孤独症患儿的护理措施范文
时间：2023-12-01 17:31:50
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篇1
作者单位： 342300江西省于都人民医院儿科孤独症患儿的护理应根据患儿的心理特点，采取合适的心理护理措施进行护理。在关心孤独症儿童的同时也应关注其家长，并让家长认识到在孩子的训练教育中家长起着主导作用。多与患儿沟通，尽量满足患儿的爱好及生活习惯，尽快帮助患儿熟悉医院环境，减轻患儿的心理压力。加强对患儿家长的营养教育，增加患儿食物摄入的种类，达到平衡膳食的目的。根据患儿就医主要疾病给予相关的对症护理。
儿童孤独症又称儿童自闭症，是一种婴幼儿期以交流障碍、语言障碍和/或刻板行为三联征为主要临床表现的广泛发育障碍性疾病［1］，患病率为5/10000～10/10000，随着临床诊断标准、公众意识的提高其患病比例呈上升趋势，虽然目前尚未报道能治愈或改善孤独症的症状药物，但在临床护理中也越来越多的接触到孤独症患儿因其他疾病到医院就医。为了更好的服务于这些患儿，提供更专业的帮助，现将护理体会报告如下。
1孤独症的临床表现
11语言发育障碍语言发育迟缓与障碍是儿童孤独症的核心症状，典型的特征是语言发育迟缓，到了一定的年龄还不会讲话，约50%的患儿根本无口语表达能力，甚至终生保持沉默，也是患儿就医时的主要原因。部分患儿虽然说话不晚，但语言表达和理解能力存在着明显异常，经常是答非所问、自言自语、缺乏肢体语言、缺乏主动与人交谈的能力。不能正常应用人称代词，常将代词混淆用错。严重者表现有语音和语音节律方面的障碍，类似于聋哑儿童。
12社会交往障碍社会交往障碍是儿童孤独症最常见的症状，在婴儿期表现为眼球接触回避，在儿童期缺乏对父母的安全性依恋感，对父母的亲近没有愉，被陌生人拥抱时不会紧张害怕，在遇到不愉快的事情或受到伤害时不会寻找亲人的安慰。缺乏主动与人交往，不愿建立个人间的友谊和不了解他人的感受和缺乏同情心，喜欢独自活动，对集体活动无兴趣，甚至主动回避。年长后表现为行为自封孤僻，对周围的事情漠不关心。
13兴趣狭窄行为刻板孤独症患儿与一般儿童的活动和兴趣有明显的差异，表现为行为、兴趣及活动模式呈局限性、刻板性和重复性。对一般儿童喜欢的玩具和游戏不感兴趣，但对个别物品或活动依恋，喜欢固定的节目或重复某一简单的动作，某些患儿还有维持环境不变的愿望，不愿改变生活规律和环境中的细节，稍有改变便感到不安和烦躁。
14智力发育与感觉异常儿童孤独症在智力发育方面25%患儿智力正常， 25%轻度智力障碍(IQ50~70)， 50%存在中重度智力障碍(IQ≤50)。孤独症患儿多伴有不同程度的智力低下和社会适应能力明显落后于同年人。但个别患儿智力发育呈“岛状”特殊现象，表现对音乐、绘画、计算和机械记忆有超常的能力［2］。多数孤独症儿童存在着感觉异常，如对某些声音特别喜好或恐惧、有些则表现为对某些视觉图像的喜好或恐惧。患儿感觉迟钝，不喜欢被人拥抱或亲近。
15孤独症的治疗儿童孤独症病因至今尚不明了，临床治疗以减轻症状、改善语言功能、矫正行为、提高自理能力为治疗目的。多采用综合疗法，以家庭和社区为基础，进行系统的、持续的、有针对性的心理干预、教育训练和行为矫正，并以药物作为辅助治疗。
2护理措施
21心理护理
211患儿心理护理住院患儿常见的心理反应有：焦虑和恐惧(是住院患儿最常见的心理反应)；依恋性增强、缺乏安全感、出现退行、自卑等［3］。根据患儿的心理特点，采取合适的心理护理措施进行护理。多与患儿沟通，尽量满足患儿的爱好及生活习惯，尽快帮助患儿熟悉医院环境，减轻患儿的心理压力。同时还应加强与家长沟通，要求家长对患儿退行不能训斥，应耐心帮助患儿纠正，对患儿有益的主动行为加以赞扬，增强患儿的自信感等。同时尽量提供机会让患儿表现自我，对患儿的良好表现(如打针不哭、自我照顾、对医护人员有礼貌等)给予及时的表扬和鼓励，以帮助他们树立自信心，消除自卑感。
