综合骨科和骨科的区别范文

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篇1

关键词：吗啡;术后硬膜外镇痛;不良反应

吗啡联合局麻药硬膜外镇痛作为一种经典的术后镇痛方法效果确切已得到公认，但其不良反应如恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等并发症限制了其在术后镇痛中的应用，并逐渐被芬太尼、舒芬太尼等脂溶性麻醉性镇痛药取代[1]，本研究通过观察吗啡术后硬膜外镇痛（PCEA）的在骨科和妇产科患者镇痛效果及不良反应、患者满意度方面的区别来指导我们开展术后镇痛时的药物选择。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2012年6月~2013年12月骨科下肢手术和妇产科手术患者各60例，其中骨科患者股骨骨折切复内固定22例，胫骨骨折患者19例，股骨头坏死行全髋置换14例，踝关节手术5例，患者年龄（47±10)岁、身高（161±11)cm、体重（60±6)kg；妇产科手术中全子宫切除43例，剖腹产17例，患者年龄(47±12)岁、身高（155±7)cm、体重（55±4)kg。所有患者术前检查无高血压、糖尿病、胃肠道疾病史，术前常规检查无明显异常，ASA1-2级。手术患者分为骨科组、妇科组。

两组患者术中麻醉方法均采用腰硬联合麻醉,留置硬膜外导管行PCEA.全部患者均为自愿加入此研究计划，并签署患者知情同意书，报经我院医疗伦理委员会批准后实行。

1.2麻醉过程患者术前常规禁食水12h，入室前30min肌注Atropine0.5mg,Lumina0.1,入室后常规监测血压、血氧、心电、呼吸、脉搏。建立静脉通道后30分钟内输入林格氏液和聚明胶肽各500ml，同时在右侧卧位下行L3~4腰硬联合麻醉，除产妇腰麻用药为0.5%布比卡因2ml外，其余患者均为0.5%布比卡因3ml；平卧后密切监测麻醉平面，10min后根据麻醉平面在硬膜外腔追加适量0.5%左布比卡因,使骨科患者麻醉平面达到T10,妇产科患者达到T6.术毕硬膜外注入吗啡1mg(生理盐水稀释至6ml)后接镇痛泵(驼人牌自控型)。PCEA配方：吗啡5mg、左布比卡因100mg、恩丹西酮8mg加生理盐水稀释至100ml.，背景输注2ml/h，PCA 0.5ml/次,锁时15min。

1.3观察指标①术后2、4、6、12、24小时随访观察患者疼痛强度（VAS评分），如果患者出现中度以上疼痛，则由麻醉医生追加泵内液5~10ml到硬膜外腔，直到疼痛缓解或消失；②有无恶心呕吐、皮肤骚痒、嗜睡等相关并发症。如果有中度以上恶心呕吐或皮肤骚痒则停泵，并应用镇吐药物；③患者对镇痛的满意度：非常好、很好、好、一般、差，由患者通过疼痛感觉、不良反应等综合评定。

1.4统计学处理计量资料以均数±标准差(x±s )表示，组间比较采用t检验；患者一般计数资料的组间比较采用χ2检验，P

2结果

两组患者一般资料（年龄、身高、体重）差异无统计学意义； 骨科组和妇产科组术后各时点VAS评分无统计学意义（P>0.05），见表1；所有患者均未因中度以上疼痛需麻醉医师额外追加硬膜外腔止痛药物。

注：与骨科组比较 * (P

恶心呕吐发生率有明显差异（P0.05); 大部分患者因留置尿管2d以上无法观察是否有尿潴留，故无法对此项并发症作统计分析。

两组患者满意度有明显差异（P

注：两组比较 *（P

3 讨论

吗啡作为一种强效阿片类镇痛药用于硬膜外镇痛有着效果确切，价格低廉等优点，由于其水溶性的理化特性，使其镇痛效果不像芬太尼等脂溶性阿片类镇痛药有着明显的节段性[2]。从表1中可以看出，不论是妇产科盆腔手术还是骨科下肢手术均能获得满意的镇痛效果。

虽然吗啡PCEA效果确切，但术后恶心呕吐、皮肤骚痒、呼吸抑制、尿潴留等并发症也较多发，在有效镇痛的同时也给患者带来了新的痛苦。为了减轻吗啡在术后镇痛中的不良反应，刘克玄[3]、费宝良[4]、刘志强[5]等人在吗啡硬膜外术后镇痛最佳剂量方面进行了研究；吴新民[6]等通过伍用高选择性非甾体抗炎药减少吗啡用量来达到降低吗啡不良反应的目的。黄永毛、矫勇轶[7]等人则从伍用恩丹西酮或地塞米松等药方面探讨如何降低吗啡术后镇痛的恶心呕吐发生率。根据上述研究，我们采用最佳的吗啡剂量，并伍用恩丹西酮尽量降低术后不良反应发生率。

然而我们在临床工作中，经常看到有些科室手术后的患者应用吗啡PCEA效果好，并发症少；而有些科室的患者则频繁发生严重恶心呕吐。为了观察吗啡术后镇痛的不良反应发生规律，我们选择了骨科和妇产科手术患者120例行吗啡PCEA进行镇痛效果和不良反应比较。

结果如表2所示，吗啡PCEA在妇产科患者组中确实有着较高的恶心呕吐发生率，但在骨科患者组却发生率相对要低得多。我们也进一步查阅了相关病历资料，分析了围术期用药的影响，特别是沙星类和甲硝唑等可致胃肠道反应的药物应用情况。但发生恶心呕吐的患者如其他患者一样均在术前几日就应用了此类药物，且在停泵后6~10h左右症状逐渐消失。因此，基本可以确定是由吗啡引起的恶心呕吐。

现有研究认为，术后恶心呕吐（PONV）与多种因素有关，如性别、年龄、麻醉方式、手术部位及手术时间、阿片类药物应用等。女性比男性发生率高；使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或晕动病史是四种主要的危险因素，而妇科手术则属于高PONV之列。手术时间越长，术后PONV风险越大。术后严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长手术患者住院时间的第二大因素，也影响患者的术后恢复，PONV也导致住院费用增加。同时，患者对术后镇痛满意度明显下降，如表3所示。

综上所述，虽然吗啡术后镇痛效果确切，但鉴于以上研究结果，我们建议妇产科手术后应尽量避免应用吗啡镇痛，以减少术后PONV给患者带来的痛苦。而骨科手术患者在排除PONV高危患者后可正常使用，但还是要加强不良反应的监测和处理。

当然，本研究由于样本量较少，抽取科室、手术种类较局限，难免存在一定的抽样误差；且由于基层医院条件限制，观察指标也不够全面，这都需要今后进一步加大观察面，严谨设计方案，认真分析总结，才能得出更为客观准确的结论。

参考文献：

[1]岳剑宁.舒芬太尼与吗啡预充用于剖宫产术后硬膜外镇痛的比较[J].首都医科大学学报，2009, 30(1).

[2]丁斌, 张学政, 陈磊,等 .不同硬膜外间隙注射芬太尼术后镇痛效果的观察[J].北京医学.2005.27(12).

[3]刘克玄, 何广芬, 唐万英, 等. 罗哌卡因复合吗啡用于术后硬膜外患者自控镇痛的最佳剂量探讨[J].广东医学. 2004.25(4).

[4]费宝良,许灿然,刘仁玉,等.硬膜外注射吗啡术后镇痛最佳剂量探讨[J].临床麻醉学杂志.1996.04

[5]刘志强.吗啡用于硬膜外术后镇痛的剂量探讨[J].山东医药. 2005.45(6)

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2型糖尿病是骨折发生的独立危险因素，由于糖尿病患者骨质疏松发生率高，骨折风险增加，而骨折后大部分患者都需手术治疗。下肢深静脉血栓（DVT）作为骨折病人常见并发症之一，在骨科下肢大型手术中的发生率在30-60%左右[1]。一旦DVT 患者栓子脱落可造成肺栓塞、脑栓塞而危及生命。故骨科术后对DVT 的预防和护理工作尤为重要，现对我院58 例下肢骨折患者术后DVT临床护理措施做以下回顾性分析。

1 一般资料

入选2012年我院骨科手术患者58例，男性33例，女性25例，年龄26-79岁，平均58岁。其中，股骨干骨折19例，胫腓骨干骨折26例，股骨颈骨折13例。术后下肢肿胀者均行下肢彩色多普勒超声确诊，彩超提示：下肢深静脉血栓形成。患者入选标准：糖尿病的诊断标准根据WHO1999年公布的诊断标准。

2 结果

58例2型糖尿病下肢骨折DVT患者，经溶栓治疗护理后，56 例（ 96. 7%） 患者痊愈，1例侧枝循环建立，1例发生肺栓塞死亡。

3 护理

3.1密切观察病情变化 如病人出现呼吸困难、窒息感、胸痛胸闷、咳嗽、咯血、血压下降、脉搏加快等症状时，要考虑是否发生肺栓塞。并立即报告医生，积极配合医生采取相应的抢救措施。严密观察患肢周径及皮肤色泽、温度的变化，以了解治疗效果，从而及时调整治疗及护理方案。

