医疗机构风险管理范文

导语：如何才能写好一篇医疗机构风险管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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目前，医疗机构经济管理中存在的主要问题是行业间竞争加上医院被赋予更大的经营自，给医院经营和发展带来了机遇与挑战。不少医疗机构在经营成本控制和经济管理方面意识淡漠，为了盲目扩张，大举负债经营。造成医院负债过重，偿债能力堪忧，财务风险不断加大。鉴于以上经济管理中存在的问题，造成医疗机构经济管理风险的原因主要有：

1.1政策性风险

医疗机构所属性质不明确，政府投入不足。医疗卫生事业，尤其是公立医疗机构服务是民生事业，有着自身特有的规律，发展的根本目的是为人民健康权益提供良好的服务，而不是追求经济收益。实现这个目标要靠政府主导、加大投入，而不能单靠市场化。在以往的医疗卫生体制改革中，政府对非营利性医疗机构的市场化改革不彻底，其所属性质不明确，既没有全额事业单位的财政统管，也没有自收自支单位的财务自主。政府在对医院采取了类似于国有企业放开搞活改革思路的同时，又给医疗机构实行一定的差额补助，绝大多数情况是只给政策不给钱，逼着医院自己找钱，给医院经济管理带来了较大的风险和沉重的负担。

1.2补偿机制风险

医疗机构的医疗服务采用按项目收费的形式，由政府进行价格管制。价格管制是我国医疗卫生系统诸多政策链条中的重要一环，由此引发一系列反应。因医疗服务项目繁多，政府部门无法根据市场的变动情况及时调整医疗收费标准，导致医疗服务定价偏低。此外，随着推进医疗机构改革试点步伐的加快，全面启动基本药物制度，实行零差率销售，并对非基本药物逐步取消药品加成，但由于各地政府对医疗机构的财政投入在受到投入用途和财政实力的限制同时，补偿机制不健全，经费投入不到位，使得医院通过药品差价补偿的资金缺失，造成医疗机构运转困难。

1.3医疗保障制度滞后

总体而言，医疗保险情况存在以下不足：一是医疗保障制度缺乏框架设计，长远目标和近期规划不明确，保障形式单一，覆盖面窄。据调查，几乎所有无业人员、流动人员、无户籍人员和孤残人员等特困人群都没有参保，他们的医疗保障问题没有部门负责，更没有相应的制度安排。二是医疗保障制度在城乡之间、不同收入群体之间发展不平衡。与城市居民相比，农牧区居民的医疗保障水平明显较低，仍有许多人处于生不起病、看不起病的境地，高额的医疗欠费给医院经济管理带来了极大挑战。

1.4盲目扩张风险

医疗机构为了推动医疗新技术应用，提升医院的竞争实力，吸纳更多的患者，在政府财政投入不足及医院内部资金来源严重匮乏的情况下，只能靠负债来完成基本建设、设备及人才引进，大量贷款、盖新大楼、购买新设备，用高额报酬引进人才，使医院运营成本急剧上升，资产负债率偏高，长期负债问题突出。这种行为加剧了无序竞争，浪费了有限的卫生资源。这种负债经营可能使医院造成负债失控，在长期负债和短期负债的共同作用下出现资金链断裂。

1.5应收帐款风险

许多医疗机构对应收账款管理缺乏应有的风险意识、催帐意识，甚至错失收账时机，造成未能及时清理的呆账、坏账较多，致使无法收回的医疗应收款帐款所占的比重逐渐增大。此外，医疗机构结算方式实行以政府为主的第三方支付医疗费用的方式，患者往往免费或者只支付部分医疗费用，剩余部分通过财政补贴或者医疗保险机构为患者支付费用。而医保结算资金却要在之后的较长时间内才能到达各医疗机构的账上，严重影响了医院的资金周转。

2医疗机构经济管理的风险防范

医疗机构经济管理要坚持“统一领导、集中管理”的原则，加强对公立医院功能定位和发展规划的监管，严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，加强大型医用设备配置管理；完善财务管理制度、经济核算与分配管理；通过综合目标考核，提高医疗服务质量和效率，降低患者费用，提高社会效益；通过成本控制，优化资源配置，提高经济效益。

2.1加大对医疗机构的财政投入

医疗机构经济管理的风险防范仅靠医院单方面的努力恐怕还远远不够，还需要政府着力缓解群众“看病难、看病贵”问题，加大对医疗卫生事业的经济投入。①明确公立医疗机构的公益性质。政府应明确公立医疗机构的公益性质，将公立医疗机构全部纳入财政全额事业单位管理，保证其人员工资、业务经费和办公经费，逐年加大卫生事业费、包括卫生事业的经常性补贴和专项补贴资金在财政支出中的比例。同时，加大对医疗机构一般预算支出的投入，逐步探索和完善政府卫生投资模式，制定分级负责的财政投入政策，并积极鼓励和引导企业和社会投入。②财政投资应按社会发展规划中的医疗卫生事业发展计划“戴帽”直接到位，最好不要经过政府逐级划拨分配，以免挪用克扣。③加快建立和完善以基本医疗保障为主体，补充医疗保险和商业健康保险等为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平。④建立健全项目资金使用、考核机制，保证国有资金的安全运行和有效使用，严厉查处挤占、挪用、滞留和贪污资金的行为。

2.2建立健全经济管理相关制度

医疗机构要按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》等，建立相应的医院经济管理制度、医院财务管理制度、收费与退费管理制度及相应的岗位责任制；建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度；建立经费审批制度；建立科学合理的财务收支预算制度；建立禁止设立账外账、小金库的管理制度，并应有定期检查记录；按照国家统一的招标投标目录进行采购，建立目录外的药品、耗材、设备、物资，劳务的采购管理制度；建立成本核算制度；建立价格监督领导小组，建立责任追究制，费用审查制度，实行医疗服务投诉查实处理办法；建立绩效考核分配制度，逐步建立按岗取酬、按工作量取酬、按工作业绩取酬的奖金分配机制；建立健全绩效分配和经济管理投诉接待制度等。

2.3加强财务管理

2.3.1树立财务风险防范理念

医院的筹资与投资、正常经营都存在较大的财务风险。投资决策失误、资金使用中监管不力、国家金融政策调控导致筹资成本上升、医改政策调整影响医院医疗设备收费标准、医保政策调整导致医院收益能力下降、成本上升等经济运行风险。因此，要从决策及管理的角度加强防范，增强经营风险防范意识。

2.3.2加强经济核算和经济责任制

推行目标管理，认真做好财务监督、检查和经济活动分析；做好医疗收费的管理工作；以社会效益为最高准则，不断提高社会效益和经济效益，保证医疗、科研、教学、预防等各项任务的完成；进行经济预测，参与经济决策。医院财务管理包括：预算管理，收入管理、支出管理、财产物资管理、货币资金管理等，以及财务分析和监督检查。

2.3.3加强医院负债融资的管理

公立医院既要利用财政贴息贷款、银行商业贷款、向融资公司融资等多种渠道，来获得财务杠杆的经济效益、提高自有资金的盈利能力，又要注意防止过度举债给医院带来的财务困境。医院融资要理性，要看是否需要融资，融资需要多大的资金量，还款期限的长短，利率的高低，融资能够给医院带来多少效益等，以便让负债融入的资金能更好地带动医院的经济发展。

2.3.4加强内部控制制度建设

发挥财务、审计、核算各职能的监督管理作用，保证资金运行安全，不相容业务相分离，特别对重大项目资金运行过程进行严密监控。严格按照医保、发改委部门的医疗价格收费，及时掌握动向调整决策，保证医院持续健康发展。

2.4实行计划管理和定额管理

实行计划管理和定额管理制度，是搞好医院经济管理的基础。

2.4.1医疗机构要科学决策投资与筹资方向

根据医院发展规划，结合国家医改政策及医院的潜在市场资源，做好投资项目科研，确立最适合医院发展的资金使用方向。了解医院的各种筹资渠道，如：申请专项补助、医院自身增收节支产生结余、延缓药品及卫生材料应付账款的还款期限、银行贷款、向融资公司融资等多种渠道。

