循证医学的优点范文

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急诊医学的发展,其跨多学科专业的特点要求医生具备较强的综合能力,用更可信、确切的临床证据指导急诊医疗和教学应用作为发展急诊医学的指导思想。作者在临床教学中引入循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)的理念和方法[1],并与传统的教学方法进行比较,探讨在急诊科临床教学中运用循证医学的教学模式提高教学质量。

一、对象和方法

(一)研究对象及方法。中国医科大学临床药学院急诊科临床实习2005级临床医学专业本科生66人做为研究对象,采用随机对照试验研究的设计,随机分为6组,每组11人,单数组33名学生设为实验组(EBM组),采用循证带教法带教;双数组33名学生设为对照组,则采用传统带教方法。两组学生入学条件、教学环境、教学设备等无明显差别,具有可比性(P>0.05)。

(二)统计学处理。应用SPSS17.0软件包进行统计学处理,两种带教法的问卷调查结果、出科考试成绩分别运用秩和检验及t检验进行统计分析。

二、教学方法

(一)带教教师情况。带教教师均具有丰富的急诊科临床教学经验,带教时间均为半年。两组教师的年龄、性别、学历及职称等相关因素比较无统计学意义(P>0.05)。

(二)循证医学临床实习带教的具体模式。

1.教学准备。学生进入临床后,应尽快熟悉本专科常见疾病的病因、临床表现、诊治要点和防治措施;另外,教师必须向学生讲授循证医学的基本理论、方法和技巧,如何才能找到最新、最佳的证据,同时教师亦应查阅并提供相关的循证资料,指导学生科学可靠的诊治方法。

2.教学过程。以临床实习带教老师指导学生用循证医学的方法解决“急性呼吸窘迫综合症(ARDS)激素早期应用还是晚期应用”问题为例,透视循证医学的临床教学过程。(1)分析研究患者的病史、体征、各种实验室检查结果,提出问题:ARDS激素早期应用还是晚期应用,用多长时间,用多大量为宜。(2)师生共同检索相关文献42篇,发现激素的作用时机问题分水岭是早期应用(<7天)抑或晚期应用(>7天)。近年,主张将激素的开始治疗时间推迟到1周以后,中等量、长疗程激素治疗对晚期ARDS有益。(3)对检索结果进行综合分析:多项的临床双盲随机对照研究提示,ARDS晚期激素治疗降低患者病死率的机制可能不仅仅局限于肺组织纤维化的减轻,而可能是激素多方面、多环节的作用结果。(4)评价上述研究证据的真实性、可靠性,结合临床专业知识与经验、患者的实际情况与需求,制订对本患者可行有效的治疗方案,并归纳总结,在学习小组中讨论。(5)师生一起实施此治疗方案并动态监测效果。(6)与学生共同总结此次循证医学的实践活动所获取的知识,肯定优点,发现不足,循序渐进。

(三)传统带教临床实习带教的方法。对照组采用传统教学方法,以教师为中心,教师根据自己所掌握的医学基础理论知识和临床实践经验指导学生对患者的诊断和治疗,每周集中小讲课1次。

三、教学效果

(一)出科成绩对比。学生完成急诊科实习任务时进行出科考试,分为理论考试和与实践技能操作,分别独立判卷,总分各100分。考卷从题库随机抽题,难度系数分布比例均等。

(二)问卷调查。学生完成急诊科实习任务时接受问卷调查,问卷内容包括:对实习带教老师的责任心的评价、对带教老师教学方法认同度和对自身理论和临床水平是否获得提高的评价等,选项分为4个等级。

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关键词 裴正学 中西医结合 十六字方针

裴正学教授提出的“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的十六字方针是裴老中西医结合学术思想的高度概括，已被全国中西医界所关注，成为当前中西医领域的重要学派。通过跟随裴老多年的学习，将自己对中西医结合学术思想“十六字方针”的体会浅析如下，与同道共勉，敬请批评指正。

中西医结合反映了医学发展的趋势，是历史发展的必然

裴老在《中西医结合的必要性和必然性》一文中指出“纵观中西医近百年动态，双方已各自开始了针对自身缺陷的纠偏。一切事物，但凡发展，都是以逐步纠偏、逐步完善为前提的，这也是事物发展的必然规律［1］。”根据科学发展规律，不同学科的相互渗透产生了许多边缘学科。在目前我国特有的历史条件下，中医和西医并存，中西医结合自然成为我国的必然产物。

中医学要在当代存在和发展，就要利用和吸纳现代科学技术，要和西医学进行有效的交流和沟通。裴老从中医和西医两种完全不同的医学体系入手，认识到西医注重疾病的微观发现，中医注重疾病的宏观表现；西医注重疾病的局部表现，中医侧重疾病的整体表现；西医注重疾病的致病性，中医侧重机体的反应性；西医采用的是实验研究的方法，中医则采用的是逻辑推理的方法。中西医结合正是建立在中、西医学之不相同但彼此又有密切联系的不可分离关系及互补关系基础上的“和而不同”。在中医理论整体观念的指导下不断完善西医片面和孤立的认识，在微观物质和理论相对清楚的基础上回到对机体的宏观把握上来；对于中医药，则可以认识和补充其微观方面的不足，明确其深层次的物质基础，拓展其应用领域。因此，裴老反复强调，“把宏观辨证推向微观辨证是当前中医学术发展的当务之急”。重视宏观与微观相结合，逐步在明确西医诊断的前提下，以中医理论为指导，以临床实践为基础，并注意引进生命科学前沿领域以及其他现代科学的理论与技术，运用多学科手段进行跨学科协作研究去揭示人体生命活动的整体规律和整体调节，逐步达到“西医诊断，中医辨证”创新层次的中西医结合水平。

病证结合是中西医结合发展的重要模式

裴老提出的“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的中西医结合模式，实际上反映了病证结合的临床诊疗思想。近年来，国家相继出台了一系列相关的法律、法规政策，对医护人员有了更高的要求，医疗纠纷“举证倒置”就是其中较为重要的一点。因此单纯根据中医的诊断和辨证来诊疗疾病就显得不够了。中医大多是根据病人的主症来命名疾病（中医），不同疾病（现代医学）的中医病名和辨证可以完全相同，而同一种疾病（现代医学）的中医病名和辨证也可以完全不同，许多中医疾病和辨证与预后并无太多直接的关系。如中医的胃脘痛（或上腹部不适），它可能包括了现代医学的急、慢性胃炎，胃痉挛，消化道溃疡，胃癌，冠心病，甚至肝癌等疾病，上述疾病的预后是完全不同的，它们之间没有任何可比性，有些疾病并不需要经过特殊治疗，症状即可缓解，而像肝癌等病，一旦延误诊断，患者就有生命之虞。随着人类生活水平的不断提高，公众的健康意识不断增强，人们对自身健康状况也有了更高的预期，如果仍然使用一些无法定性、量化的中医概念去解释、说明人的健康状况已经难以令人满意。病症结合的诊疗模式一方面很好地体现了中医的特色和优势，另一方面，又能采用现代医学的最新研究成果，客观准确地反映人们的身体状况，减少诊疗过程中的模糊地带，更好地满足了人民的健康需求。裴老在临床工作当中反复强调，“西医的研究水平有多高，中医的发展水平就有多高”，充分说明了病症结合的重要意义。

