神经病学与精神病学范文

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[关键词]神经病与精神病学期刊 h指数 影响因素

[中图分类号]G236 [文献标识码] A [文章编号] 1009-5853 （2013） 02-0071-03

学术期刊的质量评价是编辑出版界的热点话题，影响因子（IF）是期刊评价公认的指标。近年来随着期刊评价研究工作的深入，IF逐渐暴露出不足：（1）IF不能全面及时反映期刊最新状况；（2）不同学科之间的IF值可能存在很大差别；（3）综述性期刊、交叉性学科期刊的论文较论著性期刊的论文更容易被引用，IF一般很高；（4）期刊中的某些高被引论文、不当的自引、否定引用等也干扰IF。因此探讨更为完善的期刊学术质量评价指标具有重要意义。

2005年蒂博尔・博朗（Tibor Braun）等[1]首次将h指数应用于学术期刊评价，创立了期刊h指数，并且研究发现h指数与IF有较好的相关性，此后越来越多的研究表明h指数是学术期刊质量评价的重要指标之一，甚至更符合本学科同行的判断，比IF更优越[2-3]。国内研究认为h指数可与期刊IF互补用于学术期刊的评价，在核心期刊评选以及学术影响力评价中发挥一定的辅助作用，尤其是对来源文献量少、IF偏高的综述性期刊的排序有修正作用。对大来源文献量和低影响因子的期刊可以做出更客观、更适宜的评价[4-7]。为评价神经医学期刊h指数在学术期刊质量评价中的作用及其影响因素，本研究对2011年版《中国期刊引证报告》（扩刊版）中神经病与精神病学期刊的h指数及其影响因素进行了分析，现报道如下。

1 研究对象

选择2011年版《中国期刊引证报告》（扩刊版）中神经病与精神病学36种期刊，评价指标包括每种期刊的h指数、即年指数（Immediacy index）、总被引频次（Total cites）、影响因子、他引率、来源文献量（Areides）和基金论文比。

2 统计学方法

以SPSS13.0统计软件进行统计学处理，正态分布资料以均数±标准差表示，偏态分布资料以中位数表示，相关性分析采用Spearman相关分析法，h指数影响因素的分析采用多元线性回归分析。

3 结果和分析

3.1 神经病与精神病学期刊h指数与其他指标的基本数据

36种神经病与精神病学期刊h指数的分布范围为3（《中华脑血管病》）到14（《中华神经外科》）之间，均数为7，说明神经病与精神病学期刊总体质量中等；h指数为3的期刊1种，h指数为4的期刊2种，h指数为5的期刊5种，h指数为6的期刊4种，h指数为7的期刊6种，h指数为8的期刊8种，h指数为9的期刊6种，h指数为11的期刊3种，h指数为14的期刊1种。h指数为8的期刊最多，说明单纯h指数用于期刊的质量评价区分度不够，需要结合其他指标进行综合判断。

3.2 h指数与其他文献计量学指标的相关性分析

36种神经病与精神病学期刊h指数与其他指标的相关性分析显示：期刊的h指数与其总被引频次、IF、即年指数、来源文献量之间均存在正相关关系，R值越接近1，相关程度越高，相关程度最高的为总被引频次，其次为即年指数、影响因子和来源文献量。

3.3 h指数与其他文献计量学指标的多元线性回归分析

将h指数作为因变量，可能与h指数相关的指标总被引频次、影响因子、即年指数、他引率、来源文献量、基金论文比作为自变量，采用逐步回归法进行多元线性回归分析，最后只剩一个变量总被引频次可以纳入，得到直线回归方程为Y=0.001X+5.946，具体见表3、表4。

4 讨 论

期刊影响因子、即年指数、被引用频次等数据是目前对学术期刊学术质量评价时，应用比较普遍的、可计量的绩效指标，可以从不同侧面反映期刊的显示度和被引用情况。

4.1 h指数和总被引频次呈正相关关系（R=0.726）

h指数和总被引频次呈正相关关系，而且多元线性回归分析显示其是h指数的独立影响因素。总被引频次是指该刊自创刊以来刊载的所有论文在统计当年被引用的总次数。它可以测度自创刊以来的学术影响力，从历史的角度测度期刊被引用和受重视的程度，反映其在学术界的显示水平以及在科学交流中的地位和作用。一种期刊所登论文被引用的次数越多，影响力就越大，期刊的质量就越高。因此期刊可以通过提高被引频次提高自身的影响力，总被引频次包括自引频次和他引频次，国外学者研究发现，排除自引后h指数会降低，而恩奎斯特（Engqvist）等[8]研究显示自引对科研人员的h指数影响较少，本研究并未区分出自引和他引对h指数的影响，是局限性之一，应对其进行进一步研究。综述型期刊因其所登论文的特殊性，总被引频次较高，但并不能说明其质量较高，因此相对于总被引频次来说，h指数可以对综述型期刊的评价起修正作用。

4.2 h指数和即年指数呈正相关关系（K=0.418）

即年指数为期刊除IF、总被引频次外另一个重要的质效指标，是期刊当年在统计当年被引频次占当年总量的比例。该指标反映文章发表当年平均被引用的频率，衡量期刊被引用的迅速程度，即被引速率是反映期刊当年质量水平和学术影响力的一个综合指标。可以衡量期刊对本学科热点问题的关注程度，是否被学术界和读者及时关注。较高的即年指数表明期刊处于学术前沿，及时关注本学科热点问题，被学术界和读者的利用率较高。

4.3 h指数和影响因子呈正相关关系（R=0.402）

本研究结果发现期刊的h指数和影响因子呈正相关关系，影响因子越高，h指数越大。影响因子指的是期刊前两年所的被引用情况，即该期刊前两年刊载的论文在统计当年的被引用次数除以该期刊前两年刊载论文总数；而h指数描述的是一个时段内的论文在期刊发表后的被引用情况，针对的是某个确定的年限，确定方法为将某刊某年刊载的所有论文按总被引频次由高到低排列，当某篇论文的序号大于其被引频次时，用这个序号减去1就是该刊该年的h指数。影响因子、h指数都是单一的文献计量指标，可以在不同条件下用于生物医学期刊学术影响力的评价，如果评估期刊质量与影响在近年的动态变化或其近期在科学发展和文献交流中所起的作用，则宜选用影响因子，若评估期刊某年的整体水平与真实影响时，则宜选用h指数。

4.4 h指数和来源文献量呈正相关关系（R=0.332）

来源文献量指来源期刊在统计当年发表的全部论文数。h指数与来源文献量呈相关关系，但相关系数低于上述指标，并不是来源文献量越大，h指数就越高，文献量反映的是期刊的出版规模，说明h指数反映的是期刊出版的数量和质量，只有文献量、被引频次均较高时期刊的h指数才会升高，因此h指数为期刊评价的质量双效指标。本组期刊的出版周期各不相同，有半月刊、月刊、双月刊或季刊，因此期刊的来源文献量相差较大，说明出版周期的长短也可以影响h指数对期刊质量的评价。

4.5 h指数和他引率、基金论文比无相关关系

平均他引率是指在给定时间内期刊刊载的全部论文平均被他刊引用的几率，是他引频次与来源文献量的比值。本研究结果发现期刊的h指数和他引率无明显相关关系，与国外研究结果[9]不一致，这可能与本研究期刊仅局限于神经医学期刊，并未对所有期刊进行研究，未能反映学科之间的差异所致。另外本研究仅仅选取了2011年的他引率，未能分析出期刊较长时期内的平均他引率和h指数的相关性。

本组期刊中h指数排名前4名的杂志分别为《中华神经外科》、《中国心理卫生》、《中华神经科》、《中国行为医学科学》（现更名为《中华行为医学与脑科学》杂志），这些期刊的来源文献量、被引频次均较高，办刊时间较长，与影响因子排名前4的杂志《中国心理卫生》、《Neuroscience Bulletin》、《中国神经精神疾病》、《中国临床神经外科》）相比，更符合业界对期刊质量的口碑排名。《Neuroscience Bulletin》因其被Medline/Pubmed收录、全英文刊出并与国际知名的斯普林格出版社合作后被SCI收录，其学术质量和国际影响力不断升高，因而获得了很高的影响因子，但因为其出版文献量较少，h指数仅为8。《中国神经精神疾病》杂志、《中国临床神经外科》杂志的影响因子也较高，但与《中华神经外科》杂志和《中华神经科》杂志比较，他们的被引频次较低，因此h指数较低。

综上所述，h指数既与引文指标（总被引用频次、即年指数、影响因子）相关，又与载文指标（来源文献量）相关，是对载文的数量和质量并重的指标，载文的数量和质量均提高才能获得较高的h指数。单纯文献数量和引文的增长均不能使h指数变化过大，h指数可以降低对一些期刊或综述型期刊的过高评价，评价结果更科学合理、客观。总被引用频次是h指数重要的独立影响因素，因此增加期刊的显示度，提高期刊的引用率，缩短期刊的出版时滞，赢得更多、更快的引用，有助于提高神经医学期刊的质量。

注 释

[1]Tibor Braun， Wolfgang Gianzel， Andras Schubert. A Hirseh-type index for journals[J]. The Seientist. 2005， 19（22）： 8-10

[2]Rousseau R. A case study： evolution of JASIS’ Hirseh index[J]. Seience focus（in Chinese）. 2006， l（1）： 16-17

[3]Olden JD. How do ecological journals stack-up？ Ranking of scientific quality according to the h index[J]. Ecoscienee， 2007， 14（3）： 370-376

[4]万锦堑， 花平寰， 宋媛媛， 等. h指数及其用于学术期刊评价[J]. 评价与管理，2006， 4（3）： l-7

[5]姜春林. 期刊h指数与影响因子之间关系的案例研究[J]. 科技进步与对策， 2007 （9）： 78-80

[6]刘红. 科技期刊的h指数与影响因子比较[J]. 中国科技期刊研究， 2006 （6）： 1125-1127

[7]陈红光， 雷二庆. 中国SCI期刊的h指数与影响因子比较[J]. 中国科技期刊研究， 2008 （3）： 402-404

[8]Engqvist L， Fronunen JG. The h-index and self-eitations[J]. Trends in Ecology&Evolution， 2008， 23（5）： 250-252

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【关键词】 神经病学；教学模式；教学方法；改革

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.033 文章编号：1004-7484（2013）-06-2891-02

