生物医用材料的定义范文

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关键词：医用高分子；医疗器械；生命质量；共价键连接

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2013）11-0002-02

1 医用高分子的发展简史

在各种材料中，高分子材料的分子结构、化学组成和理化性质与生物体组织最为接近，因此成为各种医疗器械材料的最佳选择。医学领域的飞速发展，使功能型高分子材料在医学界应用提供了可能。当人体组织和器官受到严重外伤时，进行组织和器官修复最常用的方法是器官移植。在少数情况下，人体自身的组织和器官可以满足需求。然而对于某些特殊的组织器官，为了满足医学治疗的需求，人们自然设想利用其他材料修复或替代受损器官或组织。进入20世纪，功能型高分子材料的研究因医学领域的发展而提上日程，合成高分子材料的出现为新型医用材料的选择提供了更多的选择。

1936年有机玻璃用于假牙齿制作；1943年赛璐珞模拟人工肾用于血液透析；1950年出现可以制作人工肋骨的有机玻璃类材料；20世纪50年代广泛应用有机硅聚合物；1951～1954年开始制作人工血管、食道、心脏瓣膜、心肺；1958年出现跨越性的变化，开始了人工肾的制作。

已经使用的医用高分子材料有上百种，由此而制造的各种不同性能的材料则有上千种，但这些材料都是简单的使用或适当改性。随着科学的发展，新型功能高分子材料不断推出。在相当长一段时间内，生物相容性材料、组织工程与再生学材料、纳米生物材料、生物矿化材料和仿生材料，都是医用高分子材料研究中的热点和难点。

2 医用高分子材料的特殊要求

医用高分子材料的选择应用的要求相当严格，相关的医用材料研发周期较长，材料使用前必须经过体外实验、动物实验、临床实验等不同阶段。相关医疗器械的市场化之前，要通过国家药品和医疗器械检验部门的批准，且申报审批程序周密而复杂，所以医用高分子材料比一般性的材料研发成本高。医用高分子材料及器械在人体临床的要求，通常可以概括为以下六个方面：（1）功能性：因生物材料的用途而不尽相同，例如药物缓释的性能；（2）相容性：医用材料或器械与生物体之间的相互作用，指应用材料的无毒性、无致癌性、无热原、无免疫排斥等各种反应；（3）稳定性：主要指耐生物老化性；（4）可加工性：能够加工成各种人体器官的复杂形状；（5）机械强度：在极其复杂的人体环境中，长期植入体内不会减小机械强度；（6）抗消毒性：能接受环氧乙烷气体消毒、酒精消毒、紫外灭菌、高压煮沸等而不产生变性。

3 医疗器械发展趋势

医疗器械加工将呈现出国际化、新材料、微型化的趋势，新材料如液体硅橡胶体、固体硅橡胶，可用于医用导管和球囊的制作、整形外科和护理伤口，各种硅橡胶都具有良好机械性能与医疗安全性能。目前使用的软触感热塑弹性体材料TPE，广泛应用于手术排液管、止血带、蠕动泵软管、导尿管、手术室围帘、各种疗伤用品等的生产。塑性体、弹性体、纤维树脂、线性聚乙烯、聚碳酸酯树脂已长期应用于医疗设备和装置的生产以及保健卫生用品的生产。超高分子量聚乙烯广范应用于过滤和低磨耗功能件在医学整形领域中。医用微挤出成型技术挤出直径仅为0.002英寸（0.0508毫米）的医用导管，应用于微创手术等医疗领域。

19世纪60年代，医用高分子材料开始进入一个崭新的发展时期。美国国立心肺研究所，多学科的交叉融合，品种丰富，性能完善，功能齐全。在21世纪，医用高分子开始跨入全新时代。除大脑之外，所有的组织和脏器几乎都可以用各种高分子材料来取代。从应用情况看，人工器官的功能从部分取代向完全取展；从短时间应用向长时期应用发展；从大型向小型化发展；从体外应用向体内植入发展；从与生命密切相关的部位向人工感觉器官、人工肢体发展。

4 生命质量在社会医学领域的研究进展

随着经济文化的飞速发展，生命质量越来越受到各国人们的广泛关注，生命质量逐渐成为衡量社会文明程度的重要标志。如何提高人们生命的质量成为社会医学、经济学等学科领域面临一个重要课题。生命质量的研究，对人类社会发展的定义、历史、进展的方向、历史性问题等都具有重要的意义。

社会医学领域内生命质量的研究已经经历了3个时期。一是研究早期，早在1929年，Ogburn就对生命质量的研究表示了极大的兴趣，开始了对生命质量现象的研究。二是成熟期，1957年Gurin联合美国多所院校的心理生理卫生学院在全国范围内进行了抽样性质的调查，研究人民的精神健康和关于幸福感的观念。三是分化期，生命质量研究在社会学和医学的交叉学科领域得到了跨越性的发展，并逐渐呈现出关于生命质量研究热潮。

医用高分子在医学临床的使用是生命质量提高的一个重要体现。人工器官的移植使人们免除异体移植而可能带来的抗体免疫之苦。医用高分子人工心脏瓣膜、支架为心血管患者生命的延续提供了可能。血液透析的赛璐珞薄膜使肾病患者免受病痛的折磨。医用高分子的应用不仅能够使患者的生命得以延续，更能够减轻甚至消除病人因疾病而带来的痛苦，是生命质量得以提高的一个重要体现。

5 结语

生命质量的研究首先从人的生物属性作为基本起点，进一步研究人的各种社会属性，从多维的角度反映人类个体、在群体中的健康情况。生命质量的研究同时需要医学、心理学、经济学、社会学等多种学科的共同参与，医用高分子材料和医疗器械的应用更符合社会发展和人们对于提高生命质量的真实需求。

参考文献

[1]赵成如，夏毅然，史文红.医用高分子材料在医疗器械中的应用[J].中国医疗器械信息，2006，12（5）：9-10.

[2]张承焱.医用高分子材料的应用研究及发展（二）[J].中国医疗器械信息，2005，（11）：17-22.

[3]冯新德.展望21世纪的高分子化学与工业[J].科学中国人，1997，（11）.

[4]王守德，刘福田，程新.智能材料及其应用进展[J].济南大学学报（自然科学版），2002，（1）.

[5]李鹃，王宏，.生命质量在社会医学领域的研究进展[J].中国社会医学杂志，2010，27（2）：65-67.

[6]胡国清，孙振球，黄正南.生活质量研究概述[J].湖南医科大学学报（社会科学版），2001，3（2）：48-51.

