中西医结合的重要性范文

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[关键词] 中西医结合；免疫调节剂；耐多药肺结核

[中图分类号] R521 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）07（a）-042-02

自应用标准抗结核化疗方案后，尤其是近20年来，人们逐渐发现结核菌群中存在耐药菌。随着抗结核化疗在全球广泛推广，不合理、不规律化疗导致结核菌耐药菌株的逐渐增加。耐药性结核病，尤其是耐多药结核病的治疗已成为当今全球结核病防治中的一个难题。耐药结核病已成为引起全球结核病急剧上升的四大原因一，特别是耐多药肺结核(MDR-TB)的发生对结核病控制计划的实施构成严重威胁[1]。因此，开发治疗MDR-TB新药物新方案是当务之急。尽管国内对化学药物联合免疫调节剂治疗耐多药肺结核(MDR-TB)临床疗效方面给予了报道和肯定，中西医结合联合免疫调节剂治疗耐多药肺结核的临床疗效报道较少。我们从2003年5月开展了中西医结合联合免疫调节治疗耐多药肺结核的临床研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1入选标准① 经初、复治疗充分化疗后，患者仍排菌；②抗结核药物性实验证明至少对异烟肼和利福平耐药的耐药患者；③患者无糖尿病、重度贫血、严重心脏病，HIV及 HBsAg阴性。

1.1.2 观察对象43例观察对象中，28例为本院住院患者，15例为门诊患者。年龄 17～65周岁，随机分为治疗组和对照组。

1.1.3 痰菌情况43例患者均使用过异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）、卡那霉素（KM）等药物，痰检发现有结核分枝杆菌(MTB)，经药物敏感试验确定同时耐INH、RFP 2种以上药物。

1.1.4 病型及病变范围浸润型肺结核32例，慢性纤维空洞型肺结核11例，病变累及1个肺野11例，2个肺野16例，3个肺野12例，4个以上肺野4例。

1.2 方法

1.2.1 分组采用随机配对分组法将患者按年龄、性别、病程长短、轻重程度随机分入治疗组(22例)和对照组(21例)。

1.2.2 化疗方案选择依据药物敏感试验和（或）既往用药史评估后，选用仍然敏感的药物制定个体化治疗方案。新的治疗方案至少包括3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少3个月，最好有5种化疗药物组成，巩固期至少有3种化疗药物组成，强化期结束时痰菌仍不能阴转时，需延长强化期直到痰菌阴转方可进入巩固期，强化6个月痰菌仍阳性需更改方案。本文采用的化疗方案为：3 D.L.LvLx.C.Th1312.(E)/3D.L.LvLx.Th1312(E)／6～18 D.L.LvLx，治疗组强化期加服中药制剂（如猫爪草、疗肺散、抗痨胶囊、补金片、优福宁 )1～2种和肌内注射微卡6次。D：力克肺疾0.6～0.9 g/d；L：利福喷丁 (Rifapentin)0.6 g/次，2 次/周；LvLx：左氧氟沙星0.4 g/d，分2次服；Th1312：丙硫异烟胺 (Prothionamide)0.6 g/d，分2次服用；E：乙胺丁醇0.75 g/d；C：卷曲霉素 (Capreomvcin)每日肌内注射或静脉滴注，体重>50 kg者每日1.0 g，体重

1.2.3 免疫调节剂和中药制剂本文治疗组给予微卡菌苗0.5 mg，每月1次深部肌内注射，共6次，中药制剂采用中成药1种(如猫爪草、疗肺散 、抗痨胶囊 、补金片、优福宁)，按说明使用6个月，对照组不给予此药。

1.2.4 管理入选患者全部采用全程规范化管理或强化期住院治疗，前6个月每月查痰1次(包括3个痰涂片)，每3个月摄胸片1张，每月1次定量发药、查肝功、血尿常规，并登记副反应情况，以利于患者的全程治疗和管理。

1.3 疗效判断

按1982年全国结核病防治工作会议中修订的疗效考核标准判定[2]，以结核杆菌阴转为主要指标，结合胸部X线改变，一般可按痰菌、病变、空洞分项判定疗效。

2 结果

2.1 两组痰菌阴转情况（表1）

治疗组2、4、6个月痰菌阴转率分别为59.1％、77.2％和 86.3％，高于对照组的42.8％、57.1％和66.7％，P＜0.05。

2.2 两组X线胸片结果（表2）

治疗组病灶吸收率(显吸+吸收)为81.8％，高于对照组的61.9％，P＜0.01。

2.3 两组胸片空洞变化情况（表 3）

治疗组治疗6个月空洞闭合率为33.3％，高于对照组的20.0％，P＜0.05。

2.4 不良反应

两组治疗期间出现的不良反应主要有胃肠道症状(腹部不适，恶心，食欲减退)和轻度的肝功能损害 (转氨酶升高)，经对症处理和保肝治疗2～3周后恢复正常。两组在药物不良反应方面差异无显著性(P>0.05)。

3 讨论

MDR-TB治疗最关键的一环是合理选择用药和制定方案[3]。鉴于目前单纯西医或中医方面对MDR-TB均无特效治疗，本文开展了中西医结合联合免疫调节剂治疗耐多药肺结核临床观察，疗效显著，治疗6个月后痰菌阴转率，病灶吸收好转率和空洞闭合率分别为86.3％、81.8％ 和 33.3％，高于对照组的66.7％、61.9％和20.0％，该方案在治疗过程中副作用也很轻微，值得临床研究推广。

结核病是一种机体对结核分枝杆菌感染，免疫应答紊乱的免疫性疾病[4]。因此，全面的抗结核治疗应该在杀菌或抑菌的同时，增强机体免疫力，由于化疗不当而造成的MDR-TB常有较长的病程，消耗机体，使患者免疫力低下，初期表现为肺肾阴虚，进一步发展为阴阳两虚，为此应该扶正祛邪、清热解毒、剑疡止痛、祛腐生肌、培土生金、滋阴补肾，增强机体免疫力十分重要。而祖国传统医学在这方面有独到之处，目前我国临床开发使用的中药制剂不仅对结核杆菌有抑制或杀菌作用，而且还有增强机体免疫力之功效。而微卡菌苗为母牛分枝杆菌制备的双向免疫调节剂，对巨噬细胞有激活作用，能提高巨噬细胞吞噬率和吞噬指数[5]。另有报道，活化的巨噬细胞富含溶酶体，并产生相当多的 H2O2、NO等反应氧中间产物破坏及杀死分枝杆菌[6-7]，故中药制剂、免疫调节剂辅助化疗药物综合治疗MDR-TB临床疗效优于单用化疗药物。

本临床研究痰菌阴转率、病灶吸收率和空洞闭合情况，治疗组均高于对照组，但差异无显著性。而本文的对照组痰菌阴转率、病灶吸收率和空洞闭合率分别为66.7％、61.9％和20.0％，明显高于翼澍雨等[8]报道的16.7％、33.3％和0，由此也说明耐多药肺结核治疗关键在于选择有效的化疗药物，制定合理的化疗方案，同时辅以中药制剂、免疫调节剂综合治疗可以提高MDR-TB的疗效。

鉴于MDR-TB的危害性和难治性，从源头上控制MDR-TB的发生和流行才是事半功倍的良策，因此，全面开展MDR-TB的治疗工作应该在做好初治患者治疗和管理的基础上进行。[参考文献]

[1]端木宏谦.加强对耐多药结核病的研究[J].中华结核与呼吸杂志,2000, 23:69-70.

[2]1982年全国结核病防治学术会议修订.肺结核化学疗法疗效考核[J].中华结核与呼吸杂志，1982，5(6)：383.

[3]余德美，毛晓辉，张茜,等.含力克肺疾方案治疗耐多药核病的疗效评价[J].中国防痨杂志，2002,22(4)：214-216.

[4]宋文虎,肖成志,宋礼章,等.结核病学进展[M].第2辑.北京：光明日报出版社，1996.65-66.

[5]李国利,庄玉辉,张晓刚,等.母牛分枝杆菌制剂对免疫功能低下小白鼠的免疫调节作用[J].中国防痨杂志,1998,20(4):194-196.

[6]王国志,赵桂芳,李晓明,等.母牛分枝杆菌耐剂通过一氯化氮进行调节的作用[J].中华结核与呼吸杂志,1996,19(3):140-142.

[7]李晓明,王国志,赵桂芳,等.母牛分枝杆菌对小鼠腹腔巨噬细胞产生过氧化氢水平的影响[J].中国防痨杂志,1996,18(1):21-22.

[8]翼澍雨,刘谨,颜鸿飞,等.化学药物联合免疫调节剂治疗复治肺结核的疗效观察[J].中国防痨杂志,2000,24(3):137-139.

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中西医结合经过近50年的发展逐渐壮大起来，专家队伍和复合型人才的数量越来越大。然而，中西医结合药学的发展则相对滞后，落后于医疗科技发展对中西医结合发展的要求，这种现状会影响到我国中西医结合的发展。要想改变这一现状，就要增加中西医结合药学人才的数量，但是我国中西医结合药学的硕士、博士点还很少，即使有也没有完善的培养途径，形不成专业的人才队伍。因此，必须要重视中西医结合药学人才的培养，对中西医结合药学继续教育的问题进行深思。

1 中西医结合药学的继续教育

中西医结合药学具有药学科学的基本属性，药物是其研究对象，研究的范围是药物的来源、功能作用、加工制备和质量保障等，研究内容是药物与人体或与致病因素之间的相互作用规律。中西医结合药学还具有中西医结合的属性，其主要特质是在中西医结合的基础上对药物进行应用和研究。

中西医结合药学的基本属性决定其相关人才是跨学科的复合型人才，这类人才要熟悉和掌握中医药学、西医药学、中西医结合药学的相关理论、方法和技能，并能开展中西医结合研究，以中西医结合的理论和方法研制新药。

继续教育是20世纪40年展起来的一种教育模式，其根本指导思想是终身教育。中西医结合药学从继续教育入手，根据中西医结合发展的不同阶段，在实践和研究中提出问题，有目的有计划地进行引导，使中西医结合药学随着医药科技的发展而成长。同时，中西医结合药学具有阶段性，从中西医结合的内在规律出发，根据不同发展时期的特点，确定其内容重点。

2 中西医结合药学的重要性

中西医结合药学是建设中国特色社会主义医疗卫生体系的重要组成部分；使中医学和西医学相互补充相互融合，中药学和西药学相互交叉相互融合；采用先进的现代医疗科学对传统中药进行研究，可以研制出大量的新药，现在已经在中西医结合研究上取得了较大的突破和进展，创造出了许多国际领先水平的的科技成果。另外，用中药理论对西药进行研究或指导西医的临床用药可以进一步推动中西医结合学术思想研究的深入发展。

3 推动中西医结合药学继续教育的进程

3.1 有关部门要加强对中西医结合药学继续教育的重视度

中西医结合药学继续教育的成长和发展同时受到学术、教育、经济和政策大等因素的影响，要使中西医结合药学继续教育更好地成长和发展，就需要政府和学术界相关部门对中西医结合药学相关人才滞后的情况引起足够的重视，通过大力宣传或出台相关政策提高全社会对这个问题的认识程度，加强教育力度。组织有关部门开展有关中西医结合药学教育的研究，并把这些研究运用到实践中，进行总结并相互交流，组织中西医结合专家和教育专家根据中西医结合药学的学术进展研究相关人才的培养方向、培养重点和培养要求，为中西医结合药学继续教育的发展提供指导。

3.2 注重中西医结合药学研究人才的培养

中西医结合药学继续教育应把着眼点放在相关研究人才的培养上，把中西医结合药学继续教育的相关研究落实到实处。向学者们提供系统的中医药和西医药理论与方法，提供现阶段中西医结合药学研究的进展、成果与经验，提供中西医结合药学的理论与方法可能对医学界产生的影响等，组织号召中西医和药学的有志青年在成长的关键时期学习中西医结合药学的理论和技能并进行学术交流，通过不同学术观点的碰撞，产生出新的思路和方法，培养出一批不仅具有扎实的中西医药学理论和技能基础，并且拥有中西医结合思想，能够进行中西医结合药学的相关研究的专业人士，促进相关人才的成长和专业队伍的形成，为中西医结合药学继续教育的良好发展奠定基础。

3.3 新药研制是中西医结合药学继续教育的关键

新药研制就是以中西医结合药学理论为基础，采用正确的中西医结合药学方法，研究开发新型药物。现代医学的主要任务是防病治病、增强人的体质、提高免疫力、提高智力、延长寿命等，研究开发的新药就要满足这些方面不断增长的需求。我国的中医药可以弥补生物化学和生物工程等研制新药中投入高、周期长和风险大等的不足，中西医结合研制新药成为了当代社会研制新药的捷径，它不仅是中西医结合药学的结合点，而且是相关人才培养的生长点。把培养利用中西医结合方法研制新药作为中西医结合药学继续教育的出发点，既是药学根本任务的要求，又是我国医药业发展的要求。因此在推进中西医结合药学继续教育的过程中，要把培养研制新药的相关人才作为关键点和突破点。

