智慧医疗计划书范文

导语：如何才能写好一篇智慧医疗计划书，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】急性消化道出血 手术治疗

中图分类号：R573.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）7-176-02

性上消化道出血是临床常见急诊。我院2001年8月~2011年4月经手术治疗急性上消化道出血32例，收到了较好效果。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例均经内镜及手术证实，男28例，女4例，年龄25~75岁，平均43.5岁，病程2h~3d。主要表现为大量呕血或便血，其中呕血13例，便血12例，二者兼有7例。出血量估计500~2000ml，血压、脉搏出现明显变化、血红蛋白在80~85g/L以下，红细胞压积在25%~30%以下。出血原因有十二指肠溃疡17例(53.3%)，胃癌6例(18.8%)，食管胃底静脉曲张破裂出血5例(15.6%)，胃溃疡3例(9.4%)，急性胃粘膜病变1例(3.1%)。

1.2 治疗方法 32例均予手术治疗，术前均予积极快速输液输血、抗休克、应用止血剂等治疗。十二指肠溃疡17例行病灶切除+胃大部切除术15例，单纯出血溃疡病灶缝扎+胃空肠吻合术2例；胃溃疡3例均行胃大部切除术；胃癌6例行胃癌根治术4例，姑息性胃癌切除术2例；食管胃底静脉曲张破裂出血5例行胃大部切除术2例；贲门周围血管离断+脾切除术3例，急性胃粘膜病变1例行胃切开缝扎出血点。

2 结果

本组32例治愈27例(84.4%)，好转3例(9.4%)，自动出院1例(3.1%)，死亡1例(3.1%)。死亡原因为肝功能衰竭。术后并发症切口感染4例，腹腔感染3例。治愈病例随访6个月~1年均未发现再次出血。

3 讨论

急性上消化道出血的病因较多，有报道[1]门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血占26.27%，十二指肠溃疡占35.59%，胃溃疡占23.73%，胃癌占9.32%，血管畸形占1.69%，外伤占3.40%。本组32例出血原因为十二指肠溃疡17例，胃癌6例，食管胃底静脉曲张破裂出血5例，胃溃疡3例，急性胃粘膜病变1例，可见消化性溃疡仍是上消化道出血的主要原因，与文献报道基本一致[2]。消化性溃疡的出血原因主要是胃酸及蛋白酶、胆酸、非甾体消炎药等破坏因素及胃粘膜保护平衡紊乱引起[3]。故应及时查出病因，对因治疗采取有效的止血措施，可有效挽救患者的生命。目前纤维胃镜是诊断出血病因的首选方法，有报道[4]，剖腹手术证实胃镜诊断正确率达96.5%。本组病例术前均经胃镜检查证实，与手术治疗所见的病因是一致的。提示对上消化道出血患者，在积极改善一般情况，血压稳定后，行急诊内镜检查，对明确病因及成功止血具有重要意义。

大部分上消化道出血可以通过内科治疗而止血，但仍有20%~30%患者因出血不止，或止血后再次大出血而需手术治疗。本组32例患者经严格内科治疗，输血800ml以上，仍出现呕血、便血或休克等症状，立即行急诊手术。我们认为，有以下情况者应立即行急诊手术：①短时间内大量出血，患者很快进入休克状态，经快速输血800ml以上，休克状态未改善，且血红蛋白、白细胞压积持续下降者；②黑便或色泽加深呈暗红色，且次数增多或反复多次呕出鲜红色血液及凝血块者；③胃癌或胃溃疡患者并怀疑有溃疡穿孔者；④经严格内科治疗12~24h仍无效者；⑤既往有上消化道出血以及出血病因难以确定而大出血者。急诊手术原则是止血，操作力求简便、快捷、安全。本组十二指肠溃疡17例行病灶切除+胃大部切除15例，单纯出血溃疡病灶缝扎+胃空肠吻合术2例；胃溃疡3例均行胃大部切除术。我们认为，胃大部切除是治疗上消化道出血理想手段，术中切胃同时应切除出血病灶。但术中发现溃疡过低、过大时不需强烈切除，以免术后带来严重并发症如残端瘘、再出血等。此外，行胃大部切除后，应彻底清除隔下积液，减少术后并发症发生。胃癌根治术是胃癌的首选方法，但在老年人因胃癌引起大出血中不适宜，因为胃癌大出血多为中晚期症状，应争取姑息切除，本组胃癌6例行根治术4例，姑息性胃癌切除术2例。近年来多数学者主张对食管下段静脉曲张破裂出血患者行贲周围血管离断和脾切除术，认为断流术具有操作简便、手术条件较宽，对肝功能和肝储备能力影响不大，急诊手术止血率高，近期疗效好的优点[5]。本组5例食管胃底静脉曲张破裂出血行胃大部切除2例，贲门周围血管离断+脾切除术3例，随访均未再次出血，取得了显著的近期止血效果。我们体会，对内科治疗失败，或有多次出血史的患者而及时果断地采用断流术是合理的选择。

参考文献

[1]黄信群，何平，刘定芳，等手术治疗急性上消化道出血118例的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30（11）：1307-1308.

[2]程冬春.老年急性胃十二指肠大出血78例手术治疗体会[J].中国初级卫生保健，2010，24（10）：107-108.

[3]谢华彬.上消化道出血214临床分析[J].中外医疗，2010，（6）：12-13.