2.4.2加强成本管理

加强成本管理，降低开支，在业务收入将出现负增长的情况下，医院只有努力节约开支，克服浪费才能争取达到收支平衡，以至收支有余。要研究并落实节约措施，建立健全成本核算制度和体系，降低成本，落实责任制并与考核奖惩挂钩，为改善医院经济状况而努力。

2.4.3拓展资产经营和资金管理

盘活资产是充分利用资产发挥其效益，加强医院资金管理不可忽视的一项工作：如药品和各种耗材如何加快周转，加强应收账款的清理和催收，如何通过先进的管理工具提高劳动生产率从而降低人力资源成本和行政、后勤管理成本，提高医院盈利能力等。

2.5加强医疗服务项目及药品价格管理

2.5.1切实降低患者医药费用

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风险管理贯穿医疗器械从设计到专利申请到生产到使用的整个过程，在专利申请时，风险分析是注册申报资料的基础，注册审查所提出的问题围绕医疗器械的安全和有效进行，注册申报也需要说明产品是安全和有效的。

一、医疗器械风险管理制度介绍

医疗器械的风险管理贯穿于产品上市前、上市后的整个生命周期，同时，风险管理是保证医疗器械安全的重要措施。风险管理是优化产品的风险———获益平衡的过程。风险管理的过程内容有风险分析、风险评价、风险控制、综合剩余风险评价、风险管理报告，生产和生产后信息这六大部分。另外，风险管理所涵盖的对象有管理者、企业（包括生产和经营企业）以及使用医疗器械的单位等。

二、风险管理的基本原则

（一）预防在先原则

由于医疗器械的受用对象和使用方式以及其成本较高的特点，决定了医疗器械不能够依靠在发生故障之后再进行修理来做风险的处理，相反应该在风险发生之前就风险的预期进行分析、评价以及控制，然后通过必要的控制手段使风险被控制在一定水平内。只有预防在先，才能保障批准上市的医疗器械安全有效。

（二）风险管理完整性原则

这一原则是通过风险管理标准(ISO14971标准）体现出来的。风险管理的完整性指的是将已经知道的和可以被合理预见的在器械的生命过程中的风险进行系统化的分析，评价和监控以确保医疗器械风险被控制在可接受水平。

（三）医疗器械随机失效原则

随机失效是可能发生也可能不发生的事件产生的失效；而系统性失效是指医疗器械的寿命周期各个阶段活动中的主要实施医疗器械正常状态下的风险管理，同时还要故障的状态下做出的风险管理的措施。

（四）医疗器械风险管理的持续动态性原则

指在风险管理标准的生产和生产后信息过程之中，需要制造商去建立并维持一个系统的程序，制造商要收集特定的医疗器械投入生产以及使用后的各种信息例如顾客市场信息、医疗机构反馈信息等，尤其是监测医疗器械不良事件、召回医疗器械产品等，并且对这些信息进行评审。另外，关于制造商的风险管理标准的实施要求不断跟踪与完善，只要医疗器械还在使用，就要保持一个持续动态的状态。

（五）制造商主要责任原则

风险管理标准指出风险管理标准主要为医疗器械制造商制订，同时，它对医疗器械制造商的风险管理的过程提出了相应的一些要求。这一点在此我们不多做论述，将在后面的风险管理主体中详细论述。

三、风险管理依据

（一）国际标准：ISO14971标准

ISO14971风险管理标准对各国医疗器械风险管理的经验进行了总结，并对医疗器械风险管理各过程做出了要求，提供了方法和指南，可以看出，该标准是一个内容充实、要求详细、可行性较强，由正文和10个附录组成。正文中规定风险管理须在医疗器械生命周期的全过程中被贯穿。ISO14971标准指出，从医疗器械的开始构思到设计开发、生产、服务、使用直到最后停用或报废处置的整个过程都有风险。10个附录相当重要，它给出了风险管理的方法、技术和实例，这有利于该标准的使用人对标准进行理解与实施。该风险管理标准与一般标准有很大不同，一些标准，如ISO9001、ISO13485等只是提出要求，并未提出实施方法。其主要分析方法有以下几种：预先危险分析(PHA)；故障树分析(FTA)；失效模式和效应分析(FMEA)和失效模式、效应和危害度分析(FMECA)；危害和可运行性研究(HAZOP)；危害分析及关键控制点(HACCP)最后，该标准强调文件和记录的保持，要求生产企业将相关文档进行建立与保持，该标准规定要查看风险管理文档，以这种方式来检查风险管理的符合程度。这是风险管理标准反复强调的一点，即对风险管理的过程进行监视与控制，这也是政府进行监管，第三方进行审核的方法之一。

（二）国内标准与相关法律法规

1.我国管理标准国家食品药品监督管理局（SFDA）了YY/T0316，即《医疗器械风险管理对医疗器械的的应用》该法规对风险管理过程提出了详细要求，另外，该标准等同采用了ISO14971标准。是对国际标准的采纳与借鉴。2.我国的法律法规，主要有以下这些：（1）国家食品药品监督管理局的《医疗器械分类规则》和《医疗器械分类目录》，《医疗器械监督管理条例》；（2）《医疗器械临床试验规定》（局令第5号，2004年1月17日）第十五条，《医疗器械注册管理办法》附件3，《医疗器械生产质量管理规范无菌医疗器械实施细则》、《医疗器械生产质量管理规范》、《医疗器械生产质量管理规范一般医疗器械实施细则》，《医疗器械生产质量管理规范检查管理办法》；（3）《医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定》第十三条,《医疗器械经营企业许可证管理办法》第二章申请医疗器械经营许可证的条件第六条的5个规定；（4）在国家食品药品监督管理局的《关于印发医疗器械不良事件监测试点工作总结和医疗器械不良事件监测近期工作安排及技术要求的通知》《,医疗器械生产监督管理办法》《,关于进一步加强医疗器械不良事件监测有关事宜的公告》。

四、风险管理主体

风险管理的主体有以下三类：

（一）投入市场前

医疗器械制造商的责任之一是确保医疗器械安全、有效，实施医疗器械风险管理也很大一部分是制造商的责任。一般来说，从制造商的顶层设计开始，便要求进行风险分析，从而开始风险管理活动。在这一过程中，需要制造商提供充分的风险管理文件和有关的一些资料，注册评审时，制造商要严格遵守这些医疗器械风险管理标准中与申报风险评估有关的资料，执行风险管理人员需要有相应的知识储备，还要有相关经验和相关的技术，同时，在医疗器械进入市场之后，制造商也担负有定期评审风险，确保风险管理过程的连续性。最后，制造商还需记录并保存医疗器械风险管理资料档案。

（二）投入市场后

1.医疗机构医疗机构的医务人员是风险管理不可缺少的部分，需要了解相关的监管法规，知悉自身责任，对医疗器械的不良事件进行监测。同时，在医疗器械的使用上，应该如实报告使用状况和器械的风险危害和对病人造成的伤害状况。最后，需要保存医疗器械的风险信息。需要对医疗设备的使用环境、使用程序、使用方法进行掌握，并了解熟悉医疗设备的使用事项，这些都是对使用医疗设备和使用人员的基本要求。2.政府监管部门政府监管部门对与医疗器械风险管理有关的制度以及风险管理的标准进行指定与颁布，同时，会对医疗器械风险管理的执行状况进行监督管理，对医疗器械上市前以及在市场上的状况进行评价与再评价，并对医疗器械风险进行制度控制和信息工作。医疗器械上市前的风险评估进行系统的评价和市场后的再评价主要由医疗器械技术审评中心负责，医疗器械不良事件的监督测评和再评价工作主要由药品不良反应监测中心负责，医疗器械风险的制度控制和信息主要由行政管理部门进行。在这里，要强调一下食品药物监督管理部门，这一部门是政府监管的一部分，食品药品监督管理部门作为监督管理着，对医疗器械制造商风险管理活动进行监管，并对相关的过程和结果进行检查和监督，一旦出现有不适当的风险的时候，如果出现制造商的干预不充分及时的情况，食品药物监督管理部门将依法实施有关措施来干预。因此，食品药品监督管理部门不仅是政府监管部门是，可以说，也是另一种层面上的医疗风险管理者。

