盆底肌修复的治疗方法范文

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篇1

【关键词】 盆底功能障碍性疾病；阴道分娩；盆底肌；功能锻炼

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.14.103

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction， PFD）是影响妇女生活质量的常见疾病， 包括盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse， POP）及尿失禁（urinary incontinence， UI） [1]。盆腔器官脱垂包括阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂和子宫脱垂， 压力性尿失禁是尿失禁的主要类型。本研究回顾性分析在本院治疗的68例盆底功能障碍性疾病患者资料， 探讨妇女盆底功能障碍性疾病的诊治方法及效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析本院2010年1月～2013年10月诊断为盆底功能障碍性疾病的患者68例。根据病情32例行手术治疗（手术组）， 36例行盆底肌功能锻炼（锻炼组）。两组患者年龄、孕产次等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 阴道前壁脱垂 行阴道前壁修补术， 加用医用合成网片加强修补。合并压力性尿失禁者同时行膀胱颈悬吊手术或阴道无张力尿道中段悬吊带术[2]。

1. 2. 2 阴道后壁脱垂 修补阴道后壁， 将肛提肌裂隙及直肠筋膜缝合于直肠前， 以缩短肛提肌裂隙， 加用医用合成网片加强局部修复。

1. 2. 3 子宫脱垂 包括曼氏手术、经阴道子宫全切除术及阴道前后壁修补术、盆底重建手术。根据患者年龄、身体耐受情况、疾病程度及生育要求选择手术方式。

1. 3 盆底肌功能锻炼方法 专职人员负责指导盆底肌功能锻炼， 患者锻炼时取平卧位， 头下垫软枕， 双腿稍分开并屈曲， 试做排尿（排便）动作， 先慢慢收紧盆底肌肉， 再慢慢放松， 吸气时收缩3～5 s， 呼气时放松， 反复练习。随着锻炼时间增加逐渐增加锻炼次数， 使其做到收缩持续时间8～10 s/次， 锻炼2～3次/d， 15～20 min/次， 以不感觉疲乏为宜[3]。

1. 4 随访 对两组患者随访12个月， 指标包括盆底肌张力测定及尿失禁护垫实验。①应用Oxford阴道指诊法行盆底肌力张力测定， 评分标准[4]：0分为毫无收缩；1分为唯有抽动；2分为微弱收缩， 仅感受到轻微力量， 没有压迫或内缩上提感觉；3分为普通收缩， 有轻度压迫及内缩上提的感觉；4分为收缩正常， 可抗阻力， 手指向下压时仍可感受到收缩；5分为强力收缩， 强而有力的压迫手指。②护垫实验：国际尿失禁协会推荐的1 h护垫实验>1 g为阳性。

1. 5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 两组患者盆底肌张力比较 锻炼组患者盆底肌张力恢复优于手术组， 两组患者治疗后盆底肌张力比较， 差异有统计学意义（P

2. 2 两组患者护垫实验比较 手术组护垫实验阳性率为37.5%（12/32）， 锻炼组阳性率为36.1%（13/36）， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

妇女盆底支持组织因退化、创伤等因素导致其支持薄弱， 从而发生盆底功能障碍。妊娠及阴道分娩过程可对支持盆底组织的肌肉、筋膜、韧带过度牵拉产生直接的损害， 而神经受损则对骨盆肌肉造成间接损害， 是导致盆底功能障碍性疾病的主要原因。盆底功能障碍性疾病如张力性尿失禁、盆腔器官脱垂和大便失禁等是比较常见的疾病， 虽然没有致死性， 但从症状、生理、心理、行为等多方面影响着妇女的生活质量[5]。

盆底功能障碍性疾病的治疗与否取决于是否影响患者的生活质量， 治疗分非手术方法及手术方法两种。20世纪50～60年代开始进行的盆底肌肉锻炼（Kegel运动）， 能够有效改善产后盆底肌肉收缩力[6]， 目前广泛应用于临床， 是治疗盆底功能障碍性疾病的非手术方法。当损伤导致女性生殖器官脱垂及与相邻的泌尿道、肠道出现异常通道时， 临床上表现为阴道前后壁脱垂、子宫脱垂、尿瘘和粪瘘， 手术则是治疗的主要方法。

本研究通过比较手术和盆底肌功能锻炼非手术两种方法治疗盆底功能障碍性疾病， 对两组患者随访12个月。结果显示治疗后接受盆底肌功能锻炼的患者盆底肌张力恢复优于手术组， 差异具有统计学意义（P0.05）。因此， 妇女盆底功能障碍性疾病诊治应考虑到患者的年龄、是否合并其他疾病及生育要求等选择治疗方法。

参考文献

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篇2

SUI发生时盆底神经发生退行性变化，SUI的女性可见神经对尿道横纹肌和盆底肌肉的传导延迟及对尿道外括约肌失神经支配。大量的动物实验证实，神经损伤与SUI的症状有直接的因果关系[3]。目前SUI的治疗方法有多种，但是从根本上改善神经肌肉的病理生理的治疗方式却并不多见。神经科学研究已经表明，神经营养因子是调节神经生长和存活的一类蛋白质。脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）是目前研究较多的一种神经营养因子，它对神经元有促进修复再生及支持、营养、保护的作用。研究发现，BDNF可以提高神经元轴突切断术后的存活。本研究旨在探讨神经损伤后局部注入BDNF对压力性尿失禁模型大鼠漏尿点压力的影响及尿道外括约肌内BDNF表达的影响，为SUI的非手术治疗提供线索。

1 材料与方法

1.1 动物及分组 健康雌性SD大鼠40只，鼠龄6周，体重240～280 g。造模成功大鼠为36只，按照随机数字表法分为三组：BDNF组、生理盐水组、假损伤组各12只。三组大鼠一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 主要试剂与仪器 重组人脑源性神经营养因子（ProSpec-Tany）、兔抗鼠BDNF抗体（博奥森公司）、SABC（兔IgG）试剂盒（博士德公司）；BL-420生物机能实验系统、BI-2000医学图像分析系统（成都泰盟科技有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 模型建立与处理 卵巢切除+阴道扩张建立大鼠SUI模型[4-5]。造模2周后进行尿动力学检查及喷嚏实验。测定结束后，造模成功后大鼠按照随机数字表法分为三组，分离PN，用持针器夹住PN两次，每次持续30 s。BDNF组随后用10 μL微量加样器注入2 μL BDNF于神经损伤部位，丝线缝合[6]，随后第4、6、8天分别于标记部位再次进行注射。生理盐水组也同样损伤PN后局部注入生理盐水，量及方法同上。假损伤组分离PN未损伤。注射2周后进行尿动力学检查[7]。

1.3.2 标本采集 处死大鼠，取出尿道括约肌组织，用无菌生理盐水冲洗后用4%多聚甲醛缓冲溶液固定24 h，行HE染色和免疫组化染色。

1.3.3 图像分析 显微镜观察免疫反应阳性的细胞在肌肉中的分布，BDNF蛋白免疫反应阳性物质呈棕黄色。应用BI-2000医学图像分析系统分析BDNF阳性反应灰度。阳性反应强度用积分光密度值表示。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，LPP数据及积分光密度数值用（x±s）表示，采用单因素方差分析，LSD-t法进行组间比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

神经损伤后2只大鼠在实验中死亡，BDNF组及生理盐水组各1只，最后进入统计数据的为34只。

2.1 三组HE染色结果的比较 生理盐水组（图C）与假损伤组（图A）相比，尿道全层变薄，结构不明显，肌层萎缩，肌纤维断裂及横纹肌致密程度明显下降。BDNF组（图B）与假损伤组（图A）相比，肌纤维疏松程度差异不显著。

2.2 三组尿动力学检查结果和免疫组化结果的比较 PN损伤后，统计学分析显示，生理盐水组LPP明显低于BDNF组和假损伤组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而BDNF组与假损伤组比较差异无统计学意义（P>0.05）。免疫组织化学染色阳性区域显色为棕黄色至棕褐色。通过图像分析系统得到积分光密度值，积分光密度数值与BDNF含量成正比。免疫组化结果显示，假损伤组括约肌内BDNF含量低，与BDNF组及生理盐水组比较差异均有统计学意义（P<0.05），BDNF组与生理盐水组括约肌内BDNF含量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

压力性尿失禁有“社交癌”之称，严重影响女性的社交活动并能引起心理障碍，给家庭和国家医疗服务增加了沉重的经济负担[8]。盆底神经退行性变化或失神经支配的肌纤维逐渐纤维化的神经损伤学机制与SUI的发病密切相关。引起盆底功能障碍的原因有妊娠、阴道分娩等。有学者研究发现，80%经阴道分娩的女性存在神经损伤和盆底肌去神经支配现象。妊娠、阴道分娩使盆底肌过度扩张，牵拉神经纤维引起严重损伤，这会使其支配的肌肉发生去神经改变，如肌肉萎缩、角型化，无去神经支配的肌肉则代偿性肥大。如果肌肉获得再神经支配，则肌纤维恢复正常大小，但是同型纤维聚集变得明显，而无再神经支配的纤维逐渐被纤维化取代。治疗压力性尿失禁的方法除手术方法外，目前正在探索非手术治疗方法。尿道高活动性或盆腔器官脱垂是可以通过手术进行治疗的引起压力性尿失禁的机械性病因，但手术治疗多以改善临床症状为目的[9]。对于括约肌损伤，目前认为最佳的治疗方式为注射填充剂、物理治疗、再生疗法，例如干细胞治疗。但是在神经损伤存在的情况下，针对神经再生的治疗可能是更为有利的治疗方法[10-11]。

LPP统计学分析显示，生理盐水组LPP低于BDNF组和假损伤组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示BDNF在神经损伤修复方面有作用。BDNF组漏尿点压力低于假损伤组，可能与BDNF剂量或注入时间及神经恢复时间有关，但是差异无统计学意义（P>0.05）。实验中发现损伤神经后大鼠漏尿点压力比大鼠造模成功后漏尿点压力有所下降，提示神经损伤与大鼠压力性尿失禁有关。

