中医总结自己多年临床经验，将其上升为理论，用于指导学生。如岭南骨伤科素有优良传统，其以精确的理伤手法、独特的固定方法以及行之有效的伤科用药著称于世。但近代广东骨伤科名医大多尚武，对医学理论探讨较少，伤科学著作甚少，其丰富的各种理伤手法，或散记载于其他医籍中，或在民间流传，一直未能归纳总结、整理提高。近代岭南著名骨伤科医家管季耀认为：“我中国驳骨一科，其术之妙，其药之效，其技之能，有不驾乎外国者哉?果能于各科之中，合中西医学，舍其短而取其长，细心研究，使我国四千余年至精至微之医药学，发明而广大之。”［3］“因将三世所历试不爽妙要灵方，编成课本，综其大纲，详其节目，俾学者有所循序焉。”［4］于1929年编撰的《伤科学讲义》，把骨伤经验上升为理论，填补了岭南，乃至全国在这一方面的空白。

文献编撰，内容丰富形式多样

民国时期的岭南中医文献，其编撰形式呈多样化格局，既有专著，如黎庇留的《伤寒论崇正编》、黄公伟的《伤寒切解》、陈伯坛的《读过伤寒论》、萧步丹的《岭南采药录》等；又有教材讲义，如梁翰芬的《诊断学讲义》、管泽球的《外科学讲义》、卢朋著的《药物学讲义》、吕楚白的《儿科学讲义》等等；更有学术期刊，如李仲守主编的《医林一谔》、张阶平主编的《杏林医学》等。可以说，在编撰形式上，突破了原来经学式研究的独尊地位，开始从多种角度、多种思路对古典医籍进行注解和阐述，并借鉴了近代其他学科讲义的一些形式，编写通俗教材或给原文加注释，帮助学生加深对经典著作的理解，作为入门阅读之用。如谢泽霖与李近圣合编的《妇科学讲义》，其中第一、二篇在所选录的名家论述之后加上按语。如该书第二章第一节，《素问》曰：“天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣；天暑地热，则经水沸溢；卒风暴起，则经水波涌而陇起。”［5］之后紧跟按语：“按，经水固有应乎天气之因，而亦能因天气以为病，凡属六所伤者，是外因也。”［5］又如广东中医药专门学校的《西药概要讲义》，该书以贺氏治疗学为底本择要节录，详细论述了各种西药的成分、用法、疗效等等，还配有各类术语、药物的英文名。学科门类，基础临床分类清晰

民国时期的岭南中医文献在学科分类上大致可分为基础、临床、中药、中西汇通等学科门类。基础类又分为中医基础类及西医基础类，如卢朋著的《医学史讲义》、陈汝来的《生理学讲义》、《病理学讲义》、马毅民的《卫生学讲义》等。临床类分内、外、妇、儿、五官、针灸等科，如内科有高轩、陈任枚、刘赤选、钟少桃等人分别编写的《温病学讲义》、杨志仁的《内科学讲义》、陈汝来的《杂病学讲义》、李光策、胡镜文分别编写的《金匮讲义》等，外科有管泽球、巫达云分别编写的《外科学讲义》、管季耀的《伤科学讲义》，妇科类有谢泽霖、李近圣、吕楚白、林国铭等分别编写的《妇科学讲义》，儿科有陈汝来的《儿科证治纂要》、吕楚白的《幼科要旨讲义》、《儿科学讲义》、古绍尧的《儿科学讲义》，五官有古绍尧的《喉科学讲义》、梁翰芬的《眼科讲义》，针灸有周仲房、梁慕周分别编写的《针灸学讲义》。中药方剂类有卢朋著为广东中医药专门学校编写的《药物学》、《方剂学讲义》，邓鹤芝为广州光汉中医学校编写的《方剂学讲义》、以及黄悌君的《药物学》、罗绍祥的《药物学讲义》。中西汇通类有《中西医学比观》、《中西医学全书》等等。

随着对疾病认识日渐深化，临证经验的更加丰富，各科都有一些专门论述某些病种的著作问世，也使得教材分科更细。例如，儿科对麻疹、痘疹的诊治有进一步的研究，如陈伯坛的《麻疹蠡言》、《痘疹学讲义》、古绍尧的《痘疹证治》，外科对性病也有专论，如管泽球的《花柳学讲义》，且各有自己的见解。

教材内容，引进自然科学成果

民国时期的岭南医学文献主张吸收西方医学教育，用西医学知识丰富自己的教材，不满足于整理古籍文献与临证相结合的传统教学方法，提倡中医教材融会贯通中西学说。在教材的编写上进行中西医结合的尝试，试图沟通中西医理。如张公让的《中西医学比观》。由于历史条件的限制，中医学对人体结构的认识比较粗疏，所以专门编撰了《全体学讲义》，该书绪论中有说：“欲研究身体之构造，须讲全体学（又曰人体解剖学）；欲研究各部分之功用，须讲生理学。此二科者，乃医学之基础也。”［6］其他诸如《西法诊断学讲义》、《化学讲义》、《生理学讲义》等等，体现了民国时期岭南中医谋生存、图发展的特点，并开始吸收和利用近代科学的成果和技术来补充及研究中医。

【参考文献】

1陈伯坛.读过伤寒论·林清珊序［M］.广州：广东中医药专门学校印刷部印.

2卢朋著.药物学讲义·序［M］.广州：广东中医药专门学校印刷部印.

3管季耀.伤科学讲义·序［M］.广州：广东中医药专门学校印刷部印.

4管季耀.伤科学讲义·自序［M］.广州：广东中医药专门学校印刷部印.

