创伤的急救技术范文

导语：如何才能写好一篇创伤的急救技术，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

吉林省磐石市医院急诊科，吉林磐石 132300

[摘要] 目的 探讨损伤控制外科技术在严重腹部创伤急救中的临床应用效果。方法 选取我院收治的110例严重腹部创伤患者作为研究对象设为观察组，在临床急救中采取出血控制、污染控制、关闭腹腔等损伤控制外科技术，在ICU复苏后，再行确定性手术，观察本组患者的急救效果。结果 DCS组中，95例在ICU复苏治疗后实施确定性手术，均痊愈出院，治愈率86.4%，15例死亡，死亡率为13.6%。DCS组患者ICU复苏后的Apache-Ⅱ单项评分（APS、YS、CPS）及总评分均较复苏前显著降低，P<0.05；DCS组ICU复苏后的血氧饱和度、体温、pH值均显著高于复苏前（P<0.05），PT值显著低于复苏前（P<0.05），差异均具有统计学意义；DCS组ICU复苏后的血氧饱和度、体温、pH值、PT值与对照组比较，差异均不具有统计学意义（P>0.05）。结论 在严重腹部创伤急救过程中采取损伤控制外科技术，有助于减轻创伤应激、节省手术时间、纠正创伤三联征、减少术后并发症的发生，对于提高临床抢救成功率具有重大意义，值得推广。

[

关键词 ] 损伤控制外科技术；腹部创伤；急救

[中图分类号] R656　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0124-02

DCS（损伤控制外科技术），是由Rotondo等于1993年提出的外科救治原则[1]。在临床外科治疗中，DCS是一种新型治疗理念，是针对严重创伤病人提出的分阶段治疗策略，为的是减轻因严重酸中毒、凝血障碍、低温等因素引起的不可逆性病理损害，最终达到救命、保肢、控制污染、防止生理潜能耗竭，为确定性手术争取时间的目的[2]。最近几年，国内外专家学者对损伤控制外科在严重躯体创伤急救中的应用引起了广泛关注，我院在严重腹部创伤急救工作中，引入了损伤控制外科技术，并取得了较为满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2013年3月—2014年3月收治的110例严重腹部创伤患者作为DCS组，所有患者均符合损伤控制外科技术纳入标准：大量失血，输血量预计>10单位；内脏肿胀严重，无法关闭腹腔；复苏过程中，循环不稳定；有严重凝血障碍，PTT（促凝血酶原激酶时间）大于50 s，PT（凝血酶原时间）大于16 s；酸中毒，pH值低于7.3。其中男76例，女34例，年龄在16~72岁之间，平均（35.9±3.8）岁，32例为腹部开放伤，78例为腹部闭合伤。损伤部位数：2处者50例，3处者37例，≥4处者23例。39例合并腹部外创伤，包括四肢骨折、脑外伤及胸外伤，设为观察组。另选取我院同期收治的80例一般腹部创伤患者作为对照组，男51例，女29例，年龄在17~70岁之间，平均（36.1±4.0）岁，21例为腹部开放伤，59例为腹部闭合伤，本组患者均不满足DCS入组标准。两组患者在性别、年龄方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组在入院后，进行病情探查，明确病情后，即行确定性手术。观察组患者均实施损伤控制外科手术，具体方法如下。

1.2.1迅速控制出血及腹腔感染 患者在发生严重腹部损伤后，会大量失血，迅速止血的损伤控制外科技术的首要环节。对于出血点明确者，予以结扎止血，若无法缝扎、结扎止血，则要采取临时支架再通、血管介入栓塞、肝气囊导管填塞、填塞止血等间接止血法。在出血得到有效控制后，需要清除粪便、消化液等异物，以免腹腔在粪便、消化液等的持续污染下引发感染。腹腔感染控制最为有效而快速的方法就是迅速将空腔器官破口关闭，这是因为肠管等器官长时间暴露在外，会造成黏膜干燥、体液及蛋白流失，从而引发多种并发症。

1.2.2 临时关闭腹腔 临时关闭腹腔可有效避免腹膜回缩、减轻脏器粘连，为延迟性关腹奠定良好基础。临时关腹可选用VAFC（负压辅助筋膜）技术，如果硬件条件不允许，则可采用连续缝合或使用多把巾钳钳夹关腹，在紧急情况下，还可剪开塑料输液袋进行包扎、覆盖。

1.2.3 重症监护 在腹腔污染、出血均得到有效控制后，将病人送入ICU（重症监护室），持续监护和复苏。重点处理酸中毒、凝血功能障碍、低体温（创伤三联征），具体措施包括纠正代谢紊乱、保护胃肠功能、维持呼吸功能、维持体循环，阻断三联征级联反应，等等。

1.2.4 实施确定性手术 进行ICU复苏的目的是提高二次手术成功率。经复苏治疗，患者生命体征恢复稳定后，行确定性手术，以重建消化道、血管，清除填塞，并进行腹腔探查，避免发生损伤遗漏。针对肠管水肿、腹部缺损严重而无法关腹者，要持续进行暂时性关腹，待患者病情有所改善后，再采用植皮、二期缝合、拉拢腹壁切口等方法正常关腹。

1.3观察指标

在进入重症监护病房进行复苏治疗前后，监测患者的血氧饱和度、PT值、体温、pH值变化，同时记录血气分析、血液生化、血常规、生命体征等指标，得出Apache-Ⅱ评分（急性生理与慢性健康评分）。

1.4 统计学方法

本次研究数据均采用统计学软件spss 19.0进行处理，计量资料以表示，采用t检验进行数据比较，计数资料以%表示，采用χ2检验进行数据比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

采用损伤控制外科技术的110例患者，95例在ICU复苏治疗后，生命体征趋于稳定，在1~2 d内实施确定性手术，手术治疗顺利，术后经相应的护理治疗，均痊愈出院，治愈率86.4%。另外15例死亡，死亡率为13.6%，其中严重肝破裂2例，重型脑挫裂伤并发脑疝10例，均在术后1 d发生急性多器官功能衰竭死亡；盆骨骨折、凝血障碍、重度休克1例，腹壁大面积缺损、结肠毁损伤2例，在术后3 d内因多器官功能衰竭和感染性休克死亡。

DCS组患者ICU复苏后的Apache-Ⅱ单项评分（APS：急性生理学参数计分；YS：年龄计分；CPS：慢性疾病计分）及总评分均较复苏前显著降低，P<0.05，差异均具有统计学意义。详见表1。

DCS组ICU复苏后的血氧饱和度、体温、pH值均显著高于复苏前（P<0.05），PT值显著低于复苏前（P<0.05），差异均具有统计学意义；DCS组ICU复苏后的血氧饱和度、体温、pH值、PT值与对照组比较，差异均不具有统计学意义（P>0.05）。详见表2。

3 讨论

大量临床实践显示[3]，临床救治腹部创伤患者，并非所有患者的首次手术都是实施确定性重建与修复的最佳时机，很大一部分严重腹部创伤病人死亡都是因为术后及创伤后的生理功能障碍、内环境紊乱而引起的创伤三联征所致，而非传统认为的手术失败。DCS是在严重腹部创伤患者必须行手术治疗的基础上提出的，DCS摒弃了严重创伤病人必须首次行确定性手术的传统理念，转而将损伤控制重点放在了创伤后病理生理改变控制及生命救护上[4]。

DCS要求迅速止血、控制污染、预防损害加重，其急救要求明确，有助于加快病人复苏，为后期治疗创造有利条件。大部分的腹部创伤患者经首次确定性手术都可治愈，仅有小部分病人由于生理潜能已达到极限，所以才应用DCS进行处理。临床急救实践中，医务人员要严格掌握DCS适应证，以提高急救成功率[5]。目前，关于DCS的适应证还没有一个统一的标准，本次研究采用了国外学者MOORE EE等提出的损伤控制外科技术应用标准，对符合该标准的110例严重腹部创伤患者实施了DCS处理。

DCS共分为出血、污染控制及临时关腹，重症监护，确定性手术3个阶段。迅速控制出血是损伤控制外科技术的首要任务，根据病情的具体出血情况，采取结扎止血、临时支架、介入栓塞、气囊导管填塞、填塞止血等方法进行止血[6]。为避免腹腔持续污染引发腹腔感染，需及时关闭空肠器官破损口。采用VAFC技术进行临时关腹，能有效避免腹膜回缩、脏器粘连，为延迟性关腹创造有利条件。在实际操作过程中，应根据软硬件条件，合理选用临时关腹方法。在腹腔污染、出血得以控制后，及时送病人入ICU，进行复苏治疗，采取纠正代谢紊乱、保护胃肠功能、维持呼吸功能、维持体循环、保温，阻断三联征级联反应等措施。对于严重酸中毒和凝血功能障碍者，要尽早恢复体温，在最开始施救到手术治疗、重症监护，都要做好保温措施，以阻止凝血功能障碍加重[7]。

关于确定性手术的最佳时机，国外有学者认为[8]，在实施第1次DCS手术后的1~2 d，是实施确定性手术的最佳时机，此时患者的代谢紊乱逐渐改善，SIRS、MODS还未形成，所以此时行确定性手术，有助于降低术后病死率。本次研究中，DCS组患者在ICU复苏治疗后1~2 d内实施确定性手术，95例（86.4%）治愈出院，死亡15例（13.6%）。DCS组患者ICU复苏后的Apache-Ⅱ评分均较复苏前显著降低，P<0.05；血氧饱和度、体温、pH值、PT值均显著优于复苏前（P<0.05），且与对照组比较无显著性差异（P>0.05）。这一结果与国内相关文献报道结果相符[9]。由此可见，在严重腹部创伤急救过程中采取DCS，有助于减轻创伤应激、节省手术时间、纠正创伤三联征、减少术后并发症的发生，对于提高病人生存率具有重大意义。

[

参考文献]

[1] 刘庆文,周宾径,秦宏兴，等.损伤控制外科理念在严重腹部创伤中的应用价值[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(7):506-508.

[2] 戴睿武,汤礼军,何发群，等.损伤控制急救严重腹部创伤192例[J].中国现代普通外科进展,2010,13(3):217-219,230.

