常见的医学伦理学研究方法范文

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【摘要】随着生物医学模式向生物-心理-社会综合医学模式的演变，医疗矛盾逐步由“技术型”向“服务型”转化，许多新的医学伦理问题应运而生，医学伦理学越来越受到各国医学教育界的关注。

【Abstract】Synthesizes the medicine pattern along with the biomedicine pattern to the biological-psychology-society the evolution， the medical service is contradictory gradually by “the technology” to “the service” the transformation， many new medicine ethics question arises at the historic moment， medicine ethics more and more receives the various countries’ medicine educational circles the attention.

【Key words】Medicine ethics； Education； Present situation； Countermeasure

随着生物医学模式向生物-心理-社会综合医学模式的演变，医疗矛盾逐步由“技术型”向“服务型”转化，许多新的医学伦理问题应运而生，医学伦理学越来越受到各国医学教育界的关注。

1 医学伦理学教学现状

1.1 我们不能不清醒地认识到，与世界上很多国家相比较，我们的医学伦理教育从内容到形式，从理论到实践都存在着许多问题与不足。目前，在美国、法国、英国、日本等国家已经进行了多年系统稳定的医学伦理学教学。在美国哈佛大学医学院各年级医学生中均开设医学伦理学课程，并进行跨学科教学。教学基本上围绕当前医学领域的重点热点伦理问题进行，如医学实践中知情同意、人体实验、脑死亡、稀有资源分配等。哈佛大学医学院对医学伦理学采取以问题为基础进行跨学科的教学方法，组织学生对医学伦理问题从不同角度、不同学科进行研究和探讨，并邀请不同学科的专家参加，例如邀请临床医学专家、基础医学专家、社会学家、哲学家、心理学家、行为科学家等[1]。

我国则多以开设医学伦理学课堂教学为主，进行其他教学模式的学校还很少，教学模式还有待完善。仅在少数医学院校的医学伦理学教学中，采取了对重点热点问题进行讨论，课题调研的形式。比如哈尔滨医科大学，其在上世纪末已经开始采取这种课题调研讨论的教学形式，取得了一定的教学效果[2]。但是目前国内对这些模式还缺乏系统的研究，也没有很好的推广。

1.2 对医学伦理学重要性的认识不足。

医学伦理学在医学教育中的地位没有受到应有的重视。才导致目前我国医学院校医学伦理学课时严重偏少的现状。据不完全统计，我国大部分医学院校在第五学期开设医学伦理学或在政治课中开设医德课，总课时约为30学时，不及美国、日本等国家同类课程学时总数的1/5。在如此有限的时间内，不大可能指望学生对医德范畴、医德规范等有较为系统的了解，更谈不上为他们提供将理论付诸实践的机会了。

2002年2月，国际医学教育学会公布了本科医学教育全球最低基本要求，包括医学教育的7个基本方面：职业价值、态度、行为和伦理，医学科学基础知识，临床技能，沟通技能，群体健康和卫生系统，信息管理，批判性思维和研究。[3]这一标准阐述了医学院校毕业生必须具备的一系列基础核心能力，从中可以看到，医学伦理学和医德教育在医学生综合素质中占有重要地位。

1.3 授课形式单调是我国医学伦理学教学中亟待改革的又一弊端。

目前医学伦理学教学中通行的是单纯由教师讲授的方法。限于学时，教师较少考虑，也无从考虑实际效果。这种“布道式”的教学方式，很难引起学生对医学伦理学的兴趣，更不用说掌握指导他们终身职业生涯的伦理准则与规范了。与此形成鲜明对照的是，美国医学院该门课程的教学形式显得生动活泼。其中最常见的是各种形式的讨论和以病例为基础的教学模式。日本的医学伦理学课程则主要由相关临床教研室的教授主讲及让学生参加病区实习的形式来予以实施，注重培养学生判断医疗实践中发生伦理问题及分析、解决问题的能力。加拿大的医学伦理学课程大多采用案例教学法和以问题为基础的教学方法。

1.4 如何让医学伦理学的教学内容更系统、更稳定、更具时代性是一个亟待解决的问题。

近年来，我国医学伦理教育的教学内容也同样受到了严峻的挑战。众所周知，任何一种道德理论或伦理学说，都是有其一定的社会、政治、经济背景。随着经济改革在我国城乡相继取得巨大成功，人们开始对医疗卫生保健行业提出了更高层次的要求。新的医学模式要求医务人员不仅应具备精湛的医术，而且要求他们能自觉尊重生命价值，在努力提高人们的生活质量的同时，还要深谙伦理学、心理学等人文科学知识。所以原有的教学内容自然跟不上时代的需要，而即使是已经更

新的教材内容，也会因为目前新的伦理学问题的层出不穷而同样有了时代的局限性。传统的医学伦理学考核形式，主要以考场笔试(闭卷或开卷)以及论文撰写常见。前者强调的是书本理论知识的检测，特别是闭卷形式。开卷形式虽然有一定的开放，但总之都是以理论知识考核为主，与传统课堂授课形式相适合。这种考核方式容易流于形式，不能真正考查到学生学习医学伦理学课程后的思想观念以及伦理决策能力上的变化，也不能真正鼓励学生学习医学伦理学的主动性。后者虽强调了学生学习的主动性，有助于学生自我能力的培养，相比较应该是一种进步。但是仍然还有不足之处：没有贴近临床和实践，学生的任务仅仅是在完成论文，所以相关材料可以不必从实践中获得，减少了伦理学的实践机会；论文撰写相对简单，教师的指导成分相对较少，实用性不足。因为以上这些因素，所以目前的医学伦理学考核方式难以引起学生学习的兴趣和迫切感，那么进行医学伦理学考核制度的改革就更加势在必行。

2 医学伦理学教学的对策

2.1 加强国际合作，提高中国医学伦理学的教学水平。医学伦理学的发展和医学科学的发展密不可分，一种新的医学科技的发展，必然引起相应的伦理学的方法论等多种角度，深入研究高等学校教学方法，使我们的教学在调动学生主动学习的积极性，启迪学生创造性思维以及培养学生表达思想、交流观点的能力等方面取得突破性进展[4]。此外，对学生的成绩考核，要考虑改变以理论考试为主的形式，积极尝试多种考核方式，使考试内容注重运用所学的基本理论分析一些具体问题。

2.2 创新教学内容。

自1982年以来，我国高等和中等医学院校和医疗部门陆续开设了医学伦理学课程，从事医学伦理学教育和研究工作，先后编写了许多版本的医学伦理学教材。这些教材的出现，对于医学伦理学的教学研究起了很大的推动作用。21世纪是生命与健康科学发展的世纪，因此医学伦理学内容体系“应以义务论为主线，将价值论、公益论贯穿其中，既反映传统医德精华，又突出生命与健康主要内容，并包括哲学、伦理学、心理学、社会学、美学等相关学科进行理论与实践的论证。既有一定的理论深度，又能帮助医学生和医务工作者解决在学习和医疗实践中的各种伦理问题。其具体内容应突出科学性、系统性、规范性和实践性的统一”。[5]

2.3 改革教学方式。

教师讲授不应该是医学伦理课唯一的教学方式。我们应该借鉴国外一些比较好的教学方法，依据我国的国情和目前医德医风的现状，摸索出有自己特色的教学模式。在方法上，我们应改单调乏味的说教为多种形式并举。可以尝试用师生对话、小组讨论、专题讨论的形式。在医学伦理学教学过程中，“应特别重视选择与应用正反典型事例进行伦理分析，这对于帮助医学生和医务工作者加深对医疗实践中所遇到的伦理纷争的理解，提高医学行为分析判断能力具有重要意义。实践证明，这种教学方法效果好，深受大家欢迎”。[6]同时还“应重视对启发式、讲授法、多媒体教学法、考评法等方法的应用，不断提高医学伦理学教育教学质量”。

2.4 加强师资培养，提高教学水平。

为解决师资队伍发展滞后的现状，首先，应尽快成立医学伦理学教研室，建立一支结构合理的、专兼结合的教学队伍。其办法：一是建立专门教学研究机构，配备专门从事医学伦理学教育的人员，尤其重视选拔有培养前途的硕士生、博士生。二是以中华医学会医学伦理学教育委员会名义举办全国性医学伦理学师资培训班和专题研讨班，2004年8月在广州举办的全国医学伦理学教育培训班，受到有关部门和与会者的好评。同时，各省市医学伦理学会也应定期召开医学伦理学教育会，不断培养医学伦理学队伍，还应选派有培养前途的年轻教师出国作访问学者进修学习，从而达到提高医学伦理学师资队伍素质的目的。

2.5 完善并规范人文教育体制。目前我国医学伦理学教育体制不够完善，同时还尚无相应的规范。

全国仅有医学伦理学会及教育等专业委员会，而各省市没有相应的专门机构，也缺乏统一和明确的要求。虽然国家教育部、卫生部在课程建设上把医学伦理学列入教育计划，但全国医药院校缺乏统一的安排。有的院校成立了医学伦理学教研室，但大多数院校是在社科部或德育教研室中成立一个小组，教材不够统一，教育与研究相脱节等。我们认为，必须制定统一的计划和提出明确的要求，“把医学伦理学作为整个医学教育的重要内容，纳入教育卫生主管部门的议事日程，列入教育计划，作为必修课程开设，作为精品课程和重点学科来建设”。[7]同时要大力开展医学伦理学的教育研究，定期召开地区和全国性医学伦理学教育研究会，总结交流经验，表彰先进，依靠全体医学伦理学教育工作者和理论界、医学界的同仁，共同为建设符合国情的医学伦理学理论及教育体系而努力。

参考文献

1 伍天章.以教学内容改革为突破口，加强医学伦理学教材建设.中国医学伦理学[J]2001，(1)34～35

2 曾钊新、李建华.道德心理学[M].长沙：中南大学出版社2002，134

3 伍天章.以教学内容改革为突破口，加强医学伦理学教材建设.中国医学伦理学[J] 2001，(1)34～35

4 李传俊、李本富.医学伦理学案例教学的实践与评价.医学教育[J]1995，(2)9～11

5 张金忠.关于医学伦理学教学方法、效果的讨论.中国医学伦理学[J]1999，(3)27～28

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医学是什么?医学是人学，医学是为人的健康和幸福服务的。医学能呵护生命，减轻痛苦，促进健康。由于关涉人的权利和利益，医学具有浓厚的伦理性。因此，医学发展伊始，伦理道德就纳入了医学的范畴之中，并贯穿于医学发展的全程。实践证明，弄不清医学的伦理性、医疗行为的技术与伦理的统一性，在实践中就很难成长为医德高尚、医术精湛的高素质医务工作者。因此，为了医学生的健康成长和专业发展，医学人文教育、道德教化成为了医学教育的必要内容。为帮助医学生增强职业道德责任感，国际上自20世纪70年代开始在医学高等教育领域内加强了医学人文教育，《医学伦理学》是其中重要的课程。从1980年代开始，我国各医学院校也大多开设了这一课程，从其在国内的发展历程来看，应该说，《医学伦理学》对医学生的成长、成才起到了重要作用。为进一步加强和改进《医学伦理学》教学，充分发挥其积极作用，笔者认为，由于该学科课时少、教学条件相对有限、伦理学理论本身飞速发展而教材建设相对滞后、医学伦理学实践性极强，伦理学理论十分抽象、复杂而具体的临床医疗行为对道德判断、道德行为决策提出的高要求等原因，寄希望于“一本教材打天下”，通过传统的教学单纯的传授、灌输一些基本的知识、思想观念而忽视能力的培养，难免挂一漏万。因此，我们应重视在教学中加强医学生能力尤其是道德思维能力的培养。

 

一、加强医学生道德思维能力培养的理论依据

 

如前所述，《医学伦理学》是医学生医德教育的主要课程。根据道德教育的有关理论，道德教育是教育者按照一定社会、阶级的要求设计教育的目标、内容(包括道德观念、道德要求、行为规范等)，通过教育活动使之转化为学习者的认知、品格，并通过学习者的决策转化为行动，同时进行事后评价，以深化道德教育成果的活动。道德教育的目的是综合性的，它既强调学习者对一定社会的道德观念、行为规范进行认知，培养健全的人格和高尚的品德，又注重培养学习者的道德分析、判断、决策、评价及行为能力。也就是说，只有把一定社会的要求转化为个体的认识、观念、品格、行为能力、评价能力，才算是达到了道德教育的全部目的。其中，分析、判断、决策、评价能力就是所谓的道德思维能力。因此，道德思维能力的培养应是道德教育的必要内容。同时，从个体的道德发展来看，仅仅掌握一定的理论知识并不足以适应复杂的道德生活，在道德生活中学会分析、比较、判断、抉择、评价应是道德发展的关键。个人和社会都是动态发展、不断变化的，当人们在与复杂而不断变化的社会生活相互作用时，个体道德行为的选择、实践、道德品格的形成，离不开人们对各种道德观念、道德现象进行正确的判断、决策和评价。也就是说，个体的道德思维能力的培养和发展应是道德发展的必要环节，是个体实施道德行为、形成道德品格的前提和基础。具体到课程本身而言，《医学伦理学》教学究竟应教给医学生什么?从现实来看，尽管国内《医学伦理学》教育界尚未有明确、统一的提法，全球也没有统一的表述，但这并不意味着没有基本的共识。2000年，澳大利亚和新西兰医学院校的伦理学和法学教师学会即ATEAM(Association of Teachers of Ethics and Law in Australian and New Zealand Medical Schools)的工作会议根据国际共识提出了《医学伦理学》教学内容——知识(knowledge)、技能(skill)和态度(attitude)三个方面，明确提出了《医学伦理学》的教学目的为：培养医学生正确的医学职业态度和价值观、学习伦理学的基本知识以及掌握这些知识并将其运用到与病人的沟通和对病人照护所需要的技巧。国内的《医学伦理学》教育界则大多认为：课程教学应提高医学生对伦理学问题的敏感性和意识，提高对实际案例进行分析和解决伦理问题的能力，提高医德修养水平等。从国际、国内的认识来看，《医学伦理学》的教学目的强调知识、态度、能力并重，而在能力的指标体系中，笔者认为道德思维能力居于核心地位。那么，要完成这样的教学目的，必然要求我们在课程教学中重视医学生道德思维能力的培养。因为，在道德教育中，道德知识、道德观念要转化为学习者的态度和行为，道德思维能力是必不可少的中间环节。