由于人口老龄化及社会竞争加剧，神经系统疾病的发病率、致死率和致残率高居不下，给社会和家庭带来巨大的沉重负担。在这种社会压力之下，神经内科医师的培养势在必行。然而由于神经病学本身的特点，如概念繁杂、内容抽象、涉及范围广，致使神经病学的教学难度大，教学效果明显落后于内外科，因此对于神经病学的教学改革是摆在当今教育者面前的一大难题。

1 教学模式改革

随着医学教育必须由“以疾病为中心”转向“以病人为中心”，近来提出了培养医学复合型的高质量人才的教学目标[1]。在这种新的医学模式之下，传统教学模式，即“以授课为基础的学习”，显然不能适应社会的需求。在以往的课堂中，教师占据课堂的主体，采用“灌注式”的教学方法，过度强调“教”，而学生在此过程中究竟能“学”到多少常被忽略。传统的教学模式虽有一些内在优势，如系统性、渐进性、广泛性，使学生能够循序渐进的掌握医学知识，但其也不可避免的存在一些弊端，即不注重培养学生的创造性和主动性，致使学生的学习效果差，对学习缺乏兴趣，甚至产生厌恶感。因此就需要教育者及时调整教学模式，将教学过程从“教”为中心转变为以“学”为中心，重视学生在教学过程中的主导地位，着重培养学生的创新能力及主动思考的能力。

因此运用新型的教学方法，如“情景教学法”、以问题为中心的教学模式（PBL）[2]等增加课上互动，旨在提高学生分析、解决问题的能力，培养学生的实际工作能力。课堂上鼓励学生独立思考，提出问题，再由教师总结，讨论关键问题，解答学生疑问。将原课堂上教师单边讲授，转变为教师与学生共同完成的双边活动。可以在课堂上实行病例教学法，选择适于学生水平的典型病例，每人派发一份病例摘要，组织学生进行小组讨论，上课时选派代表进行发言，教师可以通过学生的反馈，对学生普遍存在的疑惑进行重点讲授，尤其是讨论疾病与其他疾病的鉴别诊断。通过教师讲授及自己独立思考的过程中，初步建立临床思维，对疾病的发生、发展有一个整体的认识[3]。

2 教学内容的改革

2.1 简明扼要，突出重点 神经系统疾病众多、知识繁多，而课程设置的课时又很少，因此要求教师讲授时必须重点突出。教师应对重点章节的重要内容进行详细讲解，对于一些浅显易懂的内容则可以通过自学及见习的方式学生自主学习。在知识的讲解上，应遵循由易至难原则，按照顺序讲授的同时，抓住重点讲深讲透，特别是知识点间内在的病理生理逻辑关系，起到举一反三的作用。如重症肌无力这一章节的讲解，在按照定义、病因、发病机制、病理变化、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗的顺序讲授的同时，重点强调病态性疲劳，以神经肌肉接头损害的病理生理贯穿定义、病因、临床表现、诊断和治疗等，使学生深刻理解疾病的本质、把凌乱的知识点形成链条。在学习基本知识的同时，帮助学生形成良好的获取知识的能力和逐步建立基本的临床思维模式，为今后临床工作打下基础。

2.2 基础知识与学科前沿相结合 传统教学模式下，学生的学习兴趣往往不高，学习效率普遍低下。为此，在授课内容上可以将理论知识与学科的发展史和前沿相结合，在讲述疾病时穿插相应的科学发现史和最新的研究成果、治疗手段和技术[3]，调动学生的学习积极性。同时，积极组织学生参与本学科的讲座，不仅可以弥补课时有限所造成的不足，也可以帮助学生开放思维，拓展学习思路，激发学习兴趣，提高学习效率，对于这门学科有更深层次的理解。

2.3 引导学生自主学习 对于非重点的章节或某些疾病相对前沿的研究，可以在课堂上做简要介绍，指导学生进行网络检索相关文献或到图书馆查阅相关参考书籍。学生可以对感兴趣的课题撰写综述，授课教师进行批阅，将修改建议反馈给学生，学生再次查阅文献，对其进行补充和修改，相对优秀的文章可以鼓励投稿。通过这一过程不仅可以促进学生自觉主动的获取知识，也能够帮助学生初步建立科研思路。

3 教学方法的改革

3.1 多媒体、网络的应用 神经解剖为神经病学的基础，因为神经系统疾病的临床症状及体征与损害的解剖部位密切相关。然而对于这一部分知识，大部分学生反映晦涩难懂，因此在课前教师应抽一点时间帮助学生复习神经解剖知识。授课教师可以在讲解每一系统的典型疾病是，将该病所涉及的神经解剖知识，利用具有动画效果的图形、CT、MRA、DSA图片制作成文、图并茂的多媒体课件，必要时还可借助于模型，使学生对于抽象的神经解剖产生客观的认识和理解。

鉴于目前视频技术的飞速发展，可将某些知识点制作成视频资料，供学生学习。如将临床典型病例和少见疾病发作时的临床表现记录下来，在课堂上向学生演示，不仅使学生对于抽象的书本内容，有直观、立体的认识，如癫痫的发作、病理征、各种病理步态，同时也克服了传统教学中时间、场地、人员、病种限制，更加直观化、形象化，使学生在最短的时间内发挥最大效率掌握神经病学的重点、难点，比传统的“口述+讲义”的教学模式更能吸引学生的注意力，提高学生的学习主动性。同时，授课教师不能过分依赖于新型的教学方式，对于重难点要适当进行板书。

3.2 加大对学生见习的重视 作为临床课程学习中重要一环，见习不仅可以帮助学生及时消化授课内容，也可以拓展学生视野。见习和授课应同步进行，不仅可以及时巩固课上内容，增加趣味性，也可以教会学生如何同病人沟通。见习不同于实习，前者的时间分散，授课教师在发现临床上典型病例时，就可以组织、安排学生进行见习，如帕金森病人的慌张步态及齿轮样肌张力增高等椎体外系受累表现，通过这一过程学生可以见到多种多样的病种，以及某些罕见病种。学生还可以参加查房，鼓励学生思考、讨论、提问，这样可以加深学生理解、形成有体系的临床思维，将见习的效果最大化。

4 改革考核模式

4.1 注重能力考核 为从根本上改变学生考前突击、死记硬背应付考试的不良习惯，应将考核贯穿于整个学习过程中，考核方式应从理论考试转变为能力考核，注重培养学生理论联系实际的能力。考核的过程及内容要以“能力考核”为中心。在日常课上增加小测验，及阶段性测验，不仅起到督促学生学习的作用，还可以帮助学生及时复习课上内容，加强记忆，同时也作为学生出勤率的标准。缩小期末测验成绩所占的比重，期末考题中主观性试题应与客观性试题相结合，并逐步增加前者的比重，着重考察学生解决实际问题的能力，后者则注重考查学生对神经病学基础知识和基本理论的掌握情况。将课堂讨论、文献阅读、阶段性测验作为总成绩的一部分。

4.2 注重临床实践考核 重点考察学生对于临床问题分析及解决的能力，增加对于临床实习及见习阶段的考核。主要包括①病史采集，授课教师选取临床常见病例，学生进行病史询问；②体格检查，学生对病人进行针对性内科查体及详细的神经专科查体；③病例分析，学生在病史询问、体格检查的基础上，给出初步诊断，提出诊治方案，完成大病历的书写；④腰椎穿刺术的考核，可在模拟人上进行，10分钟内完成口述及操作。⑤头颅CT、MRI阅片：随机抽取头颅CT或MRI片1份，10分钟内给出判读结果。考虑到学生的实际水平，在挑选CT或MRI片时应选择较能反应疾病特点的典型影像片。授课教师对于以上每一个板块进行评分，着重考核学生理论联系实际的能力。

5 结 语

神经病学内容繁杂、知识点众多、涉及范围广泛，在长期的教学中我们认识到，以往枯燥的教师讲授书本知识的方法不能引起学生的兴趣，为了提高神经病学教学的质量，要求教育者们对教学的方法、教学内容及考核模式进行改革。采用灵活多样的教学方法（PBL、CAI、启发式、病例导入、多媒体、网络等），激发学生兴趣、提高学习效率，帮助学生加深对课程的理解，形成正确的临床思维模式，从根本解决神经病学目前存在的困境。

参考文献

[1] 李兆松，王忠彦，吕海波.试论医学模式转变与医学教育高个[J].西北医学教育，2005，1（32）：124-128.

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论文关键词：弗吉尼亚·伍尔夫；精神病：文学创作

伍尔夫是英国19世纪意识流小说的代表人物之一，也是女权运动的经典作家，其特立独行的创作活动享誉世界文坛。她创造性地运用意识流的手法。有意识地从女性主义的立场出发。积极寻求和营建与女性作家的性别身份相吻合的文学话语方式。其女性主义思想对于后来的女权运动具有奠基性的指导意义。但是与伍尔夫的创作活动相伴随的是间歇性的精神抑郁与兴奋，从作家一生的情况看。弗吉尼亚伍尔夫每完成一部小说的时候．她都会精神崩溃；而在小说创作投入时，往往会极度地兴奋。吉尔伯特·桑德拉和苏珊·古芭在女性经典之作《阁楼上的疯女人》中指出：“疯女人”成为19世纪和20世纪女性作家笔下女性人物及女性作家自身形象的典型意象，反映女性作家在表达真实自我与传统男性写作规范之间痛苦的精神抗争。伍尔夫的文学创作就是在这一文化背景下进行的，伍尔夫曾描述自己的生活是“那种走在深渊旁的羊肠小道的感觉”。

一、伍尔夫的精神病概况

1941年3月28日．伍尔夫59岁的时候，在写下给丈夫伦纳德与姐姐文妮莎的信后，来到乌斯河畔，在衣兜里装满石头，慢慢走入河心沉入水中结束自己的生命。传记学者们大多认为她的死与她的精神病史有关．伍尔夫确实患有严重的精神抑郁症，它是人的主观思想感情和行为与其存在的客观世界发生了严重不协调和冲突时所出现的一种精神异常现象。对伍尔夫而言，疯狂的警告性症状是头疼、失眠、视听幻象，血管刺痛，头晕目眩。伍尔夫曾多次表现出自杀倾向．1904年，父亲去世。她不断陷入幻觉，试图从窗户跳出去：1913年，婚后生活的不适使她一度陷入精神紊乱，悄悄吃下100片左右的巴比妥，经过紧张抢救才脱离危险；28年后，她以自杀这种极为疯狂的形式摆脱病魔的困扰，来完善生命、实现自我。

