肺水肿的临床表现及护理措施范文

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【关键词】:有机氯中毒;肺水肿;误诊;护理

【中图分类号】R563;R996【文献标识码】 B【文章编号】1007-8517(2009)01-0140-01

1 临床资料

1.1 一般资料 5例儿童均为住院病人,男3例,女2例,年龄1~13岁,平均年龄3.5岁,误诊为支气管肺炎4例,喉炎1例｡中毒方式:皮肤接触或吸入,内裤上涂抹4例,夜间洒在患儿身体周围1例｡

1.2 临床表现 呼吸困难,神志不清,面色苍白,口唇发绀,口鼻溢出白色或粉红色泡沫样分泌物,两侧瞳孔稍缩小,约2mm,等大同圆,对光反射消失,两肺满布中小水泡音,心率120次/分,节律规整,肝脾不大,下肢无浮肿,神经系统正常｡

1.3 X线检查 两肺门有呈放射状的大片状云雾样阴影｡

1.4 治疗 ①阿托品每次0.01mg/kg,每10~30分钟静注一次,直到肺水肿消失;②吸氧,湿化瓶中加入75%酒精适量;③利尿剂;④糖皮质激素;⑤支气管扩张剂;⑥中枢兴奋剂;⑦对症治疗;⑧促进毒物排泄｡

2 讨论

①观察市场上出售的六六六均为混合剂,是1%的1605和3%的六六六混合,所以临床上出现毒蕈碱样症状;②长时间吸入有机氯气味,可使肺泡壁毛细血管扩张,充血,通透性增强,血浆渗出到肺泡中,形成肺水肿,另外,有机磷在体内作用于腺体,使其分泌物旺盛,也可促进肺水肿发展;③患儿出现呼吸困难､喘憋､只想常见病､多发病,忽视了少见病;④临床表现和诊断不符合,而没有再追问病史;⑤抢救中重点应用阿托品等综合措施,使肺水肿在短时间内消失｡

3 护理

用含有1605农药的有机氯六六六灭跳蚤 使农药经呼吸道吸入及皮肤接触引起中毒,此农药皮肤吸收局部无刺激,不易察觉,所以就诊时间较晚｡

3.1 经皮肤吸收中毒患者彻底清洗皮肤是治疗护理的关键多数患者来院前曾用清水或皂水清洗过,多因清洗不彻底和皮肤的排泄功能(吸收的部分农药),所以入院后首先应彻底清洗皮肤,特别是四肢､头发､面颈等处,中断毒药再吸收｡

3.2 密切观察,准确掌握病情,预防反跳现象是提高抢救成功率的关键 此类患者病情一般较轻,加之际皮肤粘膜多有农药积蓄,胆碱脂酶多老化,病情变化较复杂,反跳现象屡有发生｡护理观察内容:①瞳孔的变化:瞳孔缩小是典型的临床症状之一,轻度中毒瞳孔多无明显变化;中重度中毒瞳孔明显缩小(

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因吸入含高浓度一甲胺而致急性中毒的批病例为国内首次，抢救方法在世界医学史上尚无记载。本组74例根据临床表现进行处理，尤其在处理肺水肿病例时采用了东莨菪碱药物使肺水肿迅速得到控制，对缩知病程及预后均起到一定的积极作用。急性一甲胺中毒所致损害，主要表现在呼吸器官，损害程度与吸入一甲胺浓度成正比，吸收后机体各重要器官均出现不同程度的损害，一甲胺中毒使直接受损害的局部产生化学灼伤作用，因此使组织产生充血水肿、糜烂、溃疡、坏死及癍良形成。毒物吸收后造成机体的内环境失调，植物神经功能紊乱，乙酰胆碱致内源性儿茶酸胺升高，引起肺血管痉挛，肺循环障碍致肺水肿，同时由于损害毛细血管内皮和肺泡上皮，使血管壁和肺泡膜通透性增加而发生肺水各。由于一甲胺对局部组织的灼伤，使肺的通气、换气发生困难，尤其对小气道的阻塞特别明显，使肺部易发生反复感染。一甲胺被吸收后对机体重要脏器、心、肝、肺、肾、神经系统均有损害，但这种影响较暂短是可逆的。本组病例中一例因原有肾结石、肾积水，出院时BUN>7.1MMOI/L外，其余病例出院时BUN均恢复正常，肝功能仅一例转氨酶偏高，其余全部恢复正常。综上所述，我们对74例急性一甲胺中毒病例的抢救，使人们认识了急性一甲胺中毒的临床表现和治疗原则，从而也明确了急生一甲胺中毒病人的致死原因主要是肺水肿。

