病理学案例范文
时间：2023-12-18 17:56:15
导语：如何才能写好一篇病理学案例，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
1引言
在各大医学院校当中,病理学都是最基础的课程,案例教学法,就是在病理学的教学当中以案例为基础,经过教师的引导和启发,进行师生或生生讨论,让学生能够更深入地掌握知识的教学方法本文当中通过对病理学课程设置案例教学的必要性；围绕教学大纲，合理设计案例教学2个方面进行探讨,并通过理论和案例对病理学教学中应用案例教学法的作用进行了分析,并介绍了笔者在教学当中的实践经验,以供广大病理学教师参考。
2病理学课程设置案例教学的必要性
病理学是医学院校学生学习过程中必不可少的一门基础课程，在医学科学领域起着基石作用。医学院校将此课程作为基础课程以供历届学生学习，在医学院校课程发挥着重要作用。由于医学院校的学生课程任务繁重,目前教学现状使得学生们对医学病理学的知识只是力争做到识记足矣,难以做到对知识体系的把握和对病理学专业名词的透彻理解，其次由于病理学课程内容抽象单一，学生理解比较困难，从而导致学生学习与科研兴趣日益趋下，导致病理学学科的停滞不前状况。本校在教学过程中采用案例式教学的目的是激发学生的创新思维能力，从而提高学生发现问题解决问题的能力。案例教学作为一种新型的教学模式，借助于一定的事实案例，在此案例的基础上，学生自由组成小组进行案例分析，综合运用所学知识对其中的问题进行讨论分析。这种教学模式打破了传统意义上以教师为主的讲解的教学方法，旨在培养学生自主学习的能力，引导学生自主和个性化学习。
3围绕教学大纲，合理设计案例教学
病理学课程的主要内容包括疾病的病因和发病机制，基本形态学变化及临床病理联系，其中神经系统病理形态学变化是教学的难点和重点，理解和掌握这些基础知识对于医学生打好医学基础至关重要。因此，本教研室根据课程大纲及教材编写了案例，以促进学生对此部分内容的理解及学习。患者张某，女，5岁，系北京市通县某村人，现在通县某乡村幼儿园上学。2013年9月30日在家中因头痛、发热、呕吐、腱反射亢进、嗜睡到通县某医院就诊。通县某医院体格检查：体温39℃，颈项强直，轻度嗜睡可唤醒，伴有抽搐，手臂见多处近期叮咬痕迹。通县某医院检验科血象化验单：白细胞20X109/L，中性粒细胞88%。轮状病毒RNA检测阴性。通县某医院门诊过敏检测阴性，患者近期无接种疫苗。10月1日北京疾控中心采集血清和大便样本送北京市疾控中心作化验。结果血清学寄生虫金标试验阴性，大便涂片镜检也未见虫卵，10月2日脑脊液乙脑病毒阳性。结合临床表现诊断为急性脑炎。此案例材料开展的案例教学主要分为五个阶段。第一，提出问题根据本资料可以做出什么判断？还需要做哪些检查？不是轮状病毒感染所致，造成中性粒细胞升高的原因是什么？如果是脑炎，你认为是具体什么疾病？这种疾病会造成什么损伤？第二，查阅资料安排学生课下针对总结的问题查阅资料，如专业书籍杂志文献数据库等，记录并整理答案。第三，分组讨论学生分为若干小组，逐一讨论所提问题。在讨论中，学生自主发言，并可以相互辩驳，教师是一个特殊的参与者，在讨论中起到引导和启示的作用，使讨论不偏离主题，并要有目的地指导学生对理论知识的运用，让学生能够运用所学的知识解决案例中的问题，讨论应注重师生间生生间信息的双向、多向沟通。第四，归纳总结是指教师在教学结束后，将学生提出的问题和案例教学讨论结果进行总结，这一可以加深学生对教学内容的印象与理解，有针对性的提出并解决问题，并指导学生针对性地查阅资料。第五，评价考核教师对其组员逐一进行客观的评价考核，考核从课前准备、参加积极性、沟通能力三方面进行。基于本次案例教学，培养了学生自觉学习，从被动要学逐渐引导为主动想学，主动学习相关理论知识，独立思考学习内容，巩固学习效果，养成良好的学习习惯。
作者:朱占胜 王会平 单位:徐州医学院病理学教研室
参考文献：
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篇2
关键词：病理学;PBL;教学改革;CPC案例式
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）18-0126-02
病理学是实践性很强的医学桥梁学科，已被越来越多专业的学生学习。作为一门形态学科，病理学侧重于从形态学角度研究疾病，阐明疾病的本质。在病理的学习过程中，很多学生感觉病理学疾病病变复杂，理论抽象晦涩，很大程度上采取了死记硬背，不注重在实践中认识理解疾病病变所致。在医学迅猛发展、各学科相互交织的今天，传统的实践教学模式显然已经满足不了新形势下病理学实践教学的需要。现代案例教学注重教师与学生的交流、互动。教师虽然是教学的主导者，更注重教学的个体性、交流性、互动性，要充分调动学生主动参与到教学中来，不再是被动地接受知识的灌输，互动教学模式越来越被教育工作者注意和运用[1]。我们尝试在病理学教学中应用病理学案例，分析教材中的案例内容，进行互动教学;建立学生临床思维方法并同时提高学生独立分析和解决问题的能力。
一、融合基础与临床知识，构建病理学系统疾病学习模块
将传统病理学课程与相应基础、临床多学科有机渗透和融通，以疾病为中心整合教学内容、以新进展开拓医学视野、以临床问题带动医学知识综合应用，重组形成系统疾病模块课程以疾病为中心整合教学内容、以新进展开拓医学视野、以临床问题带动医学知识综合应用，重组形成系统疾病模块课程新课程体系以模块为单位开展教学活动，模块教学打破传统的学科界线[2]，我们编写了系列实验为中心的教程。
二、CPC案例式教学案例的建设
病理学案例教学法是指运用精心选择的案例，通过教师主动引导和学生积极自主学习，使学生系统理解病理学的理论知识，掌握灵活运用病理学知识和逻辑思维方法的一种教学手段[3]。案例式教学的前提是必须拥有丰富的病例素材。我们结合我们的优势通过多种方式搜寻发掘素材。（1）通过教研室承担潍坊地区的法医鉴定任务收集典型病例，收集的病例资料齐全，利于分析。（2）利用病理科医生参加附属医院疑难病例分析会，搜集资料，这种病例都有治疗和分析的过程，便于学生的分析和提升学生的兴趣。（3）发挥教师的能动性，从教材和辅助教材上选取典型的病理。通过多医学院定期开展远程临床病理讨论会和教师外出参加的病理讨论会积累了一定量的CPC病例。
三、案例式双语教学队伍建设
教研室在采用外语教学方面在学校具有很大的优势，教研室教师6人具有博士学位，5在国外留学超过一年，所有教师参加国外留学生的授课。进一步促进病理学案例式双语教学工作的顺利进行，学校和学院通过以下几方面提高师资水平：（1）鼓励教师提高学历层次和业务水平，给予教师外出实习和进修的机会，使他们接受专业知识和实践经验。（2）鼓励教师参加英语授课培训班和出国学习进修，提升外语沟通能力和学术竞争力。（3）充分利用各类国际医学研讨会，或聘任国内知名教授担任客座讲授，直接对学生进行英文授课。
四、基于PBL的CPC案例式双语教学课堂设计
（一）教学手段和方法
