麻醉学专业前景范文

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1 麻醉护士的历史

麻醉护士被公认为是最古老的高级护理专业，国际上麻醉专科护士早在1861年就开始出现。这个职业的演变最初是为了响应外科医生对能够安全管理麻醉的训练有素的麻醉师日益增长的需要。19世纪40年代莫顿的醚发明之后，麻醉的管理就降级为以学习手术纪律为初始目标的医学生负责，然而，麻醉病死率迅速上升。外科医生为寻求一种专业人员能够为病人提供专一的关注和照顾并且不受其他手术活动的干扰，到19世纪80年代，麻醉护士成为护理专业一个被认可的领域，因为护士特别擅长于病情观察、临床症状的判断以及在手术过程中对病人的护理。自1917年麻醉护士的做法已被法院作为护理实践认可。麻醉护理起源于美国，也繁荣于美国，作为麻醉护理发展最为成熟的国家之一，其早在1931年就成立了美国麻醉护士学会(American Association of Nurse Anesthetists，AANA)，并正式发行麻醉护士杂志(Nurse Anesthetists)[4，5]。1993年我国徐州医学院麻醉学系和南京六合卫校联合在我国开设了第一个三年制麻醉与急救护理专业(中专)，前者还与福建闽北卫生学校合作于1997年由闽北卫生学校开办了不同层次的麻醉护理专业(大专和本科)[6]。虽然麻醉护士起源很早，但他们经过很长时间的奋斗才获得法律的认可，才使麻醉护理成为一门受法律认可的独特专业。从1912年麻醉医生组织形成的初期，麻醉护士的做法就是一个聚集点，激起麻醉医生采取一致行动反对这种做法。麻醉护士及其经济竞争从来没有离开过麻醉医生的头脑[7]。麻醉医生阻止麻醉护士立法的实践，并限制他们的做法，使他们无法成为有效的可替代的麻醉提供者。第二次世界大战后，麻醉护士的资格认证考试被执行，从此麻醉护士的能力与资格得到保证。美国麻醉委员会与麻醉护士学会之间就教育程序的认证或认可哪一个先行也有着明显的分歧，同样的分歧在麻醉护士学会内部也有。NANA在1939年正式更名为AANA(由于NANA有“祖母”的含义，学会里的成员都不喜欢这个名字)。由于世界大战的延误，最终在1945年实施了麻醉护士的认证程序，1952年实施了它的认可程序[8]。至此，麻醉护理成为一个合法的、独特的、有着正规认证认可程序的专业。麻醉护理属于一个专业，这些年来若不是有高素质的麻醉护士提供服务需要，麻醉医生不可能在研究上做出那么多贡献。事实上，麻醉护理已成为医学发展必不可少的专业，麻醉护士也成为医疗服务活动中不可替代的角色。

2 麻醉护士发展的现状

2.1 麻醉护士的学历与职称偏低

麻醉护理在我国的发展尚未全面，麻醉护理人员的素质还不能完全适应麻醉学科的发展。麻醉护士学历偏低，资历偏浅。

2.2 师资缺乏

目前，麻醉护士的毕业后再教育大多数由麻醉医生担当，医生和护士由于工作职责之别，思维的角度和方式还是不同的，临床老师的理论水平和教学技巧还需培养和加强。

3 我国麻醉护士使用中存在的问题

麻醉护士缺乏、岗位与编制不足。我国《麻鲜专科护士职责与工作细则(草案)》建议：三甲医院麻醉护士与手术台数的比例为0．60—0.80：I，与麻醉室床位的比例为0.50：1，与ICU床位的比例为3：l，但大多数医院都严重缺编、缺人。

4 发展出路

4.1 加强麻醉专科护士培训的对策

完善教育培训模式和内容：在现阶段可采取学校内教育和毕业后专科护士培训两种模式并存．以快速满足临床麻醉对麻醉护士的需求，但要避免盲目扩张。

4.2 建立临床师资培训

为大学培养该专业的教师，改变从事该专业教师的构成，强化师资队伍建设。师资队伍的建设是麻醉护理特色专业建设的关键，在确定师资结构和师资队伍建设时，特别要优先选取临床和教学兼优的教师。重视临床培训。

4.3 建立麻醉专科护士资格考评认定制度

逐步培养麻醉护理专家；积极筹备建立麻醉专科学会，我们应尽快将麻醉护理人才培养与使用列入我国护理人才资源研究范畴，建立麻醉护理特殊岗位护士的准人制度，使麻醉护理人才梯队培养结构符合麻醉学科的要求，与日新月异的国际发展趋势相匹配。

参 考 文 献

[1]王志萍，曾因明，季永，等.对我国麻醉护理学专业教学的思考与建议[J].中国高等医学教育，2005(4):28-29．

[2]马涛洪，刘保江，王肇云.麻醉护理教学与麻醉护理工作的探索和发展前景[J].护理研究，2006，20(12B):3281-3282．

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【关键词】异丙酚;麻醉镇痛作用;人工流产

Observaion on the therapeutic effect of anesthesia and analgesia in the treatment of propofol

REN Gui-hua,KANG Xi-yuan,WANG Jiu-qin.Department of Pharmacology,Guangyuan Medical College,Guangyuan,628017,China