212患儿家长心理护理在关心孤独症儿童的同时也应关注其家长。孤独症儿童家长的心理反应多为紧张和焦虑，急于求成和期望过高，压抑沉闷和缺乏信心，过于依赖和过分顺从等［4］。护理人员要专心倾听家长的谈话和认真解答家长的提问。通过发放宣传资料，向家长介绍有关疾病的基本知识；用通俗易懂的语言安慰家长。认真倾听其诉说，与他们建立良好的信赖关系，并让家长认识到在孩子的训练教育中家长起着主导作用。对于过分顺从儿童的家长，要鼓励家长尽可能理解和宽容孤独症孩子。
22饮食护理孤独症儿童选取食物种类范围狭窄、严重地偏食挑食，有许多患儿有偏食某类食物、抗拒某种味道或颜色的食物、不想吃饭或异食癖等饮食习惯。导致多数孤独症儿童多种维生素和矿物质的膳食摄入量普遍不足，特别是维生素A、维生素C、维生素B6、叶酸、钙和锌摄入量严重不足，这些营养素对患儿的脑发育和维持脑功能都是必不可少的物质［5］。加强对患儿家长的营养教育，协助制定饮食计划；指导家长在游戏中或孩子感到饥饿但还没有饿得很厉害时引进新食物，减少患儿对该食物的抗拒性，以增加患儿食物摄入的种类，达到平衡膳食的目的，这对孤独症患儿的康复会起到积极地作用。
23对症护理根据患儿此次就医主要疾病给予相关的对症护理。对于不配合的孤独症患儿，应有家长陪护，多与家长沟通，与家长一起尽快找到能让患儿接受的方式，完成治疗。有些孤独症儿童只愿与特定的、长期在一起的人发生肢体接触，尽量固定护士对患儿进行全面的、连续的护理，多关心、爱护患儿，使患儿得到亲人般的关爱，鼓励家长把患儿喜爱的玩具和物品带到医院，以解除寂寞，减轻分离性焦虑，使之尽快适应住院生活;在条件许可时可先教会陪护人，必要时与护理人员一起完成治疗、护理。
3体会
儿童孤独症是一种广泛性发育障碍性疾病，由于其严重的语言障碍和社会交往障碍及刻板重复的行为致使大部分儿童不能融入社会，严重影响了他们的身心健康及生活质量，也给家庭带来了沉重负担。我们应用通俗易懂的语言安慰家长，并告知家长孤独症并不是不治之症，如早期积极采取治疗是可以改善预后，同时开展早期的家庭训练对促进儿童技能发展是十分有效的［6］，从而使家长放下心理包袱，坦然地接受现实。定期举办培训班，内容包括孤独症的概论、评估、训练方法和原则，使家长了解和掌握孤独症训练方法和原则，提高家长对疾病知识的了解。家长对孤独症儿童应保持耐心和热心，与其建立正常的亲子感情，避免对孩子冷漠、打骂、责罚，合理运用科学的教育手段，有步骤地进行强化和鼓励孤独症儿童行为改善。正常的孩子可能在很短的时间就可以掌握日常生活的操作，而且了解每一步的意义，但对于一个孤独症儿童来说可能要很长的时间，甚至要用数年时间来教导，因此家长在对孤独症儿童日常生活的操作训练时要反复进行，对于他们自身的变化和进步要及时给予鼓励。同时我们也要鼓励家长克服困难，妥善处理孤独症儿童的教育训练与生活工作的关系，并与医生保持长期的咨询合作关系，开展家庭训练，在医生的指导下，开展结构化训练教育，改善孤独症儿童的预后。
参考文献
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篇2
中图分类号：G764、R749.94文献标识码：A文章编号：1000-6729(2007)05-00298-04
1 复原力的概念
随着积极心理学思想的传播，复原力（resilience）已成为学术界关注的新热点。Anthony（1974）发现出生于父母患有精神疾病家庭的儿童，虽然长期处于困境中，但仍能够健康适应的现象，提出适应良好儿童（psychologically invulnerable child）的概念，由此学术界开始关注个体良好适应、应对和抗压力等复原力因素的探讨[1]。美国心理学会（APA）将复原力定义为：“指个人面对逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力的良好适应过程，也就是对困难经历的'反弹能力”[2]。尽管学者们对复原力到底是能力，还是过程或结果还存在争议，但复原力的提出开启了应激相关研究的新视野。
近年来，由于孤独症儿童的父母面临着特殊压力情境，其心理健康与适应状况、应对方式以及由此表现出来的复原力等问题已引起应激心理学研究者的关注，并开始从积极心理学的角度探讨父母良好适应和复原力建构的过程。本文试图通过回顾国外孤独症患儿父母复原力的相关研究，阐述患儿父母复原力的内涵、研究现状及其对心理援助的临床意义，并对未来进行展望，以期为国内相关临床和理论研究提供参考。