建立完善的中西医结合理论体系是中西医结合发展的关键

中西医结合就是用现代科学的知识、技术、方法来整理研究中医的理、法、方、药，取两种不同体系学术的优点与精华，将两种医学融汇或整合，形成一个更完善的医学体系，提高临床疗效。

中西医结合医学体系形成的主要标志是其临床地位的确定。通过西医辨病与中医辨证的双重诊断，使我们对疾病的认识和对疗效的评价都更加全面。可以说是在继承中创新、在创新中继承，发扬了中医药的精华、丰富了现代医学的内涵。促进中西医结合体系形成的关键是教育， 要进一步加强人才的培养。应该有一个长远的规划，包括人才培养、研究项目、理论研究、临床研究、药物开发都应该有一个符合我国国情的可行性的规划［2］。将中医的宏观概念与西医的微观概念相结合，会形成一门很好的、很系统的理论。这需要我们广大中西医结合医务工作者加强研究，在实践中不断充实和完善。

借鉴循证医学的方法，促进中西医结合发展

中西医结合学科的发展与其他任何一门学科的发展一样，必须进行方法学的突破和思路的创新，循证医学为我们提供了可以借鉴的方法。现代医学模式是在经验医学基础上强调循证医学。因此，重视并应用以国际评估标准进行科研设计和评估方法的规范化，使研究成果更加科学可信，并不断在获得已有成就的基础上进一步提高临床及科研水平并与国际接轨。循证医学的核心思想是任何医疗决策的确定，即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。强调任何医疗决策的制定都应遵循和应用科学证据。这就要求临床医生应具有高素质和掌握优良的医学技能，以及具有临床流行病学的基础、理念和方法，掌握现代化医疗设施，以最佳证据作出医疗决策。由于环境污染，老龄化社会的来临及疾病谱的变化，化学药品、药源性疾病、医源性疾病日益增多，现代医学模式正在从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，人类疾病的防治及健康的维护需要朝多元化方向发展，循证医学为此提供了可以借鉴的方法［3］。因此，借鉴循证医学的方法，使中西医结合的研究成果更加科学可信，并不断在获得已有成就的基础上进一步提高临床及科研水平并与国际接轨。

中西医结合学术思想是对中医的促进和发展

当前无论中医、西医都存在缺陷和不足，都不足以完全代表现代以及未来医学发展的模式，因而将两者的合理内涵有机地结合，吸取两种医学的理论精华，将现代医学体系的解剖概念、生理学、生物化学以及分子生物学、基因组学和蛋白组学等与中医的整体观、系统论相结合，这就是中西医结合。也可以用“与时俱进”四个字来概括，即紧跟时代的步伐，采取一切科学的、有效的研究方法，发掘和研究我国传统医药。①中医药是医学宝库的宝贵财富，有着丰富的内涵和不可估量的珍贵价值；②由于中医学是经验医学，缺乏科学理论基础，在现代医学高速发展的今天，需要运用现代化的研究手段，用“科学”去揭开它的神秘面纱。因此，中西医结合是对中医药的继承与发展，不是简单的中医和西医的叠加，更不是中医西化。裴老提出中西医结合的十六字方针好就好在以“中药为主，西药为辅”来进一步发展中医。裴老曾说：“只有大胆的把中医学术伸展到微观，中医才能既保住自己的特色，又能加入到现代技术的相互交错、相互渗透的网络系统中去。只有这样，中医才能和现代科学技术同步前进。”

参考文献

1 裴正学.裴正学医学经验集［M］.兰州:甘肃科学技术出版社,2003:27.

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论文摘要 现代临床医学的迅速发展，使诸多疑难杂症得到早期发现、早期治疗，病患生存率大大提高。临床诊断有着举足轻重的作用，各种临床检查手段均起到不可或缺的作用，而放射线诊断更是重中之重。本文就临床诊断以及放射线诊断在临床医学中的关系作出论述，以便为临床治疗提供更准确的诊断、更翔实的依据。

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临床诊断是治疗疾病的先决条件，治愈疾病的前提，惟有作出正确的诊断正确的治疗才能进行。现代医学各种临床诊断手段均取得长足进步。过去未能发现的许多病例，在先进诊查手段的互相配合下得到早期发现，其中放射线检查在现代医学诊断中占有举足轻重的地位。近几年放射线诊断取得了迅速发展，为临床诊断作出了一定贡献。笔者试就放射线诊断以及临床诊断及两者的关系进行论述。

诊断是用医学科学的方法对疾病的表现所作出的辩证逻辑的结论。也就是将问诊、体格检查、实验室以及特殊检查结果，结合医学知识和临床经验，再经过综合、分析、推理对所获得的有关健康状态和疾病本质的判断。诊断的目的是为了防治疾病，使病人恢复和增进健康。诊断能否正确取决于检查是否周详、准确，思维过程是否符合疾病本身的发展进程。

在临床工作中，必须重视诊断，尤其是早期诊断。只有尽早地诊断疾病，才能得以及时的治疗；迟延和错误的诊断必然会使疾病由潜伏状态发展到出现临床症状，由轻症转为重疾，由单一的病变发展成多种复杂的并发症，甚至危及生命。诊断基本方法包括询问病史、体格检查、实验室检查以及放射线、心电图、超声、内镜等其他检查。其中实验室检查和放射线检查的应用最为广泛。放射线检查由于教学和临床工作的需要以及其自身的发展，已成为一门独立的学科，并因其迅速的发展丰富了临床检查的手段，从而对一些早期的隐匿性疾病提高了诊断水平。

放射线检查相当于临床上的直接望诊。普通望诊只能看到人体各部的外形和表面变化，而放射线检查则可看到内脏器官以及骨骼等的解剖结构与部分功能状态。放射线检查与病理检查有相似之处，二者均可观察人体结构和器官的变化，以了解其病理性质。但二者也有不同之处，如病理学除可观察大体病理改变外，还能用显微镜研究细胞和组织结构，但病理学只能在离体器官和组织上进行观察，却不能研究活体器官；而放射线检查却能研究活体器官的形态和功能，从而通过观察到的影像来推测其病理性质。放射线检查与化验检查也不相同，后者是对所送标本进行客观检查，所得结果供临床诊断参考；而放射线检查则一般须提出具体的诊断意见。在做放射线诊断结论时，必须在系统、周密调查和对各种材料综合分析后，才能提出正确的结论。临床医生若忽略应做的体检及必要的实验室检查，单纯依赖放射线检查来诊断，易得出片面的结论；同样放射科医生单凭放射线所见，而不结合病史、体检和有关的化验结果即做出结论，也是不全面的。正确的诊断必须尊重客观，必须经过唯物辩证的思维才能得出。

随着临床医学研究方法学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学（EBM）正在迅速兴起。循证医学是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最佳的研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每位病人做出最佳的医疗决策。同时患者的积极参与是循证医学的重要内涵，他们对诊疗决策的期望、要求、合作是医务工作者必须时时关注的课题。在医学影像学新方法、新技术层出不穷的今天，我们必须重视，进而发展循证医学影像学，根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验和文献评估。