篇7

由于骨伤的特殊性，骨伤患者对自己本身所伤的部位和受伤的程度了解不够、认识不足、怀疑手术是否成功或怀疑医生的能力和护理中的隐私等产生惧怕心理，这样内心产生一种术前恐惧和术后剧痛等恐惧感。

其次，由于不少骨伤往往都需要手术来解决，动一下就产生剧痛，再者手术费用都较高，患者会感到无法承受。所以手术前忧心重重，焦虑不安的情绪。有的骨伤一次手术得不到治愈，需要几次手术才能解决，而且愈合时间长，产生担心治疗不彻底，留下后遗症，心理状态较为矛盾，情绪较为低落等等原因。同时，有的患者对医生的诊断及医术持怀疑态度，这就造成了手术前患者的不同心理问题。

由此，我认为要着重注意术前和术后两个方面的护理。根据我常年从事护理工作的经验，我认为对患者的心理护理是相当重要的，因为这不仅关系到患者的治疗期间的精神状态，更关系到患者身体状态的恢复。

第一，实施手术前，首先要消除患者对手术的疑虑心理，这就要求护理人员做好术前耐心说服各基本手术常识的讲解，让患者了解手术的过程和手术的必要性，促其配合好手术。常言道：“病人无医，就会无望；病人无护，就会无助。”所以我们不能让病人感到无助，在护理工作中，在骨伤护理中要积极倡导“以人为本”的服务理念。

在术前如果患者对手术认识不足，对手术的成功和后期康复会产生疑虑，也会带来负面影响。因此术前应积极向患者进行系统指导，使患者充分了解手术的安全性及医护人员对手术提前进行准备，并告诉患者该手术成功率的把握性，治愈后不会产生不良后果，增强患者对手术的自信心。以积极乐观的态度对待疾病，消除顾虑，配合手术的成功实施。

其次，在术前的护理中我们要加强与病人的情感交流，减轻病人的焦虑及孤独的心理。患者初到病房面对的环境比较陌生，远离亲人的精心呵护，极易引起精神紧张和孤独感，对手术产生焦虑及恐惧心理。

在这种情况下，护士就应加强与病人的情感联系，取得患者的信任，在做各项护理工作时，耐心细致，态度和蔼，多做解释，以深入浅出地介绍手术过程及术中、术后可能出现的不适感及处理方法，并向患者讲解病区及病房的有关注意事项，使患者减轻思想顾虑，稳定患者的思想情绪，保证手术正常实施。同时，应嘱患者注意术前的休息，可让患者口服镇静药，保证充足睡眼，以良好的心态接受手术治疗，这样更有利于手术的顺利进行。

总之，手术前的心理护理十分重要，对整个手术顺利进行有着十分重要的意义。也是人性化服务的具体体现，是手术不可少的重要环节。这样可帮助病人建立有利的治疗和康复的良好心理状态，以达到手术前心理护理的目的。也可促进良好的护患关系，对康复十分有利。

第二、在手术后，首先由于骨伤病人大多需要较长时间卧床休养，有的病人更需要常年卧床，尤其在骨折或软组织损伤经治疗后，要求病人逐渐进行功能锻炼，病人往往因伤肢疼痛或怕活动后骨折移位而不敢锻炼，害怕过早活动会影响骨折愈合或已愈合的骨折再次折断，对于功能锻炼思想负担过重，容易产生悲观，术后锻炼不积极不配合的情况。因此，在病人身体恢复阶段的心理护理尤为重要，在面对患者的疑虑时，护理人员应做好解释工作，讲清功能锻炼的必要性和不锻炼的危害性，使其打消顾虑。在功能锻炼中，有些人因耐受程度差，害怕疼痛，锻炼强度不够，护理人员应正确引导，同时还应协助患者一起锻炼。让他们在护理人员的指导下有安全感和信任感。

其次在恢复阶段的生活中，必须创造适宜病人休养的环境，保持病室安静、整洁、舒适、空气流通、阳光充足、温度适宜。对需要长期卧床的病人，尽量将其床位安排在靠窗口的地方，使其能经常看到窗外景物并且能够多接触阳光。对能下床活动的病人，要注重其功能锻炼的过程，家属既要加以鼓励又应帮助其多去户外锻炼，增强体质，这对患者的心理健康的恢复也同样重要，更能促使其加速其术后康复的时间。同时，家属必须配合医护人员为病人解释正确对位的重要性，提高病人信心，使其主动配合治疗。医护人员要告知家属一定要懂得骨折治疗中“动静结合”的重要意义、锻炼方法及注意事项，并配合医护人员向病人作好细致的解释，使病人多正值得功能锻炼的好处．并主动坚持锻炼，加速骨折愈合。同时，由于长期卧床，患者容易出现精神烦躁，家属可以耐心开导，并尽量的分散患者注意力，促使其愉快的度过康复期。

篇8

关键词 七年制 中医学 创新人才 培养模式

中图分类号：G642 文献标识码：A DOI：10.16400/ki.kjdkz.2016.04.026

Abstract Currently seven-year training model in medicine has matured， but in the course of its development， also shows some problems. This paper discusses the seven-year medical training model in the current problems that exist， analyzed the causes and propose a way to cultivate innovative talents of seven-year medicine.

Key words Seven-year training model； traditional Chinese medicine； creative talents； training model

随着现代社会的发展和科学技术的进步，人才的竞争越来越激烈，人才市场对中医人才的创新性提出了越来越高的要求。虽然目前的中医长学制的培养模式已渐趋成熟，但是仍然存在一些问题有待改进，目前，如何培养中医拔尖创新型人才，已成为一个亟待解决的问题。

1 中医学七年制拔尖人才培养问题

1.1 专业意识淡化，课程设置冗杂

目前，我国高等中医药院校课程设置较冗杂，除了中医类的专业课，还包含了较多公共课、基础课，西医学临床课。例如，我校2011级中医学七年制专业在入学后的第一年，中医学类的基础课程却安排较少，却开设了大量公共基础课程，如高等数学、大学英语、计算机基础、有机化学、大学物理等，及西医的人体解剖学、组织学与胚胎学、细胞生物学等，而这些公共基础课程对中医拔尖人才的专业化培养并没有什么作用。在第二学年至第四学年，才真正开始系统学习中医学，这样在无形中就加重了中医院校学生后三年的学习负担；新生刚入学后，中医学基本思维方法尚未建立，便开始学习西医基础课程，较早地建立了西医的临床思维体系，很大程度上影响了中医临床思维体系的培养与巩固，等到接触“阴阳五行”、“五运六气”、“藏象学说”等中医传统理论，容易抵触。导致中医专业意识淡薄，或是对专业的不信任、不理解甚至厌倦。

