医疗保障制度的内容范文

导语：如何才能写好一篇医疗保障制度的内容，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1．医疗保障制度整合与体系完善的实践探索。

国内关于医疗保障制度整合与体系完善的实践模式及其政策价值的分析和总结，有助于把握医疗保障制度整合与体系完善的基本目标定位。主要实践模式：“一板块模式”即新农合、城镇居民与企业职工基本医疗保险制度一体化的东莞模式和神木模式；“两板块模式”即新农合与城镇居民基本医疗保险制度统一，城镇机关、事业、企业职工基本医疗保险制度统一的太仓模式；“三板块模式”即参保对象覆盖企业、机关事业与灵活就业人员的城镇职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险，非城镇户籍人员综合医疗保险的成都模式。

2．医疗保障制度整合与体系完善的基本目标。

医疗保障制度整合与体系完善的基本目标选择，决定和影响医疗保障制度整合与体系完善的基本路径选择。医疗保障制度整合与体系完善的基本目标包括近期目标、中期目标和最终目标。近期目标：解决新型农村合作医疗制度重复参保问题，城乡居民医疗保障制度整合，机关事业单位公费医疗制度改革，建立医疗卫生服务体系。中期目标：城镇机关企事业职工医疗保障制度整合，城乡居民与城镇职工医疗保障制度的衔接，建立重大疾病保险制度。最终目标：建立城乡居民医疗保障制度，城镇职工医疗保障制度，重大疾病保险制度，医疗卫生服务体系。

3．医疗保障制度整合与体系完善的基本原则。

医疗保障制度整合与体系完善的基本原则必须有助于医疗保障制度整合与体系完善基本目标的实现，并对医疗保障制度整合与体系完善的基本路径具有指导意义。主要原则：全覆盖、公平性、流动性、可持续、分步推进与一步到位相结合等原则。

二、医疗保障制度整合与体系完善的基本路径

1．医疗保障制度内容体系的完善。

医疗保障制度内容体系的完善是实现整个医疗保障制度体系完善的基础，建立和发展医疗保障制度中的缺失性项目，是实现医疗保障制度内容体系完善的重点。内容体系完善的主要途径：建立重大疾病保险制度，建立和发展医疗卫生服务体系。

2．医疗保障制度结构体系的整合。

医疗保障制度结构体系的整合是实现整个医疗保障制度体系完善的核心。制度整合的基本路径：首先，城乡居民医疗保障制度整合。新型农村合作医疗制度的规范化，将部分失地农民纳入新型农村合作医疗制度，城乡居民医疗保障制度的统一。其次，城镇医疗保障制度整合。推进机关事业单位与企业职工医疗保障制度整合，实现城镇职工医疗保障制度与居民医疗保障制度的衔接。再次，城乡医疗保障制度的衔接。城乡居民医疗保障制度与职工医疗保障制度的衔接。

3．医疗保障制度层次体系的完善。

医疗保障制度层次体系的完善是整个医疗保障制度体系完善的关键，医疗保障制度层次体系的完善既包括医疗保障制度中政府、单位与个人的责权关系的协调，也包括医疗保障制度的多层次性，还包括医疗保障待遇调整机制的建立。制度主体责任的协调：医疗保障制度中国家、单位与个人责任的协调，重大疾病保险制度的政策性与商业化结合。多层次的医疗保障制度：建立统一的城乡居民医疗保障制度，多层次的职工医疗保障制度，多层次的重大疾病保险制度，多层次的医疗卫生服务体系。医疗保障待遇调整机制：建立医疗保障待遇动态调整机制，提高城乡居民医疗保障制度待遇水平。

三、医疗保障制度整合与体系完善的配套措施

1．医疗保障制度整合与体系完善的法律机制。

医疗保障制度整合与体系完善必须通过相关立法加以推进和确定。核心立法是依据《社会保险法》制定和实施《医疗保险制度条例》、《重大疾病保险制度条例》和《医疗卫生服务条例》。《医疗保险制度条例》：准确定位医疗保险制度的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、资格条件、标准调整及管理机制。《重大疾病保险制度条例》：准确定位重大疾病保险制度的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、资格条件、标准调整及管理机制。《医疗卫生服务条例》：规定医疗服务的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、服务方式、服务标准、政策支持体系及管理机制。

2．医疗保障制度整合与体系完善的财政机制。

医疗保障制度整合与体系完善需要相应的财政机制支撑，财政机制既包括财政用于医疗保障制度的支出稳步增长，也包括医疗保障制度中财政责任的均衡化。财政支出稳步增长的主要用途：医疗保障制度中的政府责任，医疗服务体系建设。财政责任的均衡化：医疗保障制度中央财政责任的具体化，医疗保障制度中中央财政责任的区域均衡化，医疗保障制度中中央和地方财政责任的合理化。

3．医疗保障制度整合与体系完善的管理机制。

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关键词：医疗保障；统筹发展；衔接机制；筹资机制

中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）20-0052-02

“十二五”时期，是全面建成小康社会的关键时期，是深化改革开放、加快转变经济发展方式的攻坚时期。但长期以来，我国的社会保障制度尤其是医疗保障制度，呈现出嵌入二元经济社会结构的制度特征。因此，从党的十“统筹推进城乡社会保障体系建设”的要求出发，建立健全我国的医疗保障制度，让全体社会成员同享政治、经济和文化的发展成果，并与经济社会同步发展的意义十分重大。随着我国医疗保障制度的改革和发展，理论界和政策研究者对其给予密切的关注，尤其在医疗保障制度的统筹发展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根据现有的文献资料对当前学术界的研究动态做一个盘点、梳理以及总结，以期促进对城乡医疗保障制度统筹发展研究的进一步深化。

一、理论研究

1.研究现状

城乡医疗保障统筹体系的建设，既是一项长期的战略规划又是一项复杂的系统工程，内容极为丰富，牵涉面也比较广。目前学界对于建立统筹城乡的医疗保障制度的必要性和面临的障碍方面，已经基本形成共识；而对于如何具体运作等问题，不少地区也已经进行了积极的探索，但学者们的观点还有不小的分歧，理论研究还处于初探阶段。此外，对于政府责任、衔接时机、资金筹集、运营机制、管理体制等这些关键问题，目前大多只是解释清楚了概念，而并没有对内在机理进行阐述。没有对内在机理的深挖，则相关的建议就难说具有科学性，更难以将其作为政策选择的依据。需要指出的是，学者们还就模式和路径进行了探讨，如“医疗保险券”模式、渐进式三层次医疗保险体系及其三步走战略等，这些都为具体的实践提供了很好的思路，但涉及操作层面的研究则明显不足[1]。

2.衔接机制

在“制度―行为―绩效”的分析框架下研究城乡医疗保障制度的统筹衔接机制，可以发现：城乡医疗保障制度嵌入二元经济社会结构的制度特征、城乡居民基于经济联结和社会资本的行为选择，需要城乡医疗保障制度在筹资、管理、支付、服务和环境方面的统筹衔接和路径设计，以构建国民健康责任分担、健康管理参与和健康受益平等的绩效治理体系[2]。

3.筹资机制

城乡医疗保障制度的统筹发展，需要建立合理稳定的筹资机制和科学有效的偿付机制，以达到筹资公平、受益均等和健康平等的目标。然而，目前我国城乡医疗保障制度面临着筹资方式较单一、筹资结构不合理、筹资来源非持续、筹资水平缺乏动态增长等筹资风险，不符合筹资机制合作信任、公平分担、稳定持续的内在要求，迫切需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制[3]。

二、实践探索

1.采取不同调研方法

在医疗保障统筹发展的实践探索过程中，各地因地制宜，采取了不同的调研方法：一是通过访谈方式了解当地城乡统筹的医疗保障政策和运行状况；二是通过对各个地区的城乡参保居民进行问卷调查，进而考察参保居民对现有医疗保险的满意度以及参与整合城乡居民医疗保障制度的意愿[4]。

2.着重实地调查分析

首先，成都的经验是：建立和当地经济与社会发展相适应的制度，积极的财政投入，医保管理系统化，打破城乡二元结构、缩小医疗待遇差距[5]。

其次，从西安实地调研来看，医疗保障逐步覆盖城乡，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度运行渐趋平稳。然而，由于人群特征的不同，城镇职工、城镇居民和农民的健康状况和医疗需求具有了差异性，进而对医疗保障制度的利益诉求各异，造成三项制度竞争日益凸显。这就需要从偿付机制着手，设计符合人群利益诉求的偿付平台，构建“公平、正义、共享”的受益平衡机制，统筹整合城乡医疗保障制度[6]。

最后，江苏省太仓市早在2007年就打破城乡户籍限制，将城镇和农村居民统一纳入居民医疗保险，在统筹城乡医疗保障体系的道路上迈出重要一步。需要指出的是，太仓市之所以能够建立统筹城乡的医疗保障体系，是与其具有较高的经济发展水平分不开的。因此，太仓模式对于那些经济发展水平较高的地区具有更大的借鉴意义。此外，尽管太仓市的医疗保障体系解决了城乡一体化的问题，但单独为失地农民建立医疗保险的做法仍是值得商榷。与其单独为某个群体开辟新制度，不如将其整合纳入现有制度[7]。

3.发现与结论

通过实地调研城乡居民对医疗保险的满意度、对医疗保障制度整合的态度及制度整合后的运行情况后，分析发现：第一，城乡医疗保障制度统筹发展呈现出以下规律：制度的统筹发展与当地的经济和社会发展相适应，尤其与城市化进程密切相关；当地政府的理念创新与积极的财政投入是制度统筹发展的需求动力与保障；参保居民的支持是制度统筹的群众基础；统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保了制度统筹发展的顺利推进。第二，城乡医疗保障制度整合产生了以下影响：消除了参保居民在这方面的身份差异，实现了城乡居民公平享有医疗保障的权利；医疗保障的相关管理体制得以理顺；医疗保险基金运行更加稳健；促进了劳动力合理流动。第三，城乡医疗保障制度整合应注意以下问题：制度的整合不能使任何群体的利益受损；群众的缴费意愿也是需要考虑的一项因素[8]。

三、经验借鉴

尽管我国医疗保障制度的改革已经进行了多年，各项制度的建设也取得了很大的进步，但总体上还没有达到预期的目标，进一步深化改革的任务依然艰巨。因此，借鉴国外的相关经验，并在此基础上深入思考我国城乡医疗保障制度的统筹发展是一项重要的任务。

1.医疗保障制度的改革

针对医疗保障制度中存在的医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源浪费日益严重和医疗服务质量不断降低等问题，发达国家采取了以下措施：第一，增加税收和医疗保险费收入，如法国1991年起开征的“社会共同救济税”，一方面靠扩大税收征收范围，另一方面提高税率。第二，提高病人自付医疗费用的比重，如英国自1979年起要求对配戴眼镜和牙科治疗实施自付费用。第三，加强对医疗保险服务机构的监管。为了控制药品的过度使用，荷兰规定治疗慢性病所使用的处方药品不得超过一个月的药物量；葡萄牙则制定了只允许在住院时才能使用的2400种药物的清单；德国更是从2000年开始，根据法定医疗保险的要求建立了医药处方管理机构，制定了允许在医疗保险机构报销的药物目录，并规定凡是没有列在目录上的药物必须由患者本人支付费用；此外，为了降低医疗费用，美国兴起了由医疗保险机构与医疗服务提供者签订合同，日本实施了严格的第三方审查制度。第四，社会保险机构自己办医院。因形势所迫，南美一些国家的社会保险机构采取自己设立医疗单位，为被保险人服务。如墨西哥就是把医疗服务和经费集中统一管理最彻底的国家，因此被国际称为“南美模式”[8]。

2.卫生体系的建设

加拿大与古巴的医疗卫生体系建设采取了截然不同的方式，正反两个方面的经验对我国医疗卫生体系建设尤其具有借鉴意义。首先，加拿大选择了适度发展的模式。加拿大的医疗保障制度与其他西方国家相比具有体系完善、项目齐全等特点，它不但特别注重与经济的协调发展，而且对相关机构进行科学严谨的管理[9]。其次，古巴选择了激进改革的模式。古巴的医疗卫生体系既是一个包含四个互促互制的子系统的繁杂系统，同时也是整个计划经济社会体制的重要组成部分。尽管如此，古巴还是从思想上和政治上一次性突破了既得利益者的层层阻力对医疗卫生体制进行改革，并利用国家对资源的集中调动能力来保障旧体系打破之后新体系的迅速组建。可以说，古巴激进的医疗体制改革避免了渐进式改革不彻底所带来的各种问题，并使之无需在不停地修补中克服路径依赖的影响[10]。

3.医疗保险的筹资机制

从世界各国医疗保险的筹资主体来看，医疗保险筹资机制主要可分为：以英国为代表的以国家税收为筹资来源的“福利型模式”、以德国、韩国和我国台湾等为代表的“社会保险模式”、以美国为代表的“商业保险模式”、以新加坡为代表的私人缴费为主的“储蓄模式”。然而，通过对比可以发现，同属于“社会保险模式”的德国、韩国和我国台湾在筹资机制上表现出：追求参保主体的筹资公平、发挥社会分担与互助作用、重视政府筹资补助等一些共同的特征和发展趋势。这为探索适合我国国情的合理持续的筹资机制提供了经验借鉴：一是在筹资机制的目标选择上，强调维护社会公平和健康权利；二是在筹资机制的契约治理上，重视筹资主体的分权制衡和多元参与，明确筹资主体的权益关系，构建筹资主体多元的治理体制；三是在筹资机制的绩效上，追求较低的医疗负担与较高的健康改善结果[11]。

四、政策建议

统筹城乡医疗保障的核心在于公平筹资和均等受益；统筹发展方向是分阶段、有步骤地化异趋同，最终实现构建城乡居民健康保障体系的目标；统筹发展的政策路径可从制度框架、筹资机制、统筹层次、经办资源、管理体制、转移接续等方面展开。有鉴于此，我国城乡医疗保障制度的统筹发展应采取以下几个方面的对策措施：第一，在一个制度框架下建立多档次的缴费标准和待遇标准；第二，整合经办资源，构建城乡居民医疗保险一体化的信息管理系统；第三，改变部门分割管理，实现行政管理体制的统一化；第四，建立不同医保制度之间的转移接续机制，方便参保人员流动和选择；第五，提高统筹层次，发挥制度效应；第六，确定稳定的筹资机制和财政补贴机制[12]。

参考文献：

[1]梅丽萍，仇雨临.统筹城乡医疗保险研究综述[J].中国卫生经济，2009，（8）.