BDNF是神经营养因子家族重要成员之一，具有促进神经细胞生长、分化和损伤细胞修复的作用，并且能够有效地阻止多种神经元的死亡。BDNF可防止损伤神经元乙酰胆碱转移酶减少和促进神经细胞轴突的再生，同时增加靶细胞及神经元细胞本身合成BDNF及增强BDNF逆轴索运输到胞体发挥营养作用，这有利于重建突触联系及促进运动神经元存活。外源性BDNF可改善运动神经纤维传导速度及腹侧神经根轴突髓磷脂变性，从而保护运动神经元。

本研究显示，生理盐水组与假损伤组相比，尿道全层变薄，肌纤维排列较为稀疏，肌层萎缩，肌纤维断裂及横纹肌致密程度有所下降。BDNF组与假损伤组相比，肌纤维疏松程度差异不显著，推测BDNF对损伤PN的修复有作用。假损伤组BDNF表达含量低于BDNF组及生理盐水组，差异均有统计学 意义（P<0.05），证实大鼠周围神经损伤后神经支配靶器官内源性BDNF表达上调[12]。这提示妊娠、分娩等因素造成的盆底神经失支配在一段时间后会有某种程度的恢复或许与盆底神经靶器官BDNF表达增加有关。

免疫组化显示，假损伤组BDNF含量最低，与BDNF组及生理盐水组比较差异均有统计学意义（P<0.05），这提示局部神经损伤后靶器官内BDNF含量增加。BDNF组与生理盐水组比较，BDNF组内BDNF含量少于生理盐水组，但是差异无统计学意义（P>0.05），可能与BDNF促进神经再生有关。根据研究，BDNF应该可以应用于压力性尿失禁发生时的盆底神经损伤，尤其是压力性尿失禁发生初期，如果及时进行损伤神经的修复，肌纤维失神经支配后的一系列变化就可能不会发生。因此，BDNF的治疗可能可以改善PN损伤后神经肌肉节制机制的功能恢复。

实验表明，局部补充神经营养因子对于促进神经再生是有效的，这为压力性尿失禁的治疗提供参考依据。但是局部注射BDNF有一定的局限性，例如注射部位及剂量均不易掌握，因此可以利用微型渗透泵来为神经损伤部位提供匀速、均量的持续营养，这有待于进一步研究。

参考文献

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篇3

【关键词】 直肠乙状结肠切除； Ⅲ度直肠脱垂； 盆膈修补

肠脱垂是肛肠外科常见病，轻度的直肠脱垂经保守治疗一般是有效的，而需要经腹腔手术治疗的Ⅲ度直肠脱垂相对较少。经腹腔开放性手术治疗的方法很多，各有优、缺点。在切除冗长的肠段后如何修补松弛的盆底及降低复发率、减少并发症是问题的关键所在。作者自2007年9月-2012年1月，采用经腹腔切除冗长的乙状结肠、上段直肠，同时行盆膈修补、直肠悬吊固定术治疗重度完全性直肠脱垂23例，疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共23例，男14例，女9例，年龄28～65岁，平均45.5岁，病史3～40年，平均20.5年。根据2004年直肠脱垂的诊断标准[1]，23例均为Ⅲ度直肠脱垂，脱垂长度8～10 cm 12例， 10～15 cm 6例，15 cm以上5例。住院前在外院或本院采取其他手术或联合硬化剂注射治疗方式治疗后复发17例，合并单发性直肠息肉4例，环状混合痔10例，直肠溃疡性炎症3例，智力障碍3例。术前丧失生活自理能力者1例。本组全部合并严重松弛，可通过3横指以上。脱出直肠呈圆柱圆锥形，有环形皱襞，需手术复位。

1.2 手术方法 全身麻醉或连续硬脊膜外麻醉下。术前准备同常规开腹手术，膀胱截石位。左下腹旁正中切口入腹。术中可见结肠冗长及结肠直肠肠腔扩大，肠壁增厚。游离乙状结肠系膜、直肠周围组织至肛提肌平面，可探知直肠后一三角形薄弱的肛提肌间隙。10号丝线于直肠后壁间断缝合两侧肛提肌2～3针，封闭该间隙。切除全部乙状结肠及直肠上段，吻合器经完成降结肠、直肠吻合。术后卧床休息7～10 d，肠功能恢复后流质饮食，控制排便5 d，适当输液使用有效抗生素，术后第6天改进半流质，7 d拆除皮肤缝线，口服麻仁丸保持大便通畅，半年内避免重体力劳动，避免增加腹压的运动。

2 结果

23例患者手术均顺利，手术时间80.5 min（75～85 min），出血量65 ml。本组无手术死亡和腹部并发症发生。术后72 h以内基本恢复排气，平均5.2 d排便，3.5 d拔除尿管。术后卧床休息5～7 d，10 d内出院。术中、术后无并发症发生。随访6个月～3年，直肠脱垂无复发，便秘症状完全缓解17例，基本缓解6例，无粪便嵌塞梗阻、肠腔狭窄、粘连性肠梗阻等发生。

3 讨论

直肠脱垂是指直肠黏膜、肛管、直肠甚至乙状结肠下端向下移位脱出外的一种疾病。其发病原因及机制存在争议，对某个病例而言，病因可能是单纯的，但实际上多数是综合的因素，包括解剖因素、盆底支持组织和肛管括约肌松弛、长期腹内压增加，滑疝理论和直肠套叠理论等[2]。直肠完全性脱垂会干扰肛管的关闭，而且随着时间的推移，脱出的直肠扩张括约肌，会导致脱垂的进一步加重，引起肛提肌松弛及肛提肌间隙增大，直肠的固定作用明显减弱，间断波浪状延伸的直肠纵行纤维与肛提肌形成一个稳固的结合，如果没有它，直肠将在排便时经过肌层而脱出[3]。Ⅲ度直肠脱垂均有盆底肌肉松弛、肛提肌间隙在直肠后骶前增宽，在骶尾弯度变浅者更多见，长期的完全性直肠脱垂将会导致神经损伤，可能导致神经源性括约肌萎缩，而神经的病变也可以加速脱垂的发展[4]。完全性直肠脱垂手术种类和方法繁多。对于成人完全性直肠Ⅲ度脱垂，尤其是保守治疗及其他手术方式失败者，若条件允许，尽量采取经腹手术，而Di Giorgio A认为经腹手术复发率低，优于经骶尾部手术[5]。直肠脱垂发展到Ⅲ度，均可见直肠乙状结肠过长，切除了冗长的直肠乙状结肠，消除了造成直肠脱垂的一个病因，有效减少了直肠、乙状结肠的长度及活动度，从而避免近端直肠乙状结肠活动范围大而导致肠管套叠至脱出而重建盆底是从解剖学角度消除直肠再次脱垂的首要措施，包括通过缩短松弛的肛提肌来缩小扩大的直肠后肛提肌间隙，及将盆侧壁腹膜重叠低位缝合于直肠壁来提升盆底，都是重建盆膈，加强支撑的力量[6]。而通过硬化剂产生炎症性粘连力量有限，且所有患者均伴有括约肌的松弛及收缩乏力，使得脱垂组织下方没有支撑的力量，其复发的几率必然增加[7]。因此，选择盆膈重建是一种使盆底承载力增加的术式，通过在直肠后缝合肛提肌2～3针，紧闭直肠后三角形薄弱区，使肛直角减小，增加了对肠管的承托力，术中通过指诊可明显感觉到缝合肛提肌后肛管周围组织松紧度加强，弥补了其他术式对盆膈加强力度不够或没有加强的缺点，增强了手术效果，减少复发几率。对缝合松紧度判断，经腹腔食指探查直肠后间隙容一食指尖即可，间隙过大加强作用减弱、承载力度下降，即使稍紧，从理论上讲也不至于引起大便嵌塞，因大便嵌塞多是直-乙吻合口狭窄引起，实际中对23例患者采用该方法，未见有大便嵌塞或排便困难发生，这也需要进一步观察评估。采用直肠乙状结肠切除，加强盆膈，消除直肠后松弛扩大的肛提肌间隙，同时提升盆底的术式，取得满意疗效，其关键在于：（1）游离直肠仅到肛提肌平面，无需深达尾骨尖平面，既减少了创伤，同时可以最大限度地保护盆腔自主神经及直肠侧韧带。（2）一定要切除冗长的直肠乙状结肠，能有效限制直肠乙状结肠的活动度。（3）经直肠后间隙缝合松弛的肛提肌，既修复了盆底的薄弱区，有使肛直角前移，缩小了肛直角的角度，变直型肠管至正常解剖状态，改变排便时力的作用方向。（4）切开盆底凹陷，将凹陷前方腹膜折叠低位缝合于直肠上段，既消除直肠前陷凹，加强了盆底组织[8]，又进一步抬高了盆膈，类似于将直肠悬吊于侧腹壁。

参考文献

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【关键词】子宫脱垂; 盆底重建;围术期护理

盆底损伤和机能退化造成的盆腔脏器脱垂是中老年妇女尤其是绝经后妇女的常见病，严重影响女性的健康和生活质量，手术治疗是其主要的治疗方法。近年来采用骨盆底修复系统进行女性全盆底重建是国内外开展较新的一种手术方式，治疗效果良好。我院于2009年1月～12月，采用全盆腔重建术治疗盆腔脏器脱垂11例， 疗效显著，现将护理体会报告如下：

1临床资料

1.1一般资料：11例患者系2009年1月～2009年12月在我科住院治疗，年龄38～81岁，平均67.9岁。11例均有子宫脱垂，其中合并压力性尿失禁或混合性尿失禁4 例、膀胱膨出1例、阴道前后壁膨出9例、会阴陈旧性裂伤5例。5例合并有内科疾病，其中高血压4例、糖尿病2例、冠心病2例、甲状腺功能减低症1例。病程2个月～12年。

