循证医学方法范文

导语：如何才能写好一篇循证医学方法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1．1研究对象

第二军医大学附属医院2008级、2009级实习的本科生随机分为循证医学授课组和传统教学授课组，分别为78人和82人，其中男性138名，女性22名，年龄为21－24岁。两组学生性别及理论课平均成绩无显著差异。两组学生的骨科实习授课教师一样，且带教的4名教师在整个授课期间的内容无变动。

1．2循证医学授课组

分为8个小组，每组9－10人，首先由带教老师根据实纲要求，串讲骨科单病种的主要症状，病史采集需要注意的问题，查体需要注意的阳性体征，影像学表现及手术方式。让学生们制定讨论纲要，拟定待解决的问题，引导学生去图书馆或互联网上查阅参考书或文献，查询需解决问题的方案及依据。然后由学生和带教老师讨论并制定诊疗方案。最后，由带教老师对循证的结果进行小结，教师在整个过程中主要起引导作用。

1．3传统医学教学组

分为8个小组，每组10－11人，入科后随老师从事日常诊疗活动，以带教老师为核心，由教师带领学生采集病史、查体、阅读影像学检查及提出下一步诊疗方案。最后由学生单独进行采集病史、查体及制定诊疗方案。教师在整个过程中起主导作用。

1．4评价方法

整体评价分为五部分组成，包括学生课前准备时间、课间主动发言次数，学习兴趣、授课满意率及考试成绩。其中学习兴趣采取视觉模拟10分制，完全没有兴趣为0分，非常有兴趣为10分。授课满意采用“是”和“否“的问卷调查模式。

1．5统计方法

采用SPSS16．0软件包进行统计学处理，对两种带教法中的学生课前准备时间、平均每节课学生主动发言次数、学习兴趣评分及考试成绩进行t检验统计分析。对授课满意率进行卡方检验。所有统计结果P＜0．05为差异有显著性。

2结果

2．1基本情况教师组4人，均为男性，年龄30－35岁，均为博士学位;技术职称:均为主治医师。学生情况:循证医学授课组共有学员78名，其中男性68名，女性10名;传统医学教学组共有学员82名，其中男性70名，女性12名。两组学生的性别及理论课平均成绩无显著差异。

2．2两组学员的课前平均准备时间分别为(125±22．5)min和(56±13．2)min，循证医学授课组学员的平均课前准备时间要远远多于传统医学教学组(P=0．000)。两组学员平均每节课发言次数为(28±1．8)次和(13±1．4)次，循证医学授课组学员的发言次数要显著高于传统医学教学组(P=0．000)。对评分为0－10分的学习兴趣问卷调查的结果显示，两组学员的学习兴趣分别为(8．4±0．9)分和(8．0±0．9)分，有显著性差异(P=0．002)。对授课满意的调查显示，循证医学授课组有96．2%的学员对教学方法感到满意，传统医学教学组有86．6%的学员队教学方法感到满意，两组具有显著的统计学意义(P=0．032)。虽然循证医学授课组学员的出科的考试成绩(86．2±5．6)分略高于传统医学教学组(81．5±5．0)分，但无明显的统计学差异。

3讨论

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【摘要】

在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。

【关键词】 循证医学 临床思维方法 中西医结合 教学改革

临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中，培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节，也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。

循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”，也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-based medicine，EBM)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家David Sackert将EBM定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是要求任何医疗措施的确定，即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。EBM已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。

1 加强循证医学思维和方法培养的必要性

1.1 循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomized controlled trials ，RCT ）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。

近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是EBM所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的RCT，所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合EBM原则的多中心RCT结论，这就需要一大批掌握EBM知识的中西医结合临床医师。

1.2 循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据 循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-based learning， PBL）、客观结构化临床考试（objective structured clinical examination， OSCE）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把EBM理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。

1.3 循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白，大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学， 临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模RCT 验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解，更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力，这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。

2 循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计

2.1 教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。

2.2 教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用EBM的思维来解决临床问题。

2.3 教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②LDL-C升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低LDL-C已确定为首要目标。④应用药物升高HDL-C以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低LDL-C最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题 “如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识， 拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力，培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。

作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程，不断提高教学质量，为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。

参考文献

［1］马春虎，温海青，纪正春.当前医学生临床技能教学问题与对策研究［J］.承德医学院学报， 2005，22(4)：362.

［2］王家良.循证医学［M］. 北京：人民卫生出版社，2001.

［3］Welsby PD. Evidence-based medicine， guidelines， personality types， relatives and absolutes［J］. J Eval Clin Pract　2002，8:163.

［4］Finkel ML， Brown HA， Gerber LM， et al. Teaching evidence-based medicine to medical students［J］. Med Teach　2003，25:202.

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关键词：课余训练；背向滑步推铅球；易犯错误；纠正方法

铅球是田径运动中一项以力量为基础，速度为核心的投掷类项目，其技术由原地推铅球发展到侧向滑步推铅球，然后逐渐演变到背向滑步推铅球以及旋转推铅球。由于技术难易的程度以及教练员水平等因素，在中学课余训练中背向滑步推铅球被大部分教练员所采用，其技术要求相对简单，经济性、实效性强，但由于运动员的个体差异、训练时间不足等一系列问题将会引起运动员对正确技术的理解和掌握产生一些偏离，甚至走入误区，导致成绩的停滞及下滑。笔者从事田径铅球训练十余年，并有一年多的带队经验，对背向滑步推铅球技术有一定的深入了解，并且在运动员到教练员角色转化的过程中，不断反思，不断积累，对背向滑步推铅球训练中的易犯错误动作以及纠正方法手段进行了归类、总结，为中学课余铅球训练提供一定的帮助。

一、背向滑步时肘关节下垂

很多运动员刚开始接触背向滑步技术在准备姿势的时候，握不住球，经常下滑，习惯性将肘关节下垂来托住球，而这一动作会导致最后用力时肩关节伸展不充分，胸大肌拉伸不充分，最后出手经常变成“投球”的动作，造成手指受伤。

纠正方法：首先，教练员应面对运动员的站立方向观察，这样才能看清楚运动员的肘关节是否有下垂以及握球姿势是否正确。其次，此问题容易解决，用语言提醒以及固定其投掷臂肘关节的方式让其滑步来逐渐纠正，并且让运动员体会到滑步前准备姿势的投掷臂手腕是一直处于紧张状态的，有必要时脖子可以向有球侧略微靠紧，保证铅球在高速滑步时不掉落。

二、背向滑步时摆动腿动作有误

主要存在两个问题：（1）摆动腿插地不积极，运动员往往认为蹬地腿是滑步速度的关键，而忽略了摆动腿的作用，没有很好地意识到摆蹬结合的重要性，而这一动作的疏忽会导致滑步重心起伏、滑步与最后用力衔接慢等一系列问题，使整个技术动作完成的质量大幅度下降。（2）摆动腿落点过于打开。通常滑步后摆动腿脚尖的落地点刚好对应与蹬地腿的脚跟并在一条直线上，而一些运动员通常会偏离这个点，有平行的、过于打开的，这些问题都会使最后用力的髋转地不够充分或者过于充分，导致最后用力不在一条直线上，将力分解，使运动员最后出手吃不到力以及偏离投掷方向。