伍尔夫的精神病首先是源于家族的遗传。斯蒂芬家族存在着精神病不稳定的血缘气质。其父莱斯利-斯蒂芬发作过他称为“狂暴突发症”的病。他的朋友们都害怕流露对他的批评意见．伍尔夫也继承了这种对舆论意见的极度敏感。其次。伍尔夫的疯狂是一种对往昔岁月的逃避。这与她身边亲人接二连三的死亡有关：13岁时深深依恋的母亲朱莉亚因流感而引发风湿病去世：15岁时接替母亲照顾她们的同母异父的姐姐斯蒂娜离开了他们：22岁时父亲斯蒂芬患胃癌去世：24岁时哥哥索比也离开了他们。除此之外，伍尔夫幼年曾经遭受过同母异父哥哥的犯。痛失亲人的伤心、无助以及对父亲的负罪感严重地影响着她的健康。最后，男性社会各种制度规范对女性的压抑与女性追求精神心灵的自由、表达女性真实内心世界的努力之间的各种矛盾也是伍尔夫精神疯狂的原因。伴随着伍尔夫的文学创作活动的是她的精神疾病：“创作的成功使她享受到满足，创作的过程中的心路折磨则使她感受到深刻的忧虑，每当焦躁和忧虑猛烈地袭来，就会成为精神病复发的诱因。”

二、女性作家身份焦虑加剧病情

美国耶鲁大学教授哈罗德·布鲁姆(HaroldBloom)在其诗学著作《影响的焦虑》(AnxietyofIn．lfunece，1973)中将文学的影响比作父子关系，弱势诗人只能模仿其父辈诗人。而强势诗人却能奋起抗争，挑战父辈诗人。形成俄狄浦斯式的对抗。桑德拉·吉尔伯特和苏珊·格芭在《阁楼上的疯女人》中修正了哈罗德·布鲁姆关于影响的焦虑的理论，将“文学父子之间的俄狄浦斯斗争的弗洛伊德范例转变成女性主义的影响理论，用来形容在父权制文化与文学中的19世纪妇女作家的焦虑。”实际上l8、l9世纪在传统男权社会的各种社会道德规范束缚下的女作家就扮演了文学中“子”的角色，吉尔伯特和格芭指出，“在男性中心的文学俄狄浦斯范式中，女作家被忽略。女作家在面对这样男权中心思想所建构的创造力与文学史图景，她的焦虑是更深层的。——一种对作家身份的焦虑。”

作为女性作家，伍尔夫对其作品创新、超越传统、超越自我的焦虑使其处于精神痛苦中，甚至多次精神崩溃。伍尔夫在其El记中大量记载了这种担心与忧虑。“就写作而言。最糟糕的是作者过分看重外界的赞誉。可以肯定，这个短篇(《邱园记事》)是得不到什么赞赏的。而我还会对此有些在乎。一大早的没人来说好听的，很难动笔。”(1919年5月12日记) “《夜与日》仍缠绕在心头，浪费了许多时间。乔治·艾略特从不读书评，因为别人的飞短流长会令她无法写作。现在我明白她的意思了。毁还是誉我并不特别计较。只是这些东西扰乱了心神。”(1919年11月16日)今天下午我终于设想出一部新小说的新表现手法。……即结构松散，可以包容一切，同时，更接近主题．却又能保持形式和节奏的不变。”(1920年1月26日)“我将不再为取悦别人而写作，而作出改变，现在我完全是自己的主人，将来也是。”(1937年8月6日)培伍尔夫的成长受到已经内化于心的贞洁观念的影响，她常处于缄默状态。“作为一个女性，她常常会感到很难替复杂的思想状态找到适当的语言表述。

……弗吉尼亚·伍尔夫小说中的女性和小孩都储藏着私人化的词语内涵。因为她们使用公共话语的空间受到了她们低微地位的限制。”千百年来女性的缄默状态与作家所必需的心灵的自由、表达的自由形成一种的尖锐的矛盾，这使得女性作家在创作活动充满了困惑与焦虑。伍尔夫常处于思想表达的压抑状态，“我有一个女人的感情，但我只有男人的语言”。当她写作时感觉到：女性写作“缺乏一种传统规范，而一代人的工具对下一代毫无用处，又是一个多么严重的问题。”在文学创作中，伍尔夫发现，要大声地表达她作为一个作家的声音不是一件容易的事情，要对现存的语言无法表现的女性特有的感情建构一种表述方式，几乎需要疯狂地冒险。基于传统的“性别类比的思维习惯”，大男子批评家像对待妇女那样评判她们的作品：“妇女作品所受的待遇好象它们本身就是妇女，对它们的评论往往始于其胸围、臀围进行的学术测量”。同仰对于伍尔夫来说，写作是一种革命行为，她与英国父权制文化及其资本主义和帝国主义的形式和价值观的差异是如此之大，以致她在落笔时充满恐惧和决心。因为语言和文化被压迫者攥在手里，要和他们争夺需要巨大的勇气和胆略，但伍尔夫还是义无返顾的拿起笔，努力地抗拒和颠覆着父权文化。

三、创作的文学治疗作用

心理学理论认为，精神抑郁状态是心理能量长期淤积的结果，这本身是一种致病的过程，淤积的心理能量必须释放，释放了才觉得舒畅和健康。而文学、艺术、科学和哲学等精神创造活动便是心理能量释放的重要途径和出路。对于伍尔夫而言，早年母亲的去世诱发了精神病，之后亲人接二连三的离去以及同父异母哥哥的犯都使她长期处于抑郁状态．特别是婚姻生活的不适及没有孩子常常让她在姐姐跟前感到自卑，还有将自己所思所得诉之于笔端的冲动欲望等等。而伍尔夫创作活动使她表达自己声音的欲望得到满足。创作上的成功也冲淡了婚姻生活的阴郁气氛，在一定程度上，写作缓解了伍尔夫的精神抑郁症，有自我精神治疗的作用。

伍尔夫生病时。她经常会产生幻象并受到奇怪的声音的折磨，她会听到死者声音，这种幻象与往昔的生活和已逝的灵魂联系在一起，使她处于一种精神上的孤立状态和毁灭性的隔绝状态中。她的思想空白，退化到完全被动的植物状态。这与她早年失去亲人的的经历以及成长中的孤独有关。为此，父亲死后，伍尔夫兄妹们逃离了令人窒息、充满伤心记忆的肯辛顿区搬到布卢姆斯伯里区，企图从父亲的专横、呆板、阴暗的生活阴影中摆脱出来，伍尔夫一直都在做着努力。然而，早年刻骨铭心的记忆以幻象的形式使她精神恍惚，难以摆脱。她意识到自己可以通过写作来记载斯蒂芬一家曾经的快乐生活．也塑造心目中父亲和母亲的形象，期望卸出心头的重负，后来的《到灯塔去》就是这样一部小说。小说中的拉姆齐夫人就是她塑造的心目中母亲的形象．一个有个性却没有留下生动言论和著作的维多利亚时代的女性。从13岁母亲去世到44岁完成《到灯塔去》草稿的多年里，母亲的灵魂始终占据着她的心灵。当这部小说完成时，她就不再看见母亲了，也不再听到母亲的声音了。通过给记忆赋予形体，她现在能够自己支配父母遗传禀赋，排除他们的错误从而将自己造就为艺术家。

四、患病丰富了她的文学视角，形成独特的艺术景观

伍尔夫在《奥兰多》中写到：一个作家灵魂的每一种秘密，他生命中的每一次体验，他精神的每一种品质，都赫然大写在他的著作里。患病是一种生命体验，是一种独特的精神漫游，它带给作家探索人物内心隐秘世界的机会，也进一步拓展了作家文学描写的的空间。对伍尔夫而言，其身体的或精神的特殊体验都会影响到她的创作过程，写作既是为缓解疯狂的紧张状态而作的挣扎。同时也是对心灵挣扎的自动记录。“每一部作品都朝那个虚构的弗吉尼亚·伍尔夫上堆积一点，我则把它像假面具戴着在世上走” “真我”和“假我”之间的抗争让作家陷入自我分裂之中。因此，“疯子”形象就是作者本人的重象，是作者的另一个自我，倾诉了作者本人的忧虑和愤怒。

在《达洛卫夫人》中通过赛普蒂默斯的形象传递了作者对世界的独特认识。伍尔夫对赛普蒂默斯的心理活动进行了细致的刻画，大篇幅地描写了他的妄想性的幻听幻视等错觉以及意念跳跃、情绪亢奋、语无伦次，有时听见麻雀用希腊语歌唱，有时又以先知的身份向世人宣布真理等等情景，显示了作家对于精神病人反常意识形态的深入把握；而且都可以在伍尔夫的病史中找到依据．这种人物的塑造方法与她患病经历有着千丝万缕的联系。同时通过赛普蒂默斯的视角．对当时英国社会进行了尖锐的批判。

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【关键词】叶廷钰；肾病；中医

叶廷钰老中医通过多年的临床观察研究，与理论相结合，在对肾病的中医治疗方面取得了较大的成就，通过其独特的治疗方法，在临床上治疗了许多成功病例。这既是经验的积累，也得益于点滴的观察总结分析，我们作为后一代的临床医生，应该学结老前辈的经验，并将其传承下去。

1肾病的病因病机及治则

生长发育与生殖主要由肾脏主管，水液代谢的调节，全身的统气、摄气、纳气也都由肾脏主宰，是脏腑阴阳的根本。根据八纲辨证，按照阴阳肾病可分为肾阴虚证和肾阳虚证，肾阴虚证是指肾阴亏虚，因此而导致肾脏的濡养和滋润的作用减弱，虚热内生所表现的症候，常常由于久病虚劳，不节，或温热病后期，灼伤肾阴所引起。肾阳虚证是指肾阳亏虚，温煦失职，气化失权所表现的症候，常常由于素体阳虚，或房劳过度，或久病伤阳所致。

叶廷钰老师在治疗肾病方面，首辨阴阳，结合兼症，辩证分型；重视活血化瘀、搜风通络的运用；重视内服和外治，标本兼治。

2辨证治疗

2.1脾肾气虚

临床表现：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，食少，倦怠气短，或见大便溏薄，面色萎黄。有时可见水肿。舌象可见舌质淡苔薄，脉象无力。

方药：参苓白术散合右归丸加减。

典型病例：方某，女，23岁，间歇性肉眼血尿1年余，2008年9月18日来诊。诊见，神疲乏力，四肢无力，上睑水肿，气短乏力，多活动则气喘，语声低弱，吞咽不畅，咀嚼无力，纳差，耳鸣，腰膝萎软无力，小便频数而清，舌苔薄，脉沉涩。