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建立了一种采用GC/MSD快速测定医用纳米纤维中7种溶剂残留的分析方法。采用甲醇超声萃取、DB-624色谱柱分离、质谱定性、外标法定量。其线性范围为1mg/L～100mg/L，线性相关系数R≥0.999，对目标化合物的检测低限达100mg/kg，加标回收率在80%～120%之间，相对偏差小于10%。结果表明该方法简便快速、灵敏高、重现性好、准确可靠。

关键词：医用纳米纤维；溶剂残留；气质联用

纳米纤维凭借特有的小尺寸效应和表面效应，拥有不同于常规纤维材料的力学、光学、热学、磁学及生物活性等性能。特别是生物可降解聚合物的融入，其在药液控释、组织支架、软组织修补、矫形植入以及创伤处理等方面的应用已成为近代医学领域研究的热点[1-2]。目前纳米纤维主要通过静电纺丝法制备。该方法将聚合物溶液或熔体带上几千至上万伏高压静电，在电场力的作用下，聚合物液滴克服表面张力形成喷射细流。细流在喷射过程中溶剂蒸发，形成类似非织造布状的纤维毡，此工艺涉及到大量有机溶剂[3-5]。根据国际化学品安全性纲要，美国环境保护机构、世界卫生组织等一些国际组织的研究结果，很多有机溶剂对环境、人体都有一定的危害。中国药典明确规定对于生产过程中引入的有机溶剂，应在后续的生产环节予以有效去除。同时，生态纺织品认证标准对有机溶剂残留的限量值也有具体规定，Oeko-Tex standard100（2013）检测物质包括：DMF（2-甲基甲酰胺）、NMP（1-甲基-2-吡咯烷酮）和DMAc（N，N-二甲基乙酰胺）。

药物中的各种溶剂残留在药典中有明确规定，而纺织品的溶剂残留也有相应标准来检测。医用纳米纤维作为一种新型材料，对其溶剂残留的检测还未建立相应标准。本文建立了一种使用气相色谱-质谱联用仪（GC/MSD）一次性快速检测医用纳米纤维中7种溶剂残留的分析方法。本方法选择性强、线性相关性好，回收率和精密度高，达到溶剂残留的检测标准，能够准确进行定性和定量。

1 试验部分

1.1 仪器和试剂

气相色谱-质谱联用仪（Agilent GC/MSD），配置DB-624，60m×320μm ×1.8μm色谱柱，超声波发生器（宁波新芝生物科技股份有限公司），AB204-S型电子天平（瑞士METTLER TOLEDO公司）。

甲醇（色谱纯）、丙酮（分析纯），三氟乙醇（纯度100.0%）、六氟异丙醇（纯度≥99.20%）、丙酮（纯度≥99.50%）、N，N-二甲基甲酰胺（纯度≥99.50%）、N，N-二甲基乙酰胺（纯度≥98.00%）、二甲亚砜（纯度≥99.50%）、N-甲基吡咯烷酮（纯度≥99.50%）。

1.2 试验方法

1.2.1 样品前处理

取有代表性的试样，剪碎至3mm×3mm以下，混合均匀后准确称量0.0500g，精确至0.0001g，于20mL样品瓶中，加5mL甲醇，置于超声波发生器，超声提取10min，提取液用0.45μm滤膜过滤，采用GC/MSD气质联用仪测试。

1.2.2 仪器条件

色谱柱：DB-624，60m×320μm ×1.8μm或者其他合适的色谱柱升温程序：

载气He流量为1.0ml/min，纯度≥99.999%，进样口温度：250℃，传输线温度：250℃，离子源：EI（源温230℃，电子能量70eV），扫描方式：SCAN+SIM，质量范围：20amu～200amu，溶剂延迟：7min。

2 结果与讨论

2.1 方法的优化

根据实际需要确定检测医用纳米纤维中丙酮（ACTONE）、三氟乙醇（DMF）、六氟异丙醇（DMF）、N，N-二甲基甲酰胺（DMF）、 N，N-二甲基乙酰胺（DMAC）、二甲基亚砜（DMSO）、N -甲基吡咯烷酮（NMP）7种目标物。这7种化合物沸点低、易挥发，溶解性能好。故选择的萃取剂为甲醇，通用性强，毒性相对较低，最重要的是既可以和7种目标物均能互溶，同时纳米纤维不会完全溶于甲醇从而引入过多其他干扰物质。样品的处理过程是室温超声后直接过滤上机检测，防止高温及繁琐的试验过程导致溶剂挥发，影响测定结果。值得注意的是，由于纳米纤维自身的特性比表面积大，密度极小，供试样的质量相对常用纤维样品要小数十倍，取样一定要具备代表性，称样量具体视情况而论。

气相色谱-质谱联用仪（GC/MSD）因灵敏度高、通用性强、操作简便快捷，是检测挥发性物质的最佳选择。考虑7种溶剂的沸点低，极性都是不很强，选择专为分析挥发性污染物设计的DB-624中等极性柱。此外，气质联用扫描方法有SCAN（全离子扫描）和SIM（选择离子扫描）两种。前者在定义的质量范围内采集全部的碎片离子和分子离子信息，得到的是全谱，可以图库检索，但谱图背景干扰大，适合定性；后者只采集设定的相关碎片离子，选择性强，灵敏度高，适合定量。本文所采取的扫描方式是SCAN+SIM，全离子扫描定性，选择离子扫描对目标物进行定量分析（表1）。综上所述，优化试验条件后，采用GC/MSD检测样品中7种溶剂残留，在30min内所有物质都已经完全分离，峰型较好，分离效果佳（图1）。

表1 7种溶剂的GC/MSD选择离子

2.2 线性范围和检出限

用各标准储备液分别配制一系列浓度约为1mg/L、2mg/L、5mg/L、10mg/L、20mg/L、50mg/L和100mg/L的混合标准溶液，在相同仪器条件下，采用GC/MSD测试，分别绘制7种化合物的标准工作曲线，结果表明，R≥0.999，线性相关度良好（见图2）。

图1 7种溶剂的GC/MSD总离子流图

图2 七种溶剂的线性相关曲线

加标制备约100mg/kg的空白样品，按规定条件下进行测试（见1.2）。所得到的谱图中ACTONE、 TFE、 HFIP 、DMF、DMSO、DMAC、NMP7种化合物的选择离子扫描图的信噪比均大于10，按3倍信噪比定性、10倍信噪比定量原则，故检测低限达100mg/kg。

2.3 精密度和准确度

通过重复测试和加标回收试验来验证方法的精密度和准确度。

2.3.1 精密度

对空白样品加标，制备多个约500mg/kg平行样（10个），上机测试浓度C=5mg/L，按照规定试验方法进行试验（见1.2）。计算ACTONE、 TFE、 HFIP 、DMF、DMSO、DMAC、NMP的相对标准偏差分别为5.68%、5.57%、5.68%、5.01%、5.05%、6.68%、6.36%，RSD值均小于10%，结果表明方法重复性良好，无显著性差异（见表2）。

2.3.2 加标回收率

将不同浓度ACTONE、 TFE、 HFIP 、DMF、DMSO、DMAC、NMP混标添加到空白样品中，按照本试验方法进行回收率测定，每个水平单独测定7次。

结果表明，在1mg/L、10mg/L 、20mg/L三种浓度下，7种化合物的回收率均在80%～120%范围内，RSD值均小于10%，达到分析检测要求，表明该方法准确可靠（见表3）。

3 小结

本文建立了一种采用GC/MSD测定医用纳米纤维中溶剂残留的分析方法，对医用纳米纤维的溶剂残留检测有一定参考价值。通过一系列试验考察其线性相关性、检测低限、回收率和精密度。结果表明，该方法简便快速、检测限低、灵敏度高、精密度好、准确可行。

参考文献：

[1] 张敏.静电纺纳米纤维在生物医用材料上的应用 [J].江苏丝绸， 2010，（1）：9-13.