1.2 忽视师承教育，缺乏中医思堆

师承教育是中医学教育不断发展的基础与动力及鲜明特色。①但是目前的中医学教育，主要是以课堂授课为主，以老师讲授和教材为主，没有做到因材施教，没能够较好地重视中医思维能力训练，是一种灌输式被动的教学模式。使学生缺乏整体的中医辩证思维，无法领会中医学的精髓所在。临床思维是指医生运用医学理论和医疗经验认识和处理疾病的认识活动，其本身病不属于医学理论范畴，而是一种基于医学理论的思维活动，是一个相对独立的活动过程。其认识基础是中医的整体观和恒动观，讲究天人相应，五脏一体，形神合一，其临床是一种协调的活动及过程，并讲究理、法、方、药环环相扣，其思维方式和逻辑线路是一个独特的认知程式。②七年制学生应善于开拓和扩展思路，善于由此及彼、由表及里，具有较强的临床思维能力，把感情认识上升到理性知识的高度。中医学是一门以临床实践为基础的经验医学，要体会其中的奥秘，缺少临床经验丰富的老师的指点，很难发现其中的精深奥妙，中医学精髓的发扬和继承主要依靠师承教育。

1.3 临床技能不足，实践经验匮乏

中医学是一门临床经验学科，无论是基础或是临床课程都是在实践的过程中发展起来的。中医的教学模式体现“早临床、多临床”和“理论与实践反复结合”的特点，具备了教学与实践密切结合的特点。③而中医学从整体入手的诊断模式以及独特诊断方法，只有在长期的临床实践诊疗和操作中才能培养起来，闭门造车或照本宜科是不行的，也不是一朝一夕就可以练就的。目前在中医学七年制实际教学中，普遍采用“基础一临床一实习”三段式的培养模式，学生临床实习的机会相对较少。

1.4 专业学习有限，科研创新不足

中医学七年制拔尖人才培养目的是在现代医学与传统中医理论相结合的教育模式下，培养具有创新思维的高质量人才。七年制本硕连读学生作为中医院校中一个的特殊群体，不同于本科生，也有别于研究生，不是照抄照搬研究生培养模式，也不是五年制年限的延长和课程数的增加，而是对中医学临床人才培养模式的创新。而目前七年制教学模式存在着诸多不足，如在课程衔接、管理方式等方面，在五年的本科学习阶段中，实际学习医学的年限只有三年时间，因为要除去一年的公共基础课和一年的本科阶段实习。进入研究生阶段后，课程学习半年，这就要求七年制学生在短时间内适应研究生学习，临床实践学习一年，这就要求七年制学生掌握临床辨证思维能力，而在这短短的时间内要想熟练掌握临床辩证思维能力，则有很大的难度。在最后的半年里，他们在忙于毕业论文的设计的同时，还要花费大量的精力找工作，这样很难保证他们的学习效果，容易使得他们放松了临床实践能力的学习和培养。④

2 培养中医学七年制拔尖创新人才途径

2.1 重视中医经典，强化中医基础

中医经典是中医学知识宝库的核心，是中医学发展的基石和源头，学习经典是中医的特色，可以帮助后来者体悟中医理论中一些难以言传的内容。经典著作是中医理论的源流，不仅包含独特的中医理论、蕴含宝贵的经验，更是集理论与实践经验为一体的宝贵财富。建立了“阴阳五行”、“藏象五系统”、“五行六气学说”、“藏象学说”、“经络学说”、“气血津液”等学说。首先应注意不要操之过急，经典之所以经典就是要我们慢慢去啃，如《内经》在学习时可以在读每一章节时配合翻译书，历代名家的解读，还有网上视频可以配着看，切忌浮躁，学一点是一点，搞通一点。培养中医拔尖人才就要加强中医基本功，强化其对经典的掌握。因此，我校中医学院每年通过举办经典诵读月，国医节，读经典、用经典知识大赛等活动，强化学生对经典的反复研读。

2.2 改革人才培养方案，创新科研能力

2.2.1 优化课程设置， 改革教学模式

教学课程是培养人才及提高教学质量的重心所在，是影响培养对象的直接因素。为了适应医疗市场实际需求的不同，迫切要求我们优化课程体系。优化课程体系要构建知识、能力、素质培养为一体的科学合理的课程体系，设置与所分设的专业方向相适应的课程。培养目标主要体现增强适应性及提高掌握新的知识与技能的能力。为此我校共设置了四个层次的课程：首先是第一学年的公共基础课程，主要有中医哲学、中医文化、大学计算机基础等课程，不仅拓宽学生的知识面还培养了学生良好的逻辑思维能力。其次是医学基础课程，主要包括中医基础理论、人体解剖学、诊断学、中药学、方剂学、针灸学等课程，以使学生掌握中西医学基础知识，强化中西基本功形成中医的学习体系。然后是临床专业课程主要包括外科学、内科学、妇产科学、儿科学等课程，以使学生在掌握临床医学专业知识和技能的同时，形成临床的思维模式。最后是专业课程，根据不同方向的实际需要，设置与之相适应的课程。如针灸推拿方向增设针灸和推拿方面的课程，如针灸治疗学、推拿治疗学等针推临床课程，骨伤外科方向增设骨伤方面的课程，如中医骨伤学、创伤骨科学、中医筋伤学等骨伤临床课程，体现不同专业方向的临床特色。采用小班的教学模式，打破传统的教学模式，变被动为主动的学习模式，开展自主性学习，给学生留出更多的思考空间，将教学与临床，教学与科研紧密结合。

