中西医结合的概念范文

导语：如何才能写好一篇中西医结合的概念，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

中、西医学属于两种医学体系。中医学文明源于东方中国文化，西医学文明源于西方欧洲文化。尽管研究对象具有同一性，但由于地域与历史背景的不同，而异化为认识与思维方式截然不同的两种医学体系。中、西医两种医学都不是完整意义上的现代医学，有着各自的优势和不足。因此，必须研究中医和西医在形成和发展过程中的思维方式、对象、内容、观察方法，比较二者异同点，吸取二者之长，融会贯通，创建一个新的医学体系，即中西医结合整体医学体系，才能更好地服务于人类健康和疾病防治[1]。中西医结合经历了50多年的探索过程，许多医者自觉或不自觉地都进入到这一广阔的领域中，有的以中医为主，兼通西医；有的以西医为主，兼通中医。虽然取得了一定的成就，但仍然面临着许多发展中亟待解决的难题，甚至面对“结而不合”的尴尬局面。笔者现就中西医结合的难点和方法问题提出几点思考。

1 中西医结合存在问题

1.1 中、西医缺乏对应性语言

即使是相同的概念也有着完全不同的含义，难以沟通，这是中西医结合的一大障碍。如中医藏象学说中的“肾”，虽与西医的脏器名称相同，但其生理、病理上的含义却不同。因为中医的某一脏腑不单纯指一个器官，它包含了现代医学多个系统的功能，它是建立在中医藏象学说基础之上的，具有司外揣内、取类比象、经验反证的特点，虽有较为粗略的解剖印迹，但其主要关注的是功能和关系，本质上是归纳人体各种功能和表象信息的符号系统。

1.2 中医学某些理论难以被证实或证伪

中医学产生于中国传统文化背景下，哲学思想方法直接参与了中医理论的构建过程，成为中医理论的组成部分。哲学思想的引入虽然丰富了中医学理论的表达，但因理论概念较抽象，思辨性强而精确性低，随之亦产生了歧义性和模糊性。如中医的阴阳五行学说是对宇宙间各种现象和事物属性的一般概括和总结，含有丰富的哲学含义，不能用现代医学理论和实验证明。中医学理论的特殊性决定了其与现代医学相结合的难度。

1.3 缺乏中西医结合理论的指导

虽然目前在临床上可以实现中西医两种手段和技术的交叉并用，但在理论上依然需要掌握两种不同的内容体系，在理论基础与学科内涵上依旧分别脚踩着中西医学两条“旧船”[2]，中西医结合在理论范式上至今还处在“结而未合”的状态。现在不少医生对疾病的诊断既用传统的望闻问切，也用现代科学仪器检测，一定程度上克服了中医诊断的不明确性；治疗疾病时既用中药，又用西药，但因为缺乏相应的理论指导，只是简单的药物叠加，对其作用机理和相互间作用不甚明确。所以，目前的中西医结合疗法还是机械的、低层次的结合，处于结合的初级阶段。

1.4 中医现代研究的某些理化指标缺乏特异性

如中医证实质的研究，一开始就成为中西医结合的最主要的攻关对象，其研究的最终目标是以现代医学客观指标为中介，实现中、西两种医学本质上的交汇和融合[3]。然而，一个证研究出来的理化指标往往多达几十个，由于很多理化指标缺乏特异性，因此，在临床上不具有可操作性。以脾虚证为例，观察的指标有70余项，所观察的众多指标在脾虚状态下均为异常，最终脾虚证成了无病不涉、无指标不异常的证候，这种结论的本身就是对特异性的否定。经过专家的充分论证，最后认为脾虚证具有诊断意义的客观指标是尿中D木糖排泄量减少、唾液淀粉酶活性异常。尽管这两项指标的改变对小肠黏膜疾病和吸收功能障碍一类疾病具有诊断意义，但脾虚证的范围远远不只小肠黏膜异常所能概括，即使是小肠黏膜及其功能正常者，脾虚患者也大有人在。中医常说的素体脾虚、脾虚状态不一定都有明确的病理改变，一项或几项客观指标的改变不可能概括所有的脾虚证[4]。

1.5 中药药理研究的困惑

目前所进行的中药药理研究主要是用西医药理研究方法对中药进行分析，提取有效成分，研究某一有效成分对某病或某一检测指标的影响。虽然用这种方法研制出了一些具有稳定疗效的新药(如青蒿素等)，但更多的药理研究结果与中医临床实践不符，如许多中药实验证明抗菌作用不强，但用于治疗感染性疾病却取得了较好的疗效，如此种种，不一而足。另外，由于每种中药含有多种成分，复方少则几味药，多则几十味药，到底是哪些成分起治疗作用，它们间的相互作用、综合作用如何，在人体发挥什么样的作用，这些都是高难度的课题。

2 中西医结合方法探讨

中、西医学体系迥异，各有优势，同时又都存在一定的不足和缺点。因此，中西医结合的研究与实践，必须从总体上对两个医学体系有深刻了解，分析彼此的优势和不足，在具体环节上应取长补短，有机结合。要使中西医学在较高层次上相结合，笔者认为应做到以下几点。

2.1 要坚持中医学的基本特点

进行中西医结合的研究与实践必须坚持中医学基本原理，不要以西医原理解释中医；不能丢失中医学的精髓；不能以西医的标准与尺度作为科学标准；不能一味地分割人体，全赖实验与局部检测，而应保持中医学的特点与优势，把整体观念和辨证论治体现于结合之中。以往的中西医结合实践证明，把中医西化，只能使中西医结合徒有形式，难以深入发展。

2.2 要在继承中创新

要结合好，首先必须继承好。继承是中西医结合的研究和实践不可缺少的第一步，“继承不泥古，发扬不离宗”，没有认真的继承，创新就没有基础，成为无源之水，无本之木。中西医结合的研究是创新性研究，需要在中医、西医原有的思维模式的影响中超脱，形成结合的新思路，所以，要勇于探索，敢于突破，不可因循守旧，惟古独尊，钻到故纸堆中。创新的核心是研究内容、手段的先进性，要充分运用现代先进的科学理念、成果与方法，形成、发展和完善中西医结合新的理论和诊疗方法，寻求优于中、西医方法的中西医结合的思路和方法。中西医结合是一个渐进的过程，在某些理论或观点上、在某些疑难病症的治疗中，通过长期实践和探索，逐步实现结合创新。20世纪90年代初期以来，已经出现了一批结合创新的成果，如病证结合、微观辨证、隐潜性证、急瘀证等概念，以及通里攻下法治疗急腹症、动静结合治疗骨折等。

2.3 努力在理论体系上实现突破和完善

没有成熟的理论，再丰富的临床经验也只能是经验，而不能发展成为独立的学科。理论的发展与创新，既是临床应用的基础，也是一个学科成熟的标志。要不断形成越来越多的中西医结合新理论、新概念，不断完善和发展中西医结合理论体系，推动其学术发展，从而为更高层次中西医结合的研究和发展创造条件，打好基础。

2.4 要多学科协同研究

随着现代科学的发展，各学科之间的联系日趋紧密，单学科研究已不可能有太大的作为。多学科、多中心研究是科学发展的必然趋势。中西医结合只有面向现代和未来的基础学科及高科技领域，将中医学与现代医学、系统科学、生物信息学、细胞分子学、基因组学和蛋白质组学等现代科学前沿衔接，才能使中西医结合实现跨越式发展。

2.5 要在医学实践中不断接受检验

任何医学研究的理论成果必须能够经受临床实践的检验，能够指导临床实践，提高临床疗效；否则，从理论到理论的研究是缺乏生命力和没有实用价值的。中西医结合是从实践经验开始的，其学术发展的基础在于疗效。所以，形成的理论和方法也必须在医学实践中接受检验从而得到确认和发展。

2.6 要尽快建立“中西医结合临床诊疗标准和规范”

临床疗效是中医、中西医结合存在的基础。目前，中医、中西医结合的标准化、规范化建设还刚刚起步，尚缺乏现代社会认可的评价方法和技术标准。因此，建立起系统的评价体系是当务之急，只有建立其标准和规范才能更好地指导和规范中西医结合临床和研究。

2.7 要将人才培养和学科建设同步进行

中西医结合作为一门一级学科已经形成，但其理论体系还相当不成熟，结合创新性成果还不多，学科建设比较薄弱，中西医结合人才的培养显得力度不够，后劲不足。所以，要狠抓人才培养，提高教师素质，充实中西医结合的学术内容，合理安排课程，避免某些中西医结合专业只是简单地把中、西医课程各半，中医教师讲中医课，西医教师讲西医课，大家互不联系的旧的教学模式。

3 结语

中西医结合专家吴咸中教授曾预言，21世纪的中西医结合主要有3种形式，即交叉兼容、中西互补、结合创新。中西医之间的交叉与兼容由来已久，随着中医现代化与中西医结合的不断深入，交叉兼容会更加自觉和充实。兼容不仅局限在药物上的相互应用，在理论、方法与手段等方面的兼容将普遍展开。中西互补是一种已被公认并已取得丰富经验的结合形式，这是中西医结合的一大优势，在某些疾病，特别是疑难疾病的防治中，同时采用中西医两种方法，分别针对不同发病环节，发挥各自的优势，互补彼此的不足，已收到良好的疗效。结合创新是高层次的中西医结合，也是中西医结合的根本目标，这需要通过长期的实践和探索，在某些疑难疾病的治疗中，在某些理论或观点上，由点到面，由浅入深，逐步实现创新。笔者相信，在不远的将来，通过我们不懈地努力，中西医结合一定能结出丰硕的成果。

参考文献

[1] 孔德娟，杨学辉，安胜军，等.李恩学术论文选[M].北京：中国医药科技出版社，2003.36.

[2] 肖小芹.从思维方式看中西医的差异[J].湖南中医药导报，2004，10(3)：2－4.

篇2

回顾中西医结合的历史事实，向我们提出一个问题，中西医结合的实质是什么呢?我一认为，这一实质归结为一句话，就是利用西医方法来发展中医。运用西医理论、方法是手段，揭示中医理论体系中所蕴涵的丰富内容是目的。这一实质包括以下儿个要点。第一是要保持中医的特色。

一、阴阳五行理论，到运用四诊八纲的辨证施治方法

从医理治则、理法方药的统一，到遣方用药，对一系列按照君臣佐使原则组织起来的方剂的灵活运用，都有与西医理论体系显然不同的特点。如果完全取消了中医这些特点，也就谈不上中医、中西医结合，发展中医也必然全部落空，那实际上是消灭中医。第二是要发展中医理论和实践。也就是说要发扬中医的优势，扬长避短。任何一门科学的生存和发展，都离不开时代背采和科学技术发展所提供的整体条件。和时代同步是任何一门科学取得发展的必要条件，中医也不能例外。中医如果把自己孤立起来，完全脱离现代科学的整体系统，它就必然会姜缩，会逐渐丧失存在的根基。所以只有在发展中，在与时代同步前进中，才能保持它的特色。第三是采用什么方法，通过什么道路发展中医。中西医结合概念和它的队伍组成就确定了它的道路和方法，即在中西医之间寻找结合点，用中西医结合的方法促进中医发展。所以中西医结合既不是以西医代替中医，也不是以中医代替西医，而是通过在中西医之间寻找结合部的办法来发展中医。我们如呆看一看这多年采取的具体描施，可以更明显的看出这一实质。我们培养了一支中西医结合的骨干力量，他们是由西医院校毕业，掌握比较儿实的西医基础理论和临床经验的医师，又经过较长时期培训，系统地掌握了中医理论，然后以中西两法、主要以中医方法从事临床实践活动。他们头脑里贮存着中西医两套知识，构成一种特殊认识主体。这就是现在的一批中西医结合队伍中的骨干力量。在教育制度上，采用了学校成批培养人才的方式，采用了从西方引进的一套堵养人才的规章制度、教学方法及成绩考核办法，建立了一批高等及中等中医院校。在教学内容上即设立传统的中医课，又开设了西医基础课及现代一些自然科学基础课，增加了个体知识建构中，中西医学知识在一个头脑内碰撞和融合的机会，尽管传统的师带徒及自学成才的路子仍然存在，但已不构成中医人才的主要来源。即使最后一种办法，他们由于生活在现代，也不能不受现代科学技术的广泛影响。在研究方法上，除继续深入挖掘中医的宝贵遗产，继续整理中国古代医药文献外，把西医基础理论及实验研究方法引入了中医研究。在临床上，广泛使用了西医化验室及仪器检查，作为观察中医疗效的指标。西医一些研究方法如对照观察，统计学方法，双宣法等也引入了中医研究领域。经过多年研究，我们在中西医之间找到了不少结合点，成为中西医结合进一步发展的有希望的生长点。如在中医基础理论研究方面，对中医的一系列鉴本概念的本质作了有意义的探索，如对气、阴阳失调及肾阳虚、’肾阴虚、脾阳盆、肝火旺等藏象的病理都做了大量的工作。单就气的本质就提出了物质说、功能说、力能说、物质功能说、活细胞说、核酸说、人体场说、信息说、带电粒子说等多种看法。综观这些研究，我们确实找到了两种医学之间的不少吻合点，说明中西医结合是具有强大生命力的。但是，也应看到，它至今仍离中西医全面融合相距甚远，这个现象，值得我们作进一步的研究。