1.基于PBL的CPC案例教学是一种新的教学模式，在授课前PBL病例编撰小组集体备课，按照理论课的教学大纲要求，用双语编写包含有10个典型病例的主要症状，集思广益，设计一系列的问题。通过病案的教学，培养学生系统和有条理地分析症状、病史、实验室检查的能力。
2.教师采用英文版案例式多媒体课件，双语授课，以典型案例提出问题，引发学生思考，带着问题学习，对学生间进行讨论式讲解。以6～8人为一个小组，学生机会均等地参与每次的PBL教学，鼓励学生积极讨论，以学生发言为主，教师记录学生的发言，结合案例主要病症将基础理论知识与临床知识结合融会贯通。使学生在每一个教案的学习后，掌握了所学的相关理论知识。
3.病理学是研究疾病发生、发展、转归的科学，在实验教学中建立了开放性实验室，引入动物实验，动物学实验强调疾病的连续性和机体的整体性，通过动物实验提高学生的对于疾病发生发展的认知能力、动手、独立思考、科学实验能力、团队协作能力，缩短学生在参加工作后的适应时间，适应社会发展的需求，这些实验训练切实提高了学生的兴趣、实际操作能力和对疾病的整体认识。
（二）案例式PBL教学法在实践教学中的优势
1.在案例式PBL教学法应用在病理教学后，对建立学生临床思维能力有很好的帮助，案例式PBL教学打破了单一传统的教学模式，以学生发言为主，教师教学为辅，充分调动了学生的积极性。在活跃和轻松的学习氛围中，学生的思维得到了充分的发挥和想象，提高了教学质量，拉近了学生和教师的距离[4，5]。
2.医患关系是社会生活人际关系中的特殊表现形式，是医疗卫生服务工作中的一个重要组成部分。出现医患纠纷双方都有或多或少的问题，不能只看问题的一面。医生作为素质要求较高的一方，需要抓好素质文化培养，首先从提高医生素质来减少或杜绝医生可能犯的错误。基于PBL的案例式教学融合了人文教学和医学伦理内容，医学教学中这二者是极其重要的，通过讨论式教学、案例教学等教学方法和合作式学习方可以更好地理会和实践常见医疗投诉的接待与沟通方法，将临床医学知识与患者心理需求有机结合，培养和提高医学生和住院医生的医患沟通能力[6]。
五、教学效果评价方法
为评估实施模块教学后学生的基本知识、能力、水平的情况，我们在全校对接受两种模式教学的学生进行综合考试、发放无记名问卷调查表，调查内容包括：授课方法、案例内容、学生分析问题和解决问题能力的培养、内容安排、对互动教学课的印象等方面。新模式技能考试平均成绩比旧模式平均高，统计学处理有显著意义。问卷调查显示80%学生认为新教学模式能提高学生的基本的理论，学习主动性较强，提高了对知识综合应用能力[1]。
基于PBL的应用型CPC案例式教学，改变了传统的以教师为主体的封闭式教学模式，改以学生为主体，通过案例的提出，激发学生主动学习，巩固课堂所学知识并延伸之课外知识和相关知识。案例式教学让学生学习掌握病理学基础知识，显著提高了学生的英语实用能力，培养了英语学习兴趣，更加强了学生综合素质与能力的培养，使学生的创新意识、科学思维、综合分析、语言表达、独立工作等能力都能得到了锻炼与提高。基于PBL的病理学CPC案例式教学改革提高了医学专业教学质量，达到了预期的研究目的和教学目标，该教学改革需要在今后的教学实践中进一步完善，并推广应用。
参考文献：
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篇3
【关键词】医学信息病案管理系统 问题 对策
一、医学信息病案管理系统特性分析
（一）功能的实用性
医学信息病案管理系统是为了进行病案管理，满足相关科室的工作需要为主要目的，采用成熟的、可靠的信息技术、为医院病历的管理和统计、查询、分析提供一个网络化信息环境，提高病案管理的效率，减少工作人员的劳动量。病案管理信息系统不仅能真实准确记录每位病人在就诊过程中的医疗、护理信息，而且还要求提炼有用的信息为医院的决策层提供决策依据，为医疗质量、教学、科研提供准确可靠的信息资源。
（二）操作便捷性
医学信息病案管理系统要根据使用者的特征来设计出符合使用者的界面。界面的设计要满足用户的需求。舒适性、操作方便性、视觉效果等方面。医院每天都有大量的门诊病人以及住院病人，从而产生了很大的录入数据，尤其是病历内容比较多而且复杂，在逻辑关系、录入顺序、清晰度等方面有很高的要求。保证对想要查找的信息使用者可以很方便、快捷地搜索。通过与HIS等系统无缝对接，来进行信息交换或共享。
（三）系统的安全性
病案文档是具备法律效力的，因此对于保管病案以及借阅复印进行严格的规定。操作系统给予不同的权限针对不同工作人员，从而进行病案的查询、修改和删除等操作。完整性、准确性、实用性、便捷性、科学性这些要求是建立病案管理系统的基础。通过多种查询组合，提供完整报表和自定义报表生成，从而进行数据分析。对医院的病案利用率和病案管理水平起到优化作用，提供准确、详细的数据给医疗、教学、科研等工作。通过与HIS等系统的无缝连接，达到更加完善的信息共享和集成，医疗资源的优化配置，建立一体化信息系统，为医院数字化管理提供基础。更是建立了厅到局到医院三级数据上报管理模式，对促进医疗卫生行业的信息化建设和发展起到了很大的作用。
二、当前医学信息病案管理系统中存在的问题
（一）信息管理系统自身的功能问题
目前电子病案的普及在很大程度上减少医护工作者在处理医嘱、检查结果、护理记录等工作中所需的重复劳动，极大地提高了病案检索的效率，同时也避免了一些人为因素导致读写错误、提高了病案管理的科学性和准确性。然而，面对巨大的信息量和多而复杂的专业用语，计算机在录入、修改等环节都存在一些实际操作问题，如填写完并通过加密的手段处理后的病案，曾出现无法进行修改的现象。目前系统的查询检索模块在使用上缺乏灵活性，查询结果的输出功能不完善，不利于医院统计。
（二）信息利用率低
病案作为社会医疗保障体系的组成部分，还具有为医院、科研、教学单位、物价部门、公检法机关等相关单位收集、整理并出示医疗信息依据的职能。目前大量的病案信息并未得到充分的利用，如可以为疾病诊断提供重要信息的影像学资料，由于难以通过信息管理归档和查阅，造成了病案资源的浪费。而一些教学、科研工作者一方面需要大量的第一手病案资料，一方面又对病案系统的查阅方法不熟悉，造成了病案信息在医学研究方面利用率的低下。
（三）管理人员的专业能力不足
病案管理人员的专业能力不足也是提高管理水平的瓶颈之一。首先是在操作上，相关人员录入技术不够熟练，对系统的驾驭能力较差，甚至未按照录入标准操作，均可能造成患者治疗的延误。二是，缺乏相关的管理制度进行规范，导致一些病案在归档过程中缺乏控制，以至很多信息都无法、及时有效地查阅。三是，由于专业能力的不足，导致在操作过程中出现操作失误，病案信息出错，导致医疗事故，产生医疗纠纷，严重影响了医院的专业形象。
三、完善医学信息病案管理系统的策略
（一）更新观念 深化对病案管理的认识
思想是行动的指南，只有在正确的思想观念的指导下，才会取得良好的行动效果。因此，医院的病案管理人员，以及操作人员，必须首先明确病案管理的目的和作用，在收集、整理、编目等工作的基础上，注重对病案医疗价值的发掘，从“管好”向“用好”转变，并树立主动服务的观念。同时，相关人员还需利用多种宣传方式向医护、科教人员介绍病案管理系统的操作方法，积极为临床、教学、科研第一线提供资料、并积极地对系统进行创新、使其能够更加便利、及时、更加符合现代医学病案信息管理的需要，从而更好地为用户服务。