2.2.2 加强科研能力，培养创新思维

科研能力是在的创新思维中不断提高的，及早地给学生灌输科研思想，为学生科研能力打好基础。在第六学年，开设科研思路与方法、统计学方法等相关课程，组织有经验的教授进行与相关科研的讲座，对每1～2名七年制学生配备一名导师，指导中医七年制学生开始选择研究方向，阅读和整理相关综述，并在学期末组织开题报告，对其可行性和创新性进行评价，培养学生对前沿知识的捕捉能力，使学生掌握医学研究的基本方法和技能。⑤从而巧妙地解决了七年制学生时间短的弊端，使得学生的临床实践时间和课题研究时间相一致，都达到一年半。

2.3 加强临床训练，突出个性化培养

中医学的实践性体现在，其理论、教学效果、价值均要通过临床实践来检验。临床实践能力是培养中医临床型拔尖人才的关键。而临床教学质量是关系到学生临床实践能力培养的直接因素，脱离临床而一味地理论教学往往容易出现问题。首先，让学生早期接触医学，精简教学内容，突出重点，在第一学期就开设中医基础、人体解剖学等医学基础，从而增加学生临床实践的时间。从大一至大三每年暑假可以安排暑期见习，真正实现早临床。师承名医，少走弯路，缩短成才周期。名老中医以自己的经验不断丰富学生的中医经典理论学习，经典与临证的相结合，继承和发扬名老中医经验。⑥在教师的指导下，学生通过自己的学习和探索，寻找中医方证对应规律，形成自己的概念。其次，对于中医拔尖人才管理采取基础和临床双导师制培养的小组式管理模式，不仅注重了学生个性化的培养，同时还提高中医拔尖人才的科研与临床实践等能力。⑦研究生阶段学生可以向基础导师请教理论问题，还可以跟临床导师临床学习，跟小组老师请教其他问题，充分彰显“以学生为中心”的个性化培养模式，而且能做到资源共享，优势互补。

注释

① 姚魁武，薛燕星，熊兴江，等.师承教育在中医学发展中的作用探讨[J].世界中西医结合杂志，2013.8（9）：952-954.

② 陈楚淘，李点，何清湖.中医专业研究生创新人才培养体系的研究[J].湖南中医药大学学报，2011.31（6）：39-43.

③ 王岚，刘中兴，郭静，等.中医专业学位研究生毕业技能考核模式探索[J].中医教育，2014.33（3）：56-58.

④ 李友白，郭胜伟，李爱民.中医学七年制学生临床能力培养的几点思考[J].中国高等医学教育，2010.44（10）：115-116.

⑤ 刘慧萍，喻嵘，葛金文等.基于研究性教学培养七年制学生创新能力的初探[J].中国中医药现代远程教育，2014.12（6）：62-63.

篇9

【关键词】腰椎间盘突出症；中医分型；非手术治疗；综述

腰椎间盘突出症是骨科临床常见病，治疗方法虽多，但概而言之，不外乎是非手术治疗和手术治疗两大类，笔者综合近年来有关文献报道，对本病的中医分型和非手术治疗进展加以概述。

1中医分型

对腰椎间盘突出症中医分型论证的报道较多，归纳有以下几类：①按病变过程，将本症分为3证8型[1]，即实证（急性炎性水肿高峰期）有：行痹型、瘀血阻滞型、湿热下注型和寒邪凝滞型，虚实夹杂证（炎性水肿刺激消失仅为间盘突出压迫）有：气虚血瘀型，风寒湿痹型，虚证（恢复期，此为残余椎间盘压迫刺激症）有：气血亏虚筋脉失养型、肾虚型。②按不同病因。将腰椎间盘突出证分为3证6型[2]：亦即气滞血瘀证包括瘀阻偏重型和血瘀生热型，虚损劳伤证包括元气偏虚型和肝肾偏虚型，寒凝湿滞证包括寒凝偏重型和湿滞偏重型。从本病分型看，以上两者分型可谓详细，但学习掌握较难。③根据临床表现和体质差异分型[3]：急性期、缓解期、康复期分期治疗。④将CT分型与中医辩证分析结合[4]，认为气滞血瘀型以偏侧突为主，风寒湿滞型以中央突出为主，湿热痰滞型无明差别，但常伴有髓核钙化，小关节增生，肝肾亏虚型则为突出的椎间盘块影CT值偏高或钙化。这种结合椎间盘突出位置及增生钙化情况分型较有特色，亦易于学习掌握。

2非手术治疗

2.1中药汤剂治疗:中药汤剂治疗有内服和外用之分。

2.1.1中药内服治疗腰椎间盘突出症:中药内服具有活血止痛，补益肝肾，温经通督的作用，可减轻炎性反应程度，缩短炎症期和减轻结缔组织的形成，促进变性神经纤维的恢复，减轻瘢痕化及瘢痕对神经组织的挤压，以达到缓解疼痛的目的。可分为：①按中医辩证分型多方治疗。如谈雷[5]用通督活血汤加减、炮甲汤、舒筋活血汤、炮甲汤合舒筋活血汤治疗本症分别属虚损型、瘀滞型、劳损型、混合型取得较好疗效。②以一方为主随证加减，肖宗苗[6]以独活寄生汤为基本方，气血不足加炙黄芪，疼痛较甚的，初期患者加桃仁、红花，病程较长者加威灵仙、地鳖虫、穿山甲，配合骨盆牵引手法按摩治疗。张姚萍、周军[7]以自拟通痹止前汤（牛膝15g、木瓜6g、独活6g、秦艽9g、桑寄生15g、白芍10g、当归10g、桂枝5g、细辛3g、杜仲15g）为基本方随证加减治疗腰椎间盘突出症61例，有效率为96.6%。