病症分析：脾为后天之本，肾为先天之本。脾与肾生理上相互促进，相互资助。病理上亦相互影响，互为因果。久病脾肾不足，脾为气血生化之源，主运化，脾气不足，运化失司，气血生化乏源，而致神疲乏力，倦怠少气，面色萎黄，大便溏薄，肾主水，腰为肾之外府，肾气不足，则见小便清长，上睑水肿等，舌质淡苔薄，脉沉涩，为脾肾气虚夹瘀血之象。

方剂: 党参20g、茯苓20g、白术15g、山药30g、生苡米30g、熟地15g、山萸肉30g、杜仲10g、当归10g、枸杞子20g、菟丝子20g、水蛭1.5g（分3次冲服）

叶廷钰的经验总结：以参苓白术散益气健脾渗湿止泻，合右归丸温补肾阳，助其化气；患者病程缠绵，久病入络，佐以水蛭搜风通络，直捣病所。

2.2气阴两虚

临床表现：周身乏力，气短懒言，腰膝酸软，小便频数，眩晕，耳鸣，口干，潮热盗汗。

舌质淡红，少津，苔薄黄，脉细弱。

方药：大补元煎加减。

典型病例：田某，女，45岁，持续半年血尿伴泡沫尿，2009年8月3日来诊。诊见，神疲乏力，汗出气短，干咳无痰，纳呆，口干咽痛，头晕目眩，午后潮热，心悸，手足心热，腰酸耳鸣，尿少便结，舌质淡红，苔黄，脉细弱无力。

病症分析：久病气阴耗伤，气虚故见周身乏力，气短懒言，阴虚则阳亢，故见眩晕，耳鸣，口干，潮热盗汗等，舌质淡红，少津，苔薄黄， 脉象细弱，为气阴两虚之象。

方剂：党参30g、熟地30g、生地30 g、山药30g、山萸肉30g、茯苓15g、黄芪40g、枸杞子20g、当归10g、酒大黄3g

叶廷钰的经验总结：方以党参、黄芪、甘草补益元气，熟地、生地补肾阴共为君药，以山药、枸杞、山萸肉滋补肾阴，当归养血补血,佐以酒大黄，活血祛瘀生新，淤血不去新血不生。

2.3 阴阳两虚

临床表现：浮肿、腰膝酸软或伴有冷痛，耳鸣，四肢寒冷，头晕目眩，午后自感潮热，小便频数，男子阳痿，女子经少或闭经等。舌光红少津，或舌质淡体胖，边有齿痕，脉微细而数，或虚大。

方药:济生肾气丸加减。

典型病例：王某，男，24岁，眼睑浮肿、腰酸痛2年，2010年1月6日来诊。诊见，冬天怕冷，手脚冰凉，黑眼圈严重，眼睑浮肿、腰酸痛，夏天手脚心发烫，脸颊经常发烫，经常上火，有时夜晚疼痛严重。舌质淡体胖，边有齿痕， 脉象微细而数。

病症分析：久病阴阳耗伤，肾失所养，骨髓不充，水湿不化，故见浮肿、腰膝酸软冷痛，头晕目眩，耳鸣，阳虚则不温，故见形寒肢冷。舌质淡体胖，边有齿痕， 脉象微细而数，为阴阳两虚之象。

方剂：药用制附子15g、桂枝10g、熟地15g、山萸肉30g、山药30g、茯苓30g、丹皮10g、泽泻10g、牛膝15g、车前子15g、益母草30g、黄芪40g。

叶廷钰的经验总结：采用阴阳双补、标本兼治的方法，将机体调节到一个相对正常的水平，全面把握整体疗效。方中以六味地黄丸滋补肾阴，附子、桂枝温补肾阳，牛膝、车前、益母草利水活血消肿。全方共奏阴阳双补、利水活血之效。

2.4 肝肾阴虚

临床表现：腰膝酸软，耳鸣健忘，盗汗失眠，头晕目眩，颧红潮热，眼花目涩等。舌质红，少苔或无苔，脉沉细而数。

方药：杞菊地黄丸合二至丸加减。

典型病例：李某，男，46岁，2010年6月3日入院。症见眼花、目干、易疲劳、肢麻、胁隐痛。腰膝酸痛、遗精、耳鸣。失眠多梦，五心烦热，舌质红少苔，脉沉细而数。

病症分析：肝肾阴虚，阴虚火旺从而导致虚火上炎，肾开窍于耳，故见耳鸣健忘，头晕目眩，虚证可见颧红潮热，盗汗失眠，眼花目涩，肾阴不足，腰府失养故见腰膝酸软，舌质红少苔，脉沉细而数，为肝肾阴虚之象。

方剂：熟地30g、山萸肉30g、山药30g、茯苓30g、丹皮10g、枸杞子20g、10g、旱莲草20g、女贞子15g

叶廷钰的经验总结：滋补肝肾，方以杞菊地黄丸滋补肝肾明目，合二至丸补益肾精。

3肾衰的辨病论治

叶廷钰老师针对肾衰的主症，辨病论治，得到了较为满意的临床疗效。

常见主症：

消化系统症状：如以食欲不振、消化不良为主者，以加味济生橘皮竹茹汤加减：党参10-20g、茯苓15-30g、青陈皮各10g、竹茹15g、半夏曲15g、神曲15g、炙杷叶15g、砂仁6g；如以恶心、呕吐、苔白厚腻为主者，以三仁汤加减：生苡仁15-30g、桃仁10g、杏仁10g、厚朴15-20g、滑石15g、竹叶15g

心血管系统症状：如以心悸、胸闷、胸痛为主者，加用丹参饮、生脉散：丹参10-30g、檀香10g、麦冬10-20g、党参10-30g、五味子15g；如以劳力性呼吸困难、水肿为主者，加用益气通络方加减：生黄芪10-30g、炒白芥子15g、炒山甲6-10g、炙麻黄3-10g、丝瓜络15g

肾性高血压者：如以头目胀痛欲裂、项强、头晕者，以天麻钩藤汤加减：石决明10-30g、桅子10g、杜仲10-20g、桑寄生10-30g、牛膝10-20g、黄芩10-15g、夜交藤10-30g、草决明10-20g、夏枯草10-20g；如以头晕耳鸣、腰膝酸软等，以镇肝熄风汤加减：天麦冬各15g、煅龙骨15g、煅牡蛎15g、龟板10-20g、川楝子10g、熟地15-30g、怀牛膝10-20g、白芍15g

肾性贫血者：以当归补血汤合桃红四物汤加减：全当归10-20g、黄芪10-40g、桃仁10g、红花10g、生熟地15-30g、川芎10-20g、赤白芍10-20g

营养不良者：以香砂六君汤加减：党参15-30g、茯苓15-30g、白术10-20g、炙草10g、香附10-20g、砂仁6g

肾性骨病者：以左归丸合补骨脂、骨碎补加减：山药15-30g、生熟地15-30g、山茱萸15-30g、枸杞20g、茯苓15-30g、甘草6-10g、鹿角胶10-30g、补骨脂10-20g、骨碎补10-20g、仙灵脾10-20g、煅龙牡15-30g

皮肤瘙痒者：以五藤五皮饮加减：青风藤15g、海风藤15g、首乌藤15g、钩藤10-20g、地骨皮10-15g、丹皮10g、海桐皮10g、桑白皮10-20g、白鲜皮10-20g。

痛风：引起痛风性关节炎者，以滋肾祛风汤加减：熟地15g-30g、龟板10-20g、知柏6-10g、青风藤10g、海风藤10g、忍冬藤20-30g、白鲜皮10-20g、海桐皮10g、桑白皮10-20g、土茯苓10-25g、车前子15g、生黄芪10-40g、炙草3g。

叶廷钰老师在治疗肾病的方法除了服用药剂以外，还根据肾脏病病理的发展规律、结合肾脏疾病的发展特点，总结出一组集中药洗浴、中西药内服与中药灌肠的“三位一体”疗法综合治疗肾脏疾病，延长了慢性肾衰病人进入透析的时间。

①中药保留灌肠排毒法：方用：大黄30g、丹皮30g、当归30g、栝楼30g、煅龙骨30g、牡蛎30g。气虚者，加用生芪30g；血瘀者，加用赤芍30g；湿热蕴毒者，加用蒲公英30g、土茯苓30g。②全身浸浴方：周身水肿者，方用：炙麻黄60g、红花100g、桃杏仁各100g、金银藤100g、桑白皮100g、水蛭15g、细辛20g、怀牛膝100g、丹皮100g；皮肤瘙痒者，方用：桑白皮100g、丹皮100g、白鲜皮100g、地肤子100g、蝉衣50g、生草100g、首乌藤150g、钩藤100g、青风藤100g、红花100g等。③足浴方：下肢水肿者，方用：桑白皮20g、炙麻黄10g、茯苓15g、桃杏仁各10g、赤芍15g、益母草15g、丝瓜络10g、炒山甲6g、制水蛭5g、炒白芥子15g、生芪15g、细辛5g、泽泻20g。痛风：金银藤60g，金银花30g，青风藤15g，首乌藤20g。

综上，肾病的治疗要注重标本兼治，辨证辨病相结合，灵活运用活血化瘀、搜风通络方法。并且，疾病的预防也是相当重要的，要把握中医的未病预防，已病防变的方针，从根本上防治肾病的发生，以及做好早期治疗。

篇5

［摘要］ 目的 探讨腹腔镜术后并发下肢深静脉血栓（DVT）的诊断治疗要点及预防措施。方法 回顾性分析11例腹腔镜术后DVT患者和18例有DVT倾向患者的临床特点及诊断、治疗和预防的方法。结果 发生DVT的患者高龄、肥胖、下肢静脉炎、手术时间长，特别是恶性肿瘤患者是腹腔镜术后并发DVT的高危人群，手术前后应采取预防措施。结论 抗凝治疗对防治腹腔镜术后DVT有效。