（二）提高相关工作人员的职业水平
医院的病案管理人员操作方面的问题，除了思想观念和对病案管理认识不足的原因之外，其次是因为相关人员的专业技能水平不高造成的，因此，医院要加强对病案管理技术人员的培训，使其熟练掌握病案管理系统的各项功能。应对病案录入人员的疾病编码知识进行规范化培训，统一临床诊断的术语。定期对录入速度和录入准确性进行考核，使相关工作人员的录入能力稳步提高，在考核达标通过后方可上岗。事实证明，培训和考核可以明显提高病案的输入正确率和输入速度。
（三）完善医学信息病案管理系统
篇4
1.1一般资料
选取广州医科大学预防医学专业和统计学专业本科生共73名为教学对象。其中预防医学专业46名，统计学专业27名，此前基础课程考试成绩表明2个专业学生学习基础与学习能力一致；男生31名，女生42名。男女各按学号排序后，按性别比每3~4名学生组成1个学习小组（各组均至少有1名男生），共19组。其中，预防专业12组（其中两组为3名），统计学专业7组（其中一组为3名）。
1.2方法
1.2.1文献案例选择
流行病学的实验教学主要是流行病学研究方法的实际应用，大量的科学研究都涉及流行病学研究方法。因此，在文献选择上，应针对实验教学章节选取相应的且设计较为完善的科研文献。科研文献应能充分反映理论教学的内容。在实践教学中，作者针对不同教学内容分别选取了1~2篇文献以进行讨论分析。
1.2.2教学实践过程
主要包括案例准备阶段、课堂讨论及课后学习阶段、教学总结3个环节。
1.2.2.1案例准备阶段
这一阶段教师根据授课的内容和学生学习的目标，选择合适的科研文献并设计课题讨论的问题。在讨论问题的选择上，既要体现课程内容与整个课题设计的宏观联系，也要展现其在课题实施过程中的具体应用，且主观问题与客观问题并存。
1.2.2.2课堂讨论及课后学习阶段
这一阶段是案例教学的具体实施环节。学生按学号每3~4名学生组成1个学习小组，并选取1名组长主持。学生根据理论课的知识，针对教师提出的问题尽可能地做出解答，并进行小组讨论，由小组长记录讨论内容并报告讨论结果。为了提高学生参与讨论、思考并发言的积极性，可将学生讨论时的表现计入平时成绩纳入考核。课题讨论结束后，要求每名学生参照文献内容，自行设计类似的研究课题1项，要求提供研究背景、具体实施方案及预期结果。
1.2.2.3教学总结
总评每名学生均需以作业形式报告问题结果。任课教师首先就案例所涉及的问题进行解答，并对每组讨论的结果进行点评和总结。
1.2.2.4教学备案实例
首先就流行病学实验教学主要章节进行了文献选择并确定讨论问题，如针对“病例对照研究”，作者选取了文献《饮茶与肺癌发病风险的病例-对照研究》；再如“队列研究”作者选取了文献《三聚氰胺污染奶粉对婴幼儿健康较远期影响的队列研究》进行了分析讨论。在问题设计上，以“病例对照研究”为例，针对文献内容，作者提出了以下几个问题供学生解答并讨论：（1）本研究采取的病例-对照研究的具体类型，这种设计有何好处。（2）文中优势比（OR）和95%置信区间（95%CI）值如何得出，写出计算过程，并指明其意义。（3）本研究可能存在哪些偏倚，作者采取何种方法以控制偏倚，你觉得还能采取哪些措施来控制偏倚。（4）请指出本研究的实际意义。（5）自己选题，设计类似的研究课题，简要描述该课题的背景、研究方法、预期结果及意义。其他章节内容采取同样设计。
1.2.3教学效果评估
在实验教学结束后，对参加案例的教学的学生进行问卷调查，就兴趣满意度、文献检索和阅读能力、学习效果3个方面进行调研，并收集反馈意见。“是否提高”指文献案例教学后相对教学前包括流行病学理论课教学的相关指标是否有所提高。
2结果
参与案例教学的学生共73名，发放问卷73份，回收问卷73份，均为有效问卷，应答率及合格率均为100.0%。调查结果显示，82.2%（60/73）的学生表示流行病学教学内容的趣味性增加了；95.9%（70/73）的学生认为对流行病学的关注度增加，且93.2%（68/73）的学生对流行病学的兴趣度有所提高。在满意度的综合评价方面，97.3%（71/73）的学生对案例教学表示满意，其中65.8%（48/73）的学生表示十分满意。在文献检索和阅读方面，73名学生中有70名学生进行了相关检索，平均检索次数为（15.0±3.5）次；71名学生主动阅读了相关文献，平均阅读数为（7.0±1.5）篇。此外，73名学生中分别有65名和66名学生表示文献检索能力以及阅读能力提升。在教学效果方面，95.9%（70/73）的学生认为文献案例教学加深了其对理论知识的掌握和运用；100.0%（73/73）的学生表示知识面获得拓宽；94.5%（69/73）的学生认为其自学能力提高；94.5%（69/73）的学生表示其口头表达能力提高；98.6%（72/73）的学生认为其协作互助能力提高。此外，在对案例教学的意见上，多数学生表示希望教学教师更多参与问题讨论，部分学生提议设定幻灯片展示环节，供小组报告讨论结果。
3讨论
文献案例教学法是以对案例为基本教学材料，通过设置教学问题，让学生通过小组学习的方式自我学习的一种手段，其可以有效激发学生的求知欲，提高学生学习的积极性，使学生自主地通过教材及其他辅助手段学习。大量的教学实践表明案例教学不仅有助于教学效果的提升，亦能提高教师自身的教学素质。科研文献作为案例教学的基本素材，有其天然的优势。（1）完整性。科研文献是一项科研工作的结晶，包括课题的设计、实施、结果以及结论。学生不仅可以根据所学知识重复研究者的结果，也可体会作者在研究设计中选用方法的目的性以及优缺点。（2）故事性。一个研究便是一个故事，容易引起学生的共鸣。如作者在“队列研究”教学时选取的文献《三聚氰胺污染奶粉对婴幼儿健康较远期影响的队列研究》，学生普遍对该内容感兴趣，并就当前一些热门健康问题进行了热烈的讨论。（3）问题性。科研工作是一门复杂的工作，任何研究都不可能面面俱到。因此，文献案例不仅可以探讨作者为避免研究错误如偏倚所采取的措施，也可以由学生自我思考，发散思维，指出文献自身可能存在的问题。（4）真实性。文献案例是真实的科研事件，是科研工作这实际工作的结晶。本科学生对科研充满一定的好奇性，选用文献能让其真实感受到科研工作的设计、实施，而针对文献内容，模拟设计科研课题更是有助于培养其科研思维和科研能力。案例教学相比于传统教学而言，教师和学生的角色发生改变，强调师生互动，看中学生的自我学习及探索能力，重视学生的个人想法，通过师生间、学生间的信息交流达到教学目的。根据问卷调查的结果，作者体会到以文献为材料的案例教学法十分适用于流行病学的实验教学。在教学课程中，学生普遍表示其对流行病学的兴趣度和满意度增加，加深了对流行病学的理论知识在具体实践应用中的认识，切实地体会到流行病学这门学科的应用价值。而在文献检索和阅读学习上面，多数学生都亲身进行过文献的检索和阅读学习，这有助于提高学生从文献资料吸取知识的能力，且可拓展流行病学的知识面，大部分学生也都表示其检索文献、阅读文献的能力获得了提高以及知识面获得了拓展。此外，文献案例教学方式的教学效果较好。大部分学生均认为其各项能力获得提升，包括理论知识的掌握和运用、自我学习能力、口头表达能力和协作互助能力。