2 孤独症患儿父母所遭遇的冲击
孤独症是一种严重的儿童期障碍，DSM-IV-TR将其特征描述为社交功能损伤、沟通能力损伤以及存在刻板的行为、兴趣和动作[3]。世界各国报道儿童孤独症的发病率为0.02%～0.20%[4]；我国在0.028%～0.10%之间，且呈现上升趋势[5]。由于孤独症儿童表现出的行为困难、认知损伤、沟通能力缺乏、社交技能缺乏等问题，患儿的父母连续不断地面临各种持续性的应激[6]，影响着他们的心理和社会适应。因此，在某种意义上患儿父母自身也成为一种“隐形的病患”。
研究显示，孤独症患儿父母所承受的压力显著高于非残疾儿童父母[7]和其他残疾儿童的父母[6，7]；他们比其他父母更易出现抑郁、婚姻问题、社会隔绝等引发的不良健康结果的表现[7]。患儿严重的行为障碍、父母沉重的照料负担都令孤独症儿童父母经历着“慢性悲痛”状态，感情痛苦和对孩子需要特殊照顾的忠实责任交织在一起，成为抚养残疾儿童的典型反应[8]。
有研究对侵袭孤独症患儿父母的危机因子进行了考察，主要探讨了诊断、教养压力、孩子的行为问题等因素对父母的影响。Hutton和Caron总结出孤独症患儿家庭通常遇到的困扰包括：没时间娱乐或度假、事先计划需求、婚姻压力、父母没有闲暇时间、孩子缺少朋友、母亲工作受到影响、为安全而担忧等[9]。Gray研究发现孤独症患儿父母面临的主要压力来源于孩子，随着患儿照料需求的日益增长，父母的职业受到了严重的威胁，其中职业问题对于患儿母亲的影响尤其突出[10]。患儿母亲更多地承担照料责任，也成为母亲比父亲所受影响更大的原因[6]。
然而，虽然孤独症患儿父母长期处于各种压力事件中，但并不是所有的父母都在逆境面前一蹶不振。有些父母通过调整适应，发展出一系列积极的应对方式，使家庭走向正向目标、并使自己保持良好的适应状态。同样处在危机之中，为什么有些父母能维持良好的心理健康水平、积极应对各种挑战、发挥较好的教养功能；有些父母却适应不良，出现严重心理问题甚至无法承担照料责任？其重要原因如同Higgins（1994）的观点：在合适的内在环境或外在环境因素的支持下，个体本身会从逆境中显露复原力去克服困境或压力而恢复平衡[11]。复原力不仅意味着个体能够在重大创伤和应激之后得以恢复，而且个体能在挫折后获得成长和新生。
3 孤独症儿童父母复原力研究现状
3.1 孤独症患儿父母复原力及其保护因子 国外研究者通过对孤独症家庭的个案追踪和质化分析研究，发现父母具有的许多正向特质对缓和危机冲击、调节压力、健康适应具有积极作用。孤独症患儿父母表现出乐观、幽默的个性有助于个体复原，把孩子当作英雄人物、“生活的老师”，将孤独症视为能够且即将克服的挑战，把抚养孩子看成再次评价自己生活、增强信仰的机会；在逆境中看到积极、看到孩子的进步、接受孩子的情况、满意孩子的成就均具有积极作用[12]。Schuntermann等人发现，孩子的成绩促进了父母个体内在的积极转变；孩子表现出的目光接触、功能性语言等社交互动令父母兴奋不已；当孩子表现出理解他人时，父母看到了希望和期待的曙光[8]。
也有研究者阐明信念和目标的强大作用，他们认为虽然父母发展出来的应对策略如社会退缩或利用治疗服务，对孤独症患儿的作用不大；但是他们有着坚定的信念，相信自己能够面对孩子的不正常，过着成功且有回报、有价值的生活[9]；许多家庭为了积极适应孩子的发展需求，确立了成功应对孩子、维护家庭支持等重要目标[8]。孤独症患儿父母的积极应对方式包括洞察与接受、寻求支持、表达情感等[8]，父母积极应对各种挑战，尽可能兼顾患儿特殊需求和自身个人兴趣两个方面，以期达到一种理想的平衡。
此外，爱与希望是支撑孤独症患儿父母的重要力量，研究发现绝大多数父母都对自己的孤独症孩子充满爱和希望[9]；大部分父母在照料患儿的复杂历程中产生快乐和满足感[12]。
