病理生理学和病理学的区别范文

导语：如何才能写好一篇病理生理学和病理学的区别，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词: 病理生理学 综合性实验初步探索

病理生理学是研究人类疾病的发生发展规律的科学。作为一门桥梁学科,病理生理学课程的教学时间位于基础医学与临床医学教学的交叉阶段。此时的学生,基本掌握了基础医学的知识,即将进入应用基础医学知识进一步深入学习的临床医学教学阶段。因此,对于病理生理学教学来说,单纯的理论教学自然远远不够,而注重实践的实验教学的地位至关重要。

在以往的病理生理学实验教学中,我们主要开设与课堂理论教学密切相关的验证性实验。近年来,我们的教学由单纯的验证性实验教学逐渐向验证性实验与综合性实验相结合的方向转化。开设具有探索性、设计性、综合性和创新性的实验,不仅极大地提高了学生的学习兴趣,巩固了理论教学,而且加强了学生的动手能力,锻炼了学生分析和综合的能力,取得了很好的教学效果,受到了学生的欢迎。

1.综合性实验的开展

在学生掌握了病理生理学的基本理论知识和动物实验操作的基本技能后,我们开设了综合性实验《肾缺血再灌注损伤》。该实验本为验证性实验,但我们对原本的实验进行改良,设计成横跨形态学实验与机能学实验两个领域的综合性实验。该实验既要求学生掌握病理生理学知识,又要求学生综合应用病理学知识。该实验的开展,使学生对两个学科进行了全面的复习,并锻炼了其综合思维能力,为接下来即将进行的临床学习打下了基础。具体实施如下[1]。

1.1动物实验。

为了使实验达到预期效果,我们限制了实验人数。该实验由学生主动报名参加,人数30人(6组,每组5人),务必使每个学生都有动手参与的机会。同时有利于统筹安排,合理分工,发挥每名学生的主观能动性。6组实验中采用三组阴性对照组,三组实验组。

1.2数据采集。

各项机能学指标由学生自行检测。由于学生并未进入临床学习,部分指标的意义尚未在基础医学课程中讲授,因此学生需要在课前进行相关文献的检索。文献检索的过程主要由学生在图书馆阅读相关文献或网络搜索相关资料完成。该过程促使学生学习的主观能动性有一定的提高。学生完成文献检索后按小组自行组织讨论,共同完善方案,并在检测指标前提交方案给教师检查以决定其可行性。

1.3标本制作。

由于该实验不仅需要检测机能学指标,而且需要进行形态学观察,因此学生不仅需要掌握机能学实验技术,而且需要掌握一定的病理技术。由于病理学与病理生理学在同一学期开设,学生已经进行了病理切片制作技术的培训,因而对于本实验需完成的标本固定,石蜡切片制作,以及HE染色这些病理技术并不陌生,可在教师指导下独立完成。阅片过程也是对学生病理学相关知识的考查。作为综合性实验,本实验对于病理,以及病理生理学的理论知识和操作技能均全面地进行了复习。

1.4实验报告的撰写。

本实验实验报告的撰写也与普通验证性实验有很大的区别。我们通过课堂讨论、课堂作业的方式集体完成。首先,各组学生自行对实验结果进行讨论;然后各组派代表提交各自的实验结果。在教师的指导下,全部学生一起对6组实验结果进行讨论,从而区分出实验组和阴性对照组实验结果的区别。通过讨论,学生对缺血再灌对肾脏在机能学,以及形态学上的影响有了深刻的认识,加深了对于理论知识的学习。

2.几点体会

2.1培养学生学习能力,加强学习效果。

通过开展该实验,我们将使传统的单一验证实验改进为综合性实验。教学效果证明,学生极大提高了实验的积极性,从过往的被动型学习、接受型学习转变为有目的的主动型学习。在以往的验证性实验中,学生往往只是按照老师的要求被动地来完成实验,很少提出自己的问题和见解。在综合性实验中,学生需要自行制定数据采集的方案,不仅需要掌握课堂内容,而且需要自学尚未接触的内容。这种主动学习比既往的“听课式教学”取得的效果要好得多,也明显更受学生欢迎,因而学习效果大大提高。

2.2培养学生科研能力。

实验教学不只是培养学生的动手能力,更重要的是对于理论知识的巩固和初步科研能力的培养。在该实验过程中,学生进行的文献检索、小组讨论、结果汇报等方式,实际上就是一种科学研究工作的基本训练过程。学生通过这类训练,开始学习发现问题、提出问题、解决问题、找到自己感兴趣的问题,培养对科学的兴趣,无论日后是否从事科研工作,对于思维的训练、思路的整理,都是一个难得的过程。

2.3对教师的新挑战。

综合性实验对教师与实验技术人员提出了更高的要求。首先,综合性实验以引导型教学为主,需要教师循循善诱,引发学生的兴趣,刺激学生的积极性,而不是单纯地讲授。因此,教师需要有丰富的教学经验。其次,综合性实验横跨两个专业,因此我们打破惯例,利用本教研室的优势,采用两名教师同时指导的方式,配备了病理学和病理生理学教师各一名,保证无论机能学部分还是形态学部分都能指导学生。在教学过程中,教师也会发现自己的知识点软肋,从而促进教师自身的学习和提高。最后,由于综合性实验和科研的类似性,我们配备的教师均有丰富的科研经验,能把科研中的宝贵经验带入教学。[2]

总之,新型的实验教学体系将打破课程之间的界限,将学科的单项实验转变为多专业组合、跨专业组合的综合性实验,在实验过程中将实验型学生转变为研究型学生,培养学生的综合分析能力,进一步开发学生的创新能力,从而形成科学规范的实验教学管理体制。[3]我们的初步尝试已经取得喜人的效果,相信只要不断努力,不断改革,我们的教学水平将有长足的进步。

参考文献:

[1]沈延春, 陈琼霞, 李艳, 刘丽江.大鼠急性肾功能衰竭模型功能及形态学改变[J]. 江汉大学学报(自然科学版),2004,32(1);69-71.

[2]陈雅慧,杨彦玲,李饱莉.机能学实验室开展综合性实验的探索和实践[J]. 医学理论与实践,2008,21(2);240-241.

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【关键词】病理学 PBL教程 体会

【中图分类号】G71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）10-0160-01

PBL即Problem Based Learning，它是由美国神经病学教授Barrows在1969年首先提出的[1]，以问题为导向的学习，基于真实事件的以学生为中心的教学理念。PBL教学模式是以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式，在老师的参与下，围绕某一医学专题或具体案例的诊治进行研究的自主学习过程[2]。病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的医学基础学科，为许多疾病的诊断及治疗提供了可靠依据。是基础医学与临床医学之间的桥梁课程[3]。通过这学期病理学PBL教学法的参与，获得一些体会，总结如下：

（一）发放案例学习任务：成员根据案例提出的问题，设定主要和次要学习目标，由组长将所需回答的问题分工给组内成员。根据问题和学习目标到图书馆、网站、教科书或课堂上寻找答案，提交材料。

（二）讨论学习：由组长来主持讨论，同学回答，并有同学记录。指导老师提出建设性意见。

（三）进行汇报总结：集体讨论后做总结，组长代表发言。同学和老师进行评议：对该案例是否适用进行评议；对本组同学表现进行自评、互评；评议老师进行点评。

二、PBL学习中问题的发现与解决

首先，大家根据案例中患者现病史中的一些症状，如：寒战、高热、咳嗽、咳大量黄浓痰、双下肢水肿等特征性病变；以及体格检查中出现的慢性病容、颈静脉怒张、桶状胸与肝-颈静脉回流征阳性、移动性浊音等陌生的体征提出了自己的疑问：这些症状反映了患者机体发生了怎样的病变？为什么患者会出现这些症状？大家分别进行了查询。例如典型的颈静脉回流征，大家在病理课本上只查到了一个结论：“右心淤血明显时出现颈静脉怒张。按压肝脏后颈静脉异常充盈，称为肝颈静脉返流征阳性。”[4]，随后组员在网上的文献数据库上搜索，得到了结果。首先是定义：正常人立位或坐位时，颈外静脉不显露，平卧位时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处，若超过上述水平或半卧位45度时，颈静脉充盈、胀大、饱满则称颈静脉怒张，表明静脉压增高，为不正常现象。然后是病因分类。大家结合案例得知该征阳性的出现是慢性肺源性心脏病引起的右心衰所导致。

将案例中尸检摘要的一些数据与病理学知识相结合，对病情演变过程有了进一步的推断。例如，肝-颈静脉回流征（+）、心尖搏动于剑突下、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及肺动脉圆锥膨隆，这些都是右心衰的典型表现，而右心衰的出现是慢支引起的肺气肿进而引发慢性肺心病所导致的。在对右心衰引起的肝脏病变中提出两种观点，一种是淤血性肝硬化，另一种是门脉性肝硬化。在死亡原因上，部分同学认为是由门脉性肝硬化引发的肝性脑病所致，而另一部分认为是右心衰竭导致。