篇2

而《美国商业评论》刊文指出：在领导模型与公开交流之间，如果战略计划能找到最佳位置，也就奠定了成功的根基

一个公司的战略优先权与组织结构之间需要有一条通信线路，这就是战略计划。只要公司领导层不闭门造车，这条通信线路还会是双向的。也就是说，首先组织成员会把自己关于战略优先权的思考与创意告诉领导，而后，领导综合大家提出的各种战略战术，制定出一个切实可行的战略计划，然后再把这个计划反馈给组织。

表面看来这个公开交流的过程会为公司带来不菲收益，而且大大有利于公司应对各种变化，但它要求领导付出额外努力，过滤组织成员们纷杂交错的智慧。除非领导能准确断定哪些是战略计划，哪些不是，否则，这将是一个让人望而却步的工作。

当然，一个战略计划一定要从环境与市场的实际情况开始，同时还取决于这家公司从技术上说是产品驱动、市场驱动还是客户驱动。一个进行战略性思考的领导会这样问：市场在需要什么？我们要采取哪些步骤才能参与？我们有没有、或者能不能搞到满足市场需求的技术？

战略计划是一个方向性的东西，它不仅是一张如何从A处到B处路标图，而是商场指南针。管理大师克蒂芬・柯维（Stephen Covey）说，这种挑战就是你如何跨越过当务之急，触及到重点，不要被今天的经营细节束缚，不要被今天的工厂挡住视线，五年之后，这个工厂可能已经停产，或者改成了其他产品生产线。

在通用电气的管理培训中心，每人都要放下肩头的所有担子，全身心地投入到学习之中，不允许任何分心。一个人很难走出日常运营的舒服区，转入理念级的工作，不少人真的觉得自己有脱离症！

特别记住，战略计划不是财务驱动，一个具体的财务目标会抹杀有创造力的战略思考。当杰克・韦尔奇掌权之前，通用电气公司的战略计划已经变成一个怪物，每个部门都有自己的年度计划，所以战略计划的制定人员竟占去整个公司总部一半。韦尔奇把这些人全解雇了，因为他需要整个公司的战略计划，而不是各个部门的未来数字。

韦尔奇的战略计划并非源自个人预想，而是对集体讨论结果的筛选。但是如果韦尔奇只是把新的战略计划书发下去，代替各部门原来的数字，那他的公开交流与战略计划仍然是单向的，属半成品。韦尔奇调整部门配置，重新选择了战略计划的参与者与执行者，新计划必须有新结构与新的定位。

皮克国际（Picker International）是一家医疗诊断设备制造商，1992年，这家公司意识到自己应该开展租赁与维修业务，与通用电气竞争，为此皮克国际成立的皮克金融集团（PFG）。拉里・米勒（Larry Miller）时任PFG总裁，他说："我们当时的战略就是与一家租赁公司合作，直接进入租赁业100强，而且皮克集团也没有成本与风险。首席财务官建议与LDI租赁公司合资，双方共担风险与财务投资，在当时的租赁业属于前所未有。"

"下一步就是找合适人选，LDI派来的一位运营经理，擅长融资。我来负责营销与销售，因为小客户我们也不想放过，还从通用电气挖来一位租赁部高管，负责公司管理。"

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【关键词】 品管圈； 护理管理质量； 临床应用

品管圈简称QCC，品管圈活动是由日本品管权威石川馨博士发起的，是同一个工作现场或工作相互关联区域的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组。该活动可把科学管理和人员管理结合在一起，从而容易实现管理目标。品管圈活动的特点是一个小组被授予一定的权利，每个人都有参与决策和解决问题的机会，其优点是有利于发挥每个人的创造性思维，以便达到提高护理质量的目的[1-2]。如何稳定地提高和改进医院护理服务质量是医院管理中的重要主题[3-5]。本院从2011年起在全院推广品管圈活动，解决了许多在管理上和医院护理质量上的问题，取得了良好的效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在科室开放床位8张，执业护士20人，护理员3名，其中副主任护师1人，主管护师1人，护师3人，护士13人，本科学历4人，大专10人，中专6人。选取2013年1-7月本院进行治疗的患者为研究对象，年龄19～71岁，平均 （45.8±5.3）岁。

1.2 方法 成立“品管圈”组织，选定主题：首先成立“品管圈”组织，评选出圈长2名（由分管护理的业务副院长和护理部主任担任），“品管圈”成员12名，由护理部成员、科护士长、病区护士长及其他护理人员组成。针对科室目前存在的管理缺陷进行梳理和分析，找出需要进行整改的主要问题，如各级护士完成的护理质量参差不齐，质量控制缺乏有效的监管和督查，护士对科室事物的参与性不强，患者安全管理力度不够，转出患者回访工作开展不力，满意程度调查力度不够，人员使用不合理，未能充分发挥其积极性，未做到人尽其用，护理人员知识缺乏，尤其专科知识深度不够，护理操作不规范等。以“护士个人护理投诉数”、“医用耗材使用”为活动课题，形成完善的计划书后，各品管成员按计划进行各项工作，组长要对成员分管工作进行检查和指导，护士长则不定期对组长半年之后进行检查和治疗控制。主题评价，考核相关活动，完成主题评价表，效果确认和检讨改进工作。要求品管圈每月开会一次，及时将工作运行中的情况进行分析、讨论、评价及反馈，并完善相关资料，以达到质量持续改进的目的。

2 结果

2.1 护士个人护理投诉数 由于护士个人完全参与到了活动中，从意识上有了提高，反映到了日常护理工作中，个人护理投诉显著下降。活动前个人护理投诉率为40%，护理后为13%。护士在实行品管圈活动前后的护理患者投诉比较结果见表1。

