放射治疗的方法范文

导语：如何才能写好一篇放射治疗的方法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】冠心病；冠状动脉狭窄；介入放射治疗；血管内支架球囊导管；冠状动脉粥样硬化

0 引言

血液是人体各器官进行的正常生理活动的基础，冠状动脉包绕在心脏外面通过血液循环给心脏提供养分和养料，心脏的正常工作是离不开冠状动脉给予的足够的血液的，本文所讲述的冠心病，全称为冠状动脉粥样硬化型心脏病，是心脏病的种类里最常见的一种，主要是因为患者的冠状动脉硬化导致血管壁狭窄从而引起心脏缺血，导致心肌功能得不到充足的血液的供给而发生病变或者造成功能障碍。冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的90%以上，冠心病其实是冠状动脉心脏病的总称。患者的此部位动脉的血管壁狭窄到50%的时候就代表患者的心肌供血量只有正常情况下的一半甚至是更少，若长此以往，心肌无法得到足够的供血的话，缺氧很容易导致心肌细胞的死亡，从而导致患者身体上的不适状况的产生，例如，胸口疼痛、呼吸困难、胸闷等。不仅如此，推挤在血管内壁上的硬化斑块若是脱落，在很大程度上会堵塞冠状动脉，后果严重可想而知。

1 讨论

1.1 冠状动脉狭窄的治疗方式

冠状动脉狭窄基本治疗方法有三种，即药物治疗、介入疗法、手术治疗。

1）药物治疗是冠心病的基础治疗，如果症状不明显且血管狭窄不严重，可以先用药物进行治疗。但如果血管狭窄比较严重，即狭窄>75%，仅靠药物治疗是不够的。药物只能延缓血管慢慢变狭窄的过程，并不能通过药物使狭窄自动消失，因此需考虑介入治疗。

2）介入治疗它不用开刀即可解除冠状动脉狭窄，从而恢复缺血心肌的血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量。

3）所谓的手术治疗，指的就是冠状动脉搭桥手术，手术其本身和字面意思是一样的，主要是让血液绕过狭窄的动脉血管，利用身体其他部分的血管或者是代替品使得产生病变的动脉远端连接带主动脉，使得心脏缺血的部分可以继续得到养分的供给。这样一来，缺血部分重新获得了血液以及营养，之前因为缺血而导致的胸腔疼痛的病症可以有效的得到缓解，心脏的功能得以正常的进行，于之前相比较的话，提高了生活质量。

1.2 三种方法的选择

治疗冠心病的三种方式各有长短，有一部分的冠心病患者的动脉狭窄度小于50%，这是冠心病中病变较轻的现象，这一类的患者普遍采用的都是药物治疗的方式。单纯的药物治疗是无法改变冠状动脉狭窄的，但是药物治疗法是基础，可以在一定程度上对病情加以控制以及减轻病痛。但是，当动脉狭窄度增加至75%或者更为严重的话，患者就需要进行心脏搭桥或支架等的手术治疗了。

当今社会下，治疗冠心病最快捷最主要的治疗方式就是心脏支架手术，无论是单支的还是多支的冠状动脉的狭窄，都是可以运用支架介入式的手术疗法来进行治疗。若患者的病情较为严重，多支冠状动脉形成弥漫性的狭窄，这时就需要进行心脏搭桥的手术治疗了。

搭桥手术与支架介入两者之间的优劣分析：冠脉搭桥术手术是场“大仗”，可以解决严重的冠状动脉病变，但需要全身麻醉，气管插管，体外循环，手术时间长，住院时间长。而支架介入治疗只需局部麻醉，只要在大腿股动脉穿刺即可。（近年随着医疗技术的进步，支架介入术仅需要在手腕动脉穿刺即可。这大大减轻了患者术后的不适。）

2 结论

通过对三种方法的讨论，可以得出介入治疗以它是安全、高效、快捷、痛苦少、恢复快等优点，因此，此种方法是很多患者的第一选择。

2.1 介入放射治疗的方法

介入放射治疗是通过经皮血管腔内血管成形术，采用镍铬记忆合金等特殊材料形成的不同结构的圆筒型支架，支撑于血管狭窄处，使之保持血流畅通。冠状动脉介入治疗技术主要包括球囊扩张和支架置入，具体做法是通过一侧股动脉或桡动脉穿刺，将装有球囊的导管插入体内，在X线透视引导下将支架系统送达狭窄部位后，在体外将球囊加压膨胀，使支架扩张释放，撑开狭窄或堵塞的血管并将输送系统退出，血管弹性回缩产生的环形压力使支架附着牢固，使血管腔恢复通畅。

2.2 冠脉介入放射治疗的效果

冠脉介入放射治疗可以在很大程度上提高患者的身体素质，但是对各个方面的素质和生活的质量也是有区别的。主要表现在以下几个方面：第一，生活质量改善的情况与患者的性别有关，生活的质量在治疗前女性相对高于男性，但进行了介入治疗后就刚好反过来了，男性的生活质量较高。第二，冠心病患者生活的质量与日常的饮酒量也是密切相关的，适量的饮酒可以帮助提高血液的循环，据研究表明。少量饮酒的冠心病患者的生活质量要比不饮酒的患者的生活质量要高一些，但是饮酒要适量，过多的饮酒反而会引起身体的不适。还有诸多的其他的生活质量变化的体现，例如，血脂、血粘度等等。

本文所提到的对冠心病进行介入治疗可以在很大程度上改善患者的身体素质以及生活的质量。安放支架介入冠状动脉的手术治疗方法的效果是非常快的，但是却不能再根本上解决问题。易损斑块在冠脉血管树上的分布具有弥散性，任何一例动脉粥样硬化患者，可能冠脉造影上只显示某处冠脉狭窄，但从整体看，一旦冠状动脉造影发现有斑块形成，整个冠状动脉就可能有多处动脉粥样硬化病变存在。冠脉内支架植入可以解决狭窄程度较重的病变，一些轻度病变有时甚至连冠状动脉造影都难以发现，却常常是急性冠脉综合征的“罪犯病变”，所以，对冠状动脉的整体保护比治疗局部斑块重要得多。因此，对冠心病病人的治疗绝对不能认为放了支架就万事大吉了，应从对整个心血管系统的保护入手，全面评估整个冠状动脉树，从整体治疗角度对冠脉病变等心血管疾病患者进行全方位的干预，介入治疗和药物治疗并举，包括支架搭桥、降脂抗凝、中西药全方位保护，同时注意生活方式的改善，才能取得最理想的临床效果。

【参考文献】

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随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，肿瘤放射治疗技术也发展迅猛。自适应放射治疗(ART)是在3D—CRT和1MRT的基础上发展而来的新技术，本文就ART的研究进展作出分析。

一、放射治疗的现状

3D-CRT是目前放射治疗的主流技术，适用于绝大部分的肿瘤。3D-CRT是一种能使高剂量区的剂量分布在三维方向上和靶区的实际形状相一致的照射技术。其利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向(前后、左右、上下)上与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低。适形放疗包括照射靶区和周围重要器官或组织的三维定位、治疗计划的设计、模拟以及实施4个方面。适形放疗解决了一些常规放疗或手术不能解决的问题：如对于射线抗拒的肿瘤及有手术禁忌证或手术不易切除的肿瘤，其提供了新的治疗途径，并取得很好疗效。但是，适形放射治疗并不能取代常规放疗，如恶性淋巴瘤、鼻咽癌、有明确淋巴结转移的肿瘤、空腔脏器肿瘤均应采用常规放疗方法，残余灶用适形放射治疗补量，才能达到理想的治疗效果。目前常用于在常规放疗后期提升肿瘤靶区剂量。IMRT是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的，但整个靶区体积内剂量分布比3D–CRT治疗更均匀。

二、ART概念的引入特点及实现方式

Yah等于1995年提出“将图像数据作为反馈来判断摆位正确与否”，并于1997年在放射治疗过程中首次提出ART”的概念，使用图像数据、剂量以及其他信号作为反馈进而对治疗计划进行修正。广义上讲，任何一种通过反馈来调节治疗过程的技术均可纳入ART的范畴，比如影像引导放射治疗(IGRT)、体积引导放射治疗、剂量引导放射治疗(DGRT)、结构引导放射治疗等。IGRT可谓是ART的初级阶段，而DGRT则是在IGRT的基础上提出的，DGRT除了要对比图像数据外。还要将治疗时的肿瘤和周围正常组织实际吸收剂量于治疗计划中计算出来的剂量进行比对，以及时调整患者摆位、治疗计划再优化，甚至在必要时修正处方剂量。

换言之，如果根据患者每个分次实际照射剂量累积情况，调整后续分次照射剂量，或者根据疗程中肿瘤对治疗的响应情况，调整靶区和(或)处方剂量，则可以实现真正的精确放疗-ART总之，ART具有以下作用特点：①为闭环的放疗过程；②对治疗过程的各个偏差进行检测；③在治疗前对原始治疗计划根据反馈结果进行再优化；④治疗因人而异。目前可将ART理解为，将放疗整个过程从诊断、计划设计、治疗实施到验证作为一个可自我响应、自我修正的动态闭系统，需要考虑诸多纠正参数，如肿瘤的位置和剂量分布、肿瘤的形状、呼吸运动和时间等，逐步调整从而实现准确的放射治疗。

就ART的实现方式而言。大致可以分为摆位修正、离线ART、实时ART和DGRT。简言之。摆位修正是指在每个分次治疗过程中，摆位后采集患者的二维或三维图像信息反馈给临床医生，通过与参考图像比较，确定摆位误差和射野位置误差，并予以校正，然后实施照射治疗。离线ART是指根据最初的数次或当前的反馈信号，修改治疗计划，并按照修改后的治疗计划实施后续分次计划。实时ART是指根据当前分次的反馈信号，修改治疗计划，并按照修改后的治疗计划实施当前分次治疗。DGRT是指通过剂量校验工具检测实际照射剂量和计划剂量之间是否存在误差，如果误差较大，应考虑修改计划。