3.2药物治疗 遵医嘱及时准确地给予溶栓药物，尿激酶10×104U溶于5%葡萄糖250ml静脉输注，每日2次，或低分子肝素5000U皮下注射，每日1次，共10d。用药期间，严密观察有无出血的倾向，配合医生定期复查凝血系列，以防发生肺栓塞。

3.3绝对卧床休息 为了减轻水肿，将患肢抬高，但不要过度伸展或在膝下垫枕致膝关节屈曲，以防压迫静脉。早期应绝对制动，嘱病人切忌用手按摩和摩擦患肢， 禁止施行对患肢有压迫性的检查，避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大，以免血栓脱落造成肺动脉栓塞[2]。同时注意患肢的保暖，以保证局部正常的血液循环，嘱病人不要穿紧身的衣服，以免导致腹内压增高 影响下肢静脉回流。

3.4饮食护理

2型糖尿病合并骨折患者与单纯骨折或骨折伴有其他疾病的患者治疗与护理的区别主要在于饮食方面。合理膳食既能确保骨折术后患者的营养充足，又能使血糖得以控制，使患者早日康复。总原则：（1）控制总热量，合理控制总热量是糖尿病饮食治疗的首要原则。（2）供给钙和蛋白质，骨质由大量的胶原纤维和钙盐借基质粘合而形成，所以骨折愈合时需要足量的钙和蛋白质。（3）供给碳水化合物，糖尿病患者碳水化合物以粗粮为主。（4）供给充足的维生素和膳食纤维。总之，饮食宜清淡 低盐 、低脂、高蛋白、高维生素、富含粗纤维，保持大便通畅，且大便时切忌用力，以免腹压突然增高致血栓脱落。

3.5 心理护理 2型糖尿病史的患者，因其对糖尿病知识有一定了解，一方面害怕糖尿病影响伤口愈合，害怕手术，手术后不敢做患肢功能锻炼，另一方面害怕血糖升高不敢多吃食物，影响营养摄入。治疗和护理时患者合作较差，针对以上情况，护士应详细地介绍有关糖尿病的知识，理解、同情患者的处境，耐心疏导心理症结，采用谈话、交流和阅读有关资料等方法，分散患者注意力，缓解紧张忧郁情绪，也可以组织同类疾病患者交流治疗心得，互相关心，互相监督，树立治疗的信心。当发生DVT时，告知患者深静脉栓塞是骨科的常见并发症之一，不可轻视，但也不必过度紧张、害怕，只要积极配合治疗，该并发症完全可以痊愈，但是不与医生、护士配合，将会随时发生肺栓塞而危及生命，或留下难以治愈的后遗症。

3.6 功能锻炼 在病情好转，允许患肢进行活动的情况下，及时协助病人进行以下的功能锻炼[3]。

讨论：

骨折是较严重的机体创伤，创伤后的疼痛，手术前后精神紧张，术中失血、失液和麻醉等一系列刺激因素均可引起患者发生应激反应[4]。糖尿病患者在长期高血糖的作用下，各脏器功能减退，更加重了应激反应，可使骨折患者的血糖水平更加增高，骨折和糖尿病相互影响，使病情变得复杂化，使患者心理负担加重。

骨科手术涉及创伤、应激、制动、长期卧床等多种因素，与血栓形成的三大因素：血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态密切相关。2型糖尿病患者全血粘度皆有不同程度的增高，手术常使血液处于高凝状态，同时手术后的长期肢体制动液减慢了静脉血流速度，导致血液瘀滞，更易于发生术后DVT。

糖尿病患者并发骨折时，骨科医师应在内科医师的指导和协助下，制定合理的治疗方案，临床护士以合理的护理路径对其进行护理， 医生-护士-患者合理协作才能降低糖尿病骨折患者DVT的发生率和病死率。

参考文献

[1]李凤英，黄伟华，张桂兰.下肢骨折并发深静脉血栓形成的相关因素分析与护理[J].护士进修杂志，2005，20 （6）： 543-544.

[2]党世民，张宗业，金鹤万.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2007：345-346.

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【关键词】儿童用药 处方分析 超说明书

由于儿童的机体组成和生理功能跟成人有很大区别，儿童用药时应以选择疗效确切、副作用小的药物；严格掌握用药剂量（特别是新生婴幼儿）；注意给药途径等为原则。因此按照相关规定，对我院非儿科门诊的儿童处方的超说明书用药状况进行调查和分析。

1 资料与方法

收集我院2013年度非儿科门诊的儿童处方共42714张，统计患者基本情况（ 患儿的就诊科别、性别、年龄、疾病） 和药物的使用情况（ 用药品种、剂型、用法用量、给药途径、药物联用情况等）。根据药品说明书及我院超说明书管理规范，对处方中超说明书用药情况进行统计分析。

2 结果

2.1 门诊科室分布（见表1）

处方量前三的科室分别是皮肤科（22.46%）、耳鼻喉科（21.8%）、中医科（14.69%）。

表1 各科室儿童处方分布及比例

科室 泌尿外 普外 骨科 中医科 皮肤科 眼科 口腔科 耳鼻喉科 神经与精神科 妇科

保健科

处方数（张） 1251 1329 1182 6275 9592 6123 1718 9312 5416 516

百分比% 2.92 3.11 2.77 14.69 22.46 14.33 4.02 21.8 12.68 1.21

2.2 超说明书用药情况及分布（见表2）

涉及超说明书用药11580张（27.11%），其中排前三位的科别是：眼科2088张（18.03%）、精神/神经科3417张（29.51%）、耳鼻喉科3797张（32.79%）。

表2 各科室超说明书用药情况及分布。

科室 泌尿外 普外 骨科 中医科 皮肤科 眼科 口腔科 耳鼻喉科 神经与精神科 妇科

保健科

处方数（单位：张） 204 246 327 759 189 2088 174 3797 3417 379

百分比 1.76% 2.12% 2.82% 6.55% 1.63% 18.03% 15.02% 32.79% 29.51% 3.27%

3 讨论与分析

从结果可以了解到，11个非儿科科室的42714张处方中，发现有27.11%的超说明用药情况出现，主要集中在眼科、精神/神经科以及耳鼻喉科。按类型主要为超年龄用药、超适应症以及改变给药途径。

3.1 超年龄用药

眼科的超说明书用药主要是外用滴眼液，如左氧氟沙星滴眼液用于2岁以下儿童安全性未建立，而根据《临床诊疗指南眼科学分册》可用于新生儿泪囊堵塞。精神/神经科主要涉及儿童使用SSRIs抗抑郁药，如帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰等，说明书上写不推荐用或不适用于18岁以下儿童。根据《中国精神障碍防治指南丛书 抑郁障碍防治指南》指出SSRIs不良反应轻，可用于治疗儿童青少年抑郁症，但由于儿童个体差异很大，用药必须因人而异。部分鼻喷剂超年龄用药，如辅舒良用于4岁以下儿童。其他，如感冒咳嗽类非处方药（包括减充血剂、祛痰剂、抗组胺及止咳药）用于2岁以下儿童， 2岁以下儿童使用此类药可能会发生罕见的、严重的、潜在的致命性不良反应。[1]

3.2 超适应症及改变给药途径

复方硫酸新霉素滴眼液用于滴鼻，氧氟沙星滴眼液（泰利必妥）用于滴耳，既是改变给药途径也改变了适应症。

由于儿童属于特殊人群，可免于新药临床试验，导致很多药物的儿童安全性及有效性资料缺失[2]， 而使超说明书用药现象比较普遍。因此可对超说明书用药进行综合分析评价，密切监测及适当干预，以保障儿童用药安全。

参考文献

篇4

关键词：股骨头坏死；早期诊断；影像表现；鉴别诊断

股骨头坏死属于髌关节疾病，初始发生在股骨头负重区，在应力作用下出现显微骨折并逐渐对损伤骨组织进行修复，实际上是一个病理演变过程，与其他类型髋关节疾病症状和体征较为相似，容易出现误诊误治的情况[1]。本研究收集我院2014年10月～2015年10收治的100例股骨头坏死患者的临床资料进行回顾性分析，现将X线片、CT和MRI的早期诊断情况。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院2014年10月～2015年10收治的股骨头坏死患者100例作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，其中男性42例，女性58例，年龄22～62岁，平均年龄为（41.6±6.3）岁，病程为0.3～2年，平均为（1.1±0.7）年；患侧：单侧25例，双侧75例；病因：酒精性38例，激素性53例，其他9例。临床表现为髋部酸痛，间断性或持续性关节剧烈疼痛，但被动活动基本正常，伴间歇性跛行。