2.2 医用耗材使用 活动前和活动后的医用耗材活动前77%，活动后96%，具体使用情况见表2。

3 讨论

随着新医改和民营医院的不断涌现，各级医院面临激烈竞争。为了在这种竞争中立足，医院在完善管理制度，ICU患者病情复杂多变，护理工作量大，加上无家属陪护，对护理质量提出了更高的要求。加强ICU 护理质量管理，持续改进护理工作质量，确保护理安全，是ICU 病房管理的核心，加强医用硬件设施建设的前提下，还要努力提高医务人员的自我管理意识和解决问题的能力。通过品管圈活动，运用临床护理机能对患者进行整体护理，调动了护士的积极性，同时也培养了护士针对某一领域的专业知识及能力，使得患者可以获得更好的护理服务，对各方面都有很大的效益[6-9]。医院推行品管圈活动的效益：（1）全面提升病患满意度；（2）全面提升医疗质量，极大地提高了护士分析问题、解决问题的能力；（3）可在品管圈活动中发掘不容易发现的人才；（4）培养员工的“问题意识”，并有独立改善工作相关问题的能力；（5）在圈会中可培养干部领导统驭的能力；（6）减少医疗器械的浪费，节约医院成本；（7）促进员工人际关系，提高工作士气；（8）提升员工满意度；（9）提升医院知名度，建立医院的品牌，树立病患口碑；（10）降低人员的流动率。对于患者的效益，医院的医疗质量提升代表着病患享受更高质量的医疗服务、更安全的就医环境、更便捷的就医流程以及更顺畅的医疗作业。对于卫生主管机构的效益，借助各医院的良性竞争，改善医院的医疗服务水平，达到卫生利民的政策目标；对于管理阶层的效益，使工作容易推行；减轻管理工作。对于参与者的效益：（1）有机会接受训练，学习新的品管知识及计算机软硬件的应用，使自己不断充实及成长；（2）意见被重视，可实现自己的理想，获得自信心；（3）大家一起改善工作环境及工作方法，使工作更轻松，工作流程更顺畅；（4）与大家一起协力合作，增强人际关系，提升与同事相处的愉悦度；（5）获得他人的赞赏，增加成就感；（6）优秀品管圈可获得奖金、奖状、奖品等奖励。使全科护理人员主动参与科室事务的意识有了明显提升。护士作为医院基层的员工，长期以来扮演着被管理者的角色，通过参加科室品管活动，让其有了扮演管理者的机会，使她们有被尊重、被认可、自我实现的成就感，从而激发了工作的热情，积极主动地做好自己的工作、责任心和敬业精神增强。增强了其发现问题的能力；在针对问题进行讨论分析、提出改进措施的过程中，极大地提高了护士分析问题、解决问题的能力。

品管圈作为全面品质管理的一环，在自我启发、相互启发下，活用各种质量控制手法、全员参与，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，成为品管圈活动 （1）基层人员组成，中层以上干部不组圈，但要参与扮演、支持、鼓励、关心辅导的角色；（2）组圈时必须同一工作现场或工作性质类似；（3）自动自发精神；（4）讨论的事项必须以品质为中心。在所有的活动中，为我反思以及圈内交流最为关键。如何开好圈会直接决定了下步活动的执行，从而影响到最后的预期目标[10-14]。（1）开圈会时间：1～2次/周，50 min/次。（2）开圈会地点：有桌子和白板的场所为宜。（3）开圈会的准备：准备相关事宜，请领导列席指导，提前联系圈员，确认场所。（4）开会：圈长说明事项，头脑风暴法发言讨论，一次讨论，上次执行状况，分配事项，领导指导，一人做记录。（5）教育培训：可安排教育培训，圈员轮读，内容含QC手法、QCC精神及意义、对策提出的创造性思考法、数据收集[15]。

现如今是注重品质的时代，任何行业只有提高自身品质，满足甚至超越顾客所需，才能在激烈的竞争中立足。护理团队是以基层人员为主，由一群工作性质相似的人组成的为患者提供优质服务的群体，这恰恰符合QCC对圈员的要求。品管圈活动能提高护理人员的质控意识，问题意识及解决问题的能力，有利于护理质量持续改进，ICU病房对护理人员的要求更高，质量要求更严，品管圈活动可提供对基层员工由下往上的管理，较容易获得护理人员的认同和配合。医院管理也面临着同样的挑战，患者的护理、药房的工作效率等，只有科学合理地实施品管圈活动，才能不断优化医院管理，提高患者对医院的满意度，具有非常重要的现实意义。

参考文献

[1]林剑辉. 浅谈品管圈在医院管理中的应用[J]. 丽水学院学报，2011，33（4）：67-69.

[2]洪素菊，胡伟玲. 品管圈活动在术中一次性医用耗材管理中的应用[J]. 护士进修杂志，2011，26（17）：1560-1561.

[3]曾艳，陈宁.“品管圈”活动推进绿色通道流程重组的效果分析[J].中国中西医结合急救杂，2011，18（2）：125-126.

[4]邵立新，俞珍，钱萍.品管圈活动在改进医疗质量管理中的实践与探索[J]. 中国医学创新，2012，9（35）：100-101.

[5]张萍，孙国明.品管圈活动在静脉药物配置中心护士冲配中的应用[J].中国现代医生，2011，49（13）：97-100.

[6]李旺君，王利香. 品管圈“活动在护士长夜查房中的应用与效果[J]. 护理管理杂志，2007，7（5）：55-56.

[7]马春远.品管圈用于产房护理质量持续改进的效果评价[J].中国现代医生，2009，47（13）：88-90.

[8]谭其玲，谷波，胡艳. 品管圈在护士情绪控制管理中的应用[J].护理研究，2012，26（12）：3235-3236.

[9]王秀芳.品管圈活动对住院病人护理工作满意度的影响[J].全科护理，2011，9（4）：1089-1090.

[10]倪栋梅.“品管圈”活动在健康教育质量改进中的应用效果探讨[J]. 护理实践与研究，2012，9（1）：97-98.

