干细胞在临床医学中的应用范文

导语：如何才能写好一篇干细胞在临床医学中的应用，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

1急性白血病

白血病是起源于造血干细胞的恶性克隆疾病，受累细胞（白血病细胞）增殖失控、分化障碍及凋亡受阻，蓄积于骨髓及其他造血组织中，从而抑制骨髓正常造血并浸润淋巴结、脾脏等器官，根据分化程度及自然病程可分为急性和慢性两大类。多数急性白血病患者在经过化疗诱导和巩固治疗后可达到完全缓解，但相当一部分患者在数月至数年内仍会复发。PML-RARa融合基因阳性的急性早幼粒细胞白血病（APL）除外，全反式维A酸（ATRA）的应用使患者预后得到巨大改善，Adès L等人指出APL患者使用ATRA+柔红霉素+阿糖胞苷强化治疗后2年无病生存率可达93%[2]。

NCCN指南根据细胞遗传学及分子生物学将急性髓系白血病（AML）分为低危、中危及高危组。低危组AML患者在大剂量阿糖胞苷巩固强化治疗后继续行维持化疗，其无病生存率（DFS）可达到50~60%，且治疗相关死亡率仅为8~10%[3]。EORTC/GIMEMA试验中指出接受allo-HSCT和auto-HSCT的两组中危AML患者的长期存活率相当，分别为62%、66%，而移植相关死亡率（TRM）分别为17%、6%[4]，allo-HSCT组的TRM明显高于auto-HSCT，故认为低危AML患者不宜选择行allo-HSCT治疗，可选择auto-HSCT或者维持化疗。

接受维持化疗的中危患者5年总生存率（OS）只有24%，而行allo-HSCT及auto-HSCT的患者5年DFS分别为48.5%、45.2%[4]，Farag等人[5]的研究中比较了auto-HSCT和大剂量阿糖胞苷两组的5年DFS，其分别为41%、45%，故allo-HSCT、auto-HSCT及大剂量阿糖胞苷化疗5年DFS相差不大，均可作为中危患者缓解后的一线治疗，临床上可根据中危AML患者综合考虑。

临床上认为急性淋巴细胞白血病患者不宜行auto-HSCT治疗。在MRC UKALLⅫ/ECOG E2993临床研究中，将无合适异基因供者的患者分为auto-HSCT及化疗组，前者的5年总生存率（37%）明显低于后者（46%），差异有统计学意义[6]。如果能找到合适的异基因供者，可首选allo-HSCT治疗。

2淋巴瘤

淋巴瘤（lymphoma）是源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，根据组织病理学改变分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两类。霍奇金淋巴瘤是目前治疗效果较好、治愈率较高的恶性肿瘤，通过ABVD等方案化疗联合放疗，患者可良好获益。

常规化疗可使50~70%的NHL患者获得完全缓解，但仅有30%可长期无病生存，尤其是对于复发难治、高度恶性的NHL患者疗效欠佳。Philip的研究中将对化疗敏感的109例NHL复发患者分为auto-HSCT组和常规化疗组，auto-HSCT组的5年DFS及OS分别为46%、53%，而常规化疗组仅为12%、32%，明显低于auto-HSCT组，差异有统计学意义[7]。一项Ⅲ期前瞻性随机试验SWOG S9704中将IPI评分高的弥漫侵袭性NHL患者随机分为两组，分别为6周期CHOP方案化疗加auto-HSCT、8周期CHOP方案化疗，因相关研究显示加用利妥昔单抗（美罗华）能明显提高CD20+的B细胞淋巴瘤患者的OS及DFS，故两组中的相应患者采用RCHOP方案化疗，结果表明两组的2年DFS分别为69%、56%，差异有统计学意义[8]。综上所述，治疗失败的NHL患者及复发难治性NHL患者的标准治疗方案为大剂量化疗联合auto-HSCT，具有高危因素的CR1期患者的巩固强化治疗也可采用。

3多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤（MM）是一种骨髓中单克隆浆细胞大量增生，并分泌单克隆球蛋白，引起贫血、高钙血症、肾功能不全和骨病等临床表现的疾病。

NMSG94、MRCM Ⅶ等多项研究得出auto-HSCT治疗有效率明显高于化疗组，且无事件生存率及总生存期也明显优于化疗组, NCCN指南中已将auto-HSCT作为年轻MM患者的标准一线治疗方案[9]。但其生存曲线上不存在平台期，故学者们提出双次自体造血干细胞移植（tandem auto-HSCT）。荟萃分析显示tandem auto-HSCT可提高MM患者总的反应率及无事件生存期，并不能延长总生存期[10]。进一步分层分析，第1次移植未达到VGPR的患者可能于第2次移植后达到VGPR，而第1次已达到VGPR及以上的患者单次及双次移植疗效相当[11]。且因新药的临床应用，故认为仅第1次移植中未达到VGPR的患者推荐行tandem auto-HSCT。

Allo-HSCT可能是MM唯一治愈方法，因其有移植物抗骨髓瘤效应，但由于MM发病年龄偏大，重要脏器功能不全，且受供着来源及经济影响，故不作为一线治疗方案。如何能减低预处理强度、降低移植相关死亡率，同时能保留allo-HSCT的GVM效应，auto-HSCT序贯减低剂量allo-HSCT（auto-RIC-allo-HSCT）应运而生[12]。一项长期随访研究提示auto-RIC-allo-HSCT治疗组的24月非复发死亡率稍高于单纯auto-HSCT治疗组，但其5年无病生存率及总生存率明显高于auto-HSCT治疗组[13]，故对于有条件的MM患者来说，auto-RIC-allo-HSCT治疗是一个合适的选择，有治愈MM的可能，值的进一步探索及研究。

综上所述，造血干细胞移植在血液系统恶性肿瘤中的治疗效果是肯定的，在某些疾病上已获得非常好的疗效。但如何提高患者移植前的缓解率、减少移植相关并发症、延长无病生存时间及总生存期等问题还需广大学者进一步探索和研究。

参考文献：

[1]APPELBAUM F R,HERZIG G P,ZIEGLER J L,et al.Successful engraftment of cryopreserved autologous bone marrow in patient with alignant lymphoma[J].Blood,1978,52(1):85-95.

[2]ADS L,CHEVRET S,RAFFOUX E,et al.Is cytarabine useful in the treatment of acute promyelocytic leukemia? Results of a randomized trial from the European Acute Promyelocytic Leukemia Group[J].Journal of Clinical Oncology,2006,24(36):5703-5710.

[3]傅华睿，黄河．哪些急性白血病患者适合造血干细胞移植[J]．中华移植杂志（电子版），2010，04（2）：127-131

[4]EORTC and GIMEMA Leukemia Groups,SUCIU S,MANDELLI F,et al.Allogeneic compared with autologous stem cell transplantation in the treatment of patients younger than 46 years with acute myeloid leukemia (AML) in first complete remission (CR1):an intention-to-treat analysis of the EORTC/GIMEMAAML-10 trial[J].Blood,2003,102(4):1232-1240.

[5]FARAG S K.Outcome of induction and postremission therapy in younger adults with acute myeloid leukemia with normal karyotype:a Cancer and leukemia group B study[J].J Clin Oncol,2005,23(3):482-493.

[6]GOLDSTONE A H,RICHARDS S M,LAZARUS H M,et al.In adults with standard-risk acute lymphoblastic leukemia,the greatest benefit is achieved from a matched sibling allogeneic transplantation in first complete remission,and an autologous transplantation is less effective than conventional consolidation/[J].Blood,2008,111(4):1827-1833.

[7]PHILIP T,GUGLIELMI C,HAGENBEEK A,et al.Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin's lymphoma[J].New England Journal of Medicine,1995,333(23):1540-1545

[8]STIFF P J,UNGER J M,COOK J,et al.Randomized phase III U.S./Canadian intergroup trial( SWOG S9704) comparing CHOP±R for eight cycles to CHOP ± R for six cycles followed by autotransplant for patients with high intermediate( H-Int) or high IPI grade diffuse aggressive non-Hodgkin lymph[J].J CLIN Oncol,2011,29(15):8001.

[9]邹外一，李娟造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤[J]．临床血液学杂志，2012，25（7）：410-413

[10]KUMAR A,KHARFAN-DABAJA M,GLASMACHER A,et al.Tandem versus single autologous hematopoietic cell transplantation for the treatment of multiple myeloma:a systematic review and meta-analysis[J].Journal of the National Cancer Institute,2009,101(2):100-106.