讨论后，老师指出思维误区并做了详细讲解。如门脉性肝硬化与淤血性肝硬化的区别：淤血性肝硬化，是由右心衰引起的，心脏泵血能力不足，导致血液淤积于肝窦和腔静脉内，使其扩张充血致肝小叶中央肝细胞萎缩坏死，肝窦周围贮脂细胞增生并合成纤维以及汇管区纤维结缔组织增生，但不出现门静脉高压现象。而门脉性肝硬化，是由肝硬化引起的门静脉高压，具有“假小叶”的特征。

最后得出正确推断，患者是由长期的慢性支气管炎引起肺气肿导致慢性肺源性心脏病，继而引起右心衰竭，又由右心衰引起缺氧出现慢性肝淤血，继发脂肪变引起“槟榔肝”，导致淤血性肝硬化。患者最终死亡原因是右心衰。

三、心得

通过参与此次病理学PBL学习，学生成为学习主体，PBL学习从开放性问题入手，改变以往被动学习的状态。不再盲目的全盘照收，有步骤的通过自主搜索网络和医学数据库、请教老师等多种渠道来解决问题。分析病案能更广泛的将曾学过的学科知识相融合。问题的考虑不再片面，学会从系统的角度进行全面分析。

参考文献：

[1]黎加厚.建构性学习――学习科学的整合性探索[M].上海教育出版社，2005， 6.

[2]慕景强.PBL教学法在我国可行性的研究[J].医学教育，2003，（6）：37-41.

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[关键词] 多媒体；形态学；机能学；临床医学；课堂教学效果

[中图分类号] G434[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2010）11（c）-091-02

多媒体教学集文字、数据、图形、影像、音频、视频等不同的媒体为一体，使教学过程立体化，在高等医学教育中显示了显著的优越性[1]。但是，不同的医学专业学科有其学科自身的特点，如果不能恰当地应用多媒体教学，势必会产生这样、那样的弊端[2]。那么，如何在不同的医学学科的课堂教学中合理地应用多媒体，更好地发挥多媒体的优势而避免其弊端呢？课题组通过对本校各届省级教学基本功竞赛中获奖教师的多媒体课件进行研究，将他们教学的优点和经验总结如下，为提高课堂教学效果提供参考和借鉴。

1 多媒体课件在基础医学形态学科课堂教学中的应用

人体解剖学、组织胚胎学、病理学等属于医学专业基础科目中的形态学科，其研究内容涉及人体正常和疾病状态下机体代谢、功能和形态结构的改变，与临床各学科有着密切的联系。医学形态学的教学主要是通过大体观察、显微镜观察、尸体解剖和临床病例分析等方式，从形态学角度研究和探讨疾病的发生、发展规律，具有较强的理论性、实践性和操作性。传统的课堂教学中使用黑板加粉笔和挂图的教学模式，这种模式使教师在上课前需要花很多时间准备挂图，上课时需要花时间更换挂图，而挂图的质量和大小无法保证大教室后排的同学能够看清图中的所示结构，因此，既费时，又费力，还达不到良好的教学效果。

将多媒体教学引入形态学的课堂是对传统形态学科课堂教学的改革[3-4]。高质量的光学图像在课堂教学中发挥的作用是挂图所无法比拟的，也远胜于教材上的图像，并且能将局部图形任意放大或缩小、重复显示或分步显示，与教师在黑板上画图相比也有使用简便、省时、省力等许多的优点。多媒体课件的动画演示功能可把复杂的、难懂的教学内容直观化、形象化、生动化，既增强了知识的趣味性、视觉的直观性，也使课堂教学立体化、多维化，从而多途径、多方位刺激学生的感官，活跃了课堂气氛，取得了事半功倍的教学效果，也从整体上提高了教学质量。

例如，人体解剖学介绍呼吸系统时，可以先通过静态的图像介绍该系统的结构组成、参与呼吸运动的肌肉等，然后用动画形式展示吸气和呼气时膈肌和肋间肌的运动以及气体在肺泡内的交换过程，最后用简练的文字进行归纳总结。这样的教学方式比起教师一条一条地将课本知识和概念灌输给学生要生动得多，学生对人体形态结构的理解和记忆也会深刻得多，大大增强了课堂教学的效果。

病理学是医学教育中重要的形态学课程，在理论课堂教学中，采用多媒体的静态图像有利于教师对病变的讲解，如将动脉粥样硬化病变的大体标本、光镜下的图像通过幻灯片展示给学生，清晰、直观，使学生对动脉粥样硬化各期的大体和镜下形态学特点等内容更易于理解和记忆。病理学课堂教学中，如介绍恶性肿瘤的转移途径等内容时，采用动态的视频或动画，更有利学生掌握病变发生的动态过程，使课堂教学生动、具体，激发了学生学习的积极性和兴趣，使学习变得轻松、高效。

2 多媒体课件在基础医学机能学科课堂教学中的应用

医学专业基础科目中，生理学、病理生理学、药理学等为机能学科，其研究内容涉及人体正常或疾病状态下机体的器官功能、细胞代谢等方面的改变，区别于医学形态学教学，这些机能课程理论知识系统性强、内容抽象、学科涉及范围广、覆盖面大。学生在认识客观事物时，往往对肉眼看得见的、直观的客观物体容易观察和认知，但对于微观的现象、抽象的概念则不容易认知和掌握，经常会产生畏难情绪。传统的黑板加粉笔的教学模式已不能满足机能学科课堂教学的需要，对于枯燥的、抽象的疾病发生过程中的生理生化改变、药物的药理作用及其作用机制等，单靠板书和教师的讲解，学生不容易理解和记忆，达不到有效地课堂教学效果。

将多媒体课件用于机能学课程的课堂教学中，使抽象的教学内容以图片、动画、视频、录像等方式展示出来，做到了逻辑清楚、层次分明、重点突出，显著提高了课堂教学效果[5]。制作精良的多媒体课件，不仅画面清晰，图文、声像并茂，尤其是制作了动画效果，更是化抽象为具体，变复杂为简明，激发了学生的学习兴趣，使原来很难想象，甚至不能想象和理解的问题都能很好地记忆和掌握[6]。

例如：在生理学课堂教学中，采用多媒体来介绍肌肉的收缩机制，与传统教学方式相比，其优势显而易见。首先采用色彩鲜明的静态图片将肌束、肌纤维、肌小节、横桥等结构展示给学生，并用精炼、准确的语言解释每一结构及其在肌肉收缩中的作用，然后采用动画形式逐步演示肌小节中横桥的摆动引起肌肉收缩的每一步骤，还可以加上视频和声效演示肌肉收缩及其产生的全过程，这样的方式丰富了教学内容，活跃了课堂气氛，自然而然地完成了教学任务，达到了教学目的。

在药理学的教学中，药物的药理作用及作用机制很抽象，尤其是药物作用的机制，往往是发生在分子水平，看不到、摸不着，并且在阐述药物的机制时常会用到前期基础医学科学的相关知识，同时又联系了临床医学与疾病治疗相关的知识，因而学生学习起来常常觉得无从下手，也不容易理解。借助多媒体进行课堂教学常会达到事半功倍的效果，使学生在有限的时间里能掌握更多的知识和概念。例如，氨基糖苷类抗生素的作用机制涉及对细菌蛋白质合成全过程的抑制作用和对细菌胞浆膜通透性的干扰，既有生物化学的相关知识，也有微生物学的知识在其中的应用。在课堂教学中，可借助图片显示革兰阴性杆菌细胞的示意图，指明氨基糖苷类抗生素作用的靶点，然后用视频或动画回顾细菌蛋白质合成的基本过程，之后再用动画演示氨基糖苷类抗生素结合与相应的靶点后对细菌蛋白质合成的起始阶段、肽链延伸阶段、终止阶段等的干扰，从而生动地将抽象的、不可见的药物作用机制直观地、形象地展示在学生眼前，加深了学生对问题的理解，也促进了对专业知识的掌握。

3 多媒体课件在临床医学专业学科课堂教学中的应用

临床医学专业学科课堂教学内容庞杂，疾病种类多，知识覆盖面广，授课内容包括疾病的定义、特征、病因、发病机制、诊断和治疗等方面的知识，是实践性极强的课程。传统的教学方法按部就班地将课本知识通过教师讲述和板书传输给学生，常常使学生听完课后仍然是一头雾水、弄不明白，只好下课后死记硬背课本上的概念和知识点，这样即使能完成教学任务，也达不到预期的教学目标和教学效果。