急性——甲胺中毒国内尚属首次，抢救方法世界医学史上尚无报导。我院1991年9月3日收治因一甲胺泄漏所致急性中毒的大批病例，现将资料完整的74例报告如下：

一、材料与方法

急性一甲胺中毒74例，其中男43例，女31例，年龄最小2岁，最大77岁，74例病人在泄漏现场吸入一甲胺而致中毒，其临床表现为：咽痛、声嘶、呛咳、气促、胸闷、视物模糊、双眼灼痛、流泪，其中36例表现为口吐粉红色泡沫状痰，10例神志不清伴抽搐。

体检：本组病人入院时（吸入一甲胺8小时）均有不同程度发热，神志不清，颈项强直，对光反射消失，74例均有结膜充血水肿，半数病例有睫状充血，口唇均有糜烂，颊部、软腭、咽部可见大面积浅红色溃疡及大量假膜，一例男性外生殖器广泛糜烂，表面有血性分泌物，全身暴露皮肤可见散在灼伤样溃疡。43例病人肺部可闻及不同程度的干湿性罗音。其中36例病人两肺满布大水泡音及干性罗音。

实验室检查：

检查病例数

异常病例数

%

白红胞计数>10×109/L

74

48

64.5

尿常规异常

74

50

67.5

血BUV>7.1mmol/L

74

24

32.4

血气分析（低氧血症）

74

38

51.4

肝功能SGPT>40

74

8

10.8

痰培养（肺炎杆菌）

74

40

54

大便潜血阳性

74

3

4

心电图示：窦性心动过速10例，窦性心过缓10例，房室传导阻滞1例，房早1例，T波改变7例，窦性心律不齐2例。

X线示：二肺纹理增粗50例，二肺纺理粗下肺可见斑片状阴影48例。

二、治疗方法

1、输氧：有呼吸困难的患者立即输氧，本组均采用导管输氧法4—5升/分。发生肺水肿的病人加用酒精抗泡沫及间歇使用消泡剂二甲基硅油。

2、抗生素：（1）人院病例常规预防感染，青霉素80万单位，肌注每日2次，氨苄青霉素5g静注。（2）根据药敏：必要时改用先锋霉素、丁胺卡那、灭滴灵、氧哌嗪、庆大霉素等。

3、激素：1—3天加用小剂量激素（20mg静注）。

4、肺水肿处理：本组35例肺水肿，其中30例按常规肺水肿抢救措施的基础上加用东莨菪碱，重型0.9mg/次，静注15分钟一次，总剂量5.48mg，极重型0.9mg，静注5分钟一次，总剂量不超过24mg，其中一例极重型病人在肺水肿控制后4小时再度发生肺水肿，又追加东莨菪碱6.3mg，肺水种得到控制。另一例重型病人在肺水肿控制后第5日，因冠心病急性发作而死亡。对照组5例在入院后按常规肺水肿抢救措施未加用东莨菪碱治疗入院后2小时先后死亡。

5、其他：（1）皮肤伤口处理：灼伤创口用654—2加灭滴灵混合液涂擦。（2）眼科处理：2—3%硼酸液冲洗，地塞米松、利福平眼药水点眼，球结膜下自血注射疗法。（3）口腔护理：庆大霉素8万单位地塞米松5mg、涂擦糜烂创面，草珊瑚片含服。（4）呼吸道超声雾化吸人：庆大霉素8万单位、地塞米松5mg、氨茶碱0.25、糜蛋白酶5mg加入适量生理盐水，每3小时雾化一次，一周后改为每日3次。

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[关键词] 心肺复苏后肺水肿;救治;护理

[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-195-02

心肺复苏技术是急诊科重要的急救技术之一。在心脏停搏患者发现现场进行医护配合心肺复苏技术,弥补了徒手施救的不足,并且对心肺复苏技术进行标准化,消除施救中的疲劳,还可以节约出人员实施高级生命的维持措施[1]。心肺复苏后肺水肿是心肺复苏成功后一个常见的并发症,发病讯速,抢救难度大,病死率高,是导致患者死亡的主要原因之一。现将我院急诊科2006年1月～2009年1月收治的心肺复苏成功后出现肺水肿患者78例并取得满意效果的资料总结分析报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

本组患者78例,其中男性61例,女性17例 ;年龄10～66岁,平均(35.0±2.6)岁。其中猝死24例,中毒16例,溺水11例,电击伤7例,窒息4例,毒蛇咬伤12例,输液反应4例,均无明显原发性心、肺疾病史。

