遥感定义范文

导语：如何才能写好一篇遥感定义，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

不轻信广告宣传

目前在各种媒体上做广告的专科医院很多，其中不乏有管理规范的好医院，但是良莠不齐，广告中的虚假宣传随处可见，包括虚假专家、虚假药物、虚假治疗方法。最近某医院号称可以通过透析疗法一周治愈乙肝，这纯属无稽之谈。

管理规范的医院是不会随意在公共媒体上做广告的，即使是介绍某种疗法，也绝对不会使用诸如“服用多少疗程后保证转阴”、“没有疗效退还诊疗费用”之类的宣传词。

“大病”还得大医院诊治

不明原因肝病、难治性肝病和危重肝病一定要到高级别医院就诊。与低级别医院相比，大医院的绝大多数“大医生”还是要技高一筹的。

如果病因明确、病情不重、治疗方案已经确定、看病的目的是为了定期复查某些指标和常规配药等，那么就没有必要到大医院排着长队等候大专家了。

选准看病的科室

综合医院有多个科室负责诊治肝病。内科有消化科、感染科和肝病科；外科则有普通外科、肝胆外科、肝移植科、肿瘤科等。究竟选择什么科看哪种肝病，有时非常难定。由于医学分工越来越细，即使在内科范围内，“隔行如隔山”的现象也非常普遍。

肝炎尤其是病毒型肝炎，首先要选择感染科；肝硬化，一般应该看消化科，也可以看肝病科或感染科；肝脏占位，主要看外科，但是在明确占位性质之前，还是先在消化科、感染科和肝病科做诊断为好，一旦确诊，内科医生会主动协助转送外科的；不少病人一开始只知道转氨酶升高，并不知道病因，那么建议先看感染科或肝病科。

选医生也很关键

现在的电子网络很发达，百度上输入某个肝病病种，不仅很快就会跳出很多医院的名字，还会出现很多专家的姓名和介绍。

首先，仍然要把医生与医院挂上钩。当然这并不意味着不出名的医院就没有名医生；第二，弄清楚医生的特长，然后再根据自身情况，选择有相应专长的医生；第三，医生的科研成果、数的多少，以及行政职务不是评判医生水平的标准；第四，学术任职（主要指担任各级医学会的职务）不一定完全代表医疗水平；第五，一般来说，从医年限与医疗水平呈正比，但又不是必然，需要综合评判。

定期监测和复诊非常重要

根据医生要求，在治疗或观察期间，定期监测某些指标或做某些检查十分必要，其必要性不亚于糖尿病患者的血糖监测或冠心病患者的心电图检查。比如，慢性乙型肝炎病人采取抗病毒治疗措施之后，医生一定会叮嘱病人定期检查肝功能、“两对半”和乙肝病毒DNA，这一方面是为了观察治疗效果，同时也是为了监测是否发生耐药或者是否复发，以便及时处理。否则要么前功尽弃，要么给后续处理带来很大难度。

篇2

那天朱清章打零工回家后，发现母亲精神恍惚，嘴里不停地念叨：“都没了，都没了，怎么会烧了呢……”直到朱清章在炉筒的炭灰里发现了破碎的钱，才知道发生了什么事。原来，他母亲为了给他娶媳妇，每天省吃俭用一点点地攒钱。好不容易攒了1300元钱，觉得放到哪儿都不安全，于是就藏到了炉筒里。那年的雪下得比往年都早，那天，母亲估计儿子快回家了，就生起炭火，想给儿子暖暖身子，却忘了放在炉筒里的1300元钱。到了晚上，朱清章的母亲突然倒地，他赶忙将母亲送到了包头市医院，经过治疗，母亲的命是保住了，但从此却成了植物人。半年后，朱清章含泪将母亲接回家中疗养。

在此之前，朱清章的父亲就因为常年的井下作业，患上了外伤性震颤麻痹综合症，这种病发作的时候，四肢不间断地震颤，到后来发展成半身不遂，躺在床上不能动弹。母亲病倒后，朱清章从此挑起照顾两位老人的重担。这时，他已从邻居的口中知道了自己是抱养来的孩子，但朱清章早已将两位老人视为亲生父母，他要尽到一个儿子应有的孝心。

每天早上5点，朱清章就起床给母亲按摩，从腿部到头部，拍打、滚动、搓揉，半个小时后，再给父亲洗脸做早饭。等一切忙完后，7点半，他小跑着去打零工的工地上干活。傍晚6点，他回到家，再次给母亲按摩，然后清洗换下来的被单衣服和屎尿布。那时，朱家门前常年晾晒的被单和飘扬的布头成了邻居们眼中熟悉的风景。

1997年，瘫痪在床14年的父亲去世了，没有多久，妻子患胃癌也离开人世。朱清章似乎一下子被打垮了，但当他看到床上安睡的母亲，他想，他不能倒下，他要坚强。

朱清章擦干眼泪，一边照顾两个孩子，一边一如既往地悉心照料着母亲，操持着这个一贫如洗的家。苦闷时，他就俯身和母亲唠叨几句，虽然母亲总是没有回应，可他总觉得母亲在倾听。

2003年的一天，朱清章跟平常一样，照例和母亲唠家常。当他问母亲想吃什么时，她竟然清晰地说：“粥……”他被母亲清晰的回答吓了一跳，忙说：“妈，您再重复一遍。”“粥。”这是母亲30年来的第一句话，朱清章的眼泪唰唰地往下流，一把将母亲抱住，哽咽着说：“妈，您会说话了！您会说话了！”

2004年中秋节，朱清章给母亲做了她最爱吃的炒鸡蛋，喂过母亲后，他刚要离开，忽然感觉有人拽自己的衣服，母亲竟然用手拽着自己的衣服，并用两个手指捏起一块鸡蛋，示意朱清章吃。这是母亲30年来的第一个动作，母亲能动了！

生命的奇迹还在继续。2006年的一天，朱清章在火炉上烧了一壶水后，便出去劈柴，20分钟后，当朱清章回到屋里时，惊奇地发现母亲一只手提着水壶站在火炉边，含混不清地责怪着朱清章：“水都烧开了，你干什么去了？”从此，这个在床上一躺就是31年的老人终于能下床活动了。

如今，88岁的老人家不仅能下地行走，还能自己生火、做饭，和儿孙们尽享天伦之乐。

31年最美丽的生命守候，31年的不离不弃。这是一场大爱的马拉松，朱清章，从不敢停下脚步，他一定要赢。

篇3

替比夫定是2006年10月25日美国　FDA批准新型左旋核苷类药物，用于治疗慢性乙型肝炎。替比夫定是目前为止FDA批准的第4个治疗慢性乙肝的核苷(酸)类似物，也是其中惟一一种属于妊娠分类B级的药物。替比夫定具有抗病毒作用强、不良反应小、临床耐药发生率低、无致癌性、无致畸性、无致突变性、无线粒体毒性的优点，被认为有很好的临床应用前景。该药物于2007年4月8日在我国正式上市。