循证医学(EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合；是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。EBM强调医师应深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个患者进行健康服务时的决策。使提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。EBM旨在将经验医学上升到遵循证据的医学科学，被誉为21世纪的临床医学。目前，EBM的应用领域已从最初的临床医学，扩展到医学教育、医疗卫生决策、医疗保险、预防医学、社会医学、心理学、药学、卫生经济学和医疗服务购买等诸多领域。EBM的概念已被医学界的主流思潮、病人和各级政府广泛接受。

在伦琴于1895年发现X线后的100多年中，大部分影像是以各种模拟的方式记录在X线片上的。自20世纪70～80年代CT和MRI先后问世后，提示了平片数字成像的可能。在今天，除传统的X线片仍是成像中最常用的方法外，21世纪后计算机技术的爆炸性发展及正在兴起的图像存储与传输系统等几个重大因素将会对成像产生深远的影响。CT提供了更高的软组织对比分辨率和无重叠的轴面断层，显著地扩大了人们对X线和解剖关系的认识。MRI对放射学最大的影响很大程度上在于它阐明了心脏的形态和优点，由于它的无射线及能多方位显示病变的优点，对于了解胸部体、肺循环中的血管、胸壁、膈肌区的情况及肺尖和臂丛的关系也有很大作用，对于纵隔病变的定位和定性作用也是肯定的。然而必须指出的是，不论检查仪器如何先进，也均有其适应范围和局限性，临床工作者切不可盲目依赖仪器检查，而忽视病史与体格检查这两项基本的、行之有效的方法。在临床工作中必须学习、运用辩证唯物主义的观点去观察病情，分析表现，透过临床现象探索疾病的本质。全面考虑问题，警惕主观臆断，以免“一叶障目，不见森林”，防止漏诊、误诊的发生。

参考文献

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医学生的课堂学习，是一种对疾病理解的过程，是按照基础到临床，从病因到症状、体征的顺序进行，医学生所学的知识是分类、分离和有条理的，对疾病的认识是从原因到结果；然而在临床中，他们首先面对的是结果，也不一定是单独存在的一种疾病，同时在同一患者身上，有着不同主诉、不同体征的错综复杂的疾病，此时医师对疾病的认识是综合的、高度集中的而且无明确的条理，认识和思维的方向是从结果到原因，远不同于前面所说的“正向”教学中分散的、条块的特点。因而应用逆向思维的特点，从诊断过程中去理解这个疾病的病理、生理及起病原因，在疾病诊断的过程中有着重要的意义。同时，疾病的诊断完成后，对相应治疗的评价，也应有一个逆向思维的过程。也就是治疗效果明显时，反映出自己对疾病诊断的正确性；而在治疗效果差，疾病继续发展的时候，应该从治疗效果反向去推断自己对疾病诊断的正确性。所以说，模拟典型病例讨论分析，培养医学生综合分析判断能力，使医学生在实习期间就开始培养逆向思维的能力，很快提高诊断和鉴别诊断的能力，将会在以后的工作中避免一些误诊病例的发生，可为培养优秀临床医师打下良好的基础。

2系统性思维的培养

患者的主诉及体征是多层次的，可能包括许多系统的症状、体征。消化系统的表现可常见于各种各样的疾病，如呕吐、食欲低下可见于急性肝炎、急性胃肠炎、上呼吸道感染等。如遇到呕吐就想到胃肠炎，而不考虑其他的疾病，这样单一、固定的思维方式，易禁锢医学生的临床思维。而应培养医学生系统地考虑症状、体征与疾病之间的关系，即相同的症状、合并不同体征可见于不同的疾病，相同的疾病可有不同的临床表现，必须系统地考虑、仔细地鉴别，才能得出正确的诊断。但疾病的表现是复杂的，有时可能分不清主次，导致错误诊断。从人体各种系统的临床表现中提取主要的症状及体征对医学生思维的培养有着不可轻视的作用。多个系统的损害应从全身性疾病考虑，如内分泌疾病、结缔组织病等的损害可表现在全身多个系统。但各系统损害的程度、类型、先后顺序等与疾病有着必然的联系。医学生应从众多的症状和体征中找出主要矛盾，才是诊断疾病的关键。由于近年来诊疗技术的不断发展，使得检查手段日新月异，加上医疗环境的复杂化，患者维权意识和医师自我保护意识的不断增强，临床上出现了重检查轻临床思维的倾向，追求或过于依赖检查证据，结果给患者带来较大的经济负担，这对培养医学生的临床思维能力极为不利。

3纠正习惯性思维

临床带教老师在临床工作中，长期接触并处理某些疾病，会形成一定的经验思维模式，俗称固定思路，心理学上又称为思维定势。思维定势的形成最主要的原因是相似情景的反复呈现和用同一思路给以成功的处理。这种思维定势的形成使医学生每遇到患者时只准备将其诊断为很小范围内的某种疾病。这种心理准备和思维倾向阻碍了医学生临床思维的开拓，往往造成对一些病症的视而不见，造成误诊。某医院曾接诊一例急性发热、上腹持续性疼痛的患儿，有蛔虫史，丙氨酸氨基转移酶(ALT)600U／L，门诊医师据此诊断为“病毒性肝炎”。人院后，3位住院医师及实习生都接受了这一诊断，甚至大便常规发现了蛔虫也视而不见，后来在会诊时才发现诊断错误，纠正诊断为“胆道蛔虫症伴继发感染”。除此之外，在不同科室工作的医师，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病。医师思维定势的形成还有一种近因作用，所谓近因作用指刚刚发生的事件，这些事件有足够的强度和新异性，这就是说，有时医师好像忘记了长期经验是误诊的一个原因。近因定势在临床上表现突出的一点，是门诊医师的诊断对住院医师诊断的影响。这种定势对医师下一步思维的影响是在无意识的情况下进行的，无形中规定了医师的思维方向。对于前人做出的“诊断”，后来经治的医师不假思索习惯于照葫芦画瓢，致使诊断一误再误，得不到纠正。这也是造成误诊的原因之一。在病情变化时，定势思维也易造成误诊。所以，在带教医学生时，不要让他们知道诊断后再去询问病史，避免形成思维定势。而是让他们通过询问病史、体格检查、参考辅助检查等系统思维后，得出自己的诊断带教老师也要经过同样的过程，不能相信学生的汇报或门诊病历而不亲自询问病史、体格检查等就作出诊断。

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循证实践的一个重要前提是要有充分的临床研究证据。

诊断有许多层次和类别，如门诊诊断、入院诊断、出院诊断，初步诊断、修正诊断、补充诊断，B超诊断、x线诊断、CT、MR诊断，病理细胞学诊断、病理组织学诊断、临床诊断等。需要由临床医师进行评价，将他们综合到一起，成为一个统一的诊断，绝不可随意或依赖其中之一而作出决定；有矛盾的地方要有理性的解释，否则可能导致错误治疗。