4结语
篇5
案例的选择和设计是实施案例教学的基础和前提。案例必须紧扣教学内容，具有典型性和代表性，案例必须取材于生活中，具有真实性和说服力。案例内容必须有明确的主题、人物和情节，设计内容与问题相呼应。本案例对照《国家基本公共卫生服务规范》中的糖尿病患者健康管理规范，对糖尿病患者可能面临的5种情况分别进行干预――控制稳定、控制不稳定、低血糖反应、糖尿病慢性并发症、糖尿病急性并发症。本案例设计时将这5种可能出现的状况及处理都考虑进去，设计了开放式案例。将案例事先打印好分发给各个参加讨论的学员。
教学案例 患者，男，55岁，身高172cm，体重71kg。
患者6年前无明显诱因出现口干，饮水增多，每天约3 L，小便次数增多，伴体重稍减轻，无尿急、尿痛，无血尿、泡沫尿，无头晕乏力，无视物模糊及四肢麻木，无皮肤瘙痒，遂于我中心就诊，空腹血糖最高达12.2 mmol/L，餐后2 h血糖最高达16.9 mmol/L，糖化血红蛋白9.6%，被确诊为2型糖尿病。予以阿卡波糖50 mg，3次/d+盐酸二甲双胍0.5 g，3次/d。并更新个人健康档案，建立糖尿病管理卡进行规范化管理。近6年来血糖控制在空腹5.8～7.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.6～9.5 mmol/L，糖化血红蛋白5.6%～7.1%。口干、多饮、多尿症状较前明显改善，无明显体重下降，胃纳可，睡眠正常，二便正常。
既往史 否认高血压、冠心病、脑血管病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。
个人史 吸烟史20余年，平均每天吸烟1包，发病后已戒烟；饮酒史20余年，平均每日饮3两黄酒，发病后已逐步戒酒。
生活习惯 饮食偏甜、偏咸，目前已调整；主食量250C/次×3次/d，6年前每夜有吃夜宵的习惯，现已调整，每日散步约1h，睡眠尚可，每晚7h。
问题设置
当患者出现以下几种情况时，社区医生该怎么处理？
状况1 就诊时血糖控制稳定（空腹血糖6.3 mmol/L，餐后2 h血糖7.7mmol/L），无药物不良反应、无并发症，如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？
状况2 就诊时血糖偏高（空腹血糖9.3 mmol/L，餐后2 h血糖11.7 mmol/L），无药物不良反应、无并发症，如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？
状况3 调整药物治疗后偶有心慌、出汗、乏力、饥饿感，居家自测空腹血糖3.9 mmol/L，无其他并发症，如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？
状况4 就诊时主诉少许泡沫尿、下肢轻度凹陷性水肿并有视物模糊（出现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等慢性并发症），如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？
状况5 就诊时主诉口干、乏力、食欲减退、恶心呕吐、呼气有烂苹果味等情况，如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？
第2步――案例讨论
分小组 一般3～4人组成1个小组，各小组成员作自我介绍，拟定小组序号，推选发言人。
案例呈现 案例的展示方式可以多种多样，包括图片、影像、声音等。可将案例印于白纸上，直接阅读或由教师朗读案例；可利用多媒体手段呈现案例，模拟再现实际情景；也可将案例编成剧本，由学员分角色表演。本案例采用文字配录像的方式。
集中讨论 可以小组讨论或全班讨论。小组讨论时，组内学员相互发表各自的见解。在讨论中，教师要在组间巡查，并给予指导：一要调动学员发言的积极；二要引导启发讨论思路。
本案例的关键信息 中年男性、2型糖尿病患者、有吸烟饮酒史、曾有吃夜宵习惯、注重运动。
讨论思路 ①了解分析基本信息，区别不同假设情况，评估病情。②从生物-心理-社会角度逐一分析5种变化时存在的突出问题。③遵照《国家基本公共卫生服务规范》相关要求，注重运用全科医学理念，从防治结合的角度考虑处理方法。
第3步――案例解析及解析要点
各组选出代表进行小结发言。教师注意掌握课堂时间，活跃课堂气氛，驾驭整个教学过程。教师解析，解析过程要注意点评学员观点，及时纠错或补偏。
状况1处置
原则
按期随访、维持治疗、直接预约下一次随访时间。告知异常状况就诊、生活方式指导、定期监测血糖、每年1次健康体检。
细则
全科医生助理员：在全科医生接诊前给患者测量身高、体重、腰围、体重指数（BMI）、血压、末梢血糖，并把生活行为方式、各辅助检查结果录入档案，采集目前患者用药清单。
全科医生：患者血糖平稳，没有药物不良反应，各项辅助检查结果无异常，给患者开具1个月的降糖药物，嘱患者维持原方案治疗，1个月后按时来签约全科医生处随访，告知患者了解自身异常状况，如血糖控制不佳，出现口干、头痛、心慌、视物模糊等及时就诊，每年需要≥1次的血脂、血常规、尿常规、尿微量白蛋白、心电图、肾功能、心脏超声及眼底检查。
健康管理师：全科医生接诊后，强化个体化健康教育，协助医生指导患者饮食、运动、生活方式及用药事项、居家血糖自测，对患者生活行为问题进行评价分类，做好相关记录，并预约患者下一次的随访时间。
状况2处置
原则 调整药物，监测全天血糖谱，2周内随访。告知异常状况就诊、生活方式指导、每年1次健康体检。
细则
全科医生助理员：同状况1全科医生助理员工作细则。
全科医生：药物调整，根据新版糖尿病防治指南，采取联合用药，根据血糖、心率、心律、尿常规、肾功能、肝功能情况综合判断，选择适宜的药物联合应用。预约2周内随访。给予血脂、血压、血常规、尿常规、尿微量白蛋白、心电图、肾功能、心脏超声及眼底检查。
健康管理师：同状况l健康管理师工作细则。
状况3处置
原则 调整药物，加强血糖监测，告知异常状况就诊、生活方式指导、每年1次健康体检。
细则
全科医生助理员：同状况1全科医生助理员工作细则。
全科医生：降糖药物减量，继续监测血糖，及时随访，必要时调整用药或者预约中心内分泌科专家就诊。
健康管理师：同状况1健康管理师工作细则。同时，指导患者早日实现日常自我管理；及时向医师反馈患者的病情变化，负责安排患者下次随访时间及双向转诊相关事宜。
状况4处置
原则 建议转诊到上级医院内分泌专科进一步诊治，2周内主动随访转诊情况。告知异常状况就诊、生活方式指导、每年1次健康体检。
细则
全科医生助理员：同状况1全科医生助理员工作细则。
全科医生：结合患者病史、居家血糖监测数据及辅助检查，排除糖尿病急性并发症，转诊到上级医院专科进一步诊治慢性并发症。预约2周内随访。
健康管理师：联系转诊专科医生，确定好就诊时间、地点，2周内主动随访转诊情况。
状况5处置
