医疗机构风险管理范文

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【论文关键词】风险管理；医疗风险；医疗器械；不良事件

1.引言

随着医学技术的进步，现代化的诊断和治疗都高度依赖各种先进的医疗器械，越来越多的高精尖技术融合在医疗器械中，使得医疗器械像一把双刃剑，在大幅提高医疗水平和服务质量的同时也难免伴随着相应的医疗风险。医疗器械风险管理作为医疗风险管理的一个重要环节，对保障广大患者的生命安全和身体健康具有重大的现实意义。如何对医疗器械产品进行切实有效的风险管理，将医疗器械在医疗服务中的风险降到最低，维护和保障公众的生命健康权益，从而缓解日益紧张的医患矛盾，已经成为政府和医院相关部门关注的焦点。

2.研究目的及相关概念

本文首先研究风险管理的基础理论，进一步从医疗机构的角度分析医疗机构目前关于医疗器械风险管理的实际情况，提出医疗器械风险管理的对策建议，为我国医疗机构医疗器械不良事件的风险管理提供有益的参考和借鉴。

医疗器械（Medical Device）是指单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、材料或者其他物品，包括所需要的软件；其用于人体体表及体内的作用不是用药理学、免疫学或者代谢的手段获得，但是可能有这些手段参与并起一定的辅助作用；其使用旨在达到下列预期目的：（1）对疾病的预防、诊断、治疗、监护、缓解；（2）对损伤或者残疾的诊断、治疗、监护、缓解、补偿；（3）对解剖或者生理过程的研究、替代、调节；（4）妊娠控制。

风险管理（Risk Management）是用于风险分析、评价、控制和监视工作的管理方针、程序及其实践的系统运用。医疗器械的风险管理，首先根据器械自身的特性和预期用途，识别所有相关的危害、危害处境或风险事件，然后对每种风险进行评价，当风险被评价不能接受的时候则应制定措施降低或控制风险，完成控制后要继续重复评价危害或损害的剩余风险，不断重复进行这种评价以及必要的控制，直到认为所有风险可接受为止。

3.国外医疗器械风险管理

近年来，医疗器械在各种疾病的预防、诊断、治疗和康复过程中应用得越来越广泛，随之而来的医疗器械不良事件也发生得越来越频繁，医疗器械风险管理作为医疗机构中医疗风险管理的重要组成部分，使得世界各国的卫生部门越来越关注对医疗器械的风险管理工作。在医疗器械风险管理领域，欧美等发达国家起步均早于我国，并已在法律法规、管理制度、监管理念和监管流程等方面己构建出完善的管理体系。

美国作为医疗器械的制造和消费大国最早开展上市后医疗器械风险管理的国家，早在1938年通过了世界上第一部医疗器械监管法《联邦食品、药品和化妆品法》（FD&CA），以确保医疗器械在使用过程的安全有效。1976年，美国规定美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）作为医疗器械管理和监督的主要负责机构，对医疗器械不良事件进行风险管理。1993年，美国FDA建立了“医疗产品报告系统”（Medical Products Reporting Program，MPRP），以便医务工作人员能够及时反馈医疗器械风险管理信息，使美国医疗器械风险管理体系和监测能力水平在全世界范围内均处于领先地位。经过日后的多次修订，美国的医疗器械风险管理体系逐步完善、日臻成熟，逐渐成为各国制定本国医疗器械监管法规的主要参考标准。

以英国为首的欧盟作为全球第二大医疗器械生产和消费者，对医疗器械风险管理工作十分关注。2003年4月，英国成立了药物与保健产品监管局（Medicines and Healthcare products Regulatory Agency，MHRA），专门负责药品、医疗器械和设备的风险管理工作，为更好的收集医疗器械风险管理信息，欧盟在英国的带领下逐步建立了较为完善的医疗器械风险管理网络信息体系，以方便在联盟范围内及时共享医疗器械风险管理信息，尽最大努力维护公众的健康。

4.我国医疗器械风险管理的现状及存在的问题

我国对医疗器械的风险管理还处于起步阶段，虽然相应的管理模式已经逐步建立，但与美国、欧盟等发达国家相比，我国医疗器械监管法规和标准体系还不够完善，仍存在以下若干问题：

4.1 规章制度不完善

1996年国务院颁布《医疗器械监督管理条例》赋予国家食品药品监督管理局（SFDA）对医疗器械监督管理的职权。2002年12月起由SFDA启动了MDAE监测试点工作，开展了《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》调研和起草工作。并于2008年12月，正式出台《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》。相比之下，医疗机构关于医疗器械风险管理的相关规章制度相对仍处于探索阶段，尚存在不完善之处，还不能充分发挥对医疗器械风险管理工作的指导作用。

4.2 管理资金投入少，管理意识弱

由于我国医疗器械风险管理起步较晚，且风险管理是一种预防性的工作，管理流程繁琐却很难带来直接的经济效益。医疗机构往往顾虑医疗器械风险事件会暴露自身工作中存在的问题，从而影响单位的社会形象和经济效益，因此忽视医疗器械风险管理在工作流程中的重要性，淡薄的管理意识使得医疗机构对风险管理经费的投入更难以得到保证。

4.3 管理体系不完善

到目前为止，我国医疗机构在医疗器械风险管理工作方面由于规章制度不完善，资金投入少，管理意识薄弱，因此在规章制度、行政管理和技术支持三方面的管理工作往往止步于理论探讨，各项实践落实工作却发展缓慢，相关医疗器械风险分析、评价、控制和监管工作也很难大规模开展起来，医疗服务过程中往往很难有效控制因使用医疗器械而给患者的所带来的安全隐患。

5.完善我国医疗机构医疗器械不良事件风险管理的建议

随着社会的快速发展、生活水平的提高，人们对改善医疗服务质量、加强医疗器械风险管理工作提出了越来越高的要求。因此需要我们进一步提高工作效率、提升服务质量、加强风险管理工作的科学性，实现保障公众安全使用医疗器械的目标。经过工作实践的总结，提出以下几点完善我国医疗机构医疗器械风险管理的对策建议：

5.1 加强法规制度建设，提升风险管理工作价值

医疗机构应当根据《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》中对医疗器械风险管理具体规定的最新政策制度，加快建设适合本院的医疗器械风险管理规章制度。制定完善的风险管理体系和执行流程，明确各级风险管理人员工作职责，全面提高医疗服务水平和质量，提升风险管理工作价值。

5.2 增加资金投入，提高风险管理意识和水平

国内医疗机构的医疗器械风险管理工作均处于起步阶段，相关的管理人员对医疗器械风险管理工作重要性的认识往往需要一个过程，在目前风险管理法规标准、管理体均不够完善的情况下，医疗机构相关管理层一方面应加大培训力度，提高风险认知能力，牢同地树立风险意识，另一方面应增加风险管理工作的资金投入，提高医疗服务人员对医疗器械不良事件监测工作的意识和水平。

5.3 建设完善的医疗器械风险管理体系

在医疗机构医疗器械风险管理工作的风险识别、评价和处理等环节中，风险信息的准确收集和及时反馈有着举足轻重的作用。以数字化信息网络管理系统为辅助手段，在医疗机构内部建立医疗器械风险管理信息系统，安排责任心强的医疗器械风险信息监测人员，完善风险信息的收集工作，使医疗器械风险管理信息得到及时上报，有效收集，科学分析和综合利用，全面提高风险管理工作风险评价分析工作的科学性和实效性，从整体上加强医疗器械风险管理水平，从而保障广大患者安全使用医疗器械。

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【关键词】医疗保险机构 防范 道德风险

一、社会医疗保险中的医方道德风险成因

首先，信息不对称是医方道德风险产生的根源。由于医疗行业的高度专业性和技术性，医生拥有处方权和足够多的医疗信息，而患者搜集和处理医疗信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和不充分，患者往往处于劣势地位。这使得医生既有诱导需求的能力，又不必承担相应的责任，由此就产生了医疗供方道德风险。其次，疾病治疗的不确定性为医方道德风险提供了条件。疾病治疗的不确定性包括疾病患者的个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性。由于疾病治疗的不确定性，在诊断界限不明确的情况下，为了增加治疗的确定性，减少医疗技术事故的风险，医生往往建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查。同时，疾病治疗的不确定性还决定了医疗服务的异质性，使得医疗服务的价格与质量难以比较，这也容易使医生产生短期行为，只看重现阶段利益，而忽视了其未来收益。再次，按服务项目付费的医疗保险费用支付方式客观上也促进了医疗供方道德风险的蔓延和扩大。我国目前大多数医疗保险统筹地区实行的是按服务项目付费的支付方式，这种事后报销的支付方式，使得医生有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向，以增加其收入。