[2] 芦长椿 .合成纤维材料在高端应用纺织品上的应用[J].合成纳米纤维， 2011， 40（7）： 32-35.

[3] 王小梅， 黄永安， 布宁斌，等.静电纺丝制备微纳纤维的形貌表征与影响机理分析[J].科学通报， 2012， 57（10）：860-866.

[4]王兴雪， 王海涛， 钟伟，等.静电纺丝纳米纤维的方法与应用现状[J].非织造布，2007， 15（2）：14-20.

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关键词：成都市；生物医药产业；政策建议

一、生物医药产业概述

（一）生物医药产业定义。目前，生物医药产业尚无统一的界定标准，一般意义讲，它是指运用生物技术从事药品、设备生产和提供相关服务企业的集合，主要包括生物制药和生物医学工程两方面内容。生物制药产业主要包括生物技术药、化学制药和中药制药等领域，其中中药制药是我国独具特色的生物制药子产业。生物医学工程产业是指运用生物医学工程技术进行产品开发、设计与生产的产业，主要包括生物医用材料及植入器械、诊断试剂以及高新技术诊疗设备及系统等。

（二）生物医药产业特征。首先，生物医药产业具有“三高一长”的特征。生物医药产业是资本与技术高度密集型产业，具有高投入、高风险、高回报、长周期等特征。生物制药是一个投入相当大的产业，主要用于新产品的研究开发及医药厂房和设备仪器方面。新药的研发周期很长，从化合物筛选、临床前研究、各期临床试验到批准上市往往需要10-15年时间，而且风险很大，成功率仅在百万分之一，开发过程中一旦出错，都可能导致项目失败。但若研发成功也有着惊人的高回报。

其次，生物医药产业具有行业周期较弱的特点。医药产业与生命科学密切相关，很难说存在成熟期，是永远成长和发展的产业。医药产品与服务是人类生存的必需品，有不可替代性和广泛的刚性需求，因此，生物医药产业的发展与经济景气程度的关联度较低，具有超强的抗经济危机能力。在历次的经济衰退期，包括2008年的全球金融危机中，美国纳斯达克医药类股票及标准普尔保健指数均有不错的表现。

再次，生物医药产业高度依赖研发资源服务。与IT等高新技术产业不同，生物医药产业在研发阶段更依赖基础科学研究，研发团队需要在产业化的不同阶段适时引入在技术评估、资本运作、市场营销等多种创新要素，加速成果转化。

二、生物医药产业链条分析

（一）生物技术药。上游：主要包括生物制品原材料和研发服务，有研发服务投入大、风险高、附加值高等特点，原材料生物制品制备领域成本相对较低，血液制品行业由于血浆资源的稀缺性较高，平均毛利率达10-15%；中游：主要包括基因工程药物、单抗药物、疫苗、血液制品等药品的制造，制造环节科技含量与附加值较高，行业平均毛利率30%；下游：医药流通及服务环节，由于进入门槛较低，毛利率在5―8%。

（二）化学药。上游：主要包括化工原料供应和化合物筛选，药用辅料及包材的供应；中游：主要包括化学原料药与药物制剂的制造，化学合成药产业中，大宗原料市场趋于饱和，毛利率低，特色原料药和制剂药增长速度较快，而且附加值高，特色原料药和制剂产品的毛利率通常分别在50%、40%左右，化学合成新药作为新产品，往往具有较高的附加值；下游：包括化学药物流通及服务。

（三）现代中药。上游：主要包括中药材种植（养殖）、新药研发，毛利率较高，达40%；中游：主要包括饮片炮制、配方颗粒加工、中成药制造和植物提取物制造，其中中药饮片加工行业毛利率约为30%，中成药制造毛利率约为35%，配方颗粒毛利率达45%；下游：包括中药材流通及服务。

三、国内生物医药产业发展现状

近年来，在人口老龄化及经济发展的双重因素作用下，我国药品市场高速扩容，2002～2012年，我国医药工业总产值的复合增长速度达到22.3%。目前，我国已成为世界第一大原料药生产和出口国，世界第二大OTC药物市场，世界第三大药品市场。2012年，我国药品市场规模达到9261亿元，医药产业总产值达到 18147.9亿元；预计到2020年，我国药品市场规模将以年均12%的增速继续扩容，到2020年市场规模将达到2.3万亿元。第一，从市场格局来说，我国正形成中药、化学药、生物药三足鼎立的市场格局；第二，从各类药品市场份额来看，西药是药品市场的主体，中成药约贡献20%以上，特别是在小医院、基层医疗和零售；第三，从产业布局来看，生物医药“三高一长”的产业特点要求产业向经济发达地区集聚、向专业智力密集区集聚、向园区集聚。目前我国生物医药产业初步形成了以长三角、环渤海为核心的集群发展态势。“十二五”期间，我国生物医药产业仍将进一步集聚于东部沿海地区科研院所集中和创新能力较强的省份，以及少数中西部的中心城市，区域发展不平衡有进一步强化的趋势。其中，研发要素将进一步向上海、北京集聚；此外，西部地区的四川成都、重庆已经具备良好的产业基础，成渝经济圈在生物医学工程领域创新活跃，是西部地区重要的生物医药成果转化基地。

四、成都市生物医药产业发展现状

成都具有良好的生物医药产业基础，在生物制药、现代中药、生物医药材料等领域实力较为雄厚，拥有科伦、地奥等一批优势企业。现代中药、疫苗、血液制品、大输液产品的技术研发水平处于国内领先地位。近年来，成都生物医药产业增长显著，年主营收入增速保持在20%以上。2012 年，全市共有生物医药企业600多家，其中规模以上209家，实现主营业务收入314亿元，占全市规模以上工业比重4.1%；实现利税65亿元，同比增长18.6%。

