骨科的专有体征范文

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篇1

关键词 急诊；骨创伤；漏诊原因

【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0044-02

骨创伤虽然可以较易以X线片、创伤史以及骨折专有体征进行判断，但是急诊科医生接诊的骨创伤患者通常具有创伤严重、病情复杂且患者就诊时间短等特点，再加上医生工作量大、实际经验不足等因素的影响，都有可能导致漏诊发生[1]。本文对2012年11月～2014年11月我院急诊骨科创伤漏诊的23例病例资料进行回顾性分析，将漏诊原因做如下总结：

1 资料与方法

回顾性分析2012年11月～2014年11月我院急诊骨科创伤漏诊的23例病例资料，其中男14例，女9例，患者年龄15～64岁，平均年龄40.1±3.4岁；因漏诊而延误诊断时间1～23天，平均10.3±1.5天；其中多发伤者17例；依据漏诊骨创伤部位进行分类，其中颅骨骨折2例，骨盆骨折2例，肋骨骨折3例，跟骨骨折1例，脊柱骨折与脱位4例，肩部骨折与脱位2例，腕部骨折与脱位3例，踝关节骨折与脱位3例，膝关节骨折与脱位1例，胫腓骨近端骨折2例。

2 结果

分析23例急诊骨创伤患者漏诊原因，主要归结为病史采集原因、影像学检查及体格检查原因、创伤伤情原因、患者自身方面原因以及医生方面原因等。

3 讨论

3.1 病史采集原因

由于急诊骨创伤患者都为病情紧急、诊治时间紧迫，尤其是当处于急诊量相当大的条件下，如果这时还要求急诊医生对患者病史详细、全面的采集是存在相当大难度的，而骨创伤患者通常所表现出的体征较易明确，特别是肢体畸形、四肢骨折十分显著，较易诊断。因此在这种情况下，急诊医生应将病情询问的重点通常会放在畸形明显、疼痛显著以及开放的部位，而对畸形不显著、疼痛较轻且深在部位则忽视掉，导致漏诊，尤其是对于具有隐蔽性的损伤来说，更易遗漏[2]；除此之外，由于患者监护人不能及时到场，像老年患者、小儿或者是其他伴有精神史等无法合作的患者更是不能向医生提供精准的受伤病史。

3.2 影像学检查原因

由于医院X线摄片不规范或者尺寸不够大、未将临近关节包括在内等诸多因素等影像学检查方面的因素，容易导致漏诊发生。有些医生对各部位损伤显示所要求的特殊影响种类以及位置等不甚熟悉，只将一个位置的X线片作为主要依据，进行有无骨折、脱位发生的排除。但是，有很多部位的骨折如果只是在常规正侧位投照的位置上是无法发现的，只有进行特殊投照才能被发现，比如说部分颅骨的凹陷骨折通常是在病变部位切线位照片中显示；而部分髌骨的轻度纵行裂缝骨折也只有拍髌骨轴位照片时才得以显现；如果临床检查怀疑存在腕舟骨骨折，则应摄手向尺侧偏斜的后前斜位片才可发现[3]。针对于此，必须要依据患者外伤伤情以及部位所在，精准选择投照位置，才能得到准确的检查结果。虽然行X线片可以将大部分骨折都显示出来，但可能仍然存在一些由于骨折部位较为特殊或者骨折征象表现不明显的情况而导致漏诊发生，当临床上患者表现出骨折症状较为显著但是X线片上并无显著骨折征象表现时，需嘱患者做短期复查。有些骨折由于断端无移位或者投照位置等相关因素，很难显示出骨折当时的骨折线，骨折1周～2周后由于断端骨质吸收或者断端错位而导致骨折线显现，特别是针对存在局部疼痛症状持续不消失的患者应注意复查的必要性。

3.3 创伤伤情方面

由于患者发生交通事故，或者矿井塌方等严重坠落伤与挤压伤，会使其身体多部分遭到严重创伤，因此急诊时具有伤情复杂且伤势严重等特点，为能够及时抢救患者生命，有时医生通常来不及对患者做细致、全面的检查；加之患者多处于休克或者昏迷状态，不能详述其病史、症状，医生缺乏精准主诉；部分多发骨关节损伤的患者由于其主要损伤将其次要损伤所掩盖，导致急诊医生不能作为准确判断；在上述种种情况下，患者伤情的不稳定以及无法细致检查身体、多发伤等影响，导致发生一些不可避免的漏诊。

就长时间的临床实践总结来看，漏诊大都集中在四肢，这是由于急诊医生在评估过程中，将注意力都集中放在患者内脏器官或者颅脑损伤上，由此忽略了四肢损伤。继而提示急诊医生，对于多发伤患者在急救治疗时需要做进一步全面观察，反复检查，只要在病情允许的条件下尽可能多做检查，包括必要的X线摄片检查，进一步明确诊断。