二、医疗保险机构对医方道德风险的防范与控制

1、加强医疗保险机构能力和制度建设。适当增加工作经费，充实医疗专业人才，加强业务培训，提高发现道德风险行为的能力；及时总结工作经验，改进监管工作方式，提高工作效率；加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的道德风险；建立、健全对定点医疗机构的各项管理制度，使监督检查活动有法可依、有章可循。制定科学、合理的结算办法。目前医疗保险机构采用的结算办法主要有按项目付费、按服务单元定额付费、按病种付费以及总额控制等。不论采取那一种方法，都应根据不同医院的具体情况进行科学的论证和界定，保证结算方式的科学性、合理性和可操作性，用科学的结算方法来压缩道德风险的空间。与定点医疗机构的合作协议应尽可能全面、规范。双方协议约定不清、存在歧义往往是产生道德风险的根源。对于一些容易产生歧义的问题，尤其是涉及到双方利益损害的问题，需要明确双方责任和处理办法；对于实际中产生的新问题，需要在下一年协议中进行丰富。对于一些政策的死角，往往通过协议的规范更为有效。

2、加大检查和惩罚力度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定。建立定点医疗机构防范道德风险行为责任制。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。加强地区间医疗保险机构的合作，建立协查联动机制。由于管理体制和客观条件的限制，在全国范围内建立异地就医协查制度目前还难以实现，但是，可以考虑首先在省级范围内建立异地就医协查制度，统一管理规范和协调机制，实现全省范围内的异地就医病人跟踪管理。

3、加强部门间合作，形成监管合力。对道德风险有关行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种违规行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体查处能力，加大联合处罚力度。尤其需要注重争取卫生行政管理部门的支持。医疗保险和卫生部门双方的一些目标和措施往往相同；另外，卫生部门对医院的管理规范也是医疗保险部门进行管理的重要依据，因此，争取卫生行政管理部门的支持，既可以促进医院对医疗保险新政策的推行，也有利于减轻对医院监督管理的阻力。

4、打破医疗垄断，引入竞争机制。多样性和复杂性的疾病会导致多样性和复杂性的医疗服务，同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供给。通过进行医疗机构信用等级评价，以及允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争。另外还有一个比较有效的办法是招标，同时，要制定有关措施防止这些医院降低服务质量。

5、加强政策宣传，强化社会监督。充分发挥媒体和舆论的作用，采取多种形式宣传医疗保险有关政策，提高参保人员的责任感和法律意识。建立举报奖励机制，鼓励社会组织和个人对医疗保险欺诈行为进行监督。聘请社会特约监督员，组织他们定期进行明察暗访，及时将有关信息反馈到医疗保险机构。

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摘 要 文章探讨了我国医疗保险发展的必要性和可行性。

关键词 管理 医疗保险

管理式医疗保险，是指集融资、医疗服务、保险为一体，以加入管理式医疗保险组织为前提，为其会员提供医疗服务兼保险业务的运营管理模式。本质上是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，通过对医疗质量、医疗费用和医疗服务利用度进行管理，最终将医疗成本控制和医疗服务质量整合起来的保险管理方式。

一、管理式医疗保险的国外经验及成果

管理式医疗保险在美国有着广泛、成功的运用。与传统保险相比，美国管理式医疗保险主要以特定的组织形式进行运作，组织通过与医院达成协议、或者自己开办医疗服务机构为组织成员提供医疗服务并定期收取会费（保费），成员需要在指定医疗机构接受治疗，医院负责引导病人接受高质量高效率的医疗服务。组织预先向医疗机构支付费用，并协议在成员需要医疗服务时保证完成治疗，治疗结余资金由医疗机构享有或与保险组织分享，多余的费用、风险由医疗机构、保险组织分担，类似经济上的奖励机制和风险承担机制能很大程度地激励医疗服务机构控制费用、提高服务质量和效率。另外，对医疗服务机构和医生的行为也起到监督作用。

管理式医疗保险的成功运用保证了投保人的经济利益和健康，同时也控制了医疗保险费用、风险成本的增加。它打破了以往保险组织、医疗机构、投保人的间断联系和医疗机构的控制性垄断性地位，建立起了保险人、投保人、医疗机构的紧密三方联系。在新关系下，医疗保险方不再是处于第三方地位，它既是医疗服务需方的人，也是医疗服务供方的监督者，使保险人和医疗机构成为利益相关者，不仅对医疗机构形成有效激励、监督，也对双方的成本、风险起到了很好的控制作用。

二、对我国的借鉴意义

对于我国医疗保险事业来说，管理式医疗保险有很好的借鉴意义。目前我国建立的社会保险制度为居民提供了基本的医疗保障，但是这种基本医疗保险存在诸如医疗保险负担过重、费用控制措施乏力、医疗质量不尽如人意等问题，而作为有效补充的商业医疗保险的投保规模仍然很小，对社会医疗保障体系的健全还没有起到全面有效的促进作用。

另外，医、保、患三方存在的利益冲突和矛盾性对利益相关关系的建立造成阻碍，在三方的博弈过程中，医疗服务机构（医疗服务提供方）最关心的是提供昂贵的医疗服务，对所提供的服务成本不甚关心，而保险机构最关心的是收取多少保费，如何控制风险、少支付费用，对提供的医疗服务质量考虑甚少，参保患者则希望的就是用最少的费用获得无限的高质量医疗服务，而不去考虑保险在此项目上开支的多少，三方利益的冲突需要一种较完善的制度来找到一个平衡点，从而形成三方互惠、风险共担的有效形式，从根本上提高医疗服务质量、保障患者利益同时也节约了成本，保证了保险公司的利润和风险的有效控制。从上述两点来看，管理式医疗保险模式正是这样一种可以有效发挥医疗保险保障作用同时又减少费用支出、控制成本和风险的方式，对我国医疗保险的发展意义重大。

三、管理式医疗保险在我国的发展现状及阻碍

近年来，管理是医疗在我国已经逐渐受到重视，并且取得了发展。早在2006年，上海保险业“十一五”规划（草案）中就提到“在政府负责基本医疗保障的基础上，结合上海三医联动改革，积极开发健康医疗险”，并且要求“实质性推进管理式医疗保险和第三方管理健康保险等业务”。 在上海已经进行了管理是医疗试点，保险公司可选择其一家企业客户和一家定点医院，把这家企业员工的医疗保障全部放到这家定点医院。由企业提供一间员工医务室，作为健康管理室，进行简单的健康咨询、指导，并配置一些常用小药。定点医院派两个医生到客户医务室值班，再提供简单的设备供现场处理一些小病。企业对试点非常认同，即方便员工看病，又节省时间，提高了员工工作效率。而医院也很欢迎，可以节约医疗资源。对保险公司来说，这种节约就意味着赔付的减少。这项政策的实施成功实践了管理式医疗保险的经费管理、风险控制和提供保障为一体的管理方式，并证实它在我国国内的有效运用。

正如中国人民健康保险公司总裁刘健所强调的，“把健康保险与健康管理相结合付诸实践，在我国是一个全新的课题”。作为健康保险事业发展的主导方向，管理式医疗保险在我国未来的发展将是一个不断完善、融合的长期过程。目前管理式医疗保险在我国的发展面临着许多阻碍，最大的障碍在于缺乏相关制度、法律支持。现行法律制度不允许医院直接开展保险业务或保险机构建立医疗机构。《保险公司管理规定》规定：设立保险公司或保险公司设立分机构必须经保监会批准。非经中国保监会批准，任何单位、个人不得在中华人民共和国境内经营或变相经营商业保险业务。这条规定明确了参与商业保险经营活动的首要条件必须是经保监会批准的保险公司，显然医院要想参与商业医疗保险活动，必须申请成立保险公司。另外，保险公司不能设立保险业务以外的机构。《保险法》规定：保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业，因此那些通过保险公司办医院或收购医院控制医疗费用增长的管理是医疗模式找不到法律依据。

但是，随着上海的成功实践和业界的重视，管理模式的健康保险必定会在我国得到发展，并且成为完善我国健康保险保障、健全医疗保障体系和提高医疗服务质量的有效方式，管理式医疗保险也许无法契合我国的特有制度、社会体制，但是，其中的管理与保险结合的思想以及控制经费、监督分析医疗计划的模式值得借鉴，同时随着我国法律制度的不断健全，保险体系的不断完善，将会使更多更好的运用这种管理模式成为可能。

参考文献：

[1]沈新荣.我国实行管理式健康保险应做的准备.上海保险.2009(3).