3.2 孤独症患儿父母复原力的外在资源 有些学者对孤独症患儿父母的外在资源进行了考察，证实家庭关系、社会支持、治疗服务机构的帮助对于促进孤独症患儿父母的复原力具有积极作用。家庭的和睦、家人之间情感的连结、支持、温暖和关怀等有助于个体复原。一些研究者发现，孤独症患儿父母的婚姻关系因患儿而有所加强，父母的离婚率比正常家庭更低[6]。家庭中其他孩子对孤独症的理解和支持，缓解了父母的压力[10]。Gray发现患儿父母的双亲和兄弟姐妹、朋友和同事等组成了最重要的支持系统；虽然社会支持系统很少直接照顾患儿，但他们对孤独症的接受和对家庭的支持对父母帮助很大[10]。求助于治疗服务机构是孤独症家庭主要的应对方式，各种治疗服务机构和训练有素的专业人员是父母最强大的支持[9]。经过调查，大多数孤独症家庭往往同时求助于不同的机构、接受不同的服务[9，12]；其中参加支持小组，加强了父母与其他成员的交流，有利于获得更多有用信息[9]。许多父母还在因特网上讲述自己家庭的故事，他们想以此来支持、帮助其他孤独症家庭克服困难，共同面对挑战[12]。
4 孤独症患儿父母复原力的内涵
复原力是一种复杂的现象，研究者常常根据强调重点的不同而从不同角度探讨复原力。孤独症患儿父母的复原力有下列三个方面：
4.1 孤独症患儿父母的复原力表现为一种能力、潜能或特质，这些能力、潜能或特质指的是个体认知的或情感的心理特质，包含人格特质和自我观念等。研究发现孤独症患儿父母具有的良好性格、合理认知、内控归因、信念、乐观、幽默感、快乐与满足感、感恩、、问题应对能力等特质[7-9，12]，构成了他们自身复原力的保护因子（protect factor）。这些保护因子协同作用，调节并减缓危机因子对个体的影响，使问题行为的发生率降低或成功适应增加[13]。例如，乐观态度是复原力的重要认知因素。很多患儿父母乐观地看待困难和孩子，并对生活赋予了新的意义[12]。一位父母在网上诗意地形容道：“与一个有特殊需要的孩子一起生活如同一次远行，途中满是高山和河谷、成功与失败。这个旅程没有终点，过程中伴随着蜿蜒和转弯、充满生机、快乐……通常还有悲伤。”[12] 依照美国著名应激心理学家Larzarus所言，人的应激成效不取决于应激的大小，而取决于对应激的评估[14]，也就是说影响个体心理健康的不是压力本身，而是对压力的看法。所以严重孤独症的患儿家庭，可能在日常活动中经历困难，但这些困难却持有积极的意义。
4.2 孤独症患儿父母复原力的运作是一个调适修补的历程[15] 当患儿父母面临来自环境和自身的各种压力或困境时，复原力通过个体与环境交互作用产生作用，个体透过自我解释经验去激发潜能，促使个体恢复能力来适应情境互动的需求，而不会造成崩溃[13]。每个人都具有主动适应和自我调整的本能[2]，都具有克服逆境的复原力特质，只不过只有当个体面临创伤或挫折时复原力才展露出来。孤独症患儿父母在压力的威胁下有可能出现各种不良应激状况，例如维持社会支持的行动减少、自尊水平下降、心理稳定性降低、应对能力不足、无能感增加等[7]，但是父母自身具有的保护因子也被调动起来用以对抗各种危机[16]。所以，虽然孤独症患儿父母面临着各种危险性因素，然而危险性因素未必导致个体出现消极的适应结果，它仅仅增加了适应不良出现的可能性而已。孤独症患儿父母复原力是一个动态的过程，能否达到复原力状态，关键取决于危险和保护因子之间的抗衡[17]。
4.3 孤独症患儿父母复原的结果是朝向正向、积极追求幸福的目标 患儿父母在面对内外压力困境时，激发内在的各种潜能，运用内外资源积极适应，与环境发生相互作用。这种相互作用的目的在于有利于个体生存，得到最大利益[2]。研究发现，在应对困境的适应过程中,孤独症患儿家庭朝向良性发展，表现出诸多积极的适应结果,其中积极的结果包括家庭和谐度提高、参与卷入度增强、家庭成员获得个人成长[8]。随着时间的变化，父母与孩子的沟通问题越来越小，对孩子理解能力的提高、期望值的降低，发展出了更多成功应对的方式[10]。
此外,孤独症患儿父母从环境中获得的各种外在资源是复原力的外在保护因子。学者们在探讨青少年个体复原力时，认为其外在保护因子是家庭、学校、社区或同伴等环境中具有的促进个体成功适应与复原并改善不良适应的因素[13]。但对于孤独症患儿父母这一特殊群体，促使其健康复原的重要因素除孩子的进步外，还有家庭和谐，亲朋好友的支持，治疗服务机构的帮助。这些外在资源与父母内在保护因子交互作用从而发挥复原的效果。因此，提高孤独症患儿父母复原力的关键在于把握个人品质、家庭支持和外部环境支持系统这三种资源的最佳匹配[2]。