二、中西医结合的难点研究

中西医结合的发展过程，我们会看到这样一种现象，有两类方法可以很快融入中医体系，一类属于外部条件，如教育制度、教材编写方式、人才涪养程序、学术交流手段、医务活动进行方式等。中医正在培养自己的硕士或博士研究生便是一个例证。另一类属于具体方法，如防治中的中西药并用，中药的剂型改革等。高层次的最一般的治疗原则，如因人、因时、因地制宜，治病必求于本之类，二者也是可以相通的。但当触及中西医的理论体系时，中西医结合的难点便立即暴峪了出来。他们的概念体系相互间是格格不入的，象挥铁樵所说的，“即如与微生物两说，太觉背道而驰了”。IgA、IgG等和正气一也是这样。追溯一下历史，中医曾经毫无困难的消化过外来的医学学说，引进了大量国外药物，只要翻一下孙思遍的著作或王蠢的《外台秘要卜，我们就会看到，他们毫无困难的把从印度引入的“四大”学说容纳在自己的体系之内。但在今天，如果用中医体系消化西医体系，或用西医体系消化中医体系都存在着严重的障碍。另一方面，它们也无法互相取代，既不能把中医这粒珍珠视同粪土，加以抛弃，把它看作完全与时代不相容的东西。也不能阻止西医在中国安家落户，扎根生长，化为中国医学不可缺少的骨肉。两种医学在中国土地上竟发争秀，但又有着根本不同的概念体系，谁也吃不掉谁公它们将在很长一段时间内并立于中国和世界的学术之林，这就是中西医结合碰到的难点之所在。这个难点，从理论上加以概括，就叫做在中西医理论体系之间存在着不可通约性。什么叫不可通约性?按照美国科学哲学家库恩的说法，就是指在两个理论体系之间，“能将两个理论完全表达出来，并因而可用来在它们之间作出逐点比较的共同语言是没有的”。也就是说，在二者之间“没有共同的量度”，没有一组用来评定它们优劣的中性标准。为了形象地说明这个间题，我们举一个不怎么确切的例子。中国有一个谜语，谜面是“一大一小，一跑一跳，一个吸血，一个吃草”。谜底是骚字。这个谜语如果翻译成英文，让英国人猜，他们即使搜索枯肠，也莫知所云;即使告知谜底，他们仍难领略其中神味。他们必须了解了汉字这种构架，才会恍然大悟。这种具体思维相互之间的一定程度的不可翻译性，正是不可通约性的一种表现形式，不过理论体系之间的不可通约性表现得更完整、更系统、更理论化。两种理论体系之间的转换是一种格式塔转换，人们可以在一个图上看出完全不同的形象来，人们从不同理论框架看世界所得的印象和意义是完全不同的，中西医正是看待人体和疾病的两种不同的理论框架。中西医理论体系的不可通约性表现在以下几个方面:

(一)概念的不可通约性。中西医概念是在不同文化背景基础上，在不同历史发展过程中形成的，造成它们之间的差异。概念都是一种概括，都反映着一定的共性，但中西医概念产生的概括方式却有明显的差异。中医概括的主要方法是比类取象，是象数之学。它主要采取外推和意义联想的方式，仰观俯察，远取近取，一个概念可以象征多方面的事物，如火象阳，象气，象神、象升，象长夏，象南方，理一分殊，以一贯万，使中医概念富于流动性和灵活性。西医慨念多从实验结果概括而来，它和具体的实物具有密切联系，成为对客观事物及其关系进行逻辑运演的我体。中医讲数注重序数，它的层次是等级、地位，作为度量的数则比较模诩，西医更关心对客观现象进行数量分析，对计量重视，往往追求对客观数据的精确量度，如血压值，血钠含量，血糖耐量等。从使用概念的类型上说，中医重相对概念、关系棍念和整体概念，西医重绝对概念、实体溉念和结构分析概念。中医的阴阳，虚实，表里都是相对的关系概念。中医可以讲阴中有阳，阳中有阴;水中有火，火中有水，西医也讲事物间的相互渗透和对立统一关系，如细胞间液中的离子可以透入细胞内，但它的渗透都是通过一定的物质结构变化实现的。它讲对立物的拮抗作用都体现为两种具体物质之间的作用，如血栓素A:和前列环素，一个促进血小板聚集，使血小板活性增强，一个则反是。中医也使用实体概念，但它仍是在功能意义上使用这些概念，如血热、血枯、血虚、肝风内动、肝阳上亢之类。在慨念之间的关系上，中医也和西医不同，西医概念反映的是通过具有结构的实体之间的联系，是通过一系列的中介物实现这种联系的，如以DNA为模板，将信息传递给。RNA，再由mRNA为模板合成蛋白质。西医概念所反映的这种具有特定结构实体之间的联系就构成概念之间联系的内容。中医则不同，气为血帅，气行则血行，培土生金等都是机体功能过程的一种联系，根本不涉及具有结沟的实体之间的联系。由于上述原因，在中西医概念之间就无法找到一对应的关系，给揭示中医基本概念的实质，.、建立与这瞥溉念相适应的动物模型造成很大的困难。这也是‘.L期中酉汇通派医家唐宗海等人用对号入座的办法，在中西医理论体系之间寻求对应关系遭受失败的原因。

(二)观察的理论负载的不可通约性。观察中渗透着理论，人们在世界中看到什么，不仅取决于外界的刊激，也不仅取决于观察器官的结构和外界刺激在感官上留下的印迹，它还取决于观察者的理论框架，观察者用什么理论去指导观察。概念既是客观对象的反映，又是整理感官材料的工具，它同时起着反映、选择和规范的功能。用不同理论框架去观察同一现象，会看到截然不同的东西。中西医心目中的人体和疾病现象是不同的，两个理论体系若是一种等价变换，那么在它们之间，尽管形式上很不相同，但可建立起一一对应的关系。例如在欧氏几何与非欧几何之间就是这样。如采没有这种关系，就难以在它们之间形成这种对应，牛顿力学和爱因斯坦力学的关系就是这样。中西医的理论体系不是一种等价变换，中医的一些核心概念如阴阳、五行、经络、八纲等构成了它的理论硬核，西医则以系统、器官、细胞、大分子在体内的活动作为自已的理论硬核。在致病因素方面，中医的六也难和西医的物理、化学、生物诸因子之间找到对应关系。如果中西医不运用各自的理论体系和方法去观察世界，它们就无法辨别这个世界，用它去分辨，就会看到不同的东西，即使非常熟悉两种理论体系内容的人，也难以在它们之间建立起一一对应的桥梁来。中医所谓的五脏六腑，所谓的营卫气血，淮要想把它们与西医的解音概念宜接划等号，那就非碰壁不可。

(三)概念意义的不可通约性。沿着中西医各自理论体系去思考，对同一现象概括而成的概念却蕴藏着完全不同的含义，例如中西医都讲虐疾，中医讲的是份实寒热，外邪、瘁气，虐原虫则排除于祝野之外，更用说用显微镜去寻找原虫，杜绝蚊子叮咬这一传染途经了。中西医都讲糖尿病，西医要查血糖，遗传因素和环境因素在发病中的作用，胰岛素依赖性与非胰岛素依赖性的分型，却并不去考虑它与三消的关系，消证的阴阳虚实，由于火耗津液还是由于真水不足等。六经、脏腑、三焦、营卫气血等辨证方法对西医是没有意义的范畴，寻找特异性指标的诊断方法，寻找内部脏器器质性病变的确切部位也在传统中医中不占什么位置。即使中西医都讲治病求本，含义也完全不同。这种不可通约性是导致中西医结合难点产生的原因。

(四)判断真伪标准的不可通约性。中医讲辨证，讲辨别疑似;西医讲确诊，讲鉴别诊断，它们使用的标准却很不相同，中医重视关键症状，重视在易被人们忽视的细微之处悟出有决定意义的指征来，它有一套自己辨证的标准，如脉证合参，舍脉从证，舍证从脉，大实有赢状，大盛有虚候，它几乎全凭医师的直觉和洞察，中国古代医案中这种例子是极多的。西医则重在客观体征，寻找仪器检查指标，重视功能性病变与器质性病变的区别，重视疾病的具体部位，对肿瘤则重视区分其为良性或恶性。在治疗原则上，中医主扶正祛邪，无明确的靶器官，西医重病因探寻，有精确的针对性。在药物上，中医的四性五味，君臣佐使的方刘配伍原则对西医来说是无意义的，西医的广谱抗菌素，作用于各个小系统的药物，药物对受体的作用，中医也是不会顾及的。总之，不可通约性构成了中西医结合的难点，又是中西医结合不得不考虑的部分，如果完全抛开它，就等于抛掉了中医的特色。不可通约并不是说不可比较，只是说在它们之间寻找一一对应的关系是根本办不到的。中西医可以比较它们的理论特色，也可以比较它们对某个疾病的疗效，它们是完全可以互相比较的，正是通过这种拼攀，我们才明确了在二者之间存在着不可通酌性。这就告诉我们，不必在二者之间寻找一一对应的关系上再去下功夫，中西医结合或实现中医现代化(这当然是两个不同的概念)应当依据这个特征去探寻自己的路子。

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【关键词】高中生物;图解类;解题方法

一、概念图类

概念图是这几年兴起的题型，以图解形式来显示概念间相互关系的示意图。其主要目的是理清生物学相互关联概念之间的独立、从属、并列、交叉等关系，强化生物学概念纵横之间的联系，使零散知识系统化。

经典例题：（2013年南京模拟）以下是生物体内四种有机物的组成与功能关系图，有关叙述错误的是（ ）

A.小麦种子细胞中，物质A是葡萄糖，物质E是淀粉

B.等质量的E和F彻底氧化分解，释放能量较多的是F

C.C的种类约20种，基本化学元素是C、H、O、N

D.SARS病毒的遗传物质H彻底水解后，产物是CO2和H2O

解析：据图分析可知，E为多糖，A为葡萄糖;F为脂肪，B为甘油和脂肪酸;G为蛋白质，C为氨基酸;H为核酸，D为核苷酸。SARS病毒的遗传物质RNA彻底水解的产物为核糖核苷酸，彻底氧化分解后的产物为CO2、H2O和尿素。答案：（D）

解答概念图类试题的一般方法：（1）通过概念图中箭头的方向寻求概念间的相互关系，理清相关概念间的逻辑关系，把握整个图形所蕴含的生物学意义。（2）寻求图中信息与知识储备的“结合点”，挖掘图形与概念间的隐含信息，快速形成知识“推移”。（3）根据具体问题，具体分析解答。

二、遗传系谱图类

该题型是历年高考的常见题型，能真实的反映遗传规律发生过程，以简洁的形式表示复杂的遗传信息，反映了亲子世代、男女配合、遗传特点等多层含义，能考查学生对遗传规律的理解能力，对系谱图的分析、判断及推理能力。

经典例题：已知人的红绿色盲属X染色体隐性遗传，先天性耳聋是常染色体隐性遗传（D对d完全显性）。下图中Ⅱ2为色觉正常的耳聋患者，Ⅱ5为听觉正常的色盲患者。Ⅱ4（不携带d基因）和Ⅱ3婚后生下一个男孩，这个男孩患耳聋、色盲、既耳聋又色盲的可能性分别是（ ）