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【关键词】 中医内科学;教学模式;改革

中西医临床专业的培养多以“两个基础-一个桥梁-一个临床”的“A字型”模式，即中医学基础、西医学基础;中西医结合导论;中西医结合的临床实习。在此教育培养模式的实施过程中，中医内科学承担了中医、中西医结合临床内科理论与实践技能等教学任务，占有主导地位，起关键性作用。诠释中医内科学在中西医临床学科的教学任务中包含了中医内科学、中西医结合内科学的双重教学工作即“两个桥梁”与“一个临床”。如果中医内科学课程的教学目的与目标不明确，甚至不注重处理好“两个桥梁”与“一个临床”的相互关系，势必影响教学质量的提高。笔者在临床理论与实践教学过程中强调发挥其中医内科学的两个桥梁作用，并指导临床实践教学，从而将中西医基础理论与临床实践教学有机结合进行教学管理，对于中西医结合的教与学具有现实意义。

1 中医内科学的两个桥梁作用

中医内科学课程教学计划是承接两个基础(中医、西医)课程率先进入临床教学，开始中医内科理论与临床实践教学，因此具有中医基础与临床衔接的桥梁课程，将中医基础理论融入中医临床实践诊治疾病，是实践性极强的学科。教会学生掌握中医内科课程的普遍规律(病因病机、基本证型、辨证规律)、各系统疾病的辨证规律(各系统常见的发病特点、临床表现等)、各病证的特点(各病证的特点及辨治的重点难点)、诊治特点(同病异治、异病同治)。在从事理论与实践教学过程中注重培养学生的分析思维能力，教会学生以中医精髓(辨证论治、整体观)分析处理临床疾病，起到中医学理论与实践教学的桥梁作用，视为临床课之首。此教学段用一学期的教学时间完成，学生应具备一个中医师诊治疾病的能力，树立中医专业思想。中医内科学科的第二个桥梁作用是中西医结合临床诊治疾病能力的桥梁作用，学生掌握中医内科临床诊治疾病的能力，在西医基础课程的基础上完成西医诊断学，进入西医内科学的学习，中医、西医内科课程同步进行，正是引导学生进入中西医结合方法与手段认识、分析与诊治疾病的大好时机，逐渐学会中西医结合思维模式，引导学生深层次地认识中西医结合的方法学与科学研究，理解中西医结合的真正含义在于应用现代医学的先进科学研究手段将祖国医学发扬光大。在此，中医内科学具有的第二个桥梁作用更具深远意义，此教学任务是永恒的，贯穿临床教学的全过程，是中医内科临床教学必须完成的教学任务。

2 中医内科学在“一个临床”的重要任务

“一个临床”即”中西医结合临床实践教学”，包含中医内科学课间见习、临床实习，占据学生的三年临床学习时间，近年由于学生数量增加，基础教学的实践见习随着教学模具研制的不断增多，模拟教学不断完善，多数院校的基础课程见习教学多在实验室完成，大多数学生对临床实践的实质是空白的，学医两年“患者”概念是模糊的，临床见习实习中医、西医查体手法、顺序不规范、定位不准确、把脉手法错误以及汇报病史不流利等不在少数。所以，中医内科学临床实践见习课程首先是重复与强化中医诊断学的临床见习教学内容，教会学生临床诊视病情、搜集病史及其查体、病历书写规范等基本技能，在此基础上再进入中医内科课程的见习教学任务，进一步教会学生如何运用中西医基础理论认识、思考、分析临床上纷繁复杂的各种案例，与理论教学同步进行完成中医内科学见习教学任务，这是中医内科学需要完成的“一个临床”的一部分。其次是中西医结合临床带教，这部分临床技能培养中医临床内科的教学任务占据主导地位，是本专业的重要组成部分。为此《中医内科学》课程的理论与临床实践教学定位于本专业的桥梁课程，具备中医基础理论与临床学科的桥梁课程，又是中西医结合临床专业理论与临床学科的桥梁课程，具有传授中西医结合基础理论与临床实践教学、科研能力培养等教学工作的责任和义务。纵观中西医结合专业教学进度，中医内科教学与临床实践课程，占据本专业教学近2年半时间，对学生完成中西医结合的临床专业课程，系统掌握中、西医两套理论的结合方法和临床实践能力的培养、科研创新思维的形成有着至关重要的培养意义。

3 如何处理好中医内科学课程的双重桥梁作用

3.1 强化中医内科理论教学 中医内科学理论课程是中医学的主干课程，上好中医内科学课程是培养中西医结合临床与科研人才的前提，中医内科学教学内容涵盖七大系统，有60个专业示范病种，内容多，教学任务重。如果就书讲书、照本宣科、按部就班的讲课，学生会觉得枯燥、乏味、难懂，抓不住重点、难点，更不会举一反三，真正学懂并掌握辨证论治的精髓。在长期的教学工作中，注重强调内科疾病病因病机的基本规律，如情志致病、饮食所伤、感受外邪等病因在内科各论中是最多见的，掌握其病因导致疾病的演变规律，基本的临床表现，结合疾病的基本特点进行分析归纳，举一反三，灵活变通。辨证论治强调八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证的重要性，结合伤寒、温病、金匮等经典著作条文讲述，治法方药注重同病异治、异病同治为基本点，强调方与证合一的内在联系规律，讲述共性;各种疾病的临床表现是特点，讲述其个性，譬如具备面色淡白或萎黄，头晕眼花，心悸失眠、食少纳差，舌淡，脉细弱等症属于心脾两虚(气血亏虚)，归脾汤证的定义，即可用此方治疗，在中医内科疾病中，既有39个疾病选用本方(心悸、不寐、眩晕、郁证、血证、癫证、痴呆等)，但在药物加减中则以各病症的特点选用相应的药物，如郁证则加用郁金、香附、柴胡等。病因病机亦是如此，情志致病的病因与病机见于36个病症，同时又有郁证专篇讲述，但发生的病症却不一样，如不寐、癫证、狂证、郁证等都与情志致病有密切关系，而且女性为多，分析病因与先天禀赋(遗传基因)、性格暴躁有关，病机落实到气机郁滞，治疗除了解郁疏肝理气，还要注重移情易性，心理治疗。

3.2 增加临床实践教学是保障 医学是一门实践性极强的学科，临床学科教学离不开实践教学，二者相辅相成，缺一不可，课堂教学是从疾病的病名定义开始讲述，由此展开其病因病机、因临床表现、诊断要点、鉴别诊断、证型分类及治疗等的讨论;实践教学则是针对病人的临床症状、体征、辅助检查资料齐备后再进行分析诊断，再确定治疗方案。因临床表现与书本知识存在偏差，且学生临床经历太少，出现只会按图索骥，刻舟求剑的现象，这在临床上并不少见。譬如一次考试病案水肿病机分析，证属脾肾阳虚，水湿内停，但教材对水肿分型为脾阳虚、肾阳虚而无脾肾阳(气)虚，有不少学生就提出教材上没有此证型，应如何诊断，再如心脾两虚与气血亏虚二者的联系，心脾两虚是主要矛盾，在此基础上导致气血生化乏源所致，属因果关系，治疗应补益心脾，健脾益气恢复气血生化之源以达治疗目的。如果学生临床实践见习机会多了，临床思维开阔了，则可逐渐适应临床诊治疾病的规律与特点，缩短临床与理论的差距。应对增加实践教学的途径和机会可利用课外辅导、导师制管理、班科固定的带教、科技兴趣小组等多种形式实现多临床、早临床的目的，给学生更多的实践见习、技能操作与训练的机会， 对巩固理论知识大有好处。

3.3 强化中西医结合的必要性与可行性的教育 中西医结合学科以“诊断和疗效评价的规范化，医药并重和相关理论的深入研究相结合”的模式涉及临床医学各学科领域，国内外著名的中西医结合专家陈可冀、沈自尹、吴咸中等教授，中国科学院院士韩济生教授的针刺镇痛原理研究、陈竺教授等对中药砒霜治疗急性白血病的研究、胡之璧教授中药生物工程研究、黎磊石教授治疗肾病研究、肖培根教授的中药研究及刘耕陶教授的中药研究等。中西医结合已引起世界医学界的重视，在美国、日本、法国、德国、英国纷纷成立中医学院及其各种团体，所以中西医结合的研究已逐渐形成世界潮流。

目前，中西医结合研究学术动态已经形成以流行病学的调查、“证”实质的深入研究、药物作用机制的研究三方面;形成辨病与辨证论治相结合、疾病的分期分型辨证论治与微观辨证论治相结合、同病异证异治、异病同证同治等的”病证结合”治疗模式。研究成果：(1)活血化瘀理论：活血化瘀疗法的基础、临床与药物实验研究内容广泛涉及血液流变学、血流动力学、病理生理学、生物化学等方面。研究成果已广泛应用于临床各科疾病;(2)清热解毒学说：清热解毒药物具有解毒、抗炎、调节机体免疫功能、调节交感神经、肾上腺功能，保护实质器官功能的作用已被广泛应用于中西医结合各科急慢性感染性疾病的临床治疗;(3)补益药物的研究：注重脾虚-肾虚-脾肾两虚的研究，根据“肾主骨、藏精、生髓”、“血为精所化、精足则旺血，精亏则血亏”的理论，诊治各种虚弱性疾病研究取得显著成绩。将中医科学化、现代化，建立一种适应中国国情的、新型的民族医学。因此，中西医理论教学必须将这些成果灌输给学生，了解中西医结合的优势和科学性、可行性，开设中西医结合内科课程，讲述中西医结合治疗经典案例、科研成果、诊治特色优势，强化中西医结合治疗技能、树立中西医结合学科的专业思想。

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临床实践教学作为医学教学的重要组成部分，在医学生综合素质培养方面发挥着重要的作用。《妇产科学》是临床教学中的主干课程，是一门实践性很强的学科。而《妇产科学》的临床实习是医学院校教育中非常重要的环节之一。本院于2002年正式成立中西医结合临床专业，属于西医院校中的中西医结合专业，同中医院校相比，西医院校中医系的办学条件存在很大差异。笔者从2006年开始承担中西医结合妇产科学课程的临床教学，在临床教学的各个阶段同时进行了探索和实践，取得了一点成绩，但也遇到了许多问题。笔者现就中西医结合妇产科学临床教学1年来的实践体会及对当前形势下如何进行教学改革做几点探索和设想。

1 目前存在的问题

1.1 培养目标对自身的定位存在茫然性

本科层次的中西医结合教育，应重在中西医两大医学体系的基础教育，目标是培养中西医结合适用型人才。笔者认为，该专业的学生应该区别于中医及临床医学专业的学生，其人才的知识结构应具有如下特点：①具有中医、西医专业知识的深厚功底，专业的“基础理论、基本知识、基本技能”扎实；②能够运用中、西医两大医学体系的知识解决临床医学问题；③对相关学科的知识面广，对边缘学科、交叉学科的知识有广泛的涉猎；④创造性运用学科知识。但现实的教学当中，学生存在很大的认识误区，普遍认为自己毕业后就业很难，中不中、西不西，无用武之地，西医基本功不扎实，从思想深处没有引起足够的重视，没有真正理解中西医结合的实质意义。学生出现这种想法和不良情绪与现行的教学理念和方法有直接的关系。

1.2 教学手段较滞后

中西医结合《妇产科学》是中西医专业的主要课程，但内容多，课时少，提供给学生的感性认识不足，加之以投影、幻灯、录像、录音、电视等媒体使用为特征的视听教学手段虽然使理论教学更加形象、直观、生动，在一定程度上提高了教学质量，但仍有“灌输”之嫌。如何较好地培养具有全面的中西医基础理论和基本技能的人才，提高临床教学的质量是关键的一环。

1.3 临床基地缺乏

西医院校没有附属中医院，仅靠西医附属医院中医科承担中医临床教学实践任务，能力有限，而在省市中医院的见习带教老师又缺乏责任心。另外，妇产科见习有其特殊性和不利因素，见习人多会引起患者和家属的反感，甚至拒绝。造成学生无实践机会，大大降低了学习兴趣，给教学带来很大难度。

1.4 教材建设不完善

目前，各层次的中西医结合教育均处于探索阶段，本科教学层次的中西医妇产科教学也不例外，目前还没有比较规范的教材可以选用。我们教研室选用的是中医学本科的《中医妇科学》和西医院校临床医学专业本科的《妇产科学》。对学生而言，可能会产生中西医结合就是中医与西医相加，预习、听课和课后复习及某些部分的自学都感到比较困难，不利于培养运用中西医的理论体系思考问题，上课时干扰了思维的连贯性。

1.5 见习内容和结构陈旧

传统的灌输式见习教学不利于启发学生思维，不利于提高学生分析、解决问题的能力。目前临床见习多采用由带教老师以大课补充式讲课为主，然后带学生到病房进行床边教学，老师大多以自己为主体示范式地问病史、查体、介绍各项化验结果，再作简单的总结讨论而告终，学生自始至终只需跟着教师思路走，不需开动脑筋。这种被动的学习模式使学生处于消极、被动状态，死记硬背，培养出来的学生高分低能，缺乏临床思维及综合分析能力。