3.4 患者自身方面原因

由于患者惧怕疼痛或者受到射线伤害，并不配合检查，无法将显示骨折良好配合提供；还有些患者由于存在精神疾患、经济条件限制或者是年龄小又并无陪伴人等原因，无法主动配合诊治，骨折当时并未能进行X线检查；患者出于某种原因意在提高伤残等级，编造病情，为医生造成误判断，吸引医生的注意力于错误方向；由于害怕打针、手术、吃药、检查等，有意隐瞒自己病症，使医生降低警惕等等；针对于上述种种患者自身方面原因，在急诊工作中，造成漏诊是无可避免的。但是，作为一个专业的急诊医生，应尽量规避错误的发生，总结诸如此类的经验教训，以免再次犯同样错误。如若医生具备丰富的临床诊治经验，专业的理论基础知识，较高的责任心，可以进行对患者伤情全面、详尽的了解，必将会降低漏诊发生率。

3.5 医生实际临床经验原因

由于急诊科医生可能并不是专业的骨科医生，对骨科相关病症缺乏足够的诊治经验，尤其是对于一些罕见、少见的骨创伤更是缺乏充足认知，例如在进行桡骨远端骨折的诊治时，仅仅考虑到时Smith骨折或者是Colles骨折，将掌侧缘的Barton骨折误诊为Smith骨折，或者是将背侧缘的Barton骨折误诊为Colles骨折，由此因为急诊医生实际临床经验的原因而造成漏诊；胫骨远端螺旋骨折大多为间接暴力导致，且该病症常常伴有腓骨近端骨折，但是由于急诊医生缺乏临床经验，再加上有的医院X线摄片并不十分规范，继而造成漏诊；再例如将孟氏骨折病例误诊断为尺骨骨折，将桡骨小头脱位遗漏。

3.6 体格检查原因

进行临床体格检查是医生进行患者病情诊断的一项重要手段，由于骨创伤检查所涉及的范围极广，这也要求急诊医生在进行病情诊断时应有条不紊、有序进行，同时具有娴熟的检查技能以及敏锐的观察能力，才能做好对急诊骨创伤患者的全面诊断。但是，通常在实际的临床工作中，有些急诊医生并未能将此环节工作重视起来，不具备较好的责任心，有的医生甚至缺乏基本的检查技能，不能正确认识、判断临床体征，存在一定的机械性、局限性[4]；例如有的小儿患者发生骨骺骨折或者是青枝骨折，如果只根据X线照片进行判断而不能仔细进行体格检查，则很容易就造成漏诊；还有些患者属多发骨折，就诊时医生只根据患者的自我描述进行检查，忽略了对其它部位的检查，而只对有显著骨折处进行X线摄片，继而导致漏诊发生。

参考文献

[1] 努尔买买提・米日阿孜木尔.急诊骨创伤患者的漏诊原因探讨[J].健康之路，2014，13（9）：131-131.

[2] 刘军.26例急诊骨创伤患者的漏诊原因分析[J].求医问药（下半月刊），2013，11（9）：71-72.

篇2

[关键词] 多媒体；形态学；机能学；临床医学；课堂教学效果

[中图分类号] G434[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2010）11（c）-091-02

多媒体教学集文字、数据、图形、影像、音频、视频等不同的媒体为一体，使教学过程立体化，在高等医学教育中显示了显著的优越性[1]。但是，不同的医学专业学科有其学科自身的特点，如果不能恰当地应用多媒体教学，势必会产生这样、那样的弊端[2]。那么，如何在不同的医学学科的课堂教学中合理地应用多媒体，更好地发挥多媒体的优势而避免其弊端呢？课题组通过对本校各届省级教学基本功竞赛中获奖教师的多媒体课件进行研究，将他们教学的优点和经验总结如下，为提高课堂教学效果提供参考和借鉴。

1 多媒体课件在基础医学形态学科课堂教学中的应用

人体解剖学、组织胚胎学、病理学等属于医学专业基础科目中的形态学科，其研究内容涉及人体正常和疾病状态下机体代谢、功能和形态结构的改变，与临床各学科有着密切的联系。医学形态学的教学主要是通过大体观察、显微镜观察、尸体解剖和临床病例分析等方式，从形态学角度研究和探讨疾病的发生、发展规律，具有较强的理论性、实践性和操作性。传统的课堂教学中使用黑板加粉笔和挂图的教学模式，这种模式使教师在上课前需要花很多时间准备挂图，上课时需要花时间更换挂图，而挂图的质量和大小无法保证大教室后排的同学能够看清图中的所示结构，因此，既费时，又费力，还达不到良好的教学效果。