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关键词：商业保险；社会医疗保险；运行机制

商业保险机构参与社会医疗保险管理是社会保障制度健全发展的科学安排，在两者合作过程中应坚持政府主导，明确权责，分工合理，保障医保业务规范运作，确保各项医保工作持续健康发展。并在实践中不断完善服务质量，提高医保工作效率，加大医疗服务及医保经费的使用监管工作，促进参保者医疗待遇得到全面提升并得以及时的补偿，确保参保者的医疗保障权益的实现。辽宁省2014年1月起实施大病医疗保险业务，全面开启了商业保险公司参与社会医疗保险工作的新局面。基于辽宁省医保工作现状及未来医保发展的趋势，商业保险公司参与社会医疗保险管理应在保证基金安全运行和有效监管的前提下，运用合理高效的运行机制，确保两者的和谐健康发展，本文就从商业保险公司参与社会医疗保险管理的业务工作展开，分析商业保险机构管理社会医保的运行机制。

1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工

保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。

2完善招标准入标准，规范招标工作

根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。

3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化

3.1业务操作

保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。

3.2风险的管控

风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。

3.3研发相关延伸与补充产品

由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。

3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立

保险公司参与经办社会医疗保险业务管理的效果影响社会医疗保险的发展前景，为使保险公司在参与社会医疗保险的竞争机制中稳定运行，应通过建立科学合理的绩效评估指标予以考核，评估指标的建立应与社会医疗保险体系保持统一的参照口径，同时评估指标应具有易操作性，便于计算，并有参考价值。基于以上要求，我们把保险公司管理社会医疗保险的效率提升、医疗保险的风险管控与服务质量的提高作为三类一级指标。

（1）效率的提升指标下设子项目考核指标包括居民的医疗保险费用增长速度，速度下降说明效率提升；医疗保险报销比例，报销比例提高说明效率提升；医疗保险的人均管理费用，通过投入与产出的比值进行考核。

（2）风险管控指标下可分别从患者的同类病人均住院费用变动以及保险公司支付保额/保险费的比值趋向均衡来衡量，若比值趋于1则说明支付总保额与收入总保费基本平衡，符合商业保险公司经营社会医疗保险的保本微利原则。

（3）服务质量指标的考核主要通过调查参保人员的满意度评价来进行。对于考核分值高应予以基金或政策奖励，以激励商业保险公司更好完成社会医疗保险管理工作。

参考文献

[1]陆琪.商业保险公司受托经办社会医疗保险的运行机制研究[D].成都：西南财经大学.

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【关键词】药品使用风险；风险管理；安全用药

医疗机构是药品使用发生的最主要场所，有责任和能力最大程度的保护患者的用药安全。本文借鉴风险及风险管理学的相关理念，通过对医疗机构药品使用风险三要素的分析，重点针对可能引发损失的危险因素，探讨在医疗机构内部进行药品使用风险控制的措施，以进一步提高患者的安全用药水平。

1风险及药品使用风险

1.1 风险和风险管理

风险无处不在，不同领域对风险的理解也并不完全相同，其较为核心的内容是指损失的不确定性。风险管理这一名词最早是由所罗门・许布纳于1930在美国管理协会的一次议会上提出的，20世纪中叶，风险管理正式作为一个学科加以探讨和发展，逐渐形成了自己的理论体系，现已应用到企业管理、项目建设、医疗卫生等众多领域。风险管理的主要思想是经济主体通过对风险的辨识、分析、计量和控制，以最小的代价达到最大的安全保障。

1.2 药品使用风险

药品是特殊商品，人们通过使用药品来缓解病痛、提高生活质量，但同时药品也可能给人们带来身体上或精神上的伤害，药品既可以治病，也可能致病，这就可以理解为是药品的风险。本文所研究的药品使用风险，是指在药品使用的整个流程中，由药品使用而带来的风险。

2药品使用风险三要素分析

2.1危险因素

危险因素，系对能产生或增加损失频率与损失幅度之状态而言，是导致风险发生的内在的或间接的原因。

医疗机构内，部分医生对药品起效机制以及药品剂型特征等药品相关知识了解不够，容易出现药效学或药剂学上的配伍不合理，给患者带来损害。还有的医生在治疗过程中，倾向于“防御性医疗”，高起点、大剂量、多种类用药，极大的增加了患者的用药风险。另外，一些用药流程中的参与者责任心不强，不按照规范的方式和方法给药，也增加了患者用药的风险。

目前，多数医疗机构对药品风险的认识不深，缺乏药品使用风险意识，没能将药品使用风险管理融于日常管理中，这样一方面使得其在执行国家相关制度时“打折扣”，另一方面也直接导致了其医务人员药品使用风险观念的缺失，累加了风险发生的概率。《医疗机构药事管理暂行规定》中强调医疗机构应设有药事管理委员会（组），负责监督、指导本机构内科学管理药品以及促进药品的合理使用。然而，有调查显示，多数医疗机构的药事管理委员会将工作重点放在了药品招标采购上，并没有全面开展监督临床药品使用情况的工作[5]。

2.2危险事故

损失是通过危险事故的发生而被引发的，危险事故是导致风险损失发生的直接原因。在药品的使用过程中，可能的危险事故主要分为两大类，包括非技术性失误以及不合理用药现象。用药失误主要是指，由于精力不集中，工作上的疏忽等造成的人为的非故意的过失。比如相似药品名称的输入错误，剂量及使用方式上的错误等。不合理用药的表现主要有高起点、大剂量用药，以及药效学或药剂学配伍不合理和相同作用机制的药物重复给药等不合理联合用药现象。

3建立药品使用风险预先控制措施，降低药品使用风险

3.1强化药品风险意识

药品使用安全关系着每一个人的切身利益，医疗机构应该充分认识到，药品使用不当会给患者及社会带来的损失，本着为患者及社会负责的态度，强化药品风险意识，营造安全用药的氛围。应在医疗机构内部加大药品使用风险的教育和宣传力度，采取多种形式，借助多种媒介，使医务人员能够更为深刻的认识到药品使用的风险源头及其危害所在，从而自觉的防范风险，有效的控制药品使用风险。

3.2提高医务人员的专业技术和药学知识水平

医药知识更新速度快，在实践中，医疗机构要注重继续教育，在不断巩固和提高医生、药师以及护士的专业技术水平的同时，加强相关药学知识的学习。一些医院定期将本院药品使用情况、药品使用常识以及前沿的药学信息等编辑成册，在本医院范围内发放，拓展了医务人员的药学知识，值得借鉴。有条件的医疗机构也可以构建药品信息平台，方便医护人员参考。

参考文献

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【关键词】医疗卫生机构 财务管理问题 对策

一、引言

医疗卫生机构的财务管理是针对与医疗卫生机构有关的资金的筹集、分配和使用等财务活动进行的计划、组织、控制、指挥协调和考核等工作的总体计划。财务管理是医疗卫生事业单位管理工作的其中一个非常重要的方面,并且随着医疗卫生体制改革的不断深入,在医疗补偿机制尚未健全的境况下,医疗卫生机构的良性的、可持续发展不仅仅需要医疗卫生机构医生的高超的医疗卫生水平以及服务质量,更应该加强医疗卫生机构的财务管理,最大程度上地节约医疗卫生机构的成本支出,提高医疗卫生机构作为一个整体的活力与竞争力。本文分析了医疗卫生机构的财务管理问题,并针对性地提出了一些建议与对策。

二、财务管理在医疗卫生机构管理中的作用

1、财务管理是医疗卫生机构管理的重要组成部分

充足的资金对医疗卫生机构很重要,是医疗卫生机构向社会大众提供医疗卫生服务、维持医疗卫生机构良性和可持续运行的前提条件。医疗卫生机构的财务管理活动的功能主要有:为医疗卫生机构筹措资金,从而保证医疗卫生服务日常活动以及机构的日常经营活动;合理地组织医疗卫生机构的收入,节约成本的重要基础;财务管理的好与坏是决定医疗卫生机构健康和可持续运行的重要基础。

2、财务管理是医疗卫生机构发展的重要基础

医疗卫生机构的财务管理是依照国家的法律和政策,依据资金活动的特点以及规律,尽可能有效率地组织医疗卫生机构的资金活动,正确地处理相应的财务关系。财务管理的完善与否对医疗卫生机构的医疗卫生服务活动以及日常的经营活动起着导向或制约的作用,完善健康的财务管理可以对医疗卫生机构的日常经营活动的正常运转起着重要的导向作用,而不完善的财务管理在资金、人员积极性等方面制约着医疗卫生机构的日常管理和活动。因此,完善、科学的财务管理可以提高医疗卫生机构的社会效益和经济效益。

三、医疗卫生机构的财务管理问题

1、医疗卫生机构管理者对财务管理重要性的认识性不足

由于受到长期的计划经济管理思想的影响,医疗卫生机构的管理者普遍都存在着对医疗卫生机构财务管理认识上的误区,对财务管理的重要性认识不足从而也不会加强对财务管理的重视。医疗卫生机构的管理者们至多视财务管理仅仅是医疗卫生机构的一种形式,导致了整体上的医疗卫生机构对财务管理的轻视。另外,医疗卫生机构的管理者多为在医学方面有所建树的人员,很少有受到过系统财务管理教育或培训的人员,他们对财务管理工作的认识比较浅薄,把财务管理当作是记账、算账的简单流程,对财务工作理解不够深入,导致对财务工作的轻视。

