神经病学与精神病学范文

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[关键词]神经病与精神病学期刊 h指数 影响因素

[中图分类号]G236 [文献标识码] A [文章编号] 1009-5853 （2013） 02-0071-03

学术期刊的质量评价是编辑出版界的热点话题，影响因子（IF）是期刊评价公认的指标。近年来随着期刊评价研究工作的深入，IF逐渐暴露出不足：（1）IF不能全面及时反映期刊最新状况；（2）不同学科之间的IF值可能存在很大差别；（3）综述性期刊、交叉性学科期刊的论文较论著性期刊的论文更容易被引用，IF一般很高；（4）期刊中的某些高被引论文、不当的自引、否定引用等也干扰IF。因此探讨更为完善的期刊学术质量评价指标具有重要意义。

2005年蒂博尔・博朗（Tibor Braun）等[1]首次将h指数应用于学术期刊评价，创立了期刊h指数，并且研究发现h指数与IF有较好的相关性，此后越来越多的研究表明h指数是学术期刊质量评价的重要指标之一，甚至更符合本学科同行的判断，比IF更优越[2-3]。国内研究认为h指数可与期刊IF互补用于学术期刊的评价，在核心期刊评选以及学术影响力评价中发挥一定的辅助作用，尤其是对来源文献量少、IF偏高的综述性期刊的排序有修正作用。对大来源文献量和低影响因子的期刊可以做出更客观、更适宜的评价[4-7]。为评价神经医学期刊h指数在学术期刊质量评价中的作用及其影响因素，本研究对2011年版《中国期刊引证报告》（扩刊版）中神经病与精神病学期刊的h指数及其影响因素进行了分析，现报道如下。

1 研究对象

选择2011年版《中国期刊引证报告》（扩刊版）中神经病与精神病学36种期刊，评价指标包括每种期刊的h指数、即年指数（Immediacy index）、总被引频次（Total cites）、影响因子、他引率、来源文献量（Areides）和基金论文比。

2 统计学方法

以SPSS13.0统计软件进行统计学处理，正态分布资料以均数±标准差表示，偏态分布资料以中位数表示，相关性分析采用Spearman相关分析法，h指数影响因素的分析采用多元线性回归分析。

3 结果和分析

3.1 神经病与精神病学期刊h指数与其他指标的基本数据

36种神经病与精神病学期刊h指数的分布范围为3（《中华脑血管病》）到14（《中华神经外科》）之间，均数为7，说明神经病与精神病学期刊总体质量中等；h指数为3的期刊1种，h指数为4的期刊2种，h指数为5的期刊5种，h指数为6的期刊4种，h指数为7的期刊6种，h指数为8的期刊8种，h指数为9的期刊6种，h指数为11的期刊3种，h指数为14的期刊1种。h指数为8的期刊最多，说明单纯h指数用于期刊的质量评价区分度不够，需要结合其他指标进行综合判断。

3.2 h指数与其他文献计量学指标的相关性分析

36种神经病与精神病学期刊h指数与其他指标的相关性分析显示：期刊的h指数与其总被引频次、IF、即年指数、来源文献量之间均存在正相关关系，R值越接近1，相关程度越高，相关程度最高的为总被引频次，其次为即年指数、影响因子和来源文献量。

3.3 h指数与其他文献计量学指标的多元线性回归分析

将h指数作为因变量，可能与h指数相关的指标总被引频次、影响因子、即年指数、他引率、来源文献量、基金论文比作为自变量，采用逐步回归法进行多元线性回归分析，最后只剩一个变量总被引频次可以纳入，得到直线回归方程为Y=0.001X+5.946，具体见表3、表4。

4 讨 论

期刊影响因子、即年指数、被引用频次等数据是目前对学术期刊学术质量评价时，应用比较普遍的、可计量的绩效指标，可以从不同侧面反映期刊的显示度和被引用情况。

4.1 h指数和总被引频次呈正相关关系（R=0.726）

h指数和总被引频次呈正相关关系，而且多元线性回归分析显示其是h指数的独立影响因素。总被引频次是指该刊自创刊以来刊载的所有论文在统计当年被引用的总次数。它可以测度自创刊以来的学术影响力，从历史的角度测度期刊被引用和受重视的程度，反映其在学术界的显示水平以及在科学交流中的地位和作用。一种期刊所登论文被引用的次数越多，影响力就越大，期刊的质量就越高。因此期刊可以通过提高被引频次提高自身的影响力，总被引频次包括自引频次和他引频次，国外学者研究发现，排除自引后h指数会降低，而恩奎斯特（Engqvist）等[8]研究显示自引对科研人员的h指数影响较少，本研究并未区分出自引和他引对h指数的影响，是局限性之一，应对其进行进一步研究。综述型期刊因其所登论文的特殊性，总被引频次较高，但并不能说明其质量较高，因此相对于总被引频次来说，h指数可以对综述型期刊的评价起修正作用。

4.2 h指数和即年指数呈正相关关系（K=0.418）

即年指数为期刊除IF、总被引频次外另一个重要的质效指标，是期刊当年在统计当年被引频次占当年总量的比例。该指标反映文章发表当年平均被引用的频率，衡量期刊被引用的迅速程度，即被引速率是反映期刊当年质量水平和学术影响力的一个综合指标。可以衡量期刊对本学科热点问题的关注程度，是否被学术界和读者及时关注。较高的即年指数表明期刊处于学术前沿，及时关注本学科热点问题，被学术界和读者的利用率较高。

4.3 h指数和影响因子呈正相关关系（R=0.402）

本研究结果发现期刊的h指数和影响因子呈正相关关系，影响因子越高，h指数越大。影响因子指的是期刊前两年所的被引用情况，即该期刊前两年刊载的论文在统计当年的被引用次数除以该期刊前两年刊载论文总数；而h指数描述的是一个时段内的论文在期刊发表后的被引用情况，针对的是某个确定的年限，确定方法为将某刊某年刊载的所有论文按总被引频次由高到低排列，当某篇论文的序号大于其被引频次时，用这个序号减去1就是该刊该年的h指数。影响因子、h指数都是单一的文献计量指标，可以在不同条件下用于生物医学期刊学术影响力的评价，如果评估期刊质量与影响在近年的动态变化或其近期在科学发展和文献交流中所起的作用，则宜选用影响因子，若评估期刊某年的整体水平与真实影响时，则宜选用h指数。

4.4 h指数和来源文献量呈正相关关系（R=0.332）

来源文献量指来源期刊在统计当年发表的全部论文数。h指数与来源文献量呈相关关系，但相关系数低于上述指标，并不是来源文献量越大，h指数就越高，文献量反映的是期刊的出版规模，说明h指数反映的是期刊出版的数量和质量，只有文献量、被引频次均较高时期刊的h指数才会升高，因此h指数为期刊评价的质量双效指标。本组期刊的出版周期各不相同，有半月刊、月刊、双月刊或季刊，因此期刊的来源文献量相差较大，说明出版周期的长短也可以影响h指数对期刊质量的评价。

4.5 h指数和他引率、基金论文比无相关关系

平均他引率是指在给定时间内期刊刊载的全部论文平均被他刊引用的几率，是他引频次与来源文献量的比值。本研究结果发现期刊的h指数和他引率无明显相关关系，与国外研究结果[9]不一致，这可能与本研究期刊仅局限于神经医学期刊，并未对所有期刊进行研究，未能反映学科之间的差异所致。另外本研究仅仅选取了2011年的他引率，未能分析出期刊较长时期内的平均他引率和h指数的相关性。

本组期刊中h指数排名前4名的杂志分别为《中华神经外科》、《中国心理卫生》、《中华神经科》、《中国行为医学科学》（现更名为《中华行为医学与脑科学》杂志），这些期刊的来源文献量、被引频次均较高，办刊时间较长，与影响因子排名前4的杂志《中国心理卫生》、《Neuroscience Bulletin》、《中国神经精神疾病》、《中国临床神经外科》）相比，更符合业界对期刊质量的口碑排名。《Neuroscience Bulletin》因其被Medline/Pubmed收录、全英文刊出并与国际知名的斯普林格出版社合作后被SCI收录，其学术质量和国际影响力不断升高，因而获得了很高的影响因子，但因为其出版文献量较少，h指数仅为8。《中国神经精神疾病》杂志、《中国临床神经外科》杂志的影响因子也较高，但与《中华神经外科》杂志和《中华神经科》杂志比较，他们的被引频次较低，因此h指数较低。

综上所述，h指数既与引文指标（总被引用频次、即年指数、影响因子）相关，又与载文指标（来源文献量）相关，是对载文的数量和质量并重的指标，载文的数量和质量均提高才能获得较高的h指数。单纯文献数量和引文的增长均不能使h指数变化过大，h指数可以降低对一些期刊或综述型期刊的过高评价，评价结果更科学合理、客观。总被引用频次是h指数重要的独立影响因素，因此增加期刊的显示度，提高期刊的引用率，缩短期刊的出版时滞，赢得更多、更快的引用，有助于提高神经医学期刊的质量。

注 释

[1]Tibor Braun， Wolfgang Gianzel， Andras Schubert. A Hirseh-type index for journals[J]. The Seientist. 2005， 19（22）： 8-10

[2]Rousseau R. A case study： evolution of JASIS’ Hirseh index[J]. Seience focus（in Chinese）. 2006， l（1）： 16-17

[3]Olden JD. How do ecological journals stack-up？ Ranking of scientific quality according to the h index[J]. Ecoscienee， 2007， 14（3）： 370-376

[4]万锦堑， 花平寰， 宋媛媛， 等. h指数及其用于学术期刊评价[J]. 评价与管理，2006， 4（3）： l-7

[5]姜春林. 期刊h指数与影响因子之间关系的案例研究[J]. 科技进步与对策， 2007 （9）： 78-80

[6]刘红. 科技期刊的h指数与影响因子比较[J]. 中国科技期刊研究， 2006 （6）： 1125-1127

[7]陈红光， 雷二庆. 中国SCI期刊的h指数与影响因子比较[J]. 中国科技期刊研究， 2008 （3）： 402-404

[8]Engqvist L， Fronunen JG. The h-index and self-eitations[J]. Trends in Ecology&Evolution， 2008， 23（5）： 250-252