现代多媒体技术集声音、文字、图形、影像等于一体，在临床医学专业学科的课堂教学中有着重要的应用[7]。多媒体形式将临床疾病的抽象概念具体化，把枯燥的临床病种特征生动地展现给学生，不仅使教师的课堂教学方法更灵活多样，对重点、难点的把握和讲解更到位，并且对典型病例或罕见病例能通过课件使学生有直观的、感性的认识，也更有利于诊疗操作规程的标准化、规范化。

比如临床专业课程中的骨科学属于运动医学，由于专业的特点，骨科的大多数疾病的受伤机制、患者的阳性体征都是通过动态的教学模式才能讲授清楚，利用多媒体将原先单调枯燥的教学内容生动地体现在声音、图像、影视及动画中，使学生通过听觉、视觉等多感官的刺激获取更多的信息量，也能更容易、更形象地理解疾病的发生、发展和转归[8]。例如，在课堂讲授“肩关节脱位”时，如果教师只是进行肌肉起止点、运动方向等理论讲解，很难使学生理解此类外伤的致伤机制过程，势必影响正确的手法复位治疗，而采用视频或录像，学生看到简单的肩关节后伸、外旋方向受到推力，造成脱位，自然就能理解脱位的力学原理，顺理即可推断出脱位后的临床表现和分类情况，更有利于理解临床上的特殊表现和专有体征，给学生的印象是直观的、生动的，也是深刻的。随后的治疗手法就是在理解了损伤机制后，反其道而行之，采用牵拉、屈曲、旋转的力量达到复位的要求。再如，介绍“骨折伴发脂肪栓塞综合征”的相关内容时，讲授的重点是理解脂肪栓塞发生的微循环机制，这一过程也是积少成多，由量变到质变的疾病演进过程，采用不同阶段的典型病理改变的图片，配合简洁的文字，把病理学和临床医学有机结合起来，使学生既能知其然，也能知其所以然，比起教师单纯用语言来讲述更能达到事半功倍的效果。

综上所述，将现代多媒体技术应用于医学各学科的课堂教学是对传统教学模式的改革[9]。在医学不同类型学科的课堂教学中，只有恰当应用了多媒体，才能充分发挥多媒体的优势，通过声色、动静、图文等方式多角度、多途径地刺激学生的感官，将抽象的概念和过程直观、生动地表现出来，加深学生对问题的理解，增强学生对知识的认知能力，提高认识问题、分析问题、解决问题的能力，有利于增强课堂教学效果，提高医学教学质量。

[参考文献]

[1]冷静,杨莉.多媒体技术在医学教学中的应用[J].中华医学教育杂志,2008,28(6):83-85.

[2]王娟.多媒体技术在医学教学应用中的利与弊[J].全科护理,2010,8(1):178-179.

[3]闫勇,王焕霞.人体解剖学多媒体课件制作的技巧和体会[J].中国医药导报,2010,7(9):105-106.

[4]刘艳红,周建华,李景和,等.病理学多媒体网络教学的探索与实践[J].中医药导报,2006,12(9):99-100.

[5]李萍,侯进,任利君,等.多媒体技术在药理学教学中的利弊分析及对策[J].中国医药导报,2008,5(26):78-79.

[6]王洁,杨彩红,张轩萍,等.多媒体教学在药理学教学中的应用[J].山西医科大学学报:基础医学教育版,2008,10(6):744-745.

[7]林伟,陈金坤,林铭.充分应用多媒体课件,提高外科学临床教学质量[J].西北医学教育,2007,15(5):950-951.

[8]尹良军,秦晋,程昀,等.现阶段骨科多媒体教学的思考[J].中国医药导报,2009,6(31):94-95.

篇4

磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）已成为评价脑缺血的最常用方法之一。多模式成像技术包括弥散加权成像（diffusion-weighted imaging， DWI）、血流灌注成像（perfusion-weighted imaging， PWI）及MR三维血管成像，已广泛应用于临床工作［1~3］。但是MRI也有自己的不足之处，比如扫描时间过长、价格昂贵、部分患者不能耐受等。CT成像的快速性和普及性可以弥补MIR的缺点，但传统的CT成像不能早期诊断脑梗死，而CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）可以从病理生理角度出发，发现缺血早期脑血流动力学变化，给脑缺血患者的早诊断、早期治疗带来了希望。并且，CTPI还可以被用于连续观察缺血再灌注后的脑血流情况，为研究溶栓治疗后脑组织病理生理机制提供了一种有效的方法。

1 CTPI的基本原理

CTPI是以中心容积定律（central volume principle）理论为基础的，当静脉快速注射碘剂后，对选定层面进行电影扫描，获得该层面内每一像素的时间-密度曲线［4-5］，根据该曲线利用数学模型计算脑血流量（cerebral blood flow， CBF）、脑血容量（cerebral blood volume， CBV）、平均通过时间（mean transit time， MTT）、达峰时间（time to peak， TTP）等参数，通过彩色编码处理得到组织灌注功能图，用来表现并评价组织灌注状态。CBV指感兴趣区内单位体积脑组织的血管床容积（包括毛细血管和大血管在内），CBF指单位时间内流经一定脑组织血管结构（包括动脉、毛细血管、静脉和静脉窦）的血流量，MTT指血液通过感兴趣区毛细血管的平均时间，TTP指对比剂首次到达扫描层面内的大动脉与到达脑组织的峰值之间的时间间隔。其主要参数服从下列公式：CBF=CBV/MTT。由于CTPI所反映的是对比剂在脑组织和脑血管中的量，而且X线的衰减与对比剂的浓度呈线性关系，所以CT灌注各参数与对比剂的浓度、注射速度和注射量呈正比关系。

目前，CT灌注成像的数学模型主要有去卷积法和非去卷积法两种算法。去卷积模型根据实际情况综合考虑了流入动脉和流出静脉的血流量进行数学计算处理［6-7］，主要反映的是注射对比剂后组织中存留的对比剂随时间的变化量，较真实地反映了组织的内部血流动力学情况，计算偏差小，注射速度要求不高；但去卷积算法所用参数多，计算复杂，需要长时间采集数据，易受呼吸运动的影响，且对噪声比较敏感。非去卷积法主要根据Fick原理，认为组织中对比剂蓄积的速度等于动脉血流入速度减去静脉血流出速度，因此在某一时间段（t）内组织中对比剂的含量等于在该段时间内动脉血流入量减去静脉血流出量。非去卷积法忽略了对比剂的静脉流出，假定在没有对比剂外渗和消除对比剂再循环的情况下，即对比剂首过现象（对比剂由动脉进入毛细血管到达静脉之前一段时间内，没有对比剂进入静脉再次循环的现象）去计算CBF、CBV、MTT等参数。此方法要求较高的对比剂注射速度，注射对比剂速度越快越好，国外研究最高注射速度用至20 ml/s，这样虽然可以提高算法的精确度，但却增加了注射局部对比剂静脉外漏的危险性［6-7］。

2 CTPI对梗死灶的判定

当CBF下降到正常值的30%以下时，会引起神经细胞生物电活动功能衰竭，此值为电衰竭阈值；当CBF下降到正常值的15%～20%时就引起神经细胞死亡，此值为膜衰竭阈值。Koenig等［8-9］研究发现，缺血中心区比边缘区CBF下降明显，测量两侧大脑半球CBF比值（相对脑血流）可区分可逆性与不可逆性损伤：两侧CBF比值0.20是缺血脑组织存活的最低值，CBF比值＜0.20提示不可逆性损伤；CBF比值为0.20～0.35，则提示可逆性损伤，可进行溶栓治疗。他们进一步研究发现，脑梗死与半暗带组织相对CBF的平均值分别为0.34±0.20和0.62±0.17，相对CBV的平均值分别为0.43±0.22和0.78±0.18。经统计学处理后，相对CBF为0.48，相对CBV为0.60，是梗死组织与半暗带组织的鉴别指标，预测有效率分别为74.7%和83.1%。但是联合应用相对脑血流量（relative cerebral blood flow， rCBF）、相对脑血容量（relative cerebral blood volume， rCBV）不能提高诊断的灵敏度、特异度及正确率。Nabavi等［10］研究发现，MTT延迟超过6 s，结合CBF下降到临界值以下是缺血组织转变为梗死组织的有效预测方法。由于脑血管代偿机制的存在，在脑缺血超早期CBV值可以增加，然后下降并接近CBF的下降幅度。Reichenbach等［11］研究发现，虽然TTP图可以敏感地显示大脑半球内异常灌注区，有利于病变的定位，并对其进一步演变做出评价，但它不能区别梗死组织与半暗带组织。