1.2治疗及预后：11例患者均行全盆腔重建术，术前进行心理护理、做好肠道及阴道准备，术后在做好一般护理的基础上，加强盆底肌肉尤其是肛提肌锻炼，出院后定期进行随访。11例患者均手术成功，1例出现盆腔小血肿，无1例感染、吊带侵蚀、神经损伤等严重并发症。住院时间8～14d，平均9.1d。11例患者随诊3～6个月，未见复发和吊带排异。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理：盆底功能障碍性疾病病人有不同程度的自卑情绪，因此，恰当的心理护理十分重要。本组11例患者入院后均由经专业培训的责任护士进行心理疏导，让其说出内心的担忧和疑虑，减轻心理压力。并给患者讲解当今的有效治疗手段和最新进展，帮助病人树立康复的信心。使其正确对待手术，安心进入角色，以最佳的心态接受手术。

2.1.2肛提肌锻炼：盆底肌肉是维持盆底支持结构的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起着最为主要的支持作用，肛提肌锻炼是有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩以便加强控尿能力和盆底肌肉力量[1]，可以改善盆底肌的功能，增强病人自信，同时为术后肛提肌训练打下基础。本组11例患者均在术前进行肛提肌锻炼，训练方式为：平卧，全身放松，还纳脱垂子宫或阴道壁后做缩肛运动，每收缩5s后放松，反复进行15min，每日3次。

2.1.3合并症护理：盆底脏器脱垂以老年患者居多，常合并内科疾病，本组11例患者合并高血压4例、糖尿病2例、冠心病2例、甲状腺功能减低症1例。术前我们详细了解患者病史，帮助完善各项检查，将检查结果及时反馈给医生，以便调整药物及饮食，确保手术如期进行。

2.1.4饮食及肠道准备：术前5d无渣饮食，术前2d半流质，术前1d流质。

患者大多为老年妇女，电解质平衡维持功能降低，综合考虑由于饮食控制、服泻剂、灌肠等所造成的营养素、电解质的丢失，保持患者正氮平衡及电解质平衡，以利手术及恢复。

2.1.5阴道准备：绝经患者术前5d用欧维亭涂擦宫颈、穹隆、阴道粘膜及脱垂部分溃疡面，每日1次，保持脱垂部位的回纳，指导患者避免使用腹压，穿宽松全棉内裤，保持会阴清洁干燥，溃疡愈合后方能手术；术前3d碘伏阴道擦洗，每日1-2次。

2.2术后护理

2.2.1一般护理：术后6小时内予心电监测仪持续监测生命体征，6小时后取舒适半卧位。注意观察患者有无会剧痛，警惕阴道内切口血肿。术后24～48h阴道内有纱条填塞，一般患者阴道可流淡血性液体，约20～30ml，高龄及网片修补患者多见，注意有无异味及颜色加深、流血量增多。强调及早、足量进食，术后6h后进流质，恢复排气后进半流质，术后3d进易消化普食。兼顾老年患者消化吸收能力特点，制定个体化的营养方案。

2.2.2导管护理：术中留置阴道内腹腔负压引流管者，注意妥善固定、保持通畅、无菌，观察引流液性状、记录引流量；留置尿管开放2～3d，q3h夹放，2～3d拔管。

2.2.3会阴护理：保留尿管及会阴伤口拆线前，0.05％碘伏擦洗会阴，每日2次，注意彻底清洁大小皱褶间的分泌物、肛周及大腿根部污迹，保证会阴护理的质量，以防逆行感染，影响阴道内伤口的愈合。

2.2.4并发症的预防和护理：全盆腔重建术常见的并发症为膀胱损伤、下肢深静脉血栓[2]及网片相关的并发症如侵蚀和感染，术后密切观察尿液性状，阴道流血、流液情况及加强会阴护理；观察有无下肢感觉异常(酸胀感)、下肢活动障碍、下肢肿胀等症状；术后5d鼓励高纤维素饮食，防止便秘及使用腹压，使网片尽快与周围组织相容，如无特殊情况，按术后活动程序加强主动及被动活动。本组11例患者中，1例出现盆腔小血肿，无1例感染、吊带侵蚀、膀胱损伤、神经损伤、下肢深静脉血栓等严重并发症。

2.2.5肛提肌锻炼。

3出院指导

指导患者术后1月、以后每3～6月随访1次，若有下腹部、会阴疼痛及阴道流血时应及时就诊；禁、盆浴3月；同时指导患者注意改变使腹压增高的行为方式和生活习惯，如长期从事重体力劳动，长期站立、蹲位、负重， 长期慢性咳嗽、便秘等。注意适当锻炼增强体力。对于合并慢性咳嗽、便秘的患者，指导其及时治疗。指导患者保持会清洁和盆底肌肉锻炼，有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，锻炼盆底肌肉张力。11例患者随诊3～6个月，未见复发和吊带排异。

4讨论

盆底重建术是集妇产科、泌尿外科、肛肠科为一体的综合学科，它带来了新的概念、观念和外科技术，维护了中老年女性的身心、社会交往、健康。女性盆底重建术具有微创、手术时间短、术后疼痛少、恢复快等优点，治疗成功率可达90％以上。女性盆底重建手术成功不仅仅取决于手术过程，围手术期护理也同样重要。良好的围手术期护理加强患者及家属对治疗过程的理解，促进患者创面的愈合，减少术后并发症的发生，确保围手术期的顺利度过，同时指导患者长期的自护方法，使患者有效地管理自己的健康，提高生活质量。

参考文献

篇5

[关键词] 间质性膀胱炎；透明质酸钠；生物反馈；男性；治疗

[中图分类号] R694.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback on the treatment of male interstitial cystitis（IC）. Methods 23 male patients with IC in Jiaxing Traditional Chinese Medical Hospital from Jan 2011 to Apr 2015 were enrolled in the study， all the 23 patients were treated by intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback. The micturition frequency， maximal mieturition， O'Leary-Sant symptom index and problem index（ICSI/ICPI）， Visual analogue Scale（VAS） pain score， self-rating anxiety scale（SDS） score， urodynamic change were observed before treatment and 3 months after treatment. Results 3 months after the treatment， micturition frequency， ICSI， ICPI scores， VAS scores and SAS scores decreased significantly， maximal mieturition increased obviously； and the urodynamic examination indexes improved obviously， the differences were significant（P

[Key words] Interstitial cystitis； Sodium hyaluronate； Biofeedback； Male； Therapy

间质性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）是一种慢性非细菌性膀胱炎症，以膀胱区或耻骨上疼痛、尿急、尿频为主要临床表现，该病多见于30～50岁的女性，男性较少见[1]。IC的病因及病理生理机制尚不明确，临床上治疗方法虽然较多，但总体治疗效果不甚理想，尤其对治疗男性IC患者的相关报道在国内较少[2-4]。透明质酸钠膀胱灌注是目前治疗IC的主要方法，能有效缓解患者的临床症状。本研究旨在探讨透明质酸钠膀胱灌注联合生物反馈治疗男性IC患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2011年1月～2015年4月收治的男性IC患者23例，年龄21～54岁，平均（32.2±5.5）岁，病程3～35个月，平均（12.6±7.8）个月。23例患者入院前均诊断为慢性前列腺炎，曾接受过多种抗生素、α受体阻滞剂、中成药治疗后无效。全部患者临床表现为无明显诱因出现膀胱区或耻骨上疼痛、尿频、尿急，符合美国国家糖尿病、消化疾病和肾脏病协会（NIDDK）制定的诊断标准。入院后查尿常规、中段尿培养、前列腺液常规及细菌培养、尿结核菌涂片、尿找脱落细胞、泌尿系彩超等，排除膀胱肿瘤、结核性膀胱炎、尿路结石等泌尿生殖系统疾病。麻醉下水扩张后行膀胱镜检，发现膀胱黏膜不同程度充血及出血点。膀胱黏膜病理活检均提示非特异性炎症，符合IC。所有患者均告知本研究的目的，自愿接受治疗并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 膀胱灌注治疗 嘱患者排空膀胱，取截石位，常规消毒，置入F14硅胶导尿管，采用透明质酸钠20 mg（10 mg/20 mL，杭州协合医疗用品有限公司生产）+2%利多卡因针10 mL混合后灌入膀胱，保留2 h，第一次灌注于住院期间进行，以后门诊随访灌注1次/周，疗程为8周。

1.2.2 生物反馈治疗 采用加拿大Thought technology Ltd公司生产的MyoTrac SA9800盆腔生物反馈电刺激治疗仪。嘱患者排空大小便后，取侧卧位，从插入直肠电极。电刺激指标设定为：脉冲电流 20～25 mA，脉冲宽度200～500 μm，刺激频率 100～120 Hz，以患者有刺激感而无疼痛为宜。将患者的盆底肌肌电图显示在屏幕上，指导患者根据图形提示收缩10 s，放松10 s，如此反复，20 min/次，5次/周，治疗4周为 1个疗程。疗程结束后，要求患者在家继续进行缩肛锻炼4周，20 min/次，3次/d，医生随时电话随访指导治疗。

1.2.3 尿动力学检查 使用荷兰MMS公司生产的Solar尿动力学检查系统，先行自由尿流率测定。然后取膀胱截石位，无菌条件下经尿道置入F8膀胱测压管，抽出膀胱内残余尿量，内留置F10测压管。再改为站立位，以耻骨联合上缘水平的大气压为零点，对体外传感器进行调零，生理盐水以50 mL/min的速度灌注膀胱，直到患者出现难以控制的强烈尿意，停止灌注后嘱患者排尿，记录相关尿流动力学参数。