从政府区域规划角度看，成都市生物医药产业发展前景是可观的，但是不可否认，当前成都市生物医药产业的发展仍面临着不小的问题与挑战。主要是以下几个方面。第一，企业竞争力不强，尽管成都市高新区内聚集了200余家生物医药企业，但尚无真正核心的龙头企业；第二，产业高端化不足。成都市生物医药企业大多处于化学药仿制生产、中药复方生产等产业链低端位置，在药物研发试制、药品检测与鉴定、知识产权服务等高端环节仍旧较为缺失；第三，产业同质化竞争较为激烈。由于生物医药产业的高技术、高资本投入的产业特征，因而对于地域、能源、交通等因素要求不高。成都市内各个区域均有生物医药企业分布，导致企业同质化竞争明显，更易造成企业间的恶性竞争；第四，产业机构亟待升级。成都市大部分企业研发创新不足，产学研合作也较为缺乏，导致一些研发成果产业化较慢，一些关键性产业化技术长期没有突破，制约了产业向高技术、高附加值的下游深加工产品领域延伸，产品更新换代缓慢。

五、成都市生物医药产业发展对策建议

（一）明确发展思路，加强产业招商引资。要明确思路，将生物医药产业作为成都市重点主导产业进行重点扶持和培育。加强产业研究，充分发成都市在我国西部地区的区位、资源优势，重点支持和发展成都市相关区域具有比较优势或能实现突破性发展的产业领域。同时，要把“招商选资”作为成都市生物医药产业发展的一项长期工作。利用好国际产业链分工和产业外包转移契机，“导入招商”与“存量招商”并举，引进一批产业高端和产业链薄弱、缺失环节的关键企业。

（二）优化产业发展环境，促进产业联动发展。要促进“产城一体”组团化发展，加强产业发展载体支撑。加大现有园区的土地整理、清理及置换工作力度，为产业发展预留后备载体空间，大力促进生物医药制造与“成都国际医学城”医疗服务的融合、互动发展，延伸产业链条，以制造环节为主体，带动总部经济与生产业的快速发展。设立生物与医药产业发展的专项资金，加大对优质企业及项目的扶持力度。同市引导企业加大技术创新和技术引进力度，增强自主开发能力，鼓励企业联合高校、科研机构等围绕重大关键技术及高端产品进行 “产、学、研、用”合作。

（三） 完善政府体制机制，改善政府职能。加强生物医药企业运行监测分析，对重点企业实行“一企一策”、“一事一议”。深化与周边省（市）县的产业合作，主动出击，吸引其他省市的优秀技术资源和优秀生物医药企业向成都市高新区、天府新区等区域进驻。支持企业积极申报新版GMP认证，对通过认证的企业基于资金补贴。

参考文献：

[1] 国家发展与改革委员会《2010年医药行业分析报告》

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（湖北工业大学发酵工程教育部重点实验室／工业发酵湖北省协同创新中心，武汉 430068）

摘要：以胶体甲壳素作为惟一碳源，从自然界微生物中筛选并诱导到一株产甲壳素酶活性较高的菌株，经16S rDNA鉴定为Aeromonas sp．。并以该菌株作为出发菌株，经过一次紫外诱变，酶活是初筛菌株的1．48倍。再经过二次紫外诱变或者紫外－LiCl复合诱变，酶活分别是初筛菌株的3．16和3．87倍，最高酶活达到3．48 U／mL。最后通过连续传代培养，确定了菌株HMX－16经过紫外和复合诱变后突变性状稳定性良好。

关键词 ：甲壳素酶；紫外诱变；紫外－LiCl复合诱变；产酶活性

中图分类号：Q93－331；Q933 文献标识码：A 文章编号：0439－8114（2015）05－1062－04

DOI：10．14088／j．cnki．issn0439－8114．2015．05．009

收稿日期：2014－12－16

基金项目：湖北工业大学高层次人才启动项目（BSQD0813）；2013年全国大学生创新创业训练计划项目（201210500030）

作者简介：夏 祥（1988－），男，安徽淮北人，在读硕士研究生，研究方向为生物可再生资源的利用和发酵工程，（电话）15608643331（电子信箱）

905633216＠qq．com；通信作者，胡 瑛（1975－），女，副教授，主要从事再生资源生物利用和生物活性物质的生物转化研究，（电子信箱）

huying＠mail．hbut．edu．cn。

甲壳素作为一种结构多糖在自然界分布广泛，广泛存在于甲壳动物的外壳、节肢动物的骨骼以及真菌和藻类的细胞壁中，是地球上除纤维素外的二大生物资源，也是保健食品、医用材料和化妆品工业的重要原料［1，2］。由于甲壳素分子很大，分子之间存在强烈的分子间和分子内氢键作用，很难溶于酸、碱和一般的有机溶剂，从而大大限制了甲壳素的应用。和大分子甲壳素相比，甲壳低聚糖无毒、易被人体吸收，并具有抗肿瘤、增强免疫力、抗菌、降胆固醇、保湿及促进植物抗逆生长等多种生理功能，在食品、医药、农业等领域有着广泛的应用前景，成为近年来的研究热点［3］。酶法生产甲壳低聚糖具有条件温和、水解反应易于控制、不造成环境污染等优点，特别是专一性酶亲和力强，选择性高，产品质量好，所以，采用酶法降解甲壳素一直是目前国内外研究的热点［4］。但目前专一性甲壳素酶价格昂贵，活性较低，难以商品化，因此寻求高活性的产甲壳素酶菌株仍是目前甲壳低聚糖研究和应用开发的关键［5］。

甲壳素酶（Chitinase，EC．3．2．1．14）是一类能催化降解甲壳素β－1，4？蛳糖苷键的水解酶，可以根据其酶切位置不同，分为内切甲壳素酶和外切甲壳素酶，外切甲壳素酶可分为甲壳二糖酶和N－乙酰氨基葡萄糖酶。甲壳素酶广泛存在于动物、植物以及微生物（细菌、放线菌、真菌）中［6］，据统计，迄今已发现约50个属近100种甲壳素酶产生菌［7－9］，在植物病虫害防治和甲壳素生物资源利用等领域有广泛的应用前景。目前，虽然已经从多种微生物中分离出甲壳素酶，但大多数产酶能力都较低。而诱变育种是筛选菌株最常用的方式之一［10，11］。紫外线辐照是一种较为常用的物理诱变方式，操作方便、安全，没有化学诱变剂毒性，对原核生物而言是一种比较好的诱变因素。氯化锂是一种碱金属卤化物，单独使用是一种弱诱变剂，但可协同作用来提高诱变效果。

本研究采用透明圈法从自然界微生物中筛选到一株产甲壳素酶活性较高的菌株，采用物理诱变、复合诱变处理，最后通过连续传代培养，筛选出一株产甲壳素酶活性较高并稳定性良好的菌株。