1.2方法 所有患者均行髋关节X线片、CT及MRI检查，所有仪器设备为RADREX型X线摄影机（由日本东芝公司生产）、OPTIMA CT520Pro 16排螺旋CT扫描仪（由美国GE公司生产）和3.0T MRI扫描仪（由德国西门子公司生产），其中X线摄影机检查条件为80 kV、15～20 mas；CT扫描仪为5mm层厚，窗宽和窗位分别为1500～2000 Hu、250～300 Hu，连续扫描，股骨头横断面扫描；MRI扫描仪层厚和间隔分别为5mm、3 mm，成像参数TR和TE分别为500/4000 ms、20/105ms，行冠状面、横断面、矢状位置扫描加权成像。由放射科检查人员和与骨科主治医师分别阅片，有疑问者共同研究确定；与其他类型髋关节疾病，如骨性关节炎、股骨头骨骺炎、股骨头骨囊肿、强脊性髋关节炎、类风湿性髋关节炎等，进行鉴别诊断；检出为阳性，经手术治疗并进行病理确诊。

骨头坏死分期参照国际骨循环学会相关诊断标准，早期骨头坏死为0～Ⅱ期，其中，活检确定坏死，其余检测项正常，为0期；Ⅰ期分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc，骨扫描或磁共振为阳性，在这一前提下，病变范围低于15%，为Ⅰa，病变范围在15%～30%，为Ⅰb，病变范围在30%以上，为Ⅰc；Ⅱ期分为Ⅱa、Ⅱb和Ⅱc，检查可见斑片状密度不均、硬化及囊肿形，未见塌陷表现和髋臼异常，呈阳性，在这一前提下，病变范围低于15%，为Ⅱa，病变范围在15%～30%，为Ⅱb，病变范围在30%以上，为Ⅱc[2]。

2结果

2.1股骨头坏死形态及早期影像表现 100例股骨头坏死患者，经影像学检查，T1WⅠ冠状位均可见带状、不规则形、椭圆形或楔形等形状不同、分布不均的异常影像，其中带状39例（占39.0%），不规则形16例子（占16.0%），椭圆形31例（占31.0%），楔形14例（占14.0%）。

根据ARCO分期，确诊为Ⅰ期38例，Ⅱ期62例，其中Ⅰ期X线片表现为散在性骨质疏松或囊性变，可见骨小梁界限模糊，未见股骨头塌陷，共检出16例，准确率为42.1%；CT图像表现为股骨头密度不均匀或星状征变形，共检出30例，准确率为78.9%；MRI提示骨头负重区有"双线征"或局灶性信号升高，共检出33例，准确率为86.8%。Ⅱ期X线片表现为骨质疏松、大范围囊性变，外形和轮廓无异常，共检出48例，准确率为77.4%；CT图像表现为股骨头内有点状、条状或高密度硬化合并，可见骨小梁增粗、低密度区边缘硬化，共检出55例，准确率为88.7%；MRI提示T1WⅠ低信号、T2WⅠ高信号改变，抑脂像范围较广，覆盖整个股骨头坏死区域，共检出58例，准确率为93.5%。X线片早期检查准确率为64.0%（64/100），CT早期检查准确率为85.0%（85/100），MRI早期检查准确率为91.0%（91/100）。

2.2类股骨头坏死影像表现 早期股骨头坏死诊断依靠影像学检查，其影像学表现与病变程度及病理进程相关，病理改变决定影像学多样化，但是由于一些征象表现并不明显，其他类型髋关节疾病类型，易出现误诊情况。以较为典型的股骨头骨囊肿和髋骨性关节炎为例，其中股骨头骨囊肿以股骨头非负重区有囊性改变、边缘骨质密度增高为主要表现，其区别特征在于病变仅局限在软骨下，CT图像可见关节间隙正常、不通关节，MRI提示为局限性低信号改变；髋骨性关节炎可分为原发性髋骨性关节炎、发育性髋关节炎和股骨头骨骺炎3种病型，以关节间隙变窄、关节边缘增生为主要表现，X线片下见软骨下囊性变，易与股骨头坏死混淆，MRI提示T1WⅠ低信号、T2WⅠ高信号改变，区别点在于囊性变呈点状改变，无硬化带。

3讨论

临床实验证实，MRI是股骨头坏死早期诊断最理想的影像检查手段，在股骨头坏死早期，X线片可无阳性发现，CT片也可表现为正常，随着病情的进展，一些征象才能通过X线片、CT片显现，由于二者具有简便易行、应用范等优点，仍是股骨头坏死诊断的基本检查方法，MRI可在二者发现异常前早期发现骨坏死灶，在该类病症早期诊断中具有较高的临床应用价值[3-4]。

综上所述，X线片、CT和MRI均是骨科疾病诊断常用影像学检查手段，在早期股骨头坏死诊断中，与X线片、C检查T相比，MRI更为敏感，掌握影像表现特点，通过联合检测，综合多类影像学资料，可进一步提高诊断正确率。

参考文献：

[1]齐春华，周树立.老年股骨头坏死影像表现特点及鉴别诊断[J].现代预防医学，2012，20（6）：5498-5499.

[2]汪利合，李慧英，孟东方，等.髋关节类坏死疾病误诊为股骨头坏死原因分析及鉴别诊断[J].中国矫形外科杂志，2015，14（7）：661-663.

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关键词 护理带教 带教方法 带教质量

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.200

对象与方法

对象：2006～2007年在我院实习的134名护生，实习期为10个月。134名护生分别来自：西安市卫生学校、陕西省能源技术学院、长安医科学院。年龄18～22岁。学制分别为：5年制、3年制。学历：中专生18名，大专生96名，本科生20名。

测评工具：①满意度调查表：参考我院优秀学生调查表，面向患者及骨科全体带教老师。自设两类满意度调查表，从护生的服务态度、工作作风、服务质量、健康教育能力等方面共设10个问题。采用同样的赋分方法，计算出每个人的总分，满分为100分，最低40分。②考核成绩：理论考试和操作考试综合平均分数。理论考试：自设考卷，考卷经过骨科两名带教老师修改，内容包括基础护理知识及骨科专科知识，共4道大题，满分100分。操作考试：重病人更换床单和心电监护仪的使用方法。评分标准参考《基础护理学》(人民卫生出版社,2005年)。

改进前的带教方法及存在问题

传统的临床带教方法大致分三步：①学生看，老师做；②学生与老师一起做；③学生做，老师看。这种带教方法虽有合理之处，但在理论知识和实践操作技能的传授过程中已暴露出弊病。笔者通过召开座谈会与调查等形式分析带教效果不理想的原因主要有：①带教老师自身综合素质。②师生之间缺乏有效的沟通，关系紧张。③带教方式单一、死板，不注意带教方式。④理论与实践脱节。⑤护生专科理论知识水平低，自我主动学习意识差。

措 施

明确制定护理带教老师的标准：临床带教质量的高低，关键在于带教老师的自身素质。我科每月组织理论学习和定时考试，护士自身通过参加夜大、自考等途径获得本科学历。想要提高带教质量必须对带教老师要进行严格把关，带教护士必须定期参加考评，不合格者取消其带教资格，以激励其不断加强学习。我科打破论资排辈的旧观念，根据临床护士的业务水平、理论技能、个人素质、职业道德、教学意识等进行综合评价，择优选拔，轮番带教。

建立和谐的师生关系：和谐的师生关系是进行优秀带教工作的首要因素，它会使同学敢于提问，勇于发表自己的看法，提高学习的积极性。其中有效的沟通又是重点。整齐的仪表，优雅的身资，专业的谈吐，亲切笑容以及熟练的操作技能，都能让学生从内心里产生一种信任并愿意与其沟通的感觉。精心的对待每一位病人，塑造良好的形象，使自己成为学生的榜样；加强与学生的人际交往，成为学生的知心朋友。老师必须在教学中有意识地培养师生感情，减少隔膜，拉近心理距离。对学生应持友好、接纳的态度，不应由个人喜好而有所好恶，对所有学生一视同仁，不因其成绩好坏或能力强弱而有所区别和歧视；同时还要充分体现对学生能力的信任，培养其自信心；在思想上、生活上多关心了解学生。带教过程中，不仅带技术，更要带思想、带作风、带纪律。教师热爱学生，满腔热情地真诚帮助学生，学生理解老师的一番苦心，愿意接受老师的教导，这是一种相互理解的新型师生关系，体现着心理上的相互沟通。

进行评估施行一对一人性化的带教方式：进入科室的学生在入科时我们老师会对每一位学生先进行一个系统的评估，针对不同层次、不同阶段的护生分层次的给其安排带教老师，带教老师起到率先垂范，以身作则的作用，针对性、目的性和启发性地将护理学的知识传授给每一位学生，合理的安排实习内容，同时生活上主动关心帮助她们，真正地了解学生内心的感受，使她们在步入社会的初始阶段就能得到正确的价值观、人生观的熏陶。

进行系统的入科教育：由护士长或科带教老师向其介绍整体护理的概念，病区环境、病房结构、科室的专业特点及相关规章制度要求和病人的情况，使她们熟悉工作环境，调节自己的情绪，保持积极向上的心态，尽快进入护士角色，增加自信心，为实习工作打好基础。