1.3 观察指标

所有患者在治疗前和治疗后3个月分别监测和记录以下指标：①连续3 d排尿日记：记录日间排尿次数、夜尿次数、最大排尿量；②临床症状评估：填写O’Leary-Sant问卷表[5]，内容包括问题指数评分（ICPI）和症状指数评分（ICSI），共 35 分，均包含4个问题，分别对夜尿、尿频、尿急、膀胱疼痛4个方面进行评估；③疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS）[6]，分值0～10分，0分为无痛，10分为疼痛难以忍受；④焦虑评估：采用焦虑自评量表（SAS）[7]，由20个条目组成，按 1、2、3、4 级评分，正常69分；⑤尿动力学检查指标：最大尿流率（Qmax）、残余尿量（RUV）、初始尿意容量（FDV）、最大膀胱容量（MCC）、最大尿流率时逼尿肌压（Pdet at Qmax）、膀胱顺应性（BC）。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P

2 结果

2.1 治疗前后排尿患者次数及最大排尿量比较

治疗后3个月患者的排尿次数较治疗前明显减少，最大排尿量较治疗前明显增加，差异有统计学意义（P

2.2治疗前后ICPI、ICSI、VAS 及SAS评分比较

与治疗前相比，ICPI、ICSI、VAS 及SAS评分在治疗后3个月显著下降，差异有统计学意义（P

2.3治疗前后尿动力学检查指标比较

治疗后3个月患者的FDV、MCC、RUV等尿动力学检查指标与治疗前比较均有明显改善，差异有统计学意义（P

3 讨论

IC是泌尿外科难治性疾病之一，严重影响患者生活质量。2002年国际尿控学会（ICS）将IC定义为与膀胱充盈有关的膀胱和（或）盆腔疼痛、尿频、尿急为主的证候群，同时排除下尿路感染及其他病理改变。IC的病因尚不明确，近年来相关研究认为，膀胱黏膜表面的葡萄糖氨基聚糖（GAG）缺陷、自身免疫异常、泌尿道感染、肥大细胞激活等与疾病发生密切相关，但没有一种学说能单独阐明其病理生理机制，可能是多因素共同作用的结果[8]。目前被大多数学者认可的是GAG缺陷学说，该学说指出：IC患者膀胱黏膜上皮GAG 层明显减少，使尿液中的毒性或非毒性成分穿过黏膜进入膀胱肌层，导致炎症反应，并刺激神经纤维产生疼痛症状[9]。

IC发病以女性为主，随着对该病认识的提高，男性患者的发病率较以往增多。Forrest JB等[10]研究显示男性IC可能诊断和最常误诊为前列腺炎，患者的临床表现类似于女性人群。何群等[11]报道男性下尿路症状（LUTS）患者中IC发生率为37.4%（173/463），说明在泌尿外科门诊无泌尿道感染或良性前列腺增生的LUTS患者中IC是相对常见的。由于IC临床症状与Ⅲ型前列腺炎（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛C合征，CP/CPPS）重叠，泌尿科医师对该病认识不足，容易误诊为CP/CPPS，往往经过长期的针对前列腺炎药物治疗无效后，最终经膀胱镜检查才得以确诊。本组23例患者在门诊均误诊为CP/CPPS，导致治疗方法的偏差，使病情延长、症状加重。但两者仍存在一些区别有助于鉴别：IC患者憋尿时疼痛更剧烈，排尿后可缓解，CP/CPPS患者以尿频尿急为主要表现，可伴有耻骨上区域的疼痛，排尿不能使疼痛缓解；在水扩张后膀胱镜检查时，CP/CPPS患者膀胱黏膜正常，IC患者可见膀胱黏膜点片状出血或Hunner溃疡[12]。

目前IC的治疗方法较多，包括一线方案：膀胱训练、口服药物治疗、膀胱药物灌注、物理治疗；二线方案：逼尿肌A型肉毒素注射、骶神经调节术及手术治疗。但上述方法均无法治愈，治疗原则以缓解症状、改善生活质量为主。膀胱内药物灌注是治疗IC的重要方法之一，GAG缺陷学说的提出为通过膀胱灌注补充外源性GAG修复膀胱黏膜提供了理论依据，临床常用的药物有透明质酸钠、硫酸软骨素等。透明质酸钠是一种 GAG类似物，有覆盖膀胱黏膜修复GAG层作用，可抑制肥大细胞脱颗粒及成纤维细胞增生，增加膀胱容量，减轻炎症过程[13]。朱绪辉等[14]行膀胱灌注透明质酸钠联合阿米替林口服治疗58例IC，治疗后所有患者平均每日排尿次数、疼痛程度、O’Leary-Sant评分等与治疗前相比均显著改善。Engelhardt PF等[15]报道对48例膀胱灌注透明质酸钠患者治疗后5年随访中，50%的患者症状完全缓解，41.7%的患者症状复发后，通过继续灌注再次缓解。通过以上研究证实，膀胱灌注透明质酸钠是一种安全、有效的治疗方法。

男性IC与CP/CPPS被定义为泌尿道的慢性骨盆疼痛综合征（UCPPS），标志性症状是慢性骨盆疼痛，常伴随LUTS，两者的症状可能均与盆底神经肌群的功能失调有关，目前研究关注于感觉过敏、盆底肌肉功能障碍的处理[16，17]。另有前瞻性研究[18]对UCPPS患者进行针对性的盆底物理治疗，发现接受治疗后患者的症状改善明显。近年来，生物反馈作为一种物理疗法在泌尿外科得到越来越多的应用，特别是在CP/CPPS等的治疗中取得了良好的疗效。生物反馈借助仪器监测人体通常觉察不到的生理活动过程，转化成听觉和视觉信号反馈给患者，患者借助反馈信息了解自身的生理变化，并依据这些变化逐渐学会对其加以随意控制，最终达到改善和协调局部肌肉和脏器功能状态的一种治疗方法[19]。生物反馈疗法的出现为治疗IC提供了新的选择和研究方向，但到目前为止，国内针对生物反馈治疗IC的文献报道较少。基于上述理论，笔者在对男性IC患者行膀胱药物灌注的基础上结合生物反馈治疗，使患者有意识地对盆底肌肉进行收缩舒张训练，帮助肌肉恢复至正常肌力范围，恢复正常的神经反射，从而改善疼痛和排尿症状。

本研究结果显示，透明质酸钠膀胱灌注联合生物反馈能够明显缓解男性IC患者的膀胱区疼痛和尿频、尿急症状。患者治疗后第3个月的排尿次数较治疗前明显减少，最大排尿量较治疗前明显增加；O’Leary-Sant问卷评分、VAS及SAS评分较治疗前均有显著下降，差异有统计学意义（P

综上所述，透明质酸钠膀胱灌注联合生物反馈为治疗男性IC提供一种有效的方法，能明显改善患者的临床症状，提高膀胱贮尿功能，缓解焦虑情绪。由于本组病例数有限，观察疗效时间较短，而IC作为一种慢性疾病，远期和确切的疗效需要进一步行长期大样本随访研究，以检验本次研究结果。

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篇6

5.3药物。对于早期干预处理，如流水声、热敷、松敷料及中医治疗等，仍然不能自行排尿者，可给予新斯的明注射液0.5―1mg肌肉注射。因为新斯的明能抑制胆碱酯酶活性，让患者的血浆乙酰胆碱浓度增加，乙酰胆碱效能增强，膀胱平滑肌和胃肠道平滑肌张力增加，可以帮助胃肠蠕动以及排尿，有兴奋平滑肌、缓解尿道痉挛、刺激膀胱逼尿肌促进排尿的作用。绝大多数患者经过这样的治疗都能缓解尿潴留。

但是该方法对于年龄偏大的男性患者应用时需提高警惕。因为这类病人大都伴有不同程度的前列腺增生疾病，肌肉注射新斯的明还无法完全解决排尿问题。

5.4导尿法。如果以上措施均无明显疗效，经检查患者膀胱过度充盈或术后12h仍未排尿者，则是导尿术的适应症。但是导尿时必须严格遵守无菌操作，每次排尿不宜超过1000ml，以防止引起膀胱粘膜出血。对于留置的导尿管，应在病人有尿意时及早拔除，以防止尿路感染等并发症。正因为导尿术及保留尿管，增加了尿路感染的可能性。因此，常作为不得已的治疗手段。

6小结

肛肠科疾病与泌尿系统的位置很近，神经血管分布关系密切，因此，手术及麻醉常易相互影响，导致术后尿潴留的发生。如果不及时进行处理，会导致严重后果：膀胱的破裂和出血；膀胱破裂，尿液进入腹腔，引起急性腹膜炎等。所以临床上，对于术后尿潴留的情况需及时处理。

因此，对于临床遇到直肠术后尿潴留的患者按上述方案，及时准确的对尿潴留进行护理及治疗，大多数患者都可以在5～8h内自行排尿。我院这100例术后尿潴留的患者，按照上述的治疗方案，90%患者在非尿道情况下均能够自行排尿，仅10%的患者需导尿解决。可见，以上的这些方案，不仅能减轻病人的痛苦，还能避免病人因导尿而造成的尿道损伤或感染，是经济有效的好方法。

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摘要：会阴侧切术是产科最常用的手术之一，但近年来，由于采用可吸收线连续缝合，虽然感染病例已很少发生，但一旦感染，影响病程，增加产妇痛苦，近几年来，我院对侧切口感染的20例病例，使用康复新后均未进行二次缝合，达到满意效果，现将结果分析如下。

关键词：康复新会阴侧切口感染中应用分析

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0069-01

会阴侧切术是产科最常用的手术之一，但近年来，由于采用可吸收线连续缝合，虽然感染病例已很少发生，但一旦感染，影响病程，增加产妇痛苦，近几年来，我院对侧切口感染的20例病例，使用康复新后均未进行二次缝合，达到满意效果，现将结果分析如下：

1资料与方法

1.1治疗对象。20例患者分别为产后5-15天，均为院内外、会阴侧切口感染者，其中院外已拆除缝线者6例，未拆线者14例。全层裂开达肌层者9例，近阴道端1/2裂开7例，未裂开但有1-2处小孔挤压时有血浓性脓血物流出4例。