将多媒体教学引入形态学的课堂是对传统形态学科课堂教学的改革[3-4]。高质量的光学图像在课堂教学中发挥的作用是挂图所无法比拟的，也远胜于教材上的图像，并且能将局部图形任意放大或缩小、重复显示或分步显示，与教师在黑板上画图相比也有使用简便、省时、省力等许多的优点。多媒体课件的动画演示功能可把复杂的、难懂的教学内容直观化、形象化、生动化，既增强了知识的趣味性、视觉的直观性，也使课堂教学立体化、多维化，从而多途径、多方位刺激学生的感官，活跃了课堂气氛，取得了事半功倍的教学效果，也从整体上提高了教学质量。

例如，人体解剖学介绍呼吸系统时，可以先通过静态的图像介绍该系统的结构组成、参与呼吸运动的肌肉等，然后用动画形式展示吸气和呼气时膈肌和肋间肌的运动以及气体在肺泡内的交换过程，最后用简练的文字进行归纳总结。这样的教学方式比起教师一条一条地将课本知识和概念灌输给学生要生动得多，学生对人体形态结构的理解和记忆也会深刻得多，大大增强了课堂教学的效果。

病理学是医学教育中重要的形态学课程，在理论课堂教学中，采用多媒体的静态图像有利于教师对病变的讲解，如将动脉粥样硬化病变的大体标本、光镜下的图像通过幻灯片展示给学生，清晰、直观，使学生对动脉粥样硬化各期的大体和镜下形态学特点等内容更易于理解和记忆。病理学课堂教学中，如介绍恶性肿瘤的转移途径等内容时，采用动态的视频或动画，更有利学生掌握病变发生的动态过程，使课堂教学生动、具体，激发了学生学习的积极性和兴趣，使学习变得轻松、高效。

2 多媒体课件在基础医学机能学科课堂教学中的应用

医学专业基础科目中，生理学、病理生理学、药理学等为机能学科，其研究内容涉及人体正常或疾病状态下机体的器官功能、细胞代谢等方面的改变，区别于医学形态学教学，这些机能课程理论知识系统性强、内容抽象、学科涉及范围广、覆盖面大。学生在认识客观事物时，往往对肉眼看得见的、直观的客观物体容易观察和认知，但对于微观的现象、抽象的概念则不容易认知和掌握，经常会产生畏难情绪。传统的黑板加粉笔的教学模式已不能满足机能学科课堂教学的需要，对于枯燥的、抽象的疾病发生过程中的生理生化改变、药物的药理作用及其作用机制等，单靠板书和教师的讲解，学生不容易理解和记忆，达不到有效地课堂教学效果。

将多媒体课件用于机能学课程的课堂教学中，使抽象的教学内容以图片、动画、视频、录像等方式展示出来，做到了逻辑清楚、层次分明、重点突出，显著提高了课堂教学效果[5]。制作精良的多媒体课件，不仅画面清晰，图文、声像并茂，尤其是制作了动画效果，更是化抽象为具体，变复杂为简明，激发了学生的学习兴趣，使原来很难想象，甚至不能想象和理解的问题都能很好地记忆和掌握[6]。

例如：在生理学课堂教学中，采用多媒体来介绍肌肉的收缩机制，与传统教学方式相比，其优势显而易见。首先采用色彩鲜明的静态图片将肌束、肌纤维、肌小节、横桥等结构展示给学生，并用精炼、准确的语言解释每一结构及其在肌肉收缩中的作用，然后采用动画形式逐步演示肌小节中横桥的摆动引起肌肉收缩的每一步骤，还可以加上视频和声效演示肌肉收缩及其产生的全过程，这样的方式丰富了教学内容，活跃了课堂气氛，自然而然地完成了教学任务，达到了教学目的。

在药理学的教学中，药物的药理作用及作用机制很抽象，尤其是药物作用的机制，往往是发生在分子水平，看不到、摸不着，并且在阐述药物的机制时常会用到前期基础医学科学的相关知识，同时又联系了临床医学与疾病治疗相关的知识，因而学生学习起来常常觉得无从下手，也不容易理解。借助多媒体进行课堂教学常会达到事半功倍的效果，使学生在有限的时间里能掌握更多的知识和概念。例如，氨基糖苷类抗生素的作用机制涉及对细菌蛋白质合成全过程的抑制作用和对细菌胞浆膜通透性的干扰，既有生物化学的相关知识，也有微生物学的知识在其中的应用。在课堂教学中，可借助图片显示革兰阴性杆菌细胞的示意图，指明氨基糖苷类抗生素作用的靶点，然后用视频或动画回顾细菌蛋白质合成的基本过程，之后再用动画演示氨基糖苷类抗生素结合与相应的靶点后对细菌蛋白质合成的起始阶段、肽链延伸阶段、终止阶段等的干扰，从而生动地将抽象的、不可见的药物作用机制直观地、形象地展示在学生眼前，加深了学生对问题的理解，也促进了对专业知识的掌握。