[11]黄贤娜.品管圈在住院患者辅助检查护理细节优化管理中的运用[J].中国美容医学，2012，21（16）：450-451.

[12]王玉琼，郭秀静，雷岸江，等.品管圈在护理工作中的应用研究[J].护士进修杂志，2009，24（21）：1945-1946.

[13]孙莉，刘瑶，贾立红，等.在胃肠外科开展品管圈活动对提高住院患者健康教育知晓率的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013，29（1）：58-61.

[14]王琼，张智慧，王洁雪，等.品管圈工作模式在ICU人工气道护理中的应用[J].中国实用护理杂志，2012，28（25）：85-86.

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关键词：服务学习；情境；自主学习；评价

中图分类号：G722　文献标志码：A　文章编号：1009-4156(2011)04-020-02

服务学习视阈下的英语自主学习旨在使学习者养成“学习是一种生活方式”的习惯，重点突出学习者的主体地位，最大限度地发挥主观能动性，不断在真实的服务情境中应用所学知识及技能，满足社会需求并增进自我成长。

一、服务学习视阈下的英语自主学习理论与现实

建构主义认为，语言教学的主要作用是培养学生的语言能力和交际能力，使他们能够使用目标语进行真实的交际活动。知识是由学习者在一定的情境下通过协作、讨论、交流、互相帮助并借助必要的信息资源主动建构的。因此，语言学习是一个积极主动并与情境联系紧密的自主操作活动。Lave＆Wenger(1991)认为，认知是复杂的现象，学习活动是生手与专家产生社会互动、共同参与的过程。现代教学是学习者在内部和外部活动的基础上，主动用现有的知识结构去同化或顺应外部世界的过程，是自主建构知识意义的过程。在这种社会化历程中，有经验与没有经验的成员彼此互动，传递显性与隐性的知识，进而形成对事件的共享解释。因此，知识的获取是人与人协调后产生的结果。学习者只有参与社会活动，在真实情境中变被动接受为主动参与，在服务过程中深化对知识的理解和运用，才能实现有意义的知识学习。

在高等教育阶段，学习者生理、心理日趋成熟，思维能力增强，渴望体验社会角色和参与职业选择，自我评价越来越客观、公正和全面，学习倾向于追求最有意义、最有价值的目标。服务学习符合成年人的身心发展特点和认知规律。通过有计划地积极参与社会服务，在真实情境中运用固有知识和技能，学习者客观评价自己的能力，积极主动适应社会需求，适时调整学习策略，结合自我管理与监控，有效地进行英语自主学习，真正提高英语实用能力。

二、立足东莞地方引入服务学习的实践与探索

为使服务学习较为完善地计划、实施和反馈，促进成人英语自主学习并且真正适应社会的需要，我们在教学模式上做了一些改变，以教师为主导，以学生为主体，以外语教学理论为指导，创立了集多种教学模式和教学手段为一体的教学体系。教师在努力创设英语环境，提供真实的学习情境进行课堂教学指导的同时，还组织成人学习者参与各种各样的社会服务活动，让他们从自己的亲身体验中学习、总结、评价和反思，更好地进行自主学习。笔者在工作中尤其注重以下三点：

(一)全面打好成人学习者的英语基础

面对基础参差不齐的成人英语学习者和东莞社会开放型经济发展的需要，我们很好地落实了因材施教原则，创立了课堂教学结合多媒体课件、网络课堂和个性化自主式的学习，通过服务学习开展英语社会应用能力实践的立体化学习环境。利用良好的软硬件条件及优质的教师资源，建设了具有个性化的自主学习语言平台，除课内的基础教材，还提供个性化的、自定进度的课外自学教材供选择使用。

启动了“笨鸟先飞”工程和“百鸟齐鸣”工程，巧妙补救基础，成功探索出针对经济发达城市英语教学的方法和理念。以培养自学能力为先导，以培养会话能力为重点，强调朗读、背诵等传统学习方法与现代信息化情境学习手段有机结合，通过各种英语语言实践活动从做中学，由被动变为主动。在学习语言知识和文化信息的同时，培养成人学生在信息社会与时俱进地学习并应用英语的能力。

(二)提升信息时代英语自主学习动力

充分利用“今日东莞英文网”、“英语文化广场”和“英文版国际在线”等平台，创造良好的英语学习氛围与环境。组织他们进社区进行社会服务学习，成立了英语义教志愿服务基地。弘扬“奉献、友爱、互助、进步”的志愿服务精神的义教团队由英语专业成人学生组成，招募了其他专业英语口语流利、对英语教学感兴趣以及志愿牺牲课余时间帮助他人学习英语的学生，并进行了多次专业培训。志愿者们在东莞镇区大岭山盛基小学进行了以上海世博会以及广州亚运会为主题的英语教学活动。他们运用内容丰富的课件，生动有趣的卡片、歌曲、游戏等手段，与小学生们展开良好互动，将与世博会及亚运会有关的知识融入到英语教学中，极大地激发了小学生的英语学习兴趣。志愿者们努力提高义教水平，增强了履行社会责任服务地方的意识，锻炼了语言输出技能，明确了学习方向和目标，有利于更好地进行自主学习。

(三)校企联合培养，提升成人学习者服务社会的能力

东莞理工学院地处国家级高新科技园区松山湖，该区2007年被评为“跨国公司最佳投资的开发区”，为人才培养、产学合作提供了良好的条件。学校已与多家企业签署了产学研合作协议，建立了教研和实践基地，成立了专业建设指导委员会。