2.1.2中药热熨外贴:中药热熨外贴治疗腰椎间盘突出症，具有温阳益肾，疏散风寒，活血化瘀，通络止痛之功，可使面部肌肉与韧带的紧张状态得以解除，腰椎间盘压力降低，使突出的髓核有逐渐纳还之可能，加之活血化瘀药物的运用，使得局部血运改善，神经根水肿逐渐缓解。张春冬、张耕应用自拟的中药骨康宁3号方[8]：独活15g、元胡15g、牛旁子10g、威灵仙20g、防风10g、桂枝10g、山茱萸10g、穿山甲5g、杜仲15g、当归10g、鸡血藤20g、骨碎补20g，用纱布包装封口，800ml水浸透后，煎煮30min取出，置患处敷，有效率88.8%。曹永明、曹靖宗等[9]：在内服固肾活络汤的同时，局部外贴仲景神贴，仲景神贴由红花10g，马钱子、乌蛇、酒大黄各50g，生乳香、生没药、生川乌、生南星、骨碎补各30g，独活、透骨草、川芎、全蝎、土元、血竭各20g，广丹100g、松香200g、冰片25g、芝麻油2.5kg熬制成膏，分切压平，每5g切成直径4㎝、厚0.3㎝的圆形，放置麝香壮骨膏上，用时贴敷患处及相关穴位，7天换药一次至痊愈。该法治疗腰椎间盘突出症120例，临床治愈率为80%，总有效率100%。

2.2牵引手法治疗:牵引手法治疗腰椎间盘突出症，有学者[10]认为其机理在于：①可拉宽椎间隙，增加椎管内容积；②可松解神经根粘连，使突出物还纳或移位；③可纠正脊柱关节紊乱，恢复其正常的生理平衡；④可放松脊旁肌肉，改善受压组织的血液供应，因而达到治疗目的。通过改变牵引角度进行观察对比[11]，发现仰卧位，L5/s1突出者以30度角牵引，L4/5突出者以15度角牵引，L3/4以0度（水平）牵引，疗效较好。采用双侧不等重量牵引治疗本病[12]，一般健侧或症状轻侧牵引重量为患者体重的14，病侧或症状重的一侧牵引重量再按患者体重增加110，可提高疗效。

近年来，不少学者用特制牵引床治疗提高疗效。如梁振安、祁丽等[13]自行研制的多功能治疗床辅以按摩、电热进行仰卧牵引治疗。张滑源[14]运用电牵引结合在过伸或过屈牵引时，配合弹性掀压复位手法整复治疗本病。余作取、冯志听[15]采用“长弓”牌微电脑控制三维牵引床快速牵引，结合中药外敷，配合弹力腰围等辅助治疗腰椎间盘突出症，总有效率94.3%。其共同特点是：增强牵引力量，改变牵引角度，以增大椎间隙，增加椎间盘内负压，有利于髓核回纳，配合手法等松懈神经根粘连，以达提高疗效之目的。

也有学者报告重手法会加重神经粘连，因而不主张长期牵引重手法治疗。吴国平、武长林等[16]从92例腰椎间盘突出症手术中，发现5例受累神经根异常水肿粘连，其病史5例患者均有反复多次重手法按摩治疗史。蒋会平、王泽强等[17]对术中25例严重神经根粘连的患者进行回顾性查询，发现均有重手法治疗史，并提出重手法按摩引起粘连是增加手术难度，影响腰椎间盘摘除术后疗效的重要原因。

2.3针灸治疗：针灸治疗本病多配用其他方法同时使用。张永生[18]运用针刺配合拔罐治疗本病，取以大肠俞、白环俞为主穴，L4/5椎间盘突出则主穴取气海、关元俞，配以三阴交、中缪。

张增田、张庆占[19]采用正骨手法加蟒针：腰俞通命门，白环俞通环跳，承扶通浮郄，委中通承山穴治疗本症，总有效率100%。手法多以强刺激、泻法为主。

2.4封闭治疗：采用封闭治疗腰椎间盘突出症近几年多有报道，封闭液的药物组成多数学者常以局麻药（利多卡因）、激素类（确尖缩松-A）、能量合剂与神经营养药。也有少数学者用中药制剂脉络宁和激素组成的封闭液[20]，较有特色。封闭有以下几类：①硬膜外腔封闭和骶管封闭[21]：对运动和感觉神经都有较好的阻滞作用，且使血管扩张，并借以封闭液起到液体剥离作用，使椎间盘与神经根及硬膜腔粘连分离。②椎间孔及椎旁封闭治疗[22]，药物直达病所，用量小，无椎管内感染及损伤，比较安全有较。另外，还有穴位封闭，单纯麻醉下推拿，硬膜外腔滴注等治疗方法。 转贴于

2.5微创介入治疗：腰椎间盘突出症的微创介入治疗，是国内近年来推广的新技术，它属于非开放性治疗方法，主要包括化学溶解和超氧消融术三种，共同优势是创伤小，不扰乱脊柱稳定性，后遗症少，手术简单，容易掌握和操作，安全系数大，住院时间短，费用开支少。因其用于临床时间短，其运用价值尚在争议，但只要严格掌握好各自适应症，确实可收到很好疗效。

2.5.1化学溶解术：髓核化学溶解疗法是经皮穿刺技术将胶原溶解酶注入病变髓核内，使髓核的主要成分蛋白多糖解聚，降低椎间盘内压力，解除对神经根的压迫，达到消除或缓解临床症状的效果。胶原酶注射部位分类[26]：盘内注射、盘外注射和硬膜外间隙置管注射治疗。进针途径传统的是在电视X线监视下，后侧方进针；也有采用经骶管[27]和经椎板外切迹入路[28]，认为较后侧方入路有如下优点：不需要特殊设备，无需X线监视，进路短，操作简单，安全性强。有学者对药物剂量进行研究[29]认为：人体有效剂量以400u～600u/每椎间盘为宜。