1.2处理方法。拆除缝线，将切口完全敞开，每天一次换药，每次均剪刮去坏死肉芽组织，并搔刮创面，其中如有形成窦道者，需将窦道切除，不留死腔，形成新鲜创面，每次创面基本无脓性分泌物后，将创面用双氧水及生理盐水冲洗干净后，直接将康复新液往创面滴用，再用康复新液浸浊纱布敷盖后外敷纱布固定。

2结果

经5-7天的处理后，20例患者切口全部未经二次缝合，愈合良好，痊愈出院。

3讨论

3.1会阴侧切是妇科常见手术，近年来，感染病例虽发生很少，但几乎感染的病例均需在经数日的清创处理换药后二次缝合方能好转，使用康复新处理避免了二次手术，减少了患者的痛苦和经济负担。

3.2康复新是经美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物，含有18种氨基酸，以丙氨酸最多，具有促进肉芽组织生长之作用，能促进血管新生，加速坏死组织脱落，抗炎消除炎性水肿，并通过抗氧化作用提高巨噬细胞的噬能力，提高淋巴细胞及血清溶菌能力，使体内SOD值升高，调节机体的生理平衡提高机体免疫功能，达到通利血脉、养阴生肌的效果。

康复新能改善中性粒细胞的肌动蛋白功能，提高伤口中性粒细胞的数量，对促进伤口创伤愈合中的中性粒细胞的数量及功能有明显提高，这也是康复新液能促进愈合的原因之一。

康复新能促进细胞和肉芽组织生长，促进局部微循环及细胞增殖活性，在临床上应用能为组织修复创造条件并能抗炎消除炎性水肿抗感染迅速修复创口创面。

篇7

【关键词】 子宫下段收缩乏力； 产后出血； 治疗方法

产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL，是产科危及孕产妇生命的严重并发症之一。子宫收缩乏力是产后出血的重要原因[1]，而子宫下段收缩乏力较子宫体收缩乏力处理起来更为复杂，往往发生时间早、出血量大，如不及时发现处理会对产妇生命造成威胁。现总结、分析本院过去5年收治的产妇中因子宫下段收缩乏力致产后出血病例如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年6月-2013年5月因子宫下段收缩乏力致产后出血的住院分娩产妇12例，所有产妇均有完整的病例记录。患者年龄21～43周岁，平均29.348周岁。孕36+5～42+3周，平均（39.65±1.39）周。其中初产妇5例，经产妇7例；有产后出血史1例；有流产史者6例。合并妊娠高血压疾病者1例；合并缺铁性贫血者（轻）1例；前置胎盘1例。

1.2 子宫下段收缩乏力致产后出血患者的发病特点 子宫体收缩良好，质硬，呈球形，子宫下段及宫颈软，下段扩张膨隆，有血块，排除软产道裂伤；或剖宫产术中见大量鲜血自下段向切口处涌出，排除子宫切口边缘的血窦出血，排除软产道裂伤，普通宫缩剂无效。

1.3 产后出血发生的分娩方式及出血时间 发生于阴道分娩者5例，均于胎盘娩出后发现；发生于剖宫产者7例，其中发生于剖宫产术中4例，剖宫产术后清理阴道积血时2例，剖宫产术后1.5 h时1例。

1.4 出血量 按照临床表现法（估计阴道流血量或术中出血量+失血性休克症状）结合休克指数（心率/收缩压）法，失血量多于500 mL小于1000 mL者7例（阴道分娩者3例，剖宫产4例），多于1000 mL小于1500 mL者4例（阴道分娩者2例，剖宫产2例），多于2500 mL者1例（试产后因头盆不称行剖宫产者）；患者中输血者4例。

1.5 产程情况及剖宫产指征 其中5例阴式分娩产妇中，1例有产后出血史；1例巨大儿；2例初产妇临产后因精神紧张及第一产程延长，静脉使用地西泮及宫颈封闭后因持续性枕横位行会阴切开术+胎头吸引术助娩；1例产程中无特殊情况。7例剖宫产患者手术指征中：持续性枕后位2例，前置胎盘1例，社会因素2例（术中发现胎盘粘连1例），相对头盆不称（第二产程）2例（胎儿娩出后发现子宫切口延裂并子宫下段部分肌层破裂）。

1.6 治疗方法 在缩宫素及米索前列醇、卡孕栓等基础用药无改善情况下，在阴道分娩产妇中分别采用：无齿卵圆钳钳夹宫颈及子宫下段3例；经阴道后穹窿填塞纱布+腹部耻骨联合上方向下按压1例；经宫腔填塞纱布+卡前列素氨丁三醇1例。在剖宫产病例中分别采用：剖宫产术中子宫腔填塞纱布+卡前列素氨丁三醇2例；局部胎盘剥离面出血缝合后子宫下段纱布填塞压迫+局部按压止血1例；1例行卵圆钳钳夹子宫下段及破裂口后，行子宫延裂切口缝合修补+子宫下段部分破裂肌层间断缝合止血+卡前列素氨丁三醇+局部按压；剖宫产术后清理阴道时发现行子宫腔填塞纱布压迫止血1例；卵圆钳钳夹子宫颈及子宫下段1例；剖宫产术后1.5 h宫腔水囊填塞压迫止血1例（26号Foley导尿管3个，注射生理盐水约70 mL）。且必要时进行输血。

1.7 观察指标 连续动态观察产妇24 h内的出血量及生命体征、血常规等相关指标。产后3、7、42 d泌乳及子宫复旧情况。24 h动态观察阴道流血量包括：异常出血时连续观察，出血纠正后，产后2小时内每30分钟观察一次，产后2～6小时内每1小时观察一次，产后6～24 h每4小时观察一次。相关指标包括一般状态，心率、血压、脉搏、宫底的质地及高度，血常规监测等。

2 结果

所有患者在给予相关处置后，出血量在5～15 min后均明显减少；经输血、输液等对症治疗后一般状态明显好转，生命体征平稳；阴道允许少量流血，但治疗后出血量24 h均小于100 mL，均保留子宫成功；无产褥感染等并发症，产后正常泌乳，恶露正常，3～8 d后出院。

随访情况：对产妇进行42 d内随访，均正常哺乳，无产褥感染及晚期产后出血；产后42 d及剖宫产术后3个月门诊复查子宫复旧良好。

3 讨论

子宫下段是子宫峡部在妊娠12周后逐渐拉伸变薄，扩展成宫腔的一部分，临产后伸展至7～10 cm，成为软产道的一部分，由子宫动脉下行及阴道动脉供血。正常子宫在胎盘、胎膜娩出后立即收缩成硬实的球状体，胎盘附着部最薄，产后经过几次阵缩样的收缩变厚，而子宫下段在产后6～8 h收缩最明显[2]。本研究表明，胎盘因素、产程异常及下段被过度拉长是子宫下段收缩乏力性出血的主要原因，影响子宫收缩和缩复的因素，均可导致子宫下段收缩乏力性出血。正常情况下，在胎盘剥离后，其止血主要是依靠子宫肌层的收缩压迫血管使管腔关闭。而在前置胎盘、胎盘粘连等病例中，胎盘附着于肌纤维较少的子宫下段、多胎及羊水过多致子宫下段过度膨胀、多次的妊娠、人流、刮宫导致子宫内膜损伤，胎膜早破、感染致子宫纤维退行性变；第二产程延长、胎头长时间压迫致宫颈及下段肌层缺血、水肿脆性增加均影响子宫下段的收缩，其他如体力衰竭、精神过度紧张，临产后过多使用镇静药、原有全身急慢性疾病等因素均可致子宫平滑肌细胞丧失正常的收缩和缩复能力，继而引起子宫下段收缩乏力；同时术中切口和胎盘附着面的出血无法自然减少或停止，从而引发大出血。另外，很多研究产后出血的文献中都阐明了剖宫产及阴道助产的产后出血率明显高于自然分娩。其原因是：剖宫产手术中子宫平滑肌纤维被切断，破坏了子宫肌壁的完整性，使得分娩后子宫收缩力明显下降。但剖宫产又多数是子宫收缩乏力、产程异常或有妊娠合并症等而施术。通过对软产道的损伤及手术时间的延长，从而互为影响增加产后出血机会。这些因素互为因果，又相互影响。

综上所述，预防的关键是保护产力及恢复子宫收缩肌收缩功能。因此，应教育年轻人自律自爱，摈弃婚前，指导已婚夫妇根据具体情况采取最佳避孕措施。实行计划生育，是防治胎盘因素所致产后出血的有力保证。一般在施行人工流产后应避孕半年以上，才可再次怀孕，使子宫内膜能够完成自然修复，保证蜕膜健康发育，使孕卵正常种植，以降低前置胎盘、胎盘粘连及植入性胎盘的发生率。同时应加强孕前孕时保健工作，及早建卡检查，对妊高征、贫血等妊娠合并症给予积极的防治。应严格产前检查，经产妇有子宫收缩乏力病史的应提前预防，初产妇应仔细观察产程进展情况，发现异常时及时干预，采取正确的分娩方式，严格剖宫产指征；产后密切观察出血情况，及时发现并采取措施。