[2]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，（1）.

[3]仇雨临，翟绍果.完善全民医保筹资机制的理性思考[J].中国医疗保险，2010，（5）.

[4]仇雨临，郝佳.城乡医疗保障制度统筹发展的路径研究―基于东莞、太仓、成都和西安的实地调研[J].人口与经济，2011，（4）.

[5]仇雨临，郝佳，龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考―以太仓、成都为例[J].湖北大学学报，2010，（3）.

[6]翟绍果，仇雨临.西安市统筹城乡医疗保障制度的现状、问题与路径[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.

[7]郝佳，仇雨临，梅丽萍.太仓市统筹城乡医疗保障制度的主要措施与运行效果[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.

[8]仇雨临.国外医疗保险制度的主要问题与改革[J].卫生经济研究，2002，（5）.

[9]仇雨临.加拿大社会保障制度对中国的启示[J].中国人民大学学报，2004，（1）.

[10]刘潇，仇雨临.古巴医疗卫生体系再审视：运行机制与经验借鉴[J].拉丁美洲研究，2010，（6）.

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【题目】广东医疗保障体制的优化探析

【绪论】香港医疗保障制度的经验与启示绪论

【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础

【第二章】 【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析

【第四章】粤港医疗保障制度差异性的根源分析

【第五章】完善广东医疗保障制度的对策建议

【结束语/参考文献】广东与香港的医疗社会保障体系对比结束语与参考文献

二、粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状

（一）香港医疗保障制度的发展历程与基本现状。

1．香港医疗保障制度的发展历程。

（1）英国殖民制度沿袭阶段。

众所周知，香港经历过殖民时期，而其医疗制度也是在这一时期内开始兴起。最初的医疗保障制度中提出，构建制度的目标就是保障公众的身体健康，对基础设施进行优化，为香港市民的健康提供保证，尤其是要对需要得到医疗救助的市民提供保证。1990 年，香港政府考虑地区发展实际对原有政策进行了调整，重新强调了政府医疗卫生政策，即：不能够使人民因不具备足够的支付资金而得不到及时的救助，导致人民的身体健康受损。

（2）回归后制度改革初期阶段。

1997 年后，由专业的小组开始对香港地区所实行的卫生制度进行分析，并随后公布了《香港医护改革，为何要改？为谁而改？》的咨询报告。在报告当中提出香港政府必须要变更医疗保障制度。在对制度进行变革时所需要遵循的基本目标就是政府与市民共同分担，具体目标为：维持平等；提升医疗水平和效益水平；对资源进行合理分配，实现对支出的控制；考虑需求的变动趋势，做到对需求的及时满足；对支出进行控制，防范支出过大引发其他问题。2000 年，香港政府在参考专业小组的报告的基础上，进行优化，了《你我齐参与，健康伴我行》的咨询文件，并对未来的医疗改革目标进行了概况。文件根据香港医疗服务架构提出了建议。在医护服务方面，特区政府注重对公立医疗机构和私立医疗机构之间的关系，利用双方的合作以及帮助改善基层护理水平。通过设立质量保证机制，保证医疗服务能够维持一个较高的水平，并从培训、教育、监管、规范等多个角度达成这一目标。对于经费问题，政府将从控制成本和提升生产力两方面入手，对当前的医护服务收费模式进行变革。2005 年，特区政府颁布了新的文件，在文件中对医疗系统的未来发展方向提出了诸多建议。比如对基层医疗服务、长期护理、康复护理等服务模式进行优化，实现公立与私立医疗服务的系统的融合等。2008 年在参考已有文件的基础上，经过多方研究，香港政府又再次了医疗改革新文件，提出了具体建议：一是变革服务模式，注重与时俱进，并且需要特殊关注基层医疗服务层次的需求，做到提前预防，使住院服务需求得到规避。二是市场改革，依赖于公立医院和私立医院的相互结合，为公民提供更多的医疗服务选择，使医疗服务效率得以提升。三是融资改革。对融资安排方式进行变革，引入更多的融资来源，使医疗系统的整体发展能力得到提升，从而积极的进行变革。在参考融资改革趋势的基础上，香港政府提出了辅助融资方案，所包含的内容主要有：医疗储蓄账户、强制商业医疗保险等。香港社会对医疗服务改革具备共同认识，都认为改革非常必要，但对于上述辅助方案的落实和效果有着较大的疑义，在这些方案中提出市民需要自行承担一部分费用支出，对于可能发生的风险也需要由市民承担，因此没有得到广泛的认同。

（3）深化体制改革阶段。

2010 年，香港市政府了新的文件内容，文件分布有四个方面的目标，一是提高医疗服务效率；二是营造良好的竞争环境；三是抑制医疗成本的过度消耗；四是鼓励公众对未来医疗进行储蓄。文件还提出了引入辅的医保计划，加强对私人医疗市场的管理，优化服务措施等。在这次新出台的文件中集中强调了，政府应该与公众共同承担责任。在新方案中承诺，政府不会减少在医疗保障上的投入，会维护医疗保障系统的稳定进行。第二阶段的结果表明，社会对政府在医疗保障体制上的改革非常支持。即整体社会形成了以公立机构为基础，民营机构为辅助的医疗格局。很多市民认为政府设置的自愿健康保险计划符合社会发展要求，是推动医疗保障制度健康发展的正确举措，同时表示自己会支持实施自愿医疗保险计划。2014 年针对公众在早期关注的商业医疗保险市场中存在的缺陷，比如支出预算并明确、拒绝承保、保单条款标准不明晰等问题进行了探究，提出因为这些情况的存在，导致用户不愿意通过购买私人保险的方式来获得专业的私人医疗服务。并通过调查发现，大多数的市民还是会选择公立医院为其提供的服务。在对这些问题进行整理的基础上，对公共医疗系统的投资进行了调整。

香港特区政府所的自愿医疗保险计划中提出，保险公司

在销售产品和提供服务的时候，必须要达到政府政策要求，最低也要达到政府的最低规定要求：一是保证在续保时，不需要进行重新审核；二是不设置终身健康保险；三是针对公众承包之前发生的疾病设置等待期；四是自愿性医疗保险计划第一年内所有年龄的人和第二年内 40 岁以上的年轻人，标准保费的 3 倍为最高费率；五是客户在转换保单前一段时间，一般为 3 年，如果没有提出任何医疗报销，转保的公司不得重新核保；六是必须要增加保险覆盖范围，既要包含住院费用也要涵盖门诊费用；七是承包范围必须要包括住院过程中涉及到的各项检测费用，并针对治疗费用保险比例设置上限；八是担保额度应达到既定的水平，包括住宿费和餐费，主治医生查房费，外科医生和麻醉医师费、其他杂费等等。香港政策推行的自愿医保计划其实就是一种全新的医疗保障制度，鼓励市民为自己的医疗行为买单，增加民众在医疗保障方面的参与度。2016 年，香港食物与卫生局在年度工作计划中明确提出大力推行自愿医保计划工作，标志着香港医疗保障制度改革的向纵深发展。

2．香港医疗保障制度的发展现状。

通过对上文内容的总结可以看出，香港的医疗保障制度虽然建设时间不长，但是在反复吸收经验，反复改革的过程中已经形成了较为成熟的医疗保障体系，能够为特区居民的健康问题提供切实的保障。

（1）香港医疗保障的供给体制。

香港特区政府在医疗保障方面的基本理念是：不会让市民因经济问题得不到适当的医疗照顾。在这一目标的指引下，香港公立医院为居民提供基本医疗服务，并具备较强的公益性。从香港医院的总数来看，公立医院占比较高，尤其是在住院服务上占比较高。在社会保障下，病人在医院享受服务并不需要支付高额的费用，只需要根据最低标准缴纳费用就能够享受高质量的服务。比如住院病人每天缴纳 100 元就可以享受到住院期间的所有治疗，门诊也是如此，只需要按照规定缴纳固定费用，就可以享受到所有的服务。从药品费用来看，按照自付比例分配层次，根据居民享有的保障层次不同，需要自付不同的金额。

此外，私人医疗机构的设置，实现了对公立医院缺陷的弥补，有需求的市民可以选择私立医院提供医疗服务。在这种服务模式下，市民可以自主选择医生，并且能够缩短等待时间。这对于经济水平较高的阶层来说具备较强的吸引力。从私人医疗机构占比来看，提供的住院床位数量占全港总床位数量的 13%，门诊服务占比 71%。

（2）香港医疗的管理体制。

一是从管理部门来看，负责药品安全等方面事物的机构为食物和卫生局，享有医药卫生决策权。卫生署负责具体的决策活动。1990 年，香港政府根据法律要求成立了医院管理局，主要负责对公立医院的统一管理。该机构属于法定的非政府机构。卫生署负责对私人医疗机构的监管，主要对私立医院的注册、检查等工作负责，需要对信息进行收集和分析。

二是主要参考香港公立医院的筹资模式和供给模式，优化筹资方式，由政府进行购买。公立医院的大部分费用都是由政府负担，其在经营过程中的医疗服务仅占总收入的 3%左右。

从筹资的角度来看，税收是医疗机构的主要经费来源，收入水平高缴纳的经费较多，对公立医院发展做出的贡献也较大。三是薪酬制度，香港为保留人才，实现服务水平的提升，为医务人员提供了高水平的薪酬，主要按照职称发放工资，不涉及奖金和灰色收入。

（二）广东医疗保障制度的发展历程与基本现状。

1．广东医疗保障制度的发展历程。

（1）起步阶段（自 90 年代至 1999 年底）。

为了适应社会主义市场经济发展的要求，广东省在 90 年代对医疗保险制度进行改革。1992 年，广东省的深圳和佛山开展职工医疗保险试点，开始改革传统的医疗模式。1996年再次扩大试点领域，将广州和珠海纳入到了试点范畴当中。1998 年底，国务院决定正式全面取消公共卫生保险和劳动保险。1999 年，广东省政府结合地区内试点工作的开展情况，了新一轮的医疗保险制度改革计划，这也标志着广东省基本医疗保险制度改革的全面启动。

（2）发展阶段（自 21 世纪初期至 2010 年）。

2001 年，为适应广东省医疗保障制度的深入发展，广东省率先建立了广东省各地级以上市统账结合的职工基本医疗保险制度。随后，由于广东省流动人口较多，为适应就业模式的改变和人口流动的现实需求，广东开始对基本医疗保险范围进行转变，将外来务工人员和灵活就业人员纳入到了保障范围当中，构建了统筹模式的基本医疗保险制度。2010 年，广东省政府了《关于加快我省基本医疗保险和生育保险统筹规划的通知》，实现了对地区内基本医疗保险工作的统筹。

（3）改革阶段（自 2011 年至今）。

2012，广东省开始利用多种方式进行改革，启动了新型农村合作医疗，把全省农民纳入医疗保险范围。2013，广东省再次新的改革通知，实现了对地区内医疗保险关系的转移。2014，首先对顺德、东莞、中山等佛山城市进行了初步探索。2016，广东省各地建立新型农村合作医疗制度，覆盖各县（市、区）农业人口。2017，广东在全省 6 个城市开展城镇居民基本医疗保险试点，把城镇非从业人员纳入到医疗保障范围当中，将湛江、梅州等作为试点城市。2017 年，这项改革工作仍没有完全完成，广东省仍旧在积极推进城镇居民医疗保险改革。根据统计结果显示，当前广东省城乡居民参保登记人数超过了 1350万人，参保率达到了 90%，达到了政府设定的预期目标，1000 万以上的被保险人的目标，医疗保险的覆盖率在全国排名第一。省内基本完成了保险统筹工作，为下一步的优化改革奠定了基础。广东省统筹城乡居民基本医疗保险和全省新型农村合作医疗制度，是人力资源和社会保障部门统一管理的结果。根据统计结果现实，广东省内的 21 个城市已经实现了医疗体制改革，开始实施城乡统一的基本医疗保险制度。