1.2临床表现

本组患者肺水肿在呼吸循环恢复后20 min~5 h内出现,平均为3.5 h。主要表现有突发性呼吸困难78例(100.00%),端坐呼吸63例(80.77%),发绀68例(87.18%),大汗淋漓55例(64.10%),心悸73例(93.59%),阵发性咳嗽52例(66.67%),咯大量白色泡沫痰49例(62.82%),咯粉红色泡沫痰11例(14.10%),双肺闻及中等至大量湿音69例(88.46%),双肺布满哮鸣音63例(80.77%),心率增快达126~138/min78例(100%),心尖区奔马律25例(32.05%),心源性休克8例(10.26%),肺门影增粗45例(57.69%),心影扩大24例(30.77%),66例行动脉血气分析,均有低氧血症(动脉血氧分压低于8.0 kPa),严重者出现顽固性低氧血症。肺水肿症状持续时间长,在3~10 h,平均6.5 h。

1.3诊断依据

根据1998年中国人民总后勤部制订《临床疾病诊断依据治愈好转标准》,本组78例均符合心肺复苏后肺水肿的诊断标准[2]。

1.4救治方法

予常规监测、利尿药(呋塞米20~80 mg静脉注射)、血管扩张药(硝酸甘油20~40 μg/min或硝普钠15~75 μg/min静脉滴注)、正性肌力药(毛花苷丙0.2~0.6 mg稀释后静脉注射)或升压药(多巴胺4~10 μg/(kg・min)静脉滴注)治疗。78例患者全部予气管插管人工机械通气(气道内正压呼吸或呼气末正压呼吸)。对无禁忌证的54例患者予小剂量吗啡3~5 mg静脉注射,13例伴有低血压或休克病例在严密监测血压下联合应用硝普钠和多巴胺。

1.5护理

评估病情及护理问题,监测生命体征,包括意识状态、呼吸、心率、血压、体温、皮肤、出入量等,了解血气分析情况、血电解质检查结果等,并做好详细记录。清醒患者做好心理护理;保持输液管道畅通,根据患者生命体征情况准确控制各种药液的输入速度,防止药液外渗;保持呼吸道畅通,做好机械通气的气道护理;做好患者的生活护理。①心理护理:心肺复苏后肺水肿患者具有恐惧心理,常出现焦虑、抑郁不安,感到生命受到威胁,此时护士应关心体贴、安慰患者,讲解心肺复苏后肺水肿的有关知识,说明本病是可以治愈的,这样可消除患者的恐惧心理,解除患者对疾病的顾虑,让患者以最佳的心理状态积极地配合医护人员的治疗与护理。②吸氧护理患者取半卧位,双足下垂,保持呼吸道通畅,采用鼻导管给氧,流量4～8 L/min,持续吸入30 min后,缺氧症状减轻,将氧流量调至2～4 L/min,间断吸入。鼻导管吸氧时,在湿化瓶中加入20%酒精,酒精除有抗肺泡内的泡沫表面张力外,还能缓解支气管痉挛,扩张末梢血管,安定精神,有助于心肺复苏后肺水肿的治疗。

2 结果

2.1主要监测指标改善情况

61例(78.21%)心率恢复至71~113/min, 55例(70.51%)呼吸恢复至20~25/min,51例(65.38%)血压恢复正常(14.4~16.8/9.3~11.5 kPa)。55例复查动脉血气分析,其中54例(98.18%)恢复正常;64例行中心静脉压监测,其中53例恢复正常。

2.2结果与转归

本组78例抢救成功59例(75.64%),死亡19例(24.36%)。54例应用小剂量吗啡静脉注射,47例(87.04%)好转,无一例出现呼吸抑制。13例伴有低血压,合用硝普钠和多巴胺,8例(61.54%)好转,无护理并发症。

3 讨论

3.1发生机制

①神经内分泌反应的影响:心肺复苏过程中的缺血再灌注所产生的全身性神经内分泌反应[3],交感神经过度兴奋,内源性儿茶酚胺的大量释放,加上心肺复苏过程中外源性儿茶酚胺的大量应用,使全身皮肤毛细血管剧烈收缩,血流阻力增加,致体循环内大量血液进入肺循环内,肺循环血量剧增,心脏前后负荷剧增导致急性左心功能的受损,同时体内血管活性物质,如前列腺素、组胺、缓激肽大量释放,使肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透性增高,可能是心肺复苏后肺水肿发生的病理基础。②心源性因素的影响:再灌注后虽无不可逆性损伤,但持续性心功能不全,表现为心肌的顿抑,可能与再灌注后的ATP再合成减少,冠脉微循环血管痉挛或阻塞,细胞毒性损伤和钙离子代谢紊乱有关[4]。③肺部的因素:肺是唯一有体循环和肺循环双重血供的器官,被认为有较强的耐缺氧能力,但近年来的大量实验和临床研究发现肺同样存在缺血再灌注损伤,导致毛细血管内皮细胞受伤,表现为肺血管通透性增高,肺血管阻力增加和肺动脉高压等[5]。④其他因素:包括胸外按压,酸中毒,水分过多等都可能加剧肺水肿的发生。