3 CTPI在判定半暗带中的应用

脑梗死发生时，缺血灶由中心梗死区和周围的半暗带组成。国内外学者研究证实，CTPI可确定缺血半暗带。文献报道［8-9］，CTPI参数图缺血面积大于最终梗死面积，并发现轻、中度脑缺血患者rCBF图异常的面积大于对应的rCBV和相对达峰时间（relative time to peak， rTTP）图，这就勾画出脑梗死中心区与半暗带，并经MR灌注成像证实，早期CBV的下降程度与随后的脑梗死程度一致。因此，提出了“rCBF/rCBV不一致区”的概念，即不匹配法。rCBF/rCBV不一致区与MRI的PWI/DWI不一致区一样，是一种显示梗死中心区与缺血半暗带的良好指标。重度脑缺血者的rCBF、rCBV和rTTP的CTPI图显示脑缺血的面积无明显差别。脑组织具有自身调节功能，即使在体循环动脉压波动时，也能在一定范围内保持微循环压力及脑血流速度。当各种原因导致CBF下降到一定程度而自身调节功能尚能代偿时，CBF下降，组织内氧分压下降，二氧化碳、乳酸等代谢产物在局部聚集，从而导致小动脉的扩张和缺血组织的高灌注状态，此时，CBV保持正常甚至轻度升高，这一变化称为血流动力学储备［12］。脑组织的自身调节功能就是不匹配法的病理生理学基础。另一种方法是将急诊CTPI与复查MRI、CT对比，从而确定半暗带区并计算出半暗带的阈值，然后用半暗带阈值进行急诊CTPI时半暗带的判定［13］，称为阈值法。陈唯唯等［14］将不匹配法与阈值法进行比较，发现两者有较好的一致性，相关系数为0.787。但是由于临床上尚没有大样本量的实验研究计算出半暗带的阈值，因此阈值法的临床应用受到一定的限制，并且由于脑血流灌注的个体差异，运用统一的阈值法进行判定时难免会有一定的误差，难以实现个体化的评价和治疗。第三种方法称为概率法，文献报道［15］半暗带区在缺血20 min时的死亡概率是27%，到缺血10 h时死亡概率上升到95%，说明缺血10 h时原半暗带区的组织已不可挽救。相对正常区的死亡概率也由缺血20 min时的1%上升到缺血10 h时的43%，说明随缺血时间的延长相对正常区的脑组织血流下降，半暗带区逐渐向外扩展，提示缺血范围的扩大，预后不良。缺血10 h时的脑组织死亡概率明显高于缺血20 min，从而进一步证明了早期诊断和治疗的重要性。通过死亡概率曲线可以推算出不同缺血程度脑组织对应的死亡概率，从而可以进行缺血半暗带的判定，当死亡概率P=0.5时所对应的rCBF值很可能是缺血半暗带阈值的上限。但是由于缺血后不同时间点的死亡概率曲线不同，因此需进行大量的临床试验以确定缺血后不同时间点的概率曲线。这样，在临床应用中就可以通过每个患者出现症状的时间以及其CTPI图像，根据概率曲线判断半暗带的有无及估计预后。目前，CTPI对缺血半暗带的显示尚不及MRI功能成像技术，但随着研究的深入，CTPI对缺血半暗带的识别必将有进一步的发展。

4 CTPI在短暂性脑缺血发作中的应用

短暂性脑缺血（cerebral transient ischemic attack，TIA） 是指由脑局部或者视网膜缺血引起的短暂的神经功能缺损，典型病例临床症状持续时间多数不超过1 h，且无急性脑梗死的证据。TIA 患者具有高度卒中危险性，如果不及时治疗干预，其发作后2天发生卒中的危险性超过5%，第1个月内为4%～8%，第1年为12%～13%，5年后达24%～29%［16］。虽然很早就有人注意到这种短暂、可逆、反复出现的急性脑缺血发作，并称之为大脑的“间歇性跛行”，但是其重要的临床意义、发病原理和防治方法等，至今才引起广泛重视和积极的研究。在急性脑血管病的防治中，早期诊断和正确处理TIA已被公认为关键性重要环节之一。既往主要根据患者的临床表现诊断TIA。有研究证实［17］，CTPI能提供包括显示脑灌注异常范围、估计侧支循环血流情况等TIA脑血流动力学的有价值的信息，并对临床治疗有一定帮助。大部分TIA患者虽然颅脑CT平扫未发现病变，CTPI局部脑血流量无明显异常改变，但脑内已有血流动力学的异常改变，这支持TIA发作由血流动力学因素引起的学说。TTP表示对比剂开始注入到局部脑组织CT值达到最大的时间，相对于脑血流量而言，TTP是提供受损脑组织范围简单而且有力的参数［11］。TIA患者的TTP比局部脑血流量发现脑血流动力学异常改变更加敏感，能够在脑血流量减低以前早期发现脑缺血性病变。这与Lo等［18-19］的动物实验结果相符。他们根据脑血流的时间动态改变，提出脑血流动力学半暗带学说，将之定义为:脑血流灌注正常或轻度减低，而血液通过时间延迟的区域。并认为对比剂首次通过脑缺血区域，虽然脑血流量无异常变化，但是血流动力学已经发生改变，导致对比剂首次通过图与正常脑组织不同。可能有2种因素使TTP延迟：①脑缺血后发生局部神经生物化学改变，导致脑血管扩张、循环阻力下降，以代偿因血流速度减低引起的局部脑血流量下降，当血管扩张达到最大限度时，脑血流量才开始下降，因此，在脑血流量下降前仅有TTP的延迟；②TTP延迟与侧支循环有关，因为绝大多数TIA是在动脉狭窄或闭塞的基础上发生的，侧支循环参与病变动脉支配区脑组织的供血，但是血液经侧支循环比正常的动脉直接供血途径所需时间长，导致CTPI的对比剂通过时间延迟。由于常规CT头颅扫描不能提供脑血流动力学信息，既往认为CT检查对TIA无特别临床价值。目前能评价脑血流动力学的影像学方法有单光子发射计算机体层成像（single photon emission computed tomography， SPECT）、吸入性氙气CT扫描、正电子发射体层成像（positron emission tomography， PET） 及MR灌注成像等。其中氙气CT扫描要求患者至少静卧6 min，检查结果受患者呼吸频率改变的影响，不能推广应用。SPECT与PET均属于放射性核素显像检查，空间分辨率较低，操作复杂，检查时间长，不适用于急诊检查，且其主要缺点是不能计算血流参数的绝对值，PET的检查费用十分昂贵，临床难以常规使用。CTPI能够快速提供脑血流动力学的详细情况，具有多个灌注参数，为TIA的诊断提供了一种新的影像学检查方法，并对TIA的病因和发病机制的研究有着重要意义。

5 CTPI与病理生理学的相关性

CTPI反映的是宏观上脑组织缺血后的病理生理变化，它与微观脑缺血后病理生理变化的联系是怎样的呢？高培毅、梁晨阳等［20-21］研究发现，根据rCBF和rCBV的关系可以判断出脑组织局部低灌注所引起微循环障碍的程度，即0.39～0.55的rCBF比值以及近似于1.00的rCBV比值表明缺血区微血管管腔受压变形、闭塞的程度较轻；当rCBF的比值进一步下降，同时伴有rCBV比值轻度下降时，常常提示微血管管腔闭塞的程度更为明显和微循环障碍的加重，当rCBV明显下降时，则提示进入了脑梗死阶段。Lin等［22］通过动物实验发现，在短暂性脑缺血模型中出现再灌注后降低的CBF恢复到正常状态或者出现高灌注状态这一现象。早期CBF、CBV的增加可能是由于二氧化碳、一氧化氮或乳酸的局部聚集导致血管扩张所致［23-24］；晚期CBF、CBV的变化可能是与血管增生、血管密度增加有关。缺血后脑组织很快出现血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）表达［25］，缺血缺氧诱导血管VEGF基因转录速率增加。文献报道VEGF阳性表达的时间从1 h到24 h不等，持续时间为48 h到2天。

缺血后VEGF阳性着色主要见于巨噬细胞、神经细胞、血管内皮细胞与胶质细胞。张云亭等［26］报道，VEGF阳性着色以血管内皮细胞及胶质细胞最明显，缺血早期神经细胞也见染色，随着缺血后损伤的加重，神经细胞凋亡日趋增多，镜下主要见血管内皮细胞染色，这些都证实了再灌注后的血管密度增加这一现象。而梗死区的CBV增加可能与血脑屏障破坏，导致造影剂外渗有一定的相关性。目前，研究CT灌注成像所反映的宏观表现在病理生理学上的机制还处在一个起步阶段，还需要大量实验对两者的相关性做进一步研究。