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关键词：中西医结合教学 中医学 内涵特质

中图分类号：G421 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）04（b）-0110-01

中西医结合作为一门新兴的学科，从西医的角度来看，具有理论上客观、精密、量化的优势，且研究成果通常具有较好的可重复性和操作性；从中医的角度来看，具有能够对个体实施辩证医治，重视个体差异问题的优势，二者形成了优势互补的关系。基于此种情况，中西医结合就可以取长补短将二者的优势充分发挥出来，因此，中西医结合是必然的。同时也可以促进中医和现代医学的发展，所以中西医结合将会成为我国医学发展的趋势。在这种情况下，中西医教学中，将中医学的内涵特质充分的体现出来。

1 中医学天人相应的自然观

我国古代文明突出任人和自然的相应关系主张“道法自然”，由此可见，我国传统的哲学问题也即是人和天之间的问题。中医学的天人相应学说正是建立在哲学基础之上的，这也是中医学和西医学的最大区别。在中医学中，无处不渗透着天人相应的观念。比如，“夫百病之始生也，皆生于风雨、寒暑、阴阳、喜怒、饮食、居处、大惊、大恐”。人想要健康长寿就必须“顺四时而适寒暑”，这些都体现了人的自然、生物和社会属性的统一。而西方文明却注重对自然的征服和改造并演化成人们的追求，从中可以看出，西医学认为人和自然是相对独立的，由此可见在医学领域当中应用了人们在征服改造自然的过程当中所形成的科学进而形成了生物医学模式。

2 中医学形神统一的整体观念

在中医学中，强调通过体验、灵感以及直观等非理性的方法，将事物整体之间通过的规律找出来，即就是注重查同，充分显示任何自然是一个不可分隔的整体；同时把人也看成是一个不可分隔的整体，突出形神统一的观念。在对疾病的认识、预防和治疗等方面非常注重形神统一和身心和谐。而在西方文化中，突出了差异的存在，在认识事物的时候注重对事物之间本质区别的寻找，原子论和还原论作为西方文化研究的理论基础，而使用的主要研究方法为分析法和归纳法。将人看做是一个普通的实体，这时人体的细胞、器官等就是作为西医学的核心和关键。所以在西医学中查同和差异各有侧重。

3 中医学治未病的预防观念

我国文化强调顺应自然，“圣人不治己病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，这充分体现了中医学的预防观念。“正气存内，邪不可干”强调了身心健康是非常重要的。而西方却注重对世界本质以及变化的探索和研究，西医则步入了实验医学中，轻预防而重治疗。

4 中医学辩证论治的治疗观念

一直以来我国文化都是注重感觉、表象和动态。因此在中医学中，是从整体、动态、宏观、功能以及它们之间相互作用的角度来对病情进行了解，并灵活处治。中医学突出一因多果、多果多因、多因多果，这集中体现在了采用辩证的方法找到病因，内外兼修、标本兼治、同病治异、异病同治、急则治标、缓则治本等辩证论治的观念。而西方文化却比较注重概念、静态和理性。所以西方医学对概念比较注重，多逻辑和分析比较重视。西方医学的精髓就是分门别类以及追根究底，这也作为西方医学的优势所在。

5 中医学思外揣内的功能观念

我国传统文化轻视“形而下”重视“形而上”，因此在中医学中，重神轻形，重道轻器，重功能轻结构，重视规律轻视实体。而西方文化却强调物质性探究的实体中心论，所以在西方医学中，大到肌肉小到细胞对所有可以被认知的结构都进行解剖，而共功能在很大程度上是由结构所决定的，对结构进行了了解，才能对功能进行准确的把握，但是死的结构不一定显示出活的功能。由此可见，中医学和西医学对结构和功能方面的认识有自己不同的特色。

6 中医学阴阳自和的调理管

我国文化主张顺应，侧重主观。所以在中医学中突出辩证论证的基础上，重视对人正确的扶持来实现对邪气的战胜，尤其注重在治疗过程中的自我调节。西方文化恰恰相反，主张抗争，侧重征服，所以西方医学在治疗的过程中，是以对抗为基本原则的，通过理化作用来对病理进行改变，治疗比较直接。

7 中医学哲学意蕴的语言观念

我国文化强调整体、感觉、功能、动态以及查同，所以其语言具有明显的类比以及哲学特征。通常情况下，中医学的语言不但蕴藏这文学意境，同时还蕴藏着丰富的哲学。西方文化则强调实体、概念、理性、逻辑、分析和查异，显而易见西方文化具有概念化、客观化、规范化以及具体化的特征。从分析中可以明显看出，西方医学和中医学相比，其语言更加直接准确，传递和交流起来更加方便，人们也更容易接受。

8 结语

总之，中医学和西医学是相对独立存在的，东西文化都有自己的特点，应设法实现互补。而中西医结合这门新型学科的出现为中西文化的互补交融提供了条件，中医学只有在二者的互补交融中，才能将其本身的意义充分的体现出来。

参考文献

[1] 王炜，朱虹，钱静.境外医学教育对中西医结合教学的启示[J].复旦教育论坛，2009（5）：92-96.

[2] 刘星.“天人合一”观本质的演变及对中医学的影响[J].中国医药学报，2002（7）：398-400.

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关键词:分子生物学；课程设计；教学评价；探索

分子生物学是在分子水平上研究生命现象与生命本质的科学。作为生命科学的共同语言，主要阐明生物大分子的结构、代谢途径、调控机制以及人体各种生理和病理状态的分子机制，是推动新的诊断、治疗和预防方法。对于中西医结合医学生而言，学习医学分子生物学，不仅是为未来的专业课的学习打下基础，也为将来的工作和继续深造学习提供知识储备。学生在学习时靠死记硬背，缺乏对知识的思考，不能将分子生物学的知识和临床学科的内容进行横向联系，导致基础理论知识和临床实际应用严重脱节。这无疑更不利于优秀的中西医结合人才的培养。因此，针对目前社会对高素质中西医结合人才的要求，必然需要我们针对中西医结合专业的特点，优化分子生物学的教学内容，探索有效的教学方法，以激发学生的学习兴趣，强化学生对知识的记忆，培养学生将理论知识应用到其他课程学习及今后临床工作中的能力，真正发挥分子生物学在医学研究领域的重要作用。

一分子生物学课程教学的总体设计

分子生物学作为医学临床和科学研究的基本工具，发展速度快、应用广泛。根据中西医结合人才培养的目标与要求，以“理论适度，突出应用”为原则，优化教学内容，对教材内容进行更新、精简和重组。同时对教学学时加以调整，做到重点主要讲，拓展自学为主，并且改变教学模式，采用多种教学方法。

（一）教学内容整合和优化

分子生物学内容改革主要是以基础知识为主体，积极反映本学科发展的新动向、新进展，力求做到“少而精”，由浅入深，循序渐进，既注意层次分明，又注意知识的连贯性及实用性。拟对教学内容包括以下几点更新和优化。目前我校采用的《分子生物学》教材是第八版《生物化学与分子生物学》，之前采用过新世界中医药院校创新教材《分子生物学》第一版。中西医结合专业分子生物学大纲要求授课内容包括绪论、基因与基因组、DNA的生物合成、RNA的生物合成、蛋白质的生物合成、基因表达与调控、基因工程与癌基因。在培养设计中，《分子生物学》一般在《生物化学》之后学习。为了增强知识的连贯性和整体性将原来基因与基因组这章的内容与基因表达调控内容进行整合，重点介绍基因的结构，病毒、原核和真核生物基因组的特点。原癌基因和癌基因这章的内容，适度减少，原因是为了适应当前知识的更新，在此处只做基本概念的介绍，同时，提醒学生要紧跟科学发展，追踪相关知识的更新。其他章节适度增加科学研究的新进展，而教学内容基本不变。除此之外，需要对一些章节的知识进行更新。例如基因表达牵涉到遗传学和表观遗传学的内容，尤其是表观遗传学是近几年生命科学研究的热点，其对基因表达的调控涉及生殖发育、环境适应和疾病的产生。而目前《分子生物学》的“基因表达调控”一章只介绍了“原核生物的表达调控”和“真核生物表达的调控”两节内容，没有表观遗传学的内容，应予以适当添加，考虑到学时的限制，我们拟在表观遗传学的基本概念、调控方式和研究策略上做简单的概括性的介绍。另外，在目前的分子生物学研究中，常常牵涉到基因组学的研究，其内容涉及海量的生物学信息的推导和计算。例如引物设计、测序比对、同源分析、表观遗传位点分析和组学研究分析等等。这就牵涉到一个重要的工具学科—生物信息学的学习。但是目前许多中医类院校忽视对此内容的学习。考虑到此学科的难度，我们拟简单介绍生物信息学的基本内容和常用的生物软件的用途及使用方法，为他们在以后的工作和研究中打下基础。再而，细胞通讯和信号转导是目前中医药科学研究重点强调的内容，但目前本章的学习内容主要在强调基础知识，忽视了与科研和临床实际问题相结合。因此在本章中，我们拟整合和提炼基础知识，重点讲授与常见生理病理（例如糖尿病、细胞凋亡等）密切相关的信号转导通路。

（二）课时的合理分配

分子生物学是从分子水平探索生命现象、生命活动的规律和本质的一门学科。因此，学习的内容牵涉到蛋白质、核酸等分子。本科阶段的教学目标是通过本课程的学习，使学生掌握分子生物学的基本理论、基本技能和最新进展，并特别注重与基础医学和临床医学的结合，从而为学生进一步学习其他专业课程和开展医学研究工作奠定医学分子生物学基础。因而，在课时分配上注重对基本理论和基本技能的侧重。安徽中医药大学中西医结合专业分子生物学的总学时是36学时，其中理论27学时，实验时。理论学时中，绪论1学时，基因与基因组2学时，DNA的生物合成•4学时，RNA的生物合成4学时，蛋白质的生物合成4学时，基因表达与调控4学时，基因工程6学时和癌基因2学时将原来的DNA生物合成的4学时变为5学时，原癌基因与抑癌基因由2学时变为1学时。原来的基因表达调控由4学时变为6学时（将基因与基因组的内容整合到基因表达调控章节之前）。实验学时的分配没有变化，PCR技术应用3学时，核酸的制备和测定6学时。

二教学方法的革新

在教学过程中我们要根据教学内容采用一定的教学方法，这主要是由于不同的教学方法都有其适用性，而教学方法本身不存在绝对的优劣。《分子生物学》各章内容都有其关键知识点，而每一知识点都有其特点，任何单一的教学方法对每一关键知识点而言并不总是最适合的。学生有了实际的参考的物质加以想象后就很容易理解这些抽象的知识要点，再进行理解记忆就变得相对简单了。且有了这样的类比经验可以启发学生产生更多的想象，让这个分子生物学的某些知识变得简单易懂。归纳和总结一直是医学基础课学习的重要方法。分子生物学的许多概念、分子结构特点和反应过程比较相近，学生易于混淆。例如，重叠基因与重复序列、启动子与增强子等。诸如这类概念或化学过程相近的知识点，关键是使学生掌握两者的相同和不同点，因此对比归纳式教学方法就有其优越性。教师通过对有联系的知识点的对照归纳分析，有助于突出重点、易化难点，有助于将知识条理化、系统化，使学生把握住知识点内在的联系和区别，达到认识其本质的目的。基于上述原因，对优化后的各章关键知识点，采用不同教学方法如类比联想、归纳比较、引导启发和理论联系实际等方法进行讲授，比较各教学方法在此知识点的适用性和优劣性，最终优化出一套适合中西医结合临床专业多元教学方法体系。

三紧密联系临床实际应用

分子生物学学习的目的是为临床服务的，因此在教学上需要多联系实际的医学问题，即理论联系实际的教学方法。例如，在讲授DNA是遗传信息载体的时候，可以将DNA指纹联系到实际医学的基因诊断和基因治疗；在基因表达调控中，将遗传学（单基因与多基因遗传病）和表观遗传学调控，如DNA甲基化（组蛋白修饰）的表观遗传调控与心血管等疾病联系在一起；在癌基因与抑癌基因内容时，可以将临床实际遇到的癌症的遗传特点和检测方式中加以引入。通过这种和实际的医学诊断和治疗相结合的方法使学生认识到学习内容可以直接解决实际的健康问题，将极大地调动学习热情和兴趣，提高学习效果。四建立科学合理的评价体系为了提高学生的质量，使其更能适应社会需求，安徽中医药大学积极进行教学改革，要求转变教育思想，改变以前课堂教学的形式和对学生的评价体系。为此，在中西医结合专业分子生物学的评价体系中，初步建立形成性评价。评价体系主要包括考勤（10%）、课堂问题（20%）、每章科学问题讨论（20%）和试卷成绩（50%）课堂提问主要是每次课教师准备三个问题，让学生回答，根据回答情况，进行评分。每章科学问题讨论采用PBL形式，分组完成，最后给于评价。这种方式实施极大的调动学生的积极性，根本上改变之前仅依靠期末试卷带来的学生惰性式学习习惯，培养了学生的学习兴趣，课堂气氛活跃，学生课下投入的时间大大提高，学习的自主性和能动性都得到大大增强。和一些形成性评价相似，课时、场地的限制和教师与学生比例失调限制了这种评价体系的实施。五结语分子生物学是生命科学的分支，是中西医结合临床医学生必须熟练的基本知识和基本技能。在分子生物学的教学过程中，要密切联系临床的实际应用，及时联系科学研究动态，才能激发学生的学习兴趣，培养学习的积极性和调动学生自主学习的能力，使他们不仅能现在掌握分子生物学的基本知识，还能在未来工作中继续跟踪医学分子生物学的发展，适应社会对新型中西医结合专门医疗人才的要求。

参考文献：

[1]　•秦崇涛,张捷平，王一铮等.医学分子生物学实验教学改革的探索[J].广西中医药大学学报,2012,15(4):102-104.