2 解决问题的对策

鉴于上述存在的问题，笔者认为，中西医结合妇产科专业的教学实践改革势在必行，并建议从以下几点进行优化改革。

2.1 准确定位教学目标

通过事例教育学生， 使学生端正学习态度，明确学习目的，认识到学习妇产科的重要性，从而消除偏科思想，调动学生学习的主观能动性。x

【关键词】 模拟教学；中西医结合；《妇产科学》

临床实践教学作为医学教学的重要组成部分，在医学生综合素质培养方面发挥着重要的作用。《妇产科学》是临床教学中的主干课程，是一门实践性很强的学科。而《妇产科学》的临床实习是医学院校教育中非常重要的环节之一。本院于2002年正式成立中西医结合临床专业，属于西医院校中的中西医结合专业，同中医院校相比，西医院校中医系的办学条件存在很大差异。笔者从2006年开始承担中西医结合妇产科学课程的临床教学，在临床教学的各个阶段同时进行了探索和实践，取得了一点成绩，但也遇到了许多问题。笔者现就中西医结合妇产科学临床教学1年来的实践体会及对当前形势下如何进行教学改革做几点探索和设想。

1 目前存在的问题

1.1 培养目标对自身的定位存在茫然性

本科层次的中西医结合教育，应重在中西医两大医学体系的基础教育，目标是培养中西医结合适用型人才。笔者认为，该专业的学生应该区别于中医及临床医学专业的学生，其人才的知识结构应具有如下特点：①具有中医、西医专业知识的深厚功底，专业的“基础理论、基本知识、基本技能”扎实；②能够运用中、西医两大医学体系的知识解决临床医学问题；③对相关学科的知识面广，对边缘学科、交叉学科的知识有广泛的涉猎；④创造性运用学科知识。但现实的教学当中，学生存在很大的认识误区，普遍认为自己毕业后就业很难，中不中、西不西，无用武之地，西医基本功不扎实，从思想深处没有引起足够的重视，没有真正理解中西医结合的实质意义。学生出现这种想法和不良情绪与现行的教学理念和方法有直接的关系。

1.2 教学手段较滞后

中西医结合《妇产科学》是中西医专业的主要课程，但内容多，课时少，提供给学生的感性认识不足，加之以投影、幻灯、录像、录音、电视等媒体使用为特征的视听教学手段虽然使理论教学更加形象、直观、生动，在一定程度上提高了教学质量，但仍有“灌输”之嫌。如何较好地培养具有全面的中西医基础理论和基本技能的人才，提高临床教学的质量是关键的一环。

1.3 临床基地缺乏

西医院校没有附属中医院，仅靠西医附属医院中医科承担中医临床教学实践任务，能力有限，而在省市中医院的见习带教老师又缺乏责任心。另外，妇产科见习有其特殊性和不利因素，见习人多会引起患者和家属的反感，甚至拒绝。造成学生无实践机会，大大降低了学习兴趣，给教学带来很大难度。

1.4 教材建设不完善

目前，各层次的中西医结合教育均处于探索阶段，本科教学层次的中西医妇产科教学也不例外，目前还没有比较规范的教材可以选用。我们教研室选用的是中医学本科的《中医妇科学》和西医院校临床医学专业本科的《妇产科学》。对学生而言，可能会产生中西医结合就是中医与西医相加，预习、听课和课后复习及某些部分的自学都感到比较困难，不利于培养运用中西医的理论体系思考问题，上课时干扰了思维的连贯性。

1.5 见习内容和结构陈旧

传统的灌输式见习教学不利于启发学生思维，不利于提高学生分析、解决问题的能力。目前临床见习多采用由带教老师以大课补充式讲课为主，然后带学生到病房进行床边教学，老师大多以自己为主体示范式地问病史、查体、介绍各项化验结果，再作简单的总结讨论而告终，学生自始至终只需跟着教师思路走，不需开动脑筋。这种被动的学习模式使学生处于消极、被动状态，死记硬背，培养出来的学生高分低能，缺乏临床思维及综合分析能力。

2 解决问题的对策

鉴于上述存在的问题，笔者认为，中西医结合妇产科专业的教学实践改革势在必行，并建议从以下几点进行优化改革。

2.1 准确定位教学目标

通过事例教育学生， 使学生端正学习态度，明确学习目的，认识到学习妇产科的重要性，从而消除偏科思想，调动学生学习的主观能动性。

2.2 模拟教学法的运用

加强实践设备的建设、教学过程优化设计以起到提高学习兴趣的作用。笔者认为，见习课穿插于理论课之中，在总学时不变的情况下重新分配课堂教学和见习课时比例，缩减见习时间以节约在临床见习中可能浪费的部分时间用来增加课堂讲授时间，旨在引用模拟教学法纠正临床见习中的缺陷，活跃课堂气氛，提高学生学习兴趣。在教学过程中，学生是主体，教师可发挥其主导作用，确保学生在学习中的主体地位，在教学中有意识地运用模拟情景法，充分调动学生学习的主动性和积极性，利用其中的教育因素综合对学生施加影响，达到教学目的。模拟教学的特点是其所要实现的目标，是技能操作即动手能力的培养，这是模拟教学的经典范畴——情景教学。

2.2.1 模拟患者的运用

我们在讲授妇科检查时就可以运用模拟仿真人对其生殖器官进行逐步检查，从宏观和微观方面都有直观认识，使学生人人都有检查机会，解决了无法在真实患者身上实施操练的教学困难，对某些抽象概念也有了理解。在讲授宫颈病变时让学生自己在模拟仿真人身上结合中医辨证分型选择不同病变下的宫颈组织，为今后的临床实践奠定基础。分娩机制一直是学生很不易掌握的内容，因为分娩机制是一个动态过程，整个分娩过程都是在体内完成，学生无法得到直观认识，产房所能观察到的只是分娩机转的最后阶段——胎先露、胎体的娩出。对于这个问题，采用录像、视频教学都达不到满意的效果。我们拟采用模拟仿真人向学生们讲解并展示分娩的每个机转过程，通过模型可以了解骨盆内胎先露的旋转和下降的过程，而骨盆内的机转才是掌握正常和异常分娩的关键，再结合录像和产房的观摩，就可以很好地将理论和真实的分娩结合起来。例如，胎头下降时，孕妇体内骨产道和软产道分别发生怎样的变化？胎头为什么不会沿着同一方向和姿势下降？体内变化和体外不同产程变化有什么相关性？这样，通过局部直观观摩解除学生的疑惑，帮助他们消除对分娩的恐惧及对妇产科学习的排斥性，由被动的学习变为主动，领会“脑-手”结合学习方法的趣味所在。

2.2.2 模拟病案

通过教师讲授的某一理论概念，让学生分组担任患者和医生，双方可演练临床主诉、现病史、既往史、婚育史等病案的采集和分析能力，同组人员可参与补充、争论，最后模拟作出最佳诊断，提出最佳治疗方案，教师针对结果评判对错。

3 结语

“模拟教学”应用于临床实验教学，改变了传统的通过教师一张嘴、一块黑板、一支粉笔、简单挂图的呆板教学方式，能让学生在“医院”的场景中，面对“患者”进行对话、问诊，进行人体的体格检查和必要的辅助检查，也可针对病情进行治疗，较之传统的学习方法能让学生更早期接触临床，并且直观生动，给学生留下了深刻的印象，而且学得活、记得牢，同时解决了临床见习难的问题。

篇5

1心理护理

单纯性胸腰椎压缩性骨折患者腰背部疼痛较重，需卧床休息配合治疗时间长，严重影响各种生理活动，导致生活自理能力下降，患者担心治疗效果及影响家人的工作及留下后遗症，而表现出情绪消沉、悲观失望及恐惧、焦虑等，不能很好地配合治疗和护理。护士需经常巡视病房，与患者耐心交谈，解除其紧张情绪，减轻恐惧、焦虑等，树立战胜疾病的信心。对于症状轻微者，尽可能解释清楚本病的严重性和可能出现的后遗症，使患者从思想上引起重视，能够积极配合治疗和护理。

2饮食护理

伤后患者会出现食欲下降，加之大便不畅，早期应给予清淡、易消化、富营养的食物，如瘦肉粥、鱼汤等，忌油腻、生冷之品，鼓励患者多吃新鲜蔬菜、香蕉等物。中期患者食欲好转，可给予清补，吃富含高蛋白及铁、钙、磷等微量元素的食品，如瘦肉、鱼肉、牛奶等。后期患者处于恢复阶段，可多食滋补、强筋壮骨的食物，如骨头汤、鸡肉、杜仲猪骨汤等，并适量增加水果及蔬菜量。

3病情观察

注意观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，腰背部疼痛的程度、双下肢感觉、活动变化及有无麻木、感觉障碍等不适，腹胀、腹痛及二便情况。若有异常，立即报告医生，做出相应处理。

4护理

4.1平卧硬板床的护理患者需平卧在硬板床上，使脊柱处于水平位置，从而解除骨折椎体的压力，绝对禁止坐起或下地行走。要向患者详细讲解卧硬板床的必要性和重要性，以取得合作。

4.2翻身的护理协助患者翻身侧卧时，要保持受伤的局部固定，不弯曲，不扭转，用手扶着患者的肩部和髋部同时翻动，防止再次扭伤。患者翻身时，要掌握保持躯体上下一致的原则，其方法是挺直腰部再翻动以绷紧腰背肌肉，形成天然内固定夹板，不要上身和下身分别翻转。患者侧卧后，背部可用垫子顶住，避免上下身的不一致，使患者舒适。

4.3垫枕的护理单纯性胸腰椎压缩性骨折患者，往往需要在伤椎后凸处垫软枕治疗，利用自身的重力和杠杆原理，使脊柱前柱受到牵拉，以便恢复压缩椎体的高度和脊柱的序列，避免远期并发症。受伤当日即可垫枕，高度逐渐增加，1周可达10-15cm，垫枕处衣服应拉平，防止皱褶，巡视应定时，防止产生压疮。垫枕需要一个适应过程，需要耐心细致地做好解释工作，使患者懂得垫枕对治疗的重要性，积极配合治疗。

5电磁波治疗、中药封包、TTP护理

为恢复受伤椎体局部组织的血液循环，从而减轻疼痛及缩短治疗时间可采用电疗、中药封包、TTP等治疗，我科应用TTP产生波长2-25um和强度28-35mv/cm2的特定电磁波。这些电磁波与人体的电磁波相匹配。当人体匹配接收后产生生物效应，促进骨折愈合。应用磁疗、低频脉冲电治疗，选用M1、F1治疗模式促进骨折愈合。应用活血化瘀中药外敷患处。

6功能锻炼

功能锻炼主要为腰背肌及双侧股四头肌的舒缩锻炼。腰背肌锻炼对单纯性胸腰椎压缩性骨折的康复极为重要，通过锻炼牵拉椎体而使压缩部分复原，防止骨质疏松的发生，避免远期椎体恢复的高度再度丢失；同时，腰背肌的力量增强，增加了脊柱的稳定性，减少脊柱退变的发生，避免遗留慢性腰背部的疼痛和畸形。双侧股四头肌的舒缩锻炼，可防止股四头肌的萎缩，增加腿部的力量，防止下床后摔倒。功能锻炼一般在作后1-2天开始，要循序渐进，每天坚持不懈，根据患者伤后患者的情况，可依次采用下述锻炼方法：①五点支撑法：患者仰卧木板床上，曲肘伸肩，然后屈膝伸髋，同时收缩背身肌，以双脚双肘及头部为支点、使腰部离开床面，每日坚持锻炼数十次。1-2周后改为三点支撑法。②三点支撑法：让患者双肘屈曲贴胸，以头部及双脚为三支点，使整个身体离开床面每日坚持数十次，最少持续4-6周。③飞燕法：患者先俯卧，颈部向后伸，稍用力抬起胸部离开床面，两上肢向后伸，两膝伸直，再从床上抬起双腿，以腹部为支伸点，身体两头翘起，3-4次/天，20-30分钟/次，功能锻炼坚持半年以上[2]。

7并发症的护理

7.1腹胀、便秘胸腰椎压缩性骨折，由于骨折后出血，形成腹膜后血肿，刺激肠系膜交感神经，使胃肠功能减弱，和（或）患者卧床使肠蠕动减慢，而致腹胀、便秘、饮食减少，在排除急腹症后，可热敷腹部，肌肉注射新斯的明针，或口服番泻叶、大黄水。腹胀、便秘严重者，给予持续胃肠减压、灌肠，内服攻下逐瘀的大承气汤。鼓励患者多食含纤维丰富的食物和水果，指导患者进行腹肌的收缩锻炼，告知患者养成床上排便及定时排便习惯。

7.2尿潴留伤后患者卧于床上，不适应改变或因腰骶部疼痛不敢用力排尿而导致排尿困难。护理上要做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，引导其放松，采取听流水声、温水冲洗会、热敷及按摩下腹部等方法促进排尿。诱导无效者给予导尿，尿管留置时间不要超过3天，每日用生理盐水加庆大霉素冲洗膀胱及更换尿袋，预防泌尿系感染。

7.3预防褥疮单纯性胸腰椎压缩性骨折后，由于骨折疼痛，患者不敢翻身，腰骶部及双侧肩胛部长期受压，局部缺血而产生褥疮。为防止褥疮的形成，护理上要做好解释工作，帮助患者翻身，取舒适，按摩肩部、背部、骶尾部等骨突部位，促进血液循环，增强皮肤的抵抗力。使用便盆时，不要硬塞，应将患者臀部抬起，指导患者腰腾空，再将便盆放入[3]。