2、医疗卫生机构财务预算不科学

预算管理是财务管理的非常重要的内容,医疗卫生机构的财务预算是对本年度内机构财务的收支规模、结构以及资金渠道作出的预算和计划,是年度内医疗卫生机构各项目发展计划以及日常工作任务在财务收与支方面的具体反映,同时也是医疗卫生机构年度内财务活动的基础依据。预算管理是医疗卫生机构为实现本机构既定目标而实施,财务预算作用于医疗卫生机构的一切医疗活动领域。因此,做好财务预算是医疗卫生机构良性运行的基础工作。但是现有的医疗卫生机构的预算管理多流于形式,预算的制定和执行的主观随意性很强,财务预算缺乏有效的执行力度,缺乏有效的控制和监督,并且因为医疗卫生机构的财务人员素质参差不齐,对法律法规和政策的把握有时也不够精准,从而不能及时地收集到内外部环境变化信心,难以准确地预计未来事态发展状况从而对医疗卫生机构会产生的影响。因此,医疗卫生机构的预算管理经常性地不科学,导致了年度计划的非科学、非正常管理。

3、医疗卫生机构的资产管理不到位

医疗卫生机构的资产是医疗卫生机构提供医疗服务的最重要的设施,并且医疗器械设备价格一般都很昂贵,多则上亿元,少也有几千万,对这些资产的合理有效管理非常重要,对财务管理的健康有序运行更是至关重要,是关系到医疗卫生机构可持续的大事。医疗卫生机构在引进先进医疗器械时,应该先合理地进行研究比较,尽可能地节约购买成本。但是,目前的情况是大多数的医疗卫生机构在引进器械设备时根本没有对器械设备的未来现金流入和器械设备的成本进行比较和研究,在财务上也没有进行可行性分析,只是盲目引进设备,造成了大量资金的浪费,有些设备在目前的医疗条件和水平下根本无用。同时,日常的医疗器械管理也不到位,没有严格的考核机制,致使贵重仪器设备或荒废或闲置,有些甚至提前报废,给医疗卫生机构财务方面造成重大损失,影响到其他活动的财务管理。

4、医疗卫生机构的风险意识淡薄

计划经济条件下医疗卫生机构的各项目基本是由国家负责,财政主要负责提供资金,医疗卫生事业单位需要资金就向财政申请,没有市场经营风险,也不存在破产倒闭之类的问题,造成了财务管理人员的风险意识比较淡薄。在市场经济条件下,风险意识是每一性质单位都应该注重的问题,《医院财务制度》规定了医疗卫生机构要引入市场竞争机制,实现优胜劣汰,从而建立自我发展的新机制。市场经济条件下的风险包括政治因素、经济因素、社会因素、自然因素、技术革新因素等外部因素和组织结构业务流程、信息系统、人员素质等内部因素。因为不确定因素的影响,医疗卫生机构的财务收入与预期经常发生偏离,单位财务活动的组织和管理过程的某环节或方面出现问题都可能会引发财务风险。如果医疗卫生事业单位不注重强调本单位的风险防范意识,在市场竞争中就显然地会处于弱势地位,严重的可能可致破产。目前大多数医疗卫生事业单位缺乏相对应的风险防范意识,医疗单位财务管理资产结构不合理,坏账性资产长期挂账,固定资产利用和配置效率都很低,严重影响了医疗卫生机构的整体收益和竞争力。

5、医疗卫生机构的财务人员素质有待提高

目前,很多医疗卫生事业单位的财务人员是非财务专业人员,整体素质有待提高,对财务管理的重要性认识不足,观念淡薄,从而经济决策也缺少科学性。作为医疗事业单位的财务人员,应该具有财务人员必须的业务专长和职业素养,具备一定的职业道德意识。另一方面,医疗卫生机构中主管财务工作的多为在医学方面做出成绩而得到任用的医学专家,作为财务管理方面来讲是外行人,因此也造成了医疗卫生事业单位的财务核算水准较低,内部控制制度也不完善,从而影响了单位整体的财务管理能力,宏观上影响了医疗卫生机构的良性和可持续经营。

四、完善医疗卫生机构财务管理的对策与建议

1、强化风险意识

医疗卫生事业单位的管理者必须强化风险意识,改变计划经济时期的无风险意识。在引进高技术高风险的医疗项目或医疗器械时,医疗卫生机构的财务管理者必须准确地分析内部和外部的经营环境,把握好资金市场的发展以及变化规律,时刻意识风险与所得平衡的原则,从而处理好资金市场和财务风险,收益与风险的平衡与联系,合理地运用财务杠杆的调节功能,从而建立科学的风险管理体制,制定有效的风险控制机制,保证医疗卫生事业单位资金的保值和增值。

2、做好医疗卫生机构的预算管理

预算是所有工作开始的重要基础,医疗卫生机构的预算应该由事业单位通过一定的程序研究通过,对本单位未来一定时期的经营决策、经营目标和经济责任通过具体的数据进行说明。医疗卫生机构要逐步采用零基预算方法编制预算,从实际需要出发,对各项目的费用开支的可能性、必要性和合理性进行研究。同时,医疗卫生事业单位需要建立预算管理类的组织机构,对单位的总体预算负责,并且负责预算的执行力度,努力把实际的项目资金运用状况与预算完美地衔接起来,发挥预算的作用于目标,完善医疗卫生事业单位的财务管理能力,从而达到财务管理为单位经营服务的目的。

3、加强财务日常管理,增强成本管理意识

在市场经济条件下,成本管理的内容与范围也不断扩大,医疗卫生事业单位不仅仅要参与一般的市场活动,也需参与医疗卫生服务市场的特殊的竞争。在这样的背景下,医疗卫生机构不仅要注意运营成本,还需关注医疗卫生机构的市场效益。必须突破传统的成本模式,注重医疗卫生机构的整体发展,加强对日常采购、技术、大型项目设备的引进等的研究和考量,努力在每一个方面做到成本节约、效益先行。

4、财务人员培训

高素质的人才是好的制度实施和执行的重要条件。财务人员的道德素质和职业素养能够决定财务制度的实施状况。因此,财会人员的职业水平以及其职业素养的高低会影响财务制度实施的效果和效应。医疗卫生机构在实际的工作中,首先要严格把关用人制度,针对财务人员的招聘、选拔和任用都要明确具体地实施,选择和任用符合各自岗位要求的人员。其次要多层次、不间断、全方位地加强和完善财会人员的岗前、岗中培训,切实地加强和提高财会人员的政治素养和职业、业务素质。另外还要注重医疗卫生机构财会人员的职业道德教育,培养医疗卫生机构财会人员的爱岗敬业精神,努力树立所有财会人员的财务管理意识,同时要加强与财务相关的法律和法规的学习与遵守,将财务管理制度切实地落实到医疗卫生机构的日常财务管理实践中。

五、结束语

总之,财务管理对于医疗卫生机构的良性和可持续经营起着非常重要的作用,良好健全的财务管理不仅可以提高医疗卫生机构的整体收益,而且对医疗卫生事业单位的整体竞争力和长期规模发展至关重要。医疗卫生机构要提高财务管理风险防范意识,重视财务管理的作用,从而充分调动财务人员的积极性,实现医疗卫生事业单位资金运转的良性循环,提高经济效益,维持医疗事业单位的持续经营。

【参考文献】

[1] 李少萍:如何健全医院财务管理之浅见[J].国际医药卫生导报,2006(7).

[2] 黄连军、张仕华:实现医院财务管理规范化初探[J].中国集体经济,2009(3).

[3] 张莉:浅谈医院财务管理[J].现代会计,2007(2).

[4] 杨继红:医院成本核算存在的问题与对策[J].财会研究,2007(7).

篇7

关键词：筹资；投资；管理；财务风险；预警；机制；体系

医疗机构既是医疗服务场所，又是相对独立的经营实体。随着我国市场经济的逐步建立和卫生事业改革的不断深化，医疗市场的竞争日趋激烈，为了在竞争中求生存谋发展，许多医院采用了负债融资方式来筹集发展所需资金，由此引发的财务风险也日益加大。一旦医院负债融资失控，出现资金周转不灵，甚至陷入资不抵债乃至破产的情况，将会严重制约医院的发展。因此，医院管理人员要时刻把握医院负债的规模、结构，有效监测和防范风险，加强融资成本管理和风险管理。

一、医疗机构筹资管理与财务风险分析

负债经营有利于扩大医院的经营规模，增强医院的市场竞争力。但同时负债经营也加大了医院经营的财务风险。因此，医疗机构在进行筹资决策时，应该把握负债的规模和结构，才能有效地降低财务风险。

（一）负债规模应适度

近年来，一些医疗机构特别是中小型医院医疗设备落后，专科特色不强、优势项目不优、收入增长缓慢，使得其在医疗市场的竞争中处于极为不利的地位。为了在竞争中求发展，医疗机构不得不通过各种融资渠道筹措资金，投入基本建设改造，引进各类专业技术人才，更新仪器设备，增加服务项目和服务档次，从而提高医院社会效益和经济效益，但同时因大量借款，负债比率过高，经营创新成本负担过重，信用度下降，有的忙于应付债务，后劲不足，甚至濒临倒闭。对于医疗机构筹资规模的控制，一定要把握适度原则，既要防止举债不定，又要防止举债过度。