[11]Single versus double autologous stem cell transplantation for multiple myeloma[J].The New England Journal of Medicine,2003,349(26):2495-2502

篇2

皮肤细胞“变身”为血细胞

“血荒”是世界性临床医学中存在的一个问题，医院用血频频告急，不少需要输血的病人不得不苦苦等待，错失了最佳治疗时机。最近，一项医学研究的新成果，为这些人带来了希望。加拿大研究人员宣称，他们绕过诱导多功能干细胞，可以直接将人体的皮肤细胞变为血液细胞，这种新方法不仅对于理解细胞分化及再生医学研究有重要意义，而且它标志了生命科学的一个重要里程碑。3年前，美国人和日本人分别绕开胚胎，直接将普通皮肤细胞转化为干细胞，已经引起了轰动。如今加拿大人又绕开了干细胞，直接将皮肤细胞转化为血液细胞。由于这种细胞本身早已发育成熟，它不再需要花时间进行培养，因此这种方法更快捷、更实用。这样就有望彻底解决病人用血问题，其意义将更大。例如，医生们可以从白血病患者的身上提取皮肤细胞，直接将它转变成熟、健康的血细胞，输入患者自己的体内，不用再担心有任何排斥反应或发生感染等并发症；有RH、MNSSU、DUFFY等稀有血型的人也可以事先制造出一些“稀有血液”，以备日后自己或他人急用；那些因为手术或者贫血治疗等需要血液的患者也能够使用自己的皮肤供血。此外，这一研究成果还有一个重要的“潜在意义”，它或许意味着科学家可以利用皮肤细胞制造出其他成熟细胞，例如脑细胞等。如此一来，治疗老年痴呆症和帕金森综合症便有了新希望。　研究人员是如何使皮肤细胞变身的呢?简单的过程如下：他们从各年龄段成年人以及新生婴儿的皮肤上收集了皮肤纤维细胞，并让这些纤维细胞感染一种植入了OCT4基因的病毒，这种基因是一种干细胞全能性基因，可将纤维细胞转化为干细胞，再将这些细胞置于含有多种细胞因子的特殊溶液中进行培养。结果发现，无论接受试验者的年龄多大，他们的皮肤细胞都可以被“改造”成血细胞，由此生成的血液祖细胞产生了血液所具有的3种细胞――白细胞、红细胞以及血小板，而且都能够发挥其应有的功能。

皮肤细胞变为神经细胞

2010年初，美国斯坦福大学医学院研究人员宣布，他们在实验中绕过诱导多功能干细胞这一步骤，首次直接将实验鼠皮肤细胞转化为神经细胞。这项研究的意义是重大的，在医学界是一个“巨大的飞跃”，它为研究脑细胞功能紊乱提供了新方法，科学家可能仅在实验室托盘中就能研究帕金森氏症、阿尔茨海默氏症或遗传性精神病等病症，找出引起这些疾病的原因，直接用患者自己的皮肤细胞来治疗这些疑难杂症。

皮肤细胞的“变身”是利用了一种名叫“慢病毒”的基因运输工具来完成的，这种“慢病毒”不像真正的病毒，对人体不会产生不利的影响，但它携带和转化基因的能力却很强。研究人员首先选择了19个与细胞重组或神经发展有关的基因作为候选基因，通过慢病毒将这些基因植入到实验鼠的皮肤细胞中。32天后，其中一些皮肤细胞开始向神经细胞转化。研究人员根据实验结果，从19个候选基因中筛选出3个基因，再次利用慢病毒将它们转入到小鼠尾部的皮肤细胞。一周内，约20％的小鼠皮肤细胞转化成了神经细胞，这些神经细胞不但有神经蛋白，而且可与实验中的其他神经细胞形成突触联系。

篇3

踝前区的应用解剖 蓝顺清，胡兴宇

胸导管壶腹的形态学研究 邹智荣，毕玉顺，刘执玉，周小龙，李贵宝，王伟

前列腺术前注药及改良耻骨上经膀胱前列腺摘除术初探 黄祥，格桑

基质金属蛋白酶与肿瘤侵袭转移 刘智敏，王凡

5-羟色胺(5-HT)与胃粘膜损伤和修复关系的研究现状 唐旭，王泽，邓才宝，张苏

肥大细胞的异质性 陈晓宇，贾友苏

体质人类学研究二十年及其启示 胡兴宇，蓝顺清

左侧椎动脉起自主动脉弓一例 邹智荣，陈绍春，李仲铭

随想克隆 孙昭

多媒体技术在组织学教学中应用 陈海英

《人体解剖学》教学中课堂气氛的创立 董武忠，刘振远

浅析目标教学中的课后补救 胡文礼

《人体解剖学》教学中板图的应用 刘振远，罗卫民

中专解剖学教学中"双差"生的思考与对策 易前忠，叶常青

临床医学专科起点本科班《临床应用解剖学》教学探讨 朱建华，洪永华，李克攻

教育改革浅见 黄启林

护理专业《解剖学》学习成绩的现状与对策 潘玉康，雷秀兵

现代教育技术在人体解剖学教学中应用的思考 马大军，雍刘军，刘兴国

人体断层解剖学教学的探讨 刘卫华，刘兴国，马大军，米永杰

谈解剖教学中的学生能力培养 易前忠

解剖学有关口区的一些名词概念的探讨 雷秀兵，潘玉康，杨阳

扩展实验教学培养综合能力 王小标

我怎样通过试讲 蒋艳萍

绘图法在解剖学教学中的应用 林达

如何配合"大局解小系统"教学制作示教标本 宋涛，李贵宝

《心血管系统解剖》课件的制作和应用 初国良，黄海，彭映基，汪华侨

结肠巨大囊肿伴先天性阑尾缺如一例 赵亮，董浩，胡乃文，刘执玉，刘立平

“纲(功能)举目(形态)张”——组织学教学方法探讨 彭彬，黄安培

组织学实验考试方法的探讨 李中华

初生牛脊髓神经细胞尼氏体硫堇——伊红染色法 房丽华

家鼠类肾上腺嗜铬细胞简易染色法 李莉

普通墨汁对中、小血管行荧光染色 钟瑞冲，林卡莉

用撕片法显示胎儿小肠壁外纵肌外侧面微血管分布 李银生，汪艳丽

血液涂片Wright染色法的改进 陈大堤

硫堇块染色法显示神经元尼氏体的体会 孙万彬，赵春芳，谷双魁，赵京山

采用犀牛牌双面不锈钢刀片制作石蜡切片 毕彦忠，陈福来，罗英铎

神经纤维快速染色改良法 毕彦忠，金晓明，陈福来，黄琪，罗英铎

影响人胚胎脑组织冷藏因素的研究 张华

潘氏细胞固定和染色法探讨 闫爱华，任知春，任秀花

运动神经末梢显示方法探讨 闫爱华，任秀花，任知春

网织红细胞的显示及体会 任秀花，闫爱华，任知春

糖尿病大鼠视网膜血管铺片技术的改进及运用 潘琳，盛瑞红，彭俊云，周水平

骨磨片封片的探讨 宋林，糜建红

一种显示网状纤维的方法 廖大清，马玉琼，陈思秀

Mallory三色法在小肠染色上的应用 陈思秀，廖大清，马玉琼

制作疏松结缔组织教学铺片的探索 马玉琼，陈思秀，廖大清

石蜡切片H-E染色法的经验和体会 朱丽华，张丽敏，王春燕，孙孝庸

大鼠中枢神经系统连续切片显示神经核团 陈德英

观察大鼠胚胎心内膜垫发育时的切面选择 肖虹蕾，喻青

铺片在结膜杯状细胞研究中的应用 佘振珏，柯碧莲，周国民

不同组织固定液与巴氏染色法异染性现象 韩亚京

肥大细胞数量及脱颗粒变化在小鼠妊娠早期子宫中的观察 吕丹瑜，杨京京，刘斌

10%福尔马林与中尔马林的比较 张宝元

改良溃变神经纤维镀染方法经验介绍 买鸿宴，杨立元，杨磊，雷季良

湖南侗族耳的活体观测与研究 吴亿中，皮建辉，何培森

复方丹参注射液对大鼠急性脊髓损伤后神经再生的影响 刘德明，王文敏，刘曾旭，

下颌第一前磨牙根管系统和根尖孔解剖及临床意义 张玉，邓德华

以锁骨内侧端最高点为标志行右静脉角部穿刺的应用解剖 孙国刚，刘玉林，聂红艺，屈强

肌性动脉内弹性膜的观察分析 程基焱，刘广益，吴雨岭，先雄兵

MERlIN的分子结构及特性 陈永锋，齐建国，章为

胰岛素样生长因子对神经干细胞增殖分化的影响 龙庭凤，刘广益，郭勇，余鸿

双侧巨输尿管畸形一例 杨朝鲜，曾昭明

干细胞调控机制及体外培养影响因素的研究 何红媛，王萍，夏冬，吴绍华

足内侧皮瓣的解剖学研究及临床应用 杨开明，徐达传

针刺镇痛及其机理 柯青，王廷华，赵有成

淋巴细胞归巢至肠粘膜组织的分子机理 吴琦，张立平

探索调控人胚分化发育相关基因的时空表达 欧阳秋明，曾苏，孟珊珊

中枢多巴胺系统与阿尔茨海默病 侯海龙，陈晓蓉，胡祥友

心肌细胞凋亡与高血压 金迅，靳秋月，何文彤

急性脊髓损伤后aFGF、bFGF的表达 李卫峰，王玮

超声检测妊娠中胎儿的标准化问题 杨太珠，贺延富，罗红，郭文琪，孙昭

谈解剖学教学中的正迁移 吴仲敏

用三种软件编制解剖学电子讲稿的体会 伍家农，张光鹏

篇4

在医学院校生物技术专业开设临床医学课程，有着迫切需要和实际意义。我校生物技术专业自招生之初就开设了临床医学课程。生物技术专业有了临床医学的指引，人才培养基础更加扎实，方向更加明确。同时，具有一定临床医学知识的生物医学人才，能够更好地将自身优势辐射到传统医学专业上，为临床医学的发展提供新视野，开拓新思路，注入新的活力。医学生物技术已经在临床医学的发展中发挥了革命性的作用，如基因工程药物和疫苗、单抗导向药物、人工血液代用品等已广泛应用于癌症、传染性疾病和一些遗传性疾病治疗。同时，许多临床新问题、老难题，也越来越多地依赖于生物技术的发展，相关疾病的基因定位、组织工程、干细胞研究方面也都取得了重要成果。显然，医学院校生物技术专业开设临床医学课程既是生物技术学科发展的需要，也是临床医学发展的需要。

2医学院校生物技术专业临床医学教学现状和问题

2.1课程体系和教学内容完全照搬临床医学专业本科教育

课程体系和教学内容是培养目标的直接反映，是培养人才素质、提高教学质量的核心环节。生物技术专业临床医学课程体系和教学内容，应该紧贴生物技术专业实际需求，有针对性地进行设置。然而，目前大部分医学院校生物技术专业临床医学课程体系和教学内容完全照搬临床医学专业本科教育，将内科、外科、专科教学内容按照病因、临床表现、病理、诊断、治疗、预防等毫无取舍地灌输给学生，呈现教师教学无特色、无重点、无思路，学生学习无方向、无兴趣的状态。这与学科设置初衷和社会人才需求脱节，不能培养学生的自主学习能力及创新能力，没有达到预期效果。