 

二、加强医学生道德思维能力培养的实践意义

 

医疗行为兼具技术性和伦理性。一方面，医疗行为的正确选择离不开伦理道德的保驾护航。医务工作者能否自觉地提高医疗质量和服务水平，能否充分发挥自身的专业优势，正确诊断，采用有效、最佳的治疗手段来解除患者的痛苦，绝不仅仅是个技术问题，同时还关涉医务工作者的道德水准。另一方面，在医疗实践中，由于任何一个医疗行为都会给患者带来影响，轻则影响心情，带来经济损失，重则影响健康，危及生命，因此，任何一个医疗行为的选择，都既是医学问题，又是伦理问题。那么，兼具技术性和伦理性的特性就决定了对行为本身进行医学判断和伦理判断是完全必要的。而由于医学本身充满了不确定性，任何一个医疗行为都很难在事前就给出十分肯定的答案，这种不确定性就使得行为本身可能存在道德问题甚至是道德风险。那么，在这样的现实面前，对于医务工作者来说，什么是最重要的?从伦理学的角度而言，每一个具体的医疗行为都处于具体的道德情境之中，都有其特殊性。因此，具体的道德分析、判断、决策必不可少，光有伦理学知识而不去做具体的分析、判断，我们似乎永远也不可能有积极、主动、正确的道德选择和道德行为。同时，作为一门课程，《医学伦理学》的教材内容必然是相对滞后的，原有的教学内容有可能已经跟不上时代的需要，而即使是已经更新的教材内容，也会因为目前新的伦理学问题的层出不穷而具有时代的局限性。很多问题教师本人也可能还没有确切的答案，答案的寻求可能是在实践中不断深化的过程。现实生活中，我国社会正处于转型期，各种思想观念、价值观多元呈现，社会变化的速度越来越快，信息传递越来越快捷，在医疗卫生领域中，随着医疗实践的不断发展，出现了许多需要人们重新审视并作出回答的新问题，而伦理学本身还难以作出明确的回答，很多涉及到伦理难题的案例往往都可能是两难选择。例如，克隆技术、器官移植、安乐死，人们似乎总是在不断的争论，争论的双方又似乎都理由充足。也许，在这些争端面前，唯有一定的道德思维能力能帮助医务工作者在临床实践中面临道德的“两难”选择时保持清醒，做出理性而又合乎人情的选择。此外，尽管我国医学教育界对《医学伦理学》课程重要性的认识并不存在分歧，但不少医学院校却在现实中存在着课时严重偏少的问题。据不完全统计，我国大部分医学院校课程开设的总课时约为30学时，不及美、日等国同类课程学时总数的1/5。在如此有限的时间内，教学内容从绪论(基本概念和学科发展历史)、伦理学理论(义务论、功利论、美德论)、美德的追求和行为修养、医学伦理学的基本原则及范畴、医患关系及医患双方的权利义务、改善医患关系的方法、临床科研和人体实验中的国际伦理准则、生殖技术、器官移植等高技术引发的伦理问题，教师在教学过程中始终存在着时间有限、内容太多之困。另一方面，即使我们无限延长教学时数，对医学伦理学的理论学习和研究也不过是一个只有起点没有终点的历程。那么，《医学伦理学》究竟应该教给医学生什么?或者说，什么更重要?故此，笔者认为，面对复杂的社会道德生活和临床医疗实践，对医疗职业活动中的具体行为进行道德考量的前提是掌握基本的伦理学理论，具备一定的道德思维能力，并在此基础上进行道德决策、实施道德行为和行为后评价。因此，道德教育仅仅只是传授、灌输一些基本的知识、思想观念是远远不够的，培养学生的道德思维远比让他们记住也许并不存在的唯一正确答案更有意义。

 

三、培养医学生道德思维能力的现实途径

 

道德思维是指人们对社会现象及自身行为从道德角度进行观察、比较、分析、综合、抽象、概括和做出判断、进行评价的思维活动。培养医学生的道德思维能力，就是指导学生按照社会道德规范的要求，正确运用科学的思维规律、思维方式、思维方法和艺术，观察、分析和解决医疗实践中的伦理道德难题，培养道德智慧以规范自身行为，完善自我，实现医患者关系的和谐发展。许多研究成果表明，人的思维能力包括道德思维能力是可以培养和训练的。在医学生道德智慧的培养中，归根到底就是教导医学生在实践中能够分析自己所处的道德具体情境，审视自己的道德行为，并对不同的道德实践手段进行比较，选取达到道德行为目标的最佳手段。笔者认为，医学生道德思维能力培养的现实途径包括：

 

1.理论教学是基础，让学生“学”起来。《医学伦理学》是一门运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德问题的学科，理论性较强。要培养医学生学会运用伦理学的理论、方法判断、处理医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题，离不开伦理学理论的指导。因此，我们必须高度重视《医学伦理学》的理论教学，这是医学生未来进行道德判断、分析、决策的基础。在理论教学中，有如下几个问题是我们应该加以注意的：一是理论教学的结构设计应着眼于实现人才培养目标，完善医学生应具备的知识结构和能力结构，而不是过分追求理论自身的系统性与完整性。课堂理论讲授以必需、够用为度，以留出足够的时间突出重点，帮助学生掌握医学伦理学的基本理论、基本方法。二是理论教学应该注重联系实际。理论教学的目的是为了指导实践，为医学生未来的临床实践服务，课堂教学应帮助学生养成理论联系实际的学习习惯，培养他们关注现实道德生活的态度。三是传授知识应与发展能力相统一。理论教学是为能力培养服务的，不能只关注学生是否掌握了理论知识，还应重视学生的学习过程，让每一个学生都参与到对伦理学相关理论的探求过程中来。只有经过一次次学习过程中的感知、思考、讨论、发言，才能确实提高学生的能力，开拓学生的思维，培养学生的道德思维能力。

 

2.引入案例，让学生“想”起来。掌握了一定的伦理学理论和方法，并不意味着医学生就已经具有了正确进行道德分析、判断、决策及评价的能力。为了培养医学生的道德思维能力，实践证明，引入案例教学法是正确的选择。

 

案例教学法是指在教师的精心策划和指导下，根据教学目的和教学内容的要求，运用典型案例，让学生在情境中发现问题、分析问题、解决问题，最终提高学生素质、培养能力的一种教学方法。案例是现实问题的缩影，它为培养学生的临场决策能力和综合素质提供了一个训练的场所。通过具体案例的分析，展现一些真实的典型问题，让学生进入案例情景，设身处地面对、处理和分析各式各样的伦理问题，学会多方位思考，设想种种道德选择的可能性，能帮助医学生克服用一个角度、一种观点、一种思维方式思考问题的局限。同时，它缩短了理论与实践的距离，帮助学生站在具体医疗行为伦理决策者的角度分析、解决问题，从而提高了学生处理、解决临床伦理问题的能力。案例教学应以学生为主体，精选案例，选取与讲授内容相符、有针对性的案例，案例中的伦理问题应有争议性和讨论的余地，存在着从各方面进行研究分析和解释的可能性。同时，不论是发生在身边的现实事件、科研时遇到的伦理难题还是临床发生的真实事件，案例应具有典型意义。

 

3.积极组织课堂讨论，让学生“讲”起来。课堂讨论可以是针对某一医学伦理问题进行分析及讨论，目的是使学生在讨论中找到有关临床伦理难题的解决之道，在争辩中巩固理论知识，培养道德情感。同时帮助教师从学生的论辩中发现教学及学生道德情感中存在的问题，进一步改进教学内容及方法，引导学生培养高尚的道德情操。课堂讨论能够有效培养医学生的道德思维能力，因为，当一些富有个性的学生聚集在一起时，由于观察问题、分析问题的不同角度，研究问题的不同方式，可能产生种种不同的观点和解决问题的办法。通过课堂讨论中的比较、对照、切磋，同学之间就会有意无意地学习到他人思考问题的方法，从而使自己的思维能力得到潜移默化的改进。组织课堂讨论要求教师在课前对医疗实践中的道德问题、道德现象、伦理困境设置讨论题，并要求学生根据讨论的问题广泛收集资料、写发言稿，积极参与讨论。在此基础上，教师应在课堂参与讨论并对学生的发言作简要点评。课堂讨论一是要求适宜的教学班级规模，班级人数太多会使许多人没有发言机会，太少则不利于讨论的进行;二是要求教师有较高的理论水平和综合素质，对课堂管理有较高的组织驾驭能力，能够控制现场局面，善于归纳和总结，只有这样，课堂讨论才能达到理想的效果。

 

4.开展实践教学，让学生“动”起来。医学伦理学是一门实践性很强的学科，要增强教育教学效果，单靠课堂教学或单靠医学伦理学专职教师的教育可能是不够的，让学生在真实的道德实践中学会道德分析和道德判断是培养道德思维能力的重要途径。我们的教育应引导学生走出课堂，到临床实践中去，让他们在其中感受道德、践履道德，选择行为方式，在活动中发展品德。引入实践教学环节，一是可以组织学生就一些医疗卫生领域的热点、焦点问题进行调研，如组织学生在本地医疗机构开展医患关系现状及问题的调研，也可以组织学生到医院做导医，体验医学职业道德的基本精神等等。另一方面，在条件许可的情况下，《医学伦理学》的教学还可以与医学生的临床见习结合起来，通过引导学生在临床见习时对临床常见的伦理问题进行思考和讨论，使抽象空泛的医学伦理学理论在实践中得到检验和论证。这样，既帮助医学生更好地理解和接受医学伦理学的基本原则、行为规范和基本范畴，又在临床实践中使学生的医学技术和伦理决策能力都得到提高。

 

对医学生进行有效的道德思维能力的培养是一个需要学生理性和思维参与的过程，因此，《医学伦理学》课堂教学绝不是全部也绝不是终点。但是，课堂教学是培养医学生道德思维能力的起点和重要平台，如果能够充分利用好这一平台，帮助医学生学会开始思考医疗领域中各种道德问题、伦理现象，为未来的职业行为奠定道德基础，无论是对医学生、医学院校、医疗机构还是整个社会，对于构建和谐的医患关系，无疑意义重大。

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[关键词] 中国肾移植科学登记管理系统；肾脏移植；培训

[中图分类号] R192.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）04（c）-0148-03

近50年以来，我国肾移植发展迅速，自1972年第一例肾脏移植成功实施至今，已累计完成肾脏移植手术近6万余例次，居世界第2位，存活率已达到国际先进水平。肾脏移植已成为挽救终末期肾功能衰竭患者的一种有效治疗方案[1-2]。在肾移植的诊治工作中涉及到医学中的许多学科知识（包括伦理学、免疫学、生理学、内外科等）。青年医师可以通过对临床肾脏移植的学习，充分并有针对性地了解和掌握临床医学，形成并养成正确的临床医学工作思路。但由于肾脏移植的复杂性，培养一名优秀的肾脏移植医师是较为艰难的。如何应用现有临床工作中的内容充分、有效地培养青年医师是摆在临床教学中的一个课题。

2009年卫生部建立了中国肾移植科学登记管理系统（CSRKT），该系统由中国肾移植科学登记系统管理委员会直接负责，数据中心位于第309医院。系统为各移植中心提供了一个肾移植患者的科学管理工具并成为国内移植领域学术交流的重要平台。CSRKT系统内容包括病例管理、数据检查、报表管理、查询管理和系统管理，其中最重要的是病例管理，又分为受体管理和供体管理，包含了各移植中心的供受者详细资料及随访资料。对临床、教学以及科研工作有重要意义。

该系统要求肾移植医师在每一例肾移植手术后的72 h内完成录入，并于术后1周、术后1个月、术后3个月以及术后每半年进行1次随访录入，录入内容要求真实准确，系统将根据病例完整度、及时性及随访率进行评分。录入内容包括受者基本资料、原发疾病、伴随疾病、既往病史、血液净化治疗史、术前检查、术中情况、供者基本资料、供肾信息、HLA配型、供者实验室检查、供者伴随疾病、肾功能恢复情况、免疫抑制用药情况、合并用药、移植肾有无功能延迟恢复，急性、慢性排斥等。随访内容包括肾移植患者一般状况（体重、尿量、血压、水肿情况等）、专科查体（移植肾质地、大小、肿胀情况、血管杂音等）、免疫抑制剂治疗方案、实验室检查、排斥及穿刺活检病史、并发症、药物不良反应等。

青年医师步入肾移植临床工作时，面对的是一个崭新的工作学习环境，在繁重的工作中，易出现忽视对肾移植患者资料的收集，不利于总结经验，完善知识，提高自身医疗水平，并导致许多移植患者资料缺失或术后失访，从而导致患者的生活质量下降。移植效果以及依从性缺乏反馈和评估，甚至影响到患者的长期存活。通过数据的录入和整理，青年移植医师能够加深对患者病情的了解，更加重点地掌握肾移植相关理论知识，形成对疾病正确的临床诊治思路，并将理论与实践相结合，从而更加深入地了解及掌握肾移植这门学科，同时还能加强其随访意识及科研意识。以下将具体阐述：