7.4预防肺部感染患者卧床后因位置改变不大和呼吸不深，可使支气管处积留痰液，日益加重，形成感染。预防上要经常变换，使肺脏得以自体运动；鼓励患者做全身的锻炼，如扩胸运动、深呼吸、做有效的咳嗽动作，定期翻身拍背，促进肺内分泌物和积痰排出[4]。

7.5预防泌尿系感染患者卧床后，膀胱长期处于固定位置不动，尿内碱性残渣沉积膀胱底部，不易随尿液排出，久之可引起泌尿系感染。预防上要鼓励患者多饮水，保持尿液通畅，每日尿液2000ml以上。保持尿道口和会的清洁卫生，女性患者每天会阴清洁2次[5]。

8健康教育

向患者说明功能锻炼对腰背肌功能的恢复及是否留下后遗症的重要性，出院后继续卧硬板床3个月，由五点支撑到三点及飞燕点水法进行腰背肌功能锻炼，身体不能过早和过度负重，不能长时间保持同一姿势。

篇6

现代消化病学的进步,为促进中西医结合提供了发展的前提,中医现代化为推动中西医结合打下了可靠的基础,因此,中西医结合必须充分利用现代消化病学的先进理论和方法,再结合中医药的丰富临床实践,开拓创新,寻找结合点,探索突破口,才能做到有所发现,有所前进。本文拟就以下几方面进行讨论,以供参考。

一、胃十二指肠溃疡病

本病是临床常见的主要疾病,一百多年来严重危害人民的健康和耗费大量的卫生资源,直至20世纪70年代H2受体拮抗剂问世,临床才取得了长足的进步,其发明者因此获得诺贝尔奖。

上世纪80年代以来,质子泵抑制剂(PPI)在临床得到广泛应用,1983年幽门螺杆菌被发现,才揭开了这类疾病治疗的新纪元,在理论认识和临床治疗上发生了根本性的变革。

随着抑酸剂的正确应用和HP的根除治疗,目前消化性溃疡的近期治愈率已达90%左右,远期复发率降至5%以下,但是尽管取得了这些显著的疗效,并不是说所有的问题都得到了解决,仍有很多难点有待我们继续努力。

所以,今后除了继续跟踪现代医学的发展外,中西医结合的研究方向主要有:

1.重点观察中药对HP阴性的消化性溃疡的疗效,主要探索中药对黏膜保护因素的作用以及溃疡愈合质量和随访远期复发率及治疗质量。

2.寻找对HP阳性的消化性溃疡的更为理想的根除方案以及克服耐药问题。中西药结合可能发挥优势进一步提高疗效,减少复发和耐药率,以及对西药治疗失败者实施补救治疗,尤其对HP顽固耐药菌株,更值得深入研究。

3.总结老年人溃疡病的中西医结合治疗特点,老年人溃疡病有其用药特点,很多西药往往有副作用而受到限制,如选用铋剂会造成排便困难,老年人肝肾功能减退选用H2RA,会令其在血中半衰期延长,剂量要加以调整,尤其对肌酐清除率达50ml/分钟以下和严重肝功能不全者,更应注意新一代的H2RA并不显示比老一代制剂更为安全。

近有报道雷尼替丁和法莫替丁可引起严重的头痛综合征。服用Nifedipine者如同时服用法莫替丁,可加重对心肌收缩力的损害,特别对有充血性心衰患者,老年人常同时有慢性呼吸道疾病、高血压病、糖尿病等应注意用药禁忌。

选用PPI者常可引起老年人胃酸低下和菌群失调,加重消化不良症状。因此探讨中西医结合的副作用少、疗效高的老年溃疡病治疗方案具有重要的现实意义。

4.对药物性Nsaids和应激性溃疡的治疗,中西医结合具有更大优势,可以进行深入探讨,但是当前关键在于加强中西医结合治疗的科学性和创新性,进行严谨科研设计的大样本观察,从更高层次探讨最佳治疗方案,筛选出疗效可靠,重复性强的药物。

二、慢性胃炎

有关慢性胃炎,目前西医因无特殊有效疗法故而较少涉及疗效的研究,近10年来,中医却进行了大量的临床观察,但由于慢性胃炎发病因素复杂,病情迁延多变,个体差异较大,更主要是临床疗效观察设计不易做到严谨,活检取材部位难于做到治疗前后一致,所以至今疗效的确定尚未得到国内统一认识。

但多数专家认为,坚持3～6个月的中药治疗,对临床症候的明显改善是肯定的,至于病理形态的改变一般认为急性炎症性病变范围相对较为弥漫,易于进行治疗前后对比,因此中药对消退急性炎症是较为确切的,对轻中度肠上皮化生也可能有逆转作用。

重度萎缩性病变和异型增生能否逆转尚有待进一步临床验证,因此按照循证医学的要求,大力开展萎缩性胃炎的中西医结合是具有原创性的研究工作,值得进一步深入探索。

2002年、2008年曾2次在国内中华医学会消化专业委员会对慢性胃炎的分类、诊断和治疗达成了共识意见,这无疑把人们对该病的认识推向一个新的高度,尤其对该病的几个困扰问题进行了充分讨论,有了进一步的了解。

1.在胃镜检查时,几乎所观察到的胃黏膜都存在“红白相间”的表现,故有“胃镜所到之处无不炎”之说,显然,这有扩大“慢性胃炎”诊断界限之嫌,但胃镜所见,确实如此,而且“红白相间”与活检组织学验证有良好的相关性,故在旧的诊断标准中,已将此作为慢性胃炎的诊断标准。

在这次共识意见中,将胃镜下慢性胃炎分为浅表性(非萎缩性)和萎缩性两类。根据此诊断标准,可将单纯的红白相间而未见其它病变如糜烂、出血和黏膜粗糙不平等即诊断为“胃黏膜未见明显病变”的大致正常的胃黏膜,以区分有胃黏膜病变如糜烂和出血斑点的慢性胃炎。

虽然“红白相间”确表示活检的胃黏膜有不同程度的炎症,对这只能看作是一种反应性炎症细胞浸润性改变,应有别于真正的慢性胃炎,正常胃黏膜固有膜内可有少量的淋巴浆细胞浸润,但上皮层不应有炎细胞浸润,这样便可以纠正“胃镜所到,无处不炎”的窘境。

2.井冈山共识意见中,提出了慢性胃炎的慢性炎症的评价是以炎症细胞在黏膜层的浸润深度进行分级,将炎症细胞浸润于黏膜浅层,不超过黏膜层的1/3者为轻度,达到黏膜层2/3者为中度,炎症细胞浸润全层黏膜者为重度。

但这个标准在实际使用中,有些局限,因为胃镜活检取材,常常不能包括黏膜全层,不能观察到黏膜肌层,同时活检组织块较小,细胞包埋和切片常无方向性,难于做到纵行切面,因此不易对病变的深浅作出正确的诊断。

在活检标本中,慢性胃炎的诊断标准应在上皮内观察到淋巴将细胞的浸润,根据固有膜内炎细胞量的多少再进一步分级,若上皮层内炎细胞聚集成团时,此时不论固有膜内炎性细胞量多少,均可判为“重症炎症”。

正常胃黏膜,无论腺上皮或固有膜内均不应有中性粒细胞的浸润,当固有膜内出现中性粒细胞时,可判断为“轻度活动性炎症”,一旦表面上皮或腺上皮层内出现中性粒细胞聚集,活动性炎症则在中度以上。

由此可见,从张亚历的研究表明,HP感染主要引起黏膜上皮细胞的炎症性破坏,只有腺上皮内出现炎细胞浸润的才能判为黏膜炎症,这样就为正常胃黏膜与炎症黏膜划分建立了区分界限。

这种炎症分类方法适应了内镜活检组织取材小,切片方向不易控制的特点,与临床胃镜下黏膜形态HP感染病变程度有良好的相关性。

以上这些观点,无疑对中西医结合治疗慢性胃炎的疗效评估中都有帮助,值得我们参考。

三、幽门螺杆菌感染(HP)

近年来随着HP现代医学研究进展,HP的中西医结合研究也取得了初步可喜的成绩,一是初步阐明了HP感染与中医辨证分型的关系。

全国不少文献报道都提出HP感染所致的急性活动性炎症和溃疡的患者中医辨证多为脾胃湿热证,或脾胃虚热证;而病程日久,年老体衰的慢性萎缩性胃炎伴有胃癌前病变如异型增生、重度肠化的患者,中医辨证多属脾胃虚寒或脾虚血瘀,血瘀越重,癌前病变可能越重。

慢性浅表――萎缩性胃炎伴有急性活动性炎症病变的患者,中医辨证多属肝郁脾虚兼夹湿热;一般而言,HP感染患者初起时热证多于寒证,实证多于虚证,脾胃湿热证>脾胃虚热>肝郁脾虚证>脾胃虚寒证。湿热证越重,HP感染的频率和程度越重。

二是根据多数文献报道,单纯应用中药治疗,HP的根除率约为70%左右,明显低于西药的新三联疗法,中药+西药的铋剂三联疗法或PPI三联疗法,则HP根除率可提高到90%左右或以上。

联用中药的特点是:进一步提高了疗效;副作用轻微或减少某些抗生素的副作用;胃内病变如溃疡愈合质量较好或活动性炎症消退快。

三是中药对HP的实验研究:前些年较多进行体外抑菌试验,筛选出不少(约200多味)单味中药或复方有抑菌作用,有一定的参考价值,其中以清热解毒药,抑菌作用最强,但由于中药剂型提炼不纯,干扰因素较多,未采用血清药效学方法,尚待进一步验证。

近年来开展了HP感染相关性动物模型的实验研究,筛选出一些疗效较为确切的复方,如灭HP煎剂、四黄调胃汤等。

今后在HP感染方面,中西医结合发展的方向可提出以下几点商榷:

1.对HP感染的治疗,抗生素的应用日益广泛,随之而来的耐药性问题逐步增强,基于HP基因组而筛选出对HP有高度敏感性的药物可能尚待时日。中西药物的结合应用可能有助于减少或延缓耐药性的产生,对一些多次应用三联疗法甚或四联疗法仍达不到根除的HP感染者,也是中西医结合值得探索的一个问题,具有重要的理论和实践意义。

2.中西药物的结合应用可能起多途径、多层次和多靶点作用于HP感染及其引起的病变的效应。我们有时会遇到一些HP经多次治疗未达到根除的病人,结合应用中西药后不仅临床症候改善快,病变修复好和副作用减轻,而且根除率也有所提高。

这说明中药具有综合的整体调节作用,显示其药效不是单一的,因此我们现在评估HP的疗效时,是否不宜单纯从根除率这一点上考虑,还要包括生活质量和远期随访等,这样可能会更全面些,也更反映了中医治疗的特色。

3.我很赞赏北大胡茯莲、第一军医大学张万岱教授的提议,HP的研究协作是今后该领域的重要的发展模式和前进动力,未来医学实践的依据不再是个别医生的经验,也不是小样本的研究结果所能决定,而是依据循证医学的大样本、多中心的临床协作研究。

我们专业委员会早已认识到这个问题的重要性,也作了一些有益的尝试,因此我们将把认真组织好该领域内的中西药结合的协作研究作为这次会议的重点之一,希望得到大家的支持。

4.在我国HP感染看来是一个很复杂的社会问题,由于其感染率之高,可谓是居各种传染病之最,影响人们生活质量和耗费医药资源之严重亦堪列为各类疾病之前茅,尤其近年来临床上所应用的各种三联疗法,虽然有较高的疗效,但其耐药性却不断增加。

因此,在这样一个关乎千百万人民健康的问题面前,我们中西医结合研究能做什么工作,很值得我们深思,如何摆正我们的位置,尽到我们的责任,希望大家展开一些讨论。

四、胃肠功能性疾病

按照罗马II及III诊断标准,这是指一大组有消化道症状但缺乏器质性疾病证据,或不能解释其症状的病证。这类疾病常有动力和感觉的异常,其发病和生物―心理―社会等因素有关,和脑肠轴调节障碍有关,各类胃肠功能性病症之间常有重叠现象。

依据一组亚太地区951例胃肠功能性疾病患者的统计资料,其中66.5%的病例至少有两组或以上的重叠,如FD和IBS的并存。胃肠功能性疾病和胃肠动力障碍性疾病相比较而言,两者虽均属于神经胃肠病学,但后者侧重于有动力异常的证据,且无需规定病程,可有形态学和病理学的改变。

如肠神经、平滑肌的变性和退化等。动力障碍性疾病的研究方法也有进展,由于测压方法不能记录到胃非腔关闭性收缩,需用超声、核素闪烁、核磁共振等技术才能观察到餐后精细的非腔关闭性胃体和胃窦的收缩。

胃电图能记录胃肌电活动,反映胃收缩的强弱,同时和消化不良症状有关,饮水试验结合超声检查可对近端胃进行功能检查,三维超声技术为研究近端胃的功能提供了一种无创、符合生理和更精确的方法,超声多普勒可以检查胃幽门十二指肠的协调功能。