[2]　马•克龙，汪远金，黄金铃等.中西医结合专业分子生物学教学改革探索[J].中医教育,2013,30(1):50-52.

[3]　程•玉鹏，李慧玲，高宁等.《药学分子生物学》在中医院校的课程设计与教学评价[J].林区教学,2011(5):7-8.

[4]　•聂晶，韩为东.•医学分子生物学教学个体化改革探讨[J].基础医学教育,2014,16(5):351-353.

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【关键词】多元文化；护理工作

1.多元文化的定义及特征

文化是对一定历史、地域、经济、社会等的综合反映。不同民族、不同文化背景产生不同的行为规范，导致不同的社会发展。多元文化即多地区文化，由于科学技术的发展，促进了各地区的文化交流，形成多元文化社会。护理学是以自然科学和社会科学领域的知识为理论基础的综合性应用学科，具有多元文化特征。

在护理工作中，工作的对象会来自不同国家、不同民族。他们的文化背景包括教育程度、个人经历、、生活习俗等方面的差异，会导致对健康和生命观点的不同认识，对死亡的理解不同及对护理的不同需求。

2.现代护理文化的发展方向

现代医学教育模式、现代健康概念都对护理工作提出了更高要求，由单一的疾病护理向的整体护理发展，护理不能仅局限于医院而要走进社会、社区及家庭。护理职能的范围包括治疗、预防、保健、康复等方面，赋予护士教育、管理、研究等多种任务，甚至提供高质量的临终护理等。因此要求护士文化知识要有全面性及多元性。

生物医学教育模式的直接产物是以疾病为中心的观念，目前，我国护理教育已纳入到现代护理模式的内容；部分医院都实施了系统化整体护理。传统的护理教育和护理模式仍占相当比重，要改变这种状况，就必须要更新观念，改变目前护理教育模式。将护理教育与治疗、预防、康复及保健有机结合起来，在对培养护理人才的标准、知识的结构、具备的能力提出新的要求。除了进行疾病护理，还要有社区保健、健康教育的意识并要求掌握其内容。也要具备心理咨询的技巧和方法，并且能用中西医结合手段为服务的对象解决问题。这就要求从多元文化的观念出发，对我们目前的护理教育模式、教学大纲、教学目标有一个较全面的改革。

3.我国护理文化现状

中医中药是我国的文化遗产，中医护理是其中重要组成部分。因为东、西方文化的背景不同，中医与西医的理论基础有着截然不同。中医护理与现代护理相结合的前提是要了解二者之间的异同点。中医护理有两个特点：整体观与辨证护理。其中整体观与系统化整体护理虽然表达的方式不同，但本质是一样的，都体现了对人类健康、疾病发生、发展和转归要从生物、心理、社会环境等方面进行综合研究的思想，可谓异曲同工。辨证护理是以中医理论为基础，根据中医的辨证所进行的的护理原则和方法。而辨证护理的有效完成离不开中西医结合，是二者互补的结果，包括利用现代仪器设备对病人生命体征的监护以及在护理程序过程中运用的中西医结合方法等。而中医的技术操作如穴位注射、拔火罐、按摩、针灸等简便易学又行之有效，既能减轻病人痛苦、也能解决实际问题，它是西医护理操作所不可替代的。将中西医护理有机结合起来并加以推广应用，对提高护理的质量和价值有很大影响。

我们国家是个多民族国家，不同民族有不同的文化体系，对健康与疾病、生死观、价值观等方面存在认识上的差异，不同的民族有着不同的文化习俗、、饮食习惯等。因此，要对不同民族提供相应的护理，就要研究他们不同的民族习俗，了解他们的需要，以人文、地理等知识来缩短相互间的差距，达到有效的沟通。

4.加强多元文化教育，推动护理文化向纵深发展

目前用于指导我国护理实践和研究的护理理论大部分来自西方，像护理程序及整体护理模式等。而理论的产生是在一定的社会背景、环境及实践基础上发展而来。中国有着几千年的文明史，传统医学仍在不断地发展，对护理学也有着很大的影响，主要表现在临床护理中，存在着我国特有的护理类型―中医护理和中西医结合的护理。目前，在我们国家中医院内，大多都是实行中西医结合护理，它充分体现了东方文化与西方的文化兼容性。

多元文化护理是现代护理的发展方向。要开展这一层次的护理，就要提高思想认识，加强护理教育。护理教育要面向现代化、面向世界、面向未来，必须打破狭隘的办学观念，更新传统的教育理念，树立国际型人才观，尽快与国际护理接轨。

【参考文献】

[1]计惠民，白小嘉，张媛.多元文化护理基础理论概述[J].白求恩军医学院学报，2012.10（4）：322

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找准定位，发展中医药事业

身为分管中医药工作的副厅长，发展福建省中医药事业自然责无旁贷。多年来，阮诗玮在如何发展好中医药事业上下的功夫也最大。他认为，要发展中医药，最关键的是找准定位。

阮诗玮在分析我国卫生事业大局时说，我国中医、西医、中西医结合“三驾马车一起跑”，共同协调发展。在卫生事业整个大局中，由医疗、预防、保健等防病治病一系列工作组成，中医药事业是卫生事业的重要组成部分，要在大局中协调推进。中医药一定要在卫生事业的大局中找准定位站好岗，要在大局中求亮点。比如，中医药在某些疾病以及某一疾病的某一阶段有特色，就要挖掘、好好发挥，这样中医才会亮起来。所以，在“大卫生”的坐标系中找位置、求亮点，是每个中医药管理者、工作者都应该认真思考的问题。

阮诗玮认为：首先要在中医药客观发展规律中寻求中医药发展的途径与方法，中医药要尊重自身发展的内在客观规律；同时，发展中医药还需要良好的氛围。中医药是中华民族优秀文化瑰宝，要用现代的语言阐明中医文化的内核、精髓来宣扬中医药，让更多其他行业的专家、学者接受，让社会认同。只有这样，才能形成中医药发展的良好的社会氛围和文化氛围。从认识论看，存在决定意识，存在寓含原理。中医药之所以能传承千年而不衰，就因为它对某些疾病、对某些疾病的某一阶段有确切的疗效，这是客观存在的事实。因此，我们要从哲学的高度认识、宣扬中医药。只有让人们彻底了解中医药，中医药才能找到生存与发展的空间。

阮诗玮说，发展好中医药事业还要与时俱进。现在发展中医药已经与明、清时代的背景完全不同了。在科技发展日新月异、经济全球化、文化多元化的格局下，如何把握时代脉搏，在变化了的形势下寻找发展中医药的办法与措施是很重要的。不仅要使用传统方法，同时要利用现代科技成果研究中医药，支撑中医药事业发展。“中医药人员要提高现代科技的素养，深刻理解、合理使用现代科技包括现代医学，继承发扬好中医药，这是摆在我们面前客观存在的重大课题。”阮诗玮说，“我们要开动脑筋，寻找中医药发展的科学定位。”

同时他还认为：要立足实际探索，寻求发展中医药的举措。全国各省市区有各自的客观实际，各地、县在经济社会发展、人文环境、领导重视方面有各自不同的特点，每个医院也有自己的实际情况，专业人才组成不同。因此，要寻找中医药发展的突破口，抓住机遇，做好中医药的宣传工作，取得领导、群众、社会的支持。

“发展好中医药事业，除做好以上几点之外，还需要科学的态度与方法论，以及高度的责任心。从事中医药医疗、教育、科研行业的同志要有对人民健康高度负责的职业道德和奉献精神。”阮诗玮对目前中医医疗三个平台的分工作了分析：一是中医诊所、门诊部；二是中医院和中西医结合医院；三是综合医院、专科医院和乡镇卫生院中医科。各个平台各有其作用：中医诊所、门诊部继承传统中医药，以中医为主开展诊疗活动；中医院和中西医结合医院从事常见病、多发病和重大疾病的中医及中西医诊疗，发挥中西医两手作用，探索中医、西医有机结合，发挥中医在治疗疾病方面的有效参与，其设施、设备的改善和更新是为了支撑中医药事业的发展；综合医院、专科医院中医科接诊西医解决不了的疑难病症机会更多，要注意联合院内外中医资源，加强对疑难病症的临床研究。

他还说，当前，广义的中医学术有三种：一是传统中医学术，二是中西医结合学术，三是民族医学术。三种学术也要协调发展，相互促进，不要相互排挤。各中医、中西医结合、民族医院要努力发挥各自优势，提升诊疗水平，使中医药事业能够健康协调发展。

完善执业医师制度，严格技术准入

自从西学东渐之后，许多仁人志士致力于中西医汇通与中西医结合，经过一个半世纪的不断探索实践，到今天，从事临床工作的医师们不论是中医还是西医都可以感觉到：中西医结合临床医学的雏形业已形成。走进书店，琳琅满目的中西医结合各科书籍，即是一个有力的见证。在实际工作中，如果一个医师在他从事的专科能够权衡中西医之利弊，合理精选中西医治疗方法，趋利避害，他的临床疗效必定相得益彰。对此，阮诗玮说，尽管中西医在理论上的结合还要经过几代甚至几十代人的不懈努力，但临床上的结合或合璧，只要对病人有利，我们都不能放弃。

针对当前我国执业医师中“西医可以开中药，中医可以开西药，对专科医师没有技术准入条件要求”的局面，阮诗玮分析说，一是《医师法》或有关法规、规章对执业医师从业条件规定不清；二是我国确实存在许多既懂中医中药又通西医西药的执业医师，有关部门不尊重这种客观存在的事实，没有开放双照考试；三是临床各科确实需要中西医取长补短，以提高疗效。

对此，他建议卫生部和国家中医药管理局修订部门规章，一要明确规定西医、中医、中西医结合、各民族医的执业范围。二要明确西医、中医、中西医结合等临床各科的执业范围和技术准入条件。当前的法规把“临床医学”各科都归为西医是错误的，实际上，中医、西医、中西医结合等都有其临床医学各科。三要让具有中医知识与技能的西医考中医或中西医结合执业医师资格，让具有西医知识与技能的中医考西医或中西医结合执业医师资格。一般来说，医学院校毕业取得西医或中医执业医师资格三年，根据工作需要可以让他们考中医、西医或中西医结合执业医师资格。比如说，执业医师都可以考律师或会计师了，为什么不让中、西医执业医师考第二本执业医师资格证书？这是十分不合理的。四要历史的问题历史解决，即对新规章颁布之前具备中西医结合实际本领，并且实际从事中西医结合临床工作的中医或西医，发给中西医结合执业医师资格证书。五是以上几点开展之后，狠抓超范围执业，为保障人民群众的医疗安全，减少医疗资源浪费，而严格依法行政。

政府主导和有效监管医院的必要性

医疗服务是救死扶伤的公益事业，涉及男女老少千家万户，医院是提供医疗服务的主体。在社会主义市场经济体制条件下，如何办好医院？如何管好医院？医院如何监管？这是从不同层面、不同范围围绕同一个对象提出的问题。医院的监管，是政府和行业团体的职责；管好医院，是医院院长等卫生行政管理人员的使命；办好医院，是广大医务工作者和人民大众的共同追求，也是各级党委、政府和领导干部的一项重要任务。