原则 紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。待病情稳定再进行常规管理。
细则 紧急处理（全科医生助理员、健康管理师协助全科医生）。保持呼吸道通畅；吸氧；心电监护；血糖动态监测；建立静脉通道：尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态；短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注。紧急处理同时联系120转诊专科医院。2周内主动随访转诊结果。病情平稳后转给全科医生继续常规管理。
对于本文病例的生活方式指导
合理膳食 控制总热量的摄入以能维持标准体重为宜，合理搭配三大营养素，减少盐和脂肪的摄入，尤其是动物性油脂，保证充足的膳食纤维、适量的无机盐及维生素摄入，采用少食多餐的清淡饮食，每日盐的用量
运动 根据患者病情和身体情况，制订个体化的运动处方，选择适宜的运动形式、运动频率和运动时间，循序渐进，每周至少3～5次，每次至少30min，以有氧运动为主，建议其散步、打太极拳、游泳，运动时心率不超过（170-年龄）次/min。戒烟限酒。避免负性情绪，心理咨询干预心理危机等。
要点总结
考虑角度要立足于维护人的整体健康，不能局限于一点或几点，注重患者各类健康信息的完整性，如临床症状、辅助检查等，同时评估生活状态、用药情况。
要掌握糖尿病可能的并发症和合并症。
要掌握《国家基本公共卫生服务规范》对糖尿病健康管理的基本要求，尤其是不同状态的核心数据指标。
要熟悉糖尿病的药物和非药物治疗方法，注重防治结合，注意药物治疗、转诊治疗后的随访和健康教育。
篇6
【关键词】病案教学；生理学；教学效果
21世纪是一个经济全球化、教育国际化的知识经济时代，生命科学为21世纪自然科学和社会进步的关键学科，医疗卫生工作关系到千百万人的生命和健康，因此，提高医务人员素质和医疗水平至关重要，医学院校临床医学各专业的高等教育正肩负着培养实用型医务人才的重任。所以如何在医学高等教育在我国起步较晚情况下，针对医学教育特点进行教学改革，提高教学质量，培养优秀医务人员，是值得每一位教师探讨的课题。
临床医学教育出发点和归宿是临床医疗能力的培养，很多基础课教师只重视理论讲授，不注重临床知识灌输。重理论、轻临床，成为医学基础课教学的普遍现象。
生理学是一门重要的医学基础课，与临床实践有着十分密切的联系。要认识疾病的病理变化必须先弄清人体正常的生理机能。生理学家Claude Bernard指出：“医学是关于疾病的科学，而生理学则是关于生命的科学，所以后者比前者更有普遍性。”我们通过近年生理学教学认识到，教学中不仅要把理论传授给学生，而且要突出生理学的临床实用性，注意将生理机制、生理功能与临床疾病相结合[1]。从理论到实际，有效地提高教学水平。
很多教师认为生理课只是一门基础课，只须将理论知识讲熟，新教师更把重心放在双语教学或课件制作上，导致学生反应课程抽象、空洞、难懂、易忘，他们忽略了教学立足点是服务于病人，生理教学就必然要和临床实践紧密联系在一起。如绪论部分兴奋性上升引起惊厥，降低引起反应迟钝或昏迷；血液系统贫血产生、白血病、再生障碍性贫血与血细胞生成的关系；循环系统中早搏与心肌兴奋性周期性变化，心律失常与心肌动作电位的关系；水肿与组织液生成回流的关系；呼吸系统中肺通气阻力改变与肺气肿和哮喘的关系等，讲生殖系统时与爱滋病联系起来，阐明爱滋病的病因和传播与生殖系统的关系。其实只要把抽象理论与临床病案联系起来，学生就很容易记住并掌握知识点。
生理学几乎所有章节涉及的功能活动都能与临床实践相结合，关键在于教师用什么方法吸引学生的眼球。有的教师采用先讲生理学相关知识再具体到某一病案的聚合式；有的采用先举病案再落实相关知识的辐射式；有的采用每讲到一个知识点就用临床实践加以说明的分解式。不管采用什么方法，都是要把科学知识讲授融入到教学艺术中，升华到艺术水平，就是教学最高境界。
在高等中医院校本科生的生理学教学中，我们已经创建并开展了病案导入式教学模式：病案引导教师精讲课堂讨论教师总结，是“辐射式教学”（先举病案，再落实相关生理学知识）与“病案讨论课”两种教学模式相结合的产物。是以具有代表性的教学病案为引导，让学生围绕病例展开学习，在教师讲授完系统的理论知识、学生具备一定基础后，教师引导学生对病案具体问题进行简短分析讨论，最后用所学生理学理论解释病案问题的过程[2]。
病案引导：授课时，在简短介绍授课内容和目标要求后，先将准备好的完整临床病案资料以导课的形式介绍给同学们，形成具有感染力的以病案引入为先导、多媒体为平台的教学模式，例如：在讲授糖皮质激素的调节这堂课时，教师开篇引入案例“某病人长期大量使用糖皮质激素突然停药，随即发生了一系列临床危象”，病例叙述中要简述病史摘要，体检化验及入院处理，然后结合学生对生理学基础理论的掌握情况对资料中临床症状及检查结果提出相关问题，之后以此病案为切入点展开教学。
教师精讲：之后在教师的引导下，由病案引出所要讲述的生理学理论知识，这样能够使同学们带着问题去听课。利用80min左右时间，教师通过采取CAI多媒体课件平台下的、讲授法为中心的教学模式，以实用性和针对性为准则，以概括讲解、突出应用为重点，同时运用提纲挈领式教学、串讲知识点等方法，把本次课学习的主要内容“某器官系统功能的理论知识”进行周密设计的讲授。
课堂讨论：利用10min，将学生分成小组进行课堂讨论，指导学生用已学生理学理论完成对病案中病因、症状、治疗等方面的初步阐释。教师要注意启发诱导，促进学生思维，并及时纠正一些常见错误。利用5min每组一名学生发言。
教师总结：最后5min教师点评，对学生提出的共性问题及难点做出分析与总结，以巩固所学内容。并初步制定治疗计划，以培养学生临床思维。
在传统讲授法的基础上，采用病案导入式教学模式的课堂教学与传统教学模式相比，存在着多方面优势。教学过程具有真实性、实用性和生动性的的特点。这种教学模式调动了学生的学习积极性，引发了学生对基础医学学习的兴趣和热情，使学生思维能力增强，课堂气氛活跃；这种教学模式保证了学生学习理论知识的系统性，并将其用于解释在实践中所碰到的问题，做到了理论联系实际，加强了学生对理论内容掌握；这种教学模式提高了医学生分析问题的能力，培养了临床思维能力。这种教学模式提高了教师业务素质，教师必须精心安排课堂讲授与讨论总结的学时比例，准备病案，同时做好理论知识的精讲点拨。可见病案导入式教学模式：病案引导教师精讲课堂讨论教师总结，这种新模式下的生理学学习过程避免了传统教学法的单纯以教师讲授为中心及讨论式教学法的单纯以学生为中心的两个极端，变成了教师与学生同心协力搞好教学工作，这完全符合教育心理学的原理，容易收到良好的教学效果。
目前，我校生理学教学正在深入研究、建立健全病案导入式教学模式，以期寻找到病案教学在生理教学中应用的最佳模式。将生理机制、生理概念、生理功能与临床疾病相结合，做到从理论到实际、突出学科临床实用性，有效地提高教学水平。
参考文献
[1]王玲，孙平，杜智敏等.药理学教学中以病例为中心教学方法的实践与探索.中华医学教育杂志，2006，26（5）：56-57.