纠正方法：首先，教练员应该在运动员的两侧进行观察，这样才能看清楚滑步结束时的摆动腿落地情况以及摆动腿落地时是否是全脚掌进行制动。其次，此问题可以采用一些专门性的辅助练习让运动员加快摆动腿的落地速度及正确落点：（1）结合橡皮筋做摆动腿向后下方插地的练习；（2）摆动腿负重摆动下插练习；（3）摆动腿连续单足跳练习；（4）在一条直线上或者做好摆动腿落地标记进行滑步练习。通过以上练习强化运动员的摆动腿向正确方向积极发力的感觉，同时教练员还要注意运动员在团身时摆动腿大小腿的折叠程度，因为大小腿折叠不够充分也会导致摆动发力不够充分而导致落地不规范。

三、背向滑步时蹬地腿动作有误

主要存在两个问题：（1）蹬地腿发力不流畅，运动员往往在滑步时蹬地腿会出现跳或者拖的情况，两者都会影响到滑步的质量以及最后用力的效果。跳着滑步对速度的影响不是很大，但是会使重心起伏，对最后用力有不利的影响。拖着滑步对速度有一定的影响，并且有可能使蹬地脚内扣不充分，导致整体的动作质量下降。因此，将跳与拖结合，逐步形成滑的感觉是最有利的节奏。（2）蹬地腿膝盖不内扣也是一个比较常见的问题，很多运动员在原地推铅球时最后用力很充分，一旦滑步就没有那种原地推的感觉，很大程度上与蹬地腿脚尖的方向有关。由于刚开始滑步时，蹬地腿的脚尖是背对投掷方向的，而滑步完成时必须要有一个内扣的过程使脚尖垂直于投掷方向，这样蹬转用力才会有力量，而且内扣的同时会使原本放松的躯干处于拧紧的状态，有利于最后用力。

纠正方法：首先，教练员应站在运动员的右侧进行观察，这样才能看清楚滑步时是否流畅以及蹬地腿有没有充分内扣。其次，可以采用以下方法来进行完善：（1）结合橡皮筋让蹬地腿做“蹬―收―蹬”的练习；（2）蹬地腿负重蹬地内扣练习；（3）蹬地腿单独支撑然后做“蹬―收”练习；（4）做标记强调蹬地腿用力后的内扣练习。并且以上练习要求运动员尽量做到滑步后蹬地腿前脚掌落地支撑，力争做到脚后跟不落地进行最后用力的蹬转动作。

四、滑步与最后用力衔接不够紧凑

滑步与最后用力的衔接快慢能直接反映到滑步速度的利用率，而一些运动员在刚掌握滑步的时候往往会出现滑步结束后一丝停顿再发力的现象，导致了滑步的加速度没有最大化的利用。通俗说就是，运动员对于蹬地腿的“蹬―收―蹬”的用力没有较好的节奏感，并且有一定的脱节现象。因此，运动员蹬地腿必须要有较好的爆发力以及连续发力的能力才能较好地、较紧凑地完成衔接用力。

纠正方法：（1）连续的跳跃练习；（2）徒手滑步后接半蹬转；（3）徒手滑步后接向上跳起；（4）负重滑步接蹬转或跳起。同时，教练员还需根据运动员腿部力量的差异让其滑步时控制蹬地腿的弯曲程度和重心向后下方留的程度，过度的弯曲或者后留也会造成运动员在滑步后与最后用力的衔接变慢。

五、摆动腿支撑不够充分

无论是泛化阶段还是分化阶段以及巩固提高阶段的技术动作，在最后用力时都会出现不同程度的支撑不够充分的情况，而导致用力不在一条直线上、出手方向偏离投掷方向、出手高度不够、踩出抵制板犯规等一系列的问题。很多运动员在训练时一直被灌输蹬地腿应该如何发力、蹬转要积极、躯干要带动投掷臂发力等思想，导致其忽略了摆动腿支撑的重要性。只有在蹬地腿积极用力的同时，摆动腿及时有效的支撑，才能使最后用力的效果更佳。简单地说，在滑步结束后两条腿是同时积极用力，蹬地腿向前上方用力，摆动腿向上方用力，最后才能形成一个积极向前上方的合力。

纠正方法：支撑充分的运动员会有一个明显的腾越换腿缓冲过程，并且最后用力也非常充分。而大多数运动员对此技术都掌握得不是很理想，通过以下练习对运动员的支撑效果会有一定的帮助与提高：（1）原地支撑推球；（2）持杠铃片原地蹬转（支撑腿踩高一点的地方）；（3）连续原地单足纵跳等。同时，在强调支撑腿制动充分的同时不能让运动员过分的屈腿支撑，过度的屈腿支撑会导致铅球运行轨迹的改变，迫使力被分解，影响最后整个用力的效果及出球方向。

综上所述，笔者根据自身多年的训练和带队经验以及不断的研究与反思，对背向滑步推铅球这项技术的一些常见错误与不足进行了归纳，并且设计了相应的辅助强化练习，使运动员在运用技术以及做功时获得最大的功率，不断完善技术，不断超越自我。同时，教练员在训练过程中必须考虑每个运动员的特点以及优缺点，然后有选择性、针对性地进行练习，在预防和纠正一些问题的同时要逐渐让运动员形成属于自身特有风格的滑步技术，提高其自我效能感。笔者希望通过自己的经验总结与归纳，使中学课余铅球训练中教练员尽量少走弯路，运动员少做无用功，真正体现出田径中经济性和实效性的运动特点。

参考文献：

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关键词:循证医学;临床肿瘤学;教学

1循证医学的发展

1．1循证医学的萌芽

在1789年，法国巴黎学派的PierreLouis首次将统计学观念引入了临床医学，他反对仅仅依据既往的古典理论就对患者做出临床决策，要求医生给予患者的诊断必须是依据对患者个体进行全面仔细的观察，同时运用医学的“系统性规律”，即“数值法”来对这些观察结果作出的结论［1］。Louis的这一思想和实践被后世认为是循证医学的开始。之后，随着医学的发展，学者越来越认识到对医疗实践进行评价的必要性。希波克拉底提出医学成果不仅来自合理的理论，也要依靠综合推理的经验［2］。这就将观察性研究首次引入了医学领域。阿拉伯医生Avicerma更提出在动物体内进行的药物试验结果不能等同于人体的用药结果，在药物试验中应当设计两种情况的对比，同时要满足可进行重复性评价［3］。与此相呼应的是AlexanderHamilton在1816年记述了一项大型对照试验，试验目的是评价放血疗法的效果［4］。这也是记载中最早采用交替的方法产生对比组的试验。