[3] 陈仿,陈宁波.损伤控制外科技术在严重腹部创伤急救中的临床应用分析[J].中国现代医学杂志,2010,20(15):2376-2378.

[4] 刘兴东,嵇武,丁博文，等.严重腹部创伤休克时肠损伤后不同手术方式对肠黏膜屏障的影响[J].肠外与肠内营养,2011,18(3):172-175,178.

[5] 刘泽洪.损伤控制理念在腹部创伤救治中的应用[J].中国医师进修杂志,2013,36(29):42-44.

[6] 田伏洲,程龙.腹部创伤的诊治进展[J].创伤外科杂志 ,2013(5):388-390. [7] 赵为国,张玉新.损伤控制外科技术在腹部创伤中的研究进展[J].广东医学,2008,29(2):336-338.

[8] 韦叔东.损伤控制外科理念在严重腹部创伤中的临床观察[J].现代诊断与治疗,2013,24(6):1248-1249.

篇2

【关键词】多发伤;手术室;急救;护理

【中图分类号】R248.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0161-01

1临床资料

本组100名患者中男性70例，女性30例，年龄15～40岁，平均年龄25岁。腹部闭合伤35例，锐器伤65例。合并休克20例，术中心肺复苏10例，死亡2例。术中输血0～2400毫升。

2术前准备

2.1物品准备常规开胸开腹器械、电刀、吸引器、麻醉机、监护仪、除颤监护仪，准备好各种规格的气管导管、麻醉面罩、牙垫、吸痰器，吸痰管、胃管、气囊尿管等物品。各种仪器设备正确安装、连接并保证功能良好，拿来就用。

2.2患者准备所有经绿色通道进入手术室的患者应立即给予氧气吸入，迅速用20#静脉留置针建立通畅的静脉通路，保障液体和药物的及时输入。抽交叉合血及输血前各项检查标本，及时配血输血。安置好监护仪及时了解患者全身状况，配合医生进行处置。合理摆放手术，上肢外展＜90°避免损伤神经。对受压部位进行妥善处置，防止压疮发生，杜绝因此引起的医疗纠纷。常规安管，必要时放置胃管并妥善固定。配合麻醉师进行气管插管，协助静脉给药，并严格三查七对，建立有效的呼吸支持。

3术中配合

3.1巡回护士配合这类创伤患者多来势很急，巡回护士要准确迅速地准备好各项工作，使手术尽快开始，争分夺秒抢救生命。手术开始前巡回护士应与器械护士一起认真唱点各类器械、缝针、纱布、纱垫数目妥善记录，并于关闭体腔和缝合皮肤前两次唱点复核器械、纱布、缝针等的数量。器械清点要仔细严谨，术前术毕要一致，杜绝器械遗留体腔。手术开始后，巡回护士要管理好各种管道，保持通畅。密切观察患者生命体征、氧饱和度，出现异常情况及时报告麻醉师并配合麻醉师妥善处理。遇到患者呼吸心跳骤停应争分夺秒配合麻醉师及早进行有效的CPR，具体是按压次数为100/min，按压和人工呼吸的比例为30：2，同时及早进行电除颤，CPR5次，除颤一次。努力提高抢救成功率，降低死亡率和致残率。随时关注手术进程，根据手术情况准备热盐水、明胶海绵、生物胶、胸腔闭式引流管和引流瓶、血浆管、可收线等配合术者，保证手术顺利实施。认真填术护理记录单，手术护理记录单的填写必须客观全面真实记录患者的情况，字迹清晰，严禁涂改。

3.2器械护士配合器械护士应对手术步骤充分了解，做到心中有数。迅速准备好手术所需物品，尽早上台，整理好各类物品，和巡回护士一起仔细清点器械数目，配合手术医生消毒铺巾，保证手术尽早实施，抢救患者生命。手术进行中，随时注意手术进度，及时主动传递器械，密切配合手术医生顺利实施手术。做好术中隔离，特别是空腔脏器破裂的手术要做好隔离，以免影响手术前切口愈合。管理好台上器械、纱布、缝针、手术刀等物品，做到心中有数，定位放置，并于手术开始前、关闭体腔前和缝合皮肤前三次与巡回护士认真唱点所有手术物品数量，数目不对绝不允许关闭体腔，严防器械遗留体腔。对术中切除的组织器官应妥善放置，术毕交手术医生妥善处理，严防手术标本遗失。

4护理体会

篇3

【关键词】 非创伤修复技术；乳牙龋

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306079 文章编号：1004-7484（2013）-06-2878-01

世界卫生组织认定的慢性非传染性疾病排名，癌症、心血管疾病、龋齿分列一二三。乳牙龋齿在儿科牙病中最常见，严重妨碍儿童的口腔健康：影响恒牙的正常萌出及口腔、面部的正常发育，因此应加强对乳牙龋防治的关注力度。儿童因年龄幼小，对钻牙的耐受性极差，表现明显的抗拒，传统的牙科治疗对儿童不适用。非创伤性修复技术（atraumatic restorative treatment，ART），针对儿童设计，采用刮匙等手动器械去除龋坏牙体，再用与牙体有粘接性的材料修复。这种修复技术避免了儿童对传统牙科器械的天然恐惧，非常适用于儿童牙科。非创伤性修复治疗是世界卫生组织推荐称为治疗龋病的一项革命性新方法[1-2]，并已为临床广为应用。

1 材料与方法

11 选择2009――2011年在我院口腔科就诊的80例儿童乳牙龋患者为研究对象，所有患儿及家属均在知情同意情况下，依据治疗方式的不同分为观察组40例和对照组40例，观察组40例，男21例，女19例，平均年龄55岁。对照组40例，男26例，女14例，平均年龄67岁，入选者均为一颗或者多颗牙齿的牙釉质或者牙本质龋，排除牙髓及根尖周病变、牙脱落、牙痛、牙髓暴露患者。

12 治疗方法及评价 观察组清洁牙面，用ART专用器械扩大龋洞入口，进行干燥处理，保持干燥，调拌好玻璃离子，用雕刻刀钝端将之引入备好的洞内，用控匙凸面压紧玻璃离子材料。在充填材料失去光泽之前，手指戴手套，蘸少许凡士林，向龋洞内紧压，使玻璃离子进入龋洞内，等待材料粘性消失再移开手指（约30s）。除去多余充填材料，用凡士林涂抹于充填材料上，维持充填材料干燥30s。用咬合纸矫正不正常咬合情况：如咬合高，去除多余材料，矫正到正常咬合，再涂一层涂料。最后漱口并叮嘱患者术后一小时不能进食。对照组使用高速涡轮机钻，常规制备洞型，去除腐质，用温水清洗窝洞，银汞合金充填。调整咬合至正常咬合。

13 疗效评价 ①修复体完好存在。②修复体存在，允许边缘有轻度磨损，磨损深度≤05mm，无需修复。③修复体存在，表面磨损深度≤05mm。④修复体存在，边缘有破损，磨损深度或表面磨耗>05mm，需修复。⑤修复体不存在，几乎全部脱落，需修复。⑥不属以上任何一条。①、②、③视为有效，不需要重新修复。④、⑤、⑥视为失效，需要重新修复。

14 统计方法 研究所得数据使用SPSS170软件统计进行统计学处理分析，两组疗效比较采用χ2检验，P

2 结 果

观察组患牙40例治疗后1个月进行复查，记录复查结果，观察组评价总有效率87%（35/40）。对照组39例治疗后1个月进行复查，记录复查结果，对照组评价总有效率87%（34/40）。结果见表1。差异无统计学意义（P>005）。

3 讨 论

乳牙龋病是儿科牙病中的常见病，其容易感染，病程发展快。病发于牙冠，病变蔓延，牙本质及牙釉质遭到损坏，龋洞形成[3]。龋洞不可能自行愈合，若放任不管，最终导致牙齿丧失[4]。龋病为细菌性疾病，随之而来牙髓炎、根尖周炎等并发症，甚至会殃及牙槽骨、颌骨，引起其炎症。龋齿的继发感染也可引起其他部位病变，如关节炎、心内膜炎、慢性肾炎或眼病等[5]。严重影响学龄前童的口腔健康。应加大对该病的关注力度。

非创伤性修复方法具有以下特点：正常组织损失少、无需洞形置备、腐质去除速度快、治疗彻底。填充材料中的氟化物可以起到缓释作用，释放的氟离子沉积在釉质表面，继而渗透到内部形成氟磷灰石，结构稳定。进而提高了牙釉质的耐酸能力。氟离子可以有效抑制菌斑的蔓延，还有促进牙体再矿化的效果。以上可以看出，使用ART封闭作为乳牙龋病防治的措施证明是适合、有效的和可接受的。

参考文献

[1] 俞畅，高学军，邓动梅，等无创伤修复技术治疗乳牙龋齿的临床效果评价[J]现代口腔医学杂志，1999，13⑴：33-35

[2] 李雪，胡德渝无创伤性修复治疗技术广东牙病防治[J]广东牙病防治，1998，6⑷：17-18

[3] 高作滨，于精国乳牙龋病的综合防治[J]中国初级卫生保健，2010，24（8）：85-86

篇4

[关键词] 脱位牙；直丝弓矫治器；牙弓夹板

[中图分类号] R781.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（b）-0110-03

近年来，随着经济的飞速发展，车祸的发生也随之大幅上升，因车祸而致的牙外伤屡见不鲜。学龄前儿童活泼好动，对危险的判断力差，常易发生碰撞、跌倒、意外事故等，造成牙齿外伤。传统外伤脱位牙的治疗主要包括牙弓夹板固定、软硬垫、金属联合树脂固定等方法[1-3]，相关研究显示，采用正畸固定矫治器的方法对外伤脱位牙进行固定，临床效果良好[4-5]。本研究选取本院的恒牙外伤患者作为研究对象，分别采用直丝弓技术和传统技术对外伤脱位牙进行复位固定，比较两种方法的有效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2009年3月～2014年6月收治的180例（198颗患牙）恒牙外伤患者作为研究对象，其中男性98例（109颗），女性82例（89颗）；年龄为8～50岁；部分脱位95颗，完全脱位103颗；上颌牙齿110颗，下颌牙齿88颗。所有外伤病例就诊时间均在0.5～2 h之内，无牙折、颌骨骨折等并发症。将入选患者随机分为实验组（92例100颗）和对照组（88例98颗）。两组的年龄、性别、患牙情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料