关注社会的需求，发挥高校服务社会功能，要求学生参与社会服务，在服务中学习，在学习中提高语言能力并增强公民社会责任感，进而培养出高素质应用型外语人才，从根本上提高人才质量。一方面，邀请国内外知名企业家、学者访问交流，举办学术讲座；一方面，实施创新人才培养计划，每年拨出百万元经费，设立“东莞市公示语翻译情况调查研究”、“强化口语交际能力训练培养职业应用技能”等创新人才项目，多名师生共同参加这些项目的设计和研究，通过参与社会实践进行服务学习。学院主要从四个服务领域开展社会服务学习：

1.　志愿者服务。参加2010年广州亚运会东莞赛区志愿服务的东莞理工学院大学生共有591名，服务领域主要包括礼宾接待、语言翻译、信息咨询、医疗卫生、交通服务、观众服务、沟通联络、竞赛组织支持、场馆运行支持等。志愿者一方面要有深厚的英语语言功底和应变能力；另一方面，要了解部分亚洲国家的文化习俗。为使学院亚运会志愿者队伍更有组织性与团结力，学院特别成立了隶属团委的临时团总支，对赛区志愿者进行了心理辅导，并聘请专家对亚运语言、宗教禁忌、礼仪规范、带队技巧、各国文化习俗、国家安全等专题进行培训，帮助他们以最好的状态服务亚运，在服务中更好地学习英语语言与文化。

2.　各项赛事服务。与东莞电视台和东莞阳光网合作，为各种英语赛事服务。2010年10-11月举办的东莞市第二届英语口语大赛，为学院大学生提供一个学以致用、锻炼自我、展现风采、交流学习的优质平台。学院部分学生参加了成人组预审海选、片区选拔赛、初赛和决赛，他们在即兴演讲、看图说话、主题辩论中，用机智灵活的辩论、激情四溢的演讲、俏皮生动的英语小品展示了实力。很多学生参与服务活动，他们感悟到：社会人士的英语学习精神和实践能力是非常值得钦佩的，智慧间的无声较量远比语言本身更为精彩。参加这样

的社会实践活动有助予他们拓宽视野，提高素质。

3.　国际展览会服务。在东莞，几乎每个月都有大型的国际展览，比如，国际名家具博览会、国际电脑资讯产品博览会、大朗毛织交易会和虎门国际服装交易会等。展会筹委会和学院签订正式协议，以保证学院学生的服务具有可持续性，服务计划和专业知识结合得更为紧密。大批训练有素的学生的服务对展会的成功举办是功不可没的。同时，学生在服务过程中实践了行业英语口语，熟悉了商务活动程序，了解了相关行业的政策法规和工作程序，培养了工作责任心与专业能力，提高了综合素质。

4.　地方福利机构服务。除举办以“志愿服务，科学发展”为主题的奉献爱心的社会服务活动，学生们还定期到儿童社会福利院和敬老院开展丰富多彩的实践服务活动。为儿童们表演英语节目，讲英文故事，唱英文歌曲等，培养了他们的语感和兴趣；为敬老院义务扫除，和老年人沟通交流，让他们感受到了社会的温暖。在服务活动中，成人学生的社会责任意识、奉献精神和自我价值的实现获得了较大的提升。

三、服务学习视阈下成人英语自主学习的启示

服务学习视阈下的成人英语自主学习，不仅表现出学生个性化的学习，更重要的是，反映学生的综合素质，如协调能力、爱心、责任感、毅力和凝聚力等，对学生的发展和明确职业规划有非常重要的指导作用。组织并实施高质量的服务学习对师生同样具有挑战性，要考虑社会需求、成人学生兴趣以及知识与能力水平等因素，及时协调服务过程中可能出现的各种复杂关系和问题对学习者今后的自主学习至关重要。

首先，要明确学习目标、角色定位，做好过程规划和各阶段准备工作。我们制定了《社会服务学习量化评价表》，指出了评价是为发展服务，服务与学习同等重要，明示了具体评价内容(评价要素和主要权重如下：准备工作10％+认真程度20％+英语知识技能运用30％+组织管理能力10％+思维能力发展10％+解决问题能力10％+合作交流10％)，细化评分标准为A、B、C、D四个等级，通过个人自评、小组互评、教师点评和社会评价的综合评价方式按权重系数计算得分来作出客观、全面的评价，以此监控服务学习，确保英语自主学习和服务目标的实现。成人学习者既是评价的对象，同时也是评价的主体。评价自我、评价他人以及听取他人评价的过程是完善自我的学习过程，来自各方的评价使学习者学会认识自我，欣赏别人，学会吸纳别人的意见，并在服务中体验生活反思生活。

其次，在服务学习的设计与开展过程中，始终坚持服务学习是一种以学习者为中心的学习过程，力求学习者参与计划、实施与评价的全过程，提交每次活动小组计划书、活动日志、社会服务学习量化评价表及最后的个人总结。教师及时组织和指导学习者对服务学习实施的各个环节进行讨论、反思和强化，并给予适时的肯定、帮助和鼓励，不断解决英语应用过程中的问题和困惑，进行针对性较强的自主学习。

最后，经过对学习、服务、反思到再学习的过程，适时调整自主学习策略，加强成人学生自主发展意识的培养，引导他们有意识地在社会生活中寻找学习机会，善于发现和解决问题，努力成为一个自我引导、自我驱动、自我调控的学习者，在不断提升社会服务能力的同时，提高语言自主学习能力，从而为终生学习注入可持续性发展的动力。

