循证医学的意义范文
时间:2023-12-14 17:41:01
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篇1
循证医学即“以证据为基础的医学”。1992年,作为“一种临床实践新范式(paradigm)”出现在世界医学领域。国际著名临床流行病学家达维德•萨克特(DavidL•Sackett)将其定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定患者的治疗措施”[1]。按照这一定义,临床医疗决策应建立在科学证据的基础上,而证据是已有的研究结果,临床实践要依据已有的、按严格科学设计的临床试验结果实施。
1.1循证医学兴起的背景
循证医学的兴起决非偶然,它有其重要的经济社会背景。(1)健康问题的转移:20世纪中叶以来,随着经济社会的发展和医学的进步,传染性疾病的发病率下降,与心理和社会因素有关的疾病显著增加,健康问题已从传染病和营养缺乏病转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康问题的转移使疾病控制行业和医疗保障制度面临新的挑战。(2)医疗费用迅速增长带来了严重的卫生经济问题。例如,1965~1975年间,英国卫生费用支出的增长速度是GDP的2倍,使英国的福利型卫生服务制度面临挑战。这个时期,世界其他国家也都面临着控制医疗费增长的问题,后面将要提到的英国阿尔希•科克伦关于健康服务如何既有疗效又有效益的研究,就是对这种背景的一个侧面的反映。(3)制药业的迅速发展,有的没有经过临床严格验证的产品进入医疗市场,给医生的医疗决策和用药带来了困难。(4)最具说服力的临床证据的出现[2]。以前对药物的评价和选择,多半是依据对某些临床指标的作用来推断其治疗作用的。大样本的临床随机对照试验(RCT)及Meta分析的结果,让人们大吃一惊。很多从理论上认为有效的治疗措施,被临床试验证明实际无效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的药理实验表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的发生率,1988年欧美多中心合作进行的“心律失常抑制试验”结果表明,服药组病死率(4.5%)明显高于安慰剂对照组(1.2%)。
1.2循证医学兴起的历史条件
在上述背景下,循证医学也具备了兴起的历史条件。(1)大规模的临床随机对照试验(RCT)研究迅速发展,作为一种临床科研方法和标准被广泛接受。据统计,全世界1992年心血管病大规模临床随机对照试验200余项,到1998年增加到2300多项。这些研究为循证医学的兴起提供了大量宏观证据。(2)Meta分析被引入临床随机对照试验及观察性的流行病学研究[2]。20世纪80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,这些成果作为可靠的证据使循证医学有证可循,从而促进了循证医学的兴起。(3)计算机与网络技术的发展及国际Cochrane协作网和世界各国Cochrane中心网的建立和发展,为临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据提供了现代化技术手段,有力地推动了循证医学的兴起和发展。
1.3科克伦的创新性研究与循证医学的兴起
循证医学的开创性研究是与英国著名流行病学家和内科医生阿尔希•科克伦(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相联系的,1972年,他出版了《疗效与效益:健康服务中的随机对照试验》专著,明确提出:“由于资源终将有限,因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”,并强调“应用随机对照试验证据之所以重要,因为它比其他任何证据来源更为可靠[3]。”医疗保健有关人员应收集所有随机对照试验结果进行评价,为临床治疗提供当前最好的证据。科克伦的创新性研究,对健康服务领域存在的如何达到既有疗效,又有效益的争论产生了积极的影响。1979年,科克伦又提出:“应根据特定病种/疗法将所有相关的随机对照试验联合起来进行综合分析,并随着新临床试验的出现不断更新,从而得到更为可靠的结论。”科克伦的这些观点很快得到了医学界的认同,科克伦也被公认为循证医学的先驱,他的姓氏Cochrane成了循证医学的同义词。20世纪80年代初,在加拿大汉密尔顿的Mc-Master大学,以临床流行病学创始人之一萨克特为首的一批临床流行病学家,率先以住院医师为对象举办了循证医学培训班,效果很好。1992年起,相继在美国医学会杂志(JAMA)上发表了系列的全面阐述“循证医学”的文献,随后又出版了一批有关循证医学的著作,受到临床医学界的广泛关注,促进了循证医学的兴起[3]。1995年,美国医学会和英国医学杂志联合创办了《循证医学》杂志。从1992年成立“英国Cochrane中心”以来,全世界的循证医学中心包括中国Cochrane中心在内已发展到13个。“循证医学协作网”和“Cochrane中心”的建立和发展,循证医学研究成果的扩大和应用,有力地促进了临床医学从经验医学模式向循证医学转变,促进了循证医学的发展。
2循证医学的思维模式及其与传统模式的区别
2.1循证医学思维模式的基本特征
2•1•1循证医学以患者的预后为终点指标来评价治疗方式的有效性和安全性[4]。循证医学评价各种治疗措施对预后的影响,包括了有效寿命、总死亡率、疾病重要事件、生活质量及成本———效益比等多方面的指标。而传统医疗模式评价治疗对病人预后的影响,关注的主要指标为中间指标,如实验室指标的改变或影像学结果。例如降压药心痛定,传统医学模式的研究证明它能有效降低血压,对肝、肾脏器没有不良作用。而循证医学的证据表明,心痛定虽然能有效降低血压,但可增加心肌梗死的危险,剂量越高,风险的增加越明显。造成这种差别,是因为传统医学模式只评价了药物降压的效果及副作用,循证医学模式评价的是患者使用该药物后对生存与死亡及心脏病发作的影响,评价的终点指标不同。
2•1•2循证医学对临床药物的评价研究是大规模随机对照试验[5]。大规模随机对照试验(RCT)需要对成千上万的病人进行长达几年的追踪观察,几十甚至上百家医院参与研究。通过RCT设计方案得到的研究结论更可靠、更具有说服力。使临床医生有证可循。而传统医学模式对药物疗效的研究,注重动物实验的推论,而进入临床疗效观察时,其病例样本数往往有限。
2•1•3循证医学实质上是临床实践的新思维模式,是一门方法学。从学科内容上看,主要包括判定临床医学决策的方法,获取临床医学信息的方法和医学可靠性评价的方法[6]。从循证医学的实践结构来看,主要由以循证医学思想指导临床实践的医生、最佳的研究证据及体现病人自身价值和愿望的治疗方案构成。在循证医学实践中,医生既是证据的提供者,又是证据的使用者。这两个角色都要求医生必须掌握临床科研方法学。这样才能既恰当地评价别人的研究成果,又能为别人提供可靠的证据。所以,循证医学是以方法学为基础的临床实践新思维模式。
2.2循证医学模式与传统医学模式的区别