2．广东医疗保障制度的发展现状。

（1）基本医疗保障制度逐步趋向完善。

近年来，随着广东省经济高速发展，为进一步建立健全基本医疗保障制度，深化广东医疗改革起到重要作用。广东经过了多次变革以后，实现了医疗保险制度的重复优化，并实现了基本医疗保险的全覆盖。2002，广东积极探索建立农村合作医疗制度，制定管理措施，加强了对农村合作医疗资金的管理，规范了农村地区医疗机构的发展方式，提升了整体的规范程度。在 2007 年到 2010 年间，广东提出了建立城镇居民医疗保险制度的实施意见，试点工作全面铺开。在全国率先对职工医疗保险制度进行变革，实施新一轮的创新，将个人账户管理和门诊费用作为管理的重点。随后，广东率先制定并公布了全省新型农村合作医疗保险报销目录。《广东省城乡特困居民医疗救助办法》的颁布扩大了医疗救助范围，将五保户和低保户都纳入到了救助范围当中。有条件逐步将低收入老人，重病或重人群纳入保障范围。因此，可以看出，广东省非常重视医疗保障制度的改革和发展，与时俱进，适时推出新的医保政策，使广东医疗保障制度的发展日趋完善。

（2）医保全覆盖和大病医疗保险相对全面。

广东省是全国最早开展医保制度改革与试点的省份。当前广东省所开展的基本医疗保障制度改革活动已经基本完成，覆盖范围得到了有效扩张，能够为农村和城镇的大多数居民提供服务。在改革的持续推动下，制度覆盖范围将会继续扩大，受益群体将会再次增加。截至 2016 年底，广东省参加基本医疗保险的总人数有 10150 万人，其中城镇职工参保人数 3814 万人，城镇居民参保人数 6336 万人，参保率达到了 98%。到目前为止，广东有 21个城市实行城乡统一的基本医疗保险制度。且广东近年来筹资方式呈多元化，筹资水平逐步增加。目前，广东职工医保最高封顶线平均为 28 万，城居医保的最高限额为 8 万，根据统计结果显示有 15 个城市的医保资助比例都达到了 70%以上，有 13 个市参考普通门诊情况，设定了职工医保普通门诊统筹，提升了整体保障水平。同时，广东省在不断改革制度，优化体系的过程中，实现了对医疗保障的全面优化，尤其是对大病保险予以了充分的关注。大病保险的设置和优化做到了对基本医疗保障的优化，降低了参保人的看病负担，缓解了看病贵的问题，切实保障了参保人的健康权益。以 2015 年为例，广东省大病保险支出近 18 亿元，有 25 万人在改革过程中受益。制度在不断的优化，报销比例也在不断的提升。在城乡居民基本医疗保险得到有效落实以后，与职工医疗相互联系，提升了全省基本医疗保险参保人数。参保人数的增加也导致社保部门的监督难度所有提升。广东通过对大病保险的落实，实现了对已有责任的转移，由商业保险机构分担部分管理职责，这也在一定程度上延伸了政府服务的广度，使社保机构的物力、人力不足的缺陷得到了弥补。

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[关键词] 农民工 医疗保障 医疗保障体系 主要途径

目前我国流动人口已经达到1.2亿至1.4亿,占我国总人口数的10%。其中绝大多数是农民工。农民工为城市的发展做出了巨大的贡献，然而，由于各种因素的制约，他们大多数还游离于医疗保障体系之外。因此，透析农民工医疗保障问题显得十分必要。

一、农民工医疗保障的现状

迄今为止，我国已经基本建立了城镇人口的医疗保障制度和在试行中的新型农村合作医疗体制。但对于农民工这一特殊群体而言，他们大多数还游离于医疗保障体系之外。

1.农民工很少参加城市所提供医疗保障 在一般情况下，城市的医疗保障政策往往忽略了农民工群体具有极强流动性这个特征，把农民工当成可长期在同一个城市居住的人来对待，因而显得很不合理。从实施的效果来看，上海的参保率极低，即使他最早推出外来劳力综合保险，目前参保的只占外来劳力总数的五分之一，参保率极低。截至2003年11月底,江苏省参加医疗保险的农民工估计为80万,占总数的15%；到2003年9月底,深圳市非深圳户籍员工参加住院医疗保险80.36万人,参保率为28%；成都市2004年农民工综合保险的参保率为34%。因此，总体来看，该项政策不能算是成功的。

2.农民工不愿参加农村所提供的合作医疗 随着集体经济的解体，建国初期为农民提供的医疗保障已不复存在，现在的“新型农村合作医疗”方兴未艾。据卫生部统计，截止到2004年10月31日，全国31个省、自治区、直辖市共有333个县开展了新型农村合作医疗试点工作，约覆盖10691.09万农业人口。在新型合作医疗的国家级试点地区湖北公安、省级试点地区山东泰安，当地政府出台了有关新型合作医疗实施的办法都明确表示，受益对象包括具有当地户籍的外出打工农民。而且两地的试行办法均规定，农民在参加新型农村合作医疗时要做到一家一户为单位参加合作医疗，家庭成员必须全部参加，要“户不漏人”。然而，两地同时出现了一个怪现象：几乎所有的农户在参加合作医疗的报名之初，都没将家中在外打工的成员姓名写入“合作医疗证”。也就是说，出外打工者实际上根本没有参加合作医疗。

二、农民工医疗保障缺失的原因

尽管我国目前出台了一些关于农民工医疗保障的试行条例。但总的来说，实际效果并不乐观。究其原因，主要有以下几点：

1.二元医疗保障体制的影响 建国后，我国以户籍为标准，在全国分别建立以公有制为基础的城乡二元的医疗保障制度。农村是集体保障为主，国家适当扶持，城市实行的是国家――单位负责制。由于国家在城乡医疗保障中承担的责任不同，加之改革开放后，尤其是近些年来，城乡经济发展差距进一步拉大，导致目前我国的医疗保障制度在一定程度上出现了城乡之间、农民工与市民之间二元割裂的状态。因此，尽管全国很多地方进行了户籍制度改革，但并没有真正改变农民工因传统体制造成的医疗保障缺失问题。

2.医疗环境问题严重 我国的三医问题极为严重。所谓“三医”问题是指医疗（卫生）问题、医药问题和医疗保障问题。医疗问题又可进一步分为医疗卫生体制、医疗费用、医院管理和服务等问题。其一，我国的医疗卫生体制改革滞后；其二，医疗费用增长过快；其三，医院收费高，服务和管理水平不尽人意；其四，药品价格“虚高”久攻不下；其五，城镇和农村医疗保障制度建设也存在一些问题。根据《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，87.4%的农村人口没有任何医疗保障。由此可见，“三医”问题对农民工的医疗保障自然会产生直接影响。

3.医疗保险制度显失公平 根据2004年12月零点调查和指标数据网与哈佛有关机构合作完成的《中国居民评价政府及政府公共服务研究报告》显示，我国卫生资源分配中的不公平不仅仅体现在医疗保险覆盖率上，在保险制度覆盖范围内也是存在的。城镇内部不同群体占有的卫生资源是不一样的。大量的医疗补贴给了少数富人而不是城市中的贫民。中国的医疗保险制度在规则设计上存在着内在的缺陷，使得利益分配、成本分摊、风险负担等方面都欠缺公平性，资源分配极不合理。这就使得我国医疗保障制度失去了作为财富再分配的最重要方式与手段的作用，甚至还成了分配不公平的放大器。对于作为弱势群体的农民工而言，当然无法以平等主体的身份享受医疗保障权益。

4.农民工医疗保障观念相对滞后 在我国，医疗保障作为一种具有现代意义的社会观念，从某种意义上说只有近十年的历史。目前以年轻人为主力军的农民工群体，他们是在以家庭保障为主要形式的农村保障体制下成长，有的对城市没有归属感，不信任城市的医疗保障政策；有的由于少数官员经常挪用医疗保障费用，对政府倡导的政策冷漠视之；有的因流动性强，在异地生病得不到及时的回报，不愿参加医疗保障。因此，农民工并没有在心目中及时确立现代意义上的医疗保障观念。这是造成农民工医疗保障缺失的又一个重要原因。

三、解决农民工医疗保障问题的主要途径

构建农民工医疗保障体系不仅是解决“三农”问题的切入点，而且是维护社会稳定和经济持续发展的保证，是体现社会效率和社会公平的需要。它既是一个经济问题，又是一个政治问题。因此，我国政府应根据农民工的实际需要与经济承受能力，逐步建立和完善一整套农民工医疗保障体系。其主要途径如下：

1.建立多层次的农民工医疗保障体系 如果将农民工进一步细化，可分为三个层次：第一层次是长期在城镇居住的农民工；第二层次是短期在城镇生活，到一定年龄返回农村的农民工；第三层次是农闲时在城镇打工，农忙时又回到农村务农的农民工。针对不同层次的农民工，应建立内容完整而层次不同的医疗保障。第一层次的农民工在身份上已较接近城镇居民，应将他们的医疗保障与城镇市民的医疗保障有机结合起来进行管理；第三层次的农民工，重心仍在农村，其医疗保障的内容应与“新型农村合作医疗”基本一致；而第二层次的农民工，他们的情况与第一层次和第三层次的农民工不同，所以他们的医疗保障既不能套用城镇市民的医疗保障，又不能套用“新型农村合作医疗”，需要建立一整套介于两者之间的、全国统一的医疗保障制度。总之，面对农民工的不同层次，必须建立多层次的农民工医疗保障体系。

2.扩大基金来源渠道，设立个人账户并保值增值 资金是医疗保障体系运行的“血液”，没有充裕的资金，医疗保障制度就无法运行。但目前农民工医疗保障的基金来源要想全靠政府财政支出也不现实，这就要求农民工自己筹建以个人资金为主、国家财政为辅的医疗保障制度。按照平等性、统一性的原则，针对城市农民工流动性强的特点，要实行社会保障统筹账户的全国统筹，以利于社会保障关系的全国性转接。为增加资金可考虑：一是个人缴纳；二是政府财政拨款；三是发行福利彩票；四是社会慈善机构的捐款等。此外，在保证资金安全的情况下还可以去购买政府债券、公司股票、投资农业或存入银行等，以保证资金的保值增值。

3.加强农村医疗保障体系的制度建设 由于农民工医疗保障体系宏观上归入农村医疗保障体系，因此首先要加强农村医疗保障体系的制度建设。一方面要建立全国统一的、权威的农民工医疗保障管理机构。另一方面也要加强农村医疗保障制度的立法工作。农民工医疗保障问题已经不是一些临时性的、地方性的办法和措施所能解决的,最根本的办法就是建立健全有关的法律法规,加强执法力度,将其纳入法制化的轨道。我们要着眼于医疗保障事业的长远发展,并针对目前农民工流动性强、工资水平低等特点,制定规范、合理的社会保障法规,明确政府、用人单位和农民工参保的责任,惩治那些消极对待或逃避为农民工提供医疗保障的雇主,强制用人单位和相关的业务主管部门协同作业,确保农民工医疗保障工作的顺利开展。

篇5

国外合作医疗保险的理论模式

初级医疗合作社它是由一个特定社区的消费者成立，重点是在于以社区为基地，为居民提供综合、持续的医疗服务。会员拥有的医疗卡上有不同医生的医疗记录、治疗和保健策略等内容，作为病人的个人记录，由病人自存保存。它的好处，在于它能够提供灵活的医疗服务管理模式。

社区医院合作社社区医院合作社是由于消费者希望引入或者维持本地的医院服务而成立的。它的运作可以是社区医疗保健中心，资金可以来自社员会费和部分政府资金。这种模式的合作社通常是由同地区的人民和组织联手组成，一般和地方政府有密切联系。

医疗保健服务和产品购买合作社它是由医疗保健服务和产品的消费者，通过与供货商洽谈并签订合同后成立的。它既可以和供货商议价，以保证其会员可以较优惠的价钱得到产品和服务，也可以和政府有关部门商议，建立另类保健计划，社区可以在公营医疗系统外，用他们自己所缴纳的健康税，与服务供货商签订按人头收费的合约。

医疗保险合作社医疗保险合作社的成立是为会员提供医疗保险服务。它的成员可以由个人或团体组成。这些保险服务是互济性质的，实行成员之间的风险分担，但合作社也可以透过向其它商业或医疗保险合作社购买再保险，或者加入他们，组织协会网络，更好地管理风险。

综合服务与保险合作社它是由保险供给者（保险公司）和服务供给者（合作社）组成联盟，要求消费者以预付方式购买服务套餐，然后向提供者购买标准医疗保健服务。融购买者与提供者角色为一体的好处是能提供预防性的医疗保健，同时方便医疗照顾的持续性和综合性的财政安排模式，同时由于它是由消费者监管，这种监管架构又能够减少对消费者者的不利。

经济发达国家的四种医疗保障典型模式

国外医疗保险制度的历经百余年的发展与演变，已日趋成熟与规范。按照保险缴费的渠道不同，经济发达国家的农村医疗保障制度有四种模式：

福利保险型模式英国是最早实行福利型医疗保险管理模式的国家，医疗保健制度主要由国家保健服务制度和私人医疗保险构成。在英国医疗总费用中，来自政府税收的费用约占79％，患者自付费用部分约占医疗费用总开支的4%。该种模式的特点是：政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供低价甚至免费服务。

社会保险型模式作为医疗保险制度的创始国，德国医疗保险制度一直坚持并积极奉行“互助共济”、“以服务作为实物所得”(被保险人在取得必需的医疗服务时，原则上无需自己支付费用)、“多元化保险”和“自我管理”的原则。德国医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的费用。德国没有统一的医疗保险经办机构，而是以区域和行业划分为7类组织，各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理。

商业保险型模式20世纪60 年代初美国提出了国家医疗保障制度目标，美国城乡医疗保障制度以民间、营利性医疗保险机构为主体，主要关注老年人、残疾人、低收入者以及失业者，也就是人们所说的“老年医疗保健”以及“穷人医疗补助”这两个方面。美国商业保险模式的主要特点是：参保自由，灵活多样，适合参保方的多层次需求。这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的制度，其优点是受保人会获得高质量、有效率的医疗服务，但这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差。