有关功能性消化不良,大多数研究证实其病理生理障碍有一半以上为胃排空延缓,同时可能有胃内食物分布异常和胃感觉功能过敏的紊乱。

饮水试验结合超声检查不仅在健康人中具有重复性,而且可用于评价胃动力障碍情况,有助于进一步了解FD的发病机制。

根据罗马Ⅱ标准,将FD定义为位于上腹正中的疼痛或不适,认为左或右的上腹症状与FD无明显相关性,严重而持续的烧心和打呃亦被排除在外,后者多归因于胃食管反流病。

上腹正中症状可持续或阵发,与进餐及排便无关,但要求症状发生时间一年内在12周以上。目前看来,经过国内外多年来的研究表明,FD的病因病机比较复杂,不是单因素所致,可能是多个因素相互作用的结果。

现在临床上FD的热点问题之一是FD与HP感染的关系,究竟HP是否为FD的一个发病因素?HP阳性的FD是否需要治疗?尽管目前有两种不同意见,2009年8月在北京刚召开过的全国HP研讨会上即提出了这个问题。

我个人是赞成正方的意见,因为在我多年的临床经验中,若遇到症状严重且经较长治疗而效果不显的HP阳性的FD,加上根除HP的三联疗法,70%左右的患者可得到病情的明显缓解,因此我认为根除HP对FD是有益的。我愿提出这个问题供我们中西医结合的同道们共同探讨。

众所公认,中医和中西医结合治疗FD显然是有优势的,不仅改善症状快,而且疗效较稳定,有综合整体调节或双向效应,我们这次会议就是要积极认真地组织一个FD多中心的随机分组对照的中西医结合的疗效观察的协作研究。

我们倡议有志于中西医结合的仁人志士踊跃参加到这个协作组中来,这件事不仅是适应中西医结合事业的需要,为人民健康做些有益的工作,而且对学科的学术发展具有重要的理论意义和临床实用价值。

胃肠功能性疾病除FD外,主要还有胃食管反流病(GERD)及肠易激综合症(IBS)。GERD是一个今后中西医结合消化领域内值得重视的疾病,一是其发病率高,人群GER症状发病率为8.97%,GERD的发病率为5.77%,反流性食管炎(RE)发病率为1.9%,与西方国家比较大致相同。

二是其疗效不够理想,GERD是一种慢性复发性疾病,近期控制率可以较高,但很少有自然痊愈,确有发展为Barret食管和食管癌的风险,50岁以上的老年人群尤其是多数GRED患者在停止治疗后的一年内复发,因此维持治疗是必要的。

许国铭报告应用奥美拉唑对难治性食管炎患者治疗6～16个月,持续内镜下愈合达89%,在临床上我曾遇到10多位RE病人,终年离不开PPI制剂,是否可称为PPI依赖性的GERD,后在中药6个月的调理下,才逐渐撤掉。

长期应用PPI不仅副作用大,而且费用也难以负担。因此,我认为中西医结合治疗对此大有可为,应用中药或许有助于撤减PPI,也可以达到维持治疗的目的。

IBS的治疗是消化临床上的一个难题,中医和中西医结合尚未见有确切疗效的系统报告,目前尚难加以评述,中医药治疗IBS虽有较好的疗效,但尚未总结规范性的治疗方法,不过这是一个中西医结合十分值得探索的领域。

五、炎症性肠病

该病是消化临床的常见疾病,一般认为主要包括非特异性溃疡性结肠炎和克罗恩病等。当然也应把一些少见的结肠炎症性疾病如嗜酸细胞性结肠炎、慢性黏膜脱垂和门脉高压性肠病等归属在内。

临床上我们常常遇见一些含义不清的诊断名称如“慢性结肠炎”,其实“结肠炎”是一个病理性的诊断概念,并不是一个独立的临床疾病,可能是介于溃疡性结肠炎和肠易激综合征之间的一种疾病状态,可由多种病因引起。

有些长期或间歇发作性的腹泻患者,其结肠黏膜仅呈轻度正常炎性细胞浸润,固有膜中不具有真正的中性粒细胞浸润,难以作出“结肠炎”的诊断。但却具有肠道功能性紊乱的表现。

其实,炎症性肠病的实质,不管是溃疡性结肠炎还是克罗恩氏病,固有膜中的中性粒细胞浸润可认为是病理学炎症的可靠的客观性标志,是急性炎症时的主要细胞,也持续存在于慢性炎症中。

在急性炎症时(病程第1～2周),中性粒细胞主要在固有膜上层保持聚集状并且也可混杂在浆细胞、淋巴细胞与嗜酸性粒细胞中。

至慢性炎症阶段(病程3～4周或更长)以浆细胞为主的混合性炎症细胞浸润向固有膜深层浸润扩散,并长期持续下去。随后也可发生隐窝破坏(包括隐窝脓肿、溃疡),上皮反应性增生,血管纹模糊、黏膜皱褶和结肠袋形消失等。

因此在作出炎症性肠病的诊断中,临床诊断与结肠镜检查必须紧密配合,结肠镜检中,肉眼观察和病理活检也要联合应用,否则难以作出确切的诊断。内镜检查时肉眼观察的可疑病变不作活检,可能误诊了炎症性肠病的诊断。

病理活检时若不作多点取材,或对活检组织观察不细,仅作出“慢性结肠炎”或“非特异性结肠炎”的诊断,则既不能反映炎症的类型和程度,也不能区别炎症细胞浸润的状态,对临床诊断意义不大。

故而一般在无凝血障碍或其他禁忌的情况下,对慢性腹泻或脓血便的患者建议应行常规内镜检查和活检,诊断应建立在临床和病理相结合的基础上,肉眼观察和病理活检相互参照,才能作出正确的诊断。

目前炎症性肠病的免疫学发病机制与遗传易感基因(MOD2,16号染色体上)的研究已取得重大进展,但在临床治疗上虽有一些新药出现,如5-ASA制剂包括前体药物,控释和缓释制剂,口服后在近端小肠不被吸收,能达远端小肠和结肠处发挥药效,以达到治疗作用。

如爱迪沙(Etiasa)控释型、颇得斯安(Pentasa)缓释型(用半通透性乙基纤维膜包被5-AS)、奥沙拉嗪和巴柳氮等,但疗效并无显著提高。我们若是总结多年来溃疡性结肠炎的演变过程,或许就可以展望下一步的发展方向。

该病传统上依赖于水杨酸偶氮磺胺吡啶、氨基水杨酸和皮质甾类作为治疗的基础。对类固醇难治、依赖和耐受不良的病人则采用环孢霉素作短期治疗,6-巯基嘌呤或硫唑嘌呤作长期治疗。

下一个发展方向可能包括涉及免疫反应的多靶向治疗新药,例如阻断肿瘤坏死因子产生或作用的药物引起很大关注。目前正在研究中的治疗方法包括白介素、干扰素、T细胞选择性抗体、涉及细胞传输和信号传递、黏膜愈合或生长因子以及新的类固醇药物。

其他治疗包括probiotics、肝素和抗胃溃疡治疗的药物也正在挑战我们对溃疡性结肠炎发病机制的认识,并可能对未来的治疗提供新的见解。

中西医结合治疗炎症性肠病主要是本着辨证论治的原则,辨病与辨证、治本与治标、全身治疗与局部治疗相结合,进行整体调节而灵活应用。

根据吴清明的一个综合评估,对60余篇报道进行荟萃分析,在中药治疗的654例患者中,临床治愈率为53.4%,显效26.1%,总有效率为96.5%。同时,统计30余篇西药对照组的疗效,临床治愈率为42%,显效率为30%,总有效率为85%。中药的疗效稍优于西药,但可能无显著性差异,可能显示中药较之有一定的特色。

近年来有人报道鱼腥草治疗可能疗效更好。中药治疗的另一个优势是中药内服加局部灌肠,两者合用可起到标本兼顾的作用,内服中药可用辨证施治,而灌肠药多采用清热解毒、收敛、托腐、生肌等药。这种治法日益受到临床关注,值得深入研究。

我个人认为,我们在临床上若能结合中药的药理学研究,可从结肠的黏膜炎症变化来辨证应用中药,可能取得更好的效果,例如选用健脾益气补肾中药,调整免疫功能,从根本上消除本病发生的内在因素;

以活血祛瘀药改善或消除黏膜、黏膜下层血管扩张、充血、水肿,减低血管通透性,有利于炎症的减轻或消退;选用清热解毒药消除肠黏膜炎症、排除脓液;选用收敛涩肠药,有利黏膜溃疡愈合。结合使用柳氮磺胺嘧啶,清除氧自由基,抑制肠黏膜血脂肪酸氧化,降低肠上皮通透性以减轻肠道炎症,这样,可能进一步提高疗效。

六、慢性乙型肝炎及肝纤维化

从中西医结合角度来看,目前主要涉及慢性乙型肝炎和肝纤维化、肝硬化等方面的治疗问题。有关慢性乙型肝炎,因为它是严重威胁人民健康的肝病,在我国有3千万现症病人,每年死于乙型肝炎病毒相关性疾病者有30万人左右,因此多年来一直是医务界面临的一个严峻任务。

慢性乙型肝炎(CHB)治疗的主要目标是清除或持续抑制乙型肝炎病毒(HBV),减少HBV致病力和传染性,进而阻止或减轻肝脏的炎症坏死;

近期目标是减轻肝炎活动性,防止发生肝功能失代偿。

在治疗结束时或治疗结束后6～12个月为出现HbeAg/抗Hbe血清转换和/或HBV-DNA阴转或降至测不出的水平,伴ALT降至正常范围;长期目标是防止ALT波动,防止发展为肝硬化或/和肝细胞癌、肝衰竭,最终延长患者的生存期。

近十多年来,慢性乙型肝炎的治疗取得了重大进展,抗病毒和抗肝纤维化治疗被认为是本病治疗的两大关键,但不论在哪方面都遇到了不少困难。在抗病毒方面主要有以下问题:

1.关于华人病例,α-干扰素应用价值,尚无一致看法,甚至越来越值得怀疑。远期疗效不理想,对肝硬化的进展和肝癌的发生无阻抑作用。

2.拉米夫定是当前一个有效的抗病毒药物,但尚有一些问题需要解决:停药后HBV-DNA往往很快反跳,用药半年以上者约有40%左右发生HBV、YMDD等变异,呈现耐药性。

停药后约有7%或更多的病例发生所谓拉米夫定撤停后肝炎(Lamivudine With dranal Hepatidis),可能是自发性发生,也可能是免疫功能反跳的结果。

3.即是HBeAg和HBsAg血清转阴,仍可存在HBV持续隐性感染。

急性乙型肝炎恢复期HbsAg转阴者中,有55%左右的患者血清中长期存在HBV-DNA,其原因可能是病毒变异。例如HBV、XORF突变,前S序列突变,抗原隐藏于HbsAg复合物中,病毒整合入肝组织中,外源性因素如酒精和丙肝等干扰HBV抗原的表达。隐藏性HBV感染与肝硬化和肝癌的发生有关。

因此HbsAg阴性,作为病毒“根除”的证据不全面。HbsAg血清转换作为达到清除病毒的目的也不一定可靠。因为在清除以前,可能已有数十年感染史,病毒已整合肝细胞内,其肝内病变与HBV本身关系不大。

4.对转氨酶正常的慢性乙肝感染,目前尚缺乏公认的治疗。

即所谓转氨酶正常的无症状“携带者”,现有的抗病毒治疗无明显疗效,一般不进行抗病毒治疗,胆肝功能正常不一定肝正常。肝内病变隐袭进行,可能已发生肝硬化或肝癌了,如何处理这些问题,亟待临床迫切解决。

我们学会组织的全国肝病研究协作组,曾在广东廉江市对452例慢性HBV感染患者进行肝活检,结果表明,全部病例均有不同程度炎症坏死存在,HbeAg阴性病例肝纤维化分级重于HbeAg阳性病例,因此单纯依靠ALT判断感疾病活动性是不够的,应将肝活检作为判断肝病活动性和抗病毒治疗的根据。

在当前,如何正确认识和处理这些问题,其出路何在?我们学会今年在广东廉江市召开了一次肝病诊断和治疗进展研讨会,在会议上提出了如下一些共识意见:

(1)正确使用抗病毒药物

α-干扰素能抑制自HBVCCCDNA至mRNA的转录,拉米夫定抑制从mRNA的逆转录,从而抑制HBV的复制,但两者均不能直接清除HBVcccDNA,因此使用这两种药物均应遵循规范化和标准化的原则。

(2)实施联合抗病毒治疗

包括:①抗病毒药物之间的联合,拉米呋定、干扰素、法昔洛韦、更昔洛韦的各种联合;②抗病毒药与免疫调节剂之间的联合。

(3)强化肝内HBV免疫清除机制,HBVcccDNA是HBV不断复制的根源,清除细胞内HBVcccDNA,有两种途径:溶细胞性和非溶细胞性机制,以后者为主,且后者对前者有放大作用。非溶细胞性清除HBV主要依赖于:A.肝内非特异性免疫细胞,包括NK细胞、表达NK细胞的T细胞即NK-T细胞;B.以及细胞因子,主要为γ干扰素和α肿瘤坏死因子(TNFα)。