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【关键词】 神经病学；教学模式；教学方法；改革

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.033 文章编号：1004-7484（2013）-06-2891-02

由于人口老龄化及社会竞争加剧，神经系统疾病的发病率、致死率和致残率高居不下，给社会和家庭带来巨大的沉重负担。在这种社会压力之下，神经内科医师的培养势在必行。然而由于神经病学本身的特点，如概念繁杂、内容抽象、涉及范围广，致使神经病学的教学难度大，教学效果明显落后于内外科，因此对于神经病学的教学改革是摆在当今教育者面前的一大难题。

1 教学模式改革

随着医学教育必须由“以疾病为中心”转向“以病人为中心”，近来提出了培养医学复合型的高质量人才的教学目标[1]。在这种新的医学模式之下，传统教学模式，即“以授课为基础的学习”，显然不能适应社会的需求。在以往的课堂中，教师占据课堂的主体，采用“灌注式”的教学方法，过度强调“教”，而学生在此过程中究竟能“学”到多少常被忽略。传统的教学模式虽有一些内在优势，如系统性、渐进性、广泛性，使学生能够循序渐进的掌握医学知识，但其也不可避免的存在一些弊端，即不注重培养学生的创造性和主动性，致使学生的学习效果差，对学习缺乏兴趣，甚至产生厌恶感。因此就需要教育者及时调整教学模式，将教学过程从“教”为中心转变为以“学”为中心，重视学生在教学过程中的主导地位，着重培养学生的创新能力及主动思考的能力。

因此运用新型的教学方法，如“情景教学法”、以问题为中心的教学模式（PBL）[2]等增加课上互动，旨在提高学生分析、解决问题的能力，培养学生的实际工作能力。课堂上鼓励学生独立思考，提出问题，再由教师总结，讨论关键问题，解答学生疑问。将原课堂上教师单边讲授，转变为教师与学生共同完成的双边活动。可以在课堂上实行病例教学法，选择适于学生水平的典型病例，每人派发一份病例摘要，组织学生进行小组讨论，上课时选派代表进行发言，教师可以通过学生的反馈，对学生普遍存在的疑惑进行重点讲授，尤其是讨论疾病与其他疾病的鉴别诊断。通过教师讲授及自己独立思考的过程中，初步建立临床思维，对疾病的发生、发展有一个整体的认识[3]。

2 教学内容的改革

2.1 简明扼要，突出重点 神经系统疾病众多、知识繁多，而课程设置的课时又很少，因此要求教师讲授时必须重点突出。教师应对重点章节的重要内容进行详细讲解，对于一些浅显易懂的内容则可以通过自学及见习的方式学生自主学习。在知识的讲解上，应遵循由易至难原则，按照顺序讲授的同时，抓住重点讲深讲透，特别是知识点间内在的病理生理逻辑关系，起到举一反三的作用。如重症肌无力这一章节的讲解，在按照定义、病因、发病机制、病理变化、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗的顺序讲授的同时，重点强调病态性疲劳，以神经肌肉接头损害的病理生理贯穿定义、病因、临床表现、诊断和治疗等，使学生深刻理解疾病的本质、把凌乱的知识点形成链条。在学习基本知识的同时，帮助学生形成良好的获取知识的能力和逐步建立基本的临床思维模式，为今后临床工作打下基础。

2.2 基础知识与学科前沿相结合 传统教学模式下，学生的学习兴趣往往不高，学习效率普遍低下。为此，在授课内容上可以将理论知识与学科的发展史和前沿相结合，在讲述疾病时穿插相应的科学发现史和最新的研究成果、治疗手段和技术[3]，调动学生的学习积极性。同时，积极组织学生参与本学科的讲座，不仅可以弥补课时有限所造成的不足，也可以帮助学生开放思维，拓展学习思路，激发学习兴趣，提高学习效率，对于这门学科有更深层次的理解。

2.3 引导学生自主学习 对于非重点的章节或某些疾病相对前沿的研究，可以在课堂上做简要介绍，指导学生进行网络检索相关文献或到图书馆查阅相关参考书籍。学生可以对感兴趣的课题撰写综述，授课教师进行批阅，将修改建议反馈给学生，学生再次查阅文献，对其进行补充和修改，相对优秀的文章可以鼓励投稿。通过这一过程不仅可以促进学生自觉主动的获取知识，也能够帮助学生初步建立科研思路。

3 教学方法的改革

3.1 多媒体、网络的应用 神经解剖为神经病学的基础，因为神经系统疾病的临床症状及体征与损害的解剖部位密切相关。然而对于这一部分知识，大部分学生反映晦涩难懂，因此在课前教师应抽一点时间帮助学生复习神经解剖知识。授课教师可以在讲解每一系统的典型疾病是，将该病所涉及的神经解剖知识，利用具有动画效果的图形、CT、MRA、DSA图片制作成文、图并茂的多媒体课件，必要时还可借助于模型，使学生对于抽象的神经解剖产生客观的认识和理解。

鉴于目前视频技术的飞速发展，可将某些知识点制作成视频资料，供学生学习。如将临床典型病例和少见疾病发作时的临床表现记录下来，在课堂上向学生演示，不仅使学生对于抽象的书本内容，有直观、立体的认识，如癫痫的发作、病理征、各种病理步态，同时也克服了传统教学中时间、场地、人员、病种限制，更加直观化、形象化，使学生在最短的时间内发挥最大效率掌握神经病学的重点、难点，比传统的“口述+讲义”的教学模式更能吸引学生的注意力，提高学生的学习主动性。同时，授课教师不能过分依赖于新型的教学方式，对于重难点要适当进行板书。

3.2 加大对学生见习的重视 作为临床课程学习中重要一环，见习不仅可以帮助学生及时消化授课内容，也可以拓展学生视野。见习和授课应同步进行，不仅可以及时巩固课上内容，增加趣味性，也可以教会学生如何同病人沟通。见习不同于实习，前者的时间分散，授课教师在发现临床上典型病例时，就可以组织、安排学生进行见习，如帕金森病人的慌张步态及齿轮样肌张力增高等椎体外系受累表现，通过这一过程学生可以见到多种多样的病种，以及某些罕见病种。学生还可以参加查房，鼓励学生思考、讨论、提问，这样可以加深学生理解、形成有体系的临床思维，将见习的效果最大化。

4 改革考核模式

4.1 注重能力考核 为从根本上改变学生考前突击、死记硬背应付考试的不良习惯，应将考核贯穿于整个学习过程中，考核方式应从理论考试转变为能力考核，注重培养学生理论联系实际的能力。考核的过程及内容要以“能力考核”为中心。在日常课上增加小测验，及阶段性测验，不仅起到督促学生学习的作用，还可以帮助学生及时复习课上内容，加强记忆，同时也作为学生出勤率的标准。缩小期末测验成绩所占的比重，期末考题中主观性试题应与客观性试题相结合，并逐步增加前者的比重，着重考察学生解决实际问题的能力，后者则注重考查学生对神经病学基础知识和基本理论的掌握情况。将课堂讨论、文献阅读、阶段性测验作为总成绩的一部分。

4.2 注重临床实践考核 重点考察学生对于临床问题分析及解决的能力，增加对于临床实习及见习阶段的考核。主要包括①病史采集，授课教师选取临床常见病例，学生进行病史询问；②体格检查，学生对病人进行针对性内科查体及详细的神经专科查体；③病例分析，学生在病史询问、体格检查的基础上，给出初步诊断，提出诊治方案，完成大病历的书写；④腰椎穿刺术的考核，可在模拟人上进行，10分钟内完成口述及操作。⑤头颅CT、MRI阅片：随机抽取头颅CT或MRI片1份，10分钟内给出判读结果。考虑到学生的实际水平，在挑选CT或MRI片时应选择较能反应疾病特点的典型影像片。授课教师对于以上每一个板块进行评分，着重考核学生理论联系实际的能力。

5 结 语

神经病学内容繁杂、知识点众多、涉及范围广泛，在长期的教学中我们认识到，以往枯燥的教师讲授书本知识的方法不能引起学生的兴趣，为了提高神经病学教学的质量，要求教育者们对教学的方法、教学内容及考核模式进行改革。采用灵活多样的教学方法（PBL、CAI、启发式、病例导入、多媒体、网络等），激发学生兴趣、提高学习效率，帮助学生加深对课程的理解，形成正确的临床思维模式，从根本解决神经病学目前存在的困境。

参考文献

[1] 李兆松，王忠彦，吕海波.试论医学模式转变与医学教育高个[J].西北医学教育，2005，1（32）：124-128.