2.2课程目标不明确，考核要求不严格

目前大多数医学院校对生物技术专业临床医学教学不够重视，没有真正意识到临床医学对该专业学生今后发展的重要意义。医学院校生物技术专业临床医学课程目标应该是：使学生具有一定临床思维，了解临床医学前沿和需要，并能在医学发展和临床需求中找到生物技术的落脚点、发力点，运用所掌握的生物技术理论知识和技能，从事相关领域的科学研究、技术开发，最终为医学问题的解决开辟新思路、提供新方法。但是目前医学院校对于生物技术专业临床医学课程目标认识比较模糊，在教学过程中需要学生掌握哪些内容、掌握到什么程度没有一个明确的标准。考核过程较为敷衍，甚至没有考核，使临床医学课程开设存在“鸡肋化”的危险。

3医学院校生物技术专业临床医学教学内容

医学院校生物技术专业人才培养，在强调基本素质共性的基础上，应该有不同的培养类型和专业方向。医学生物技术专业临床医学教学内容必须体现职业生涯发展目标，尊重学生多样性选择。目前的教学内容和课程体系不能完全符合专业发展和人才培养需要，不能完全适应现代医学发展需要，不能完全考虑到多样化、个性化、专业化，因此有必要对医学院校生物技术专业临床医学教学内容进行改革。

3.1紧贴实际，重点突出

临床医学是医学生物技术的出发点和落脚点，在课程设置上除了要整体介绍临床医学概况外，重点是要筛选出能够体现生物技术学科发展价值以及与生物技术知识有交集的内容，体现出医学生物技术特色和资源优势，如临床诊断的新方法，基因诊断、基因治疗技术在肿瘤及其他疾病中的应用等；而疾病的临床表现、物理诊断及常规治疗方法等内容应该淡化。这样才会贴近生物技术专业实际，更好地激发学生学习热情，避免浪费学生有限的精力。

3.2以临床问题为向导，以临床难点为突破

医学生物技术发展动力就是临床问题。医学生物技术的发展已为我们解决了一个又一个医学难题，开辟了新思路，提供了新方法，已有很多成熟的、新兴的生物技术应用于临床实践。因此，应将目前临床上亟待解决的问题和需要突破的难点贯穿在教学中，引起学生的思考和学习兴趣，从而更好地把生物技术和临床医学结合起来。

3.3着眼前沿，广泛涉猎

生物技术专业临床医学教学内容需要不断更新和发展。临床医学的最前沿往往与生物技术的发展密不可分，因此要把临床医学中最新的焦点和热点引入教学中，让学生体会医学生物技术对现代医学发展的重要性，增强荣誉感和使命感。同时，临床医学不断进展的案例也是很好的教学事例，让学生了解前辈们是如何发现问题、分析问题、解决问题，并推动医学科学向前发展的。但也要照顾到医学发展的冷门分支，给学生拾遗补缺的机会，在大家忽视的老问题上做出新文章。

4医学院校生物技术专业临床医学教学模式

生物技术专业临床医学教学模式应该有别于临床医学专业，要更加突出多样性、灵活性和自主性，最大限度调动学生积极性，将课程的作用发挥到最大化。

4.1课堂教学与课外教学相结合，选修和必修相结合

压缩课堂教学时数，将教学主战场放在课外，把更多的时间交给学生进行自主学习。增加选修课数量，鼓励学生选择自己感兴趣的方向进行探索。生物技术专业将来不从事临床医疗工作，对临床医学知识的学习应该是有重点和有取舍的，这个选择权不应掌握在教师手中，而应留给学生。让学生在课外通过文献查阅、学术会议、网络交流等多种形式，学习对未来职业发展有帮助的医学知识。

4.2大师进讲堂，将导师范围扩展至临床学科

师资队伍建设是实践教学体系改革的关键。目前生物技术专业临床医学师资结构中，中级职称教师比例偏高，真正的大师偏少。应该把临床医学的“大腕”请进讲堂，因为生物技术专业的导师往往更重视具体的新技术、新方法，而对临床医学前沿需求知之甚少，缺少宏观思路和顶层设计。这些可由临床导师很好地补充，他们扎根临床数十年，对疾病的发生发展、治疗的难点要点有更全面、深入的认识。要鼓励学生参与到临床导师的科研课题及科技创新活动中，使其不仅对原有理论知识和技术有更清晰的认识，还锻炼了临床科研思维能力；使学生能更准确地把握现代医学发展的脉搏，找到自己感兴趣、能钻研、有出路的研究方向，对未来职业发展进行合理的规划。

4.3启发为主，传授为辅

生物技术专业学生将来主要从事科研工作，应该是临床医生的益友良师。其临床医学教学不应以传授方式为主，而应采取引导、启发的方式，加入讨论及案例教学，让学生自己思考问题，用专业特长来分析问题、解决问题。强化学生创新思维和综合能力培养，在教学环节中启发学生自主学习和自由学习。在教学方法和教学手段改革中，坚持理论联系实际、基础联系临床的教学理念，强调教学过程的“四结合”：密切结合科研，密切结合临床，密切结合实践，密切结合新进展。

4.4考核评价与教学目的相统一

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现代医学发展历史表明，未来医学突破性的进展有赖于与其他学科的交叉与结合；21世纪的医学将更加重视“环境―社会―心理―工程―生物”医学模式，更加重视整体医学观和有关复杂系统的应用研究，而转化医学就是在这样的背景下产生的。

转化医学旨在通过将研究成果“转化”为诊断工具、药物、干预措施、政策和教育而改善个人和社群的健康，其座右铭是“从板凳到床边”。大力发展转化医学不仅符合医学科学发展的内在客观规律，而且能够促进科研技术成果在临床上的早日应用。所以，时下转化医学日益受到医学界的广泛关注。

打破屏障填补鸿沟

转化医学的提出，源于当年NIH（美国国立卫生研究院）迫于来自社会的压力。20世纪末，NIH每年的研究经费高达200多亿美元，但美国人却在追问，发明了那么多的新技术，积累了那么多新的知识，发表了那么多的高水平论文，为什么人们的健康状况并没有得到显著改善。由此，NIH提出了转化医学的概念，旨在让基础知识向临床治疗转化，促进健康水平的提升。

转化医学的主要目的就是要打破基础医学与药物研发、临床及公共卫生之间的固有屏障，在其间建立起直接关联；从实验室到病床，把基础研究获得的知识成果快速转化为临床和公共卫生方面的防治新方法。转化医学致力于弥补基础实验研发与临床和公共卫生应用之间的鸿沟，为开发新药品、研究新的治疗方法开辟出了一条具有革命性意义的新途径。

正是由于转化医学的意义及其价值，引起了欧美国家的高度重视并催生战略行动。近些年，美国国立卫生研究院大力提升对转化医学的资助，在数10所大学成立了近60所转化医学研究中心。政府对转化医学的重视程度日渐增高，也推动企业加强了在转化医学方面的投入。不仅如此，欧洲委员会（EU）也拟将60亿欧元预算的大部分投入转化医学。

转化医学是“从实验台到临床”的一个连续、双向、开放的研究过程。对此，我国自然也不甘示弱。转化医学被科学界提出至今有10多年时间，而我国较短时间内在转化医学研究机构建设和具体实施方面就取得了较快进展。目前，已成立了130多家临床与转化医学中心，5个国家级转化医学机构。不过，客观而言，我国转化医学研究尚处于起步和探索阶段，距国际先进水平还有相当大的距离，特别是从“基础”到“临床”，科研成果转化率还很低。

亟需突破两“瓶颈”

转换医学倡导以患者为中心，从临床工作中发现和提出问题，由基础研究人员进行深入研究，然后再将基础科研成果快速转向临床应用，基础与临床科技工作者密切合作，以提高医疗总体水平。其涉及多领域（如组织工程、基因治疗、细胞治疗、再生医学、分子诊断等）、跨阶段（包括基础研究、试管研究、动物试验、临床试验、临床应用成为标准治疗等诸阶段）以及众多利益攸关者（包括主办者、监管者、企业、基础科学家、动物实验专家、临床研究专家、临床医生、患者、受试者、研究机构、临床机构、社群）。

例如，诊断及监测人类疾病的新参数――生物标志物的研究，就是由基础医学、临床医学和生物信息学等专业研究人员共同组成，定期讨论和沟通，及时解决研究过程中遇到的问题，不仅为开发新药及研究新的治疗方法开辟出一条具有革命性意义的新途径，而且有助于探索新的治疗方法，缩短新的治疗方法从实验到临床阶段的时间，进而快速提高医护和治疗工作的质量。

目前，我国转化医学发展需要突破两个转化“瓶颈”：第一是基础的研究成果不能在临床条件下得到检验；第二是已经得到证明的干预方法不能成为标准疗法。在突破这两个“瓶颈”的过程中，往往科学的、方法论的考虑与人文的、伦理的考虑交织在一起。

从临床前研究成果的转化中首次应用于人的临床试验是一个关键节点，然而，由于在药物研发过程中这些试验涉及最大程度的不确定性，在开始做这些试验时被一系列难办的伦理问题困扰：该药物在动物中是否已经充分展示临床上的前途？试验的可及是否应该限于患难治疾病的病人？是否应该将试验视为治疗性的？研究者是否已经将风险充分地最小化？解决这些伦理问题不可避免要依靠对有关未来的事件（如伤害、治疗反应和临床转化）作出预测。

另一个关键节点是，已经得到临床试验证明的安全有效的干预方法不能不失时宜地转化为标准疗法。这时必须考虑临床实践的环境、转化发生的层次、医生的行为、患者的行为等。而现实中，有许多例子显示在这方面并不成功。