【Abstract】 Objective To observe the anesthetic and analgesic effect of propofol in artificial abortion.Methods 230 patients-to-be in artificial abortion were chosen with 110(observation team)injected with propofol and 120(comparison team)no measures for analgesia.Results Items to be observed:change of HR,BP,SPO2 and effects of analgesia and side effects before abortion and during abortion,there existed significant difference in therapeutic effect between the two groups(P

【Key words】Popofol;Aesthetic and analgesic effect;Atificial abortion

异丙酚作为新型的麻醉镇痛药物,具有安全,不良反应小等特点,是一种用药后不蓄积,在诱导、麻醉以及苏醒时不良

作者单位:628017广元职工医学院药理教研室(任贵华 康喜元);

广元市第一人民医院(王久琴)

反应较少的药物,广泛应用于各种手术之中,是较为理想的麻醉镇痛药[1]。传统的麻醉镇痛方法不良反应大,不良反应较多,本文以人工流产手术为研究平台,观察异丙酚的麻醉镇痛效果,为临床提供更广阔的应用前景。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2008年4月至2009年6月间,把110例要求进行无痛人工流产手术的妇女作为观察组研究对象,年龄16~37岁,平均年龄23.7岁,体重41~73 kg,妊娠6~12周;并把在同一时间段内130例要求进行人工流产手术但不采取任何麻醉镇痛方法的妇女作为对照组研究对象,年龄16~37岁,平均年龄26.1岁,体重在42~72 kg,妊娠6~12周,两组的年龄、体重以及妊娠周数无显著性差异。

1.2 方法 由专业麻醉师操作并协助记录整个麻醉过程。麻醉方法:手术前6 h禁食,从手术消毒开始用微量泵静脉注入不稀释的异丙酚9 mg/(g•h)待患者意识消失后开始手术;对照组则不采取任何镇痛措施。监测的指标为:血压、心率、呼吸、血氧饱和度、镇痛效果、术中出血量以及不良反应。镇痛效果的测定采用VAS评分法:0分为无痛、1~3分为轻微疼痛、4~6分为中度疼痛、7分为剧烈疼痛。

1.3 统计学方法 用SPSS 11.5统计软件进行统计分析(表1、表2采用t检验,表3采用卡方检验,表4采用秩和检验)。

2 结果

2.1 患者在手术前与手术中收缩压、舒张压、心率和血氧饱和度的变化(见表1、表2)。

表1

手术前患者血压、心率和血氧饱和度比较

组别患者数收缩压(p/kPa)舒张压(p/kPa)心率(bpm)血氧饱和度(%)

观察组11015.01±1.78.*9.56±1.33.*89.88±11.72.*99.00±0.81.*

对照组12015.10±1.689.87±1.4988.75±9.8198.88±0.90

注:与对照组比较,.*P>0.05

表2

手术中患者血压、心率和血氧饱和度比较

组别患者数收缩压(p/kPa)舒张压(p/kPa)心率(bpm)血氧饱和度(%)

观察组11012.31±1.71.*8.37±1.60.*85.98±17.20.*98.98±0.94.*

对照组12011.67±1.557.24±1.6876.23±10.2497.65±0.84

注:与对照组比较,.*P

观察组与对照组手术前各项指标比较无统计学意义(P>0.05);观察组与对照组手术中各项指标比较有统计学意义(P

2.2 患者的出血量和人工流产综合征情况比较(见表3)。

表3

患者出血量、人工流产综合征情况比较

组别患者数

出血量例数

30 ml

人工流产综合征例数

观察组11046.*58.*6.*0.*

对照组120526176

注:与对照组比较,.*P>0.05

2.3 患者在手术中、手术后不良反应情况比较(见表4)。

表4

患者手术中、手术后不良反应比较

组别患者数胸闷面色苍白不自主抽搐恶心呕吐

观察组1100.*0.*6.*1.*1.*

对照组1205189855733

注:与对照组比较,.*P

3 讨论

异丙酚化学名:2,6-二异苯基丙酚,其临床药理作用由Kay等在1977年提出,是一种新型快速短效的麻醉镇痛药[2]。其临床特点是起效快,持续时间短,无明显蓄积,苏醒快而完全,不良反应少。该药轻度镇静所需的血浆浓度是0.5~1.0 mg/L,大于1.0~1.5 mg/L则具有明显的镇痛作用[3]。本研究中观察组使用异丙酚后,完全无痛率为100%,人工流产综合征发生率为0,而对照组痛感指数平均为6.24,人工流产综合征发生率较高,证明异丙酚镇痛效果良好。其作用机制与其具有高亲脂性,对脂膜具有非特异性作用有关;可增强中枢神经系统GABA受体功能,产生中枢性麻醉、镇痛作用;同时对多种离子通道也有不同程度的影响,可阻断电压依赖式钠离子通道等[4]。异丙酚能抑制迷走神经反射,减轻手术中的血流动力学变化[5];除此之外还能抑制中枢神经系统,起到抗恶心、呕吐的作用[6]。

异丙酚在发挥麻醉镇痛作用的同时对生命体征指标的改变比对照组轻。可引起收缩压、舒张压轻微下降,主要由外周血管阻力降低所致,其程度取决于剂量和输注速度,尚与年龄、ASA分级、过度肥胖等因素有关[7]。

本研究中两组的出血量比较没有统计学意义(P>0.05),证明异丙酚用于人工流产镇痛是安全的,不会增加手术过程中的出血量[8]。需说明的是虽然异丙酚具有抗恶心、呕吐的作用,但观察组仍有1人出现恶心、呕吐现象,这可能造成处于无意识状态的患者出现窒息,应引起重视。

本研究表明异丙酚作为新型的麻醉镇痛药物,其镇痛作用显著,应用安全,不良反应小,可广泛应用于各种手术的镇痛,有更广阔的应用前景。

参 考 文 献

[1] 印春铭,王俊科.异丙酚和安氟醚对支气管粘液纤毛运输功能的影响.中华麻醉学杂志,2003,23(7):485-487.