三、螺旋断层放疗系统

螺旋断层放疗机一开始就被视为调强治疗。加上它本身是CT机，故而也被认为是IGRT机。另外，它不仅能在治疗前产生传统的CT影像，且可根据该影像快速计算出当天患者的所受剂量，如有必要可依据肿瘤和解剖的变化重新计算优化计划，产生自适应后的新计划来完成剩余的分次照射，从而保证原始计划和目标能在整个治疗过程中准确无误地得以完成DGRT，并真正意义上实现了剂量引导下的ART，它代表着以最大限度杀灭肿瘤细胞和最大程度保护正常组织为目标的精确放疗设备发展的一个方向。螺旋断层放疗系统是在传统CT机X线球管的位置换成了一个可以产生双能6兆伏X射线的小型加速器，此加速器可以像传统CT一样扫描患者，也可用调强后的射线来治疗癌症患者，其治疗过程相当于逆向CT重建，可产生精确的、按照肿瘤形状分布的理想剂量分布。螺旋断层放疗系统在IGRT、IMRT、DGRT等方面的先进性体现在以下方面：①IGRT功能可实现低剂量的螺旋扇形束兆伏(MV)级CT图像引导，实现治疗前的精确摆位。②功能可实现在三维空间上剂量的高度适形能力。③DGRT功能可实现真正的实时剂量验证功能以及依据实时剂量重建结果计算患者累积的受照剂量分布，指导放疗医生和物理师进一步高质量地完成后续放疗计划。在系统效率、运动校正方面还有迸一步的发展空间。无论是治疗小的区域如立体定向放射治疗，还是治疗大的区域如全骨髓照射，都可以保护无关组织。图像引导的ART可减少器官运动及摆位误差对治疗的影响。减少计划靶区的边界，从而提高照射剂量，提高肿瘤局控率。ART在国内外已应用于肺癌、前列腺癌、头颈部癌等肿瘤。Chilezan等用锥形柬CT校正前列腺癌患者摆位，使临床靶区CIV到计划靶区PTV的安全边界平均减少1㎜，靶区均一等效剂量提高了2.1％。Burridge等将ART用于膀胱癌的治疗，结果显示小肠的照射体积较少，部分间距可安全地由15mm减至10mm。ART同样可根据实际照射剂量调整后续剂量。Rehbinder等发现，在IMRT过程中根据ART图像调整一次计划，可使PⅣ的边界缩小。

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1肿瘤放射治疗学特点

X射线作为一种短波电磁辐射，在19世纪后期开始被应用于肿瘤的临床治疗。并基于治疗产生了放射生物学和放射物理学，随着放射学科及与其相关的影像诊断学的发展，肿瘤放射治疗逐渐从肿瘤学中脱离出来成为一门综合性的独立学科。相关统计表明，现今大约70%以上的恶性肿瘤疾病患者都在疗程的不同时期，在不同的需求下接受了肿瘤放射治疗。而在接受治疗患者中也有大约70%的患者可以进行根治性放射治疗，约有40%的癌症病种可以使用放疗根治。放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位日渐突出，已经成为应对恶性肿瘤的重要手段。肿瘤放射治疗学分为放射物理学、放射生物学、放疗临床等几部分基础内容。其中放疗临床与医学影像学、解剖学、医学肿瘤内科学等学科有着交叉关联，而新增的放射生物学与放射物理学均为临床学生所新接触的知识[1]。

2放射肿瘤治疗学的技术设备发展

以临床肿瘤学与放射生物、放射物理等肿瘤放射治疗理论的发展为基础，伴随着多媒体计算机和影像学技术设备的飞速发展，肿瘤放射治疗从二维常规的放射治疗进入到三维适形放疗、调强放疗及图像引导放疗。现代放射治疗是一个一体化的高精密度肿瘤定位计划系统：通过局域或者Internet网络连接定位螺旋CT、三维TPS工作站与移动激光定位系统将影像诊断、图像传输、定位肿瘤、和制定治疗计划整合，联合工作。精确放射治疗作为肿瘤放射治疗的主要基础治疗之一不断发展和完善，在恶性肿瘤综合治疗的时代下，所占地位越来越重要[2]。

3肿瘤放射治疗学临床实习存在的问题

对于临床医学生来说，在肿瘤放射治疗学应通过周期的实习学习后对已进行理论学习的放射物理学与生物学在临床上有初步认识，并对肿瘤放射治疗的相关设备有具体的感性认识，了解和熟悉肿瘤放射治疗中应遵守的规范原则，对整个放射治疗进行的步骤流程做到掌握。并在实习完成时对肿瘤放射治疗中的三维适形放疗、调强放疗及图像引导放疗等现代肿瘤放疗技术有初步的了解。临床医学在完成肿瘤放射治疗学实习目标过程中所面对的首要问题就是肿瘤放射治疗学基础知识的匮乏。①虽然在理论学习阶段临床医学生分散进行了内外科诊治各系统肿瘤的理论学习，在一定程度上储备了肿瘤临床治疗所需要的基础和理论知识，但是并为进行足够深入系统的放射物理学、放射生物学方面理论学习，从而进入临床后难以对肿瘤放射治疗的各项基础理论与技术原理做到充分了解和理解[3]。②临床实习时间的不足，一般实习安排中肿瘤放射治疗学实习为4w左右时间，在此实习期间如何做到在对相关理论基础知识进行学习和再掌握之后，在短时间内在带教老师指导下达到和完成有关肿瘤放疗技术手段的熟悉和模拟是主要问题。③对临床实习学生肿瘤放射治疗中与其他相关科室互相配合治疗的整体综合治疗观念的改变和培养。在对各类良、恶性肿瘤进行放射治疗时，应将放疗医师、技术员和其他相关工作人员整合起来，通过协同合作来完成相关治疗。④作为实习重要内容之一就是让学生通过实习对病理学与影像诊断学在肿瘤放疗中的辅助和肿瘤外科、内科学对肿瘤放疗的指导有进一步了解。最后是对循证医学之一肿瘤治疗重要依据规范理念的导入。如何通过实习让学生对多数常见肿瘤以PBL为指导的诊治规范和实施步骤的操作规范树立其规范化放射治疗理念也是临床带教难点之一。

4 PBL教学法其在肿瘤放射治疗学教学中的优势

众所周知，传统教学模式没有一学生为中心，教师只负责知识的传授和灌输，对学生掌握的程度难以中控；学生对受教师传授的知识不去思考和理解，不知道如何应用于实际，容易形成纸上谈兵的局面。在PBL教学模式中，学生既可以提出问题，也可以想出解决问题的办法，他们是学习的主体。提出问题后，学生可以自己查询相关文献资料，讨论和研究出解决实际问题的办法；教师则扮演引导者的角色，指导学生通过查阅文献后建立自己的知识体系和机构，锻炼学生提出问题，解决问题的能力。通过PBL教学，学生学习能力将会大大增强，同时教师可以根据每个学生的特点来教授，能够满足不同学生的不同需求，有力地促进教学的效果和学生的学习质量。

5 PBL教学法在肿瘤放射治疗学教学中的施教体会

PBL教学是在临床实际问题的基础上来进行的教学活动，在整个教学过程中，学生为学习主体，教师起引导学生提出问题。师生双方的角色与传统教学模式相比有很大的区别。在传统的教学模式中，教师如何将知识讲授清楚，学生必须被动接受。肿瘤放射治疗学专业性较强，许多概念是学生以前没有接触过，很难理解和记忆，我们实施PBL教学法时，引导学生提出问题然后自己解决具体问题来加深基本知识和概念的理解记忆，与传统教学相比较取得了良好的教学效果。比如在肿瘤查体的教学中，我们发现由于肿瘤查体中涉及大量的特殊检查，学生普遍反很多检查方法及部位映容易混淆，不容易记忆。遇到这一问题后，我们将肿瘤查体分为依据部位进行分类，根据部位分别设计相应的临床问题，在课堂上学生针对每一问题进行查体并作相关临床疾病展开讨论。教学实践证明，这种教学方式通过将抽象的概念运用到具体的实际问题中，加深了学生对于肿瘤疾病查体的体征和特殊检查结果的理解，通过这种教学活动，使学生对于具体肿瘤查体体征临床意义有了更深刻的理解。此外，PBL教学过程中，学生的临床实践能力能力和临床思维可以有很大的提高。肿瘤疾病的教学中，我们发现学生对于肿瘤的定位以及良恶性诊断并没有完全理解而仅仅停留在背诵记忆的阶段。这部分内容很少在课堂中讲授，造成学生在进人临床后在肿瘤疾病定位以及良恶性诊断方面有很大的弱势。我们采用PBL教学法，学生自己提出和设计好临床问题并引导学生对于肿瘤疾病病变部位的定位展开讨论。结果证明这种方法彻底解决了传统教学法要求学生死记硬背而不能深刻理解疾病的教学效果的局面。学生通过面对实际临床问题，加深了对于定位诊断的重要性的理解，并通过模拟临床诊疗思维，掌握了肿瘤疾病定位诊断的基本方法，促进学生实际临床能力的提高取得了良好的效果。

参考文献：

[1]赵茵，何晓峰.肿瘤学PBL教学体系建设探索[J].中华医学教育探索杂志，2011，10（9）：1067-1069.