循证医学的兴起和发展固然是由它优于传统医学模式的特点决定的。但它的出现决不意味着取代传统医学模式,而是两种模式互相依存、互相补充、共同发展。它们之间的区别是相对的,主要表现在:(1)临床证据的来源不同:传统模式用以动物实验为主要研究手段的病理生理学成果解释疾病的发病机制和生化指标等,并用这些指标评价临床疗效。循证医学模式认为掌握疾病的发病机制和观察各种临床指标的变化是必要的,但更强调来自临床随机对照试验及Meta分析的最佳证据。(2)评价结果的指标不同:即终点指标的不同。(3)对临床医生的要求不同:传统模式主要是以医生的知识、技能和临床经验积累为临床实践基础。循证医学除此以外,还强调掌握临床科研方法,强调利用现代信息技术手段不断学习和掌握医学证据,利用科学方法正确评价和使用证据。(4)临床决策依据不同:传统模式重视专业知识和个人临床经验,循证医学模式既重视临床经验,又特别强调利用最好的临床研究证据。认为“有权威的医学”是专业知识、临床经验和最佳证据的结合。(5)治疗方案的选择不同:传统模式以疾病和医生为中心,病人不参与治疗方案的选择。循证医学模式强调以病人为中心,考虑病人自己的愿望和选择。(6)卫生资源配置和利用不同:传统模式很少考虑成本———效益问题,循证医学则将“成本—效益分析”作为临床决策的一个重要证据。
3循证医学基本思想和方法
3.1循证医学的基本思想
相对于传统医学模式,循证医学是一种临床实践的新思维模式,其基本思想是:对患者的医疗保健措施的决策要诚实、尽责、明确、不含糊、明智、果断地利用当前的最佳证据[2]。促使以经验为基础的传统模式向以科学为依据的、有据可循的现代模式发展。这一思想体现在以下方面:(1)任何医疗决策的确定,都要基于临床科研所取得的最佳证据,即临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南,都应依据现有的最佳证据进行;(2)证据是循证医学的基石,其主要来源是医学期刊的研究报告,特别是临床随机对照试验(RCT)研究成果,以及对这些研究的Meta分析;(3)运用循证医学思想指导临床实践,最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索,了解相关问题研究的进展,对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。
3.2循证医学的基本方法
3.2.1判定临床医学决策的方法
(1)发现临床所面临的问题和了解解决问题所需要的信息:按照循证医学模式,临床医生既作为研究者去提供证据,又作为应用者去使用证据。无论是提供证据还是使用证据,首先都要提出需要回答的问题,这是实践循证医学的第一步,它关系到证据研究的质量和是否有重要的临床意义。用可靠的方法回答问题,如系统评价,它可以解决诸如病因学和危险因素研究,治疗手段的有效性研究、诊断方法评价、预后估计等问题。系统评价的结果就是循证医学的所谓证据。
(2)临床决策分析评价:是根据国内外研究的最新进展,将提出的新方案与传统方案进行全面比较和系统评价,通过定量分析取其最优者进行实践的过程。它是减少临床不确定性的重要方法。临床决策过程中有三个最重要的阶段:一是循证阶段,包括收集资料信息和选择最佳证据;二是拟定决策方案的科研设计阶段;三是对决策方案进行评价的决策阶段。
(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延长患者生命的具体时间,避免发病或死亡的数字等,一般用成本效果比和增量比两种方法表示。通过分析达到以尽可能少的投入来满足患者对医疗保健的需求,使有限的卫生资源得到合理的配置和利用。
3.2.2获取医学信息的方法
20世纪80年代以来,光盘数据库大量应用于带有光盘驱动器的单机或网络,使计算机信息检索的形式迅速丰富和发展。检索者只要较好地掌握了证据的计算机检索方法,就可以较方便地从互联网在线数据库、公开发行的CD、Cochrane中心数据库和Cochrane图书馆等获得所需信息。当然,循证医学的信息或研究证据的来源还包括杂志、指南和学术专著等。这些都是循证医学获取证据的基础。
篇2
一、传统医学教育与免疫学教育
我国高等医学教学长期以来教学方式单一,以教科书为知识传授来源,以课堂教学为中心进行教学活动。教学方式虽为经典,但不足之处颇多,尤以教科书无法及时更新相关知识与信息为突出。面对当今不断涌现地新技术、新发现、新理论,医学免疫学作为一门前沿科学,其自身特点就要求教学过程中,不论教师还是学生均需在课堂内容之外,及时对相关知识进行更新与补充,尤其是临床实践活动有关的理论与知识。如果依旧沿用传统灌输教学,将使得多数学生在未来执业过程中难以适应专业知识更新速度,欠缺把握信息能力,创新意识、创新能力将显不足。长期以往,由于其更新不及时的知识架构以及有限的个人经验,当其做出相应医疗决策后,其所产生的后果是造成有限的卫生资源出现人为浪费,并可能不利于患者康复。
医学免疫学是一门重要的桥梁学科及前沿学科,与临床结合紧密,尤其是目前包括肿瘤治疗在内的疾病革命性治疗手段均与免疫学有着极其重要的关系。课程特点主要包括知识点繁杂琐碎、内容抽象并难以理解、理论性极强。除此之外,学生从未系统接触过临床,对医学免疫学与临床的联系认识不多。因此,传统的教学方式难以调动学生的积极性与自主性,结果学生为应试不得不死记硬背,学生综合能力势必不高,教学质量难以保障。
认识传统教育方式的弊端,加以改革从而适应现代医学发展与人才培养目标,提升学生自主学习、自我更新知识和临床技能的能力,强化其运用最新、最佳地临床研究证据指导临床医疗决策的临床思维能力。循证医学正是解决以上问题的一个有效地途径。
二、 循证医学及其辅助教学的优势
1. 概念
1992年临床流行病学家、内科学家 David L.Sackett定义循证医学为慎重、准确和明智地应用当前所获得的最佳研究证据,并联系个人专业知识以及经验,同时尽可能满足患者的价值和愿望,最终在三者完美统一后制定出患者的诊治方案[1]。具体是指临床医生在收集、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上,分析与找出病人的主要临床问题,并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果,取其最佳证据、结合病人的实际临床问题做出科学的、适用的诊疗决策,最后分析与评价效果[2]。
2 循证教学的优势
2.1 有利于学生积极性及自主学习能力的提高
多数医学生自进入医学学习开始,其知识来源主要是机械性学习教科书或按照教师与上级医师要求从事临床工作,其自主学习能力、发现问题、分析问题及解决问题能力不足。循证医学教学强调的是以问题为中心,在学习过程中要求学生不断拓展其知识面,查阅文献、分析研究文献从而掌握所学知识以及更新知识[3]。对学生学习积极性及自主学习能力均有促进作用。
2.2 有利于学生仁爱意识的树立
在循证医学教学理念中,其中证据的评价时有一项重要的参考就是研究是否能充分考虑患者的价值取向与诉求,在临床决策制定过程中是否能依据患者意愿,由患者和医生共同作出决定[4]。教学中引入这种思维将更早地促使学生树立仁爱意识以及道德观。
2.3 有利于学生创新意识与能力的培养
循证医学教学理念的树立就是以问题为出发点而展开,因此,发现问题对于学生来说尤为重要[5]。现代医学的更新速度越来越快,伴随的问题也越来越多,教学过程中引导学生发现问题,进而指导其通过文献查阅、评价等解决问题。在这个过程中培养学生创新意识与能力,同时促使其发现问题、解决问题能力以及科研能力均得到提升。
三、 医学免疫学教学中引入循证医学理念
1. 循证医学理念对教师的要求
现代免疫学新观点、新理论不断出现,研究方法与技术不断地更新,且免疫治疗在临床各个领域越来越广泛地应用,教材更新速度难以适应学科发展速度。这就要求免疫学教师转变传统以教材为唯一教学内容的观念,跟进新理论与观念,日常工作中勤于检索相关文献、同时与同行多交流,进而运用最新理念来丰富授课内容。最终达到在有限教学时间中,使学生掌握基础知识的同时培养其了解相关专业知识动态的能力,学生综合素质得到提高[6]。另一方面,目前医学免疫学与肿瘤诊断、治疗以及风湿免疫性疾病、肾脏疾病的诊疗等均关系密切,教学过程中,以循证医学理念为出发点,通过教师自身的日常检索结果结合免疫学教学大纲进行问题确定,同时设置病例。学生则以小组形式利用相关数据库,对病例及问题进行文献检索,并对检索结果进行系统评价得出答案。学生得到结果后汇集于课堂,进行组间及师生间交流讨论。整个过程中,教师主要职责是尽可能使学生树立循证意识、充分调动其自主学习积极性,使其分析、解决问题的能力得到提升。