3.2心肺复苏后肺水肿的处理

对心肺复苏后肺水肿的救治除了常规予以气管插管、人工机械通气、利尿药、血管扩张药、正性肌力药或升压药物治疗外,在诊疗上注意以下几点,①改善肺通气,纠正缺氧:在心肺复苏后肺水肿的急诊处理中,呼吸支持以维持良好的肺血氧合是治疗的关键[6],机械通气是必不可少的治疗手段,常用A/C、PSV、SIMV+PSV等模式,同时可常规加用PEEP,但应避免过高的PEEP对血流动力学的影响。②积极吗啡应用。吗啡具有镇静、镇痛作用,可减少人体耗氧;降低周围血管张力,扩张容量血管和动脉血管,减轻心脏前后负荷;降低呼吸频率和深度,降低呼吸肌的氧耗;直接松弛支气管平滑肌,改善通气;间接增加心肌收缩力和心排血量,故吗啡被认为是治疗心肺复苏后肺水肿有效的药物之一。本组54例予小剂量吗啡,无一例出现呼吸抑制,且在人工通气时是安全的,因此,应提倡积极应用。③联合应用多巴胺和硝普钠:在低灌流引起代谢性酸中毒时,微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌对儿茶酚胺不敏感而发生舒张,但微静脉对儿茶酚胺仍敏感而发生收缩,导致微循环淤血。此时给予儿茶酚胺类升压药不但效果差,反而因微静脉更加收缩而使微循环障碍进一步恶化,组织缺氧进一步加重,回心血量及心排血量进一步减少,形成恶性循环,故心肺复苏后肺水肿伴低血压时病死率极高。硝普钠能舒张微静脉,打断上述恶性循环,开放微循环,提高心排血量,与多巴胺联合起作用,反而使血压升高,有利于纠正组织细胞缺氧[7]。④有效的护理配合保证上述治疗措施实现和避免护理并发症。本组13例伴低血压或休克患者联合应用多巴胺和硝普钠,8例患者获救,但应用时应严密监测血压变化。

[参考文献]

[1]周琼,覃玉鸣.急诊科心肺复苏医护配合的培训与管理[J].全科护理,2008,6(12):3259-3260.

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[3]周荣斌.心肺复苏过程中的神经内分泌反应[J].中国急救医学,1999,19:636.

[4]郁丽娜,谢俊然,段满林.缺血再灌注损伤的病理生理、临床表现和预防[J].国外医学・麻醉学与复苏分册,2002,23:5.

[5]陈志新.中性粒细胞在肺缺血再灌注损伤中的作用[J].国外医学・麻醉学与复苏分册,2002,23:176.

[6]冀永久.心肺复苏后肺水肿的防治体会[J].中国危重病急救医学,1996,8:426.

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关键词：急性左心功能衰竭；药物疗效观察；护理

        急性左心功能衰竭（以下简称急性左心衰）是心脏重症监护室常见的急危重症[1]，是指急性发作的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合症，多见于急性心肌梗塞或急性重症心肌炎等所造成的心肌坏死，左室收缩功能受损，高血压急症或严重心律失常使心脏负荷增加，导致血流动力学紊乱[2]。具有发病急，进展快，死亡率高的特点，若诊治不及时，可危及生命，现将急性左心衰的护理进展报告如下：

        1临床表现

        患者突发严重的呼吸困难，呼吸频率可达30～40次/分，呈端坐位，频繁的咳嗽、咳粉红色泡沫痰，面色灰白或发绀、大汗、皮肤湿冷，有窒息感而极度烦躁不安、恐惧。血压早期可一度升高，随着病情的进展，血压可持续下降直至休克。听诊患者两肺布满哮鸣音和湿罗音，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进[3]。

        2紧急评估

        评估患者有无气道阻塞，有无呼吸，呼吸的频率和程度，有无脉搏，循环是否良好，一旦发现气道阻塞，呼吸异常，立即清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管切开或插管。评估患者神志是否清楚，一旦呼之无反应，无脉搏，立即予心肺复苏，并予呼吸机应用。

        3护理

        3.1无上述情况或经处理解除危及生命的情况后予対症护理：

        3.1.1：立即协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。必要时予四肢轮流结扎,每5 min更换1次,从而减少回心血量,减轻肺部瘀血[4]。

