实践循证医学的首要环节范文

导语：如何才能写好一篇实践循证医学的首要环节，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：循证医学；中医药；心脑血管疾病

    据调查显示，心脑血管疾病已经成为我国居民所面临的首要卫生健康问题[1]。针对我国当前心脑血管疾病的控制现状，将循证医学方法与中医药健康干预措施结合起来，建立一套综合控制体系，以最大限度地发挥现有的卫生资源为人民群众健康服务。

1 循证医学在心脑血管疾病干预中的应用

循证医学是将医生的主观临床经验、临床客观医学证据以及患者的个人愿望三者相结合，从而给予每个患者正确的诊断、有效的治疗以及精确的预后估计的临床医学。

2 循证医学在心脑血管疾病干预中的措施

    在日常心脑血管疾病的康复治疗中，可通过医务人员对循证医学理论的系统学习、建立患者健康档案、控制危险因素、选择安全有效的治疗措施以及综合患者意愿等多种途径实现对心脑血管疾病的中医药循证治疗干预。

2.1 循证医学知识的学习

医生应在不断更新专业知识的同时，主动地学习循证医学理论并予以实践，在具体的医疗实践中，应主动发现心脑血管疾病的预防、诊断、治疗及预后中存在的问题，在验证这些证据的有效性及实用性之后，再结合患者的意愿将其应用于临床问题的解决之中。

2.2 患者健康档案的建立

健康档案的建立可以使医生详细地掌握患者的基本资料，从而有利于临床正确决策的确定，其中应包括患者个人基本情况与家庭基本情况等内容，涵盖与心脑血管疾病发病密歇相关的危险因素。

2.3 发病危险因素的控制

心脑血管疾病的危险因素包括年龄、收缩压、体重指数、血清总胆固醇、糖尿病以及烟龄等6个方面，将上述6个危险因素作为自变量，与发病危险进行多因素分析，建立危险因素预测模型，将其与常规诊疗工作中的筛查相结合，筛选高危人群，确定目标群体，旨在确定高危人群进行高质量的干预。

2.4 个体化的综合干预

依据循证医学的理论，需要对不同的患者个体实施特异性的干预措施。针对健康人群采取普适性预防干预措施，调整日常行为及生活方式，针对高血压、心脏病、短暂性脑缺血发作和脑卒中史、糖尿病、血胆固醇水平、超重、吸烟、饮酒、口服避孕药、高钠低钙等危险因素要采取针对性的干预措施。中医疗法等辅助疗法，让病人保持良好的生活行为习惯和最佳的情绪。

3 讨论

中医药的特点是整体观和辨证论治。在生理上中医强调人体是内、外环境等多因素相互作用下相对平衡和统一，保持相对动态平衡，在病理上，中医认为疾病的发生其外因是人与自然和人体内部的失衡，而内因则是在致病因素的作用下，中医强调辨证论治，从患者的整体出发，多部位、多环节的整体治疗，其关注的是治疗后的最终整体疗效，而不过分强调药物作用机理等复杂的中间环节。

中医药的辨证论治因其独特的理论体系、不同的表达方式、个性化的治疗手段以及难以完全客观量化的疗效体现，使得较难对其疗效标准进行量化。EBM是遵循证据，中医药是辨证论治，在疾病治疗策略制定的出发点方面二者是一致的，从方法学上都忽略中间环节、中间指标，疗效上都关注整体疗效【2】，因此，用循证医学理论对心脑血管疾病的中医药治疗进行解释和研究是当前比较科学和可行的方法之一。

参考文献

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【摘要】目前，肺癌是最常见的恶性肿瘤，也是癌症的首要死亡原因，且患病人数每年都在上升。近年来肺癌诊治方面取得了不少进展,有关肺癌诊治的观念也发生转变。如非小细胞肺癌治疗方法的转变；肺癌的个体化综合治疗，即每个癌症病人都要制订一个应用有效手段，取长补短的综合治疗方案；肺癌的预防等。从这些转变中渗透着许多哲学观点,如否定之否定规律,科学假说与理论之间的关系,系统论的应用等。运用哲学的观点认识肺癌诊断治疗的转变,对日后临床和科研有着一定的指导意义。