2. 循证医学理念对学生的要求
医学生初步运用循证医学的能力已纳入我国医学本科教育标准要求中。学生分析与求证问题的过程,也是其利用现有知识提出并解决问题的过程。目前医学免疫学的主要研究方法多种多样,面对大量错综复杂问题,学生需学习如何找到线索、提出问题,如何高效地跟进相关动态,进而及时更新自己的知识架构并有效应用[7]。要基本达到以上要求,学生们需具备基本的文献检索能力、医学英语以及专业知识等,从而能及时掌握国内外最新医学科研动态。
四、 医学免疫学教学引入循证医学理念时可能存在的问题
1. 硬件设施亟需改善
在施行循证医学教学理念过程中,计算机网络、医学专业数据库等是基本的硬件要求,同时学生能否合理运用计算机、医学英语及相关专业知识也决定了教学效果好坏。但目前国内多数院校不能符合循证医学的要求,其计算机网络及数据库建设亟需提高,尤其是这些院校面临的最为突出的问题是其医学专业数据库不全。此外,医学本科生普遍缺乏系统的循证医学知识。
2. 教师循证医学知识需提高
将循证医学理念引入教学,对教师的要求较高,需要其同时具备专业知识、医学统计学、流行病学以及计算机知识。但是,目前授课教师普遍从未就相关循证医学知识进行过系统地学习,尤其缺乏理论知识。因此,教师自身循证医学知识亟需提高,尤其是其提出问题、寻证及系统评价能力需强化。如不能解决这些问题,将对循证教学理念引入医学免疫学教学形成阻碍。
3. 学生循证医学认识有待强化
20世纪90年代循证医学方才在我国出现,国内院校普遍于近年陆续开设循证医学,因此,学生对其的认识良莠不齐,甚至从未接触。此外,由于循证医学自身特点要求,其学习过程中需要学习多门知识,学生更易认为这门学科繁杂、难以理解,尤其是检索文献与系统评价过程中,学生甚至找不到评价文献的“信息点”,以至于无所适从。因此,如何引导学生正确认识循证医学亦是亟待解决的问题。
篇3
一、对象与方法
1.对象:随机选取2012年7月至2014年7月安徽医科大学第二附属医院胃肠外科临床教学的七年制研究生60名,分为两组:对照组和实验组,每组30名。两组学生在性别、年龄构成等方面差异无统计学意义。对照组实施传统方法带教,实验组应用循证医学教学,两组学生在第一年都修完医学的理论课程,对照组的平均理论成绩为(87.35±6.74)分,而实验组为(85.35±7.14)分,各科平均成绩比较无明显差异(P>0.05),可比性较明显。
2.方法:两组学生的基础知识、临床实践操作课时都相同,传授周期都相同,均为3月。对照组采用传统的医学教学,主要采用老师的讲课和模具的展示;而实验组主要采取循证医学教育。选定小组作为单位,把提前准备的病例发给学生,所有病例均有较精练的本专业医学知识背景的说明,老师先就病例的材料具体加以讲解,同时嘱咐其依据循证医学的每个步骤,并对其系统培训。具体步骤如下:(1)对患者的症状、体征以及所有检查结果进行分析和研究,让其寻找、提出相关疾病的病因、临床诊断、治疗、预后及预防等方面的问题;(2)依据所提问题的需要,运用学校图书馆的资料以及互联网搜索并收集相关证据;(3)应用现代临床流行病学和循证医学评价文献的原则,然后选定小组作为评价单位,将所有相关文献信息收集,对其真实性和临床价值加以鉴别,从而将结论具体提出,并就解决临床相关问题的具体方案予以提出;(4)带教老师给予总结和评价。并对相关医学证据的真实性加以评价和鉴定,其具体内容包括:临床资料的设计方法、选定纳入的研究对象、观察临床相关指标、收集并统计相关的临床资料、是否存在整理及分析过程的合理性,最后对研究证据的临床意义进行讨论、提出最终合理的临床治疗方法。
3.效果评价:为确保训练的质量,培育管理委员会将持续进行总结,对考核施行规范化的管理,考核指标实行量化标准,对各时期训练的考核时间、内容、评价标准、负责部门、工作程序等均作出具体规定。考试内容有:针对临床学生和相应科室进行双向考核。临床学生考核有平时考核和培训末期考核。平时考察由医院科教部门轮流向轮转科室及临床学生发放《考核表》和《临床轮转自我小结表》。培训中期和末期,对实习学生考核要求包括:临床实习的工作总量、收治的所有病种、参与抢救的病例、临床技能的具体操作、参加院内、外的学术活动等分别予以统计,同时对医学专业基本理论的学习、诊断和治疗疾病的能力、临床实际操作的了解和掌握程度、临床病历的书写、对患者的服务态度以及对其医德医风等多方面进行自我总结,最后由指导老师进行审核和签字。科室建立培训管理小组,并根据以上二种考核表的要求,对临床学生进行平时综合评价。培训期末考核由医院统一组织实施,从外语、专业基础知识、临床实际操作能力等方面进行考核和面试,科室负责人向考评小组汇报培训具体情况。科室考核实行由专业人士评估和临床学生评议相结合。专业人士通过对临床学生掌握本专业的工作进行考核;临床学生主要通过信息反馈表对科室给予评价(如科室培训指导小组的管理、组织医学知识和专业外语的学习、基本技能的培训以及教学和科研的培养等),对轮转相关科室给出书面评价,并对指导工作提出自己的意见,第一年实习结束时,按要求对所实习过的科室,按优、良、中、差四个等级进行统一评价。
4.统计学方法:采用SPSS12.0软件,对所有资料进行统计和处理,实习学生的考核成绩采用均数和标准差表示,t检验,P<.05表示差异有统计学意义。
二、结果
1.实验组与对照组在基础理论考试成绩方面,相比无统计学差异(P>05);但对病案解释分析和临床操作技能考核等方面,实验组显著优于对照组,有统计学差异(P<0.01)。
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1循证医学在麻醉学科应用的意义
麻醉学的迅速发展对麻醉学专业教育提出了更高的要求,教学目标不仅要求学生具有扎实的理论知识,也要求有娴熟的操作技能,更应有强烈的责任心和关爱生命的理念。传统的教学理念使我们在麻醉教学过程中片面强调理论课程的重要性,忽略了人文素质教育和实践教学在引导学习成长为德才兼备的优秀麻醉医师过程中的重要作用,严重影响了麻醉学专业学生的整体素质提高,限制了我国麻醉学科的发展。因此,传统模式的麻醉教育模式在某种程度上来说已经无法完全适应麻醉医学发展的需要。循证医学的出现为现代医学教育提供了一种新的教学模式,它在全面培养学生掌握医学基础知识、基本技能的基础上,加强医学生获取知识能力的培养,有利于树立医学生科学、求实、严谨的临床思维和工作作风。这种被称为“21世纪临床新思维”医学模式不仅使临床医学的研究和思路发生了巨大的转变,也对临床医学教育产生了强烈的冲击。将循证医学的理念运用到麻醉教学活动中,必将有利于改变目前麻醉专业教育中只注重增长理论知识而忽略创新精神和能力培养的状况,有助于进行麻醉教育模式改革。
2实施循证医学在麻醉临床实习教学中的要求
循证医学在麻醉领域的应用是在很好掌握临床技能、临床经验和专业知识的进程上,更强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据的基础上,这对我们临床实习教学提出了更高的要求。
2.1加强教师队伍的培训选择一批青年骨干教师,通过培训班学习和参加中文科技期刊数据库等文献检索工具的使用,启发学生在学习过程中自己发现问题,带领学生有目的有计划地查阅资料,并对获取的资料进行科学的分析整理,得出可靠的依据,结合实际情况,最终解决问题。另外,还要培养教师终身学习的意识,增强不断学习的能力,有利于自我知识的更新,也有利于临床教学水平的不断提高。