储蓄保险型模式作为世界上最富有效率的医疗保障制度国家，新加坡医疗保险制度由个人储蓄计划、大病保险计划和穷人医疗救济计划三部分组成。其中个人储蓄计划属于全民强制性质，而大病保险计划则是自愿性质的医疗保险，穷人医疗救济计划则属于政府提供的免费医疗救助项目。这种适合本国国情、覆盖城乡民众的医疗保障制度体现了公平与效率原则，有效地解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题，但过度的储蓄可能会导致医疗保障需求的减弱。

发展中国家的农村医疗保障制度

当前世界上中等收入国家医疗保障制度大致有三种类型：

免费医疗保障制度主要国家有马来西亚、南非等6个原属于英国殖民地国家。在这种制度下，政府对乡村地区的成员提供免费基本医疗服务，贫困地区以及医疗条件差的地区其住院病人可以全免，除此之外的其他人员都要负担非基本医疗服务费用。

全民医疗保险制度以巴西为典型代表。早在1976 年巴西就制定包括医疗保险在内的、面向城乡居民的基本医疗免费制度。巴西的医疗保险事业由社会福利部管理，下设国家医疗保险协会，由该协会自办保险医疗机构。在卫生服务网布局上，巴西着力重建遍及城乡的三级医疗服务体系，第一级以农村或城镇社区门诊部为基础，主要针对“小病小祸”，使大多数居民免费获得初级卫生保健服务；第二级以专科和普通综合医院为枢纽，主要针对常见病和多发病，解决大多数患者的住院诊治问题；第三级则以大型综合医院为依托，主要从事疑难杂症诊治、医学教学科研。居民患病后，必须首先在当地初级医疗机构就诊，经初级医疗医生同意，才能转到中级或高级医疗机构诊治。在经费投入方面，巴西的卫生事业经费坚持以政府投入为主，同时实行多种渠道筹集资金。农民以税收附加的形式交纳保险金，再加22%左右的国家财政补贴。医疗保险基金采用集中收缴、分散包干使用的办法，即中央社会福利部通过银行和财政筹集，根据各州和地区按接诊人次上报的实际需要，经社会福利部审查和综合平衡，将经费下拨到州，各州再根据预算，经州长批准，下拨经费。

城乡有别的社会医疗保险制度这些国家包括墨西哥、智利、韩国以及泰国等。总体上看，这些国家包括医疗保障制度在内的整个社会保障制度覆盖了城市居民，而乡村医疗保障制度则相对较为滞后。20 世纪90 年代以来着手进行国家健康保险制度重建，逐步建立起面向城乡各个阶层的疾病保障制度，减少政府在社会保险方面的直接参与作用，加强政府对社会保险的法律保证以及制度规范和制度监督上。墨西哥全国共有三大医疗保险系统：全国职工社会保险协会的主要对象是企业工人和农业工人，会员约为4600万；国家职工社会保险协会的主要对象是政府工作人员和文教科研人员，会员约为800万；免费医疗救济的对象是城市和偏僻地区的贫困居民，受益对象大多数为农民，约有1400万。农村贫困居民的医疗服务由全国职工社会保险协会的农村事务部总协调员负责管理，由政府和协会签订协议，利用协会的人才和物力为没有能力支付医疗费用的贫困农民提供免费医疗救济，费用全部由政府负担。农业工人的医疗保健服务由保险协会下属的医院提供，全国各级社会保险协会下设医疗机构1500多所，为保险协会的参加者提供免费医疗。这些医疗机构分一级、二级和三级。一级为诊所，只看门诊，设少量床位；二级为综合医院；三级为医疗中心，是最高水平的医疗机构。对协会成员的医疗实行划区逐级转诊的办法，约85%的病人都能在门诊得到医疗。贫困农民则到由政府开办的医院就医，也可到政府与协会签订合同的诊所和医院医治。

医疗保险“福利危机”及其调整措施

从20世纪50年代开始，西方各国普遍推行扩张性社会保障政策，相继出现医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源分布不均且浪费严重、医疗服务质量下降等问题。20世纪80年代以来，各国纷纷采取各种措施，以降低经营成本，提高医疗服务的质量。主要改革措施有如下内容：

加强对医疗保险服务机构的管理和监督比如政府统一规定或限制药品的使用范围和医疗价格，对于超过的部分，医疗保险机构不予报销；规定医院每年总支出的最高限额，实行总量控制；医院采取的医疗方案或医生开具的处方单要接受专门的监督委员会审查。近年来，在美国兴起了由医疗保险机构和医院签订合同，使医院实行自我约束，以控制医疗费用开支的做法，大大节约了医疗费用的支出。

引入市场竞争英国通过建立内部市场机制来规范医院的行为。如准许地方卫生局从自己管辖范围以外的医院引进低成本的医疗服务，甚至可以引进私人医院服务，这就形成了医院之间的竞争。

医疗保险机构自己办医院墨西哥社会保障协会主管全国私营企业的社会保险，一方面自办医疗单位，实行严格的分级医疗。依据病情，逐渐转移第一级分片诊所、第二级综合医院、第三级专科医院。另一方面注意保健和预防宣传，建立体育场馆等公共健康实施，从源头上控制医疗费用。

引入新医疗保险模式――管理式医疗概论管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前虽无公认的标准定义，但具有严格的医药使用审核、对医生医疗行为的监督与分析、制定服务质量改善计划等基本特征。在服务中保险和医疗提供这两项功能的整合，极大地改变了对医疗提供者的激励，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。有数据显示，与传统的保险公司单纯依据服务多少而后收费的方式相比，要少支出15％－40％的医疗费用。

此外，增加税收和医疗保险费收入，提高病人自付费用也是比较理想的改革措施。

对我国新型农村合作医疗持续发展的启迪

他山之石，可以攻玉。借鉴国外乡村医疗保障制度的经验，对探索和建构中国农村合作医疗制度的启迪很多。

必须发挥政府在农村新型合作医疗中的职能西・舒尔茨指出，对于现代经济来说，人的知识、能力、健康等人力资本的提高，对经济增长的贡献远比物质资本和劳动力数量的增加重要。医疗保障是一种典型的公共产品，具有其自身的公益性，这就要求政府给予适当的投入和支持。一是财政投入，各级政府应当把对农村合作医疗的补贴作为一项预算内财政支出，列入国民经济和社会发展计划，以保证资金的稳定性，并要根据财政状况不断地增加投入。同时，政府还应积极引导社会各界对农村合作医疗的社会慈善捐赠，以进一步提高农民的医疗保障水平。二是政策支持。国家或省级政府要出台相关的法律法规，使农村新型合作医疗得到法律的保障和监督，保障和促进这一制度的规范、稳定运行和持续发展。三是管理监督。政府要转变职能，重点应该是从“办”医到“管”医，从行政管理转为依法管理。在加强对全社会医疗资源监督管理力度的同时，扩大医疗机构的自，使医疗机构能够适应社会不断变化的需求，及时调整自己。

建立合作医疗的法律法规，做到有法可依、有法必依保持合作医疗制度的良性运行机制是个复杂艰巨的课题。从各国医疗保险运行的实践来看，要建立良性的运行机制，必须加快社会保险立法，运用立法来规范和统一卫生行政主管机构、医疗保险操作机构、医疗服务提供机构和患者的行为，并且制定基本医疗消费控制标准，对医药的使用实行必要的限制和管理。而且，最好立法规定医疗保障的适度强制性。美国医疗保险依靠企业、个人自发性地加入民间商业保险，形成一批被各类保险“遗忘的群体”，这也是美国医疗改革所提示的最大教训。只有适度的强制性，才能保障筹集到更多的资金，用于更大范围农民的医疗保障服务项目。

加快建立农村医疗保障制度，逐步缩小城乡差别城乡分割的社会保障制度是中国统筹城乡经济社会发展的一大障碍。在传统的城乡二元体制分割下，对于务农的农村人口、失去土地的农村人口及农民工而言，城镇社会保障制度可望不可及；而农村社会保障又严重供给不足，使农村居民难以享受到医疗服务。统筹城乡，不是城乡统一、划一，而是整体的保障体系、不同的保障水平、灵活的保障方式与多样化的保障模式。针对不同地区的经济发展水平，采用合作医疗、商业医疗保险、医疗救助等多种形式，满足农民的多种医疗服务需求。

必须建立贫困农民医疗救助制度在当前财政支付能力有限的情况下，构建完整的预防、医疗和救助体系尤为重要。医疗救助是指政府和社会对贫困人口中因病而无经济能力进行治疗的人实施专项帮助和支持的行为，包含三方面的内容。一要在逐步加大贫困地区卫生扶贫投入、重点加强基础卫生设施建设、预防传染病、地方病发生的基础上，把重建农村公共卫生室作为突破点，以提高乡村医疗水平、平抑药价、恢复公共卫生预防保健体系等，从而在整体上改善农村的卫生医疗状况。二是建立合作医疗保险制度，以最大限度地减轻患病农民的医疗支出。三是建立贫困农民医疗救助制度，以帮助贫困农民参加合作医疗并为医疗费用支出特别巨大的贫困农民提供适当补偿。医疗救助的方式有很多，按照当前农村的情况，主要可采取减免贫困农民医疗费和合作医疗缴费、给予超过一定数额医疗费的重病农民适当的一次性补偿、组织城市医生下乡服务等。

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[论文摘要]随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，在制度层面上实现了“全民医保”。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：全民医保目标的建立及其实现途径；医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究现状；各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究；比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面。国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医疗制度建设的国际经验研究。最后对国内外研究现状进行相关评述。

随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的具有中国特色的基本医疗保障体系框架已初步形成。我国医疗保障制度的建设步伐明显加快，医疗保障制度体系已经在制度层面上实现了“全民医保”，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：

一、关于全民医保目标的建立及其实现途径方面

随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立，“全民医保”已达成了共识，全民医保是实现医药卫生事业社会公益性的钥匙，是医疗体制改革的突破1：3(顾昕，2008)；在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制(葛延风，贡森，2007)；要建立重健康和重持续的绿色医保制度(褚福灵，2008)。但是由于目前存在的医疗体制改革困境和二元经济社会发展的现实状况，全民医保的实现还有待于进一步地对医疗卫生体制进行改革与完善，全民医保尚未成功(顾昕，2008)。但对于如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。通向全民医疗保险的可行之路是一条渐进之路，将会扩大现有三大公立医疗保险(即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗)的覆盖面。此外，政府通过完善医疗救助制度资助城乡贫困家庭参加公立医疗保险，从而构成一个制度全覆盖的基本医疗保障体系。这一路径已达成了广泛共识并已在逐步推进。强化政府责任，构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系，全面推进医药分开，建立并逐步完善筹资与组织管理体制(葛延风，贡森，2007；翟祖唐，2007；唐钧，2007；胡大洋，2008；万筱明，陈燕刚，2008；刘晓晖，2008；李明强，2008)等宏观策略方向也逐步得到了认可，但在具体实现途径上还存在的分歧与争论。如强化政府筹资责任方面，有的专家强调“补需方”，即新增政府财政医疗卫生投入的主要流向是医疗保障体系，政府应该在其中扮演鼓励者和资助者的角色，通过补贴吸引和鼓励广大农民参加医保，同时资助弱势群体(尤其是城乡低保对象)参加医疗保险(顾昕，2008)。但也有的专家从国情出发，认为补供方，由基本医疗卫生服务机构直接提供基本免费的服务是更为现实可行的选择(葛延风，贡森，2007)。这些理论争论和政策建议为后来者的研究。提供了参考与启迪。

二、关于医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究方面

随着“全民医保”目标的提出，国内学者对于社会保障城乡统筹问题的研究和讨论如火如荼，从多个角度探讨医疗保障的城乡衔接和统筹发展问题。

1．从二元经济社会角度出发，探讨城乡医疗保障制度的并轨与衔接问题。在二元社会经济结构下，中国医疗保障制度表现为二元医疗保障体系，二元保障制度使其自身在运行过程中存在医疗资源分配严重不均衡的问题，医疗社会保险服务呈低效率状态，难以体现国民医疗保障权益的公平性(鲍震字，王智广，2007)。打破二元结构势在必行，从而提出了城乡保障制度衔接的目标模式——“从二元到三维”(王国军，2005)。

2．四大板块问的相互整合衔接的研究。在全民医保这个大目标一致的前提下，专家们各抒己见，提出了不同的统筹整合路径：“一个制度、多种标准”为医保改革的突破15(刘继同，2006)；在“托低就高”的途径下实现城乡医疗保障整合管理(周寿祺2007)；采取“三支柱”促进城乡医保一体化的实现(孙祁祥，2007)；依托“新农合”编织全民医保网；医疗保障制度要分层次(唐钧2008)；实现全民医保需要配套改革(吴成，2008)；三大公立医疗保险实现信息共享，可以实现医疗保障的城乡一体化(顾昕2008)。同时农民工的医疗保障问题亦日益受到重视。农民工是一特殊群体，他们多数流动于城市和农村之问，他们面临着两种选择：城镇职工医疗保险与新型农村合作医疗，鉴于两者的保障程度有限，近期不宜作出硬性规定，两者的结合可以提高农民工医疗保障的程度(胡务，2006)。