［关键词］ 腹腔镜手术；腹腔恶性肿瘤；高龄；血栓性静脉炎；肝素

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是外科手术常见的并发症之一，国外报道外科手术后DVT发生率为30%~50%［1］，静脉造影证实开腹胆囊切除术（OC）的病人中7%~10%术后出现DVT。肺栓塞的发生率0.4%~0.7%［2］，由于约70% DVT病人无任何临床征象［2］，故术后血栓性并发症的发病率实际上很难估计。腹腔镜手术中由于气腹对腹腔内静脉的压迫作用，使下肢静脉回流受阻；有时还要采用头高足低位，从理论上讲术后静脉栓塞性并发症的发病率应高于常规手术。由于采取了各种预防措施，因而很难判断其发病率。但腹腔镜手术中静脉淤滞是客观存在的，这就比常规开腹手术多了一个易发生静脉血栓形成的危险因素，再由于患者高龄、肥胖、下肢静脉炎、手术时间长、合并心肺疾患，特别是恶性肿瘤术后DVT发病率明显增高，由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和死亡率也升高［3］。故对腹腔镜术后DVT的预防和治疗应给予高度重视。本研究总结了我院腹腔镜术后DVT的治疗及预防情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院1999~2004年间腹腔镜术后并发DVT的患者11例（治疗组）及2003~2005年间腹腔镜术后有DVT倾向的患者18例（预防治疗组）。治疗组发病年龄55~75岁（平均63.5岁）；体重55~90kg（平均63.6kg），恶性肿瘤8例（72.7%），其中结直肠癌4例、胆囊癌3例、阑尾肿瘤1例，良性肿瘤3例；临床表现为下肢疼痛、肿胀、增粗、皮肤苍白皮温低等；发生部位以下肢静脉多见（81.1%）。预防性治疗组年龄53~77岁（平均63.8岁）；体重43.5~80kg（平均62.7kg）；恶性肿瘤17例（94.4%），其中结直肠癌9例、胆囊癌8例，良性肿瘤1例（5.6%）；临床上无下肢疼痛、肿胀等异常表现。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 （1）对临床有症状的可疑DVT患者，主要通过彩色多普勒超声（彩超）、同位素Tc扫描或静脉血管造影等确诊。（2）将高龄、肥胖、下肢静脉炎、合并心肺疾病特别是恶性肿瘤者，归为有DVT倾向者。

1.2.2 诊断标准 （1）静脉血管造影：于阻塞部位可见血栓造成的充盈缺损，远端静脉扩张，血流缓慢；近端静脉狭窄，但因阻塞而不显影，周围可见增生的侧支循环血管阴影。（2）同位素Tc扫描：同位素静脉血管造影一样显示阻塞部位局部充盈缺损和侧支循环影像，有时只见侧支循环而未见明显充盈缺损。（3）B超及彩超：B超二维成像显示静脉管腔内实性低回声；彩超显示静脉管腔内无彩色血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷。

1.2.3 治疗方法 在无抗凝禁忌证的情况下主要采用抗凝治疗。（1）低分子肝素（LMWH）治疗：如速避凝60~100u/kg，每日2次，皮下注射，当患肢与正常下肢周径相差2cm后改为华法令5mg，每日1次，口服。两种药重叠用药3~5天，疗程3~6个月，口服华法令期间监测凝血酶原时间，一般为18~21s，不超过30s，如果口服抗凝药期间需外科手术应停药7天。（2）普通肝素抗凝治疗：负荷量100u/kg，快速静脉滴注，维持量为每小时10~20u/kg，持续静脉泵入，每4~6h三管法监测活化的部分凝血活酶时间（APTT），维持在20~30s为佳，当持续滴注达到治疗水平时，APTT的监测期改为1~2次/d，疗程通常为7~14天，改为华法令口服并与肝素重叠3~5天。

1.2.4 预防治疗方法 于手术中采用下肢间断加压装置和弹性袜等物理方法和对高危患者血液处于高凝状态采用低分子肝素等抗凝药物的方法，于手术后第1天（术后约20h）给予速避凝100u/kg，每日1次，皮下注射，10~12天为1个疗程。

1.2.5 监测指标 （1）临床指标：治疗组观察患侧下肢的周径、皮温、色泽、多普勒检查血管变化及有无新血栓形成；预防治疗组主要观察下肢周径，术后腹腔引流量，有无出血或局部血肿，切口拆线天数是否延长，并选用彩超检测有无血栓形成。（2）实验室指标：于治疗前、治疗第3、10天分别在注射速避凝后3h测定抗凝血因子Xa（抗-FXa）、APTT以及凝血酶时间（TT）；并于治疗前和治疗后第10天分别测定血常规。

1.3 统计学方法 本研究采用方差分析、方差检验。

2 结果

2.1 腹腔镜术后下肢并发DVT的高危因素 腹腔镜术后并发下肢DVT的平均年龄为63.6岁；平均体重63kg；原发腹腔内恶性肿瘤85.3%；故高龄、肥胖、原发病为恶性肿瘤等为腹腔镜术后并发下肢DVT的高危因素。再加上腹腔镜手术中建立的气腹使腹内压超过下肢静脉回流的压力，头高足低，腹腔镜操作不熟练导致手术时间过长。

2.2 腹腔镜术后并发下肢DVT诊断与治疗 （1）采用彩超诊断8例，占72.7%。采用同位素Tc扫描诊断2例，占18.1%。采用下肢静脉血管造影诊断1例，占9.1%。其中1例彩超没有发现静脉血栓改血管造影确诊，本组病例彩超的准确率为87.5%。（2）治疗：1例采用手术取栓子，占9.1%，10例采用抗凝治疗，占90.9%，术后其他部位又有血栓形成，再次手术。10例采用抗凝治疗，占90.9%，其中4例为速避凝治疗，6例为普通肝素治疗，10例抗凝治疗期间无一例有新血栓形成及肺栓塞发生，其中7例治疗7~10天，患肢明显消肿，超声显示广泛侧支循环建立，10例治疗期间均无出血倾向。

2.3 腹腔镜术后有DVT倾向患者的预防治疗情况

2.3.1 临床指标 术中使用下肢间断加压装置和弹力袜等物理方法，术后预防性使用速避凝抗凝治疗期间，仅1例出现伤口局部血肿，拆线时间延长，无一例引流量增多、肢围增粗，彩超检查均为阴性。

2.3.2 实验室检查指标 （1）抗-FXa、APTT、TT，于治疗第3、10天，在皮下注射速避凝后3h测抗-FXa活性，分别为0.405u/ml和0.455u/ml，两者比较差异无显著性（P＞0.05）；APTT分别为43.6s和37.7s，均比治疗前（33.0s）延长（P＜0.05）；TT分别为12.4s和13.5s，均较治疗前（10.1s）延长（P＜0.05）。（2）血常规变化：血红蛋白及红细胞在治疗第10天较治疗前明显减少，两者比较，差异有显著性（P＜0.05），但在正常范围。白细胞及血小板在手术前、后无变化（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 腹腔镜手术与下肢DVT的关系 多数文献报道都采取各种预防措施，因而很难判断其确切发病率。尽管如此，腹腔镜手术过程中静脉淤滞是客观存在的，这就比常规开腹手术多了一个易于发生静脉血栓的危险因素，根据本研究中治疗组病例分析下肢DVT形成的原因：（1）血流改变。本组中考虑多为高龄、偏肥胖，腹腔镜手术建立气腹使腹腔内压超过下肢静脉血流回流的压力，使下肢静脉扩张，血流淤滞，再加上卧床、头高足低位、手术时间长是血栓形成的重要条件。（2）静脉血管壁的损伤。静脉内压力增高使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，再加上手术操作，尤其是肿瘤手术范围大，肿瘤组织本身出血坏死后产生大量内源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。（3）高凝状态。尽管采用弹性袜和下肢加压装置等措施，与治疗组相比，腹腔镜术后血液激活的部分凝血活酶时间（PTT）明显缩短，表明腹腔镜术后病人处于高凝状态，我们体会尽管腹腔镜手术是微创手术，但仍处于高凝状态。而且肿瘤患者血液本身处于高凝状态，还有一些病人伴随下肢血管疾病、心肺疾病、术中出血等。患者术中、术后更易并发下肢DVT，系DVT的高危人群。

3.2 下肢DVT诊断方法的选择 以往DVT的诊断主要依靠临床表现，有时诊断相当困难，既往有经验的医生也难确诊。特征性的临床表现有：患侧下肢水肿、疼痛及不明原因的低热等，特别是高龄、肥胖、下肢血管炎，腹腔肿瘤患者术后出现上述临床表现时，应高度怀疑DVT的发生。辅助诊断方法有：（1）静脉血管造影是DVT的金标准，但有创伤病人不愿意接受，临床应用较少。（2）核素静脉显像，如同位素Tc扫描，病人痛苦少，但图像分辨率不如X线静脉造影。（3）注射12I-标记纤维蛋白原后做γ摄像，是检测腓肠肌、窝、大腿远端DVT的敏感方法，但也有缺点，如需口服碘化钾24~36h，并需暂停抗凝治疗，如腿部有伤口或血肿，标记的纤维蛋白原会出现，造成假象，且该法不能检出大腿上部的血栓。（4）多普勒超声：随着超声技术的发展，血管多普勒超声已成为临床诊断DVT的主要方法。虽然这种非创性的检查方法的诊断准确性不如X线静脉造影，但综合应用时可检出90%~95%。采用多普勒超声时，检查者可以对肢体的各段血管进行听诊，这样可提高准确率。彩超血流显像目前已成为筛选静脉闭塞性疾病的首选方法。

3.3 下肢DVT的治疗和预防 DVT诊断一旦明确，患者应立即住院，绝对卧床休息，抬高患肢，急性期每天用弹力绷带加压包扎，待肿胀消退后使用合适弹力袜。并开始治疗，治疗方法主要有手术取栓、下肢静脉滤器置入、全身给药溶栓、介入溶栓、腔内支架成形术、抗凝等，溶栓治疗越早越好，血栓形成5天内治疗效果好。目前采用的主要方法是抗凝治疗，目的是防止血栓进一步发展以及肺动脉栓塞。本治疗组病例主要采用低分子肝素治疗，抗凝治疗可于溶栓前、中、后均进行。低分子肝素皮下注射或肝素静滴，持续5~10天，以后口服华法令5mg每日1次。检测凝血4次，PT、FIB（纤维蛋白原）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、TT，治疗过程中加强抗生素及辅助活血化淤药物治疗。停药指征：PT＞对照值2倍，FIB明显下降或APTT、TT明显延长，患肢消肿、溶栓治疗3天无效。