0.025 PIM标准型网底直丝弓托槽（杭州新亚齿科材料有限公司，2630171），非调拌型牙釉质粘合树脂（杭州西湖生物材料有限公司，080704），0.018英寸×0.025英寸不锈钢方丝（美国3M公司，08797），0.016英寸×0.022英寸镍钛方丝（北京有研亿金公司，20080237）

1.3 方法

对照组采用牙弓夹板技术固定外伤牙，具体方法参照《口腔颌面外科学》（第6版）[1]，牙弓夹板固定6周。实验组采用直丝弓技术固定外伤牙，常规检查损伤程度、咬合关系、牙体、牙周及邻牙情况，拍摄牙片及全口曲面断层片，伴有软组织损伤者，局部麻醉下及时清创，充分冲洗，搔刮牙槽窝，尽早手法复位患牙。取0.018英寸×0.025英寸不锈钢方丝一段，长度跨过患牙近、远、中3颗牙，按患者牙弓形状个别弯制，末端回弯。按正畸要求隔湿牙面，酸蚀，涂布黏接剂，使用预先个别弯制的不锈钢丝将托槽黏接在患牙近、远、中2～3颗牙上，待黏接剂硬固后，调整方钢丝，使其能够顺利进入每个托槽槽沟内而不产生任何矫治力。使用0.2 mm结扎丝结扎2周，2周后换0.016英寸×0.022英寸镍钛方丝，0.2 mm结扎丝结扎2周。调，使患牙降低咬合；如调效果不理想，可制作垫或磨牙垫。确保患牙无早接触，并嘱患者治疗期间严禁使用患牙，完全制动；外伤牙固定后，全身使用抗生素5～7 d，在预防感染的同时能够控制龈沟液中的细菌；常规口腔卫生宣教，饭后使用漱口液漱口。对于根尖发育完全的脱位牙，在术后3～4周做完善根管治疗。

1.4 疗效评定标准

成功：患牙为活髓，无叩痛，无松动，牙龈健康，X线片显示牙周膜、硬骨板正常存在，根尖周未见明显暗影，根尖未见明显吸收。有效：患牙牙髓坏死，已完成根管治疗或根尖成形术，患牙复位良好，无叩痛，无松动，牙龈健康，能行使正常功能，X线片显示牙周膜、硬骨板正常存在，根尖周未见明显暗影，根尖未见明显吸收。失败：患牙移位，Ⅲ度松动或动度消失，X线片显示牙周膜间隙消失，牙根吸收，根尖区暗影；以上情况存在一项即视为失败。总有效率=（成功+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

实验组的总有效率为99.00%，显著高于对照组的96.93%，差异有统计学意义（χ2=7.241，P

表1 两组总有效率的比较[n（%）]

与对照组比较，*P

3 讨论

前牙外伤后，牙齿易出现部分脱位，若处理不当不仅会影响患者的咀嚼和语音功能，还可能导致前牙缺失，影响美观。前牙脱位需要对牙齿进行及时的松牙固定，而松动牙固定的基本原理是将一组松动牙固定为一整体，使之形成一个多根牙，从而分散咬合力，减少或消除咬合创伤，这有利于牙周组织的愈合和牙槽骨的新生[4]。在固定前需对患牙及其周围组织进行妥善处理，保护牙附着结构，保留尽可能多的牙周韧带细胞，使根面得到有效的再生和修复。彻底清理牙槽窝，清除异物、凝血块、坏死软组织等，以利于患牙完全复位[5]。

外伤性脱位牙常见于生长发育期儿童，多数正处于替牙阶段，各牙齿长度参差不齐，且时有未萌牙。采用直丝弓矫治器固定替牙期外伤脱位牙，解决了替牙期可利用基牙少，固位差的难题[6]。这种固定方法还能使患牙在有一定生理动度的情况下愈合，对于生长活跃的儿童能更好地营造有利于牙周愈合的环境。本研究结果显示，实验组的总有效率为99.00%，显著高于对照组的96.93%，差异有统计学意义。实验组中有1例失败，是由于患儿不配合，托槽脱落未及时复诊，直至患牙脱落引起家长重视才来复诊，最后拔除。对照组中有3例失败是由于牙弓夹板松动二次结扎时患儿不配合，家长要求放弃治疗。

相对于传统牙弓夹板，直丝弓矫治器戴用舒适，异物感小，美观度高，患者接受度高，便于清洁，易于护理，牙周创伤小，不损伤龈，有利于牙周组织的恢复。现更有成品陶瓷直丝弓托槽，适用于演员、主持人等公众人物。直丝弓托槽直接黏接于牙面，力量集中准确，固位力好，即使出现了托槽脱落，也很容易进行重新黏接。直丝弓矫治器在同一牙弓内，可利用其他牙齿作为颌内支抗，能够有效保持松动牙的位置，且由于使用了随形弓，对已经手法复位的牙齿不产生任何额外力量，即使在松动牙偶尔受到外力的时候，外力也能迅速通过直丝弓将力分散在近远中的正常牙上，这有效地保护了松动牙齿。至少有两颗以上的临牙与外伤牙一起固定，这可以提供足够的支抗[7]，如果出现了咬合干扰，还可以通过调整弓丝的形态来调整前牙的咬合关系，避免了咬合干扰带来的副作用。直丝弓矫治器操作性好，节省了大量椅旁时间，可在不拆除矫治器的情况下直接进行牙周检查、治疗以及牙体牙髓的各种治疗；在主动治疗后期，可以对个别牙的不齐进行简单调整[8-9]。

在使用直丝弓固定外伤脱位牙的时候需要特别注意以下几个方面：①临床工作中常见合并各种损伤，而且血液、唾液及龈沟液常污染术区，直接影响黏接效果，因此在操作时必须严密隔湿，吹干，动作轻柔而敏捷，以减少患者的痛苦，节省椅旁时间。②托槽黏接和弓丝弯制必须准确无误，不产生任何矫治力及矫形力，否则不仅没有起到精确的固定作用，反而加重患牙的负担，进一步造成牙周、牙体损伤[10-11]，因此固定前期采用粗硬弓丝能够起到良好的固定作用，后期采用弹性较好的镍钛方丝，使牙齿有适当的生理动度。③对于未成年或更小的患儿，治疗前应向患者家属交待清楚，如有托槽及弓丝松动或脱落务必及时就诊；要常规进行口腔卫生宣教；术前与家长充分交流，务必取得家长的信任与理解，并签字同意[12-15]。

上前牙位于口腔前部最突出的部位，易受到外力而松动移位乃至脱落。在临床工作中经常可以看到安氏Ⅱ类1分类患者更易发生牙外伤，这是因为此类患者上颌相对下颌更加前突，在倒地过程中更易损伤前牙，因此应对其进行健康宣教，同时也应该对其进行早期阻断性矫治。采用Activitor或者FrankelⅡ等功能矫治器进行治疗，可以促进下颌的生长。此外，上颌的唇弓也有助于抑制上颌的生长，进而减小上前牙的突度，降低牙外伤的概率。

综上所述，将直丝弓矫治技术用于外伤脱位牙的固定，有利于牙弓形态的恢复，对牙周组织损伤小，不仅能很好地达到患牙稳定固位的要求，还能使患牙在一定生理动度的情况下愈合，进一步防止了医源性损伤，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：129-131.

[2] 樊明文.牙体牙髓病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：89-92.

[3] 石四箴.儿童口腔医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：16-25.

[4] 张继强.关于松动前牙固定的力学探讨[J].口腔医学纵横杂志，2002，18（1）：62-63.

[5] 刘彦攀.直丝弓矫治技术在牙外伤固定中的应用效果[J].中外医学研究，2014，12（4）：138-139.

[6] 杨晓梅，彭静.应用方丝弓矫治器固定外伤脱位牙[J].北京口腔医学，2001，9（3）：142-143.

[7] 吕亚林，邓凤章，曾金玲.固定正畸装置治疗101颗外伤松动牙齿的临床疗效[J].北京口腔医学，2007，15（6）：339-341.

[8] 刘治慧，王慧明.方丝弓矫治器固定外伤移位前牙疗效观察[J].华西口腔医学杂志，2004，22（3）：261-263.

[9] 傅民魁.口腔正畸学[M].北京：人民卫生出版社，2010：142.

[10] 赵仪云，李肇元.年轻恒牙外伤性冠折203例临床研究[J].中国厂矿医学，2004，17（5）：382-383.

[11] 高洪，徐洁，张杰.外伤脱位牙的急诊再植治疗39例临床分析[J].实用临床医学，2002，3（5）：103-104.

[12] 胡群力，范美巧.片段弓固定前牙脱位的体会[J].口腔医学，2004，23（4）：210.

[13] 申玲，安力民.方丝弓矫治器在外伤前牙固定中的应用[J].临床口腔医学杂志，2007，23（1）：48-49.

[14] Mustafa A，Mehmet SB.Management of an intruded primary central incisor with a natural crown under general anesthesia[J].Eur J Dent，2014，8（2）：265-268.