EBM的理念已融入病案形成的整个工作流程，一是对病案质量的管理，二是对病案记录的安全保管，三是对病案信息资源的利用。

EBM即遵循证据的医学，病案是“最佳的研究证据、临床实践和病人的价值整合”。吸收传统的病案管理注重基础建设――完整资料收集的优点，在病案信息产生的源头，及时地采集住院病人本次住院有关的个人基本信息及初诊医疗信息，并保证资料完整、准确、客观。当然，有些因素会导致采集不到某些信息，如绿色通道送来的昏迷病人。例如，2003年传染性非典型性肺炎突发性流行，是临床医生根据SARS患者不寻常的临床表现，应用病理学的方法对病例进行对照分析、评价，制定诊治方案，使临床诊疗决策更加合理、科学化。

EBM在病案记录中的具体应用

首先，应记录已获取的临床证据，这里所指的证据是根据病人的实际情况而获取的相关实际证据。对急诊患者而言，也是指患者急诊状态的相关实际证据，即找到与疾病相关的，尽可能可靠的病史、症状与体征，以及实验室与器械检查结果，并判断实验室结果中某些参数与临床价值的直接相关性，判断器械检查结果的参考意义，正确地评价这些证据的真实意义及相关用途。其中包括如何再进一步正确选择何种医学手段来帮助明确诊断、选择治疗方案和判断预后，如何合理选用x线摄片、CT扫描、MRI、SPECT、PET与活组织检查及其他检验技术，以便作出相应的鉴别诊断。该阶段必须同时考虑到医疗成本、效益、措施的有效性，病人的接受性与满意程度，施行某项技术的安全性和明确适应证：其次是如何在实际运用中将这些已经作出筛选且较为实用可靠的证据作出诊断，确定夹杂症，了解与患者相关的流行病学包括对微生物或对某种药物的过敏史、患者当前求医的心理状态，并辅以心理调节过程的结果等。

其次，该记录是选用当前最佳的临床依据，结合医生个人的相关专业的技能和临床经验，考虑病人价值与期望，结合医学网络摘录的当前最佳治疗手段，制定适合病人的最合理的治疗措施，其最终的医疗决策应建立在当前最佳医学科研究成果的基础上。

应当指出，在临床证据的寻找与评估完成后，应很快作出相应治疗方案决断，即在EBM的实际个体应用之前，应充分运用当今有价值的信息资料，或文献检索，找出相关的临床措施与方案证据，并加以综合，确定最好的临床医疗方案。因此，运用EBM在决策某一治疗方案过程中，有时不会是一个方案，而是几个或更多的参考方案，但在实践中选用的是最佳方案之一。

上述工作，必须详尽地记录在案。假如不能如实及时地将EBM实施过程在病案中记录，所谓EBM便会失去意义，而这些记录实际上正是EBM的病案内涵，记录的优劣直接与内涵质量相关。所以在实施EBM的过程中，除了要求医师具有丰富的相关专业的临床经验、临床学术水平、文献检索技能外，还要求临床医师有相当的书写技能及具有崇高的职业道德、职业技术及有较强责任心。

小结

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[关键词]肾囊肿；去顶减压术；腹腔镜；循证护理

[中图分类号] R472.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（b）-0182-03

[Abstract]Objective To explore the efficacy of evidence-based nursing care in laparoscopic renal cyst decompression.Methods 74 patients underwent laparoscopic renal cyst decompression in our hospital from August 2014 to September 2016 were selected and randomly divided into the observation group and the control group，with 37 cases in each group.Patients in the observation group were given evidence-based nursing，while patients in the control group were given conventional nursing.The nursing satisfaction，the incidence of complication，the degree of anxiety and depression were compared between two groups.Results Before nursing，there were no significantly different among the scores of SAS and SDS in two groups （P>0.05）；after nursing，the scores SAS and SDS in the observation group were lower than those in the control group，and the differences were statistically significant （P

[Key words]Renal cyst；Decompression；Laparoscopy；Evidence-based nursing

肾囊肿是肾脏的一种良性包块，起病隐匿，当囊肿>5 cm时，会对肾脏实质产生压迫，影响肾功能，巨大的肾囊肿压迫肾脏实质可造成肾实质感染、肾性高血压等疾病[1]。临床上治疗>5 cm的肾囊肿主要以手术切除为主，随着微创理念在外科的不断深入，腹腔镜下去顶减压术已广泛应用于肾囊肿的手术治疗，其具有创伤小，痛苦少，恢复快的优点，在许多大中型医院已逐渐取代传统手术[2-3]。腹腔镜手术作为一种新兴微创手术方式，其对围术期护理标准具有较高的要求，加强术前术后护理对患者恢复具有重要意义[4-6]。近年来护理界新兴的循证护理模式作为一种计划护理方式，在临床应用过程中取得了满意效果，其核心在于以临床基础护理为根本，结合国内外先进护理理念，根据患者具体病情个性化的制定循证医学角度的护理模式，从生理、心理、社会、医护人员多方面进行干预，以期为患者提供最佳的护理服务[7]。本研究旨在观察循证护理模式在腹腔镜肾囊肿去顶减压术中的应用效果，为提高临床护理水平提供依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院在2014年8月～2016年9月收治的74例肾囊肿并行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术患者，其中男52例，女22例，年龄24～55岁，平均（38.9±4.3）岁。纳入标准：所有患者均经彩超、KUB等检查确诊；肾囊肿均>5 cm；患者知情同意并签署同意书。排除标准：合并严重的心肝脑肾功能障碍者；存在手术禁忌证者。本研究上报医院伦理委员会并获得批准。采取随机、开放对照研究，按1∶1比例分为观察组和对照组，各37例，两组患者性别、年龄、囊肿大小、位置等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法 完善术前准备，患者仰卧位，全身麻醉，气管内插管，于患侧腋后线与十二肋交界处做一长2 cm切口，置入Troca，充气至12～15 mmHg，然后选择腋中线与髂前上棘3 cm处做一横切口，置入长钳，与腋前线肋弓下缘做一小切口置入腹腔镜器械，而后逐步分离、止血找到囊肿位置，显露囊肿，先将囊内液体抽净，沿肾实质平面切除囊肿顶部囊壁，检查囊腔无异常后，用无水酒精棉球填塞囊腔5～10 min，最后将带蒂肾周脂肪组织填充囊腔，逐层缝合各切口，放置引流管，术毕。