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头 痛

小病信号:精神紧张、疲劳;三餐吃不饱、血糖过低;长时间待在温度较高、空气不流通的屋子里。这些原因导致的头痛虽然令人烦恼,但并不危险。

大病信号:如果大脑的一侧反复出现持续性的、与心脏同时跳动的抽痛,并逐渐蔓延至整个大脑,则很可能是颞动脉炎在作怪。该病多发于老人,不及时处理将导致失明。如果头痛很突然、程度严重,则有可能是中风或脑动脉瘤的信号,应立即拨打急救电话。如果头痛伴随发热、脖子发僵等症状,极有可能是病毒或细菌性脑膜炎,它能对大脑造成永久性伤害,不及时治疗具有致命危险。如果头痛只在大脑一侧,并且一整天都感到恶心,那很可能是患上偏头痛。

呕吐

小病信号:如果由吃得过饱、酒或咖啡喝得过多导致,服用胃酸中和药物能缓解,那就不用担心。

大病信号:消化不良的感觉逐渐演变成肚脐周围的疼痛,然后疼痛又转移到腹部右下方,有可能是阑尾炎。如果每次运动后,总感觉到消化不良,且服用胃酸中和药物不见好转,那很可能是心脏病。如果吃了油腻食品,腹部右上方出现由轻到重的疼痛,则有可能是胆结石。

腹胀

小病信号:吃了豆类食品或吃得过多、过敏性肠道综合征时,都会让腹腔有胀满感。

大病信号:如果腹胀经常出现,并伴随尿急、恶心、骨盆或腹部疼痛和一吃就饱的症状,很有可能是早期卵巢癌的征兆。虽然卵巢癌的发病率并不高,但是及时发现对治疗至关重要。

寒战与发热

小病信号:如果症状能在一周内减退,多喝水、多休息就能缓解,那么尽管放心,多是由感冒或流感导致的。

大病信号:突然发烧、喉咙疼痛、吞咽困难并感到恶心,有可能是链球菌感染所引发的类似中毒症状,应及时到医院检查,因为它还有可能是肺炎的最初信号。

体重突然减轻

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关键词：神经病学；试卷质量；评价

Abstract：Objective To assess the quality of the terminal examination paper of Neurology of the students majored in clinic medicine，so as to provide the guidance for the teaching practice. Methods The four dimensions indexes were used to evaluate the quality of the paper，including difficulty index，discrimination index，realibility index and validity index. The indexes were described for both of objective and subjective questions.Results The scores of students showed the normal distribution shape. The average difficulty index of the paper was 0.781.There were totally 41 questions in the paper，14.6% of them was in the level of difficulty，14.6% of them was in mild difficulty and 58.6% of them was in easy level. The average discrimination index of the paper was 0.604.And 9.8% of the questions was in the level of excellent discrimination，19.5% of them was in the level of good，60.9% of them was in the level of acceptable. The reliability index of the paper included two aspects，Kuder-Richardson reliability index for best choice questions was 0.645，and Cronbach alpha coefficient of the subjective questions was 0.561. The correlation coefficient between the case analysis report ，assignment and score of the students were 0.749（P

Key words：Neurology；Quality of examination paper；Assessment

试卷分析包括试卷成绩分析和试卷质量分析两部分。根据教育评价理论，试卷分析的主要指标有：难度、区分度、信度、效度等；成绩分析的指标主要有：考试人数、最高分、最低分、平均分、标准差等[1，2]。在我校人才培养方案中，神经病学是临床医学专业学生必修课程，但神经病学课程知识点范围广，难度较大，学生理解起来较其他课程困难。因此，如何正确评价学生对《神经病学》的学习掌握情况，是一种客观需求。《神经病学》试卷评价将为今后的教学改革和考试改革起到一定的指导作用。为此，本研究对本校2011级临床医学专业学生进行的神经病学A卷进行分析与评价，为今后的《神经病学》教学提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 临床医学 2011级9～10班神经病学期末试卷（A卷）92份， 2次案例讨论报告成绩。采用闭卷考试，试卷满分100 分，总题目41 题，单项选择题30题 ，填空4 题，名词解释4题，简答题2题，病例分析1题。以《神经病学》（第七版）作为授课用书，知识点全部来自书中章节。试卷中各题型的分布及其分值比例见表 1。

1.2评分方法 试卷评判以考前制订的标准答案和评卷标准为依据，由课题组老师统一阅卷，流水作业。对于主观试题，每一题型由副高及以上职称教师统一按照评分标准进行评判。

1.3试卷评价方法 采用教育测量学评价方法，按照文献中提供的指标及方法进行评价[3]。

1.3.1难度 ①客观题难度：考生对某道试题做出正确回答的百分比；②主观题难度：某题得分平均分/该题满分分数；③试卷平均难度：试卷得分平均分/试卷满分；④难度等级划分：难题：p

1.3.2区分度 ①客观题区分度：D=|PH-PL|；将学生成绩由高到低排序，前27%和后 27%学生分别为高分组和低分组，两组学生在该题上的正确率之差即为客观题区分度。②主观题区分度：D=■，XH为高分组总得分，XL为低分组总得分，N为高分组和低分组人数，H和 L分别为高分组和低分组的最低分；③试卷平均区分度：D=■，其中D表示各题的区分度，f 为各题的满分值；④区分度等级划分：D≥0.4表示很好；0.39≥D≥0.30表示良好，修改后会更好；0.29≥D≥0.20表示尚可，仍需修改；D≤0.19表示差，必须淘汰。

1.3.3试卷信度 ①客观题的信度选择用库德-里查逊系数，γ=■1-■，式中 k 为试题数，p为每个题目做对人数的比例，q为每个题目做错人数的比例，σ2表示测试总分的方差；②主观题的信度选择使用克朗巴赫α系数表示，γ=■1-■，式中k为试题数，p为每个题目做对人数的比例，σi2为每个题目得分方差，σ2表示测试总分的方差。

1.3.4试卷效度 试卷效度采用效标关联效度，应用1次案例分析报告成绩的平均分和1次网络提交作业成绩的平均分作为效标，分别分析这些成绩与总分之间的关系。γ=■，其中XY 分别为效标成绩和总分成绩。

1.4数据处理 将每位考生的每题得分输入计算机，用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析[4]。

2 结果

2.1成绩分布 本次考试为闭卷考试，试卷满分为100分，共收到有效试卷91份，及格89人，及格率达到97.8%，平均成绩为77.44分，标准差为9.66分，最高分97分， 最低分50分，全距为47分。对成绩进行正态分布检验，此次考试成绩成正态分布（见图1），60 分以下仅为2人，高峰分数段分布在70～80分。

图1 神经病学考试成绩分布情况

2.2试题难度分布 分析可见，试卷中14.6%的试题属于难度适中，分别有12.2%和36.6%的试题处于较难和较易，有14.6%和22.0%的试题属于难和易两个等级，见表2。本次试卷的平均难度为0.781。

2.3 试题区分度分布 结果显示，试卷中9.8%的试题区分度好，19.5%的试题区分度良，60.9%的试题区分度尚可，9.8%的试题区分度差，见表3。本次试卷的平均区分度为0.604。

2.4试卷的信度 信度是反映试卷内部题目得分一致性程度的统计量。本次试卷客观题（选择题）信度库德-里查逊信度系数为0.645，主观试题（名词解释、简答、案例分析）的信度克朗巴赫α系数为0.561，见表4。

2.5试卷的效度 试卷的效度采用校标关联效度，分别以1次案例分析报告成绩的平均分和1次网络提交作业成绩的平均分作为效标与本次考试成绩做相关性分析，相关系数分别为0.749（P

3 讨论

随着教学改革的不断深入，科学合理评的价学的生能力也成为教改的重要组成部分。试卷形式的考试一直都是评价学生能力的重要形式之一，试卷质量高低直接关系到学生能力的考核，是评估学生学习成绩，检测和判断教师教学质量的重要途径，充分发挥考试的测量、评价作用，应该高度重视试卷分析工作[5]。通过对试卷进行分析，可以帮助我们更好地进行教学设计， 改进教学方法、手段，从而达到良好的教学效果。

3.1题型的分配 本次神经病学试卷有5 类题型，主要考核学生对一些常见疾病的掌握程度， 如选择题和名词解释题主要考查学生对基础知识点的掌握和理解程度；病例分析题考查学生对实际病例的归纳总结、分析能力。通常试卷中客观题和主观题数量比例应为6∶4[6]。本次试卷中客观题和主观题数量比例4.85∶1，主观题数量较少，题型分布基本合理。

3.2考试成绩的分布 对学生成绩分布的分析，可以帮助教师了解学生考试得分的总体情况、对知识点的掌握程度和存在的问题。本次考试成绩分析结果：平均分为77.44分，标准差9.66分，学生成绩呈正态分布，考试成绩基本理想，基本能客观地反映学生的知识水平。

3.3试题的质量分析 合理的难度分配是体现一套试题质量高低的重要因素，全套试题的平均难度应控制在0. 5 附近，一般难、中、易的比例应为20%、60%、20%。本次试卷难度0. 78， 适中偏易。难度>0.7的较容易试题30道，占73.2%，主要集中在单选题和名词解释题（ 25道）。0.6～0.7的较难题为5道，占12.2%，主要集中在单选题（3道）。难度

通过以上分析，对我们以后的工作提出一些改进措施：①教学工作中应更多采用启发式教学方法，使学生掌握正确的学习方法；②适当增加试题难度，进一步提高试题质量；③尝试建立神经病学考试题库，不断将区分度差的试题淘汰出局，将新的好试题补充进来，从而建立科学规范的试题库。

参考文献：

[1]张凤，张巧俊.神经病学试卷质量分析与评价[J].西北医学教育，2003，11（4）：329.

[2]耿玉清，张春生.一种试卷分析及数据挖掘系统的开发[J].计算机技术与发展，2010，20（10）：241-245.

[3]朱永香，肖赞英，肖丹秦，等.试卷分析指标的选择及其应用[J].医学教育探索，2008，7（3）：265-266.

[4]孙谦.基于SPSS软件的高校学生课程考试成绩分析方法[J].曲靖师范学院学报，2013，32（3）：43-47.