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[关键词] 局部晚期原发性肝癌；立体定向放射治疗；SRT

[中图分类号] R730 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）04（c）-0097-02

原发性肝癌是中国常见的恶性肿瘤之一，其发病隐匿，进展快，临床确诊时多为中晚期，手术切除率只占20%左右，大部分患者只能接受不同形式的非手术治疗，预后多不理想。2008年3月―2010年1月对该院收治的32例无手术治疗指征的患者进行了立体定向放疗，对临床资料进行总结分析，探讨无法手术切除的原发性肝癌的治疗方法，以提高疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例患者，男21例、女11例，年龄31～77岁，中位年龄55岁。均无手术适应症。按国际抗癌联盟分期标准，Ⅱ期1例，Ⅲ期7例，ⅣA期24例，合并静脉癌栓20例。腹胀、腹痛、上腹不适20例，黄疸4例，伴少量腹水2例。Child分级A级22例、B级7例、C级3例。ECOG评分0～2分，预计生存≥3个月。

1.2 治疗方法

采用GMX-1号立体定向体部伽玛射线放射治疗系统。首先将患者置于带有三维坐标的立体定向体架中，体架内置负压带，抽真空成型固定躯体。一般采用仰卧位，用螺旋CT连续扫描肝脏，上下界足够，层厚为2.5～5.0 mm，扫描后在病人身体上做X、Y、Z体表坐标。将获得的图像资料和相关数据输入治疗计划系统，进行三维立体重建，勾画临床靶体积（CTV）和计划靶区（PTV），根据肿瘤的部位、大小、病人的身体状况与治疗目的，制定放射治疗计划及调整剂量分布，用50%～60%的剂量曲线包绕PTV，PTV覆盖率为95%以上。PTV周边照射总剂量4 500～5 250 CGY，分割处方剂量300～450 CGY，重复治疗10～15次，1次/d或隔1次/d，3～5次/周，治疗天数14～21 d。正常组织的肝、肾、脊髓、胃、十二指肠受量不超过其耐受剂量，肝接受30 GY以上照射体积占总体积百分比

1.3 指标观察与随访

放疗过程中密切观察症状、体征及放疗不良反应。复查血常规、肝肾功能，1次/周；放疗结束后每3个月进行腹部CT扫描，肝肾功能检查，观察肿瘤情况，判断疗效，指标为①疗效评价按WHO实体瘤评价标准进行；②根据症状体征评价生存质量改善情况；③不良反应参考RTOG（美国放射肿瘤学研究中心）急性、晚期放射损伤分级标准，分为0--Ⅳ度。随访率100%，随访时间2年。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0统计软件处理数据。

2 结果

2.1 症状改善情况

治疗后1～3个月，20例腹胀、腹痛、上腹不适病人中有17人症状改善，改善率80.5%；4例黄疸病人中有2例黄疸消失，2例未变化；2例腹水病人1例吸收转好，1例腹水增多。

2.2 近期疗效

治疗后3个月复查肝脏CT或MRI，病灶完全缓解（CR）4例，部分缓解（PR）21例子，无变化（SD）6例，进展（PD）1例，有效率78%。癌栓消失4例，缩小9例，无变化7例，癌栓有效率为65%。中位生存期16个月，1年生存率62%，2年生存率43%。

2.3 不良反应

参考RTOG急性、晚期放射损伤分级标准，该组病例放疗不良反应见表1。治疗期间29例患者出现不同程度的乏力、食欲不振、恶心、腹泻等消化道症状，但均能完成放疗计划，放疗结束后，上述症状逐渐消失。出现不同程度骨髓抑制12例，经升血支持治疗后恢复正常。放射性肝炎1例，经治疗得到控制，未见严重并发症。

3 讨论

目前，对原发性肝癌的治疗均以外科治疗为主，近年来外科治疗的疗效有了明显的提高，但是临床上大多数病人在求诊时病期已属中晚期，失去了手术治疗的机会。不能手术切除的原发性肝癌的治疗方法很多，包括肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗、瘤体频高温治疗和体外超声聚焦治疗、放射性粒子植入和放射治疗等。

既往肝癌的放射治疗效果并不理想，原因在于肝脏的全肝放射耐受剂量为3 000～5 000 CGY/3～5 W，局部小野耐受量为5 500CGY， 而肝癌细胞的放射敏感性与分化差的上皮细胞相似，治疗有效剂量在6 000 CGY /30次/6W左右，因此肝脏细胞的耐受量低于肝癌细胞的根治量，普通放疗无法给足肿瘤剂量。然而随着放疗技术的进步，三维适形放疗与立体定向放疗的应用，在不增加正常肝损伤的前提下，提高肿瘤区照射剂量，使得放疗技术在肝癌治疗中发挥出巨大作用。

不能手术切除的原发性肝癌常伴有门静脉或下腔静脉癌栓，因此引起腹腔积液、食管静脉曲张破裂出血等严重并发症，影响病人的生活质量，甚至引起死亡。外科手术取栓很困难，疗效不佳，如果门静脉主干完全阻塞，侧支循环未形成时肝动脉栓塞化疗属禁忌。

复旦大学中山医院放疗科报告对30例肝细胞癌伴门静脉和下腔静脉癌栓患者采用病变局部常规分割治疗，照射剂量中位值为50 Gg（36～60 Gy）与同期114例未做放疗的患者比较，结果显示：放疗组癌栓完全缓解10例（33%）、部分缓解4例（13%）、稳定15例（50%）、进展1例（3%）。放疗组中位生存12个月，1年生存率46.4%，未做放疗组分别为4个月及11.4%。

该组病人合并癌栓者20例，有效率为65%，与其研究效果相似，显示出放射治疗能延长脉管癌栓患者生存期，值得进一步临床研究。

该院使用的体部伽玛刀是采用旋转聚焦原理，使装在旋转式源体上144个钴-60放射源围绕病灶中心做锥面旋转聚焦运动，以非共面方式从不同方向穿射正常组织而将焦点聚焦至肿瘤。SRT具有定位准确，治疗精确，靶区剂量集中，周围正常组织受照剂量低的特点，可以使肿瘤局部得到高剂量照射，避免肿瘤周围正常组织的损伤，从而受到较好的治疗效果。

该组病人采用SRT治疗技术，取得了80.5%的症状缓解率，78%的近期有效率，65%的癌栓有效率，1年生存率达到62%，2年生存率43%，不良反应轻微，病人治疗过程耐受性好，并发症少，是治疗局部晚期肝癌很好的方法。远期疗效和剂量分割仍有待于观察和完善，与其它治疗方法的联合应用有待进一步研究。

[参考文献]

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[2] Cheng JC ，Chuang VP ，Cheng SH ，et al .Local radiotherapy with or without transcatheter arterial chemoembolization for patients with unresctable hepatocellular carinoma [J].Int J Radia Oncol Biol phys，2000，47（2）：435.

[3] 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.主编.肿瘤放射治疗学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2008：1326-1352.

[4] 张洪珍，段哲萍，段昕波，等.体部伽马刀治疗原发性肝癌的疗效分析[J].临床肿瘤杂志，2006，11（12）：27.

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文献标识码： A

文章编号： 1814-8824(2007)-4-0016-03

摘要：导管消融技术治疗房颤,是 90年代临床电生理学最受关注的问题之一,射频消融实质上是热损伤，电极下的心肌组织被射频电流转变的热能加热，发生脱水干涸，继而导致凝固性坏死,通过导管消融局灶或起源自心房某些部位不规则发放的快速脉冲所引起的房性早搏来消除房颤。

关键词 导管消融技术 房颤

自从1981年Scheinman等首次经导管用直流电消融房室交界区获得成功,1985年Huang等首次采用射频电流消融狗的房室交界区获得成功,1987年Borggrefe等应用射频电流消融人的房室旁道获得成功,1988年国内湖北医科大学开始射频消融的实验研究后,导管消融技术就被广泛应用于临床,并获得极大的成功。房颤是心血管疾病中常见的及多发的心律失常,也是心脏外科手术或胸腔手术常见的并发症。本文将就导管消融技术治疗房颤作一综述。

1 导管射频消融术

射频电流是一种频率范围在100kHz～3MHz的高频交流电，在医学中应用主要是外科手术用的高频电刀与电凝器。由于心脏组织是电敏感组织，在心内进行射频消融既要避免射频电与组织接触产生的电火花，又要防止不适宜的电流刺激产生的室颤等严重后果,同时又要单纯利用其热效应，因而心脏射频仪一般选择输出为500kHz的连续未调制的正弦波，输出能量在0～50W或更大的范围内连续可调。

射频电能可全部转化为热能，其产热大小为Q＝0．24I Rt(kcal)。由此公式可以看出,产热大小与电流强度的平方(I )、阻抗(R)及时间(t)成正比。在射频仪-大头导管-人体组织-皮肤电极组成的闭合电路中，R最大值发生在与大头电极接触的心内膜和与板状电极接触的皮肤处。正常时，由于大头电极的面积远小于板状电极，因而大头电极接触的心内膜处的电流密度与阻抗远大于板状电极接触的皮肤处，故心内膜处温度最高而实现消融目的。但当板状电极与皮肤接触不良，使接触面积减少，电流密度与阻抗增大，局部温度增高，便发生皮肤烧伤。射频消融实质上是热损伤，大头电极下的心肌组织被射频电流转变的热能加热，发生脱水干涸，继而导致凝固性坏死。热损伤的程度取决于局部温度。动物实验的结果表明：局部温度70℃损伤不可逆；>100℃组织迅速干涸；甚至碳化。因此，射频消融的适宜局部温度为60～90℃。影响组织局部温度的因素很多，其中最主要的是大头电极对局部组织的接触压、输出功率与放电时间。接触压不足时，达到适宜温度所需功率大、时间长，甚至达不到适宜温度。输出功率越大，温度上升越快，最终温度也越高。当接触压与功率适当时，放电7～9s即达到损伤温度；放电35~45s，达到最大损伤围。当接触压较大时，输出功率稍大，局部温度即迅速上升而超过100℃，大头电出现烧焦现象。