3 多媒体课件在临床医学专业学科课堂教学中的应用

临床医学专业学科课堂教学内容庞杂，疾病种类多，知识覆盖面广，授课内容包括疾病的定义、特征、病因、发病机制、诊断和治疗等方面的知识，是实践性极强的课程。传统的教学方法按部就班地将课本知识通过教师讲述和板书传输给学生，常常使学生听完课后仍然是一头雾水、弄不明白，只好下课后死记硬背课本上的概念和知识点，这样即使能完成教学任务，也达不到预期的教学目标和教学效果。

现代多媒体技术集声音、文字、图形、影像等于一体，在临床医学专业学科的课堂教学中有着重要的应用[7]。多媒体形式将临床疾病的抽象概念具体化，把枯燥的临床病种特征生动地展现给学生，不仅使教师的课堂教学方法更灵活多样，对重点、难点的把握和讲解更到位，并且对典型病例或罕见病例能通过课件使学生有直观的、感性的认识，也更有利于诊疗操作规程的标准化、规范化。

比如临床专业课程中的骨科学属于运动医学，由于专业的特点，骨科的大多数疾病的受伤机制、患者的阳性体征都是通过动态的教学模式才能讲授清楚，利用多媒体将原先单调枯燥的教学内容生动地体现在声音、图像、影视及动画中，使学生通过听觉、视觉等多感官的刺激获取更多的信息量，也能更容易、更形象地理解疾病的发生、发展和转归[8]。例如，在课堂讲授“肩关节脱位”时，如果教师只是进行肌肉起止点、运动方向等理论讲解，很难使学生理解此类外伤的致伤机制过程，势必影响正确的手法复位治疗，而采用视频或录像，学生看到简单的肩关节后伸、外旋方向受到推力，造成脱位，自然就能理解脱位的力学原理，顺理即可推断出脱位后的临床表现和分类情况，更有利于理解临床上的特殊表现和专有体征，给学生的印象是直观的、生动的，也是深刻的。随后的治疗手法就是在理解了损伤机制后，反其道而行之，采用牵拉、屈曲、旋转的力量达到复位的要求。再如，介绍“骨折伴发脂肪栓塞综合征”的相关内容时，讲授的重点是理解脂肪栓塞发生的微循环机制，这一过程也是积少成多，由量变到质变的疾病演进过程，采用不同阶段的典型病理改变的图片，配合简洁的文字，把病理学和临床医学有机结合起来，使学生既能知其然，也能知其所以然，比起教师单纯用语言来讲述更能达到事半功倍的效果。

综上所述，将现代多媒体技术应用于医学各学科的课堂教学是对传统教学模式的改革[9]。在医学不同类型学科的课堂教学中，只有恰当应用了多媒体，才能充分发挥多媒体的优势，通过声色、动静、图文等方式多角度、多途径地刺激学生的感官，将抽象的概念和过程直观、生动地表现出来，加深学生对问题的理解，增强学生对知识的认知能力，提高认识问题、分析问题、解决问题的能力，有利于增强课堂教学效果，提高医学教学质量。

[参考文献]

[1]冷静,杨莉.多媒体技术在医学教学中的应用[J].中华医学教育杂志,2008,28(6):83-85.

[2]王娟.多媒体技术在医学教学应用中的利与弊[J].全科护理,2010,8(1):178-179.

[3]闫勇,王焕霞.人体解剖学多媒体课件制作的技巧和体会[J].中国医药导报,2010,7(9):105-106.

[4]刘艳红,周建华,李景和,等.病理学多媒体网络教学的探索与实践[J].中医药导报,2006,12(9):99-100.

[5]李萍,侯进,任利君,等.多媒体技术在药理学教学中的利弊分析及对策[J].中国医药导报,2008,5(26):78-79.

[6]王洁,杨彩红,张轩萍,等.多媒体教学在药理学教学中的应用[J].山西医科大学学报:基础医学教育版,2008,10(6):744-745.

[7]林伟,陈金坤,林铭.充分应用多媒体课件,提高外科学临床教学质量[J].西北医学教育,2007,15(5):950-951.

[8]尹良军,秦晋,程昀,等.现阶段骨科多媒体教学的思考[J].中国医药导报,2009,6(31):94-95.