助推健康中国建设

事实上，为了破解妨碍转化的“瓶颈”，我国也在积极探索。目前，转化医学已成为我国在生物医学领域里的一个重大政策，并在生命科学的前沿领域确定了“以转化医学为核心，大力提升医学科技水平，强化医药卫生重点学科建设”的发展方向。而由中国科学院院士韩启德教授和中国工程院院士桑国卫教授领衔两百多位专家、历时两年完成的“健康中国2020”战略研究中也提出：“推动有利于国民健康的医学模式的转化，依靠科技进步，促进卫生事业的发展。”现阶段，我国转化医学的重点目标是促进资源整合，打破学科界限，消除大学、科研院所、医疗机构、企业界、投资界和政府部门之间的围墙壁垒，改变固有的转化模式，实现双方共赢，协同创新，与国际合作对接。

然而，目前国内在转化医学学科建设方面最为欠缺的，是尚未着手建立专门的转化医学人才队伍。美国在转化医学项目基金投入中，拿出16%的基金用于培养转化医学研究生，一批转化医学博士即将“出炉”。而我国医学院校仍停留在临床医学和基础医学的划分上，当下亟需培养一批具有基础研究技能和临床实践经验的双向人才。否则，转化医学将是空中楼阁。

不过，好在国内的转化医学研究队伍已经认识到这一点，在从哈佛医学院、梅奥医学院等国际一流医学科研机构积极引进高端人才的同时，也通过开设转化医学专业等手段让转化医学的后继人才逐步被培养起来。

篇6

关键词 全日制工程硕士；医学基础；教学方法

中图分类号：G643.2 文献标识码：B

文章编号：1671-489X（2014）06-0061-03

Exploration and Application of Full-time Engineering Master for Medical Foundation Teaching Methods//L? Xiuhua， LIU Wei， ZHOU Yubai， ZHOU Zhixiang， SHENG Wang， MA Xuemei， YAN Hong

Abstract With the changes and reforms of the graduate enrollment system， the full-time Master of Engineering enrollment has gradually expanded. Therefore， the completing training and achieving goals have been highly valued. In this paper， the following four aspects of the full-time Master of Engineering medical foundation teaching methods were explored with the practical application respect. These four aspects are： The combination of theoretical and practical application is the practical requirements to the engineering master's； Rational organization of classroom discussion is an effective way to train engineering master professional interest； Teaching is an effective way for the infiltrated project to broaden the depth and breadth of knowledge； and the highlight innovative teaching process is to develop a master project to adapt the foundation of society. The conclusion is this kind of teaching model is a useful teaching exploration， especially for the overall requirements of the full-time Master of Engineering training

Key words Full-time Engineering Master； medical foundation； teaching methods

生物医学工程是综合工程学、医学和生物学的理论和方法而发展起来的交叉边缘学科，基本任务是运用工程技术手段研究和解决生命科学特别是医学中的有关问题，主要研究利用电子信息技术结合医学临床对人体信息进行无损或微损的提取和处理，是关系到提高医疗诊断水平和人类自身健康的重要工程领域。

北京工业大学生命科学与生物工程学院从2005年开始，正式开设医学基础研究生专业学位课，每年选课人数都在10人左右。但是随着社会的发展和需求，近年全日制工程硕士（专业学位研究生）的招生规模逐年增加，2012年选课人数是19人，2013年选课人数已经达到25人。由于研究生的培养目标在不断更新和变化，作为已有专业知识模块中的医学基础课程的教学方法，已经不能完全适用于专业学位研究生的培养，需要重新探索工科院校全日制工程硕士医学基础课程的教学方法，并结合实际教学情况进行应用研究。

有效的教学方法构建有效的课堂组织，有效的课堂组织造就更高的教学质量，更高的教学质量铺垫中国教育的基石[1]。医学基础课程具有理论性强、应用性强两大特点，增加了教学的难度和复杂性，因此必须要紧密结合专业知识，采取多种教学方法联合并用，增强教学的针对性、实用性，使学生具体体会到学有所用，增强学习兴趣，圆满完成教学计划和培养目标。

1 理论性与应用性的有机结合是工程硕士的实际需求

建立面向应用领域、跨学科门类、融合工程技术和工程科学、保证工程系统性和完整性的应用实践型教学模式是保障全日制工程硕士人才培养质量，保证教育产品符合企业人才需求的关键。所以，医学基础课程不仅在教学内容上有所突破，在教学方法上也要大胆创新，将理论性与应用性有机结合，通过基础知识模块和应用知识模块来体现，突出案例分析和实践研究。

从临床医学的角度讲解基础医学的内容，使学生的学习更有针对性。在教学方法上，适当引入案例教学为基础的课堂讨论，以病例、问题为先导，把基础医学、临床医学、预防医学、康复医学等知识有机串联起来，形成一个系统完整的新的理论体系。病例中包括对病人的发病原因、发病机制、实验室诊断、临床症状、防治、愈后康复以及与之相关的仪器研发应用等内容。

如在学习循环系统时，除了常规学习心脏血管的形态学知识外，以冠状动脉粥样硬化性心脏病为线索，将生理病理、临床症状体征、诊断治疗、预防康复等融为一个整体，结合本院生物医学工程专业的研究成果，将人工心脏、人工血管、支架的研究内容纳入综合治疗方案、特殊治疗方法的范畴。同时在将知识进行纵横联系的同时，还需了解学生的个体需求、发展规划，可以将课堂教学内容与学生的毕业论文及实际工作相结合。这种教学模式既能增加学生的知识层面，启发学生学习的兴趣，最大限度地调动学生自主学习的积极性，又能培养学生的综合思维，而且可以锻炼学生分析问题、解决问题的能力以及反应的灵活性，是一种有益的教学探索，尤其适合于全日制工程硕士培养的整体要求。

2 合理组织课堂讨论是培养工程硕士专业兴趣的有效方法

根据医学基础课程的教学目标，把教学内容分为重点讲述、一般概述、自学三部分，但并不等于后两部分内容不重要，而是课堂教学的学时所限，因此，要求教师合理、科学地督促学生把这些知识不仅要学好，而且要用好。

采用课堂讨论式教学方法比较适合这两部分内容的教学，为了有效利用课上时间，讨论课前，师生都要充分准备，查找相关资料，将适当的课堂讨论融入整体的教学过程中。整个环节包含题目的提出、主题发言、学生互动、教师完善补充、总结五大部分。其中题目的选择是课堂讨论成败的关键，教师结合每个学生的学术背景和研究方向，选择相关的比较前沿的讨论题目。如有的学生毕业论文或工作内容与肿瘤相关，无论是抗肿瘤的药物研究，还是肿瘤表面标志物的筛选、肿瘤早期基因诊断试剂盒的研发以及肝癌的微波热疗等，都会以细胞为基础，辐射药理学、细胞生物学、分子生物学、免疫学、肿瘤学的一些基础知识，使学生对肿瘤的相关知识点有全面的了解，同时对自己所要研究的实际问题又有比较深入的思索和规划。因此，在讨论课上既有学生的主题发言，又有相互间的探讨和交流。这样既培养了学生独立思考和自学的能力，又加深了学生对课程的理解熟知程度；同时也不同程度地培养了学生的思维敏捷能力、应变能力、与人沟通能力、语言表达能力等综合实力，提倡畅所欲言、各抒己见，博采众长、坚持真理的学术理念，培养学生研究实践问题的主动意识和持续科研的能力。

兴趣是学习的生命力、源动力。学生只有产生兴趣，才能充分发挥主观能动性，产生学习积极性；只有怀着好奇心和求知欲，自觉地投入到学习过程中来，才能主动地去学习知识、掌握知识和运用知识，才会提高学习效率，学有成效[2]。坚信兴趣是最好老师的教学理念，做到学有所用、用有所长、长有所专。

3 教学多向渗透是工程硕士拓宽知识深度和广度的有效途径

由于医学基础课程的宽广性和综合性、理论性和应用性的特点，决定了无论基础知识模块还是应用知识模块的教学内容，必须将基础医学、临床医学、预防医学、康复医学、特殊医学五者相互贯穿、有机联系，同时将医学基础内容渗透到生物医学工程专业所涉及的研究和应用领域，增强学生学习的实用性。比如在学习细胞、肿瘤等知识时，会实时地将生物电磁效应研究的内容、手机辐射对人体健康的影响融入其中。同时基于生物医学图像处理的研究课题，如细胞显微图像的计算机自动分析、B型超声图像处理等理论，突出结构与功能的关系，即结构是功能的基础，而某一种生理功能又是某一特定结构的运动形式；健康与疾病的关系，即疾病与健康一样，都是生命的表现形式，疾病中所表现出来的种种病理变化，都是正常结构、功能发生量变和质变的结果。只有了解正常，才能确定异常，才能对疾病做出正确的诊断和治疗，才能准确判断预后。

另外，生物力学仿真与医学应用也是生物医学工程所涉及的研究领域，其研究方向侧重于研究血流动力学与动脉疾病（特别是动脉粥样硬化）的关系，以及血流动力学的临床应用，如血管搭桥术、动脉瘤支架介入治疗等，这又关联到如血液在血管中的流动、心脏瓣膜及人工瓣膜等的工作过程所要涉及的医学基础本质内容。可以看出，通过这样的多向渗透，将纵横交错的复杂知识网络梳理成一条直线清晰的脉络，使学生学到的不是一点点具体课程知识的堆砌，而是注意学科知识间的渗透与综合，重视知识应用性的沟通与转化；使学生意识到在应用领域中基础知识的重要性和必要性，没有基础理论作为基石的支持，后续的应用研究不仅是空中楼阁，且很难实施和实现。从另一个角度无形中又激发了学生自主学习的自觉性和积极性，形成一个良性的循环过程。这种教学方法提高了教学的针对性，更有利于全日制工程硕士研究生培养目标的实现和顺利完成。