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［摘要］ 目的 探讨腹腔镜术后并发下肢深静脉血栓（DVT）的诊断治疗要点及预防措施。方法 回顾性分析11例腹腔镜术后DVT患者和18例有DVT倾向患者的临床特点及诊断、治疗和预防的方法。结果 发生DVT的患者高龄、肥胖、下肢静脉炎、手术时间长，特别是恶性肿瘤患者是腹腔镜术后并发DVT的高危人群，手术前后应采取预防措施。结论 抗凝治疗对防治腹腔镜术后DVT有效。

［关键词］ 腹腔镜手术；腹腔恶性肿瘤；高龄；血栓性静脉炎；肝素

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是外科手术常见的并发症之一，国外报道外科手术后DVT发生率为30%~50%［1］，静脉造影证实开腹胆囊切除术（OC）的病人中7%~10%术后出现DVT。肺栓塞的发生率0.4%~0.7%［2］，由于约70% DVT病人无任何临床征象［2］，故术后血栓性并发症的发病率实际上很难估计。腹腔镜手术中由于气腹对腹腔内静脉的压迫作用，使下肢静脉回流受阻；有时还要采用头高足低位，从理论上讲术后静脉栓塞性并发症的发病率应高于常规手术。由于采取了各种预防措施，因而很难判断其发病率。但腹腔镜手术中静脉淤滞是客观存在的，这就比常规开腹手术多了一个易发生静脉血栓形成的危险因素，再由于患者高龄、肥胖、下肢静脉炎、手术时间长、合并心肺疾患，特别是恶性肿瘤术后DVT发病率明显增高，由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和死亡率也升高［3］。故对腹腔镜术后DVT的预防和治疗应给予高度重视。本研究总结了我院腹腔镜术后DVT的治疗及预防情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院1999~2004年间腹腔镜术后并发DVT的患者11例（治疗组）及2003~2005年间腹腔镜术后有DVT倾向的患者18例（预防治疗组）。治疗组发病年龄55~75岁（平均63.5岁）；体重55~90kg（平均63.6kg），恶性肿瘤8例（72.7%），其中结直肠癌4例、胆囊癌3例、阑尾肿瘤1例，良性肿瘤3例；临床表现为下肢疼痛、肿胀、增粗、皮肤苍白皮温低等；发生部位以下肢静脉多见（81.1%）。预防性治疗组年龄53~77岁（平均63.8岁）；体重43.5~80kg（平均62.7kg）；恶性肿瘤17例（94.4%），其中结直肠癌9例、胆囊癌8例，良性肿瘤1例（5.6%）；临床上无下肢疼痛、肿胀等异常表现。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 （1）对临床有症状的可疑DVT患者，主要通过彩色多普勒超声（彩超）、同位素Tc扫描或静脉血管造影等确诊。（2）将高龄、肥胖、下肢静脉炎、合并心肺疾病特别是恶性肿瘤者，归为有DVT倾向者。

1.2.2 诊断标准 （1）静脉血管造影：于阻塞部位可见血栓造成的充盈缺损，远端静脉扩张，血流缓慢；近端静脉狭窄，但因阻塞而不显影，周围可见增生的侧支循环血管阴影。（2）同位素Tc扫描：同位素静脉血管造影一样显示阻塞部位局部充盈缺损和侧支循环影像，有时只见侧支循环而未见明显充盈缺损。（3）B超及彩超：B超二维成像显示静脉管腔内实性低回声；彩超显示静脉管腔内无彩色血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷。

1.2.3 治疗方法 在无抗凝禁忌证的情况下主要采用抗凝治疗。（1）低分子肝素（LMWH）治疗：如速避凝60~100u/kg，每日2次，皮下注射，当患肢与正常下肢周径相差2cm后改为华法令5mg，每日1次，口服。两种药重叠用药3~5天，疗程3~6个月，口服华法令期间监测凝血酶原时间，一般为18~21s，不超过30s，如果口服抗凝药期间需外科手术应停药7天。（2）普通肝素抗凝治疗：负荷量100u/kg，快速静脉滴注，维持量为每小时10~20u/kg，持续静脉泵入，每4~6h三管法监测活化的部分凝血活酶时间（APTT），维持在20~30s为佳，当持续滴注达到治疗水平时，APTT的监测期改为1~2次/d，疗程通常为7~14天，改为华法令口服并与肝素重叠3~5天。

1.2.4 预防治疗方法 于手术中采用下肢间断加压装置和弹性袜等物理方法和对高危患者血液处于高凝状态采用低分子肝素等抗凝药物的方法，于手术后第1天（术后约20h）给予速避凝100u/kg，每日1次，皮下注射，10~12天为1个疗程。

1.2.5 监测指标 （1）临床指标：治疗组观察患侧下肢的周径、皮温、色泽、多普勒检查血管变化及有无新血栓形成；预防治疗组主要观察下肢周径，术后腹腔引流量，有无出血或局部血肿，切口拆线天数是否延长，并选用彩超检测有无血栓形成。（2）实验室指标：于治疗前、治疗第3、10天分别在注射速避凝后3h测定抗凝血因子Xa（抗-FXa）、APTT以及凝血酶时间（TT）；并于治疗前和治疗后第10天分别测定血常规。

1.3 统计学方法 本研究采用方差分析、方差检验。

2 结果

2.1 腹腔镜术后下肢并发DVT的高危因素 腹腔镜术后并发下肢DVT的平均年龄为63.6岁；平均体重63kg；原发腹腔内恶性肿瘤85.3%；故高龄、肥胖、原发病为恶性肿瘤等为腹腔镜术后并发下肢DVT的高危因素。再加上腹腔镜手术中建立的气腹使腹内压超过下肢静脉回流的压力，头高足低，腹腔镜操作不熟练导致手术时间过长。

2.2 腹腔镜术后并发下肢DVT诊断与治疗 （1）采用彩超诊断8例，占72.7%。采用同位素Tc扫描诊断2例，占18.1%。采用下肢静脉血管造影诊断1例，占9.1%。其中1例彩超没有发现静脉血栓改血管造影确诊，本组病例彩超的准确率为87.5%。（2）治疗：1例采用手术取栓子，占9.1%，10例采用抗凝治疗，占90.9%，术后其他部位又有血栓形成，再次手术。10例采用抗凝治疗，占90.9%，其中4例为速避凝治疗，6例为普通肝素治疗，10例抗凝治疗期间无一例有新血栓形成及肺栓塞发生，其中7例治疗7~10天，患肢明显消肿，超声显示广泛侧支循环建立，10例治疗期间均无出血倾向。

2.3 腹腔镜术后有DVT倾向患者的预防治疗情况

2.3.1 临床指标 术中使用下肢间断加压装置和弹力袜等物理方法，术后预防性使用速避凝抗凝治疗期间，仅1例出现伤口局部血肿，拆线时间延长，无一例引流量增多、肢围增粗，彩超检查均为阴性。

2.3.2 实验室检查指标 （1）抗-FXa、APTT、TT，于治疗第3、10天，在皮下注射速避凝后3h测抗-FXa活性，分别为0.405u/ml和0.455u/ml，两者比较差异无显著性（P＞0.05）；APTT分别为43.6s和37.7s，均比治疗前（33.0s）延长（P＜0.05）；TT分别为12.4s和13.5s，均较治疗前（10.1s）延长（P＜0.05）。（2）血常规变化：血红蛋白及红细胞在治疗第10天较治疗前明显减少，两者比较，差异有显著性（P＜0.05），但在正常范围。白细胞及血小板在手术前、后无变化（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 腹腔镜手术与下肢DVT的关系 多数文献报道都采取各种预防措施，因而很难判断其确切发病率。尽管如此，腹腔镜手术过程中静脉淤滞是客观存在的，这就比常规开腹手术多了一个易于发生静脉血栓的危险因素，根据本研究中治疗组病例分析下肢DVT形成的原因：（1）血流改变。本组中考虑多为高龄、偏肥胖，腹腔镜手术建立气腹使腹腔内压超过下肢静脉血流回流的压力，使下肢静脉扩张，血流淤滞，再加上卧床、头高足低位、手术时间长是血栓形成的重要条件。（2）静脉血管壁的损伤。静脉内压力增高使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，再加上手术操作，尤其是肿瘤手术范围大，肿瘤组织本身出血坏死后产生大量内源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。（3）高凝状态。尽管采用弹性袜和下肢加压装置等措施，与治疗组相比，腹腔镜术后血液激活的部分凝血活酶时间（PTT）明显缩短，表明腹腔镜术后病人处于高凝状态，我们体会尽管腹腔镜手术是微创手术，但仍处于高凝状态。而且肿瘤患者血液本身处于高凝状态，还有一些病人伴随下肢血管疾病、心肺疾病、术中出血等。患者术中、术后更易并发下肢DVT，系DVT的高危人群。

3.2 下肢DVT诊断方法的选择 以往DVT的诊断主要依靠临床表现，有时诊断相当困难，既往有经验的医生也难确诊。特征性的临床表现有：患侧下肢水肿、疼痛及不明原因的低热等，特别是高龄、肥胖、下肢血管炎，腹腔肿瘤患者术后出现上述临床表现时，应高度怀疑DVT的发生。辅助诊断方法有：（1）静脉血管造影是DVT的金标准，但有创伤病人不愿意接受，临床应用较少。（2）核素静脉显像，如同位素Tc扫描，病人痛苦少，但图像分辨率不如X线静脉造影。（3）注射12I-标记纤维蛋白原后做γ摄像，是检测腓肠肌、窝、大腿远端DVT的敏感方法，但也有缺点，如需口服碘化钾24~36h，并需暂停抗凝治疗，如腿部有伤口或血肿，标记的纤维蛋白原会出现，造成假象，且该法不能检出大腿上部的血栓。（4）多普勒超声：随着超声技术的发展，血管多普勒超声已成为临床诊断DVT的主要方法。虽然这种非创性的检查方法的诊断准确性不如X线静脉造影，但综合应用时可检出90%~95%。采用多普勒超声时，检查者可以对肢体的各段血管进行听诊，这样可提高准确率。彩超血流显像目前已成为筛选静脉闭塞性疾病的首选方法。

3.3 下肢DVT的治疗和预防 DVT诊断一旦明确，患者应立即住院，绝对卧床休息，抬高患肢，急性期每天用弹力绷带加压包扎，待肿胀消退后使用合适弹力袜。并开始治疗，治疗方法主要有手术取栓、下肢静脉滤器置入、全身给药溶栓、介入溶栓、腔内支架成形术、抗凝等，溶栓治疗越早越好，血栓形成5天内治疗效果好。目前采用的主要方法是抗凝治疗，目的是防止血栓进一步发展以及肺动脉栓塞。本治疗组病例主要采用低分子肝素治疗，抗凝治疗可于溶栓前、中、后均进行。低分子肝素皮下注射或肝素静滴，持续5~10天，以后口服华法令5mg每日1次。检测凝血4次，PT、FIB（纤维蛋白原）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、TT，治疗过程中加强抗生素及辅助活血化淤药物治疗。停药指征：PT＞对照值2倍，FIB明显下降或APTT、TT明显延长，患肢消肿、溶栓治疗3天无效。