腹腔镜手术，再加上患者存在高危因素，易患下肢血栓，因此应采用预防措施。

（1）物理预防方法：腹部手术中应用下肢加压装置预防术后下肢DVT和肺栓塞已被证实是行之有效的措施，这种装置周期性压迫，促使下肢静脉的回流，防止静脉扩张，同时还能激活纤维溶解酶系统［2］，对实施腹腔的大手术的病人有益［1］，而加绷带不能起到这种作用，它仅适用于无需建立气腹和改变的手术。气腹解除后，下肢静脉血流速和血管截面积迅速恢复到基础值，使静脉淤滞迅速改善因而在腹腔镜手术中多次充气放气有可能从某种程度上预防DVT［2］。（2）药物预防方法：常规在手术后使用肝素可以减少静脉血栓的发生率。皮下注射肝素常用量是5000u/12h，并可考虑加用麦角胺等从药理方面预防DVT，肝素可防血块形成，麦角胺可引起静脉收缩，减小静脉直径，从而减少对血管壁结缔组织的刺激及血管内皮的损害。

综上所述，由于气腹及等影响，再加上一些高危因素存在，腹腔镜手术后病人下肢静脉血流处于淤滞状态，血液凝固性增高，血栓栓塞并发危险性增大，采用综合措施，术前2h开始至出院使用长腿弹性袜，术中和术后初期在双腿弹性袜上使用连续气压装置，对于易患DVT的高危病人皮下注射小剂量肝素等抗凝药物，由此可望减少腹腔镜术后下肢DVT的并发症。

［参考文献］

1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，437-438。

篇6

神经病学留学生教学模式自2009年起，我院首次承担了天津医科大学留学生的本科教育实习工作，神经病学作为一门临床课程，是每名留学生必修的课程，其重要性不言而喻。通过对留学生的神经病学的临床实习教育教学过程中，老师们从汉语教学到全英文带教经历了前所未有的挑战，也为我们改革留学生实践教学带来一些思考。

一、医学留学生神经内科临床实习所面临的问题

留学生有一些不同于本国学生的特点：（1）文化背景：我校招收的医学留学生主要来自印度，他们普遍使用的印式英语有其自身的构音和表达特点，与国人从小就接触到的美式或英式英语的发音存在较大差异。而绝大部分学生完全不懂汉语，这导致了师生之间语言交流障碍。（2）学习能力方面：留学生由于教育背景不同，学习习惯、学习态度也存在极大差异，知识结构参差不齐。（3）临床医学教育，临床实践是最重要的教学环节。留学生的课间见习、实习等都要在医院医疗环境中进行，学生交流的对象是病人，这对于那些不具备汉语条件留学生来说，仅从带教老师那里获得信息，很难完成学习任务。

目前，我院神经病学教研室教师梯队的学历层次较高，均具有研究生及以上学历，具备一定的专业英语带教条件。作为医学专业教师，当务之急是建立留学生神经病学临床实践质量标准，更好地指导临床教学实习。

二、解决医学留学生的神经内科临床实习问题的对策

为更好地进行教学活动，国内外学者提出形式多样的教学方法。为此，我们探索了几种可行的解决方法：

1.教师培训经常化。留学生教育，教师是关键。为此，我们尽可能加强教师队伍的英语水平，尤其是口语水平的训练。具体措施有：（1）创造留学生教育氛围。坚持每周在科里开展教师英语读书活动及组织青年教师、研究生进行晨读，强化教师口语的训练，在授课中应尽可能使用简单易懂的词汇和句型。（2）坚持分层带教。为了让教师树立信心，科主任和高级职称教师定期进行英语教学查房；青年教师床旁带教、组织留学生病例讨论、英语小讲课和参加医院统一组织的留学生专题讲座活动，教学相长，不断提高英语教学能力。（3）坚持“请进来和走出去”。科主任曾由天津医大选派赴英国邓迪大学研修，系统学习世界高水平医学院的教学理念、方法，提高留学生和医学生的授课质量并与国际标准接轨，同时在神经科病房和卒中单元参观学习，通过学习对英国的医学教育体系、医疗体系和神经科的工作有了深入、系统的了解。通过以上努力，目前已逐步在教研室培养出了一支专业素质高、外语教学能力强的教师队伍。

2.教学内容现代化。全程英语教学模式决定了英文教材的选用。目前国内没有适合的英文版神经病学实习教材，所以，在教学的同时，结合国内临床医学教学内容及我们在多年临床工作中积累的案例，教研室组织编写了内容丰富、知识前沿的神经病学留学生英文教学提纲和实习讲义。

3.带教方法多样化。在诊疗过程中会涉及许多很难理解的神经解剖学基础知识，这也给临床神经病学的实习带来了困难。为此，我们采取了很多方法：（1）用计算机辅助教学（CAI）：它是以计算机作为教学媒体和教学手段的一种全新的教学方法。通过多媒体技术，将神经解剖学知识、神经系统查体、腰椎穿刺等神经科基本操作、神经疾病的常见临床症状体征等直观地进行动态演示，进行模拟教学训练，使他们能尽快地了解和掌握疾病及神经病学临床技能。（2）对留学生实习教学的难点——神经系统查体，通过电子模拟人在神经系统查体中的运用，帮助学生学习神经系统查体等基本技能。（3）编写了适合留学生书写的神经科英文专科病例，通过病例书写，强化神经系统疾病的病史、症状体征的学习。在学生问诊过程中，组织英语口语较好的中国医学生参与到留学生教学中，采用“一对一”帮扶模式，中国医学生作为患者与留学生之间的“桥梁”。此方式不仅能进一步加强留学生与患者的沟通，同时还能提高中国医学生的专业英语素养及交流能力。（4）采用PBL（Problem—Based Learning）模式。PBL是以问题为基础的学习方式，即互动式教学模式。实习中以锻炼学生临床思维为主，穿插典型的病例分析，以个体病案来揭示普遍规律，并适当地介绍新进展，使学生由被动学习变为主动思考，以加深理解和记忆。

4.完善留学生教学质量评估体系，建立适合留学生技能培训量化标准及临床实习质量考核标准

（1）技能培训量化标准。在留学生教学过程中，完善留学生教学质量评估体系。内容包括病历书写、专业基本技能、病案分析、人文能力（汉语能力、与病人交流能力、实习纪律等）。（2）实习质量考核标准： 通过实习使学生初步掌握神经系统常见病、多发病的诊断、鉴别诊断、治疗和急救处理；在技能训练方面，掌握神经科病例的书写，神经系统检查和定位、定性诊断原则，神经内科常见病的概况，CT和MRI阅读；示教腰椎穿刺步骤，理解腰椎穿刺基本过程；能对病史、检查结果、病情变化和诊疗经过做出简明扼要的综述病历整理；另外，对留学生的汉语能力、与病人交流能力、实习纪律等做出评价。

目前留学生医学教学中培养学生的职业道德素质是医学院校的责任，也是中外医学院校极为重视的内容。教学过程中教师以身作则，亲身示范如何与患者更好地沟通，尊重患者的隐私，邀请经验丰富的老医生给留学生做讲座，介绍他们从医以来的心得和体会，培养学生高度的责任心和良好医德。

我们在带教过程中，应使学生养成主动学习的习惯，能时刻跟随医学发展的步伐，做到终身学习，不断提高自身能力，为以后的从医生涯打下坚实的基础。

参考文献：

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摘　要　针刺治疗并观察其前后症状、体外血栓长度、纤维蛋白原、血小板聚集率的变化情况,说明针刺疗法治疗糖尿病周围神经病变,可通过改善其血瘀高凝状态,改善循环和组织缺血、缺氧,使组织得到充分的营养供给,从而使神经功能得到改善。

主题词　糖尿病神经病变/针灸疗法　血瘀/针灸疗法　高粘血症/针灸疗法　糖尿病神经病变/血液1　临床资料20例均按照WHO糖尿病诊断标准确诊为Ⅱ型糖尿病[1],并根据《实用神经病学》糖尿病性神经病变的诊断要点诊为周围神经病变[2]。观察对象为1998年1月～1999年6月本院内科病房与高级病区收治的患者。

20例中,男9例,女11例;年龄28～71岁;病程2个月～14年,平均4.5年。

2　治疗与观察方法

2.1　所有病人均经饮食控制和糖尿病教育,长期服用口服降糖药者继续服用。

2.2　针刺取穴

主穴:肺俞、胃俞、肾俞、肝俞、足三里、三阴交、太溪。配穴:鱼际、复溜、血海、内庭、水泉、阳陵泉、阴陵泉。

手法:平补平泻,针刺得气后,运针1～2分钟,再用6805电针治疗仪的疏密波治疗20～30分钟,10次为一疗程,1疗程后停针4天。

3　疗效观察

针刺前先于本院神经内分泌实验室用MR-4型多环血栓检测仪、MPG-3D多能双通道血液凝聚仪及FM-16电脑血浆纤维蛋白原测定仪测定体外血栓长度、纤维蛋白原、血小板聚集率。并对周围神经病变症状进行自拟标准计分,然后每治1疗程复测上述指标,进行自身对照,以针刺2～3个疗程为疗效评定期限。周围神经病变症状自拟计分标准如下:主要症状(如肢麻、疼痛、发凉、乏力、感觉障碍、腱反射减退)重度为3分,中度为2分,轻度为1分,正常为0分。

3.1　疗效标准

显著好转:临床症状消失或显著改善,症状计分下降60%以下,尿糖降至阴性,空腹血糖

3.2　治疗结果

显著好转11例,好转6例,无效3例,有效率85%。治疗前后体外血栓长度、纤维蛋白原、血小板聚集率指标变化情况见表1。中所示患者针刺第2疗程后体外血栓长度、纤维蛋白原、血小板聚集率前后自身对照,差异均有显著性或非常显著性意义(P

4　讨论

糖尿病是一种慢性代谢性疾病,由于体内胰岛素绝对或相对缺乏,形成持续性高血糖病症,由此可导致一些组织器官的代谢异常,继而产生功能障碍,最容易受到损伤的是视网膜、肾脏、血管及神经系统[2]。糖尿病性神经病变产生的主要原因有三个方面[3]:一是血管神经障碍,二是代谢障碍,三是血液成分改变。其中血液成分的改变:如糖尿病人的血小板、纤溶系统功能及流变学异常是引起末梢感觉及运动神经传导速度减慢的常见原因之一。糖尿病性周围神经病变患者血液呈凝、瘀、粘、稠状态。我们采用针刺疗法,可以减轻甚至消除症状,并对降低血糖、控制尿糖有所裨益,使体外血栓长度、纤维蛋白原、血小板聚集率均有不同程度的下降,说明针刺疗法治疗糖尿病周围神经病变,可通过改善其血瘀高凝状态,改善循环和组织缺血、缺氧,使组织得到充分的营养供给,从而使神经功能得到改善,其疗效确切[4～6]。