[2]Robert E， Dupuis， Pharm D， et al. Use of Case-Based Learning in a Clinical Phar-macokinetics Course[J]. Am J Pharm Educ，2008，72（2）：29-30
作者简介
第一作者：沈宁：女，山东淄博人，1980年3月生，34岁，硕士学位，研究生学历，讲师。从事医学生理学教学与科研。
篇7
如缺患者和家属签名、签字人与患者的关系、输血前各项检查结果、输血知情告知内容等。输血治疗同意书是尊重患者和家属的知情同意权，说明输血治疗的利弊，要由医患双方共同签署。1.3输血前实验室检查有漏缺现象
输血前血常规、ALT、乙肝五项、Anti―HCV、Anti―HIV、梅毒抗体五项检验有漏检项目，输血始终存在着风险，对输血患者进行必要的实验室检查，是判断患者输血前血液有无传染性的指标、是否有输血适应证的重要依据。如果输血前未做，一旦发生医疗纠纷，必然处于被动地位。1.4输血适应征的把握不严 输血的适应症、目的在病程记录中未反应出来，或把握不严，输血品种选择不当，有滥用现象。 输血仅根据实验室指标机械地评价，欠缺结合病程中患者症状、体征的综合分析。
1.5 病程记录中缺乏输血过程记录 输血成分、血型及血袋编码、输入量、输血过程有无输血反应及其处理1.6 输血后疗效评估不及时 输血治疗后，临床医师未对输血治疗的疗效作出评价，有重治疗过程而不重结果的现象。1.7 麻醉记录和术后小结记录不详细 患者术中病情叙述、输血目的、出血量、输入成分、输入量记录不详细，个别记录的用血量与病人术中实际用血量不符。1.8 输血护理记录不完整 输血执行者对整个输血过程的记录过于简单、描述不准确。存在未对执行医嘱记录的检查、输血执行者未签名，具体开始输血时间、输血结束时间未填，缺少及输血过程中是否有输血不良反应的记录。 2问题的存在原因2.1 对输血医疗文书的意义认识不足 输血始终存在风险，极易发生医疗纠纷。部分医务工作者法律意识淡薄 ，对原始输血各项记录在法律纠纷中的重要性认识不够，根据我国《责任侵权法》医疗损害责任中的过错责任原则：“医疗机构能以反证的方式证明医疗人员在诊疗活动中没有过错，医疗机构则不承担责任侵权赔偿”。输血病历是是临床输血过程的客观记录和文字见证，一旦当发生法律纠纷时，输血病历是评价医疗质量的依据之一，是一份客观的法律文书。做为法律纠纷的举证依据对医护人员合法权益起着重要的保护作用。2.2 对输血规范、病历书写规范理解不够 临床工作存在重临床行医，轻文书书写质量的现象，认为治好病就行，记录病历质量无关重要。由于部分医务人员对输血规范理解不够，在输血过程中各个环节的文书存在不同程度缺陷。部份病案没有在病程中对输血指征把握不严格，要是临床医师是对输血规范理解不够；输血护理记录不完整，反应出护士对对输血反应知识欠缺，对病历书写规范的理解不够。 2.3 医院临床输血质量管理不到位 医院对输血安全问题存在只重血液产品质量是否合格，而不重临床输血的标准化管理心态，从而导致监管不到位。临床输血病历的缺陷也反应了当前临床输血质量体系的缺失或不健全，表现出各级各类人员职责不清、临床输血委员监管不严、人员缺乏系统培训、风险意识低、输血相关记录缺乏溯源性等问题。3 防范对策3.1 强化医务人员的法律意识 :随着人们维护自身健康权益的法律意识增加，人们对整个医疗过程的知情权要求更加迫切，特别是在《医疗事故处理条例》实行医疗责任举证倒置的今天。临床输血病案文书是输血过程的原始记录，有很强的稽查凭证属性，可为输血医疗事故或纠纷的是非认定、责任判定以及医疗事故技术鉴定或司法鉴定提供依据［1］。组织医务人员加强对《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医疗事故处理条例》相关输血相关法律法规的学习，增强临床医护人员输血风险防范意识，通过有效学习，使医护人员深刻认识到完整规范的输血病历在防范医疗风险中的重要作用。3.2加强医务人员业务培训
篇8
本案例是上篇发表的《全科医学中的心理健康病案研究（四）――抑郁症》的后续故事。病人的病情有所发展，相应的诊断和治疗措施也随之变化。
辛迪是病人威廉的女朋友。3个月前威廉曾前来看病，那次是为了治疗抑郁症，这次辛迪做了加急预约，再让你给威廉看病。辛迪非常担心威廉，他几乎不睡觉，而且精神头儿还特别好。他不停地说话，而且越说越多。
威廉宣布他发明了几种新方法，用细丝和计算机无线网络技术，让房间的每个地方都能充满电。他认为这是一个革命性的新发明，能让建筑业节省上亿元。他为了推销自己的创新计划，把自己的积蓄全部投入进去。辛迪告诉你，当威廉遇到别人的质疑时，总是争得面红耳赤，总是咄咄逼人的样子。
其他病史
威廉，22岁，电工。3个月前看病的主诉是情绪低落，睡眠障碍，缺乏兴趣和动机，注意力不集中，记忆力减退。当时的诊断是抑郁症，并开始使用抗抑郁药进行治疗。经过6周，他的情绪逐渐好转，1个月前重新开始工作。在此之前他没有抑郁病史，不过他的外祖父有“情绪波动”的病史。
身体检查
这次威廉自己是不愿意来找你看病的，而是他女朋友辛迪坚持劝说他来诊所的。3个月前威廉找你看病的时候，给他做了全面的躯体检查。威廉不愿意再重复这些检查，不过他还能让你测量体温和血压，结果都在正常范围内。给他做心理状态检查，他看上去跟上次明显不同。他具有某种攻击性，不愿意回答你的提问，而是喋喋不休地谈他那些对发展建筑行业的想法。他情绪高昂，跟你谈话的时候还经常讲一些笑话。他坚持认为自己没有问题，说自己现在“回到了最好的状态”。
提 问
问题1：你的初步诊断是什么？
问题2：3个月前你能诊断他是双相障碍吗？
问题3：你的治疗重点是什么？
问题4：制定什么样的长期管理计划，作为全科医生你应该做什么？
问题解答
问题1的解答
初步诊断为双相障碍-躁狂阶段。他看上去焦躁不安，失去理性，而且有夸大妄想。这些情况在开始使用抗抑郁药后突然发生。
双相障碍的特点是，周期性出现高昂情绪和抑郁情绪，表现形式不尽相同。开始的时候首先出现的可能是抑郁（正如本案例的病人），或者夹杂少许的躁狂。针对某些双相障碍的病人，如果用抗抑郁药治疗抑郁，则可能是引发躁狂的危险因素。高昂情绪的发生严重程度各不相同，轻度的病情称为“轻度躁狂”，严重的病情（常伴有妄想）称为“躁狂”。躁狂的共同特征包括情绪高昂和（或）情绪焦躁、过度兴奋、睡眠的需要减少、非特异性的冒险行为、社会活动增加、花钱数量增多、想法浮夸（有的时候偏执）以及妄想[1]。