1．2循证医学的成长

循证医学证据的主要来源是临床随机对照试验(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英国医学研究会于1948年开展的，目的是为了明确链霉素在肺结核治疗中的疗效［5］。这一RCT当之无愧的成为了临床医学研究新纪元的里程碑。此后，在20世纪70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人将流行病学与统计学的原理和方法有机的融合到了临床医学中，从而创建了现代临床流行病学。这一学科的建立更是以大样本、多中心的RCT取代以往分散的、个别的观察性研究和临床经验总结，从而奠定了循证医学的发展基础［6、7］。选择最佳的证据是循证医学发展的核心，1979年ArchieCochrane提出针对某个疾病或诊疗方法，应将所有与之相关的RCT汇总后进行综合分析，并随着新的相关临床试验的出现而不断更新，由此可得出更为可靠的证据。这也就是在医学研究中应用Meta分析。在这之后，ChalmersTC更是提出了累积性Meta分析的概念［8］。到了1982年，国际临床流行病学网(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，标志着循证医学发展所必需方法与技术已得到完善并逐渐成熟，这中间包括统计学、文献评价方法学、临床研究设计方法、人群疾病研究方法学等等，而这些正是循证医学赖以存在的基础。

1．3循证医学的成熟

1992年的JAMA杂志发表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”这一文章，其中史无前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探讨了如何将这一概念引入临床医学教学，从而促进循证医学的实践发展［9］。同年，世界上首个循证医学实践机构－－英国循证医学中心，在英国国家卫生服务部的支持下成立了。在这一基础之上，著名的Cochrane协作网(CochraneCollaboration)而后也随即成立。Co-chrane协作网由全球多个中心组成，各个中心均是地区性协调组织，其主要作用是为所在地的研究人员提供必要的技术支持，并设计高质量的临床研究，最后以技术和研究数据为基础向用户提供最佳的临床证据。此外，Cochrane协作网更是全球不同地域的研究人员间沟通与交流的平台，通过Cochrane协作网可以实现研究技术和数据等资源的共享。至此，循证医学完全成熟并迅速发展起来。伴随着循证医学的成熟与发展，如今医疗卫生领域各个方面的决策和行为都是以研究所取得的科学证据为基础的，医学教育也不例外。

2循证医学指导下的临床肿瘤学教学

作为当今医学研究最关注的热点和难点，临床肿瘤学研究成果更新速度之快，研究内容之广令人目不暇接。相应的临床肿瘤学教学也成为了临床医学教学的重要组成部分。同时，随着科技发展，人们可以随时获取全球的医学信息。因此，既往以临床经验、推理和教科书理论为基础而进行的传统临床肿瘤学教学早已远不能满足时代的需求。在新时期的临床肿瘤学教学中，如何获取有价值的医学信息资源?如何合理运用相关医学研究证据?这些问题的答案成为教学的重要目的。因此，在临床肿瘤学教学中引入循证医学的概念，并将循证医学理念贯穿教学全过程的是顺应世界医学发展趋势的，也是满足现代医学教育要求的。

2．1指导学生寻找证据、解读证据、评价证据

在传统医学模式下，医学理论知识、个人临床经验、甚至直觉都是医生对患者进行诊断和治疗的依据，而对治疗的有效性评价则完全依赖于非实验性的结论。与之相对，在现代医学模式中，医生的临床决策是在循证医学证据的基础上融合个人临床经验而制定的［10］。循证医学要求每一项临床决策均应由现有“最好”的证据支持。然而，面对海量的文献，如何在众多的证据中去伪存真，找到最佳的证据?将证据分类、分级管理是行之有效的办法。因此，Cook等人提出了根据研究方法和统计学的应用程度，即根据证据可靠性，来衡量分级的评价办法。具体而言:I级证据可靠性最高，主要来自于高质量设计和实施的多项前瞻性RCT的综合分析结果，或是有明确结论的大样本RCT;II级证据有较高的可靠性，来自于严格设计和实施的前瞻性RCT的分析结果，但样本量较少;III级证据有一定的可靠性，主要来自于设计良好的前瞻性研究，如非随机的、单组对照的、时间序列、前后队列或配对病例对照系列等;IV级证据可靠性较差，主要来自于设计良好的非前瞻性或非随机性研究;V级证据可靠性最差，主要来自于个案报道和临床总结［11］。另外，临床指引(clinicalguideline)是获取信息较为便捷的途径，例如美国NCCN肿瘤指南是当今应用最为广泛的指南之一。正确、可靠、可重复和可更新是一个好的临床指引所应具备的条件。同时，好的临床指引还应具备临床可操作性和灵活性。目前临床指引的制定有三种方法:一是基于专家意见。专家具有丰厚的临床实践经验，对所专注的领域有深刻的理解，对科学证据能进行正确解读和合理解释，在决策过程中能够运用自身经验和学识来融合多方面意见。但是，专家意见是非结构化的，在进行医疗决策时无法完全做到自觉的、准确的和公正的选取最优证据。二是基于一致性方法。指的是针对某一临床问题，由持有不同观点的专家讨论而取得一致性意见，并形成对处理这类问题的推荐意见以供临床医生参照。该方法所产生的推荐意见属于正式的、结构性的指引。主要用于取得明显证据的实验室研究向临床实践过渡的阶段。三是基于证据方法。这类临床指引是通过汇总大量相关的系统评估结论，进而形成对某病种的临床诊治规范，以指导阶段性的临床行为。综上所述，临床肿瘤学教学中应该引导学生通过一定量的文献检索学会对循证医学证据进行分类、分级，依据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对不同的可靠性程度进一步解读证据。特别是在证据解读中，教学者应引导学生使用临床指引，结合临床实践将不同临床指引中的循证医学证据进行评价，从而得到对证据的具体解读，最终将这些证据应用于临床诊治。通过不断的练习与使用，学生学会了寻找证据，并且学会正确的解读证据、评价证据，才能进一步在肿瘤内科诊治决策中做到“循证”。

2．2循证医学在肿瘤内科学教学中的实施

2．2．1循证医学理论与肿瘤学理论结合在学习

临床肿瘤学期间应该安排合理的课时数进行循证医学的理论学习。具体可分为三个阶段开展学习:第一阶段学习内容囊括循证医学概念、意义、主要研究方法、文献检索方法等等，使得医学生对循证医学有理论上的充分认识，并且了解循证医学相关的主要研究方法，能够熟练应用文献检索方法。总体上做到能够通过文献检索找到循证医学证据，进而能够读懂循证医学证据，包括RCT研究、Meta分析、非随机对照研究、甚至是个案报道等等;第二阶段学习临床肿瘤学理论知识，在临床肿瘤学理论学习中会不断遇到已有可靠证据证实的肿瘤诊断及治疗知识，在这一学习阶段可以参照这些可靠证据来复习循证医学理论，并分析、学习、总结临床肿瘤学理论与循证医学理论之间的对应性和契合点;第三阶段学习循证医学指导下的典型临床决策。这一阶段的学习是对前两阶段学习内容的具体实践，教学者应带领学生针对临床中的具体问题，运用循证医学原理并结合临床肿瘤学专业知识进行证据检索，对获得的证据进行评判和解读，并在实践中结合临床指引进行具体的医疗决策。比如在肿瘤患者的营养支持治疗中，针对出现恶液质的患者，从人们的一般认知和生活经验上来讲应该给予静脉高营养治疗，但依据循证医学原理，查找循证医学证据可发现，有大规模RCT结果提示静脉高营养治疗会对患者肝肾功能造成的影响并且增加医疗花费。这样的学以致用不但提高了学生对医学的学习兴趣，也逐渐培养了学生在临床诊断与决策过程中善于利用循证医学来解决问题。因此，临床肿瘤学与循证医学这两项理论学习缺一不可，并要求两者相互融会贯通，促使在临床肿瘤学的实践中时刻贯彻循证医学的证据。