HBV慢性持续性感染状态,是被感染者免疫系统对病毒的特异性耐受所造成,在此有两方面因素,一是机体对HBV识别、加工和递呈环节存在障碍;二是病毒感染使宿主细胞免疫信息传递发生障碍;或病毒变异,使得免疫攻击效应减弱甚至丧失。因此,强化细胞免疫应答,可能是治疗慢性乙型肝炎的另一出路。

(4)抗肝纤维化是治疗乙型肝炎的重要环节

慢性乙型肝炎治疗的最终目的是阻抑肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生,而肝硬化往往是后两者发生的基础,阻抑肝纤维化的发生发展可预防或改善肝硬化。西药方面,α-干扰素和拉米呋定在抗病毒取得疗效的同时,也有一定的抗纤维化作用,但除此以外,尚未有专用于临床的抗纤维化药物。

(5)大力推动中西医结合治疗,现在看来,“没有哪一种疾病比慢性乙型肝炎更值得尝试应用中西医结合治疗”,这是徐克成教授根据国内外治疗乙型肝炎现状和总结多年来临床治疗实践而得出的一个治疗学观点。我十分赞赏和支持这个观点,至少,在以下几方面可以或正在取得瞩目的成就。

1.联合应用西药抗病毒药和中药有效复方或单药,协同加强抗病毒作用。一般认为中药本身虽有一定的抗病毒作用,但明显弱于西药,因此联合应用两者可以发挥协同增效作用。我们近年来积极组织和推动拉米夫定和中药的联合应用,例如拉米夫定和乙肝清热冲剂或苦参素的联合,达到优势互补协同增效的目的。

2.发挥中药抗肝纤维化的独特优势,多年来已经临床和实验研究证实的抗肝纤维化有效复方,如861、鳖甲软肝片和强肝胶囊等。确有良好的疗效,都经过治疗前后肝穿病理活检的验证,并部分阐明了其疗效机制。

参加我学会肝病研究协作组的广东省廉江市人民医院对强肝胶囊的疗效比较深入而严谨的临床观察。他们自1999年11月应用强肝胶囊治疗慢性乙肝病人63例,全部病例治疗前后均进行肝穿活检病理学检查。

所有病例随机分为两组,治疗组45例,给予强肝胶囊6个月以上,其中8例服用12个月,3例服用18个月;对照组18例,给予安慰剂。结果显示治疗组治疗后血清透明质酸、Ⅳ型胶原和层黏蛋白均明显降低(P0.05),治疗组肝组织血验证改善的总有效率为82.6%(P

上述资料表明强肝胶囊在逆转慢性乙型肝炎肝纤维化和减轻肝内炎症病变方面有较显著的疗效。

表 治疗前后肝病理学分期、分级

总的来看,中医药治疗肝纤维化虽取得了很大进展,证实了药物的疗效与广阔的发展远景,看来其药效是多途径、多层次和多靶点的综合作用,与西药比较,确有其优势和特色,但是今后如何进一步深入,有以下几点值得商榷:

A.目前市场上已批准的新药已不少,但真正经过多中心交叉验证,并得到公认的新药却屈指可数,彼此各自渲染,很少交流,缺乏相互比较和评估,究竟各自的临床特点是什么?各有何优势?

B.中药抗肝纤维化的实验研究可算得比较深入,应用了不少现代医学理论和先进指标,但药物作用的主要环节和关键部位在那里?不宜孤立和静止地观察其作用机理,而应该动态的,全面的分析,找出真正的作用靶点。

C.以临床为重点,以疗效为中心,按照循证医学的要求,同心协力,真正推出1～2个抗纤维化的,经得起重复的新药来,必须组织全国性的联合协作,出于公心,以证据来说话,进行多中心交叉验证,拿出过硬的东西。

专家简介:危北海,国家级中医专家,研究员,主任医师。曾任中国中西医结合学会副会长,中国中西医结合学会消化疾病专业委员会主任委员,中国中西医结合学会北京分会会长,中国中西医结合消化杂志主编,北京中医杂志副主编。现为国家级第二、三批老中医学术继承者人,享受国务院颁发的政府特殊津贴,被国务院授予国家有突出贡献的专家称号。

危老1961年被评为北京市和全国群英会特邀代表、北京市劳模。先后参加和承担国家科委“七五”至“九五”等科技攻关项目及北京市和国家自然科学基金课题,先后获得卫生部、北京市科委和北京市卫生局的科技成果奖24项。

危老从事中医和科研工作已近五十年。在临床实践中主要从事脾胃病、肝胆病、老年病的医疗诊治工作,积累了丰富的临床经验。在治疗疾病上具有较高的临床疗效,广得患者赞誉,在中医界具有较高的威望。发表了学术论述120余篇,代表性学术专著有《中医脾胃学说应用研究》和《中西医结合消化病学》。有关临床经验已编入《大医精诚》、《北京名老中医临床经验集》。

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在医学院校中，中西医结合教学已经成为一种普遍、广泛的教学方式，也是我国医学教育的一大特色，并越来越被国际社会所认可。中西医并重是我国的国策之一，也是高等院校教学的重要内容。但是，这两种医学体系无论是产生背景还是诊疗体系都是完全不同的尤其是中医理论较为抽象，对于部分学生来说比较难懂。在实际教学中，往往会面临学生不知道老师在讲什么，教学效果不尽人意。故本文就西医院校中医药学教学的改革进行了探讨及创新。

1西医院校中医药学教学的现状

2011年7月，国务院颁布《国务院关于全科医生制度的指导意见》指出，到2020年，在全国初步建成充满生机和活力的全科医生制度，培养30万名全科医生，达到每万名居民中有2名—3名全科医生，根据《全科医生规范化培训标准（试行）》的规定，《中医学》是全科医生转岗培训的重要课程。中医学一直是西医院校教学课程的必修课，大纲明确规定了西医院校中医学科的目标和基本要求。但西医院校在实际执行过程中自觉或不自觉地打了折扣，主要表现在以下几个方面。

1.1学校管理层重视程度不够

第一，西医院校的主要业务领导多为西医出身，思维深处深受其思维定式的束缚，自然形成了轻视中医教学的倾向，认为中医学课程顺其自然过去即可。他们很少深入研究，更谈不上指导。第二，西医院校中医课程课时量日趋减少，课时介于40—90之间，开设60课时之下的西医院校居多。《中医学》课程由必修课转为选修课趋势明显。第三，中医药学科开设的时间偏晚，西医院校中医课程多安排在大三以后，此时学生巳完成西医学基础课程和部分临床课程，西医思维模式已基本固定，很难改变。最后，西医院校很少或几乎没有给学生提供中医临床实习的机会。

1.2学生不够重视

西医院校的学生对中医学课程不重视有多方面的原因，但归纳起来主要有以下几个方面。其一，是受中学阶段急功近利的高考升学影响，做题机会多，古典文化认真细读的少，认为中医跟艰涩难懂的古文有关，天然形成对传统中医药学的恐惧心理，甚至认为中医是害人的、治不了病，这可能是受鲁迅作品的影响，在鲁迅《〈呐喊〉自序》中写到：“中医不过是一种有意的或无意的骗子”。其二，是对中西医结合的重要性认识不足，没有认识到几千年来传统中医药学对康复、疑难杂症、西医外科后跟进治疗的重要性。其三，是认为自己上的是西医院校，应当主攻西医，认为中医药学课程可有可无，结果是考试突击，蒙混过关，拿够学分草草收场。

1.3教师教学方法陈旧，引不起学生的兴趣

西医院校的中医学科教师作为传统中医这一学科传承环节中的关键，他们的作用非常重要，但在实际教学中并没有起到应有的作用。其一，西医院校中医科教师心甘情愿把中医学课程置于辅助学科的位置，心理上做好了让步的准备，因为他们认为西医院校学生学习中医学只是个过场而已，行动上已经开始得过且过。其二，中医学科教师对西医院校中医学生教学准备不充分，针对性不强。多数情况不能因材施教，教学中没有考虑西医院校学生对这一学科的认知现实，把给中医专业学生授课的材料不加取舍并以较快的速度教给西医院校的学生。其三，教师教法陈旧，不具有吸引力，很多中医学科教师采用传统的讲授法教学，照本宣科，很少或没有采用现代化辅助教学手段进行教学，课堂松散，教师只顾自己讲解，与学生互动交流很少，学生昏昏欲睡的课堂现象时有发生。其四，教师评价学生的科学性应待提高没有严格的考试规定，考试前划范围，较小范围划定重点的情况时有发生，结果造成学生猜题、押题，进而形成学生对中医学科的倦怠和轻慢。

1.4学生展示中医药效能平台较少

因为是西医院校的中医学科，因此学校给学生提供中医药展示的机会相对较少。如很少开展中医学科教学的研究，很少调研学生学习中医学科的现状，没有或很少在学生中举行有关中医学科的活动，中医学科教学注重理论的讲授，很少有临床实践的开展，学生感受不到中医学科对病人和对自己隐性和显性的作用。

2加强西医院校教学的基本对策

2.1创设良好的西医院校学生学习中医药的氛围

良好的校风非常重要，良好的学风更重要，而西医院校在必要的时间、在一定的范围创造一个良好的学习研究中医学的氛围尤为重要。作为学校领导层首先应当不折不扣地贯彻国务院有关西医院校开设中医药学课程的文件精神；同时还应当根据学校实际情况制定相应的切实有效的措施，从政策导向方面为中医学科的开设保驾护航；还要加强对中医学科教师的指导和管理，给他们加油鼓劲，要求他们理直气壮地管理学生、理直气壮地教授传统的中医学科、并且创新性、多渠道的教好本门学科，要建立中医药学科教师的归属感和民族自豪感；还应加大宣传力度，尤其是普及型的宣传，在必要的时候举办学校有关中医学方面的活动——如我爱传统中医药周等，以改变西医院校学生对中医学科根深蒂固偏见；最后要发现对中医感兴趣的好苗子，尤其要寻找那些能够融贯中西医的好学生，要把他们扶上马再送一程，给他们足够的鼓励，促使他们坚持到底。

2.2西医院校应强化对学院中医药教学的管理

西医院校中医药教学多以教授个体教学为主，以大班讲座形式实现教学目标较多，整个教学过程相对宽松，学校管理力度较小。要实现一门学科最终目标的理想的达成，必须对此门课程的教学过程和教学终了考评进行有机的结合，在某种意义上讲过程的管理比结业时的考试成绩考评更为重要，因此学校应加大对中医学科教学的过程性管理。在有些环节上应借鉴西医教学的管理方法进行强化。应当推荐那些有中西医背景和热爱传统中医的开明学者教授参与教学的管理和实施。如什么时候开设中医药学科，达到多少课时，理论课程该如何开设，中医临床教学怎么做，教学的过程管理应该怎样落实，这些问题都应该依据不同院校的层次明确下来并予以督促落实。要抓基础，树典型，共成长，造就良好的西医院校中医药教学的生态环境。

2.3改变教学方法，提高西医院校学生学习中医药的兴趣

    西医院校的教师习惯了几个小时的讲座经常埋怨学生思想开小差，不注意听讲，不积极参与讨论等。其实有机会应该自己在台下多听听别人的讲话，要求聚精会神听讲一个小时，可以肯定的说，很多人是很难坚持下来的。因为你对他讲的根本不感兴趣，他讲的非常乏味，你听不下去。学生学得课程可多了，他每天要连续听几个小时的讲座，他们思维活跃，但也最容易听力厌倦。尤其是那些自制力比较差，中学阶段被家长老师强迫学习，被迫考入大学的学子更容易厌学，更容易失去学习中医学科的兴趣。因此，教授本门学科的教授一定要怀揣一颗热爱传统中医之心，发扬国粹之心，为中医药的传人使出浑身解数搞好自己的教学。作为西医院校中医教师首先要充满信心，要以传承传统文化为自豪，要有一种仁者智者的风范；其次应当专业过硬尽可能做到融贯中西医，以自己的气度和专业示范学生；另外，讲座的准备应非常充分绝不应付，即便是传统的讲授也要全方位准备，讲授要风趣幽默。要把枯燥的理论和现代教学手段有机结合，能做到抽象问题形象具体，图文并茂。力争使自己的学生在幽默的语言环境下，在非常接地气的交流中得到享受、学习和提高，并为课后的进一步研究留下宽广的空间。

2.4建立长效机制，固化中西医结合成果反推西医院校中医药教学的发展

    西医院校侧重点在西医，这是必然的事实。我国医疗方针政策是“中医，西医，中西医结合并重”，要落实贯彻好国家这一方针，培养好优质人才是关键。中医院校在主攻中医的同时，兼顾了西医甚至西医教学有强化的趋势。而西医院校有专攻西医，弱化中医教学的趋势。可以说在西医院校如何贯彻国家医疗方针尤其是如何落实好中医药教学方面的要求矛盾非常突出。为了解决这一矛盾还应从长效机制上考虑。首先是贯彻政策，立好规矩。国家有规定有政策，教育部对教学有要求，为何落不实？