腹腔镜手术，再加上患者存在高危因素，易患下肢血栓，因此应采用预防措施。

（1）物理预防方法：腹部手术中应用下肢加压装置预防术后下肢DVT和肺栓塞已被证实是行之有效的措施，这种装置周期性压迫，促使下肢静脉的回流，防止静脉扩张，同时还能激活纤维溶解酶系统［2］，对实施腹腔的大手术的病人有益［1］，而加绷带不能起到这种作用，它仅适用于无需建立气腹和改变的手术。气腹解除后，下肢静脉血流速和血管截面积迅速恢复到基础值，使静脉淤滞迅速改善因而在腹腔镜手术中多次充气放气有可能从某种程度上预防DVT［2］。（2）药物预防方法：常规在手术后使用肝素可以减少静脉血栓的发生率。皮下注射肝素常用量是5000u/12h，并可考虑加用麦角胺等从药理方面预防DVT，肝素可防血块形成，麦角胺可引起静脉收缩，减小静脉直径，从而减少对血管壁结缔组织的刺激及血管内皮的损害。

综上所述，由于气腹及等影响，再加上一些高危因素存在，腹腔镜手术后病人下肢静脉血流处于淤滞状态，血液凝固性增高，血栓栓塞并发危险性增大，采用综合措施，术前2h开始至出院使用长腿弹性袜，术中和术后初期在双腿弹性袜上使用连续气压装置，对于易患DVT的高危病人皮下注射小剂量肝素等抗凝药物，由此可望减少腹腔镜术后下肢DVT的并发症。

［参考文献］

1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，437-438。

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神经病学留学生教学模式自2009年起，我院首次承担了天津医科大学留学生的本科教育实习工作，神经病学作为一门临床课程，是每名留学生必修的课程，其重要性不言而喻。通过对留学生的神经病学的临床实习教育教学过程中，老师们从汉语教学到全英文带教经历了前所未有的挑战，也为我们改革留学生实践教学带来一些思考。

一、医学留学生神经内科临床实习所面临的问题

留学生有一些不同于本国学生的特点：（1）文化背景：我校招收的医学留学生主要来自印度，他们普遍使用的印式英语有其自身的构音和表达特点，与国人从小就接触到的美式或英式英语的发音存在较大差异。而绝大部分学生完全不懂汉语，这导致了师生之间语言交流障碍。（2）学习能力方面：留学生由于教育背景不同，学习习惯、学习态度也存在极大差异，知识结构参差不齐。（3）临床医学教育，临床实践是最重要的教学环节。留学生的课间见习、实习等都要在医院医疗环境中进行，学生交流的对象是病人，这对于那些不具备汉语条件留学生来说，仅从带教老师那里获得信息，很难完成学习任务。

目前，我院神经病学教研室教师梯队的学历层次较高，均具有研究生及以上学历，具备一定的专业英语带教条件。作为医学专业教师，当务之急是建立留学生神经病学临床实践质量标准，更好地指导临床教学实习。

二、解决医学留学生的神经内科临床实习问题的对策

为更好地进行教学活动，国内外学者提出形式多样的教学方法。为此，我们探索了几种可行的解决方法：

1.教师培训经常化。留学生教育，教师是关键。为此，我们尽可能加强教师队伍的英语水平，尤其是口语水平的训练。具体措施有：（1）创造留学生教育氛围。坚持每周在科里开展教师英语读书活动及组织青年教师、研究生进行晨读，强化教师口语的训练，在授课中应尽可能使用简单易懂的词汇和句型。（2）坚持分层带教。为了让教师树立信心，科主任和高级职称教师定期进行英语教学查房；青年教师床旁带教、组织留学生病例讨论、英语小讲课和参加医院统一组织的留学生专题讲座活动，教学相长，不断提高英语教学能力。（3）坚持“请进来和走出去”。科主任曾由天津医大选派赴英国邓迪大学研修，系统学习世界高水平医学院的教学理念、方法，提高留学生和医学生的授课质量并与国际标准接轨，同时在神经科病房和卒中单元参观学习，通过学习对英国的医学教育体系、医疗体系和神经科的工作有了深入、系统的了解。通过以上努力，目前已逐步在教研室培养出了一支专业素质高、外语教学能力强的教师队伍。

2.教学内容现代化。全程英语教学模式决定了英文教材的选用。目前国内没有适合的英文版神经病学实习教材，所以，在教学的同时，结合国内临床医学教学内容及我们在多年临床工作中积累的案例，教研室组织编写了内容丰富、知识前沿的神经病学留学生英文教学提纲和实习讲义。

3.带教方法多样化。在诊疗过程中会涉及许多很难理解的神经解剖学基础知识，这也给临床神经病学的实习带来了困难。为此，我们采取了很多方法：（1）用计算机辅助教学（CAI）：它是以计算机作为教学媒体和教学手段的一种全新的教学方法。通过多媒体技术，将神经解剖学知识、神经系统查体、腰椎穿刺等神经科基本操作、神经疾病的常见临床症状体征等直观地进行动态演示，进行模拟教学训练，使他们能尽快地了解和掌握疾病及神经病学临床技能。（2）对留学生实习教学的难点——神经系统查体，通过电子模拟人在神经系统查体中的运用，帮助学生学习神经系统查体等基本技能。（3）编写了适合留学生书写的神经科英文专科病例，通过病例书写，强化神经系统疾病的病史、症状体征的学习。在学生问诊过程中，组织英语口语较好的中国医学生参与到留学生教学中，采用“一对一”帮扶模式，中国医学生作为患者与留学生之间的“桥梁”。此方式不仅能进一步加强留学生与患者的沟通，同时还能提高中国医学生的专业英语素养及交流能力。（4）采用PBL（Problem—Based Learning）模式。PBL是以问题为基础的学习方式，即互动式教学模式。实习中以锻炼学生临床思维为主，穿插典型的病例分析，以个体病案来揭示普遍规律，并适当地介绍新进展，使学生由被动学习变为主动思考，以加深理解和记忆。

4.完善留学生教学质量评估体系，建立适合留学生技能培训量化标准及临床实习质量考核标准

（1）技能培训量化标准。在留学生教学过程中，完善留学生教学质量评估体系。内容包括病历书写、专业基本技能、病案分析、人文能力（汉语能力、与病人交流能力、实习纪律等）。（2）实习质量考核标准： 通过实习使学生初步掌握神经系统常见病、多发病的诊断、鉴别诊断、治疗和急救处理；在技能训练方面，掌握神经科病例的书写，神经系统检查和定位、定性诊断原则，神经内科常见病的概况，CT和MRI阅读；示教腰椎穿刺步骤，理解腰椎穿刺基本过程；能对病史、检查结果、病情变化和诊疗经过做出简明扼要的综述病历整理；另外，对留学生的汉语能力、与病人交流能力、实习纪律等做出评价。

目前留学生医学教学中培养学生的职业道德素质是医学院校的责任，也是中外医学院校极为重视的内容。教学过程中教师以身作则，亲身示范如何与患者更好地沟通，尊重患者的隐私，邀请经验丰富的老医生给留学生做讲座，介绍他们从医以来的心得和体会，培养学生高度的责任心和良好医德。

我们在带教过程中，应使学生养成主动学习的习惯，能时刻跟随医学发展的步伐，做到终身学习，不断提高自身能力，为以后的从医生涯打下坚实的基础。

参考文献：

[1]Khoo EM. Teaching methods used in primary care. Malaysian Family Physician.2008，3（1）：42-44

[2]裘晓华.《诊断学基础》课程教学方法的探索和实践.天津中医药大学学报，2007，26（2）：86-87

[3]Belland B，French B，Ertmer PA.Validity and problem-based learning research： A review of the instrumentsused to assess intended learningoutcomes [J].Interdisciplinary Journalof Problem-Based Learning，2009，3（1）： 59-89

篇7

敦化市民主社区卫生服务中心 吉林省敦化市 133700

【摘　要】目的：分析健康教育在糖尿病周围神经血管病变临床护理中的应用效果。方法：选取糖尿病周围神经血管病变患者84 例，随机分为两组，对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上加健康教育，比较两组患者心理状况及生化指标。结果：护理后两组焦虑评分、抑郁评分、空腹血糖、餐后2h 血糖、三酰甘油水平均显著改善，且观察组各指标均显著优于对照组。结论：为糖尿病周围神经血管病变患者实施健康教育，可促使患者不良情绪及生化指标显著改善。

关键词 糖尿病周围神经血管病变；健康教育；不良情绪

随着糖尿病发生率逐渐升高，糖尿病并发症在临床中也日益常见[1]，糖尿病周围神经血管病变为其中最为常见的并发症之一。在为此类患者展开护理工作时，我院尝试展开健康教育，取得了显著效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2014 年2 月至2015 年2 月收治糖尿病周围神经血管病变患者84 例，男53 例，女31 例，年龄45-73 岁，平均（58.4±12.9）岁，平均病程（8.4±1.6）年；主要表现为四肢末端有烧灼、刺痛或麻木感，有浅感觉障碍。将其随机分为两组各42 例，对照组与观察组基本资料无显著差异（P>0.05）。

1.2 方法

对照组行常规护理，包括病情观察、饮食指导、用药指导等。观察组在对照组基础上行健康教育，结合患者病情制定个体化、多方位健康教育方案，为患者提供多种教育方法，如一对一针对性宣教、大讲堂集中教育、分组讨论展开交流、集体播放录像或图片、印刷相关知识成册并向患者发放。健康教育内容包括：糖尿病基础知识，糖尿病危害、常见慢性与急性并发症、糖尿病周围神经血管病变治疗与控制方法、自我监测血糖的意义与方法、运动及饮食疗法、胰岛素作用及注意事项、患者自我管理与注意事项等。同时，为患者展开心理健康教育，通过主动沟通对患者需求明确把握，并以温和、耐心、理解、支持的态度给予心理鼓励，消除患者不良情绪。两组护理时间均为2 个月。

1.3 观察指标

利用Zung 氏焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评价两组患者护理前后心理状态，分值越高表示焦虑、抑郁情绪越严重。统计护理前后患者生化指标，包括空腹血糖、餐后2h 血糖、三酰甘油。