1 加强保存资料的意识

在临床工作中，医师每天都能接触大量的不同的病例，但是由于工作繁重等原因，目前有许多临床医师，尤其是青年医师忽视了对病例资料的收集和保存，而这些重要的资料对一名医师的成长、专业水平、临床技能的提高起到了关键作用[3-4]。CSRKT系统则是为临床医师提供了一个管理患者的工具以及相互交流的平台，具有一定强制性，不仅使临床医师养成随时记录并保存资料的习惯，同时可以培养其独立思考总结的能力以及科研思维。

2 加强理论知识学习

CSRKT系统录入内容丰富，涵盖知识广，包括导致慢性肾功能不全尿毒症的常见病种即高血压、糖尿病、泌尿系统常见疾病的临床表现，血液净化治疗类型，HLA配型、淋巴细胞毒试验（CDC）、群体反应性抗体（PRA）、流式细胞仪交叉配型，移植肾功能延迟恢复，免疫抑制剂治疗方案、合并用药方案等多方面理论知识。年轻临床医师通过对CSRKT系统进行录入，可以逐步对疾病的发生、发展，实验室检测，治疗，愈后等各个方面逐步了解，并带着问题，有针对性地向上级医师请教，回顾性复习曾经所学各门知识。特别是加强对肾移植相关理论知识的学习，并与实践相结合，加深对知识的理解，从而更深层次地掌握这门学科。

3 掌握手术适应证、禁忌证以及供肾选取原则

肾移植手术和供肾切取手术均存在手术风险，术前对患者耐受手术情况的评估尤为重要。作为一名临床医师，只有严格掌握肾移植手术的适应证及禁忌证，充分了解手术的预期效果及风险性，客观地权衡手术的获益和风险，才能在是否手术问题上做出更有益于患者的决定。因此，能否严格掌握手术适应证及禁忌证是判断一名外科医师是否合格的标准之一[5]。此外，我国供体数量严重短缺，由于目前脑死亡标准尚未立法，国内法律限定的主要供肾为心脏死亡捐献供肾（DCD）和活体亲属供肾[6-7]。对于供肾的选择，将直接影响手术过程、手术效果以及移植肾的长期存活，因此合理选择供肾也十分重要。青年临床医师通过录入供受者双方的医学信息、伴随疾病、既往病史以及术前各项检查结果，可以充分掌握肾移植手术的适应证、禁忌证以及供肾的选择原则，逐步形成对临床手术前、中、后可能出现问题的认识，养成正确的手术适应证及禁忌证的判断标准，对临床工作帮助很大。在了解供、受双方医学信息的过程中，青年医师不但掌握了肾移植的专业基本知识，同时也学习、了解了许多内科知识，如高血压、糖尿病和肝脏疾病的诊治标准；各种医学公式的应用（如体质指数公式、肾小球滤过率换算公式等），丰富了一名外科医师的知识面。

4 理解手术过程及关键步骤

作为一名肾移植医师，熟练掌握肾移植手术十分重要。CSRKT系统提供了有关术中情况的录入内容，临床医师通过录入，可以对手术过程加深印象，并加强对局部解剖的理解，掌握关键步骤，如肾脏的切取和灌注、肾脏的修整、手术入路、吻合方式、冷热缺血时间对肾功能的影响、移植肾功能恢复情况的观察指标（如质地、颜色、术中尿量、移植肾充盈情况）以及术中注意事项等，从而更深入地了解肾移植手术。

5 掌握肾移植药物治疗方案

肾移植领域取得的突飞猛进的成果主要得益于对移植免疫学认识的不断深入，以及与之伴随发展的免疫抑制药物的开发和广泛应用[8]。通过对CSRKT系统的录入，可以使青年医师更加深入地学习并掌握免疫抑制药物的分类、作用机制、联合应用方案、诱导治疗方案、常规初始剂量、药代动力学等内容，充分了解免疫抑制药物与肾移植患者术后疗效及并发症之间的相关性。在实践中，青年医师可以带着问题，回顾复习医学免疫学的内容，巩固所学知识；查阅文献，跟上国际免疫移植学的步伐，并形成一定的科研思维能力，提高自身整体水平。

6 掌握合并用药方案

肾脏移植是一门综合的医学学科，移植肾的植入带来的是人体周身情况的改变，故此肾移植医师不得不成为一名“全科医师”。这就要求在肾移植医师的培训中突出“全科医学”的概念。特别是在长期应用免疫抑制药物的患者中如何使用其他药物，如治疗高血压、糖尿病、高尿酸血症、骨质疏松症等药物，药物间的配伍禁忌尤为重要。青年医师通过对CSRKT系统的录入，可更有针对性、更快速地掌握合理用药方案，了解不同药物的疗效、不良反应。

7 加强定期随访的意识

肾移植患者术后的随访、免疫抑制药物治疗方案的调整非常重要，任何对移植受者不妥当的处理，都将影响移植肾的长期存活，因此肾移植医师应充分重视对受者的随访并不断积累经验。此外，由于肾移植供者存在孤立肾的潜在风险，因此对该人群的随访也应受到重视[9-10]。CSRKT系统建立了一个长期随访机制，随访间隔科学、合理，随访内容全面。通过随访可以使肾移植医师掌握肾移植术后近期及远期并发症类型、发生时间、药物毒性反应以及如何调整方案，在随访录入的过程中，既培养了临床思维，同时也加强了随访的意识。

8 增强移植医师医学伦理意识

肾脏移植，因其涉及人体器官的供、受问题，故在实际工作中需要医学伦理学的参与和指导。牢固把握医学伦理学中的各项原则，以供、受双方利益为核心是肾脏移植工作中的根本任务，这需要医学伦理学在肾移植医师中进行系统培训。CSRKT系统在供、受双方基本信息登记中突出了此项内容，涉及到尸体供肾、亲属活体供肾的伦理问题和我国相应法律法规。在每次录入过程中，肾移植医师都是一次对医学伦理学的学习和加深印象。以CSRKT登记系统为基础，将其引入医学伦理学的教程中并加以延伸，极大地弥补了临床教学所涉及医学伦理的不足，并使医学伦理学所涉及的各项原则（如有利原则、尊重原则、不伤害原则、公正原则等[1]）具体化地体现在临床工作中。

9 增强移植医师的科研意识

CSRKT系统是目前国内移植领域重要的管理系统及学术交流平台，其所录入的医学信息涵盖广泛，移植医师在对数据进行定期整理的过程中，不断掌握一手临床资料，进行各种医学统计分析，可充实自身的科研知识和技能。在工作中发现问题，带着问题查阅文献、资料；提出问题，进行科学研究，将科研和实际工作有机地结合在一起。

当今时代，医学信息技术迅猛发展，它不但完善了既往医疗行为，同时正无声地改变着传统医学教学模式和教学手段。将CSRKT这一信息技术应用到肾移植医师的培训中，可有效地提高培训肾移植医师的效果。肾移植医师在熟练掌握其操作流程中，在日常录入及随访过程中，不断发现问题，总结经验，丰富了自身的理论知识，培养了临床诊治思路，养成了良好的医疗习惯，加深了医学伦理学的认知及科研能力。通过此系统移植医师可在临床及科研中争取新的突破。

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篇4

作者单位：537400北流市广西北流市人民医院科教科

骆书秀：女，大专，副主任护师，科长

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.009

护理论文是护理实践的总结，是护理人员将理论和专业知识在实践中运用的升华，体现护理人员的专业知识、理论能力、思维方法及科研创新能力。由于基层护理人员起点低，认为护理工作简单、重复，加上常常超负荷工作，外出学习机会较少，缺乏写作经验，从而妨碍了论文的撰写质量。有文献调查60%以上的基层护理人员认为论文撰写有困难［1］，认为工作太忙的占63.2%，有想法而不知怎样写的占59.5%［2］。为提高基层护理人员撰写论文的写作能力，本文就撰写论文相对固定格式的要领综述如下。

1护理论文撰写格式的要领

1.1选题要求选题是论文写作关键的第一步，要注意4个原则：科学性、可行性、实用性、创新性［3］。文题应醒目、简短明了，好的文题既能高度概括全文内容，又能恰当反映论文的内涵，使读者迅速获得全文的中心思想，起到画龙点睛的作用。这就是有人常用“题好文一半”来描述题目的重要性。文题一般不设副题。

1.2署名的原则论文署名表示成果的所有者，署名是文责自负的承诺，愿意承担责任，署名者拥有著作权的声明。署名必须是作者的真实姓名，一般按实际贡献大小排列，原则上署名不超过6人［4］。页脚附上工作单位名称、邮编、通讯地址、联系电话，以方便编辑部因稿件问题如修改、补充资料等和作者联系。也便于读者与作者联系，达到交流学习的目的。

1.3摘要摘要是论文的灵魂和缩影，以提供论文内容概括为目的的， 不介绍论文的写作背景， 也不加评论和补充解释， 是简明扼要、高度概括文献核心内容的短文［5］。结构式摘要包括目的、方法、结果和结论4个要素，用黑体标注醒目使读者易找到所需内容。摘要用第三人称写［6］。在写目的时一般多用“了解、观察、探讨、总结、分析”等开头；在写方法时重点介绍研究对象、方法、分组和主要观察指标；结果是摘要的核心部分， 重点写出实验的数据和统计学处理的结果；结论是对全文内容或围绕摘要中的“目的”下结论，反映一个研究课题的价值，要注意其真实性、客观性以及可重复性。

1.4

关键词 的选取

关键词 是专门为标引和检索文献的一种人工语言［7］，

关键词 的选取和标引恰当与否，直接影响到文章被检索的概率和被引频次，甚至关系到刊物影响因子。因此，应选择能全面反映论文主题、提高文献检出率的专业性规范化的在文中出现频率最高的名词或名词词组作为

关键词 ，有文献统计

关键词 的出现率在85%以上［7，8］。

关键词 既可从文章的题名、摘要中选取，也可从正文各级小标题中选取，李华［7］认为选取

关键词 要以全文为依据，以结论和摘要为重点，以标题为首选。

1.5引言引言是写在论文正文前面的一段短文， 也就是论文的开场白，要求有层次感和逻辑性，开门见山，简明扼要地介绍论文的写作背景及其密切关联的现状， 说明研究目的和意义，指出存在问题，从而提出本文所需解决的问题和目标。引言对正文起到提纲挈领和引导阅读兴趣的作用［9］。

1.6临床资料与方法论文中的数据资料来自于临床，收集资料时应遵循完整性、时效性、准确性、真实性4个原则［10］，因此要说明论文临床资料的出处，包括研究时间范围、对象的一般信息(年龄、性别、职业、文化程度、病程长短等)，样本量、入选标准、排除标准和疗效判断标准，分组是随机抽取还是随意选择，使用何种统计分析方法。研究方法中用法要具体到剂量、疗程。“方法”部分仅包括研究方案开始实施前的信息，研究过程中获得的信息应归入“结果”部分。

1.7结果结果是对科研设计目的的直接回答［11］，常以数据或图表表示。这是论文的核心部分，医学论文要求对结果进行客观如实地报道，无论阳性和阴性的结果都交待清楚，避免发表偏倚。避免就其意义、价值等问题进行议论，注意结果部分不要与讨论部分重复，以免显得累赘。

1.8讨论讨论是论文中最难写的部分，是判断论文水平，衡量作者水平高低的部分，是对结果的解释和理论说明。讨论的撰写格式可多种多样，但要遵循的一个基本原则就是围绕研究的本身展开［12］。可根据研究的内容、结果、创新点或针对某一现象、某一数据等从理论与事实方面进行展开论述，可借助

参考文献作为论据证明论点。有学者［13］认为经验论文讨论部分应注意呼应引言、解释结果、说明偏倚、比较利弊、说明结论实用性等。

1.9

参考文献的引用

参考文献是对论文、期刊进行评价的重要指标，更是科学规范和保护知识产权的要求，与正文构成一个完整的整体，能对正文起到补充和佐证作用［14，15］。作者在写论文引用他人数据或观点时引用

参考文献，既体现科学的继承性，也是对他人劳动成果的尊重。引用的

参考文献作者应亲自阅读过，选择最重要、关键且与论文主题密切相关的能反映新观点、新经验、新方法、新技术的文献为主。有学者［16］认为引用学术权威性高和影响力强的核心、精品、优秀等期刊和名家文献，不仅可增加自身研究的可信度和说服力，还可借鉴其研究思路和方法。中国科学技术信息研究所研究表明：

参考文献越新颖，论文、刊物影响因子越高［17］；引用的文献一般以近3年为主，5年之前的文献尽量少引用［15］，以10~15篇为宜［18］，综述一般20~30篇。规范著录

参考文献既体现论文作者的科学态度，也反映该论文的起点和深度，在一定程度影响着论文的质量［14，16］。因此，

参考文献要以GB/T7714－2005《文后

参考文献著录规则》为标准，用阿拉伯数字加方括号用上标的形式标于引用内容的末尾，按正文中的引用次序依次著录，文献的前3名作者应全部列出，3名以上者在第3名后加逗号再加“等”［19］，著录文献后要逐一核对以保证其正确性。

1.10志谢作者可把在研究设计、资料收集、数据分析或稿件准备方面得到过帮助的人或单位在中致谢，并描述其作用或贡献，如“学术指导”“审阅研究方案”“统计学分析”等。对资金和物质支持者也应予以致谢［20］。但必须征得致谢者的同意。