1 材料与方法

1．1 材料

1．1．1 菌株与仪器 菌株来源于湖北省所取得的土样，所用试剂均为分析级。超净工作台（SW－CJ－1D型，苏州净化设备有限公司）、恒温培养箱（HP300GS－C型智能人工气候箱，武汉瑞华仪器有限责任公司）、离心机（TG16－11型高速离心机，长沙平凡仪器仪表有限公司）、分光光度计（WFJ2000型分光光度计，上海智城分析仪器制造有限责任公司）。

1．1．2 10 g／L胶体甲壳素制备 称取商用甲壳素20 g，溶于130 mL 50％的硫酸中，用玻璃棒搅拌均匀，放置于4 ℃冰箱溶解2 d。完全溶解后，过滤除去杂质。加入3倍以上体积的无水乙醇。4 ℃醇沉过夜，用去离子水洗涤，8 000 r／min离心20 min，去掉多余的水分，再洗涤直至pH 6．5，最后用去离子水定容到2 L［12］。

1．1．3 培养基 10 g／L胶体甲壳素和含其他培养基成分的水溶液分开灭菌，使用前等体积混合。

1）富集培养基：最终浓度为甲壳素5 g／L，K2HPO4 0．7 g／L， KH2PO4 0．3 g／L， 酵母粉5 g／L，MgSO4·7H2O 0．5 g／L， NaCl 5 g／L，（NH4）2SO4 10 g／L ， 去离子水 1 000 mL， pH 7．0。

2）初筛平板培养基：最终浓度为甲壳素5 g／L，（NH4）2SO4 10 g／L， K2HPO4 0．7 g／L，KH2PO4 0．3 g／L， NaCl 5 g／L， MgSO4·7H20 0．5 g／L， 琼脂20 g／L，，去离子水1 000 mL， pH 6．5。

3）斜面（种子）培养基：最终浓度为甲壳素5 g／L，（NH4）2SO4 10 g／L， K2HPO4 0．7 g／L， KH2PO4 0．3 g／L， NaCl 5 g／L， MgSO4·7H2O 0．5 g／L，酵母粉 5 g／L，蛋白胨10 g／L，琼脂20 g／L，去离子水1 000 mL， pH 6．5。

4）发酵复筛培养基：最终浓度为甲壳素5 g／L，（NH4）2SO4 10 g／L， K2HPO4 0．7 g／L， KH2PO4 0．3 g／L， MgSO4·7H2O 0．5 g／L，去离子水1 000 mL， pH 6．5。

5）含氯化锂培养基：最终浓度为甲壳素5 g／L，LiCl 3 g／L， （NH4）2SO4 10 g／L， K2HPO4 0．7 g／L， KH2PO4 0．3 g／L， MgSO4·7H2O 0．5 g／L，琼脂20 g／L，去离子水1 000 mL， pH 6．5。

1．2 方法

1．2．1 产甲壳素酶菌种的筛选及鉴定 采集湖北省水产加工厂周围的土壤样品，称取10 g土样，加入到90 mL无菌生理盐水中，30 ℃摇床中160 r／min振荡1 h。将浑浊的样品静置至澄清，吸取澄清的上清液5 mL加到100 mL富集培养基中富集2 d。然后将富集培养基进行适当的稀释，涂布于以胶体甲壳素为惟一碳源的初筛平板，放置于30 ℃恒温培养箱中培养2 d。采用透明圈法挑选透明圈直径（C）和菌落直径（H）比值（C／H）较大的菌株进行摇瓶发酵复筛，筛选出一株产甲壳素酶活性比较高的菌株，斜面（种子）培养基保藏，并进行16S rDNA鉴定。

1．2．2 诱变方法

1）一次紫外诱变。从斜面上培养好的出发菌株挑取1~2环到种子培养基，培养到对数生长期6 000 r／min离心10 min后，沉淀用无菌盐水悬浮并洗涤，3次重复后，将菌悬液加入到装有玻璃珠的250 mL的摇瓶中，30 ℃摇晃1 h。将菌悬液稀释至浓度为107~108个／mL，将7 mL菌悬液均匀涂布于各无菌平皿中，在30 W紫外灯下，距离28 cm处分别照射0、5、10、15、20、25、30、35、40、45、50 s。4 ℃放置2 h后进行适当稀释，涂布于初筛平板上，每个稀释梯度3个平行，30 ℃避光培养2 d。将诱变前后的稀释液平板计数，计算致死率。根据所得的致死曲线结果得到合适的照射时间。重复前面的操作，将菌悬液在紫外灯下照射合适的时间，进行适当倍数稀释，涂布于甲壳素酶初筛平板，在30 ℃恒温培养箱中避光培养3 d。挑取透明圈直径与菌落直径比值相对较大的菌株接种于斜面培养基，然后对所选菌株进行发酵试验和酶活测定。

2）二次紫外诱变。选取一次紫外诱变酶活最高的菌株作为出发菌株，重复一次紫外诱变操作。

3）紫外－氯化锂复合诱变。选取一次紫外诱变酶活最高的菌株作为出发菌株，以二次紫外照射中最有可能得到发生正突变的时间对菌株进行照射，之后进行适当梯度的稀释涂布于含氯化锂培养基的平板，挑取透明圈直径与菌落直径比值相对较大的菌株进行酶活测定。

1．2．3 酶活测定方法

1）Schales试剂制备：称取53 g碳酸钠，溶解于800 mL 超纯水中，加入0．5 g铁氰化钾，溶解后用去离子水定容至1 000 mL。

2）采用铁氰化钾法测定：取培养后的发酵液，以8 000 r／min离心10 min，1．0 mL发酵上清液和1 mL 10 g／L胶体甲壳素（胶体甲壳素悬浮于50 mmol／L pH 7．0的磷酸钠缓冲液）37 ℃反应1 h［12］，做3份平行。然后8 000 r／min离心5 min，取1 mL上清液和4 mL的Schales 试剂沸水浴反应15 min。迅速冷却，在波长420 nm处测定吸光度。酶活定义为在37 ℃反应下，每小时释放1 μmol N－乙酰－D－氨基葡萄糖所需要的酶量为1 U。

2 结果与分析

2．1 菌株的筛选结果

采集50多个土壤和污水样品，采用以胶体甲壳素为惟一碳源的初筛平板进行初筛，平板透明圈如图1所示，命名为X0。将所得菌株进行摇瓶发酵培养复筛，以胶体甲壳素为底物通过测定甲壳素酶活，得到一株产甲壳素酶活性较高（0．9 U／mL）的菌株，证明甲壳素酶的存在。对该菌株进行16S rDNA鉴定，初步鉴定为气单胞菌属的一种（Aeromonas sp．）。