西医院校在中医药教学方面必须有很好贯彻落实国家的政策机制——也就是要立好规矩，不能像有些人理解的中医药学玄乎、神秘、把向管理要质量的问题给模糊化，最后成了不了了之。有了规矩必须严格落实。严格管理、细化、具体化的规矩使中医药教学有章可循，可以使抽象的问题具体化，也可以使从教者有阶段性成就感，使学生有阶段性进步感。第二是中医学开设的时间应提前，最好在第二学期甚至可以提前到第一学期，为何这样说？西医院校学生在原中学阶段均为理科生，在高中阶段对传统文化方面用时较少，从心理上来说容易对传统中医学的博大精深形成不屑一顾的概念，如果开得太晚，西医思维一旦形成，那么学习中医学只能是走走过场、混混学分而已。第三是课时要开足，并划设专修和必修。西医院校开设中医药学，笔者认为还应从普及和向中西医有效结合的高层次发展。把教育部规定的教材依据学校实际情况分为必修和选修对教授有好处，对学生更有好处。教授可以发挥自己的特长游刃有余的教学，学生可以依据自己的兴趣发展方向进行取舍。学有余力，志向远大有志于融贯中西医的学生在热爱传统中医教授的指导培训下必将受用无限。而更多的西医院校学生在中医的学习上达到基本的理解、普及，在他们心里深处或是在今后的从医生涯中不排斥中医，能合作就可以了。第四是分层次开展西医院校中医临床课程教学。中医药学也是一门实践性很强的学科，只讲理论，不开展大量的实践，永远给人一种雾里看花的感觉。西医院校应该有学生开展中医药学临床实践的基地，把临床实践作为学生的必修内容。要分层次、带着问题，尤其对那些选修学时多、对中西学有兴趣的学生要多关注、重点关注，多让他们开展临床实习及研讨活动。第五是成立专项资金建立健全激励机制，改变人文教育现状。中医学处境尴尬，周期长，不像外科手术见效快。现实是成为一个有作为的中医大家或者说融贯中西医的大家远比成为一名有名气的西医专家困难得多。所以西医院校从长效机制来看，还应在发现人才，培养人才，留住人才，巩固人才方面多想想办法。学校想办法建立一个这一方面的基金对那些在西医院校从事中医教学方面的优秀教师进行奖励，对那些有志于融贯中西医，有志于为传统中医奋斗学习的优秀学子予以奖励不失为一种人性的有效的方法。

篇8

中图分类号:R773　文献标识码:A

文章编号:1007―2349(2010)11―0067―02

葡萄膜炎又称色素膜炎,包括虹膜、睫状体、脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症,是一种眼科常见的易反复发作的致盲性疾病。有学者统计,约4%～10%的盲目是由葡萄膜炎所致。多发于20～50岁的青壮年,男性多于女性。从该病的临床表现看,中医学上的“瞳神紧小”、“瞳神紧缺”等疾病类似。治疗西医多以糖皮质激素为主,此类药在充分治疗的同时,常常抑制了人体正常的免疫功能,产生不良反应和较多的并发症,并出现激素依赖性,难以控制复发。近代中医治疗以内治为主,配合激素及扩瞳剂,以达到速效、高效、减少或防止复发的目的。

1　病因病机

1.1　中医病因病机中医学认为葡萄膜炎的病因病机复杂,可因肝经风热、肝胆火邪攻目;或外感风湿,郁久化热;或素体阳盛,复感风湿,风湿与热相博结于内,上犯清窍或久病伤阴或劳伤肝肾,虚火上炎,导致邪热灼伤瞳仁,神水变混,瞳神失养等。此外,某些眼病或外伤等邪毒内侵亦常引起本病。

1.2　西医病机西医学认为葡萄膜炎的病因复杂,多数为自身免疫性疾病,且与气候、环境、生活方式密切相关。外源性:病原菌从外伤或手术创口进入眼内,多形成化脓性葡萄膜炎;继发性:由临近眼组织的炎症发展而来;内源性:是葡萄膜炎中最严重的病因,侵入人体内的某种病毒或其毒素使葡萄膜组织处于致敏状态,当再次接触到相同的致敏原时,产生抗原抗体反应而发病。

2　治疗方法

2.1　治疗原则本病的治疗若单靠西医,则不可避免其副作用及复发,若单靠中医,则不能很快控制炎症,故现代大多采用中西结合的方法,以缩短病程,减少激素用量、副作用及反跳,减少禁忌证,对全身合并糖尿病、溃疡病、高血压等患者尤为适用。

2.2　中医治疗

2.2.1　中医辨证论治近年来,各医家在临床实践中,总结了许多验方,大多获得了较好的临床疗效。范小荣等根据炎症的缓急及全身情况辨证论治。急性发作期用清热解毒汤加减,药用白花蛇舌草、生石膏、玄参、金银花、蒲公英、羌活、板蓝根为主;缓解期用养阴清热汤加减,药用生地黄、玄参、沙参、知母、白花蛇舌草、金银花等为主;恢复期以知柏地黄汤加减。杨培增辨证分为9型论治:风热型多发于发病初期,治以银花、连翘、防风、板蓝根等;毒火内炽型多见于葡萄膜炎的急性发作期,治以生地、丹皮、金银花、石膏等;肝火上炎型,治以龙胆草、柴胡、黄芩、栀子等;阴虚火旺型,治以生地、熟地、枸杞子、白芍等;气阴两虚多见于葡萄膜炎复发患者或炎症持续存在的患者,治以太子参、黄精、山药、熟地等;脾虚湿泛型,治以党参、黄芪、白术、云苓等;此型有较好的治疗效果,长期使用中药治疗对其复发也有抑制的作用;痰气郁结型,治以陈皮、半夏、胆南星、白茯苓等;气血郁结型,治以当归、柴胡、香附、赤芍等。章淑华总结陆绵绵的治疗经验,认为本病以湿热为主者居多,可分为3型辨治,即阳明经热兼湿邪,肝胆湿热,脾胃湿久化热、湿重于热。治疗本病以清热除湿为主,阳明经热兼夹湿邪、热重于湿型,处方为生石膏、薏苡仁、知母、苍术、猪苓、茯苓、葛根、益母草、黄连、生甘草、黄芩;肝胆湿热型,处方为龙胆泻肝汤加减;脾胃湿久化热、湿重于热型,处方为黄连、白蔻仁、黄芩、黄柏、厚朴花、陈皮、法半夏、地肤子、汉防己、焦山楂、神曲、车前子。胡庆铁辨证分为4型:肝胆湿热型、肝火上炎、肝肾阴虚型、脾虚湿泛型。分别用激素配合茵陈四苓散、龙胆泻肝汤、六味地黄汤和参苓白术散加减治疗,通过不同疗程,获得64.3%的治愈率和96.2%的总有效率。

2.2.2　中药有效成分研究和单药治疗

马翠翠等应用汉防己碱内毒素诱导葡萄炎进行预防和治疗,在TET处理组大鼠的睡状体、脉络膜、视网膜及玻璃体腔炎症细胞浸润均比未处理组明显减轻,TET对内毒素诱发的葡萄膜炎有一定抑制治疗作用。邓兆智等认为,TGP对内皮因性葡萄膜炎患者具有免疫调节作用,TCP有可抑制特异性细胞免疫反应和单核/巨噬细胞、T淋巴细胞功能。许国忠等以口服雷公藤为主治疗虹膜睫状体炎,结果治疗组与对照组的治愈分别为91.4%和64.5%,表明雷公藤治疗组治疗虹膜睫状体炎见效快,疗程明显缩短,治愈率高。

2.2.3　中药外治法

2.2.3.1　中药薰眼法在常规治疗同时配合中药薰眼,每日2次,每次10～15min,薰眼剂主要由、金银花、蒲公英、大青叶等中药组成,加以稀释后用薰蒸器。利用其产生的蒸汽薰眼。刘晶晶等治疗78例前葡萄膜炎患者,中药薰眼联合组治疗起效时间明显早于对照组。

2.2.3.2　中药熨敷此治疗方法是中医眼科学传统的外治法,具有热敷及药物治疗作用。治疗葡萄膜炎时将内服之方药渣包,在温度适宜时进行药物熨敷,以利退赤止痛。

2.2.3.3　中药提取物滴眼液外用陈金等使用昆明山海棠眼液治疗大鼠葡萄膜炎,结果显示0.05浓度的滴眼液组治疗效果显著,与激素滴眼液相近,随着滴眼液的浓度增加,其疗效也有所提高。

2.2.3.4　针灸治疗孙虹等治疗虹膜睫状体炎,在扩瞳基础上采用针刺配合隔姜灸的方法取得良好的治疗效果。张梅芳等选用睛明、瞳子、太阳、攒竹、丝竹空、合谷、足三里、三阴交等穴位,每日1次,2周为1个疗程,效果良好。张蕙应用针刺及胸腺肽穴位注射方法治疗虹膜睫状体炎35例,取得较好效果。

2.3　西医治疗

糖皮质激素仍是葡萄膜炎治疗的主要药物,但是,国际上不少学者已认识到葡萄膜炎个体化治疗的重要性。在国内,不少学者也在大力提倡个体化治疗的理念。特别是在伴有糖尿病的患者、老年患者和少年儿童更应充分注意到此类药物所致的副作用。散瞳剂的使用是治疗葡萄炎的关键,根据炎症的轻、重不同,可选用不同散瞳剂充分扩瞳,必要时可结膜下注射阿托品等散瞳剂。除了糖皮质激素治疗葡萄膜炎外,一些免疫制剂、非甾体类抗炎药及干扰素的使用也提示了治疗的有效性。刘中文等应用环磷酰胺及环孢素等对前葡萄膜炎治疗效果良好。杨培增[24j提到非甾体抗炎药最重要的是抑制前列腺素的产生,是预防和治疗眼前段炎症反应较理想的药物。而Kotter等则发现干扰素IFN―α2a治疗葡萄膜炎的有效率为91%。

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[关键词]痔疮; 顽固性便秘; 中西结合

[中图分类号]R442.2[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-057-01

顽固性便秘与痔疮是互为因果的两种疾病,顽固性便秘可以引起痔疮的发生,痔疮也会导致顽固性便秘的加重,这两种疾病都是人类的常见病和多发病,故有“十人九痔”之说。痔疮是指直肠末端的黏膜和肛管皮下的静脉丛扩大,静脉血液不易回流,出现青紫色、圆形或者椭圆形的块状物,从而形成柔软静脉曲张团[1]。与久坐、少活动、便秘、腹泻、食辣、饮酒等因素有关。男女患病率基本相当,女性略高,主要原因是与妇女妊娠和生育有关。笔者所在痔瘘研究所自2008年1月～2009年12月共收治顽固性便秘并痔疮患者80例,经中西医结合治疗方法,取得较好的临床疗效,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2008年1月～2009年12月间笔者所在痔瘘研究所共收治顽固性便秘并痔疮患者共80例,其中男性36例,女性44例,年龄 25～75岁,平均(52±4.6)岁,病程1～3年。肛镜检查见齿状线处有隆起样痔核,痔黏膜有炎症,分泌黏液或伴有糜烂,经直肠指检均排除直肠癌或直肠息肉。80例患者随机分为两组,每组40例,两组的年龄、性别等比较差异无统计学意义,具有可比性。

1.2方法两组治疗前均停用一切与本病有关的药物。治疗组采用中西结合治疗方法:(1)所有手术均由同一医生进行,患者取侧卧位,双腿充分前屈,嘱患者做深呼吸,医生在指套上涂上剂,将指端抵压住部,部位松弛之后,慢慢插入并向四周进行指检,待消毒手术野后,充分暴露痔核,采用外痔切除内痔钳套法。(2)口服中药:生地榆10 g、白芷10 g、防风10 g、薏苡仁15 g、赤芍10 g、生地10 g、紫草10 g、三七10 g、甘草5g,制作成蜜丸口服,每丸重 10 g,一次2丸,一日3次。(3)防风20 g、连翘20 g、乳香15 g、金银花15 g,加水2000～4000 ml中药坐浴,先用蒸汽外熏处,待药液不烫后坐入盆中,在药浴的过程中用食指和中指缓缓按摩处[2]及长强穴,每次 15 min,一日2次。三种方式一起作用,1周为一疗程。对照组采用单纯外痔切除内痔钳套法治疗[3]。两组均以10 d为一疗程。

1.3判断标准两组均以1975年全国肛肠学术会议制定的标准判定效果。痊愈:肛肠镜检查痔黏膜恢复正常,痔核萎缩脱落,便后无脱垂、无出血,患者无不适感,无便秘。显效:肛镜检查显轻度黏膜充血,痔核变小,红肿明显减退,无疼痛感,便后无脱垂、无出血,便秘症状缓解。好转:肛镜检查痔黏膜轻度充血,便后有少量出血,疼痛症状减轻,便秘症状缓解。无效:用药后临床症状无明显好转或有加重趋势。

1.4统计学方法数据采用SPSS 13.0统计学软件处理,比较治疗组和对照组的临床疗效,以P

2结果

治疗组40例患者中痊愈16例,显效14例,好转8例,无效2例,总有效率为95.0%。而对照组40例患者中痊愈10例,显效 12例,好转 7例,无效11例,总有效率为72.5%。治疗组的治疗效果明显优于对照组,差异具有统计学意义(P