1.11撰写论文的注意事项

1.11.1撰写论文前善于积累收集资料实践是获取知识、积累经验、发现问题的重要途径，也是文章素材来源的基础。灵感来自于对从事临床工作的投入和追求，在临床中注重病人细小的变化，捕捉每一个新苗头，通过头脑震荡法而出现的“一闪念”解决问题的方法可能包含有创新内涵，要及时记录下来，将会积累成为撰写论文的第一手资料。通过阅读综述，往往会收获包含某个专题的信息，可采取“滚雪球”的办法掌握某专题新的进展动态［21］。在实践中找题材，克服定势思维，从新的角度去思考和看待问题，寻找新突破，及早带着问题查阅相关文献和向专家请教，查找理论支持，并付诸于行动实施进行临床观察。收集资料尽量详细记录，以便于统计分析其相关性。

1.11.2撰写技巧“创新”是论文的灵魂，包括新概念、新方法、新技术、新资料、新发现、新理论等。初学者通过临摹法和经验法等模仿他人文章格式的写作，既是容易掌握写作的方法，又能及时了解杂志对书写格式、表达方式的要求。书写论文时语言表达准确，通俗易懂，文字措辞不能模棱两可，结构严谨。投稿前要认真阅读稿件反复推敲，有学者［22］认为修改论文后需要通读2~3遍，投稿前还需反复朗读论文校对3次以上［23］；注重论文的整体布局和论文创新点、亮点的段落，梳理论文的观点、逐段推敲表述准确性和科学性，同时有必要向学科带头人或专科老师请教。要有较强的时间意识，早日发表可以抢先拥有研究成果，所以论文成文后争取早日获得发表的机会。

1.11.3文章字数要求遵照国际医学期刊编辑委员会制定的《生物医学期刊投稿的统一要求》(第5版) ［24］一般论著字数在2500~5000字，综述字数在4000~6000字，病例报告字数在1000~1500字左右，题目20个字内，结构式摘要(200字左右)，

关键词 3~10个，引言200~250个字［9］。各种刊物对文章字数、摘要、

关键词 、

参考文献数目均有具体的要求。

2小结

护理人员的论文写作能力是科研能力的体现，基层护理人员未受到系统的培训，其综合、分析、逻辑、写作能力有所欠缺。但只要不断学习，广泛阅读文献，了解学科发展动态，借助文献提供的信息和灵感，继续思索和总结，在自己熟悉的实际工作领域中进行创新，或在继承前人成果的基础上进行创新，或在重要节日领导致辞中提出的研究方向选择题材［25］。同时了解论文撰写的格式和技巧，认真理顺写作论文的思路同样可以写出立题新颖和格式规范的稿件。还要注意论文类型、格式、提交方式、审稿周期等稿约要求，在撰写论文前事先阅读目标刊物的投稿须知，可提高中稿率。

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篇5

关键词医患关系;现状;医患纠纷;成因分析

AbstractOur country current medicine trouble relations are intense, the medical trouble contradictory intensification, the medical trouble dispute increases day by day, forms one kind of new social stabilizing factor, does not conform to our country to construct harmonious social the basic state policies. But the medical dispute's occurrence has its complex profound reason, but along with the science of medicine technology's development, the medical trouble dispute occurs the reason is also more complex, this article summarizes all sorts of reasons which from medical trouble both sides and in the current social system root the medical trouble dispute occurs, hoped that can for the prevention medicine trouble dispute's occurrence, medical trouble dispute's correct processing seek for the good countermeasure, regarding the construction good medicine trouble relations, the melt society is contradictory, the construction harmonious society has the vital practical significance

Key WordsMedical trouble relations ;Present situation ;Medical trouble dispute; Origin analysis

1我国医患纠纷现状及特点

1.1我国医患纠纷现状

随着医学科学技术的发展,医疗水平逐步提高,人们的身心健康得到了更好的保障;同时,人们的自我保护意识也逐步增强,维权意识逐渐提高。由于各种因素的影响,医患关系日趋紧张,卫生部亦明确:医患关系紧张,医患矛盾加剧,医患纠纷增加是目前存在的客观现实。

1.2现阶段我国医患纠纷特征

上一轮大规模的医疗改革,以日趋严重的人民群众“看病贵”、“看病难”而告终,在这种大背景下,医患矛盾发生了一些新的变化,呈现出如下特征:①医患关系恶化,医患纠纷日趋增多;②以医疗过失导致损害后果为主转变为以非医疗过失为主;③医患纠纷解决逐步转变为以诉讼途径为主;④医患纠纷引发社会矛盾的连锁反应;⑤社会各界及媒体对医患纠纷的关注增加;⑥赔偿数额越来越大;⑦刑事案件的出现,对医疗卫生行业的负面影响日渐加重,从业人员压力增大;⑧医学科学新技术、新方法的推广、普及受到影响,保护性医疗日趋严重,对医学科学技术的提高与发展产生了一定阻碍作用。

2我国医患纠纷产生原因分析

2.1医疗产业化的影响

我国之前进行的医疗改革,其中一个重要内容就是医疗产业化,即医院的经营管理市场化,国家鼓励各种社会资本投资医疗卫生行业,但投资即要追求利益回报,医院的投资者或拥有者为追求最大利益回报,医疗广告遍布于各种传媒;如电视、报纸、网络,任意夸大对疾病的疗效,导致人们形成一种错误观念:医院包治百病,什么病都可以治好,而当他们的期望值不能得到满足的时候,就开始投诉,这无形中增加了医患纠纷的发生率。

另一方面,医疗产业化导致国家医疗卫生投入不足,国家把自己维护国民生命健康的公益责任推向医院,而医院在没有国家投入的情况下,既要考虑员工的待遇,又要保证医院不断向强发展,培训人员,提高他们的医技水平;更新设备,提高诊疗水平,这些都要医院自行解决,作为医院,唯一的办法即是提高医疗收费水平,导致医疗收费居高不下,在患者或家属花费高额医疗费用后却又不能满足自己期望值的情况下,必然导致医患纠纷。

2.2医院定位失误

传统的医学模式为单纯的生物医学模式,随着社会的进步,医学科学技术的发展,以及医学理论研究的完善,目前的医学模式已转变为生物-心理-社会医学模式,但是,我们的很多医务人员并没有彻底转变陈旧的医疗观念,仍沿用纯生物医学模式,对患者缺乏起码的人文关怀,客观上物化了病人,追求经济利益成为医院的主要管理目标。医院的诊断与治疗不是以病人为中心,而是以经济利益为中心,医院在药品购销中的盈利成为医院收入的主要来源,以药养医成为我国医疗卫生行业的一种普遍状况。同时在经济利益的驱动下,也导致大处方,乱开药方等不合理现象,加重了患者的不满情绪,医患纠纷增加。

2.3医务人员职业道德的影响

医生这个职业是一个特殊的职业,它不仅是为人们的生命健康直接提供服务,同时还有区别于其他职业的道德属性,在某种意义上医德的重要性甚至超越了医术。

现代社会的发展使人们更加着重物质生活,而降低了精神需求的层次;医务人员更加注重经济收入提高给自身生活所带来的好处,忽视了医德修养的低下所带来的弊端。在市场化思维的推动下,部分医务人员职业道德水平日益低下,人们的就医环境也随之愈加恶化;目前,少数医务人员职业道德水平低下,对医院缺乏主人翁精神,对患者缺乏热情,治疗不尽心尽力,服务态度恶劣,生、冷、硬、顶、推现象较为常见,同时,收受红包、回扣,降低了患者对医务人员的信任度,部分病人受逆反心理的影响,把就医消费等同于社会其他一般消费,忽视了医疗消费的特殊性,导致医患矛盾激化,医患纠纷增加[1]。

2.4病人对医学问题认识不足

医学科学本身有自身的特殊性、复杂性和高风险性,但是,由于基本医学知识普及教育上的欠缺,公众缺乏基本的医学常识,对医学科学认识不足,对医疗工作的高风险性和局限性理解不够,对医务人员的期望值过高,超越了目前医学科学发展的实际水平,在医疗活动中,部分患者或家属稍有不满,即采取对立态度,常认为“我消费、你服务”,理所当然,或认为“我花了钱,你就要给我治好病”天经地义,将普通的消费观念应用于医疗活动中,人们基本医学常识的欠缺或者“医盲”也成为导致医患纠纷增加无可争辩的原因之一。

2.5医患之间缺乏必要的沟通与交流

随着社会的发展,患者及家属越来越强调自己的“知情权”,对医疗服务的要求越来越高,传统的生物医学模式已不适应当代要求,目前,医学模式正逐步转变为生物-心理-社会医学模式,在这种情况下,要求医务工作者把患者视作具备思想和感情的完整的人,而不是一个简单的生物体,如果不进行必要的沟通与交流,会使病人及家属在自己的尊严上产生伤害感,不能取得病人的理解与信任[2]。使医患双方处于一种对立状态,增加了一些不必要的矛盾纠纷。

2.6错误舆论导向的影响

作为广大的媒体工作者,其中绝大多数缺乏必要的医学知识,不了解医学科学的复杂情况及高风险性,他们对某些医患矛盾的理解,比较容易站在患方的立场上,对患方表示同情,却缺少对医务人员的理解,在报道某些事件时,往往过分夸大医院的负面形象,不能客观宣传医院的正面形象,对医院过分指责,缺乏对医务工作者科学、客观、公正、积极的评价,加重了患者对医院的误解,激化了医患双方的矛盾[3]。

2.7医疗体制本身的影响

2.7.1政府投入不足,医疗行业的公益性弱化

目前,我国的人均医疗资源占有量大大低于世界平均水平,改革开放之前,由于限制了价格昂贵的外国药品、设备的进口,很多情况下,病人不会支付相对高额的医疗费用,看病贵的问题并不突出;改革开放后,我国的医疗政策明显弱化了医院的公益性质,政府没有足够的财政投入,医院既要依靠自身谋求生存,同时还要谋求发展,提高收费标准几乎成了唯一选择,药品价格也在监控不力的情况下扶摇直上,这些直接导致了医疗费用的突飞猛涨,人民群众的医疗负担加重[4]。

2.7.2医疗保障制度不健全

由于医疗保障的覆盖面低,缺乏社会综合保险、个人健康保险等相应的缓冲,绝大多数人民群众的医疗消费只能由自己负担,无形中加重了患者医疗开支中的负担,导致了人们的不满情绪增加,激化了医患矛盾。

2.7.3医疗资源分配不均衡

我国人口众多,历史原因所遗留的体制问题在短时间内尚无法彻底改变,占少数的城市人口占有者大多数的医疗资源,而占大多数的农村人口和少数城市人口却占有极少量的医疗资源。有规模、技术水平较高的综合及专科医院都分布于城市,而农村基础医疗设施匮乏,使得大多数农村人口得不到基本医疗保障。

2.7.4发生医患纠纷后,缺乏完善的处理机制

目前,我国对医患纠纷的解决途径,通常是由省、市级的医疗事故技术鉴定专家委员会进行鉴定,由于各种因素的影响,使得鉴定结论缺乏公正性,往往进行医疗事故鉴定后,当事人仍会诉诸法院,增加了解决矛盾的经济及人力成本;由于没有健全的医疗风险保险,发生医疗事故后,医生就要承担高额的赔偿责任,导致医生的自我保护意识加强,在执业时进行保护性医疗[5],这种情况无形中激化了医患矛盾,增加了医患纠纷的发生率。

2.8医学科学新技术对传统伦理道德的影响

随着医学科学技术的发展,曾经困扰人们的许多医学难题目前已得到解决,如人工生殖技术,器官移植,基因治疗等都相应解决了既往无法解决的医学难题,但医学科学新技术造福人类的同时,新技术的应用也增加了医疗风险,并对传统伦理道德及现行法律产生了挑战,在一定程度上提高了医患纠纷的发生[6]。

2.8.1人工生殖技术的影响

人工生殖技术对于解决不育症和由此而引起的生理、心理、家庭和社会等问题提供了必要的手段,其社会价值和科学价值得到肯定并推广应用,但也导致了与传统道德观念和现行法律的碰撞。如供精人工授精、试管婴儿、代孕等均可能引起抚养、继承等法律问题。同时,在这些新技术实施的过程中,怎样让供精、供卵者充分行使自己的知情统一权,如医院使用供精、供卵时不能充分发挥捐精、捐卵者的知情同意权,既会使婴儿的遗传学父母与社会学父母之间产生纠纷,也会使医患双方产生纠纷。此外,胚胎处置不当可能涉嫌对患者侵权,也会产生医患纠纷[6]。

2.8.2基因诊断与基因治疗的影响

目前基因诊断已广泛应用于许多疾病的诊断,特别是在遗传病,其医学意义巨大,但它也导致了一些医患纠纷,甚至是法律问题:如被诊断出遗传病的患者,如果医生为患者保密,则可能损害了患者配偶或未来子女的利益;如果医生泄密,则可能影响患者的婚姻、就业、保险和教育等权益。在尚无法律明确规定的情况下,两种情况都可能导致医患之间产生纠纷。

基因治疗为遗传性疾病的治疗展现了光明的前景,但基因治疗涉及改变人类的遗传物质,而每个人的基因图谱又属于个人隐私,特别是生殖细胞基因治疗还存在伦理、法律方面的问题,因而,基因治疗也相应引起了医疗纠纷的增加[7]。

2.8.3器官移植的影响

器官移植技术使许多本来难以康复的患者得以康复,使患有不治之症的患者有了生的希望和可能。但是,由于可供移植的器官严重匾乏,刺激和引发了商业化行为,并出现器官捐赠者变相收费和医生收取介绍器官捐献者费用的事件。我国至今尚没有关于器官移植的法律法规,器官移植技术得不到法律保障,带来许多法律、道德、伦理、社会的难题,往往引起医患纠纷的发生[7]。