        3.1.2氧疗：予高流量氧气吸入，可以给予20～30%的酒精湿化，有助于消除肺泡内的泡沫，使氧饱和度维持在95%~98%[3]。

        3.1.3迅速建立两条静脉通道并保持通畅。遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。

        3.1.4进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，胸片，心脏多普勒超声（CDFI）。并予中心静脉压监测。

        3.1.5心理护理：急性左心衰时,严重呼吸困难使患者烦躁不安、焦虑、恐惧,有濒死感,加重了心脏负荷,护士除遵医嘱给予镇静剂外,还应多陪伴病人,告知病人医护人员已积极采取措施,不适症状会逐渐控制。

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【关键词】 甘露醇；眼科疾病；临床效果

甘露醇为脱水药（又称渗透性利尿药）， 是目前眼科治疗高眼压、内眼手术前或配合其他药物降眼压的首选药物[1]。近年来， 甘露醇在临床眼科疾病中用于控制眼压的使用频率越来越高， 但也常出现一些不良反应。本文观察了120例眼科疾病患者使用甘露醇的临床效果和出现的一些不良反应， 以便为临床合理使用提供依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2011～2013年期间接受临床治疗的眼科疾病患者120例， 其中男76例， 女44例。年龄21～72岁， 平均年龄（42±12）岁。

1. 2 临床表现 120例患者均表现为急性以及进行性视力下降， 有47例患者出现呕吐症状， 有32例患者患眼胀痛， 患侧头痛， 鼻根酸胀， 有13例患者有结膜充血。这些患者在进行治疗前大部分表现为头痛、恶心、眼胀痛、呕吐。

1. 3 方法 120例患者按相应剂量静脉注射20%甘露醇注射液以降低眼压的患者， 根据眼压的高低结合其临床表现随时调整甘露醇的用量和间歇时间， 应用前查肾功能， 应用中和应用后密切观察患者眼压及血压、心率、呼吸、瞳孔、尿量的变化， 早期发现潜在的不良因素。在为患者静脉滴注过程中采取积极有效的护理对策， 以避免和减少不良反应的发生， 对严重心、肾功能不全而又必须用脱水剂者， 注意减慢点滴速度及正确执行用药剂量。多次应用者复查肾功， 观察有无水、电解质失衡， 及时处理。

1. 4 评价指标 患者经治疗后， 眼压若降到1.47～2.79 kPa这个正常范围， 则说明甘露醇具有临床疗效。

1. 5 统计学方法 以SPSS17.0软件进行统计学处理， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P

2 结果

2. 1 眼压变化情况 120例患者经治疗后， 由治疗前的平均眼内压（2.93±0.52）kPa降为（1.78±0.21）kPa， 患者眼压均处于正常范围内。经t检验， 治疗前后差异具有统计学意义（t=2.563， P=0.023

2. 2 不良反应情况 5例患者出现了急性肾功能衰竭；4例患者发生急性肺水肿， 表现为呼吸困难、咳泡沫痰；2例患者出现了急性颅内高压， 表现为头晕、晕厥、视力模糊；6例患者发生低血钾症， 表现为恶心、呕吐、尿量增多；1例患者发生皮肤过敏， 表现为皮肤瘙痒， 局部疼痛。针对以上出现的不良反应， 采取相应措施， 降低由此引起的危害。

3 讨论

甘露醇是一种还原性的六碳糖， 主要应用于眼科疾病的治疗， 对于降低眼内压有着很好的临床疗效[2]。甘露醇作为高渗剂， 当患者进行静脉注射， 玻璃体开始脱水， 并且体积也会缩小， 进而导致玻璃体的内压和眶内压等同时下降， 达到降低眼压的效果。甘露醇在眼病方面的应用可治疗各种类型的青光眼、青光眼滤过术后前房形成延迟或不全者、防止白内障摘除人工晶体植入术后所致的高眼压、前房积血、视网膜震荡、中浆（中心性浆液性脉络膜视网膜病变）、角膜内皮水肿等[3]。

在使用甘露醇进行治疗的时候， 易发生某些不良反应。对于颅内压的影响主要是通过对患者进行静脉注射， 由于脱水速度比较快， 容易造成颅内压增高综合征， 进而出现头晕、头痛、呕吐、精神躁动等症状， 停药之后症状会迅速消失。甘露醇对于患者的心肺功能影响主要是， 在使用甘露醇之后， 血容量会增高， 进而使循环系统超负荷出现肺水肿、胸痛以及充血性心力衰竭等症状， 停药后症状迅速消失。甘露醇注射液属于高渗溶液， 静脉给药时会刺激局部血管， 以及渗入血管外引发组织坏死， 其还能够提高血容量， 对心脏负荷产生影响， 造成损伤， 以及引发局部静脉疼痛[4]， 因此， 必要时行中心静脉置管可减轻这一损伤。另外， 甘露醇注射液因为存放时间长或者使用时温度低等方面因素影响， 易产生纤细结晶并造成静脉血栓， 也可诱发静脉炎。