【关键词】肺癌;诊断;治疗;哲学思考

目前，肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤，也是癌症的首要死因。随着社会和经济的发展，物质文化生活的提高及生活方式的改变，人口的老龄化日益明显，癌症的发病率逐渐上升，癌症对人类的生命已构成了巨大的威胁。其中肺癌的患病人数每年都在上升，也跃居我国常见恶性肿瘤发病率及死亡率的首位。随着科学技术的发展,近年来肺癌的诊治得到了空前的发展,对肺癌的认识不断深入,治疗手段亦不断完善。本文就肺癌诊治进展过程中对事物的发展和认识谈谈个人的哲学思考。

医学科学的研究必须以哲学为指导，才能保证医学的科学性与人文精神的统一[1]。随着循证医学(Evidence based medicine)这一概念的引进,在肺癌诊治的过程中也要遵循循证医学证据。目前,肺癌有效的治疗方法包括外科手术、化疗、放疗、生物靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗等。盲研究结果所得新证据往往令人吃惊,很多时候传统的治疗方案与这些证据存在明显差异。在肺癌诊治发展过程中,渗透着许多哲学原理,现举例如下。

1 非小细胞肺癌治疗方法的转变

在以往可手术非小细胞肺癌(NSCLC)治疗上，采取单纯的手术治疗，但后来发现这种治疗很容易出现术后进展和转移。在一系列临床大宗实验研究之后显示,无淋巴结转移,分期为ⅠB/Ⅱ,年龄

哲学上肯定与否定是一对矛盾,否定之否定规律是自然辨证法基本规律之一,它表明事物自身发展的整个过程是由肯定、否定和否定之否定诸环节构成的。其中否定之否定是过程的核心,是事物自身矛盾运动的结果。开始的认识为可手术的NSCLC患者单纯手术就能获得好的治疗效果，但通过临床实践及循证医学证据表明, 手术后接受化疗是NSCLC患者预后良好的预测因素。以上运用了否定之否定规律，提示我们在认识事物的过程中需要辩证地去看待接受知识。

透过现象看本质:实践是认识的源泉,正是因为在实践的过程中一些胸外科专家认识到,一些可手术NSCLC患者，只给予手术治疗后很容易进展和转移。提出了术后接受化疗这一假说,通过系统的医学实验,进行统计学方法处理,证实了这一假说。通过科学抽象、概括得出新的理论。这种由表及里,透过现象看本质的道理,正是我们每一位从事医学临床和科研工作者所必需具备的素质[2]。

2 肺癌的个体化综合治疗模式

手术、放化疗、生物靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗是目前肿瘤治疗的主要方法。许多肿瘤患者在其治疗过程中都可能先后接受过这些治疗，但治疗的规范和不规范，其结果迥然不同。相关专家指出，每个癌症病人都需要合理、有计划地制订一个应用现有多种有效手段，取长补短的综合治疗方案。专家也会根据患者本身的状况，对病情做出全面评价，正确运用各种治疗手段，以达到最佳治疗效果，改善患者的生存质量。这一医疗模式的产生对于传统概念是一个巨大的冲击,它意味着治疗肺癌最有效的方法将不再只是一种手法和一种药物，而是全新的针对肺癌防治的系统管理模式。

肺癌的个体化综合治疗应用到系统论观点。肺癌患者是一个有机的整体,当肺癌发病时,多为疾病的中晚期，全身会出现一系列变化, 如脑转移、骨转移、胸腔种植等，出现阻塞性肺炎、副癌综合症、类癌综合症、上腔静脉阻塞综合症等并发症。在肺癌治疗同时,要注意兼顾其他系统的情况,还要考虑到一些经济因素和心理因素。从宏观方面看, 癌症治疗是一个长期的过程，除了治疗期外，院外还要定期去医院检查，家属要配合病人完成每次随访。因此它贯穿肺癌的治疗、随访、预防等过程,并与社区、医院、医疗主管部门等网络都密切相关,从系统论的高度来做好肺癌的综合防治。