2.8.4 死亡观念改变的影响

2.8.4.1 脑死亡概念的影响

心肺功能停止作为传统死亡标准被长期运用,但由于心肺功能的可替代性,使传统的死亡标准受到挑战,出现了脑死亡的概念。目前,我国传统死亡标准和脑死亡标准同时并存,由于根深蒂固的传统观念,医生对脑死亡者放弃救治时,难以得到部分家属的理解,如涉及摘取供体器官,甚至会带来伤害、杀人的误解,产生医患纠纷[8]。

2.8.4.2安乐死的冲击

由于安乐死不仅涉及伦理、哲学、医学等方面的问题,还涉及到人们对死亡的看法和理解,更会引发一系列的法律后果,人们对安乐死褒贬不一,支持者、反对者各执其词。我国目前尚未承认安乐死的合法性,但在现实中却存在着安乐死的情况,这也引起了一些医患纠纷的发生,甚至涉及法律问题,如我国陕西汉中市传染病医院发生的安乐死案,医生对患者实施安乐死后,医院与患方发生纠纷,医生又被故意杀人,虽然最后法院以情节显著轻微,不构成犯罪判处实施医生无罪,但由此产生的影响却是巨大的[9]。

3结语

目前,我国处理医患纠纷的方式主要包括三种方式:①医患之间协商解决;②进行医疗事故技术鉴定;③医患纠纷司法鉴定。但每种处置方式都有程度不等缺陷:医患之间协商解决方式缺乏必要的依据,不利于维护医患双方的合法权益;医疗事故技术鉴定结论往往公信力较差,最终还要通过司法途径解决,增加了解决纠纷的成本;医患纠纷司法鉴定虽然客观上更能体现鉴定结果的客观性、公正性。由于医学科学既具有高深的理论,又有较强的实践性,故难以保证鉴定意见的科学性。建立健全医患纠纷处理机制,可制定医疗纠纷仲裁制度,成立由卫生行政机构、法官、保险公司、法医和医学专家构成的医患纠纷仲裁委员会,该委员会可直接隶属于当地最高行政机关,在处理医患纠纷案件时受社会监督人员监督,有效排除外界干扰,可保障医患纠纷处理的科学性、客观性及公正性,有利于化解医患矛盾,防范医患纠纷,促进社会和谐稳定[10]。

参考文献

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注:上海市教育委员会重点学科建设项目资助项目编号:司法鉴定 J51102

篇6

1回归人文是当代医学面临的迫切课题

近半个多世纪以来,现代医学由于遵循生物医学发展模式,其人文性的日益淡薄一直受到社会公众的批评。无论是就现代医学的诊疗思想、许多诊疗技术的实际运用,或是从保健政策的宏观决策与医院管理的某些举措,还是从眼前持续紧张的医患关系来看,强化医疗保健服务的人文性,不仅是广大患病人群和全社会对医学的期求,也是广大医学专家和人文学者共同关注的课题。医学如何回归人文,医疗保健服务如何增强对病人的关爱,如何使医学成为一门充满人性的医学,要从多方面着手,有多方面的工作要做。它涉及卫生保健政策对保健服务的可及性和公平等问题的正确处理;涉及医院管理各个环节如何体现对病人关爱,革除那些在病人与医院、病人与医生之间破坏和谐关系的种种陈规旧制;当然也涉及医生们在医疗服务工作中,如何强化对病人生命与健康负责的职业良心和尽心尽力的努力。但更为重要的方面,或者说一个不可忽视的基本方面,是如何改变生物医学自身对人、对生命尊严的冷漠,是如何改变“现代医学本身改变着运用医学的医生的人格,不断夺去医生对生命的尊严观”[1]97的特质。因此,探索医学如何回归人文,如何改变现代医学某种对人性冷漠的属性,恢复医学以往那种闪耀人性的光辉,促进医学人文与医学专业的结合,既是医学专家的追求,也是医学人文学者的期盼。从人文学者的角度看,所有一切医学人文学的努力,其中包括加强和改善医学人文学的教学,开展有关医学人文课题的研究,组织医学人文学术交流,其最终指向仍是促进医学科学与医学人文的结合,促进医学科学的人性化。所有一切医学人文活动的最终落脚点,仍是医学专业实践,并且也只能是医学专业实践。这就是说,医学人文的教学成果,医学人文研究的价值取向,医学生人文素质的提高,最终仍是只能通过医学专业的人性化,通过医生们人性化的诊疗服务,才能给病人带来福祉;医学人文学并不直接为病人提供人性化的服务,人性化的医疗服务是通过医生们的诊疗实践实现的。因此,医学人文学者不能满足于几门人文课程的开设,不能将医学人文停留在学术层面和讲稿层面,虽然搞好人文教学和研究也是非常必要的。促进医学科学与医学人文的结合,也是医学人文学者不可推卸的责任。

2当代医学人性冷漠的根源

促进医学与人文的结合,首先要弄清楚医学与人文分离的症结。本来是充满人性的医学,为何在其获得科学意义的存在以后,反而总是遭到缺乏人性的批评呢?这要从现代医学的渊源与结构说起。众所周知,现代医学为了摆脱古代医学的抽象性与模糊性的缺陷,为了突破宗教神学设置的禁锢。在14世纪～15世纪整个科学革命思潮的影响下,接受了培根、笛卡尔等哲学家的实验科学方法并受到心身二元论的影响,在维萨里、哈维、魏尔啸、科赫等一大批医学家的努力下,撇开与人体密不可分的心理、社会、环境的关系,将人体及其组织作为一种纯粹客体的物质加以研究,并且因此获得了空前的进步,涌现了无数的发明和发现,为人类战胜疾病做出了巨大的贡献。在这种哲学影响下形成的生物医学模式及特异性病因说的医学思想,认为任何疾病必然表现为局部的器质性病变,都有特异性的病因引起,因而也必然有特异的方法来治疗,整个医学近几百年的努力,可以归结为寻找特异性的病因与特异的治疗方法。正是在这种医学思想的指导下,人体组织与人的整体、病与人、心与身发生了分离,并形成了重疾病、轻病人,重治疗、轻照料,重实验证据、轻病人体验,重器质的恢复、轻心理调节与支持,重技术处置、轻伦理社会思量等一系列诊疗规则,而其后果当然是对人、对人的心理与情感的忽视以及对病人关爱自然而然地消失了。正如汤比因与池田大作所指出的那样:“在现代科学中,医学部门也和其它部门一样,获得业绩的关键是选择、定量化、机械化和非人格化。”[1]94“现代医学是建立在笛卡尔以来的科学思维方法上的,科学给医学以究明疾病的有效手段,因此,现代医学获得了长足的进步。但是另一方面,科学包含着这样的性质,即对一切事物都客观地审视,摒弃感情,用理性的手术刀解剖。因此,用科学的眼光看自然界时,自然就成为与自己割裂的客观存在。同样,当科学之光照在人的生命上时,人的生命自身就成了与医生的精神交流断绝的客体。这当然就引起了人类生命的物质化。”[1]96这就是现代医学人性冷漠的病根。今日我们探求医学与人文的结合,期盼恢复医学的人性,须从纠正此种医学思想着手。人们在对现代医学人性冷漠提出种种批评时,常将目光指向医生,指向医院及相关的管理机关,指向推行保健服务市场化的政策和措施。的确,部分医务人员对病人不负责或不够负责的言行,一些医院的不当管理措施及不当管理,使人性化的医学蒙上了阴影,在人性化的医学上增加了灰尘。而本属于公共产品的保健服务市场化,更是雪上加霜,把本来在原质上就存在人性缺失的生物医学的弱点推向了极端,新闻界论文格式报道的因无钱支付费用发生的见死不救的惨景,极个别的医院半夜将付不起医疗费的病人抛在荒郊野岭的事例,理所当然地引起人们对医疗部门的公愤与不平。但是,医学人性淡漠的根本不在这些方面,医学人性淡漠的根本不是医生,不是医院,甚至还可以说不是医疗服务的市场化,而是医学自身,是现代医学的生物医学模式,是它的一系列的诊疗思想与理念。

3从根本上转变医疗思想

克服当代医学对人性的冷漠,不能仅限于对医生提出一些重视人文行医的要求,也不能仅限于端正医院人文管理的理念,虽然这些都是不可忽视的。要彻底扭转现代医学人性冷漠的局面,必须从根本上转变医学思想着手。

3.1努力促进医学模式的转变,切实推行全人医疗的理念,克服病与人、身与心、病与环境分离的医学观念,将生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。这就要求:(1)在诊疗中提倡对病人的全面了解:重视病,同时也重视病人;不仅要了解病,也要了解病人,要全面了解病人。“观察病人是医生最基本的职责。”[2]108(2)对疾病的认识与判断,不仅重视对疾病的生物学的了解,同时也重视对疾病的社会学、心理行为和疾病历史学的了解。(3)不仅是要重视解除病人器质上的病变,消除疼痛,还要致力于解除病人的痛苦,为病人提供心理、社会安宁的支持。(4)为此,需要探索临床医学学科的重新组合与多学科的协作的形式与方法,革除只重专科的弊病,强化心理社会支持,不断探索心理、社会支持与服务的方法与途径。

3.2探索人性化的治疗理念与方法。人性化的医疗很大程度是通过各种具体诊疗环节实现的,一些人性淡薄的医疗也常表现在具体的诊治环节上。探索改进诊疗方法,提高诊疗方法的人文性,充分体现对生命的尊严与关爱,是医学专业与人文结合极为重要的方面。(1)不断探索对症治疗与整体治疗的结合,正确处理整体固本与清除局部病变的关系、清创与维护机体的自然力的关系。(2)提倡微创或无创疗法,尽力减少对机体的损伤,减少对机体不必要的干预,维护机体的自然抗病能力,谨慎地使用手术、介入疗法。“自然力是疾病的医生。”“治疗的目的是帮助自然的治愈力。”[2]131(3)提倡规范治疗与个体化相结合,循证医学与经验医学相结合;提倡适宜技术,不搞过度医疗,不滥用药物,尽可能地减轻病人的经济负担。(4)重视对病人生命的维护,同时也重视病人生命质量的提高,在危重病人的治疗上尽力探索延长生命与提高生命质量相结合的方法。(5)重视对病人的照料,为病人提供全程服务与心理支持。特别是晚期病人,老年病人,这种服务应当成为医疗的主要任务。众所周知,当前病人住不上院、看不起病的一个重要原因,是医疗费用太高。那么,有没有可能减轻病人的经济负担呢?这种负担是否仅是国家对医疗投入不足造成的呢?据《新华每日电讯》2009年4月22日报道,黑龙江省卫生厅近日公布的一项调查显示,该省两所体制相同、规模相近的公立三级甲等医院,诊疗总量、重症患者比例、治疗水平大体相当,但是2008年度的经济收入分别是19亿元和7亿元。相差竟到12亿元。这条新闻的作者要求医院要算算良心账[3]。无独有偶,2005年6月3日,辽宁省卫生厅公布了省属14所规模较大的医院单病种每例病人平均医疗费用、药品价格、医疗收费、患者满意度五个项目的调查情况,其中胃癌(没有并发症,只接受一次手术,未接受化疗)治疗在锦州医学院附属二院为8800元,大连医科大学附属一院为47000元;单纯阑尾炎治疗在沈阳市两家大医院费用相差1700元[4]。这种情况清楚地表明,生物医学的缺陷为市场提供了可乘之机,市场反过来又极大地扩大和提升了生物医学的缺陷。生物医学的缺陷与市场的结合,是通过医生笔下的处方实现的。这说明当前医疗费用高低,很大程度上是由于医生的医疗决策所决定的,是由医生为病人治病采用的方法决定的,而这种情况又与现在的生物医学模式息息相关。黑龙江省和辽宁省一些大医院收费相差悬殊的情况,是两种完全不同的医疗思想的体现,也是两种完全不同的办院思想的体现,即以人文的理念行医、经营医院,还是以谋利为目的行医、办院方针的体现。尽管可以在医院各种场地高挂“一切为了病人着想”的标语,尽管医生可以带着微笑服务,尽管可以在病人生活方面安排得井井有条,但这一切如果都是为了谋取高利的本质,都是为了更多的收取病人的费用,这又何谈医学人文精神?这不是什么人文精神,这是“人文秀”。医学人文的实质不是形式,而是我们的努力是否能够真正落在病人健康的实处,是否能够真正体现医疗服务的公平性与可及性。

3.3关注临床诊疗中的伦理社会问题。在新技术的运用、实验性治疗、临床试验、新药物、安慰剂的使用等问题上严格把关,执行相关的伦理规则,正确处理诊治中的伦理社会问题,为某些诊疗方法设置伦理底线,维护病人的生命尊严,不歧视病人,避免以往发生过的诸如手术戒毒、手术切除精神病患者少女子宫的背离伦理原则的医疗行为再次发生。

3.4重视与病人的交流与沟通,认真履行知情同意原则,引导病人参与治疗决策,尊重病人的自。

3.5促进临床医学与预防医学、公共卫生的结合,提倡临床医学走出医院,进入社区,进入社会,开展健康教育,对常见的慢性病进行行为干预,积极推动医疗保健与全民健康管理的结合,进而促进医疗公平的实现。此次研讨会上,南京医科大学的王锦帆,郑州大学第一附属医院郭方华,北京玄武医院的李明,中国医科大学的王丽宇,‘南方医科大学南方医院的张万岱、汪能平等教授的发言,就此提出了很好的见解,有助于我们对这一问题的认识与实践。应当说,自现代医学从受到人性冷漠批评的那一天开始,医生们和一些医院就已经开始了探索克服医学冷漠化的努力。以上医学人文化的种种构想,实际上已经成为某些医院或医院某些科室的实践。只要我们及时发现和总结医疗实践中不断出现的医学人文化的新成果,现代医学一定能够焕发她昔日那种关爱生命、尊重生命的光辉。