糖尿病中医称为消渴,其周围神经病变属于祖国医学痿证范围,是糖尿病常见并发症之一。消渴病以阴虚为本,消渴日久,肺燥不能输精于五脏,因而五体失养,产生萎软症候,肝藏血主筋,肾藏精生髓,津生于胃、散布于肺,本病与肝肾肺胃关系最为密切,治疗取肝肾肺胃俞穴以养脏补虚;取足三里、三阴交、太溪配合辨证加减以滋阴清热,符合中医理论,故有疗效。

本临床观察,病人针刺后获得显效者以第一疗程后较佳,可能系针刺刺激促使胰岛素β细胞受体对葡萄糖的利用和转化,针刺对血瘀高凝状态的调节需要一个较长的过程所致。因此认为针刺达一月以上仍未见效者方可放弃针刺治疗。

5　参考文献

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2　史玉泉.实用神经病学.第2版,上海:上海科技出版社,1994

3　谌剑飞.现代中医内分泌病学.上海:上海医科大学出版社,1995

4　Chen Jianfei.Changes of Plasma Insulin Level in Diabetics Treated with Acupucture. Jaurnal of Traditional Chinese Medicine,1988;6:64

5　张涛清.针灸治疗糖尿病疗效及实验观察.中国针灸,1988;(4):23

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【关键词】 手术；下肢深静脉血栓；栓塞

1临床资料

病例1：女，60岁. 反复血便2 mo余. 结肠镜活检诊断为“直肠癌”，术后病理证实诊断. 患者术后第4日出现左下肢肿痛，腓肠肌压痛，Homans征阳性，行下腔静脉彩色多普勒诊断“左下肢深静脉血栓”. 病例2： 男，56岁. 反复右上腹疼痛半年，加重伴黄染3 d. B超及MRCP诊断为“壶腹部肿瘤”，术后病理诊断为胰头癌. 患者术后第3日出现左下肢肿痛，腓肠肌压痛，Homans征阳性. 行下肢静脉彩色多普勒诊断“左下肢深静脉血栓”. 两例患者均予以卧床，抬高患肢，穿弹力袜，患足作背伸活动，同时抗凝治疗（肝素12 500 U持续静脉泵入），溶栓治疗（尿激酶10万U静滴），以及对症支持治疗，两患者症状均缓解出院.

2讨论

左下肢深静脉是一种多因素疾病，外科手术是形成的一个主要因素［1］. 手术过程中，术后长时间的卧床，可导致下肢静脉血通过下肢肌肉泵回流作用减弱，特别是直肠、肛管手术，患者截石位，使下肢静脉回流通路受压阻断，从而使下肢丰富的静脉窦中的血流停滞，形成血栓［2］. 手术本身对局部组织的损伤，包括局部动、静脉的损伤，血肿的压迫，继发的感染中毒症，使血管内皮损伤，使胶原和基底膜暴露，促进血小板聚集，刺激白细胞产生启动凝血机制，血浆抗凝血酶Ⅱ水平降低，并刺激内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成. 麻醉因素，麻醉时间>30 min的腹部手术，可造成静脉淤滞，回流减少，内皮细胞氧和营养供应减少，进一步促使血栓形成［2］. 诊断治疗体会： ① 及时发现血栓形成的症状和征象. ② 行必要的检查，如多普勒，MRCP检查. ③ 诊断明确后积极护理，规范治疗，早期嘱患者离床活动. 术后避免止血药物的滥用. 以上对两例患者的治疗均取得了满意效果.

参考文献

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深静脉血栓形成（DVT）是指血液在静脉内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，是外科手术及长期卧床病人可能发生的严重并发症。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后。我科于2003年以来，对长期卧床的下肢骨折及骨科大手术病人采取了积极的预防和护理措施，取得了良好的效果。现将其结果总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：我科2004年5月-2005年12月共收治股骨颈、股骨干、粗隆骨折、骨盆骨折、胫腓骨骨折并行相应骨科手术的患者49例，其中男性30例，女性19例，最大85岁，最小18岁，49例患者中仅2例既往史有静脉血栓病史者发生DVT，且经及时发现，及时治疗，痊愈出院，其余47例均未发生DVT。

2 病因分析

2.1 与骨折部位有关：患肢骨折后制动，活动量减少，血流速度缓慢，是发生DVT的重要因素之一。

2.2 与功能锻炼不到位有关：其原因有以下几方面：骨折后惧怕疼痛，依赖心理强；医护人员解释工作不详，病人没有意识到功能锻炼的重要性。

3 预防

3.1 全面综合评估病人，做好健康教育和指导工作。对下肢骨折病人，根据病情需要抬高患肢，以促进静脉回流。调动病人积极性，参与力所能及的自理活动，以尽可能运动全身各肌肉、关节，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进全身血液循环，防止各种并发症发生。

3.2 早期积极主动功能锻炼，以促进动脉回流是预防DVT的关键。对于骨折或骨折术后病人，主张尽早功能锻炼。腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多窦，这些静脉内的血流几乎只有依靠肌肉的作用才能向心里流动，仰卧时这种情况更突出，因此已发生DVT[1]。

功能锻炼时以主动为主，被动为辅，患肢制动期间进行股四头肌及小腿肌肉收缩运动，病人取仰卧位，主动下压膝关节，保持大腿肌肉收缩状态10秒后放松，重复20次，每日2-4次，每次10分钟，向心性肌肉按摩，以护理人员手掌紧贴患肢皮肤，从踝关节开始逐渐按摩至腹股沟区，每日2-4次，每次每侧肢体10-15分钟，并循序渐进，逐步加大运动量。

3.3 合理应用药物是防治DVT的重要手段:已确诊为DVT者，应根据病情进行对症处理，并手术疗法进行溶栓的病人，应严格遵医嘱给予用药。行下腔静脉滤器置入+股动脉置管术者，术后应密切观察生命体征的变化。股动脉穿刺点应给予加压包扎，密切观察穿刺点有无出血及血肿，定时更换敷料，以防感染。在应用输液泵输入尿激酶时，应注意调整速度、剂量应绝对准确，出现报警时应立即查找原因并及时排除故障。用药期间，应密切观察呼吸系统症状有无胸闷、紫绀及呼吸困难症状。患肢抬高20度-30度，以利于静脉回流，定时测量患肢不同平面的周径并记录。对于患肢有开放性创面者，应密切观察伤口敷料渗血渗液情况并及时对症处理。并根据病情需要检测血凝分析。

4 护理

4.1 心理护理：护士应以高度的责任感和同情心，给患者以鼓励和安慰，主动讲解DVT发生的过程和治疗效果，解除病人的心理负担，从而更好的配合治疗和护理。

4.2 一般护理：应鼓励病人多饮水，进低盐、低脂清淡饮食，以降低血液粘滞度，嘱病人戒烟酒，以免酒精、尼古丁刺激血管引起静脉收缩，高血压、糖尿病、动脉硬化病人应积极治疗原发病。

4.3 术前护理：术前应详细了解病史，检测出凝血时间，凝血酶原时间，血常规等，监测血压2-4次/分钟，遵医嘱定时应用降压药物。

4.4 术后护理：加强术后观察，认真听取病人的主诉，对比观察双下肢的颜色，温度，肿胀程度和感觉运动情况，每班护士均要检查双下肢是否保持外展中立位，下肢是否有水肢、发绀、足脊动脉博动减弱、皮温升高等循环障碍现象，必要时测量两侧下肢相应的不同平面的周径及血压，每日做一次小腿腓肠肌的扣诊，检查有无压痛，警惕腓肠肌静脉丛血栓形成。

5 讨论

DVT是长期卧床的病人及骨科手术病人常见病，也是最严重的并发症之一。患者术前多因下肢明显减少，术后切口疼痛，麻醉反应等又使下肢活动明显受限，血液处于滞缓状态。因此术前认真观察和评估，加强健康教育，术后要严密观察，并严格有效的落实预防、护理措施，可极大的降低DVT的发生率，从而有利于患者躯体的康复，提高了其生活质量，达到理想的治疗效果。

参考文献

[1] 李家增、贺石材、王红利主编血栓病学【M】北京科学出版社，1988.243-244

[2] 邱贵兴，预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议【J】.中华骨科杂志，2005,25:636-640

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【关键词】 中医学；方证相关；运动神经元病；痿证

“方证相关”是中医辨证论治的核心，是方剂学中一个重要的逻辑命题，已成为临床防治疾病的最基本技术规范。方药与病证一脉相承，两者之间具有高度的相关性或针对性。运动神经元病(motor nerve disease，MND)是神经科的疑难病症，属于中医“痿证”范畴。我们基于中医学“方证相关”的内涵，即“方证相关”是在中医学整体观念与辨证论治基础上探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”，并趋向兼合具体定量、微观精确的临床思想体系来治疗运动神经元病。

1 中医学方证的相关内涵

“方证相关”学说是探讨临床处方药物应用规律的学说之一。“方从法出，法随证立”，方剂与证候是中医学两个最基本的概念。病证是疾病处于某一阶段的病因、病性、病位、病势、邪盛正衰等病理要素的综合性表征；方剂是在一定的治则、治法指导下，针对所主病证的基本病机，根据药物的性味功能及其配伍关系，将多味药物合并在一起运用的形式，并在长期医疗实践中逐渐固化；“方证相关”则是指一个方剂内的药味及其配伍关系与其针对的病证病机或病理环节之间具有高度相关性或针对性[1-2]，强调了方剂的功用是特定方药与其作用对象特定证之间相互作用的效应程度及其结果，即“方药-机体”密切的整体相关性。作为医疗实践过程中的基本要素，病、证、方、药在理论上存在必然的相关性[3]。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”其中“求之”、“责之”均与“病机”相应，是“方证相关”内涵的体现。笔者现将其学术内涵分述如下。

1.1 “方证相关”是中医学整体观念与辨证论治的有机统一体

辨证论治一直被认为是中医学理论体系中最具特色的学术精髓，而且作为一种普遍适用的临床指导原则、最基本的技术规范，支撑与支配着中医临床实践的全过程[1-2]。“方证相关”理论是在整体观的基础上对辨证论治的具体应用，达到“有是证用是方，用是方而治是证”。方剂作为一复杂系统干预了复杂系统的人体，病证亦是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”、“多维界面”的复杂巨系统[4-5]，“方证相关”规律是一种复杂的对应关联性规律，反映了方证在多系统、多靶点、多环节、多层次、多时空效应的整体相关性。方药-机体密切关联性的整体观即“方证相关”是中医学临床辨证论治的核心，而以方证相关性为核心的中医学辨证论治体系则是临床辨证、立法、选方、遣药的有机统一体，也是中医学整体观念与辨证论治的有机统一体。