参考文献：

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关键词：安乐死；生命权；日韩；立法

中图分类号：D924.34文献标识码：A文章编号：2095-8153（2017）06-0075-05

一、问题的提出

2018年2月起，韩国将试行保证临终病人可以有尊严地走完人生最后一程的《安乐死（Well-dying）法》，《安乐死法》中规定，在为临终患者执行安乐死时，必需材料有《事前维持生命医疗意向书》和《维持生命医疗计划书》等①。安乐死（Euthanasia）指对无法救治的病人停止治疗或使用药物，让病人无痛苦地死去。“安乐死”一词源于希腊文，意思是“幸福”地死亡。它包括两层含义，一是安乐的无痛苦死亡；二是无痛致死术。在现代刑法意义上，安乐死则“是指基于受到无法医治的疾病所引起的激烈的痛苦，且处于濒临死亡状态的患者的意思，为了除去其肉体的痛苦而使其死亡的情况。”[1]安乐死的理论和实践都有很长久的历史。而这次的《安乐死法》是韩国在安乐死领域的立法迈出的第一步。

安乐死有几种类型，首先是通过提前患者的死期缩短其痛苦的时间（积极的直接的安乐死）；其次是不采取延续生命的措施使其死亡而缩短其痛苦的过程的情形（消极的安乐死）；以及采取伴有缩短患者一定生命期限危险的副作用的解除痛苦措施的情形（积极的间接地安乐死）。另外，将不伴有缩短生命期限危险而纯粹地缓解痛苦的措施成为纯粹安乐死，这是完全合法的行为。

同为亚洲国家，日本在安乐死领域的立法则要早得多，早在1962年名古屋高等法院的一起判例中就指出法院在什么情况下允许安乐死的要件：其一，患者患有从现代医学知识和技术来看，不可治愈的病症，而且死亡迫在眉睫；其二，病人的疼痛剧烈，达到让人不忍卒睹的程度；其三，完全是出于缓和病人死亡痛苦的目的而实施；其四，在患者意识还清晰，能够表明意思的场合，具有本人真诚的嘱托或承诺；其五，原则上由医生实施，在不可能由医生实施的场合，必须具有足以认定不能由医生实施的特别情况；其六，该方法在伦理上妥当，能够被认可[2]。由此，日本成为亚洲各国中第一个有条件承认安乐死的国家。

需要指出的是，日韩两国的安乐死推行进程，也绝非一帆风顺，甚至可以说是充满阻力的。如前所述，尽管日本早已以判例的方式承认了安乐死在特殊条件下的合法性，但这个条件相对来说还是比较苛刻的（不妨对比美国的特丽法案①），且至今日本都没有安乐死方面的成文法，在实践中来看，日本至今为止真正实施的安乐死病例也屈指可数。而韩国尽管已经计划实施安乐死法，但根据媒体报道，竟有绝大多数的民众，甚至是医护人员也不了解这个法案。一项法令，特别是涉及安乐死这类社会争议较大的问题，是需要以大部分民众的了解和认同为基础来顺利施行的。而韩国此番出师不利，《安乐死法》的前景可能堪忧。

安乐死并不是一个新问题，但时至今日，中日韩三国的安乐死实施可谓举步维艰，横向来说，这可能是亚洲文化圈的文化传统影响所致。纵向来看，安乐死本身又确实是一个令人头疼的无解命题。本文拟在这样的背景下，剖析安乐死的一系列法理、伦理、道德冲突，并试图提出一些可行的方法。

二、安乐死的哲理困境

安乐死的合法化在世界各国的艰难程度，都表明它并不是一个通过简单地说理就可以论证清晰的问题。其实从法学家、社会学家与医生、患者的不同视角来看，才可以了解到安乐死的复杂性。

（一）设身处地的艰难

日本刑法学家平野龙一教授在研究安乐死时指出一个有趣的现象，在日本，大多数法学家都赞成安乐死，而大多生医生对安乐死则持反对意见[2]136。究其原因，大抵可以归为两方面，一方面作为医生的专业素质的要求，如果说没有任何医学知识的家属，遵照不仅同样没有医学知识，而且在濒死状态下失去了正确判断的危重病人的希望，帮助其自杀的时候，应当受到法律的处理。但是以同样的尺度衡量醫生的时候，就是对医生的极大侮辱。“医生应当是在照顾病人的人中，最后成为虚无主义者的人。”另一方面医生不同于法学家或者普通人之处在于，医生是亲手实施安乐死的人。尽管在一般人以及大多数法学家看来，一定限度内的安乐死理应是人道的，但是当具体到那个亲手注射致死药物的医生手中时，安乐死可能就不会显得那么理所当然。这种场合，成为规范的，不仅有法律，还有伦理、宗教、习俗等众多条条框框，当然最重要的是医生的良心。“一旦置身于这种立场，即便是法学家，也会对安乐死到底好还是不好的问题感到非常迷茫。”这就是设身处地时的艰难。

（二）医学与伦理的两难

安乐死无论对于临终患者还是实施的医师来说，无疑都并不容易，对于患者来说，即使知道自己已经无法医治，但要以自己的意志作出安乐死选择也是需要巨大的勇气的。对于医生来说亲手结束患者的生命还是忍受病人的痛苦与绝望，也就是救死扶伤原则与减轻痛苦原则之间的矛盾。救死扶伤原则自古以来都是医家的根本行为准则和职业道德②。成立于1947年的世界医学协会在充分肯定该誓言的基础上，制定了日内瓦法规，强调医生必须以保护生命为己任。因此恪守救死扶伤原则的人们认为安乐死违背救死扶伤原则，是变相剥夺他人生命，有悖于医生的职业道德的行为。减轻痛苦原则也是医学伦理实践中的一条重要原则，医生的职责除了治愈疾病还包括为病人减轻痛苦。安乐死的支持者认为为患者治疗疾病是减轻痛苦，当患者患有不可治愈的疾病并遭受极其痛苦折磨时，使其结束痛苦无痛死亡亦是减轻痛苦，是人道的行为。因而任由那些身患无法治愈的疾病而又面临死亡的患者饱受病痛与医疗手段的折磨，医生却无动于衷，这才是不人道的，才是有悖于医生职业道德的。因而现代医生的职责不仅在于“挽救生命”，还在于采取一切必要措施来减轻或免除病人的痛苦，以表现对病人的深层伦理关怀。