急性精神分裂症样精神病。这个诊断的可能性很小，因为病人以前做出过抑郁症的诊断、病人现在的问题在使用抗抑郁药后马上出现、病人的高昂情绪以及与病人情绪一致的夸大妄想。如果要做出精神分裂症样精神病的诊断，那么病人应该存在各种形式的思维方式混乱、与情绪不一致的妄想以及知觉障碍（通常表现为幻听）。
问题2的解答
3个月前是否能诊断为双相障碍对双相障碍的诊断一定要谨慎，因为这将明显地影响到治疗方案和预后。而且也不应该误诊，否则会导致错误的治疗。如果病人第一次出现抑郁的症状，并做出了抑郁症的诊断，你应该认真地检查病人以前是否存在高昂情绪的情况，即便是高昂情绪很轻微或只存在几天，也要注意到。如果病人以前的确存在过情绪高昂的情况，那么这就提示病人实际表现出来的是双相障碍的早期症状。其次，双相障碍（而不是抑郁症）的家族史也提示你有可能是双相障碍的早期发作。如果双相障碍的可能性比较大，那么你就要严密地监测针对抑郁症的治疗过程，因为抗抑郁药可能引发双相障碍的高昂情绪。不过，如果没有明确地诊断为双相障碍，就不应该实行针对双相障碍的治疗措施。
问题3的解答
鉴于威廉的高昂情绪、妄想信念、缺乏自知力，你应该判断威廉的情况是危险的。他很有可能做出愚蠢的决定，结果造成资金上、人际关系上和就业上的严重问题。躁狂症的病人往往过度饮酒，这会进一步加重危险行为，做出一些错误的决定。
考虑到威廉存在的这些危险因素以及症状的严重程度，而且威廉认为自己没有什么不好，认为自己不需要治疗，因此威廉需要住院治疗。
首先要做的是停用抗抑郁药，换用另外的药（如苯二氮或抗精神病药）让威廉平静或镇静下来。在正式地治疗他的双相障碍之前，有一个过渡的治疗过程，用于治疗病理性高昂情绪的情绪稳定剂，是需要一定时间才能发挥效应的。
问题4的解答
长期的管理计划：一旦明确诊断双相障碍，威廉就需要药物（情绪稳定剂）来预防抑郁和（或）躁狂的进一步发展。病人服药的依从性可能比较差，因为很多轻度躁狂的病人认为他们自己感觉特别好，特别有成效。另外一个重要的方面，是对威廉、他的女朋友辛迪以及他的家人提供相应的教育和支持[2-3]。一般来说，双相障碍的病人需要全科医生管理，并需要精神病学专家的治疗。如果心理健康团队能够合作起来给病人提供综合服务，会达到很好的治疗效果。这些综合服务包括[4]：
心理教育：（1）明确病情反复的危险因素，主要包括是睡眠剥夺（如白班夜班轮换，国际旅行）、饮酒、使用、服药依从性差等。你应该跟病人及其家庭合作，避免或尽量减少这些危险因素。（2）明确病情反复的早期征兆，鼓励使用“情绪日记”的方法，并制定明确的早期预防计划，监测抑郁或轻度躁狂的进一步发展。
严密监测药物治疗：（1）如果使用锂剂、2-丙基戊酸钠、卡马西平等药，应该对血清中的药物水平进行监测，并保证血清药物水平在正常范围内。（2）对常见的药物副作用进行监测，如锂剂带来的甲状腺功能和肠道功能的新陈代谢副作用，以及奥氮平等药的新陈代谢副作用。
定期对病人的情绪状况和一般情况进行复诊。
对照顾者和家庭提供支持。
译者注
篇9
塞西莉娅是一位45岁的职业妇女，她有两个十几岁的孩子。今天她来找你看病，主诉自己感到疲倦、失眠、闷闷不乐，对自己的工作也感到焦躁不安。你进一步询问她，让她讲讲最近的工作和生活情况。她说自己一直跟工厂里的经理有矛盾，最近3天也没去上班。她问你能不能给她开个病假证明。
其他病史
她告诉你说，最近3个月来有找不到自己的感觉。她每天以泪洗面，反反复复地检讨自己的工作，反思自己的人生，感到不能自拔。她跟你说，她是个失败的母亲、不合格的妻子、不称职的员工。有好几次想自己活着真没什么意思，有的时候想如果这个世界没有她也许会更好一些。不过，她没有伤害自己的进一步想法，也没有任何具体的自杀计划。
她的其他病史包括：生育第1个孩子的时候得过产后抑郁症，当时全科医生给她开了抗抑郁药，服药的效果还不错，服药6个月后，全科医生让她停了药。5年前她出现了第2次抑郁症，还是采用了抗抑郁药治疗，效果也不错。两年前她改变了避孕措施，从口服药改成了子宫环。她父亲也有某种心理疾病，不过别人也没有告诉过她，她父亲到底是什么病，也不知道她父亲是否也是抑郁症。
躯体检查和辅助检查
你给塞西莉娅进行了身体检查，包括各种生命体征检查以及神经学检查。检查结果完全正常。你还安排她做了一些基本的血液检查，包括全血化验和甲状腺功能检查，结果也是正常的。
提 问
问题1：可能的精神病学诊断是什么？
问题2：什么时候应该给病人开抗抑郁药？
问题3：应该给病人开哪种抗抑郁药？
问题4：全科医生应该告诉病人什么时候开始用抗抑郁药？
问题5：如果抗抑郁药的效果不好，全科医生应该做什么？
问题6：病人应该用多长时间的抗抑郁药？
问题解答
问题1的解答
可能的精神病学诊断是中度周期性重性抑郁障碍 （recurrent major depressive disorder of moderate severity）。对重性抑郁障碍的严重程度的判断，是根据患者情绪低落和缺乏（丧失体验快乐的能力）的程度，以及由于认知和躯体症状导致的失能程度[1]。需要注意的是，这个病人已经是第3次出现抑郁症的症状了。无论如何，重要的是要排除任何潜在的器官疾病，如内分泌失调（如甲状腺疾病）、肿瘤或目前服用药物的副作用（如β-受体阻滞剂；对于塞西莉娅的案例，应该考虑是否宫内节育环能释放激素，从而造成抑郁症）。
精神病学的鉴别诊断包括心境恶劣（dysthymia）和焦虑障碍。心境恶劣障碍也称为慢性抑郁，可以出现在重性抑郁发作之前，或者是重症抑郁发作之后，或者与重症抑郁发作叠加在一起（有时称为“双重抑郁症”）。重性抑郁障碍是发作性的，而心境恶劣障碍是持续性的。为了澄清，要仔细地分析该病例上两次抑郁症的情况，看她是否恢复到“正常的”情绪和日常功能。焦虑障碍往往伴随着抑郁症状，因此要仔细地确认病人的焦虑是抑郁障碍的一部分，还是一个单独的心理问题。
问题2的解答
给病人开抗抑郁药，需要考虑以下几个因素：诊断；病人患病的严重程度；病人以往的精神病学史，包括治疗方法和效果；以及病人对精神病学药物的态度。研究证据表明，与安慰剂相比，抗抑郁药对新发的轻度抑郁症状（如心理压力或适应障碍）的病人是没有效果的。对轻度的重性抑郁障碍的最适宜治疗是采用心理学治疗方法。不过，中度和重度的重性抑郁障碍应该采用抗抑郁药治疗。有强有力的证据表明，抗抑郁药对这类病人是最有效的。
抗抑郁药是治疗抑郁症计划的一部分，但并非是全部。在使用抗抑郁药的同时，应该同时采用心理学治疗方法。如果病史提示病人是双相障碍，则要非常小心地使用抗抑郁药，因为双相障碍病人用抗抑郁药可能出现躁狂。