3．城乡医保统筹发展过程中的道德风险问题的研究。医疗行业信息不对称和技术垄断，使得该领域供方的道德风险发生频率高且规避难度大，导致了医疗费用的急剧攀升，进而损害了医疗保险制度的效率基础(王保真，2007)，并且是对诚信建设和信任系统的破坏(王建，2008)。应严控道德风险，重建信任机制。具体途径：加快医保覆盖面，缩短其自费患者与参保患者之间的“双轨制”与“价格差”；约束与限制不合理的医药行为，做到既能使患者看好病，又能促使与激励供方提供优质的医疗服务，还能有效控制供方的不合理开支，形成医保经办机构与医疗机构之间风险共担的合作博弈机制(王保真，2007)。对医疗服务供给方、医疗服务消费者、医疗保险经办机构进行各种制度调整，在强化制度建设的基础上，重建人们对制度的信任以及对专家的信任(王建，2008)。

三、各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究方面

这方面的研究主要是总结和探索各地的模式，从中汲取经验和教训，对制度创新大有裨益。各地关于城乡医疗保障统筹发展的制度创新和付诸实践的模式探索日趋增多，例如全民医保标向性探索的“石狮实验”：石狮市五个试点村以整村的形式与中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司签订合约，试行新型全民医疗保险(尹海涛，2005)；上海浦东城乡医疗保障体系一体化的发展策略——城乡阶梯式医疗保障体系的构建(田文华，梁鸿，陈琰，曲大维，许非，2005)；河南舞钢市全民医保的“破冰之举”：舞钢市通过新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城市居民合作医疗3种形式，初步形成了全覆盖、无缝隙的全发医疗保障制度体系(仇雨临，2006；杨力勇等，2006)；厦门市欲在全国率先实现“全民医保”(郡芳卿，2006)；湖南省石门县在在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为降低或取消新农合起付线模式，也称为“零门槛”方案。湖南省石门县为了搞好医疗救助和新型农村合作医疗起付线和封顶线的有效衔接，除对五保对象的医疗救助不分病种和农村低保对象常见病和慢性病的医疗救助实行“零起付线”外，还对农村合作医疗的补助实行了“零起付线”(李钢，盛学庆，2006)。昆山市农村城乡一体化医保(金健宏，2006)，全民医保试点：安徽金寨县的成功与其一系列财政改革措施，财政支出结构调整以及财政支出顺序优化等密切相关(中国卫生产业，2007)，珠海模式的试水：通过建立“大病统筹救助、中病医疗保险、小病治疗免费”三道医疗保障防线，旨在实现“人人享有基本医疗卫生服务”和“人人享有医疗保障”的目标(袁泽春，2008)。镇江的成功经验是把社区卫生服务与医疗保险相结合，实施一系列医保社区创新配套政策，打造“l5分钟社区基本医疗服务圈”，增强了居民的基本医疗服务可及性，其成功经验值得借鉴(陈新中，2008)。浙江省和江苏省在处理新农合与城镇居民医疗保险制度相衔接的过程中，在解决两个制度覆盖人群的交叉问题上，地方政府的两种主要解决方式；一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自助选择新农合或城乡居民基本医疗保险，但不能重复参加，浙江省采用了该种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定城镇居民基本医疗保险主要覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了该种方式。此外，在城乡人民生活水平和城乡一体化程度较高、已无户籍划分的地区，部分地方政府也作出了将城镇居民和农村居民统一纳入城乡合作医疗的探索(，汪早立，张西凡，程念，2008)。重庆市在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为综合补偿模式，也称“三明治”模式，“重庆模式”的核心是一个“三明治”式的政策组合版块，在农村医疗保障体系中体现得更为突出。这块“三明治”的夹心层是制度的中坚即“新农合”，底部和顶部的两层是制度的辅佐即“医疗救助”(赵小艳，2008)。这些实践探索为本研究提供了实证支持和对照样本，增强了本研究的可行性和价值。

四、比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面

这方面的研究主要是在比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训基础上，提出完善中国城乡基本医疗保障体系的思考和建议。宏观层面的经验借鉴主要有：乌日图(2003)分析研究了西方国家医疗保障制度存在的问题及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)评述了针对医疗保障制度中存在的医疗保险支出过度膨胀、医疗资源浪费严重和医疗服务质量低下等问题，世界各国采取了增加税收和医疗保险费收入，增加病人自付医疗费用的比重，加强对医疗保险服务机构的监管，社会保险机构自己办医院等措施。这些对正在实施中的我国医疗保险制度改革有一定的借鉴意义。孙浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分别介绍了澳大利亚、墨西哥、德国、英国的全民医保制度，认为应建立适合中国基本国情、承认地区发展不平衡并逐步实现全民覆盖的医疗保障体制；丁润萍(2007)对发达国家和发展中国家的城乡医疗保障制度进行了比较分析。廖明(2008)评述了印度的全民医疗体系；李莲花(2008)通过比较分析韩国和台湾地区的全民医保过程，总结他们的经验和教训，探讨对我们全民医保的启示。李明强(2008)主要研究了泰国、新加坡和墨西哥等国家在医疗保障制度创新上的经验。在此基础上，结合我国的现实情况，讨论了城镇居民基本医疗保险的制度设计，以及实现医疗保障全民覆盖的实施路径。杨红燕(2008)选择了英国、德国、法国、日本、韩国、巴西和墨西哥等典型国家，采用国际比较的方法对实现全民医保的经济、社会、人口等条件进行了总结。认为强大的经济基础是实现全民医保的前提，人口结构的变化是建立全民医保的非决定性影响因素，政府关注与社会形势是建立全民医保的关键因素。并得出结论：中国目前还不具备实现全民医疗保险的条件；但中国可以利用职域保险、地域保险与商业保险相结合，公共卫生、预防保健与医疗救助相结合等多样化的制度安排，在“全民医疗保障”的层次上实现“全民医保”。

通过对这些文献的整理，可以得出的经验是，医疗保障要关注穷人和弱势群体，城乡一体化及普遍覆盖，特别是印度农村的三级医疗保健网、泰国的全民健康保险计划对于中国更具有启示意义。

国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医制度建设的国际经验研究上。

(一)对中国农村医疗保障体系的研究

首先是对新农合制度建设的必要性与改革目标研究方面，一个国家的卫生政策虽然不可能完全消除居民问的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目标含糊不清和充满歧义是中国卫生改革面临的最大问题(WilliamHsiao，2000)。第二：在农民参合意愿影响因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重复投标博弈法(iterativebiddinggametech．nique)问卷格式，使用伊朗全国2139个农户数据，进行了农民医疗保险参加意愿的影响因素实证研究。B．古斯塔夫森(2005)从构建农村医疗保险制度视角，展开了居民医疗支出不公平性以及健康风险冲击对农户收入的影响研究。Cook等(1999)在对中国和亚洲国家的社会保障问题进行分析时，提出了依赖性——脆弱性——贫困的概念和分析框架。第三，对农村医疗保障体系中存在不公平现象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中国不同区域，特别是城乡之间卫生保健的不平等现象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中国农村卫生服务方面的支出和贫困之间的关系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省为例，具体考察了中国农村存在的健康不平等现象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根据14个试点县的情况，分析了中国合作医疗制度改革对改善农村健康保障困境的影响以及有待解决的问题；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)着重分析了中国卫生体制变化带来的城乡在健康保障领域严重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了当代中国的现代化和卫生服务体制，揭示了城乡健康越来越大的不平等缺口。‘

(二)对农村合作医疗制度建设的国际经验研究

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关键词： 医疗保障；执行困难；政策分析

一、公共政策执行的理论阐述。

公共政策执行是正常过程的时间环节，是将公共政策目标转化为政策现实的唯一途径。国外学者对公共政策执行的定义大致分为两大类：一类如琼斯等，十分关注公共政策作为行动指南的指导作用，认为政策执行的关键问题在于政策执行机关如何采取政策行动。政策行动坚强有力、行动方法切实可行就可以较为顺利地实现政策目标，合理的政策执行行动甚至在一定程度上可以弥补政策决定的不足；另一类如格斯顿等，则强调执行组织机构的作用，认为既定的政策是否能够得到忠实的执行，关键在于政策执行机构在主观上是否能够充分理解政策的含义，是否愿意毫无保留地支持政策决定，在客观上是否拥有足够的能力和资源[ 1 ] 。

综合以上诸种界定，中国学者宁骚在《公共政策学》一书中的观点是“所谓公共政策执行就是正常政策执行主体为了实现公共政策目标，通过各种措施和手段作用于公共政策对象，使公共政策内容变为现实的行动过程”。

二、问题：农村合作医疗政策的困境。

在我国农村，多数农民从事着收益低下、剩余很少的农业劳动。在收入增长缓慢的前提下，农民面临最大的风险就是疾病、养老和贫困，而疾病与养老相比，风险更大。因此，农民在社会保障体系中的第一需求是医疗保障。

目前的医疗保障基本上是农民自我保障。在医药价格猛涨的情形下，农民医疗费用支出急剧增加，医疗费用攀升的幅度超过了农民实际收入增长的幅度，医疗费用远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。在农村，小病经常不看，大病看不起，一旦出现大病，则整个家庭陷入经济困顿之中，因病致贫、因病返贫现象极为普遍。农民对社会医疗保障的需求很大。既然农民存在着对社会医疗保障的迫切需求，而政府原有的合作医疗体系已经解体，医疗服务的供给不复存在，那么，政府恢复和重建农村医疗保障的政策为何无法实施，达不到预期的政策目标和效果呢？[ ]

三、解释：政策行动者的视角。

本文主要借鉴新制度经济学的理论，认为制度或政策给博弈中的行动者提供了一种激励机制，在一定的约束条件下改变行动者的行为倾向。好的或成功的制度与政策能够通过激励机制和约束条件的变化改变行动者的行为方式或倾向，从而实现政策的原有目标和预期效果。本文将根据不同的政策行动者面临的约束条件和激励机制，从不同的政策行动者相互博弈的视角解释农村医疗保障这项公共政策执行困难的原因。

1. 中央政府在财政紧张的约束条件和没有农民群体政策压力的激励机制下，对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足。

一项社会政策出台之后，需要具有政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲，政策资源主要包括人力、财力、物力等，其中最重要的是财力的支持。目前，农村的医保政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是中央政府的财政投入。中央政府主张“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。其实，中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重不足。

农村医疗保障制度作为整个社会保障的组成部分，具有公共产品的特点，即具有消费上的非竞争性和非排他性，它能促进整个农村经济的发展和社会的持久繁荣以及人民生活水平的提高。公共产品或准公共产品主要由政府组织生产和提供，政府也理应承担起供给的责任。那么，中央政府为什么没有为农村医疗保障这项社会政策投入配套的财政支持呢政府在财政紧张的约束条件下，用于社会保障的资源比较有限。在由计划经济向市场经济转型、由发展中经济向发达经济升级的过程中，政府需要解决的公共事务很多，因此，中央政府财政能力肯定存在不足的情况，许多国家都遇到财力不足的危机。中国公共政策的制定不是政府与民众之间的公共选择，而主要是政府单方面供给公共政策的形式。作为医疗保障政策目标群体的农民对政策制定者———政府的力量是微弱的，他们没有谈判和制约的力量。在政府的约束机制和激励机制中，农民缺乏进行利益表达的途径，也很少有其它途径可以实现群体的政策主张。

因此，政府在既有的财政资源约束条件下，肯定优先处理其它政策问题，而忽视甚至放弃在农村供给公共产品这种政府本应承担的职能。

2. 中央政府职能部门与地方政府的政策行为同样没有为政策执行提供有效支持。

中央政府虽然决定”恢复和重建“农村的合作医疗制度，但是，对于资金来源，各职能部门的观点不一，它们的政策措施是相互矛盾的。中央政府需要通过公共政策解决公共问题，但是，这些政策，尤其是各个部门出台的政策都服务于不同的政策目标，例如民政部的规定是为了重建合作医疗的目标，而农业部的政策是为了减轻农民负担，这两种目标都是政府在特定时期中选择的目标，因而发生政策措施的冲突与矛盾。

在中央政府较弱的政策激励机制下，很难促使更多的地方政府重视农村医疗保障。由于对地方政府的考核和评价中，城市的社会保障远比农村的社会保障重要。因此，地方政府主要将资源和精力更多地放在城市而不是农村。

3. 作为政策行动者的农民无法为建立农村医疗保障制度承担主要责任。

由于农村的医疗保障政策缺少各级政府相应的财力支持，而社会政策又不能离开经济资源而获得有效执行，因此，实施农村合作医疗保障政策的重要资金来源是向农村中的广大农民筹集。

首先，进入90年代以来，虽然中央政府采取了各种增加农民收入的政策措施，但是农民收入增加有限，而且农民的税赋负担却非常沉重。因此，农民为合作医疗所交费用虽然从绝对值来看并不算高，但是它在农民的家庭年收人中所占的比例是大多数农民，尤其是广大的中西部农民承担不起的。？？ 其次，农民不太相信建立合作医疗制度能给农民带来很大的好处。因为根据经验，农民认为在合作医疗制度存在不平等的待遇。农民没有相应的措施保障基层政府从他们其身上收走的钱，能够用于医疗保障，这些钱很可能成为基层政府又一项乱收费，最后落入干部的腰包。

根据笔者对农村医疗保障政策的相关行为者的分析，由于中央政府没有为农村的医疗保障政策投入配套和充足的经济资源，地方政府由于财政困难也同样没有能力或者没有动力为农民建立医疗保障制度，而农民个体又因收入增长缓慢、对政策的某种不信任，导致农民没有能力或不愿为农村医疗保障单独”买单“。因此，我国目前的农村医疗保障政策遇到了实施的难题，很难达到政策制定者起初所订立的为农民提供医疗保障的政策目标。[论文格式]

参考文献

[ 1 ] 宁骚。 公共政策学[M ]. 北京：高等教育出版社， 2005.