2．2 一次紫外诱变结果

出发菌株X0经紫外线照射不同时间后，致死率如图2所示。由图2可知，紫外照射时间越长，对于菌体细胞的伤害越大，菌体的死亡率在15 s之前迅速增加，菌体细胞的存活率相应地迅速降低。从图2 可以看出当照射时间在10 s时，菌体的死亡率达到70．45％；照射时间20 s时，致死率为95．75％。根据研究报道，致死率在70％～80％时，诱变效果最好［13］。由此选择10 s作为最佳诱变时间，得到60株诱变菌株，其中有15株酶活相对较高，甲壳素酶活如表1所示。从表1可以看出，UV1－7的酶活最高，为1．33 U／mL，酶活是初筛菌株的1．48倍。

、

2．3 二次紫外诱变结果

选取一次紫外诱变的菌株UV1－7作为二次紫外诱变的出发菌株，对UV1－7菌株进行不同时间的照射，结果如图3所示。从图3可以看出，照射15 s时，致死率达到了78．3％；在25 s致死率达到了92．4％。出发菌株UV1－7经过紫外照射不同时间后，随着照射时间的延长，菌体的存活率明显下降。根据报道，选择致死率在70％～80％之间的照射时间作为最优照射时间［13］。所以选择照射时间15 s进行二次紫外诱变，根据C／H的不同，挑选了60株接种到斜面上，然后测定这60株菌的酶活，其中有15株菌比UV1－7产的甲壳素酶活性高。这15株菌株酶活结果如表2所示，其中菌株UV2－7产的甲壳素酶活性最高（2．84 U／mL），是初筛菌株的3．16倍。比较UV1－7和UV2－7的致死曲线，表现出不同，说明经过一次紫外诱变后，菌株的抗紫外能力略有提高。

2．4 二次紫外－LiCl复合诱变结果

以一次紫外诱变酶活最高的菌株UV1－7为出发菌株，紫外时间选择二次紫外诱变的15 s。菌株经过紫外照射后，将菌液涂布于LiCl平板上。恒温培养箱中30 ℃ 培养3 d后，挑取C／H较大的30株菌，接入斜面培养基，之后进行酶活测定，其中有9株菌株产的甲壳素酶活性较高，结果如表3所示。由表3可知，UVL－7所产酶的活性最高（3．48 U／mL）。

2．5 遗传稳定性试验结果

选择经过以上诱变方法得到的菌株中产甲壳素酶活最高的菌株UVL－7，进行遗传稳定性试验，结果如表4所示。由表4可知，通过对UVL－7进行产酶特性的研究，传代六次，相对于UVL－7产酶的活性，最高为1.239倍，最低为1.176倍。可知该菌株在六代内遗传稳定较好，因此选择UVL－7作为最后诱变所选菌株，命名为HMY－16。

3 小结

本试验从不同来源的土壤和废水中得到一株产甲壳素酶的菌株，对该菌株进行了一次紫外诱变，二次紫外诱变或者紫外和LiCl复合诱变。酶活分别达到了1．33、2．84和3．48 U／mL，酶活分别为初筛菌株（0．9 U／mL）的1．48，3．16和3．87倍。挑选酶活最高的菌株UVL－7进行遗传稳定性试验，传代六次，表明其在六代内酶活相对稳定，命名其为HMX－16。

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篇5

【摘要】：产后出血仍然是目前产科严重的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。成功的预防和控制产后出血，降低其发生率是降低孕产妇死亡率的关键。

【关键词】产后出血 并发症 预防 控制关键。

在高原地区产后大出血也是导致孕产妇死亡的第一位原因，占孕产妇死亡的54.50%［1］，远远高于平原地区。成功的预防和控制产后出血，降低其发生率是降低孕产妇死亡率的关键。产后出血的定义为胎儿娩出后2h内出血量≥400ml或至胎儿娩出后24h内出血量≥500ml［2］。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘滞留，其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血机制障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘和胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及前次产后宫缩乏力史等。

1. 产后出血原因分析

产后出血是子宫肌纤维的结构特点和血液凝固机制共同决定的。子宫收缩的动因来自于内源性催产素和前列腺素的释放，细胞内游离钙离子是肌肉兴奋-收缩耦联的活化剂，催产素可以释放和促进钙离子向肌细胞内流动，而前列腺素是钙离子载体，与钙离子形成复合体，将钙离子携带入细胞内，进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白、肌浆蛋白的结合引起子宫收缩与缩复，对宫壁上的血管起压迫止血的作用。同时由于肌肉缩复使血管迂回曲折，血流阻滞，有利于血栓形成、血窦关闭。但是子宫肌纤维收缩后还会放松，因而受压迫的血管可以再度暴露开放并继续出血，因而根本的止血机制是血液凝固。妊娠期血液处于高凝状态，在内源性前列腺素作用下血小板大量聚集，聚集的血小板释放血管活性物质，加强血管收缩，同时亦加强引起粘性变形形成血栓，导致凝血因子的大量释放，进一步发生凝血反应，形成的凝血块可以有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管达到自然止血的目的。因此凡是影响子宫肌纤维强烈收缩，干扰肌纤维之间血管压迫闭塞和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血。

而在高原地区由于地理、交通、高寒缺氧的环境及孕期保健意识缺乏等因素，导致产后大出血发生后处理措施不及时，就诊不及时，产科医生掌握处理产后大出血的技术水平低，导致产后大出血孕产妇死亡率居高不下；根据高原地区孕产妇死亡调查资料报道，2006年全省死亡率为88.50/10万，产科出血导致的死亡率为54.50%，妊娠高血压疾病导致的死亡率为9.01%［1］，均高于平原地区。危重病例大部分来自于农村、牧区，居住区域海拔高度在2 500 ml以上，常见的危重疾病是妊娠期高血压疾病， 疾病病理基础导致子宫收缩乏力、胎盘早剥、凝血机制障碍等并发症常见， 是剖宫产术中大出血的常见高危因素； 加上高原低氧环境， 吸入气氧分压或动脉血氧分压都分别比平原下降了20～30 mm Hg， 构成了高原地区呼吸窘迫综合征/多器官功能障碍综合征具有特征性的病理生理基础［3］。缺氧作为激发因素参与MODS的形成，加重患者重要脏器的缺血缺氧程度，加重小动脉痉挛及血管内皮细胞的损伤，产后大出血患者更容易发展至DIC阶段，发生多脏器功能障碍，甚至死亡结局。另外，双胎妊娠大出血这与双胎妊娠时子宫过度膨胀，子宫肌纤维收缩不良有关，同时双胎妊娠容易合并低蛋白血症、严重水肿、妊娠高血压疾病、贫血等并发症，均可致产后因宫缩无力而发生产后大出血。