（二）合理确定筹资结构

医疗机构常用的融资方式有商业信用、银行贷款、政府贴息贷款、外国政府贷款、融资租赁和经营租赁、职工集资等。医疗机构在选择融资方式时，应根据医院发展的不同时期的投资项目和用款需要，充分考虑业务收入及其增长、财务杠杆、医疗市场、金融市场情况等，比较各种融资方式的成本，选择综合资本成本最低的融资组合，做到各种筹资方式互补、长中短期搭配，防止集中偿债，造成资金周转困难。

二、医疗机构投资管理与财务风险分析

科学的投资理财是防范财务风险的保证。医疗机构的经营活动受国家的宏观调控、资金筹措和医疗设备的市场供求状况、竞争对手的发展状况等因素的影响，使得医疗机构投资后的业务收入和业务成本不能准确预测。如果把有限的资金过于分散投资，大而全、小而全，不断盲目扩张，科室设置过多，技术力量不强，设备利用率不高，必然会减速资金回流，加大管理成本和改革成本。因此，医疗机构做出投资决策时，必须做好市场分析，确定战略定位，科学合理地安排资金。

（一）审慎选择投资项目

医疗机构在寻找新的增长点时，应充分利用现有资源，而不是轻易扩大经营规模，更新仪器设备增加固定资产。在进行资本性投资决策时，应认真考虑资金的时间价值，进行成本效益分析、投资回收分析、现金流量分析等，确定最佳投资组合，使有限的资金真正投资于培植医疗机构医疗市场核心竞争能力强的项目，尽可能降低投资风险。对投入运行的设备，要从效益、质量、利用率等多个层面进行追踪分析评价，定期进行量本利分析，针对存在问题及时做出相应调整。

（二）合理筹划，科学理财

在现有财经法规、财务制度框架下，结合医院资金流量及其发展需要，充分利用财会人员的专业优势，合理配置现有资产，科学筹划暂时闲置的资金、应收账款等，加速存货等流动资产周转率及固定资产的使用率，实现医院资产的保值、增值。

三、财务管理风险预警体系

风险管理的重点应放在发生前的预防，而非发生后的处理。我国很多医疗机构不重视财务管理，没有资金成本的概念，没有筹资方式、筹资组合方案，资产账目不清，监控不灵，成本不实、虚假结余、资产流失等问题严重，甚至很多管理者不懂财务报表，不注重财务分析，片面注重医院业务收入，收支结余指标，大大增加了医院经营的财务风险。目前，我国医院财务报告模式的弊端越来越明显，账面的收支结余人为的可控因素很多，成本不实，虚假结余现象普遍。为此，医院在负债经营过程中，建立一套规范、科学、全面的风险预警机制是非常必要的。

（一）建立健全财务管理制度

财务管理制度是单位搞好经济管理工作的前提，也是有效防止财务风险的保证。目前，很多医疗机构财务制度存在不同程度的缺陷，“跑冒滴漏”现象严重，收支管理混乱，财务工作未能充分发挥规划、控制、监督等管理职能，以短期资金挪作长期用途，资产流动性差，负债比率过高等普遍存在，因此医疗机构亟待建立科学有效的内部控制机制。主要包括财务组织管理制度、会计基础工作制度、财务预算和决算制度、资金管理制度、财务审批制度、资产管理制度、工程项目控制制度、对外投资制度、财务分析制度等。

（二）建立监测财务风险的指标体系

建立财务风险预警系统，应设立财务风险预测和分析岗位，配备人员负责收集财务经营风险的有关信息资料，充分利用现有的财务会计报表，医院工作统计报表和科室成本核算等资料进行综合分析，掌握医院现金流量信息，分析医院投资、融资、筹资对其经济运行产生的影响，评价医院偿债能力、支付能力及资金需求量，以便及时调整经营和筹资方式，提高医院偿债能力和抗风险能力。监测财务风险常用的指标体系有：流动性分析指标，反映国有医院偿债能力，包括资产负债率、流动比率、速动比率等；安全性分析指标，包括基金比率、负债权益比率等；盈利性分析指标，主要分析医院的盈利能力和盈利水平（包括净资产增长率、资产报酬率、权益收益率等）；效率性分析，着重分析医院财务和经营活动的效率（包括流动资金周转速度、门、急诊人次、病床利用率等）。

（三）充分发挥外部机构对医疗机构的监控管理作用

强化政府的宏观管理与监督职能，帮助医疗机构完善各项财务规章制度，加强医院项目贷款的论证与审批，严格控制医院盲目举债建设行为，真正做到政策引路，项目把关。另外，医疗机构要聘请中介机构帮助检查审核监督（如会计师事务所，审计师事务所），及时反馈经营投资效益情况，有效防范医院负债经营带来的风险。

参考文献：

1、方仕文.医院财务风险的分析与规避[J]. 中国卫生经济,2000（10）.

2、王晓琴.浅议医院财务风险与预防 [J].当代医学,2007(12).

篇8

关键词：医疗保险 风险预警 探讨

自1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定以来，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍推行，参保人数和基金规模不断扩大。据人力资源和社会保障部的统计数据显示，截至2012年底，全国参加城镇基本医疗保险人数为53641万人，基金收入6062亿元，基金支出4868亿元，年末基金累计结存6884亿元。医疗保险基金是老百姓的保命钱，基金的安全事关整个社会的和谐和稳定。防范和化解医疗保险基金风险至关重要，关系到医疗保险事业的可持续发展，越来越引起各地的重视。建立医疗保险基金风险预警机制，加强对基金运行过程的分析，及时发现问题并研究采取解决措施，将有助于提高医疗保险基金的风险管理水平，并且能够将事后发现风险转移为事前化解风险，确保医疗保险基金平稳运行。

一、建立医疗保险基金风险预警机制的必要性

随着医疗保险制度的不断深入，医疗保险基金的责任和压力越来越大，近年来，随着国家政策的调整，人们对自身健康的关注，医疗保险基金的费用支出呈现出逐年上升的趋势，由于医药不分家、小病大治等，导致医疗费用不合理，费用增长过快，以及人口老龄化等问题的存在，医疗保险基金的收支平衡受到了严重威胁。据人力资源和社会保障事业发展统计公报显示，近几年每年的基本医疗保险基金的支出增长率基本上都高于收入增长率，也就是说医疗保险基金的支出增长快于收入增长。这些数据给我们警示，防范基本医疗保险基金风险非常必要，这将成为未来我国医疗保险基金稳健运行的重点难题之一。

2012年4月，国家统计局公布第六次全国人口普查主要数据，数据显示，60岁及以上的老人占比为13.26%，比2000年人口普查时增加了2.93%，其中65岁及以上的老人占比为8.87%，比2000年人口普查时增长了1.9l%。按照国际惯例，65岁及以上人口占总人数比例达到7%，就进入老龄化社会，从以上数据可以看出，我国人口老龄化的速度在加快。与年轻人相比，老年人的患病率和人均医药费用均较高，并且多患有慢性非传染性疾病，疗程长、预后差、费用大。这将进一步加大医疗保险基金的支出压力，因此很有必要对医疗保险基金收支平衡进行测算，提前进行预警。

2009年七月，人力资源和社会保障部、财政部联合颁发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，文件第七条要求各地要利用医疗保险信息系统，建立适应各地政策的基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析。

综合各方面的要求，各地社会保险经办机构都有必要建立符合自身实际情况的基本医疗保险基金风险预警机制，以此加强对风险进行防范和规避，避免和预防医疗保险基金在运作过程中，因基金运作存在的内外因素而导致的医疗保险基金运行出险，以达到未雨绸缪、防患于未然的效果，为科学决策，完善政策提供依据，确保医疗保险基金处于健康、平稳、安全、良性的运行状态。

二、建立医疗保险基金风险预警机制的原则

（一）全面性原则

医疗保险基金风险预警机制应能及时把握矛盾的主要方面、锁定工作要点，合理地评价工作绩效，为基金平稳运行奠定基础。医疗保险涉及面广，是一项复杂的社会系统工程，仅凭一两个方面，不足以统揽全局。要全面反映医疗保险基金运行情况，需要把握住有规律性、能反应共性的问题，既要涉及医疗保险基金内部的因素，也要涉及其外部因素；既要有微观的财务指标，也要有宏观的经济指标，做到具体、全面预警。

（二）可操作性原则

建立医疗保险基金风险预警机制可以通过设定指标来分析判断，设定的指标应从实际工作出发，选择易获取、易量化、具体明确的指标，对于一些定性指标，因受主观意愿作用，如不能量化，尽量不用。

（三）客观性原则

对社会医疗保险基金运行进行预警，就是为了保证医疗保险基金的正常收支平衡，避免费用过度增长，并对可能发生的风险进行预报和分析，为基本医疗保险基金的管理机构提供警报及排警的建议。