对症下药充分调动自我学习意识：从进入科室的第一周就开始贯穿的讲解有关骨科的解剖知识加强基础知识的训练，结合病房病人的特点着重 进行相关内容的学习，灵活讲课的内容，做到理论联系实际。为了使护生灵活的运用整体护理根据整体护理要求，每位同学选定一位病员，关注住院期间的动态，针对性的制定一份护理计划,灵活地使用整体护理的方法去护理病人，以提高整体护理的能力，增加了整体护理的带教内容，使学生能初步接触新的护理观念和护理模式，增加“爱伤观念”。每批都要召开护生座谈会，及时了解带教动态效果。

理论联系实际，培养慎独精神：带教老师要充分利用时间，用正规熟练的操作进行教授，在实践中引导学生去学习课本上没有的内容，鼓励学生参与科研，通过实践提高临床能力，使学生能将学到的知识和实践紧密结合，在实践中得到理解和验证，使所学知识更形象，更容易掌握，以增加形象记忆。加强思想道德的教育，着重培养慎独精神。

结 果

2004～2007年在我科实习的134名实习生使用改进后的带教方法进行带教，综合成绩明显提高，如图1。

讨 论

临床实习是护生顺利走上工作岗位的重要阶段，这个阶段是承前启后的阶段。通过临床实习，可提高护生的基础理论、基本知识、基本技能，为成为一名合格的白衣天使而奠定坚实的基础。我们试用了一段时间改进的带教方法发现带教质量大大提高，使用启发式教学法可激发护生完成临床教学的责任感，培养护生的综合分析能力，发挥护生的主观能动性。座谈会可锻炼护生的心理素质、沟通能力、语言组织能力，使护生善于总结。护理教学查房则可帮助护生积累临床护理经验，学习处理护理问题的步骤及手段以及工作中的技巧运用等。而带教老师也在整个带教过程中注意自身素质的培养和提高，不断扩展知识面和提高技术水平。但由于生源问题、市场竞争、法律制度的健全以及带教老师缺乏实习生饱和等诸多社会问题的存在，要想使其更好地适应新时期市场经济，这就对带教提出了更高的要求。

综上所述，要做好带教工作，首先要加强自身素质，提高业务水平，做到有真才实学，把理论传授给护生，使他们更好地为护理事业服务，不断壮大护理队伍，使护理事业不断发展。

参考文献

1 李静,孙宏玉,郑修霞.实习护士专业态度与临床能力的相关性研究.中华护理杂志,2006,41(6):6.

2 谭秀萍,白淑玲.护理教育改革中临床带教若干问题探讨.实用护理杂志,1997,(1):48.

篇6

【关键词】 不同麻醉方式;手术;老年患者

当人体进入老年期后，生理功能开始出现衰退，其自身调节能力也在不断地降低，所以医院在对老年患者实施治疗的时候，要对他们身体上的细微变化情况给予额外的关注。尤其是需要接受手术治疗的老年患者，其对适应证的反应速度相对较慢，导致其不能从医务人员那里得到及时有效的护理[1]。本次研究对接受手术治疗的老年患者应用两种不同的麻醉方式的麻醉效果进行研究。现汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011年12月～2013年12月我院接受手术治疗的72例老年患者，随机分为对照组和观察组，各36例。对照组中男性22例，女性14例;年龄61～86岁，平均年龄（70.3±1.4）岁;发病至接受手术治疗时间1～8d，平均发病时间（2.2±0.5）d。接受骨科手术治疗的患者13例，接受普通外科手术治疗的患者9例，接受肛肠科手术治疗的患者8例，接受神经外科手术治疗的患者4例，接受妇科手术治疗的患者2例。观察组中男性21例，女性15例;年龄63～85岁，平均年龄（70.1±1.5）岁;发病至接受手术治疗时间1～9d，平均发病时间（2.3±0.6）d，接受骨科手术治疗的患者14例，接受普通外科手术治疗的患者9例，接受肛肠科手术治疗的患者7例，接受神经外科手术治疗的患者5例，接受妇科手术治疗的患者1例。两组研究对象上述自然指标组间比较无明显差异（P>0.05），可以进行比较分析。

1.2 病例入选标准 ①患者以往未接受过手术治疗;②年龄在60岁以上;③发病至接受手术治疗的时间在10d以内;④患者身体条件能够满足手术和麻醉操作的要求;⑤自愿参与研究。

1.3 方 法 在手术操作开始之前，所有研究对象都没有服用过任何麻醉类药物。对患者进一步完善必要的术前检查，主要项目包括血压、心电图测量等，保证所有患者接受低流量吸氧。所有检查项目完毕之后，根据患者的实际病情实施麻醉[2]。按照麻醉的具体要求，对照组患者接受常规全身麻醉，观察组患者接受腰硬联合麻醉。

1.4 观察指标 两组患者的术后苏醒时间、住院治疗总时间、出现不良反应的人数、手术过程中麻醉效果等。

1.5 麻醉效果评价方法 优：在手术操作的过程中，患者没有出现任何疼痛感，且手术操作都能够顺利进行。良：在手术操作的过程中，患者有轻微的疼痛感，在患者能够忍受的范围之内，手术操作基本顺利。差：在手术操作的过程中，患者有明显的疼痛感，且手术操作被迫中止[3]。

1.6 数据处理方法 用SPSS18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数加减标准差（x±s）形式表示，实施t检验，计数资料实施χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后苏醒时间和住院治疗总时间 对照组患者在手术后（38.47±8.61）min达到完全苏醒状态，该组患者共计住院治疗（8.70±2.42）d;观察组患者在手术后（18.33±5.64）min达到完全苏醒状态，该组患者共计接受治疗（6.12±0.94）d，两项观察指标各项数据组间比较差异明显（P<0.05）。

2.2 恢复期不良反应 对照组患者在手术治疗后恢复期内有9例出现由于物原因导致的不良反应，观察组患者在手术治疗后恢复期内有1例出现由于物原因导致的不良反应，该项观察指标各项数据组间比较差异明显（P<0.05）。

2.3 手术过程中麻醉效果 对照组优10例（27.8），良17例（47.2），差9例（25.0），优良率为75.0%;观察组优21例（27.8），良13例（47.2），29例（25.0），优良率为94.4%，差异明显。

3 讨 论

在对老年患者实施治疗的时候，要对他们身体上的细微变化情况给予额外的关注。目前临床上公认，对于常规手术治疗而言，全身麻醉的效果明显优于其他麻醉方式，而在所有的麻醉方式中，以局部麻醉的效果较差。虽然全身麻醉能够达到很好的麻醉效果，但对于接受手术治疗的老年患者而言，这种麻醉方式并不适合，其主要原因是由于该麻醉方式应用后老年患者出现的副作用大，比较常见的有高血压、低氧等，再加之老年患者的身体机能相对较差，身体的调节能力已经明显降低，出现异常情况的可能性较大。对于老年患者，目前临床公认腰硬联合麻醉是最为有效、最为理想的麻醉方式[4]。当然在实际治疗过程中，无论采用何种方式对老年患者实施麻醉，要综合考虑，手术方式不同，其麻醉方式也应该有所区别[5]。

参考文献

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[2] 陈峰卫.不同麻醉方法对老年患者术后早期认知功能的影响[J].中国现代医生，2011，49（21）：233-234.

[3] 黄荣杏.老年病人术后麻醉恢复期的观察与护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，28（14）：1749-1750.

篇7

[关键词] 不合理处方；处方干预；事前干预；处方审核；用药分析

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）10（b）-0154-05

Analysis of 1645 cases irrational outpatient Chinese medicine prescriptions intervention

LIU Ran XING Shuang WANG Lu

Department of Pharmacy， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100035， China

[Abstract] Objective Through the implementation of a hospital irrational outpatient Chinese medicine prescriptions pre-intervention measures， to regulate prescription writing， promote and guide the rational use of medicine， protect the safety of patients， and effective. Methods From October 2012 to October 2013， in Beijing Jishuitan Hospital （"our hospital" for short）， 1645 cases of pharmacist interven irrational prescription were analyzed retrospectively. Results From October 2012 to October 2013 in our hospital outpatient prescriptions， the quality and quantity of unreasonable prescription intervention showed increased gradually， unreasonable prescription were complex and diverse， inappropriate usage and dosage， inappropriate combination therapy， drugs specification， entry errors were common ， mainly in the physician without signature or consistent cards， prescription with the wrong color， interdisciplinary prescription， over-the maximum dosage without signature， beyond limited dosage， suspected of repeated drug prescription， unreasonable combinatoin， beyond indications or contraindications， diagnosis and medication discrepancies or missing aspects of diagnosis， usage errors. Conclusion The timely and effective intervent irrational prescription manner can protect the patients' medication safety， should improve and refine continuously the measures unreasonable prescriptions and promote traditional Chinese medicine diagnosis and treatment capacity of physicians and pharmacists， ensure the quality and reasonable standard prescription of Chinese medicine .