篇5

【关键词】失血性休克；麻醉；急救；液体复苏

文章编号：1009-5519（2008）05-0693-01 中图分类号：R614 文献标识码：A

我院地处渝东，属山区地貌，因交通欠发达、矿产资源开采等生产因素，创伤病人发病率有上升趋势。本文总结2004～2006年间80例严重创伤、失血性休克病人急诊手术期的麻醉及急救处理，报道如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组80例，男71例，女9例，年龄13～62岁，其中严重复合伤30例（合并颅脑损伤），肝脾破裂出血15例，多发性骨折21例，多发性肋骨骨折合并严重肺挫伤5例，肾挫伤合并后腹膜巨大血肿9例。伤后等待救治时间1/2～5小时不等，入室中重度休克52例，轻度休克28例。

1.2麻醉及急救处理：本组全部采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导：血浆靶控异丙酚2～3 μg/ml，待病人有浅睡状态后依次静脉推注咪唑安定0.04～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg，给氧去氮，插入相应气管导管；严重创伤者选择环甲膜穿刺。2%利多卡因表面麻醉或加氯胺酮0.5 mg/kg静脉注射，插入气管导管。麻醉维持：血浆靶控异丙酚1～2 μg/ml，恒速泵注维库溴胺4～6 mg/h，间断追加舒芬太尼、吸入0.2～1%异氟醚，机械呼吸，VT8～10 ml/kg、f12～14次/分，I：E为1：1.5～1：2，常规监测无创血压、心率、SpO2、心电、PetO2、严重创伤病人每小时监测1次血气分析。所有病人入室后立即用12号留置针开放1～2条上肢静脉输血补液。20例复合伤入室时神志不清，脉博细弱，听诊心音低钝，血压60～0/20～0 mmHg，呼吸减慢或呈叹息样，全身湿冷，呈重度失血貌，瞳孔有不同程度的散大，紧急行颈内或锁骨下静脉穿刺，中心静脉后（CVP）为0 cmH2O，快速补液、输血、纠酸及适量使用升压药，如多巴胺10～20 μg/（min・kg）。2例严重复合伤合并肠系膜上动脉损伤，因手术时间长，术中广泛渗血，凝血因子得不到补充，血源困难，长时间低血压得不到纠正而死于DIC。

2讨论

2.1创伤性休克的识别与急救：严重复合性创伤病人，失血量大，病情危重，多数病人受伤情况不明，又无充足时间做全面检查，故尽可能了解出血量及必要的病史。临床观察病人的神志及表情、口唇、肤色、肢端温度、颈外静脉充盈情况、休克指数、尿量等多方面来判断休克程度。积极处理休克原因，如及时止血、处理张力性气胸、急性心包填塞、呼吸道梗阻等。

2.2液体复苏：快速有效地恢复血容量，在救治休克中占有很重要的地位。本组中病人发病地点均远离我院，由于路途运送、创面出血、渗血，长时间禁食、骨折移位、全身代谢紊乱，因此，入室尽快建立静脉通道，纠正血容量不足，维护心血管稳定，是抢救治疗休克的保证。液体成分主要是晶体液，输入1000 ml，约800 ml可进入细胞外液，有利于增加血容量及缺血区组织灌注。我们常规选择晶胶比2∶1，根据病情第一小时内液体总量达1 500～2 000 ml，大量输液要注意组织的氧合状况，血红蛋白不低于60～80 g/L，Hct不低于25%。对严重出血、创伤性休克患者应尽快输血，以满足组织生理需氧水平，避免缺血性缺氧而导致重要的脏器功能损害。

2.3休克病人的术中管理要点：严重创伤、大量出血，常易发生心搏骤停，应积极预防和早期CPR。品的使用原则是：最小的干扰循环功能，对心脏抑制轻而且剂量要减小的药物。气管插管全身麻醉有利于保持呼吸道畅通和充分给氧。对严重休克、酒后、饱胃病人，为防止加重循环抑制、呼吸道梗阻、反流和误吸发生，我们选择环甲膜穿刺表面麻醉下插管。

篇6

[关键词] 近红外光谱；创伤性脑水肿；微创监测；大鼠

[中图分类号] R318；R-33［文献标识码］ A

［文章编号］ 1671-7562（2008）04-0221-04

Study on mininvasive monitoring of traumatic brain edema

in vivo by

near-infrared spectroscopy

HE Liang1, YOU Yang1, YANG Tian-ming1, QIAN Zhi-yu2, GUO Li-na2, MAO Wen-lan2,WU Qi1

（1. Department of Neurosurgery, Zhongda Hospital, Southeast University,Nanjing210009, China ；

2. Department of Biomedical Engineering, Nanjing University of Aeronautics and

Astronautics, Nanjing210016, China）

Abstract: Objective To explore a new method of mininvasive monitoring the development of traumatic brain edema in vivo. Methods Acute regional brain trauma was applied according to Feeney′s apparatus. The changes of brain edema were monitored by near-infrared spectroscopy (NIRS) technology and by measuring the brain water content. ResultsDistinct brain edema in injured areas was found at 1 hours after trauma, which reached a summit of severity at 24-72 hours after trauma, then gradually declining. Changes in the contralateral cerebral were the

same as injury areas, but far lighter. Both the organization optical parameters (μ′s), measured by NIRS, and the brain water content could monitor the development of brain edema. Conclusion μ′s is a good indicator for monitoring traumatic brain edema. NIRS could monitor the development of traumatic brain edema in vivo.

Key words: near-infrared spectrometer ; traumatic brain edema; noninvasive monitoring；rats

(Meodern Medical Journal,2008,36:221-224)

创伤性脑水肿继发于颅脑损伤，其主要变化为脑实质内液体成分增加，引起脑体积增大，是创伤后继发性脑损害的重要症状，如不能给予及时诊治，会引发一系列并发症,甚至导致脑疝形成、中枢性呼吸循环衰竭而死亡。

动物实验中研究脑水肿的方法主要有干湿相对密度法、特殊相对密度法等［1-2］，但这些方法均不能用于临床实时监测脑水肿的变化。临床上目前监测脑水肿的手段有无创和有创两种，前者包括CT、MRI，但价格昂贵，且不能实时连续监测，无法了解脑水肿的动态变化；后者主要是有创性颅内压(ICP)监测，但为侵入性，有发生出血、颅内感染等严重并发症的可能，且不能直接判断脑水肿的发生发展情况，缺乏直观性。本研究利用近红外光谱技术（near-infrared spectroscopy，NIRS）监测生物组织光学参数在颅脑创伤前后的变化，对创伤性脑水肿进行在体研究。

1 材料与方法

1.1 实验仪器和材料

一根特制Y型双光纤微探头［3-4］（两根半径0.1 mm单模光纤前端融合进一外径为0.6 mm的钢管，分别作为传输和接收光纤）；一个卤素光源；一个光纤光谱仪；自动步进系统；江湾Ⅰ型立体定向仪；步进电机驱动器及控制器；计算机和相关软件。实验结构如图1。

1.卤素光源；2.Y型光纤探头；3.SD大鼠头部钻孔处；4.USB光纤光谱仪；5.计算机及软件；6.MID-7604步进电机驱动器；7.PCI-7344控制器及步进电机；8.光纤探头截面图1 近红外光谱测量系统结构图

1.2 实验动物及分组

SD大鼠60只（购自东南大学医学院实验动物中心），体质量（250±20） g，雌雄各半。随机分为对照组和创伤组，按伤后不同时间观察又分为1、6、24、72、120 h组，每组6只。

1.3 动物模型的制作

大鼠以1%戊巴比妥钠30 mg•kg-1腹腔注射麻醉，麻醉成功后，将大鼠俯卧位固定于实验台,头部备皮、消毒，正中矢状切开头皮，暴露颅骨，用牙科磨钻于中线旁开2 mm、前囟后3 mm，左右侧各打一直径为2 mm的孔，注意保持硬脑膜完整。采用Feeney′s［5］自由落体打击装置，用质量为30 g的撞锤下落20 cm撞击预置在左顶部骨窗处硬膜外的撞杆，冲击力600 g•cm-1，造成左顶局部脑挫裂伤，致伤后大鼠出现四肢抽搐,呼吸暂停数秒,说明致伤成功。骨水泥封闭骨窗，缝合头皮，大鼠清醒后归笼喂养。对照组仅切开头皮开骨窗不致伤，检测方法同创伤组。各组大鼠在伤后1、6、24、72、120 h进行近红外光谱监测伤侧和对侧（对照组为同侧和对侧）各10 min后分批处死，取脑。

1.4 NIRS监测

大鼠麻醉后固定于江湾Ⅰ型立体定向仪上，切开头皮，将已用20%原始悬乳液定标过的NIRS内置双光纤微探头安装到立体定向仪上［6］，开启自动步进及采集系统，从颅骨表面开始进针0.7 mm，即探头刚刚抵于硬脑膜表面，进行在体组织光学参数的测量，频率为2 Hz，监测时间伤侧和对侧各10 min，在计算机上读出检测到的光学参数值。

1.5 脑水含量测量

各时间点监测结束后，立刻将鼠断头取脑，以损伤灶为中心及对侧相应部位各取1 mm3脑组织，用电子分析天平测得湿质量(WW)，再将标本放于100 ℃烘箱72 h，至恒重（两次质量相差≤0.2 mg）后测得干质量(DW)。脑水含量按Elliott公式［(WW-DW)/WW］×100% 计算。

1.6 统计学处理

每只大鼠每侧测定皮质优化散射系数(scattering coefficient，μ′s)共1 200次，取其均值为该时间段的测得值，组内数据以x-±s表示，用SPSS13.0软件进行t检验，μ′s与脑水含量的关系用回归分析法。

2 结果

2.1 颅脑创伤后脑水含量的变化

检测结果见表1。

由表1可见，与对照组比较，创伤区脑水含量在伤后1 h 即开始升高，但差别无统计学意义（P>0.05）；伤后6 h伤侧较对照组升高了1.76%，差异有统计学意义(P＜0.01)；伤后24～72 h水肿达高峰（82.10%～82.43%），与对照组（77.56%～77.39%）比较差异有统计学意义 (P

创伤组伤侧与对侧比较，伤侧脑水含量在伤后6 h开始增高（1.15%），随后差值进一步增大，于伤后24～72 h 达峰值（3.62%），并持续到120 h（1.5%）；伤侧6、24、72、120 h水含量与对侧比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 大鼠脑皮质局部优化散射系数的变化

见表2。

由表2可见，与对照组相比，创伤区μ′s在伤后1 h已经升高，但差异无统计学意义（P>0.05）；伤后6 h伤侧较对照组升高了3.95 cm-1，差异有统计学意义(P＜0.01)；伤后72 h μ′s达峰值（18.12 cm-1 ）(P＜0.01)；伤后120 h，伤侧水肿有所减轻，但仍明显高于对照组(P＜0.01)。而创伤组对侧皮质μ′s在伤后6 h升高 (P＜0.05)，并于伤后72 h达峰值（11.82 cm-1） (P＜0.01)，但升高的幅度远小于同期伤侧；伤后120 h基本恢复正常。