1.2.2对照组 给予常规护理，包括术前准备、告知患者注意事项、输液及常规治疗护理措施。

1.2.3观察组 根据国内学者胡雁等人对循证医学的概念结合本研究疾病本身对患者进行循证护理模式[8]，具体如下。①循证护理小组成立。由护士长带头，高年资护士组成的循证护理小组，前期进行循证护理知识的相关培训与指导，学习相关循证护理措施的实施操作，参考国内外文献与临床实际为患者制定个性化的护理方案，将对患者影响最大、最容易出现的问题做出预判并制定相应的预案。②循证护理实施。a.术前护理：通过查阅文献，了解本科疾病对患者可能出现的并发症、副反应等情况，采用视频或图片方式向患者形象的讲述肾囊肿的发生原因、易患因素等，讲述手术的基本操作方式，及术后需要注意的事项（饮食、活动等），消除患者对手术的恐惧感，紧张、焦虑情绪，完善术前准备各项工作；b.术中护理：由于不当的手术会造成术后患者恶心、呕吐、头痛、神经损伤、颈肩痛等不良反应，术中选择对患者影响最小又不妨碍手术操作的，注意电刀的使用规范、CO2气腹的使用；手术室护士要熟知腹腔镜各种器械的性能，做到紧密配合术者，保证手术顺利安全进行；c.心理护理：进入手术室后，护士向患者介绍手术室的布局、环境、麻醉方式、手术等，促使认识并认同腹腔镜手术的优点，消除患者紧张情绪，对于危险性大，巨大囊肿的手术，要查阅国内外文献，咨询相关专家，正确有效地进行术前指导，最大限度的稳定患者及家属情绪，增强其战胜疾病的信心；d.术后护理：患者手术结束后及时将患者转入病房，注意保暖，去枕平卧6 h，头偏向一侧，进行吸氧、补液处理；指导患者家属每隔2 h对患者双下肢进行自下而上的按摩，20 min/次；患者清醒后可让其进食少量温水，第2天进流食，逐渐过渡到正常饮食，鼓励患者早期下床活动，鼓励患者自行排尿；注意保持引流管通畅，密切观察引流液的量、性质、颜色等各项指标，每日更换一次引流袋，防止引流液上行引发腹腔感染，如引流液少且无异常，应及时拔除引流管；密切观察切口愈合情况，观察切口有无渗出、红肿，定期换药直至切口愈合；术后及时跟进心理疏导，消除患者因疼痛出现的不良情w，告知患者术后康复方式，提高患者治疗依从性。

1.3观察指标

①出院时采用自制护理满意度量表让患者进行护理满意度评分，根据评分结果采取三级评定制：非常满意、满意、不满意；满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%；本量表已于本研究前进行预实验，其α信度系数为0.93，内容效度为0.97，具有良好的信效度；②分别于护理前（入院时）、护理后（出院时）采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对两组患者进行焦虑抑郁情绪评分；③并发症情况：观察术后至出院15 d内患者出现腹腔出血、感染、尿瘘、引流管引流不畅并发症情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P

2结果

2.1两组患者护理满意度的比较

观察组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P

2.2两组患者焦虑、抑郁情况的比较

干预前，两组患者SAS、SDS评分结果比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组SAS、SDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P

2.3两组患者并发症情况的比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P

3讨论

肾囊肿作为泌尿外科常见疾病，在各类人群中都有发病，研究显示[9]，35岁以下人群发病率为19%，55岁以上人群发病率为30%左右，早期患者常无明显症状，多在体检时发现，囊肿增大到一定程度后患者可出现血尿、腰痛等一系列临床表现，而此时囊肿一般较大，不易自行消退，常常需要手术切除。以往术式为肾囊肿去顶减压术，创伤大，恢复慢，严重影响患者生活质量。近年来腹腔镜下肾囊肿去顶减压术有效的避免了传统手术带来的巨大创伤，受到越来越多临床医生和患者的欢迎。加强腹腔镜围术期护理也成为影响患者治疗效果的重要环节。临床文献显示[10-12]，不同护理模式在腹腔镜肾囊肿去顶减压术中效果不一，护理界人士对此类手术的护理方式尚无一致观点。循证护理模式作为一种新兴的护理模式，逐渐受到临床护理界的重视，其具有计划性、个体化、先进性、操作性强等优点，患者依从性较好[14-15]。本研究结果显示，观察组护理满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（P

[参考文献]

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篇7

关键词：  七情学说 怒致病 心理应激 综述

1  七情学说与心理应激的相似性

1.1  中医学的基本特点就是整体观念，认为人是一个有机整体，重视人体内部以及人与外界环境之间的协调统一。七情学说强调情志与脏腑之间依靠气机正常升降而产生的统一协调，认识到情志与脏腑气机之间任何一个方面出现异常，均可以导致疾病的发生。应激理论则适应了生物—心理—社会医学模式的需要而迅速发展起来，神经、内分泌、免疫系统构成的应激中介机制将应激源（生活事件）与最终的心理生理反应联系在一起。

1.2  七情学说与应激理论均认同七情与应激具有积极与消极两方面的作用。七情是人们对外界刺激产生的正常情绪体验，能够促进脏腑功能协调和机体对外界环境的适应；当情志过于强烈持久，超过了人体心理生理的承受能力时，则会损伤机体，造成阴阳失衡、脏腑精气虚衰而产生病变。应激则是个体对变化着的内外环境所做的一种适应，是机体提高警觉系统以应付可能的威胁与挑战的防御反应。适度应激可以提高机体的适应及应对能力，而积极应激，强烈、持久的应激则会使体内的稳态打破，形成消极应激，波及多个系统及易感内脏，导致疾病。可见七情与应激都强调一个内环境的平衡。

2  怒致病与心理应激的相关性

   

尽管中医学中没有“心理应激”这一概念，但中医藏象及七情学说很早就认识到不良的环境或精神刺激与疾病的发生发展密切相关。心理应激理论与中医情志内伤理论在理论框架与对发病原理的认识上存在一致性［1］，周萍等［2］认为中医情志致病与现代心理应激理论在认识方法上有很大的相同之处，其扼要模式S-R(S：外界刺激，R：人体心理性的、生理性的多层次的反应)是一致的；从中医角度而言，机体调节应激反应的核心脏腑是肝［3］。严灿等［4］则认为应激理论与中医学阴阳气血、脏腑机能平衡的整体观高度一致，肝主疏泄的功能更是在机体心理应激中起决定作用。肝在志为怒，负性生活事件是怒致病的始发因素，所以怒致病与心理应激之间必然存在一定的相关性。

2.1  病理机制的相通性  怒致病的病理机制。现代医学认为怒主要是通过引起神经—内分泌—免疫网络系统的失调而致病的。愤怒情绪发生时，激活交感神经系统，引起交感肾上腺髓质系统兴奋；内分泌系统被激活，血中肾上腺皮质激素、肾素血管紧张素、甲状腺素、胰高血糖素、垂体后叶激素分泌增加，这些激素对肝脏和其它一些器官都有影响［5］，从而引发了一系列的病症。

   

心理应激的生物学机制。Vuitton等学者［6］提出心理应激与疾病的关系是一系列连锁的过程——紧张性刺激、对应激刺激的反应、神经内分泌的改变、免疫应答失调、疾病的发生。严灿等［7］结合中医基础理论及相关研究进展，将现代心理应激理论引入中医理论的研究中，从脏腑学说提出，任何形式的应激首先是影响了机体的正常气机。肝失疏泄所致生理病理改变的发生发展在一定程度上也是一种病理性的心理应激反应。所谓“疏泄”与调节心理应激反应过程中的中枢与外周多种神经递质、神经肽、激素以及酪氨酸羟化酶的变化有关。心理应激的物质基础是神经一内分泌-免疫调节（NIM）网络，有学者通过对中医肝脏象及证候的有关研究得出：肝的实证和虚证都表现出不同程度的神经内分泌功能紊乱［4］,肝的疏泄功能也存在着一定的NIM网络调节机制，其中枢神经生物学机制在整体上与调节下丘脑——垂体——肾上腺轴有关,具体而言,可能与调节慢性心理应激反应(情志活动异常)过程中中枢多种神经递质及其合成酶、神经肽、激素、环核苷酸系统以及即刻早期基因los蛋白表达等的变化有关［8］。因此，心理应激反应已成为研究怒致病生物学机制的一个很好的切入点。