[Key words] Irrational prescriptions； Intervention on prescriptions； Intervention in advance； Prescription checking； Analysis of drug use

《中成药临床用药指导原则》指出，在合理使用的情况下，中成药的安全性是较高的，中成药的合理使用包括正确的辨证选药、用法与用量、使用疗程、禁忌证、合并用药等多方面，其中任何环节有问题都有可能引发药品不良事件，合理用药是中成药应用安全的重要保证[1]。本文通过对北京积水潭医院（以下简称“我院”）门诊药师干预的不合理中成药处方及典型用药进行分析，对不合理处方事前干预的工作模式和改进措施进行探讨，以保障患者用药安全有效，逐步提高处方质量和合理用药水平。

1 资料与方法

资料均来源于我院中药房对2012年10月～2013年10月我院门诊干预的1645张不合理处方及中成药用药干预处方登记表。

药师结合《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关规定，共对1645张不合理处方用药进行审核，利用电子表格记录不合理处方涉及的药物名称、药物类别、不合理用药类型及患者性别年龄和具体用药情况等。以下几方面作为本次研究分析的指标：医师未签字或与签字卡不符、处方颜色用错、跨科开药、超说明书最大用量未签字、超适应证用量、开药超限量、疑似重复用药、联用不合理、超适应证或禁忌证用药、诊断与用药不符或缺少诊断、用法错误、其他用药不适宜，并在2013年第4季度根据我院实际情况，新加了“西医医师每处方最多能开两种中药”的规定。

2 结果

根据本次研究分析的指标和方法，得出不合理处方涉及的科室分布情况，以及按《医院处方点评管理规范（试行）》中不合理处方的“不规范处方、用药不适宜处方及超常处方”分类统计。

2.1 干预涉及科室情况

各科室的不合理使用情况，排名前十位的科室分别为中医科265张（16.11%），创伤骨科223张（13.56%），矫形骨科160张（9.73%），心内科129张（7.84%），干部科122张（7.42%），创伤急诊104张（6.32%），消化内科86张（5.23%），中医正骨72张（4.38%），手外科67张（4.07%），神经内科56张（3.40%）。这些科室占总数的78.05%，其余科室占21.95%；并且在所有科室中，以骨科、创伤科、中医科等类的比例共为60.97%，正反映出我院的骨科和烧伤创伤科特色。见表1。

表1 不合理处方具体科室分布情况

2.2 不规范处方和超常处方情况

按《医院处方点评管理规范（试行）》的标准统计，干预发现不规范处方和超常处方共432张，占不合格处方的26.26%。其主要表现在超说明书最大用量未签字、医师未签字或与签字卡不符、处方颜色用错（类别错误）、超适应证用量、开药超限量、跨科开药等。另外有极个别的1张处方会有2或3处不合理现象。见表2。

表2 不规范处方情况

2.3 用药不适宜处方情况

按《医院处方点评管理规范（试行）》的标准统计，干预发现用药不适宜处方共1213张，占不合格处方的73.74%。占总干预的70%。其主要表现在诊断与用药不符或缺少诊断、违反院内西医最多开两种中药的规定、用法用量不合理和使用疗程不当、疑似重复用药、超适应证或禁忌证用药、联合用药不适宜药品配伍不合理。用药不合理使用情况见表3。

表3 用药不合理情况

3 讨论

3.1 超说明书最大用量未签字

临床用药千变万化，无服法用量，不仅影响疗效，甚至出现因服用不当或过量服用引起不良反应及药物中毒等严重不良反应。《处方管理办法》中指出：药品用法用量一般应按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，医师应注明原因并再次签名。在不合理处方中存在不遵循药品说明书的规定、擅自加大用药剂量的现象。超剂量用药主要体现在两方面：超说明书单次剂量服用和超长时间服用。前者易致不良反应的发生，后者给医保患者报销带来不便。

如小儿内科给5岁小孩开小儿肺热咳喘口服液，每日3次，每次2支，为说明书用量中8～12岁用法。后经与大夫联系，改为每日3次每次1支。又如当归补血丸，用于身体虚弱、气血两亏，说明书用量为每日2次，1次6 g（袋），有的处方用量为说明书的2～3倍。

3.2 医师未签字或与签字卡不符

处方经医师签名后方有效。有些处方出现医师签字与在药学部门留样备查的签字卡式样不一致的现象，应提醒医师特别注意，不能随意改变签字形式，以保证处方的法律效力。

3.3 处方类别混乱

我院处方从类型上分为2大类：医疗保险处方（含公疗）、自费处方（含外地医保）。从颜色上分为白色普通处方、淡绿色儿童处方、淡黄色急诊处方、淡红色品处方。14周岁以下的儿童需使用淡绿色儿童处方，超过14周岁使用白色成人处方。取药过程中发现有个别外地医保患者用北京市医疗保险处方、儿童使用成人处方的情况。医师需要在确定患者类别后应选择相应处方类别打印处方。

3.4 开药超限量

按照处方管理办法“急三慢七”，无特殊情况下门诊处方不得超过7 d用量，急诊处方不超过3 d用量。根据医保规定，患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、癌症、脑血管病、前列腺肥大、糖尿病、肾病可以延长到2周用量，特殊情况可延长至4周用量，处方需加以说明[2]。我院作为骨科为主的医院，骨伤患者比较多，急诊外伤患者开药多属于行动不便，如下肢及脊柱受伤可按开2周量，但急诊手外伤患者仅可开3 d量，复查可开1周量。平日临床中问题多集中在内科、外科和骨科，如感冒清热颗粒10袋×3盒，1次1袋，每日2次，超过7 d用量。如诊断脑供血不足处方以银杏叶胶囊20粒×9盒，1次2粒，每日3次，这个不能算脑血管重症，不能开具28 d药量。如骨性关节病、颈椎腰椎病、骨质疏松等需长期服药的慢性病，不属于可开4周用量的十种大病，医生往往容易忽略导致超规定开药。

3.5 超适应证用量

相当多医生尤其是西医的观念中错误的认为中成药药性缓慢温和，无副作用或很小。或者为给患者多开药，随意加大剂量，或以电脑默认最大剂量为口服剂量，很容易造成超剂量服药引发不良反应。如有患者被诊断为慢性支气管炎，处方为金水宝胶囊，一次6粒，每日3次，但金水宝的说明书规定：一次3粒，每日3次，用于慢性肾功能不全者，一次6粒，每日3次。

3.6 跨科开药

我院作为一个综合性医院，西医大夫往往对中医理论缺乏系统认识，多通过药名、功能主治进行简单的了解，缺乏对药性、成分配伍以及毒副作用等的全面掌握。所以临床应用中会有一些不合理用药的现象。因此需要禁止某些科室开出某些药，例如有骨科医师开出眼科用药，皮科医师开具胃药等。

3.7 辨证与用药不符

整体观念与辨证论治是中医理论体系的特点，临床运用中多从整体出发，调整各脏腑的平衡与协调，以“热者寒之，寒者热之，虚则补之，实则泻之”的治疗原则为基础，辩证用药，提高疗效，减少不良反应的发生。如患者被诊断为风寒感冒咳嗽，处方为复方鲜竹沥液。按中医理论，咳嗽分寒咳、热咳、伤风和内伤咳嗽，因此药性也有寒、热、温、凉之不同，要对症用药。而复方鲜竹沥液药性偏寒，有清热润肺、化痰止咳作用，适用于燥咳及痰黄带血者，风寒咳嗽不宜服。

药师对处方的审核多以临床诊断为依据，判断用药是否合理，常有医师由于患者患有多种疾病，只写主要病症，未能全面书写其病情，易导致临床诊断与用药不符的情况。如诊断为泌尿系感染、支气管炎，开具补中益气丸。如糖尿病、胆囊炎开具血脂康胶囊。又如上呼吸道感染、消化不良，开具缩泉胶囊等。

3.8 违反西医医师最多开两种中药规定

根据院实际情况，规定西医医师在开具处方时，每个处方最多不允许超过两种中成药，儿童处方最多不能超过三种中成药。在公布该规定的前3个月内，这类干预情况非常多，主要原因是医师还没有真正接受这项规定。

3.9 用法用量不合理或使用疗程不当

有些中成药所含某种药物有毒，药性猛，不宜长期或加量服用。有使用剂量范围的中成药，老年人使用剂量应首选从小剂量开始服用。此外，还要注意选用剂型与给药途径的不合理。

如通滞苏润江胶囊每次5～7粒，每日2次，因含秋水仙，服用期间应定期进行血常规、肝、肾功能检查，不宜长期、过量服用，痔疮患者慎用，肝肾功能不全者慎用，孕妇忌用。临床上经常有七八十岁的老人，每次7粒、每日2次，大剂量持续服用。在选药时，还要结合患者身体状况、体质强弱等综合因素考虑用药。