在临床电消融治疗中观察到射频电的损伤效应曲线呈双峰型，即放电时出现一次损伤高峰，随后减弱，一日后可能出现第2次损伤高峰，然后再稳定在某一度。这一现象称之为迟发效应。迟发效应对射频消融术有一定意义，在做房室结改良术时，放电中不应发生一过性的房室传导阻滞，否则术后因迟发效应可能再次发生长时间的房室传导阻滞，甚至成为永久性的阻滞。对于旁道消融术的患者，术后3d内出现复发，无需立即再次消融，应继续观察l周以上，以确定迟发效应能否使复发消失。然后再决定是否需要再次消融。

2 房颤

国内尚无大系列关于房颤的流行病学资料,国外资料也很少。目前主要参考Framingham研究的资料，但应注意Framingham研究的人群不能代表不同人种和其他国家的人群。1982年发表的资料表明,50～59岁人群中慢性房颤的发生率是0.5%,而80～89岁组上升为8.8%。经过22年的随访,房颤的累积发生率在男性为 2.2 %,女性为1.7%。1994年发表的一项横断面人群流行病学调查结果显示,24h动态心电图发现的房颤发生率近5%。房颤患者的病死率是对照组的2倍,而缺血性脑卒中是病死率的最主要原因,其发生率在50～59岁组为1.5%,而在80～89岁组为30%;在孤立性房颤缺血性脑卒中的危险增加仅发生在60岁以上的患者。在20岁以前,房颤罕见。胎儿、新生儿和儿童若发生房颤,几乎总是伴有房室旁路存在,可能由于快速的房室折返激动蜕变为房颤。

70%左右的房颤发生在器质性心脏病患者,包括瓣膜性心脏病 (尤其二尖瓣病变)、高血压病(尤其发生了左心室肥厚)、冠状动脉病 (冠心病)、肥厚型或扩张型心肌病、以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣脱垂、慢性肺原性心脏病、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及充血性心力衰竭。

房颤可能与一些急性原因有关 ,例如过量饮酒、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、肺动脉栓塞、急性肺疾病、以及甲状腺功能亢进等。如果这些原因消失或被治愈 ,房颤可能不再发作。

房颤也是心脏外科手术或胸腔手术常见的并发症。迄今为止,大约30%的房颤无任何可发现的病因,包括器质性心脏病、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺疾病、显性窦房结功能异常、嗜铬细胞瘤和心室预激综合征等,称为孤立性房颤 (lone AF)或特发性房颤 (idiopathic AF)。有学者报道60岁以上的特发性房颤患者,发生缺血性脑卒中的危险增加。对每一例新近发现的房颤病例,必须排除甲状腺功能亢进。

房颤可能与一些心律失常伴存,包括房室折返性心动过速(AVRT)、房室交界区折返性心动过速(AVJRT)或房性心动过速。在有些病例,这些伴随的心律失常触发房颤,如果治愈了AVJRT或AVRT,房颤不再发作。

房颤的分类繁简不一,迄今尚无普遍满意的命名和分类方法。一般说来,房颤分为阵发性(paroxysmal)和慢性(chronic)两大类。慢性房颤指房颤发作持续了几天(≥ 7d)或几年,也称为永久性房颤(permanent AF);阵发性房颤(发作持续

房颤的症状取决于几个因素，包括心室率、心功能、伴随的疾病以及患者感知症状的敏感性。大多数患者有心悸症状,但头晕、疲乏、气短和晕厥前症状(黑)也不少见。少数房颤患者无任何症状,而在偶然的机会被发现。有些患者有左心室功能不全的症状,可能继发于房颤时持续的快速心室率。

关于房颤的发生机制,几十年来许多学者进行了大量实验研究和临床观察,提出了这种或那种假说,来说明房颤是如何发生(或称起始,发动),房颤的发生必须具备的条件,房颤发生后又是怎样维持的，等等。涉及的两个主要问题是①发生房颤的基质(substrate);②诱发房颤的因素,或称触发因素(trigger)。目前较广泛接受的学说是Moe等(1959)提出的多个子波折返激动假设(multiple wavelet hypothesis)和Scherf等(1953)的异位局灶自律性增强假设。但是,尽管近年来有些进展 ,房颤发生机制的许多问题尚未充分阐明。

房颤在心电图上的基本特征：P波消失而代之以振幅与形态各异，小而不规则的低振幅基线颤动波(F波)；且QRS波完全不规则，波幅及形态不一，RR间距绝对不齐。心房颤动波称之为F波，其频率一般在350~600bpm。多数情况下，F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1导联比较清楚明显，其他导联常不甚清楚，以至不能识别出F波。有时可出现细微而快速的F波，仅在右房导联，食管导联方能探测到。而有时F波比较粗大，甚至达4～5mm。一般认为V1导联F波大于lmm者，可称为粗大型房颤；小于lmm者，可称为细小型房颤。粗大型房颤的频率偏低，而细小型房颤的频率较高。

3 心房颤动的导管消融治疗

以导管消融技术治疗房颤,是 90年代临床电生理学最受关注的问题之一。Swartz等(1994)报告了28例慢性房颤以导管射频消融的结果,是临床上线性消融 (linear ablation)的开端，嗣后不久, Haissaguerre等发现阵发性房颤常可由起源自心房某些部位尤其肺静脉的局灶(focus)不规则发放的快速脉冲所引起 ,通过导管消融局灶或其冲动引起的房性早搏来消除房颤。包括中国在内的少数国家的临床医师和科技人员,分别进行了临床实践和实验研究 ,逐渐形成了局灶起源的房颤的概念,简称为局灶性房颤 (focal, AF)。局灶性房颤的定义是指由P波形态和心内激动顺序恒定的单个或成串房性早搏所诱发的阵发性房颤，如果成功消融房性早搏的起源病灶后，房颤不再发生。

3.1 RFCA治疗房颤的适应证 ①阵发性和/或持续性房颤，药物治疗无效。②无明显心脏结构改变，如：风心病二尖瓣狭窄和关闭不全、扩心病、高心病等。③排除明确病因的，如：甲状腺功能亢进等。

3.2 消融方法

3.2.1 线性消融

根据 Cox迷宫术的原理,采用导管射频消融技术在心房内造成多条线性 (连续的 )损伤,减小相互连接的心房组织块,从而减少可能发生折返激动的折返径路的数目,防止多个子波折返激动从而防止房颤的发生。Cox迷宫术和导管射频线性消融 都是针对房颤发生机制中的异常电生理基质,通过改变基质而达到防止房颤的发生和维持。线性消融目前包括单纯右心房消融、单纯左心房消融和双心房消融 3种方法。单纯右心房消融的成功率较低,在 15%～ 33%之间;单纯左心房和双心房消融的成功率文献报道差异较大 (0～ 87%)。线性消融左心房是主要的。以 Jais等1999年报道的1组 47例药物治疗无效的慢性房颤患者(平均年龄 54. 7岁)进行线性消融结果为例,通过射频消融在右心房内造成 2条线性损伤 (间隔部 1条, 下腔静脉至三尖瓣环1条),经房间隔穿刺送入消融导管,在左心房成功地消融造成 3～ 4条线性损伤, 其中 2条分别自左、右上肺静脉至二尖瓣环后部 ,另 1条连接他们。对23例患者增加了1条左心房间隔部线性损伤,自右上肺静脉至卵圆孔。44例中, 25例 (57%)成功地使房颤转复为窦性心律 ,不用抗心律失常药物。 14例 (27%)改善 (在以前无效的药物治疗下每季度房颤发作< 6h), 7例治疗失败。这组患者需要多次消融的比例较高 (平均每例患者2.7次)。并发症发生率不低 (5例患者并发了肺栓塞同时有心包积液 , 1例发生了下壁心肌梗死 ,另 1例可逆的脑缺血事件)。尽管这组患者的成功率较高 , 消融术所花费的时间很长 ,其安全性和有效性尚待改善。

线性消融目前存在的主要问题是 :①最佳消融径线尚未确定 ;②亟待开发新的标测系统和消融系统。研究表明,消融径线的连续完整和透壁损伤是决定线性消融效果的最重要因素,而传统的消融及标测系统常难以实现连续透壁损伤,也很难对损伤程度作出准确判断。新型的消融导管(如多极同步放电消融导管 )和标测系统 (如 CARTO系统 )虽可能具有这方面的优势 ,但目前的研究尚不充分;③安全性亟待提高。左心房或双心房线性消融的并发症包括血栓栓塞 (如脑卒中)、肺静脉狭窄、心脏穿孔、急性心包填塞、急性心肌梗死等 ,亦有个别死亡 的报道,其总发生率通常在10 %～ 30 %之间。并发症发生率高的原因与导管操作和放电时间过长(总操作时间在 10 h左右、左心房内消融固有的潜在风险 (如血栓栓塞 )等多方面因素有关。