创伤组伤侧与对侧比较，创伤区μ′s在伤后6 h起升高，差异有统计学意义(P＜0.01)，随后差值进一步增大，于伤后72 h达峰值（6.30 cm-1）。

2.3 μ′s与脑水含量相关性分析

将处死前大鼠脑皮质μ′s最后测量值与大鼠脑水含量进行直线回归：μ′s =1.614 5×(脑水含量×100) -115.75。R2=0.929，F=326.21，P＜0.001，两参数间存在线性关系。见图2。

3 讨论

本实验结果表明，颅脑创伤后创伤区脑水含量在伤后1 h已开始升高，伤后24～72 h水肿达高峰，随后逐渐下降。这一发展过程与以往文献报道［7］基本一致。对侧脑水含量在创伤后也有所增加，但仅在伤后24～72 h水肿高峰期增加明显，随后迅速下降，5 d后基本恢复正常。创伤组对侧与伤侧相比，脑水含量增高的幅度小、持续时间短，但变化规律与伤侧一致，原因可能是对侧水肿系伤侧水肿液渗漏所致，且对侧血脑屏障完整、脑脊液回流通畅，故水肿吸收较快，恢复正常较早。Chen等［8］研究表明颅脑创伤后对侧脑水含量也有明显增加，而王洪生等［9］未观察到伤区对侧脑水含量增加,考虑与损伤程度不同有关。本实验中致伤压力为600 g•cm-1，而Chen等 ［8］和王洪生等[9]分别以1 000 g•cm-1和750 g•cm-1致伤。

NIRS是近年发展起来的一种检测组织结构性质和动态功能的新技术。人体组织可以看作是一种光学浑浊介质，对于近红外区域的光(780～2 526 nm)具有相对透明性，利用近红外波段光对组织的良好通透性及不同组织成分在该波段光学性质的差异，可以实现对组织的精确测量。近红外光射入组织后，在介质的表面(如神经元细胞膜表面) 和组织中发生散射和吸收，表征这一作用的光学参数分别为μ′s和吸收系数(absorbtion coefficient，μa)，它表示散射或吸收事件发生的频率，或者单位路径内光子因散射或吸收而损失的光能量的比率。在高散射介质的生物组织中（如脑组织）μ′s远大于μa，故μ′s更稳定，对变化更敏感，故本研究选取μ′s进行研究。μ′s与脑组织的物质组成和物种有关［10］，当脑组织中水分含量变化时，脑组织对光的散射特性也会出现变化，μ′s可反映出这种变化。

NIRS已用于多种病理生理状况下脑组织的监测，但大多是监测脑组织血流动力学改变或脑氧代谢，用于监测脑水肿的研究较少。最近，李宽正等［11］利用NIRS对正常大鼠注射脱水剂后进行监测，发现注射甘露醇和7.5%氯化钠的大鼠μ′s分别下降了(2.67±0.35)%和(5.62±0.46)%，与脑水含量变化有较好的相关性（r=0.826），提示鼠脑皮质局部μ′s可作为高渗药物脱水作用的评估指标之一。

本实验中，我们用特制的内置双光纤微针管样探头［3-4］ 在位实时监测大鼠脑皮质μ′s。实验结果表明，创伤组伤侧μ′s在伤后1 h已升高，伤后72 h达峰值，随后逐渐下降，伤后5 d仍明显高于对照组。而对侧皮质μ′s 伤后开始增高，亦于72h达峰值，但升高的幅度远小于同期伤侧；5 d 后基本回到正常水平。创伤组伤侧与对侧μ′s的差值在伤后6 h起有显著性差异，并在伤后72 h达峰值。

比较脑水含量和μ′s可以看出，两者随水肿发生发展的变化规律相同，均在伤后1 h升高，说明创伤后很短时间内水肿即已发生，伤后24～72 h达峰值，随后逐渐下降。两者的达峰时间、持续时间一致，且峰值之间存在显著的线性相关，但伤后6 h，对侧μ′s与对照组的差异已有统计学意义，而此时脑水含量尚未反映出对侧水肿；伤后72 h，伤侧脑水含量与对照组相比升高了6.51%，而同期μ′s升高了96.96%，说明μ′s比脑水含量能更敏感、更早地反映脑组织水肿。同时，由于μ′s可以在体实时监测，重复采样数量大，对大鼠生理状态影响小，故μ′s是监测脑水肿的理想指标。

［参考文献］

［1］Okiyama K, Smith D H, Thomas M J, et al. Evaluation of a novel calcium channel blocker, (S)-emopamil on regional cerebral edema and neurobehavioral function after experimental brain injury ［J］. J Neurosurg, 1992, 77(6): 607-612.

［2］Bareyre F, Wahl F,Mcintosh T K, et al. Time course of cerebral edema after traumatic brain injury in rats: effects of riluzole and mannitol ［J］. J Neurotrauma， 1997, 14(11): 839-849.

［3］钱志余, 陈仁文, 顾月清，等. 生物组织光学参数：优化散射系数(μ′s)的实时在位测定［J］. 南京航空航天大学学报, 2004, 36(3): 369-372.

［4］钱志余, 顾月清, 刘汉莉，等. 实时在位测定大鼠脑组织优化散射系数(μ′s)的技术研究 ［J］. 中国医学物理学杂志, 2005, 22(2): 463-465.

［5］Feeney D M, Boyeson M H, Linn RT, et al. Response to cortical injury: Methodology and local effects of contusions in the rat［J］. Brain Res, 1981, 211(1): 67-77.

［6］李荣, 钱志余, 戴丽娟. 生物组织近红外光谱自动测试系统 ［J］. 计算机测量与控制, 2007, 15(2): 154-156.

［7］Samdani A F, Tamarago R J, Long D M. Brain edema： a review of current ideas ［J］. Neurosurg Quarterly, 1999, 9(2): 120-137.

［8］Chen G， ShiJ X，HuZ G， et al.Inhibitory effect on cerebral inflammatory agents that accompany traumatic brain injury in a rat model:apotentialneuroprotective mechanism ofrecombinant erythropoietin(rhEPO) ［J］. NeurosciLett，2007,425(3)：177-182.

［9］王洪生，赵佩林，孙晓峰，等. 大鼠急性局灶性脑挫裂伤后血脑屏障的改变研究［J］. 中国现代医学杂志，2007，17（2）：149-152.

［10］WaiF C, ScottA P, Ashley J W. A review of the optical properties of biological tissues ［J］. IEEE J Quant Elec， 1990, 26(12): 2166-2185.

篇7

江苏省昆山市中医医院急诊科，江苏昆山215300

[摘要]目的探讨超声引导技术在急诊抢救室床上患者气胸中的应用价值。方法选取我院自2012年1月—2013年12月收治的202例急诊抢救室患者作为研究对象，所有患者均接受胸部B超诊断，气胸诊断以“慧尾”、“肺滑行”征；比较超声诊断结果、平卧胸部X片、螺旋CT诊断结果。结果202例急诊抢救患者CT诊断气胸114例126侧，超声诊断102例108侧，X线检出气胸24例24侧，其中B超及CT检出率比较无统计学意义（P>0.05），B超、CT诊断检出率明显大于X线检出率（P<0.05）；超声诊断相应阳性预测值、阴性预测值、敏感度、特异性分别为90.0%、98.4%、85.7%、98.9%。结论超声引导技术在急诊抢救室创伤中能够保证较为敏感的检出气胸，有助于气胸治疗的更好进行，可在临床推广使用。

[

关键词 ]超声引导技术；急诊抢救室；创伤；气胸

[中图分类号]R473.6　[文献标识码]A　[文章编号]1672-5654（2014）06（b）-0109-02

[作者简介]刘炜（1983-），男，江苏，主治医师，研究方向：急诊医学。

急诊抢救室创伤患者病情较为危重，而及时诊断及处理气胸能够有效避免不良后果的发生[1]。创伤性气胸主要通过床边胸部X线片诊断，然而受到自身技术特性及患者的限制，敏感度较低，因此常出现误诊漏诊现象[2]。胸部CT在气胸诊断中就有较高的价值，然而需要将患者搬至CT室检查，同时耗时较长，因此在急诊抢救患者的治疗中具有较大的风险性。超声是近年来急诊抢救室创伤性气胸患者常用的诊断方式，患者无需搬动，同时无射线、无创，操作方便，能够快速诊断，在危重病的诊断中逐渐显示出独特价值。为对超声引导技术在急诊抢救室创伤患者气胸中的使用价值进行观察，笔者对我院近年来收治的202例急诊抢救室患者进行研究分析，现将具体报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

我院自2012年2月—2013年2月收治的202例急诊抢救室患者，男151例，女51例，年龄10~80岁，平均年龄（50.32±4.33）岁，基础性疾病：多发性创伤153例，脑血管意外15例，严重肺部感染29例，急性CO中毒5例，所有患者均合并胸腔内出血现象。

1.2方法

所有患者超声检查均由我院超声科受过专业培训的临床医生进行，医生均是在不了解患者病情的前提下进行检查，使用超声诊断仪器为日本Aloka株式会社生产的SSD-900型超声仪，使用阵头为7.5MHz线阵、3.5MHz凸阵。患者送往急诊室内后均采用平卧，自锁骨下至肋缘的前胸部进行详细全面的探查，尤其对前肋膈角部位进行重点探查，之后对侧胸部进行检查，辨认双侧超声征象。胸膜线：两根肋骨阴影之间高回声亮线；A线：自胸膜线能够发现数条与胸膜线重复平行的回声线，间距与皮肤到胸膜线距离基本相同；“肺滑行”：随着呼吸运动，胸膜线上脏层胸膜相对于壁层胸膜滑动。B线：又叫“彗尾”征，胸膜线垂直发出的高回声条，为激光束样或窄条样，回声条至屏幕边缘，若“彗尾”征、“肺滑行”均消失则诊断为气胸。

X线检测使用仪器为日本岛津公司提供的AD125P-MUXH移动摄片机，德国爱克发公司生产的CR成像系统。胸部CT采用德国西门子公司生产的SiemensVolumeZoom多排螺旋

CT，层距7mm，层厚7mm，增强扫描部分区域。所有患者接受X线诊断、超声诊断及CT诊断间隔时间均在3h以内，将患者诊断所得结果送至放射科，由放射科医生对资料进行独立诊断报告。对于气胸可疑性较大患者，需要立即进行闭式引流及胸腔诊断性穿刺，根据CT诊断结果对超声、X线片诊断结果进行观察比较。