2.2更新教学内容,改进教学方法教师要以教科书为基础,结合最新文献报道对教学内容积极进行更新,同时要了解相关学科的发展动态。在实习教学过程中,对病例要充分准备,根据教学大纲的要求,精心准备典型病例,并准备相关的讨论问题,指导学生对麻醉病例导入问题,查阅资料寻找证据,最后进行病例讨论,比较所得证据的可靠性,最终制定切实可行的麻醉方案,从而树立循证医学的理念,培养正确的临床麻醉思维。
3在麻醉临床教学中体现循证医学理念
在医学临床教学中,我们不仅要注重传授医学知识与技能,更要注意培养学生自我学习与自我更新知识的能力,学会发现问题,解决问题。麻醉临床实习教学中,教师可以应用循证医学思想培养学生的临床思维能力,具体运用如下:采用以问题为中心教学模式,在临床教学过程中,教师可运用EBM模式针对某一临床问题或某一麻醉病例提出一个问题,建立假设,由学生自己来查阅文献寻找证据,教师可酌情指定一些参考书或提出一些参考观点,事后采用课堂分组讨论的方式进行论证,达到教学效果。临床麻醉工作实践性强,针对每个病人不同的身体条件和病情会有不同的麻醉方案,而单一的填鸭式灌输式教学法容易使学生思维疲劳,结合问题式的学习方法,可增强教学效果。例如:以剖宫产手术麻醉为例,临床教学老师可以按照EBM教学模式,提出一个主要问题,要求学生围绕此问题进行相关证据收集,并依据教师的主要问题进行发散式思维,提出相关辅助问题,按照循证医学方法进行文献查找、求证,得出解决此问题最佳方案,并给出相关最佳证据。或教师给出一系列相关问题由学生课余时间自我查阅文献资料寻找证据,如剖宫产病人麻醉需要做哪些术前检查,剖宫产采用连续硬膜外阻滞还是蛛网膜下腔阻滞,术中出现低血压的处理方法等。以上问题均可由学生利用课余时间独立查找文献求证,收集相关信息,并可以小组为单位进行讨论和总结,最后,教师结合具体的临床病例,对学生进行有效的指导,使学生对整个疾病有了清晰的理解、认识,也激发了学生临床思维意识,拓宽了思考面,增强了教学效果。实践证明,这种以问题为基础的循证医学教学法在麻醉临床实习教学中有一定优越性。
4展望
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一、对象与方法
1.对象
选取2013年6月至2015年4月期间在康复科进行临床实习的两届专科生共74名,其中2013年参加实习的学生(32名)采用传统教学方法,作为对照组。2014年参加实习的学生(42名)采用循证医学授课方法,作为实验组。两组学生在性别、年龄等基本资料相比较见表1,差异不显著,无统计学意义(P>0.05)。两组学生均已完成两年的康复医学基础学习,各科成绩比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2.方法
两组学生的授课学时,授课内容均相同,教学时间均为2个月。对照组采取传统医学教学模式,以教师讲授为主,之后进行自我练习和实践。实验组采用以问题为中心的循证医学教学模式。每四人为一小组,共管一位病人,进行病例的临床观察及康复评估,在此基础上提出临床实际问题,要求学生在2周后上交文献报告。教师进行小结,以达到帮助学生理顺文献查找的思路及文字组织,评价文献的临床价值,并重点针对同种疾病的不同看法展开讨论,激发学生更进一步的探索。两组学生在课程结束后均接受问卷调查以及考核。
3.教学效果观察指标
学期结束时用难度系数相同的试卷进行理论闭卷考试,考试题以主观问答题为主,对临床常见疾病进行分析,制定合理康复评估和训练方案;以相同标准对学生进行临床病例分析及临床技能考核,各项评分均为100份。同时在课程结束后,设计问卷,调查内容包括所接受教学模式对教学效果评价、对学习能力培养以及学习兴趣提高帮助等,问卷回收率达100%。
4.统计学方法
用SPSS17.0统计软件进行统计学处理,成绩采用均数(x-±s)表示,t检验,学生对教学模式的态度调查采用Wilcoxon秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.两组学生成绩比较见两组在论述、技能和总成绩比较结果显示:传统组和循证组成绩差异明显,具有统计学意义(P<0.01)
2.两组组学生问卷调查结果问卷对教学模式是否能促进实习、提高学习兴趣、提高语言表达、提高临床技能等方面进行了调查,结果显示,在提高学习兴趣、开拓创新能力提高、学习方法培养等方面循证教学组明显优于传统教学组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
三、讨论
循证医学是近十多年来形成的以最佳科研为依据、基于科学的最佳证据为临床指导的现代新型医学模式。利用循证医学的临床思维方法确定康复临床实习训练路径的教学模式和课程模式改革,证明能够弥补传统教学中学生主动解决问题能力不强等问题,从单纯的知识传授转变为学习方法培养,从而实现学生终身自我教育的可持续发展目标,对树立正确的医学观以及今后临床实践行为的规范具有重要意义。通过研究,我们认为将循证医学临床思维模式引入康复治疗技术专科教育的实践环节中是十分必要的,原因如下。
1.循证医学是专科生形成可持续发展能力的必要途径
康复治疗技术专科教育学制是3年,其中两年在校学习时间和一年的临床实践时间,而目前本科康复治疗技术专业是四年制教育,两类教育教学内容相同。这使得专科教育学生存在知识内容压缩,各科知识整合应用能力较差,临床思考模式等都无时间培养。临床实践中自我学习能力较强者则有所收获,而自制能力以及学习能力较差者则流于实习形式,临床可持续发展能力差,工作后的转岗现象较严重。循证医学发现问题,搜集证据,制定临床决策的思维过程使得学生得到了良好临床素质的培养,提高自我教育能力,提高专科生的临床可持续发展能力。
2.提高学生对康复治疗技术实习的兴趣
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1 对临床实践及科研的影响
1.1 高血压的治疗:硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是一种安全有效的降压药。甚至推广应用于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和心力衰竭。多个随机对照临床试验(rtcr)的分析表明,大剂量使用,病人有发生心肌梗死及死亡的危险,而且剂量越大,危险性增加越明显。使用硝苯地平治疗急性心肌梗死、心力衰竭,在无8受体阻滞剂作为基础的情况下单独使用硝苯地平治疗不稳定型心绞痛都是危险的。一种已被广泛应用20年的药物,最终才被认识到其安全性存在问题。而1994年~1997年高血压最佳治疗(H0T)国际性研究表明,以长效钙离子拮抗剂(波依定)为基础的单一或其他类药物联合使用安全有效,未见增加心肌梗死或死亡的风险。HOT为EBM的典型范例,其结果对科学合理有效治疗高血压具有重要意义。
此外,卡托普利防治研究(CHEEP)和福辛普利氨氯地平事件研究(FACET),也证实了ACEI类的开搏通和蒙诺对降低高血压患者心衰和总死亡率,及延缓糖尿病肾病发生的疗效。
1.2 心律失常的治疗:80年代中期,I类抗心律失常药物(氟卡胺、因卡胺等)用于合并频发、复杂的室性行动过速的心肌梗死患者。但1989年公布的著名心律失常抑制实验(EA ST)的结