在治疗上，有学者在加拿大妇产科学会“产后出血的预防和处理指南”的补充中提到：选择治疗方法的原则尤其是宫缩乏力引起的产后出血，要遵循先简单、后复杂，先无创后有创的原则[3]。本研究在治疗子宫下段收缩乏力引起的产后出血的过程中即应用此原则。运用药物、局部按压、无齿卵圆钳钳夹宫颈及子宫下段、子宫下段填塞纱布压迫止血、子宫腔填塞纱布止血、子宫腔水囊填塞等一种或几种方法联合应用并取得了良好的效果。欣母沛（卡前列素氨丁三醇）作为二线药物，可引起全子宫协调有力的收缩。近年来已作为一线药物使用。它可使整个子宫平滑肌收缩加强，子宫内压力增高，创面血窦和血管迅速关闭，从而达到止血目的。肌内注射后15 min即达到峰值，作用时间可持续2～3 h，并可软化和扩张宫颈，临床上可用于治疗因子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血[4]。有学者建议在高危患者（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等），欣母沛可直接用于第三产程的预防性应用[5]。局部压迫止血的原理是压迫血管，使之形成永久的凝血块。对于阴道顺产的子宫下段收缩乏力所致产后出血患者，用卵圆钳钳夹宫颈及子宫下段有机械性止血作用，其原理是一方面对子宫下段及宫颈剥离面出血起局部钳夹的止血作用；另一方面，通过刺激子宫颈管的神经末梢，反射性地刺激子宫收缩，经2 h子宫下段及宫颈的血窦闭合后，再取出卵圆钳，既能起止血作用，又能恢复血供[6]。在实践中，宫颈钳夹简单、安全、止血可靠，无宫颈坏死及输尿管损伤等副作用[7]。同样的方法在剖宫产术中也可同时应用，从而起到减少出血并为进一步的处理赢得时间。宫腔填塞纱布的应用在子宫体收缩乏力中应用较广，此方法对于子宫下段收缩乏力致产后出血同样有效：其止血的原理是压迫血管，使之形成永久的凝血块，但要注意不能留空隙防止隐性出血。宫腔水囊填塞的机理是利用水囊的可变形性，根据流体静力学的原理，水囊充盈后呈一柔软的球体，可随宫腔变形，在宫内对子宫壁产生压力，压迫子宫开放的静脉窦。目前已有很多相关水囊宫腔填塞治疗产后出血的报道[8-9]，特别适用于产后早期子宫下段收缩乏力、前置胎盘及需转诊者。也可使用大号（26号）Foley一个或多个尿管置入宫腔，并往小泡内注入60～80 mL生理盐水压迫止血，尿管的开口可起到引流宫腔内出血并观察的作用[10-12]。除了上述几种方法外，目前很多医院还可以采用盆腔血管缝扎及子宫下段压迫缝合术，髂内动脉或子宫动脉栓塞术等，这些方法止血效果亦不错，但技术不易掌握，且要求高，本文不做赘述。

因子宫下段收缩乏力引起的产后出血容易被忽略，且处理起来更为棘手。产科医师应严格重视，作到心中有数；学习各种处理方法，因地制宜，根据医院自身条件，个人技术水平，出血原因及患者情况，针对实际情况采取合适的处理方式，一种或几种方法联合使用。如此才能有效止血，避免子宫切除，并取得良好的效果。

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篇8

【摘要】目的：探讨盆底重建手术患者围手术期规范化护理措施。方法：对住院手术治疗的44例盆腔器官脱垂患者提供规范化护理措施，包括术前心理支持，术前准备，盆底肌训练，预防继发感染，预防下肢静脉血栓，出院指导等。结果：所有患者手术均成功，术后均无网片侵蚀、感染、尿潴留等并发症发生。2例出现下肢静脉血栓，均及时发现并治疗，痊愈出院。无其它严重并发症发生，经1～24月随访，44例患者均未出现器官脱垂、压力性尿失禁。结论：经阴道Prolift全盆底重建术可用于纠正盆腔器官脱垂，安全可行；充分的术前准备.全面的术中护理是提高手术成功率、减少并发症的关键。

【关键词】盆底重建术；护理

女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctional disease，PFD） 又称盆底缺陷，主要包括压力性尿失禁（stress urinary incontinenc e，SUI）和盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）等，是中老年女性的常见病，发病率约为40%，严重影响女性的健康和生活质量。传统的手术方式为阴式子宫切除术、阴道前/后壁修补术等。这些手术多是将薄弱的组织加固，并不能真正提高对抗腹压的强度，因此术后复发率较高[1]。近年来，随着对盆底解剖修复和重建的新概念、新技术的提出和发展，盆底修补及重建手术有了突破性的进展，疗效也在不断提高。我院自2010 年3 月份以来已成功开展了44例Prolift手术，取得良好效果，现将围手术期护理体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：2010 年3 月～2011 年7 月我院收治的盆腔器官脱垂患者44例，均为II度以上的子宫脱垂合并中、重度阴道前/后壁脱垂，其中合并压力性尿失禁者11例，年龄分布在49-79岁，平均53±7.8岁。7例合并其他慢性疾病（5 例高血压，2 例糖尿病），绝经后患者22例；4例脱垂脏器局部擦伤或破溃者均在术前经治疗控制感染后手术。

1.2手术方法

1.2.144例患者均行Prolift 全盆底重建术，其中同时行阴式全子宫切除者12例，合并压力性尿失禁患者同时行尿道中段无张力悬吊术（TVT-O 术）。手术应用的补片为不可吸收的聚烯网片（Gynemesh，为美国强生公司生产），两根弧形探针、导引器、导管、导丝及隧器等。

1.3结果：所有患者手术顺利，手术时间2～3.5 h，平均2.2 h；住院天数6～10 d，平均住院8 d；术后2～4 d拔除尿管，顺利排尿，无严重并发症发生，均康复出院；经1-24月随访，44例患者2例出现下肢静脉血栓，及时发现并治疗后痊愈。无网片侵蚀、感染等并发症，阴道创面如期愈合。无再次出现器官脱垂、压力性尿失禁。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理：此类患者大都是老年病患，责任护士多与患者沟通，善于发现患者的心理问题，有针对性地进行讲解，使患者以积极的心理状态应对手术；术前宣教中重点向患者讲解疾病的发病原因及治疗方法、手术的必要性和安全性及效果、麻醉方法、术中配合，术前、术后注意事项等相关知识，并多鼓励患者和注意事项，有效地消除患者的心理压力和紧张情绪；教会患者有意识地使用放松技术，必要时于术前晚按医嘱口服安定，保证睡眠质量。

2.1.2会护理：由于患者子宫长期脱出于阴道外，大多形成慢性宫颈炎及子宫体受摩擦而发生角质化，为降低手术后伤口感染率，术前用1：5000高锰酸钾溶液盆浴每晚1次。使用雌三醇软膏涂沫患处，2 次/d。术前l天用0.5%碘伏行阴道擦洗2次。子宫脱垂患者冲洗后要将脱出的子宫还纳至阴道内再冲洗，动作轻柔以减轻患者不适。

2.1.3肠道准备。术前3 d进少渣饮食，术前l d进少渣流质饮食，术前12 h禁食，术前6 h禁水。手术前1 d上下午各口服磷酸钠盐口服液45ml并饮水750ml，和术晨用0.2%肥皂水清洁灌肠2次，直至肠排出液澄清为止。向患者介绍此一系列措施的目的在于软化和清除直肠粪便，排除肠道积气，减少患者因麻醉后括约肌松弛不能控制排便而增加污染的机会，保持手术视野及伤口无菌和清洁，确保手术顺利完成。

2.1.4协助患者完成术前检查，同时做好其他疾病的相关护理。对压力性尿失禁患者，应协助做好尿动力学检查。

2.2术后护理

2.2.1：术后去枕平卧6 h头偏向一侧防止呕吐物窒息。待患者清醒后取侧卧位，以减少切口压迫。由于术中病人长时间取膀胱臷石位、手术时间较长、患者年龄较大等原因，应协助定时翻身、按摩身体受压部位， 帮助活动下肢关节部位以增加患者舒适度，

2.2.2病情观察：术后严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、持续低流量吸氧4 h。术后24h 内严密观察阴道、切口有无出血、渗血、血肿，尿量、尿色的情况

2.2.3疼痛的护理：术后患者可能出现盆底紧绷感、疼痛，可使用麻醉止痛泵，8小时后可适当使用止痛药，如双氯酚酸钾口服，以缓解疼痛。

2.2.4会阴护理：每日2次用0.5%碘伏消毒液擦洗会阴，保持会阴清洁干燥，尤其尿道口及皮肤皱褶处。术后阴道填塞止血的纱条取出后，应密切观察阴道分泌物的颜色，有无增多和异味，发现异常及时汇报医生处理。

2.2.5导尿管的护理：

（1）术后通常留置导尿管3～5 d，应保持导尿管通畅、固定牢靠，观察尿色尿量，鼓励患者多翻身，多下床活动，下床时防止尿袋位置高过膀胱以免尿液倒流引起逆行感染。督促患者多饮水，预防泌尿系统感染。（2）由于术后疼痛、神经血管损伤、吊带调整不当，尿管拔除后会出现尿潴留，排尿困难[2]，护士应该叮嘱患者多喝水，争取尽早排尿。为防止术后因尿道阻力增大出现排尿困难，最开始应在膀胱未达到最大充盈时排尿，不要憋尿。通过护理干预，本组患者均顺利排尿，残余尿均小于50ml，无l例尿潴留发生。

2.2.6排便观察护理：饮食营养此手术虽不涉及消化道，但是由于麻醉作用，胃肠蠕动减弱病人容易出现腹胀、呕吐等，术后应待通气后方可饮食，饮食原则为由流汁、少渣半流过渡到普食，适当增加果蔬类摄人，预防便秘形成，必要时予以缓泻剂。盆底重建术是在直肠附近操作，术后可能会出现会疼痛，排空过度刺激综合征等。因此，术后要密切观察患者有无存在排便困难，便秘，阴道有无出血及排便问题。指导床上被动运动，有效咳嗽，防止腹压增高因素，影响手术效果。术后1周逐渐恢复一般活动。