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【关键词】循证医学；全科医学；教学

【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0021-01

循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，起源于20世纪90年代初的美国，并迅速席卷整个医学界乃至全世界。循证医学的创始人之一David Sackett教授[1]认为循证医学的核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。这句话定义了一种新的医疗模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求的结合，并指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。全科医学强调的以人为中心，力求使患者生理、心理和社会等方面达到良好状态，与循证医学医疗决策结合患者需求不谋而合，因此，在全科医学教学中实施循证医学教学是必然趋势。

1 全科医学教学中引入循证医学的必要性

全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体，是积累了传统医疗的成功经验，结合独特的执业范围与现代医学进行有机整合的一门综合性医学专业学科，其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾。由于全科医学自身的学科特点，全科医生在医疗过程中往往需要面对比普通专科医生更为复杂的情况，而这些情况很有可能是传统医学教育所无法涵盖的，这就需要全科医生运用批判性思维，通过循证和系统分析等手段，最后创造性地解决实际问题[2]。Shin等将以问题为基础的、自我教育式的EBM课程与传统医学教学方式进行比较，发现前者的毕业生在掌握高血压的最新诊断、处理知识上明显优于后者的毕业生[3]。李迎春等[4]的研究也显示在全科医学案例教学中，学生更喜欢采用循证医学进行全科医学案例讨论的教学方式。因此需要在全科医学教育中渗透循证医学的基本思想和方法。引入循证医学促使学生不断探求新的知识，树立循证的思想。只有循证的全科医学教学才能塑造众多优秀的具有横向整合知识的社区医疗工作者。

我国全科医学起步于20世纪后期，与此同时，信息时代也带来了医学科研的迅猛发展，据统计，Medline每天有大约1500篇以上的新文献，掌握正确评价医学文献真实性、科学性的基本原则和方法，在浩如烟海的医学文献中系统、全面而又快速、有效地获取所需要的信息， 并将设计科学、结果真实的文献用于医疗、科研实践中，是全科医生必须具备的能力。

哈佛大学医学院院长Burwell教授曾经说过：“医学生在校期间所接受的知识中，有一半在十年内将被证明是错误的。” 刘昌文在临床教学中应注重实施循证医学教学一文中提到，美国内科医学掌握医学知识的水平与其毕业年限呈显著负相关[5]。尤其基于全科医学基层医疗保健的特点，更注重常见病、多发病诊治，而这些知识最容易被忽略而疏于更新。有专家认为目前高等教育的重点应该由教授新知识转为教会学习，教会学生如何提出问题、并通过独立思考找到解决问题方法，这将使他们终身受益。循证医学不同于传统的医学教学模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题、寻找目前有最佳证据、评价并综合分析最佳证据，从而正确使用结果指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。因而正是培养学生主动学习和解决问题的能力，掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，实现高效终身学习最佳路径。

2 全科医学教学过程中如何实现循证医学教学

循证医学是临床流行病学、现代信息学与临床医学的结晶。要想在全科医学教学过程中成功实践循证医学教学： 第一，要求教师具备良好的包含医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机等方面的背景知识， 同时还必须对临床流行病学和循证医学有一定的认识。第二，学校要创造必要的条件， 为学生提供查阅研究证据的方便。除具备常用的医学文献数据库， 如Med line数据库、中文生物医学文献数据库（ CBM ）及提供二次研究证据的数据库或杂志如循证医学评价（evidence based medicine reviews， EBMR），循证医学杂志（evidence based medicine， EBM）等， 还需要具备一些全文数据库如中国期刊全文数据库、springerlink全文数据库、ScienceD irect全文数据库等。第三，采用PBL教学法， 要求教师在教学过程运用启发式、引导式等方法，改变学生被动学习、死记硬背的现状，强化学生的主体意识，激发学生主动学习的热情，真正达到“授之以渔”的教学目的[6]。

3 在全科医学教学中引入循证医学理念的机遇与挑战

全科医学跨越了各个临床学科并与预防医学、康复医学紧密结合，又涉及与患者健康有关的心理和社会问题，在建立医患关系，实施以患者为中心的服务和重点人群保健中，还涉及社会医学、社区医学、流行病学、医学人类学、替代医学等学科领域，因而作为全科医生需要拥有多学科横向整合的知识。作为一个复杂又新生的学科，目前我国全科医学学科体系还不完善，传统的教学模式灌输式教育难以学生带领完成知识整合的重任。循证医学是一种新兴的医学模式，他强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，要做到这些，同样需要知识的整合与横向联系。这些背景，使全科医学与循证医学的有机整合成为可能。

与此同时，学科间的有机融合仍需面临一些挑战。一方面，循证医学是一个新兴学科，许多全科医学老师本身还缺乏必须的循证医学训练与实践，对循证医学模式的理解还不够完善，很多时候在授课过程中不自觉的出现偏重推理和个人经验，轻证据和客观事实，对已有证据视而不见等现象。另一方面，全科医学涵盖的范围很广，而循证医学在其各领域的发展却存在严重的不平衡，在基层医疗版块有大量相关证据；但有关生命质量评价、健康危险因素评估等的证据严重不足，不能满足全科医学的需要。因此，循证的全科医学虽然已经有了一定的发展，但还面临巨大挑战。

参考文献：

[1] 王家骥. 全科医学概论. 2010. 科学出版社.

[2] 齐殿君， 王爽， 何旖旎， 于晓松. 全科医学以问题为基础的学习教学法对学生批判性思维能力的培养研究. 中国全科医学. 2012. （07）： 784-786.

[3] Shin JH， Haynes RB， Johnston ME. Effect of problem-based， self-directed undergraduate education on life-long learning. CMAJ. 1993. 148（6）： 969-76.

[4] 李迎春， 陶兴永， 胡传来. 循证医学在全科医学案例讨论教学中的应用. 中国高等医学教育. 2008. （06）： 81-82+122.