4 突出教学过程的创新性是培养工程硕士适应社会、服务社会的基础

医学基础知识是从事生物医学工程技术工作的重要基础，同时各种生物医学工程技术又促进了医学水平的全面提升。随着高科技产业的发展和应用，迫切需要具有科学思维和创新意识、能够敏锐发现问题和创造性地解决实际问题的生物医学工程人才。教学过程不是简单重复书本上的条条框框、考核试卷上的题目，而是一个创造性的过程，是教学双方挖掘、展示、发挥人的创造性和主观能动性的过程。

创新是研究生教育的核心内容，也是全日制工程硕士培养的深层次目标。医学基础课程建设的特点是“厚基础理论，博前沿知识，重实际应用”，在整个教学环节中逐步渗透和培养全日制工程硕士研究生的创新意识。教师拥有了培养学生创新意识的理念，就会体现于教与学的创新上。学生是教学过程的核心，教学设计要想引导出富有创新性的教学过程，就必须关注最新的科技动态、科研成果，具有前瞻性的思维模式和科学研究的主导思想。因此，在每年的教学内容中都会适时添加当年的诺贝尔生理学与医学奖的获奖内容，并由此引申到相关知识领域的研究进展、发展动态及未来的可能趋势。例如，2011年诺贝尔生理学与医学奖尘埃落定之际，就将树突状细胞等在第二道防线中的作用和重要意义，以及一些目前用来治疗自身免疫疾病的新药和很多正在开发的免疫治疗癌症的药物，都利用了诺贝尔奖得主发现的这些机理和原理等纳入相关的与免疫有关的章节中。

2012年令人惊讶的是“发现成熟细胞可被重组变为多能性”，通过导入仅仅少量的基因，就可以将成熟细胞重编程为多能干细胞，即可发育成为身体各种组织的非成熟细胞。这些突破性的发现彻底改变了对于发育和细胞特化的看法。现在知道成熟细胞并不需要永远局限在它的特定功能里，历史被改写，新的研究领域产生。通过重编程人体细胞，疾病研究的新机遇获得实现，诊断与治疗的新方法获得发展。

2013年诺贝尔生理学与医学奖授予了三位解开细胞如何组织其运输系统之谜的科学家，揭开了细胞物质运输和投递的精确控制系统的面纱。该系统的失调不仅会带来有害影响，并可导致诸如神经学疾病、糖尿病和免疫学疾病等的发生。

由此可见，激发教学双方在知识、经验、精神等各个层面的交流与碰撞，是确保教学效果和质量不可或缺的一个重要因素。实际上，在教学过程中，培养学生创新意识和能力的同时，既有助于促进教师加强自身学习、更新知识，拓宽教师知识面、扩充教学内容，也有助于调动学生的学习热情，且能保证教学内容与最新科学技术同步发展的应变性和连续性；使学生在获得较宽厚的基础理论知识的同时，又具有较强的科学研究能力与技术开发能力。可以认为，突出教学过程的创新性，是培养高素质、有创造力的高技能高层次应用型人才的重要内容和方式。

注重工程应用，构建合理的知识结构，是全日制工程硕士研究生培养的一种特殊模式，强化他们的优势、弥补他们的不足是主导思想。正如郭婧娟[3]所言：“坚持独特的培养理念是工程硕士持续发展的根本所在。”全日制学术型研究生的培养，可以说有很多成熟、成功的经验值得推广和借鉴，但全日制工程硕士研究生培养，由于其培养目的和目标的特定性、社会需求的特殊性，还有许多问题有待进一步的深入研究和探索。

参考文献

[1]刘淑清，张改枝.大学课堂教学方法的适用性选择和实现条件分析[J].太原师范学院学报：社会科学版，2013（2）：

120-122.

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【关键词】 典型病例资料库； PBL教学模式； 整形外科教学

中图分类号 R4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）15-0003-03

临床实习是医学教育的重要组成部分，实习过程是医学生将基础理论融入以患者为中心的诊疗工作的关键环节。笔者一直致力于研究典型病例资料库的建立及其在整形外科临床教学中的作用及实施办法[1]。本文将在前期研究基础上探讨典型病例资料库的建立结合PBL教学模式应用于整形外科临床教学，并对其效果进行初步评价，以寻求更有效的整形外科教学方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012-2014年在广东医学院附属医院实习的108名学生（整形外科方向）按照随机数字表法分为试验组和对照组，试验组54名学生，其中男25名，女29名。对照组54名学生，其中男26名，女28名。实习时间均为6个月。两组学生平均年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05），既往每年度教学的授课教师无变动。

1.2 方法

1.2.1 建立典型病例资料库 典型病例资料库组建的原则：（1）选择有利于学习和思考的常见典型病例；（2）典型病例具有代表性内容与教学大纲难易适中；（3）典型病例资料完整，形式多样，可以包括多媒体、书面或是电子文档等；（4）按教学目标要求制定问题，以临床诊断、鉴别诊断及治疗方法、手术方式为主，适当涉及病理生理、解剖及病理等基础知识，但不超越教学目标范围，问题生动、形式多样[2]。

资料库病例包括烧伤整形、颅颌面外科、显微外科、美容整形外科等。临床工作中对临床病例进行筛选，选取具有广泛代表性的典型病例。将所有典型病例资料整理、汇编成数据库。每一典型病例均应包括完整的病例资料、治疗前的症状、体征、体格检查、实验室检查、特殊检查、影像学资料、手术设计思路、手术治疗过程以及手术治疗的影像资料、术前、术后处理资料、术后效果等。

1.2.2 教学方法 对照组按照传统教学模式进行临床教学，即按不同疾病的病因、临床表现、诊断、治疗为线索的教学方法进行教学。试验组采用典型病例资料库结合PBL教学模式进行临床教学，从典型病例资料库中选择典型病例，要求实习医师查阅相关文献资料，了解此类疾病的研究进展，熟悉疾病的症状体征，分析各项检查，拟定初步诊疗方案，并向上级医师汇报，最后采用分组讨论，根据指定的病例资料，提出问题，在提出问题后，各自分头再次查找相关资料解答问题。确定最后治疗方案，并预测患者术后效果，与典型病例资料库中的治疗方案进行对比，分析治疗方案的异同，最后归纳总结。

1.3 评价方法

通过对试验组和对照组学生出科考试的传统理论知识（名词解释、选择题、简答题）成绩、临床病例分析的得分以及实践考核成绩进行分析，学期结束时，采用匿名问卷调查的方式评价典型病例资料库的建立结合PBL教学模式较传统模式的学习效果。

1.4 统计学处理

所得数据采用PEMS 3.1处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P

2 结果

2.1 考试结果分析

学生出科考试传统试题两组平均成绩比较差异无统计学意义（P>0.05）；在实践及病理分析能力考核中，试验组明显优于对照组，差异有统计学意义（P

2.2 调查问卷结果

结果显示90.74%以上的学生典型病例资料库结合PBL教学模式能够提高学习兴趣、知识记忆的牢固性、创新意识、培养临床思维能力、临床问题的分析及解决能力等，见表2。

3 讨论

整形外科是随着外科学及相关专科的发展而逐渐形成的一门专业性强、内容庞大、涉及面广、实践性极强的临床应用学科[3]。在整形外科的患者治疗过程中，患者是处于主动地位的，尤其是美容整形的患者，其求医的目的是通过手术达到矫正畸形或美容效果，找回自信，而不是解决生理缺陷，并且在整形外科的治疗中，还强调个体化的治疗，创造性与原则性并存，无论是美容外科还是修复外科，个体化的特点显而易见。由于畸形、缺损的大小、部位、形态与严重程度各有不同，情况各有差别，因而手术的方式也常有不同，不可能有一个固定或典型的术式。因此要求整形外科医生即要充分的创造性与想象力，又不应任意进行毫无根据的设想或设计，给患者带来更为不满意的后果，造成身体或精神上不应有的负担。只有在了解患者病情与要求的基础上，集思广益、共同讨论，选择一个切实可行的方案，才能真正满足患者的要求。因此在整形外科教学中应用传统的教学模式难以保证良好的教学质量和教育目标的实验。目前，整形外科教学存在着课时有限、教材内容滞后、教学形式单一枯燥等特点[4]。因此整形外科急需探索一种适应整形外科发展的、有效的教学方法。

随着科技的发展，医疗技术的不断进步，特别是美容外科的医疗技术日新月异，对于医学生来说，整形外科教材的缺乏及内容的滞后，增加了医学生学习整形外科的困难。典型病例资料库的建立并实时更新弥补临床教学典型病例的不足。我们对典型病例进行信息化系统收集，不但可以应用于临床教学，还可以利用计算机模拟针对本科生及研究生的临床教学活动。同时典型病例库的建立还有利于教师专业知识的不断完善和临床科研能力的提高[5]。传统的教学方式主要采取以教师为中心的课堂讲授模式，这种方法固定了学生从疾病到症状的思维模式[6]。学生没有独立思考，学习积极性也不高，也不可能进行深入的探究，创新能力较差[7-8]。与传统教学模式不同，典型病例的建立应用于临床教学主要特点是以症状为先导，能促使学生形成从症状到疾病的临床思维模式[9]。

以问题为基础的学习（problem based learning，PBL）是目前在医学院校被普遍实施的教学法，其以认知心理学和信息加工心理学为基础，属于建构主义学习理论的范畴[10]。PBL教学模式以学生为主体、以问题为核心进行研究性学习，能很好地调动教与学的积极性，从而提高教学质量。有证据证明PBL教学模式对于培养高素质人才是一个非常有效的教学方法[11-13]。但也有文献[14-15]报道关于PBL教学模式的利弊的问题目前尚没有定论，PBL教学模式对于认知基础的优点始终存在争论。

本研究对典型病例资料库结合PBL教学模式在整形外科教学中的应用进行研究，结果发现学生出科考试传统试题两组平均成绩比较差异无统计学意义（P>0.05）；在病例分析及实践能力考核中，试验组优于对照组，差异有统计学意义（P