3 肺癌预防中危险因素的控制

北京肺癌防治中心主任支修益提到肺癌的防治策略时指出:首先应该树立肺癌可防可治的观念，在预防上，一级预防主要是控制烟草及其他肺癌危险因素(如大气污染、室内微小环境的污染，包括煤烟、烹饪油烟及室内氡）营养素缺乏等。二级预防主要是做好早期发现工作，在筛查、早期诊断及根治性治疗上下工夫，同时要进一步推动肺癌的规范性治疗。

由于肺癌的发病极其隐蔽、症状多样，缺乏特异性，因此肺癌的误诊率极高。临床中对中年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部X线检查发现性质未明的块影或炎变的病例，均应高度警惕肺癌。肺癌患者的早发现，早诊断，早治疗，可减少肺癌晚期转移与恶化的可能性。

肺癌的发生发展过程是一个从量变到质变的过程。如吸烟所致的肺癌，在疾病早期可能只是支气管粘膜细胞的炎性病变，但如果致癌因素不去除，反复刺激可引起细胞的癌变，就从量变达到质变，即这些病变达到一定量的时候,最终可以发生质的飞跃。这也为肺癌防治进展中一级可防可治的观念，提供了理论基础。

4 小结

随着对肺癌研究的不断深入,回顾肺癌诊治进展,几乎每个方面都渗透着哲学理论和规律。目前,对于肺癌的研究已达到干细胞水平。健全的思维是医学工作者的第一法宝[3]。在日后的临床诊治过程和研究过程中,应用哲学的一些观点和方法去分析问题和解决问题,一定会大有帮助的。

参考文献

[1] 李殿富，田守成.医学哲学的使命[J].医学与社会，2006,19(5):38-43

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【关键词】胰腺癌中医药辨证论治辨病论治

【中图分类号】R228 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-02

当前中医药治疗胰腺癌已成为胰腺癌综合治疗中的主要手段之一,并得到了国内外肿瘤学界的共识。中医药在胰腺癌的病名、病因病机、治则治法和辨证分型等方面文献表述各异,没有统一的标准,但同时在另一方面又存在着广泛的共识。各家对胰腺癌的病名、病因病机、证型分类、治则治法、处方用药的文字表述不尽相同,但认识上基本趋于一致。由于相关的文献数目较少,涉及的样本量较少,还不能客观地反映胰腺癌的中医药诊疗规律,需要进一步的临床论证。

1 中医病名的研究

祖国医学虽然没有明确提出胰腺癌这一概念,但对于类似胰腺癌的症候表现的描述在祖国医学历代文献中并不乏见,散见于“伏梁”、“积聚”、“瘕”、“黄疸”、 “腹痛”等论述中。范氏等根据文献研究,将胰腺癌的古文献命名归属为以下几个病,并按出现频次的多少依次为:“瘕积聚”、“黄疸”、“伏梁”、“腹痛”、“结胸”、“脾积”、“积”、“痞块”、“积证”、“心痛”等。由各家对胰腺癌的古文献命名归属可以看出,比较一致的认为胰腺癌有三大突出的症状表现:腹中积块、黄疸及疼痛。《难经》有“起脐下,大如臂,上至心下, 久不愈,上下左右皆有根,病名曰伏梁,裹有脓血,居肠膏之外,不可治”的记载,“伏梁”与胰腺癌类似。金代・李东垣记载“心之积,起脐下,大如臂,上至心下,久不愈,令人烦心”,并创制“伏梁丸”治疗该病。《伤寒论》中“心下痛,按之”的结胸证也与胰腺癌的证候特点有相似之处。

虽然各家对胰腺癌的古文献的命名归属认识略有差异,但各病名均反映了胰腺癌主要临床证候特征,即在认识胰腺癌一病的主要临床表现上是趋于一致的,即腹中积块、黄疸及疼痛三大临床表现。