作用机制和作用特点

替比夫定(B－L－2’－脱氧胸腺嘧啶苷)对乙型肝炎病毒的DNA聚合酶具有特异性抑制作用，而对人类DNA聚合酶或其他人类病毒的活性没有影响。替比夫定为天然胸腺嘧啶脱氧核苷的自然L型对应体，是人工合成的胸腺嘧啶脱氧核苷类抗乙肝病毒DNA多聚酶药物，具有选择性抑制乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸聚合酶的活性的作用。替比夫定在细胞激酶的作用下被磷酸化为有活性的代谢产物5’－腺苷。替比夫定5’－腺苷通过与HBV天然底物胸腺嘧啶的5’－腺苷竞争，从而抑制HBV-DNA多聚酶的活性。通过整合到HBV-DNA，中造成乙肝病毒DNA链延长的终止，从而抑制乙肝病毒的复制。替比夫定同时抑制乙肝病毒DNA第1链和第2链的合成，而且对第2条链的抑制作用更明显。替比夫定5’－腺苷浓度≤100μm时不会抑制人体细胞DNA多聚酶，浓度≤10μm时未观察到明显的细胞线粒体毒性。本品不被艾滋病毒核苷类逆转录酶抑制剂地丹诺新和司他夫定所拮抗，对人免疫缺陷病毒I型无活性，而且不拮抗阿巴卡韦、地丹诺新、恩曲他滨、拉米夫定，司他夫定、替诺福韦或齐多夫定的抗HIV活性。

药物动力学

健康志愿者与慢性乙肝病人服用替比夫定的药代动力学相似。在服用1～4小时(中值为2小时)后，低谷血药浓度为0.2～0.3μm/ml，1次/d，600mg/次，连续给药5～7天后达到稳态浓度，药物半衰期为15小时。单剂600mg服用时，食物(高脂肪)、高能量不影响替此夫定的药代动力学。体外试验表明替比夫定与人血浆蛋白结合率低(3.3％)。口服后，本品在血液中被血浆和血细胞分开，并迅速在周围组织中分布。替比夫定对下列常见的任何一种人体CYP450酶都无抑制作用：CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6和CYP3A4。替比夫定通过被动扩散的方式以原药的形式通过肾脏排出，肾脏分泌是清除替比夫定的最主要途径。因此，中、重度肾功能不全或正在进行l血液透析者应相应调整剂量和服用方法。

在临床应用中的安全性

适应证：本品适用于治疗有乙型肝炎病毒活动复制，并伴有血清氨基酸转移酶(ALT或AST)持续升高，或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。

一般不良反应：大部分不良反应为轻度或中度，常见虚弱、头痛、腹痛、恶心、(胃肠)气胀、腹泻和消化不良。但这些不良反应均能够耐受，没有必要进行剂量调整或中断服药。

篇4

[关键词] HPLC；安胎益母丸；芍药苷

[中图分类号] R927.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）34-90-02

Determination of Paeoniflorin in Antai Yimu Pill by HPLC

WANG Zhengyu ZHAO Xiangyang

Suzhou Institute for Food and Drug Control in Anhui Province，Suzhou 234000，China

[Abstract] Objective To establish the methods of determination of paeoniflorin in Antai Yimu Pill. Methods HPLC was used and acetonitrile-water（15∶85） mixture as a mobile phase. The detection wavelength was set at 230nm. Results Paeoniflorin showed a good linear relationship at a ranger of （15.40-154.00）μg/mL，（r=0.9999）. The average recovery was 99.6%，and RSD was 0.64%（n=6）. Conclusion The method is simple with good reproducibility and can be used in quality control of Antai Yimu Pill.

[Key words] HPLC；Antai Yimu Pill；Paeoniflorin

安胎益母丸是卫生部中药成方制剂第十二册的品种，由益母草、香附、川芎、当归、续断、艾叶、白芍、白术等17味中药组成，具有调经、活血、安胎的功效，用于气血两亏、月经不调、胎动不安。本研究参考相关文献[1-5]对处方中的白芍建立了含量测定方法，为有效控制该药物的内在质量提供了专属性强、操作简便、快速、准确的方法，现报道如下。

1 仪器与试药

1.1 仪器

Agilent 1260高效液相色谱仪；十八烷基硅烷键合硅胶色谱柱；1260VWD紫外可变波长检测器；Agilent C18色谱柱；梅特勒AB-135S电子分析天平（0.01mg）。

1.2 试药

芍药苷对照品（中国药品生物制品检定所，批号：110736-200732）；安胎益母丸（安徽雪枫制药厂，批号：20090703，20090904， 20091003）。试剂：水为纯化水，乙腈为色谱纯，甲醇为分析纯。

2 方法与结果

2.1 色谱条件及系统适用性试验

色谱柱：Agilent C18（4.6mm×150mm；5.0μm）；流动相：乙腈-水（15∶85）；流速：1.0mL/min；检测波长为230nm；进样量：10μL。

2.2 对照品溶液的制备

精密称取芍药苷对照品适量（置P2O5干燥器中真空干燥24h），加甲醇制成每1mL含芍药苷0.154mg的溶液。

2.3 供试品溶液的制备

取本品研细，精密称取4g，置锥形瓶中，精密加甲醇50mL，密塞，称定重量，超声处理30min，用甲醇补足减失的重量，滤过，取续滤液，经0.45μm微孔滤膜过滤，即得供试品溶液。同法，制得不含白芍的阴性对照液。

2.4 阴性对照试验

按照本品的处方、制法制备不含白芍的模拟样品，按供试品溶液制备方法制成白芍阴性对照溶液，将芍药苷对照品溶液、供试品溶液和白芍阴性对照溶液分别注入高效液相色谱仪进行测定，结果表明处方中其它成分不干扰芍药苷的测定。见图1。

2.5 线性关系考察

精密吸取对照品溶液1、2、4、6、8、10μL注入液相色谱仪进行分析。以芍药苷峰面积值为纵坐标，进样量为横坐标，绘制标准曲线，得回归方程Y=1164.60X+28.14，r=0.9999。结果表明芍药苷在（0.154～1.54）μg/mL范围内呈良好的线性关系。

2.6 精密度试验

取同一供试品溶液（批号：20090703），精密量取10μL，注入液相色谱仪，重复进样5次，测定峰面积，结果芍药苷峰面积RSD为0.45%（n=5），表明精密度良好。

2.7 稳定性试验

取同一供试品溶液（批号：20090703），每隔2h进样10μL，依法测定芍药苷峰面积值，RSD为芍药苷0.36%（n=6），结果表明供试品溶液在12h内稳定。

2.8 加样回收率试验

精密称取已知含量的安胎益母丸（批号：20090703）6份，分别精密加入芍药苷对照品适量，精密加50mL甲醇，按含量测定方法制备供试品溶液，依法测定，计算回收率。见表1。

2.9 样品测定

取本品研细，精密称取4g，置锥形瓶中，精密加甲醇50mL，密塞，称定重量，超声处理30min，用甲醇补足减失的重量，滤过，取续滤液，经0.45μm微孔滤膜过滤，精密量取10μL，注入液相色谱仪，计算芍药苷含量。见表2。

3 讨论

3.1 测定波长的选择

取本品供试品溶液，经紫外分光光度计全波长扫描，发现在230.1nm处吸收强度大，确定230nm为检查波长。

3.2 流动相的选择

试验摸索阶段分别用乙腈-水（15∶85）、甲醇-水-冰醋酸（15∶90∶1.0）、乙腈-0.05%冰醋酸（17∶83）为流动相进行试验，考察了分离度、理论塔板数等情况，综合考虑以乙腈-水（15∶85）为流动相时，芍药苷分离效果和适用性较好。

本文拟定的含量测定方法简便、快速、重现性好，为安胎益母丸的质量检查提供了实验依据。

[参考文献]

[1] 李亚红，王凤双，袁兆坤. HPLC测定八珍益母片中芍药苷的含量[J]. 安徽医药，2009，13（8）：898-899.