近年来，医患关系一直是社会关注的焦点。办好医院，为人民群众提供安全、有效、适宜的医疗服务，是摆在我们面前的迫切任务。那么，如何办好医院呢？是靠“无形之手”把它推向市场，还是靠政府“有形之手”，作为“守夜人”去尽应尽的职责？这是应该明确的首要问题。由于医生与患者的信息不对称，生产和消费同时进行，消费的即时性与刚性极强，一般来说，医生是患者医疗消费的决策者，这种特殊性决定了医疗服务行业的以医生为主体的自然垄断性质，这是医疗服务行业的内在客观规律。在这个行业供需双方难以对等相互制约，加上一些人道德水准较低，同时适应社会主义市场经济体制的法制体系还需不断完善，因而医疗服务行业一旦推向市场就问题丛生。滥检查、乱用药、放宽手术适应症和住院标准等过度医疗行为，乱收费、滥做广告和非法行医等违法行为屡禁不止，人民群众反响强烈。

阮诗玮说：“自然垄断行业是市场机制易于失灵的地方。医疗服务自然垄断性的内在客观规律，决定了政府主导和有效监管的必要性。”所谓政府主导，就是政府规划、主办、引导、管理，人、财、物资源合理统筹配置，在预先设计的条件下有限竞争，以调动从业人员的积极性，从而防止低效率，而不是市场条件下的自由竞争。因此，建立与社会主义市场经济体制相适应的医疗卫生体系，不等于医疗服务市场化，也不是简单地推向市场，而应根据市场机制和政府作用的特点，权衡利弊，趋利弊害，遵循医疗卫生内在的客观规律办事。”

阮诗玮认为，要办好医院，首先应从体制的层面来认识和解决，要根据国情从制度设计的高度来谋划我国未来医院的走向。一是必须明确医疗卫生是具有一定福利性质的公益性事业；二是必须坚持政府主导，社会力量参与的原则；三是必须严格依法办院、依法管院和依法监督医院。

阮诗玮说，我们还要调动社会力量参与兴办慈善医院或为穷人购买医疗保险，建立慈善捐献机制，形成助弱扶残的社会风尚，让富商巨贾多多回报社会，以促进社会和谐；另一方面，在公立医院无力覆盖的区域，鼓励民办或公助民办的非营利性医院、疗养院、护理院、卫生所、诊所等，以完善医疗卫生服务体系的可及性。比如，福建省企业家傅光明先生捐献数亿元人民币建设县级医院，许多华侨华人捐款建设医院或卫生院，一些企业家资助农民参加新型农村合作医疗等行为，都是值得提倡的。

“现在医疗卫生工作多头管理的体制，给医疗卫生资源的合理调整带来了极大的难处。限制医院盲目扩张，抑制过度医疗行为，真是步履维艰。”阮诗玮感慨地说，“一些基层部门各抓各的，缺少联系协调。大多数县卫生局掌握的行政资源十分有限，职能是依法行政，承担责任。人事权、事权、财权相分离的状态，降低了行政效率，加重了行政成本，务必尽快理顺。”

严守“医术第一、病人至上”的办院宗旨

阮诗玮曾于2000年3月之前在某省级医院当了7年的副院长和院长，深感院长们在医疗服务体系中作用重大。他们承担着重要的责任，承受着巨大的压力，而且这种压力愈来愈大。

采访中，他谈到了关于办院宗旨和医院的社会责任问题。阮诗玮认为，医院的办院宗旨应该是“医术第一、病人至上”。之所以提出“医术第一”，是由于医院的根本属性所决定的。办医院的目的就是救死扶伤。只有掌握了高超的医术，才能更好地达到这个目的。因此，不抓学术建设，不抓技术人才培养，不采取提高医疗质量措施的院长，是一个不称职的院长；而医院的社会属性则决定了它必须树立“病人至上”的观念，这是“为人民健康服务”这一卫生工作的宗旨在医院的具体体现。要以病人为中心，对病人关心、热心，具有爱心和同情心，只有把病人服务好，病人满意，社会认可，医院才有其应有的社会地位。因此，必须处理好医院利益和社会利益的关系。作为医院的管理层，不仅自己必须领会这个办院宗旨，并在实际工作中认真践行这个宗旨，还要带领全院职工遵循办院宗旨，自觉抵制违背办院宗旨的言行举止。

“这十多年来议论甚多的是到底什么样的人当院长合适？我以为医院领导的选拔，除了干部的“四化”要求和德才兼备外，还应强调要有医学专业背景或熟悉医院工作运转的经历，加上公共行政管理知识的系统培训（这也是“四化”内容之一）。”阮诗玮说，一段时间以来，有人主张医院的院长懂不懂医学不要紧，只要懂得管理学或经济学就可以，并且说：你看人家美国的医院院长不是MBA就是MPA。我认为这种观点不对，因为，医院的管理专业性很强，应急事件很多，一个不懂得医疗、不熟悉医院工作运转的人，很难快速准确地对医院的事件作出决策，至少工作的头几年是这样。而且对医院的长远发展的战略决策以及用人等方面，也可能因为不熟悉医院工作的运转规律而易于失误。有人说可以发挥“外脑”的作用，但不论是“内行管内行”还是“外行管内行”，“外脑”的意见都只能作为决策者的参考意见。完全依赖“外脑”的决策是要冒很高风险的，“外脑”们由于所处岗位的不同，不可能掌握全局信息，对事物的认识就难免存在偏颇，况且，他们不需要承担决策后果的主要责任。

行政、学术、司法，三管齐下

关于对医院的监管问题，阮诗玮谈到了行政监管、学术监管、司法监管三个方面。

他说，就行政监管医院而言，对于非营利性医院，建议除了当前开展的院务公开外，还应向社会公开其院务。由于非营利性医院享受政府土地划拨、公共财政拨补和免税等优惠政策，因此，有义务让公民知晓其院务。院务公开的内容应包括医院的级别地点、设施设备、科室设置、人员组成、服务收费价格、药品器械购销使用、年度工作数量和质量报表、年度财务报表、人事聘用、干部任免及其他重大事项。通过报刊、网络、电视等媒体按时，并接受人大质询、政府审查、政协审议和人民群众的评议。而营利性医院要依法照章纳税，审查其是否存在非法暴利行为，监管其是否依法行医，有没有过度医疗或欺诈患者等行为。

学术监管是对医院医疗事务的微观管理，是行政监管难以做到的。阮诗玮提出，我们一方面必须督促医院认真执行医院工作各项规章制度，另一方面要发挥学术团体的作用，打破医院“围墙”，让同行评监，行业自律。他举例说，福建省围产医学会每年检查全省产科质量两次，集中讨论全省孕产妇死亡疑难病例1次，对发现产科存在的问题，纠正错误，推进产科规范化、科学化、标准化发展，提高产科质量，起到了十分重要的作用，是一般行政监管难以做到的。由于医疗服务的专业性很强，所以，发挥专业学会的作用才能把学术监管抓到点子上。政府应组织和授权专业学会，不只是开开学术报告会，还要开展跨院际的专业质量大检查、大讨论，以发现问题、纠正错误，使合理检查、合理诊疗、合理用药等专业质量得到提高。要加快专业学术团体的自身建设，培育公共精神、使命感和责任心，为它们开展自律活动提供载体与平台，以便更好地做好学术监管工作。发挥非政府组织（或第三部门）的作用，是当今“网络治理”概念实际应用的一项重要内容。

阮诗玮认为，司法监管是对医院监管的“底线”。我们必须依法严厉惩处道德败坏的医生，教育和挽救道德低下的医生，学习和表彰医德高尚的医生。

发展真正的具有中国特色的卫生事业

采访到最后，阮诗玮总结说，我眼中的具有中国特色的社会主义卫生事业应该包含两方面：第一，以比较低廉的费用实现比较优质的医疗卫生服务，解决当前医疗卫生行业存在的过度医疗、重复配置等资源浪费问题；第二，必须走中西医结合的发展模式和发展方向。只有把这两个特点结合起来，才是真正的具有中国特色的卫生事业。

在费用问题上，不能走奢侈的道路，必须符合中国的国情，而中国卫生事业发展的最大、最基本的国情就是“人口众多”和“正在步入老龄化社会”这两个特征。因此，我们必须加强基层卫生医疗机构建设，不只是在基建、设备上的投入，更重要的是在人事和功能上的建设，让乡镇卫生院和社区医院成为以预防保健功能为主要功能、能处理一般常见病的基层医疗机构，把工作着重点放到让人民群众“不生病、少生病、晚生病”上, 努力提高覆盖面和可及性。

篇8

谈起中医的困境,这位九旬老人的语速明显加快。在他眼里,当代的中医犹如一只迷途的羔羊,整个中医体系出现了严重西化、内涵弱化、自信不再的危险局面。“中医当自强!”颜老说,“中医的问题出在中医自己身上,能救中医的也只有我们自己。”

颜老清楚地知道,抢救中医的任务困难重重,他只身面对的和挑战的将是一个庞大的体系,但这位白发苍苍的九旬老人凭着对中医事业的挚爱,发誓要竭尽所能地付出。他说:“听起来有点悲壮和凄凉吧!但是,我还是想试一试。”

感觉上,这位老人似乎独自在挑战一个巨大的风车。不过,他却清楚地知道自己面对困难,他说:“中医有点积重难返了,现在谈改变太困难了。但是总是要有人去做。”

中医已然“不中不西”

前几年,颜德馨亲历了一件让他感到悲凉的事情。当时,有一位香港老板想建一所中医医院,提倡传统的纯中医,这位老板派人在上海、广东、北京转了一大圈,遍访各大中医医院,可最后却失望而归。他得到的报告是:“现在已经没有纯中医了!”

颜德馨最后见到了这位遍寻中医之人。对方告诉颜老:“现代的中医们讲的都是蛋白、细胞、细菌,看的是检验报告,开的是中成药。”

中医已经被严重西医化了。在各大中医特色医院里,门诊也许是仅存的还有一点中医模样的地方,那里的医生还在号脉、开汤剂,可一旦进入病房,就会让人震惊不已:中医师们开的是抗生素,不用四诊,直接开化验单,一切都被严重西医化。

更让颜老感到伤心的是,一些高学历中医师竟然不会“望、闻、问、切”。在一次职称评审中,颜老发现一些中医博士竟然不懂四诊八纲,不懂辨证论治,只在实验室里度过了3年的求学生涯。

“中医已经不中不西。”颜德馨哀叹道,“现在用真正的中医方法看病的中医正越来越少,这是一个让人痛心的现象。”

近年来,颜德馨四处奔走,大声疾呼,要求各方抢救中医。“经过这些年大家的努力,国家和政府对中医的支持力度已经越来越大,从政策层面上看,谋求中医发展的基础已经具备了。”

他认为,现在的最大问题不是在别人身上,而是出在中医自己。其中两大表现最为严重:一是中医西化;另一个则是废医存药。

“中药,现在似乎变得跟中医没有关系了。黄连素、麻黄素好像已经是一种西药。如今流行的舆论氛围是,中药是好的,中医不行了。”颜德馨感到困惑不已,难道已经不再需要在中医理论指导下用中药了吗?这是不对的,中药就是应该在辨证论治的观点下使用。

国医大师须植根中华文化

看到问题本源后,颜德馨一刻也没有停歇。他利用自己在中医界的影响力,2008年11月更是促成了“中医大师传承班”在同济大学开班,这个项目目前是国家中医传承人才培养的试点项目。颜德馨在开班仪式上表示,“中医西化”已成中医学传承和发展的致命伤,只有改革现有人才培养模式,先做好原汁原味的继承,中医才不致消亡。

颜德馨的这番话,浓缩了自己行医70载所有的感慨。那么,什么是原汁原味的继承,当下又该如何继承呢?也许,人们可以从颜老成为国医大师的历程中,发现点什么。

颜德馨是孔子高徒颜回的后裔,1920年生于江苏丹阳。其父颜亦鲁也是一代名医,师承孟河学派,擅长治疗肠胃病和妇科疾病。对颜德馨而言,父亲既是严父,更是良师。父亲常说:“知医必先明道,传统文化的根基是学习中医的前提。”