6 问题与展望

与其他检查方法相比较而言，CTPI具有时间和空间分辨力高、图像质量好、可测量绝对参数值等优点，但在实际应用过程中仍存在许多问题，如输入动脉与输出静脉的选择、结论的可靠性及结果的再现性等［27］。而且CTPI模型的计算要进行许多假设，在有血脑屏障破坏的情况下，这些假设往往是不能完全成立的。虽然由于多层螺旋CT具有很高的时间及空间分辨力，可以很好的反映对比剂首过循环的脑血流动力学变化，使极短时间内的对比剂外渗造成的测量误差可以忽略不计，但仍需大量实验和临床研究来检验其准确性。目前CTPI由于受探测器宽度、X线球管容量和冷却特性的限制，只能进行节段性灌注检查（20 mm左右），检查范围有限，每次获得信息少。但是随着探测器排列宽度的增加，扫描覆盖范围的加大，将脑组织形态学与功能学信息很好地结合起来，可望对全脑进行灌注成像。

综上所述，CTPI技术将脑组织形态学与功能学信息很好的结合起来，是一种无创、便捷、有效的新技术；可以从病理生理角度出发，发现缺血早期脑血流动力学变化，给脑缺血病人的早诊断、早期治疗带来了希望；而且对于半暗带的判定有一定临床意义，可以为临床溶栓治疗提供依据，对于研究脑缺血的发生机制也有一定的应用价值。但是CTPI各参数在溶栓治疗后即再灌注后的变化及其病理生理学机制还需要进一步的研究。

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篇5

Abstract： The cultivation model of the double tutorial system teaching is a kind of innovation in the clinical medical undergraduate education. Based on the systematic investigation， interview and requirement analysis， the duties need to perform and the task needs to accomplish by the tutor in the teaching process are cleared and definited. The study is aimed at summarizing the details of tutor's duty， tasks and goals under the dual tutorial system teaching mode based on its analysis.

关键词： 临床医学；本科教育；双导师制；任务目标

Key words： clinical medicine；undergraduate education；dual tutorial system；mission objective

中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2016）07-0247-04

0 引言

为深入贯彻落实总书记在庆祝清华大学建校100周年大会上的重要讲话精神和《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》，大力提升人才培养水平、增强科学研究能力、服务经济社会发展、推进文化传承创新，全面提高高等教育质量。教育部于2012年3月16日下发了《教育部关于全面提高高等教育质量的若干意见》（以下简称《意见》），指出我国将加大应用型、复合型、技能型人才培养力度。具体提出了全面提高高等教育质量的三十条建议，包括完善人才培养质量标准体系、优化学科专业和人才培养结构、创新人才培养模式、巩固本科教学基础地位、强化实践育人环节、建设优质教育资源共享体系、加强师德师风建设、提高教师业务水平和教学能力等。

为顺应医学教育改革趋势，贯彻和落实《意见》的精髓，昆明理工大学医学院及附属医院于2013年联合提出了临床医学专业本科生双导师制教育模式。通过对昆明理工大学医学院、附属医院及云南省各高等医学院校部分师、生进行系统的走访、座谈和问卷调查，了解师生对双导师制的认识、具体实施办法、效果分析、评价等。在对随机发放的350份学生问卷和300份教师问卷进行统计发现，近80%的学生和近70%的老师认为很有必要实施双导师制教学模式；46.7%的老师和35.1%的学生认为导师的学术能力和实践能力至关重要。在走访和座谈的过程中，多数教师和学生对如何顺利开展并实施双导师制提出了宝贵的建议，尤其对导师的职责和任务提出了具体的要求和实施办法。

目前，我国部分高等医学院校也开展了双导师制教学工作，在具体的导师指导方面做了有益的尝试，也起到了一定的实效。但是迄今为止尚未形成系统的双导师教学体系、管理制度、实施办法、考核、评估等，大多停留在老师根据自己的理解而自由发挥的层面。本研究就是通过前期的大量调查、研究、分析，结合医学教育现状及导师、学生、课程等诸多因素，围绕精英教育和卓越医师培养目标的实现，明确在双导师制教学模式下导师的遴选标准、各阶段培养目标、任务、职责等具体内容，让导师遵循共性的医学教育规律，发挥自己的特长优势，更好地引导、指导、培育学生。

1 导师遴选标准

1.1 具有较高的品德修养与高度的责任心

教书育人是教师的基本职责，老师不仅仅要传道、授业、解惑，更需要以自己的良知教育、帮助学生，以自己的行为引导、指导学生。无论是基础导师还是临床导师，他们在学生的思想品质塑造、日常学习养成和行为规范中都起着示范、权威的作用，导师的言行举止、品德修养直接影响着学生人生观、价值观和道德素养的形成。因此，应把品德修养、人文素养等作为遴选导师的首要参考指标。

1.2 具备较高的职业素养和扎实的专业知识

医学是一门特殊的专业，医生是一个神圣的职业。医学高校及教师担负着培养精英型医学人才的重任，导师的专业知识和职业素养直接影响到一个医学生的成长、成才，乃至未来社会的发展。因此，扎实的专业知识和良好的职业素养是导师必不可少的条件。

1.3 了解本专业的培养目标及教学计划与各教学环节的关系，具有专业指导能力

这是一个指导教师应具备的基本素养。只有明确专业培养目标，准确了解和把握医学生的教学计划和每一个教学环节，才能在医学生的学习过程中做到因材施教，给予合理、有效的指导，为医学生顺利完成学业提供强有力的保障。

2 明确导师培养目标

尽管占调查样本70%的老师认为有必要对临床医学本科生实施双导师教学，但是仅有12.8%的老师比较了解双导师制教育。因此，在进入具体指导教学之前，导师必需要明确自己在学生不同的学习阶段所要承担的任务和目标。

2.1 适应大学生活，树立正确的价值观念

入学伊始，学生由高中踏入大学校园，面对全新的环境，他们的人生观、世界观、价值观以及学习与生活态度容易发生变化。因此，导师首先要对学生进行思想政治、价值观念方面的教育和帮助，尽快让学生明确学习的目标，转变学习、行为习惯，较早完成角色转换。主要帮助学生实现下面四个目标。

①思想积极健康，心理状态良好；②顺利适应大学生活，培养自主学习能力；③深入了解医学专业，牢固掌握基础知识；④树立正确的世界观、人生观、价值观。

2.2 强化基础课程学习，建立初步的科研思维和能力

大二阶段是基础课程相对集中的阶段，掌握好基础课程可以为后期桥梁课程的学习铺平道路，也会对科研思维的初步养成及科研能力的初步具备打好基础。随着医学基础课程的深入，医学生的心理特点、学习态度等会有所变化。导师则要根据学生各方面的变化采取应对措施，帮助他们实现以下目标。

①掌握正确的学习方法，缓解学习压力；②提高认知能力和自我调节能力；③树立正确的学习态度和学习目标；④建立初步的科研思维和能力。

2.3 巩固基础知识，培养临床思维

大三阶段，根据教学计划和课程安排，医学生开始学习病理生理学、医学免疫学、诊断学等由基础课向专业课过渡的桥梁课程。并根据教学安排，定时参加临床见习。在这一阶段，要实现的目标具体如下。

①巩固基础理论知识，把握基础知识与专业知识之间的联系；②初步了解临床诊疗的基本思路和方法，逐步培养医患沟通能力；③定期撰写临床见习报告，掌握常见疾病的生理和病理特征；④定期进入临床，巩固加深从医的兴趣和职业的崇高与使命感。

2.4 加强临床理论和实践学习，全面培养综合能力

大四、大五阶段，随着学生专业课学习的不断深入与专业知识的拓展延伸，导师应在专业知识的理解、基本概念的把握、各专业课程之间的相互联系与影响以及专业知识如何在实践中应用等方面给予学生正确的指导、引导。根据教学计划要求，定期参加临床实践教学，及时加强并巩固专业知识，做到理论与实践的有机结合。在这一阶段，临床导师还要注重培养学生的独立思考能力、观察能力和创新能力。在临床实践过程中，临床导师要多与学生沟通交流，发掘学生的专业特长及潜质，及时给予鼓励并引导学生创新思维的形成，全面提高综合素养和能力，要具体实现以下目标。

①具备扎实的专业知识和临床操作技能；②具有良好的临床辩证思维和创新思维；③具备较强的适应能力和团队协作精神；④拥有较高的职业素养和良好医德。

3 导师的职责与任务

明确了不同阶段的培养目标之后，导师则要履行相应的职责和任务，以助于目标的实现。在访谈和调查过程中，我们了解到现代大学生多数为90后，他们的性格特点、思维方式特立独行。赵瑞林[1]在比较90后大学生与80后大学生的心理特点时，也得出这样的结论：90后大学生的价值观念较为现实，比较关心个人发展；他们追求时尚，彰显个性，善于接受新事物；他们集体主义欠缺，受挫折能力差，对网络依赖性强。医学教育除了课程专业性强、学习科目繁多，学习任务繁重、过程艰苦，时间和精力消耗量大之外，还具有理论与实践结合紧密，动手能力要求极强等特征。彭鎏佳[2]等也曾对医学生学习特点进行过详细的分析，结果趋于一致。鉴于医学专业的特点，部分医学生可能会由于学习压力大等多种心理原因产生各种各样的问题。