[2] 高立金，郭志鹏. RP-HPLC法测定柴黄升板颗粒中芍药苷的含量[J]. 中国药师，2009，12（9）：1264-1265.

[3] 易润青，李艺，宋粉云. HPLC法测定清瘟解毒片中芍药苷的含量[J]. 广东药学院学报，2009，25（4）：379-381.

[4] 杨忠兰，石尚友. RP-HPLC法测定血府逐瘀口服液中芍药苷的含量[J]. 中国药房，2008，19（21）：1648-1649.

[5] 陈艳霞. HPLC测定九味乳安糖浆中芍药苷的含量[J]. 中成药，2008， 30（9）：I0023-I0024.

篇5

江苏省靖江市人民医院感染科，江苏靖江 214500

[摘要] 目的 探讨阿德福韦酯与拉米夫定联合用药在107例乙肝肝硬化中的疗效。方法 将入住该院的214例乙肝肝硬化的患者随机分为对照组(n=107例)与观察组(n=107例)。两组均按常规保肝治疗，在此基础上对照组单独口服拉米夫定，观察组给予阿德福韦酯与拉米夫定联合用药治疗。对比两组治疗后谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血液总胆红素(TBIL)、 HBV-DNA转阴率、、肝肾功状况Child-Pugh评分以及治疗药物耐药性等来评定治疗效果。 结果 治疗后，观察组的生化指标(ALT、AST、TBIL)明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组经联合用药治疗后转阴率明显优于单独用药的对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组的Child-Pugh评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组药物耐药性明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 阿德福韦酯与拉米夫定联合用药的治疗效果好，可改善患者的生存质量及预后效果，值得在临床上推广。

关键词 阿德福韦酯；拉米夫定；乙肝肝硬化

[中图分类号] R512.62 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）09（b）－0110-02

[作者简介] 丁松(1976.10-)，男，江苏靖江人，本科，主治医师，研究方向:感染学，侧重于发热待查和乙肝的抗病毒治疗。

乙型肝炎是一类全球多发性疾病，尽管我国已将乙肝疫苗在全国人口中进行普及，但中国乙型肝炎病毒的携带率和发生率仍排在全球前列。在我国，肝硬化患者中半数以上是由乙型肝炎导致的，由此可见，确立针对于乙肝肝硬化的最优治疗方案便显得尤为重要[1]。导致乙型肝炎的元凶为乙肝病毒，故在临床治疗时应采用抗病毒类药物，常用抗病毒药物有核苷类及干扰素两类[2]。干扰素由于对机体的损伤较大，存在一定的禁忌证，所以核苷类药物成为治疗乙肝肝硬化的指定临床用药。经过长期的科学研究和临床试验，阿德福韦酯和拉米夫定单独用药可有效的提高乙肝肝硬化患者的生活质量和生存寿命。为探讨阿德福韦酯与拉米夫定联合用药在107例乙肝肝硬化中的疗效，该研究分析2008年1月—2013年12月间入住该院的214例乙肝硬化患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将入住该院的214名乙肝肝硬化的患者(男120例,女94例)随机分为两组。其中观察组107例，采用阿德福韦酯和拉米夫定两种核酸类抗病毒药物同时使用的治疗方案(男59例，女48例)，年龄分布为20~71岁，平均(38.9±4.4)岁。对照组107例(男61例，女46例)，施行单独口服拉米夫定的治疗方案，年龄分布为21~75岁，平均(38.1±5.3)岁。214例患者均经生化学检查、B超等物理检查及病毒学检测证实为乙肝导致的肝硬化，并排除肝性脑病等重大疾病，且在治疗前6个月内未使用过其他抗病毒类药物。

1.2 方法

两组均按常规保肝治疗，给予保肝利胆药物、间接输入白蛋白、使用利尿剂等对症治疗。在此基础上给予观察组患者阿德福韦酯与拉米夫定同时用药治疗，其用药具体方案为：口服阿德福韦酯(20060665) 10 mg/d，1次/d；口服拉米夫定(20030581) 100mg/d，1次/d，疗程在12个月。给予对照组单独口服拉米夫定，其具体用药方案为：口服拉米夫定100 mg/d，1次/d，疗程在12个月。

1.3 观察指标

治疗后，具体观察指标包括患者谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血液总胆红素(TBIL)； HBV-DNA转阴率；并且对患者的肝肾功状况进行Child-Pugh评分，以及耐药性。

1.4 统计方法

采用spss15.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组生化指标的比较

比较观察组及对照组治疗后各生化指标(ALT、AST、TBIL)，各数据明显优于对照组，经统计学分析，差异有统计学意义(P＜0.05)。这表明联合用药能促进患者肝功能恢复。见表1。

2.2 治疗后HBV-DNA转阴率的比较

对两组乙肝肝硬化患者治疗后的HBV-DNA转阴率进行比较分析。经统计学比较后得出观察组经联合用药治疗后转阴率明显优于单独用药的对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明联合用药能有效抑制病毒的复制，促进病情恢复。见表2。

2.3 治疗前后Child-Pugh评分变化的比较

比较观察组及对照组治疗后Child-Pugh评分，经统计学分析，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。这表明联合用药治疗后的肝脏储备功能更好。见表3。

2.4 两组治疗后耐药率的比较

比较观察组及对照组治疗后耐药性，观察组在12个月治疗期间未出现耐药患者，而对照组的耐药性出现率为27.6%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。这表明联合用药更安全，耐药性更低。见表4。

3 讨论

尽管我国在全国人口中普及预防乙肝疫苗，增强乙型肝炎传播途径的宣传教育等，但我国的乙型肝炎发生率依然位于世界前列。在乙型肝炎及其携带者中，有20%~40%的概率发展为肝硬化，最终有可能恶化为肝癌，预后不佳[3]。故针对此病患者的最佳临床治疗方案的确立显得尤为迫切。现代医学研究发现[4]，人体内HBV-DNA的复制程度高低与乙肝肝硬化患者的预后呈正相关，即患者体内的HBV-DNA的复制程度越高，乙肝肝硬化的恶化度越高，病情越易反复发作，最终结果可能会导致肝恶性肿瘤，甚至死亡。导致乙型肝炎的元凶为乙肝病毒，故在临床治疗时应采用抗病毒类药物，常用抗病毒药物有核苷类及干扰素两类。现代医学中，经过实验室研究及临床试验已达成共识，即在保肝利胆的同时，采用抗病毒药物针对HBV-DNA的复制进行治疗，是乙肝肝硬化治疗的临床标准。由于干扰素对人体损害较大，使用时有很多禁忌症，而乙肝肝硬化患者由于肝功能储备能力差，身体条件差，所以干扰素不作为乙肝肝硬化的临床指定用药。因而快速、高效、不易出现机体耐药的核苷酸(类似物)类药物成为了临床首用药。

阿德福韦酯的药理作用是通过抑制细胞内的HBV-DNA聚合酶的活性，从而得到阻碍HBV-DNA的复制的目的[5]。阿德福韦酯具有耐药率低的特点，所以在我国临床较早便被应用于治疗乙肝肝硬化，但由于其具有肾毒性，故治疗时只可采用小剂量用药，同时阿德福韦酯的起效慢，导致抑制效果差，治疗效果不够显著，单独使用存在一定的不足[6]。而拉米夫定的药理作用是直接作用于HBV-DNA链，通过竞争抑制HBV-DNA链延长与合成来得到抑制病毒复制的目的。此药拥有起效快的特点，但由于其耐药率高，故长期使用效果不佳。