果却让人大吃一惊:此类药物虽可减少或控制心律失常,但显著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危险;在心肌梗死后最初两周,使用雷莫西嗪也有害处。自EAST试验结果发表后,Ic类药物几乎不再用于心肌梗死后病人早搏治疗,其他I类药物也逐渐少有的趋势。而p受体阻滞剂的作用,虽不及前者,但在心肌梗死的二级预防中具有极为重要的作用,可显著降低心肌梗死患者猝死率、再梗率和总死亡率“[1]。近来,Ⅲ类抗心律失常药物乙胺碘呋酮对心肌梗死后室早及心衰合并心律失常显示出较好的效果.也是通过CAMIAT、EMIAT、GESICA、CHFSTAT等大规模临床试验得出的。1997年乙胺碘呋酮研究荟萃分析(AT~IA),荟萃了13项随机研究.在6533例急性心肌梗死后及充血性心衰病人中,将此药作为预防性用药,结果显示乙胺碘呋酮可使总死亡率有较小幅度的降低[2]。
1.3 心力衰竭的治疗:70年代以来,洋地黄的临床疗效曾受到怀疑。但近年来,PROVED、RADIANCE、DIG和SPRINT等大规模试验表明,洋地黄仍是治疗心衰最佳的正性肌力药,心衰病人无论有无房颤均须给予地高辛,尤其与ACEI合用时,能增加效果,减少副作用。非洋地黄类正性肌力药如氨力农及米力农,有助于改善心力衰竭患者的血流动力学参数,但长期使用可增加病死率。目前已公认,除洋地黄以外的正性肌力药仅限于终末期心衰、准备做心脏移植的患者,或短期应用于部分急性左心功能不全者。CAMP依赖性正性肌力药(8受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂)在心衰治疗上曾被给予厚望。但PROMISE和PRIME I1试验均因治疗组死亡率增高、临床终点指标未得到改善而被迫提前终止。它们能改善急性期的血流动力学,但长期应用则增加死亡率。p受体阻滞剂有负性肌力作用,在治疗慢性心衰病人的早期,可能出现心功能恶化,心衰症状加重。但多中心临床试验如比索洛尔研究(CISI一11)和心力衰竭的美托洛尔控释剂随机干预试验(MERIT—HF)等结果证明p受体阻滞剂显著降低慢性心衰病人的猝死、心衰所致死亡,并能改善病人的心脏收缩功能和生活质量。
1.4 调脂治疗:他汀类药物出现,被医界称之为血脂革命或他汀革命。但9o年代初之前,调脂治疗对冠心病的效果存在争议。围绕这个问题,开展了大量的大样本RCT。其中最重要的是苏格兰西部冠心病预防研究(w0SC0PS)、斯堪的那维亚辛伐他汀生存研究(4s)、胆固醇与复发事件试验(CARE)及在缺血性疾病中长期应用帕伐他汀的试验(LIPID)。结果证实此类调脂药可使LDL胆固醇水平下降20%以上,使冠心病死亡危险降低约25%。尤其4S试验还表明在提高生存率的同时,服用辛伐他汀并未增加非冠心病或非心脏病死亡事件(如肿瘤、非正常死亡),而且该药的安全性也得到了进一步证明[3]。故从90年代中期开始使用他汀类调脂药治疗冠心病。
转贴于 2 对医务人员的影响
在现实的医疗卫生工作中,医务人员在知识和技能上的参差不齐常常是各级医疗机构不得不面对和认真解决的问题,而医务人员也常常为不能及时更新知识,掌握最新、最全面的技术、方法而懊恼。在这种情况下,提高每位医务人员的水平,最大限度地使他们都跟上医学发展步伐,达到一个共同的水准,就成为提高医学整体水平的关键环节和重要保障。这也是医学向科学化过渡的一个充分必要条件。在这一点上,循证医学的优越刚好得到体现[4]。循证医学对医学事业发展的重要作用,就在于在理论和实践的结合上利用现代科技特别是计算机网络技术研究各种各类标准、确定和更新标准、公布标准,使不断提高医学活动的整体水平。在不同医疗结构的医务人员都可以而且必须按照同一医疗技术标准开展医疗工作。
另外,循证医学强调在严格的科学证明的基础上开展医疗工作,并不否认经验在临床实践中的作用。医务人员在医疗活动中积累的经验是其顺利完成诊疗工作的重要保障。事实上,循证医学所做的恰恰是不断及时地、科学地总结经验,实现个体经验与群体经验有机结合,揭示经验反映的内在规律,将经验上升为理论的工作。在医疗活动中,理论来源于经验,但经验本身却不是理论,循证医学的意义就在于以科学的方式促进和保证经验向理论升华。
面临心血管疾病发病率的升高,面对“心血管疾病治疗”的历史使命,循证医学为医务人员提供了正确的逻辑思维方式,快速获取信息的方法,要求医务人员在“心血管疾病治疗”临床实践中,将自己长期积累的专业技能和临床经验与新近系列研究所获得的客观科学证据有机结合,从广大患者的利益出发,解除或减轻患者的痛苦。循证医学将成为医务人员在“心血管疾病治疗”乃至整个医疗活动不可缺少的最佳助手。
参考文献:
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[关键词] 循证医学;机能学
机能学实验是融会了生理学、病理生理学和药理学三门学科实验教学的内容和手段的一门新的综合性实验学科。以培养学生理论联系实际的能力、独立思考,分析问题的能力、解决实际问题(动手操作)和创新的能力为教学目的。传统的实验教学一般来说只要按实验教材,依据年年不变教学内容,学生机械的照搬实验教材上实验步骤操作,得出实验结果,就算完成实验。由此培养学生的基本理论与基本技能一般,但临床实践能力、分析能力、创新能力不足。循证医学(evidence―based medicine,EBM)在高等医学院校的临床教学中已经有了很好的应用并证实教学效果很好,在基础医学教育中运用较少,在实验教学中更少提起。实验的结果就是事实依据,依据又是根据实验的数椐所得。从某种意义上讲,医学科学就是循证科学(1)。循证医学(EBM)是准确、明智的应用所获得最好的研究依据,结合实际教学要求达到教学目的。所以,在实验教学中循证医学教育是不可缺少的。我们在机能实验教学中运用循证医学教育方法取得了一些效果。
1.在机能实验学教学中引人循证医学的背景
20世纪80年代以来,临床医学模式发生了深刻的变化。著名的临床流行病学家Davidsaekett将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用目前可获得的最佳研究证据,同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验,考虑患者的价值观和意愿,完善地将三者结合在一起,制定出具体的治疗方案”。其内涵是“最好的证据”、“临床专业技能”、“患者的价值”三者的有机结合(2)。循证医学在临床运用中就是围绕疾病及其治疗,通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据,为临床教育改革开辟了一个崭新的领域,是临床医学教育发展的必然趋势,充分体现了现代医学科学性、先进性和系统性要求,其本质也是一种新式高效的终身学习的临床医学教育模式。循证医学(EBM)是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好的研究证据科学指导临床实践,具体包括五个步骤:①提出明确的临床问题;②全面、准确收集证据;③找出当前最佳证据;④应用最佳证据,指导临床实践;⑥后效评价循证实践及其结果。2l世纪高等教育最重要的任务是帮助学生学会学习。以获得解决问题的能力。
2.如何用循证医学教育法开展机能实验学教学
2.1对教师广泛动员宣传循证医学教育法,引起教师对循证医学教育法的重视
在当今知识爆炸的时代,医学研究突飞猛进,知识更新速度快,在学校中学到的知识和技能将因陈旧而逐渐被淘汰。Ramsey等的研究显示,医学生掌握新知识的情况与毕业的年限呈显著负相关(3)。这就说明随着时间的飞逝我们的现有医学知识和技能在逐渐过时。传统的灌注式的教学方法只能在短时间内增加知识,而不能改变实践行为。教师作为教学的主要组织者,应首先在思想上要与时俱进,努力提高自身的业务能力。美国在进行临床医师的教学中就将形态学(解剖学、组织学、病理学)、机能学(生理学、生物化学)、内外环境影响课程(免疫学、微生物学、药理学)的教学内容捆绑在一起集中穿行教学。
2.2对教材进行循证研究,精心设计教学计划,激发学习积极性.