1.3统计学分析

本次研究所有患者的临床资料均采用spss18.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，组间对比采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

①共202例患者接受B超、CT及X线检测，所有患者各项检测均在3min内完成，CT诊断显示气胸114例126侧，超声诊断102例108侧，X线检出气胸24例24侧，结果显示，B超、CT检出率比较无显著差异（P>0.05），B超、CT诊断检出率均明显大于X线检出率（P<0.05)。

②根据CT诊断结果对X线片、CT诊断气胸结果进行比较分析，结果显示二者敏感度、特异性比较存在显著差异（P<0.05）。具体见表1。

表1CT为标准的超声诊断、X线诊断结果比较分析（404侧）

3讨论

创伤性气胸多由肋骨骨折折端刺破肺部、火气、锐器伤传统胸壁等引起，同时暴力作用导致的肺组织及支气管挫裂伤亦可导致气胸的出现[3]。患者表现为严重呼吸困难等，部分患者可出现休克、紫绀等，严重威胁患者生命安全，因此及时诊断及治疗有着重要的临床意义。气胸诊断中常将X线作为主要的诊断标准，在床旁摄片能够有效减少患者搬动，节省时间，同时减少了对患者机体的损伤，在急诊的救治中有着显著的使用价值[4]；然而创伤性气胸患者病症多比较危重，因此常采用半卧或平卧，气胸患者前胸部具体大量气体，肺组织受到气体的压迫，此时若气胸量较小，则患者无法现直立位X片典型肺压缩征[5]。X线片诊断气胸具有较高的特异性，然而其敏感度极低；而多数气胸患者同时伴随渗出性改变、肺不张、胸腔积液等，诊断难度明显增加[6]。国外有研究者在对225例严重创伤患者进行CT诊断时发现共52例患者出现65侧气胸，而其中63%左右气胸患者行X线未被准确发现。

CT是气胸诊断的“金标准”，能够对极少量的气胸进行诊断显示，同时可精确定位包裹、局限的气胸，因此在气胸诊断中具有显著的临床价值。CT在诊断气胸时同时能够对肺部及胸腔内其他病变清晰显示，因此对于重症及急诊患者病症的诊断有着显著作用[7]。然而操作必须在CT室进行，对于急诊患者而言，浪费时间较长，极易耽搁患者的最佳治疗时间，而患者来回搬动导致呼吸支持患者、血流动力学不稳定患者出现较大风险，因此在临床诊断中受到一定的抑制[8]。

超声作为无创性诊断方式，同时具有操作方便、无放射线、安全性高等优势，近年来在创伤、心脏科、急诊科及ICU患者病情的评估中实践效果显著，B超初步诊断有助于临床处理及治疗更好进行[9]。超声波在空气中可被阻隔，肺部作为气体含量丰富器官，这就导致在胸部病变的诊断中，超声较长时间被忽略，导致其多是在胸部病变、胸腔积液、肺部肿块、胸腔肿块等疾病的穿刺活检中大量应用[9]。超声波穿透力较强，不会受到胸壁组织（骨骼除外）的影响，因此当其遇到胸膜时，若组织内气体含量较为丰富，则可出现反射现象，进而出现高回声白线条，即医学所言的“胸膜线”[10]。随着人体呼吸周期的变化，脏层胸膜可随着出现系列相对的壁层胸膜的运动，从而在B超上形成“肺滑行”征。自胸膜线开始对患者进行扫描能够发现多条胸膜线重复、平行的高回声线，即“水平伪影”，又叫“A线”，而“彗尾”征则为自胸膜线垂直发作的高回声条，形状为激光束样、窄条状，直至屏幕边缘[11]。1987年有学者在对气胸进行研究时，对CT及X线确诊的43例气胸患者进行诊断时，同时选择68侧胸腔正常者比较两组B超诊断结果，显示43侧气胸患者未出现“肺滑行”征，而68侧胸腔正常者仅有6侧“肺滑行”征消失，B超诊断中阳性预测值最低，为87%，其余均在90%以上；而在一组184侧胸腔患者的检测中，CT检测结果显示其中有41侧胸腔的“彗尾”均消失，而未出现气胸的143侧中，“彗尾”消失者56侧，其阴性预测值、敏感性及特异性分别为100%、100%、60%，由此可见，“彗尾”征及“肺滑行”征消失在气胸的诊断中阴性预测值均比较高，即当检测出“彗尾”征及“肺滑行”征中一项时可排除气胸，而通过结合二者则可显著提高诊断的准确性[12]。

当患者采用平卧时，前肋膈角在胸腔最高部位，此时有少量气体在此处聚集，因此在探查时需要对此部位进行详细探查[13]；由于不同患者的胸廓形状不同，同时在诊断时，采取的亦存在一定的差异，因此在诊断时胸腔最高点位置出现改变，导致漏诊现象的出现，因此在诊断时需要对整个前胸部进行全面探查，而在诊断中，采用频率更高的探头能够准确检测出少量气胸。本次研究结果显示，相较X线，超声阳性预测值、阴性预测值、敏感度及特异性等均明显高于X线片，与CT结果较为相近，同时有效避免了搬运中的风险，缩短诊断时间，因此在急诊抢救室创伤性气胸的诊断及治疗中有着显著的使用价值。

[

参考文献]

[1]张玉勤，葛宝兰，刘钰.急诊抢救室创伤患者疼痛控制现状及影响因素[J].现代中西医结合杂志，2013,2013,22（2）：198-201.

[2]范娟，李宏，杜建文.超声引导颈内静脉穿刺置管术在重症创伤患者中的应用[J].医疗卫生装备，2013,34（1）：61-62.

[3]冯杰，吴梓苗，孙国安，等.急诊床边B超对创伤患者气胸的诊断价值[J].现代实用医学，2010,22（4）:424-425.

[4]张茂,巴立,洪玉才,等.临床医师应用超声检查快速评估ICU严重创伤患者的研究[J].创伤外科杂志，2011,13（02）：119-122.

[5]熊国江，谢琰，熊汉鹏，等.微创胸腔闭式引流治疗创伤性气胸的对比研究[J].江西医药，2009,44（6）：558-559.

[6]宋斌，廖金平，李晨，等.腹腔镜穿刺鞘卡在创伤性气胸早期治疗中的应用价值[J].中国医药导刊，2011,13（3）:414-415.

[7]左建新,封锦芳,薛芸,等.静脉套管针简易胸腔闭式引流装置在创伤性气胸早期治疗中的价值[J].创伤外科杂志，2007,9(5):465.

[8]许庆林,陈淑娟.重症监护病房床旁B超与胸部X线片检查对创伤性气胸的诊断价值研究[J].中国全科医学，2013,16(9):1075-1076.

[9]姚一,黄民权,张小斌,等.12例重型或特重型颅脑损伤伴创伤性气胸病人的诊疗经验[J].中国临床神经外科杂志，2001,6（2）：117-118.

[10]杨於蓉.胸腔闭式引流治疗创伤性闭合性气胸100例观察[J].中国社区医师:医学专业，2009,11（21）：36-37.

[11]余捍东，李善平，赵晶，等.电视胸腔镜手术与开胸手术治疗创伤性血气胸的疗效分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013,20（1）:116-118.

[12]刘武新,余长永.电视胸腔镜手术在创伤性血气胸的诊治价值研究[J].实用临床医药杂志，2012,16（23）：69-71.

篇8

[关键词]麻醉；臂丛；手术

上肢复杂手术是临床最常见手术的一种，现在大多选择臂丛麻醉，一般较多选择肌间沟穿刺用药，但术中常见牵拉痛发生，病人深感不舒服，为了减轻这种不良反应，临床上常应用辅助药。由于部分手术手术时间长(本院一般1.5～3小时左右)。有些病人应用辅助药，特别是老年病人，增加麻醉管理难度和风险。因此，本研究选择T2组用药，以减轻上肢手术的牵拉反应、减少辅助药应用，取得了较好效果，现报告如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料

从2005年6月～2008年10月，选择ASA Ⅰ～Ⅱ级拟行术120例，男84例，女36例，年龄17～83岁，体重40～86kg，包括单纯性粉碎性外科颈骨折58例，急性上肢毁损伤29例，大结节及肱骨多发性骨折23例。术前心、肺功能正常，血常规及出凝血时间均在正常范围内。随机分为T1组(Tl组，n=60)和T2组(T2组，n=60)。

1.2　麻醉方法

术前30min常规用药：苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。T1组病人均选择肌问沟钝针法穿刺(用5号针头磨去尖，用75％酒精浸泡消毒)，穿刺成功后均注入2％利多卡因15ml，0.75％布比卡因10ml，盐水15ml；T2组同样选择肌间沟钝针法穿刺成功后均注入利布合剂(2％利多卡因15ml，0.75％布比卡因10ml，盐水25m1)40ml，颈4浅丛神经注入10ml，术中酌情给安定药5～10mg，并采用phlip多功能监护仪监测病人的血压、心电图、心率、血氧饱和度等。若个别病人麻醉过程中出现低血压，可用麻黄素升压，同时加快输液速度；出现心率减慢，辅用阿托品：极个别病人出现寒颤可用哌替啶30～50mg肌注，减轻反应。

1.3　观察指标

观察起效时间、失效时间、阻滞范围、手术时间、牵拉痛、辅助药应用等。

1.4　统计学处理

计量资料采用t检验，以均数±标准差(x±s)表示；计数资料采用x2检验、P

2　结果

两组病例包括性别、年龄、体重及ASA分级均差异无显著性。两组比较，用量、手术时间等差异无显著性，P>0.05。两组比较，阻滞范围，不适疼痛感、辅助药应用差异有显著性，P

3　讨论

上肢手术虽不算大，但麻醉阻滞不全时，术中患者常有明显的不适感，甚至难以忍受，给患者带来较大的痛苦，有的还使手术的难度加大。上肢手术常规选择肌间沟穿刺注药，为了减轻牵拉反应，术中常辅用静脉全麻药镇痛镇静药等方法。