综上所述，典型病例资料库的建立弥补了因患者不配合临床示教而导致的真实病例的缺失，为PBL教学模式的开展和顺利实施奠定了基础，是开展PBL教学的有效保证，有利于培养学生的临床思维，提高创新意识、学习的兴趣、临床问题的分析及解决能力，也有提高学生病例分析及实践能力。对提高学生的综合素质作用显著，学生自己也认为典型病例资料库结合PBL教学模式对于挖掘自身的潜力有明显优势。但这种教学模式还不成熟，还需要我们不断的去探索和完善。

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关键词：神经外科临床教学;教学法;应用

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）42-0119-02

神经外科属于实践性与理论性很强的学科，其课程特点是内容多、疾病复杂且与其他学科联系广泛，尤其是近几年神经外科学的基础理论及手术技术发生了巨大变化，知识结构日新月异，使得神经外科的临床教学，具有更大的挑战性。在以往传统教学的过程中，教师处于教学的中心地位，学生在课堂上始终以被动的方式获取知识，这种模式导致学生虽然掌握完备的基础理论知识，但是无法将这些知识准确而有效地应用于实际工作中，由于不能学以致用，这些储备的理论知识会随着时间的推移而逐渐生疏和遗忘。所以这一传统的知识灌输型教学方式对学生的自主思维和主观能动性起到了一定程度的限制作用[1]，对传统的临床医学教学模式的弊端进行改革已刻不容缓。因此深入理解神经外科学的课程特点，正确把握其教学模式，探索新的教学方法，提高学生学习效果，才能培养出整体素质高、知识结构完备的临床医师。

一、加强基础理论和相关学科知识的联系

将基础理论与临床各学科知识进行整合在神经外科的临床教学中十分重要。神经外科内容多，知识点庞杂，只有掌握了神经系统基础知识，才能对理论课的内容进行更好的理解。神经外科的基础知识涉及面比较广泛，包括解剖学、局部解剖学，生理学、病理学、病理生理学、组织胚胎学、生物化学等多个学科，且临床疾病的演变涉及到很多其他相关临床学科，常常继发或并发其他系统的临床疾病。因此需要在神经外科理论授课时应将相关基础知识和涉及到的临床其他学科知识有机地结合起来。如神经外科的一种常见并发症是应激性溃疡（Cushing溃疡），这种应激性溃疡常常发生在严重的颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤或颅脑手术后。溃疡病灶常分布于食管、胃及十二指肠。其发病机制为颅脑损伤时颅内压增高，可以刺激胃酸的分泌，同时促使下丘脑前核兴奋，可增加胃左动脉的血流量与胃酸的分泌，胃黏膜防御因素减弱，胃黏膜损伤从而形成溃疡。神经源性肺水肿也是一种严重并发症，起病急，早期出现呼吸困难，病死率高。其发病机制包括血流动力学说和肺毛细血管渗透性学说，因此这些疾病都涉及到基础的病理生理学知识，以及消化系统、呼吸系统和心血管系统等相关临床科室。总之，在神经外科理论授课中，为了加深学生对神经外科疾病的理解和掌握，达到提高教学效果的目标，将基础理论知识与临床其他相关学科的内容进行有机的联系和整合，这一环节是必不可少的。

二、综合运用多种教学方法

随着现代医学的不断发展，以往传统的以教师为中心的授课方式已不能完全满足现代医学教育的需要，要达到最佳的教学效果，必须将多种教学方法进行有机的结合。

1.以问题教学为基础的教学（problem based learning，PBL）是在教学过程中，模拟临床诊疗实践的真实场景，提出与课程相关的若干问题，然后通过教师启发式的讲解，并在其指导下完成教学的方式[2-3]。美国神经病学教授Barrow首次提出了这一种课程模式，目前已成为国际上十分流行的一种教学方法。以问题教学为基础的教学法的基本特点是以教师为引导，以学生为中心，通过解决问题来学习知识。PBL教学法在国外医学院校已普遍实施并取得了实际成绩[4]。传统教学模式强调的是以教师讲授为中心、学生被动去接受，所以造成对学生过度的灌输理论知识。这种教学方式容易导致学生缺乏思考能力，学生的学习能动性得不到充分的体现，从而使学生缺乏主动性、创造性和积极性，影响学生学习兴趣。与传统教学法相比，以问题教学为基础的教学法有许多优势：（1）容易活跃课堂气氛，能够极大地调动学生的学习积极性和热情，使师生之间的互动和交流实现最大化。（2）学生为了解决提出的问题，需自己主动去查找有关资料，由此增强了学生的主观学习意识、独立思考能力和综合分析能力，进一步提高学习效果。（3）在模拟的临床场景中，学生以一名真正的临床医生来进行诊疗，培养了学生综合运用和分析解决问题的能力。（4）通过这一教学方法，学生的资料检索，分析综合，逻辑推理、临床思维等多方面的能力将得到极大的提高，为将来培养优秀的临床医务工作者打下良好的基础。

以问题教学为基础的教学法变革了传统教学模式，使学习变得生动有趣，激发了学生的学习热情，提高了学习效果，在神经外科临床教学中具有广泛的应用价值。

2.分布式教学方法（distributed teaching method），这一教学方法在国外应用得较为广泛，其基于的生物学基础是人大脑在学习新知识和新技能的反应过程中存在两个期，即暗示认识期和明确认识期，这种新型的个性化教学方法就是根据这一特征而发展起来的[5]。传统的教学方法主要以短时间内集中授课为主，而分布式教学方法则将课程内容进行合理的分解，授课时间予以分段规划，将需讲授的这些知识和技能安排在不同时间段内分步进行。分布式教学方法对学生成绩的考核也与传统的教学方法不同，学习结束后并不马上对学习效果进行测试，而是在几个时间段的学习完成之后进行，这种测试主要考核学生对以往所学知识和技能的保留程度。分布式教学方法通过对学生将已学的知识和技能转化为实际应用能力程度进行评价，促进学习方法的改进，能够明显提高学生对知识的记忆和巩固效果。

3.以病例为基础的教学方法是通过在教学中引进与课程相关的病例，以病例教导学生学科知识的一种教学方法。这种教学方法以病例为基础，将抽象的神经外科理论充分融入典型病例中，让学生扮演病例定的角色，结合所学知识，对疾病进行分析、讨论，做出诊断，并寻找解决治疗疾病的方案。这种身临其境，体验真实的临床诊疗过程的教学方法，能够有效地促进学生对所学知识的理解和记忆，同时还可以增加课堂气氛，提高学习积极性和学习热情。以病例为基础的教学方法一改以往上课时单向灌输、填鸭式的教学模式，引导学生自主学习相关医学知识，上课变得生动有趣，使学生能从实际的病例中主动学习、理解及掌握相关知识，使得学生对知识的学习从感性认知上升至理性认知，学习效果明显增强。这种教学方法不仅能够加深学生对医学基础理论知识的理解和记忆，还可以促进学生主动地将所学理论与临床实践相结合，提高其对疾病的分析、诊断以及运用所学知识解决问题的能力，尤其是以一个临床医师的角度，对临床诊断思维能力的提高，在其日后的临床工作中具有重要意义。

4.充分运用多媒体教学。随着信息科学技术的发展，多媒体教学在目前的医学教学中应用越来越广泛，发挥着重要作用。作为一种教学工具，运用多媒体技术，通过提供界面生动、形象直观的交互式学习氛围，能够使枯燥乏味的医学知识变得趣味十足，易于接受。教师通过提供图文并茂的幻灯课件，将复杂的神经系统解剖结构以图片、动画，甚至声音多角度呈现在学生面前，从感官上刺激学生，使学生过目难忘。尤其是涉及到神经外科理论的重点、难点以及抽象难懂的知识点，教师应精心准备课件，尽可能地将这些知识以生动、灵活及形象的动画予以演示和讲解，使这些知识变得直观、生动、洗练，使学生更深入地对神经外科理论和疾病进行理解。在讲解脑的解剖时，我们将脑不同的解剖部分制作成三维动画，并结合临床头部CT，MRI等图片，运用多媒体技术，将脑的各部位进行分解、组合、移位、多侧面的旋转，并从多角度进行观察，帮助学生建立脑的空间立体感，达到对脑、脑室和硬脑膜的充分理解和记忆的目的。在讲解的时候，在幻灯片中适时加入神经外科手术的相关视频，更加直观地加深对脑各个部位解剖的理解。同时也可以介绍一下现代神经外科的新进展，如神经干细胞的移植，手术治疗的新技术、先进的检测仪器等，以拓宽学生视野。教师在授课时，不能一味地讲解，应适时保持与学生互动的状态，和学生一起分析解决问题，克服多媒体教学信息量大、播放速度快、学生难以充分理解和吸收的缺点[5]。讲解时，应注意讲解的规范性、条理性和系统性，突出重点，注重难点，避免课件制作的过于夸张、花哨，以免分散学生的注意力[6]。

总之，本教研室对神经外科学的课程特点进行分析，结合教师自身的特点，综合运用多种教学方法，调动了学生的主观能动性，激发了学生的学习兴趣和自主学习的潜能，培养了学生分析解决问题的能力，提高了教学质量，效果良好，值得推广。

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【关键词】问题式学习模式；血液疾病；一堂课

血液疾病学科是整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科 [1]。以往血液疾病教学一贯采用各学科独立教材、独立教学的模式，存在教学中各学科间协调性差、教学内容重复、验证性实验多、探究性与创新型实验少等弊病[2]。本文为此具体探讨了怎样更好地讲好一堂血液疾病课，以期对大学创新教育质量的提升有所贡献。