五、我国风险管理的现状和法律法规上的改善建议

（一）现状分析

1.对风险管理的必要性及主体不明。风险分析作为风险管理极其重要的一部分，主要是因为法律法规和整个社会利益和人类利益的需要，政策只能作为导向，且我国在医疗器械方面的政策还不完善，相关人员对于风险管理的主体尚不够明确。2.风险管理的监督能力较弱。现实中有少量虽然风险分析不合格，但依然能够得到专利的状况。相关的监管制度有很大疏忽与漏洞，这一点会造成的结果会非常严重，一旦不合格的医疗器械在进入市场后出现问题，不仅会给制造商，销售商和医院带来巨大损失，也会给病人的身体带来损伤。3.医疗机构在管理中存在购进医疗器械资质审查不严，进货渠道混乱的现象。医疗机构使用淘汰二手医疗设备问题十分明显，很多医疗机构不同程度在使用二手医疗设备，大多二手设备使用时间较长，同时，不少医疗机构在购进医疗器械时没有索要的相关资质、证件(证件不全)，医院机构在购进医疗器械时资质审查很不严格。很多二手医疗设备质量无法保证，存在严重的安全隐患，其中，有些设备是以支援、捐赠等方法配备，这就给监督检查带来了困难。4.执法不严密。在执法中，存在监管执法人员对实体法理解和执行有偏差，药械检查、行政处罚等执法行为程序上的不规范，药械执法机关或药械执法人员未按相关规定，在法律法规的期限内不履行行政许可事项，或变更事宜，致使行政相对人利益受损和执法人员在执法过程中，未按照相关规定进行回避，或为举报人保密等现象，这些执法的漏洞也给我国医疗器械的制造及使用带来风险。

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关键词社区卫生服务医疗风险分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.213

社区卫生服务医疗风险指造成或者可能造成患者健康损失,或者使居民对社区卫生服务失去信任,忠诚度降低或依从性降低的风险[1]。这个风险并不是实际发生的风险,而是指如果不加强管理,社区卫生服务工作中存在这些因素的话,将可能发生的风险事故,造成损失。

社区卫生服务与其他医疗机构风险的共性

只要有医疗活动,就必定存在医疗风险,社区卫生服务的医疗、保健和护理活动,同样存在风险。社区卫生服务作为整个医疗体制和医疗机构的一部分,具有与其他医疗机构相同的共性医疗风险,一般分为如下两类:

具有共同医疗技术风险:在竞争日益激烈的医疗市场,各级医院都在加快技术创新,发展自己的优势学科,形成特色优势项目,扩大就医人群。随着科学技术的不断发展,医疗技术、产品、材料也在不断更新,提高了诊疗水平的同时,也提高了医疗行业的风险水平。其次,医学是为了对抗疾病而发展存在的,这势必导致医学的发展将永远滞后于疾病的发展。对于新发现的致病因素和新的病种,在没有确切治疗方案的情况下,所有的治疗都属于探索过程,将带来不可预知的风险。

具有共同医疗服务风险:医疗服务风险是指在医疗活动中,医疗机构及其人员对他人身体发生医疗侵权行为而应负的法律和经济赔偿责任风险,它是医院现在面临的最大风险。特别是《医疗事故处理条例》的颁布和实施后,人们的法制意识增强,对医疗服务的期望值增高,医疗服务风险明显加大。医疗服务风险贯穿于医生对患者的诊断、治疗与康复的全过程,导致其产生的原因有诸多方面,如:医疗技术水平落后、疾病本身较严重、医疗引起的并发症、医疗设备故障、医务人员缺乏责任心、服务态度差且服务不到位以及违反诊疗常规等。

社区卫生服务医疗风险的特异性

为保障居民公平享有安全、便捷的社区卫生服务,卫生部和国家中医药管理局2006年制订了《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》,《办法》就社区卫生服务机构的设置、服务对象、职能、执业范围、人员配备等做出了详细的规定,其中指出,社区卫生服务机构提供的基本服务为公共卫生和基本医疗,社区卫生服务机构提供以下十二大类的公共卫生服务:包括卫生信息管理,健康教育,传染病、地方病、寄生虫病预防控制,慢性病预防控制,精神卫生服务,妇女保健、儿童保健,老年保健、残疾康复指导和康复训练,计划生育技术咨询指导及发放避孕药具,协助处置辖区内的突发公共卫生事件,政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。同时,社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务:包括一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗;社区现场应急救护;家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务;转诊服务;康复医疗服务;政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。

社区卫生服务的特殊工作性质决定了它与其它医疗机构不同之处,从规避风险的角度出发,《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》已明确规定社区卫生不开展高风险诊疗,社区卫生服务中心原则上不设住院病床,不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗。其在一定程度上规避了某些高技术风险,并在一定程度上引导群众就医方向的选择,即“大病去医院,小病进社区”。

但是由于社区卫生服务承担着繁杂的社区公共卫生和基本医疗两大任务,其服务对象的复杂性也决定了其面临着与其他医疗机构不同的风险。

特殊的社区公共卫生风险:社区卫生服务机构担负着预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育“六位一体”的职责,作为公共卫生工作的“网底”,社区卫生服务机构担负着十二大类的公共卫生服务任务,其服务对象多为社会弱势群体,如:妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等,各种不同的人群存在着不同的医疗需求,而承担社区公共卫生服务的医务人员需要同时满足不同人群的需求,一名责任辖区的社区预防保健医师(“片医”)需要同时完成诸多项目的公共卫生任务,如既要做好儿童保健、孕产妇保健服务,又要进行辖区内传染病病人的流行病学调查、访视和消毒,控制管理好辖区内的精神病病人,还要负责居民、儿童、学校及幼儿园的预防接种工作,其承担的医疗风险繁杂并且巨大。

特殊的社区家庭服务和上门服务的风险:上门服务和家庭服务是社区卫生服务应当发挥的优势和特色,在这个优势发挥的同时,也很容易引发医疗纠纷。贴近群众、方便群众是社区卫生服务工作的优点和应当发挥的优势特色,《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中要求社区卫生服务工作要以“主动服务,上门服务为主,开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。”但是,对于主动服务和上门服务而产生的医疗行为(或服务活动)与一般的医疗行为有较大的区别,在服务方式、服务要求方面没有可以参照的法律规范。

特异的社区急诊急救的风险:社区卫生服务是以社区为基础,担负着社区急诊救护的重要任务,但目前社区卫生服务机构急救水平参差不齐,当居民突发身体疾患时,往往第一时间被送往社区卫生服务机构进行救治。在120急救系统未到达现场时,第一现场的救治也往往是由社区医护人员完成。但目前社区卫生服务机构的投入严重不足,社区卫生服务机构的抢救设备匮乏,科室配置不全,医护人员缺乏系统的急救培训,往往不能在“急救白金10分钟”内迅速组建急救小组对患者实施及时、有效的现场急救[2]。另一方面,随着社会的进步和人民生活水平的提高,群众对医疗急救的期望值超过了其实际水平,导致医患关系的不和谐。这两者所产生的矛盾,必然导致社区卫生服务机构在目前的医疗和社会环境中面临极大的急救医疗风险。

社区卫生服务医疗风险的管理策略

针对社区卫生服务中存在的多种医疗风险,应以预防为主、事前监督的方法,有针对性的制定相应的风险管理策略,从而减少社区卫生服务工作中可能发生的问题,减少医疗差错事故的发生,达到提高社区卫生服务工作的医疗水平及服务水平的目的,才能够更加有效地保护病人的医疗安全,提高社会效益。

参考文献

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贵州省卫生计生委副主任张光奇在通气会上表示，实施医责险是为建立和完善医疗风险社会分担机制，提高患者、医疗机构及医务人员抵御医疗风险的能力，保障医患双方的合法权益。此次贵州省卫生计生委与中汇国际保险经纪股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司（以下简称“中国人保”）及5家共保公司签署医责险框架协议，将以行政命令的方式组织公立医疗机构进行统保。截至2016年6月，贵州省公立医疗机构将全部完成投保。

营造医院“交强险”

作为现代医疗服务的重要组成部分，医责险最早出现在20世纪30年代的美国。美国以互助自保的医疗责任保险公司为主体，具有提供弹性保险计划、有力控制风险、多功能法律服务、低成本运作等特点。尽管至今美国也没有形成明确的国家层面统一立法―规定医生必须购买保险才能执业，但购买医责险早已成为美国医务工作者的共识。