[2] Guiseppe Trapani,Cosimo Altomare,Enrico Sanna,et al.Propofol in Anesthesia,Mechanism of Action,Structure-Activity Relationships,and Drug DeliveryCurrent Medicinal Chemistry,2000,7(2):249-271.

[3] Thompson K,Wisenberg G,Sykes J,et al.Similar long-term cardiovascular effects of propofol or isoflurane anesthesia during ischemia reperfusion in dogsCan J,2002,49(9):978-985.

[4] 颜明,张励才,裁体俊,等.异丙酚抑制炎性痛大鼠脊髓神经元的表达.生理学报,2002,54(1):60-64.

[5] 涂生芬,陈萍.异丙酚在心血管系统的研究现状.《国外医学》麻醉学与复苏分册,2002,23(4):201-203.

[6] Tramer M.Propofol anaesthesia and postoprative nausea and vomitting:quantiative systematie review of randommized controlled studies.Can J Anaesth,1997,44:247-225.

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[关键词] 可视喉镜；直接喉镜；全麻气管插管；并发症

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（c）-0103-02

在全麻诱导下进行手术的患者，由于是全身性的麻醉，所以患者的呼吸肌会出现一定程度的松弛，从而使自主呼吸减弱。为了使患者依然能够摄入足够的氧气维持机体运转所需，手术医师会给患者做气管插管，以保证患者所需。在可视喉镜出现之前，气管插管均在直接喉镜引导下进行。随着科技的不断发展，可视喉镜被越来越多地应用于临床。在可视喉镜出现后，临床医师发现可视喉镜对于人体的影响比直接喉镜更小[1]。但是这仅仅限于临床使用经验，其相关报道见诸报端不多。近年来本院在全麻手术气管插管中，使用可视喉镜进行引导，取得了令人满意的效果。本研究就本院医师在使用可视喉镜进行气管插管方面的心得和体会，进行相关探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年2～10月在本院住院的150例需要进行全麻后手术的患者作为本次临床观察的研究对象，将其随机分为观察组（可视喉镜组）和对照组（直接喉镜组），每组75例，入选患者经检查确认需要进行全身麻醉后手术。排除标准：对血常规检查结果不正常者，不适合做全麻者，严重心功能不全者，严重肾功能不全者。观察组中男30例，女45例；年龄37～54岁，平均（45.5±0.1）岁，平均体重（62.2±0.3） kg，平均身高（163.4±0.2） cm；对照组中男48例，女27例；年龄35～55岁，平均（43.3±0.4）岁，平均体重（61.7±0.1） kg，平均身高（163.2±0.1） cm。两组患者在性别、年龄、体重、身高等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前半小时对所有的患者注射阿托品，进入手术室15 min后使用芬太尼、异丙酚、维库溴铵等药物进行静脉注射麻醉，肌肉完全松弛后，采用静脉-呼吸道复合麻醉方法进行维持。

1.2.2 插管方法 所有患者均由同一名麻醉科医师完成全麻后气管插管操作。使用可视喉镜的操作：在全身麻醉后，麻醉科医师站在患者头端，一手持可视喉镜，一手固定患者的头部，将可视喉镜从患者的口角处送入，经过舌侧、舌腭弓和咽腭弓直达咽腔，当可以通过目镜观察到声门裂或气管环时，顺着管芯放入导管，确认导管插好之后，拔出可视喉镜，完成整个气管插管的操作。使用直接喉镜的操作：在全身麻醉后，麻醉科医师站在患者头端，一手持直接喉镜，一手固定患者头部，沿口腔中线将直接喉镜放入患者的口腔，避免伤及牙齿，挑起会厌，暴露声门后，顺着管芯插入导管，确认导管插好后，拔出直接喉镜，完成整个插管的操作。

1.2.3 疗效评价标准 比较全麻前、插管时、插管后10 min时患者的血压、平均动脉压、心率。记录插管所用的时间、术后观察插管的并发症。

1.2.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS V19.0软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

插管前观察组心率为（71.2±4.2） /min，对照组心率为（70.2±3.7） /min，两组比较差异无统计学意义；插管即刻对照组心率为（90.4±5.1） /min，而观察组[（74.1±3.1）/min]与插管前比较无明显变化，对照组的心率明显高于观察组，两组差异有统计学意义（P

3 讨论

给患者进行气管插管可引起严重的心血管反应，临床一般表现为血压急剧升高和心率加快[2]。其可能的机制为在直接喉镜引导下进行气管插管的过程中，需要抬高患者的会厌部，导致迷走神经发生反射，从而发生一系列的心血管反应。有报道称，在显露喉头进行气管插管时，交感神经传出纤维的电活动明显增加，而血液中的儿茶酚胺含量水平也明显增高[3]。