1 问题式学习的含义与作用

1.1 问题式学习的含义

PBL（Problem Based Learning）是指基于问题的学习。它是以问题为起点，学生在教师的引导下，以小组为单位，通过自主探究、讨论、协作，寻找解决问题的途径，实现对知识的深层理解。问题式学习具有促进理论与实践相联系的教学优势而备受关注，其应用目的在于提高学生主动学习能力、分析和解决问题能力及独立思考能力。在具体的实施中，其能充分体现教学内容综合化、重心过程化、主体多元化、标准分层化、方式多样化，激发学生的创新思维和内在潜能，立足工作实际，开拓创新，为教育教学改革工作做出贡献。

1.2 问题式学习的作用

1.2.1 有利于培养探究精神

我们知道，一堂课不能仅仅使学生掌握现有的知识和技能，且应有能力紧跟医学技术的进步。问题教学法使学生往往要经过提出假设，收集整理资料来实现，是科学研究的思维方式在课程领域的具体应用，并且该教学法更注重学生学习过程中的收获和体验[3]。

1.2.1 有利于获得完整的医学知识

传统课中，医学生在开始两年分学科学习基础医学知识，―直到第三及第四学年才能结合实际将课程中内容实现，前两年学的东西已有许多被忘记了。问题式学习围绕问题综合了医学基础知识与临床知识，从而有利于知识的理解、记忆、再现和应用，有助于学生获得完整的知识体系，既符合医学的整体性原则，又符合教育的原理[4]。

2 问题式学习在血液疾病大学教学中的应用

2.1 实施模型

问题式学习模式在课堂教学的实施，需要根据教学目标、知识、能力、教学对象、教学内容设计适当的教学情景，寻找相应的教学策略，课堂教学实施后还需要进行相应的评价。

2.2 实施环节

高等院校血液疾病课的教学主要是由备课、授课和评价三个环节组成，备课是进行课堂教学的前提，也为其他环节的奠定基础，它是全面提高学校教学质量的保证，同时也能促进血液疾病教师业务水平的提高。

2.2.1 备课

问题式学习模式要求教师认真钻研教材，确定教学内容的知识体系及知识点之间相互联系，确定重点、难点。在此基础上选取适合的问题，进行探究，突破重难点。

2.2.2 授课

（1）创设情景，整体感知：创设贴近生活、生产实践的学习情景，选取有一定的趣味性、挑战性、开放性和探索性的问题，使学生产生浓厚的兴趣。（2）提出问题，教师创设问题情景激发学生探究性学习欲望后，引导学生围绕问题进行推理和探究。学生在教师的诱导下，大胆的思考，激发了学生学习欲望和探究愿望合理的提出自己的办法。（3）合作探究，交流验证：教师的“问题”确定后，要给学生足够的空间和时间，让他们自己去思考、去实践。（4）迁移升华：在学生的探究性学习过程，就是实践、认识、再实践、再认识的深化过程，即一个由量变到质变的积累过程[5]。

2.2.3 课后评价

课后评价是血液疾病课探究性学习过程中重要的环节，评价的目的是通过学生学习状况、学习水平，迁移运用的实际情况，来考察教学效果。

3 怎样更好地讲好血液疾病一堂课-基于白血病的问题式学习

3.1 课程概况

白血病是临床上常见的血液疾病，发病是源于多能造血干细胞的恶性克隆性增殖，导致大量白血病细胞在骨髓及外周血中过度生长。当前在医生指导下的规律用药、科学监测和及时转换使得白血病逐渐成为一种可控且可望治愈的疾病。

3.2 问题引导

如何诊断白血病，如何治疗白血病，如何预防白血病。

3.3 安排学习

基本原则：充分自学，包括情景安排、相互激发、促进、重视过程、检验热情状况状态，收效很好。主动查阅文献资料，在联系临床的基础上，再次学习基础知识，不仅加深了印象，而且由于从解决实际问题出发，调动了思维的主观能动性和潜力。为了达到了自学的目的，可以开发图书馆资源，提供参考书目、资料、图片文献目录等。

3.4 自我设计

如果自学是先决条件，那么问题教学模式的最后成功取决于关键性的自我设计研讨课业，在有质量的自学基础上设计开展的研讨课是精彩分呈的。向着课程的合理性寻找归属的契机，主动积极地实施着无数的整合，以求平衡与完善。

3.5 演练与宣讲

小组成员在―起相互汇报并讨论各自获得的信息，解决问题的过程及结论等。在此过程中。首先小组成员要分享自身在自主学习时所获得的信息，其次还要相互之间进行信息的分析与评价。

3.6 总结

以―般问题和特殊问题引导学生自学、讨论，最后概括总结本课程学习的重点、难点。学生不但渴望教学模式及教学方法的改革，在采用新的教学方法，对问题教学还是得多绝大多数学生的认可。

4 怎样更好地讲好血液疾病一堂课-可持续发展对策

4.1 利用现代科技辅助教学

在血液疾病大学教学过程中，辅助教学手段必不可少。在多媒体广泛应用的今天，模型、挂图的独特性也不能忽视，故建议将模型、挂图与多媒体有机结合，既有直观的展示效果，又有动态的描述过程，更有利于学生从感性认识升华到理性认识。同时利用近年来互联网的普及，充分发挥网络信息的长处，大量采集国内外相关教学资源应用到教学中去，开阔了学生的视野，丰富了他们的知识[6]。

4.2 改善实验条件强化动手能力

血液疾病是一门实践性强的形态学科，要真正理解掌握，必须了解和会看骨髓标本。为达到这一目的，就要求有良好的教学环境和教学条件，比如有一定数量的标本和显微镜，占3O%左右，保证学生在课常上有充裕的时间进行动手操作，让学生自己通过骨髓标本来学习相关知识，以利感性知识的普遍提高。

4.3 重视实验考核启动考试改革

考核作为检验教师教学和学生学习效果的反馈手段，在整个教学过程中具有重要意义。公平、公正、准确地考核学生实验能力及实际实验效果，可激发学生学习的积极性、主动性。我们建议将所有考核内容分解搭配，组合成难度相当、内容不同的题卡，由学生随机抽卡，在实验室进行现场考核。此标本考试改革利于对学生所掌握的内容、熟练程度、独立思考及心理素质等进行全面考查。

总之，我们在实施血液疾病教学策略时，对教学的实施要点和模式的实施环境进行了有益的探索，促进了教师教育观念的转变和教学水平的提高，推动了教育教学改革。

参考文献：

[1] 钟志贤.新型教学模式新在何处[J].电化教育研究，2011，2（4）：11-18.

[2] 杨利英.PBL模式在生物学教学中的应用研究[D].河北师范大学，2005，6（4）：58-60.

[3] 武玲，曹向飙.改进我国研究生教育质量评价指标体系之思考[J].高等教育研究学报，2005，12（28）：66-67.

[4] 黄亚玲，郑孝清，金润铭，等.PBL教学模式探索[J].医学与社会，2005，18（6）：56-57.

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1外科学发展史上的里程碑

    麻醉、无菌术和抗生素的发现以及输血技术的应用等 这些革命性进步无不贯穿着外科医生理念的转变。

1.1麻醉在没有麻醉的时代，外科手术最大的障碍是控 制病人疼痛。虽然在古代积累了麻醉法的经验,但那时的 病人做外科手术就好像是犯人受酷刑一样，迫使手术和时 间“赛跑”。外科手术的解决办法依赖于按压、捆绑，灌酒， 放血甚至将病人击晕等。直至1844年，美国29岁的牙科医 生Well开始尝试在为病人拔牙时使用氧化亚氮，氧化亚氮 成为历史上第一种麻醉药。1846年，美国波士顿麻省总医 院Morton医师将乙醚首次成功地用于临床麻醉，开创了近 代麻醉学的新纪元。1898年Bier成功实施了腰麻，1920年 Msgill介绍了气管插管吸人麻醉。20世纪30年现了若 干可用于静脉麻醉的药物，进一步丰富了临床应用的选 择。到20世纪末期,麻醉机出现，麻醉机几经更新换代，已 经成为手术时不可缺少的辅助工具。

作为一门新兴的学科，现代麻醉学的历史不过150余 年，已不再仅限于临床麻醉（手术室），同时涵盖了危重病 医学(ICU)和疼痛治疗。麻醉学的发展为外科学发展提供作了必要保证，然而外科技术的进步及向人类禁区的不断进 军，又对麻醉学提出了更高的要求。可以预期，未来麻醉 学与外科的关系将更加紧密。

1.2无菌术和抗生素的发现19世纪以前认为化脓是伤 口愈合的正常过程，甚至称感染为“医院病”大量病人因 术后感染而死亡。正是由于无菌方法的建立，外科学才真 正有了一个可以大发展的平台。

1846年匈牙利医生Semmelweis首先提出在检査产妇 前用漂白粉水洗手，明显降低了产褥热的发生率,仅仅这 样一个动作，不只是理念的改变，同时也是无菌术的开 端。Pasteur于1836年发现微生物，受Pasteur研究结果启 发，1867年英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用 石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使得他所施行的截肢手 术死亡率自46%降至15%，从而奠定了无菌术的基本原 则。1877年德国的Bergmann采用了蒸汽灭菌，并研究了敷 料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科中建立了无菌 术。1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美 国“外科之父”Halsted倡议戴橡皮手套，这样无菌术已臻于 完善。无菌术对外科学的发展,特别对创伤外科学的发展 有着决定性的影响。如今无菌术已成为外科医生根深蒂 固的理念。

19世纪中后期无菌术在外科领域取得了巨大进展，但 是却不能根本上解决外科感染的问题，化学消毒剂不能用 于消灭人体内的病原菌。抗生素的发现被认为是微生物 学乃至生物学研究领域所取得的最伟大成就之一，据估 计，自从发现抗生素以来人类寿命提高了 10年以上。直到 今天,抗生素仍然是人们抵抗各种病菌的有力武器。