该院在对所有患者常规保肝利胆药物、间接输入白蛋白、使用利尿剂等对症治疗的同时，将患者随机分为两组。该研究结果显示，观察组的ALT、AST、TBIL明显低于对照组，这表明联合用药能促进患者肝功能恢复；观察组HBV-DNA转阴情况更好，耐药性更低，这表明联合用药抑制病毒的复制，促进病情恢复，耐药性方面控制的更好；且观察组Child-Pugh评分低于对照组，显示观察组治疗后的肝脏储备功能更好。这一研究结果与代雪枫[7]、彭奇等人[8]的研究结果一致，表明联合用药的疗效确切。

故两种药物联合使用，在临床上可以得到了较好的治疗效果，同时改善了患者的生存质量及预后，值得在临床上推广。

参考文献

[1] 李自芳. 拉米夫定联合阿德福韦酯对活动性乙肝肝硬化长期治疗的疗效[J]. 中外医疗,2013,32(8):112-113.

[2] 李勇. 拉米夫定联合阿德福韦酯治疗活动性乙肝肝硬化的长期临床效果观察[J]. 中国医药指南,2012,11(34):129-130.

[3] 李文刚,聂为民,何艳梅,等. 拉米夫定联合阿德福韦酯治疗活动性乙肝肝硬化长期疗效观察[J]. 山东医药,2011,51(36):80-81.

[4] 陈天江. 阿德福韦酯联合拉米夫定治疗乙肝肝硬化的临床效果观察[J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2014,23(2):200-202.

[5] 连晓明,覃舒扬,莫金荣,等. 阿德福韦酯联合拉米夫定与恩替卡韦单药治疗乙肝肝硬化疗效比较[J]. 海南医学,2013,24(22):3303-3305.

[6] 李超. 恩替卡韦联合阿德福韦酯对拉米夫定耐药乙肝肝硬化的疗效[J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2013,22(11):1141-1143.

[7] 代雪枫,马勇,涂远航,等. 阿德福韦酯联合拉米夫定治疗早期乙肝肝硬化的临床分析[J]. 临床内科杂志,2011,28(9):622-624.

篇6

关键词乙型肝炎; 慢性; 拉米夫定;耐药;阿德福韦酯: 叶下珠

我国为乙肝高流行区,,每年约有35万人死于与乙肝相关的疾病,严重危害着人们的身体健康。至1998年拉米夫定在中国上市以来,在很大程度上减少乙型肝炎患者的发病率,延缓肝纤维化的进展,但随着用药时间的延长 其耐药率逐渐增加,部分患者因此病情加重。 为此, 我院于2006年9开始应用阿德福韦酯联合叶下珠胶囊治疗拉米夫定耐药的HBeAg阳性慢性乙型肝炎, 现报道如下:

1资料与方法

1.1临床资料

68例均为我院门诊或住院患者, 入选标准:①符合2000年《病毒肝炎防治方案》中病毒性肝炎诊断标准[1]。②HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBV DNA>105拷贝/ml。③治疗前ALT >正常值2倍。④应用拉米夫定治疗1年以上无明显疗效(HB-VDNA下降

1.2根据1∶1的比例随机分为阿德福韦酯组和联合治疗组

其中阿德福韦酯组34例, 男21例, 女13例, 年龄(29.8±12.6) 岁。联合治疗组34例, 男19例, 女15例, 年龄(33.2±10.6) 岁。两组间人口学特征及临床特征经统计学处理, 差异无显著性(P>0.05) ,具有可比性。

1.3治疗方法

阿德福韦酯组给予阿德福韦酯10 mg, 每日1次, 共48周。联合治疗组在阿德福韦酯组治疗的基础上, 加用叶下珠胶囊1g/次,3次/d, 连用48周。

1.4观察项目

两组治疗前、治疗后24周、48周时肝功、肾功、HBV DNA、乙肝5项指标。

1.5统计学方法

两组率的比较采用x2检验。

2结果

3讨论

在慢性乙型肝炎的治疗中,抗病毒是关键。拉米夫定治疗慢性乙型肝炎取得了明显疗效, 通过抑制HBV复制, 使血清ALT恢复正常, 改善肝脏炎症活动, 延缓纤维化的进展[2,4]。但长期应用后易出现病毒变异和临床抗药性, 治疗1年后发生临床耐药的比率可达23%或更高, 且某些拉米夫定耐药者可发生重型肝炎和肝病进展[5,6]。

阿德福韦酯是新一代核苷类似物, 是活性成份阿德福韦的前体药物, 口服后在体内迅速转化为阿德福韦, 体内外试验显示, 阿德福韦可有效抑制HBV复制, 不仅对野生株有良好的抑制作用, 对YMDD变异株也有明显抑制作用[7,8]但大剂量用药具有一定的肾毒性,其疗效受到一定限制,HBVDNA下降速度、HBeAg阴转率、HBeAg血清转换率仍不理想。叶下珠已有2000多年的药用历史,其味苦、性凉,具有平肝明目、收敛利水和解毒消积等功效。现代药理研究证实,叶下珠具有抑制乙肝病毒复制及抗肿瘤、提高机体免疫功能的作用;能明显降低四氯化碳引起的小鼠转氨酶升高,抑制肝脏氧自由基的产生,而对人体无毒,对肝细胞损伤具有明显修复作用[9]。

阿德福韦酯10 mg/d对拉米夫定耐药HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者治疗24周时, 病毒应答率为53%, 生化应答率为53%,HBeAg阴转率为15%, HBe转换率为6%, 表明阿德福韦酯对拉米夫定耐药HBeAg阳性慢性乙型肝炎有显著疗效。而48周时,病毒应答率为59%, 生化应答率为68%, HBeAg阴转率为26%,HBeAg转换率为12%, 表明阿德福韦酯对拉米夫定耐药HBeAg慢性乙型肝炎的治疗, 随时间延长而疗效提高。在阿德福韦酯联合叶下珠治疗组中, 24周时, 拉米夫定耐药的HBeAg阳性慢性乙型肝炎病毒应答率为68%, 生化应答率为74%, HBeAg阴转率为38%, HBe转换率为21%, 均较单用阿德福韦酯为高, 特别是HBeAg阴转及HBe转换差别较大, 但经统计学处理无显著意义, 可能与例数较少有关。而48周其病毒应答率为85%, 生化应答率为91%, HBeAg阴转率56%, HBe转换率为38%, 与单用阿德福韦酯组比较差异均有显著性(P

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【关键词】 慢性乙型肝炎；拉米夫定；疗效；药理

文章编号：1004-7484（2013）-12-7529-02

慢性乙型肝炎是由HBV引起的世界性传染性疾病，我国作为乙型肝炎的重灾区，人民群众安全及健康受到严重威胁。乙型肝炎发病较缓，主要表现为亚临床型及慢性型。其中慢性型乙型肝炎最为常见，其发病机制较为复杂，因此临床救治难度较大，临床多采用高强度抗病毒药物，拉米夫定作为抗病毒的有效药物已经成为慢性乙型肝炎治疗的首选药物，近年来，关于拉米夫定在慢性乙型肝炎治疗应用中的研究逐渐增加，对这些研究进行总结分析，对更好的了解拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的疗效及药理作用有着重要作用。