本组临床观察中，插管即刻观察组和对照组的心率、平均动脉压差异有统计学意义，说明在全麻后进行气管插管时，采用可视喉镜比直接喉镜对心血管的影响更小[4]。究其原因，可能是可视喉镜是经过患者口角处进入，而直接喉镜是沿着口腔的中线进入。两者比较，经过口角处进入，对舌根和咽喉部的组织刺激更小，而且也不需要暴露声门，可以避免暴露声门带来的心血管反应[5]。

本研究结果显示，使用可视喉镜的并发症发生率比使用直接喉镜的低，差异有统计学意义。从咽部疼痛的发生率来看，可视喉镜组的发生率明显低于直接喉镜组，这从侧面说明可视喉镜可以减少直接喉镜带来的咽部组织牵拉和气道的损伤[6]。可视喉镜组黏膜的损伤率比直接喉镜更低，说明在保护咽喉部和气道黏膜方面，可视喉镜比直接喉镜有优势[7]。

综上所述，在全麻诱导下的气管插管，使用可视喉镜比直接喉镜对患者的心血管影响更小，并发症的发生率更低[8]，而且可视喉镜的操作比较方便、快速，插管所用的时间比直接喉镜更短，前景广阔，值得临床推广应用[9-10]。

[参考文献]

[1] 秦学伟，张斌.视可尼可视喉镜在全麻气管插管的临床观察[J].广东医学，2011，32（4）：502-503.

[2] 王燕琼，李兵，苏纲，等.可视喉镜在全麻气管插管的临床观察[J].中国中医药咨讯，2012，4（1）：150

[3] 樊瑞晓.可视喉镜在全麻气管插管的临床观察[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（34）：77.

[4] 刘辉，幸亚伶，覃方燕，等.一次性可视喉镜行全麻气管插管100例临床分析[J].现代临床医学，2012，38（4）：278-279.

[5] 王虹虹，曾红，张林，等.可视喉镜在急诊紧急气管插管中的应用[J].中华急诊医学杂志，2012，21（8）：883-886.

[6] 李勇，郭翔云，李果，等.Airtraq光学可视喉镜在急诊插管中的运用价值[J].中国医药导报，2012，9（12）：115-117.

[7] 柳垂亮，李玉娟，钟德勇，等.Shikani可视喉镜在清醒危重患者气管插管中的应用[J].中华急诊医学杂志，2010，19（6）：635-639.

[8] 杨柳青，陈弘，胥亮，等.GlideScope可视喉镜用于Mallampati Ⅲ级以上患者支气管插管的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2012，28（12）：1202-1203.

[9] 余海，杨小芸，朱达，等.比较GlideScope可视喉镜、光杖与直接喉镜行气管插管对正常血压患者的影响[J].四川医学，2009，30（10）：1532-1534.

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[关键词] 腰硬联合麻醉；镇痛分娩；母婴结局；影响因素

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）10（b）-0043-04

Analgesic effects of spinal and epidural anesthesia delivery on maternal and neonatal outcomes

WANG Yi WU Yijun XIE Ni

Department of Obstetrics， Maternal and Child Health Hospital of Lishui City， Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To study the effects of using of epidural anesthesia and spinal anesthesia on mode of delivery ，neonatal complications and contractions in the birth process . Methods 400 cases of maternal from May 2012 to May 2013 in Maternal and Child Health Hospital Lishui City were selected as study objects， and they were divided into two groups， 216 patients in the observation group were given the epidural anesthesia and spinal anesthesia， 184 patients of the control group were not implemented analgesia. The maternal and neonatal conditions of two groups were compared， maternal labor time， mode of delivery， maternal and neonatal complications and birth process oxytocin usage of two groups were observed. Results Among 216 patients in the observation group， there were 44 cases of cesarean， accounting for 24.07%， among 184 patients in the control group， 76 cases of cesarean， accounting for 41.30%， the difference of two groups were statistically significant （P < 0.05）. There were 44 cases were forceps delivery in the observation group， accounting for 20.37%； and 12 cases in the control group， accounting for 6.52%； the difference of two groups were statistically significant （P < 0.05）. There were 120 cases of spontaneous vaginal delivery in the observation group， accounting for 55.56%； and 94 cases of the control group， accounting for 51.09%. 64 cases were given the oxytocin in the observation group， accounting for 29.63%， and 18 cases in the control group were given the oxytocin， accounting for 9.78%， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The incidence of prolonged active phase， fetal distress and prolonged second stage the observation group were 3.70%， 32.41% and 6.48% respectively； and those in the control group were 1.09%， 28.26%， 3.26% respectively， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.01）. The incidence of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia in the observation group were 4.63% and 29.63%， in the control group were 3.26% and 9.78%， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Waist joint anesthesia analgesia childbirth can effectively reduce the rate of cesarean section， but will cause forceps midwifery rate increases， labor analgesia and prolonged second stage， prolonged active phase， but not increase the risk of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia. Waist joint anesthesia analgesia for childbirth puerperal childbirth analgesia not on maternal and neonatal adverse reaction， can be at ease in clinical application.