我国的医责险起步相比于其他责任保险要迟很多，1989年才出现了以商业保险为组织模式的医疗责任保险形式，当时的中国人民保险公司广西彝族自治县支公司首次销售了医责险相关产品。随后至20世纪90年代末，医责险在我国云南、青岛等个别省市开始萌芽。直至2000年，中国人保公司才将该险种从最早试点的广西推向全国。然而医责险的推广经历了风风雨雨，至今仍未能在国内医疗行业真正广泛推行。

作为对医责险探索较早的深圳，中国人保深圳分公司与原深圳市卫生局曾在1999年联合研发新型医责险；2004年，原深圳市卫生局专门下发文件，积极推广医责险。但媒体报道称，2011年深圳投保医责险的医疗机构占比仅为1.1%。上海自探索实施医责险以来，直到2013年末，参保的医疗机构从最初的486家逐年递减至421家，并呈现继续加速下滑的走势。

综合各方观点，可以将医责险推广难的原因归纳为四点：第一，医责险在险种方面缺乏创新，同业内险种相似度超过90%，根本无法满足医院对产品的多样化需求；第二，保费计收不合理，不能科学利用大数法则，不少医院根据经验认为，不投保而自行赔付的成本更低；第三，医学领域属于具有高度专业性的技术范畴，仅凭任何一家保险公司难以独自判定一起医疗事故，由此带来的是保险公司“拖赔、限赔、惜赔”现象频发；第四，医疗意外难以纳入医疗责任保险承保体系，违背了医疗机构通过投保达到转移风险的初衷，继而削弱了投保的动力。

在医责险自愿投保难以推广的背景下，近些年，一些省市结合自身实际，通过政府行政命令等方式组织医疗机构统保。例如，云南省卫生主管部门曾规定，县及县级以上医疗机构必须投保医责险，否则将收回《医疗机构执业许可证》《医疗许可证》。

此次贵州省的医责险统保行为，将医责险投保情况纳入医药卫生体制改革以及“平安医院”考核体系，并作为医疗机构医疗质量安全和等级评审工作的考核内容，同样具有一定的强制性。

香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强形象地将医责险统保称为“医院的交强险”。他认为，医疗纠纷并不比汽车发生车祸的风险小，国家在汽车管理中实行“交强险”，已经取得了显著的效果，因此医疗行业很有必要强制性缴纳医责险。统保的意义不仅在于可以避免医院院长的侥幸心理，让医生有所保障，而且在全省大面积参保的情况下，参保人越多则个人分担的医疗风险就越小。

创新保险模式

《中国医院院长》在调查中发现，贵州省的二、三级医院都对医责险统保的做法表示支持，但在一些细节方面，有些医院提出了疑问。贵阳市公共卫生救治中心一名负责人在采访时直言：“如果有患者不愿意走司法程序，到底这类纠纷能否纳入医责险的赔偿范围？”对此，贵州省卫生计生委某工作人员回答，如果是医疗机构与患者自行协商处理，处理结果可以作为保险公司的理赔依据。这正是贵州推行医责险的特点之一。

事实上，《贵州省医疗责任保险实施方案（试行）》早在2014年底就已在贵州省卫生计生委的官网上挂出，从方案内容可以看出，医责险统保的“贵州模式”相较之前的“云南模式”“深圳模式”，在很多方面都有完善与改进。

早在1998年，云南省就成为了全国第一个开展医责险统保的省份，然而作为第一个“吃螃蟹的人”，“云南模式”难免显现出诸多不尽如人意的地方，导致难以推广实施。首先是依法赔偿和协商赔偿的矛盾，其次是保险赔偿不能及时兑现，再次是保险范围过窄、缺乏险种创新。

与之相比，“贵州模式”规定，1万元以内的医疗纠纷，由医患双方自行解决，保险公司在签约范围内理赔；1万元以上的医疗纠纷，通过人民调解委员会调解；10万元以上的医疗纠纷，则需经过医疗事故鉴定进行责任认定。政府相关部门要加强与医院、保险公司的沟通协调，以医疗纠纷人民调解协议等为依据，全省统一理赔，强化理赔效率。在险种方面，实行“主险+附加险”方式，提及的附加险包括医务人员遭受伤害险、法定传染病险等多样险种。

深圳市在2003年开始推行医责险统保工作，因引入了具有激励机制的个人风险储金，将保险赔偿责任与医务人员利益相挂钩，被称为“深圳模式”。但是，“深圳模式”对保险赔偿限额不封顶，令保险公司面临巨大的赔偿风险，无疑诱发医疗责任保险供给严重短缺，最终导致模式运行失败。

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关键词： 医疗器械 质量控制 手术室

Abstract:In order to investigate the risk management and quality control of the hospital operating room medical device, this paper proposes the establishment of a monitoring system monitoring the entire process of operating room medical device life cycle to achieve the standard management and safe use of medical devices in hospital operating room.

Key word: Medical Devices Quality control The operating room

无数经验证明，医院对医疗器械进行风险管理和质量控制是十分必要的。手术室作为医院的核心组成部门，在医院职能中承担了艰巨的任务。手术室是医院对病人进行手术诊断、治疗和紧急危重病人抢救的场所，是直接对患者进行手术治疗的重要部门。手术室中所使用的医疗器械绝大部分都是直接作用于患者身体之上，对患者的医疗风险很高。手术的质量与安全直接决定患者的康复甚至性命的存亡。手术医疗器械越来越高科技化、复杂化，并且在手术过程中起到关键性的作用。确保手术室医疗器械的应用质量安全，是安全、成功、高质量完成手术的基本保证。

近年来，我国医院手术室在规模、技术能力、装备条件和管理水平等方面都取得了长足进步。尤其是许多大医院在医疗仪器设备方面的配置已非常的先进和完善。但我们同时也认看到，目前国内对于临床环境下医疗器械的使用安全管理还缺乏足够的重视，大多医疗机构只重医疗仪器设备数量不重质量，缺乏对临床使用医疗仪器设备的安全和质量监管。为此，本文以探讨医院手术室医疗器械进行风险管理与质量控制为目的，提出建立一套手术室医疗器械生命周期全过程的监控体系，以实现医院手术室医疗器械的规范管理与安全使用。

一、管理体系

2010年1月18日卫生部正式 的《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》（以下简称“规范”）提到医疗机构应当依据本规范制定医疗器械临床使用安全管理制度，建立健全本机构医疗器械临床使用安全管理体系。建立手术室风险管理与质量安全管理体系并使之有效运行是手术室医疗器械临床质量安全管理的首要任务。管理体系制定一系列管理措施对手术室医疗器械临床使用安全因素采取有效的方法进行控制，以提高手术室医疗器械的临床使用安全。

（一）管理体系的构成

1.管理目标

管理体系的目标是确保手术室医疗器械在手术室中可以安全和有效地运行和维护，保证手术质量，以提高医院综合效益。

2.管理结构

设立三级医疗器械安全管理体系：医疗器械使用安全管理委员会――质控技术中心――临床使用科室。

医疗器械使用安全管理委员会，主任委员由院领导组成，成员由来自医疗行政管理、临床医学、护理、医院感染管理、医学工程等相关人员组成。其职责是总体指导医疗机构医疗器械安全管理，制定安全管理的规章制度，并对医疗器械临床使用安全管理进行监督与审核。

质控技术中心主要由临床医学工程人员、技术员、本专业研究生组成。负责对手术室风险管理与质量控制的具体实施，和对具体方法与方案的研究与改进。制定工作计划、作业流程、技术规范、技术培训和具体实施技术方案。

临床科室―手术室，由护士长负责，规范手术室医生、护士对医疗器械的操作、使用和简单的维护。

3.规章制度

建立涵盖医疗器械需求、计划、采购、评估、安装、验收、培训、使用、维护、维修、计量、报废等环节的全过程的管理制度，它的核心是安全，以实现对医疗器械临床使用安全的全程控制。

4.技术规范

技术规范是在手术室医疗器械的采购论证、安装验收、操作使用、维护保养、检测评价等环节中的有关具体指标、参数、性能描述和程序要求，它以科学、技术和经验的综合成果为基础。