2.2.7预防下肢静脉血栓：盆底功能障碍性疾病的患者多是中老年妇女，血液雌激素水平下降，血液黏滞度增高，加之术后卧床、留置导尿等限制了患者的早期活动，致使患者双下肢血液循环障碍而易诱发血栓[3、4]。术后回病房即指导家属协助患者床上双下肢被动活动，每2 h 1次，并给予双下肢气压治疗2次/日。6 h后鼓励患者床上翻身，做一些轻微的动作，膝下垫软枕抬高下肢，促进血液循环；术后1日给予低分子肝素钠0.4 mL/d皮下注射抗血液凝结；密切观察患者双下肢周径变化，询问患者下肢是否有感觉异常情况发生，如是否有酸胀感、活动障碍等及时汇报医生并给予相应处置。本组2例出现下肢静脉血栓，均及时发现并给予制动、溶栓等治疗痊愈。

2.2.8出院指导：注意休息，加强营养；术后要指导患者注意减少或避免腹压增高的行为方式和生活习惯。避免从事重体力劳动，科学合理锻炼增强体质，避免负重或长时间站立。增加膳食纤维的摄入，适当多饮水，避免便秘的形成。避免咳嗽等增加腹压的动作。术后禁止性生活、盆浴3个月，对绝经或雌激素水平低的患者指导于阴道用雌三醇软膏3个月，以减少补片的侵蚀和暴露，并提高性生活质量。指导患者加强盆底康复锻炼，在站位、坐位及卧位时进行，首先收缩，再收缩阴道、尿道，产生盆底肌上提的感觉，在收缩、阴道、尿道时，大腿和腹部肌肉保持放松，每次收缩不少于3 S，连续做15-30 min，每天锻炼3次。定期门诊随访，有异常情况及时就诊。

3小结

Prolift全盆底重建术是近年来发展起来的治疗女性盆底功能障碍的微创手术。它具有创伤小、出血少、疗效确切、不易复发的优点，解决了中老年女性患者的痛苦，提高了生活质量，恢复了患者的自信心。重视围手术期护理，术前有针对性地给予患者心理护理，做好肠道、阴道准备，积极治疗内科合并疾病，术后严密观察生命体征变化及阴道流血情况，加强会阴创口的观察与护理，给予患者详细的出院指导，以提高治疗效果，降低复发率。

成功的外科手术结局依靠的是：正确的治疗决策、充分的术前准备、完美的手术操作、细致的术后处理——术后观察和处理，稍有不慎，则前功尽弃。因此，盆底重建术患者的围手术期护理成为我们当前工作重点。积极严谨细致的护理配合是保证盆底重建术手术成功的关键。

参考文献

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篇9

【关键词】小切口手术治疗；急性化脓性阑尾炎并腹膜炎；临床治疗效果

对急性化脓性阑尾炎并腹膜炎患者进行手术治疗时需要进行腹腔冲洗、擦拭等操作, 需要做较长切口, 不但会给患者带来巨大痛苦, 还会增加并发症的发生几率。本次研究特就急性化脓性阑尾炎并腹膜炎患者应用小切口手术治疗的临床疗效进行探讨和分析。

1资料与方法

1. 1一般资料47例急性化脓性阑尾炎并腹膜炎患者被纳入本次研究中, 手术进行前对全部患者进行B超检查, 9例全腹膜炎患者, 22例患者并发局限性腹膜炎, 16例化脓性阑尾炎或者坏疽性阑尾炎穿孔患者, 全部患者均存在高热现象。年龄18~55岁, 平均年龄为(35.7±5.6)岁, 男29例, 女18例。

1. 2治疗方法取患者头高脚低平卧位, 对术野皮肤进行常规消毒, 然后对患者行持续硬膜麻醉, 在脐与髂前上棘连线中点部位做长度为3~4 cm的垂直切口, 在皮肤以及皮下腹直肌外缘前后联合汇合处行切开处理, 然后钝性分离腹直肌, 使腹膜获得充分显露, 将腹膜提起并切开, 应用直钳将腹膜固定于纱布垫上, 采取有效切口保护措施。将腹腔积脓或者渗液吸尽后, 对阑尾进行逆行或者顺行切除, 应用生理盐水对腹腔进行彻底冲洗, 然后对腹腔进行甲硝唑灌洗处理。手术完成后根据患者的具体情况决定是否需要放置引流管并给予患者应用抗生素。

1. 3观察指标观察患者的手术进行情况、治愈情况、并发症发生情况, 同时对患者进行为期6~15个月时间的随访。

2结果

患者手术进行顺利, 全部患者均获得治愈并最终顺利出院, 22例患者切口为Ⅰ期愈合, 占91.67%, 5例患者出现切口感染, 占20.83%, 对患者应用抗生素以及进行局部换药后感染现象得到控制。没有患者出现腹腔脓肿以及腹腔感染现象, 随访期间, 患者恢复良好, 没有患者出现切口疝、残端炎以及粘连性肠梗阻现象。

3讨论

作为临床上具有较高发生频率的急腹症, 急性化脓性阑尾炎并腹膜炎主要由单纯性慢性阑尾炎急性加重而引发的病症, 病情能够在短时间内迅速发展, 而且由于同时合并严重的腹腔炎症, 容易发生感染性休克以及多器官功能障碍等, 不但加重患者病情同时也会对其生命安全构成严重威胁［1］。

当前, 阑尾切除术加腹腔引流术为化脓性阑尾炎并腹膜炎的常见治疗方式, 传统手术治疗为了方便于手术进行过程中行清洗腹腔等操作, 需要做较长切口, 同时也就增加了切口感染等并发症的发生率。当前, 随着敏感抗生素以及外科技术的广泛应用, 对化脓性阑尾炎合并腹膜炎患者进行小切口治疗得到了广大医护人员以及患者的认同。这一治疗方式能够减轻创伤和痛苦, 同时减少出血量, 加快胃肠功能恢复速度, 缩短患者的下床活动时间, 治疗优势非常显著。阑尾切除操作简便, 成功率高, 但是若在诊治过程中出现诊断或者治疗失误的现象, 容易产生各种并发症, 加大患者的痛苦［2］。

及早诊断和治疗化脓性阑尾炎能够避免阑尾出现病理变化, 从而降低术后并发症的发生率。切口感染为急性阑尾炎并腹膜炎术后的常见并发症, 发生率较高, 因此, 为了使切口感染获得控制, 必须保证手术操作的规范性和合理性。不得对大块脂肪组织进行结扎操作, 防止发生脂肪组织液化现象, 从而有效抑制切口感染。尽量应用腹膜外翻法进行手术操作, 应用机械提取和分离阑尾, 防止发生感染扩大现象。手术进行过程中取患者头高脚低倾斜位, 确保脓液被局限于右髂窝以及盆底内, 方便清理脓液。为了避免发生粘连性肠梗阻以及腹腔残余脓肿, 需要对腹腔进行彻底冲洗, 将医用己丁糖涂抹于手术创面, 能够发挥抑制纤维细胞生长的作用并加快组织生理性修复, 取得理想的局部止血效果, 避免创面渗血机化导致组织粘连现象的发生并使术后粘连性肠梗阻得到有效控制［3］。

当前, 临床上关于术后是否放置引流管仍未达成共识, 部分研究人员认为腹腔引流管的放置会导致外界与引流管相通从而进一步加重感染。是否需要放置引流管需要结合患者的具体情况决定, 若没有取得满意的阑尾残端包埋效果或者局部存在较多脓液时需要进行引流管常规放置, 若腹腔脓液含量较少能够彻底冲洗干净则无需放置腹腔引流管［4］。进行阑尾系膜操作时需要先将阑尾找到, 然后对阑尾进行钳夹, 充分暴露阑尾系膜, 然后对阑尾系膜进行双道均匀结扎, 能够防止化脓性阑尾炎出现充血肿胀现象时钳夹难度过大而发生断裂现象, 从而造成系膜血管回缩以及出血现象。若阑尾残端存在一定的包埋难度时应利用脂肪垂或者阑尾系膜缝合覆盖以及盲肠壁浆肌层间断缝合覆盖, 无需进行包埋操作［5］。

由本研究可知, 对急性化脓性阑尾炎并腹膜炎患者应用小切口手术治疗对于推动手术治疗顺利进行, 同时提高治疗安全系数, 降低风险具有重要的推动意义, 具有应用价值。

参考文献

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篇10

[关键词] 直肠前突；吻合器痔上黏膜环切术；综述

[中图分类号] R657.1+8 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2008）07（c）-023-03

1998年意大利学者Longo根据痔病的肛垫下移学说，首先报道了吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）这一治疗痔病的新技术[1]，该手术具有操作简单、创伤小、术后恢复快等优点，一经问世便受到肛肠界关注，并认为是现代痔病治疗的重大突破。国内自2000年也在各地相继开展此手术，且发展迅速。近年来，不少学者应用PPH术突破治疗痔病的界限，在直肠前突修补方面取得一定的疗效，现结合资料综述如下：

1 理论依据

1.1 病因

直肠前突（rectocele，RC）是出口梗阻型便秘的常见原因之一。其病因是直肠与阴道的胚胎来源相同，均自原穴肛分出，直肠前壁由直肠阴道隔支持，该隔主要由盆内筋膜构成，后者与肛提肌的耻骨直肠肌部分的中线交叉纤维及会阴体相融合，当分隔组织发育缺陷，或在40～50岁时周身结缔组织开始退变导致全身支持结构松弛，或分娩损伤，或不良排便习惯导致腹内压增高，使薄弱的分隔组织扩张，直肠前壁即可疝入阴道，称为直肠前突，实际是直肠前壁和阴道后壁的疝。

1.2 手术原理

直肠前突临床上独立病例少见，多数兼夹它症[2]。其中直肠前突合并直肠黏膜内套叠、会阴体下降比例较高。PPH通过环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜，就可以悬吊、提拉松弛的直肠黏膜，使直肠前壁成为一个绷紧的界面，不再产生前突。另一方面， 吻合钉形成的无菌性炎症使直肠黏膜牢固的固定在直肠壁肌层，吻合口(尤其是前侧)与周围组织成瘢痕粘连，可有效地增加直肠前壁的强度和降低直肠壁的顺应性[3]，防止直肠前突的复发。因此，PPH是针对直肠前突形成的机制及产生的病理结果进行治疗[4]。