[Key words] Epidural anesthesia； Analgesic delivery； Maternal outcomes； Influencing factors

镇痛分娩是临床产科中常用的学术词汇，一般称为无痛分娩。无痛分娩为非医学人员的说法，医学上将其称为镇痛分娩或者分娩镇痛[1]。现今国际上主要运用硬膜外麻醉，这种操作与剖宫产麻醉的方式完全一致，需要麻醉师通过脊髓外层的硬膜向内注射，同时可具体根据产程的进展适当调整用药时间和用药量，使得产妇放松骨盆腔肌肉，至少将产痛消除80%～90%，而且活动自如，头脑清醒，能够在轻松的状态下完成整个分娩过程[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月～2013年5月于浙江省丽水市妇幼保健院分娩的400例产妇为研究对象，年龄20～34岁，平均（25.6±3.4）岁；孕龄37～42周，平均（38.6±2.4）周；新生儿体重2600～4200 g，平均（3500±120）g；将所有产妇分为两组，观察组的216例患者运用硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞联合麻醉，对照组的184例患者未实施分娩镇痛，两组产妇年龄、孕龄、新生儿体重等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2方法

观察组所选的产妇均在知情同意下进行研究，同时由医生挑选出无产科禁忌证、硬膜外麻醉以及腰麻禁忌证的产妇，在实施分娩镇痛前需要家属签字。当产妇宫口开大3 cm时，向L1、L2或L2～L3椎间隙穿刺，进入蛛网膜下腔后向其内注入3～5 mL浓度为2%的利多卡因（南京森贝伽生物科技有限公司，生产批号：137-58-6），如无不良反应，之后硬膜外腔头向置管，用75 mL生理盐水和75 mg的罗哌卡因（武汉欣欣佳丽生物科技有限公司）与0.1 mg芬太尼（武汉宏信康精细化工有限公司）混合液，将硬膜外镇痛泵接上硬膜外导管，速度控制在每小时4～10 mL；对照组产妇产程中未实施任何镇痛措施。胎儿窘迫分为慢性和急性两种，慢性胎儿窘迫的诊断主要为[3]：①胎盘功能检查。测定24 h尿E3值，并动态连续观察，若急聚减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定24 h尿E3 160次/min，尤其是>180次/min，为胎儿缺氧的初期表现（孕妇心率不快的情况下）；b.胎心率

1.3观察指标

对两组产妇的分娩方式、产程中宫缩素使用情况、产程时间以及产妇和新生儿合并症方面进行观察，同时查看观察组产妇及新生儿有无出现不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩方式以及缩宫素使用情况

通过对分娩方式进行比较，观察组的剖宫产率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者产钳助产率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组的阴道顺产及缩宫素使用率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表1。

表1 两组产妇分娩方式及缩宫素使用情况比较[n（%）]

2.2 两组胎儿及新生儿情况、产程情况比较

通过对产妇、新生儿合并症进行比较，观察组活跃期延长、胎儿窘迫以及第二产程延长发生率均高于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；观察组产后出血以及新生儿窒息的发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 两组胎儿及新生儿情况、产程情况比较[n（%）]

3讨论

产痛几乎是女性一生中要经历的最严重的疼痛。在医学疼痛指数上，产痛仅仅低于烧灼伤痛，位居第二。据调查，超过一半的产妇在待产过程中的几小时内会痛得生不如死，甚至丧失理智[6]。剧烈的疼痛会引起难产，因而无痛分娩会更加顺利。中华医学会的研究表明，对6400例没有进行任何镇痛措施的产妇进行调查，其中28%由于难产进而转为剖宫产，而实施无痛分娩的只有8%[7]。

镇痛分娩是一项新兴的技术，主要是通过硬膜外麻醉实施镇痛，在整个分娩过程中均可应用。本次研究中，麻醉师能够对麻醉效果进行有效控制。硬膜外麻醉实施镇痛为局部麻醉，产妇的思想意识清晰，整个产程在轻松无痛感中度过，增进了产妇对宝宝的感情。用药量较少，不会对胎儿产生影响[8-9]，而且具有镇痛完全、起效快、感觉-运动阻滞分离、可控性强等诸多优点，不会对宫缩产生影响，对胎儿及产妇的影响均较小，大多数产妇能够接受，显著降低剖宫产率以及缩短活跃期。产程中假如需要将分娩方式转变，例如需剖宫产手术，仍可继续应用这种方法进行麻醉，不需要再次穿刺，减少了患者的痛苦和操作步骤，为急诊手术赢得宝贵时间[10]。

硬腰联合麻醉具有原理易行、简便、安全、经济等诸多优点，将产妇分娩过程中所受的痛苦减轻，降低过去自然分娩时产妇需要长时间承受的痛苦，缓解了产前产时产妇的心理压力，为产妇提供更加人性化的服务，充分体现出以人为本的理念，对构建和谐社会具有更加广阔的空间和发展前景，促进了社会文明发展[11]。政府的要求不断降低剖宫产的概率，倡导自然阴道分娩，因而这项技术亟需发展。而且随着医疗技术的不断发展，产妇在分娩过程中对降低疼痛感的要求也越来越明显。据相关统计分析，最近几年分娩产妇的数量越来越多，因而选择镇痛分娩的产妇数量也一定会增加，这样能够显著降低剖宫产的概率。因而，运用科学技术来降低产妇实施剖宫产的概率已经成为医学研究的重点问题[12-13]。