如处方开具虎力散胶囊，1次7粒，每日2次，口服。说明书用法为口服1次1粒，每日1～2次，外用，将内容物撒于伤口。临床大夫忘记改变给药途径，大剂量多为外用，其含制草乌若大剂量口服会导致中毒。如康复新液可内服治疗消化道溃疡，外用用于外伤、烧伤、烫伤等各种创面。如处方诊断慢性胃炎、消化性溃疡康复新液100 mL×1盒，每次10 mL，每日3次，外用。处方干预后，大夫将外用改为口服。

3.10 疑似重复用药

中成药的组方多是由几种至几十种中药材配伍组方而成，并不是单一成分发挥作用，在几种中成药联合应用时，临床医生在开药前应阅读药品说明书，以减少重复用药。多种中成药配合使用，有可能使其中的某种成分重复使用，使其剂量增大，如果含有毒性或药性峻烈的药材，很容易发生不良反应[3]。如果同类药物合并使用，易导致相同药物超剂量。

药名相似、作用不同的。如活血通脉片与活血通脉胶囊，单从药名上看相近似只是剂型不同，而实际上活血通脉片由三七、丹参、川芎、冰片、菖蒲等十七味中药组成，多用于冠状动脉硬化引起的心绞痛等，而活血通脉胶囊是由单味水蛭加工而成，多用于血瘀、闭经、跌打损伤等症。药名相似、作用相似的。如银杏叶片与银杏叶胶囊，都是银杏叶提取物，功效主治相近。同样复方丹参片与复方丹参滴丸也是功效主治相同。药名不同、作用相同的。如活血通脉胶囊与脉血康胶囊都是以水蛭为原料提取而成，功效主治相同。百令胶囊与金水宝胶囊有效成分都是发酵虫草菌粉，均可治疗慢性支气管炎、慢性肾功能不全。药名不同、成分相似的。如当归补血丸与养血饮都含有当归、黄芪，补气养血临床治疗贫血，作用相似。养血饮还含有阿胶、鹿角胶，更适合气血两亏、体虚羸弱者，二药合用多有重复。通心络胶囊与脑心通胶囊都是复方制剂，但均含有水蛭，若同时应用易超过水蛭安全剂量，引发不良反应。复方丹参滴丸与丹七片均含有三七、丹参，复方丹参滴丸多一种成分冰片，两药叠加应用，易产生重复用药。

3.11 超适应证或禁忌证用药

中成药在临床中的选用，需要大夫依据患者病情辨证论治，选择有针对性的药物进行治疗，有些大夫对中医中药不了解，以名解意，忽视了药物成分、功效主治作用，导致一些超适应证用药，禁忌证用药，使药物不良反应发生率增加。

诊断只标明主症，同时应用其他药物，如诊断为胸憋，处方复方丹参滴丸与金花清感颗粒。诊断与用药无关，诊断为肾病综合征，应用胃复春片。诊断与用药有禁忌冲突的，如上呼吸道感染、头晕、高血压，处方以金花清感颗粒、六神丸、眩晕宁片，眩晕宁片为外感者禁服，曾有上呼吸道感染，用金莲清热颗粒，经了解此患者为孕妇。金莲清热颗粒为孕妇禁用药。此类处方的出现，说明个别医生对诊断与用药的忽视，西医大夫对中药不了解、不熟悉。有很多中药在应用过程中要结合患者实际情况，辨证施治，如痹祺胶囊高血压患者忌用，强力枇杷露儿童禁用，肠泰合剂糖尿病患者禁用，皮肤病血毒丸上呼吸道感染期间不宜服用，金花清感颗粒高血压、冠心病患者慎用等。

3.12 联合用药不适宜配伍不合理

临床中经常有患者出现多种症状，需要多种药物同时配合应用，要注意联合用药增效减毒、互补原则，避免重复叠加以及产生新的不良反应。

如上呼吸道感染患者，处方为羚翘解毒丸，而因患者有糖尿病又同时开出胰岛素。羚翘解毒丸组方中甘草有效成分甘草次酸能抑制11β-氢化类固醇脱氢酶活性，阻止氢化可的松转化为11位氧化代谢物。氢化可的松可与肾脏内的盐皮质激素受体结合发挥盐皮质激素样作用。由于循环中糖皮质激素比醛固酮高得多，糖皮质激素必须及时失活才能维持正常的水盐代谢平衡而且还能升高血糖，因此甘草成分使抗糖尿病药药效降低[4]。

如诊断为上呼吸道感染，处方以金莲花胶囊、六味地黄丸，处方以杞菊地黄丸、板蓝根颗粒、感冒软胶囊。诊断为感冒、便秘，处方为感冒清热颗粒、芪蓉润肠口服液。芪蓉润肠口服液治疗虚症便秘，其成分多为滋补类中药，在感冒发热期间停用。中医认为在感冒期间不易同服补益药，此时病邪在体内，如使用补益类药品将造成敛邪，邪气不能被排除，易“闭门留寇”，加重病情，以致感冒长久不愈。如人参归脾丸、参芪五味子片、仙灵骨葆胶囊等，在选用时要特别注意。因此，在上感发热期间不宜服用滋补类中成药。

根据中药“十八反”理论，半夏、瓜蒌、川贝母与乌头、附子不能同用，海藻、芫花与甘草不能同用。有个别处方违反了中药“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌原则，极易引起不良反应；如临床诊断“头痛、失眠”开具复方羊角颗粒（含川乌）与清脑复神液（含半夏），“胸闷、咳嗽”处方以芪苈强心胶囊（附子）与羚羊清肺丸（含浙贝母、天花粉）同用等。

含毒性中药的联合应用，导致毒性成分叠加，如关节克痹丸（含川乌、草乌）与盘龙七片（含川乌、草乌）同服，虎力散（含草乌）与扎冲十三味丸（含草乌）同服，跌打七厘片（含朱砂）与七厘胶囊（含朱砂）同用，牛黄解毒片（含雄黄）与牛黄清火丸（含雄黄）同时，使含毒性中药剂量加大，极易中毒，产生不良反应。

药物联合应用中，还有配伍应用不妥的，如临床上有感冒清热冲剂、金花清感颗粒、藿香正气软胶囊同治感冒，百合固金口服液与复方鲜竹沥液同用，百合固金液以治肺虚、咳嗽、燥咳少痰为主，复方鲜竹沥液是治火咳嗽、痰热蕴肺的常用药。还有通宣理肺丸与羚羊清肺丸同用等用药上所出现的不合理现象[5]。

3.13 尊重少数民族

中成药中有些药以猪胆汁、蟾蜍、蛇等成分入药，对回族人民在选择用药上要谨慎。曾临床上出现为回民患者开大补阴丸，其成分含猪脊髓。在临床应用如含蛇类成分的金乌骨通胶囊、风湿祛痛胶囊、大活络丸等。含猪胆粉成分的脑立清胶囊、安脑丸等。含狗腿骨成分的骨龙胶囊。含蟾蜍成分的血栓心脉宁片、心灵丸、麝香保心丸等。含驴血粉成分的风湿二十五味丸等。以上这些药物在应用时要特别注意，如果在医师开药时，出现温馨提示，可避免类似情况发生。

4 小结

通过处方干预，及时将临床处方中的各种问题与医师进行沟通，减少类似问题的发生，药师不断通过学习提高自己的药学服务水平，提升药学服务质量，与医师共同努力，保证合理用药。

在药物的应用过程中，应严格按照说明书规定的功能主治、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项等使用，凡有超剂量、超范围、用药禁忌应用的都需经医师再次确认签字后，方可进行调配[6-7]，其具有法律和医学上的双重意义，是药师调配的重要依据。

应组织对西医医生的培训，使其加深对中成药的了解，掌握其药物构成、功能与主治、临床应用，并熟知其配伍禁忌。西医对中医药理论、辨证论治及药物的配伍使用等缺少系统了解，容易根据一些中成药药名来选择药物。整体观念和辨证施治是中医治病的精髓所在，病证有寒热虚实之分，药物也有寒热温凉之性，因此不辨证施治成为中成药不合理用药最突出的表现[8-10]。

通过处方干预，药物不良反应记录，临床用药咨询等，将临床中遇到的各种问题进行汇总，本着对患者负责的态度审核、调配处方，以保证患者的用药安全减少药物不良反应的发生。

综上所述，中医治病的特点是辨证论治，需要精确掌握中成药的适应证。对中药所治疗疾病的适应证与西医有本质区别，中医的证与西医的症不同，中药的适应证并不是一种症状，而是一个证候群，是一种疾病在机体的全身表现。所以中医对某一疾病的治疗，并非头痛医头、脚痛医脚，强调的是整体观念，是对整个机体的一种调节。因此，建议医院业务主管部门定期组织医生、药师之间的业务沟通交流，通过临床药师、用药咨询等工作，构建良好的用药交流平台[11-12]，对中成药的临床应用、功能主治、不良反应、禁忌等制作速查手册，方便临床医生，避免不合理应用中成药。

[参考文献]

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[10] 邹蔼珍，吴雪峰，庞惠民，等.门诊不合理大处方成因分析[J].中国医药科学，2013，3（1）：142-144.