[ 2 ] 宋斌文，熊宇虹，张强。 我国农民医疗保障的现状与对策选择[ J ]. 调研世界2003 （11） .

[ 3 ] 吴佩旆。 关于我国农村医疗保障的思考[ J ]. 计划与市场探索， 2003（07） .

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关键词：高校：大学生；医疗保障

中图分类号：F840

文献标志码：A

文章编号：1673-291X（2012）23-0085-02

随着中国教育体制改革的不断深化，国内各高校的招生规模正在有序扩大。大学生是一个庞大的群体，而这个群体又肩负着社会主义事业接班人的神圣使命，他们是建设国家的未来人才，是国家经济建设和社会发展的优秀人力资源。所以，大学生的健康与否不仅对他们在校期间的学习和生活产生影响，同时，也会对今后的工作生活有着不可预期的影响。2008年10月，国家颁布《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，规定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的试点范畴，覆盖所有大学生，以期减轻大学生的经济负担，使困扰高校多年的大学生医疗保障问题将得到解决。虽然针对大学生医疗保障改革已有雏形，但具体的方案还存在很多问题，所以对大学生医疗保障制度进行研究并完善，是当前构建和谐社会不容忽视的问题。

一、大学生基本医疗保障若干问题分析

1.高校对基本医疗保险和风险意识教育的宣传不够。虽然大学生的参保率高，但通过我们调查，学生对社会医疗保险的重要性认识不深，对于大学生医疗保险的基本内容、相关规定及实施方法的了解也不多，很多学生仅限于知道自己通过学校组织参加了医疗保险，缴纳了保费，因而导致许多学生参加医疗保险意愿不高，对基本医疗保险制度的评价不高。

2.保险制度的原则问题。城镇居民基本医疗保险属于社会保险的一部分，强制性原则是社会保险的重要原则之一。然而相关政策文件明确大学生参加基本医疗保险采用自愿原则，这无疑是矛盾的。关于政策的落实方面，社会保障部要求“在校大学生必须全部纳入城镇居民基本医疗保险保障体系，同时这项工作又必须坚持自愿原则”。这些矛盾都不利于政策的真正落实。中国大部分大学生在经济上对家庭存在严重依赖。因此，在医保政策的推行上采用自愿的原则很难有较好的执行力。二是不重复购买保险的原则与重复购买保险行为之间的矛盾。基本医疗保险属于社会保险范围，为了避免道德风险，一般不得重复购买。但是实际操作过程中往往存在着很多重复购买保险的行为。例如：来自农村的同学有一部分已经在家乡参加了农村新型合作医疗，而这一部分同学在同一保险年度内又被要求参加城镇居民基本医疗保险。这些重复购买的行为违背了社会保险不重复购买的基本原则，且重复投保并不能使学生同时享受双重保险，反而加重了学生和政府的经济负担。

3.保险制度的衔接机制问题。不少新入学的学生已经在生源地购买了城镇居民基本医疗保险或者是新农合，进入新学校后可能又会被要求参加学校所在地的城镇居民基本医疗保险，这就面临着医疗保险制度的衔接问题，如果处理不当往往会造成资源的严重浪费。并且大学生在校期间由于寒暑假和专业实习等原因，常会在多地居住、停留，发生疾病和意外伤害的地域不再局限于学校所在地。此外，大学生毕业后在及时找到工作的情况下，如何进行医疗保险的转接；如果未能及时找到工作，是否能继续在高校所在地参加基本医疗保险，或者是否回到生源地参加当地的基本医疗保险；怎样做好社会医疗保险保障的延续，这些都是尚待完善解决的问题。

4.筹资笼统化，缺乏灵活性。政府在城镇居民医疗保障制度的基础上制定了相应的大学生纳入医疗保障体系的政策，各大高校具体也以此为实施的准则。我们在实地访谈的过程中，了解到许多大学生对于这些细则存在不满。具体来说原因有以下几个方面：一是缴费标准单一性，学生缺乏自主选择的权利，灵活性较差；二是相当一部分家庭极度贫困的大学生并没有得到更好的保障，没有政策上的照顾，这一部分学生可能会处于经济原因考虑，不参加基本医疗保险，但他们恰恰是最需要保障的人群，这样便会产生“逆选择”。由此可见这样的单一性缴费标准，并不能充分体现社会保险的福利性和公益性，缴费标准和细则的制定仍需要改进。

5.医疗保障范围有限。大学生在校期间一般只有三到四年，并且大多数大学生身体健康，很少患病，大学生的就医类型一般以门诊为主。然而城镇居民基本医疗保险对于这类比较普通的小病没有具体的保障措施或报销很少，就实际而言，门诊费用对于大学生这一没有固定收入的群体来说还是比较高的。高校学生医疗保障应该扩大保障范围，充分考虑大学生就医类型的特殊性，做到大病与小病兼顾，减轻学生医疗就诊的经济负担。另外，现行城镇攻保对于重大疾病的保障能力有限。当大学生遭遇重大疾病时，个人一般要负担40%～50%的医疗费用[1]，再考虑到很多检查项目和药品不在城镇居民基本医疗保险报销范围内，因此患重大疾病的大学生往往要担负更多的医疗费用。除此之外，目前大学中存在的15%～20%的贫困生[2]，这部分大学生经济、健康状况都较差，遭遇重大疾病的风险更大。因此，城镇居民基本医疗保险这样统一的筹资水平和医疗费用偿付比例，无法满足大学生的种种特殊情况，在贫困学生遇到重大疾患时，捐款仍旧会成为唯一途径。

二、完善大学生医疗保障制度的相关建议

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关键词：医疗保障，支出分配，互齐，大病

一、医疗保障与养老保障的性质差异

医疗保险和养老保险、失业保险是社会保险的三个最主要的组成部分，也是建立我国完善的社会保险体系所必须首先解决的三个基本问题。像养老保险一样，过去几十年间，我国对医疗保险采取了“统包统揽”和“实报实销”的办法，就业与医疗保险高度重合，“现收现付”、“成本列支”，为广大在职人员特别是国企职工提供了十分完善的国家医疗福利制度。随着经济体制转轨，企业成为独立的经济实体，成本核算制要求企业从社会责任中解脱出来，同时也使企业摆脱苦乐不均的实际状况，医疗保险逐步走向社会化。

我国在医疗保险改革中，借鉴养老保险改革的成功经验，以“两江”等地试点为基础，逐步推出了社会统筹与个人账户相结合、国家与企业和个人三者负担相结合的医疗保险制度。这样—个医疗保险制度，比之原有的国家统包统揽，有利于企业与社会责任分开。但现行的医疗保险制度仍然没有解决医保的核心问题，主要表现在医药费用的控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分两个方面。这两个问题不从根本上得到解决，医疗保险制度的建设就不能实现其应有的功能。

需要强调指出的是，压疗保险制度的性质完全不同于养老保险。

首先，疾病难以预测。虽然，疾病发生概率一般与年龄成正比，但个人疾病的实际发生特B提大病发生，具有难以预测的特定规律。无论是老年人还是年轻人甚至是少年儿童，一旦重病大病缠身，其费用剧增，不以个人收入多少、有无收入相联系。所以，如果说养老是人人在法定年龄都必然享受的“待遇”，具有个体可预测性，医疗和疾病则对每个人的“概率”相差很大，这决定了医疗保险的目的在于防止“意外”。疾病及其医疗保险的这个特性决定了医疗保险不宜实行个人账户制。因为：第一，将一部分资金存人个人账户的直接目的是保证个人的未来使用，是将收入作时间再分配，但医疗保险账户基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不够使用。第二，个人账户中无余额面发生疾病时，不可能不就医，医院不可以不接受病人。病人没钱也要就医，医院也得给予诊治，其结果是个人账户形同虚设。当然，现实中少数医院拒绝接受无钱病人，切实起到了“约束”就医的作用，但这恰恰是极不合理的事实，有悖于医疗保障的初衷。第三，个人账户余额如何处理。家人或亲属继承实际上是一种就医权的继承，也是一种更好医疗保障条件的继承，显然不是一种财产继承，作为就医权的继承不符合社会公平分配的基本准则，造成公民权力的不平等。

其次，医疗保险作为针对防病治病的措施，属于支出范畴，相比之下，养老保险则是一种收入再分配。养老保险作为收入再分配建立个人账户，是基于个人收入的时间再分配，或者说是一种社会强制“储蓄”。储蓄存款的所有权当然归存款人，其财产权也自然可以继承。医疗保险的核心在于防止意外，而这种意外的防范对个人来讲，如果一旦发生，有时即便是在有正常收入期间也是无法承受的。所以，医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，并不存在收入储蓄的概念，而是在计算疾病发生概率的基础上，“众人缴税”用于保障“众人”，不应当是一种个人返还。如果存在返还的概念，也仅仅是一种总体返还。对个人讲，能够不返还应当是一种幸运。现实采取个人账户的做法，看似一种管理方法，而且似乎有利于个人看到既得利益，但由于其在性质上仍然是一种个人在不同时期的自我保障，其性质和保障程度显然有违于医疗保障的本意。

最后，某些疾病如职业病、工伤、传染病及其防治具有特殊性。职业病和工伤都是因工作而遭受的伤害，性质上属于“因公”，其保障可在社会保险中单列，也可在疾病或医疗保险中单列。无论采取何种单列方法，对职业病和工伤都应全额提供保障，不存在缴费和自费比例问题，企业或单位应当对职业病和工伤医疗承担全部费用责任。传染病虽然没有“因公”问题，但传染病的“外部非经济性”十分明显，属于社会强制治疗和隔离治疗范畴，个人无权选择是否接受治疗。所以，对传染病也不存在个人账户是否“有钱”的问题。换言之，对传染病患者而言，接受治疗既是义务也是对社会的支持；对传染病而言，其治疗是社会的责任，属于公共品范畴，资金应当由政府全额提供。

简言之，医疗保险制度的建设不应参照养老保险制度，而应在“支出分配”的基础上，以互济为思路、以统筹为方法、以大病为重点，人人参与，国家、企业、个人三者分担费用，取消个人账户，建立医疗保障基金。

二、医疗保障的基本原则和模式

世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度，其中，93个国家(约占72%)采取社会保险方式，30个国家(约占23%)采取企业负担的方法，仅6个国家(约占5%)采取社会救助或其他保障制度。不同形式、不同内容、不同程度的医疗保障制度在各国为其人民的疾病和就医提供了安全和便利，使人民免去后顾之忧。

医疗保障关系到全体人民的健康水平，是世界各国社会保障制度的重要组成部分。医疗保障以人民健康为目标，努力创造一个人人“病有所医”、“互助互济”，国家集体个人费用分担，医疗费用控制机制良好的疾病就医保障制度。显然，要在几十年实报实销、没有积累的基础上，建立这样一种较为完善的医疗保障制度，不仅需要一个过程而且确实不是一件容易之事。我国医疗保障制度事实上难以在一个不太短的时间内实现国家福利提供制度。所以，建立我国医疗保障制度必须遵循以下三个原则。

其一，医疗保险的原则。医疗保障的提供可以通过国家福利，也可以通过社会保险的方式进行，从我国经济发展的实际水平看，即便在城镇也不可能提供国家福利医疗，同时，国家福利医疗还存在“大锅饭”和浪费伺题。所以，医疗保险只能是我国能够考虑和选择的惟一模式。医疗保险的最大优点在于强化社会、企业和参保个人的共同责任，强调参保人权利和义务的对等关系；能够调动大多数人的积极性，化解风险，从而达到提高医疗保障程度的目的。

其二，社会统筹、互助互济的原则。医疗保险在运行中应坚持社会统筹，依法统筹，如果没有统筹，而由各个企业或行业分散管理各自运行，其结果只能是此保彼不保，一企业或行业得到正常甚至较高水平的保障，另一企业则可能根本无法实施正常的医疗保障。疾病特别是大病发生的特点表明，社会统筹的范围越大，基金相互调剂的余地也越大，就越是能够发挥医疗社会保险的特定功能。从医疗保险具有的互助互济的特有属性看，坚持统筹，保证统筹范围达到相当的规模，有利于医疗保险制度在实践中更好地贯彻，参保人得到更好的保障。

其三，大病保障为主的原则。医疗保险不一定面面俱到，从参保人的动机、风险和要求看，大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。但现有实践中往往出现相反的状况，小病保险的问题不大，大病却常常得不到保障，表面上看似乎是由于资金问题，因为小病费用少，支付压力轻，易于得到解决。大病却正好相反。实际上，这既是指导思想问题，也是统筹范围过小的必然结果；指导思想上以资金总量作为解决保障程度的衡量标准，虽然有资金问题，但分散的小额资金汇集起来就是大额资金。本来可以解决的多个小病保险就可以用于解决一个或两个大病保险。尽管从“宏观”上看，解决的资金量是相同的，但解决的问题性质是截然不同的。小病小额资金的风险易于被多数人消化，大病大额资金的风险虽然集中在少数人身上，似乎“以少数人利益牺牲了大多数人利益’’，但这种由少数人承担的风险是这些少数人所无法依靠自身力量化解的。依靠大多数的帮助解决少数人的大困难，这正是医疗保险的原则和实质所在。所以，一定要“把资金投向少数大病患者”，而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。