1 慢性乙型肝炎临床特点及发病机制

慢性乙型肝炎仅有1/3有肝损害临床表现，主要通过母婴、血液及性接触传播。临床医学判断乙型肝炎主要通过生化学试验、临床及辅助检查等确诊，HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或者肝组织学检查出现肝炎病变为慢性乙型肝炎[1]。慢性乙型肝炎临床症状主要由慢性活动性肝炎及慢性迁延性肝炎，其中慢性活动性肝炎主要由慢性迁延性肝炎发展来。慢性乙型肝炎患者肝部出现明显的汇管区炎症，淋巴细胞及少数巨噬细胞、浆细胞受到炎症浸润，并聚集引起汇管区扩大，对界板进行破坏，继发界面肝炎[2]。界面肝炎及汇管区炎症是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变，小叶内肝细胞出现变性、桥形坏死及融合性坏死等，且随着患者病情的加重更加明显，慢性乙型肝炎患者肝内胶原沉积过度，从而导致纤维间隔及肝纤维化的形成，病情进一步加重时，可导致肝小叶结构的紊乱，从而形成假小叶并发展为肝硬化[3]。

免疫组织化学法检测下可见患者肝细胞内是否存在HBcAg表达或HBsAg，出现HBcAg胞膜型及胞浆型表达，同时HBsAg为胞膜型或者胞浆弥漫型则说明HBV复制活跃，若出现HBcAg核型及HBsAg包涵体型则说明肝细胞内存在乙型肝炎病毒[4]。

2 拉米夫定

拉米夫定是核苷类似物的抗病毒药物，能够有效抑制病毒DNA链的合成及延长。临床研究结果显示拉米夫定能够有效抑制体外及实验性感染动物体内的HBV病毒[5]。拉米夫定中的拉米夫定三磷酸盐在口服时渗入病毒DNA中，对病毒DNA的合成形成阻碍作用，同时拉米夫定三磷酸盐不会对正常细胞脱氧核苷的代谢形成影响。临床研究表明，拉米夫定三磷酸盐在哺乳类动物的使用中，对DNA聚合酶α和β抑制作用极弱，几乎不会对哺乳动物细胞DNA含量产生任何影响，同时拉米夫定长期使用可有效缓解肝脏坏死炎症性的改变，从而对肝脏纤维化的进一步发展形成阻碍作用[6]。

3 拉米夫定在慢性乙型肝炎治疗中应用研究

钟秋明[7]在对48例慢性乙型肝炎患者进行研究时，将患者分为观察组与参考组，观察组患者采用拉米夫定治疗，参考组患者采用通抗病毒保肝药物治疗，两组患者均治疗15个月后，观察组患者尿常规、血常规、肾功、肝功、两对半、凝血酶原时间、HBeAg、HBV-DNA均明显高于参考组，观察组患者治疗总有效率为83.3%，参考组患者治疗总有效率为41.7%，P

4 拉米夫定治疗乙型肝炎药理作用

拉米夫定进入人体内后生成拉米夫定三磷酸盐，能够参与乙型肝炎病毒聚合酶的竞争性抑制，同时与脱氧胞嘧啶核苷酸进行竞争，通过渗入病毒DNA连，组织其延伸及复制[11]。拉米夫定能够促使血清转氨酶恢复正常，可明显改善肝脏坏死炎症，组织肝脏纤维化的发展，起到良好效果，然而药物长期使用，患者会逐渐产生耐药性，这是由于YMDD突然转变为YIDD或YVDD，从而导致药物疗效降低，目前关于突变发生机制尚不明确，然而可增加M204V对拉米夫定的耐药性。临床研究结果显示，相较野生株HBV，单独的M204V变异株对拉米夫定敏感度明显降低，约为1/150，而发生L180M/M204V双株病变对拉米夫定的敏感度降至1/80000[12]。变异一般发生在拉米夫定治疗6个月后，同时变异发生率随着治疗时间的延长而增加。对于出现耐药的患者，若ATL及HBV-DNA水平相较治疗前较低时，继续采用拉米夫定治疗，出现免疫抑制或无肝硬化基础患者则停止拉米夫定治疗，采用其他药物单独或联合治疗。

5 结束语

慢性乙型肝炎是进展性损害疾病，临床医学认为在慢性乙型肝炎的治疗中主要采用强抗病毒药物，拉米夫定作为首个在临床推广使用的核苷类药物，能够有效抑制病毒复制，同时对肝脏无明显毒副作用，因此具有显著的临床效果，然而拉米夫定在治疗慢性乙型肝炎治疗时，会导致较强耐药性出现，导致药物治疗长期疗效较差，因此如何从根本上治疗乙型肝炎病毒尚需医疗人员进行进一步研究。

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山东省枣庄市中医医院药剂科，山东枣庄 277000

[摘要] 目的 探讨阿德福韦酯联合拉米夫定治疗拉米夫定耐药HBeAg(+)慢性乙型肝炎初治患者的临床疗效。方法 将60例拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎患者随机分成两组，观察组采用阿德福韦酯和拉米夫定联合治疗，对照组单独阿德福韦酯治疗。测定两组治疗前和治疗后48 周的病毒核糖核酸定量(HBV DNA)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血肌酐( SCr)水平及HBeAg转阴率。 结果 治疗24周后，观察组的总有效率（96.7%）明显高于对照组（80.0%），差异有统计学意义（P<0.05）；观察组ALT、AST、SCr、HBV-DNA 值均较治疗前显著降低（P<0.05或P<0.01）；观察组HbeAg转阴率显著高与对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 阿德福韦酯联合拉米夫定对拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎患者疗效显著，可显著改善患者的相关肝功能指标，抑制病毒复制，提高HBeAg转阴率，联合用药效果优于单独应用阿德福韦酯治疗。

关键词 阿德福韦酯；拉米夫定；慢性乙型肝炎；耐药性

[中图分类号] R512[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）08（a）－0101-02

[作者简介] 张庆霞（1971-），女，山东枣庄人，本科，主管药师，主要从事临床药学工作。

WHO报道数据显示，全世界每年约有100 万人死于乙型肝炎病毒感染所致的慢性肝炎、肝硬化和肝癌等慢性肝疾病[1]。我国属乙肝病毒高感染区， 慢性乙型肝炎病毒感染是我国慢性肝病最主要的病因。虽然临床上抗乙肝病毒的药物不断更新，但其更新速度仍远远低于病毒对药物的耐药变异速度，因此，乙肝病毒的耐药性是目前临床治疗慢性乙型肝炎面临的棘手问题。拉米夫定作为临床常用的抗病毒药物，但由于长时间使用，其病毒耐药突变的发生率较高，而限制了其临床单独应用。研究表明[2]联合用药可以降低病毒耐药的发生率，提高抗病毒效果，为探讨阿德福韦酯联合拉米夫定治疗拉米夫定耐药HBeAg(+)慢性乙型肝炎初治患者的临床疗效，该院对2012年1月—2013年4月期间该院收治的拉米夫定耐药的乙型肝炎患者给予阿德福韦酯和拉米夫定联合治疗，观察期临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在该院肝病科住院治疗的60例HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者纳入该研究，所有入组病例均符合中华中医药学会《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准[3]，且符合以下纳入标准：①经拉夫米定治疗至少6个月后出现耐药性；②6 个月内使用过干扰素、细胞毒药物、免疫调节剂；③排除合并感染HIV、HCV、HDV者及合并酒精性肝炎、自身免疫性肝炎者。将60例患者随机分为观察组（采用阿德福韦酯和拉米夫定联合治疗）和对照组（单独采用阿德福韦酯治疗），每组30例。观察组男性21例，女性9例，年龄25~56岁，平均（43.1±6.4）岁；对照组男性20例，女性10例，年龄26~55岁，平均（42.9±6.2）岁。