（三）生命的绝对价值

在法律看来，每一个生命都是极其崇高和无限珍贵的，这让每个生命具有平等的价值。没有哪一个生命可以超过其他生命。任何人都无权通过任何方式以任何理由剥夺他人的生命。当这种观点上升为宗教的层面时，这里的任何理由当然包括了即使被害人承诺放弃自己的生命，或者危重病人正承受着肉体上的痛苦等，盡管这看起来似乎不近人情，但这种生命神圣的观点其实有很久远的宗教和历史渊源，它是从另一个角度来看待生命，即这样的观点并不是基于个体的生命权，而是宏观地强调生命作为人类文明发展的神圣性，强调生命尊重之理念是人类从事社会生活的基本要求。生命绝对主义的观点否认安乐死具有伦理价值，认为人的生命“神圣不可侵犯”，任何人不得违背神的意愿而随意结束生命，包括自己的生命和任何他人的生命，即“人活着不是一种选择，而是一种义务”。由于西方的宗教传统（其实在佛家和道教中都有类似的论述），这种观点颇为流行①。此外，如承认安乐死的合法性则会伤害生命的这一绝对价值，且容易引发非任意的安乐死、或者披着合法外衣的杀人手段等后果。

关于反对安乐死的观点，无论是“杀人就是杀人”的唯法律观还是带有宗教色彩的“生命神圣价值”说，都可以看到康德和他的绝对道德主义哲学的影子。根据康德的思想，自由的行动就是自律地行动，自律地行动就是根据自我给自己所订立的法则而行动，而不是听从本性或社会传统的指令。一个行为的道德价值并不是由随之而来的结果所构成，而是由完成这一行为的意图所构成。重要的是动机，而这种动机必须是特定种类的，即应是善的好的，而非隐晦的，难以启齿的，我们应当为了“正当的理由而做正当之事”。从道德绝对主义来看，即使在面临多么绝望的困境，人都无权放弃自己的生命，在这个意义上，即使是自杀也被看成是谋杀的一种，更不用说替病人实施安乐死的医生了。事实上，康德本人就曾明确表示：人并不因为痛苦而获得处置自己生命的权利。

笔者认为提倡生命绝对主义的观点有一定合理性，但至少存在两个困惑：（1）宏观生命的生命神圣价值与个体的生命选择权究竟哪一方更加优先。（2）这种生命的绝对价值是否可以当然地推论出须由刑罚处罚的结论。这些问题将会在下文刑罚目的的功利主义中予以论述。

三、安乐死的法理依据

尽管安乐死有着各个层面上的哲理困境，但是这样的道德、伦理、医学争议与刑事司法处罚又是两个层面的问题，亦即，这些哲理困境是否应上升到刑罚处罚，这又要从刑罚的目的、法律的正义以及契约精神三个方面来论述。

（一）现代法治国家的刑罚目的

只要安乐死没有被列入我国刑法的违法阻却事由，那么依据刑法理论实施安乐死的医生均应无一例外地以故意杀人罪论处，因为被害人承诺理论被严格地限定在轻伤范围内。但是，显然在大多数人看来处罚这样的行为不合理。这涉及到了法律规定本身以及其背后所蕴含的实质目的。“一个人可以违反法律的规定而不违反法律本身，这是最古老的法律智慧谚语之一。任何实体法的规定，不论是包含在法令里还是在司法先例中，应该根据它显而易见的目的来合理解释。”[3]我们非常清楚，安乐死的实施者违反了法律的字面含义，即蓄意剥夺他人生命的行为应被定为谋杀罪，然而，法律文字与法律精神这两者孰轻孰重的道理，是如此的基本以至于不必对它加以说明。这一原则适用的例子不计其数并在法律的每一个分支里都可以找到。

其实，我们遵照的刑法条文从来没有完全地按照字面意思被加以适用，例如几个世纪以前就确立的正当防卫原则（自我防卫杀人免责）。法律没有任何措辞表明这种例外，人们不断尝试着调和自我防卫的法律处理和法律措辞之间的矛盾。正当防卫与故意杀人罪的调和是建立在以下推理上的：刑事立法的主要目的之一是阻止人们犯罪。很显然，如果宣布在正当防卫中杀人构成谋杀罪，这种规定将不能起到威慑作用。因此，事实上支持正当防卫作为一种违法阻却事由是不能与法律条文的字义调和的，能与之调和的只有法律条文的目的。

刑罚的特殊预防目的指的是防止具体的犯罪人重新犯罪，而它的内核也就是消除犯罪人的人身危险性，从这个层面来说，很难说实施安乐死的医生有多大的，或者是否存在人身危险性，处罚安乐死的行为从特殊预防的角度来看可能不同；刑罚的一般预防目的指的是防止尚未犯罪的人走上犯罪道路，处罚安乐死的行为也很难说体现了刑罚的一般预防目的，因为我们大多数人并不具备医生进行安乐死的实施途径，而如果说是要预防医生群体范围内的行为的话，一般预防则显得小题大做。

综上，当我们说现代国家的刑罚目的在于预防和惩治犯罪，保障人权，它绝不意味着机械地把某个行为由于符合某个罪名的构成要件而将其归罪。笔者认为将安乐死这样的行为归于故意或过失杀人而判处刑罚，是有悖于刑罚目的的。