三、城镇医疗保障方案的实施

1.基金筹集

资金是医疗保障得以有效实施的基本保证。我国现行的城镇医疗保险金按在职职工工资总额的一定百分比筹集，实行个人账户管理。剔除个人账户上述已讨论外，资金筹集的基本办法是合理的，但需补充考虑以下三个问题。

其一是职工家属如何在享受医疗保障的同时承担缴费义务。长期来，我国医疗保障制度中对职工家属一直实行“职工挂靠制”，即在企业实行劳保、在单位团体和机关实行公费医疗的情况下，家属按职工医疗享受比例的半数同等享有。形象地讲，家属是企业和单位的“半个职工”。显然，家属与企业和单位相联系的做法与市场经济的要求是完全相背的。由于历史的原因，职工家属医疗的现行办法仍然无法解除与企业和单位的联系。在这种情况下，其解决的办法是采取逐步走向社会化。具体讲，近期内可考虑将家属医疗的权利和责任结合起来，即在职工缴费的同时，凡是申报家属医疗的，应同时交纳家属医疗保险金，其费率标准可有A、B两种选择。其中，A类与职工相同，其缴费自然也相同。B类为职工半数享受，其缴费也为职工缴费的半数，可由缴费人自行选择缴费和享受标准。建立职工家属医疗保险缴费制度后，一方面将职工家属缴费和享受的权利与义务挂钩，另一方面也为今后建立独立与劳动保险居民医疗保险制度提供了条件。

其二是各级政府在医疗保障方面责任的明晰化。从许多国家医疗保障实践看，个人交纳的医疗保险基金常常不能完全满足医疗费用的需求，这必然要求各级政府在医疗费用分担方面承担一定的责任，具体讲是要求政府通过预算每年向医疗保障领域提供资金。如1996～1997年英国政府用于健康和社会服务的预算支出占整个政府支出的17%。而用于疾病和健康照顾的开支占社会保障支出的比例1996年欧洲国家平均达到27%左右。我国对医疗保障开支长期未能“显化”，夹杂在企业成本和行政事业单位的综合预算拨款中，随着政府预算制度改革和部门预算的编制，这种情况会得到改观。政府拨款应主要用于疾病预防如各种预防针药、儿童体检、传染病治疗、鳏寡孤独和无业人员疾病治疗、先天无劳动能力者和特殊成员如聋盲哑等残疾人疾病治疗，对社会保险基金的定额补助以及当社会保险基金出现赤字时给予的专项补助等。

其三是现行基金筹集比例能否满足需要。分析近几年医疗开支和医疗保险筹资情况，从理论模式看，医疗开支需要=资金筹集量=个人缴费企业单位缴费政府专项和定额补助基金调剂额。从实践中看，医疗保障基金虽然也存在越多越好的问题，但现有保障基金存量并不算少，关键在于个人账户对基金起到了分散的作用。2003年基本医疗保险基金收入890亿元，支出654亿元，年末个人账户基金滚存结余积累291亿元，统筹基金滚存结余379亿元。

2.费用分担

医疗保险基金筹集的目的在于当医疗保险缴费人发生疾病、需要治疗时，为其提供必要的医疗费用支付。但同时应当指出两点：第一，缴费人由于按工资收入水平的一定百分比缴费，因而每个人交纳的医疗保险金绝对额存在数量上的差异，但只要缴费人确实履行了缴费义务，则其在享受医疗保险给付时就不应再有任何差异。第二，缴费人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，则在享受医疗保险给付时应当具有差别对待。这两个问题，前者是权利与义务的统一，虽然每个人的能力有大小，但比例缴费制表明缴费人尽到了义务，所以不应有享受权利的差异。后者是生病给付需要的差异，所以因不同的疾病应当具有享受比例的差异。

此外，为促进医疗费用的节约使用，防止“无病”、“小病大养”的问题，缴费人在享受医疗保险给付的同时应当自行承担一部分医疗费用。缴费人在就医时承担一部分医疗费用也是“缴费”的继续和另一种表现形式。之所以要将缴费分成“事前”和“事后”两个部分，既是由于疾病和医疗保障表现在每个人身上的“概率”相差太大，“事前”缴费与“事后”缴费相结合有利于合理分担费用，体现权利与义务的一致，也是为了在控制医疗费用方面设立适当的控制机制，促进节约使用医疗资源。

关于在职人员应承担的费用。在职人员是医疗保险缴费的主体。目前职工医疗保险自负率约为10%，即全部医疗费用开支的90%有社会医疗保险基金承担，个人仅负担10%。这样一个比例由于职工个人承担比例过低，实际上并未起到制约医疗费用开支规模的作用，或者说约束机制并不明显。同时，由于一部分地区尚未完全实行统筹包括未对退休工人实行统筹，因而一方面小病的费用约束机制作用不明显。另一方面当出现大病时其保障作用有经常受到冲击，许多药物无法报销、没有资金拖欠报销、缺乏资金报销比例过低等情况时有发生。很显然，小病约束不明显，医疗费用降不下来。大病出现时医疗保险基金的支付能力也必然受到影响。所以，纠正这一情况两一个必要措施是在适度提高小病个人承担比例的同时，通过节约医疗费用达到提高大病保障能力。例如，职工小病自行承担比例提高为25%-30%，大病则自行承担5%-10%。

关于职工家属应承担的费用。计划体制下，国家通过企业对社会保险包括医疗保险实行统包统揽，职工家属跟随职工本人按一定百分比同时享受劳保医疗或公费医疗。其结果是将职工与家属连接在一起，将就业与保障连接在一起，未就业者反而缺乏保障，严重背离了社会保障的初衷。在社会保障社会化的大趋势下，职工家属的医疗保障显然应当与职工的医疗保险分开。职工家属作为非就业人员的医疗保障当然应当纳入社会保障范畴，其资金应当来源于政府财政。而职工本人的医疗保障则属于劳动保险或社会保险的一部分，与就业相联系，其资金来源于职工本人的缴费和企业或单位等用人部门的缴费。

问题在于，从过去职工家属从属于职工本人的医疗报销制度，向职工本人与家属分开的医疗保障制度过渡，事实上需要一个过渡期。因此，可考虑分两个阶段逐步实现。

第一阶段，以5年左右的时间，仍然将职工家属的医疗保障放在职工医疗保险一起，同时调整资金来源和报销比例。资金来源方面，过去是个人承担了50%，企业承担另50%，现应当逐步调整和减轻企业承担部分如企业改为承担25%，另25%由政府承担。报销比例方面可考虑增加职工选择因素，即给予职工家属的医疗保障以缴费和不缴费，相应地事受不同报销比例的选择。如果职工选择为家属保持原有状况，则仍按原办法执行，不再缴费同时报销比例为职工的50%。若按上述职工小病自费25%～30%，大病自费5%-10%计算，家属则按小病自费50%-60%，大病自费10%-20%报销。职工也可以选择为家属缴费的办法，即按现行职工缴费办法(包括企业为职工的缴费)为家属按月缴费，则该职工家属可享受与职工相同的医疗报销比例。这样做的优点在于，一方面没有增加职工负担，另一方面又为今后对家属医疗社会保障的改革提供基础和适应性。

第二阶段，过渡期完成后，将职工家属医疗保障从职工医疗保险中独立出来，建立独立运行的城镇居民医疗保障制度。费用选择可根据经济发展水平和城镇居民收入水平制订若干个缴费和报销比例等级，非个人承担部分NU全部由政府承担。管理上则实行社会化，由指定的公共部门负责资金筹集和资金账户划转，同时该部门还应会同医疗单位(如医疗管理委员会)确定可报销药品的范围，小病和大病的界限，以及一些特殊情况的处理和接受申述等等。

关于退休人员应承担的费用。现有的退休人员是一个特殊的群体，他们为社会已经做出子自己的贡献。但由于我国医疗保障的特殊历史形成了没有积累的历史事实，而且，老年人患病几率提高，又由于与我国历史上的财政“大锅饭”相适应，常年实行低工资制度，使得他们的退休工资也相对处于低水平状态。所以，对退休工人的医疗保障应采取保护政策，尽量减少他们的个人负担。其解决办法是：第一，在“老人老办法”的指导思想下，对现有退休人员仍然由国家包下来，基本实报实销。第二，考虑到职工本人承担一部分医疗费的事实和减轻国家负担的需要，也可考虑由退休人员承担一小部分的医疗费用。建议的自费比例是小病10%，大病免费。第三，对一部分经济效益十分差，甚至有些已经破产的企业退休职工，其医疗费用资金来源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考虑破产企业的清算资金中必须有一部分用于医疗保险基金，二可在国有资产部分变现为养老基金的同时，拿出一部分用于医疗保险基金。

3.不同类型疾病的差别政策

疾病分为长期疾病和短期疾病两种，一般来讲，在相对意义上短期疾病是指“小病”，患者出现身体不适，在确诊未有严重疾病的情况下经过治疗短期内恢复健康。无论对社会还是对个人都不能忽视对“小病”的治疗，“小病’：在得到良好治疗的情况下有利于患者的长期健康，反之，“小病”的长期积累将不利于身体健康，甚至转换成“大病”。

从医疗保障看，疾病的长期患者与短期患者则具有质的差异。长期患者健康水平差，身体状况难以适应许多工作的要求，有时甚至根本不能工作，因而长期疾病患者的收入水平受到很大的影响。同时在收入降低或无法保证的情况下反而增加药费、诊疗费、护理费、交通费和营养费等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保证。事实上，长期疾病患者也往往是“大病”患者。必须强调，“大病”患者和长期疾病患者及其家庭负担沉重的现象时有发生，所以，理所当然地应成为医疗保障的重点。

对长期疾病的医疗保障应由医疗、医疗照顾和营养补贴三部分组成。长期疾病患者精神和身体都经受极大的痛苦，财政开支巨大，存在较大的生命危险，经常还要给家庭带来连带负担。大病医疗保障应分为医疗、医疗照顾和营养补贴三个层次。医疗保障首先针对医疗费用，原则上医疗保障基金应承担绝大部分大病医疗费用。对特殊社会成员包括鳏寡孤独、盲聋哑、残疾人、失业人员、退休人员、收入水平低于最低生活保障线家庭成员、烈军属等社会优抚人员、为社会做出巨大贡献的劳模等则应由社会承担全部大病医疗费用，以减轻患者负担。医疗保障还应十分重视医疗照顾问题。长期疾病患者经常出现生活不能自理的情况。除家庭和亲属护理外，随着小家庭比例增多和社会工作的繁重，可能出现缺乏家庭和亲属护理的现象。在这种情况下，以护理为重点的医疗照顾有可能成为10年或20年后重要的社会性课题。医疗保障制度必须从现在起就给予医疗照顾足够的关注。医疗保障制度也有必要研究和考虑长期疾病患者的营养问题。虽然在医疗保障资金十分有限的情况下有难以顾及的可能，但对家庭具有特殊困难者和上述提及的特殊社会成员的长期疾病所需营养，也有必要适当照顾。

四、关于农村医疗保障问题

我国农村医疗保障是一个比城镇更加复杂的问题，其原因一方面是我国农村人口众多，长期缺医少药，没有一个比较完整的医疗体系作为医疗保障的基础，另一方面是我国农村经济相对城市更不发达，人均收人水平很低，为推行全面的医疗保障带来极大的困难。但从我国公民权利和医疗保障长期发展要求看，在讨论和设计国家医疗保障制度体系时，不能不认真研究和分析农村医疗保障制度的建设问题。

1.农村互助合作医疗应继续成为我国农村医疗制度建设的基础

农村互助合作医疗被我国几十年实践证明是符合我国农村经济发展水平且十分有效的医疗保障制度，但与我国改革开放以来飞速发展的经济相比较，农村合作医疗制度发展跟不上经济发展和人民生活改善的需要。其主要表现有三：一是以乡甚至村为单位的合作医疗，其保障范围过于狭小，与保障社会化的要求相距甚远。合作范围小，筹集资金少，可能提供的保障程度必然低，特别是在农民和家属发生重大疾病和长期疾病时往往难以实现真正的保障。二是随着全国农村经济的发展和壮大，一部分地区经济得到较快成长，也有一部分地区经济仍然处于十分落后状态，而落后地区的农村合作医疗也往往难以真正落实。三是乡村医疗设施落后、医务人员严重不足。从实际情况看，乡村一级严重缺乏必要的医疗设施和医务人员，实际上只能承担小毛小病的就诊。

现有的农村合作医疗制度需要从以下四个方面进行适当改进或强化。第一，强化按人头缴费制度。现有的合作医疗制度在各地有不同的执行方式。然各地因地制宜是必要的，但从医疗保障特别是合作医疗看，尽管各地经济发展水平具有较大差异，但按人头缴费则是一种必需的制度。经济发展水平不同，人均收入不同，可以有不同的缴费率。但坚持缴费不仅是一种观念，更重要的是权利与义务的体现，也是农村合作医疗资金的重要来源之一。第二，重点在集体增加投入。改革开放以来，我国CDP增长很快，农村人均收入也有较大幅度增长。在农柠经济实力大幅度增长的前提下，乡村集体经济多投入一部分资金不仅是完全必要的，同时也是乡村广大群众的共同利益所在。第三，乡县财政分级投入，在农村合作医疗继续发展的情况下，乡县政府必须将其纳入制度化建设的重要内容，财政应当安排预算项目作为本地区合作医疗总基金，主要用于添置医疗设施，培训医务人员，预防流行性疾病和传染病，以及重大疾病患者的医疗补充。第四，省级财政作为最后防线，建立农村医疗保障基金用于全省范围的统筹调剂。同时，省级财政还要担负本省范围内的流行性疾病防治、传染病和地区性疾病专项防治、省域内医疗体系建设和医务人员培养引进等方面的资金供应。