在临床治疗时， 应严格掌握适应证， 注意监护不良反应， 确保用药安全有效。在使用甘露醇治疗之前， 注意评估患者的身体状况， 对患者进行尿常规、尿素氮和肌酐等方面的检查， 若有急性肾损害症状时要及时停药， 对患者尿量、尿常规以及肾功能进行检测， 无尿或者少尿要引起注意， 预防非少尿型急性肾功能衰竭。另外， 还需要熟知甘露醇的临床治疗机理以及临床治疗作用， 严格掌握剂量和滴数， 严格执行无菌操作， 合理使用静脉， 采取适当防护措施， 以减轻甘露醇对局部静脉的损伤。还要掌握甘露醇使用时出现的不良反应以及临床表现等， 以便于采用甘露醇对眼科患者进行治疗的时候有针对性的进行使用和干预。

参考文献

[1] 陈小芬.20%甘露醇在眼科临床应用中的护理体会.广西中医学院报， 2011， 14（4）：87-88.

[2] 李高亮， 韩丽英， 陶华.甘露醇治疗外伤性低眼压的疗效观察.中国医药导报， 2008， 10（20）：121-122.

[3] 杨丽珠.甘露醇在临床眼科中的应用.海峡药学， 2006， 18（4）：167-168.

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[关键词] 机械通气；手足口病；护理

[中图分类号] R725.1[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）05（a）-0110-04

Effect of comprehensive nursing care assisted mechanical ventilation in the treatment of severe hand,foot and mouth disease

ZOU Wei-hong1 ZENG Shu-ping2 GUO Yi1 FU Ping1 PENG Qing-ming1

1.Department of Pediatrics,Central People′s Hospital of Jian City in Jiangxi Province,Jian343000,China;2.Jinggangshan University of Jian City in Jiangxi Province,Jian343000,China

[Abstract] Objective To study effect of comprehensive nursing care assisted mechanical ventilation in the treatment of severe hand,foot and mouth disease. Methods 50 cases of children with hand,foot and mouth disease in our hospital were selected and randomly divided into observation group(25 cases)and control group(25 cases).Same clinical treatment was used in two groups.In mechanical ventilation therapy,routine nursing care was used in control group,comprehensive nursing care was used in observation group.Clinical efficacy,blood gas analysis,mechanical ventilation,chest X-ray to improve time and length of stay in two groups was compared respectively. Results Cure rate of observation group was 92%,the mortality rate of observation group was 8%,cure rate of control group was 84%,the mortality rate of control group was 16%,with statistical difference(P＜0.05).After the treatment and nursing,PaO2 of observation group was higher than that of control group,PaCO2,HCO3-of observation group was lower than that of control group respectively,with statistical difference(P＜0.05).Mechanical ventilation,chest X-ray to improve time and length of stay in observation group was shorter than that in control group respectively,with statistical difference(P＜0.05). Conclusion Respiratory support as soon as possible to provide mechanical ventilation and nursing intervention treatment,can improve the effects of children with severe hand,foot and mouth disease,improve treatment success rate and reduce the fatality rate.

[Key words] Mechanical ventilation;Hand,foot and mouth disease;Nursing care

手足口病是小儿时期较为常见的疾病，临床共分为五期[1]：第1期（手足口出疹期）、第2期（神经系统受累期）、第3期（心肺功能衰竭前期）、第4期（心肺功能衰竭期）、第5期（恢复期），其中以第3、4期为危重症病例，病死率极高。在临床上，早期严密监护患儿病情，尽早予以患儿机械通气治疗，并配合有效的综合护理措施是提高患儿临床疗效、改善患儿预后的关键。近几年，国内手足口病的发病率明显升高，重症及危重症病例也增多。本文主要探讨机械通气治疗危重症手足口病的效果及护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2010年2月～2012年2月收治的50例危重症手足口病患儿为研究对象，均为流行期间住本院PICU的危重症手足口病患儿，病程2～4 d；男26例，女24例；年龄＜1岁10例，1～3岁30例，3～5岁10例；主要临床表现：手、足、口、臀部皮疹50例（100%），发热50例（100%），气促50例（100%），易惊、肢体抖动50例（100%），心率明显增快42例（84%），血压升高28例（56%），呕吐21例（42%），口唇、肢端发绀9例（18%），口吐粉红色泡沫痰6例（12%），双肺湿音8例（16%），意识障碍4例（8%），抽搐2例（4%）；均无心、肺、肾等疾病史，在诊断中发现患者表现出的症状都是手足口病危重症的基本特征。将所有患儿随机分为两组，即观察组25例，对照组25例，两组治疗方法相同，对照组采用常规护理，观察组采用综合护理。两组患儿的性别、年龄、病情、病程及一般体征比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 临床治疗方法