2 直肠前突的诊断标准[5]

诊断标准包括五点，①女性患者，多有分娩史。②临床表现：排便困难，处梗阻感，及会坠胀、疼痛、排便不尽感，部分患者需用手按压周围协助排便。③体格检查：作排便动作时可见阴道后壁呈团中央圆形或卵圆形膨出，会组织向外膨出。肛管直肠指诊在肛管上方的直肠前壁可扪及易突入阴道的薄弱区，重度者可将阴道后壁推至阴道外口。④排粪造影：可显示排便时直肠前下壁向前突出，相应部位的直肠阴道隔被推移变形，直肠前突深度分3度，6~15 mm为轻度，16~30 mm为中度，30 mm以上为重度。⑤结肠传输功能：可有结肠通过时间延长。⑥肌电图：正常。

3 手术方式

3.1 手术指征

对有症状的直肠前突患者，经过3个月以上严格的保守治疗，如保持精神舒畅，加强身体锻炼，多食新鲜蔬菜及定时大便等，并结合中医辨证用药治疗无效时，可考虑手术治疗，手术的目的是去除突出的囊袋，修补薄弱的直肠阴道隔。手术指征为重度直肠前突，压迫阴道后壁有助于排便者，且无合并其他可引起便秘的疾病如慢传输型便秘、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征等[5]。

3.2 单纯PPH术

美国学者Petersen等[6]用经直肠黏膜环切钉合术治疗直肠前突41例，获得较好的疗效。Regadas等[7]报道，利用PPH术对8例因直肠前突合并黏膜脱垂而致便秘的女性患者施以直肠黏膜、黏膜下层及浅肌层的环形切除，结果发现，所有患者出口梗阻的症状明显消失。而且也有研究表明[8]，直肠前突合并黏膜脱垂的梗阻性便秘患者，经PPH术治疗较传统的治疗有术后痛苦小、出血少、恢复快、复发率低和直肠狭窄的发生率低等优点。

国内学者陈举锋等[4]采用痔切除吻合器对34例直肠前突患者行PPH术。术后3个月内复查排粪造影25例，未发现直肠前突征象。术后随访12个月，其中,治愈28例(82.4%)便秘明显缓解，每日1～2次，每次大便不超过5 min；好转6例(17.6%)，2～3 d排便一次，症状改善。总有效率100%。杨瑞峰等[9]用美国强生公司的PPH吻合器对32例直肠前突合并有不同程度的痔及直肠黏膜脱垂的患者行PPH手术。全部病例经6个月～2年的随诊、复查，均排便通畅，临床症状消失，效果优者24例，良好6例，术后症状轻度改善2例，症状改善总有效率93.7%。赵顺等[10]用美国强生公司的PPH吻合器对22例直肠前突合并重度痔的患者行PPH术，全部随访12～18个月，无一例复发，无失禁、狭窄及直肠阴道瘘发生，有效率达100%。张根福等[11]采用美国强生公司PPH设备对18例直肠前突患者行直肠低位的黏膜及黏膜下肌层实施环形切除术。全部病例经5～22个月随访，均术后排便恢复良好，每日1～2次，排便过程中无梗阻感，术后无明显并发症。

3.3 PPH合并手术

3.3.1 PPH加括约肌松解术胡良胜和杨德群在临床中发现[12]，大多数直肠前突患者都有狭小征，这可能与患者数日大便一次，或经常借助泻药来排便、括约肌不能经常得到扩张、形成了括约肌紧张有关。在PPH的基础上加做部分括约肌离断术，即完成PPH术后在12点肛缘处做一放射状切口，用弯血管钳挑出部分括约肌并予以离断，若出血明显者行切口横向缝合。经随机分为治疗组32例与行经阴道直肠前突修补术的对照组30例比较，术后观察半年排便情况及排粪造影复查，结果提示本术式明显优于传统手术。

3.3.2 PPH加直肠前壁柱状缝合术赵发等[13]对50例直肠前突患者行PPH加直肠前壁柱状缝合术，术后随访3～6个月，其中治愈率为70.0%，好转率为24.0%，症状缓解不佳为6.0%，均未发生严重并发症。该学者认为，PPH消除囊袋的形成，缩小了直肠前突的宽度；同时通过简单的直肠前壁柱状缝合，修补直肠阴道隔，缝合肌层，完成了解剖学薄弱区的修补，因此可从根本上改善直肠前突所致的症状。

3.3.3 PPH加会阴补片修补术李飞等[14-15]结合现代无张力疝修补治疗原理采用PPH加经会阴补片修补术联合治疗中重度直肠前突15例，术后随访1～18个月，排便通畅，排粪造影复查前突消失，治愈率为100%。经会阴入路置入补片加强了薄弱的直肠阴道隔，短时间内即有胶原纤维组织长入网孔，修复了受损的直肠阴道隔强度与弹性，减少术后复发，又避免了经阴道修补后可能出现的感染、瘢痕、痛及经直肠修补感染而失败。

3.4 双半环直肠下端黏膜切除术（STARR）

双半环直肠下端黏膜切除术治疗直肠前突是近年来意大利学者Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式，我们可认为是PPH的变法。STARR术(double stapled transanal rectal resection)已在欧洲几家研究所里受到评估，其早期的研究和观察结果显示这种新术式较其他治疗直肠前突的可行性治疗方法而言，在治疗效果上具有明显优势。手术方法：固定透明肛镜后，先在缝扎器协助下于直肠前突中部直肠黏膜下作一半环形荷包缝合，利用痔肛吻合器完成直肠下端前壁黏膜的切除与吻合。再于齿线上3 cm直肠后壁黏膜下行半环形荷包缝合，同前操作。本术式保留了直肠侧壁，创伤更小。德国学者Paolo Boccasanta等[16]将50例直肠前突患者随机分为两组，分别采用PPH及STARR术施行治疗，结果显示采用STARR术比采用单纯PPH治疗直肠前突能更有效减少术后疼痛时间，术后疼痛症状，降低直肠容量敏感性。STARR术在国外开展时间较短，长期随访效果及术后情况文献报道较少，还需进一步的临床观察和研究[17]。

3.5 治疗直肠前突荷包设计的问题

治疗直肠前突的关键在于荷包的设计与缝合，合理的荷包设计可收到良好的临床疗效。我们在临床上总结出以下2种荷包缝合方法：

3.5.1 双荷包前间距增宽缝制为了切除更多松弛的直肠黏膜的面积，增加直肠前壁的提拉作用，有学者强调荷包的形式必须是双荷包[11]。用强生2-0带针线在齿线上4～5 cm水平作一预置的上荷包，随后在其下侧距齿2～3 cm水平再作一预置荷包，根据患者前突的程度使两荷包间距前壁处增宽，以保证有效的消除前突，此方法用于中、重度直肠前突合并直肠黏膜内脱垂患者。

3.5.2 单荷包加前侧半荷包准备同前，在齿线上2.5～4.0 cm 3点处进针，作一完整荷包；然后在同一水平9点处进针，根据前突程度不同使荷包线逐惭呈弧形向下偏移1～2 cm经12点后又逐惭呈弧形向上偏移在3点处上一荷包水平出针，作一向上偏移的半荷包，达到有效地消除直肠前突。前侧半荷包亦可位于全荷包线水平上方，术者灵活掌握。

3.5.3 荷包线高度确定荷包缝合线位置很关键。过高手术效果差，治疗不完全，术后仍可出现排便困难现象；缝得过低容易伤及痔静脉丛，切割后造成出血，加重术后伤口疼痛。笔者认为，荷包线定位应以齿线、直肠前突中心区及其上缘为共同参考，而不能死板规定齿线上多高。若第一个荷包位于前突上缘水平，第二个荷包或前侧半荷包可根据情况确定在第一个荷包线水平上下方，最大限度消除囊袋，使吻合口距齿线上1～2 cm为宜。

4 问题与展望

直肠前突症是中老年女性易罹患的肛肠疾病之一。随着长期保守治疗的失败以及人们对本病的逐步认识，手术治疗直肠前突症的必要性和重要性得到了医学人士的认可。目前手术方式很多，有经直肠闭式和开放式修补、经阴道和会阴修补等。吻合器痔上黏膜环切术是目前国内外用于治疗重度痔病的一种新方法，但其作用原理给我们肛肠外科医生开拓思路，创新用于治疗直肠前突，并取得可喜的疗效。但PPH手术治疗直肠前突对术者技术及经验要求较高。若切除直肠黏膜时荷包缝合过浅或切除黏膜过窄就达不到修补囊袋的目的，那么，症状就会改善不完全。若荷包缝合过深伤及肌肉就容易穿孔或感染形成直肠阴道瘘。若切除直肠黏膜过宽张力过大往往易造成出血或血肿形成。

PPH手术治疗直肠前突近期疗效较为满意，但单纯PPH术与PPH术加直肠前壁柱状缝合术或加会阴补片修补术等附加手术疗效是否一致呢？若一致，单纯PPH术或STARR术创伤更小，应作为首选术式。宜进行多中心、大样本临床研究，对其安全性及远期疗效作进一步评价，以便临床推广。

[参考文献]

[1]Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device ：a new procedure[M].Proceedings of the 6th.Rome, Italy：World Congress of Endoscopic Surgery， 1998. 777-784.

[2]潘世友，段胜，曹长贵，等. 直肠前突500例排粪造影分析[J]. 中国肛肠病杂志，1991，19（1）：10.

[3]俞立民，邹贤军，郭萍，等.PPH在直肠前突及直肠前突合并混合痔冶疗中的应用[J].大肠病外科杂志，2003.9(增刊)：30.

[4]陈举锋，杨庆江，林立. 痔上黏膜环切术治疗直肠前突34例报告[J]. 现代医院，2007，7（9）：49.

[5]张东铭. 盆底与病学[M]. 贵阳： 贵州科技出版社，2001.302-304.