医学生首先接受的是医学基础知识,与临床知识相比,基础学科显得难学,学起来枯燥乏味,如能在实验课寻找突破点,激起学生学习基础课的兴趣,这样就会”双赢”。我院本科生的生理学、病理生理学、药理学的开课分别设在第三学期、第四学期、第五学期。针对这情况,我们把机能学实验开设在第四、第五学期开设,这样学生既学了生理,病理生理学,药理学,能把这三门课程的知识有效的串联起来,综合起来。按照循证学观点精心编写教材,编写了一本适合新形式下高等教育模式的《生理科学实验学》。提前设计教学计划,安排教学内容,下发教学计划书和日历,督促学生以见习生的身份进入临床寻找与实验相关的病例,并在开课前调查每个班级学生完成率。让每个学生带着问题来实验室。
2.3依照循证程序进行教学,培养学生的循证思维,提高教学质量。
教师在实验中应鼓励学生提出问题,并寻根溯源寻求解答,即不含糊也不牵强。问题是创新的源泉。学生提出的每一个同题,教师只能在一定层次和深发上予以解答,对于新的层次积深度师生可以共同查找资料探讨,这样激起了学生的兴趣和好奇心,使学生围绕着如何解决这个问题积极主动地听课、思考、寻找证据、展开学习讨论,最后在问题的带领下,经教师一步步引导,由学生自己归纳、总结,从而得出结果。例如:在上述实例中,以“家兔失血性休克及抢救”这一典型病例为入口。打破常规学习模式,先提出问题:急性大量失血是如何引起休克发生的?为什么输回所失的全部血液后家兔血压仍未能恢复至原来的水平?指导学生利用循证的原理,以问题为中心,广泛查阅资料,通过主动了解此病症的主要临床表现、简单发病机制、主要的治疗原则和护理措施,找到问题答案,最后在教师的引导下总结出结论。显然,此时得出的结论,学生不但旱已记忆牢固,而且日后应用起来更加灵活。
3.结束语
总之,循证医学是一种新的高等医学教育模式。循证医学利用新的最佳证据指导临床实践,对提高医疗质量,对整个医学的发展产生深远的影响,把循证医学模式纳入高等医学的教育体系中具有极其重大的意义。在机能教学活动中,改变传统教学模式,将循证医学理论融入其中,能明显地提高教学质量;更有助于促进学生及早建立良好临床思维模式,加强对实际问题的解决能力;并有助于提高学生学习基础知识的兴趣,也适应新时期社会对高层次人才的需求。
参考文献:
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[关键词] 循证医学;医院;药学工作
[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2016)12(c)-0168-03
[Abstract] This paper is purpose to discuss about the practice and the significance by utilizing the evidence-based medicine to instruct the hospital pharmacy work. It summarizes the practical application of the evidence-based medicine in the pharmacy work of Henan Provincial Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital, including new drug introduction system, rational use of antibiotics, drug clinical evaluation and pharmacy management information database construction, and analyzes the achievements and problems. The evidence-based medicine provides a scientific and feasible idea and method for clinical pharmacy service, and it plays an important role in hospital pharmacy work. To improve quality of pharmaceutical care, the evidence-based medicine should be further explored and researched, and the system and method should be improved.
[Key words] Evidence-based medicine; Hospital; Pharmacy work
循C医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人经验与客观科学研究证据相结合,力争在临床应用最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后[1]。循证医学兴起于20世纪70年代,随着在临床病学上的应用,其在理论与实践上都获得了长足发展,并延伸到医学范围内的多个领域。循证医学是在个人经验与已知客观科学依据基础上做出的医疗决策,结合相关科学证据与患者需求,对患者采取科学方式治疗。由此可见,循证医学的诞生,无疑给医药领域带来了思想革命和实践革命,它给临床医师提出了全新的命题,敦促他们重新审视以个人经验为主的传统医学模式,转而思考既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据的循证医学[2]。
近年来,随着循证医学的发展,其理念已深入到医药卫生各个领域,并在解决各领域实际问题的过程中产生了循证护理学、循证药学、循证口腔医学等分支学科。20世纪90年代,循证医学理念被引入药学领域,催生了循证药学。药学领域,特别是医院药学领域越来越多的研究者正在关注和提倡循证药学。但是循证药学应该如何定义?如何将循证医学与医院与药学工作紧密结合从而促进其发展?前景如何?以上问题尚缺乏共识证据。
河南省洛阳正骨医院(以下简称“我院”)作为全国三级甲等中医骨伤专科医院,于2005年开始将循证医学理论及方法应用到全院的药学工作中,包括药品采购、药品库房管理、临床合理用药、临床药学及药事管理等多个方面,经过十余年的运行实践,初步获得一些经验,取得一定成绩。现报道如下:
1 新药引进技术评价
所谓新药,按照国家药品监督管理总局的《新药审批办法》规定,是指我国未生产过的药品。而改变剂型、给药途径、增加新的适应证或制成新的复方制剂亦可按新药管理。对于我院,新药是指从未在我院使用过的药品,或因各种原因停用超过一定时间又重新申请在我院使用的药品。多年来,随着医疗卫生事业的飞速发展,新药品种不断研发上市,而临床医疗、科研用药需求也不断增加,新药引进作为医院药事管理与药物治疗学委员会的主要工作之一,涉及临床科室、药品库房管理中心、药学部等多个部门,可见新药引进评价工作已成为医院医疗质量的重要环节,如何做到科学、合理、规范地引进,对满足临床及患者需求、提高医疗机构医疗质量和医院药学管理水平具有重要意义[3-4]。
临床药师对新药的技术评估过程就是循证药物评价的过程,遵循“公正透明、科学合理、适度控制”原则进行循证药物评价是药物遴选的关键。我院制订的“新药引进程序”明确规定:临床科室根据临床治疗需要,结合我院实际情况,提出新药申请。药学部每季度安排专职临床药师负责新药申请报告的整理,在生产企业提供的相关资料的基础上,进一步查找文献,对产品的药理、药效、不良反应和药物经济学等作技术评估,尤其是与我院已有同类品种(或同成分品种)的对比资料(包括:不良反应、疗效、起效时间、依从性、每疗程的费用比较、相互作用风险、特色之处、文献评价等),以幻灯片形式提交至医院药事管理与药物治疗学委员会,并在药事会上向专家汇报、讲解。
通过运用循证医学原则,科学地认识和评价药物,根据临床证据对引进新药进行初审,可以有效减少暗箱操作,使医生在选择药物的问题上本着科学的态度,坚持对症给药,有证可循[5-8]。而药学部在新药引进评价及管理中始终坚持“合理合法、科学规范”原则,将医生的临床经验与循证证据相结合,使得新药的引进和评价工作有完整的程序和流程,同时采取了一定的措施避免不正当促销手段的干扰,在新药评审的过程中尽可能提供客观的新药信息;工作中产生的变化多与国家药事管理法规的修定及国家的“医改”政策相关,均有理有据,对于初步建立科学合理的新药引进管理工作有一定的借鉴意义。