2.5.2超氧刀消融术：超氧刀消溶术和传统手术以及其他物理介入治疗有很大不同，主要作用于髓核突出物，对其他组织无影响，因而该技术被誉为“绿色疗法”。该技术是在C臂机引导下精确定位，通过一直径0.5毫米的穿刺针进入椎间盘后，注入浓度精确的超氧到病灶，利用超氧极强的氧化能力，迅速氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖功能丧失，细胞产生的蛋白多糖减少，髓核组织渗透压不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而迅速降低椎间盘内压力，且消除突出物之化学刺激性和免疫源性[30]，从根本上解除对神经根的压迫，达到治疗目的。孙刚、陈秀椿等[31]采用经皮腰椎间盘穿刺内注射浓度为45～53mg/L的医用臭氧，治疗本病262例，结果显效45.5%，有效46.8%，总有效率为92.3%。

腰椎间盘突出症的非手术治疗方法繁多，不少学者在各方面作了不少有益探索，确实提高了疗效，但本病在临床分型上至今未能统一规范，对本病的疗效评价亦无统一可靠的标准，让临床医生客观地评价各种治疗方法的效果增加了难度。相信在广大同道的共同努力下，对该病的研究将会更加深入。

参考文献

[1]龙智铨.中医药辩证治疗腰椎间盘突出症93例报告.中医正骨，1996，8（3）：21-22

[2]黄锦芳，郭团年，赖选魁.腰椎间盘突出症分型治疗研究.中国骨伤，1998，11（3）：45-47

[3]吴运定，施维智.椎间盘突出症的中医辩证施治.中国骨伤，1993，6（4）：11-12

[4]彭晓惠，李旋歌，吴玉改.100例腰椎间盘突出症的CT表现与中医证型分析.中国骨伤，1992，8（4）：34-35

[5]谈雷.腰椎间盘突出症的中医治疗.中国骨伤，1992，5（2）：14

[6]肖宗苗.独活寄生汤加减治疗腰椎间盘突出症.中医正骨，1997，9（3）：50

[7]张姚萍，周军.通痹止痛汤加减治疗腰椎间盘突出症疗效观察.中医正骨，2000，12（6）：41-42

[8]张春冬，张耕.中药外敷治疗腰椎间盘突出症.中医外治杂志，2003，12（5）：8-9

[9]曹永明，曹靖宗，柳嘉等.中药外贴内服治疗腰椎间盘突出症120例临床观察.中医外治杂志，2004，13（1）：8

[10]张俊，鲍铁同，张春健等.牵引压弹斜板三步治疗腰椎间盘突出症临床观察原理分析.中医正骨，1995，7（5）：6-7

[11]刘峰，潘晓红.不同程度牵引治疗腰椎间盘突出症354例.中医正骨，1998，11（1）：31-32

[12]李洁三，张惠珠，李毅嵩.双侧重牵引法治疗腰椎间盘突出症81例报告.中医正骨，2000，12（6）：40

[13]梁振安，祁丽，李平津，等.多功能治疗床治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察.颈腰痛杂志，1995，16（3）：143-144

[14]张渭源.电动牵引结合手法整复治疗腰椎间盘突出症97例.上海中医药杂志，1998，（8）：23

[15]余作取，冯志听.三维多功能牵引治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤，2000，13（5）：284

[16]吴国平，武长林，张乃仁，等.腰椎间盘突出症重手法按摩后神经根水肿粘连.颈腰痛杂志，1995，16（2）：86-87

[17]蒋会平，王泽强，吴健华，等.从腰椎间盘手术认识重手法推拿利弊.颈腰痛杂志，1995，16（2）：101-102

[18]张永生.针刺拔罐治疗腰椎间盘突出症383例疗效分析.中国针灸，1993，13（5）：17

[19]张增田，张庆占.正骨加蟒针治疗腰椎间盘突出症57例疗效观察.颈腰痛杂志，1995，16（2）：97-98

[20]张世民，支满霞，苗艳玲，等.脉络宁硬腰膜外注射治疗急性腰椎间盘突出症临床观察及初步动物试验.中医正骨，1995，7（5）：15

[21]苏再发，苏元波.康灵克通骶封治疗腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志，1995，16（2）：92-93

[22]周旭，朱桂枝，赵新玲.椎间孔封闭治疗腰椎间盘突出症.中医正骨，2000，12（9）：50

[23]张荣环，李永强，宋永胜，等.注射用胶原酶治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤，2000，13（5）：286-287

[24]谢南方，郭春慧.经皮骶管胶原酶介入加中药治疗腰椎间盘突出症.中医正骨，2000，12（9）：52

[25]李玉建.经椎板外切迹入路胶原酶注射溶核术治疗腰椎间盘突出症.中医正骨，2000，12（6）：28

[26]金星，杨春生，宋今词，等.不同剂量胶原酶治疗腰椎间盘突出症的疗效观察.中国骨伤，2000，13（3）：155-156

篇10

骨质疏松症(Osteoporosis,OP)是一种以骨量减少,骨组织的微结构破坏,骨骼的脆性增加和易发生骨折为特征的全身性代谢性骨骼疾病。现代医学将其分为原发性、继发性和特发性三类,其中原发性OP是最为常见的一类。原发性OP又分为绝经后OP和老年性OP。前者主要与绝经后雌激素不足有关,一般发生在妇女绝经后5～10年内;后者主要与年龄有关,一般指老人70岁后发生的OP[1]。

中医学中无骨质疏松症之名,但类似本病的症状早已散见于历代医书中。如《黄帝内经》中已有“腰痛”专篇,“精伤则骨酸痿厥。”《素问•长刺节论》云:“……病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,气至,名骨痹。”《素问•痿论》云:“肾者水脏也。今水不胜火,则骨枯而髓虚故足不任身,发为骨痿。”因此,现多将本病归于中医的腰痛、骨痿、骨痹、绝经前后诸证等范畴[2]。中医学认为,OP的病因与先天遗传、饮食劳倦、年老体衰、六、情志等因素有关。近年来,对原发性OP的研究不断深入,现从理论、实验及临床三个方面,对原发性OP的中医病变机制的研究进展,作简要综述。