1.4 统计学分析

采用统计学软件spss 17.0 分析数据，以（ ） 表示计量资料并行t 检验，P<0.05 为差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后心理状态分析

护理前两组SAS、SDS 评分为：对照组（59.6±5.8） 分、（60.7±5.4） 分， 观察组（59.5±6.3） 分、（61.0±6.0） 分； 护理后两组SAS、SDS评分为：对照组（48.5±6.3）分、（49.0±6.5） 分， 观察组（32.3±5.7）分、（33.9±6.1）分；两组护理前两指标无显著差异（P>0.05），护理后均显著降低，且观察组SAS、SDS 评分均显著低于对照组（P<0.05）。

2.2 两组护理前后生化指标分析

护理前两组空腹血糖、餐后2h 血糖、三酰甘油水平为： 对照组（12.3±2.1）mmol/L、（15.4±3.8）mmol/L、（4.1±0.8）mmol/L， 观察组（12.5±2.6）mmol/L、（15.9±3.6）mmol/L、（4.2±0.9）mmol/L；护理后两组各项指标为：对照组（8.7±1.9）mmol/L、（12.1±2.5）mmol/L、（2.8±0.5）mmol/L， 观察组（6.0±1.6）mmol/L、（10.2±1.8）mmol/L、（1.7±0.4）mmol/L；两组护理前无显著差异（P>0.05），护理后各指标均明显改善，且观察组各指标均优于对照组（P<0.05）。

3 讨论

近年来全国生活水平逐渐提高，与此同时人们的生活及饮食习惯也逐渐改变，糖尿病发病率不断升高，给人们的身心健康及生活质量造成了巨大影响。周围神经血管病变为糖尿病最常见并发症[2]，病因不明且症状复杂，在临床护理中需促使患者掌握正确的健康知识，提高其对抗疾病的信心。

我院对糖尿病周围神经血管病变患者展开护理时，观察组给予健康教育。糖尿病为慢性代谢系统障碍疾病，病程较长[3]，在长期治疗过程中患者掌握必要的治疗信息及应采取的正确生活、饮食方式十分重要。因此在为此类患者展开健康教育时，我院采取一对一、集体授课、小组讨论等形式为患者定期展开健康教育，从糖尿病基础知识到常见并发症，从周围神经血管病变发病原因到治疗方法，从药物使用到饮食及运动调节，均展开了详细指导。另外，由于该病病程较长，很多周围神经血管病变患者容易出现恐慌、消极、不安、焦虑等不良情绪，逐渐丧失治疗信心，或者中断或者放弃治疗，这无疑不利于患者病情的有效控制。因此护士在健康教育中需重视为患者展开心理疏导，引导患者积极面对疾病，坚持接受治疗，并形成良好的生活习惯。本研究结果显示，观察组患者焦虑抑郁评分、各项生化指标均优于对照组，由此可见，健康教育在糖尿病周围神经血管病变患者中应用价值显著。

参考文献

[1] 崔琳. 中药足浴放松疏导糖尿病周围神经血管病变患者抑郁的疗效观察[J]. 湖北民族学院学报: 医学版,2012,29(3):83-84.

篇8

【摘要】 本研究旨在观察葡萄糖神经酰胺合酶（glucosylceramide synthase ，GCS）基因及其蛋白在人白血病细胞的表达及其与肿瘤多药耐药的关系。首先以β-actin基因为内参照物，采用RT-PCR方法分析了53例耐药/非耐药白血病患者外周血标本，并对药物敏感的HL-60细胞株和对阿霉素耐药的HL-60/ADR细胞株中GCS基因的表达水平进行检测，同时与多药耐药基因（mdr1）的表达进行比较。继而采用Western blot法分析HL-60细胞株及HL-60/ADR细胞株中GCS蛋白及P-gp蛋白的表达情况。结果表明：白血病患者耐药组临床标本中的GCS基因扩增条带光密度相对比值明显高于非耐药组（P

【关键词】 葡萄糖神经酰胺合成酶；多药耐药 ；白血病 ；HL-60细胞；HL-60/ADR细胞

Relation Between Glucosylceramide Synthase and Multidrug Resistance in Leukemia Cells

AbstractThis study was purposed to explore the expression of glucosylceramide synthase (GCS) in human leukemia cells and its relationship with multidrug resistance. RT-PCR was used to analyze peripheral blood samples from 53 leukemia patients with multidrug resistance/non-resistance， and to detect the expression level of GCS gene in HL-60 cells and HL-60/ADR cells， the expression level was compared with the level of mdr-1. The expressions of GCS protein and P-gp prolein in HL-60 cells and HL-60/ADR cells were assayed by Western blot analysis. The results showed that the relative optical density ratio of GCS gene amplified bands in samples of leukemia patients with drug- resistance was significantly higher than that in samples of leukemia patients with drug non-resistance group (P

Key wordsglucosylceramide systhase; multidrug resistance; leukemia; RT-PCR; Western blot analysis

化疗是治疗白血病的主要手段，而多药耐药（multidrug resistance， MDR）导致的化疗失败则是白血病治疗中困扰临床的重大难题。目前国内对MDR的研究较集中在药物转运泵的作用致药物外排增加从而产生耐药。为了进一步探讨白血病耐药的相关机制及寻找逆转白血病细胞耐药的靶标，我们将从另一条新的途径即神经酰胺信号系统中葡萄糖神经酰胺合酶（glucosylceramide synthase， GCS）的表达水平对白血病细胞耐药作用进行研究。

材料和方法

临床标本

53例白血病患者标本全部来自无锡市第一人民医院，其中男31例，女22例，年龄18-82岁。经临床、细胞形态学、免疫学等项检查，符合全国统一的白血病诊断标准。 治疗缓解标准按照 1987 年全国白血病防治研究协作会议拟订的白血病疗效标准规定，未达到缓解标准为耐药。在53例中耐药27例，非耐药26例。

细胞株

包括人类白血病细胞株HL-60及阿霉素耐药株HL-60/ADR。

细胞培养

将细胞维持在含10％胎牛血清、100 U/ml青霉素、100 μg/ml链霉素的RPMI 1640培养液里，并置于37℃，5％ CO2的培养箱中进行细胞培养和传代。

RT-PCR mRNA 分析

RNA抽提采用TRIzoL提取法抽提外周血标本的单核细胞及培养细胞的总RNA，并通过检测其在A260和A280处的吸光度，计算RNA含量及纯度。

引物设计利用计算机软件primer premier 5.0辅助设计3对引物，经BLAST比对确认其特异性后由上海生工生物公司合成，其核苷酸序列见表1。Table 1. Oligonucleotide sequences of primers for GCS， mdr1 and β-actin（略）

RT-PCR 扩增使用随机引物对GCS 、mdr1及β-actin基因的mRNA进行逆转录反应。PCR扩增条件为：94℃ 5分钟， 94℃ 60秒， 55℃ 45秒， 72℃ 45秒，共30个循环，72℃ 5分钟。

PCR扩增产物检测RT-PCR扩增产物在2％琼脂糖凝胶上经100 V恒压电泳30分钟后，取出该凝胶在凝胶分析系统上拍照，分析各样本扩增条带的光密度值。

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Western blot 分析

蛋白质样品制备将细胞培养至3×107，去除培养液并用PBS 溶液冲洗2遍。使用1 mmol/L的冷TNT溶液（20 mmol/L Tris-HCl， pH 7.4， 200 mmol/L NaCl， 1.0% Triton X-100， 1.0% mmol/L PMSF， 1.0%抑蛋白酶肽）裂解细胞，60分钟 后经12 000×g离心 15分钟以去除未溶解的细胞碎片，并收集上清液测定其蛋白浓度。

SDS-聚丙烯酰胺凝胶（PAGE）电泳取150 μg总蛋白上样进行SDS- PAGE（Invitrogen公司产品），于125 V恒压电泳90分钟以分离蛋白质样品。

蛋白质电转移及免疫学检测经25 V，2小时电转移后，用封闭试剂（3％去脂奶粉，10 mmol/L Tris-HCl，pH 8.0， 150 mmol/L NaCl， 0.05% Tween-20）对转移膜进行封闭。分别使用抗GCS抗体或抗人Pgp单克隆抗体（抗体浓度稀释1∶1 000）检测样本中的GCS蛋白或P-gp蛋白。最后采用ECL试剂 （Amersham 公司产品）曝光显色。

统计学分析

将各样本的GCS和mdr1基因扩增条带的光密度数据分别与β-actin基因的光密度数据相比得出各样本的光密度相对比值，然后对耐药组和非耐药组GCS、mdr1基因表达的光密度相对比值进行两样本均数比较的t检验及线性相关分析。数据以X±SD表示，P

结果

临床标本中GCS和mdr1基因的表达

经统计学处理，耐药组GCS、mdr1基因扩增条带的相对光密度值较非耐药组均显著增高（P

Table 2. Comparison of relative OD values of GCS and mdr1 genes in clinical samples between drug-resistance and non-drug resistance groups（略）

培养细胞中GCS mRNA 和蛋白的表达

RT-PCR检测结果显示，HL-60/ADR耐药细胞株的GCS mRNA表达明显高于HL-60细胞株； 同样Western blots 分析也显示，HL-60/ADR耐药细胞株的GCS表形即GCS蛋白的表达亦明显增高，与RT-PCR实验结果相符（图1）。

培养细胞中mdr1 mRNA和P-gp蛋白的表达

实验结果表明，HL-60/ADR耐药细胞株的mdr1 mRNA和P-gp蛋白的表达非常显著，而在HL-60细胞株却几乎未见mdr1基因及其蛋白的表达（见图2）。

讨论

神经酰胺（ceramide）被认为是作为一种介导细胞凋亡和导致细胞分化生长阻滞的脂质类第二信使，其在肿瘤细胞对抗癌治疗（包括化疗和放疗）的反应中起到了重要作用［1-4］。阿霉素、紫杉醇及依托泊苷等抗肿瘤药物可促进从头合成神经酰胺或加速神经鞘磷脂水解并生成神经酰胺，诱导肿瘤细胞凋亡［5］。若神经酰胺生成障碍，则会导致抗癌治疗对肿瘤细胞的毒性效应减弱，从而产生耐药。