问题3的解答
没有一种抗抑郁药适用所有的病人，应该根据每个病人的具体情况来考虑使用哪种抗抑郁药。主要考虑的因素包括病人以往的精神病学药物的使用情况和治疗效果，以往用药过程中出现哪些问题，病人是否同时存在其他疾病，是否同时在使用其他药物，这些药物可能存在的副作用，病人是否存在自残或自杀的危险等。各种抗抑郁药物的作用功效是相似的，所不同的是副作用，而且要考虑到药物之间的相互作用。
一般来说，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是一线的治疗药物，如氟西汀（百忧解），因为相对来说这类药的副作用比较小。不过即便如此，还是应该考虑到它可能的副作用，并向病人做解释，比如胃肠道功能紊乱、障碍以及暂时性增加焦虑的可能性。
另外一类常见的首选药物是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），如文拉法辛（怡乐思）。重要提示是，文拉法辛用药过量有导致死亡的危险，因此在处方时要有所考虑。另外这种药可能加重高血压病和心律不齐。表1中归纳了各类抗抑郁药的常见副作用以及各类药的常见药名。
问题4的解答
病人对服用抗抑郁药的依从性比较差，因此全科医生应该重视对病人的教育，让病人对服药效果有合理的期望值。应该告诉病人，抗抑郁药的效果需要在服药后1～2个月才出现，因此要鼓励病人坚持服药。应该告诉病人可能存在的药物副作用以及怎样应对这些副作用。如SSRIs类药物的胃肠道副作用往往出现在服药后的前2周，而方面的副作用（如下降，性缺失）可能在服药期间一直存在。可以给病人一些有关抑郁症和抗抑郁药的信息资料，如澳大利亚的beyondblue网站上的资料，这些资料已经翻译成中文[2]。
问题5的解答
抗抑郁药效果不好怎么办：不是所有的病人服用抗抑郁药后都会有效果，即便是有效果，也要在服药6～8周后产生较好的效果。抗抑郁药的剂量可以从小量开始逐渐增加，直到推荐的剂量。在这个过程中要注意观察病人情绪改善的情况，并观察出现的副作用。
如果病人对抗抑郁药没有反应，那么需要做两件事情。第一，对诊断进行评估；第二，检查是否存在没有发现的其他情况（如酗酒、家庭矛盾等，这些情况也影响病人的情绪）。 然后，考虑更换其他抗抑郁药。一般来说，要更换其他类型的抗抑郁药（而不是在同类中选择其他的药）。在选定其他药的时候，同样要考虑用药的安全性和副作用。要考虑到药物的半衰期以及可能存在的药物相互作用[3-4]。
问题6的解答
抗抑郁药应该用多长时间：对于第1次出现重性抑郁障碍的病人，应该坚持服药6～12个月，从而达到减轻症状的目的。然后逐渐地减少药量，直到停止用药，在减药过程中要监测病人是否有症状重新出现的情况。
如果病人以前有多次抑郁症的情况，那么就要考虑采用维持药量，预防复发的策略。抑郁症复发的危险因素包括：抑郁症残留症状；以前曾有3次及以上的抑郁症发病情况，或者最近5年来有2次及以上的抑郁症发病情况；严重的抑郁症病史，特别是有精神病症状和严重的自杀企图的情况[3-4]。如果有上述情况，应该让病人长期服用抗抑郁药。
译者注
篇10
1疾控档案的分级管理问题
疾病预防控制机构业务档案的划分范围，应本着总体性、综合性、分析性及学术性的原则，将那些反映主要业务工作总体水平的档案资料、有一定的学术价值、保管时限长的基础监督监测档案划分为中心级档案，以确保中心业务档案能反映和概括本机构业务活动及工作水平。一是将疾病预防控制业务档案纳入疾控中心档案管理体系，由疾控中心办公室统一领导，疾控中心综合档案室组织实施。二是将业务档案分为一级、二级档案两级。一级档案：凡划归疾控中心管理的业务档案，由各科负责整理，定期移交给疾控中心综合档案室归档，统一保管和提供利用。二级档案：一般是指处、科、室档案。凡划归处、科、室管理档案，由各处、科、室收集整理归档，指定专人负责保管，提供档案信息为现实工作服务。
2疾控业务档案范围的划分
2.1一级档案范围。业务工作法规、标准及技术方法的研究档案，重要的请示与批复、重要的证书、调研报告、研究成果等；年度或跨年度的法定传染病、地方病及中小学生常见病等疾病防治方案、流行病学分析、疫情流行趋势预测、不明原因疾病调查等；年度或跨年度疾病监测总结分析；重大事故、重大疫情、中毒调查处理的有关资料，包括调查报告及现场调查分析总结；专题调查：包括调查设计、调查报告或总结、统计汇总资料。各项业务工作的统计月报、年报。全国、河南省、市级刊物上发表的业务论文。
2.2二级档案范围。疾控中心处、科、室级档案范围对辖区内疾病预防控制机构所提供的报表、总结等资料。因疾病流行规律，防治措施来自长期、大量的日常性监测工作的积累，不仅对当年的疫情分析有用，更可能是若干年发现或分析疫情流行规律有用，不少资料需要逐年加以补充。一些资料的保管周期不易确定，可随需而定。因此，这些一般性、经常性业务活动形成的资料应作为二级档案保管。二级档案可划分为：疾病监测报告，包括流行病学调查原始资料、调查方案；基层常规报表，包括月报、季报、年报等；重大暴发疫情的处理资料；疾病监测原始记录、督导检查记录及总结等。
3疾控档案应当具有专业特色
疾控工作发展到哪里，档案工作就应该延伸到哪里。当前，随着卫生体制改革工作的不断深化，疾病预防控制工作科研、监测、检验技术服务职能得到进一步的拓展和加强，疾控档案和资料的收集范围也在不断地扩大。这就带来了疾控档案部门职能、机构、制度、人员的加强，也为进一步开展疾控档案工作创造了良好的工作氛围。因此，要特别重视疾控档案资源体系、利用体系和安全体系建设，充分发挥疾控档案信息的作用，为和谐社会建设提供重要保障。
4加强新时期疾控档案工作
4.1加大疾控档案信息化建设力度。要通过建立疾控档案信息化中心为龙头，切实提高资源体系的信息化程度。建立科学的信息化网络平台，加快信息化资金投入，实现疾控档案数字化加工，真正把疾控综合档案室建设成为疾控中心信息保管和利用中心。
4.2建立切实可行的疾控档案管理体制。针对疾控档案种类多、利用率高的特点，制定科学合理的管理制度，建立以单位主要负责人牵头领导组织，制订符合实际的档案归档范围和分类方案，要加大疾控档案业务指导力度，科学标示，科学保管，切实提高疾控档案标准化、规范化程度。
4.3加强档案干部队伍建设。按照“政治强、业务精、作风硬”的总要求，加强对专兼职档案干部的配备、管理和继续教育，提高档案业务技能和水平。要积极开展业务协作组交流机制，学先进，比创新，重实绩。要关心爱护档案工作者，在工作和生活上给予帮助，充分发挥档案工作者的积极性和创造性。