3讨论

顽固性便秘与痔疮都是人类的常见病,二者互为因果,痔疮是指因内外的静脉胀大,静脉血液回流受阻,出现青紫色、椭圆形的块状物的疾病。引起便秘和痔疮的原因颇多,如过量饮酒、过食辛辣、长期排便不畅、孕妇生产、久坐久站等都可以导致,尤其以长期便秘者患病率最高。痔疮的临床表现是疼痛、便血,严重时痔核会脱出,随着痔块的不断增长,患者在行走、咳嗽等腹压增加的状态下,痔块有可能自行脱出,严重影响患者的生活和工作,久而久之,局部出现水肿、坏死,疼痛剧烈,引起瘙痒和黏液流出,患者异常痛苦。

痔疮的治疗方法很多,一般是结合西医手术治疗和中药治疗。笔者所在痔瘘研究所采用外痔切除内痔套扎法,取得了较为满意的临床效果,该方法简单易操作,能够充分保留肛管及肛周正常组织,又能彻底切除病灶,能较好的保留“皮桥”和“黏膜桥”,所以能够有效地防止狭窄等术后并发症,并可以保证术后创面的愈合,在最大程度上,减轻患者的痛苦和经济负担。在手术治疗的过程中,医生应该根据患者的实际情况选择手术方法,防止术后出现水肿、狭窄等并发症,避免引起感觉失禁等情况的发生。

中医认为顽固性便秘和痔疮的形成主要是因为湿热内生活着风燥便结,从而导致气血不畅,血瘀成痔,治疗上多采用活血化瘀、消肿止痛和清热解毒之药。中医治疗便秘和痔疮多采用内服和外用相结合的方式,内服润肠化痔的中药,外用中药熏洗患处,临床上达到了较为满意的效果。其中生地榆、生地、紫草、三七具有凉血的功效,白芷、防风能够清热消肿,薏苡仁清热利湿消肿,赤芍活血化瘀,具有化瘀止痛、利湿消肿、清热凉血的功效。制成药丸口服,可以减少液体量,有利于患处的修复。外用中药使用防风、连翘、乳香、金银花,具有活血散瘀、消炎止痛的功效,熬煮后,用热气熏蒸[4],温水坐浴,再加上局部按摩,直接作用于患处,促进血液循环和药物吸收。

顽固性便秘和痔疮是可以预防的,预防的关键在于增强机体的抗病能力[5],改善局部血液循环,主要有以下几条预防措施:(1)多吃蔬菜水果、多喝水,多进行户外锻炼,避免久坐久站的生活习惯,少吃辛辣食物,少饮酒。(2)定时排便,每日用温水清洗部位,勤换内裤,保持肛周清洁。(3)缩肛和按摩,每天定时做几次缩肛运动,提高括约肌的功能,按摩,促进该处的血液循环。长此以往,坚持不懈,顽固性便秘和痔疮的发生率将大大降低。

综上所述,采用中西结合治疗顽固性便秘和痔疮的方法比单纯用西医方法有效[6],患者的愈合时间快,后遗症少,成功率高,值得在基层医院进一步推广。医生因严格根据患者的具体情况,增减中药,以达到事半功倍的临床效果。

参考文献

[1] 雄艳娥.慢性便秘与痔疮的预防及护理.中国民康医学,2006,18(24):984.

[2] 黄艳.中医药治疗便秘的近况.辽宁中医学院学报,2005,7(1):23-24.

[3]乔建英.浅谈痔术后患者饮食宜忌的重要性.中华实用医学,2004,6(4):68.

[4] 张文秀,萨日娜.中药熏洗在痔术后的应用及护理体会.内蒙古中医药,2010,29(3):157.

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然而，在成绩的背后，我们还要清醒地看到，当代中医教育还存在一些问题。有中医前辈感慨：“中医最大的危机是后继无人，也许不出50年，中医不需要被别人取消，就会自动退出历史舞台。”

1.1忽视中医文化传承

中医不仅是一门临床实用医学，还是中国传统文化的一种表现形式。明清以前的西医相对滞后，也很少传入中国，对中医的影响甚小，老百姓生病了基本都是用中医进行治疗的。而且，这一时期的中医师终生接受的几乎都是中国传统文化，对诸如中国古代哲学思想、儒释道文化都有较深的认知。俗谓“不为良相便为良医”，由儒从医者、由官业医者不胜枚举。古代还有“秀才学医，笼中捉鸡”之说，更是形象地道出了具备中国传统文化知识的人学习中医相对容易的事实，也从一个侧面说明了中医与传统文化的密切联系。目前中医院校教育普遍忽视文化传承，中国传统文化的严重“缺课”，中医文化的欠缺，对中医的传承非常不利。不少中医院校淡化中医经典著作的传授，四大经典课时越来越少，有的院校将四大经典合为一门课程，甚至将其作为选修课。而介绍中医文化的《医古文》、《中医各家学说》等课程往往都是选修课，对中医名家经验的传授更少，加之学生学习这些课程的能动性较低，导致学生中医文化底蕴不足，知识面不广，对中医缺乏深厚的感情。

1.2西医模式指导下的中西医结合教学模式

中医与西医是两种完全不同的医学模式，二者在起源、思维方式、诊疗手段等方面都有不同，二者各有优势与不足。我们所从事的中西医结合，初衷是将中医与西医统一为一种“中西医结合”的医学模式，使学生“既中又西”，充分利用中西医各自优势，更好地诊疗疾病。然而，课程设置上，中医课程日趋淡化。很多中医院校的西医课程往往占一半以上，且有越来越多的趋势，英语、计算机等其他课程又占去不少课时。中医研究生教育的本意是培养具备相当临床经验及科研水平的复合型高级中医人才。但是，目前的培养模式过于注重科研能力的培育，评价学生优劣的标准不再是中医理论、临床技能及科研水平的综合能力，只要能申请课题、发高质量文章（最好是SCI），学生就能顺利毕业、找到好工作，甭管你会不会看病。在这种氛围下，为了完成课题、毕业、就业，学生不得不将绝大部分时间花在实验室中，导师为了个人职称也往往忽视学生的中医理论及临床技能的培养，导致学生真正用于学习中医的时间少之又少。所以，中医院校的研究生，学习中医短则7年，长则11年，却往往不能独立应诊，可谓药不识几味，方没记几个，中医不曾精通，西医有些糊涂。正是由于中西医结合的观念、方法及标准完全是按照西医的一套，其结果只能是中医教育的西化、中医科研全盘西化。

1.3缺乏理论教学与临床实践的有机结合

中医的传授，需要既有理论知识又有丰富临床经验的老师，在其悉心指导下，学生才能逐步掌握中医理论精髓，逐步学会应用这些临床经验。在院校教育方面，主要通过机械性记忆去消化前人在临床实践中总结的经验，理论学习与临床实践被割裂为相互独立的两个阶段，难以有机地结合并融为一体。而且，目前高等中医院校的教师，往往研究生出身，理论、科研有余，临床经验非常有限，还有相当一部分老师忙于科研、职称晋升，教学热情不足。在临床实践方面，目前各级中医院临床诊疗的西医化现象非常普遍，病房基本都是西医的一套，门诊应用中医思维进行的诊疗行为也有逐年下降的趋势。这些都导致学生在早年的临床工作适应性较差。

1.4中医药人才就业难

中医院校学生就业困难已是有目共睹的事实。任何一门技术、学科的招生，最终目的是培养社会需要的有用之才，对于学生则是找到比较合适的工作。中医院校毕业生的就业往往不尽人意，因为按照国家相关规定，中医院校的毕业生只能在中医院、西医院的中医科以及中医诊所从事医疗工作，而上述机构的规模相较西医院来说要小很多，又因为近些年来的高校扩招，使得供远大于需。加之中医院校的学生存在“中不中，西不西，科研又一般”的普遍问题，很多西医院（包括相当一部分中医院）宁肯要西医的本科生，也不要中医的研究生。这种尴尬局面又反过来影响了学生从事中医药事业的信心和信念，使得不少学生被迫研究生改上其他专业，甚至转行。

二、应对策略

当前高等中医院校出现的问题，不是一朝一夕的，冰冻三尺非一日之寒，解决问题的前提是了解问题的在哪里，正如医生治病需要了解患者所患疾病及其特点一样。

2.1摒弃“中医是伪科学”的观念，加强中医药文化教育

绵延几千年的中医，为中国人民的健康、民族的繁衍不息做出了巨大贡献。但是，由于中国近代一百余年的屈辱历史，中国人对自我民族的认同越来越低，对中国传统文化日趋抵制，极具中国文化特色的中医当然也不例外。从1879年的经学大师俞樾第一次明确提出废止中医，到北洋政府第一次以“政府”的名义提出废止中医，直至今日的某些人，一次次的“废止中医”之风席卷中国大地，中医药非但没有烟消云散地退出历史舞台，反而迸发出勃勃生机。为什么？源于几千年的中医早已根植于中国人心中，源于中医实实在在的临床疗效！面对现代医学的飞速发展，面对“中医是否科学”的不断质疑，面对一次次“废止中医”浪潮，中医应该怎样应对呢？笔者以为，当前中医的当务之急不是用现代科学知识来证实自己是否“科学”，不是用还原论的方法来寻找中医的物质基础，而是要集中精力、认真地去研究如何提高老百姓最为关心的临床疗效。对于人类健康而言，“科学”不是检验真理的唯一标准，临床疗效才是检验医学的标准。“科学”的医疗手段可以用，“非科学”的医疗手段只要能治病为何不拿来用？中医几千年的临床经验早已证实的理、法、方、药，经历了无数病人的临床实践，我们要做的应该是在积极继承前人经验基础上的创新和发展，唯有此，作为“原创医学”的中医才能保持其永久的生命力，蓬勃发展。笔者以为，在中医药知识体系传授之前应加强中医药文化的入学教育，让学生在系统学习中医之前，首先补补中国传统文化课程，如涉及中国传统文化、中国古代哲学、中医药典故、中西医文化比较等课程，既能使学生从源头认识中医、接受中医，又能使其在比较中、西医不同中培养他们对中医药文化的认同感和兴趣。

2.2优化中医课程，突出中医特色，兼顾西医知识

现在中医院校的课程设置是盲目效仿西医院校的。相对于古人，当代人学习中医要困难许多。从小学至中学，学生一直接受着数、理、化知识，人们早已习惯唯物的、科学的事物。进入中医院校后，突兀地接受阴阳五行、五脏六腑、经络循行等知识，一时之间不觉一头雾水，晕头转向。不仅如此，中医院校的学生还要学习诸如《解剖学》、《生理学》、《病理学》、《药理学》、《内科学》等西医课程，而且其比例逐渐增多。中医是高度抽象的、模糊的，西医是高度直观的、细化的，两种截然不同的思维在中医初学者的头脑里不断斗争，使得初学者往往不知所措，大有“不是东风压倒西风，就是西风压倒东风”之势。早在1962年，北京中医学院秦伯未、于道济，陈慎吾、任应秋、李重生5位老中医就当时中医教育及毕业生所存在的问题，向卫生部递交了《对修订中医学院教学计划的几点意见》，这就是现代中医教育史上的“五老上书”。五老认为：“中医学院培养目标是高级中医师”，“中医学院加西医课，其目的在于：使现代中医师具备一些自然科学和西医学的基本知识，为将来医学科学的研究工作打下基础，这是必要的，也是可以理解的。但必须在保证学好中医的前提下加西医课。”50年前，中医院校还有相当一批诸如秦伯未、于道济、陈慎吾等老中医，中医老师一般都是临床医生，有相当丰富的中医理论和临床经验，基本也没什么科研压力，加之当时的社会风气比较朴实，老师往往以授课传道为主。所以，当时的学生相比于现在的学生，其中医功底要扎实很多，即便这样，5位老中医还是，其目的就是“必须在保证学好中医的前提下加西医课”。因此，当前高等中医院校更应加强学生的中医学习力度，在课程设置上要遵循中医自身的规律和理论体系，不能面面俱到，需突出中医特色，增加传统中医课程，特别是加大中医四大经典等课程及名中医经验的传授。

2.3维持适度规模，加大师承教育力度

随着市场经济的发展，招生与就业之间的矛盾已成为制约中医院校发展的两个重要瓶颈。一方面，高校扩招虽然从某种程度促进了学校发展，为社会培养相关技术人才；另一方面，由于社会需求的限制，学生就业压力逐年增加，相当一部分学生毕业就等于失业。在当今医疗环境中，中医早已从绝对主导地位逐渐演变为从属地位，地位的转变必然使得其需求有所改变。所以，为了适应社会发展，中医院校应正视现实，不能片面追求学校发展而盲目扩招，需维持适度规模。中医的优势在门诊，具有“简、便、廉”的优点。西医的诊疗离不开现代化的化验与检查，而中医则只需根据患者的症状、体征、舌苔、脉象等，通过望、闻、问、切的手段，即可进行相应治疗。随着生活水平的提高，人们对自我健康意识不断提升，对中医的需求更是逐年增长，而这个需求是对中药汤剂、针灸、推拿等传统中医诊疗手段的需求。而传统中医诊疗的传承更多来源于中医的师带徒模式，这就要求我们必须重新认识并重视师带徒模式。可喜的是，目前国家已意识到传统师带徒模式的重要性，不少中医院校已经开始将师带徒引进日常教学。今后，我们还需进一步加大师带徒教育的力度，摸索新时期下师带徒的新模式，努力为社会培养既具备现代医学知识的医学人才，更具有传统中医诊疗能力的高级中医师。

三、结语