2.2  怒致病动物模型的制备  基于怒致病和心理应激的相关性，运用心理应激制作怒的动物模型已是现代模型的发展趋势，并且目前此领域已经取得了很大的进展。如刘晓伟等［9］参考了Breuer［10］的方法，对成年雄性大鼠利用入侵成功制作怒的动物模型。岳文浩［11］使用刺激猫怒吼中枢的方法诱发猫的怒反应，对怒伤肝机制进行研究。陈小野等［18］用自制的颈部枷锁模具影响大鼠日间理毛、挠痒等活动，从而引起大鼠情志变化；而乔明琦等［13］用“择时挤压造模法”制作以急躁易怒、月经前加重的经前期综合征肝气逆证猕猴模型，利用和人类情绪变化极其相似、具有丰富表情和行为的灵长类动物进行造模，为中医情志研究提供更为理想的动物模型。

   

运用心理应激方法研制中医证候动物模型具有创伤性少的优点，既克服了之前中医证候动物中过多使用化学药物导致的偏差，又能与中医传统的情志、劳倦、饮食等致病因素相吻合，特别是情志病本身的特点决定了其动物模型的复制是很困难的，再加上中医学的证候特点要求就更加困难。因此，借助现代医学的应激理论和方法复制情志动物模型已是现代模型的发展趋势。

3  问题与展望

   

从现代应激理论入手，结合中医的脏象理论和七情学说，研究“气”和“气机”的内涵，探讨中医证候及脏象的本质［1］。同时要考虑不同的应激反应会有不同的神经内分泌的改变和不同的病理变化，在明确所采用的应激模型的基本生理病理变化的基础上进行中医药的研究，促进中医对怒所致疾病的辨证及治疗的量化、标准化。采用循证医学的理论和临床流行病学的研究方法，对处于心理应激状态的人群或具有精神性障碍的人群中进行属于中医肝病证候的调查，寻找中医肝病证候在此类病症中的分布规律，并借助于中医体质理论，在细胞、分子等不同层次上揭示证候形成的物质基础，从而为进一步揭示肝主疏泄，调畅情志功能的神经生物学机制提供科学的依据。在动物模型方面，可病证结合制备模型，并建立量化评价标准。同时由于情绪反应是复杂的，导致应激反应的因素不可能像中医七情致病理论那样对七情与五脏的相关性作出严密的区分，所以如何在实验动物身上体现出某一具体情绪改变所致的特定病理变化，还是具有相当难度的，这一领域还需要进一步的突破与创新。

   

怒致病与心理应激的研究显示了中西医学在神经——精神这一高层次领域中的密切沟通合作和优势互补，它不仅为中医不同脏腑功能本质和证候机理研究提供了新的思路和技术方法，而且符合医学模式的转变及社会发展对健康的新的要求，具有很大的发展空间和良好的发展前景。

【参考文献】

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关键词：循证护理；前列腺癌；3D腹腔镜；依从性；护理满意度；并发症c

近年来，护理科学的研究逐渐深入，循证护理（evidence-based nursing，EBN）已经在我国医院内的护理领域得到了迅速的推广[1]。循证护理是以真实可靠的科学研究结果为事实证据，根据证据提出问题，寻找实证，针对实证为患者实施最佳的护理[2，3]。3D腹腔镜前列腺癌根治术（three-dimensional 1aparoscopic radical prostatectomy，3D LRP）是治疗早期前列腺癌所采用的一种标准手术。3D腹腔镜系统是在传统腹腔镜的2D平面图像技术的基础之上发展起来的一种三维立体高清成像系统，3D（three- dimensional）即三维立体影像，通过三维立体影像还原了真实视觉中手术视野，使手术画面有了一定解剖深度及层次，还原了真实的操作场景，降低了手术难度[4]。3D高清腹腔镜系统的图像传输依赖于两个摄像头，通过合成立体图像效果，手术医生必须佩带具有无源偏振功能的眼镜才能正常进行手术操作[5]。因此在3D视觉下的手术操作，既拥有着传统腹腔镜常规操作的基本特点，同时又因为3D腹腔镜高清立体视野提高了解析病例的优点，可以大大提高的手术精确性[6]。目前在泌尿外科手术中已经广泛的采用3D腹腔镜技术，特别是在前列腺癌的根治手术中发挥了重要作用。

本研究旨在回顾分析我院在2012年1月～2015年6月系统完成的38例3D腹腔镜下前列腺癌手术，患者年龄67～72岁，在进一步明确手术条件、实证分类后科学合理地在围手术期实施循证护理，效果满意，现报告结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组76例前列腺癌手术治疗患者。随机分为观察组和对照组各38例。观察组（3D腹腔镜前列腺根治术）年龄67～72（68.5±3.3）岁；分期：A2期6例，B1期13例，B2期11例，C期8例。对照组（传统前列腺癌根治术）年龄67～72（69.1±2.1）岁；分期：A2期7例，B1期12例，B2期13例，C期6例。根据患者的疾病分期进行手术方案的制订。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

观察组患者均手术成功，无中转开放及传统腹腔镜。手术时间85～190min，平均105min。术中出血量50～180mL，平均75mL。术后住院时间7～10d，平均8d。术后并未出现吻合口漏尿和出血等并发症。在术后4w复查前列腺特异性抗原均降至0.2μg・L-1以下。所有患者未增加手术耗材相关费用。

1.2循证护理

1.2.1循证 根据不同患者的心理问题，查阅资料，寻找循证支持，科学地解释并帮助患者减轻或解除不良心理。患者抑郁心理主要产生于：恐惧。患者由于担心年龄比较大，身体各器官发生生理功能的减退，同时担心手术治疗出现意外事故，担心前列腺癌的转归，进而导致恐惧、紧张、焦虑和心情抑郁。

1.2.2循证护理措施 患者入院后，护士要主动热情并详细地向患者介绍目前医院的环境，消除患者因陌生环境而引起的心理紧张；介绍前列腺癌的发展过程及需要进行的术前检查和手术过程。帮助患者减轻压力，放松心情，使患者正确认识疾病和了解3D腹腔镜手术，帮助患者积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。参与护理的护士要求仪表端庄，护理技术精湛，护理经验要求丰富，这样可以增加患者对医院的信任感。关心的体贴患者，耐心解答患者的提问，尊重患者隐私，使患者获得亲切感和安全感。鼓励他们面对现实，适应新生活。