1.2.1.1 常规治疗[1]①利巴韦林10～15 mg/（kg・d）抗病毒治疗；②甘露醇0.5～1.0 g/（kg・次），每4～8小时1次，20～30 min静脉注射；③静脉滴注丙种球蛋白，总量2 g/kg，分2 d给予；④甲泼尼龙10 mg/（kg・d），连用2～3 d后改为1～2 mg/（kg・d），维持2～3 d，采用奥美拉唑预防应激性溃疡的发生；⑤按照血压和循环情况实施多巴酚丁胺、多巴胺、米力农药物治疗；⑥合理应用抗生素。

1.2.1.2 机械通气治疗①人工机械通气：所有病例采用经口气管插管建立人工气道；机械通气前静脉用咪达唑仑，同时使用简易人工呼吸器进行人工通气，作上机前准备。②参数设置：在治疗中，医疗设备均使用熊牌呼吸机（BEAR CUB 750PSV），采用压力/控制模式（A/C模式），参数设置参考相关文献及原卫生部专家共识[2-3]，吸入氧浓度（FiO2）为60%～100%，呼吸频率（f）为20～40/min，吸呼比（I∶E）为1∶（1.5～2.0），潮气量（VT）为6～8 ml/kg，吸气峰压（PIP）为20～30 cmH2O，呼气末压力（PEEP）为6～12 cmH2O，呼吸机辅助通气后30 min复查血气，根据血气结果再调整参数设置。每2小时记录患儿体温、呼吸、心率、血压、SpO2，每8小时查血气1次，逐步调整机械通气参数，以采用最低条件使动脉血气维持在正常范围，直至撤机[2]。③撤机、拔管：患儿在肺水肿控制中表现出正常的血气水平，具备清晰的意识，能够进行自主呼吸，此时采用了脱机，脱机主要是将原来A/C模式转换到SIMV模式，然后撤机，撤机后带管检查患儿的表现，若在2 h内各个参数均显示正常就可以拔管[3]。

1.2.2 临床护理方法

对照组采用常规护理；观察组在对照组的基础上，采用机械通气护理（即综合护理）。

1.2.2.1 常规护理①消毒隔离：一旦诊断立即隔离，体温表一人一用一消毒；病房保持通风，病房2次/d紫外线照射进行空气消毒，每次照射消毒45 min；每日用1000 mg/L的含氯消毒剂擦拭物品2次；被服、床单按丙类传染病用物进行消毒杀菌；在采取护理过程中，针对各个患儿进行操作需要双手消毒，查房过程中也要注意消毒，尤其是使用的各种检测设备，避免患儿间相互感染。②口腔护理：手足口病患儿大多有口腔内皮疹伴口腔疼痛，应加强口腔护理；每日用生理盐水清洁口腔2次，并用康复新液、蒙脱石散等药物涂布口腔，有助减轻疼痛，促进口腔黏膜修复，防止口腔细菌滋生。③皮肤护理：保持衣服、床铺清洁及干燥，被汗液、尿液等浸湿时及时更换，尿布应柔软，并勤于更换；每日清洁皮肤，动作轻柔，防止损伤皮肤，以保持皮肤清洁卫生；每2～3小时更换1次，防止压疮发生；及时修剪患儿指甲，避免抓伤皮肤及抓破皮疹继发感染；有部分患儿不能完全闭合眼睛，用凡士林纱布覆盖眼睛，防止角膜炎。④发热护理：50例患儿中都有发热表现，有10例患儿出现高温，持续高温时间为3 d左右，且定期进行温度检查，在医生指导下给予退热药物退热；给予温水擦浴、冰袋冷敷头部及大血管处等物理降温，体温大多下降，但仍有4例持续高热不退。⑤用药护理：用药过程中严格观察有无不良反应，使用血管活性药物24 h静脉泵入过程密切观察患儿血压的变化；24 h持续补液及使用利尿药过程中准确记录出入量；静脉推注甘露醇时需15～20 min推入，注意观察皮肤有无渗出、肿胀，防止皮肤发生坏死[4]。⑥尿管及胃管护理：患儿给予机械通气后常规给予胃管和留置尿管，以便于准确记录24 h液体出入量，并根据出入量情况给予相应处置；留置尿管期间做好尿管护理，每天使用碘伏或氯己定常规消毒2～3次，防止尿路感染；在机械通气过程中，患儿易发生腹胀，但本组病例均给予胃管，未见腹胀。