因此，导师不仅要在医学生的学习方面给与指导，还要在思想、行为以及为人处世方面积极引导。按照对学生“思想引导、学习辅导、行为指导”的要求，导师的职责和任务有以下几点。

3.1 思想引导

①坚定信念，明确目标。90后大学生思维活跃，性格迥异。他们由紧张的初高中步入大学校园，面对陌生的环境，思想、性格难免会发生一些变化。导师要尽可能多的创造条件，比如开座谈会或者师生交流会等，为导师与学生以及学生与学生之间沟通交流创造机会，深入了解学生的性格特点，根据学生不同的性格特征进行思想教育，坚定他们成为优秀医学人才的信念。

②加强医德与人文教育。在医学教育过程中，人文学科是培养高素质医生的基础。当前医学教育要求医学生不仅要掌握专业知识和专业技术，同时还要具备较高的人文素养和职业素质[3]。在教学过程中，导师要能够通过言传身教，以身作则，将法律、伦理、医德、医疗规范知识融入教学指导，强调职业道德、人文素质的培养，使学生在耳濡目染、潜移默化中体会医学教育者和医生所担负的神圣使命，培养他们的服务意识、崇高的医德和人文素养。

3.2 学习辅导

大一阶段，医学生的学习课程主要有思想道德修养、计算机应用、大学英语、高等数学、医用基础化学、医学伦理学、有机化学、医用物理学、医学概论等公共课程以及人体系统解剖学、组织胚胎学、病原生物学、医学微生物学等医学入门基础课程。除了这些基础理论课程之外，医学生还要定期参加基础实验教学。据多数学生反映，面对众多公共课程和繁重的学习任务，对于之前从未接触过医学或者接触甚少的医学新生而言，需要一个缓慢的适应期和承受能力。导师则要根据学生遇到的各种问题采取相应的措施。

导师的职责主要体现在以下两个方面：

①培养学生良好的心理素质。导师可以通过采取开设心理咨询服务，举办讲座和讨论会等方式，对医学生进行心理疏导，提高他们的自我调节能力和适应能力，引导他们树立良好的学习态度。

②培养学生独立学习能力。无论是在学习内容还是在学习方法方面，大学与初高中都截然不同。导师要通过自身经历和亲身体验言传身教，使学生充分意识到大学与初高中的区别，调动他们的学习积极性，培养他们自主学习的能力。

大二阶段，医学生基本进入医学专业基础课程的学习，主要课程有：医学心理学、细胞生物学、药理学、病理学、人体局部解剖学、生理学等。面对进一步的学习，导师的侧重点应有所不同，主要体现在以下几个方面：

①注重重点难点课程的辅导，指导学生掌握正确的学习方法。随着课程的深入，医学生在学习过程中难免会遇到一些问题。导师要根据课程学习的要求，侧重辅导那些重要但是比较难懂的知识点，并注重学习方法的培养，帮助学生找到适合自己的学习方法。

②注重课程之间的内在联系，培养学生认知能力。基础课程如药理学、病理学和生理学等之间都具有一定的内在联系，导师要能够在与授课教师沟通交流的基础上，做好各门课程之间的对接，使学生达到知识的融会贯通，提高他们的认知能力。

③培养学生的自我思考能力。知识的学习不仅知其然，还要知其所以然。导师在为学生解疑答惑时，要引导学生学会自我思考，培养他们的独立思考和思辨能力。

大三阶段，医学生进入到由医学基础课程向专业课程过渡的桥梁课学习阶段，主要课程有：医学遗传学、医学免疫学、病理生理学、预防医学、诊断学、循证医学等。该阶段的学习是医学生由基础医学知识向专业医学知识过渡学习的关键时期。导师的职责对医学生顺利完成该阶段的学习目标来说至关重要，主要有以下几个方面：

①指导学生做好基础实验，培养他们的实践操作能力

基础实验是对所学理论知识的验证，通过开展综合性、设计性实验，培养学生的实验操作技能，提高学生的专业技能实践能力。

②指导临床见习，培养医学生临床思维。临床见习是临床医学专业课程实践的重要教学活动之一，是学生由基础理论学习向临床实践过渡的桥梁。通过临床见习，在教师指导下，对临床常见疾病和多发疾病获得感性认识，巩固所学理论知识，并与实践相结合，了解医院管理与医疗工作基本流程，培养学生科学的临床思维。

③传授临床诊疗思路与方法，培养与病人的沟通技巧和能力。学生在临床实习过程中，主要由临床导师进行言传身教。临床导师不仅要向学生传授其诊疗思路和方法，还要注重医学生与病人沟通的技巧和能力，为将来从事医务工作打下基础。

大四阶段，学生完全进入到了临床专业课程的学习，涉及到的课程主要有：急诊医学、内科学、外科学、儿科学、妇产科学、神经病学、传染病学、皮肤性病学和临床路径等。此外，该阶段还要安排学生参加临床见习实践教学。该阶段的学习直接关系到医学生下一阶段的临床实习情况，是医学生能否顺利完成学业的关键所在。

导师的职责主要表现在以下几点：

①重点解答专业疑难问题，做好与临床实习的接轨。随着专业知识的深入学习，学生也会遇到各种各样的难题。导师要定期与学生进行学习交流，了解学生知识掌握情况，及时解答学习过程中遇到的疑难问题，与下一步临床实习接轨。

②对医学生进行心理疏导，排除心理障碍。该阶段学习过程中涉及到神经病学、皮肤性病学等专业课程的学习，有些学生在学习过程中，尤其是临床实践过程中可能会产生心理障碍，对该专业产生片面的认识。导师则要充当心理咨询师的角色，与学生进行沟通交流和心理疏导，排除其专业学习障碍。

大五阶段，也是医学生本科学习的最后阶段。医学生在该阶段基本上完全进入临床实习教学，实习内容包括内科学、外科学、妇产科学、儿科学等。

在临床实践过程中，医学生依然不能停止理论知识的学习。导师要有计划地指导学生阅读医学文献、撰写临床周记和实践报告，适当参加临床病例教学，做到理论与实践的有机结合。在指导学生提高操作技能的同时，导师要善于循证引据，启发引导，培养他们的临床辩证思维和人文素养。一个优秀的医学人才不仅要具备扎实的理论功底和精湛的临床操作技能，还要具有较高的人文素养和独特的临床辩证思维，才符合当代社会对精英型、实用型医学人才的要求。

3.3 行为指导

①行为规范，举止得体。导师还要在学生的行为规范和言谈举止上给予正确指导、帮助。据调查，目前的医患关系趋于紧张，这与医务工作者的服务态度和沟通能力息息相关。因此，指导医学生行为规范、举止得体，导师责无旁贷。

②思维缜密，学术严谨。医学是一门严谨的学科，医学生在做到行为和言谈举止的严谨之外，还要做到思维和学术科研的严谨。医学人才的临床思维和学术科研关乎到医学的发展。导师责任重大，要能够做到言传身教，身体力行。用自己的切实行动带动学生，影响学生，提高医学生的整体能力。

4 总结

双导师制的实施与应用将传统的单向知识传递转变为双向交流、互动，不仅使学生的个体差异和需求得到了一定程度的满足，导师也能从中获取更多的启迪，从而改进教学模式和方法，实现医学理论知识与临床实践的有机整合。

孙国胜[4]在探讨导师制在学分制实施中的地位及作用时提出，导师制不仅有利于学生个性的发挥及学生完整的知识体系的构建，并且有利于学生实践能力的提高。白世国等[5]通过对廊坊师范学院参与导师制的大一至大三年级师范大学生共计644人进行调查，得出结论：参与导师制的大一至大三年级师范生，其教师教育职业能力实践均取得良好的提升效果。但是二者均没有明确地提出导师的职责和培养目标，也没有对双导师制教学体系的构建做出进一步的探索和研究。昆明理工大学医学院及其附属医院在一系列的探索与调研之后，对实施临床医学本科生双导师制过程中导师的任务和目标有了明确的认识，双导师制教学体系也在逐步完善。医学院与附属医院的协同合作与师资共享不仅贯彻了教育部关于优化学科专业和人才培养结构、强化实践育人环节的建议，还很好的落实了建设优质教育资源共享体系的主旨。

在双导师制教学过程中，严格的选导标准，明确的培养目标和导师清晰具体的职责和任务保证了双导师制的顺利实施和落实，也为实现医学教育综合培养目标和培养卓越的医学专业人才创造了有利的条件和平台。

参考文献：

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[3]何亚平，刘立萍.从中外医学教育标准的差异看医学生的人文素质培养[J].医学与哲学（人文社会医学版），2008，29（1）：68-70.