葡萄糖神经酰胺合成酶（GCS）则是一种细胞膜蛋白，可催化神经酰胺生成葡萄糖神经酰胺（glucosylceramide），继而阻断神经酰胺的第二信使作用，并促进细胞分裂、增殖与生长。因此，MDR细胞内GCS含量的升高可能是其逃避凋亡，从而导致细胞耐药的一条重要通路［6，7］。我们采用白血病患者外周血临床标本、白血病细胞株HL-60及耐药株HL-60/ADR对GCS与白血病细胞耐药的关系进行了研究。实验结果显示，GCS基因在临床白血病耐药及非耐药组中的表达水平存在差异，即耐药组GCS基因的表达明显强于非耐药组，两组间具有显著的统计学差异。而白血病细胞株体外培养实验结果亦表明：HL-60/ADR耐药株GCS的 mRNA及蛋白均过度表达，且明显高于HL-60细胞株。由此说明了GCS可能与白血病细胞的耐药相关。此外，我们还发现临床白血病标本GCS基因表达显著增高的同时伴有mdr1基因的高表达，GCS基因表达与MDR存在正相关；HL-60/ADR细胞株的mdr1 mRNA和P-gp蛋白亦显著增高，因此应进一步证实在白血病耐药的产生过程中存在着几种机制的共同作用及相互影响。

参考文献

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篇9

关键词：活血化瘀;精神病;疗效

精神失常属于祖国医学“癫狂”的范畴。“癫”相当于精神分裂症，“狂”相当于躁郁性精神病躁狂症和某些精神病的亢奋状态。本病多由情志内伤所致。治疗有涤痰开窍，疏肝解郁，调气破血，清热泻火，养心健脾，安神定志，温肾壮阳等法[1]。选取2012年8月到2013年12月我院收治的精神病患者72例，进行治疗，现报告如下。

1临床资料及方法

1.1一般资料 选取2012年8月到2013年12月我院收治的精神病患者72例，随机分成两组，每组各36例，其中对照组男16例，女20例，年龄20-56岁，平均年龄33.07±10.02岁，治疗组男17例，女19例，年龄21-55岁，平均年龄32.97±10.21岁，两组在年龄、性别及病情上没有明显差异，具有可比性。

1.2方法 其中对照组采用精神病西药常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用活血化瘀法，桃仁15g，红花12g，三棱30g，莪术30g，赤芍15g，大黄15g，丹皮15g，丹参15g，香附15g，青皮15g。观察两组治疗效果。

1.3统计学处理 采用数理统计软件SPSS19.0对收集的数据进行整理与统计分析，并进行卡方检验，P<0.05显著差异具有统计意义。

2结果

两组患者采用两种方法治疗相比于对照组住院日期明显缩短，疗效显著，治疗组总有效率83.3%，明显高于对照组的55.6%，P<0.05显著差异具有统计意义。

3结果

气血与精神病（癫狂）之关系，《内经》、《伤寒》、《诸病源候论》、《千金方》、《外台秘要》、《丹溪心法》、《医学入门》等书籍中均略有记载，至《医林改错》始以调气逐瘀之“癫狂梦醒汤”，为治疗精神病独创新方。但在精神科中医领域，长期以来始终拘泥于“癫狂由痰火所生”，对此法并未曾注意[2]。如按西医之精神病分类，则又分为精神分裂症等不同疾病。但在应用活血化瘀法治疗之后，皆有一些效果，有些病例又具有兴奋躁动，阳狂有余等一些共同征象。根据我们的经验，凡属有兴奋躁动、阳狂有余之征象者，临床疗效较好;反之，以淡漠呆滞、幻觉妄想为主要征象者，疗效不佳。我们初步发现这样一个趋向，也能与异病同治之理论相符。但如欲进一步掌握此法治疗精神病的客观规律，则尚须作深入研究。对应用活血化瘀之机制，至今尚未明了。中医学治疗精神疾病的主流思想，自朱丹溪之后，多从“痰”论治。阳性病证如狂病，多从痰火扰心论治，用生铁落饮等方剂治疗;阴性病证如癫病，则多从痰气郁结论治，用涤痰汤等方剂治疗。对于金元以前从瘀论治的思想，则并未得到后世医家的广泛重视。《素问・灵兰秘典论》曰：“心为君主之官，神明出焉”，指出了心在精神活动中的主宰地位。《灵枢・本神篇》曰：“心藏脉，脉舍神”，说明心对精神活动的主宰是通过其主血脉的功能实现的[3]。因此，心气充沛、心血充盈，才能保证血脉的通畅无碍，也是精神活动正常进行的重要保证。如果气虚、血虚、痰浊、痰火等各种病理因素影响到心主血脉的功能，使得血脉瘀阻、神明失养，就会出现各种精神异常的症状。总之，上述各种因素为病之本，血瘀为病之标。

对于血瘀在何处，历代医家有着不同的观点。张仲景认为，“血在下焦，少腹当硬满”，“热入血室”，“热结膀胱”，提出了血蓄下焦血室的观点。当代老中医胡希恕据此提出血蓄下焦，恶血上冲是精神疾病的主要原因。张锡纯说：“神明之功用，原心与脑相辅而成”，“癫狂之证，乃痰火上泛，瘀塞其心与脑相连窍络，以致心脑不通，神明皆乱”;他认为心窍瘀阻，心脑之间的脉络不通是精神疾病的原因。王清任也提出癫狂“乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样”，认为血瘀于脑络、脑与脏腑气不通是精神疾病的根本原因。综合来看，血瘀有三个部位：脑、心、血室。脑，古人称为泥丸，为上丹田;心，为中丹田;血室，即胞宫，为下丹田。丹田者，神所聚之处，若因气虚、血虚、痰浊等病理因素，使得气机阻滞，瘀血凝结，神机失用而影响正常的精神活动则为病。因此，在活血化瘀疗法的应用上，应当综合考虑病因、病机，抓住主证、辨清标本进行治疗。如狂病以痰火为主证者，先涤痰降火，后活血化瘀。癫病以痰浊为主证者，先涤痰化浊，后活血化瘀，是先治其本，后治其标;如表现以血瘀为主证者，先活血化瘀以治其标，再寻其本而治之[4]。历代医家多从痰论治，是治病之本;从瘀论治，是治病之标。两种治疗思想在具体的临床运用上并不矛盾，应当根据病情的实际，灵活运用，而不可将活血化瘀当成精神疾病的万能治法来应用。

现代学者对活血化瘀治疗精神疾病的作用机制做了深入的探讨。通过对一些精神分裂症患者的血液流变学研究发现，在其血液呈高浓、黏、凝、聚状态下，活血化瘀治疗之后，全血黏度明显下降。这说明血液流变学的改善和血瘀证的消除可能是精神分裂症病情转归的重要因素，也可能是活血化瘀治疗精神疾病的作用机制之一。本组资料显示，活血化瘀，是我国古代治疗精神病的基本法则之一，加用本治疗，对精神病的防治大有作用，疗效显著，病程能明显缩短，对精神病人的康复确有广阔的前景，值得临床推广应用。

参考文献：

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【关键词】 中医学；方证相关；运动神经元病；痿证

“方证相关”是中医辨证论治的核心，是方剂学中一个重要的逻辑命题，已成为临床防治疾病的最基本技术规范。方药与病证一脉相承，两者之间具有高度的相关性或针对性。运动神经元病(motor nerve disease，MND)是神经科的疑难病症，属于中医“痿证”范畴。我们基于中医学“方证相关”的内涵，即“方证相关”是在中医学整体观念与辨证论治基础上探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”，并趋向兼合具体定量、微观精确的临床思想体系来治疗运动神经元病。

1 中医学方证的相关内涵

“方证相关”学说是探讨临床处方药物应用规律的学说之一。“方从法出，法随证立”，方剂与证候是中医学两个最基本的概念。病证是疾病处于某一阶段的病因、病性、病位、病势、邪盛正衰等病理要素的综合性表征；方剂是在一定的治则、治法指导下，针对所主病证的基本病机，根据药物的性味功能及其配伍关系，将多味药物合并在一起运用的形式，并在长期医疗实践中逐渐固化；“方证相关”则是指一个方剂内的药味及其配伍关系与其针对的病证病机或病理环节之间具有高度相关性或针对性[1-2]，强调了方剂的功用是特定方药与其作用对象特定证之间相互作用的效应程度及其结果，即“方药-机体”密切的整体相关性。作为医疗实践过程中的基本要素，病、证、方、药在理论上存在必然的相关性[3]。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”其中“求之”、“责之”均与“病机”相应，是“方证相关”内涵的体现。笔者现将其学术内涵分述如下。

1.1 “方证相关”是中医学整体观念与辨证论治的有机统一体

辨证论治一直被认为是中医学理论体系中最具特色的学术精髓，而且作为一种普遍适用的临床指导原则、最基本的技术规范，支撑与支配着中医临床实践的全过程[1-2]。“方证相关”理论是在整体观的基础上对辨证论治的具体应用，达到“有是证用是方，用是方而治是证”。方剂作为一复杂系统干预了复杂系统的人体，病证亦是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”、“多维界面”的复杂巨系统[4-5]，“方证相关”规律是一种复杂的对应关联性规律，反映了方证在多系统、多靶点、多环节、多层次、多时空效应的整体相关性。方药-机体密切关联性的整体观即“方证相关”是中医学临床辨证论治的核心，而以方证相关性为核心的中医学辨证论治体系则是临床辨证、立法、选方、遣药的有机统一体，也是中医学整体观念与辨证论治的有机统一体。