（四）动态性原则

风险预警机制在一定时间内是相对稳定的，但作为一个经常性、长期性的工作，必须是动态的，应随着客观实际的变化做适当调整，从而可以连续观察医疗保险基金收支运行的情况。

三、建立医疗保险基金风险预警机制的内容

（一）老龄化风险

随着老龄化社会的到来，参保人员中退休人员所占比例不断增大，统筹基金支出增长过快，导致统筹基金支出风险不断加大。由于老年人是医疗消费的主要群体，因此此类人群的持续增长，对医疗保险基金支付能力而言，是十分严峻的考验。医疗保险基金赡养系数（退休人员占在职人员比重）的上升，增加了医疗费用的开支，削弱了基金的共济能力，导致医疗保险基金的隐性债务问题日益显现，所以退休人员占比的不断提高，是基金支出持续增长的主要因素。

（二）基金结余率风险

基金结余率是基金风险预警的重要指标，直接反映了基金的支撑能力，影响基金结余率的因素主要是医疗费用的支出。近年来医疗费用的支出持续上涨，原因主要有以下几个方面：一是由于医疗服务价格的调整和一些定点医疗机构片面追求经济效益，造成医疗费用上涨。二是医疗技术的发展、高新设备的使用，刺激了参保患者的医疗需求，一些参保患者在医生的刻意引导下，要求使用新的检查设备、服用贵重药品等，导致医疗成本加大，医疗费用相应增多。三是有些定点医疗机构片面追求经济效益，提供过度服务。

（三）道德风险

随着医疗保险制度改革的深入，医患双方的道德风险也逐步显现。一些定点医院和定点药店出于经济效益的考虑，引导参保人员不合理就医的现象存在，或抬高医疗费用，或降低收治标准，或套改服务项目。导致医疗保险基金的不合理支出大大增加，违规及骗保行为时有出现，有的甚至数额较大，一些参保人员也不择手段钻政策空子，骗取医疗保险基金。

（四）管理风险

面对日益庞大的覆盖人群和繁杂的医疗保险经办事务，当前经办机构普遍存在人手不足、人员素质不高、相关专业人才缺乏、经费短缺、信息管理系统不健全等问题，导致对定点医疗机构的监管不力，严重影响了管理服务效率，经办管理能力亟待提升。

四、建立医疗保险基金风险预警机制的措施

（一）建立财务分析与预警指标体系

建立医疗保险基金运行分析制度，以全面分析预测基金运行情况和预警运行风险。根据平时工作中掌握的指标与基金运行状态的关联程度，通过综合分析和筛选，建立起以人均结余率、住院人次、住院报销比例、人均费用等组成的指标体系，利用曲线图、表格等形式进行对比分析，及时、全面地掌握基金运行动态情况，透过现象准确掌握基金运行状况。进一步强化征缴和稽查工作，建立健全医疗保险基金的征缴机制，提高基金的支付能力。根据对基金收支结余总体情况的分析，以及对财务分析与预警主要指标的分析判断，对基金的发展趋势进行综合分析，判断基金运行现状，预测未来一段时间的趋势，及时发现基金运行中出现的问题并研究采取应对措施，为各级领导分析判断基金运行情况、及时调整有关政策提供可靠、翔实的依据。

（二）提升医疗保险管理服务效能

医疗保险事业的健康持续发展和医疗保险基金的稳健运行在很大程度上取决于经办机构的管理水平和管理能力。要加强各级经办机构的能力建设，定期进行业务培训。不断加快经办信息化建设，充分发挥数据在监控、预警和决策中的功能，变数据为依据，利用现代化的管理手段健全社会医疗保险经办管理服务体系，提高经办工作效能。随着医疗保险制度改革的不断深入和参保覆盖范围的不断扩大的需要，要大力推进社区医疗保险管理服务工作，充分利用社区卫生服务资源，通过建立就医导向机制，引导参保人员“小病康复在社区，大病诊治进医院”，以此来控制医保基金的不合理支出，提高基金使用效率。

（三）加强宣传引导和社会监督

要广泛宣传医疗保险，加深全社会对医疗保险制度的认识和理解，引导参保人树立因病施治、合理消费的意识，引导医保病人根据病情、方便情况合理选择就诊机构。这样既合理利用卫生资源，扩大基层医疗机构的消费需求，又可控制医疗费。建立社会监督激励机制，实行医疗保险违规行为举报奖励制度，并通过聘请社会监督员等措施，调动各方力量，采取“平时检查与年终考核相结合，社会监督和专家评估相结合，网上监控和实地巡查相结合，考核与奖惩相结合”等措施加大对医疗保险服务行为的监督检查和考核力度，对违规严重的定点机构严格实行退出机制，对违规行为查实的举报人给予奖励，激励社会各界融入到医疗保险监督上来，形成了相对完善的医疗保险社会监督氛围。

（四）加强医疗费用发生行为的监管

对基金支出过程中的各个重点环节进行监控，跟踪分析医保费用重点支出项目（如门特费用、慢性病种费用、大病住院费用、一次性耗材费用、大型检查费用等）。实施医疗保险费用专家会审制，定期对平常检查中疑似有过度施治、降低治疗标准、推诿病人的病例以及高额医疗费用进行集体审核，对经审核为不合理的医疗费用予以扣除。同时完善信息化监管方式，各级统筹地区要充分利用基本医疗信息的网络化传输系统，实时监控定点机构以及参保人员在就医取药过程中的行为，起到了事先预防、事中控制、事后审核的积极作用。

参考文献：

篇9

关键词：健康保险 高端医疗 风险管控

医疗保险即我们通常所说的医疗费用保险，主要是提供医疗费用保障的保险，属于健康险的范畴。“医疗保险的主要功能是经济补偿功能，主要体现在对人由于健康原因（疾病或意外伤害等）导致的医疗费用支出增加或收入减少而遭受的经济损失（医疗费用、护理费用或收入损失）给予经济补偿”。医疗费用保险涵盖的医疗费用责任一般主要包括门诊费用、住院费用、护理费用、手术费用、牙科医疗费用、眼科医疗费用、生育医疗费用等各种治疗和检查的费用。国际上存在三种具有代表性的商业健康保险模式：一是基本型，即商业健康保险是公众获得基本健康保障的主要途径，如美国、德国等。二是重复型，即政府主导下实行全民医疗，商业健康保险提供保障内容重叠但保障水平更高的保障，如英国。三是补充型，即政府医疗或者保险为公共提供基本的医疗保险，商业健康保险对政府医疗或社会保险未报销的项目或费用进行补充，如加拿大。与笔者本人研究的对象是中国医疗保险模式中商业医疗保险尤其是商业高端医疗保险的风险管控问题，即以政府为主导的社会基本医疗保险模式下，作为满足多样化需求而存在的高端商业健康保险如何进行风险管控的问题。本文着重分析商业健康保险领域的高端医疗保险的风险管控问题。

一、医疗保险的风险构成

“作为健康保险范畴的医疗保险经营的风险主要指医疗费用和医疗成本的不确定性，即实际的医疗费用和收入损失经常偏离预期结果，从而使得健康保险的经营充满变数。”从目前主流经济学的研究成果来看，导致商业健康保险尤其是医疗保险充满变数不确定性的主要原因为信息不对称导致的商业健康保险“市场失灵”，具体来说主要包含以下两种情况：

第一，逆向选择导致商业健康保险市场供给不足。在商业健康保险作为基本医疗保险补充形式的保险格局下，由于商业健康保险缺乏基本医疗保险的广泛、普遍性、平等性和强制性等特点，逆向选择问题突出，往往导致了商业健康险市场的供给不足。当被保险人之间患病的概率不同，而保险人不能区分低风险和高风险的个体时，保险人为了控制经营风险，对于一定水平的保障程度，保险公司需要根据其预期支出计算平均保费，商业医疗保险市场的逆向选择就会发生。这样风险低的被保险人会选择退出保险市场，而风险高的人则留在现有的保险市场，从而从整体上提高了健康保险市场的风险水平，保险人为规避风险、追求利润，又会进一步提高保费，从而导致更多的低风险者退出保险市场，久而久之，形成了恶性循环，出现了保险人经营困难，而很多被保险人却没有保障的困境，整个商业健康保险市场低效率运转。

第二，道德风险导致了医疗成本的攀升，影响了商业健康保险市场运作的效率。道德风险指投保人在追求自己利益最大化过程中做出了有损保险人的行为，导致对医疗服务的使用需求增加，进而导致医疗成本的增加。一方面，由于边际私人成本降低，投保人没有降低医疗保健需求、降低医疗风险的动力，甚至通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如参保后，人们不太注意饮食、吸烟和不太注意锻炼身体等等。这些个人行为增加了医疗保健的需求概率，导致资源配置效率低下。另一方面，在商业健康保险市场“第三方支付”的制度下，“过度消费”的心理倾向很普遍，人民普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。同时，医疗服机构在“第三方支付”制度下，医疗机构“过度医疗”现象盛行，尤其是在中国现行的按照项目付费的支付模式下，服务提供方诱导患者过度消个费的概率就会增大，典型表现为多开药、开贵药、多检查。道德风险所导致的激励机制的扭曲破坏了商业健康保险市场的有效运作。