随着社会的进步。老年病人逐渐增多，若在术中不适时应用辅助药，可减轻反应，本研究结果也证明了此结论。但麻醉性镇痛镇静药有时也会引起呼吸抑制，若稍有不慎，可增加麻醉管理难度和风险。在解剖学上，臂神经由C5～8及T1脊神经前支组成，有时亦接受C4及T2脊神经前支发的小分支，主要支配整个手，臂感觉。因此，我们通过压迫穿刺针下方的肌间沟，使局麻药增加向上扩散的范围，而阻滞颈神经丛，以减轻术中牵拉反应。本研究结果表明，上肢手术选择T2组穿刺用药麻醉时可有效阻滞术中引起的牵拉反应，减轻了病人的痛苦，并且术中很少病例应用辅助药，减少了术中、术后的麻醉风险，提高了麻醉的安全性。

本研究结果也表明，上肢手术肌间沟穿刺注药，局麻药利多卡因麻醉用量一般不超过300rag。少于最大安全剂量400mg，0.75％布比卡因10ml，根据药物毒性的叠加作用，此种合剂剂量一般不会引起局麻药中毒；因此，这种麻醉方法选择是安全、可行的。另外，需要注意的是部分老年病人由于体质相对较差，局麻药用量应相对减少，若过量易引起中毒，同时应密切观察病人呼吸、循环等情况的变化。

篇9

【关键词】 宫颈环形电切除术； Ⅱ、Ⅲ级宫颈上皮内瘤变； 宫颈原位癌

宫颈上皮内瘤样病变（CIN）包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌，这两种病变是宫颈浸润癌的癌前病变，统称为CIN。根据细胞异形的程度，CIN又分为三级，CINⅢ级为宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。各级的CIN都可发展为浸润癌，但级别越高发展成为浸润癌的机会就越大，故应该早诊断、早治疗［1,2］。2009年8月～2010年10月笔者所在医院收治58例Ⅱ、Ⅲ级宫颈上皮内瘤样病变患者，所有患者均采用宫颈环形电切除术（LEEP）进行治疗，并于术后观察患者疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年8月～2010年10月笔者所在医院收治58例Ⅱ、Ⅲ级宫颈上皮内瘤样病变患者，年龄24～53岁，平均（35.4±4.2）岁，已生育38例，未生育20例。所有患者均进行了阴道镜下多点活检、薄层液基细胞学检查（TCT）、阴道镜检查等，均诊断为CINⅢ级。

1.2 治疗方法 所有患者均在月经干净7 d后再进行手术，绝经患者除外。术前进行常规的阴道清洁，使用窥阴器暴露宫颈。仪器使用深圳市金科威实业有限公司生产的SLC-2000 B型妇科专用高频电波刀，电切功率为40～60 W，电凝功率40～50 W。患者的为膀胱截石位，手术不需麻醉，根据患者宫颈病灶的大小及程度等情况选择合适的电圈，电圈可选用三角形的电圈，操作注意不要损伤患者的阴道壁组织，并尽可能一次性地根除病灶。切除深度为0.7～1.5 cm左右，如患者的宫颈病灶很大时可扩大切除病灶［3］。切除后进行充分电凝止血，术中可使用纱布、云南白药散进行止血，术后第2天取出。术中切下的组织立即送病理活检。所有患者术后均给予抗生素进行预防感染治疗。

1.3 观察项目 所有患者均在术后进行随访，随访时间一年以上，嘱患者如出现阴道出血超过月经量或分泌物量多、有异味随时要来医院就诊。并于术后每三个月进行TCT检查。

2 结果

所有患者的手术时间为20～40 min，平均（27.5±5.3） min，出血量10～50 ml，平均（30.3±9.7） ml。术中6例患者局部有灼热不适，2例有下腹坠胀不适，均于手术治疗后缓解。术中无一例发生大出血。术后病理证实为宫颈原位癌患者3例（5.2%），均行全子宫切除术进行治疗。手术之后创面脱痂出血时间为7～10 d，随访结果显示有6例患者在手术之后出血量大于月经量进行就诊，使用云南白药药棉压迫宫颈进行治疗，均止血成功。所有患者无一例术后发生宫颈口粘连，月经时间、量等情况正常。所有患者随访一年以上，无一例出现复发的患者。

3 讨论

宫颈原位癌和宫颈不典型增生多发于患者宫颈的鳞柱状上皮交界处储备细胞处，两者的病变性质相同，但病变程度有很大的差异，宫颈不典型增生为宫颈上皮细胞部分或大部分发生异形和不典型的分化。宫颈原位癌为宫颈不典型增生累及鳞型上皮全层，但未突破基底膜，未侵犯间质，病变局限在鳞型上皮层内。CIN是宫颈浸润癌的癌前病变，需早期诊断及早期治疗。CIN的临床表现并无特异性。单凭其症状及体征是无法诊断的，主要根据组织学检查而确诊。CIN的高发年龄为20～40岁左右。近些年来CIN的发生率逐渐增多，Ⅲ级的CIN中有一部分向宫颈癌演变、发展的趋势。有相关的文献报道称重度不典型增生大概有12%的几率发展为浸润癌，原位癌可以有12%～70%的几率发展为浸润癌［4］。有研究称过早性生活、多、多产或流产均增加CIN的发生风险。Denmark发现，产次在2次以上的妇女发生宫颈原位癌的风险较未产妇女高80%［5］。

Ⅲ级CIN属重度非典型增生与原位癌，一般主张手术治疗，现今一般多使用LEEP术或宫颈冷刀锥切术，并不首选子宫全切术进行治疗。但LEEP术的治疗效果明显高于宫颈冷刀锥切术，此手术切除范围广泛，时间短，患者所受的痛苦少，其为诊断和治疗Ⅱ、Ⅲ级宫颈上皮内瘤样病变的重要手段。另外，LEEP术对有生育要求的Ⅲ级CIN患者具有重要意义，对部分年轻且希望保留生育功能的Ⅲ级CIN患者提供了很好的选择［6］。

LEEP术治疗CIN的治愈率很高，有报道称国内的治愈率为93.3%左右，国外为95%左右。所以此方法在临床中被广泛应用［7］。LEEP术的手术操作简单，手术时间短，LEEP术后的并发症发生率为3%～14.1%。其并发症多为出血，之外是感染及宫颈管粘连等。本组病例中有6例患者在手术之后因出血量大于月经量进行就诊，使用云南白药药棉压迫宫颈进行治疗，均止血成功。文献报道LEEP术后原位癌复发率为0.9%,浸润癌为2%～3%,本组患者随访一年无一例出现复发。

宫颈癌是危及妇女生命的主要疾病之一，故需对其进行早期的筛查，这对诊断CIN并阻止其继续发展为浸润癌有很大的帮助。早期治疗宫颈癌前期病变可以明显降低宫颈癌的发生率。

综上所述，宫颈环形电切除术对Ⅱ、Ⅲ级宫颈上皮内瘤样病变患者起到了很好的诊疗作用，可作为治疗宫颈上皮内瘤变首选的方法。

参 考 文 献

［1］ Badakh DK，Grover AH.Reirradiation with high-dose-rate remote after loading braehytherapy implant in patients with loaclly recurrent or residual cervical carcinoma.J Cancer Res Ther，2009，5（1）：24-30.

［2］ 沈铿,郎景和,黄惠芳,等.子宫颈锥切术在子宫颈上皮内瘤变诊断和治疗中的价值.中华妇产科杂志,2001,36:264-266.

［3］ 钱德英，芩坚敏，黄志宏，等.子宫颈电环切除术对203例宫颈上皮内瘤变的疗效研究.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（8）：473-475.

［4］ 汤惠茹，乌兰娜，刘志红，等.子宫颈上皮内瘤样病变患者高危因素的分析.中华妇产科杂志，2006，41：564-566.

［5］ 谭先杰,吴鸣,张涛,等.子宫颈锥切切除术后全子宫切除95例临床分析.现代妇产科进展,2008,17:366-369.

［6］ 刘植华,李悦.子宫颈癌的早期诊断.中国实用妇科与产科杂志,2004,20 （7）:435.

篇10

通讯作者：蒋磊

【摘要】 目的 探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗上尿路结石的手术并发症及其防治对策。方法 回顾性分析2008年4月～2010年6月本院应用MPCNL治疗上尿路结石312例的临床资料，对手术并发症和防治措施进行分析和探讨。结果 312例患者，共行341例次手术，术中、术后共发生并发症71例次，其中胸膜损伤、气胸2例次；术中大出血3例次；未能成功留置双J管5例次；术后高热、感染56例次；术后肾造漏管脱落3例次；术后迟发大出血1例次；尿外渗1例。经采取相应措施均治愈。无腹腔脏器损伤。结论 术中术后大出血、术后感染、气胸、尿外渗等是MPCNL较严重而常见的并发症，开展MPCNL时加强并发症的防治至关重要。

【关键词】 输尿管结石； 肾结石； 经皮肾镜碎石术； 并发症

The reseach on the countermeasure and the treatment of upper urinary calculi by the way of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy JIANG Lei,ZENG Chun-ming.Yongzhou People's Hospital,Yongzhou 425006,China

【Abstract】 Objective To explore the countermeasure and the treatment of upper urinary calculi by the way of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 312 patients who were treated the upper urinary calculi by the way of MPCNL from June 2008 to April 2010 was conducted as well as the complications of surgery and prevention measures.Results 312 patients were conducted 341 surgeries.71 cases of the intraoperative and postoperative complications occured, including pleural damage,2 cases of pneumothorax,and three cases of hemorrhea,fail encumbrance of jtube 5 times,56 cases of infection and hyperpyrexia,a heavy bleeding after a long time and urinous infiltration.Taking appropriate measures,all were healed without abdominal organs damage.Conclusion Intraoperative and postoperative bleeding, postoperative infection, pncumothorax and urious infiltration were serious and common complications when MPCNL was conducted,so it was vital to prevent the complications.