7岁起,颜德馨就开始读书习字,启蒙从读经典开始。尽管有些经书深奥难懂,但父亲的理论是,读书要“猛火煮,慢火炖”。“猛火煮”,强调的是博览群书,把学习中医经典著作和历代名医著作作为学医入门的途径,打好理论根底;“慢火炖”,指的是不要死读书,而是要在学习时有一定独立思考能力,反复研习,决不能生吞活剥,食而不化。

在颜德馨看来,中医主体来源于中华文化,是中华文化的具体体现,是一个靓丽的瑰宝。“过去讲学医,不为良相,当为良医。”他认为,中医学源远流长,历代名医皆著书立言,中医古籍更是浩如烟海,且多折射出古代优秀哲学思想的光辉,彰显了中医形象辨证思维。

除此之外,好的中医从来也是不保守的。除了读经、读史、读医,颜德馨还在小学毕业后,学习自然科学、逻辑学等其他方面的理论知识。上世纪初,父亲更是鼓励颜德馨报考上海中国医学院学习。这位慈父明白,学习中医要广开学路。

1936年,16岁的颜德馨以优异的成绩被上海中国医学院破格录取,期间,他得以跟着各大中医名家学习,抄方和搜集整理医方医案,他根据自己的喜好,不拘一家,兼学不同流派,不同科别,师从多人。

“中医教育是大问题,要改变现状,一定要从中医教育开始。”颜德馨决心拾回中医学习的本来面貌,在大师传承班内,学生们不仅要在门诊抄方,更要学习国学,他们与上师大的一级教授联手开课,让学生们学古文,知道教、儒教、佛教等知识,读中国经典著作,尽可能地植根于中华传统文化的土壤之中。

中医教育缺乏文化熏陶

遗憾的是,颜德馨和他的大师班的力量实在太薄弱了。他说,国内有中医药大学多所,但在人才培养方式与中医特色、社会需求之间存在很大差异。

现在的中医高等学府内,学生入学后先接触的是西医理论,解剖、生理等西医的课程大约占了总课程量的60%左右。中医大学生们对英语的重视程度甚至超过古文。西化教育和知识体系的培养,缺少中华传统文化的熏陶和积累,也使得学生对于中医的阴阳腑脏理论难于迅速理解。

“在那里,培养的不是中医大学生,而是不中不西的盖浇饭学生。”颜德馨认为,这样的教育既没有教好中医,也没有教好西医。这种西医化的状况持续多年,造成了眼下既具有扎实的中医理论、又拥有丰富临床经验和诊疗技术的高层次中医人才日益匮乏。再加上目前整体的医疗环境、医患关系也不利于中医发展,医生们更愿意使用西药以规避医疗纠纷。

“中医不是不要学西医的,而是应该强调怎么学。”颜德馨认为,即便是“医圣”张仲景活到现在,想必也会借助CT等现代化设备。也就是在“望闻问切”这“四诊”之外,再增加一诊,可在加一诊的时候,不能丢弃传统的方法,如果完全依赖设备和化验单,中医也就丧失了生命。

颜老说,中医其实有自己的一套理论体系,其中也包括生理、病理、药理、诊断及治疗等多方面内容。它们都藏于中医数千年的经典论著里,因此学好经典著作,无疑是学习中医的关键。可现在的学生学经典、读经典的时间却少之又少。

“没有时间学是问题,没有心思认真学是更大的问题。”现在的学生从小缺少中华传统文化的熏陶和积累,接触中医后,又觉得传统的阴阳腑脏理论难以理解。长此以往,造成了师授双方皆重“西”轻“中”的局面。

中西医结合必须设门槛

在中医界,成为“盖浇饭”的不仅仅是学生,更可怕的是中医内涵的滑坡。以前社会上流行的一种提法叫中西医结合,可是到底什么才是中西医结合呢?颜老对此也困惑不已。

前不久,他在香山科学会议上遇到了卫生部部长陈竺,他对部长说:“中西医结合一定要下一个定义,要有一道门槛,不是谁都可以挂中西医结合的牌子的。”

“我认为,‘中西医结合’应该是一门精英医学,而不是普及医学。”颜德馨认为,当年同志亲自提出要中西医结合,那个时候的本意是将中医和西医融会贯通,形成一门中国独有的医学分支。“要汇通,也就是你中有我,我中有你的意思。”颜德馨认为,做中西医结合的医生,一定要兼具中医和西医的扎实功底,才可能将两者很好地加以汇通。“现在的一部分状况是,90%的西医加10%的中医,或者90%的中医加10%的西医,就可以称为中西医结合了。”颜老说,“这就像盖浇饭,干烧面,往饭上加一点浇头即可。”

中西医结合提倡多年,由于无人把关,少设门槛,其负面影响日益显现,客观上造成了中医的弱化,而且使得业内鱼龙混杂。“中西医结合不是某个医生、医院挂块牌子就可以的,而是要真正理解,做出成绩来。从理论和临床上都要做出研究。”

对于真正优秀的中西医结合医生而言,他的学习生涯必将漫长而艰辛,而现有的体制下,要培养此类精英医生的难度非常之大。

颜老说,中医就这样不断地彷徨、徘徊着。“现在的政策是中西医并重。”他认为,这个问题已经引起了相关人士的注意,中医不应该在结合中被忽略,在结合中被矮化。

在谈及中西医结合被曲解的过程中,颜老不经意地又提到刚刚流行的“治未病”概念。他说:“要吸取中西医结合的经验,尽量避免‘治未病’理念的走样。”他认为,中医的“治未病”绝不是字面上理解的预防、保健,它其实是一门深厚的理论,贯穿于中医整个预防治疗过程之中。病前要防,病中、病后亦要“治未病”。

“不要再将‘治未病’的理论简单化了,只讲预防是不全面的理解。”颜德馨希望醇厚的中医内涵不要一而再、再而三地被严重曲解。因为,每一次曲解,伤害的都是中医界本身。

谁说中医不能治急症重症

冰冻三尺非一日之寒。中医问题格外沉重,但今天却不应该沉沦。颜德馨说:“现在一定要努力起来,救救中医。除了外人帮忙外,更需要中医界自己站起来。”

中医先要自己相信自己。“谁说中医不能治急症、重症?”颜德馨说自己多年的实践经验中,治好了很多重症、急症。上千年来,帮助中华民族抵御疾病的力量中,中医作用不容忽视。

他仍然记得,当年跟着父亲四处行医时候的情景。那时候,病人大多危重。医生行医常常从早到晚,星夜当空,颜德馨仍然手提着灯笼跟着父亲,一家一家去看病,问诊、开方、煎药⋯⋯若病人情况危重,一天之后必定再来复诊。忙起来,一晚要走上十几户人家。走进最后一位病人家中时,往往已是第二天清晨,颜德馨手提的灯笼上还写着昨天的日期,看着依然跳动的火苗,似乎一天又延长了。

“中医从来就是解决问题的。为什么现在会变成康复、保健的代名词了呢?怎么就比西医差了呢?”颜老百思不得其解。

他记得,有一次应邀去其他医院会诊,当时患者情况很危急,治疗方案不够明确,同时用着内服、外用的西药多达21种。颜德馨在看舌苔、把脉等细致诊疗后,果断地提出,将所有的西药全部停掉,改用中药桂枝汤进行治疗。结果,三付药之后,患者奇迹般地出现了好转。

20世纪50年代的时候,颜德馨更是涉足血液病的治疗,主攻白血病和血小板减少症。为了寻求可靠的中医疗法,他深入钻研了清代著名医家王清任的《医林改错》,将血液病与中医气血理论结合研究,并投入大量时间在实验室观察、实验等等,率先提出雄黄是抑制白血病的有效药物。

2002年11月至2003年上半年,SARS正在肆虐流行。2003年4月,84岁高龄的颜德馨勇挑重担,奔走在第一线,担任华东地区中医药“防非”科研协作组首席专家。

也许很少有人知道,就在此前不久,颜德馨由于不慎跌倒受伤,刚刚完成全髋置换手术,在治疗过程中,他战胜了感染、肝损、失血、心衰等多道难关。尚在恢复期中的颜老就这样投身SARS的防治工作,他参加制定了中医中药预防“非典”的方案,创制了“扶正祛邪方”。他还提出,由于地域、患者体质的不同,“非典”治疗要辨证论治。

“我胆子大,所以比较敢治急病、重病吧。”其实,颜老的胆大源于深厚的中医功底和丰富的临床实践。“中医应该相信自己博大精深的文化,相信自己对抗疾病的能力,只要努力,是完全可以在医学领域找到生机的。”

“我还在给人看病,看重病。每看好一个病人,就是守住中医一方阵地啊!”说这句话时,颜老的眼中闪过一丝悲凉。

传统中医需要实习基地

守住中医的土地,是多年来颜德馨一直在努力奋斗的。

在上海市第十人民医院里,有一座破旧的老楼,那是颜老奋斗了几十年才建起的中医楼,而如今中医楼风光不再。不过,颜老没有灰心,他告诉记者,半年后很有可能会成立“颜德馨中医医院”,他希望那里能够成为姓“中”的医学领地。

“没了中医楼,又有了中医医院,我坚守的中医事业又有了新的开始。”颜德馨早就与中医融为了一体,这似乎成了他与生俱来的神圣使命。

颜老期望,未来的中医医院能够成为专属于传统中医的实习基地。在那里,医生们能够写中医医案、开汤剂、治重病,病房内充满了中医的味道。

“我们关键要拿出几个病例来,要告诉世人中医有明确的疗效。”他坚信,在重大疾病的防治中、在危重疾病的抢救中、在疑难杂症的治疗中,都必须坚守中医的特色。只有这样,中医的血脉才不会断在我们这一代手里。

在颜德馨中医医院尚未规划的时候,适合中医实习的基地少之又少。“现在的学生去医院实习,学到的大多是西医。”一些带教老师甚至干脆对学生说,中药没用,就给病人吃西药。

在这样的氛围里实习,即便学生们在大学里学到了一点中医知识,也会被临床现状所淡化,最终抛诸脑后。结果是,不少学生毕业后只会用四个素:激素、抗生素、维生素加黄连素。

“我们需要一大批献身中医的人啊。”颜老曾经在1999年2月,行医60周年之际,依然捐出自己多年积蓄的稿酬和学术成果奖金共20余万元,设立“颜德馨中医药人才奖励基金”,此后又追加资金,2005年扩展为“上海颜德馨中医药基金会”,致力于鼓励青年中医药人才脱颖而出。

篇9

关键词：慢性心衰；中西医疗效；评价指标；相关性

心衰是各种心脏病最终进展的复杂临床表现，体循环与肺循环淤血以及人体组织低灌注是其主要特点，其主要的病理生理机制是左心室或右心室功能障碍及神经体液调节的失常，从而导致液体潴留、运动耐量减低和存活时间明显缩短是各种心血管疾病的急危重症及最终阶段。随着社会及科技的不断进步，医疗条件的不断改善，人口的平均寿命逐渐延长，使得心衰的发病率呈逐年上升的趋势。心力衰竭患者在各年龄阶段发病率相对稳定，但发病率随着年龄的增长而增长，人口寿命延长了，生存率提高了，总人群的发病率也相应的提高。

一、慢性心衰的诊断

1.慢性心衰的临床表现。临床上慢性收缩性心力衰竭常表现为：（左心室的增大，射血分数下降至40%以下并伴有心室收缩末期容量的增加；（有基础性心脏病病史，症状及体征；（有或无呼吸困难，乏力和液体浦留（水肿等症状。慢性舒张性心衰“的临床表现：LVEF≥50%，左心室正常，有或无呼吸困难，乏力和液体满留（水肿等症状，常见于冠心病，高血压和肥厚性心肌病。

2.慢性心衰器械检查。超声心动为慢性心衰重要的检查手段，能为测评心衰的严重程度提供依据，临床上可以：（鉴别收缩性心衰及舒张性心衰，发现心包、心肌或瓣膜疾病；（测量左室射血分数（LVEF），左室舒张末期和收缩末期容积等指标。（心脏结构性测量：左右房室内径，有无异常房室腔大小的异常，心脏的几何形状如何，室壁厚度及运动情况，心包、瓣膜及血管的结构，有无瓣膜狭窄或关闭不全及其严重程度。胸部线检查主要用于心肺的形态学检查，对于心衰患者而言，一是除外有无肺部、胸膜肋骨的病变，还能观察心影的大小及肺淤血的程度。其心衰的特异性不高，需将线表现与临床表现和心电图结合起来分析才能体现线的诊断价值。