（二）公私法融合下的契约精神

卢梭在他的《社会契约论》中提出了充满直观感染力的契约精神[4]，今天我们认为契约精神本体上存在四个重要内容：契约自由精神、契约平等精神、契约信守精神、契约救济精神。契约自由精神是契约精神的核心内容。西方人权理念中就一直存在经济自由中的契约自由精神。契约自由精神包含三个方面的内容，选择缔约者的自由、决定缔约的内容与方式的自由。契约自由主要表现在私法领域。但是随着现代文明的不断发展，市民社会的契约精神已从单纯的私法领域的契约精神，发展为公私法领域的契约精神。市民社会不仅需要私法的契约精神，同时需要公法的契约精神。

现代社会中，公法、私法的相互融合、相互渗透已是一个不可逆转的趋势。国家管制不断扩张而无所不在，另一方面市场规模又不断扩大，国家常常“遁入私法”。是许多行政领域转而依赖市场的自治机制。管制中有自治，自治中有管制。公法管制或程序常系于私法行为的定性或以私法行为的生效为前提。私法行为也常以公法管制的结果或阶段为生效条件或调整契约的原因。民法中的“市民”角色经常会和公法中的“公民”角色重叠。两者形成一种动态的辩证关系。

实施安乐死在我国显然会以刑法来定罪量刑，但是以安乐死这种行为本身的特性来看，它又像处在了公法私法交汇的模糊区。病人无法忍受病痛的折磨，出于自己真实的意思表示请求医生无痛地结束自己的生命，医生接受病人的委托为其实施安乐死。尽管以自己的生命为标的听起来十分怪异，但以私法角度来看它确实就是一份委托合同。我们相信遵守法律的义务并非建立在某种神秘的道德义务上，也绝不是建立于主权者的某种神圣权利之上，而是建立在我们遵守它的承诺上面，不管这种承诺是明示的还是默示的。

私法领域的契约精神存在于私人主体之间，目的是为了更好的实现交易。公法领域的契约精神存在于私主体与公权力之间，目的是为了公权力不随意干涉。笔者认为我国安乐死的处理方式可以吸收契约精神，特别是契约自由精神的合理成分，把安乐死看成一项特殊的契约，而公权力在私人契约面前是一种中立的角色，无权力肆意干涉契约自由精神。

四、安乐死制度构建的思路设计

在十几二十多年前的中国，由于对现代刑法的基本问题研究起步较晚，且司法实践较为单调，当时没有安乐死的相关刑事立法，将安乐死一律视为故意杀人是可以被理解的。但是，在当今社会，随着科技的发展，人类文明的进化，人的思想观念发生了根本转变，当实践中有关安乐死的案例越来越多的时候，我国刑法对于安乐死问题仍然选择视而不见是不可取的。

由于我国目前仍是严格的成文法国家，所谓的指导案例的法律效力亦十分有限，因此无法通过判例的形式间接地承认有条件的安乐死（尽管这可能是最妥当的方法）。那么我们不妨同韩国一样，先以立法解释、司法解释或者专项立法的形式确立起安乐死制度，再通过司法实践不断地调整和限制其实施。结合我国当前国情与国外立法经验①，我们认为在立法操作时应考虑以下几个方面，它们包括但不限于：

（1）尽管安乐死可以被认为是病人对自己生命的承諾放弃，但是其运作需要公权力的介入。应当由政府设立专门的医疗机构统一审查并实施，以防止安乐死的滥用，确保司法的稳定性；

（2）安乐死应该作为一种“走投无路的最后选择”，即须通过严密的医疗检查确认病人的死亡已不可逆转，且根据现有的医学水平短时间内无法研究出治愈的方法，才能有选择安乐死的可能；

（3）安乐死的实施首先应当出于病人自己真诚的意愿，这里的“真诚”指的是病人确实无法忍受疾病的折磨而自愿选择放弃自己的生命，它不应包括迫于巨额的医疗费用所引起的经济负担的压力；

（4）对于神志不清无法清楚表达自己意愿的病人，可以规定在其他条件符合的情况下由近亲属代为同意安乐死的实施，并应通过立法细化近亲属的优先顺序。

（5）由于我国目前的医疗发展水平以及其他诸多的不确定性，安乐死的实施条件仅因局限于“肉体的痛苦”，因“精神的痛苦”实施安乐死于我国目前看来过于超前，不宜明确地合法化。

五、结语

“生物医学技术的进步救活了许多本来要死亡的病人，同时也延长了许多临终病人的生命。这种延长到底是延长生命还是延长死亡？如果是延长死亡，这种延长是否应该？如果不应该，那又应该怎么办？”所谓横看成岭侧成峰，安乐死是一个永远无法得出统一结论的问题。但是伦理道德的冲突却不能永远阻碍制度的构建与立法的尝试。安乐死的后果是个体的非自然死亡。特别是积极的安乐死，它的客观行为完全符合故意杀人罪的构成要件，但显然，我国当前怠于确立安乐死制度，将任何形式，针对任何对象实施的安乐死均以故意杀人罪来论处，是不尽合理的。但若是因一句简单的“早日结束病人的痛苦”而大幅去除安乐死的犯罪化，过于宽纵安乐死的实施，必然会造成社会混乱，损害刑法权威。因此，对于安乐死，应当要基于科学合理的法理原则，通过精细而独到的刑事立法，准确把握其合法界限，最大程度上地保障公民的生命质量与尊严。

[参考文献] 

[1]野村稔.日本刑法总论[M].全理其，何 力译.北京：法律出版社，2001：267. 

[2]平野龙一.刑法的基础[M].北京：中国政法大学出版社，2016：126. 

[3]萨 伯.洞穴奇案[M].陈福勇，张世泰译.新知三联书店，2009：21. 

[4]让-雅克·卢梭.社会契约论[M].何兆武译.北京：商务印书，2003：29.