4为医学科学与人文的结合提供平台

鉴于当前医学与人文的分离已经是生物医学一个历史时代的现实:医学专业的教学,不讲医学人文;几乎所有专业教材中,没有任何讨论伦理社会问题内容的章节,不关心医学面临种种伦理社会法律问题;医学专业刊物,没有人文的席位,不发表任何人文内容的文章;医学专业会议,没有人文的报告和论文,没有人文的声音;一些医学专业人士,将医学人文视为医学的异己与医学专业不相关或多余的事情,医学技术与人文似乎没有任何关系,似乎医疗技术的运用与实践可以完全避开伦理社会问题。尽管在现时的医疗实践中不时出现一些医生关心医学人文、积极探索医学人文与医学专业的结合,但就总体情况而言,现实的诊疗体制与学术结构仍是排斥人文的。因此,突破此种格局,迫切需要构建两者结合的阵地与平台,为医学专业与医学人文结合提供机会,为两方面学者的接触提供场所。为此,在会议中一些学者建议向医学界发出如下倡议:(1)在临床学专业课的教材中适当增加阐述涉及该学科伦理问题等人文内容的章节;(2)在医学专业期刊上设置人文专栏,发表医学伦理等人文内容的文章;(3)在医学专业学术会议中开辟医学人文讲坛;(4)在内、外、妇、儿、影像等临床教学中安排适量学时的人文内容的授课;(5)邀请临床医师参加医学人文方面的学术会议,也邀请人文学者参加医学专业的会议;(6)提倡人文学者主动与临床医师交朋友,加强人文学者与医师之间的交流;(7)人文学者主动参加疑难病例的会诊和医患纠纷的案例研究。20世纪80年代,一位英国的小说家、分子生物物理学家兼政府官员查尔斯•P•斯诺发表了一本名为《两种文化》的小册子。在这本书中,斯诺以科学家与人文学者双重身份,呼吁人文学者与科学家加强联系与合作。他认为:“整个西方社会的知识生活日益分化成两个群体”,“一极是文学知识分子”,“另一极是科学家。”,“在这两极之间是一条充满互不理解的鸿沟,有时是乱意和不喜欢,但大多数是由于缺乏了解。”[5]243“双方的相互不理解已经达到令人啼笑皆非的程度。”[5]246他指出,这种分离及整个西方世界,尤以本英国更为明显,其原因:“一个是我们对教育专业化的狂热信仰;另一个是我们倾向于社会形态的具体化。”[5]249他认为,“这样的两极分化对大家来说只能造成损失,对人民,对社会也是一样。”[5]246因此,他呼吁实现两种科学文化,即科学文化与人文文化的结论文格式合,呼吁人文知识分子与科学家加强合作,加强相互交往。而从根本上解决这一问题的“办法只有一个,那当然就是重新审视我们的教育。”[5]249此次会议上,北京大学医学部张大庆、丛亚丽,中南大学湘雅医学院涂玲,广州医学院的刘俊荣,南京医科大学的孙乐栋等教授发言,也证实了从教育着手,从根本上改变医学人文与医学专业分离的状况,实现两者的结合。今日摆在我们面前的医学与人文的分离与结合的课题,不也正是科学文化与人文文化的分离与结合的问题吗?加强这两个社会群体的结合,为他们相互沟通创造条件,不正是促进两者结合的最佳途经么?

5提高临床医师的人文素养

医学专业与医学人文的结合,有赖于医师们对当代医学人文缺失弊端的深刻了解,有赖于他们对人性化的医疗实践的探求,有赖于他们对医疗技术及技术结构的不断改进与革新,而这一切的基础,取决于医师的人文素质的提高。可以说,有什么样的人文水平的医师,就有什么样的医疗人文水平的诊疗实践与服务。医师的人文素养与品格包涵的内容较为广泛,一般地说,以下几方面最为重要。首先,是对医学人文观的全面理解与认知,其核心是对生命的尊重与敬畏。这是医学人文的基础,也是医学人文实践的前提,同时也是医学人文最起码的要求,如果视生命如蝼蚁,对危在旦夕的生命没有怜悯之情,对那些带着期盼与乞求的病人无动于衷,对那些痛苦难忍、之声不绝于耳的病人路若旁人,那是没有医学人文可言的;其次,是人文服务的热情及诚挚的服务态度,对病人的亲切关怀与体贴,从言语到医护人中的一举一动,使病人感到关怀与体贴,自然而然地产生一种生命与健康的归宿感与安全感。这是医学人文的情感力与感染力;第三,是医疗服务过程中人文的执业能力。因为医师对病人的诊疗过程中,自始至终都要围着病人转,都要多次接触病人,要与病人交谈,要和病人的家属沟通;要了解国家的相关医疗政策、法规与其他有关方规定,同时要了解与治疗相关的伦理、社会、法律、经济方面的知识及如何实际运用这些知识;要处理医生、医护之间的种种关系。而对这些问题的处理,就必然养成医师之方面的执业能力。如“人际沟通能力,心理承受能力,情绪调控能力,人性化服务能力,医德认知能力,医德修养能力,危机处理能力”[6];此次研讨会上,山东大学人文医学研究中心曹永福教授做了很好的论述,他认为医师的执业能力应包括医患沟通能力、伦理决策能力、人文服务能力、和谐行医能力、依法行医能力等五方面的能力。从我们观察的实际情况看,我们以为,医师的人文执业能力和水平,在诊疗实践中最影响诊疗效果的执业能力较迫切和重要的是:对影响疾病与健康的人文社会因素的发现与分辩能力及采取相应的对策能力;对医疗决策中涉及伦理、社会、法律、经济问题的认知与处理能力;危重病情或某些紧急事件应变能力。我们以为,这方面的能力有无,基本上反映医师执业的人文水平的高低。此次会议上广州医学院附属一院赖永洪教授对医生执业能力的培训工作的报告,也提出了许多有益的意见,南通医学院附属医院张涛教授关于医学人文管理的经验,表明良好的医院人文管理,对于促进医学的人文化与医师的人文执业能力的提高,都有重要意义。医学的人文水平,不仅体现在医师的人文执业水平,同时更为重要的还体现在医学自身的人文水平高低,而医学人文水平,又与医师的人文水平是正相关的。医师的人文素养另一个不可忽视的方面,是促进医疗技术与人文结合的能力,即对医疗技术本身的人文性的谋求与探索的能力。就当前在临床中实际运用的许多医疗技术而言,虽然它们在治愈和减轻各种疾病的痛苦方面发挥了很大的作用,但毋庸讳言,也存在改进和提高人文性的巨大空间。如目前对各种心脏病的治疗、对癌症的治疗,对肾衰、心衰、呼衰病人的治疗,对截肢病人的治疗,对帕金森综合症和其他一些认知能力消失病人的治疗,常常可以看到这些病人痛苦挣扎的面容,都可以看到这些疗法人文关爱的不足。任何一个人文意识强烈和对病人尽职尽责的医师,都会意识到医学在这方面的责任,都会产生致力于改进此种人性不太完满的医疗技术的意愿与要求。事实上,由于一些医师们的努力,许多医疗技术已经在人性化方面做出了成效。如生物-心理-社会医学模式的肿瘤综合治疗;开通冠状动脉慢性闭塞的治疗;乳腺癌保乳治疗方法的探索;癌症晚期患者的安宁医疗(包括减轻其疼痛的三级镇痛法);糖尿病从治疗走向预防;在不影响疗效前提下尽量缩小手术切口,微创手术的广泛采用;采用llizarov牵拉成骨组织以避免截肢、重建肢体功能等等,都是人文精神渗透到医学技术中的成功范例。这是医学最高境界的人文关爱,也是病人对医学最迫切的期待,我们应为此而努力。超级秘书网

6向人文科学注入科学精神

医学科学与人文的结合,还包括向人文注入医学科学精神,使人文精神科学化。当前在加强人文学科的建设的呼声中,我们人文学者似乎忽视了这一点。因而影响人文学科的建设及其作用的发挥。以人作为主体对象的人文科学,其实“并不存在人文这种实体。只有把各学科视为主体性的不同领域,即人的存在的不同形式或载体,视为人的本质的多项规定域,才能获得人文学科概念。”[7]5人文学科是评价性而描述性,人文学科的内涵是它的价值指向,其终极旨归是作为人文本体意义的人,“人文学提供超越实用主义之上而又与宗教虚幻彼岸迥然有别的目的观与价值观,给人以安心立命的生活在之源。”[7]5“就社会职能而言,与其说人文学科是认识或实践的工具,毋宁说是借以锻炼发挥人性的场所或器具。”“人文学科与其说是教人知识,不如说是予人以自我认识;与其说它是技术,不如说是人的素质修养。人文学科没有直接的功利用途。”[7]6因此,人文主义并不排斥科学,也不能排斥科学,相反它将最大限度地开发科学;从某种意义上说,它必须依托科学,医学人文学科的对象和基础是科学。因此,作为医学人文学科,只有与医学科学结合,将医学科学精神渗入其中,才能获得实在的意义,才能发挥引领医学发展方向、为医学提供社会伦理支撑的作用。这就要求医学人文学要走进医学,特别是要走进临床医学的各学科,和医学专家共同研究这些学科领域中的人文社会问题,找出人文与医学科学的交接点,在此基础上形成内容充实的、紧密与医学科学相结合的各医学人文学科。医学人文学不能空洞地、抽象地呼唤人文精神,不能抽象地呼唤对人、对生命的关爱,是通过医学科学的各种实践体现对人和生命的关爱,这正是当前我国医学人文学发展的软肋。医学人文学科能够从哪些方面吸取医学科学精神的营养呢?这是一个有待探讨的课题,但以下几点是值得注意的:首先,是密切关注医学发展中的新观念、新成果,及时探讨各种新观念、新成果在应用中的社会、伦理问题,研究这些医学成就所需的社会支持,并将之纳入人文学的研究范围;其次,是在医学人文学科建设中引进科学精神与科学方法,对一些人文课题,不仅要做定性研究,而且也做定量的研究。众所周知,马克思一生别关注自然科学和历史学领域内的每一个新现象和新成就。他认为:“一种科学只有在成功地运用数学时,才算达到了真正完善的地步。”[8]当前医学伦理学、医学哲学、医学心理学面临一些争论不休的课题,如果能提供数量的分析,医学人文学的信服力与吸引力将大大提高;再次,是大力提倡描述性的研究。尽管人文学是分析和批判性的,但如果我们在一些课题的研究中,引用自然科学描述性的方法,例如对一个病人诉说病史的描述,对某一医患对话进行描述,对医生诊疗活动进行描述,并以此种描述为基础进行分析,我们的医学人文的状况是大不相同的。关于人文主义的科学实验研究,也可视为人文学科引入科学方法的一种有益尝试。作为人文学科重要学科之一的心理学,早在19世纪就开始了心理学的生理学基础的研究。德国心理学家费希奈(GustavTheoderFechner,1801-1887)创用实验方法,以物理刺激的变化转化为心理的经验的历程;20世纪初,H•艾宾浩斯(1850-1903)就将实验方法应用于记忆的研究,从那时起,联想主义的心理学开始进入实验研究的阶段;近几年来,神经生理学出现的一种有趣的研究动向,即伦理学的神经生理学的研究。这种研究提出了大脑是如何决策的?在大脑中价值观是如何体现的?最近的研究表明:情感在伦理道德认知中发挥了重要作用,因而引发探讨伦理学道德认知的神经科学基础。他们甚至认为,存在一种神经本质论,即大脑比基因更多的决定我们是什么。大脑能否作为个人身份的标志?这种个人身份对个人其它特征有何后果?先进的科学技术如何影响对伦理法律的理解?已经成为神经生理学研究关注课题[9]。类似这种研究是否也可以成为人文科学化的一种努力呢?正确看待人文学中的非理性与理性的关系,是关系医学人文精神要不要科学化的重要问题。一般说来,人文精神是强调非理性的。人文主义作为对唯科学主义的反驳,正是唯科学主义将理性绝对化和普遍化,而强调人的主体性、自由性、不可平均化的个性、不可预测性等。但是,人文主义不应绝对排斥理性,不应将理性视为人文科学的敌人。其实,人文与科学并非水火不相容,人文主义并不排斥科学精神。“人文所拒斥的科学实质并非作为技术生产力的科学本身,也非这一意义下的科学赖以发生发展的科学精神,而是作为文化观念的唯科学主义。”[7]23新人文主义与旧人文主义、后现代主义人文观的不同,也正在于新人文主义并不反对科学,不反对科学的发展,而且认为:新人文主义可以围绕科学建立起来。“科学是我们精神的中枢;也是人们文明的中枢。”“我们不能只靠真理生活。这就是我们为什么说新人文主义是围绕科学而建立的原因。科学是它的核心,但只是核心而已。”[7]32人文主义当然有其不可理性化的方面,如果试图用科学精神武装全部人文学科,实现人文学科全部理性化,那无疑会妨碍、毁灭人文精神,但人文主义绝不能无条件的排斥理性。相反,人文科学的一定程度的理性化,在其可以理性化的场所理性化,将会给人文科学带来新品质,增加人文学科的时代感和责任感,更好地发挥人文精神的作用。