1.2 治疗方法

两组患者均给予常规保肝及对症治疗，包括抗病毒、保肝抗炎、免疫调节、对症治疗等。同时口服拉米夫定片（贺普丁，国药准字H20030581），100 mg/d， 1次/d；观察组患者同时给予阿德福韦酯片（贺维力，国药准字H20050651）口服治疗，10 mg/d，1次/d。两组均连续治疗12个月。

1.3 检测指标及方法

分别检测两组患者治疗前和治疗后48周的HBV DNA 、ALT、AST、SCr值及HBeAg转阴率。HBV DNA的检测采用定量PCR法，其值＜500 copies/mL 为阴性；采用Reflotron plus 快速全自动干式生化分析仪检测血清ALT、AST、SCr值。

1.4 疗效判定标准

参照文献[4]，根据患者的肝功能指标、病毒指标及临床症状判断临床疗效。完全有效：ALT、AST、SCr等各项肝功能指标均恢复正常水平，HBeAg 、HBVDNA转阴；部分有效：ALT、AST、SCr等各项肝功能指标下降80% 以上，主要临床症状、体征明显改善，HBV-DNA 定量下降。无效：各项肝功能指标及HBV-DNA 定量未达到上述标准。有效=完全有效＋部分有效。

1.5 统计方法

采用spss16.0统计软件对研究数据统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间及组内比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

经χ2检验，观察组的总有效率（96.7%）明显高于对照组（80.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组疗效指标比较

治疗后，观察组ALT、AST、SCr、HBV-DNA 值均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），而对照组以上血清学指标虽较治疗前下降，但差异无统计学意义（P>0.05）；观察组HbeAg转阴率显著高与对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组不良反应情况比较

治疗期间两组患者均未出现严重药物相关性不良反应，观察组出现白细胞减少1例，脱发1例；对照组出现腹泻1例，白细胞减少1例。以上不良反应症状均较轻微，通过有效的对症治疗和控制后，均未影响患者的治疗。

3 讨论

拉米夫定是临床常用的抗乙肝病毒的核苷类药物，通过抑制DNA 聚合酶的活性阻断病毒DNA的复制，具有不良反应少、价格低、病毒抑制作用好等优点，但也存在用药周期长，易出现耐药性的问题[5]。阿德福韦酯对乙肝病毒DNA的复制具有明显的抑制作用，并且对HBeAg 阳性，尤其是对拉米夫定耐药的慢性乙肝患者疗效较好，且其耐药变异率低，特别适合于对拉米夫定耐药的需要长期药物治疗的患者[6]。其抗病毒机制是将自身整合到病毒DNA复制链上，阻断DNA链的延长，从而终止病毒DNA复制；同时，由于双磷酸阿德福韦的化学结构与脱氧腺苷三磷酸（DNA 聚合酶的自然底物）结构相似，竞争性抑制乙肝病毒DNA聚合酶活性，从而抑制病毒DNA复制。

该院选择2012年1月—2013年7月收治的60例出现拉夫米定耐药的慢性乙型肝炎患者为观察对象，将其中30例采用拉夫米定联合阿德福韦酯治疗，其余30例仅给予阿德福韦酯治疗，研究结果显示：联合用药组的临床有效率达96.7%，明显优于单独用药组；且联合用药组的ALT、AST、SCr等血清学指标和HBV-DNA、HbeAg等病毒学指标及相关临床症状均较治疗前显著改善，而单独阿德福韦治疗组的以上指标虽有所改善，但效果不如观察组明显。李隽[7]等研究发现，治疗24、36、48 周，阿德福韦酯联合拉米夫定组患者的HBV-DNA转阴率高于单独阿德福韦酯治疗组，与该研究结果一致 ；Yeon 等[8]研究表明，拉米夫定耐药的慢性乙肝患者改用阿德福韦酯单药治疗时，也易出现耐药，耐药率在第2年可达到25.4%[9]，此项结果也为该研究的开展提供了依据；有报道显示阿德福韦酯联合拉米夫定治疗慢性乙肝会导致患者SCr升高[3]，而该研究中未见SCr 升高，反而下降，这可能与用药时间的偏短有关。

通过对该研究结果的分析，同时结合以往文献报道，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎患者，采用阿德福韦酯联合拉米夫定治疗，可通过不同作用途径，对乙肝病毒的复制起到多重抑制作用，同时还能降低病毒耐药性，提高乙肝病毒DNA及HBeAg转阴率，不良反应较少较轻，是一种安全系数较高、疗效确切的用药方案。该研究也存在样本量偏少、观察时间偏段等方面的问题，建议在临床开展大样本、长时间的观察，以便进一步研究该用药方案的远期疗效和安全性。

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篇9

关键词：乙酰胆碱酯酵素；生物感测器；有机磷农药

一、生物传感器

生物传感器（biosensor）的定义为“使用具特异性的生物分子结合信号转换器，用以侦测生物体内或生物体外的化学物质或与之起特异交互作用后产生响应的装置”。目标分析物与生物辨识组件结合，进行生物催化反应，生成的化学物质、热、光、声、波等，分别经电极或半导体、热变电阻器、光子计数器 、声波检测器等，使之转变成电气信号，再以电子装置进行检测及记录。生物传感器具备选择性高、分析速度快、便宜方便、体积小、不需前处理、可连续分析、适合商业化设计等优点，是一种新式的分析技术。

二、农药简介

（1）有机磷农药进入人体的途径为经口、呼吸及皮肤。农药进入人体后必须转移到作用的部位，如：肝、肺、肾或神经系统，且达到一定的量，才会有中毒现象。大部分农药，都可在三天内由体内酵素作用分解成毒性低的代谢物，而由尿及粪便中排出。反观在昆虫体内，以巴拉松为例，经虫体内酵素作用，会将巴拉松氧化成巴拉奥克松，此对AChE的抑制力高达巴拉松的1000～10000倍，因此呈现杀虫力。（2）有机磷农药的残留，是指农药依政府认可的使用方法使用后残留下来的量。因此，在这方面，农委会已制订农药残留监测计划，并设立监测站，从产地及集贸市场采集蔬菜水果样品，在上市前进行残毒分析。

三、乙酰胆碱与乙酰胆碱酯酵素的简介

乙酰胆碱是生物体内重要的神经传导物之一，普遍存在副交感神经的神经元中，而以神经元末稍处浓度最高，包括神经元末稍的细胞质中以及突触接合处的空隙中，都有较高浓度存在。该化合物的主要生理机能为担任神经传达的媒介物质，负责两个神经元之间或是神经元与肌纤维之间的刺激传达。

3 有机磷农药侦测实验和结果

一、实验

本实验以有机磷农药巴拉奥克松为研究对象，将100ppm的巴拉奥克松标准溶液，以真实样品（100%柳橙汁、葡萄汁）稀释至所需浓度，再与磷酸钠缓冲溶液混合，以控制样品pH值及离子强度。使用CPG反应器时所有样品皆以0.45m 滤膜及0.2m滤膜过滤之后才进行分析。