本研究通过对分娩方式进行比较，观察组及对照组中，24.07%和41.30%患者实施了剖宫产手术，20.37%、6.52%患者实施产钳助产，55.56%、51.09%患者进行了阴道顺产，29.63%、9.78%患者使用缩宫素。从以上数值可以看出，实施硬腰联合麻醉的产妇剖宫产率明显低于对照组，产钳助产、使用缩宫素及阴道顺产率均明显高于对照组（P < 0.05），表明硬腰麻醉能够降低剖宫产率，提高阴道分娩的概率。通过对产妇、新生儿合并症进行比较，观察组活跃期延长、胎儿窘迫以及第二产程延长发生率分别为3.70%、32.41%以及6.48%；对照组中分别为1.09%、28.26%、3.26%；观察组产后出血以及新生儿窒息的发生率分别为4.63%、29.63%，对照组为3.26%、9.78%；各项数值观察组均高于对照组（P < 0.05），说明硬腰联合麻醉镇痛分娩的不良反应略高于自然分娩，但是出现不良反应的概率并不高，对镇痛分娩中出现的不良反应进行分析，均为一过性不良反应，稍加处理即可缓解[14-17]。

综上所述，在产程中对产妇实施硬腰联合麻醉镇痛分娩，能够有效降低剖宫产率，但是会引起产钳助产率升高，分娩镇痛与第二产程延长、活跃期延长有一定关系，但是不会使产后出血及新生儿窒息的概率增加。腰-硬联合麻醉对分娩产妇实施分娩镇痛不会对产妇及新生儿产生不良反应，可以放心在临床上应用。

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【关键词】CPCR；情景教学；项目教学

【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0811―02

心跳、呼吸停止意味着临床死亡的开始，现代医学认为，急性原因所致的临床死亡在一定条件下可以逆转，使心跳呼吸恢复的抢救措施称为心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation， CPR），把逆转临床死亡的全过程称为心肺脑复苏（Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation， CPCR）[1]。

时间，是能否成功进行CPCR的关键，在紧急情况下，高焦虑度的环境中，医护人员的判断意识、 操作能力和操作熟练度将是成功进行CPCR的关键中的关键。在急救教育教学过程中，多层次，多角度的进行心肺脑复苏模拟教学，将能在很大程度上降低学生在以后实践中的焦虑水平，提高判断能力和实际操作能力，增加操作熟练度，提升信心。

心肺复苏的基本理论框架包括急救基础知识、临床技术、现代心肺复苏三大部分，在讲解这部分知识时，可以采用传统的教学模式，借助多媒体技术，阐述心肺复苏、电击除颤、气管插管、简易呼吸器使用、复苏药物应用等相关理论知识；分解、示范徒手心肺复苏、除颤、气管插管、简易呼吸器操作步骤；组织学员观看自制的操作视频录像：在老师指导下学员逐个进行单项技能训练。

呼吸心跳骤停常常是突然的、意想不到的，且在救治现场医学生不能进行操作、演练、观摩、实地讲课、见习等，救治现场病人家属是不会让学生操作。这种理论和实践脱离的困惑，我们可以通过情景教学方式，得以缓解和解决。

首先，作为情景教学的第一步，将所有心肺复苏模拟人与急救物品及仪器对学生进行详细介绍，并进行模拟演示，让学生对复苏模拟人系列、电脑心肺复苏模拟人功能介绍、急救物品及仪器有初步的认识后，然后由同学进行模拟操作。让同学在老师的演示模拟中对所学知识掌握得更深刻，以培养学生严谨的科学态度和增强学生职业感，提高应急能力。

第二步，将学员进行分组，每组学员，心肺复苏模拟人情景模拟教学。应用心肺复苏模拟人临床教学在传统培训的基础上采用高级电脑心肺复苏模拟人实施心肺复苏程序化培训：包括心脏按压、除颤、球囊面罩给氧、气管插管、简易呼吸器使用、复苏药物的应用等；编写心肺复苏程序软件；以采用情景模式模拟抢救现场：抢救车固定放置于患者床尾、除颤监护仪放置于患者右侧，气管插管用物、呼吸机等放置患者左侧；抢救人员定岗定位：指挥其他学生并下达医嘱，配合心脏按压，位置在心肺复苏模拟人右前；护士实施球囊面罩通气、气管插管、连接呼吸机等。位于模糊人头侧；循环护士负责心脏按压、心电监护和除颤，位于模拟人右侧；给药护士负责开放静脉通道、应用复苏药物、抢救记录，位于模拟人左侧；带教老师讲解、示范与学员配合抢救要点；组员交换四种不同角色、交替训练。

第三步，点评交流。先进行学生的自我评价和小组互评，指导教师再针对各个环节予以指正和点评，体会到学习的快乐，充分调动了学生的主观能动性和学习兴趣，提高了学生的综合能力。在教学中，通过组建学习团队，将单独学习转变为合作学习，巩固了所学知识，使其能尽快进入医生这一专业角色。

项目法，或者说案例法在各种培训中的地位越来越重要。一个成功的心脑肺医疗案例，可以辐射和锻炼学生全部医学知识的综合应用。

指导教师可以选择几个个典型的自己处理过的真实案例，创设心脏骤停情景，根据岗位需求和教学目标提出5项工作任务，分别是：判断意识、呼救；开放气道和判断呼吸；人工呼吸；胸外心脏按压；判断抢救效果。学生要同时处理不同病情的病人。再由老师进行演示，最后由学生同时分别操作心肺复苏的人。学生要根据病情景出的体征和临床表现进行及时分类，果断救治，分清轻重缓急，明白什么需要先抢救，什么可以后护理。延误时间可能导致病人病情恶化，甚至死亡。没有同学商量，没有老师指导，自己判断，自己处理，充分体现“时间就是生命”，极大地调动了学生的主动性和积极性。心肺复苏模拟人训练时学生能够独立承担“抢救任务”，紧张、严谨，充分体现了护理人员的能力直接关系到病人的生命，刺激了学生的求知欲望，增强了学生的责任感和使命感，提高了学生急救意识，培养了学生的应急能力