1 理论研究

1.1 脏腑病机:肾虚是发病的根本。金珉廷等[3]根据中医肾为先天之本、肾藏精主骨髓、其充在骨的理论,阐述了肾、骨、髓之间的病理联系,说明肾虚肾精不足,骨髓失养可致骨骼脆弱无力,出现腰背酸痛、胫膝酸软等OP的典型表现。金甬[4]根据《黄帝内经》中“肾气平均,筋骨劲强”、“肾脏衰,形体皆极”的描述。认为OP是由于肾精亏虚导致骨髓化源不足,骨失所养,使骨骼变得脆弱乏力,以致骨痛,甚至骨折。有研究表明[5-7],肾虚可导致神经内分泌系统,特别是下丘脑―垂体―性腺(甲状腺、肾上腺)三个靶腺轴的功能紊乱,影响骨的代谢与合成,导致OP的发生。这是与中医理论相一致的。

脾胃虚弱是发病的重要因素。朱运平[8]认为,肾精依赖脾精的滋养才得以不断地补充,若脾不运化,肾精乏源,则骨骼脆弱无力,终致OP。等[9]从脾胃与肾、气血、肌肉骨骼、吸收消化等方面,系统论述了脾胃与老年性OP的关系,并提出健脾益胃法是治疗老年性OP的一个重要方法。

肝失调达是发病的重要机制。《诸病源候论•卷三•虚劳病诸候》“肝主筋而藏血,肾主骨而生髓。虚劳损血耗髓,故伤筋骨也。”杜斌等[10]认为,肝的疏泄功能正常,血气津液方能正常输布,脾才能正常运化,反之,肝失疏泄就会影响气血津液的生成和运行,从而影响筋骨的营养。

1.2 瘀血痰浊病机:《素问•调经论》曰:“……是故血和,则经脉流行,营复阴阳,筋骨强劲,关节清利矣。”董滟[11]认为,肾虚精亏,痰瘀阻络是老年性OP的主要病机。OP中年起病,老年成疾,正是由于“肾气虚”、“天癸竭”。老年人活动减少,加之脏腑机能衰退,气血运行不畅,停滞为瘀。肾虚精亏日久,必伤脾土,脾虚则痰浊内生,无形之痰留注经络关节,影响气血运行,血瘀痰浊相互交结,而痰瘀互结又可使肾虚进一步加重,影响筋骨的营养,导致OP的发生。

1.3 外邪侵袭:《诸病源候论•虚劳候》云:“肾居下焦,主腰脚,其气荣润骨髓,今肾虚受风寒,故令膝冷也。久不已,则脚酸痛弱。”老年人机体衰老,脏腑亏虚,气血不足,易受外邪,影响人体的气血津液,耗伤人体精气、肾气,导致OP形成[12]。

2 实验研究

学者在OP中医病机方面进行了大量的实验研究。倘艳锋等[13]在实验中发现:中医补肾健脾法可以明显降低去势OP大鼠的破骨细胞活性,有效地防治OP发生。邹本贵等[14]发现补脾制剂能显著增加OP大鼠的骨小梁体积及表面积密度,升高成骨细胞并降低破骨细胞指数,有效地阻止OP的发展。袁静等[15]的实验也表明:养血调肝方能明显地增加去卵巢后大鼠骨密度和骨矿物质含量;升高其血清骨钙素、碱性磷酸酶水平或降低抗酒石酸酸性磷酸酶等的水平,延缓OP的发展。张荣华等[16]发现,活血化瘀方药不仅可以改善微循环和血液流变,而且具有类性激素作用,对OP具有良好的防治作用。

3 临床研究

3.1 流行病学研究:谢雁鸣等[17]应用临床流行病学调查的方法,初步确定原发性OP的证候因素为阴虚、阳虚、气虚、气滞、湿浊和血瘀,7个常见证候为肾阳虚证、肾精不足证、肾气虚证、肾阴阳两虚证、脾肾阳虚证、肾阴虚证和肝肾阴虚证。方朝晖等[18]选择1000例老年性OP患者,根据中医理论分为4型,并进行分析归纳,结果发现4个证候发生概率依次是瘀血阻络40.8%,脾肾阳虚38.5%,脾肾气虚35.3%,肝肾阴虚23.1%。并得出结论虚、瘀是发病时的主要病因病机。气虚、血瘀、阴虚在老年性OP发病时具有重要意义。

3.2 辨证研究:关于原发性OP的临床辨证研究,主要分宏观与微观两方面。

3.2.1 宏观辨证:目前,学者大多根据个人的临床经验对原发性OP进行辨证分型,存在各种不同观点。王和群[19]运用中医辨证将OP分为:肝肾亏损型、脾肾阳虚型、脾气虚弱型和风寒湿盛型、气滞血瘀型5个证型。陈国全等[20]将OP临床辨证分为肾精亏虚、脾胃虚弱、肝肾亏虚、肾虚瘀滞4型。魏之玉等[21]也认为,骨的生长发育除了与肾关系密切,尚与肝、脾二脏密切相关,将本病分为肾虚型、脾虚型、肝郁型和其它型4种。以上学者的分型尽管不尽一致,但多数医家认为,原发性OP的证型以肾虚为主,兼有脾虚、肝虚和气滞血瘀等证型。