2 中医病因病机的研究

当代各家对于胰腺癌的病因病机认识有颇多论述。如周仲瑛认为胰腺癌多为肝脾两伤,土败木贼,气不化水,湿热瘀毒互结引起。王庆才认为该病多由七情郁结或饮食失调,久而肝脾受损,脏腑失和,脾运受阻,湿热内蕴,瘀毒内结所致。刘合心认为其因湿热内蕴,腑气壅滞,气滞血瘀所致;曹志成认为外感湿毒损脾,内伤忧思抑脾,饮食不节伤脾,而致痰湿瘀血结聚于脾,酿生癌瘤;杨柄奎认为外感湿热毒邪,肝胆气机受阻,疏泄失常,胆汁外溢,气机不利,络脉不通,湿热毒邪与瘀互结,久留不去,而成积证;孙玉冰认为人体正气亏损,七情内伤,外感湿热,饮食失常,导致肝胆气机受阻、脏腑失和而发病。顾缨及杨金组认为胰腺疾病的发生与肝脾二脏的功能失调密切相关,湿热、瘀毒、正虚是胰腺肿瘤发病的基本病理因素,肝脾功能的失调是产生这些病理因素的关键,而其中中焦脾虚则是最根本的内因。浙江中医学院学报编辑部认为胰腺癌不外乎三种病因:一为脾胃湿热:乃气机不畅,脾湿郁困,郁久化热,湿热蕴结,日久成毒;二为肝脾瘀结:乃情志郁怒,肝郁气滞,饮食不节,过食厚味,脾失运化,结胸膈痛所致;三为心脾实热,乃素宿毒热,耗阴伤血,阴虚内热,血热妄行,心火上炎所致。刘鲁明胰腺癌总的病因病机系脾胃虚弱、肝气郁结致气滞、血瘀、湿热为患,久而结成坚块。李永浩等认为正气亏虚,痰湿瘀毒内阻为胰腺癌的主要病机,其发病与脾、胃、肝、胆功能失调密切相关。气机不畅、脾湿困郁是胰腺癌的主要病因病机,正气虚弱、脏腑失调是发病的内在条件。究其发病之根本,则跟机体正气虚衰有关。

总结历代医家对胰腺癌的论述,对胰腺癌的病因认识大体可以归结为四个方面:外感湿热毒邪、饮食失调、情志失调、后天失养。胰腺癌的病机突出集中在两个方面:外感或内伤因素使肝胆气机受阻;外感或内伤因素使中焦脾胃功能失调。胰腺癌的病因病机可以从内、外两个方面来看:内因包括七情失调,肝气郁结,气机不畅,“气有余便是火”;以及寒温不调,饮食失节,恣食肥腻,醇酒厚味等,损伤脾胃,脾虚生湿,湿郁化热,热毒内蓄。外因为外邪中的湿、热、毒邪直接侵入人体。内、外因所致湿、热、毒邪互结,久之积而成瘤。而胰腺癌发病的重要或关键环节,便是“湿、热、毒”邪的形成。晚期患者病期表现复杂多变,并发症多,无不是湿、热、毒邪致病的特性所决定的。中医所认识的胰腺癌的临床表现,均与“湿、热、毒”邪的形成密切相关,可用“湿、热、毒”邪的病变特征来加以解释,因此认为,胰腺癌病位在胰,实系肝脾。湿热毒外邪入侵,及七情内伤、饮食不节等导致的气机不畅、脾湿困郁、湿热毒邪内蕴是本病首要病因,正气虚弱、脏腑失调是发病的内在条件。而“湿、热、毒”邪的形成是本病发生发展的关键环节。各医家对胰腺癌的论述,对胰腺癌的病机认识虽然各有千秋,但突出集中在肝胆气机受阻及中焦脾胃功能失调两个方面。肝郁气滞,疏泄失常,脾气亏虚,运化失常,两方面的综合作用导致气滞、湿阻、痰留、瘀停等的病理变化。各种病理因素相互胶结为患,互相影响,临床出现复杂的证候表现。机体的虚弱失调状态是发病的内在因素,也是导致病情进一步加重的重要原因。诸家观点各有侧重,或侧重肝郁,或偏于脾虚。总之,本病属本虚标实之候,肝脾功能失调是病机关键,病位在脾胃肝胆。随疾病的演变,病机有邪实和正虚的不同侧重, 可能反映了胰腺癌不同发展阶段的病机变化。