人们普遍认为抗生素的发现要归功于著名的英国科学 家Heming, Fleming发现青霉素并不完全是他的偶然机遇， 而是由于他严密的科学工作态度和前辈学者们多年累积 的经验。由于受到当时科学思想的阻碍,认为以动物试验结果来指导人的医学实践是不可靠的。这个错误思想导 致青霉素被埋没了10年，在这10年中青霉素的应用仅作为 一种选择培养基来培养百日咳杆菌。到了 1938年，以 Florey和Chain为代表的科学家对青霉素进行了更进一步 的研究，并于1940年制备出纯度可满足人体肌肉注射的制 剂 。抗生素使得感染性疾病的治疗发生了巨大的变革。

抗生素大大促进外科学的发展,不少外科医生过分依 赖抗生素，甚至滥用抗生素，带来了诸多不良后果，尤其是 耐药菌株的产生。这种错误观念如不彻底纠正，必将阻碍 外科学的进一步发展。今天一种新型抗生素问世,甚至不 到几个月，就会出现耐药细菌，万古霉素作为人类抗生素 的最后一道防线已经开始崩溃。已经严重依赖于抗生素 的人类，现在比任何时候都更迫切地需要新型抗生素。

1.3输血1628年英国医学家Harvy发表了《血液循环 论》,根据这一理论，英国医生Lower和法国医生Denis先后 尝试为病人输注羊血，期望控制疾病，但大多数病人因输 血而死亡。直到19世纪，学者们经过系统的研究，摒弃了 异种输血，转移到人与人之间的同种输血上来。1818年英 国产科医生Blundell为1例产后大出血的妇女输注了其丈 夫的血液，实现了第1例人与人之间的成功输血。1900年， Landsteiner首先发现了人类红细胞血型，这一划时代的发 现为安全输血提供了重要保证。到目前为止，已发现人类 有26个血型系统，400多种血型。

随着技术的进步和理念的更新,对输血的利与弊有了 全面的了解,处理时应有权衡 。目前临床对恶性肿瘤病 人施行手术时，强调减少失血量，尽量不输血。这是因为 输血可引起病人免疫功能抑制，从而使肿瘤细胞得以迅速 生长。还有证据表明，围手术期输异体血可增加感染率， 延长住院时间。外科医生手术已不完全依赖输血，而是将 其作为一种保障。 类第一例真正意义上的“经自然孔道(主要是经口腔、、 尿道及阴道)内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES) ”手术，为1例30岁女性病人通 过阴道成功施行胆囊切除术 。

2　20世纪外科发展的主流

    2.1蓬勃发展中的微创外科手术是一把“双刃剑”手术 本身就意味着损伤，外科医生追求的最高境界是既清除病 变，又保护组织并恢复功能。自20世纪70年代，软质内镜 的出现,便开始了微创技术向传统外科的渗人。1983年， 英国医生Wickham首先提出微创外科（minimally invasive surgery)的概念，到1987年法国医生Mouret完成了世界上 第一例电视腹腔镜胆囊切除术以后,微创外科的概念才逐 渐被广泛接受。至今大多数手术可以通过内镜和腔镜的 方法完成。

但是腹腔镜手术自身的技术特征却束缚了外科医生眼 和手的功能，降低了灵巧性。2000年美国FDA同意将机器 人用于普通外科手术，手术机器人增加了外科医生的灵活 性，并恢复了外科医生对术野的自主平稳控制力。2001年 具有跨时代意义的远程手术在美国纽约和法国斯特拉斯 堡之间完成。现在微创外科正朝着无体表切口的方向发 微创手术作为一种技术,事实上大多数是手术人路的 微创化，只是有创手术走向无创的一个中间阶段，最终将 被物理、化学、基因等治疗手段所取代。微创外科的发展 离不开科学技术的推动，更离不开外科医生需求，而不断 出现的新型器械则可以刺激外科医生技术的提高。而作 为一项技术，总会有其适应证和禁忌证，我们都应该理性 地去理解和接受并发展之。

2.2器官移植一从神话到辉煌的现实早在公元前300 年，我国古代就有人将器官移植治疗疾病作为一种神奇的 传说而加以描述。法国科学家Carrel于1912年首创的血管 直接吻合法，使器官移植成为可能。

1954年,美国外科医生Murray成功地施行了肾移植并 获得了长期存活。肾移植正式掀开了现代器官移植的篇 章，1963年肝移植(Starzl)和肺移植(Hardy)、1966年胰腺移 植(Hllehei)、967年心脏移植(Barnard)先后获得成功。到 20世纪70年代末80年代初，由于新型免疫抑制剂的问世， 特别是与器官移植相关的一些学科推动了器官移植的全 面发展。20世纪90年代以后，在一些大的医学中心，器官 移植已成为安全有效的手术而广泛开展。随着器官来源 的日渐缺乏，远远不足以解决供体器官的需求，组织工程 以及干细胞技术的兴起有望解决这一难题。

2.3肿瘤治疗技术的发展及进步 现代肿瘤外科处于一 个飞速发展的时期，已使肿瘤外科在外科领域中独树一 帜。用手术切除肿瘤的报道则始于1809年，McDowell切除10.2kg的卵巢肿瘤。Halsted对乳腺癌的治疗奠定了肿瘤 外科治疗的基本原则和基石,对肿瘤外科的发展起了很大 的促进作用，该手术主要根据解剖及生理学的特点制定了 肿瘤的手术原则，将原发灶行广泛切除与区域淋巴结行整 块的切除，以后根据此原则开展了很多其他部位肿瘤的根 治性手术。随着药物和技术手段的进步，转变医生的理 念，又影响肿瘤外科技术的选择。比如直肠癌的治疗理念 已经彻底转变，近一百年来的“金标准术式” 一一腹会阴 切除术降为最后一种选择，而保肛手术成了首选的术式， 外科医生一方面要尽量保证病人术后的控便功能健全,另 一方面要降低局部复发率和提高5年存活率。在过去结直 肠癌合并肝转移属于绝对晚期，只能选择姑息治疗，但是 经过研究发现，对结直肠癌发生肝转移的病人，相当一部 分转移灶是可以切除的，可使病人得到长期存活，因此对 于肝转移病人不要轻易放弃而仅采用姑息治疗。总之，肿 瘤外科的发展经历了三个阶段:单纯肿瘤切除一一萌芽阶 段的肿瘤外科；肿瘤“整块”切除根治术一一广泛切除（扩 大）的肿瘤外科;适度的肿瘤根治术一一保存组织及功能 的肿瘤外科。未来肿瘤外科是根治与微创、规范化与个体 化辩证的统一。

3外科医生理念的变化

    随着现代医学模式的冲击，外科医生的理念也发生了 巨大变化，这其中包括从“巨创”到“微仓r，从经验医学到 循证医学，从“只看病不看人”到人文医学的回归，从手术 切除到修复、置换及从手术成功到全方位的快速康复外科 (fast track surgery)等方面的变化' 科学的进步首先起始 于理念的变化，由此可见理念上的革命将会比技术上的革 命影响更为深刻[6]。

3.1外科微创化微创外科本身不是一种专科，它是在微 创理念指导下的一项技术，更重要的是体现了一种外科思 维方式。在微创理念的变化过程中，还存在概念的误区， 微创外科是从整体医学的角度出发,强调的是局部和全身 的统一，涵盖了外科理念和外科技术两方面的含义，而并 非单纯的腔镜外科或是“小切口”另一方面，若片面追求 “微创”，以完成腹腔镜手术或NOTES为目的，忽略病人的 实际情况,则会增加病人的创伤，影响远期疗效。

微创的理念正在渗透至各种外科技术，使传统外科向 着“外科微创化”的方向发展。应认真培养外科医生，尤其 年轻医生的微创理念和微创外科技术，将微创理念贯穿于 临床实践的始终[7]。

3.2临床医学新思维一循证医学现代外科学要求必须 以最佳科学研究的结果为依据。循证医学(evidence based medicine,EBM)是以证据为基础的医学，要求在严格的科 学证明的基础上开展医疗工作。外科病人的治疗很大程 度上依靠手术,但往往有多种手术方式可供选择,仅凭经 验评价某种手术方式的优劣是非常困难的,更需要应用循 证医学的方法来客观评价。美国一项调査结果显示:40% 的手术是可以不做的。循证医学是外科医师实现自我知 识更新和理念纠偏的最佳手段,可以通过学习循证医学接 触到目前最新、最好的治疗方式，并以此来指导自己的临 床实践W。

迄今为止,外科学仍然有大量的问题尚无定论，外科医 生只有利用循证医学的思维，多学科协作(multi-disciplin¬ary team, MDT)，才能从大量的最新研究成果中遴选出最有 价值的信息来指导临床工作。

3.3切除-修复-置换-功能外科理念20世纪初期，外科基 本上是切除和缝合，而现在已转变为精准切除、精确修复 和无止境替代。外科手术不但要去除疾病对病人的困扰， 其最终目的是要恢复人体的生理功能。在当今社会，人们 不再满足于某种器官功能丧失的生活，而是要通过修复和 置换恢复人体的正常生理机能。从单一的追求“挽救生 命”的目标变为“缓解(或治愈)疾病,改善生活质量”的双 重标准，要求不但能恢复健康，还能保证病人的生活质量， 从而产生功能外科的理念。对于乳腺癌而言，目前的治疗 模式已经出现了根本改变，首先体现在手术范围的逐渐缩 小。在做完保留乳房的区域切除后，可以让病人继续保持 良好的形体，保证较高的生活质量。在2008年乳腺癌 NCCN指南中，提倡早期保乳治疗，前哨淋巴结活检替代腋 窝淋巴结清扫，增加了乳腺癌根治术后乳房重建原则。因 此，现代外科医生不再只是简单的将病变组织切除，开始 尝试用各种生物或非生物的材料取代人体的各种病变或 毁损的组织和器官，研究新术式，尽可能保留机体的自主 功能。今后有望通过基因的重组和修补，恢复人体的器官 生理功能，甚至心理功能。