二、产品设计阶段风险管控手段

高端医疗保险在风险管控方面主要可以分为几个部分，产品设计阶段管控、医疗服务过程中管控、理赔过程中管控。下文首先探讨产品设计阶段管控的风险管控方式：

（一）免赔额设置

免赔额，顾名思义，是免赔的额度。指由保险人和被保险人事先约定，被保险人自行承担损失的一定比例、金额，损失额在规定数额之内，保险人不负责赔偿。免赔额能消除许多发生几率高的小额费用的索赔，从而可以降低保费，所以免赔额条款在财产、健康和汽车保险中得到广泛使用。

（二）核保政策区别对待

核保政策除了基于严格的保险风险精算法则，还会很大程度上结合特殊的产品责任、医疗环境、文化背景等因素，因此保险公司在核保实践中坚持“不同风险不同费率”的宗旨，这这种核保方式在某种程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端医疗市场在一定程度上还无法彻底摒弃，目前我国商业高端医疗参与者是在强制参加基本医疗基础上对高品质医疗需求的自愿选择。因此，从医疗保险的格局和个人选择的自主性方面都不会造成过多的社会成本和个人成本。针对不同风险医疗保险通过核保管控风险主要体现在对如下风险要素的把握上：

1、被保险人年龄：对于医疗费用保险和短期残疾收入保险，在55岁之前风险的增加是不明显的。2、性别：性别对医疗保险承保有重要的影响，往往女性的伤残率高于男性，而且性别与某些疾病的发病率密切相关。3、健康状况：主要评估被保险人现有伤病及既往病史对赔付可能造成的影响，被保险人健康状况受到很多因素的影响，其中就包括被保险人本人的生活习惯、职业习惯、生活环境、社会环境等。除此之外，还有被保险人的财务状况等因素也会影响到被保险人的医疗风险，这也是医疗保险核保需要考察的方面。

（三）等待期

等待期在医疗保险中的主要作用是排除既往疾病的风险，保险公司对某些特殊责任如住院、门诊、牙科、眼科责任设定一定的期限，在此期限之内发生的医疗费用保险公司不予赔付。等待期为控制风险的常规方式，在实践中，很多保险公司会根据参保团体的规模及健康状况相机抉择等待期是否保留。上图中的MSH公司一般而言会承担既往症的责任，而平安健康保险公司产品则将既往症分为一般既往症和严重既往症，一般小团体不承担既往症责任，中型团体承担一般既往症，大型团体才承担严重既往症，这在很大程度上排除了一些长期的，系统性的风险。

（四）除外责任

高端医疗保险在除外责任这种常规风险管控手段的运用方面比其他保险产品要更为突出，医疗保险除外责任的规定跟不同的医疗服务环境下发生医疗费用水平不同有关，同时也与保险人自身市场地位、实力、经验数据有关，一般来说，医疗保险成熟市场条件下除外责任较少，较宽泛，新兴市场除外责任规定较多，较细。

除此之外，产品设计层面的管控手段还有共付比例，这种手段原理类似于免赔额，指报销比例不是100%，给被保险人设定一定的一自付比例，这在直接结算技术手段落后的保险环境中，会给医疗服务带来一定的困难，目前国内的高端医疗保险很少采用这种手段。

三、医疗服务过程中风险控制

（一）指定就诊医院规定

国内高端医疗保险是学习国外发达国家商业医疗保险的产物，产品责任和服务模式多为国外产品的模仿之作，由于国外特定医疗环境、社会环境、福利制度无法完全复制，因此，国内高端医疗产品需要结合国内特有的医疗环境、文化环境、社会福利制度背景进行本土化改造。

首先，在国内公立医院体系中，国内医疗体制现状决定了公立医院在医疗保险体系中的地位无可比拟，保险公司在运作商业健康保险的实际中必须唯公立医疗机构马首是瞻，因此，指定医院的作用不如商业健康保险发达国家的作用明显。其次，在私立医院体系中，保险公司通过指定医院合作来降低保险风险的作用逐渐显现。但是，由于技术手段的限制，保险公司和医院机构的合作还处在很低层次的水平，很多环节还只能靠人工连接，无法实现制度化、技术化的风险管控。再次，在被保险人对就诊医疗机构没有特殊偏好的情形下，结合国内医疗水平，在某些责任上设置指定医院规定，在公立医院和私立医院、外资医院之间，在发达城市医疗机构和次发达城市医疗机构之间，医疗费用有较大差距。具体而言，公立医院相较私立医院、外资医院对医疗费用控制有较明显作用。

（二）预授权规定

高端医疗保险一般会设置预授权规定，即，由医疗机构/被保险人在提供/接受医疗服务之前，向保险公司申请医疗服务的授权。成熟医疗保险市场，由于保险公司对医疗机构控制力较强，预授权申请由医疗机构向保险公司申请，保险公司在给予预授权的过程中可以加强对保险风险的控制，加强对被保险人治疗情况的了解，很大程度上消除了事后理赔过程中可能出现的不确定因素。目前国内市场因为保险公司对医疗机构的控制力较弱，预授权主要由被保险人向保险公司申请，基本上无法实现预授权对风险控制的作用。

四、引入健康管理以降低医疗风险

健康管理的实质是管理健康风险，它是以不同健康状态下人们的健康需求为导向，通过对个体、群体健康状况和健康危险因素进行全面的检测、分析、评估和预测，提供健康咨询和指导，指定相应的健康管理计划，协调个人、组织、社会的行为，针对各种健康危险因素进行系统干预和管理的全过程。

通过健康管理干预被保险人的个人行为，倡导健康的生活方式和行为方式，提升被保险人的健康状况，从而降低医疗保健的需求，这是对个人道德风险的矫正，也是目前健康保险领域降低医疗费用成本，控制风险重要趋势。

参考文献：

[1]孙祁祥.《保险学》北京大学出版社，第三版

[2]所有图表、数据均来自平安健康保险及外资股东DISCOVERY公司

[3]《中国保险报》2009年5月5日版

[4]《当代金融家》2011年10月刊

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关键词：大额补充医疗保险；运作模式；合作经营

中图分类号：F840.684 文献标识码： A 文章编号：1003－3890（2009）02－0084-04

补充医疗保险主要在于分散两种风险：一种是基本医疗保险范围以内个人自付高额医疗费用的风险，一种是超过基本医疗保险最高支付限额以上费用的风险。[1]本文所要探讨的就是规避后一种风险的工具――大额补充医疗保险。大额补充医疗保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，是构成多层次医疗保险体系的重要部分，也是各种补充医疗保险中市场需求最大的险种。对被保险人来说，正是这部分被排除的大额风险才是真正的风险，其发生可能影响被保险人乃至整个家庭的基本生活。大额补充医疗保险应该成为当前补充医疗保险的发展重头。

一、大额补充医疗保险的三种操作模式

1.苏州――医保部门独立操作。2007年10月17日苏州市人民政府公布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》中规定：职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金，由市劳动和社会保障局负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。可见苏州的大额补充医疗保险是由医保机构全权负责举办的，并且具有强制性，符合条件的人员都要按月上缴。基金来源为参保职工个人缴纳，每人每月5元即60元/人/年；基金运作是由政府负责，进入财政专户管理；支付方式为在结算年度内符合规定的医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95％，个人自负5％。

2.石家庄――医保部门与保险公司合作。石家庄市医保中心作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司（中国人寿石家庄分公司）投保，参加基本医疗保险的居民作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。凡参加基本医疗保险的居民，应同时参加大额补充医疗保险，两者保费一并缴纳，故也有一定强制性。保费按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的标准筹集。对超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的费用，保险公司赔付60%，但医疗费用最高赔付限额为7.5万元/人/年。本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为2年期限，需根据赔付情况定期调整以保持公平稳定性。

3.山东工会――总工会与保险公司合作。山东省总工会通过和泰康人寿保险公司、江泰保险经纪公司合作，为山东全省近千万的职工量身设计“价格低、保障高、服务优”的保险保障计划。目前已投入市场的有5个险种，分别是职工团体综合保险保障计划、职工团体补充医疗保险保障计划、职工团体高额补充医疗保险保障计划、女职工团体安康保障计划、职工团体年金保险保障计划。其中的职工团体高额补充医疗保险保障计划就是我们所说的大额补充医疗保险，是工会以团险的形式规模性地向保险公司投保，将职工的大额医疗风险转嫁给保险公司，增加职工的福利保障。

根据现有的大额补充医疗保险的操作情况，可以大致总结出以下三种主流模式：由医保机构独立主办，医保机构与

保险公司合作举办及由工会、行业或企业与保险公司合作举办（自愿性）。

二、上述三种操作模式的特点比较

这三种模式的主要区别在于主办机构的性质不同，政府机构与商业机构的立场、手段和目的都有很大差别，所产生的社会效应也必然不同。我们将从强制性、公平性、逆选择、费率、覆盖范围、服务质量、风险控制等角度来说明三种模式的各自特点（如表1所示）。