3 辨证论治与辨病论治的研究

3.1 胰腺癌的治则治法

李氏认为临证时须抓住其主要病机,分清标本虚实,灵活运用健脾理气、化痰祛湿、祛瘀散结等治法,然“扶正祛邪”为本病的主要治疗原则,应根据疾病的不同阶段和邪正盛衰情况而有所侧重。刘氏认为胰腺癌多由于湿、热、毒互结所引起。论治以清热解毒、理气化湿原则疗效较佳。胰腺癌发病的机理为肝气受阻、脾失运化所致的湿、热、毒交阻成癌,强调理气、通下、清热、消导、化痰、散结;同时注意扶脾化结,不宜专事攻下,宜扶正祛邪。胰腺癌发病的重要或关键环节,便是“湿、热、毒”邪的形成。故清热化湿、理气散结为治胰腺癌根本大法。范氏统计的20 篇文献共涉及具体治则43 种,虽然表述上不尽相同,但归纳起来主要有4种主要治疗法则,即清热利湿解毒类(出现频次为18,占25%)、活血化瘀类(出现频次为16,占22.22%)、软坚散结类(出现频次为16,占22.22%)、扶正培本(主要是益气养血,出现频次为12,占16.67%)类。

中医之脾,包括现代医学胰与脾的功能。中医认为胰为脾之副脏,多为散膏(《难经》),所以胰病当从脾治。病位在中焦,与肝胆关系密切。文献归类分析提示,治则与胰腺癌的证型相呼应,体现出临证时抓住了胰腺癌的中医证候特征。治疗以祛邪法占多数比重,包括理气、化瘀、清献,结果显示,虽然各家文字表述不尽相同,但认识上基本趋向于一致。

3.2 胰腺癌证型研究

中医药治疗胰腺癌的资料是散在的,其中一部分是验案介绍,尚未见有大样本的临床观察资料问世,目前亦没有较为公认的可供参考的辨证标准出现。由于各医家对胰腺癌的病因病机特点认识的差异和临床经验的不同,对胰腺癌的中医证候的分型依据、分型方法、语言表述等都不尽一致,列型从2型到4型不等,还有以复合证型表述者。范氏将纳入文献中涉及到的证候类型作一汇总,涉及证候名称共21 种,出现频次较多者依次为: 气滞血瘀证(出现频次为8,占26. 67%)、湿热证(出现频次为7,占23.23%)、气血虚弱证(出现频次为5,占16.67%)。其他证候则十分散在。对文献中出现的证型名称进行归类分析,不难看出胰腺癌具有以下证候特征:其一为胰腺癌的证型以实证证型为多,集中在气滞血瘀证(出现频次为8,占26.67%)和湿热证(出现频次为7,占23.23%),说明湿热和瘀血是胰腺癌最主要的病理因素,也是本病的突出表现,与病机认识基本一致。其他如痰证、寒湿证则在本病较为少见;其二为气血虚弱证(出现频次为5,占16.67%)也是本病突出的表现,虽然所占比例较少,但反应了胰腺癌终末期的病理变化。范忠泽等综合文献研究结果认为胰腺癌证型的可以分为湿热证、气滞血瘀证、气血虚弱证三种基本证型进行辨证论治。

证型命名的多样化,分析可能与以下因素有关:①因患者本身的因素(包括年龄、性别、体质等)表现出不同的证候特点;②随着疾病的演变及治疗方式等的影响使证候表现有所侧重;③医家对胰腺癌病因病机的不同认识等。证型命名的不同也揭示了胰腺癌在不同发展阶段的证候特征,可能在正气尚强的情况下,实证证型为主要表现,或侧重于血瘀,或侧重于湿热;而在机体极度虚弱的状态下,虽然邪实仍客观存在,但证候特征表现为以虚证为主。邪实与正虚的不同侧重,反映了不同阶段胰腺癌病机的主要矛盾,为进一步的辨证论治提供依据。