5 孤独症患儿父母复原力与心理援助
孤独症患儿父母遭受着诊断所致的“急性痛苦”和照料负担带来的“慢性悲痛”[8]。他们为此痛哭、惊讶、大难临头，绝望、愤怒、怀疑，一些患儿父母甚至把接到诊断的那天誉为生活被永久改变的“生命的分界线”[12]。因而，对患儿父母实施心理援助、提高其适应能力，无论对父母自身的身心健康、还是对患儿的治疗都有非常重要的意义。
我国研究者已经开始重视严重疾患儿童父母的心理健康问题和对策研究。然而，目前的研究往往只关注患儿父母的压力和心理问题，而对父母积极心理成分和复原力的探讨较少。针对患者及其亲属的心理援助计划也已悄然启动，不过，当前的心理援助工作大多是非心理学专业人士（医生和护士）以非心理咨询或治疗的方式（讲解疾病知识、劝解安慰）进行，其作用十分有限。所以专业人士的介入，对患者及其亲属实施正规的心理辅导紧急而且必要。不仅如此，心理援助工作还应重视和关注创伤者的积极成分、挖掘其自身的复原力要素。因为心理咨询如果忽略一个人正向、积极的能力与特质以及增加个人与环境的互动动力过程所带来的能量，似乎无助于个案行为困扰的改变[18]。
在积极心理学思潮影响下，国外研究者正经历从原来只关注压力、缺陷和疾病到挖掘个体自身的优点和潜能的转变[19]。复原力研究领域也逐渐扩展到特殊教育、学校培训、心理咨询、疾病护理、公共卫生等领域[2]。复原力研究的终极目标是探索个体生存和成长的力量源泉，使逆境对个体的消极影响最小化，使个体的适应和成长最大化，复原力导向的心理治疗能达到发展优势潜能、预防行为障碍的目的[20]。美国有研究证明，对复原力知识的了解、自信和希望对艾滋病预防起了积极作用；很多家庭环境中充满精神疾患、酗酒、虐待和犯罪的孩子长大之后非常具有复原力能力[18]。国际红十字和红新月会在提供紧急援助和人道扶持时也利用复原力干预法帮助人们抵抗挫折和灾难；西方国家的一些社区组织在传染病爆发、经济萧条等恶性事件后，也开始关注复原力在提高社区生活质量方面的作用[2]。可见，复原力的研究对于实施心理援助具有重大意义。
心理援助的目的绝非仅是消除症状，而应是积极地建立健康的个人保护机制即复原力。每个人都具有复原力潜质，心理援助只需去挖掘和提高个体的复原力，并试图在更高层次上整合新的复原力。台湾学者朱森楠认为：“促进复原力的介入计划,主要在提供关键事件以促进个体内外保护因子的产生或发挥作用。关键事件是能引发个体重新知觉讯息、察觉讯息的新的意义，促使个体从另一个角度来认知，形成新的目标阶层，引发新的行动力[13]。”复原力取向的治疗，主要运用语言的作用从一个新的视角强调个案的正向的积极的能力和特质，常用的策略有发现和利用来访者现在的力量和资源、尽可能给予赞扬和鼓励等。这些方法，包括叙事疗法（White & Epston,1990）和焦点解决疗法（de Shazer,1988）。它们反对咨询师依据DSM－IV的诊断标准来分析来访者的病理与问题，倡导咨询目标应该是协助个体增进保护机制、建构复原力，提升其自我效能[1]。例如焦点治疗理论假设“任何个案自己都是问题解决的专家，任何解决问题的资源都存在于个案身上”，从而使用正向语言使个案产生正向情绪、正向经验，以焦点解决导向的介入技术使个案对自己问题情境的知觉、看法、思考和感受都能有所改变[20]。焦点解决治疗认为“创造新的生活方式比解决个人旧有的问题更能够增加个人良好的生活适应力[20]。”
因此向孤独症患儿父母提供的心理援助措施，应让个体的自我效能发挥功能，能促使其自我复原。这种复原力能促使患儿父母改变对困境的认知，激发自己的动机，创造更多的自尊、自信和自我效能来整合自己，形成较高的复原力量。
6 孤独症患儿父母复原力研究前景
复原力理论在受创家庭中的临床应用研究，将成为家庭应激相关理论与研究的热点。因此，孤独症患儿父母的复原力研究不仅对国内复原力的理论发展具有重大意义，而且对心理援助与危机干预也有重要的指导意义。一方面，孤独症患儿父母复原力的研究扩展了复原力研究的领域，并且推动了复原力研究和整个应激心理学的本土化进程，具有开拓意义。另一方面，孤独症患儿父母复原力的深入研究为心理危机干预与预防的研究和实践开辟了新的道路。孤独症患儿父母复原力的研究对个体发展积极保护因子的关注能启发心理咨询师和危机干预者帮助危机中的个体聚焦其个人的力量，而不是仅仅指出其弱点和不足[18]。