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1.1研究对象

重庆医科大学附属第二医院2012级临床医学系在呼吸内科临床实习的本科生有150名，随机分为对照组和实验组，每组各75名，各组平均年龄、在校成绩等均无明显差异，带教教师均由经验丰富的副主任医师担任。

1.2研究方法

对照组由带教教师采用讲授、查房、病例讨论等传统教学方法，用带教教师的临床经验来指导实习生进行临床诊疗。实验组进入临床两周后则由循证医学专业教师讲授循证医学的相关知识，包括循证医学的定义、步骤、在呼吸内科疾病诊疗的应用等内容。3个月后对两组学生进行临床技能考试，包括病史采集、查体、病历书写、病例分析、疾病诊断和治疗，总分100分。

2结果

3个月后两组学生均进行临床技能考核，实验组平均成绩（87.2±5.1）分，对照组平均成绩（77.5±4.9）分，经t检验，两组成绩有显著性差异（P<0.05）。

3讨论

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临床实践对于医学生来讲，是将来进入临床工作的必经之路，通过临床实践，将理论付诸于实践，并进行融会贯通，从而培养科学、规范的临床思维能力。临床教学是培养医学生进行角色转变的关键环节，通过教学能提高医学生的知识储备，为日后的工作奠定良好基础。但传统的以临床经验及医学理论为主的教学模式已经不能适应现代医学的发展，探索新型的、科学的的教学实践模式刻不容缓。近年来，循证医学理念在临床上迅速兴起，其对于指导临床实践和教学发挥了重要的作用，是我国培养高素质医学人才的有效方法。为了探究循证医学在外科临床实践及教学中的应用效果，本文进行了系统的研究，现阐述如下。

1循证医学的概述

循证医学（EBM）又称实证医学或证据医学，本意是指遵循证据的医学，其核心思想为在现有的、科学的临床研究证据及个人临床经验的基础上对临床疾病进行决策。在20世纪70年代，英国研究者首次对循证医学进行了阐述，提出制定临床诊疗措施应依据大量的随机对照试验，对不同地区的研究结果进行综合评价，进而指导临床实践。其后加拿大研究者对循证医学概念进行了概括，循证医学是指慎重、明智、准确的应用现有的最好的临床研究数据，在充分结合医生的专业技能及临床经验，以及患者的个人价值和愿望的基础上为患者制定临床诊疗方案[3]。循证医学与传统医学具有较大区别，传统医学在诊治患者时更加注重临床资料、临床经验及相关的临床知识，而循证医学是在其基础上强调科学研究证据的重要性，其更加科学、规范及合理。随着循证医学概念的不断发展，其已在临床得到了越来越广泛的应用。

2循证医学在外科临床实践中的作用

在传统临床医学教育中，医生在诊治患者时更加注重个人的临床经验，并在教科书、研究文献及高年资医师的指导下对患者进行处理，导致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循证医学是对传统医学教育模式的改革，它要求医生以临床最新科学证据为指导，在充分结合患者意愿及医师经验的基础上，谨慎、科学、明智的为患者制定临床诊疗方案。要想真正将循证医学应用到外科临床实践中，应注意遵循以下几点原则：①通过详细、全面的检查发现问题、提出问题及确立问题。②为了解决确定的问题，对相关证据进行搜集及系统性评价。③依据收集的循证医学证据，对制定的临床诊断及治疗措施进行不断调整。④充分运用现有的循证医学证据及新的临床诊疗方案对临床实践进行指导。目前，在疾病的临床治疗方面，大样本随机对照试验（RCT）及系统性评价方法已成为循证医学判定某种治疗方法有效的原则，根据大样本观察、对照组设立、随机双盲试验等要求严格进行临床研究，从而获得科学、可靠、客观的临床结果。

3循证医学在外科临床教学中的作用

循证医学建立的基础为发现、提出及确定问题，其主要目标为解决问题。外科临床教学更应注重对实习医师的启发及指导，使其形成一定的临床思维能力，为日后的临床实践工作奠定良好基础。传统的外科临床教学模式过于单一与枯燥，实习医师积极性不高，对问题的思考及解决能力较差，一味的灌输式教育已经不能适应当前社会对高素质医学人才的要求。外科循证医学的引入，能将问题导向模式进行应用，通过问题的抛出，能激发实习医师的好奇心和兴趣，使其能够针对问题进行积极的思考、研究与讨论，并在教师的逐步引导下，分析、总结相关论点与证据，进而得出最为满意的结果。通过这种教学方式，能转化实习医师的学习模式，使其更加科学、灵巧的掌握知识，并形成自身的、独特的思考模式，为日后的外科临床实践打下夯实基础。大量的临床实践研究结果表明，与传统的灌输式教学方法比较，以学生为主导、以患者为中心的外科循证医学教学方法效果更好，学生对外科相关知识的掌握水平从原来的60%以下上升至90%以上，且患者的满意程度从原来的85%上升至98%以上，极大的改善了诊断的可靠性和治疗的有效性。

4结论

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神经外科医师,如何从数量繁多、质量参差不齐的各种信息中迅速收集到真实、有用的资料,如何评价证据,系统总结现有资料并为我所用,如何将外部证据与已有的经验完美结合,用于临床实践,如何自我评估,这些都是众多神经外科医师面临的问题。以医学理论和临床经验为主进行的医疗实践及青年医生培养制度已不能完全适应时代的需要。注重积极、独立地获取、掌握和运用新知识、新技术的意识和能力,是未来医生教育培养目标之一[1]。循证医学(evidencebasedmedicine,EBM)即以证据为基础的医学,或称遵循证据的医学,是近年来国际上在临床医学领域迅速兴起的一种新体系。实践循证医学是神经外科医生保持知识更新、跟上时展的必由之路,是以治疗患者为目的,不断获得有关重要的诊断、治疗、病因、预后及其他相关健康信息的自我学习和实践活动[2]。本文主要探讨如何将神经外科领域研究的新知识、新方法、新技术结合循证医学教育的观念,运用到临床医学生的教学中,培养医学生现代神经外科学诊疗的理念,造就新型的医学人才,将来能更好地服务于广大患者。

1循证医学的概念及对医学教育的作用

在长期临床流行病学实践的基础上,1992年加拿大的GordonGuyatt等首次确切提出了循证医学的概念,并对如何将这一观念引入临床教学,如何在证据基础上实践循证医学进行了探讨[3]。循证医学就是“遵循证据的医学”,是指医生对患者的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究依据、临床医师的经验及患者的需求三者有机结合的基础之上[4]。在医学迅猛发展的今天,我国目前的医学教育采取的“教师为主、课堂教学为主、教材为主”的传统教学模式,已不能适应新医学模式的转变[5]。循证医学促进临床医学的发展,反映了世界医学的发展趋势。医学教育也必须顺应这一趋势,使临床医学教育从传统的经验医学模式转变成以证据为基础的循证医学模式。在医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法已势在必行[6]。

2神经外科循证医学教育的必要性

2.1规范新技术、新疗法的使用

神经外科技术发展迅速,新技术、新疗法大量引入和使用,迫切需要对其进行规范。例如,神经外科手术器械不断改进,为微创神经外科的发展提供了物质基础,但对于具体的病人选择什么切口、入路等,才能达到微创的目的,仍需进行广泛深入的研究。磁共振的使用,提供了更丰富、更准确的诊断依据,但过度使用却是对医疗资源的一种浪费。使用导航系统,使大脑深部微小病变不再难寻,并且可以设计手术入路,避开脑部重要结构和功能区,最大限度地减轻对脑组织损伤,但是怎样才能达到这种要求,仍需进行科学设计和研究,以提供最有效的依据。