我院运用循证医学理论指导新药引进、评价的制度,经实践证明,取得良好效果,为临床遴选新药提供了科学、可靠、可行的决策和实施路径,为临床合理用药提供技术支持和有力保障。
2 抗菌药物合理使用评价
抗菌药物的不合理应用必然导致细菌耐药性不断增加,致使抗菌药物有效性逐渐减弱或丧失[9]。运用循证医学理论的原则与方法,我院对本机构抗菌药物临床使用情况,包括品种、剂型、规格、使用量、使用疗程等进行定期、系统调查与应用评价,从而获取客观、科学的数据资料,了解和掌握抗菌药物临床应用的实际情况和趋势,进行正确干预与评估,从而及时掌握医院抗菌药物的使用动态,找出薄弱之处,并及时将结果在医院工作网上。
我院药学部于每月底定期院药事检查结果报告、洁净手术抗菌药物应用监测结果分析、门诊处方监测结果通报、药品不良反应信息通报、中药注射剂专项检查结果通报、小儿骨伤患者不合理用药分析等报告,将药事信息服务常态化、时效化、科学化。将考核结果量化,并与医师经济挂钩,不断完善量化的指标体系,从而指导临床改进,最终将合理用药的经验归纳到药事管理的范畴。既有利于控制用药安全体系的构建,又能提升医疗安全,改进医疗服务质量,改善医院诊疗服务流程。
实践证明,运用循证医学理论指导临床合理使用抗菌药物,为抗菌药物合理使用提供制度保障,为临床医师用药决策提供科学依据,从而最大程度地杜绝“滥用抗菌药物、无指征用药”等不合理用药现象,保证临床用抗菌药物的合理性、安全性和经济性。
3 药品临床应用评价
利用证据评价一些可能出现问题的药物疗法,得到较为明确的结论以促进合理用药,是循证医学研究的一项重要内容。另一方面,临床药师的工作近年来也从单纯地考虑临床药品应用到开始关注患者用药问题的综合方面。随着循证医学理念的深入,在临床药学工作中利用目前最佳的证据评价药物才能为临床提供高质量的药学服务[10-14]。
目前,我院的临床药师自觉运用循证医学的理论和方法,在药品临床应用评价方面的工作内容更加注重药品临床应用的综合证据,主要包括:药物疗效证据的收集、整理;提供用药咨询;深入临床,协助医生制订最佳用药方案;针对安全、有效、经济对药品再评价;中医药临床疗效再评价体系的建立;中药注射剂的安全性、合理性应用,门诊处方监测,小儿用药监测等。并及时将评价结果在医院工作网上,提醒临床医师,避免重复再犯。
我院临床药学室每月定期对不符合用药规定的现象进行汇总和。重点对术后预防应用抗菌药物时间违规、小儿骨伤患者不合理用药、药物应用时间过长、中药注射剂不合理应用等相关内容进行调研、分析,将汇总结果按时,起到临床合理用药预警作用。
临床合理用药研究是以患者利益为中心的实践研究,其特点在于临床实践性。如何把患者的利益放在第一位,如何保C患者用药安全、有效、经济的同时提高合理用药水平,是运用循证医学指导临床合理用药的重要任务。循证医学为临床药物的合理使用提供理论依据与方法学依据,运用循证医学理论和方法所建立的药物合理使用考评机制,能够为临床提供准确的药物信息,规范医院药品管理和临床用药行为,提高临床医师合理用药水平,从而保证临床用药合理性、安全性和有效性。与此同时,可以科学、合理地减轻广大人民群众药品使用的经济负担,提高患者就医满意度,进而降低医疗纠纷发生率。
4 药学管理信息数据库的建立
医院药学管理信息数据库的建立,可以提高医院药学的管理效益,保障医院药学服务质量,提高药学人员社会竞争力,加速医药行业之间及其与政府之间的沟通,从而推动全程化药学服务的深入实施[15]。显而易见,在以患者为中心,提高患者生命质量为总体目标的药学服务指导下,医院药学信息系统的构建势在必行。
为方便医院药学技术人员的科研、学习,提高工作效率,药学部结合循证医学理论的指导原则和方法学,根据本院实际情况,建立具有动态管理功能的药学管理信息数据库,包括:药品不良反应信息数据库、药物治疗信息数据库、药品供应信息数据库等。其中药品不良反应信息数据库能快速收集并及时报道药品不良反应,使药师、医师全面、及时了解不良反应情况,避免同样药品、同样不良反应的重复发生,保护更多人的用药安全和身体健康。药品供应信息数据库的特点是以物为中心的管理信息系统,围绕药品的流动而开展业务。通过此数据库,可使工作人员及时了解药品的动态变化,包括入库、出库、存货等,既可以为临床提供所需药品,不使药品供应中断,又有效减少盲目进货造成药品积压现象,这样不仅可加快药品周转,而且可大大的提高工作人员的工作效率和督理质量,也更加有利于安全、快速为临床用药提供优质服务。
在循证医学理论指导下构建的药学管理信息数据库,极大地增加了临床药师对临床用药证据的收集、评价和使用,使临床用药更趋于“有据可依、有据可查”。
综上,运用循证医学理论指导医院药学工作,已成为我院药物治疗史上的一个里程碑,循证医学理论为临床药学服务提供科学的方法学,以及最佳的思想决策,对临床药学服务质量的提升与完善,具有十分重要的意义。我院药学工作遵循循证医学的理论和方法学原理,在新药引进制度、抗菌药物合理应用、药物临床应用评价和药学管理信息数据库建设等方面不断完善制度,探索实践,不断提升临床药学服务质量,取得了一定成绩,也为我院创建“临床研究型医院”起到保驾护航的作用[16-20]。运用循证医学的理念和方法学指导医院临床药学工作,具有重要的实际意义和推广价值。
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关键词:临床带教;异位妊娠;循证医学理论;临床教学工作
循证医学(Evidence—Based Medicine)是指准确、谨慎应用所获得的研究证据来确定患者的治疗措施,随着循证医学理论在卫生保健领域的迅速发展[1],循证医学的优势已经在医学的各个理论中有所体现,并且对医学教育产生了巨大的影响,2009年7月~2009年9月在医院实习的30例本科生进行循证医学带教,效果满意,值得在教学过程中推广。
1资料和方法
1.1一般资料
选取在我院妇产科实习的60名本科学生,随机分为观察组(30例)和对照组(30例),观察组男性17例,女性13例,对照组18例,女性12例,两组学生在性别、平日学习成绩比较差异无统计学意义(p>0.05)。
1.2方法
对照组患者应用传统的临床带教方法进行带教,实习学生跟随老师带教进行查房,并在查房后讲解异位妊娠的临床基本知识。观察组学生进行循证医学带教,提出异位妊娠的相关问题如异位妊娠的原因、诊断、治疗方法等,要求学生利用互联网、教科书等医学资源,进行文献检索,用结论对异位妊娠患者(病情典型,由带教老师选定)进行分析,并作出诊疗方案,带教老师根据学生能够的诊疗方案进行讲解分析[2],并逐步要求学生对新入院的异位妊娠患者进行病因、临床症状、体征、治疗方案分析,并对带教老师进行讨论研究,执行治疗方法。在带教结束后,所有学生进行考试,对两组学生考试成绩进行比较。考试成绩百分制。
1.3统计学处理
应用SPSS13.0软件进行统计学处理,计数资料以%表示,计量资料以((x±s)表示,组内和组间比较分别采用t检验和x2检验。P
2 结果
观察组学生的考试成绩明显高于对照组,两组学生考试成绩比较差异有统计学意义(p<0.05)。
3讨论
循证医学是近年来在临床医学领域内迅速发展起来的一门学科,属于遵循科学证据的医学,核心思想是医疗卫生方案、决策的确定都要遵循客观的临床科学研究生产的最佳依据,从而制定科学的预防和对策的措施,达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的,随着循证医学的发展与妇产科学的交叉融合,对妇产科学的教学发展起到积极的作用[3],本文重点介绍在异位妊娠带教过程中应用循证医学,效果满意,观察组学生的考试成绩明显高于对照组,两组学生考试成绩比较差异有统计学意义(p<0.05)。循证医学可以将临床证据、熟练的临床经验、患者的具体情况紧密结合,可以寻找到最佳的临床证据,选择最为有效的治疗方案,争取使患者获得最佳的治疗效果,本组资料显示学生要对入院患者的病情进行文献检索后,作出病因、临床症状、体征、治疗方案等分析,并与带教老师进行讨论分析,执行诊疗方案,重视确凿的临床依据,与传统的医学带教截然不同,传统医学主要依靠带教老师的个人经验,循证医学可以根据患者的具体情况进行分析。在临床教学实践中也要教导学生循证医学的局限性,循证医学最可靠的证据是双盲的、随机化可控制的大样本研究结果,这就决定了它可能忽视某些具体病例的个体变异[4]。所以在临床诊疗中不能盲目地使用循证医学,应注意临床指证等。循证医学在妇产科的应用将是未来妇产科带教发展的方向,高校老师在临床带教过程中,要努力将循证医学引入教学过程中,可以培养学生在以后的临床实践和科研过程中养成循证医学的良好思维,开拓进取型妇产科学的临床研究。循证医学应用于异位妊娠临床带教过程中,能提高学生对异位妊娠的理解,可以广泛应用与临床教学工作中。