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篇3
【关键词】 准分子激光屈光性角膜切削术;准分子激光原位角膜磨镶术;准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术;儿童屈光不正以及弱视
AbstractIn recent years， several studies of corneal refractive surgery——laser assisted surgery in children have shown some specific advantages. However， the indications， safety， efficacy， stability and predictability of laser assisted refractive surgery remain considerable controversies. This article reviewed current related literatures to summarize and discuss some challenges on the application of pediatric refractive surgery， make clear the application perspective so as to provide certain inspirations.
KEYWORDS: photorefractive keratectomy; laser in situ
keratomileusis;laserassisted subepithelial keratomileusis; pediatric refractive errors and amblyopia
0引言
屈光问题严重影响人们正常生活工作，如何有效解决一直是研究热点。近年来准分子激光手术已得到广大医务人员和患者的认可，成为一种有效的矫治方法。但适宜人群年龄在18岁以上。然而儿童屈光问题日趋严重，传统矫治方法并不能解决所有问题。因此，一些学者考虑准分子激光手术条件可否放宽，应用到儿童中解决一些难治性屈光疾病。我们概括分析近期发表的相关研究文献，对儿童屈光手术的利弊进行探讨。
1角膜屈光手术适应证与禁忌证
1.1适应证 许多小样本研究探讨了屈光手术在儿童中的应用。一般来说，近视屈光参差>2.00D，远视屈光参差>1.00D，散光屈光参差>1.50D有可能发展为弱视[1，2]。法国学者提出眼球任何子午线上远视>+3.50D，近视>3.00D，散光在90或180度上>1.50D，在斜轴上>1.00D，屈光参差>1.50D可能发展为弱视[3]。Yin等[4]研究的儿童LASIK手术，近视屈光度为4.50～17.50D，远视为+3.50～+9.25D[4]。Leibole用PRK和LASEK治疗近视患儿，范围为3.25～24.25D[5]。Utine研究的屈光度为+5.17±1.65D[6]。虽然各自纳入范围不一致，但都是针对严重屈光参差、高度屈光不正儿童。在用传统治疗(眼镜、隐形眼镜、遮盖疗法)时，患儿因双眼物像不等、复视等不耐受。隐形眼镜炎症风险及摘带不便，亦不能取得较好效果。目前被认可的标准为不耐受、不配合传统治疗的屈光不正儿童，其中单眼高度近视是最适合类型。另有人认为此类手术可用于伴发神经行为障碍儿童如脑瘫、孤独症、智障等。这些儿童传统治疗耐受性、依从性也很低，因而可考虑角膜屈光手术[7]。此相关研究较少，但展示了准分子激光手术在特殊儿童人群中的应用前景。
1.2手术禁忌 为了准确评估屈光状态，纳入合适儿童。除与成人相同的术前检查外，特别要依据儿童屈光特点选增一些项目，如眼位、眼球运动、双眼视觉、同时视、融合范围、中心视野、眼轴、立体视觉等。对于不合作儿童，有学者观察其视觉功能，社会行为进行评估。根据许多研究可以概括一些不宜手术的情况如眼部急性炎症、感染，近期眼内手术，睑裂过小，角膜瘢痕，圆锥角膜，眼后段病理性改变，眼压>19mmHg。LASIK应排除角膜厚度