3.2.2 局灶性消融

窦房结是正常心脏的一级起搏点 (primary pace maker)或称一级冲动发放灶。除窦房结外 ,心脏的其它部位和大血管近段也可能存在有冲动发放能力的细胞群 ,称为异位灶 (ectopic focus)或局灶 (local focus)。局灶发放的冲动一般较快 ,但常存在不同程度的传出阻滞,因而异位冲动往往不规则 ,并不总能夺获心房。局灶性房颤在所有房颤中所占的比例尚不清楚。根据现有资料 ,绝大多数阵发性房颤和一部分持续性和慢性房颤为局灶性机制。局灶性房颤异位灶的分布呈高度集中的趋势 ,其最主要的分布部位为肺静脉 (见于 90 %以上的患者 ),其中又以上肺静脉居多。局灶性房颤肺静脉起源的解剖学基础可能与肺静脉外有心房肌包绕组成的心肌袖有关 ,腔静脉、界嵴、冠状静脉窦和心房其他部位也存在异位灶发放冲动 ,夺获心房形成单个房性早搏或短阵房性心动过速 ,诱发房颤。局灶性房颤发生前大多先有 1个或多个房性早搏,房性早搏作为触发因素引起房颤。进行导管射频消融时,一般需常规放置高位右心房、冠状静脉窦和1～ 2根肺静脉标测电极导管。由于多数患者术中自发性的房性早搏 /房颤过少及出于消融后对消融效果进行评价的考虑 ,在电生理检查时常需进行房性早搏 /房颤的诱发。常用的诱发方法包括静脉滴注异丙肾上腺素、心房起搏 (200～300次 / min)、Valsalva 动作、电复律后等待房性早搏 /房颤复发等多种方案。消融靶点的确定有赖于对自发 /诱发房性早搏起源部位的识别 ,一般对于肺静脉起源的房性早搏 ,无论其是否夺获心房 ,该肺静脉均被视为需消融的肺静脉 (靶点肺静脉 );而对于起源于肺静脉之外的房性早搏 ,除非有其引发房颤的证据 ,否则房性早搏起源部位不作为消融靶点。肺静脉消融时 ,靶点既可以是异位灶本身 (常难精确定位),又可以是其在肺静脉内的传导途径,对于后者是需在肺静脉开口部进行环状消融。需要说明的是,应用 X 线影像和传统的标测 /消融系统 ,常难以在肺静脉开口部实现连续透壁的损伤 ;而在新型标测系统 (如CARTO标测系统和非接触标测系统)或影像设备(如心腔内超声)指引下进行消融或使用新型的消融器械 (如肺静脉超声球囊导管 )则可望达到这一目标。最近有作者报道 ,心房冲动在向肺静脉传导过程中,在肺静脉开口处存在优势激动部位或称为突破口 (breakthrough),即此处的激动较开口部的其它部位领先。基于这一发现 ,在应用 X线影像和传统的标测系统行肺静脉开口部的环状消融时,目前一般主张首先消融优势传导部位(需在肺静脉环状电极标测下进行)。

肺静脉局灶性消融的终点目前尚无一致意见, 但最近多数学者主张 ,除消融后自发性房性早搏 /房颤消失 ,且重复消融前诱发方案不能再次诱发房性早搏 /房颤之外,更应强调将靶点肺静脉电学隔离作为一项重要的消融终点,后者指消融后肺静脉电位(pulmonary vein potential,PVP;以前曾称之为尖峰电位, spike)完全消失,或者虽然存在但其活动已与心房电活动无关,因肺静脉内高功率、长时间的放电有导致肺静脉狭窄的危险,故若直接消融异位灶 ,靶点的确定应尽可能精确 ;如消融异位兴奋在肺静脉内的传导途径 ,则应尽量在近开口部消融。放电时应选用温控消融 ,常用预设温度 50℃,功率 20～ 30 W,每次放电 60～120s。消融过程中应根据需要反复行靶肺静脉的选择性造影 ,观察是否已发生肺静脉狭窄。局灶性消融的成功率各家报道差异较大,在28 %～86%之间,但多数为 40%～50%。对消融成功具有预测价值的临床特征包括较少的异位灶数目(有报道单异位灶起源的阵发性房颤的消融成功率达 93%)、消融前有频发房性早搏以及每次房颤发作的持续时间较短等。在术后复发的患者当中一部分 (20%左右 )尚可用药物维持窦性心律。局灶性消融的严重并发症包括 :心房穿孔或合并心包填塞、肺静脉狭窄及血栓栓塞等。心房穿孔的发生多与房间隔穿刺和肺静脉电极导线的放置有关,房间隔穿刺前常规行肺动脉造影显示肺静脉的走行及与左心房 (特别是左心耳 )的关系,有助于减少置放肺静脉电极导线所致的心房穿孔。文献报道的肺静脉狭窄发生率在 5%～ 42 %之间 ,但通常仅有 1%～ 3%的患者具有症状(绝大多数≥ 2根的肺静脉狭窄),其远期预后尚不清楚。尽量避免在肺静脉深部消融 ,采用低功率 (

4 结语

总之,导管消融技术治疗房颤,是 90年代临床电生理学最受关注的问题之一,射频消融实质上是热损伤，电极下的心肌组织被射频电流转变的热能加热，发生脱水干涸，继而导致凝固性坏死,通过导管消融局灶或起源自心房某些部位不规则发放的快速脉冲所引起的房性早搏来消除房颤。

篇6

舍格伦综合征的治疗

杨兆安等人通过：建立大鼠舍格伦综合征动物模型；分离、培养大鼠BMSCs并对其进行鉴定和标记；得出BMSCs移植对舍格伦综合征大鼠有一定治疗作用。[1]石欢等人采用实时定量PCR方法，对初诊组17例、治疗组28例原发性舍格伦综合征患者和14例对照组患者外周血淋巴细胞中的miR-146a表达量进行检测。得出miR-146a在未接受药物治疗的原发性舍格伦综合征患者外周血淋巴细胞中表达增高。[2]

舍格伦综合征的诊断

王天等人采用免疫组织化学染色SP法及原位杂交（ISH）技术检测30例SS患者涎腺组织和10例正常涎腺组织中hBD-2的表达情况。得出hBD-2可能参与了SS的特异性免疫病理过程，为利用唾液进行早期诊断涎腺疾病的易感性或风险因子提供了新的思路。

林琴等人采用生物薄片免疫荧光技术（BIOGHDP-IFA）及间接免疫荧光法，对32例确诊的原发性舍格伦综合征患者血清中的抗腮腺导管抗体、抗核抗体（ANA）及抗ENA抗体进行测定，并与正常对照组比较。得出ANA和抗ENA抗体对于诊断pSS的敏感性和特异性都较高。[4]孙巍等人选择经病理确诊的SS患者40例，其中原发性SS 15例，继发性SS 25例。OPN、TGF-β1在SS的发病过程中各自发挥作用的同时，还相互协调，相互牵制，充分体现了细胞因子网络的双向性、多样性和整体性。

有学者发现，基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-9 在pSS 患者唾液中的含量升高，认为可能与pSS 发病有关，并且MMP-9 含量多少与pSS 严重程度相关，因此抑制MMP-9 可能为临床提供治疗策略。[5]

最近有研究发现，蛋白质结合的丙烯醛在pSS 唾液中明显上升，它升高主要因为细胞破裂致RNA 遭到破坏，与pSS唾液腺破坏程度密切相关。但目前唾液蛋白质组技术诊断pSS 面临不少挑战。[6]

舍格伦综合征的防治

丁宁等人对为北京大学口腔医院黏膜科25名pSS患者（pSS组）和北京某社区25名无口干症状身体健康的居民（健康对照组），收集两组受试者的唾液含漱液样本，采用实时荧光PCR方法，定量比较两组口腔各致病真菌数量。得出白色念珠菌仍是pSS和健康对照组主要检出念珠菌，但pSS组口腔内热带念珠菌和滑念珠菌的数量明显高于对照组，本研究为pSS患者临床有针对性的用药提供一定的参考。[8]

马龙等人采用完全弗氏佐剂+同种鼠颌下腺抗原激发诱导小鼠舍格伦综合征。得出Ad-CTLA4 Ig可防治小鼠舍格伦综合征的发生，并对临床治疗舍格伦综合征提供了实验基础。[9]

舍伦综合征的发病

王彦焱等人对41例pSS患者和32例非pSS患者的唇腺组织进行IFN-α免疫组化染色，比较分析其在两组之间的差异。得出IFN-α在pSS患者唇腺组织中存在异常表达，可能与其发病机制相关。[10]

获得性免疫：EBV 进入机体后，发生抗EBV 的免疫反应，同时产生交叉反应（EBV 和SSA/Ro；柯萨奇病毒2B 蛋白产生的一种肽和SSA），从而导致自身抗原（如抗-α胞衬蛋白） 的产生和散播，产生的自身抗体可影响抗-Z EB 病毒复制激活物（ZEBRA）抗体，这种抗体可使EBV 再活化。[11]

先天免疫： EBV编码的一种小分子双链RNA 可与SSB/La 形成复合物，引起促炎症细胞因子的释放，并激活Toll 样受体3（Toll-likereceptor3，TLR3），最终使先天免疫被激活。

参考文献

[1]骨髓间充质干细胞移植对舍格伦综合征大鼠模型的治疗作用

[2]miR-146a在原发性舍格伦综合征中的表达2013

[3]人类β防御素-2在舍格伦综合征患者中的表达及其意义2013

[4]三种自身抗体对原发性舍格伦综合征诊断的临床意义2009

[5]骨桥蛋白、TGF-β1及TNF-α在舍格伦综合征中的表达及相关分析2013

[6]Higashi K，Yoshida M，Igarashi A，et al.Intense correlation between protein-conjugated acrolein and primary Sjgren'ssyndrome[J].Clin Chim Acta，2010，411（5/6）：359-363.

[7]Fleissig Y，Deutsch O，Reichenberg E，et al.Different proteomic protein patterns in saliva of Sjgren's syndrome patients[J].Oral Dis，2009，15（1）：61-68.