三、上述三种操作模式的利弊分析

（一）医保部门独立操作模式的利弊

这种模式的优点包括：第一，强制参保降低逆选择的可能性。大额补充医疗保险承保的风险是典型的低概率、高损失的风险，非常需要有量的积累。这种强制性的方式能让尽可能多的人参与进来，充分发挥大数法则的效应，使风险更趋于稳定，公平性更高。第二，基本医疗保险和大额补充医疗保险放在同一个体系内使衔接更紧密，操作及管理费用由国家财政负担，可以减少运营成本[2]。第三，医保部门作为政府部门，在与医院的合作中有着较强的谈判能力，在医疗费用控制方面有一定的优势，而且在保险支付能力上更有保障。但是医保部门独立操作也有其缺陷：第一，把补充医疗保险变为纯粹的政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职。第二，在同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险账户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险账户透支，易致资金管理混乱。

（二）医保部门与保险公司合作模式的利弊

该项合作具有的明显优势有：第一，有利于提高大额补充医疗保险的管理和服务水平。医保经办机构负责保费按时足额缴纳，使保险公司可以从保险销售渠道中脱离出来，专门从事险种设计、赔偿服务、统计分析、费率厘定和基金管理等工作。保险公司可以充分发挥自身的专业经营优势和管理特长，使大额补充医疗保险基金运作更有效率，理赔服务更加方便快捷，同时提供很多高附加值的服务，比如健康管理、健康咨询等，可提高参保人的满意度。第二，有利于控制医疗费用，保障经营安全。保险人缺乏对医患双方的利益约束机制和能力，而社保机构作为政府管理部门，可以运用法律、行政、经济管理等各项手段，对医疗机构和医疗服务人员进行有效的监督管理，防范医疗费用的不合理支出。[3]虽然这种合作结合了医保部门与保险公司的优势，但在实际操作的初期还是避免不了一些缺陷：第一，业务稳定性不强。该项合作仅是通过双方协议的形式确定下来，在一定程度上有赖于医保部门领导的偏好，由于协议期限较短，如果医保部门负责人发生变动，这项合作能否长期继续下去便具有很大的不确定性。第二，合作环节的衔接有待理顺。保险公司与医保部门职工信息数据库没有建立联网，公司很难及时掌握病人的医疗费用发生情况，给工作带来不便。

（三）工会、行业协会或企业与保险公司合作模式的利弊

这种合作模式是把大额补充医疗保险纯商业化运作，最大的优点是遵循自愿原则，灵活性高，组织可以根据自己的实际情况向保险公司投保，费率和保额也都可以协商。这种保险通常包含在一些员工福利计划中以团险的形式投保。[4]其缺点是：第一，保险费率较高，投保组织有逆选择的风险存在；第二，由于缺乏强制手段，难以大范围推行，规模效应差。一个企业内部职工人数有限，工作环境相同，某些疾病风险有可能大规模出现，医疗费用的风险实质上难以分散，而且各组织之间缴费能力差异较大，公平性不足。第三，保险公司缺乏对医疗机构的有效控制，可能面临更多来自医疗机构的道德风险。第四，保险公司针对大额医疗风险的产品较少，虽然重大疾病保险和津贴型住院医疗保险等也能提供一定程度的补偿，但是不能做到与基本医疗保险的无缝衔接，团体医疗福利保障计划中的一般公共保额的设定类似于大额补充医疗保险，但仍没有固定为产品，每个团体的约定可能都不一样，灵活性太大、共济范围太小，还需要不断完善。

四、大额补充医疗保险的合理发展模式和建议

大额补充医疗保险由医保部门直接经办的有上海、苏州、镇江、北京、南京、杭州、大连等城市，由医保部门与保险公司合作开办的有厦门、天津、珠海、汕头、福州等城市，工会与保险公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山东等地。大额补充医疗保险先期由医保部门独立操作有其必要性：可以强制性地实现全员参保，有效避免逆选择，充分发挥规模效应，让参保人在一个更高的统筹层次上实现互助共济。作为一个行政部门，医保部门缺乏足够的人力资源和先进的管理技术，也不乏工作效率低下、服务质量不到位等弊端，针对基本医疗保险和补充医疗保险可能分身乏术，在监管体系不完善的情况下还有可能出现两者基金相互透支的现象，因此政府在补充医疗保险领域不应只承担举办者的职责，更应体现监管者、仲裁者和推动发展的角色。医保部门必须强化基本医疗保险与补充医疗保险的分账运作、独立核算。同时从大额补充医疗保险的社会性质和经营风险的特点来看，采取纯商业化的运作模式暂时来说也是不可取的，因为可选择性太大，会导致社会公平性和大额医疗费用风险的控制力略显不足。

由以上分析可以看出：医保部门在大额补充医疗保险方面寻求与具有专业技术和人才的保险公司合作，形成“政府主导，商业化运作”的模式是未来主流发展趋势。[5]工会、行业或企业与保险公司的合作，也将随着保险公司的不断成熟、国家税收优惠政策的引导、企业保险理念的巩固而快速发展起来，成为控制大额医疗费用风险的另一条重要途径。为更好地发展大额补充医疗保险我们提供如下建议：

（一）关于医保部门与保险公司的合作方面

1. 有效控制风险。随着医疗技术的不断发展与提高，医疗费用呈刚性增长，政府应根据情况及时调整基本医疗保险封顶线，在赔付率过高的年份对保险公司进行财政补贴。保险公司务必力求稳扎稳打，切实增强风险意识，积极参与对医院的监督制约，增强公司在合作中的主动性，注重经济效益与社会效益两手抓，为持续长远合作发展打好基础。

2. 进一步理顺合作关系。对内，在产品及理赔程序设计上，应体现针对性和灵活性，简化理赔程序；对外，积极与医保部门协商，做好职工信息数据联网和理顺规范业务流程等工作，及时掌握信息，提高工作质量和效率。通过借助医保计算机信息系统这一先进的科技手段，开发管理模块，属参保患者个人承担的费用，由患者自行同定点医院结算，其余费用由保险公司同医院直接结算。这样一方面减轻参保人员的负担和繁琐手续，另一方面及时发现医院的违规行为，控制不合理医疗费用的支出。

3. 巩固该业务，带动其他业务发展。建议公司积极争取政府及相关部门的支持与认可，力争以文件形式明确公司在大额补充医疗保险业务中的角色与地位，进一步稳定合作关系。同时及时总结与政府部门合作的经验，注意加强沟通协调，以此业务为突破口，带动其他业务发展。

4. 积极探索管理创新。建立全国统一的相对集中的缴付系统，最重要的是通过将基金运营平台进行适当的整合，可以在一个更大的行政区域内建立大额补充医疗保险基金风险池，提高统筹层次，实现基金收支平衡。[6]建议对大额补充医疗保险的管理形成一定的集中度，实现“分级管理，统一运营”。可以由医保主管机构通过招标的办法选出数家优秀的保险机构并授予其管理资格，再在各统筹层次中选择相应的经办机构。这样全国范围内的资金都集中流动在这几家保险公司，既有利于借助保险公司已有的内控机制管理资金，也有利于从外部监控资金流向，还可以增强管理的统一性。

（二）关于工会、行业或企业与保险公司合作方面

1. 政府继续通过税收优惠政策和其他管理措施积极鼓励合作，不断宣传保险原理，提高企业与职工的风险意识和保险理念，培育企业人力资源培养与维护的现代管理理念，逐步引导单个企业与行业的大额医疗互助保障基金的相互融合扩大，提升抗风险能力。

2. 保险公司要做得更专业。建立专门的核保核赔体系和专业的精算制度，培养专业化的经营管理人才，开发专业化的信息管理系统，注意积累经验数据，合理控制风险；提高服务质量。可借鉴国际经验，实行管理式医疗保健模式，如优先提供者组织等；与医院建立风险共担、利益共享的合作模式，有效控制来自医院的风险；积极开发保费低廉，保障程度高的大额补充医疗保险产品以满足市场的需求。[7]

参考文献:

［1］陈文，应晓华，卢宪中，等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究［J］.中华医院管理杂志，2004，（11）:648-653.

［2］谭湘渝.高免赔大额商业医疗保险产品开发的必要性与可行性研究［J］.上海保险，2003，（4）:21-23.

［3］李新荣.大额医疗补充保险的实践与思考［J］.卫生经济研究，2004，（1）:52-55.

［4］劳动和社会保障部劳动科学研究所.我国补充医疗保险问题研究［J］.经济研究参考，2001，（51）:28-41.

［5］慈延宁，王晓先.城镇大病补充医疗的现状分析及完善构想［J］.科协论坛，2007，（4）:166-167.

［6］田淑雅.大额补充医疗保险的经营难点［J］.中国保险，2007，（10）:166-167.

［7］PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23（4）:256-258.

The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2

（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)