3.2.2 微观辨证:随着医学的发展,借助西医检测指标为OP患者辨证分型成为我们探索的方向。吴健雄等[22]将80例OP患者,辨证分为肾阳虚衰、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀4组。检测与OP有关的血清学指标,发现气滞血瘀型与其他证型在雌二醇、胰岛素样生长因子中存在显著差异,提示在该两个指标可以作为区分虚证(肾阳虚衰或肝肾阴虚)与实证(气滞血瘀证)的指标之一。肖文[23]将40例绝经后OP患者,辨证分为肾阳虚衰、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀4组,检测其血清中内皮素、雌二醇等水平。发现内皮素水平可作为区别气滞血瘀型与其它三型的客观指标。葛继荣等[24]抽样检查543例原发性OP患者,按中医辨证分型,检测腰椎和股骨上段BMD,结果女性中医证型与BMD无相关性,男性肾阴虚者BMD明显高于肾阳虚者,显示男性中医证型与BMD有一定的相关性。但徐祖健[25]采取同样的方法研究结果示BMD与证型间无显著相关性。

4 展望

原发性OP的中医辨证施治和综合治疗手段的运用,迅速有效地改善了患者的临床症状,突显了中医药治疗OP具有疗效可靠、作用全面、副作用小的特点。因此对原发性OP病变机制的研究值得深入进行,以期更好的指导治疗。尽管如此,目前关于原发性OP的研究中还存在一些问题[26-27]:由于各医家对原发性OP病因病机的认识侧重不同,对此病的辨证分型较杂乱,缺乏统一的标准,且对该病中医证候的临床流行病学研究较少,一定程度上阻碍了其规范化辨证施治,影响了中医药优势的发挥。此外,很少见到关于OP中医辨证规律研究、多种疗法结合的临床研究及治疗1年以上的跟踪报道,科研设计缺乏创新。

目前仍需增强临床辨证论治规律方向的研究,建立统一的OP中医诊断及疗效评定标准,以指导与提高临床和科研水平;宏观辨病与微观辨证结合,以揭示本病发生发展的物质基础;运用临床流行病学的原理和方法,严格按照DME所确定的原则,使研究OP向规范化、客观化、定量化不断迈进。

5 参考文献

[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿)[J].实用医学进修杂志,2006,34(4):193.

[2]武峻艳.中医学对骨质疏松症的认识[J].中医杂志,2005,46(增刊):204-206.

[3]金珉廷,郑洪新.中医肾藏精生髓主骨理论与骨质疏松症[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(3):35-36.

[4]金甬.补肾强骨汤治疗骨质疏松性骨折44例[J].浙江中医杂志,2007,42(9):524.

[5]廖玎玲.闭经、稀发月经妇女“肾虚”与性腺功能变化的观察[J].中西医结合杂志,1986,6(10):590-592.

[6]武密山,李恩,赵素芝,等.补肾方药对实验性骨质疏松大鼠垂体-甲状腺及骨密度的影响[J].中国临床康复,2005,9(11):187-189.

[7]龚张斌,姚建平,金国琴.补肾方药对老年大鼠下丘脑-垂体-肾上腺皮质所属组织结构形态变化的影响[J].辽宁中医杂志,2006,33(1):103-104.

[8]朱运平.骨质疏松症从脾肾论治及相关机理探讨[J].中医药临床杂志,2004,16(6):589.

[9],赵仓焕.从脾胃论治骨质疏松症[J].新中医,2004,36(12):3-4.

[10]杜斌,周正.中医药辨证治疗骨质琉松症的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志.2004.12(1):55-57.

[11]董滟.培本祛瘀化痰法治疗老年性骨质疏松症[J].四川中医,2003,21(11):14-15.

[12]杨爱武,张荣华,蔡宇,等.老年性骨质疏松症中医病机及中药防治机理探讨[J].陕西中医,2004,25(3):237-239.

[13]倘艳锋,陈久毅,李玉雄,等.补肾健脾法对骨质疏松大鼠骨组织形态学影响的实验研究[J].时珍国医国药,2009,20(2):287-288.

[14]邹本贵,刘宏奇.健脾中药对骨质疏松症大鼠骨组织形态的改善作用[J].山西中医学院学报,2009,10(1):11-12.

[15]袁静,章薇,金华,等.养血调肝方对绝经后骨质疏松症影响的实验研究[J].中国中医骨伤科杂志,2008,16(9):32-34.

[16]张荣华,陈可翼,陆大祥,等.补肾活血法延缓雄性大鼠增龄性骨质疏松的研究[J].中国病理生理杂志,2001,17(l2):1205-1207.

[17]谢雁鸣.基于临床流行病学调查的原发性骨质硫松症中医基本证候研究[J].临床医学研究,2007,9(2):39-44.

[18]方朝晖,耿家金,张有志,等.1000例老年性骨质疏松症症候分布和组合规律研究[J].中国中医药信息杂志,2007,14(5):15-17.

[19]王和群.中医辨证治疗骨质疏松症疗效观察[J].内蒙古中医药,2007(3):2-3.

[20]陈国全,王和鸣.中医药诊治骨质疏松症的方法与机制探讨[J].福建中医学院学报,2009,19(1):70-72.

[21]魏之玉,张洪,朱振铎,等.196例原发性骨质疏松症辨证分析[J].山东中医学院学报,1996,20(1):30.

[22]吴健雄,黄崇博,蔡桦,等.骨质疏松症中医证型与细胞因子、性激素、骨钙素的相关性临床研究[J].中国中医骨伤科杂志,2008,16(6):1-3.

[23]肖文.绝经妇女骨质疏松症内皮素与中医证型之间的关系[J].医学创新研究,2008,5(12):68-70.

[24]徐祖健.绝经后妇女原发性骨质疏松症中医辨证分型与BMD的相关性研究[J].中国中医骨伤科杂志,2008,16(9):4-5.

[25]葛继荣,陈可,王和鸣.原发性骨质疏松症的中医辨证分型研究[J].福建中医学院学报,2005,15(1):9-11.

[26]张华,冯新送,庄洪,等.中医对原发性骨质疏松症的认识及辨证施治研究[J].中医正骨,2001,13(3):55-56.