[8]实时荧光定量PCR法检测原发性Sjgren综合征口腔真菌菌群2013

[9]腺病毒介导CTLA4Ig对舍格伦综合征小鼠涎腺分泌功能的影响2006

篇7

舌下络脉诊法是根据舌腹面络脉或细脉的变化来判别人体气血之瘀畅的诊病方法。该诊法与传统舌诊相辅相成，可为辨病辨证提供丰富的诊断信息。《灵枢·经脉》云：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”舌下络脉诊法观察的是浮露于舌底的中小血管的变化。目前认为，胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病的发病基础。在糖尿病早期，尽早改善胰岛素抵抗是预防、延缓糖尿病发展的关键。在胰岛素抵抗阶段，患者常表现为高胰岛素血症、向心性肥胖、进行性的葡萄糖耐量异常和血脂紊乱、高血压、内皮功能障碍及血液流变学、纤维蛋白溶解、凝血等方面的障碍，即所谓的胰岛素抵抗综合征或称代谢综合征。因而中医的治疗思路也由单纯的治疗“消渴”，转到对糖尿病的前期进行干预，改善胰岛素抵抗，阻断代谢综合征的核心环节，预防糖尿病及并发症的发生发展。糖尿病与血管病变关系密切，络脉与中小血管和微循环具有相关性[1]，因而笔者认为，舌下络脉诊法对糖尿病的治疗和预防具有指导意义。

1 理论渊源

1.1 细络诊法

《内经》把经络分为经脉、络脉。《灵枢·脉度》云：“经络为里，支而横者为络，络之别者为孙。”经脉是经络系统的主干，络脉横行于经脉之间，交错分布于全身各处，是经络系统的分支。络脉包括十五大络、孙络和浮络，它们都是运行气血的通道。十五大络是从经脉分出的最大络脉，从十五大络分出来更小的分支为孙络，浮现于皮肤表面、能为肉眼所见的细小血管则为浮络或血络。孙络、浮络是经络系统的末梢，其部位无所不在，其数目数不胜数。与经脉相对而言，络脉循行于表浅部位，覆盖面广，有些浮现于皮肤表面，视而可见。《灵枢·痈疽》云：“孙脉先满溢，乃注入络脉，皆盈乃注经脉，阴阳已张，因息乃行。”《素问·刺逆从论》曰：“经满气溢，皮肤充实，入孙络受血。”说明络脉有双向气血传输作用。具体而言，孙络具有通营卫、营阴阳、濡筋骨、利关节，为组织器官渗灌气血的作用。《素问·标本病传论》云：“夫邪客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙络；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉，内络五脏，散于胃肠，阴阳俱感，五脏乃伤，此之从皮毛入，极于五脏之次也。”说明络脉又是病邪传入的途径。细络诊法最早起源于《内经》，提出邪入络则“络脉盛而色变”，《灵枢·经脉》云：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。”后世逐渐发展为舌诊、面诊、肢端络脉诊法等。

1.2 舌下络脉诊法

舌下络脉诊法为络脉诊法的分支，但《内经》中没有对其形色辨证进行专门论述。其后《肘后方》用观察舌下之络脉辨别肤黄病病情浅深，其中“应看其舌下两边，有白脉弥弥处”，即指舌下之络脉。《诸病源候论》中详细讨论了两种重症肝炎的舌下络脉变化，强调需注意舌下脉色及脉形的变化。南宋医家陈自明非常重视舌下络脉诊法，其《产难生死诀》云：“身重体热寒又频，舌下之脉黑又青，反舌上冷子当死，腹中须遣母归冥，面赤舌青细寻看，母活子死定应难。”根据面诊、舌诊、舌下络脉诊合参，来判断难产母与子之死活。清代周学海认为：“舌体隐蓝，为浊血满布于细络……舌质既变，当察其色之死活，活者细查其底里，隐隐尤见红活，此不过血气之有阻滞，非脏气之败坏也。”提出了舌络瘀血学说。

根据中医理论，舌为心之苗，舌下络脉与心肝脾肾均有经络相连。心之脉系舌根，脾之络系舌旁，肝之脉挟于舌本，肾之津液出于舌端。五脏六腑都直接或间接通过经络与舌相连，脏腑精气上荣于舌，脏腑病变也必然反映于舌。正常情况下，舌下络脉隐现舌下，呈浅蓝色而活润，直而无分支，无瘀点，宽度一般不超过3 mm[2]，长度不超过舌尖与舌下肉阜连线的3/5。

2 临床应用

依据中医理论，根据舌的表现可以准确判断脏腑的气血阴阳变化。就舌的分布而言，舌面为阳，舌底为阴，脏腑之变化在舌底反映最为清晰。而舌底无舌苔之影响，对于舌色观察也比较真实。结合全息理论，舌底之尖部为候察头面上身和上焦的部位，舌底根部为候察人体下肢及下焦部位。舌底局部色黯，提示局部循环障碍，根据其部位结合脏腑进行辨证。至于舌下脉络的观察，包括两个方面，即脉络之形和脉络之色。脉络若充盈，或迂曲，甚则成片，常见于实证，为痰或瘀血内阻；若脉络塌陷，细短，则为虚证，多为气血阴阳不足。舌下脉络颜色变化可反映病之寒热与轻重。舌下络脉色红，提示病情轻或为寒证；若脉色发紫，提示病情较重或热重；若出现瘀点或瘀斑，则病情甚。舌色和舌下络脉与年龄有密切关系，随着年龄的增长，会出现络脉的闭塞，在舌则表现为瘀点或瘀斑，因此，对舌的观察还要注意排除年龄因素的影响。

仝小林老师主张预防、治疗糖尿病应提前到对糖尿病前期的干预，扩展到对代谢综合征的治疗。认为以食郁为主导的六郁是代谢综合征的发病基础，以肝脾功能失调为核心的代谢功能紊乱是其基本病机，应按“郁、热、虚、损”不同病机分阶段治疗。因糖尿病的最终归宿是血管病变，故应将“活血化瘀通络”贯穿治疗始终。

2.1 郁

临床表现为肥胖、过食、不耐疲劳。中医辨证属郁证，包括食郁、气郁、痰郁、湿郁、血郁、火郁等“六郁”范畴，常用越鞠丸加减。若舌下络脉红或出现细小络脉，主干微粗或瘀曲，或有分支，则伴有络脉瘀滞，宜加行气通络药物，如旋覆花、降香、檀香、桂枝、乳香、当归、桃仁等辛香之类。

2.2 热

临床见肥胖、急躁易怒、胸胁胀满、口苦、手足热或身热、面红、大便秘结，舌红，舌苔黄厚或老黄或黄腻，舌底红，舌下络脉青紫或紫绛，或见紫黑小泡，小络脉绛红，脉形粗张或瘀曲如卧蚕，或两侧分支浮现、团积成片，为肝胃郁热和痰热互结而络脉瘀阻。肝胃郁热者宜大柴胡汤合抵当汤(丸)加减；痰热互结者宜用清热活血的加味三黄汤(生大黄、黄芩、黄连、水蛭、地龙、赤芍)或小陷胸汤合抵当汤(丸)加减。若湿热壅盛，可配伍三仁汤；若肺胃火盛可配伍三石汤或泻心汤。

2.3 虚损

本阶段脏腑功能减退，气血阴阳不足，痰浊瘀血日甚，终致“脉损”、“络损”。此时舌下表现可见：舌下脉络塌陷，或依稀可见，脉形细而短，或见络脉有细分支，或周围见细小络脉，或舌下络脉瘀曲变形、成条索或团块，或成网状满布于舌下，色黑，常见瘀点或瘀斑。为久病入络，络脉虚损；凝痰败瘀，阻于络脉，宜通补络脉，兼活血通络。常用的方法有：益气活血通络法、滋阴通络法、温阳散寒通络法、化痰活血通络法、化瘀通络法等。在益气、温阳、滋阴、养血基础上，根据病机不同分别给予补中益气汤、当归六黄汤、地黄饮子、知柏地黄汤、黄连阿胶汤、十全大补等方加减治疗。化痰祛湿的药物常选用茯苓、泽泻、薏苡仁等；酌加血肉有情之品如龟甲、鳖甲、鹿角胶、阿胶等，以填补络道；选用山药、熟地黄、枸杞子、女贞子、山茱萸、人参以补肾填精、濡养经络；藤类如鸡血藤、络石藤、清风藤等，以理气活血、散结通络；虫类如水蛭、全蝎、僵蚕、蜈蚣等搜剔通络、祛痼结痰瘀。必要时可配合桂枝、细辛、附子片及川乌之属，以温阳通络。补虚药以通络药为先遣，通络药以补虚药为基础，补而不滞，通而不伤，使经络通养相济而复其职。

3 注意事项

3.1 舌下络脉诊法的观察范围

舌下络脉诊法主要观察的是舌腹面的舌下络脉和细络。舌下络脉以前被称为“舌下小血管”、“舌腹静脉”、“舌下静脉”等，都不十分确切。从解剖所见，舌动脉及舌内各动脉的伴行静脉均可见到，但都纤细。“舌下两脉”实际是见于舌系带两侧舌下神经伴行静脉管径较粗的一段[3]，是舌静脉回流的主要静脉，也是舌下络脉诊所见到的较为恒定的静脉，即中医所谓的“舌下络脉”[4]。舌下细络则是舌腹面和舌侧黏膜固有层乃至下层的毛细血管、微小静脉[3]。

3.2 年龄与舌下络脉

《素问·四时刺逆从论》云：“经满气溢，入孙络受血，皮肤充实。”络脉中的血气，既能离经脉方向流动而布散于脏腑组织、皮毛肌腠，又可以向经脉方向流动而注入经脉。其动力为络中之气和脏腑、经脉之气。随着年龄的增长，五脏、经脉之气日衰，其推动络中气血运行之力渐减，络脉气血运行不畅，遂现瘀滞之象。在观察舌下络脉时，要与同年龄的健康人相参比，以防止不真实、不客观。