参考文献
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Abstract:Objective Discussion of PBL and LBL traditional teaching model applied in the teaching of evidence-based medicine,and provide a new direction for our clinical teaching mode reform.Methods Choose Hou Bo School of Clinical Medicine 1~4 classes of all undergraduate students for the study,Whose enrolled in 2014,PBL and LBL group were randomly divided into groups.The use of test scores,questionnaires and teaching resource needs a combination of methods to assess the effect of teaching.Results The two groups in multiple-choice,multiple-choice questions to determine title,Glossary,short answer,essay questions and a total score of the difference was statistically significant(P
Key words:PBL teaching mode; LBL teaching mode; Evidence-based medicine
随着现代生物医学的飞速发展,医学知识容量快速膨胀内容也大大地丰富了,而医学学生的学习负担加重了,即使医学生熟记各种医学知识,在临床上也不能很好地应用,医风医德也得不到培养。以问题为基础的学习(problem-based learning,PBL)方法,最早起源于20世纪50年代的国外医学教育,目前全球大约有2000余所医学院校采用PBL教学,是西方的主流教学模式之一[1、2]。PBL教学法注重学生的主体性,以学生为中心,对应问题来进行讨论的教学模式,在教学过程中需要学生自己主动制定学习的目标及内容,学生通过主动独立学习、与其他学生讨论及和老师之间互动,来探索问题背后的知识,可以对问题的过程或自己的学习进行反思研究及思路整合,培养自己主动学习和解决问题的能力[3]。本文通过问卷调查,拟探讨PBL和LBL教学法应用效果,旨在了解高等医学院校预防医学专业学生对PBL教学的认识和评价,结合各种客观指标,对高等医学院校预防医学教育改革进行可行性分析,为提高教学质量,深化教学改革,转变教学模式提供实践基础。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取新疆医科大学2014级厚博学院临床医学专业1~4班所有本科学生为研究对象,其中2个班为汉族班(分别为45人和58人),2个班为民族班(分别为47人和60人),共210人。
1.2方法 本研究采用随机试验设计,在教学活动开始之前,用统一调查表调查研究对象的基线资料,将所有纳入班级按顺序编号,由一名研究人员采用随机数字法,将2个汉族班和2个民族班分为基于问题学习模式组(PBL组)和传统教学模式组(LBL组),保证每组1个汉族班和1个民族班。确保进行研究的人员不知道分组情况,不参与纳入受试者的工作,也不参与以后的试验过程。对考试和调查结果的统计和分析人员均采用采用盲法。
1.2.1 PBL组PBL组教学过程 ①教学前准备阶段:指导教师首先将参与PBL组教学的学生按照每组5~6人分成若干学习小组,设立系列问题,将问题印制成册,把问题册提前1w分配给各个学习小组,各小组选择本组相关的或有兴趣的问题,然后通过图书馆查询或数据库检索来搜集问题相关的资料或解决方案,汇总问题的相关资料,准备解答或汇报的课件,在这个阶段指导老师要参与并给学生指导。②教学落实阶段:在此过程中各小组可以推荐1名学生或老师指定学生来对汇总问题的课件来进行汇报,指定学生汇报完毕后,若有遗漏,本组内的其他同学可以给于补充。整个小组认定完全汇报完毕后,其他小组如果有不同的见解或问题,可以提出并当场讨论,汇报小组要给于答复并讨论出结论,全部学习小组的问题汇总资料汇报完毕后,指导老师作最后总结。③教学评价阶段:PBL组教学后,学习小组的学生要反复思考研究所讨论的问题,修改并再次汇总问题课件,将修改后的课件在网站上供全体学生学习;教师对本轮教学进行问卷调查及总结,对教学中出现的问题进行修正。
1.2.2 LBL组采用传统的教学方法 即采用“老师讲学生听,学生做老师看,预习-听课-复习-考试”的模式,教师主要利用板书和多媒体课件进行课堂讲授。
1.3教材及教师 两组使用教材均采用全国高等医药教材建设研究会规划教材,王家良主编《循证医学》第2版(人民卫生出版社),参考资料学生自己选择。授课教师采用抽签方法确定。
1.4教学效果评估 以问卷调查作为评价教学效果的主观指标,以考试成绩作为客观指标。①主观指标主要采用问卷调查,在课程结束后,对PBL组合LBL组采用匿名方式进行问卷调查,了解学生对PBL和LBL教学模式的认识、看法及意见和建议。②客观指标两组采用相同考试方式和试卷,考试均采用闭卷形式,试卷采用百分制,由单项选择题、多项选择题、判断题、名词解释、简答题、论述题组成。
1.5统计学方法 采用EXCEL2007录入计算机,采用SPSS 17.0统计学软件对所有数据进行统计学分析处理,所有计量数据以均数±标准差(x±s)的表示,观察组和对照组的比较进行两组样本t检验;计数数据采用χ2检验,以P
2 结果
2.1一般资料 收集新疆医科大学2014级厚博学院临床医学专业1~4班210名本科生,PBL组中92人,LBL组中118人。两组在参加文献资料检索练习、阅读文献练习、学习流行病学及对循证医学和PBL知晓率等一般资料的比较差异均无统计学意义,两组基线可比(P>0.05),见表1。
2.2教学效果评价
2.2.1考试成绩结果比较 对PBL组和LBL组各种题型之间和总成绩之间进行比较分析,结果显示:两组在单项选择题、多项选择题、判断题、名词解释、简答题、论述题和总成绩的差异有统计学意义(P
2.2.2问卷调查结果比较 表3数据表明,两组一半以上的同学认为PBL教学法可以提高学生的参与意识,提高学生的自学能力、分析能力,激发学生的学习兴趣,提高学生的积极性主动性等。PBL组和LBL组在提高学习积极性、激发兴趣、促进参与意识、提高分析问题的能力和语言表达能力等方面比较差异有统计学意义(P
2.3教学资源需求比较 见表4。
3 讨论
循证医学被誉为21世纪的临床医学,这一崭新的临床医学模式,强调任何决策都必须基于当前最佳研究证据、医生的临床实践经验和患者意愿[4]。这与PBL在提出问题、寻找证据和发挥学生的主观能动性、开动脑筋、开阔思路等方面不谋而合。在循证医学教学中采用PBL教学模式,既符合循证医学的要求,也很好地培养了学生的循证医学思维。
3.1 PBL教学法与LBL传统教学法的区别 PBL教学模式与LBL传统教学模式在设计理念、操作步骤、实施效果等方面有着根本的区别。LBL教学模式强调以学科为基础、以教师为中心,以课堂讲授为主。它比较关注医学科学的系统性、基础性、完整性、逻辑性、循序渐进性等,在此种教学模式下,学生能够掌握比较宽泛和扎实的医学基础知识。虽然该授课方法可系统、全面地传授理论知识以及完成教师预定的目标,但却忽视了学生在学习中的主观能动性,削弱了学生的兴趣和好奇心。而PBL教学模式则打破了传统的教学思维,它将基础医学教学和临床医学实践相结合,对医学生进行启发式教学。医学生成为医学学习和医学教学的主体,教师成为医学生学习的指导者或推动者。该种教学方式对培养医学生的临床循证医学思维具有明显的积极作用。
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