（二）管理体系的运行模式

安全管理体系的运行需要借助过程管理方法，一个被广泛采用的方法是PDCA循环，PDCA是计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)的简称。PDCA循环式美国质量管理专家戴明博士首先提出，适用质量管理的各个领域，是全面质量管理应遵循的科学程序。

通过风险分析手段，首先分析医疗器械临床使用各个环节存在的风险因素及其危害，针对各种风险研究措施，制定PM\检查\培训等对策和计划；按照预定的计划认真执行；通过检查监督、内部审核和管理评审等要素，检查执行的效果，分析评估结果，重新调整改进措施，以达到新的安全管理目标。这样周而复始，不断循环，持续改进。

（三）管理体系的监控与审核

医疗机构应定期对安全管理体系的运行情况进行检查和监督，建立定期检查和监督制度；通过实施内部审核和管理评审，以保证方针目标的实现和安全管理体系的有效运行。

内部审核：检查、确认体系各要素的实施过程是否按计划有效实现，是对体系运行是否达到了规定目标所做的系统地、独立地检查和评价，根本目的在于发现问题并致力于改进。

管理评审：是对体系的现状是否有效地适应安全管理体系目标的要求，以及体系环境变化后确定的新目标是否适宜等所做的综合性评价。内部审核和管理评审都是安全管理体系的监督要素，与检查监督构成了体系的三级监控。

二、手术室医疗器械质量控制

质量控制是为达到医疗器械临床使用安全的要求所采取的作业技术和活动。它的对象是过程，即从需求、计划、采购、评估、安装、验收、培训、使用、维护、维修、计量、报废的全生命周期过程，控制的结果应能使被控对象达到规定的安全要求。为使监控对象达到规定的要求，就必须采取适宜的、有效的措施，包括技术和方法（见P67  手术室医疗器械全生命周期风险评估和质量控制表）。

对手术室医疗设备、高值耗材、环境体系的状态进行实时监控，以保证手术室整体硬件的安全状态（见图1、图2）。

三、数字化平台

利用计算机软件的数字化平台来对手术室医疗器械、手术室环境体系、手术室安排进行全程监控。让手术室在手术准备、手术进行和手术完成之后都能对手术室医疗设备、高值耗材、手术室环境参数和手术信息进行查看和监控，实时了解手术室医疗器械信息与配置状态、器械质量安全状态、维修维护历史和使用记录。

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摘 要：本文立足于新医改以来我国实施的一系列宽松的制度政策，探讨了我国医保合作的几种新模式，并对影响新模式推进的障碍因素进行了简单的分析。然后总结了我国医保合作的具体实践，提出应该加强政府部门、保险机构、医疗机构的通力合作，同时参照国外的成熟发展经验，推动我国医保合作新模式的发展完善。

关键词：健康险；医保合作；新模式

商业健康险作为社会医疗保险的补充，有利于避免被保险人出现“灾难性”经济危机的风险。虽然商业健康险具有巨大的发展潜力，但近年来，我国的健康保险市场发展并不尽如人意。从中国保监会网站公布的统计数据看，2015年前5个月，健康险业务保费收入1006.64亿元，只占到同期人身险业务保费收入的12%，健康险还处在一个附属的地位。这样一个有着良好社会效益的险种，发展一直以来却并不顺利，仍面临着“外热内冷”的尴尬局面。究其原因，目前大部分寿险公司只是将医疗保险定位为寿险的从属，利用市场接受度比较高的医疗保险作为其开展寿险业务的敲门砖。令医疗保险成为寿险发展的工具，以达到扩大寿险业务规模、增加客户积累以及提高总保费规模的目的。这样的做法，使得保险公司在经营过程中容易忽视医疗保险自身存在的风险特点和管理规律，无形之中削弱了保险公司对商业医疗保险的风险控制能力，从而造成商业医疗保险的赔付率较高。个别地方的医疗保险赔付率曾高达300%，这就极大的影响了保险公司经营的积极性。因此商业健康保险要发展，必须要进行医疗风险控制。而医疗保险市场上三方（投保方、医院、保险机构）关系复杂，医疗保险风险不仅包括投保方的逆向选择风险和道德风险，还包括来自医疗机构医生的大处方风险和道德风险。因此要想从根本上解决这些问题，加强医院与保险公司之间的合作是关键。

一、新医改背景下保险公司与医疗机构合作的新模式

在医院和保险公司之间建立互利共赢、风险共担的合作机制，有利于防范和解决逆向选择、道德风险问题，但是显然从现实情况看，传统模式下的医保合作机制未能从根本上解决问题。新医改以来我国实施了一系列宽松的制度政策，医保合作出现了新的模式，形成了保险公司介入医院的新路径。

（一）保险公司参股或控股医院

具体而言，就是依据新医改方案的规定，鼓励保险公司以参股或控股的方式参与医院股份制改革，与各种不同类别的医院结成利益联盟，实现医、保利益一体化目标。传统的委托模式和协议合作模式由于合作双方地位不平等，医院处于绝对的强势地位，保险公司很难掌握医疗费用的具体支出，导致医院出现过度医疗、“大处方”以及被保险人伙同医院隐瞒病情、骗保骗赔等事件。而相对于传统的模式来讲，新的合作模式使得保险公司亲自参与到医院的管理中来，医保双方结成利益共同体，有一致的利益目标，更有利于控制医疗费用，防范医疗服务中的逆向选择和道德风险问题。但因为保险公司只是参股或控股，所以风险管控还是必须的，其控制力是有限的，权利的大小要看参股和控股比例的大小来定。

（二）保险公司投资或并购医院

该模式是指保险公司自己或者与同地区的其他保险公司合作，运用自身雄厚的资金，筹资建立属于自身的附属医疗机构。整个医院的经营由保险公司自己或者其指定的人员来操作，保险公司享有完全的控制权；或者坚持风险可控的原则，有选择性的并购一些与其有长期合作关系且规模适度、声誉良好的定点医院。这种模式与传统的合作模式相比，保险公司能掌握医疗服务的全过程，可以全面介入医疗机构的决策机制。这种模式有助于保险机构有效控制经营风险、进行医疗费用控制，改善医疗机构“大处方”“人情方”等道德风险。但是保险公司自身筹资建立医院的成本比较高，会加大其经营成本，而且被保险人能选择的就诊地点有限。这些问题可以选择通过采用合作联盟的方式，组建专门的健康保险风险管理公司来解决。

二、新模式存在的障碍因素

（一）地方政府方面

我们都知道，地方政府的财政收入主要来源税收，而地方医院是所属地区政府的纳税大户。一旦保险公司并购或控股地方医疗机构，势必会影响地方政府的税收，政府的财政收入也就会受到影响，这不是政府愿意看到的。所以保险公司投资或并购医院，可能会遭遇到来自政府方面的压力。地方政府出于自身利益考虑，可能会对此设置政策障碍。比如2010年平安改组深圳龙岗区中医院，由于一直没有拿到营业执照，最后改组中断，保险资金首度试水公立医院宣告失败。

（二）医疗机构方面

长期以来，我国的医疗机构实行的是“医药合业”制度。就是医药不分家，医院既拥有处方权，开门治病，又拥有药品专卖权，以药养医。由于目前药品管理流通体制不规范，所以药品价位虚高、回扣促销等情况时有发生。一些大型的医院因为其自身实力雄厚，并不缺乏发展资金，所以与保险公司建立合作的意愿并不是很大。况且传统的合作模式中，医院是处于强势主导地位的，但是新模式中，无论是保险公司控股医院还是保险公司并购医院，医院的地位较之以前都有所降低，所以从自身利益考虑，医院内部缺乏动力进行这种合作。

（三）保险公司方面

一方面，规模比较小的保险公司不具备参股医疗机构的实力。医保合作既看中保险公司雄厚的资金，还关注其销售和客户网络。如果保险公司规模比较小、资金和客户渠道又有限，那在与医疗机构的谈判中肯定会处于被动劣势地位，不享有话语权，那这种合作最终意义就不大。另一方面，也可能会出现这种现象，一旦保险公司掌握了医院的经营权，可能就会过度使用这种经营权。可能会为了维护自身的利益，过度限制医疗过程，耽误患者的治疗。所以保险公司的这种过度管理也是新模式推进过程中需要注意的问题。