3.3 舌下络脉诊法应与眼底和脉象互参

糖尿病视网膜病变是糖尿病的一个慢性并发症，久病入络，络脉瘀阻当是其病理基础。现代研究表明，糖尿病视网膜病变是视网膜微循环障碍、微血管发生病变导致的。从病因病机来看，糖尿病视网膜病变是一种典型的络脉病变。眼底检查作为糖尿病血管病变检查的一部分，可直观地显现眼络的生理病理变化，因而，舌下络脉诊法应与眼底互参。脏腑经脉之气是络气之源，络脉之气与脏腑经脉相通，络脉双向流动的动力主要来源于脏腑和经脉。脉诊可候查人体脏腑经脉之气血变化，故舌下络脉诊法还应与脉诊互参。

4 结语

代谢综合征与糖尿病有着共同的核心机制，是糖尿病的病理基础。糖尿病是一个逐步发展的病变，病机证型也是一个动态演变的过程，但其最终归宿是血管病变，络脉瘀阻是其病机的主线。在其发生、发展变化的各个不同时期都有轻重不同的络脉瘀阻现象，尤其在虚损阶段更加严重，所以，活血化瘀通络法应贯穿于糖尿病预防及治疗的全过程。舌下络脉暴露充分，是观察络脉表现的最佳之处。临床症状结合舌下络脉表现可作为糖尿病预防及治疗的用药依据。

参考文献

[1] 吴以岭.络病学[M].北京：中国医药科技出版社，2004.54－56.

[2] 靳士英，何尚宽，司兆学，等.舌下络脉显现类型及其实质的研究[J].广州中医药大学学报，1998，15(1)：1－5.

篇8

关键词：复方丹参注射液；宫内节育器；继发性不孕

宫内节育器具有安全、有效、副作用小等有点，是目前使用最广的避孕措施。相关研究统计，我国约有1亿左右妇女使用宫内节育器避孕。但长期宫内节育器也会产生一些副作用，其中部分患者取环后出现不孕问题，尤其是二胎政策开放后，越来越多育龄妇女取出宫内节育器有怀孕的计划。近年来我院将复方丹参注射液应用于宫内节育器取出后继发性不孕患者治疗中，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我镇2014年3月～2016年3月收治的宫内节育器取出后继发性不孕患者84例，所有患者宫内节育器放置时间均≥3年，既往有怀孕史，排除男性不孕因素。所有患者随机分为治疗组和对照组各42例，治疗组中年龄25～36岁，平均（31.27±1.84）岁，宫内节育器放置时间3～7年，平均（5.21±0.83）年。对照组中年龄24～35岁，平均（32.08±1.43）岁，宫内节育器放置时间3～6年，平均（5.07±0.92）年。两组患者年龄、宫内节育器放置时间等一般情况比较差异具有统计学意义（P>0.05）。

1.2方法 两组患者均于月经干净后3～7 d行子宫输卵管通液术。操作方法：患者取膀胱截石位，常规消毒铺洞巾，放置窥阴器暴露宫颈，插入导管。其中治疗组宫腔内注入药物为复方丹参注射液5 ml+生理}水5 ml+a糜蛋白酶5 mg+庆大霉素8万u+地塞米松5 mg；对照组宫腔内注入药物为生理盐水5 ml+a糜蛋白酶5 mg+庆大霉素8万u+地塞米松5mg。术后密切观察腹痛、阴道流血等情况。所有患者均1次/2d，3次为1个疗程，共治疗5个疗程。

1.3观察指标 所有患者均在治疗前后行输卵管造影，以评价输卵管通畅程度。同时随访2年，记录患者的妊娠情况。

1.4输卵管通畅程度评价指标[1] 输卵管完全通畅：盆腔内造影剂弥散均匀；输卵管通而不畅：造影剂排出输卵管，但有黏连，未至盆底或造影剂排出输卵管，虽有黏连，但已达盆底；输卵管阻塞： 输卵管间质部完全性阻塞或狭部完全性阻塞或伞部完全阻塞。

1.5统计学分析 采用SPSS 17.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验，P

2 结果

2.1两组患者妊娠情况比较 治疗组宫内妊娠23例，异位妊娠1例，宫内妊娠率为54.76%，异位妊娠率为2.38%；对照组宫内妊娠16例，异位妊娠6例，宫内妊娠率为38.10%，异位妊娠率为14.29%；两组患者宫内妊娠率和异位妊娠率比较差异具有统计学意义（P

2.2两组患者输卵管通畅程度比较 治疗组中输卵管完全通畅31例，通而不畅8例，阻塞3例，完全通畅率为73.81%；对照组中输卵管完全通畅21例，通而不畅14例，阻塞7例，完全通畅率为50.00%；两组患者完全通畅率比较差异具有统计学意义（P

3 讨论

不孕症发生率占育龄女性的8%～17%，临床是指婚后有正常性生活未避孕，并且同居1年未受孕者。导致不孕症的主要原因包括月经不调、子宫病变、卵巢病变以及输卵管病变等，其中临床最常见的原因为输卵管病变。宫内节育器取出后造成不孕的原因众多，但探其主要原因是由于患者放置节育器时间过长，子宫内膜组织长期处于压迫和刺激的环境中，局部黏膜组织逐渐水肿、僵硬和萎缩，从而影响受精卵着床导致不孕[2]。此外，长时间放置节育器患者易导致宫腔炎症的发生，炎症上行感染，引起输卵管黏膜充血、肿胀、粘连，导致管腔堵塞不通。

复方丹参注射液具有行气、活血、扩张血管的作用。其主要成份丹参为临床常用活血化瘀药[3-4]，性微苦微寒。药理研究表明，丹参具有较好抗炎作用，其可减少炎性物质的渗出，抑制组织胺增高毛细血管通透性的作用[4]。其次，丹参可降低全血及血浆黏度，改善患者微循环。丹参可通过抗纤维化，提高纤溶，防止局部癍痕及粘连，抑制成纤维母细胞的增殖及胶原纤维的合成，有效改善输卵管功能，达到松解输卵管黏连的作用。再者，丹参对金黄色葡萄球菌及耐药菌珠也有很好的抑制作用。同时丹参中的丹参酮有雌激素样活性，调经活血，并可解除子宫痉挛、调节月经。

并且本研究中采用宫腔注射的给药方式，可扩张病灶局部血管，将药物直接作用于输卵管管腔，加强周围药物的吸收，增加药物的生物利用度，提高临床效果。同时可减少药物用量，降低因大剂量、长期用药所产生的不良反应发生率。此外，宫腔注射可以利用治疗时的压力，分离轻度的管腔粘连，改善输卵管通畅程度。通过以上治疗，从而改善子宫内膜环境，疏通输卵管，促进受孕。

综上，宫腔内注射复方丹参注射液可改善宫内节育器取出后继发性不孕患者宫腔环境，促进输卵管通畅，提高妊娠率。

参考文献：

[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：381.

[2]黄祝娟.取出宫内节育器后继发不孕的病因及治疗[J].社区医学杂志，2009，7（11）：86-87.

[3]程丽芳，张玉芝，刘瑾，等.丹参注射液对实验性输卵管炎性阻塞家兔红细胞膜脂流动性影响[J].时珍国医国药，2001，12（2）：104-105.

[4]梁春梅，马宏生，徐斌超.复方丹参注射液治疗输卵管性不孕症[J].内蒙古陇学杂志，2001，33（5）：461.

[5]王培智，赵锐，丛惠芳.复方丹参注射液宫腔给药配合通阻汤治疗输卵管梗阻性不孕96例[J].中医药学报，2007，35（5）：54-55.

[6]官桂玲.复方丹参侧穹窿封闭治疗输卵管性不孕[J].中国妇幼保健，2006，21（8）：1123-1124.

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关键词：质量管理体系；医疗设备管理；应用方法

医疗设备不仅是开展医疗、教学、科研的必备条件，还是提高医疗质量的物质基础和先决条件。就目前的情况而言，医疗设备管理体系并不健全，无论是在采购设备，还是在应用设备方面，都存在较大的隐患，对医护工作人员、患者、患者家属造成了很大的负面影响。我国的医疗事业要想取得更大进步，就必须在医疗设备管理中应用质量管理体系，解决固有问题的同时，建立医疗设备管理上的良性循环，提高医疗技术水平，更好的治愈患者。本研究主要对医疗设备管理中应用质量管理体系的方法及效果展开讨论，现做如下综述。

1 医疗设备管理中应用质量管理体系的方法

1.1 程序文件的建立及其过程控制 根据质量管理体系的要求和我国相关制度，在医疗设备管理中应用质量管理体系时，必须注重程序文件的建立，还要在过程控制上努力。综合而言，贯标活动中，将医疗设备编制了3个程序文件，分别为设备管理程度、采购控制程序、监测和测量设备管理程序[1]。①设备管理程序，主要是为了更好的管理医疗设备，无论是日常应用，还是定期检查，都要按照程序来进行，这样才能保证医疗设备随时都能发挥出最理想的作用。结合以往的工作经验和当下的工作需求，我院设定了如下设备管理程序：科室提出设备申请及论证申请表要求分管领导审批医学工程科负责汇总，多厂家进行比对后递交医学装备管理委员会审核，审核通过的设备上院党委会审核，院党委会审核通过的设备上报院招标办进行采购到货安装、调试、验收医疗设备入库、出库建立档案、做好相应记录交给使用科室，完成日常使用、管理、保养日常维护报废申请审批设备报废，入账[2]。②采购控制程度。采购控制作为医院设备管理当中的重要组成部分，会直接影响医疗设备的使用情况，并且对患者的康复造成影响。为避免采购程序与先前的管理发生冲突，我院结合自身情况，并且从未来发展的角度考虑，设定了以下采购控制程序：对供方的评定从产品及供方的资质审查开始填写《供方基本情况调查表》样品评价现场考察历史情况评价供方信誉度调查填写《供方评定记录》合格供方的审批《合格供方名录》的形成建立供求关系与合格供方档案合格供方的控制与重新评定《供方业绩评定表》[3]。从采购环节来看，采购控制程序比较符合当下的医疗设备管理趋势，并且充分顾及到了采购风险和采购的后续工作发展，值得借鉴与参考。③监测和测量设备管理程序。该程序属于辅助工作，但却能够对前两项工作产生较大的影响。从客观的角度来分析，该程序在运行的过程中，并不复杂。一方面要在各个环节建立相关制度，要有专人负责工作；另一方面要将记录工作、监测工作、测量工作的效率和质量提升，尽量降低各种问题的发生概率。