胰腺癌的中医证型研究较为复杂,表述方法大致有以下三种:以邪实的病理因素命名,例如气滞血瘀证、湿热结证、邪毒内攻证、寒湿阻滞证等;以脏腑的病理变化命名,如肝脾两虚证、肝脾湿热证、脾虚湿阻证、肝郁脾虚证;以全身的虚弱状态命名,如气血虚弱证、阴虚内热证等。证候命名特点及规律在一定程度上昭示了疾病的特点,对胰腺癌中医证候特点及其分布规律的深入探讨是进一步研究中医辨证分型论治胰腺癌的基础。清热、利湿、解毒、消积(消瘤)等。而扶正法以益气、养血为主或集中在培补后天脾胃,养阴法则较少见,体现了胰腺癌之虚仍以气血亏虚为主。治疗法则的多样性体现出胰腺癌的证候以邪实为特征,主要为湿热和瘀血,瘀血多与气滞并存,化瘀必兼理气,湿热炽盛成毒, 清热利湿必兼解毒,随疾病的发展祛邪与扶正各有侧重。

对胰腺癌治则的分析也体现出胰腺癌的辨证论治方法较为灵活,涉及气血津液辨证,脏腑辨证,六经辨证等,也体现了证候的复杂性。同时,治则的研究也反映了胰腺癌辨证分型与辨病论治相结合的特点,比如根据胰腺癌“腹中积块”的临床特征,软坚散结法成为较为常用的治疗法则。

4 中医药治疗胰腺癌的疗效

古代的医家已经认识到本病凶险,多认为不可治。如《素问・腹中论》论述伏梁时认为:“不可治,治之每切按之致死……此旧病也,难治。”《素问・六元正纪大论》论及积聚时曰:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死”。刘鲁明采用中医清热化积之法为主治疗胰腺癌取得了一定的疗效。

以清胰化积为主中药及化疗分别治疗60例IV期胰腺癌,中药组1年生存率(34.37%)及中位生存期(6.07月)明显优于化疗组(11.25%、4.17月),不良反应也较轻(P

目前胰腺癌尚缺乏有效的诊治手段,因确诊时多已属于晚期,失去手术治疗的机会。中医药治疗可望缓解病情进展,改善症状,提高临床受益率,从而改善生活质量,延长生存期。胰腺癌的中医药治疗可以充分体现中医治癌“带瘤生存”的特点。但目前对胰腺癌的中医药治疗,尚停留在经验医学的阶段,没有统一的辨证分型标准,客观上制约了中医药治疗胰腺癌的发展。现代中医在胰腺癌中医病因病机理论的基础上,结合现代医学先进的诊疗手段,对胰腺癌的中医药治疗进行了一定的临床实践研究,显示了中医药治疗胰腺癌的诸多优势,如延长生存期,减轻疼痛,减轻放化疗毒副反应,增加放化疗疗效等。循证医学、标准化与个体化是现代医学发展的趋势。中医药治疗生存期、生存质量、临床受益率等临床主要终点指标方面临床报告具有一定优势,其辨证论治的观念充分体现了个体化的治疗方案,但目前对胰腺癌的中医药治疗,尚停留在经验医学的阶段,客观上制约了中医药治疗胰腺癌的发展,有待于进一步循证医学证据出现。中医药治疗胰腺癌目前文献涉及的病例数较少,也较为散在,目前尚未有严格按临床流行病原则设计的前瞻性、大样本、临床对照研究的临床观察资料发表,文献中涉及的病例可能因为时间、地域、各家经验不同等存在一定的偏倚,中医药治疗胰腺癌临床研究没有统一的辨证分型标准,缺乏严格的循证医学证据,临床科研质量有待提高。所以呼唤大样本的、前瞻性的临床研究,以利于更客观地研究胰腺癌的中医诊疗规律,为胰腺癌的规范化、个体化治疗提供临床依据。

参考文献

[1]周岱翰.论中医肿瘤学的历史、现状与未来[J].世界中医药, 2007,2(1):6-7.

[2]周岱翰.肿瘤治验集要[M].广东:广东省高等教育出版社,1996:91-96.

[3]刘鲁明.胰腺癌[M].见:周岱翰主编.临床中医肿瘤学.北京:人民卫生出版社,2003:188-196.