1.2 “方证相关”是探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”的有效途径

张仲景在《伤寒论》中指出“证以方名，方由证立”。孙思邈亦主张“方证同条，比类相附”，有是证用是方，方证相关，方证一体。“方证相关”包含着证与方之间相关性的程度，方证的高度相关性是临床所寻求的，从而在理、法、方、药、效的一体上反映了医者的水平。所谓“同证异治”、“异证同治”的法则，也取决于临床方证相关性。方剂的本质是关系学[6]，方药与证实质上都是关系学[7]，方与证之间存在着特定的关系，一首方剂总是有其适应的病证，而机体的一种病证在方证相关体系的指导下定会有与其最佳匹配的方药。故方证之间的关系具有类似锁-钥间的对应关系[8]。中医临床寻求最佳匹配方主要依靠经验摸索，丰富的临证经验与实现方证高度相关性之间成正比关系，名老中医在临床上治疗病证取得的较高疗效，表明了临床实践对正确发挥中医疗效的重要性。因而，方药与病证高度相关性及针对性的原则是指导临床从中医理、法、术上探求与患者疾病及其病变状态高度契合的“最佳匹配方”。

1.3 “方证相关”是中医临床指向兼合具体定量、微观精确特征的循证中医学趋势

纵观中医学的发展史，是一个继承-总结-创新-继承的过程[9]，是建立在实践上的以经验为主的医学科学。循证医学(evidence-based medicine，EBM)是遵循证据的医学，是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利价值和期望，三者完美地结合制定出患者的治疗措施。可见，循证的特点是中医本身已具有的。然而，如何构筑中医学从抽象到具体、从定性到定量、从宏观到微观、从模糊到精确，以及兼而有之的循证辨证论治体系，“方证相关”体系显然成为其最好的指导原则。证的物质基础应是一组相关物质[10]，随着对“方证相关”疗效物质结构与功能的逐渐深入研究，方与证的相关性研究必然使中医临床导向具体、定量、精确、微观的趋势，以及兼合抽象、定性、宏观、模糊自身特点的更为完善的循证中医学体系。“方证相关”是中医药现代化研究思路取向的逻辑依据[1]，在很大程度上是中医药与世界主流医学接轨的桥梁。由此可见，“方证相关”实质上是在中医学整体观念与辨证论治基础上探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”，并趋向兼合具体定量、微观精确的临床思想体系。

2 基于“方证相关”内涵治疗运动神经元病

MND是指一组病因未明，选择性地侵犯脊髓前角细胞、脑干颅神经运动核及大脑运动皮质锥体细胞及锥体束受损的上、下运动神经元的运动系统进行性变性病，包括运动神经元障碍和运动神经病，属于中医“痿证”范畴。方证相关体系在临床上具有很强的指导性，我们结合临床经验，基于“方证相关”内涵将MND分为以下7个证型。

2.1 血虚肝热，筋脉拘急

由于感受寒湿之邪，寒湿侵犯于下，血虚不养筋，故以筋急而挛为主。如《素问·痿论》云：“肝气热则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛。”以两上肢痉挛性瘫痪为主，肌肉拘急，或有大小便失禁，晚期可有强哭强笑，并有肝气郁滞、情志失常等症状，脉弦数，舌质红，苔薄黄。肌电图和肌活检提示神经源性损害。治宜养血清肝、柔筋通络，取大定风珠加减。若伴下肢抽搐、肌肉僵硬者加白僵蚕、全蝎、白花蛇舌草；大小便失禁者加覆盆子、菟丝子；强哭强笑甚至神志不宁、失眠者加茯苓、茯神、远志。

2.2 肝肾阴虚，筋肌枯萎

久病内伤精血，肝肾阴虚。肝主筋，肾主骨，精血亏损，精虚不能濡养筋骨，血虚失于灌溉肌肉，则筋骨失荣、肌肉萎缩消瘦。首先多见于两手肌肉，以大小鱼际肌肉、骨间肌、蚓状肌肌肉萎缩为主，严重则成爪形手、握固无力。肌肉萎缩从远端向上发展则有前臂、上臂及肩胛肌萎缩，前臂抬举困难，形体消瘦，情绪不稳，脉沉细，舌体萎缩，舌红，少苔。肌容积变小，肌电图提示运动神经传导速度异常。治宜滋补肝肾、养血柔筋，施地黄饮子加减。若伴四肢萎缩、肌肉挛急者加地龙、僵蚕；肌肤干涩、握力不固者加女贞子、白芍；阴虚有热、掌热颧红者加玄参、知母。

2.3 脾胃气虚，精血不足

久病气虚，脾胃不足，精微亏虚，肌肉失于水谷精微之溉养，上肢肌肉萎缩，下肢萎缩无力，此即《素问·太阳阳明论》“脾病而四肢不用……令脾不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。临床见上肢肌肉萎软，其后相隔数日，下肢也发生肌肉无力，或僵直，动作不协调，行走困难，疲乏无力，但无明显肌肉萎缩；由于肌肉拘挛，行路呈痉挛步态，肌张力增高，肌肉拘紧，运动不灵活，或肢体麻木、发凉，脉沉弱无力，舌体胖大，质淡，苔薄白。肌电图提示运动神经传导速度异常。治宜益气养血、生精润脉，方用补中益气汤加减。若伴食少腹胀者加砂仁、枳壳、焦三仙；四肢乏力者加枸杞子、冬虫夏草、刺五加；气虚心悸者加龙眼肉、远志、柏子仁。

2.4 阴虚内热，精亏肉陷

由于体弱，病久伤阴，精血不足，筋肌失养，肌肉陷下。主要症状为肌肉枯萎，手掌肌肉最为明显，肌肤干枯，肉消陷下，手指间肌肉萎枯，肌腱间呈现凹沟，握之无力，或见肌颤，伴有头晕耳鸣，两目昏花，或见两颧潮红，阴虚盗汗，口燥咽干，心烦口渴，声音嘶哑，脉沉细数，舌质红绛少津、有裂纹，少苔。患者的血清和脑脊液中可能存在免疫复合物增高，肌电图提示运动神经传导速度改变。治应益精填髓、育阴清热，取大补阴丸合左归丸加减。若伴腰背疼痛酸软、肌肉消瘦者加续断、狗脊、肉苁蓉、巴戟天；声音嘶哑、言语蹇涩明显者加木蝴蝶、锦灯笼；阴虚内热明显者加秦艽、鸡血藤、银柴胡。

2.5 脾肾两虚，津精匮乏

脾主津液，肾主藏精；脾主肌肉，肾主闭藏；脾主仓廪，肾主作强。脾气虚则津液匮乏，肌肉痿软无力；肾气不固，精关失守。临床表现为肢体痿软，活动乏力，肌肉瘦剥，皮肤松弛，举握无力，精神疲惫，面浮气短，面色不华，或伴肾虚阳痿，精关不固，遗精，脉沉细，舌体胖质淡，苔薄白。生化检查提示神经营养因子缺乏，肌电图提示运动神经传导速度改变。治以温肾健脾、固精生肌，方从右归丸加减。若伴阳气虚衰者加人参、黄芪；遗精者加金樱子、莲须、生龙骨、生牡蛎；阳痿者加巴戟天、肉苁蓉、羊藿。

2.6 气虚血滞，筋肌失煦

由于气虚不能运血，血滞肌肤，肌筋失于温煦，故肌肉枯萎，筋弛无力。主要症状为手指及手肌肉削陷萎软，双手痿软无力，运动功能障碍，抬举握固无力，神疲乏力，肌倦懈怠，易汗出肢冷，心慌气短，口不干，纳食可，二便调，舌质黯、有瘀斑，脉细涩。血清抗神经节苷脂抗体阳性，肌电图提示运动神经传导速度异常。治宜益气活血、壮筋起痿，方取人参归脾汤合虎潜丸加减。若伴气虚明显者加紫河车、冬虫夏草；肌肉萎枯明显者加川芎、白芍、丹参；肌束颤动者加白僵蚕、蜈蚣、钩藤。

2.7 邪中廉泉，喑痱失语

病久缠绵不愈，病邪侵入，内犯廉泉，发声障碍，而为喑痱失语症，多属于疾病的晚期。临床可见构音不清，声音嘶哑，鼻音重，饮水呛咳，吞咽困难，流涎，可兼见表情淡漠，呆板，强哭强笑，肢体痿软无力等症。电生理可能显示多灶性传导阻滞，肌电图提示运动神经传导速度改变。治从滋补肝肾、开关通窍，投以地黄饮子加减。若伴痰盛者加贝母、竹沥、胆南星、天竺黄；口流涎、吞咽困难者加旋覆花、法半夏。

3 结语

在中医学整体观念与辨证论治基础上，探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”并趋向兼合具体定量、微观精确的临床辨治体系即“方证相关”的指导下治疗MND取得较好疗效。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……丈夫八岁……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”因此，肾之精气亏损应为MND之本。现代医学认为，MND主要损害脑与脊髓，即延脑及上下运动神经元。中医认为，肾主骨生髓，脑为髓之海，肾精亏损必脑髓空虚，精气亏损无以化生气血，可见肌肉萎缩、肢体软弱无力之气血不足之虚象，临证分析应为阴血亏虚、内风扰动、筋骨失养、痰热内盛、经络阻滞之证，病位涉及脑髓、肾、脾、肝及三脏相应的经络。若三脏受损或邪气侵袭可生“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”，即所谓“三痿”。本病的病机应概括为髓海不足、肾精亏损、肝血不足、脾虚失健、痰瘀阻络，临床表现为“三痿”并存。MND的现代医学检查包括肌电图、肌活检、血生化、免疫组化检查以及基因诊断等。早期阶段症状单一，仅涉及单一肢体、单侧肢体，或仅现吞咽、语言困难，以经络病变为主，脏腑之气未见大衰，治疗以调理脾胃、疏通经络、涤痰化瘀祛邪为主；中期病情加重，病损范围扩大；晚期易合并呼吸麻痹，以脏腑病变为主，病势由浅入深，脏腑之气衰败，病情较复杂，治疗以填精补髓、补益肝肾、化痰熄风、开窍补虚为主。总之，早期诊断、早期治疗最为重要，做到“方证相关”，有的放矢，可减轻症状，能稳定病情，或延缓病情的发展。

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