2手术安全性
目前认为术后最佳矫正视力(bestcorrected visual acuity， BCVA)有无丢失是衡量安全性主要指标[1]。Astle研究发现术后1a，41.2%儿童最佳矫正视力没有改变，26.5%提高1行，29.4%提高2～8行。3眼BCVA下降。在另一研究中发现，89%儿童视力提高，5例患儿降低[12，16]。Paysse等[17]发现PRK术后31mo，27%患眼矫正视力没有变化，64%提高1行，9%下降1～2行。Tychsen等[18]发现35例儿童术后34例(97%)视力改善， 13例(38%)提高1行，21例(62%)提高>1行， 9例(26%)明显提高(≥3行)，1例不变。Yin等治疗高度屈光参差儿童并随访3a ，发现平均BCVA显著提高，没有任何眼丢失BCVA[14，19]。Utine等[6]研究报道术后6眼BCVA提高≥4行，4眼提高2～3行，12眼提高1行，9眼没改变，1眼因混浊下降1行。以上研究均显示患儿术后BSVA提高，这可能与屈光参差对患眼视觉抑制作用解除，部分视功能恢复较快有关。证明了角膜屈光手术是比较安全的。研究也表明，最佳矫正视力明显增加(≥3行)的比例较少。主要原因有术后角膜混浊，弱视复发，后续治疗儿童配合欠佳。尚无直接因手术造成视力下降的报道。术后矫正视力与患儿弱视，双眼屈光参差度，年龄，及依从性有关。从上述资料看出低年龄、轻度屈光不正儿童效果较好。
手术安全性的评估除最佳矫正视力外，还应考虑麻醉风险及各种并发症。成人采用表面局部麻醉。儿童全身麻醉、局部麻醉都进行了尝试。理论上，局部麻醉效果好，患者术中清醒，能够固视，减少偏心切削可能。但好动、恐惧使儿童难以配合，偏心风险大。因而局部麻醉要求是较成熟，配合好的大龄儿童。对于幼龄儿童，往往选择全身麻醉降低风险。但研究表明吸入性麻醉剂吸收激光能量，影响激光效能以致欠矫[20]。另外准分子激光治疗中心通常缺乏专业麻醉人员，必要时辅以基础麻醉，增加麻醉风险[9]。目前虽尚无麻醉反应的报道，但不排除发表偏倚。所以麻醉方式应以儿童自身状况为依据，慎重选择。手术是否安全还应考虑并发症。准分子激光手术在成人中的并发症均可能在儿童中出现。但与成人相比，儿童不成熟，好动，治疗依从性低;又处于发育阶段，屈光状态不稳定，手术反应较成人强烈，因而角膜混浊，屈光回退，偏心并发症要比成年人更为常见，具有特殊性。儿童角膜混浊几率较大。Tychsen等[5]在PRK和LASEK研究中发现术后78%出现0～1级角膜混浊，14%为2级，8%为3～4级，认为混浊程度可能与屈光度和年龄有关。Astle等[12]也研究发现59.5%无混浊，10.8%为+0.5级混浊，13.5%为+1级，16.2% +2级。PRK易致角膜混浊，这与成人研究相一致。而在LASIK中，角膜混浊相对较少。Agarwal等[21]研究报道3眼为+2级混浊，可能与角膜炎症和愈合反应有关。偏心也易发生，虽然报道较少，但儿童不配合，注视差或者无法固视，睑裂小等，容易出现切削偏心。Paysse等[17]在儿童PRK中发现2例切削偏心超过1mm。Tychsen[22]也发现5例患儿平均切削偏心0.67mm，但不影响效果。如何有效预防与儿童配合程度，麻醉方式，激光设备有关。目前激光设备配有主动跟踪系统，可以主动式瞳孔中心定位;飞秒激光可以提高切削精确度，尤其适合于注视较短患儿。而且儿童易揉眼睛，后续治疗(眼球遮盖等)依从性差，更易出现各种并发症，因而术后悉心护理至关重要[18]。而成人易发的层间角膜炎在儿童中报道较少。
总之，与成人相比儿童不成熟，依从性差增加了手术风险及并发症可能。因而儿童屈光手术安全性要从麻醉风险，手术难易程度，术后视觉效果，有无并发症及程度进行综合评估。
3手术效果预测和稳定性