2.2应用循证医学选择最佳治疗方法

在临床实践中,神经外科医师常常遇到各种治疗方法的选择问题,某个病例的最佳治疗方法是什么各种各样的治疗方法如何选择,如何应用,如何规范如何实现治疗的个体化和最优化如何在患者的治疗上形成整体的符合新医学模式的治疗决策如何处理费用、效益与患者具体情况三者间的关系只有运用循证医学的方法,才能正确和满意地回答上述问题。循证医学最核心的内容,就是对如何搜寻证据、评价其有效性和实用性、如何与临床技能和患者的实际结合而应用于临床实践提出的一整套正在不断完善的标准和方法[7-9]。在神经外科复杂的临床决策中,如疑难病例的确诊方案,风险大或费用高的治疗措施的采取,新技术、新疗法的使用,如重型颅脑损伤、脑干肿瘤、颅内巨大动脉瘤、颅底巨大肿瘤的治疗、戒毒外科治疗及功能神经外科等等,单凭经验是远远不够的。许多诊疗措施既可能给患者带来好处,也可能给患者带来风险和伤害,即所谓双刃剑效应。因此在神经外科临床实践中,遵循循证医学决策模式,在科学证据基础上,考虑患者的具体情况,如患者的性别、年龄、主要危险因素、患者意见以及本院诊治水平等,结合医师的临床经验,做出最佳科学决策。

2.3应用循证医学决策模式

目前在神经外科教学中仍采用“先基础,后临床,再实习”的三部曲方法,客观上形成了理论与实践的脱节;方法也偏重于灌输式传授知识,过于强调课堂授课的系统完整,助长了学生对课堂和书本的依赖性。这种教学模式已暴露出很多弊端,尤其表现在以下方面:教材与教学大纲的编写和更新周期较长,教学内容滞后于目前神经外科学的发展;教学方法单一、抽象,不注重学生思维培养,不利于培养学生自主学习能力,不利于创造性医学人才的培养;长期强调经验医学,使得一些理论上有效而实际效果不佳或有害的治疗方案继续使用,并会阻碍一些新疗法在临床的推广应用。循证医学的应用还可以从每一例病案中表达出来,神经外科本身的专业特点是急、重、快、风险高、操作时间长,这些都应是每一位医学生在学习书写病案时特别关注的。循证医学要求医师“慎重、准确和公正”,所以只有让医学生充分了解和掌握神经外科领域研究的新知识、新方法、新技术,认真遵循循证医学决策模式,将来在临床工作中才能做出利于患者的最佳的科学治疗的决策。

3实践循证医学教学

首先,要培养一批能实践循证医学和传授循证医学知识,并具有丰富的临床经验的临床教师。其次,学校和医院要创造必要的条件,使研究证据的查寻方便、简捷。目前,世界多数发达国家已经在利用Cochrane图书馆对全科医生及临床各科医生进行循证医学培训,将循证医学作为临床医学的基础学科之一,纳入医学生必修课程[10、11]。最后,要实施以问题为中心的临床教学研究方法学,教师必须运用启发式、学导式等教学方法开展教学活动,改变学生被动学习的局面,强化学生的主体意识,激发学生主动学习的精神,真正做到“授之以渔”[12]。这样才能达到应用循证医学教学培养学生的临床思维能力、创新能力以及终身自我教育能力,推动神经外科实践不断发展的目的,对于提高神经外科临床教育质量有重要的意义。在教学中举例说明具体的循证医学实践过程。例如,某医院急诊收治一名患者,经检查诊断为急性脑动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血。医师向患者家属介绍病情及各项常规救治措施,并建议进行急诊脑血管造影及介入栓塞手术治疗,同时说明已有的成功救治经验。家属要求详细了解该手术的成功率及风险。作为应用者,具体的循证医学实践过程如下:

#p#分页标题#e# 3.1提出临床问题可根据临床的不同方面,如病因、鉴别诊断、治疗、预后等提出问题。对于该患者,临床医师要解决的问题是:应用急诊介入栓塞手术治疗是否能改善患者的状况?有何风险?

3.2收集相关证据按照循证医学中证据的质量分级标准,从高级到低级依次检索。推荐使用Cochrane图书馆、因特网、光盘和中文医学文献计算机检索等电子信息源。用动脉瘤破裂和急性蛛网膜下腔出血随机试验组合的策略进行检索,发现研究证据。

3.3严格评价研究证据用治疗性实验研究的质量评价标准对发现的研究报告进行评价,确认实验结果的真实性和可靠性,并具有一定普遍意义的进行应用。但应用中应向家属交代该手术的风险,救治的最佳时期等。

3.4应用证据指导临床决策由于这个研究所纳入的患者与接诊患者的情况相似,医师将这些最新的研究结果告诉家属后,家属感到很满意,同意采用急诊介入手术治疗,并积极配合完成治疗。

3.5对临床决策的应用效果进行追踪和再评价,完善证据并提高医生的临床技能和理论水平[13-17]出院后应对患者进行定期随访,为进一步评价脑动脉瘤破裂导致急性蛛网膜下腔出血的急性介入手术远期疗效收集资料,资料详实后可以提交国际Cochrane协作网,使更多的医师从中受益。

4目前开展循证医学教学的困难

神经外科学,由于课程难度大,对神经系统结构和功能的理解困难,国内长期以来一直采用传统的灌输式的教学方法,重教轻学。要开展循证医学教学,目前还存在以下几方面的困境:

(1)循证医学是一门新兴学科,许多神经外科临床教师和临床医师对其了解甚微或理解较肤浅;

(2)循证医学在神经外科疾病临床领域的应用尚不平衡,如“脑外伤”,“脑血管病”等领域的随机对照试验证据相对较多,而另一些少见疾病“癫痛”,“帕金森病”的证据则相对较少,与心血管领域相比,目前神经外科疾病领域总体上高质量的临床证据还很缺乏,不能满足需要[18]。

(3)人力资源及资金设备不足。开展循证医学的工作量较大,针对一项课题需要查阅大量文献资料,制订临床对比研究方案,实施研究计划,最终还要对临床资料进行统计处理,因此这是一项集体合作项目,需要众多人员参与。人力资源的严重不足,在一定程度上限制了循证医学的发展。

(4)目前神经外科临床教师及临床医生还缺少必须的循证医学训练与实践。以至其研究的设计和实施欠规范,研究质量不高,结果的真实性和可靠性不佳,从而浪费有限的资源。

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关键词：循证医学；研究生培养；科学思维；创新

中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）49-0212-02

循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，它是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种全新的医学模式，是一种重证据的科学思维方法[1]。随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学在临床医学领域迅速兴起，经验医学向循证医学的转变已成为21世纪临床医学发展的必然趋势。

当前我国医学研究生的培养分为“医学科学学位”（科研型）和“医学专业学位”（临床型）两种类型。临床型研究生由于缺乏较为系统的科学思维模式的训练，在临床实践中遇到疑难问题时往往束手无策，不能很好地利用科学的思维模式解决工作中遇到的实际科学问题。因此，临床型研究生科研能力的培养尤为必要。临床型研究生的培养不能只限于临床能力的培养、导师经验的总结和临床综述的写作，还应立足于运用循证医学的思维方法培养其全面的临床思维能力、严谨的科研思维意识、系统的科研方法和综合的创新能力和素质。通过运用循证医学思维模式解决临床实践中存在的实际科学问题，可使临床型研究生能有效运用循证医学的思维方式发现临床工作中遇到的实际问题，然后再利用循证医学的重视证据的科学思维方法解决遇到的临床实际问题的意识和能力。