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篇7

1现状与难点分析

1.1临床的高标准要求与实习医生独立诊疗能力差之间的矛盾

中医急诊学是一门跨学科、跨专业、综合性极强的临床医学，对于中医药院校学生来说，走上临床后除了要求具有扎实的中西医基础理论知识外，还应具备较高的中医急诊临床思维能力、急救意识和动手能力。急诊科是医院最重要的窗口之一，也是每一名医学生重要的实践场所，多学科、全面性的特点决定了急诊科是实习医生成长的快速通道。急诊科的工作具有鲜明的特点，疾病的急迫性、疾病谱的广泛性、诊疗的时限性、病情变化的不确定性等因素，导致医生缺乏足够的时间获得病人完整的病情资料，难以在短时间内作出十分准确的诊断和治疗。另外，社会保险的不健全，医患矛盾等社会因素[1],也在一定程度上对医疗行为本身产生了很大的干扰。这些特点和问题的存在，一方面对初上临床实习的中医药院校学生提出了很高的要求，但同时也常让学生感到茫然，甚至无从入手。之所以临床带教老师常常感慨和抱怨实习医生能力差，是因为他们在学习阶段没有建立起足够的中医急诊临床思维能力。怎样将基础知识和临床实践相结合[2],怎样让医学生掌握现代急诊医学的内涵[3]，怎样让学生尽快完成从一名实习生向一名有经验的临床医生的转变，是急诊医学教育者应当深入思考的问题。

1.2中医急诊教学工作中存在的不足

中医急诊学作为一门独立的学科时间并不长，教学模式大多继承传统中医内科学的教学方法，课堂教学往往单纯依靠教学大纲，采用灌输式的教学方式，学生也在多年的学习生涯中养成了一种被动接受的习惯，学习兴趣不高，但这样被动的状态到了临床实习阶段就很快原形毕露了，具体表现为：动手能力差，主动思考能力更差，很难达到临床对实习医生的工作要求。自20世纪初美国哈佛医学院开始用案例教学法[4]培养学生高层次能力并取得良好效果后，近年来，华西医科大学应用以问题为基础的学习（PBL）原理，设计出以病例为引导的教学法（CBS），应用于二级主干学科的教学中，本教研室也应用CBS模式对中医急诊教学作出了尝试，在调动学生积极性、培养学生主动思维，提高动手能力方面取得了一定效果[5]。但无论案例教学法还是CBS教学模式都有其不足之处，它们的成功与否对学生的主动性有较高的依赖，要求学生能够主动配合教师的工作。而目前学生受到学业压力、就业压力、医患压力、还有感情恋爱压力等诸多压力的影响[6]，对教师的工作很难做到从始至终的良好配合，结果常常是一部分同学觉得从这种教学法中受益匪浅，而另一部分同学则抱怨不习惯，没有头绪。另外，单纯的病案式教学或CBS教学也存在缺点，即它很难象传统的课堂教学那样帮助学生建立起一个完整的知识框架。

中医急诊学的高校教材也存在着内容更新缓慢的缺点，虽然以往的中医急诊学高校教材凝聚着老一辈医学教育者的心血和智慧，但急诊医学的特点决定了其对知识更新换代快的现实要求。比如，2000年国际上第一部心肺复苏指南得到颁布和推广，2003年的普通高校十五规划教材还能跟得上要求，可到了2005年国际上第二部心肺复苏指南推广时，以前的教材就落后了，虽然2007年的普通高校十一五规划教材得到更新，但2010年又了第三部心肺复苏指南，这就要求我们必须再一次跟上国际的步伐。如此频繁的内容更新对教育者本身提出了很高的要求，只有自身不断学习，不断提高，才能够教会学生最先进最实用的知识。中医急诊学的教学还受到学时不足的困扰，目前我校中医急诊学课堂授课为45学时，实习为18学时，如此少的学时造成教师只能选择一些急危重病作重点讲解，很大一部分内容还需要学生去自学。一方面是教学过程很难把临床需要的内容全部涵盖进去，而另一方面是学生走上临床之后遇到的问题多种多样，综合而又复杂。因此，在学生进入临床实习阶段后，把过去那些课堂教学的空白点，但又与临床密切相关的内容，如急救流程、社会学、伦理学等相关内容在实习阶段补充进去就显得非常必要和迫切了。

2解决方法的探讨

2.1在理论课学习阶段采用案例式教学与传统课堂教学相结合的方法

首先是在传统课堂教学中建立起急诊知识的整体框架。重视导论部分，全面介绍中医急诊的辨证特点，以及培养中医急诊思维和急救意识的重要性。在分章节的讲解中优化教学内容，既然无法短期内改变教学学时不足的矛盾，那就在有限的学时内尽量突出重点，做好扬弃取舍，优选内容，对临床可能会遇到的问题层层剖析，不讲则已，既讲则透，要求学生掌握的是活的思维方法，而不是记住死的教条。其次把部分教学内容设置为案例式教学。案例教学法是一种开放性的教学方法，是医学教育的新趋势，通过对病案的模拟，鼓励和要求学生提问[7]，让学生体会自主学习、合作学习、研究性学习、探索性学习[8]。在课堂教学阶段精选一部分病例，发挥学生的主观能动性，让学生在病案的背景下，主动参与阅读、查找资料、分组讨论、合作交流、模拟诊断和治疗、总结评价等环节的工作，鼓励学生带着问题和质疑学习，主动在一个又一个真实的病案中运用中医特有的思维方法寻找书本上没有的答案，从而培养学生全面、实用、贴近临床的辨证思维观。学生参与感和积极性的提高，将在一定程度上提高临床思维的活跃度、灵敏度和主动性。

2.2在临床实习阶段和二级学科的教学中补充和强化教学内容

学生在临床实习阶段最苦恼的是不知道干什么和从何入手，理论可以背得头头是道，但一遇到真实的患者没有按照教科书上生病就开始茫然不知所措，抓不住重点。因此有必要在临床实习阶段和二级学科的学习中补充和强化教学内容，安排或强化实用性强的急诊学讲座，强调急危重症教学，进一步在实践中培养学生急救意识和中医急诊临床思维能力。比如安排实习学生参加急诊科每周进行的科内讲座，讲座由本科的三级医师轮流主持，每次1～2小时，选择题目的内容围绕着那些与学生初上临床密切相关、学生又渴望参与和了解的内容进行，如中医急诊辨证思维、中医急诊病历书写与医疗风险防范、医患沟通技巧、值班时可能遇到的社会问题、伦理学问题，针灸在急诊的应用、各种常见症状的鉴别诊断、高级生命支持等等。这些教学内容在以往的教学中并未得到强化，或散在于临床各科的教学中，有些甚至在教学大纲中并无体现，而这些实用性很强的教学内容可以帮助学生从疾病学、伦理学、社会学、心理学等不同的角度、不同的层次来提高学生的急救意识和中医急诊临床思维能力。在讨论和交流中，学生将有更多机会学会解决问题的实用方法。另外，阶段的教学、实习内容也应该把如何拓展临床思维、提高学生实际应用知识的能力、培养临床处置能力、提高医患沟通能力作为教学的重点。#p#分页标题#e#

2.3在临床实习阶段强化教学查房

教学查房不同于三级医师查房，现实中临床带教老师往往陷于日常繁忙的医疗工作中，不能或没有时间和精力把每一个病案都作出细致的分析和讲解，使教学查房常常混同于三级医师查房。将教学查房强化，在教学查房中与学生充分互动，通过对现实的病案讲解可以强化学生的急救意识和中医急诊临床思维能力。案例式课堂教学和教学查房有共同的特点，就是都要求学生在面对病人前要充分了解目标病案，复习相关章节，查找资料，提出问题，带着问题参与讨论。但案例式课堂教学最多只能做到对既往病案的模拟，而教学查房则是让学生身临其境进行体验，在真实的环境中，通过望闻问切等各种手段搜集资料，然后归纳总结，分析推理，处方论治。这个过程，也是学生学习临床思维的全过程。强化教学查房可以让学生在老师的启发和引导下提高自己的中医急诊思维能力和解决实际问题的能力。

2.4充分利用模拟器材进行临床实训教学

目前由于医疗环境的改变，医学生越来越难以在病人身上直接进行阳性体征的操作检查，更不要说急诊科经常遇到是危重病的抢救，实习医生如果没有扎实的基本功，更容易被患者和患者家属所排斥。但临床技术又是练出来的，没有刻苦反复的训练，就没有扎实的技术。因此有必要在平时的急诊教学中充分利用模拟器材进行临床实训教学，医学生在模拟器材上的有效训练改善了教学资源的不足，同时这有助于培养学生走上临床后抢救病人的自信心，学生有这样的自信心才能够在复杂的临床实践中彻底放开思维，逐步建立起急救意识，提高中医急诊临床思维能力和对危重病的处置能力。

2.5改革对学生的评价体系

学生过分重视考试分数是多年应试教育的恶果，高分低能的现象在临床实战面前屡见不鲜。目前我校各临床教研室逐步推行的形成性评定方案是对学生评价体系的有益改革，我们通过改革既往单一重视考试成绩的评价体系，制定了一套行之有效的形成性评定方案，包括课堂提问，小组讨论的表现，病历书写，实训操作考核等内容，多角度、多层面地对学生的学习成果进行评估和考核，帮助学生转变应试思维，摆脱死记硬背，尽可能从临床应用出发，鼓励独立思考，培养和提高中医临床思维能力，加强各学科知识的横向纵向联系，让学生将基础知识更加灵活地运用于临床实践中，使学生尽快完成从一名实习医生向一名合格而有经验的、具备独立处理急危重症能力的临床医生转化，并在今后的工作中提升中医药治疗急症的信心。

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关键词：模糊数学；临床；护理

【中图分类号】R47-4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0484-02

医学是一门实用科学，是非常严谨和严肃的，比如疾病的诊断、用药及药物剂量、用法等都有着十分严格的限制。在医学的研究和临床工作中，人们都努力追求语言的精确性[1]，讲究书写的严密和规范。但是有很多情况无法明确定量或定性，于是人们开始把模糊数学的理论融合进来，用此来研究解决这些模糊问题[2]。护理学作为医学的一部分，同样存在着大量的模糊事件，也可以利用模糊数学来解决。模糊护理就是应用模糊数学来解决护理学中这些问题的方法。

1 资料

1.1 模糊数学：现实中存在着大量的模糊事件。模糊数学是一门新兴学科，由美国控制论专家查德于1965年创立，它的创立使数学的应用范围从清晰现象扩展到模糊现象的领域[3]。

1.2 模糊医学：医学本身就是一门不确定的科学，有经验的医生认为最成熟的临床技巧在于面对不确定性能始终做出最好的决定[4]。临床医疗中已经开始运用模糊数学的方法处理随处可见大量的模糊信息，尤其是中医学[5]的某些问题，并且促进了相关医学的发展[6]。

1.3 模糊护理

1.3.1 护理诊断： 随着护理程序的应用，护理诊断也广泛地用于临床。但临床护士作出的护理诊断是否正确，则具有模糊性，可能存在护理诊断的偏差。模糊数学的有关原理可以用来对护理诊断进行综合评判，以检验护理诊断的正确性[7]。

1.3.2 护理管理：模糊数学还可以运用到病区的护理管理之中，判定护理管理模式的有效与否[8]。同时，作为一种科学方法，可使护理管理实践中的一些模糊概念、模糊现象通过聚类分析而作出可靠结论，从而达到在标准化管理中的激励，量化的目的[9]。

1.3.3 护理教育：传统的教学质量[10]评价方法主要为定量和定性方法，忽略了教育现象的复杂性和模糊性，忽略了教学评价对象和评价者的主观性，导致了评价结果的不可靠性。而模糊的评价指标体系中，考评指标分值和权重系数，在客观的分析、研究的基础上同时征求了本专业的专家来确定[11]，相对合理。

2 临床护理中的模糊现象分析

2.1 客观事实：事物的模糊性是指不清晰、不精确，指事物在差异的“中介过程”时所呈现的“亦此亦彼”性[3]，中医的脏腑辩证和脉象浮沉是模糊的；医学上高烧和休克的区分也都是模糊的；病人从痛到不痛的变化过程也是模糊的。模糊语言是社会生活离不开的[1]，临床上血压、某些检验值相对清晰的范围界定就来源自大样本分析，这本身就是一种模糊信息。

2.2 多种原因

2.2.1 患者：在处理病人时由于考虑欠周，或时间紧迫，或信息的可靠性与信息量的不足等，只能在诊断过程中处理模糊信息。原因可能如年龄大，糊涂；[酗酒或者意识本身有问题；私人隐私等。

2.2.2 护理人员：护士的经验、工作能力在观察和判断患者的病情及其变化时有个体差异。

2.2.3 其它原因：如进行心电监护的患者心率、血压报警范围的设定常需要模糊，是由于患者烦躁、咳嗽或者变化等都可以影响它超出限值。

2.3 模糊语言：临床上通用着大量的模糊语言，譬如：健康、亚健康；隐痛、剌痛、绞痛、胀痛；微热、高热、潮热等。在护理评估中患者的情绪稳定、不稳定也很模糊。护理诊断中如：有潜在的误吸或者足下垂的危险，也是模糊的措辞。

3 讨论

3.1 从模糊中求精确：在护理管理中，模糊评判法在考虑权重的基础上将多个互相关联的指标加以综合，给出一个较为清晰的结论，把以往的描述性定性评价改为量化，从而使评判工作具有较高的可靠程度和可比性[12]。在整体护理中，模糊数学也可以综合评价模式病房整体护理质量[13],而由于主、客观的原因，护理人员有可能将护理诊断范围扩大。但是，模糊现象可以使护理预警得到更早更多的提醒，反过来有利于我们进行早期的干预，避免护理差错或事故的发生。这些在各种护理应急流程中就可以得到体现。所以从模糊中求精确是临床护理中的一个重要问题，相当于古代医学理论上面的“治未病”，值得深入研究。