篇6

该文主要通过对高级残疾人游泳运动员的问卷调查和专家访谈，同时结合心理学和教育学测试展开研究。研究没有直接针对这些运动员的训练过程、训练手段和方法、训练负荷的安排等具体环节，所以正如作者最后所指出，仅仅确定了深入科学和方法研究的发展方向，吸引专家们的关注，最终有助于解决发展残疾人游泳最重要的问题。

通过俄罗斯学者的文章同样希望引起我国竞技科研人员和承担残疾人运动员训练任务的教练员们的共鸣，进一步提高残疾人运动员训练和保障的科学化程度，同时充分关注残疾人运动员的身心健康。

——姚颂平

摘 要：运动理论专家的著述揭示了构成优秀运动员训练过程本质和结构的因素和特征。在既定时间内获得高水平运动成绩一直是竞技体育的主导，同时也确立了运动员们训练过程中的具体要求；然而，对于优秀运动员在适应运动的训练加强方面的研究却为数不多。体育科学将“有条件的”的健康人的体能训练确立为优先研究主题由来已久，但却将身体和精神健康疾病的问题归咎于医药、惩教教育学和福利官员。只有参照残疾运动员的功能性能力和病理学原理以具体和适当的方式结合各种训练和康复措施，才有可能在竞技体育中获得理想的身体素质发展、高水平的技术技能及更多的精神力量。本研究旨在揭示有脊髓损伤的优秀游泳运动员的训练原则，而在研究中所发现的有脊髓损伤的优秀游泳运动员的具体训练原则属于本领域常规和特殊问题中的一个小而关键的部分；因此，本项研究的论证和结论将有助于选定深奥的科学和方法论的发展方向，并最终促进和解决残奥会游泳发展的关键问题。

关键词： 运动训练；高级肢残运动员；游泳；肌肉生物电活性

中图分类号： G 808.12 文章编号：1009783X（2013）05038504 文献标志码： A

竞技运动主要理论家们的著作[13]揭示了确定健全的高级运动员运动训练过程的内容和结构的因素特征。众所周知，在高成绩竞技运动中在预定期限内实现最高成绩的必要性起了主导作用，从而决定了优秀运动员训练过程的特征[4]。

可是，针对高成绩残疾人竞技运动中完善运动员训练的研究至今仍比较欠缺。长期以来，竞技科学把“人为”的健全人的身体完善作为自己优先的研究对象，而把对于在健康方面、身体发育和智力发育方面有残疾的人们的关心看作是医学的特权，留给了矫正（译注：特殊）教育工作者和社会保障工作者[5]。在这种情况下要使身体素质达到要求的水平，掌握完善的技术，提高比赛中的心理稳定性，只有把训练的各部分内容与恢复性措施适宜地组合，并顾及到残疾运动员的功能可能性和现有的疾患才有可能。

1960年在罗马举行第1届残疾人奥运会以来游泳就是主要竞技项目之一。与奥运会一样，残疾运动员参加了自由泳、仰泳、蝶泳、蛙泳和混合泳所有单项的比赛。带疾患的和带肢残的残疾人群体范围很宽，并且不是同一类型。在这种情况下每一组运动员根据他们的功能可能性，而不是按残疾程度分成不同的等级。这样的功能性分类导致属于不同组别的运动员（例如脑瘫、脊椎受伤）在某些单项，例如100 m自由泳比赛中被分在同一个功能组里。

可是在安排不同组别高级运动员的教学训练过程时，也必须解决与已有疾患有关，以及促进提高运动员机体代偿功能和适应可能性的局部辅任务。所有这些最终都将促进提高运动成绩和延长竞技寿命。

恢复性治疗和康复性措施的效果取决于许多因素，例如截肢运动员取决于截肢原因和水平、运动能力和生物力学特征的受损程度、在残肢的骨骼肌肉中发展的营养不良过程、心脏呼吸系统和代谢过程方面的本质性形态功能变化和病理生理学变化等。作为这些过程的结果出现了机体适应性反应受到损害，身体工作能力出现下降[67]。

脑瘫运动员康复性措施的效果取决于肌肉紧张度的受损程度，这与强直性反射和中枢神经系统受损程度有关。所有这些表明，在运动训练过程中必须首先形成运动动作的模式。除了姿势强直反射以外，患有脑瘫运动员的运动受损还伴随动作灵活性受到限制，缺乏或减弱了平衡反应、运动协调性、动作和呼吸的协调性，减弱了动作感觉。例如，对手指直线动作的知觉出现走样，就与它们感受圆周动作和侧向动作一样。同样也遇到了智力和心理发育迟滞、各种疾患和疾病的综合征[8]。

现在游泳已被作为有效的手段来训练心脏呼吸系统、锻炼和使肌肉生物电活性、血液酶活性和神经体液调节恢复正常，增加需氧量、使中枢神经系统活动保持正常等[6，8]。健康性游泳和竞技性游泳被广泛用于肢残人之中。可是文献中缺乏关于高级残疾人游泳运动员的运动训练及其评价在提高运动成效和运动可能性方面效果的资料。

在竞技游泳中不断提高成绩水平要求探索能不断优化游泳运动员训练和促进提高比赛条件下最高成绩的各种手段。这些条件提出了更高程度实现运动潜力的必要性，不仅提高了对运动员训练程度水平的要求，而且提高了对赛前训练过程的要求。

1 研究目的

揭示高级肢残游泳运动员训练的特殊原则。

2 研究方法

分析归纳专业文献资料，问卷调查、访谈、心理学和教育学测试，神经肌肉描记法，数理统计法。

3 研究结果和讨论

我们观察了21名肢残运动员，按照国际分类属于S58级，俄罗斯国家队队员或其后备队员中有3名功勋运动健将、3名国际运动健将，其余均为俄罗斯运动健将，年龄为17～25岁。

因为在残疾人高成绩竞技运动中对游泳问题的研究较少，所以对于我们很重要的是运动员如何评价在高强度训练负荷的背景下自己的身体状况。

分析问卷调查资料表明，从事多年运动训练的平均年龄为（10.5±2.2）岁。实际上所有被调查者都是直接进入游泳运动，而未从事过其他竞技项目。

大约80.95%的运动员在运动生涯开始时并没有为自己确立某个仅仅使运动功能恢复正常的目标，而是确立成为著名运动员和取得成绩的目标。

90.47%的运动员指出，在运动训练过程中他们形成了有明确目标、忍耐力等心理素质。

71.42%的游泳运动员认为，在结束运动生涯后，对生活的适应将更容易，因为竞技运动有助于他们建立自己的生活。可是28.58%的运动员认为，他们将很难适应现实，因为运动生涯结束后的生活将极大地区别于他们目前的生活方式。

大多数运动员认为，职业竞技运动对他们的健康产生了积极影响，可是从小就脑瘫的游泳运动员组的54.55%，以及截肢和肢残组的10.0%运动员指出了在每天高强度训练负荷背景下的某些主观疲劳特点——精神萎靡、睡眠不佳、经常头痛等。在这种情况下，尽管出现了消极状态，但没有一个人愿意结束从事游泳。他们没有认为自己的运动生涯已走到头，而是希望能继续向前。85.71%的运动员只有在下列情况下才准备结束运动生涯，要是健康不允许他们从事竞技运动的话。在所有列举的原因中主要原因是建立家庭和一份有前景的工作。

可以归纳一下，多年从事游泳毫无疑问不仅对肢残的残疾人的社会适应，而且对他们形成个性心理特征产生了影响。

与此同时，要是对负荷量、负荷强度、训练过程的方向和恢复性措施缺乏精确的计划，要是教练员对运动员的功能状态缺乏关注的话，那么就会成为慢性疲劳和损害健康状态的原因。这一事实表明，教练员和医生必须及时对运动员的训练负荷作出修正，以便在每一种具体情况下恢复工作能力和更细致地分析高级游泳运动员生理适应和心理适应问题，从而揭示运动员的机体在专项中的潜在可能性和保持健康。

运动训练理论与方法的基本任务之一就是揭示在最大程度上决定在专项竞技活动中取得优异成绩的主导性、决定性因素。确定这样的因素就为控制训练过程建立了必要的前提，并指明了应当完善训练程度的哪些成分，应当具优势地针对多年训练整个过程或仅针对某个阶段。

高级肢残游泳运动员训练系统的基本原理之一，按我们的观点，在于必须揭示和顾及到决定运动员一般训练程度和专项训练程度水平的因素，评定这些因素对于在专项中获得最高成绩的意义。这些资料对于有科学依据地制订运动训练过程的计划是必需的，包括在运动训练各个方面之间分配局部性训练工作量、正确地安排训练作用系统、区别对待地计划安排负荷量和强度。