2.农村医疗保障也应以大病保障为重点

从现状看，不可否认的是我国农村医疗保障总体水平低于城市医疗保障，而且这种状况将会持续相当长一段时间。我国城镇医疗保障制度尚要以大病保障为重点，个人在小病保障方面将承担较多的责任，农村保障更要坚持以大病为重点，保证了大病治疗实际上就基本解决了群众医疗问题。小病方面可由各地区如地县为单位自行确定个人承担比例，或反过来确定合作医疗基金每次可承担的比例或金额。大病保障不仅解决了患者负担过重的问题，而且解除了群众的后顾之忧，同时可通过省级医疗管理部门统一定期公布大病目录，也便于对大病的统一管理和确认，有利于整个医疗水平和人民健康水平的提高。

3.建立以县一市为中心的医疗保障体系

农村合作医疗和大病为重点的疾病保障制度离不开医疗体系建设，没有强大和健全的医疗体系作保证，疾病保障无从谈起。作为疾病保障和医疗体系的统一，医疗保障体系必须解决范围问题，我国是一个地域广大、人口众多的国家，即便是以省级为单位，在目前情况下，要实现省级医疗保障体系也十分困难，有些省级地域在上百万或近百万平方公里，有些省级单位人口在7000或8000万人，显然，要在这样一个规模上实现完整的医疗保障体系将不现实。所以，应当先在一个适度的范围内逐步实现医疗保障体系，如先在县、然后在市的规模上通过10年左右的努力再过渡到以省为单位的农村医疗保障体系。

五、进一步健全医疗照顾和社会服务体系

疾病保障和医疗体系分别从资金和治疗两个基本方面为人民健康提供必要的物质基础，但仅有这些物质基础仍然是不够的。高质量的医疗保障制度除为患者提供治疗费用外，还应为病人和其他具有特殊需要的人员提供完善的服务。我们把这种服务称之为医疗照顾和社会服务体系。

篇10

随着高校大学生医疗保障制度的不断健全，大学生医疗保障水平不断提升、医疗费用不断增长。然而，信息不对称使大学生医疗保障制度存在严重的道德风险。本研究详细分析了我国大学生医疗保障制度的道德风险现象、存在条件、原因及影响，并提出了相应的规避措施与建议。

关键词：

道德风险；医疗保障；大学生

大学生医疗保障制度是我国医疗保障制度的重要内容之一。2008年，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》有关精神，为进一步做好大学生医疗保障工作，国务院决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。新的大学生医疗保障制度在提高大学生医疗保障水平、切实减轻高等院校和学生家庭经济负担方面起到了十分重要的作用。对医疗保障制度而言，如何在实现保障参保人健康的前提下更好地控制医疗费用，维持医疗保障体系可持续运行是关键问题。当前，大学生医保体系中存在开大处方、乱收费等诱导需方消费的现象和滥用医保卡、小病大治等道德风险现象。因此，对于正不断完善的大学生医疗保障制度来讲，控制与防范道德风险极为重要。

1道德风险的内涵

1.1定义

道德风险属于经济学范畴，不属于伦理学范畴。肯尼斯•阿罗认为，道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动，或是当签约一方不完全承担风险后果时所采取的自身效用最大化的自私行为[1]。从经济学角度来看，道德风险来自个人的机会主义倾向。机会主义行为有事前和事后之分，事前的机会主义被称为逆向选择，即在达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签订对后者不利的契约；事后的机会主义被称为道德风险。

1.2道德风险产生的主体

学术界一致认为，医疗保障制度的道德风险有个人色彩和制度性双重特征。从产生的主体来看，被保险人、医疗服务提供者、政府管理机构都是产生道德风险的主体。

2我国大学生医保体系的构成

近年来，我国大学生医疗保障制度逐渐健全，通过社会统筹、商业医疗保险、医疗救助及个人自费途径，建立了由社会医疗保险、商业医疗保险、公费医疗、医疗救助、个人包干等制度构成的大学生医疗保障体系。

2.1大学生医保的主要模式

（1）社会医疗保险制度。该制度有两种模式，一种是全国大多数地区实行的将大学生纳入城镇居民社会医疗保险体系，另一种是以上海市为代表的单独建立了大学生社会医疗保险制度。（2）公费医疗模式。该模式始于1953年，其特色是学生的医疗保障水平较高，学校实力雄厚，一般拥有自己的校医院。（3）商业医疗保险模式。目前高校普遍引入了商业医疗保险来解决大学生医疗保障问题。1992年，安徽师范大学与芜湖市保险公司合作，率先引入商业保险来解决大学生医疗保障问题。（4）医疗救助制度。该制度主要包括贫困大学生医疗救助制度和针对重症大学生患者的医疗救助，由政府救助、高校救助、社会捐助等构成。（5）个人包干制。这种模式是学校将国家拨付的相关医疗费用全部发给学生，学校不再承担任何医疗费用。这种模式主要存在于一些规模较小的高职院校和民办高校[2]。

2.2大学生医保模式的特点

（1）社会医疗保险制度。该模式的最大特点是带有一定的强制性和政府补贴。在将大学生纳入城镇居民医保体系的实际操作中，由于大多数地方政府规定了参保率，且不分户籍、身体状况等均可参加，因此高校一般要求学生必须参保。而社会保险正是利用了其强制性解决了逆向选择问题。（2）公费医疗模式。历史悠久的公费医疗属于国家保障的性质，其仅限于国家公办大学和计划内的学生。在高等教育举办主体多元化的今天，越来越多的高校大学生不在参保范围内。因此，该模式的逆向选择问题将愈发严重。（3）商业医疗保险模式。该模式的主要特点是一般都有最高赔付限制、事后赔付、险种单一。由于获利不多，保险公司“经济人”的特点使其对大学生医保的兴趣不大。（4）医疗救助制度。该模式只是大学生医疗保障制度的补充，不确定性非常强。能够接受多少补助、补助款能否支付高额的医疗费用都是未知数。因此，该模式在一定程度上可以解决一时之困，无法彻底解决后续的治疗问题。

3道德风险的主要表现

由于社会医疗保险是道德风险存在的主要领域，因此，本研究主要针对大学生城镇医疗保险展开。大学生医疗保障制度的道德风险存在于整个医保体系的各方主体及其整个参与过程中，根据其表现形式，可以分为医疗服务需求方、医疗服务供给方、医患合谋、经管机构4方面的道德风险。

3.1医疗服务需求方道德风险的表现

医疗服务需求方的道德风险是指医疗服务需求方利用自己的信息优势所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为[3]。（1）大学生缺乏节约意识，存在过度医疗消费现象。以浙江省杭州市大学生医保政策为例，由于门诊无法进入城镇居民医保体系的报销，参保人会出现小病住院、长住院现象。（2）多重报销，一卡多用。复杂医保模式造成了一定的制度漏洞。在实际工作中，有些学生利用家长的医保卡看病、配药；有些学生在某一方报销后，又利用信息不对称的漏洞，在另一方获得补助。

3.2医疗服务供给方道德风险的表现

医疗服务供给方的道德风险是指医疗服务供给方利用与患者和保险机构的信息不对称优势，出于经济利益的驱动，所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为[3]。（1）供给诱导消费。医疗服务供给方出于经济效益目的，对大学生进行不必要的治疗。常见现象：药品使用不合理、不规范，对患者实施不必要的检查，不坚持出、入院标准。（2）虚报医疗费用。极少数医疗服务供给方存在编造虚假资料骗取医疗保险经管机构经费的情况。

3.3医患合谋产生道德风险的表现

医患合谋产生的道德风险是指医生与患者联合起来欺骗医疗保险经管机构，以获得国家对参保人员的医疗保险补贴。（1）医患合谋开具非医保支付项目。高校学生常见的打架、车祸等非医保支付项目，在医患合谋下按医保支付病种申报。（2）开人情处方，自费药品转为公费药品。在医患合谋下，病历本上的自费药品在报销单上换成治疗药品，患者在购买时又替换成自费药品。

3.4经管机构道德风险的表现

大学生医疗保障体系中的经管机构主要由政府医保管理机构、高校医疗管理机构、商业保险公司组成。（1）从高校来看，其希望保险人能最大程度地解决大学生的医疗费用，这样一方面可以减轻高校负担，另一方面也是出于学校对学生的关爱。因此在实际工作中，经常会出现教师“指导”学生如何最大限度地利用医保资源现象。（2）保险机构的道德风险表现为其与定点药店合谋抬高药品价格，获取更大利益。监管部门的不作为和管制俘获现象导致监管部门对监管对象难以认真监管。这可以解释为公立医院比私立医院存在更严重的道德风险现象，但却很少受到严厉的惩罚。

4道德风险产生原因

4.1医疗市场的不完全性决定了市场机制在该领域的部分失效

（1）在标准的竞争市场，买卖双方必须要有用以支持其理性决策的全部信息。而在医疗市场，买卖双方即医患间存在严重的信息不对称问题，导致竞争的有效程度下降，市场很难给出社会最优结果。（2）医疗服务市场缺乏价格竞争。通常来讲，在医疗市场，决定竞争结果的是医疗质量而不是医疗费用，因为没有患者会冒着生命危险四处讨价还价。（3）医疗服务的不确定性使医生有可能从自身利益最大化的角度来决定治疗方案。这里的医生利益最大化不仅指医生的经济利益，还包括医生从规避风险的角度出发，对患者采用“最好的医疗方案”以减少医疗事故，防止自己受到伤害，在无形中提高治疗成本。（4）大学生知识结构有待完善、生活经验明显不足，且当前绝大多数高校在市郊，学生看病不方便，能选择的医疗机构少，其患病后的治疗完全取决于医生的意见，因此信息不对称问题更为严重。

4.2大学生医保体系中的支付方式促使了道德风险的蔓延

目前大学生医保体系中各类模式都采取按服务项目付费的事后报销支付方式。该方式具有操作方便、管理费用低的特点，但也为医疗服务供给方提供了较大的经济刺激和过多的盈利机会，并且降低了经管机构对医疗费用的控制力。究其原因在于，在该方式下医疗服务供给方和需求方都不注重节省医疗费用，而经管机构只能在事后对收费账单进行核查，因此，在医患合谋的情况下，经管机构很难进行有效监管。

4.3大学生医保管理制度的缺陷为道德风险的产生提供了便利

在大多数高校，公费医疗以及学校和社会层面的医疗救助与城镇医保的初审机构是高校本身。根据前文的分析，一方面，高校出于自身利益，拥有帮助学生尽可能获取更大报销额度的动机；另一方面，由于懂医疗、医政的专业高校学生医保管理者缺乏，严重制约了审查与监管工作的开展。另外，高校欠缺相关的医疗费用管理制度，在一定程度上为道德风险的产生提供了便利。

4.4诚信意识欠缺是道德风险产生的重要因素

买卖双方重视契约精神是市场经济顺利运行的重要条件。根据经济学中“理性人”的假设，人会从自己的角度出发，充分考虑自己的立场，追求利益最大化。由于患者的道德风险需要通过医生才能实现，因此，医生的个人素质是道德风险产生的重要影响因素。再完美的制度设计都会在人追求自身利益最大化的过程中出现漏洞，导致医疗保障很难发挥社会保障“大数”法则的作用。

5大学生医保制度的道德风险控制与规避

控制道德风险的最终目的在于控制不合理的医疗费用。从国际医疗费用控制经验来看，要防止在控制医疗费用的同时出现逆向选择现象，即由于患者分担了过高的医疗费用，从而导致医疗保险需求不足现象。高校学生由于经济能力较低，更有可能出现此种现象。

5.1控制医疗服务需求方，实行共付保险制

大学生参保人与医疗保险经管机构分别按比例负担医疗费用，是增强患者费用意识，提高其监督医疗服务供给方积极性、防止医患合谋出现的有效方式。医保经管机构要合理测算共付额、起付线、封顶线，其原则是既要考虑大学生医保的筹资水平，也要考虑大学生的健康需求，自付比例的高低直接关系到大学生最终享有的医疗保障水平。同时考虑到大学生的总体健康水平较高，应在共付制中考虑促进初级卫生保健的实现。当大学生就诊于初级医疗机构时，医疗保险经管机构负担的医疗费用比例应该高于学生就诊于高级别的医疗机构。

5.2抑制医疗服务供给方的诱导服务需求

从控制医疗服务供给方的诱导服务需求来看，实现保险资本与医疗资本的重组，可以让医疗服务机构与医疗保险经管机构“同舟共济”，减小道德风险产生的可能。从传统高校公费医疗的经验来看，高校与医保经管机构共同投资建设高校的初级医疗保健机构，对控制医疗费用有一定的作用。加强医院的道德建设，逐步建立规范的医院声誉机制和职业道德评价体系，是控制与规避大学生医保制度的道德风险的可行办法。

5.3加强对医保经管机构的监督

为保障公民的健康保障权利，发达国家制定了国家级的医疗保险法律。我国虽然于2011年实行《社会保险法》，然而迄今为止尚未有专门针对大学生医保管理的立法。因此，要加强对医保经管机构的监督，建立健全大学生医保制度，最大限度地降低道德风险。

参考文献：

[1]国锋.医疗保险中的道德风险[M].上海：上海社会科学院出版社，2010.

[2]傅国祥.浙江大学医疗保障现状调查[J].浙江预防医学，2008（7）：41-49.