1.2 程序文件的持续改进 医疗设备管理应用质量管理体系，并不是一件容易的事情，除了要做到上述的三点要求外，还需持续改进程序文件。①程序文件的持续改进，能够弥补固有工作上的漏洞，为医疗设备管理提供更多的帮助。②在持续改进程序文件的过程中，所有的工作都要获得优化。质量管理体系作为一个管理整体，需依据不同医院的不同情况，做出相应的改变，程序文件是核心部分，作为衔接质量管理体系与医疗设备管理的纽带，会促进整体管理工作的较大改变。

2 医疗设备管理中应用质量管理体系的效果

2.1 医疗设备的安全性有所提升 相对而言，医疗设备在应用和管理中，最重要的就是安全。设备的使用会直接影响能否治愈患者，也会对医疗纠纷的减少、缓和产生较大的影响。通过应用质量管理体系，医疗设备的安全性有了很大提升。①质量管理体系对采购工作严格把关，固有的安全隐患减少；②医疗设备管理的入库、出库、维修、保养等工作有明确规定，所有的问题都被细致划分，客观上形成了管理工作的良性循环，安全系数进一步提升。③医疗设备在管理当中，报废问题得到了有效的控制，所有出现问题的设备一律不准应用，只有达到规范要求或者更高性价比的设备才能应用，质量管理体系促进了医疗设备管理的更大发展。

2.2 健全了管理体系 我国的医疗机构有很多，不同的医疗机构采用的医疗设备管理模式存在差异。经过调查分析，发现国内的很多私立医疗机构通过应用质量管理体系，有效健全了固有的医疗设备管理模式。①专业医疗机构（眼科医院、耳鼻喉医院）的医疗设备更加先进，提高技术的同时，保证了设备的有效性和持久应用；②综合医疗机构的设备管理，不再是单一的管理，而是通过计算机、程序、系统、人工等多方面工作结合管理，实现了管理上的良性发展。

本研究对医疗设备管理中应用质量管理体系的方法与效果进行论述，就当下的管理成果而言，还是值得肯定的。在日后的管理工作中，需进一步贯彻、执行质量管理体系，结合医疗机构的实际情况及未来发展趋势，健全安全保障体系，建立突发事件处理方案，解决固有问题的同时，不允许增加新的问题。相信在今后的管理工作中，医院设备管理会更加健全，质量管理体系也会带来更加积极的社会效益。

参考文献：

[1]方勇，郑银霞.全面质量管理在科研管理中的应用与发展[J].科学学与科学技术管理，2014，02：28-38.

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关键词　心房颤动；导管消融；并发症；护理

文章编号：1009-5519(2009)09-1365-02

中图分类号：R47

文献标识码：A

经导管射频消融术是目前治疗心房颤动(简称房颤)的方法之一，但经导管消融治疗有一定的风险及并发症。据文献报道，其并发症的发生率为6％-6.5％。笔者就本院近4年来经导管消融治疗房颧出现的并发症的观察、处理及其采取的预防措施和护理进行总结。

1　资料与方法

2003年7月-2007年9月收治的房颤患者78例，平均年龄(60.4±9.9)岁，其中男51例、女27例，所有患者均有2-6年发作史，发作频繁(>1次／周)，症状严重，多种抗心律失常药物治疗无效，或不良作用难以耐受；并对有电复律指征患者都给予一次电复律机会，结果不成功或不能长期维持窦性者。

2003年7月-2006年8月采用肺静脉节段性消融(SPVI)，2006年8月-2007年9月采用环肺静脉前庭左房内线性消融(CP-VA)。持续性房颤患者，术前用华法林1个月，术前5天停药。所有患者术前均做食管心脏超声检查排除左房血栓，皮下注射低分子肝素5天，术前8-12小时停用低分子肝素。

术后3个月内门诊复查，第一个月内每周、随后每2周行门诊复查，内容除治疗效果外，还包括左心房直径的变化，左心房功能的恢复情况，整体心功能的改善，肺动脉压(超声心动图)的变化以及有无血栓栓塞、肺静脉狭窄患者有无症状。术后半年再复查1次，以后每年继续行门诊复查及电话随访。

2　结果

发生主要并发症14例，其中急性心包填塞3例，麻痹性肠梗阻1例，肺静脉狭窄5例，严重皮下血肿并出血性休克1例，急性左心衰1例，心包及胸腔积液3例。经准确、及时处理并发症，配合积极有效的护理措施，全部患者康复出院。

3　护理

3.1术前准备

3.1.1加强心理护理：患者因患者因术前缺乏信息，恐惧感，预后不确定，术中疼痛以及可能出现的并发症甚至死亡等因素，大多都有焦虑紧张心理，护士应根据病人反应出的不同情绪和焦虑的程度，结合年龄、性别、职业、文化程度等因素，进行综合分析，采取相应的护理。首先是取得家属的支持，教育家属注意自己在病人面前的表现，讲解射频消融肺静脉电隔离术治疗阵发性心房颤动的好处和方法、简单操作过程、危险性、成功率、术前术后需要病人做哪些配合，在这基础上安排病友之间的交流，能有效地消除病人的恐惧。通过健康教育，让病人了解到该项治疗的安全性和有效性，多数病人能以平和的态度对待手术，对于极度紧张的病人可口服镇静剂。

3.1.2一般护理：术前患者需停用抗心律失药2周。以免术中因药物影响而诱发不出房颤。同时应用抗凝药2周以上，避免术中术后发生栓塞。进行血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能、血糖、血型、心电图、胸部X线等检查。术前3d。连续观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压，嘱其减少户外活动，防止上呼吸道感染；训练床上大小便，以防术后不习惯床上排便。术前1天做好皮肤准备及碘过敏试验。备皮范围包括颈部及下颌部、双侧腹股沟、会的皮肤清洁工作。有助于防止感染等并发症的发生。术前晚对因紧张不能入眠者，给予镇静剂；术前禁食、禁水6h，病人进导管室前需排空膀胱。

3.1.3器械物品及药物的准备：多导生理记录仪、心脏程序刺激仪、射频仪、临时超搏器、氧气、吸痰器、除颤器、心包穿刺包，备好术中所需要的各种导管、敷料、各种急救药品，各种仪器保持功能良好，并使之处于备用状态。

3.2并发症识别与护理：经导管射频消融术是目前治疗心房房颤的方法之一，但经导管消融治疗有一定的风险及并发症。据文献报道，其并发症的发生率为6％-6.5％。常见的并发症有：肺静脉狭窄、急性心包填塞、急性左心衰、栓塞等。

3.2.1急性心包填塞：急性心包填塞是房颤射频消融最严重和凶险的并发症，据文献报道其发生率为1％-2％。主要发生以下方面：(1)冠状静脉窦电极的放置；(2)房间隔穿刺；(3)左房内导管操作过程，突然出现的胸闷和气促往往是急性心包填塞的首发症状，同时出现心率、血压快速下降、出冷汗、烦躁不安、意识模糊等症状体征。术中严密观察患者心电监护、神志、血压等变化，重视患者主诉。本组3例患者术中诉胸闷、气促，出冷汗，血压急剧下降、X线透视下观察到心脏搏动减弱，心影扩大，超声心动图检查发现心包腔内有液性暗区。通过影像及床边超声定位给予心包穿刺引流，心室起搏，合并室颤时与电转复律，并经静脉自身血回输及同型浓缩红细胞输入，静脉推注鱼精蛋白，扩容、升压等处理后，其中2例停止出血，术后测ACT

3.2.2心血管迷走反射：是术中常见的并发症，常因疼痛、精神紧张、低血容量等因素诱发。患者常常出现心率减慢、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐等表现，这些和标测导管、消融导管对心房壁的刺激、释放射频热能给患者带来的胸痛，以及手术时间较长，患者空腹时间过长而发生。当出现上述情况应立即告知术者暂停手术，判断引起迷走反射的原因并处理。本组病例常规术程按医嘱予芬太尼0.5mg、咪唑安定5mg加0.9％氯化钠注射液50ml用微泵维持静脉注入。以减轻术中疼痛，静脉滴注5％葡萄糖氯化钠注射液，10％葡萄糖注射液等维持血容量。

3.2.3肺静脉狭窄：肺静脉狭窄是射频导管实施肺静脉电隔离治疗心房颤动发生的重要并发症。肺静脉狭窄的发生与消融术式、消融能量的种类、消融温度、肺静脉狭窄的评价方法、术者经验等有关。护士应严密观察病情变化。识别肺静脉狭窄的早期征象，如呼吸困难、乏力、不明原因咯血、反复的肺内感染等症状。本组5例(SPVI)患者肺静脉狭窄，其中1例术后1个月出现胸闷，活动耐量下降，行左房肺静脉三维CT重建示左上肺静脉开口完全闭塞，其余4例狭窄

3.3术后护理