2. 产后出血因素解析和诊断

2.1 产后出血因素

2.1.1 子宫收缩乏力

2.1.1.1 全身性：产妇过度紧张；平素体质虚弱；有急慢性病史；滞产；过多使用镇静剂或麻醉剂等。

2．1.2 局部因素：

2.1.2.1 子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复，如羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等。

2.1.2.2 多产妇，反复妊娠分娩，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多。

2.1.2.3 子宫发育不良如子宫畸形，或合并子宫肌瘤等，影响子宫肌正常收缩。

2.1.2.4 胎盘影响，如前置胎盘附着于子宫下段，子宫肌被动收缩部分不易缩复；胎盘早期剥离，蜕膜坏死出血子宫肌层渗血，胎盘后血肿等。

2.1.2.5 膀胱、直肠过度充盈。

2.2 胎盘因素 胎儿娩出后，胎盘剥离过程中阴道出血过多或胎儿娩出后大于等于30分钟胎盘未剥离称胎盘滞留。

2.2.1． 胎盘小叶或副胎盘残留：胎盘自然剥离娩出，但阴道出血量仍持续较多，子宫收缩好，应注意检查胎盘是否完整，尤其应注意胎膜距胎盘近处是否有血管分支及胎膜上是否有粗糙面。

2.2.2． 胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿：常表现为胎盘娩出前阴道出血量多伴有子宫收缩乏力，胎盘嵌顿时子宫下段可出现狭窄环。

2.2.3． 胎盘完全粘连和植入：胎儿娩出后无阴道出血，但胎盘迟迟不能自娩，徒手可从胎盘边缘顺序分离为胎盘粘连，不易剥离或部分难以剥离为胎盘植入。

2.3软产道裂伤

多发生于胎儿娩出后，阴道出血持续不断，血色鲜红能自凝，出血量与裂伤程度及是否累及血管相关。

2.3.1． 会阴、阴道裂伤，多见于初产妇、会阴条件差、急产、阴道手术助产时。

2.3.2． 宫颈裂伤，多见于宫颈扩张不充分，胎方位异常如枕后位、枕横位等，手术助产，宫颈瘢痕等。裂伤大小、部位不一，多发生在两侧，严重者常可延及子宫下段。

2.3.3． 子宫破裂。

2.4 凝血功能障碍.较少见，包括妊娠合并凝血功能障碍以及妊娠并发凝血功能障碍两类情况。

2.4.1 妊娠合并凝血功能障碍：包括血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等疾病。

2.4.2. 妊娠并发凝血功能障碍：因重度妊高症、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥漫性血管内凝血。

3. 产后出血预防及治疗

3.1 产后出血的产妇预防? 导致产后大出血的常见原因有：宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。宫缩乏力是产后出血的主要原因，占出血总数的40%~90%［4］以上原因可以在一个病例中同时出现或相互影响或互为因果。子宫收缩乏力是导致产后出血的重要原因,子宫不能正常收缩,便不能压迫胎盘剥离后的血窦止血。子宫收缩乏力的原因是多方面的，针对不同原因给予相当的预防最为明智。对于产后出血一定要做到预防为主。

首先应避免精神紧张。保持正常的心态，这样有利于缩短产程，避免体力消耗过大。疲乏是导致子宫收缩乏力的一个重要原因。

多胎妊娠、羊水过多或者胎儿过大，可使得子宫过度膨胀，影响产后子宫收缩；子宫肌瘤或子宫疤痕可影响子宫的缩复功能；胎盘位置不正常或者胎盘早期剥离也都影响子宫收缩。如果加强产前保健，医生就可以做到心中有数，采取相应的措施，如产后静脉、肌肉或宫底注射催产素加强子宫收缩力。

在产后出血的预防措施中，防止尿潴留是十分重要的。膀胱过度充盈会直接影响子宫收缩，造成产后出血，这种情况在临床上并不少见。

产后产妇很疲劳，嗜睡。因此，家属和护士应该督促产妇排尿。一般产妇在产后4～6小时内就会排尿。如产后6～8小时仍未排尿，在脐水平上或在宫底下方扪到有囊性物，则表明有尿潴留，这时需要采取一下措施鼓励产妇排尿。首先解除产妇害怕小便疼痛的顾虑，帮助其下床排尿。其次用温开水缓缓冲洗外阴，刺激、诱导膀胱收缩。肌内注射新斯的明0.25毫克。以上措施无效者给予导尿，如果尿量超过800毫升可保留尿管1～2天。

产妇产后可在腹部清楚的扪及一个圆形包块，就是子宫，手按揉子宫是简单有效地促进子宫收缩、防止产后出血的好办法。

3.2 产后大出血的治疗

治疗原则为针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。

3.2.1 胎盘因素出血的处理（1）若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。（2）胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。（3）胎盘植入的处理：徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶呤治疗，效果甚佳。（4）残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。（5）胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘［5］。

3.2.2 子宫收缩乏力性出血的处理 全国产后出血防治协作研究发现第三产程的时间对产后出血量和产后出血率有显著影响，当第三产程＞10min，产后出血量明显增加；第三产程＞20min产后出血量增加更加明显。故第三产程时间的减少，子宫收缩良好是减少因子宫收缩乏力引起的产后出血的关键［6］。加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：

3.2.2.1 按摩子宫：助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底，经按摩后子宫收缩，亦可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作。通常持续15min多能奏效［7］。

3.2.2.2 催产素：催产素能够选择性的兴奋子宫平滑肌，既能增加子宫平滑肌的收缩频率，又能加强其收缩力。临床上催产素的用法通常为肌注或静点10～20u，24h内用量不超过40u。但宫体注射、宫颈注射、等局部用药法效果则更佳。宫颈注射催产素20u后，产后2h出血量与肌注催产素组和静脉注射催产素组差异有显著性［8］。

3.2.2.3 可肌内或宫体直接注射麦角新碱0.2～0.4mg（心脏病、高血压患者慎用），麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳［7］。 （4）前列腺素：前列腺素是一种广泛存在于人体多种组织的20碳不饱和脂肪酸，PGE2α对妊娠期子宫有兴奋作用，能增加子宫平滑肌的节律收缩作用，近年来文献报道多用于产后出血的预防和治疗。①米索前列醇是前列腺素E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。服药后2min内即可在血循环中检出，10min内血浆水平达高峰，半衰期为1.5h。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600μg口服［9～11］。此法与给催产素20u肌注法相比，其第三产程出血量、产后2h总出血量及第三产程的时间差异均无显著性。故第三产程早期口服米索前列醇可以用于预防子宫收缩乏力引起的产后出血。使用方便并可常温保存是其主要优点。②卡前列甲酯栓系我国20世纪80年代初研制合成的前列腺素F2α（PGE2α）衍生物，即15-甲基PGF2α甲酯，其对子宫平滑肌有很强的收缩作用。近年来临床上经阴道或直肠给药用于预防产后出血，其效果更被充分肯定。有文献报道：于第二产程末胎头娩出前将卡前列甲酯栓1mg舌下含服［12，13］，使其自然溶解与胎儿娩出后静脉注射催产素20mg法比较，发现其具有比催产素更强的子宫收缩作用，仅用1mg就能使第三产程缩短，产后2h出血量减少，产后出血率减低，并且不影响新生儿复苏。