[11] 陈小铭.我院门诊处方合理用药评价和结果分析[J].临床和实验医学杂志，2012，11（22）：1821-1822.

篇8

【关键词】:间歇性跛行;椎管狭窄;下肢动脉硬化

【中图分类号】R243【文献标识码】A【文章编号】1007-8517 (2010) 02-178-2

前言

间歇性跛行(intermittent claudication,IC)1959年由Charcot首先报道[1],表现为“行走-疼痛-休息-缓解”的重复规律,指患者从开始走路,或走了一段路以后(一般为数百米左右),出现单侧或双侧腰酸腿痛,下肢麻木无力,以至跛行,但稍许蹲下或休息片刻后,症状很快缓解或消失,病人仍可继续行走,再走一段时间后,上述症状间歇出现 [2]。60岁以上的老人为多发人群,患者主要分布在骨伤、针推、神经血管外科、内科等领域,属临床常见病。

1典型病例

1.1基本资料

浙江省中医院收治患者X某,女性,70岁,3年前无明显诱因下出现行走不利,腰部酸痛,伴双下肢酸痛乏力,以右侧小腿后部明显,自行扣打双下肢后,症状有所缓解,并逐渐出现间歇性跛行,行不足百米,停下后需弯腰双手支撑双膝休息恢复。于2008年10月因“双下肢乏力酸痛2年,加重伴胸闷”入院,既往高血压病史、下肢动脉硬化病史。

1.2入院诊断

入院行相关检查,腰椎CT示:L4-5椎间盘突出,继发椎管狭窄。颈椎磁共振:颈椎退行性改变。骨密度检测示:骨质疏松。下肢动脉超声:①双下肢动脉硬化,伴粥样硬化斑块形成;②左股浅动脉局部狭窄85%;③右股浅动脉闭塞。下肢静脉超声:未见异常。双下肢动脉CTA示:①双肾动脉近端混合斑块形成,管腔轻重度狭窄,以左侧肾动脉为主;②腹主动脉下段弥漫性粥样斑块形成,管腔轻度狭窄;③双侧髂动脉多发混合斑块形成,其中左髂动脉起始段狭窄约70%;④双侧股动脉中下段、动脉、胫后动脉多发性混合斑块形成,管腔不同程度狭窄,其中右侧股动脉中下段闭塞,左侧股动脉中下段重度狭窄,双侧动脉局部中度狭窄,双侧胫后动脉近段重度狭窄,局部闭塞可能。诊断为:(1)腰突症合并椎管狭窄;(2)右下肢闭塞性动脉粥样硬化症;(3)高血压病3级,极高危。

1.3治疗经过

入院后口服骨质疏松药,静脉以活血化瘀药物,另予控制血压,波立维、拜阿司匹林抗血小板凝聚,立普妥稳定斑块保护血管内皮,已酮可可碱等对症支持治疗,疗效不显。经骨科、心内科、外科、神内科等会诊,患者IC排除颈脊髓源性,与腰椎间盘突出继发椎管狭窄以及下肢动脉硬化关系密切,但不宜腰椎手术,行下肢动脉介入治疗可能会使症状有所缓解,几率50%。在患者及患者家属知情及主动要求下,遂行经皮双下肢股浅动脉支架植入术,分别于双下肢股浅动脉置入支架两支,手术顺利。术后抗凝,嘱卧床24小时,术后3天患者可绕病区自如行走5-6圈,近四五百米,余症状明显减轻随出院。

2讨论

2.1发病因机

造成IC的原因可分为:神经源性、血管源性及脊髓源性,分述如下:

腰椎管分为中央椎管和神经根椎管两部分,这两部分极易受到腰椎发育性或退变性狭窄的影响,形成对马尾或神经根的压迫,局部病理变化后引起IC,此性发病率最高[3]。本例结合影像学,支持由于腰椎间盘突出继发椎管狭窄相关病理因素导致IC发生,病因病机符合神经源性间歇性跛行致病机理。

临床鉴别见下表:

因下肢血管病变,当病人行走一段距离后,下肢耗氧量增加,血供不足造成的IC称血管源性IC。比较常见的病变如Bueger病、下肢动脉“围困”综合征、原发性游走性血栓性浅静脉炎、动脉粥样硬化性闭塞,前二者多见于青壮年男性。就本例而言,下肢动静脉B超、CTA、ABI等证实了患者双下肢动脉粥样硬化性闭塞,由其所造成的IC亦不能排除。

脊髓源IC较为少见,主要是由于退变性疾病导致颈或胸脊髓压迫产生脊髓的动脉循环血量减少、静脉淤血或静脉充血,导致脊髓缺血所致IC,且临床上患者下肢痛麻不明显,常伴有锥体束征。本例可以排除。

2.2IC的治疗

造成IC的原因各有不同,治疗也有区别。对于神经源性和脊髓源性造成的间歇性跛行,保守疗法可以采用中医推拿针灸,还可运用穴注、骶管冲击以及封闭疗法[4];另外,骨科常用方法如:PLD、椎板切除减压术、后路钢板固定及植骨融合术等手术疗法可直接去除病因。血管源性IC可使用改善血循,抗血小板凝聚,稳定斑块等常规药物治疗,还可在影像学指导下行经皮下肢动脉支架置入术,解决原发问题,从而达到治疗疾病的目的。

3思考

IC在推拿科腰腿痛的患者中很常见,多由于腰椎间盘突出继发椎管狭窄等神经源性因素造成。手法干预可疏通经络、活血止痛,但明确诊断是治疗前提。就本例而言患者血管源因素导致IC发生的因机比较关键,多项检查予以支持,此种情况下不适宜运用下肢推拿的方法进行治疗,避免造成患者下肢溃疡坏死,斑块脱落等血管意外发生,造成不必要的后果。这就要求推拿医生在治疗此类疾病之前一定要小心谨慎,尤其针对老年患者,必须要详细询问病史,仔细进行体格专科检查,完善相关检验如CT、MRI、超声检查、骨密度测试等等,注重相关科室会诊合作,这样才能真正成为一名“详察形候,纤毫勿失。处判针药,无得参差”对病患负责的合格医师。

参考文献

[1] Lacombe M.The history of intermittent claudication due to arterial disease.Ann Chir.2005 Jul-Aug;130(6-7):440-4.

[2] 聂颖兰,傅得兴等.西洛他唑治疗间歇性跛行的临床疗效及安全性[J].药物不良反应.2006,Vol.8,No.6 :463-466.

篇9

患者发病经过并不复杂。那天他去乡下钓鱼，晚上回家时，发现放在河边的自行车被人扔到河里去了。他于是挽起裤管，到水里去捞。自行车不太费事便捞起来了，但在回家的路上他却觉得小腹部隐隐胀痛，小便发急，要不时停下来小便。可到了厕所，却只能解出几滴尿液。出了门，又觉得要解。

赶到医院挂号看急诊，医生给他查了血，拍了腹部X线片，还做了膀胱B超检查，并没有发现任何问题：既不是炎症，也没有结石，更没有肿瘤或出血证据。医生一时无法准确诊断，便让他留在观察室观察。

患者怕耽误病情，立刻去了另一家医院。这样跑来跑去，最后来到了我所在的医院。

患者坐下不一会，又去厕所。一起值班的医生对我说：“这个患者真棘手，这又不像，那又不是，究竟是什么病呢？”

我猛然想起，既然尿路没有病变，会不会是放射痛呢？

等患者回到诊室，我给他作了检查。腹部肌肉不紧张，以手指按压有轻度痛感。接着，又按骨科检查的习惯，让他翻过身来俯卧，检查腰部。这时意外地发现他腰部左侧，位于腰椎第三横突处有压痛，程度超过腹部。

我立刻意识到，这可能是一例表现特殊的第三腰椎横突综合征。于是找出一副注射器，在患者的第三腰椎横突处，注射了15毫升1%普鲁卡因，并嘱患者在检查台上休息一会。

几分钟后，患者从检查台上一跃而下，兴奋地说：“好了，全好了，不再想小便了。谢谢，谢谢！”

治疗效果之好，多少也有点出乎我的意料。通过注射，诊断因此明确，我给他开了消炎痛和伤膏药，又嘱休息几天。他满心喜欢地走了。

这位患者实际上患的是腰源性腹痛。人体的腰部有5个腰椎，每个腰椎两边各有一个横突。上面的两个腰椎有肋骨保护，下面的两个有骨盆保护，唯有中间的第三腰椎缺乏保护结构。它的两侧横突最长，受到的牵引力最大，容易受到损伤。大部分腰源性腹痛患者腰部都受过伤，这位患者便是在下河捞自行车时受的伤，但比较轻微，就未引起重视。