三、结论与建议

（一）政府部门、保险机构、医疗机构三方协作配合

新医改以来，我国的政策法律环境对保险资金参股医疗机构的限制逐步放宽，对保险公司参股医疗机构采取鼓励措施。借力新医改，保险资金参股和建立医疗机构面临着难得的机遇。新医改背景下，构建医保合作新模式不是一蹴而就的，是一项长期复杂的工程。为了完成这一系统工程，需要政府相关部门、保险机构、医疗机构合作配合、齐心协力才能完成。

（二）借鉴国外成熟发展经验

我国的医保合作还处于初步探索阶段，面临许多新问题新挑战，这就需要我们结合自身实际，充分借鉴国外成熟的健康险发展经验。比如在保险集团参股或建立医疗机构方面，英国的保柏集团、德国健康保险公司以及美国联合健康集团等都是十分成功的例子，值得我们学习借鉴。我国的商业健康险市场潜力巨大，相信通过新医改医保合作新模式的发展，以及不断的探索创新，我国的健康险一定能迎来新的春天。

（作者单位：河南大学经济学院）

参考文献：

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【关键词】 麻醉安全；风险管理；思考

“病人医疗安全”是二十一世纪全球医界的关注焦点。日本成立了医疗质量和安全学会；美国卫生风险联合会（ASHRM）与医学会（IOM）于1999年倡议成立患者安全联盟。同时在调查51所医院3万多份病历显示，医疗事故3.7%，医疗过失27.6%；医疗事故81%发生在医院内，手术室为41%，病房为26.5%；在全部医疗事故中，与手术有关的占48%，与手术无关的占19.4%（药物治疗）。主要原因：对药物知识掌握不全面；对患者情况掌握不充分；操作标准化核对遗漏等，可以看出医疗系统缺陷是造成医疗失误的重要原因！

国内抽样调查统计100家大型医院结果显示，1998年医患纠纷1400件，诉讼法律588件，占42%。发生直接原因是医患双方对与病情的判断及愈合认知的差异，其中包括：沟通态度与技巧；措辞用语不谨慎；言语表达不恰当；解释病情不详细等。另据全国326所医院问卷调查表明，由于医务人员态度不好引发纠纷的占49.5%。基于此，麻醉安全与风险管理已成为麻醉科医师的当务之急。

1 麻醉安全与风险管理的思考

1.1 学科建设存在的问题 麻醉队伍建设呈现出扩大与紧缺、素质亟待提高与现存不足之间的矛盾。麻醉人员梯队分析显示，大学学历以上不足60%；大专以下则超过40%；而麻醉护士有增加的趋势；麻醉技师与工程师从无到有等方面。体现在编制紧缺；麻醉从业人员超负荷劳动；全面业务素质达不到二级学科一级临床科室的要求；固步自封，安于现状，对一些新业务、新技术、新观点、新理念的接受程度和知识更新率远远跟不上医学科学的迅速发展。

1.2 掌握必需的法律法规 麻醉科医师需要认真学习法律法规，逐字逐句地理解相关条款的内容，不断更新与转变已有的观念。牢固树立“以医疗为中心”，“以病人为中心”，“以顾客为中心”和“病人无过错”的理念。细心而深刻领会《医疗事故处理暂行条例》中关于医疗事故与医疗纠纷的界定。医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗纠纷：指医患双方及双方相关人对医疗机构和医务人员对患者的诊疗行为所致的后果存有不同看法，引起争议并诉诸法定程序解决的事件。对此我们应有一个清醒的认识，充分了解事态的严重性，尽早采取相应的应对措施。

1.3 医疗安全 医疗安全或不安全是相对的，所谓医疗安全：是病人在医院医疗过程中，不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。而医疗不安全：指病人在医院医疗过程中，凡是有与医疗系统的低能状态或医疗管理过失等原因而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍或死亡。医疗安全是医院生存发展的底线。

1.4 举证倒置 举证倒置是麻醉安全防范方面又一新特点、新内容，新动向，给我们提出了更多更高的要求。归纳起来责任、规范至关重要！举证倒置的防范环节很多也很细，其中包括①术前：主要职责就是了解病情，评估风险，制定预案和医情告知。杜绝不访视、不评估、无预案、停手术及不告知等做法；②术中：职责包含规范操作，严密观察，准确判断和适时调控。防止违规操作、擅离职守、医术不思、判断失误、处置失策和责任不明等陋习；③术后：职责范围有麻醉恢复，安返病房，术后随访，并且关注并发症及其防治。避免延迟恢复、延误并发症的治疗等发生。谨记细节决定成败，大事着眼，小事着手，否则阴沟里翻船大有人在。

2 医疗风险处理策略

2.1 学科建设：①规范化住院医师培养；②加强麻醉专科医师培训。

2.2 风险教育：①加强医德医风教育，提高文明服务质量；②提高对医疗风险的认识水平；③增强责任感和防范意识；④重视法制教育，用事实作为教育手段，增强自我保护意识。

2.3 风险预防：①建立健全各项管理制度，认真执行各级各类人员的岗位责任制；②不断提高诊疗水平，抓好医疗文书写；③加强医患沟通，加大宣教力度，优化医患关系；④加强仪器设备的维护与保养。

2.4 风险规避：①严格按照国家卫生行政部门制定的医疗技术准入制度；②减少或停止开展具有极高风险的医疗服务项目；③不开展不具备诊疗条件的项目。

2.5 风险转移：①改变不同主体对风险的分担状况；②执行外院专家或上级医疗机构专家组的会诊意见；③高危病人需签订麻醉知情同意书中的特殊条款；④转诊外院。

2.6 风险防范：①建立医疗机构、医疗从业人员及诊疗科目的准入制度；②完善各种医疗制度和临床应用指南，促进医疗安全；③建立医疗质量评价系统；④健全法律认可的诊治规范。

3 结语

麻醉科医师综合素质及能力需要在实践中不断地、有意识地去培养；科室管理经验需要一点一滴地去积累；专业基本理论需要方方面面地学习借鉴。的确，能力的培养不是一朝一夕的一蹴而就，这得需要时间，需要一个过程，这是唯一获得成功的捷径，而我们要做的就是缩短这个过程。

参考文献

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近年来科技发展迅速，在医院工作中，高科技医疗设备应用广泛，保障了医疗服务水平与医院服务质量，使其发挥出愈发重要的作用。分析在管理医疗设备相关工作中出现的问题，随后提出解决措施，为医院更好发展做出贡献。

〔关键词〕

医疗设备;管理;问题

在我国现阶段，科研活动与临床医疗愈发依赖医疗设备，医疗设备管理工作直接影响医院服务质量、技术水平与自身经济效益，如何高效管理并使用医疗设备，一直是医院工作中的重要问题。需要提高设备管理水平，在实际工作中发挥医疗设备的作用，坚持以人为本，将患者作为工作重心，进一步完善医疗设备相关管理体系，实现管理模式人性化发展。

1医疗设备管理问题

近年来我国医疗改革工作不断深入发展，各种先进设备引入医院，调查表明我国各级医院设备总资产已占据医院整体资产一半以上，这使得医疗设备管理要求逐渐提高，目前在我国医院医疗设备相关管理工作中，主要是设备管理制度、报废程序、质量管理与检修这三方面存在问题。

1.1设备管理档案工作存在缺陷

医疗机构对设备档案管理相关工作重视度不足，没有设置专员负责档案管理，这将会导致医疗设备资料遗失，设备使用记录出现问题等，无法在医疗设备出现故障的时候为检修人员提供资料与理论支持［1］。档案管理工作存在缺陷，会造成设备管理漏洞，在调剂、借用设备等环节没有完善交接记录，会导致设备移动后在医疗机构盘点环节发生账实不符问题。