3.2.2.4 垂体后叶素：垂体后叶素可使小动脉及毛细血管收缩，同时也有兴奋平滑肌并使其收缩的作用。有文献报道：对刮宫术中胎盘剥离面顽固出血病例将垂体后叶素12u加入生理盐水18～19ml，配成20ml溶液，在出血部位黏膜下多点注射，每点1ml，出血一般很快停止，如再有出血可继续注射至出血停止。用此方法10min之内出血停止未发现副作用。因此建议在其他药物治疗不能控制出血时可以应用垂体后叶素黏膜下注射［14］。

3.3 产后出血的预防方法亦可用于产后出血的治疗。可以几种方法同时使用，以加强效果。如果用按摩子宫、药物治疗仍不能奏效则采取以下措施：

3.3.1 填塞宫腔：其方法为经消毒后，术者用一手在腹部固定宫底，用另一只手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始由内而外填塞，应塞紧。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。24h后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂。在缺乏输血和手术条件时，此方法不失为良好应急措施。有文献报道：宫腔水囊压迫止血法效果亦佳［15］。方法为自制水囊：采用乳胶手套一只，用丝线结扎5个手指，反转后放置16号橡胶导尿管1根，丝线结扎手套口以不漏水为宜，并取一缝制好的无菌纱垫（厚4层，大小为18cm×18cm），将纱垫一角与手套口处用丝线再次结扎固定，纱布垫包裹手套外部不影响手套膨胀为准，便于接触宫壁并能增加水囊韧性。将制成的水囊送入宫腔底部，视子宫大小注入无菌生理盐水150～200ml，将导尿管尾端折叠，丝线结扎，并包一纱布塞在阴道内。若宫腔过大，可同时放置2个水囊压迫止血。此方法简便易行，止血效果好，所用材料随时可取。有文献报道：用纱布条填塞宫腔的方法有时忽略两侧宫角留有空隙，可发生隐匿性出血，并且填塞过紧影响宫体自身节律性收缩。而水囊有可塑性，压迫面积广泛，不会造成死腔积血，更不会影响宫体自身收缩，此方法宫腔压迫时间12h比较适中。两种方法均应注意应用抗生素预防感染。

3.3.2 结扎盆腔血管止血：用以上方法不能止血时应及时进行结扎血管以止血。主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC等所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。可采用：①结扎子宫动脉上行支：消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在宫颈阴道部两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁，深入组织约0.5cm，如无效应迅速开腹，结扎子宫动脉上行支，即在宫颈内口平面距宫颈侧壁1cm处，触之无输尿管始进针，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约1cm，两侧同样处理，若见到子宫收缩则有效。结扎髂内动脉：经上述处理无效，可分离出髂内动脉起始点，以7号丝线结扎。结扎后一般可见子宫收缩良好。此法可保留子宫，在剖宫产时易于实行。目前有报道髂内动脉注射肾上腺素、血管加压素或栓塞盆腔血管止血的报道。

3.3.3 髂内动脉栓塞术［7］：近年髂内动脉栓塞术治疗难以控制的产后出血受到重视。该法经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，有选择性地栓塞子宫的供血动脉。选用中效可溶解的物质作栓塞剂，常用明胶海绵颗粒，在栓塞后2～3周可被吸收，血管复通。若患者处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后才行栓塞术，且应行双侧髂内动脉栓塞以确保疗效。

3.3.4 子宫切除：结扎血管、填塞宫腔、髂内动脉栓塞术无效的难以控制并危及产妇生命的产后出血，在积极输血补充血容量同时施行子宫次全切除术，若合并中央性或部分性前置胎盘应施行子宫全切术。不可犹豫不决而失去抢救时机。

3.3.5 软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。

3.3.5.1 宫颈裂伤：疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断，若裂伤深且出血多需用肠线或化学合成可吸收缝线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，以减少日后发生宫颈口狭窄的可能性。若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。（2）阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，更要避免缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果。（3）会阴裂伤：按解剖部位缝合肌层及黏膜下层，最后缝合阴道黏膜及会阴皮肤。

3.3.5.2 凝血功能障碍出血的处理 如患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌证，在妊娠早期，应在内科医师协助下，尽早行人工流产术终止妊娠。于妊娠中、晚期发现者，应积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血的发生。对分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血等，如发生弥漫性血管内凝血应尽力抢救。

3.3.5.3 产后出血的预后 产后出血是产科临床的主要问题之一，占孕产妇死亡原因的首位。严重产后出血导致失血性休克是引起死亡的主要原因，合并产褥感染的发病率大大增加。还可能合并输血引起的肾功能衰竭、肝炎、AIDS、后遗垂体前叶功能减退（Sheehan''s综合征）。近年来还有关于产后出血产妇发生丘脑功能低下和糖尿病的报道。故积极预防产后出血有着重要意义。

3.3.5.4 产后出血预防 做好产后出血的预防工作，可以大大降低其发病率。预防工作应贯穿在以下各个环节：（1）做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。（2）对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；②高龄初产妇或低龄孕妇；③有子宫肌瘤剔除史；④生殖器发育不全或畸形；⑤妊高征；⑥合并糖尿病、血液病等；⑦宫缩乏力产程延长；⑧行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意；⑨死胎等。（3）第一产程密切观察产妇情况，注意水分及营养的补充，避免产妇过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁，使产妇有休息机会。（4）重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压。对有可能发生产后出血者，应安排有较高业务水平的医师在场守候。有指征者适时适度做会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范，正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，即肌注催产素10u，并继以静脉滴注催产素，以增强子宫收缩，减少出血。（5）正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。（6）胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2h，因产后出血约80%发生在产后2h内，故应重点监护，密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情况。但也不能忽视12h以后的出血情况，应向产妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及早处理。（7）失血较多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等血量为好。（8）早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。

4. 讨论

综上所述：在进行高原孕产妇生产过程中严格执行操作规程，积极进行产后出血的预防，特别是对高危产妇重点观察，排除引起宫缩乏力的危险因素，了解孕产妇个人健康情况，与孕产妇及其家属沟通，消除精神紧张因素，严格遵循产后出血预防和治疗原则，以防为主，积极治疗，对防止产后出血的发生有着十分重要的意义。

参考文献

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