对照组中的38例前列腺癌患者在3D腹腔镜的围术期内采用临床护理模式，主要护理的内容涉及到患者的饮食、生活、休息环境的护理，以及健康知识宣教和常规的术后护理。观察组患者采用循证护理模式，主要护理内容包括，首先对患者进行有针对性的临床综合评估，以便对其进行全面系统的了解，内容主要包括现阶段的患者的身体素质、病况以及心理状态等情况，针对性的对患者制定具体的临床评估情况，特别要做好患者面临手术的心理疏导，对于患者存在的疑问要及时解决，以及向患者对术后可能出现的并发症情况进行宣教，目的是提高患者治疗的依从性认识。患者顾虑手术的安全性、有效性及费用，紧张、焦虑、恐惧等心理问题尤为突出。心理因素的变化直接或间接地影响疾病的治疗和术后的康复。

1.3手术配合 患者准备3D腹腔镜下前列腺癌根治术是近年来新开展的微创手术。术前1d手术室护士到病房进行访视，仔细查阅病例资料，了解患者心理状态、病情。向患者及家属介绍3D腹腔镜手术的优势、手术人员的技术水平麻醉方式和手术的先进仪器。

1.4评价方法 评价指标：①统计并比较两个实验中的组患者在术后的住院时间，以及患者对护理的满意度，同时统计发症发生率。②治疗依从性：需要所有的参与治疗和护理的医生护照共同评估每一个患者，跟评估的结果分为好、一般及差3个表现等级。③EORTCQLQ-C30评分：内容主要包括对每一个患者的生理功能，心理功能及病况进行综合评估，此评分包括患者手术开始前1w内的全部表现，其中内容包括心理和生理功能方面，具体为角色、情绪、社会及总体健康等多种评估因子，患病症状评估涉及疲乏、疼痛、呼吸、睡眠、食欲、排便等多个评估因子。所有的评估因子均采用百分制的方法评分，其中心理、生理功能评估分值越高表明患者状态越佳，症状评估的分值越低表明患者的状态越佳。

1.5统计学方法 观察组和对照组的前列腺癌患者在临床护理中所得数据均采用SPSS18.0的统计学软件进行统计分析，具体的数据则以（x±s）、（%）表示，并采用t值检验，差异判断标准P

2结果

2.1两组患者的综合评估，见表1。

2.2两组患者护理前后EORTC QLQ-C30评分比较，见表2。

3结论

近年来，由于我国人口出现老龄化，目前前列腺癌在我国发病率逐年增加，具体的根治方案以手术为主。与传统的手术方式相比，由于3D 腹腔镜在三维视觉、图像放大及操作稳定性上具有优势。因此在术中可以进行精确分离和细致缝合，最大限度的减少术中的出血现象，提高缝合的准确性和速度，降低了手术后的并发症，现在提高患者的生活质量。有效的护理模式对于改善患者的术后康复和患者的生存质量有积极作用[7]。

循证医学的原则是慎重、准确、明智的应用目前可获得的资料，需要结合临床医生的职业技能和临床经验，同时考虑患者的价值观和个人意愿，之后合理准确地将三个因素结合在一起，制订出完整具体科学的治疗方案[8]。

通过对观察组的患者在围术期内实施循证护理方案的效果，并与对照组的常规护理方案比较，发现将循证护理应用于3D腹腔镜根治术的前列腺癌患者围术期的护理中效果较好，可显著改善患者生存质量，可以受到患者欢迎。研究表明，循证护理模式能够直接提高手术患者的生命质量，以及患者的预后治疗的整体效果，直接提高了护理的效率，实现了护理效果的最大化，对于患者的整个治疗期和康复接单达到了辅助和改善效果。

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篇9

【关键词】低分子量肝素，急性冠脉综合征，皮下注射

【中图分类号】R472.9 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0093-01

低分子量肝素（low molecular weight heparins，LMWH）是普通肝素通过有控制的酵素或化学式制备成的各种长度的糖链，其平均分子量约为4000-6000Da，不同制剂大致波动于2000-16000Da之间[1]。LMWH对凝血酶的失活作用弱，却是强效选择性因子Xa抑制剂。LMWH的抗Xa：抗IIa比随药物的不同而不同，约为2：1～4：1[2]。低分子量肝素解决了普通肝素的许多局限性。正是由于LMWH有如此多的优点，它在临床上特别是在ACS的抗凝治疗中得到越来越广泛的应用。

在临床实践过程中，我们发现传统方法注射后，有较多的患者会有比较明显的疼痛感觉，一部分患者还出现较大范围的皮下瘀血。为了减轻病人的痛苦，减少皮下瘀血的发生，我们改进了腹部皮下注射的方法，并设计了本次实验，以检验该方法的效果。

1研究对象和方法

1.1研究对象

本研究选择2007年6月1日至8月31日在我院的急性冠脉综合征患者共67例，其中男性55例，女性12例，年龄31～83岁。其中不稳定型心绞痛15例，急性心肌梗死52例。

1.2药物

本研究药物均采用赛诺菲-安万特公司生产的克赛（依诺肝素钠），规格为每支0.6ml，6000IU（抗-Xa），为一次性预灌装针剂注射液，针头长度1.2cm。

1.3注射方法

克赛0.6ml腹部皮下注射q12h，5天为一疗程。

传统的腹部皮下注射方法：病人平卧位，注射点为脐周上下5 cm，两注射点相距2cm/次，注射时，排净注射器内的空气，局部皮肤常规消毒，左手拇食指绷紧皮肤，右手食指固定针栓，针头斜面向上，使之与皮肤呈30°至40°角刺入针头的2/3，回抽无回血注人药液，拔针后用棉签按压针眼2至3分钟，力度以皮肤下陷1 cm为准。

改良的腹壁皮下注射方法：病人平卧位，注射点为脐周左右10 cm，两注射点相距2 cm/次，注射时局部皮肤常规消毒，将针剂倒转向下（即针尖向下），用手指敲弹针管，将针管内的气泡弹至药液上方，左手将腹壁提起，右手持注射器，将针尖垂直刺人皮下，并用拇指和食指捏住皮肤皱褶，直到药液注射完毕。拔针后用干棉签迅速按压针眼3至5分钟[3]，力度以皮肤下陷1 cm为准。

1.4评价方法

患者于每次注射后填写疼痛程度问卷表，疼痛指标按照国际常用疼痛评分法马克盖尔法[4]，疼痛程度分为轻、中、重3类，将无痛、有痛、轻微疼痛划分为轻度疼痛，疼痛较剧烈划分为中度疼痛，剧烈疼痛划分为重度疼痛。并于注射后12 h用直尺测量注射部位肿胀瘀血范围的直径，1 cm表示轻度、2-3 cm表示中度、超过4 cm表示重度。每次注射定义为1例次。

1.5统计学方法

采用SPSS15.0统计软件进行处理，数据以中位数表示（较低和较高四分位数），两组间率的比较用χ2 检验，以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2研究结果

2.1基本临床特征

本次研究共入选67例患者，男性患者占总数的82.1%，女性患者占总数的17.9%。

2.2病因和病史

本次研究入选的病例均为急性冠脉综合征的患者，其中ST段抬高的急性心肌梗死31例（46.3%），非ST段抬高的急性心肌梗死21例（31.3%），不稳定型心绞痛15例（22.4%）。其中，32例接受了冠脉血运重建，占47.8%。