1.2设备报废程序存在漏洞

医疗设备报废主要有两个原因，其一是设备使用时间超过规定年限，设备性能无法支持医院工作，检修、维修设备性价比不高，只能对该医疗设备实施报废更换处理;其二是医院无法购买到与设备匹配的零配件，只能报废处理设备［2］。在医院实际工作中，设备报废程序存在漏洞，各级、各类医疗机构没有标准化、规范化的同意设备报废管理程序，国家也没有相关医疗机构文件，通常来说，报废设备会被医疗机构当作机关事业单位拥有的固定资产管理处置。但是，医疗机构在购买医疗设备时自筹资金，没有经过政府财政支付，因此登记、监管并不严格。与此同时，各级、各类医疗机构中管理部门行政级别与规模各不相同，有的机构管理部门较为规范，有的机构甚至并未设立医疗设备管理部门，这使得报废医疗设备没有完整规范的报废移交手续，出现自然灭失或自行处理现象，报废设备没有及时回收，导致台账记录与实物存在差距，一旦医疗机构开始核定资产，就会出现实物与报废清单不相符的问题。

1.3设备质量管理与检修存在问题

在医疗机构管理设备质量方面，其问题主要集中在安全风险管理工作。在临床中，越来越多的先进医疗器械随医院现代化与科技进步广泛应用于临床护理工作中，医疗设备安全风险管理作为一项关键内容，一旦对其管理不当，就会影响护理与医疗的工作质量，严重威胁患者生命安全。卫生部出台的管理规范表明，二级以上医院必须指定安全使用与管理制度，成立临床使用医疗器械安管委，以医院领导为责任人，构建临床医疗器械安全管理体系。但是，必须明确的是，大多数医疗机构仅停留在建设制度的表面层次上，医疗设备实际质量管理问题并未得到解决。在医疗设备质检方面，部分医疗机构对检修医疗设备的工作重视程度不够，检修管理制度流于形式，即便是有些医院制定检修医疗设备的工作制度，但是在实际执行过程中，由于缺乏监督机制，导致检修制度执行不彻底，设备检修工作不到位。

2对策

2.1建立健全工作制度

医院可以建立健全设备管理制度，其中包括医疗设备报废处置、维护检修、采购以及设备档案管理等，对医疗器械的采购环节、使用环节、维修环节以及报废处置环节实施科学管理。例如，在报废设备环节上，必须根据有关制度申报报废处置，由使用机构提出申请，在医疗设备技术鉴定与审核认定基础上，上报上级领导，经确认结果下发后完善财务管理与资产管理等手续，进一步补充报废申请，完善设备报废审核、批复及办理等管理措施，使设备报废流程规范化发展。除此以外，医疗机构可以加强管理制度落实监督工作，各个部门与科室必须形成良好管理医疗设备意识，健全设备管理考核评价体系，提高设备利用率，加大监督力度，确保相关制度可以落到实处，在此基础上，医院可以设置专员管理医疗设备，提高管理人员综合素质，为有序管理医疗设备提供人力保障。

2.2强化设备采购与管理

在采购设备的环节中，医疗机构必须制定科学合理的采购计划，结合实际工作需求与要求，制定针对性强的采购计划，与此同时，在制定过程中，必须注重成本管理，在完成采购计划后，需要向上级部门报备［3］。在采购过程中，必须以“公平、公正、公开”的采购原则选择医疗设备，医疗机构可以选择招投标方式开展采购工作，根据国家有关规定制定采购合同，摒弃个人利益。在双方同意并盖章后，合同才能生效，医疗机构设备管理部门在这时需要对有关资料汇总并存档，以便于日后查询。除此以外，在管理医疗设备等相关资产时，医疗机构应该准确记录管理台账，对设备采购环节、检验环节、交付环节、使用环节，以及报废处置环节详细记录管理，形成完善科学的档案，在此基础上定期清查医疗设备，确保设备账实相符，设备出现问题时可以从档案中查询到相关资料，遏制责任推诿现象出现，对提高设备管理水平起到积极作用。值得一提的是，在管理设备时，必须及时登记设备使用信息，只有这样，才能获取设备有关情报与资料，将存在质量问题的医疗器械及时筛选出来，防止在临床中使用质量较差的医疗设备，有效降低医疗风险。

2.3加强医疗设备维护检修

在使用医疗设备过程中，故障难以避免，为了降低设备故障对医院的负面影响，相关人员必须严格检查医疗设备，定期汇总情况，确保医疗设备时刻处于正常工作状态。安全巡查医疗设备主要包括光学系统检查、设施除尘、设备电源系统与设施外观检查、运行环境检查以及故障报警测试等，医务人员需要根据设备管护制度对医疗设备进行严格仔细地检查，一旦发现设备故障，必须及时组织技术人员或设备生产厂家实施维修措施［4］。除此以外，医院需要加强培训设备检修技术人员，提高其专业技能水平，在此基础上强化监督管理，不断完善设备维护检修相关工作，确保医疗设备状态良好。

综上所述，医疗设备是医院整体管理工作中十分重要的环节之一，为了提高设备管理水平，医院管理者必须不断提高管理意识，只有在科学合理的使用与管理方法基础上，医疗设备才能更好满足医院实际发展需求。

作者：赵俊毅 单位：总医院

［参考文献］

［1］申卫.医疗设备管理中存在的问题和对策［J］.实验技术与管理，2013，30(6):220－222.

［2］王贤卿.医院医疗设备档案管理中的问题与对策研究［J］.医疗装备，2014，27(1):43－44.

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1资料与方法

1.1一般资料。选取我院2015年1月至2016年12月收治的所有病例中随机抽取224例，其中2015年整年间抽取112例，2016年整年间抽取112例。2015年的112例患者中，男性61例，女性51例，最大72岁，最小23岁，平均年龄（46.71±5.24）；2016年的112例患者中，男性58例，女性54例，最大71岁，最小25岁，平均年龄（47.14±5.30）岁。我院于2015年1月开始实施风险管理，统计并分析风险管理前后院内纠纷事件发生率与引发纠纷的主要原因。1.2风险因素分析。我院通过风险管理措施的实施，对目前院内可能引起医患纠纷的所有因素进行区分、整理，对院内实施急救过程中医患双方可能出现的争议性问题进行具体分析，总结出以下原因：①社会因素：院内关于对患者急救处理具体的规章制度可能不够完善，在出行急救车辆方面可能不够迅速，院内专业的医疗急救设备可能不完善；②双方心理因素：因疾病原因，患者在接受治疗前就长期处于焦虑、抑郁的情绪中，接受治疗时依从性较低，治疗效果不显著，由此产生医患纠纷。除此之外，医疗人员可能心理素质不过关，影响急救操作的正常完成，在治疗过程中增加了患者的风险程度；③因院内展开急救治疗的患者多为意外伤害或是突发性疾病，自身存在的风险因素较多，通过现有的医疗设备与医疗人员并不能做到完全排除风险因素，因此抢救治疗效果可能与患者、患者家属内心期望的有一定差异，从而使患者或患者家属心理压抑，最终导致医患纠纷的产生。1.3风险管理实施措施。1.3.1提升急救人员的专业水平与素质。院内可定期对急救工作人员开展急救专业知识与相关法律知识的培训，在提高院内工作人员急救技能的同时，提高其风险防范意识与风险辨识能力。同时，使其能够明确急救无风险进行可有效维持双方的权益。在对急救人员进行培训后，定期对其工作质量采取奖惩的形式进行检查[2]。1.3.2加强沟通能力与心理素质。患者在入院进行急救治疗前，急救人员应采用沟通技巧对患者基本情况进行了解，并采用言语安慰的形式适当减少患者心理负担。同时，院方可定期开展对心理人员实境培训，采用现场模拟教学的形式对医疗人员自身心理素质进行培训，旨在提高急救人员的临时处理能力与心理承受能力。1.3.3加强宣传力度。院内各项工作应对患者全面公开，如疾病相关的收费标准、运行原则、在急救车的醒目位置张贴价目表。利用现代互联网科技与媒体等多方面渠道对急救工作内容与相关基础急救处理方式进行广泛传播，使患者都能对急救过程中所产生的一系列问题有一定的认识，使患者在自身急救过程中表现出较强的依从性，从而最大程度地提高急救成功率。1.4统计学方法。将本次研究所得实施风险管理前后我院风险事故发生率对应数据采用SPSS20.0软件进行统计学分析。使用（%）表示两组间数据率的差异，将χ2作为两组间对比检验标准，若（P<0.05）则可认为本次研究两组间数据具有统计学意义。