【Key words】 Ureteral calculus; Renal calculus; MPCNL; Complication

微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是治疗上尿路结石的有效手段，因其损伤小，取石率高，可重复取石，并发症发生率较传统经皮肾镜明显降低而成为治疗上尿路结石的首选方法之一［1,2］。但MPCNL也会不可避免地出现感染、出血、损伤邻近组织器官等并发症，对其并发症的积极预防、早期发现及妥善处置十分重要。笔者所在医院自2008年4月～2010年6月开展MPCNL治疗上尿路结石341例次，发生并发症71例次。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者312例，男188例，女124例，年龄26～73岁，平均51.8岁。其中输尿管上段结石125例，单侧80例，双侧45例，大小（2.2±0.8） cm；肾结石139例，单侧肾结石81例，双侧58例，大小（7.5±1.6） cm；肾结石合并输尿管结石48例。既往有开放手术取石23例，16例曾接受1～3次体外冲击波碎石术治疗，术前中段尿细菌培养阳性43例。

1.2 方法 采用全麻或持续硬膜外麻醉，膀胱截石位，患侧逆行插输尿管导管（5～6） F，逆行注水产生人工“肾积水”，留置气囊导尿管；改俯卧位，于腹部下垫一枕头使腰背部成低拱形。均采用B超穿刺定位，一般选腋后线第11肋间或12肋下建立经皮肾工作通道，穿刺进入集合系统，拔出穿刺针芯见有尿液流出，留置斑马导丝。于穿刺鞘周作1 cm切口，退出穿刺鞘，在斑马导丝下依次采用筋膜扩张器将通道扩张至16 F或18 F。经PCNL通道碎石，采用EMS气压弹道碎石机或结合超声吸附碎石机。较大结石可用取石钳取出。对术中或结石较大难以一次取完的行Ⅱ期手术。术毕常规留置6 F双J管和16 F肾造瘘管。

2 结果

312例患者，共行341例次取石手术。一期取石299例次，二期42例次；手术时间58～192 min，平均86 min，平均住院时间9.2 d。282例结石完全取尽，总结石取尽率为90.4%；30例残留结石行体外震波碎石术或口服排石药。一次穿刺成功率100%。术中、术后共发生并发症71例次，其中经皮肾穿刺损伤胸膜、气胸2例次；术中大出血3例次；未能成功留置双J管5例次；术后肾造漏管脱落3例次；术后迟发大出血1例次；尿外渗1例；术后发热、感染43例次；无腹腔脏器损伤。56例术后发热（38.5 ℃以上）患者，不同成分结石组发热率差异用χ2检验进行统计学分析。发热I、Ⅱ期术后无明显差异，不同成分结石MPCNL术后发热情况见表1。鸟粪石患者发热的比例最高，其次为尿酸类结石者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

传统PCNL扩张经皮肾通道达30 F，对肾脏创伤大且术中大出血、肾皮质撕裂的发生率高。MPCNL显著降低了术中大出血、肾皮质撕裂发生率，具有损伤小、出血少、建立经皮肾通道成功率高且取石效果能够与传统PCNL相媲美的特点［3］。但MPCNL仍不可避免地出现感染、出血、损伤邻近组织器官等严重并发症，对其并发症的积极预防、早期发现及妥善处置是十分重要的。

表1 不同成分结石MPCNL术后发热比较（n，%）

3.1 大出血 MPCNL术中、术后大出血发生率低，但较凶险。术中大出血一般为肾脏皮质撕裂或肾脏盏颈撕裂所至。本组3例术中大出血均为肾脏皮质撕裂，手术过程中随输尿管镜或肾镜在工作通道中的摆动，特别是对穿刺通道以外肾盏内结石进行处理时，肾皮质菲薄部分会出现撕裂，从而引起失血。肾脏位置固定，肾周有黏连也是肾皮质撕裂的重要因素。其中1例曾行切开取石术，肾周黏连，无法跟随术者动作相应摆动，因此而撕裂肾实质。3例大出血患者均行保留肾造瘘管，间断夹闭及输血，1周后Ⅱ期手术再次取石。作者经验为：（1）术前CT泌尿系统三维重建清晰显示结石与肾脏各盏的空间关系以及肾脏各肾盏梗阻、积水、扩张程度，确定穿刺的位置与深度，穿刺进入理想肾盏。穿刺通道以肾脏的剖面，正对肾盏垂直进针为佳，以避免斜行进针对肾脏的撕裂。处理结石时避免Peel-away鞘在肾盏中寻找结石及碎石时转动角度过大，撕破肾盏，造成大出血［4］；（2）盏颈狭窄时不能粗暴扩张，应使用输尿管镜取好角度逐渐扩张；（3）术中穿刺或碎石大出血、视野模糊时，应终止手术，通过Peel-away鞘放置16 F肾盂造漏管并夹闭，应用止血药物，密切观察，如出血终止可固定肾盂造漏管二期碎石，如出血不止应立即行介入栓塞治疗［5］。迟发性出血的原因主要系动-静脉瘘、假性动脉瘤。本组发生迟发性出血1例。为术后第7天拔出肾造漏管时突然从造漏口流出大量不凝固血液，估计出血量700 ml，立即夹闭造瘘管，压迫肾区，输入血浆600 ml，行数字减影血管造影诊断为肾穿刺通道小动脉损伤（动脉瘤形成），予以选择明胶海绵颗粒栓塞止血，效果确切［4］。原因与反复穿刺或经皮肾通道建立时筋膜扩张器切割损伤小血管有关，手术中Peel-away鞘压迫创缘止血，术后活动导致血痂脱落出血。

3.2 胸膜损伤、液胸、气胸或血胸 这与MPCNL经过肋间穿刺入路密切相关。本组2例胸膜损伤，1例经12肋缘上穿刺，误经11肋缘上穿刺，提示高位穿刺有损伤胸膜的可能，应在术中、术后密切观察；1例患者主要表现为胸闷、气促及酸中毒，在拔除肾造瘘管后出现以上症状，确诊需胸片。一般在保持引流通畅的情况下，少量气胸或液胸可自行吸收，量大可行胸腔穿刺抽吸或闭式引流并密切观察呼吸情况。

3.3 术后感染发热 本组56例患者术后持续高热（＞38.5 ℃，＞2 d），2例术后感染性休克，予以抗休克治疗，采用细菌培养后应用敏感抗生素，保持肾造瘘管及双J管引流通畅后治愈。发热可能与液体吸收、尿外渗、菌血症、结石成份、大量出血、引流不畅、周围脏器损伤、术前合并尿路感染等有关。复杂性肾结石往往伴有严重梗阻和感染，而有些感染性结石内又常包裹大量脓苔，特别是鸟粪石患者，结石内细菌更多［6,7］。术中击碎结石，释放出的细菌、致热源、内毒素随冲洗液吸收进入血液引发菌血症或脓毒血症。术前有尿路感染者或术中肾穿刺时才发现肾积脓者，最好于肾造瘘后行二期取石术，以避免加重感染甚至败血症的发生。手术中水压过高也易造成细菌吸收入血，肾实质返流的压力极限为30 mm Hg，引起灌注液流出受阻因素均可引起肾盂内压明显增高。手术时间过长，肾盂内高压状态累积致使返流达到一定限度可能会引起菌血症［8］。所以灌注水压尽量控制在20～30 mm Hg，手术时间不超过4 h。发热并不能提示败血症，多数仅持续1～2 d，不需特殊处理，而如果有肾周积血感染、结肠穿孔等情况，则持续时间较长。作者的经验是经皮肾穿刺、扩张后如肾盂尿浑浊、碎石中见结石松软、有脓苔样物覆盖结石，应开放所有出水通道以降低肾盂内压力，并留取肾盂尿细菌培养，指导术后抗感染用药。超声负压吸引系统可以让肾盂维持无压或低压状态，不但有利于术中清除结石及脓栓脓液且术后均未发生局部和全身感染。鹿角状结石操作时间长、冲洗液灌注压力高时，术后要加强抗感染，预防感染性休克发生［5］。

3.4 双J管放置失败 本组出现5例，主要为出血后视野模糊，未找到输尿管口及逆行插入的输尿管导管。固定肾造瘘管后，保留输尿管导管3 d，无明显出血后拔出输尿管导管。

3.5 肾造漏管脱落 术后留置肾造漏管起到压迫经皮肾穿刺通道止血、引流减小肾盂内压力、对部分一期结石无法取尽可经原通道二期取石等作用，但术后肾造漏管脱落易引起出血，尿液从经皮肾通道溢出形成尿性囊肿。本组术后肾造漏管脱落3例，但未出现肾周尿性囊肿。

3.6 尿外渗 本组病例出现1例明显的尿外渗。患者因多发性肾结石并较重的肾积水，皮质较薄，术后5 d拔出肾造瘘管后，出现腰部胀痛，后行B超检查发现肾周积液，大约4 cm×3 cm×2 cm的液性暗区。在B超定位下予以穿刺抽液后治愈。笔者总结认为对于肾皮质较薄失去收缩功能，瘘口不易闭合容易出现尿外渗者应在术后10～12 d拔造瘘管。这样可以明显降低尿外渗的出现；小量的尿外渗留置双J管后可不用处理均可自行吸收。

MPCNL是疗效确切的治疗上尿路结石的微创方法，其并发症有不同于开放手术的一些特点，出血及发热最常见，严重并发症发生机率少但多种多样。充分认识MPCNL并发症的原因及其特点，并采取相应对策，可避免并发症的出现或早期发现并发症并减小其危害。

参 考 文 献

［1］ 李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）.北京大学学报（医学版），2004，36（2）：124-126.

［2］ Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al.Chapterl：AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations.J Urol，2005，173（6）：1991-2000.

［3］ DENG YL.The current views in surgical treatments for complex rena1.Calcul Journal of Clinical Urology，2006，21：81-84.

［4］ GOEL A，ARON M，GUPTA NP，et al.Relok pereutaneous nephrolithotomy：a simple technique to re-enter the pelvic8lyceal system.Urol Int，2003，71：143-145.

［5］ 王大伟,鲁军,夏术阶,等.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石并发症分析.中国内镜杂志,2007,13（9）:949-951.

［6］ 钱庆鹏，张晓春，那彦群.经皮肾镜取石术的并发症与对策.临床泌尿外科杂志，2007，22（7）：491-493.

［7］ 吕东,邹建华,邱明星,等.经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石并发症分析.现代泌尿外科杂志,2009,14（3）:178-180.