一、以循证医学思想加强理论知识的培养

拥有扎实的基础理论知识是临床型研究生培养的前提条件。目前由于受到各种因素的干扰，新入学的临床型研究生的质量参差不齐，高分低能的现象较为普遍。因此，研究生入学后，要更加重视基础知识的学习与积累，重视知识结构学习的广度和深度，特别是充分利用学校的各种有利条件，如图书馆、校际资源等，学习掌握一些跨学科的综合知识，尤其加强循证医学理论知识的培养，提高个人综合水平与能力。通过把临床所面临的问题进行归纳总结并进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对研究结果进行科学评价以获得最佳证据，从而深刻理解循证医学思想指导临床实践的科学性。以循证医学思想为指导，加强理论知识的培养，可快速提高研究生的临床综合能力，培养科学的思维意识，为今后利用循证医学知识提高临床医学研究生的综合素质与能力，以及发现、分析和解决临床科学问题奠定坚实的知识基础。

二、以循证医学思想拓展医学研究生的临床思维和创新能力

临床科学是一门基于实践的科学，而临床思维能力是临床实践科学中决定临床医生医疗水平高低的关键，也是医生对疾病理性认识的过程。临床思维能力包括临床观察、判断、分析、综合和预测能力，这种能力往往通过分析病例、解决具体问题等方面表现出来。临床思维的质量主要取决于详实的临床资料、扎实的理论知识、高质量的临床经验和敏锐的观察能力。循证医学作为基于临床证据的医学，其本质是一种实践，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼、整合，进行二次应用的过程。循证医学可以把临床思维的模式科学化、系统化，可以更好的为临床思维的创新提供动力。将循证医学引入医学教育是临床医学发展的必然趋势，有利于培养具有人文精神、综合能力、创新能力强的合格医学生。一般认为，临床思维能力的培养最有效的方法是让临床型研究生通过临床见习和实习以及遵循循证医学研究的思维模式，把理论知识与临床实践紧密结合起来，把临床实践的精华与理论知识有机系统的掌握扎实并系统地应用循证医学思维模式加以指导，同时尽可能多地参加各学科的临床疑难病例讨论、会诊、术前讨论及术后总结等，进一步扩大知识面，理解并掌握许多书本上学不到的知识，从而开拓思路、提高临床思维能力和创新能力。

三、以循证医学思想改变传统的教学模式，创新教学机制

传统的教学模式禁锢了临床型研究生的创造性思维，培养的绝大部分是知识型人才而非创造性人才。因此，在临床型研究生培养过程中，积极采用循证医学的手段和观念改革传统的教学模式，实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段。通过对临床实践中遇到的典型病例，凝练出科学问题，运用循证医学思想进行系统的文献检索，分析汇总相关的解决科学问题的证据，并客观评价研究证据的真实性和临床重要性；通过将教师的授课内容以及学生的学习效果通过正确的教学方法串联起来，同时，根据患者的具体情况与临床专业课知识组织研讨，归纳总结病例并进行系统的分析与思考。带教老师通过让学生利用各种数据资源查询相关临床的研究证据，审慎、客观地寻找出最可信的证据，提出最佳的治疗方案。通过利用循证医学的思维模式对案例进行深入剖析，进一步提高研究生提出问题、思考问题、解决问题的能力，全面提高研究生的科学思维与创新能力的培养。

四、以循证医学思想加强临床型研究生科研能力的培养

（一）重视培养医学研究生的科研意识和创新能力

临床型研究生经过系统科学的培养与训练，是未来临床学科带头人和学术骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的综合素质，牢固树立创新意识，培养创新精神和科研能力。临床型研究生在科研选题时，需要遵循循证医学的理念。即要求其研究选题一定要结合临床实践，并将科学训练与创新思维能力的培养贯穿临床实践的全过程，通过培养研究生敏锐的科研思维洞察力，不断在临床实践发现问题、提出问题、运用科学手段与方法解决问题，从而达到培养临床型研究生科研创新能力；通过运用循证医学的思想与方法对待现有的医学理论，敢于质疑与挑战现有的学术观点，通过寻找各种科学证据，解决自己遇到的疑问，提高科学思维与综合能力，提高自己的专业知识水平。因此，临床型研究生在进行科学选题时，以循证医学的科学思想为指导，发现提出和解决科学问题的突破口，也是提高临床型研究生系统科学思维和创新能力的重要途径。

（二）加强研究生文献阅读的能力

循证医学是利用新的最佳证据指导临床实践，是科学、系统的思维研究方法论。医学研究生对于专业文献的阅读是提升专业素质不可或缺的关键一环，医学研究生对于专业知识和综合能力的提高除了在临床实践中通过学习获得以外，还可以通过大量阅读相关专业文献，汲取他人宝贵的经验，丰富自己的阅历与知识，提高自己的业务水平。临床型研究生在进行科学选题时，在导师的指导下，也要经过大量阅读相关文献，找到自己在临床实践中的突破口，找到解决问题的思路与方法。目前很多医学研究生缺乏提出自己科学问题的能力，主要与知识面狭窄、阅读文献过少、不善于总结有关。通过大量调研阅读相关文献，以循证医学的科学方法找到提出科学问题和解决科学问题的突破口，也是提高临床型研究生系统科学思维和能力的重要途径。

（三）重视培养医学研究生科研写作能力

现代的科学文化知识是人类智慧的结晶，也是人类所特有巨大精神财富，而科研论文的撰写与发表是科学文化知识的承载与传播。人类的医学知识具有传承性，科研论文的撰写需要丰富的专业知识和一定的写作能力。在研究生临床实践过程中，导师通过指导学生撰写个案报道、病案分析、文献综述等，逐步提高学生的阅读总结与科研写作能力。因此，通过撰写科研论文进一步促进临床型研究生专业知识的提高和综合业务能力的增强，从而真正达到研究生培养的目的，为社会输送合格的人才奠定基础；在科研论文的撰写过程中，以循证医学思想指导科研写作的全过程，通过撰写科研论文进一步促进临床型研究生专业知识的提高和综合业务能力的增强；通过协助导师进行各项基金课题的撰写，根据导师提出的思路进行相关资料的收集与知识凝炼，进一步锻炼学生的综合科学思维和创新思维能力，从而真正达到研究生培养的目的，也为社会输送合格的医学研究生奠定坚实的基础。

循证医学是新世纪医学发展的必然趋势，是提高临床水平的重要途径。利用循证医学的手段进行教学改革并加强医学研究生综合素质能力的培养，对临床研究生的综合能力的提高是十分必要的。一名合格的医学生不但应具有精湛的医术，还要具有严谨的科学态度，并能及时产出高水平的科研成果。将循证医学知识运用于临床教学以及临床实践是一个漫长的过程，因此，在教师和临床研究生中应进一步普及循证医学理念和知识，在研究生学习期间树立终生自我教育的意识，树立科学严谨的思维意识，从根本上促进临床决策的科学化、合理化，为推动医学科学的发展提供不竭的动力。

参考文献：

[1]马宽生.循证医学思想与临床研究生科研[J].循证医学，2003，3（1）.