1.2 “方证相关”是探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”的有效途径

张仲景在《伤寒论》中指出“证以方名，方由证立”。孙思邈亦主张“方证同条，比类相附”，有是证用是方，方证相关，方证一体。“方证相关”包含着证与方之间相关性的程度，方证的高度相关性是临床所寻求的，从而在理、法、方、药、效的一体上反映了医者的水平。所谓“同证异治”、“异证同治”的法则，也取决于临床方证相关性。方剂的本质是关系学[6]，方药与证实质上都是关系学[7]，方与证之间存在着特定的关系，一首方剂总是有其适应的病证，而机体的一种病证在方证相关体系的指导下定会有与其最佳匹配的方药。故方证之间的关系具有类似锁-钥间的对应关系[8]。中医临床寻求最佳匹配方主要依靠经验摸索，丰富的临证经验与实现方证高度相关性之间成正比关系，名老中医在临床上治疗病证取得的较高疗效，表明了临床实践对正确发挥中医疗效的重要性。因而，方药与病证高度相关性及针对性的原则是指导临床从中医理、法、术上探求与患者疾病及其病变状态高度契合的“最佳匹配方”。

1.3 “方证相关”是中医临床指向兼合具体定量、微观精确特征的循证中医学趋势

纵观中医学的发展史，是一个继承-总结-创新-继承的过程[9]，是建立在实践上的以经验为主的医学科学。循证医学(evidence-based medicine，EBM)是遵循证据的医学，是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利价值和期望，三者完美地结合制定出患者的治疗措施。可见，循证的特点是中医本身已具有的。然而，如何构筑中医学从抽象到具体、从定性到定量、从宏观到微观、从模糊到精确，以及兼而有之的循证辨证论治体系，“方证相关”体系显然成为其最好的指导原则。证的物质基础应是一组相关物质[10]，随着对“方证相关”疗效物质结构与功能的逐渐深入研究，方与证的相关性研究必然使中医临床导向具体、定量、精确、微观的趋势，以及兼合抽象、定性、宏观、模糊自身特点的更为完善的循证中医学体系。“方证相关”是中医药现代化研究思路取向的逻辑依据[1]，在很大程度上是中医药与世界主流医学接轨的桥梁。由此可见，“方证相关”实质上是在中医学整体观念与辨证论治基础上探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”，并趋向兼合具体定量、微观精确的临床思想体系。

2 基于“方证相关”内涵治疗运动神经元病

MND是指一组病因未明，选择性地侵犯脊髓前角细胞、脑干颅神经运动核及大脑运动皮质锥体细胞及锥体束受损的上、下运动神经元的运动系统进行性变性病，包括运动神经元障碍和运动神经病，属于中医“痿证”范畴。方证相关体系在临床上具有很强的指导性，我们结合临床经验，基于“方证相关”内涵将MND分为以下7个证型。

2.1 血虚肝热，筋脉拘急

由于感受寒湿之邪，寒湿侵犯于下，血虚不养筋，故以筋急而挛为主。如《素问·痿论》云：“肝气热则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛。”以两上肢痉挛性瘫痪为主，肌肉拘急，或有大小便失禁，晚期可有强哭强笑，并有肝气郁滞、情志失常等症状，脉弦数，舌质红，苔薄黄。肌电图和肌活检提示神经源性损害。治宜养血清肝、柔筋通络，取大定风珠加减。若伴下肢抽搐、肌肉僵硬者加白僵蚕、全蝎、白花蛇舌草；大小便失禁者加覆盆子、菟丝子；强哭强笑甚至神志不宁、失眠者加茯苓、茯神、远志。

2.2 肝肾阴虚，筋肌枯萎

久病内伤精血，肝肾阴虚。肝主筋，肾主骨，精血亏损，精虚不能濡养筋骨，血虚失于灌溉肌肉，则筋骨失荣、肌肉萎缩消瘦。首先多见于两手肌肉，以大小鱼际肌肉、骨间肌、蚓状肌肌肉萎缩为主，严重则成爪形手、握固无力。肌肉萎缩从远端向上发展则有前臂、上臂及肩胛肌萎缩，前臂抬举困难，形体消瘦，情绪不稳，脉沉细，舌体萎缩，舌红，少苔。肌容积变小，肌电图提示运动神经传导速度异常。治宜滋补肝肾、养血柔筋，施地黄饮子加减。若伴四肢萎缩、肌肉挛急者加地龙、僵蚕；肌肤干涩、握力不固者加女贞子、白芍；阴虚有热、掌热颧红者加玄参、知母。

2.3 脾胃气虚，精血不足

久病气虚，脾胃不足，精微亏虚，肌肉失于水谷精微之溉养，上肢肌肉萎缩，下肢萎缩无力，此即《素问·太阳阳明论》“脾病而四肢不用……令脾不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。临床见上肢肌肉萎软，其后相隔数日，下肢也发生肌肉无力，或僵直，动作不协调，行走困难，疲乏无力，但无明显肌肉萎缩；由于肌肉拘挛，行路呈痉挛步态，肌张力增高，肌肉拘紧，运动不灵活，或肢体麻木、发凉，脉沉弱无力，舌体胖大，质淡，苔薄白。肌电图提示运动神经传导速度异常。治宜益气养血、生精润脉，方用补中益气汤加减。若伴食少腹胀者加砂仁、枳壳、焦三仙；四肢乏力者加枸杞子、冬虫夏草、刺五加；气虚心悸者加龙眼肉、远志、柏子仁。

2.4 阴虚内热，精亏肉陷

由于体弱，病久伤阴，精血不足，筋肌失养，肌肉陷下。主要症状为肌肉枯萎，手掌肌肉最为明显，肌肤干枯，肉消陷下，手指间肌肉萎枯，肌腱间呈现凹沟，握之无力，或见肌颤，伴有头晕耳鸣，两目昏花，或见两颧潮红，阴虚盗汗，口燥咽干，心烦口渴，声音嘶哑，脉沉细数，舌质红绛少津、有裂纹，少苔。患者的血清和脑脊液中可能存在免疫复合物增高，肌电图提示运动神经传导速度改变。治应益精填髓、育阴清热，取大补阴丸合左归丸加减。若伴腰背疼痛酸软、肌肉消瘦者加续断、狗脊、肉苁蓉、巴戟天；声音嘶哑、言语蹇涩明显者加木蝴蝶、锦灯笼；阴虚内热明显者加秦艽、鸡血藤、银柴胡。

2.5 脾肾两虚，津精匮乏

脾主津液，肾主藏精；脾主肌肉，肾主闭藏；脾主仓廪，肾主作强。脾气虚则津液匮乏，肌肉痿软无力；肾气不固，精关失守。临床表现为肢体痿软，活动乏力，肌肉瘦剥，皮肤松弛，举握无力，精神疲惫，面浮气短，面色不华，或伴肾虚阳痿，精关不固，遗精，脉沉细，舌体胖质淡，苔薄白。生化检查提示神经营养因子缺乏，肌电图提示运动神经传导速度改变。治以温肾健脾、固精生肌，方从右归丸加减。若伴阳气虚衰者加人参、黄芪；遗精者加金樱子、莲须、生龙骨、生牡蛎；阳痿者加巴戟天、肉苁蓉、羊藿。

2.6 气虚血滞，筋肌失煦

由于气虚不能运血，血滞肌肤，肌筋失于温煦，故肌肉枯萎，筋弛无力。主要症状为手指及手肌肉削陷萎软，双手痿软无力，运动功能障碍，抬举握固无力，神疲乏力，肌倦懈怠，易汗出肢冷，心慌气短，口不干，纳食可，二便调，舌质黯、有瘀斑，脉细涩。血清抗神经节苷脂抗体阳性，肌电图提示运动神经传导速度异常。治宜益气活血、壮筋起痿，方取人参归脾汤合虎潜丸加减。若伴气虚明显者加紫河车、冬虫夏草；肌肉萎枯明显者加川芎、白芍、丹参；肌束颤动者加白僵蚕、蜈蚣、钩藤。

2.7 邪中廉泉，喑痱失语

病久缠绵不愈，病邪侵入，内犯廉泉，发声障碍，而为喑痱失语症，多属于疾病的晚期。临床可见构音不清，声音嘶哑，鼻音重，饮水呛咳，吞咽困难，流涎，可兼见表情淡漠，呆板，强哭强笑，肢体痿软无力等症。电生理可能显示多灶性传导阻滞，肌电图提示运动神经传导速度改变。治从滋补肝肾、开关通窍，投以地黄饮子加减。若伴痰盛者加贝母、竹沥、胆南星、天竺黄；口流涎、吞咽困难者加旋覆花、法半夏。

3 结语

在中医学整体观念与辨证论治基础上，探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”并趋向兼合具体定量、微观精确的临床辨治体系即“方证相关”的指导下治疗MND取得较好疗效。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……丈夫八岁……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”因此，肾之精气亏损应为MND之本。现代医学认为，MND主要损害脑与脊髓，即延脑及上下运动神经元。中医认为，肾主骨生髓，脑为髓之海，肾精亏损必脑髓空虚，精气亏损无以化生气血，可见肌肉萎缩、肢体软弱无力之气血不足之虚象，临证分析应为阴血亏虚、内风扰动、筋骨失养、痰热内盛、经络阻滞之证，病位涉及脑髓、肾、脾、肝及三脏相应的经络。若三脏受损或邪气侵袭可生“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”，即所谓“三痿”。本病的病机应概括为髓海不足、肾精亏损、肝血不足、脾虚失健、痰瘀阻络，临床表现为“三痿”并存。MND的现代医学检查包括肌电图、肌活检、血生化、免疫组化检查以及基因诊断等。早期阶段症状单一，仅涉及单一肢体、单侧肢体，或仅现吞咽、语言困难，以经络病变为主，脏腑之气未见大衰，治疗以调理脾胃、疏通经络、涤痰化瘀祛邪为主；中期病情加重，病损范围扩大；晚期易合并呼吸麻痹，以脏腑病变为主，病势由浅入深，脏腑之气衰败，病情较复杂，治疗以填精补髓、补益肝肾、化痰熄风、开窍补虚为主。总之，早期诊断、早期治疗最为重要，做到“方证相关”，有的放矢，可减轻症状，能稳定病情，或延缓病情的发展。

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