采用项目教学方法，将学生所要学习的知识和技能内容融入在5项工作任务之中，学生通过对心肺复苏模拟人操作技能任务的分析、讨论，明确任务所涉及的知识范畴，在努力完成任务的过程中，根据任务需要进行自主学习，并在教师的引导下应用所掌握的知识和技能解决问题。

随着社会的飞速发展和科学技术的突飞猛进，应用电脑心肺复苏模拟人系统教学及其他医学教学模型与计算机控制的模拟场景相结合、高端仿真模拟训练技术等在CPCR教学应用前景更加广阔，这将是值得我们广大教师认真对待和研究的全新领域。

心肺脑复苏是麻醉学的组成部分，也是急救医学的重要内容，更是每个医学生必须掌握的基础技能和临床技术，如何提高学生对心肺复苏全面、扎实、并运用于临床实践中，我做了大量的教学教育实践，但是还是不够多，不够细，希望同行能够予以谅解和交流，共同推动我国急救教育更快更好的发展。

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21世纪将是外科学的“分水岭”：外科学将从20世纪以解剖学、生理学、病理学、 麻醉学、无菌术、抗生素为支柱的最大侵袭性外科，发展成为以分子生物学、遗传学、影像学 、光学、机器人以及计算机辅助为支撑的最少侵袭性的分子外科学。近年来，随着科技进步，微创技术蓬勃发展，应用领域越来越广，其前景是广阔美好的。像所有新生事物一样，微创技术在发展的具体过程中关于技术要点、难点、路径以及发展方向等方面不断涌现诸多问题，值得探讨与思考。为此，本刊专访了第二军医大学附属医院胃肠外科主任蔡清萍教授，并就上述问题进行探讨。

微创外科的“无中生有”阶段

近 20年来，以腔镜外科技术为龙头的微创技术带动整个临床外科医学界并引发了一场微创医学革命，微创外科与器官移植一起成为 21世纪临床医学领域两道独特而又亮丽的风景线。所有在微创理念指导下的微创诊疗，不仅涉及胸腹部外科、妇科、泌尿外科、骨科，而且影响到消化科、心血管介入、肿瘤介入、甲状腺乳腺外科、耳鼻喉科、神经外科、眼科、呼吸科等许多领域。微创技术在多学科、大范围的应用和实践，让我们看到了微创外科的横向拓展，同时微创外科在各个专业内又在不断向更精、更细、更强地纵向发展。近年来，经自然腔道内镜手术 、单孔腹腔镜手术和机器人手术系统的诞生使已装备精良的腔镜微创外科医师如虎添翼，也使微创外科医生与病人有了更加多元化的选择。

蔡清萍教授借用《孙子兵法》的“三十六计”，将微创外科的发展总结为三个阶段：1）“空城计”阶段（20世纪90年代以前），这个阶段是现代微创技术的萌芽期，外科医师在不能得到认可的时代背景下开始了极为困难和艰巨的探索，微创外科的发展基本处于空白期;2）“树上开花”阶段（20世纪90年代至21世纪初），这段时间微创手术由相对简单的腔镜胆囊切除迅速广泛应用到腹腔其他脏器（如胃、肠、肝、胰、脾等），腔镜手术的优越近期疗效得到认可并被应用到腹腔以外的腔隙（如胸腔镜、关节镜、宫腔镜等）;3）“无中生有”阶段（21世纪初至今），在此之前微创手术大多以“腔镜”手术为主，即在固有腔隙的环境下进行手术，进入“无中生有”阶段后，外科医师开始尝试在非固有腔隙的组织器官中建立微创操作空间并实施手术，比如乳腺、甲状腺等没有自然腔隙，腔镜医师通过溶脂术、帐篷搭建及隧道构建等技术建立人工腔隙后实施微创手术。外科医师在探索创新技术时除了要考虑技术的有效性可行性之外，还要确定技术的安全性，比如在非固有腔隙中灌注气体建立操作空间时CO2更容易弥漫全身引发气肿及高碳酸血症等;溶脂术也有一定危险，操作不好的话可能会出现脂肪栓塞等严重问题。

微创时代的传统手术

外科强调以手的操作来治疗疾病 ，手术刀是外科学的标志 。外科学的发展推动了整个 医学科技的进步与发展，而科技的进步与发展使得外科学更臻于成熟。外科的治疗模式总是服从于不同时期的医学观念 ，外科学本身并无“巨创”和“微创”之分，传统手术与微创手术也绝非势不两立，这完全取决于医师对特定疾病治疗的理解和当时科学技术的发展。不同年代的医生，站在自己的角度看待微创手术也会有不同观点。