果汁的pH值较低，且含较多悬浮物，不易过滤，故将它以0.1MpH=7.0磷酸钠缓冲溶液（含0.1M KCL ）稀释十倍；其余水样则使用0.2M pH=7.0磷酸钠缓冲溶液（含 0.2M KCL ） 1：1混合。

使用 Nylon-6 tubing 反应器时，因是中空的反应器，故水样只使用0.45m滤膜将较大颗粒滤掉后，直接与0.2M（含0.2M KCL）磷酸钠缓冲溶液1：1混合；在果汁部分因悬浮物易将反应器塞住的问题已克服，故不再以pH=7.0磷酸钠缓冲溶液稀释十倍，而是使用0.2M （含0.2M KCL ）pH=9.5 磷酸钠缓冲溶液1：1的混合，以克服大多数果汁pH值过低的问题。

二、结果

利用CPG反应器进行侦测的样品，使用中空的反应器，Nylon-6 tubing，来避免系统阻塞，增加可侦测的样品种类，结合Nylon-6tubing反应器进行下列的测试，得到固定化AChE Nylon-6 tubing 反应器结合ChOx/HRP 碳粉电极系统实验结果。

（1）Nylon-6tubing长度对抑制率的影响

Nylon-6 tubing内部的面积较CPG表面积少很多，因此使用过量的酵素进行固定化，利用tubing长度来控制酵素的unit数。但因反应器愈长，溶液分散的状况就愈严重，因此使用0.1M choline先测出不同长度反应器分散的状况，并将此因素扣除，得不同长度反应器催化Ach的电流。果然tubing长度愈长，所得电流值愈大，显示可用tubing长度来控制酵素unit数。针对 Nylon-6 tubing 反应器的活性进行最适化的探讨。使用300ppb paraoxon对此不同长度（10cm～250cm）的酵素反应器进行抑制，当反应器长度为50cm时可得最好的抑制效果，而CPG反应器的体积与50cm Nylon-6 tubing 反应器的体积大约相同，故此结果是可以预期的。

（2）固定化电鳗 AChE Nylon-6 tubing 反应器分析巴拉奥克松标准品校正曲线

使用50cm电鳗 AChE 固定化 Nylon-6 tubing 反应器，对不同浓度巴拉奥克松标准品进行分析（ 50ppb ～ 1ppm ），结果显示，巴拉奥克松浓度在50～300ppb之间具有良好的线性关系（r=0.97），侦测极限为63ppb。此结果与固定化电鳗AChE CPG反应器比较可得较低的侦测极限，显示在 Nylon-6 tubing 反应器内电鳗AChE受有机磷农药抑制状况较好。

（3）固定化电鳗AChE Nylon-6 tubing 反应器分析真实样品

将自行添加巴拉奥克松的真实水样，以0.2M（含0.2M KCL）pH7.0的磷酸钠缓冲溶液进行稀释，以控制真实水样的pH值及离子强度。现在使用中空的反应器，克服阻塞问题，故将果汁通过0.45m滤膜之后与0.2M（含0.2M KCL） pH 9.5的磷酸钠缓冲溶液 1：1 混合，并使用50cm电鳗AChE 固定化之Nylon-6 tubing反应器，对不同来源真实样品进行侦测，结果皆与标准品相当吻合，且误差皆在9ppb 以内。经稀释后的葡萄汁pH=6.99相当接近7.0，故结果与标准品相当接近；但稀释后的柳橙汁pH=6.55，虽AChE活性未受果汁基质影响，但自行添加标准品后所得结果则有偏低的现象，此与CPG反应器情况相同，AChE在反应器内受抑制程度受到 pH值的影响。故分析真实样品时需使用不同pH值磷酸钠缓冲溶液进行稀释，使达到与标准品相同的情况。

4 结论

由本试验结果证实，使用固定化AChE反应器，结合不需介质的电流式生物传感器，已能成功的用来分析水样中的有机磷农药，且具有灵敏度高、再现性佳、分析速度快、操作简单等优点。

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关键词 慢性乙型肝炎 干扰素 拉米夫定 YMDD变异 HBV前S2蛋白

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.057

Abstract Object:To study the YMDD mutation of HBV and the change of the HBVpre-S2 protein in the resistant chronic hepatitis B patients treated with interferon combined with lamivudine.Method:Real-time fluorescence quantitative PCR method was applied to detect YMDD mutation in the resistant chronic hepatitis B patients treated with interferon combined with lamivudine.ELISA was used to detect the HBV pre-S2 protein of the drug resistance group and the non-resistant group.Result:There were 66 cases with YMDD mutation after drug resistance,51 cases without mutations,33 cases with wild strains.YIDD mutation were 7 cases,YVDD 8 cases,YMDD/YIDD 12 cases,YMDD/YVDD 17 cases,YMDD/YIDD/YVDD 22 cases in 66 cases with YMDD mutation.There were 32 HBV-S2 positive cases in non-resistant group,while 78 HBV-S2 positive cases in drug resistance(P＜0.05).Conclusion:After drug resistance,YMDD mutation occurred.YMDD mutation rate was 44%,and YMDD/YIDD/YVDD was the primary type.Meanwhile,the expression of HBV-S2 increased.It was suggested that the HBV active replication had emerged again after drug resistance,and YMDD mutation was the primary pathogenesis.

Key Words Chronic Hepatitis B;Interferon;Lamivudine;YMDD mutation;HBV pre-S2 protein

慢性乙型肝炎(CHB)是一种世界广泛流行、严重危害人类健康的传染病，由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起，可发展为肝硬化、肝癌等严重肝脏疾病[1]。

慢性乙型肝炎首选核苷类抗病毒药物拉米夫定及免疫调节剂干扰素治疗已经取得了一定的效果，但单独应用疗效有限，且有一些不良反应，为提高疗效，降低耐药，现临床多采用联合用药[2]，以干扰素联合拉米夫定应用最多。拉米夫定(Lamivudine)又名贺普汀，是胞嘧啶核苷类药物，是目前公认的有效而安全的抑制病毒复制的药物，服用方便，不良反应少，易为患者接受[3]。拉米夫定作为第一个获批准的口服抗HBV药物，其问世推动了慢性乙型肝炎治疗的进程，但长期使用可诱发HBV病毒变异，引起病毒耐药，导致拉米夫定失去抑制HBV复制作用，从而逐渐产生临床常见的HBV拉米夫定耐药，并且随着用药时间的延长，耐药的几率也相应的增加[4]。干扰素(IFN)是人和动物细胞受到适宜的刺激时产生的一种具有较强生物学活性的微量蛋白，人干扰素根据其来源不同可分为α、β和γ三类，其中IFN-α由白细胞产生，它与IFN-β约有25%～30%的同源性，被统称为Ⅰ型干扰素[5]。α-干扰素(IFN-α)是慢性乙型肝炎抗病毒治疗的主要药物之一，既能抑制病毒复制，又能调节宿主免疫功能，然而仍有部分患者对IFN-α治疗疗效不满意或无应答[5]。2008年1月～2010年12月联合应用干扰素与拉米夫定治疗乙型肝炎引发YMDD变异进行检测，并分别在未耐药和耐药后对HBV-S2进行检测，探讨耐药后HBV YMDD变异情况及HBV膜蛋白前S2(HBV-S2)表达的变化，为临床检测HBV耐药及调整治疗提供实验依据。