3.2 从精确中求模糊：某些情况下模糊化的操作有利于更好的处理问题。比如教材中提到的皮内、皮下以及肌肉注射的部位，只是一种常用的相对实用的地方，比较规范而已，并不需要绝对的遵照执行。但是，实践上很多人可能在面对一个烧伤病人时束手无策。同样，抽动脉血气分析的时候，进针的角度和手法常常也让很多人模棱两可。模糊护理应该得到更广泛的实践，它可以避免将护士束缚在条条框框的死记硬背和机械的操作上面，把各种分散的知识点“模糊”化融合到一起，真正吸收和掌握，护士动手能力就会得到实质性的加强，才能处理工作中的非常态问题。

3.3 善于收集和处理模糊信息，进行综合的分析和判断：临床护理中，模糊信息十分常见。毫无疑问，模糊的东西有时候会给我们带来麻烦，会让人感觉头疼，但它的存在是不可回避的一个问题。所以，一个有经验的医护人员，对于患者病情的观察和变化，必须有所取舍，善于收集和处理模糊信息，综合分析，才能进行正确、及时、有效的诊治和护理。

模糊理论已经在护理实践中得到了很多的体现，不过，它在护理方面的运用还是远远不够，还没有引起业内人士的足够重视，而且护理人员的思维大都处于比较拘束的情况中，普遍害怕考试和检查，这是一种不正常的现象。不过，随着模糊理论在临床护理中不同范畴的研究，将会被用来解决更多的护理问题。如果能使护理人员的理论水平和动手能力得到全面提升，有利于实现从应试护理向素质护理的转化，则是护理事业上的一大进步，也是本文的研究目的所在。

参考文献

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[4] 李永生.临床医学语言艺术[M].北京:人民军医出版社,2001,93

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[11] 孙雪洁,李 清,王庆美.用模糊数学法评价急救护理课程改革.现代护理[J], 2006,12(1):76-77

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随着医疗市场的发展和全民法律意识的增强,医疗纠纷日渐增多。频发的医疗纠纷不仅干扰了医疗机构的正常工作秩序，而且在很大程度上影响了医疗机构及其医务人员在社会上的声誉和形象，无形中造成了医患之间的隔阂，甚至在一些极端的情况下，还可能造成医务人员的人身伤害。目前，医疗纠纷已成为全社会关注的热点和焦点问题，认真研究医疗纠纷处理困难的成因与防范措施，寻求医疗纠纷最佳的解决途径，积极化解社会矛盾，维护医疗机构的正常工作秩序，是当前医疗卫生发展中的一项重要课题。

1医疗纠纷的概念及分类

医疗纠纷一般泛指患者或其家属与医疗机构之间对诊断、治疗、护理过程、治疗结果及其产生的原因在认识上发生分歧，患方向医疗机构、卫生行政部门甚至司法机关控告或提讼，要求追究责任、赔偿损失所发生的纠纷。

医疗纠纷根据医护人员在诊疗护理过程中有无过失而分为两大类,即医疗过失性纠纷和非医疗过失性纠纷。医疗过失性纠纷,由于医护人员在诊疗过程中存在明显过错，处理起来比较简单、直接。而非医疗过失性纠纷构成原因比较复杂，解释、处理工作极为困难，严重干扰科室、院领导的正常工作，处理不好甚至有可能激化矛盾，扩散影响而成为不稳定的因素[1]。

2医疗纠纷的常见原因分析

2.1医方原因:医疗纠纷中的医方原因包括医疗技术、医护人员素质、医院管理和医德医风建设等多方面的问题。例如，在诊疗或护理过程中，医护人员缺乏高度的工作责任心，执行医疗规章制度不到位，违反医疗技术操作常规，因工作中出现差错酿成纠纷；基础知识不扎实，专业水平不过关，对疾病诊断、治疗及预后认识不足，出现漏诊、误诊等诊疗失误，甚至因严重不良后果，引起纠纷；病历文书书写不及时，一旦发生医疗纠纷，患方常对补记的病历书写部分不予承认,认为院方篡改病历。在医疗活动中有些医护人员责任心不强，粗心大意，询问病情、体格检查不详细，病历书写不实事求是，凭空臆造病历，或受患者所托对其病史进行隐瞒或涂改，很容易引起医疗纠纷[2]；缺乏与患者沟通的语言技巧，服务过程中存在生、冷、硬、顶的不良现象，个别医护人员在诊疗过程中缺乏同情心，与病人谈话语言生硬，解释病情过于简单，对病人主诉和家属反映表现出不重视、不耐烦，使病人或家属产生反感情绪和逆反心理。在医疗纠纷发生早期由于解释工作不到位、态度粗暴，造成医疗矛盾进一步爆发；部分医护人员法制观念淡薄，自我保护意识差，不能很好履行告知义务，知情权重视不足，未向患者将病情、采取的医疗措施、医疗风险等情况告知，未尽到告知职责，使患者对医护人员不信任，对诊疗过程有疑惑，最后酿成医疗纠纷[3]。

2.2患方（患者及其家属）和社会的原因:随着我国法律制度不断完善和普法教育的开展，人们的法律意识维权意识明显增强，对医疗质量和服务水平要求也不断提高，但同时又缺乏相应的医学知识且对医疗期望值过高，一但医院实际提供的医疗服务结果差于预期,病人就产生不满情绪，极易导致医疗投诉。有些患者或家属出于经济补偿心理，想借助医疗纠纷带来经济效益[3]。甚至一些病人或家属把对社会不满的情绪用极端方式转发到医院或医务人员身上，如以棍棒相加，冲击医院、扰乱医疗工作秩序，欧打、辱骂医务人员，由此引发群体性恶性事件和暴力案件，使医护人员的心理受到极大的伤害[4]；此外由于部分新闻工作者缺乏医学知识，出于对患者的同情,偏听了患方的一面之辞，没有进行深入调查和了解相关的医学知识，出现片面报道，使医疗服务市场导向失衡。

3医疗纠纷的防范措施

3.1加强对医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规与医院的各项制度的培训和教育，提高医务人员的法律意识和自我保护意识，使医院的一切医护行为严格按照正规的法律、法规和各项规章制度进行运作，坚决做到有法可依，有法必依。制定了医疗安全管理制度和计划，实施医疗安全教育，组织医疗安全查房，定期通报医疗安全情况，找出医疗安全管理中的薄弱环节，限期整改，制定防范措施。定期对医护人员进行安全教育，尤其是新分配毕业生的岗前教育，不断强化医务人员的医疗安全意识。

3.2强化业务技术培训，狠抓医疗质量。加强“三基训练”，举办医疗技术操作培训和考核。科室坚持全科业务学习，对疑难病例、死亡病例、误诊病例举行讨论，总结经验，汲取教训。定期举办新知识、新技术业务讲座，切实提高全体医务人员的专业水平，避免在诊疗活动中出现因医疗水平不过关造成的医疗纠纷。加强医疗质量管理，加大质量监控力度。防范医疗缺陷最基本的措施，就是严格执行规章制度和技术操作常规，护理工作中认真执行查对制度，严格按照“三查七对”执行，避免医疗缺陷的发生。在临床工作中，建立建全了接诊、三级检诊、大查房、会诊、病案讨论等规章制度，降低误诊、漏诊率的发生率。提高病案质量,减少因病案书写质量不佳引发的医疗纠纷。新分配来的医师和进修医师等都要进行岗前培训,掌握和熟练应用病案书写的规范，要认真及时记录医疗过程中的各项资料，重点要突出，条理清晰，及时、准确、完整地提供病案资料。同时还要注重病历的内涵质量，如主要诊断明确，治疗及时，合理用药，病程记录能反映三级查房制度、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、术前讨论、死亡病例讨论等，坚决杜绝对病例进行涂改、捏造[5]。

3.3尊重患者的权利，加强医患交流，充分尊重患者的各项权利，尤其是患者的知情同意权，履行必要的告知义务，在避免对患者产生不利后果的同时，应将患者的病情、诊疗措施、治疗风险等如实告知患者。解释病情时，医疗人员应站在患方立场思考，用能够理解的措辞与用语。医护人员还应当在服务质量、态度、方式方法上下功夫，讲究沟通的艺术性，仔细诊治患者，做好每个环节的工作。同时，医护人员还应当加强医德医风建设，树立良好的自身形象，自觉抵制不正之风，文明行医，廉洁行医。

3.4医疗机构应当制定防范、处理医疗纠纷的预案，掌握各种纠纷、治安案件的应急处理方法。一旦发生或者发现医疗隐患或医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害的不断扩大。对于严重影响医院正常工作、损坏公物、危害工作人员人身安全的违法行为，保卫部门要全力配合公安机关，同不法份子斗争到底，坚决维护医院正常工作秩序。

总之，医疗纠纷原因较为复杂，预防医疗纠纷，保障医患双方的权益是医院不可回避的责任。各级医院要建立健全各项规章制度，监督落实，真正建立起医院治医疗纠纷处理的长效机制。

参考文献

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[2]许芳.加强病案管理防范医疗纠纷[J].临床和实验医学杂志,2011,10(3):224-225

[3]王军.医疗纠纷产生的原因特点与防范措施[J].社区医学杂志,2011,9(3):20-22

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关键词：药学初探

【中图分类号】R9【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0258-02

药学专业师应掌握药学各分支学科的基本理论和基础知识，接受药学科研方法和技能的基本训练。具备较扎实的基础和较宽广的专业知识。培养能从事药物化学、药物分析、药物评价、临床合理用药、医药经营及管理、新药研究与开发、药品生产与管理等方面工作的高级科学技术人才。

本专业师主要学习药学各主要分支学科的基本理论和基本知识，受到药学实验方法和技能的基本训练，具有药物制备、质量控制评价及指导合理用药的基本能力。

1药师应获得以下几方面的知识和能力

1.1掌握药剂学、药理学、药物化学和药物分析等学科的基本理论和基本知识。

1.2掌握主要药物制备、质量抽控制、药物与生物体相互作用、药效学和药物安全性评价等基本方法和技术。

1.3具有药物制剂的初步设计能力、选择药物分析方法的能力、新药药理实验与评价的能力、参与临床合理用药的能力。

1.4熟悉药事管理的法规、政策与营销的基本知识。

1.5了解现代药学的发展动态。

1.6掌握文献检索、资料查询的基本方法，具有一定的科学研究和实际工作能力。

2用药如用兵

用药有慎，易致药源性疾病诊断明确之后，就需要用药治疗。用药如用兵，用药不当可造成药源性疾病。随着医药科技事业的发展，各种高效、速效、长效、特效药不断涌现，而且它们的副作用、毒性以及长期使用的安全性日趋复杂。通过长期使用，发现其中能够致畸、致敏、致癌、致突变的药物正逐年增多。如阿斯匹林、氨茶碱、阿的平、异烟肼、催眠药等可使某些患者出现急性可逆性脑生化代谢紊乱而导致中毒性精神病，使病者出现意识障碍、兴奋、扰动、语无伦次等。气雾剂喘息定因止喘效果快速而且显著，在国内十分流行。据统计显示，使用该药反而使哮喘病人死亡率上升。究其原因，很可能患者为了求得止喘反复多次使用，以致过量中毒。奎尼丁是治疗心律失常的重要药物，但服用该药时有人会产生阿-斯氏综合征，表现为突然意识消失，并伴随循环衰竭与呼吸抑制。奎尼丁所造成的晕厥又常无先兆症状，往往引起猝死。经漫长岁月，积血的教训，中药使用从单方、验方过渡到方剂。西药联用在医疗上是一大进步，如“雷米封-链霉素-对氨基水杨酸”联用是治疗肺结核的首选方案。但有些药物联用会增加或带来毒副作用。目前已知四环素与青霉素合用会降低治愈率，增加死亡率；无味红霉素和四环素族抗生素合用可增加肝脏的毒性；优降宁与麻黄素类药（如通宣理肺丸、止嗽定喘丸）合用，可使患者血压增高，甚至出现高血压危象。用雷米封与利福平进行抗结核治疗时，如果合并使用苯巴妥或水合氯醛，可增加对肝脏的毒性作用，已有引起死亡的病例报道。中医用药讲究“忌口”。最近发现，饮食对药物疗效也能产生重要影响。如饮酒或喝咖啡能加强阿斯匹林对胃肠道的刺激。糖尿病患者饮酒前后服用降糖药物会引起低血糖休克。饮酒能加强中枢神经抑制药的作用，引起中毒或死亡。高血压患者在服用优降宁期间应禁食扁豆，奶酪，腌鱼，葡萄酒，啤酒，猪肝等富含酪胺的食物。否则，服用这类降压药物非但不能降压，反而会使血压升高，甚至出现高血压危象。

3专业理论知识

3.1基本理论知识。全面掌握药理学、药剂学、生物药剂学、药代动力学、药物分析、药物化学、药事管理学、医学统计学、药物治疗学、临床药理学、病理生理学、微生物学、免疫学、中毒与解救的基本理论知识；了解常见疾病的诊断与治疗；熟悉临床用药的基本特点。对临床药学专业的某个方面有所研究。熟悉与本专业有关的法律、法规，标准及技术规范。

3.2相关理论知识。熟悉与本专业相关学科的基本理论知识；了解医学伦理学的基本理论知识；具有与医、护、患沟通的能力和较好的文字水平。有计算机应用的基本知识和操作技能。