蔡清萍教授认为科学技术的发展将趋于“四化”――智能化、数字化、信息化、远程化（远程化要借助智能化、数字化和信息化）。“四化”在微创技术的发展中得到最淋漓尽致的体现。同时如何通过减少对机体的侵袭性以及增加机体内环境的稳定性从而促进快速康复提高近远期疗效是医患双方的永恒追求，因此微创技术是未来外科发展的重点和方向。微创手术的理论基础和传统手术一样是建立在解剖学、病理生理学、肿瘤学及肿瘤分子生物学等理论体系上的;微创手术方式和原则依然遵循传统手术的要求;微创技术得到了快速发展和提高，但依然存在缺乏触觉导航、突发损伤难以控制及操作空间无法建立等不足，需要传统手术的辅助，因此传统手术是微创手术的基础和保障。腔镜外科医师既要了解腔镜手术的原理，又要熟悉器械的操作使用，适应镜下解剖的辨认，配合好眼、手、脚的协调操作。腔镜手术也是有利有弊：一方面在腔镜下器官组织的成像被放大，解剖暴露更加清晰，操作更加精准，对重要器官组织的保护效果更好;另一方面，“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，由于医生在腔镜下沉浸于局部效果的放大，可能会丢失整体感，这就需要外科医生要有很好的整体观。当然现在手术时腔内都只有一个摄像头，如果有一个整体摄像头再加一个局部摄像头，可能就会解决此类问题。

微创技术发展于传统手术，近期疗效又高于传统手术。技术上，微创手术可以完成绝大多数的传统外科手术，已成为部分良性疾病手术的金标准，但是对于某些疾病如进展期胃癌等微创手术未必对病人是最合适的。对于这些新手术、新技术，我们应该采取科学的态度，根据循证医学的原则，开展基础和临床研究，将微创技术和传统手术从手术的实用性、安全性及卫生经济学等方面进行前瞻性、随机性大宗病例对比研究，为微创手术在临床的推广应用积累第一手资料。

微创外科的深水区

医疗技术的快速发展在给医师手术带来方便的同时，也常常让蔡清萍教授这样的外科医师感到如履薄冰。随着微创技术的普及及其在诊断和治疗上日渐突显的优越性，它已成为诸多年轻外科医师争相学习的目标 。但是三四级以上腔镜手术其难度与传统手术不同，对主刀和团队提出很多新的挑战。与此同时，在市场和经济利益的驱使下，不少基层医院争先引进设备，有些在技术力量准备不足的情况下就贸然开展腹腔镜外科手术业务，导致并发症或器官损伤屡见不鲜。这些做法既损害病人的利益，也不利于医学事业的健康发展。

蔡教授坦言，随着外科医师对手术技术的深入挖掘，微创技术不断突破技术难度、盲点（如反穿刺技术、圆形和直线吻合技术等），微创外科技术的发展已进入“深水区”。在此背景下如何确保微创技术健康发展值得重视。首先需要对医院以及微创外科医师的微创手术专业资格进行认定，而认定的标准应在相关部门的管理下进行系统、规范、合理的制定。其次微创外科医师除了要接受全面完善的基础课程教育外，还要进行规范化操作培训，接受有关部门的评估，考核通过才可实施微创手术。第三是制定与医师职称能力级别相对应的手术分级制度。总之可开展微创手术的医院应该具备经验丰富的人才、较强的多学科综合实力、先进的仪器、完善的教学课程及训练体系。这样才能促进微创外科医生专业化、职业化进程，保证我国微创外科的健康、稳步发展 。

微创技术是现代外科医师的有力武器，创新思维才是外科的灵魂。临床外科学的最高境界应是在千变万幻的环境下的“外科决策”，在外科疾病的诊治过程中（尤其是术中）随着手术刀的移动，外科医生必须迅速地做出各种判断，而正确的外科决策来源于理论与实践的结合。现代外科医师应该做医院里的“核心轮”，疾病的综合治疗模式以及大规模的外科“行动”已超出了传统的学科划分范围，要求多学科的联合，要求有熟悉各学科的核心组织者，这个任务自然落在外科医师身上。将来的外科医生若只会使用手中的手术刀甚至微创技术还远远不够，还要求具有驾驭多学科联合攻关的能力，但对于从当前的超细分科下培养出来的外科医师，可能会感到力不从心。所以，外科技术与技巧的重要性虽然不会削弱，但是将来的外科医师应该更善于思考、更博学多才、更能融入于科学技术发展的大潮中去，这样才能有所作为。

微创外科的艺术

与蔡清萍教授交流的过程让笔者觉得很“享受”，从他口中我们不仅了解到微创外科技术发展的许多前沿知识，他对于学科发展建设的很多理念更让我们觉得如沐春风。2008年，他曾提出对微创外科手术的设想，并已成为医院胃肠外科现在的科训――“稳中求方、方后求快、快中带美、臻于艺术”。“稳中求方”，慢是稳的起点，有了稳才能求快，稳是由慢到快的立足点，稳是第一步，开车要稳，开刀也要稳，稳就是要把病人的安全放到第一位。方，乃方略、方针，要遵循指南，要在循证医学的引领下做到稳，像小朋友写字一样，每个字都写得工工整整、稳稳当当，接下来才可以写草书，手术亦是如此，只有练好基本功，掌握了手术之“方”，才可能追求快。而快不是盲目的，而是有原则、有方略的快。这就对外科医生有更高的要求――手术台风的建设。怎样形成自己的台风呢？这要下很多功夫，也是一位外科医生毕生经验的积累。自然科学之父是哲学，自然科学之母应该是艺术，医生在手术的时候只有倾注更多的人文关怀，才能让治疗臻于艺术，让患者收获更多满意。