资料与方法

一般资料：2008～2010年收治联合应用干扰素及拉米夫定进行治疗的慢性乙型肝炎患者200例，其中男108例，女92例，平均年龄45.2±20.3岁。

纳入标准：符合下列条件者纳入本研究进行结果分析：①诊断符合2000年西安会议制定的病毒性肝炎防治方案的诊断标准[6]；②无HAV、HCV、HDV、HEV、HIV重叠感染及自身免疫性肝病；③治疗开始前未用干扰素及拉米夫定进行治疗，应用干扰素及拉米夫定治疗1年后产生耐药者；④患者了解治疗全过程，掌握治疗过程中的注意事项，不随意停药。

方法：YMDD变异检测均在患者应用干扰素及拉米夫定治疗1年且产生耐药后进行，HBV-S2的检测分别在未产生耐药(服药前)和产生耐药后(服药1年后)进行。①耐药检测：采用实时荧光定量PCR法检测应用干扰素及拉米夫定治疗1年的200例慢性乙型肝炎患者HBV-DNA含量的变化，将HBV-DNA拷贝数＞104/ml的患者定为耐药组。②YMDD变异检测：采用实时荧光定量PCR法检测耐药组HBV YMDD变异情况。操作过程按照试剂盒说明步骤进行(试剂盒购自上海克隆生物科技有限公司)。循环结束后,用LightCycler软件对结果进行分析。以刚好能区分各曲线为最低标准，得到循环阈值(CT值)，根据CT值判断阴阳性。CT-c=40 HBV阴性；CT-c＜36且CT-I=40，CT-V=40，YMDD野生型；CT-c＜36且CT-I＜36，CT-V=40，YIDD突变；CT-c＜36且CT-I=40，CT-V＜36，YVDD突变；CT-c＜36且CT-I＜36，CT-V＜36，YIDD/YVDD共生突变。③HBV-S2测定：采用ELISA方法测定HBV-膜蛋白前S2(试剂由上海科华生物工程有限公司提供)。④未产生耐药组：收集诊断为慢性乙型肝炎患者入院时的血清，按照试剂盒提供的操作步骤进行操作。cut off值＞0.12为阳性。⑤耐药组：对已产生耐药的患者进行HBV-S2检测，方法同前。

统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。率的比较应用X.2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

耐药检测结果：采用实时荧光定量PCR法检测应用干扰素及拉米夫定治疗1年的200例慢性乙型肝炎患者HBV-DNA拷贝数，将HBV-DNA拷贝数＞104/ml的患者定为耐药组，计算总体耐药率为75%，与文献报告一致[7]。结果见表1。

讨 论

乙型肝炎发病率高，全球约有3.5亿慢性HBV携带者,我国乙型肝炎病毒表面抗原阳性率为9.75%,乙型肝炎患者约3000多万。但目前尚缺乏特效的治疗方法。近年来，临床多采用联合用药，以干扰素联合拉米夫定应用最多。拉米夫定是常用的核苷类抗乙肝病毒药物,对乙肝病毒有明显抑制作用,是目前公认的有效而安全的抑制病毒复制的药物,它与乙肝病毒多聚酶结合后,竞争性抑制多聚酶活性,使HBV-DNA的链合成终止，从而有效地抑制HBV-DNA的复制[8],同时伴有ALT恢复及肝组织病理改善。长期应用拉米夫定(一般疗程>6个月以上)病毒将发生变异并导致耐药，从而使病毒复制重新活跃，甚至病情加重或死亡，其产生耐药的分子基础主要为YMDD突变为YVDD或YIDD。YMDD是HBV-DNA P基因C区内的高度保守序列，编码着HBV多聚酶基因YMDD氨基酸序列(酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸)，因此，也是拉米夫定治疗HBV的作用靶点[9]。随着拉米夫定疗程的延长，HBV-DNA发生了变异，即高度保守区的YMDD变为YVDD或YIDD。病毒的变异率随疗程的延长而升高。有文献报道16%～32%的患者用拉米夫定治疗1年后发现YMDD突变，并伴随HBV-DNA和ALT水平上升[10]。本研究检测干扰素联合拉米夫定治疗1年YMDD的变异率为44%，低于单纯拉米夫定治疗1年YMDD的变异率，与文献报道基本一致，认为干扰素可减少或延缓YMDD变异的发生[11]。另外，本研究YMDD的变异以YMDD/YIDD/YVDD变异为主，与前期研究结果一致[12]。

HBV-DNA基因组呈环状，由一个不完整的双链组成，为部分双链和可变长度的单链。目前，发现至少有6个可被转录的开放式阅读框架，即S、P、C、X以及ORF5和ORF6。S基因编码外膜蛋白，即乙型肝炎表面抗原，S基因区又分为S区，Pre S2区和Pre S1区。由3个位点相同的起始密码ATG开始分别编码226个氨基酸的S蛋白、55个氨基酸的pre-S2蛋白和108-119个氨基酸的Pre-S1蛋白[13]。Pre-S2的C端与HBsAg的N端相连，由55个氨基酸组成。Pre-S2暴露于HBV囊膜外层，具有多聚人血清白蛋白(Polymenized Human Serum Albumin，PHSA)的受体(PHSA-R)，能与PHSA结合[14～15]。由于肝细胞表面也有PHSA-R，故HBV能通过血循环中存在PHSA的介导吸附到肝细胞表面，最后经胞饮作用进入肝细胞内。Pre-S2蛋白作为HBV的包膜蛋白之一，在HBV附着和侵入肝细胞的机制中起重要作用，可作为反映HBV复制的指标之一。另据多篇报道[16～17]Pre-S2抗原与HBsAg滴度呈正相关，与HBeAg、PHSAR和HBV-DNA有良好的相关性，而且Pre-S2抗原阳性患者ALT升高的比率明显高于Pre-S2阴性的患者，二者差异有显著性，所以HBV Pre-S2抗原与病毒感染、活动性复制、转归有密切相关。综上所述，Pre-S2是判断HBV感染病毒是否活动和较大传染性的新的标志，是乙肝早期诊断、疗效观察、预后评估的一个可靠标志。本研究检测耐药后HBV前S2抗原阳性率远远大于耐药前(P＜0.05)，说明耐药后HBV病毒又出现活动性复制。

综上所述，干扰素联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎产生耐药后YMDD发生突变，突变率为44%，以YMDD/YIDD/YVDD突变为主，且HBV-S2的表达增加，说明耐药后HBV病毒出现活动性复制，发生耐药机制主要为YMDD变异。因此，通过慢性乙肝患者在长时期服用拉米夫定后检测HBV Pre-S2有助于判断HBV感染病毒是否活动，这样便可及时指导临床重新用药，调整治疗方案，避免延误病情。

参考文献

1 丁宁玲,朱翔,王勇平.拉米夫定联合干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效观察［J］.药物与临床,2010,7(28):47-48.

2 Terrault NA.Benefits and risks of combination therapy for hepatitis B［J］.Hepatology,2009,49(5 Suppl):S122-128.

3 邱源旺,黄利华,蒋祥虎.慢性乙型肝炎YMDD变异后的治疗［J］.世界华人消化杂志,2009,17(29):3034-3037.

4 商庆华,于建国,王永清.拉米夫定治疗慢性乙型肝炎YMDD耐药变异的相关因素分析［J］.实用医药杂志,2009,26(3):22-23.

5 徐丙发,范清林,魏伟,等.干扰素及长效干扰素抗肝炎病毒作用机制的研究进展［J］.中国药理学通报,2008,24(10):1276-1279.