二、西医临床疗效评价现状

1. 古文献与中医临床疗效评价。临床疗效定义为：各种不同医学手段和措施作用于人体所产生的生物、心理、社会等属性的独立或综合效应，通常从整体、系统、组织器官、细胞和分子等不同水平进行研究。如群体干预、个体诊疗和微观调控，分属于公共卫生、临床医学和生物学3个不同的学科，体现在疾病控制、临床诊疗和生物调控3个层面。临床治疗效应所产生的效能和效力即为疗效评价，该过程是按已确定的标准进行定性、定量和综合判断，其具体应该涵盖5个关键步骤，包括评价对象、评价人员、评价标准，评价技术与方法和评价结果分析。

2. 循证医学与临床疗效评价。医学是在社会的不断发展进步中逐渐完善起来的，人们在与疾病不断抗争的过程中，积累了大量正反面的经验教训，依此逐渐发展了科学的临床疗效评价方法。随着生物心理社会医学模式的发展，大量的临床试验结果开始应用于指导临床医师的临床实践，循证医学（应运而生并逐渐成为医学界进行科学评价临床疗效的准则。推行循证医学的目的在于避免无效或有害的干预措施的滥用，有效或利大于弊的干预措施的使用不足。年由加拿大著名临床流行病学专家和首次将循证医学提出，并将其定义为：“是指慎重、准确和明智地应用当前所能的获得的最好研究证据来确定对患者的治疗措施”。因而，循证医学与临床疗效评价的目标是一致的。循证医学的证据来源于不同类型的临床试验。

3.临床结局指标的现状。随着生物心理社会医学模式的发展，过去的主要结局指标诸如：生存率、死亡率、发病率等已不能满足临床试验的需要。针对多因素致病的慢性疾病，临床治疗方式的疗效并不能仅仅依靠患病率或病死率来反映，换句话说，采用诸如此类指标评价干预措施的疗效己部分地失去了敏感性。西方医学更多的对结局指标进行研究，提出了生存质量等主观指标的概念，将其引入临床疗效评价研究巾去。与此同时，安全性评价指标及卫生经济学评价也成为了目前西方医学界结局指标的重要内容之一。

三、中医临床疗效评价进展

1. 古文献与中医临床疗效评价。古文献可以说是中医药的文化传承的宝藏，中医在辨证论治过程巾历来重视对临床疗效，尤其是患者主观感受的判定与评价。李君等总结中医古文献评价疗效，认为患者报告是中医问诊的主要内容及疗效评价的依据，古代中医疗效评价中多以患者报告为特点，具有内容目标性强、侧重对生存质量状况的观察、已有粗略量化、医患报告相结合，患者报告为核心的特点。因此，运用数据挖掘的方法从浩潮的中医文献中挖掘出相关疗效评价的信息进行加工、整理、归类为科学评价中医临床疗效的提供重要素材。邵明义等尝试根据经方临证应用的辨证、用药和评价的特点，解决现有疗效评价模式存在的问题，建立符合中医临证特点的疗效评价新模式。

2. 病证结合模式与临床疗效评价。对生存质量及证的变化的测评能够在防治和评价理念上将中西医相契合，有望成为体现病证结合诊疗特点疗效评价的替代指标。在病证结合模式的临床研究和实践中，通常在常规的西医“病”的疗效评定标准的基础上，建立适用于巾医需要，包括中医证候、生存质量评价在内的综合的临床疗效评价的方法、评价的指标和标准。孟晶等参考美国年的基于患者报告临床结局评价量表指南草案，基于中医健康理论的基础和核心，联系泌尿外科术后的临床特点，根据其引起的气血津液代谢病机特点，构建泌尿外科术后中医疗效评价量表结构模型。朱亮武等以中医或中西医结合治疗的晚期胃癌、晚期结直肠癌患者为样本，以生存时间为因变量，以多种评价指标为自变量进行多因素回归分析，分别构建晚期胃癌、晚期结直肠癌生存预测模型，选择其独立预后因素为疗效评价指标评价晚期恶性肿瘤中医疗效。

四、结语

综上，疗效评价方法是评价临床治疗方法与手段是否有意义的关键。当前能够同时反映中西医疗效的替代指标较少，为此，中医界的学者们也做了不少有益的探索与思考，提出了要在病症结合模式下，运用循证医学、量表等方法，综合评价中西结合的疗效；并借助多元统计方法及数理工具，将能够反映中医药特色的主观指标如症状、生存质量等指标进一步量化，成为用来评价中西医疗效的替代指标。为了更好的评价中西医治疗慢性心衰的临床疗效，有必要选取适当的能够反映中西医特点的替代指标，将其与现代医学的较为公认的指标进行相关性分析，为慢性心衰中西医疗效评价体系的建立提供依据。

参考文献：

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［摘要］ 面对现代医学的挑战，如何发展中医外科学是一个发人深思的问题。几千年来前人给我们留下的丰厚中医药遗产，是我们今天发展中医药、拓展中医药的“源头活水”。秉承传统、开拓创新是中医外科学发展的永恒主题。在重视历代文献发掘整理工作的基础上，先继承好中医外科学的传统学术思想和理论，然后才能发展创新，使中医外科学在新世纪达到崭新境界。

［关键词］ 中医外科学; 医学史;医学，中国传统

Succession and innovation of Chinese traditional surgery: a perspective on the history

ABSTRACT Facing the challenge of modern medicine, how to develop Chinese traditional surgery is a question. The tremendous heritage of traditional Chinese medicine (TCM) is the springhead of the development and innovation of TCM. Succession and innovation is an eternal subject for the development of Chinese traditional surgery. In order to improve Chinese traditional surgery, we should explore traditional medical literature, and carry forward the theories of Chinese traditional surgery.

KEY WORDS surgery,TCM; medicine, history; medicine, Chinese traditional

在现代西方医学高度发展的今天，中医学正面临着前所未有的挑战，中医外科学作为传统中医学的重要一支，它的发展将何去何从发人深思，笔者在总结中医外科学发展史的基础上，提出了一些中医外科学发展的思路，供同道共勉。

1 秉承传统是发展创新的基础

中医外科学是中医学的重要组成部分，内容极为丰富，历代著作浩如烟海，凡痈疽疖疔、瘿瘤瘰疬、诸毒虫伤、疮疥痘疹、疳癣疣痣，以及痔漏诸疾，均有论述。据不全统计历代外科学专著约有447部，其中影响较大者有：《刘涓子鬼遗方》、《外科真诠》、《外科心法》、《外科正宗》等26部［1］。

据甲骨文记载，夏商时代已有外科病症名及单列专科，有疾自、疾耳、疾齿、疾身、疾足的区分。《周礼・天官》有疾医、疡医、食医、兽医的划分。《周礼》分科的记载，是我国和世界医学史上医学分科的最早记载。1973年出土的马王堆帛书《五十二病方》中载有很多外科病，如感染、创伤、冻伤、诸虫咬伤、痔漏、肿瘤、皮肤疾病等。1975年出土的《云梦秦简》反映了战国晚期至秦代对疬疾(即现代医学的麻风病)的认识。春秋战国时期的巨著《内经》奠定了外科学的理论基础,其中有著名的论述如“高粱之变，足生大疔”、“营气不从，逆于肉理，乃生痈疽”。《灵枢・痈疽》中载有几乎遍及身体各部位的痈疽疮疖，并最早提出用截趾术治疗脱疽。汉代出现了我国历史上最著名的外科学家华佗，他以麻沸散麻醉后进行死骨剔除术及剖腹术。张仲景的《金匮要略》中有肠痈、寒疝、浸疮、狐惑病的治疗方药，如大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散、乌梅丸等，至今仍是外科急腹症的常用方。晋末出现的我国现存的第一部外科专著《刘涓子鬼遗方》中，已使用水银膏治疗皮肤疾病。葛洪《肘后备急方》载有海藻治疗瘿病、狗脑敷治疯狗咬伤。隋唐期间巢元方所著《诸病源候论》，观察到疮疖中有疥虫，并首先指出皮肤病与人体过敏体质有关，如在“漆中毒”条目下有“漆有毒，人有禀性畏漆”的记载。孙思邈《千金方》载有饮食疗法和脏器疗法，如以羊靥、鹿靥治疗甲状腺肿大；还有以葱管导尿的记载，比1860年法国发明橡皮管导尿早1 200年。宋代《圣济总录》、《太平圣惠方》提出以“五善七恶”变化与脏腑功能的关系作为判断病症预后与转归的依据。这些辉煌的成就,为后世医家传承、开拓与创新奠定了基础［2］。

明清时代中医外科发展鼎盛，已达成熟阶段，出现了许多著作，形成了许多学术流派。薛己通过《外科发挥》、《外科枢要》、《外科心法》、《正体类要》、《疬疡机要》等著作，从各个方面阐述外科临床的整体观念，主张“治病必求其本”。汪机《外科理例》提出“治外必本诸内”的思想，提出“然外科必本于内，知乎内以求乎外”，“治外遗内，所谓不揣其本而齐其末”。薛己、汪机的著作中贯穿了金元医家李东垣、张子和、刘河间等对外科病的治疗思想，对后世影响颇深。对后世影响最大的，应首推陈实功的《外科正宗》，后世称“正宗派”。《外科正宗》细载病名，各附治法，条理清晰，十分完备，以陈氏40年临床实践所得经验，对当时的外科学术进行了推陈出新的总结。陈氏倡导脓成切开，位置宜下，切口够大，腐肉不脱则割，肉芽过长则剪；善于应用刀针手术及腐蚀药；对脱疽的手术，主张先在患趾上方“拈线缠扎”，继用“利刀顺节取患指(趾)”；对手术截除息肉(鼻痔)法，挂线、结扎痔漏等，描述精详，启迪后世；并首先记载了糖尿病性脱疽“得于消渴病，发于足趾者，名曰脱疽”。凌云鹏认为陈实功在《外科正宗》中，重视开刀腐蚀等外治方法,一改过去偏于消托补的内治、轻于刀针腐蚀的保守疗法，在明代民间可谓独树一帜，可以说是外科手术家华佗以后第一个提倡外治解除外科疾病的外科学家。《外科正宗》的学术思想，在清代得到了外科学术界的重视与推崇。徐灵胎评注说：“见有学外科者,则今其先阅读此书，以为入门之地。”可见当时的盛行情况。由于这个学派是在传统的外科学术基础上发展而成，故有着深厚的理论基础和广阔的学术领域，所以是中医外科学中核心的学派。

清代著名外科学家王洪绪，在学术上有独到的见识，所著《外科全生集》是根据他祖父王若谷秘传和自己临床经验写成的，创立以阴阳为主的辨证论治法则。此学派的特点是以阴阳辨证法则，将常见的外科疾病根据临床表现分为阴阳两大类，并且创用阳和汤、阳和丸、小金丹、醒消丸、犀黄丸等方药，内容提纲挈领，方法简要。尤对外科阴证的研究，有一定的深度。如书中提到“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝，已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能厚其脓浆”，“非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开，寒凝一解,气血乃行，毒亦随之消矣”。江苏无锡高锦庭《疡科心得集》，首先将温病学说引入外科领域中来，使外科学术得到长足的进步，成为新兴的一个外科学派。其以温病三焦学说为借鉴，将疮疡分为上部、中部、下部，分别以风温、风热，气郁、火郁，湿热、湿火作为辨证论治的准则。“盖以疡科之症，在上部者俱属风温、风热，风性上行故也；在下部者俱属湿火、湿热，湿性下趋故也；在中部者多属气郁、火郁，以气火之俱发于中也。”将温病卫气营血学说，运用于火毒炽盛型疮疡、疽毒内陷等的治疗，倡用犀角地黄汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等治疗疽毒内陷、疔疮走黄，至今仍具指导意义。其阐述脑疽、发背的“三陷逆证”甚为精详，重视病症的鉴别诊断，对疡科诊断水平的提高及其预后的判断，均有重要意义。“心得派”、“全生派”均是在“正宗派”基础上发展而成，弥补了“正宗派”的不足［3］。

此外，明清时期尚有其他一些杰出的外科学家和著名论著。明代陈司成《霉疮秘录》是我国第一部论述梅毒的专著。清陈士铎《外科秘录》、顾世澄《疡医大全》等有丰富的内容。吴师机的《理骈文》专述药物的外治法，总汇了我国清末以前的外治诸法。