所以，在残疾人竞技运动中为高级游泳运动员安排训练要求进行专门的研究，既要揭示运动员某些身体素质和个性心理特征在保障比赛活动效果方面的作用，也要揭示这些参数在每一个训练阶段中在运动训练程度整个结构中的对比关系和相互联系。

残疾人运动员运动训练的特点在较大程度上取决于2个因素的对比关系——机体中稳定的病理性变化的水平和身体训练程度。在疾病和相关疾病的显著程度方面的个体差异对身体训练程度和工作能力指标，由此对成绩指标的动态产生本质性的影响。

在这样的情况下，对于我们特别现实的问题是揭示和顾及确定运动员一般训练程度和专项训练程度水平的主要因素，以及评定它们对获得最高运动成绩的意义。

借助于因子分析划分出4个综合性指标，这些指标对样本总离差的贡献达到79.62%。研究训练程度的因子结构表明，对于高级肢残游泳运动员最具意义的是专项身体训练程度，其贡献达到29.78%（见表1）。

处于第2位的是一般身体训练程度（21.75%）。可是其中带最大因子负荷的是速度力量训练程度指标（立定跳远和30 m跑），所以，在这种情况下可以综合地将其称为速度力量训练程度因子。

技术训练程度水平同样是主要因子之一（14.17%），在这种情况下重要的组成成分是掌握游泳的技术方法，并顾及到肢残运动员机体的代偿可能性（0.83）。

身体发育因子不仅取决于护照年龄，而且取决于运动员的疾患，其贡献达到13.92%。

可是，我们在研究过程中所获得的资料与从事高级游泳运动员训练的教练员的意见有区别，他们曾被作为专家进行了访谈。例如33.2%的教练员认为自己运动员运动成绩的主要因子是技术训练程度，27.7%的教练员倾向于身体训练程度，22.2%的教练员认为心理训练的重要性不亚于上述因子。

这样一来，因子分析与教练员访谈的结果表明，有必要对合理安排高级肢残游泳运动员的训练过程进行专门研究。

为了揭示和评价决定残疾人游泳运动员比赛活动效果因素的意义，对反映运动员个性特征结构的指标综合进行了数理统计处理（见表2）。

所获得的资料分析结果表明：肢残游泳运动员的成绩在较大程度上取决于运动员个性特征的“动机意志”因子（24.89%），这里带最大因子负荷的指标包括对竞技专项的兴趣、比赛动机；“心理稳定性”因子，由情感稳定性、自制力和较低的焦虑水平所组成，占据了第2位，该因子的贡献值为21.66%；“对事业态度”因子包含了竞技勤奋和有明确的目标，占据第3位，贡献值为15.33%；个性特征第4个重要因子是“守纪律性”（12.66%），由遵守比赛的纪律性和运动员具有批判性评价自己的可能性和行动的能力所组成。

这样一来，肢残游泳运动员提高运动成绩首先与越来越高地表现这样一些个性特征相联系：对竞技专项的兴趣，竞技勤奋和有明确的目标，守纪律性和批判性评价自己的可能性和行动的能力，情感稳定性，自制力和较低的焦虑水平。

研究新的运动训练工艺不可能没有关于神经肌肉器官状态特点的知识。为了评定高级肢残游泳运动员的这一状态，我们使用了神经肌肉描记法。借助于双通道电神经肌肉描记仪并利用表面（皮肤上）电极来评定生物电活性。记录了斜方肌安静状态保持姿势时、紧张时和充分放松时的电活性，这一电活性可以判断神经调节肌肉收缩的特点和肌肉中进行的营养过程的特点。同步化（它反映了动态中振荡的平均幅度和频率）主要反映中枢调节，振荡的最大幅度的增长证明了肌肉组织中能量代谢的效果。在这种情况下能量代谢既可能是植物性神经系统中枢部分营养性影响的结果，也可能是肌肉血液传输的结果[9]。

在健康人肌肉随意放松时的肌电图上可以看到较弱的、低幅（10～15 μV以下）、高频的摆动，在肌肉随意收缩时则经常出现高幅摆动（1 000～3 000 μV以下），在保持姿势或其他肌群工作时反射性地提高紧张度，并伴随肌肉生物电位幅度不大（50～100 μV以下）的用力[10]。

在О·А·普莉亚尼施尼科娃，Р·М·戈罗德尼契夫等的著作中曾揭示了运动员在保障他保持姿势（躺、坐、站）时肌肉生物电活性，其特点是幅度上相对不大的动作电位和适中的脉冲频率。放电的幅度和频率值取决于保持各种姿势者的肌肉紧张程度。在这种情况下幅度平均为20～110 μV。

在静力性用力时，肌电图的幅度和频率值取决于用力值。最大值出现在肌肉最大紧张的时候。幅度可达到1.5 mV，而频率达到160次/s。

在肌肉充分放松的情况下记录生物电位是在完成可诊察的工作细则“最大程度放松一部分肌群”的情况下进行的。这时候肌电图的幅度不超过4～8 μV，主要反映肌肉末端的活性[11]。

我们跟踪研究的运动员可以根据疾患类型和肌力减退的显著程度人为地分为2个组：11名运动员归于从小脑瘫组；截肢、先天上肢缺失或发育不足的10名运动员归于另一组。

我们观察了属于从小脑瘫的高级游泳运动员组，发现安静时肌肉最大幅度值在14.30～1 107.00 μV范围内摆动。在随意肌肉收缩时该指标为10.00～1 078.00 μV，而在肌肉放松时为8.86～1 969.00 μV。看来这里极大的个体差异与神经系统受损程度有关。

在安静状态下保持姿势时，游泳运动员斜方肌最大幅度平均为（225.06±34.08）μV，在最大紧张时——（223.32±55.13）μV，而在放松时——（313.71±28.16）μV（如图1所示）。在肌肉随意紧张时较低的振荡幅度可能既与周边神经受损有关，也可能与脊髓前角的结构受损有关[10]。

注：第1组：从小脑瘫组的游泳运动员；第2组：截肢、先天上肢缺失或发育不足的游泳运动员；健全运动员：О·А·普莉亚尼施尼科娃，Р·М·戈罗德尼契夫等（2005）的研究结果。

图 1 高级游泳运动员斜方肌生物电位最大幅度

由于从小患脑瘫与未发育成熟的脑有关，因此破坏了脑发育各个阶段的循序性。这首先导致高级整合中心没有能力对最简单的脑干反射机制产生抑制性影响。在必须放松的时候却出现提高了肌肉生物电位幅度的现象可以解释这一点。

在截肢、先天上肢缺失或发育不足的游泳运动员中发现，在安静状态下保持姿势时斜方肌生物电活性的最大幅度为3.35～766.00 μV。在肌肉随意收缩时为4.28～749.00 μV，而在肌肉放松时——5.98～754.00 μV。在安静时全组该指标平均值为（131.11±9.13）μV，在最大紧张时——（138.54±13.65）μV，而在放松时——（134.66±21.78）μV。

肢体缺失导致身体重心向尚存肢体的一侧或向较大的残肢一侧偏移。在上肢缺失的残疾人那里可以观察到改变了姿态、残肢肌肉出现萎缩，限制了肩关节的运动。除此之外，发现

血液循环系统出现变化——降低了血管的血液充盈和静脉血压，这导致激活了气压感受区和促进提高血管紧张度。这一情况的出现是由于植物性神经系统交感部位解除了抑制。由此可以观察到动脉压升高、心脏收缩频率加快等。类似变化的原因可能是破坏了神经肌肉传导性和肌肉中的营养过程，由此破坏了肌肉的血供。我们所获得的在肌肉收缩时肌肉生物电活性的资料也指出了这一点。

这样一来，运动电神经肌肉描记是研究骨骼肌中进行的生理学过程及其调节机制的有效方法。在这种情况下获得的知识可以用于建立和完善竞技健康工艺。

在对高级肢残游泳运动员观察过程中所获得的结果客观地展示了区别对待不同疾患运动员的必要性，顾及到他们的功能状态，在选择训练负荷时，也在选择恢复性措施时，按国际运动分类把他们划归到一定的功能等级。

4 结论

在研究过程中所揭示的高级肢残游泳运动员训练的特殊原则虽然是主要的，但仅仅是这一领域中各种一般性和局部性问题的一部分。与此同时，提出并解决这些问题使得确定了深入科学和方法研究的发展方向，吸引专家们的关注，最终有助于解决发展残疾人游泳最重要的问题。

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[10]URL[EB/OL].[20130625].http：//doctorspb.ru/artikles.php？artikle id=787.