2结果

2.1管理前后两组纠纷事件发生情况分析。实施风险管理后，院前急救医患纠纷发生率明显降低，与实施风险管理前差异有统计学意义（P<0.05）见表1。2.2管理前后纠纷事件发生原因分析。实施风险管理前后，引发医疗纠纷的主要原因均为处置措施，其次为医疗因素，见表2。3讨论随着现代社会经济的不断发展，社会形势的不断改变，社会群众对医院医疗服务质量要求越来越高。但部分医院往往不能满足患者高要求的医疗服务，导致医患双方在医疗质量上不能达成共识，院内的实际医疗服务质量与患者自身所预想的医疗服务质量出现较大的偏差，患者内心无法解释，从而产生医患纠纷。特别是医院在对患者进行急救的过程中，医患双方长因救治方式产生争执，更加大了风险事故发生概率。现阶段医疗机构急救工作中存在的风险虽不能完全避免，但可通过有效的管理模式降低风险事件发生率。在急救工作中采取风险管理模式后，可有效提高急救工作人员的防范意识，患者一旦出现任何可能引发风险事件的因素，可立即采取相应的措施进行防范处理，降低了患者投诉发生率[3]。并且采取风险管理模式还能对急救车的出入情况、医疗设备的携带情况进行核实，避免就地对患者展开急救的时候，出现急救设备不全的情况。同时，急救过程中，适当地进行心理沟通与安慰可有效缓解患者紧张、抑郁的情绪，使其在急救工作中表现出较强的依从性，提高急救成功率，减少风险事件的发生。本次研究中，实施风险管理前风险事件发生率明显高于实施后，与吕翠琴[4]研究结果一致。

综上所述，在院前对患者进行急救处理时，采用风险管理能有效降低院内风险事件发生率，提高院内工作人员预防风险、避免风险的意识，使院内医疗工作能正常、有效的开展。

参考文献

[1]　王见菊.风险管理在防范院前急救医患纠纷中的应用效果探讨[J].中国保健营养,2016,26(24):182-183.

[2]　王鑫,崔晓丽.风险管理在防范院前急救医患纠纷中的应用[J].中华灾害救援医学,2015,3(10):551-554.

[3]　王项菲.腹部外伤患者院前急救中的风险管理[J].中国卫生标准管理,2015,6(2):144-145.

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【Keywords】ERM method； risk management ； public hospital

【中图分类号】F239.45 【文献标志码】A 【文章编号】1673-1069（2017）03-0039-02

1 引言

随着我国医疗体系改革逐步完善，传统的公立医院的运营模式发生了巨大的变化，对内对外都存在着显著需要改革医院财务风险管理模式的需求。公立医院体系外，国家层面上，对公立医院的扶持正逐步退出历史舞台，转而国家将政策的主要重点放置在社区医院和县级以下医疗单位上面；从医疗的行业层面上，医疗成本逐步提高，医疗效率较低以及医院的口碑下降问题都比较显著；从医疗市场上看，国家在大力支持民营医院的设立，鼓励民间资本进入医疗体系，对公立医院的发展形成了显著的冲击性。对公立医院体系内，各种国家政策制度的要求也推进了财务风险管理体系的建立。近年来财政部下达的《行政事业单位内部控制规范（试行）》、《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》等相关文件要求公立医院也在实现内部控制。因此，公立医院必须搭建完善的现代医院管理体制。

2 当前公立医院财务风险成因分析

在建立财务风险管理体系前，要先了解公立医院的财务风险存在的原因，公立医院的财务风险潜藏于医院运营的各个环节，主要由以下几方面原因产生。

2.1 市场经济因素

市场经济的发展以及卫生体制的变革，推进了公立医院对信贷市场的依托，国家政策的倚重越来越倾向于社区和县级以下医疗机构，而对公立医院的侧重越来越低，而医疗行业的发展要求公立医院要不断地做大做强提升市场的竞争力，这使得许多的公立医院采取扩大信贷范围的方式，采用负债经营的模式来拓展自身的规模，同时也使得医院的债务风险进一步提升。

2.2 法律法规因素

随着居民城镇化发展的提高，居民对医疗水平的要求不断提高，国家为满足日益增长的医疗需求，在近年来不断出台降低社会医疗成本的政策文件，如药品零差价、医药分离等政策的出台都对公立医院的经营情况造成一定影响；同时，随着居民对医院法律知识的普及以及患者维权意识的不断加强，医疗纠纷的诉讼的提高以及医疗事故的追溯等都对医院财务情况造成影响。

随着国家新医改政策的推进，政府的基础卫生投入占比越来越重，公立医院医疗投入占比越来越轻，变更的投入方式对公立医院产生了新的财务风险。

2.3 医疗技术因素

在当前医疗技术日益完善的阶段中，随着医疗水平的提高，医疗方式的复杂性也显著提高。面对复杂高风险的医疗技术，一旦在医疗过程中出现医疗状况和医疗事故，会导致医患风险的增加，出现医患纠纷，影响医院的财务状况。

2.4 卫生行业因素

作为国家主要公益机构之一的公立医院，国家针对公立医院救死扶伤的社会公益性提出无条件对医患进行救治的要求。但是往往存在没有能力进行医疗救助的群体，虽然医院在这种救助活动中存在义不容辞的作用，但是这种情况的增加往往导致了公立医院医疗负担的增加，引发公立医院的财务风险。

尽管我国的许多公立医院都已经建立了相应的财务管理预警系统，但是由于各种因素导致无法发挥重要作用，所以建立有效的内部控制机制是防范财务风险发生的重要手段。文章立足于此建立了基于ERM的财务风险管理体系。

3 ERM概述

ERM （Enterprise Risk Management，企业风险管理）是20世纪90年代由美国职业会计团体潜心研究的科研成果。泛指一??实体组织制定的可识别可能影响该实体的事件并为实体目标的实现提供合理的保证程序[1]。在我国，商业银行、证券公司等指引文件都引用了 ERM的结构框架。

当前，我国的公立医院较多运用传统模式实施财务风险管理，而把现代先进技术方法ERM应用于研究解决当前公立医院的财务风险管理理论体系的理论还很罕见。

4 基于ERM的公立医院财务风险管理的探索

4.1 明确目标

一是搭建合法性目标。搭建的ERM框架要符合国家的相关政策法规和规章制度，同时要符合服务利益相关人的要求。

二是目标的受益人。ERM框架致力于向公立医院的管理者和顶层设计者披露医院存在的财务风险，为下一步设计合理财务制度提供保障。

三是搭建指向性目标。运用ERM的方式主要用于提高公立医院医疗的效率，提高医院的资金利用率，确保医院整体的财务安全。四是搭建长期性目标。通过ERM的运用不仅可以在当期改善医院的财务风险，同时可以与医院的长期目标相结合，为医院的长期发展提供政策保障[2]。

4.2 ERM框架构成要素

ERM构成要素主要由环境、目标、事件、评估、响应、控制、信息沟通、监控八个要素，要发挥ERM的功能，需要整合各个要素，充分发挥各个要素的作用，确保 ERM框架良性运转。

4.3 ERM框架运行模式

ERM框架运行的主要方式是通过公立医院的主管机构和公立医院的各级管理机构以及二级分支机构和部分进行签订风险责任书，并对风险进行细化分解，进行考核确定。实现对预期风险的监控和潜在风险的化解。

5 防范公立医院财务风险的策略

5.1 树立公立医院财务风险管理理念

要从根本上建立公立医院财务风险管理理念，按照医院的规模和人员的素质，分批分次进行培训和提升。将公立医院财务管理理念灌输至医院的各个分支节点，实现公立医院财务风险管理的全面化。

5.2 完善公立医院治理结构

ERM框架下，构建良好的治理结构是完善医院财务管理制度的重要组成部分。逐步探索公立医院的管办分离制度，建立公立医院的理事会、董事会制度。在公立医院范围内实现决策和监督的分离并能互相制衡的制度。充分利用管办分离的制度对经费的支出进行严格的审批管理，杜绝医院的盲目扩张和融资，降低医院的财务风险[3]。

5.3 创新风险管理措施

ERM模式下，公立医院财务风险管理不能简单地倚重风险识别以及限额管理，要充分利用更加全面和复合的管理模式，采用多指标综合评价法、层次分析法等多样方式设立更加全面的指标体系，加强内部控制，采用合理的绩效目标，加强医院的财务管理。