3.1手术效果 成人手术效果已被证实。手术帮助患者摘除眼镜，获得满意视力。但儿童手术效果预测及稳定性尚无定论。手术目的不同于成人，即消除屈光参差，改善儿童对传统治疗的依从性进而改善其视觉行为、社会能力。有研究认为两眼矫正屈光参差度≤3.00D便可[16]，也有的以正视眼为矫正目标。术后裸眼视力以及屈光度是衡量手术有效性的重要指标。Astle等[23]发现PRK术后1a，矫正视力与预期目标相差在1.00D内的比例为40%，平均视力及屈光度显著提高。Yin等[4]报道，LASIK术后1a近视组和远视组患儿的平均裸眼视力，平均球、柱镜度数均明显改善。Autrata等[24]报道了PRK和LASEK研究，随访1a平均等效球镜由8.30D明显提高到1.60D。Utine等[6]在LASIK中也发现儿童术后视力明显改善。上述研究表明患儿术后裸眼视力、屈光度均有明显改善。而且轻度屈光不正，低年龄患儿，矫正效果更好。有的患儿术后裸眼视力甚至好于术前最佳矫正视力，这与术后解除了患眼视觉功能的抑制有关。但多为短、中期效果，缺乏远期研究。
3.2稳定性和预测性 成人屈光手术日趋成熟，稳定性和预测性越来越好。然而尚无足够资料评价手术在儿童中的预测性和稳定性。Assad在LASIK中发现，术后6mo 68%眼屈光度与预期目标相差在1.00D以内，术后2a比例下降至48%[25]。Paysse等[17]治疗11眼，术后9mo 66.7%患眼屈光度与预期目标相差在1.50D以内。Astle等[12]在PRK，LASEK研究中发现术后屈光度与预测值相差在0.50或1.00D以内的比例随随访延长而下降。另外某些高度近视患儿术后残留屈光度甚至好于预测值，这与Lin等[26]，Tychsen[22]研究结果相似。术后随访极为重要，不同研究随访时间不同，可能会影响术后效果及稳定性。Yin等研究认为儿童在术后6～12mo内屈光状态趋于稳定[1]，因而大都以术后6，12mo作为随访点与术前进行比较。但远期研究少，仅个别研究随访长达3，4.5a[4，5]。因而完善随访措施，延长随访时间，才能更好评价手术效果。手术稳定性影响因素及其预防尚未明确。Assad研究显示术后2a，平均屈光回退2.28±1.62D[25]。Tychsen等[18]认为儿童准分子激光手术最主要问题就是屈光回退，随访1a，近视组屈光度回退1.00D，远视组为0.50D。胡春明等[27]、严宗辉等[28]在儿童LASIK术后随访期间，发现患儿均有一定程度的屈光回退。因而儿童术后屈光回退更为常见。有研究指出儿童术后1a内屈光回退属正常现象，这可能由于眼睛发育，眼轴继续增长，易向近视转变，另一方面PRK，LASEK手术破坏了角膜前弹力层，术后愈合反应强烈从而促进回退发生[29]。因而为了减少屈光回退，Astle等[12]认为儿童可以存在轻度的欠矫或过矫，但如何有效的预防尚无定论。成人中氟米龙、维生素C能有效预防近视回退，一些学者在儿童中进行尝试，取得一定的成效[30]。这只是个体研究，缺乏代表性，因而儿童应用皮质类固醇利弊需要大样本长期研究进行评估。而角膜混浊也是影响儿童手术效果和稳定性的重要因素。成人研究表明丝裂霉素C能有效抑制角膜混浊，维持屈光稳定。因而有人建议儿童术后试用丝裂霉素C来预防混浊发生[31]。但是丝裂霉素C对儿童的影响，尤其是前期应用的副作用尚未明确。因而有效防治混浊的措施有待于证实。
4结论
综上所述，目前的研究还存在的种种问题：(1)纳入儿童的标准不一致，个体差异明显，术式和年龄仍有较大争议;(2)儿童的筛选受到当地客观因素的限制;(3)研究样本较小，没有普遍性，研究结果不能有效反映群体;(4)目前回顾性研究居多，尚无随机对照研究来更准确的反映手术有效性、安全性、稳定性和预测性;(5)对角膜屈光手术中术后可能的种种问题尚无明确的处理准则。这些问题还需要更多大规模长期随机对照研究加以解决。但是研究也显示出准分子激光手术在儿童中具有积极疗效。某学者已明确了儿童屈光手术的适宜人群：传统治疗失败的神经发育异常儿童;弱视高风险性神经发育正常儿童[29]。如今随着儿童角膜屈光手术不断开展，人们对准分子激光手术的理论和实践水平也日趋完善，从而为准分子激光角膜屈光手术在儿童中的推广奠定良好的条件。
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