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[关键词]循证医学；口腔医学教育；口腔医学

循证医学字面译意是“遵循证据的医学”，其发展源于20世纪90年代，在临床医学实教中属新兴学科，精确、谨慎、智慧地利用当前获取的具客观价值的研究证据，再整合医生自己临床经验、专业医学技能，理性化评价患者期望值，最终整合研究资料订制合理诊治计划，这是循证医学核心内容[1]。循证医学在世界医学领域中的价值极大影响了医学的传统教育、传统实践，若在口腔医学中运用循证医学进行教学，可显著提高口腔医学教学质量，提升口腔医疗工作者的专业素养。

1循证医学及其内容

循证医学的研究证据来源于最基础的临床研究（以患者为主），专业医学技能即为医生临床诊疗经验；患者选择，即患者特别指定诊疗方案的要求，选择存在差异化[2]。循证医学着重指明临床医生需在科学证据充分条件下为患者诊治，而当前客观价值最高的证据可用作科学证据。依据临床研究证据的可靠性、科学性，可分为5级：①第1级，特定病种特殊治疗，采集随机对照试验所有高质量结果，系统评价或荟萃分析结果；②第2级，样本量高的单个随机对照试验；③第3级，有对照且无分组随机研究，例如，病例、队列设计良好的对照研究；④第4级，研究缺乏足够病例数观察对照；⑤第5级，专业医学观点。在上述提及的5个级别中，可信度较高的当属前两级，其次第3、4级，而第5级易被个人经验主管意识干扰，可信程度低。传统、循证两种医学模式具差异化，这种差异性表现在诸多方面，具体如下：①证据出处。以往传统化医学的证据以教科书、零散临床研究、实验室及动物试验研究为主；循证医学重在患者实验研究结果。②证据采纳。由于临床研究缺少充裕的时间及充分的条件，传统医学证据无全面性可言；循证医学证据则强调全面化这一特性。③证据评定。以往传统医学缺少证据评价这一环节，循证医学须对证据做一系统评估。④医学对象。疾病是传统医学研究对象，患者是循证医学研究对象。⑤疗效测定。实验室、影像学结果是传统医学评定疗效指标；终点指标、生活质量是循证医学疗效评定指标。⑥疗法选用。基础研究、动物试验推论、个人治疗经验是传统医学治疗参考依据；临床研究最佳证据是循证医学治疗参考依据。

2口腔医学中应用循证医学教育的必要性

近年来，人们越发重视口腔卫生、口腔医疗保健，因此，人们也严格要求口腔科的专业服务、医疗质量，这为我国发展口腔医学医生提供机遇，亦要求现行口腔医疗体制做出改革。现代科学技术的持续发展，促进口腔科学发展，许多新型的设备、技术、材料等入续投入口腔医疗中，为口腔医生提供多种选择。以往我国口腔医学教学是沿用前苏联教学手段，在学习基础、临床、口腔等专业医学课基础上，再进行临床见习、口腔实习，故专业课学习时间短。我国高等医学教育多采取传统教学法，重在关注知识灌输，所教出的医学生具备良好的基础理论、基本训练，但缺乏创新、创造。因此，转变传统医学授课模式是必须的，目的在于锻炼医学生灵活运用医学知识能力，加强其探索、解决问题的自主学习态度。循证医学享有“新世纪医学”之称，教学是基于“问题”模式开展的。循证医学的教学首要工作是鼓舞、激励医学生学会在实践中探索、总结问题，其次在于锻炼学习者查阅文献，并分析、评价文献所提结论，总结出问题具体针对性答案，最后可以培养学习者熟练掌握循证医学教育的方法、技巧.

3在口腔医学教育中循证医学的具体应用

该院结合口腔科实际情况，对教学稍微做出改革，以便于循证医学适用于口腔医学教育。该院有针对性地订制教学方案，例如，学术讲座、学术讨论会、多媒体教学等，在教学开展过程中，注重医学生主体性原则，教师为辅，旨在激发医学生的学习主动性，取得满意教学成效，将医学生由被动学习状态转为主动提问状态，于短时间内，基于临床问题，熟悉并了解口腔医学中有利用价值且迫切需要的专业知识，以优化学习质量，不仅可增强医学生学习能力，还可提升口腔专业综合素养。现将循证医学的具体应用做如下介绍。

3.1口腔医学以“问题为中心”实施教学

基于医学教育视角来看，循证医学的出发点在于解决临床实际问题，其介绍了在临床实践中如何探索问题、如何探索最佳证据及如何综合评价证据、疾病参考结果诊治及指定预后的系列全面性的理论方法，这不但可帮助医学生塑造科学、正确的医学观念，也为今后规范口腔医疗工作者临床实践行为奠定基础条件[4]。此外，教师还应指导医学生主动参与循证的全过程，包括问题的提出、证据的寻找、系统评价证据。在口腔医学结合循证医学的施教过程中，不但要重视学习基础知识，还要鼓励医学生积极提问，独立思考问题，对查阅的医学文献做出选择性、批判性的评价，再综合临床研究，以获取最佳客观证据。口腔循证医学的教学强点能力培养，教导医学生怎样灵活学习，锻炼自身成为学习设计者、领导者，从接受知识的被动者转为探索知识的主动者，培养医学生终身钻研医学的学习习惯。

3.2灌输循证医学理念，订制治疗最佳策略

将循证医学理念灌输至口腔医学的教学中，可有利于提高医学生的思维逻辑、实践能力及医学素养。在循证过程中，实践主体是医学生，除了掌握口腔医学理论知识外，还应掌握计算机网络技术的应用，以寻找最佳临床证据。口腔循证医学在指导临床实践时，应严格要求结合以下提及的4个要素决策临床诊疗，分别为：①有关临床科学证据；②口腔科医师的专业判断与临床经验；③患者提出的需求及价值观；④当前社会环境。临床口腔疾病制定诊疗决策，并非只考虑口腔医师提出的决策，还应尊重患者意愿。在循证医学中，需培养医学生具备人本主义的“以患者为中心”思想。口腔医生有义务实情告知患者其得到的临床证据，告知患者临床有效诊治方法，告知患者诊治方法的价格及有关不良反应等，从而帮助患者按照其自身价值观，做出人性化的知情选择。通过临床循证，提供给患者有效、风险小、不良反应或并发症少、经济型的最佳治疗策略，以体现出医院的人本主义精神。

3.3循证医学分层次开设课程教授医学生、临床医生

针对前期临床专科医学生及未参与临床见习、实习的医学生，通过课堂讲授方式扩充与循证有关的医学知识，知识内容包括：①基本循证医学概要，包括其含义、起源、发展进程、用途等；②检索循证医学文献放法，涵盖了课题探析、搜索工具、时间等；③循证证据的出处、搜素；④评价循证证据。通过了解最基本医学循证知识，为今后医学生在临床实践循证医学提供帮助。对于已经参与临床工作的医学生、医生，教师教导其应综合实际临床情况应用循证医学，参考患者具体病况评估文献提及的结果来处理临床出现的问题；同时，教师需严格要求其遵从循证医学提出的要求分析临床问题，以便于提升随机对照试验的质量，以提供价值性高的研究成果服务于口腔循证医学[5]。

4口腔医学教育中循证医学应用缺陷和前景