2.3两种注射方法注射后局部疼痛情况和出血情况

2.3.1两种注射方法注射后局部疼痛情况

采用传统的皮下注射方法后的疼痛程度：轻度221例次（58.3%），中度119例次（33.1%），重度20例次（5.6%）；采用改良的皮下注射方法后的疼痛程度：轻度267例次（86.1%），中度34例次（11%），重度9例次（2.9%）。两组相比较，改良方法组的疼痛程度低于传统方法组（χ2=42.21，P

2.3.2两种注射方法注射后局部出血情况

传统方法进行注射后的出血情况，轻度70例次（19.4%），中度47例次（13.1%），重度20例次（5.6%）；改良方法进行注射后的出血情况，轻度27例次（8.7%），中度4例次（1.3%），重度1例次（0.3%）。改良方法进行注射后的瘀血肿胀范围小于传统的方法，两组之间有统计学差异（χ2=75.23，P

3讨 论

本研究结果显示：改良腹部皮下注射组的疼痛、肿胀及瘀血程度明显低于传统腹部皮下注射组，有统计学意义（P

4小结

护理技术操作是一门实践性很强的学科，在当今循证医学迅猛发展的时代，护理人员也应该顺应时代的发展，结合临床实际情况，运用循证医学的方法和手段，以科学的实践的结论来指导临床护理工作，尽可能地给患者以舒适的护理体验，同时可以减少医疗过程中的医源性并发症。

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篇10

关键词：PBL教学；肿瘤内科；临床；探索

医学是一门具有较强实践性的学科，医生在临床实践工作中的思维能力随着理性与感性认识的日渐积累而形成，肿瘤内科学作为一门必修课，对医学生向临床医学专业发展有重大影响。目前，我国肿瘤新型知识更新的脚步越来越快，与国外的差距也日益减小。因此，肿瘤内科教学时纳入新的教学内容，增加肿瘤多学科综合治疗、循证医学、肿瘤心理学以及肿瘤分子生物学等，是肿瘤内科学发展的客观需求。临床实习教学是医学的高等教育中的关键环节，也是培养医学生掌握基本临床技能、联合理论与实际并养成良好的临床思维能力重要阶段。基于问题学习（Problem based learning，PBL）的教学模式，是用问题引导学生自学和讨论的一种教学方式，由美国神经病学的Barrow教授于1969年在麦克斯特大学首次提出，目前已成为国际流行的一种医学教学模式[1]。我们在前一阶段就以诊治指南为基础的肿瘤内科学PBL临床教学进行了一系列研究，现将结果总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料2013年7月~2014年2月,在本院肿瘤内科实习的67名中西医结合专业的本科学生。随机分为神经肿瘤一、二病区。按照随机数字表分为实验组33人，对照组34人。

1.2方法

1.2.1诊治指南的选择根据肿瘤内科住院患者的常见病种,选择了《肺癌诊断和治疗指南》、《乳腺癌诊断和治疗指南》、《胃癌诊疗指南》、《大肠癌诊断和治疗指南》、《癌症疼痛和姑息治疗指南》、《肿瘤副综合征诊治指南》等6个诊治指南为基础内容来开展PBL教学。

1.2.2PBL教学方法两组学生均在我院肿瘤内科临床实习8w，带教教师师资相同。实验组采用PBL法，依次按照提出问题、病例学习、初步总结、讨论总结、病例再学习、分析评价的流程进行教习。具体方法是：①由带教教师提出在见习过程中的相关病种问题,如肿瘤发病的一般及分子生物学机制、相应的肿瘤标记物、诊断标准、TNM分期、不同分期的不同治疗方案、NCCN指南与循证医学在肿瘤诊断及治疗中的作用等。②学生根据自己实际分管患者的主要症状、现病史、既往史及进行体格检查做准备相应的答案。③病例讨论:33名学生分成三小组，各小组选举一名代表依次发言阐述对病种问题的认识及看法，其他组员讨论并补充发言。④归纳总结:在学生讨论完毕后，由教师对学生的回答进行归纳、补充、总结，耐心解释同学们提出疑难问题，对疾病相关知识进行系统性讲解。需要注意的是，在此过程中的教师对于学生主要是引导、启发及协调的辅助作用。对照组受试者采用传统的“师带徒”方式：由主治医师负责及住院医师分管，带领受试者按照常规问诊、查体、诊断、处理、写病历等流程进行实习。

1.3评价指标①实习考核：包括笔试（共计50分）、查体实践（共计25分）及病历书写（共计25分）三部分统计学方法；②问卷调查评价受试者对两种教学方式的满意度，共发放问卷调查表28份，回收有效问卷27份，回收率96%。

1.4统计方法用SPSS 13.0统计软件进行t检验和χ2检验。

2结果

3讨论

3．1PBL教学模式的优势培养肿瘤内科中极具开拓能力及创造能力的人才时，采用PBL教学的优势是传统教学方式无法比拟的[2]。①PBL教学能营造一种比传统教学模式更为紧迫的学习氛围。②在PBL教学中学生才是承担学习责任的主体，通过已掌握的知识来延伸新知识，让学生对知识的理解达到一定深度，而让其了解获取新知识是一个循序渐进的过程。③PBL教学模式认为学习包含了认识与行动两方面内容，知识的获得和知识的运用同等重要。④还能让学生在这个过程中发展沟通能力、评价能力、调查能力等。此外，PBL教学模式还具有以下优点：将学生作为整个学习过程中的承担者，有助于培养学生自学及主动学习的能力；能培养学生将单向临床思维转变为多向思维，有助于学生理论联系实际，独立思考问题，灵活运用学到的理论知识；加强学生的语言表达及人际交往能力，为在后期肿瘤内科的实践治疗中培养较好的沟通素质。

2PBL实施过程存在的问题与其对策

从上述教学结果评估看来，PBL教学模式的临床使用效果显著，但同时也存在一些问题：由于PBL包含的教学内容与传统教学内容相比略少，因袭，可能导致学生对肿瘤知识缺乏系统性学习；另外，可能导致学生在解决问题上投入过多注意力，而忽略了学习目标。所以，在肿瘤内科的教学全程使用PBL教学方式，固然可提高学生解决问题及独立学习的能力，但也会因此缺乏对该课程理论知识的系统性学习，这对其后期的全面性发展较为不利。因此，我们认为教学应通过各种途径进行，如预通读经典教材章节、查阅文献资料等；同时，也可采取PBL授课形式、自我学习及交互式等方式结合进行综合教学。

总之，进行PBL教学就是实现以“鱼”到授之以“渔”的转变，也是由根本的教学理念至教学模式的颠覆性转变，这更加有利于提升学生对知识的兴趣及其求知的欲望，激发其对知识的探索精神，促使其养成医学思维的方法、品质、及创造的意识，能显著提高学生的医学素质及综合能力。PBL教学模式与传统教学模式进行有机结合，两者相互补充，可以使肿瘤内科实习的教学手段更丰富，效果更理想。

参考文献：