腰源性腹痛起病可急可缓，大部分起病较急。疼痛表现不一，有的持续痛，有的阵发痛，也可伴有会、大腿根部的疼痛以至麻木。疼痛的性质多种多样，如针刺、刀绞、火烧等，并可伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状。上述文中的患者比较特殊，腹痛较轻，却伴有明显的尿急症状。它的特点是“声东击西”，将你的视线引向错误的方向，而把真正的病灶掩盖起来。有时连专科医生也会一时摸不到门道，更不用说缺乏医学知识的普通百姓了。这也是临床上造成误诊、漏诊的原因所在。

篇10

处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认

例1 患者，男，77岁，妇产科。临床诊断：妊娠状态。处方：叶酸片0.4 mg×31片×1盒，用法：0.4 mg，1次/日。

分析 就诊卡应专人专用，避免习以为常闹出“77岁男性怀孕”的笑话。处方＞7天用量未注明理由。

开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

例2 患者，女，55岁，内科。临床诊断：泌尿系感染。处方：辛伐他汀滴丸10 mg，1次/晚；司帕沙星片0.2 g，1次/日；碳酸氢钠片1 g，3次/日；维生素C片0.2 g，3次/日，均连用7天。

分析 “泌尿系”诊断范围过广，建议细化。辛伐他汀用药目的未注明。制酸剂，含钙、铝、镁等金属离子的药物，多种维生素，或其他含铁、锌离子制剂可减少氟喹诺酮类药物的吸收，宜避免同用。碳酸氢钠改善泌尿道感染症状且增加喹诺酮类抗菌活性，但同时增加部分喹诺酮类尿道结晶可能。碳酸氢钠、维生素C可发生酸碱中和反应，宜分服。建议完善诊断，减少不必要用药，错开药物服用时间，并嘱患者多饮水，避免阳光直晒。

医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方

例3 患者，女，13岁，妇产科。临床诊断：月经失调。处方：益母草颗粒15 g，2次/日，连用5天。维生素K4片4 mg，3次/日，头孢克洛缓释胶囊0.375 g，2次/日，均连用3天。

分析 月经初潮年龄多在13～14岁，正常的月经周期可能尚未建立，属正常生理现象，无使用抗菌药物指征。若出血过多，时间过长，可能改变阴道正常的弱酸性环境，从而使阴道的自净功能遭到破坏，病原菌侵入后不能被杀死，从而导致阴道的感染，此时可适当使用抗菌药物，但诊断应该完善。

例4 患者，男，46岁，五官科。临床诊断：鼻挫伤。处方：氯化钠注射液100 ml+注射用头孢美唑钠1 g，2次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+注射用七叶皂苷钠20 mg，1次/日，均用1天，静滴。

分析 挫伤系由钝性物体直接作用于人体软组织而发生的非开放性损伤，应与裂伤相区别。前者一般无使用抗菌药物指征，而后者可适当使用抗菌药物。

例5 患者，男，10岁，儿科。临床诊断：水痘。处方：维生素B1片10 mg，3次/日；螺旋霉素片（75万 U/片）1.5片，3次/日；氯苯那敏片2 mg，3次/日；阿昔洛韦片0.2 g，2次/日，均连用3天。炉甘石洗剂100 ml+聚肌胞注射液4 mg，用法：1 ml，2次/日，外涂患处。

分析 水痘是由水痘带状疱疹病毒感染引起，无使用抗菌药物指征。若皮肤破溃伴发细菌感染诊断建议完善。阿昔洛韦普通片治疗水痘：＞2岁儿童按体重1次20 mg/kg，4次/日，共5天，出现症状立即开始治疗。＞40 kg儿童和成人常用量为1次0.8 g，4次/日，共5天。由于半衰期短，建议增加给药频次。

用药不适宜处方

适应证不适宜

例6 患者，男，43岁，五官科。临床诊断：咽炎。处方：羧甲司坦片0.5 g，3次/日；阿昔洛韦片0.1 g，3次/日；螺内酯片20 mg，3次/日，均连用4天。银黄含化片0.6 g×24片×1袋，用法0.6 g，3次/日，含服。

分析 原以为诊断不全请医师补全诊断，经了解，螺内酯为螺旋霉素片误开。诊断不全处方数量较多，多次提醒医师改正未被接受后易为药房所忽略，从而掩盖了医师由于一时疏忽误开的错误用药，建议引起管理层重视，从制度上规范处方诊断书写。

例7 患者，女，67岁，骨科。临床诊断：痛风。处方：别嘌醇片0.05 g，2次/日；尼美舒利胶囊0.1 g，2次/日；头孢克洛缓释胶囊0.375 g，2次/日；复方丹参滴丸270 mg，3次/日，均连用3天。

分析①急性痛风性关节炎：以控制关节炎的症状(红、肿、痛)为目的。常用药有非甾体抗炎药(阿司匹林及水杨酸钠禁用)和秋水仙碱。如上述两类药效果差或不宜用时可考虑用糖皮质激素。②高血尿酸治疗：痛风性关节炎症状基本控制后2～3周开始采取降血尿酸措施。目的是预防急性关节炎复发，导致关节骨破坏，肾结石形成。降血尿酸药物有抑制尿酸生成的别嘌醇和促使尿酸通过肾脏排出的苯溴马隆及丙磺舒。③非药物治疗：禁酒、饮食控制、生活调节极为重要。如能遵照可避免或减少口服降尿酸药的许多不良反应和应用剂量。④抗痛风治疗是终生的。⑤无症状的高尿血症不一定需要治疗。

无抗菌药物使用指征，复方丹参滴丸为药品未注册用法。

例8 患者，男，54岁，骨科。临床诊断：痛风。处方：泼尼松龙注射液125 mg×2支，用法125 mg，必要时用，局部封闭；利多卡因注射液0.1 g×2支，用法0.1 g，必要时用，局部封闭。注射用头孢孟多酯钠0.5 g，1次/日，肌注。双氯芬酸钠肠溶胶囊50 mg，2次/日；复方氢氧化铝片2片，3次/日；三磷酸腺苷二钠片40 mg，3次/日，均连用7天。安络痛胶囊0.1 g×24粒×3盒，用法0.3 g，3次/日。碳酸钙咀嚼片0.5 g×30片×1盒，用法1 g，2次/日。

分析 痛风无抗菌药物使用指征。复方氢氧化铝、碳酸钙均有直接中和胃酸作用，建议与肠溶制剂分开时间服用。处方＞7天用量未注明理由。

用法、用量不适宜

例9 患者，女，21岁，口腔科。临床诊断：冠周炎。处方：甲硝唑注射液100 ml:0.5 g，1次/日；葡萄糖氯化钠注射液100 ml+注射用头孢呋辛钠1.5 g，1次/日；葡萄糖氯化钠注射液100 ml+地塞米松磷酸钠注射液10 mg，1次/日，均用1天，静滴。

分析 头孢呋辛为短半衰期时间依赖性抗菌药物，不宜1次/日给药。头孢呋辛与地塞米松磷酸钠配伍禁忌顺序输液宜冲管，或间隔输液。

例10 患者，男，38岁，内科。临床诊断：肺部感染。处方：二羟丙茶碱注射液0.75 g，3次/日，连用3天，输液接瓶。氨溴索口服溶液100 ml:0.3 g×1瓶，用法10 ml，3次/日，连用3天。

分析 二羟丙茶碱成人常用量：肌肉注射，0.25～0.5 g，2次/日；静滴，0.25～0.75 g，以5%或10%葡萄糖注射液稀释，1次/日。经了解，系多开药带回注射，不建议处方标示与实际不符的用法用量，存在安全隐患。

有配伍禁忌或者不良相互作用

例11 患者，女，38岁，五官科。临床诊断：左侧颞颌关节综合征。处方：卡马西平片0.1 g，3次/日；谷维素片20 mg，3次/日；维生素B1片20 mg，3次/日；罗红霉素分散片0.15 g，2次/日；泼尼松片15 mg，1次/日，均连用7天。

例12 患者，男，80岁，五官科。临床诊断：恶性鼻咽肿瘤。处方：安络痛胶囊0.1 g，3次/日；卡马西平片0.1 g，2次/日；阿昔洛韦片0.2 g，3次/日，均连用7天。螺旋霉素片150万U，3次/日，连用3天。

分析 有报道，卡马西平与红霉素的药物相互作用可危及生命，卡马西平片说明书“红霉素与醋竹桃霉素以及右丙氧芬可抑制卡马西平的代谢，引起后者血药浓度的升高，出现毒性反应”。卡马西平缓释片说明书“烟酰胺、抗抑郁药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等药物均可使本品血浓度升高，可出现毒性反应”。罗红霉素说明书“对氨茶碱的代谢影响小，对卡马西平、华法林、雷尼替丁及其他制酸药基本无影响”。对存在相互矛盾的配伍，如选用其他合适药物也建议慎重。对于老年人尤应注意不良相互作用的不利影响。

其他用药不适宜情况