2 近半个世纪来中医外科学的继承、发展与创新

近50余年来，中医外科在临床和实验研究方面均取得了很大的发展。随着科学技术的进步，更多的现代科学技术与中医中药结合，应用到治疗和实验研究中来。一些常见病和疑难病的临床研究，不仅提高了临床疗效，结合基础理论与实验研究，还取得了许多学科技术上的成果，为中国医学，以致世界医学做出了新的贡献。

中医中药和中西医结合治疗烧伤取得了很大的成果，使我国治疗烧伤的水平居于世界领先地位。20世纪50年代以来，中西医结合抢救大面积重度烧伤病例的成功，体现了中医中药的巨大优势。中医药在控制烧伤感染、减轻中毒症状、降低败血症发生率方面有积极作用；在维持有效血循环和微循环、改善与恢复心肾功能、增强机体抗病能力、提高免疫力、促进机体抗休克方面有重要的作用。由于安全渡过休克、败血症期，从而降低了病死率。烧伤恢复期应用益气健脾、扶正养胃中药，对促进体质复原，加速创面愈合，亦有重要的作用。对中小面积烧伤的治疗，国内各地运用了许多不同组成、不同剂型的中草药治疗，取得了显著的疗效。中药外敷治疗烧伤创面的特点是湿润暴露疗法，不仅具抗感染、减少渗出、消炎止痛的作用，而且由于外敷药形成屏障，有防止创面再感染的作用，更有促进创面愈合、促进上皮再生、减少疤痕的作用。烧伤后疤痕增生，应用中药内外治疗后，血运改善，凸出的疤痕可逐渐软化与平复。在烧伤防治的实验研究方面，成绩亦是显著的，在理论研究上，湿润暴露疗法打破了西医学传统的、保持创面干燥成痂的概念。湿润疗法这一理论，是结合中医“创伤、溃疡”论治思想和现代烧伤局部微循环研究理论提出的一种新概念，这是建立在传统的中医药外敷治疗烧伤大量实践经验基础上的。相信不久，湿润疗法的理论将更臻完善，随着这一理论的完善与实施，将为进一步发掘传统的中医药、单方、验方、祖传秘方开拓广阔的道路，烧伤后疤痕的防治亦将取得新的突破［4~7］。

中医中药在防治周围血管性疾病方面，取得了显著的成就。以活血化瘀为基本治则治疗血栓闭塞性脉管炎，在国内已成主流，各地倡用和研制了大量中成药制剂，配合针灸中药麻醉等治疗，提高了疗效，降低了本病的复发率和高位截肢率。国外文献资料，血栓闭塞性脉管炎的截肢率较高，约占28％～33％，国内开展中医为主、中西医结合治疗，截肢率明显下降，约占1．2％～13．8％。中医中药防治血栓闭塞性脉管炎，在国际上亦享有声誉，奚九一选用土三七、金银花、甘草等制成清脉791、811冲剂治疗脉管炎坏疽221例，临床治愈率达80．19％，截肢率仅为1％［8］。顾亚夫［9］研制益气活血、养血清热的通塞脉丸和脉络宁注射液，治疗血栓闭塞性脉管炎总有效率达97％，截肢率仅2.9％。裴玉昆［10］研制了以水蛭、地鳖虫等制成的通脉片，总有效率为93．7％，显效率79．5％，截肢率5.2％。他们的共同特点是既有广泛的临床基础，又有科学实验依据，因此疗效稳定，有可重复性。

慢性化脓性骨髓炎，尤其是已形成死骨、骨腔积脓、瘢痕窦道者，属于外科极为棘手的治疗难点。中西医结合治疗多采用积极的综合措施，局部以升丹为主的药捻蚀管祛腐，排除小型死骨，中西药液灌注、冲洗，药条填塞，以及病灶、病骨清除术，均以消灭骨死腔、解决骨与皮肤缺损等为目的，配合内服清热解毒、祛瘀通络、补髓养血的中药，将治疗化脓性骨髓炎总有效率提高到95％以上。杨文水［11］应用祛腐、托里、生肌法治疗6 200例，总有效率达98.24％；陈兴之［12］治疗134例，有效率达97％；谢景龙［13］治疗351例，痊愈337例，总有效率为99％。今后在众多的临床有效经验基础之上，更应加强实验研究，以期找到稳定而有效的方药，使慢性化脓性骨髓炎的治疗研究获得突破性的进展。

乳腺增生病是女性的常见病多发病，中医中药防治乳腺增生病在国内有大量的临床基础和良好的治疗效果。大量文献资料证明，患乳腺增生病的妇女其癌变的危险性要高于普通人群，积极防治乳腺增生病，对于预防、早期诊治乳腺癌有积极意义。中医中药对乳腺增生病的病因病机和治则研究，20世纪50年代前认为病因主要是肝郁气滞，治疗以疏肝解郁、理气消滞为原则。20世纪60年代病因病机的研究增加了冲任失调的因素，治疗上增加了调摄冲任的法则，在临床上提高了疗效。20世纪70年代以来，进一步认识到痰瘀凝滞亦是一部分病例的病因，此类病例多属反复发作、局部形成钙化灶或纤维化，治疗上采用活血化瘀、软坚化痰的法则。此外，涌现出许多中成药如天冬素片、消核片、乳核散结片、消癖丸、乳康片等。据报道中医中药的总有效率达90%～97％。可以相信，随着临床与实验相结合的研究，将出现更多疗效显著、药效稳定的中成药制剂［14~18］。

浆细胞性乳腺炎由于临床症状酷似乳癌，常被错误地施以乳癌根治手术［19］。20世纪80年代陆德铭［20］继承发扬老中医经验，应用中医切开法，清除炎性病灶，切开瘘管，然后用提脓祛腐中药外敷治疗，获得疗效高、复发率低、变形小的良好疗效，此项研究提高了对浆细胞性乳腺炎的认识，尤其是对与乳腺癌的鉴别作了比较详细的分析，从而避免了不必要的根治手术。20世纪90年代唐汉钧［21］采用切开、灌注等综合治疗后，不仅提高了疗效，保持了外形，还降低了复发率。

乳腺癌手术后的中医药调治很重要，中医药能从整体上调节机体功能，增强体质，提高机体的免疫力和抗癌能力。中医药能调整机体因癌症造成的功能损害和代谢紊乱；减除因手术、放疗、化疗所产生的毒副作用，加强放、化疗效果，提高机体免疫功能，预防术后扩散和转移；还兼有抗癌、扶正的双相调节作用［22，23］。

中医治疗急腹症源远流长，20世纪50年代以中医为主中西医结合防治急腹症得以广泛开展，取得了一定成绩。应用大黄牡丹汤、三黄汤、红藤煎、薏苡附子败酱散等代表方，结合针刺、电针、穴位注射、耳穴压贴等法，治疗急性阑尾炎取得了肯定的疗效。1978年统计，治疗急性阑尾炎16 733例，非手术治疗治愈率为69．9％；治疗胃、十二指肠急性穿孔1 572例，非手术治愈率75．8％，中转手术率为67％；以清热利胆通腑中药治疗胆道感染1 408例，非手术治愈1 174例，占83．4％；以大柴胡汤、柴胡疏肝散为基本方治疗急性胰腺炎取得了明显疗效，对轻型胰腺炎的有效率达90％以上；以承气汤、陷胸汤等综合措施治疗急性肠梗阻16 944例，非手术治愈率为67．7％［24］。中西医结合，中药“碎、排、溶、防”等一系列非手术疗法防治胆石病的研究和胆石从肝论治观念的确立，大大促进了胆石病的防治工作［25］。随着医学科学的进展，中医中药作为一种治疗手段，有机地施用于急腹症的各型各期中，作为非手术综合治疗中的主要组成部分，前途是极为广阔的。

近50年来，中医治疗痔瘘疾病得到了较大发展，广泛采用切开挂线法解决了高位肛瘘的难治之点，这已成为国内肛肠学家的共识，在国际上亦享有盛誉［26］。近年又开展了对复杂肛瘘外科治疗最佳术式的临床研究以及隧道式引流的研究，减少了瘢痕变形，保护了功能［27］。混合痔的外剥内扎术等是结扎痔瘘的改进手术，不仅疗效显著，而且防止了西医环切术后狭窄、黏膜外露等后遗症。消痔灵硬化剂注射治疗内痔风靡国际，在1986年南斯拉夫第14届萨格勒布国际发明创造博览会荣获金奖，比利时布鲁塞尔第35届尤里卡世界发明创造博览会上荣获最高荣誊奖??一级骑士勋章。此外，陈旧性肛裂、婴儿肛瘘的治疗亦均有较大的进展。

疔疮、有头疽、疮疡等感染性疾病的中医中药治疗在国内有广泛的临床基础，全国各地拥有大量验方、单方，不仅有显著的疗效，而且近年通过对小复方和外用药的深入研究，在治疗机制上有了进一步的认识，认为中医中药除有直接的抑菌和抗病毒作用外，更有调动机体抗病能力的作用，通过促进非特异性或特异性细胞、体液免疫功能，间接杀灭病原体，清除毒素，达到“扶正祛邪”的作用，从而促进机体恢复。随着抗生素耐药菌株的增多和副作用增加，扶正祛邪中药日益受到中西医学者的重视。疽毒内陷、疔疮走黄等外科感染，及至形成毒血症、脓血症、败血症，中西医结合治疗提高了治疗效果，降低了病死率。通常认为在感染严重阶段过后，停用抗生素等西药，改用中药辨证治疗，可避免因抗生素长时间应用所致的毒性反应、二重感染、以及细菌产生耐药性等毒副反应，并可提高机体免疫力，促进伤口愈合。

慢性溃疡是中医外科的常见病，因其迁延不愈，愈后又极易复发，严重影响患者康复。以祖国医学祛腐生肌理论为指导，20世纪70和80年代天津疮疡研究所李竞教授［28］做了大量的实验研究，90年代唐汉钧、李斌等对溃疡的研究拓展了病症，对下肢静脉曲张性溃疡、血栓闭塞性脉管炎溃疡、动脉栓塞性溃疡、糖尿病足溃疡、放射烧灼性溃疡、化疗引起的溃疡、神经损伤性溃疡、蛇伤性溃疡等难治性溃疡的治疗取得成效［29］。在“祛腐”的基础上提出“祛瘀、补虚”法治疗，可以明显促进创面的生长愈合，缩小疤痕［30］，这些研究曾获得国家自然科学基金、国家中医药管理局发展研究基金的资助，获得上海市中医药科技成果二等奖，上海市科学技术进步三等奖。

中药灌注（介入）加药捻疗法是中医传统药捻疗法的继承与发展。由于西医外科手术的广泛开展，手术后出现感染及残留创口成窦道久不愈合，再次清创手术，常会带来更严重的后遗症，使用传统的药捻疗法，又不能直达病所，中药灌注（介入）加药捻疗法既继承了传统的药捻法达到祛腐化瘀、生肌引流的作用，又创新发展了药捻疗法，使一些原来药捻法不能治疗的术后窦瘘成为可治之症。近10年来，龙华医院中医外科采用此法治疗心脏二尖瓣或主动脉瓣置换术、冠状动脉搭桥术术后形成的窦道5例；头颅部、胸腹部手术后形成的窦道23例；脐部瘘、骨髓炎窦道、耳前部瘘等25例，取得了满意的效果［31~33］。

秉承传统，开拓创新是一个永恒的主题，历史上晋代《刘涓子鬼遗方》总结了我国古代早期中医外科医方、医术、医理的成就；著名医家陈实功总结了明代以前中医外科的成就，著成划时代巨作《外科正宗》；而清代王洪绪、高锦庭等医家又将医学成就向前推进，著成《外科全生集》、《疡科心得集》等。这些为后世继承发展与创新奠定了坚实的基础。当今21世纪的发展与创新，一定要重视历代文献的继承与发掘整理工作，没有继承，就谈不上发展创新。几千年来前人给我们留下的丰厚中医药遗产，是我们今天发展中医药、拓展中医药的“源头活水”。只有秉承传统，弘扬中华中医学术精华，才能发展创新，使中医外科学在新世纪达到崭新境界。

（本文承蒙陈豪、刘晓鸫做文案整理工作，在此谨表诚挚的感谢！）

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