1.2.2.2 机械通气的护理①气管插管护理：患儿均采用经口气管插管，用“工”字型胶布固定气管导管，选用适当的牙垫，比导管要粗，避免患者将导管咬扁，保证气道通畅；气囊充气要合适，应定时放气，一般每隔2 h将气囊放气5～10 min，以解除局部黏膜压力，防止气管黏膜长时间受压引起溃疡或坏死；每隔3～4 h将套囊的气体放3～5 min，放气前应先吸净口腔、咽部分泌物，放气后套囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸引，重新充气压力10～20 mm Hg即可[5]。②做好气道湿化：湿化液需要采用无菌注射用水，其中需要控制温度在35℃左右，并且针对存在黏稠痰液患儿给予生理盐水吸入，从而达到稀释痰液的目的。③吸痰护理：手足口病并发神经源性肺水肿时宜少吸痰，尤其是机械通气的早期，气道出现粉红色泡沫痰时吸痰，粉红色泡沫痰越多，肺部出血越多；插管可能引起呼吸道黏膜受损，从而出现个体防御能力下降，必须进行无菌化处理，对操作前的行为进行检查；在检查中需要详细记录患者的状况，主要包括：呼吸音、气道压力、痰鸣音等；在吸痰前，向气道内滴注无菌生理盐水0.5～1.0 ml以湿化气道[6]；在吸痰插管选择中要采用软管、尺寸符合要求；需要注意吸痰动作力度，避免出现吸力太大超过患儿承受能力，严禁进行上下提插，应缓慢旋转退出吸管，且需要按照先气管后口腔顺序进行操作；在进行吸痰操作前后必须进行供氧，并且检查患儿的各项指标参数。④呼吸机管道的管理：在使用湿化和呼吸机管道前要按照规范进行无菌操作，并且以无菌注射用水作为湿化液，定期进行更换，湿度保持在65%左右，3 d内进行定期的管道消毒；还要准备复苏囊消毒，在整个过程严禁重复使用一次性用物[7]。⑤密切观察呼吸机运行情况，观察人机对抗情况：人机对抗是机械通气中最为常见的问题之一，人机对抗除增加氧耗、加重缺氧、增加循环负荷外，还会导致气压伤，严重时危及生命[8]；本资料中16例因气道分泌物过多致人机对抗，经及时吸痰解除人机对抗；9例因气管导管位置移位致人机对抗，经适当退管解除人机对抗；8例因咪达唑仑剂量低，经加大剂量后解除人机对抗；8例呼吸机参数设置不当，6例呼吸机管道漏气，3例呼吸机连接管路漏水，经重新调整呼吸机参数、及时清除管道回路的积水及更换呼吸机管道及时解除人机对抗。⑥撤机前后的护理：需要关注的指标主要包括吸痰耐受、咳嗽反射、患儿生命体征、自主呼吸；撤机前后禁食6～8 h，准备好喉镜、气管导管、抢救药品、复苏囊、氧气、吸痰管；撤机后加强生命体征监护，给予生理盐水5 ml+肾上腺素0.5～1.0 mg+地塞米松5 mg雾化，减轻喉头水肿，保持气道通畅。⑦拔管护理：需要严格按照规定进行，拔管前尽可能吸除气管和口腔痰液，放出气囊内气体，拔除气管插管，立即给予面罩吸氧5～6 L/min，地塞米松雾化吸入，防止喉头水肿。

1.3 观察指标

于患儿治疗及护理后，评价两组的临床疗效，监测并统计两组的血气分析指标：氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、碳酸氢根（HCO3-）[9]及两组的机械通气时间、胸部X线片改善时间及住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

观察组25例患儿中，23例痊愈出院，2例死亡，痊愈率为92%，死亡率为8%；对照组25例患儿中，21例痊愈出院，4例死亡，痊愈率为84%，死亡率为16%；观察组的痊愈率高于对照组，死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组血气分析指标的比较

观察组治疗及护理后的PaO2高于对照组，PaCO2和HCO3-低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组血气分析指标的比较（x±s）

与对照组治疗及护理后比较，*P＜0.05

2.3 两组相关临床治疗指标的比较

观察组的机械通气时间、胸部X线片改善时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组相关临床治疗指标的比较（d，x±s）

与对照组比较，*P＜0.05

3 讨论

针对危重症手足口病患儿，医护人员应注意观察患儿肢体有无抖动、瞳孔变化、呕吐、血糖、精神状态和末梢循环等情况，有无抽搐；一旦发现患儿出现持续高热、肢体抖动明显、心率增快、高血压、高血糖，甚至出现抽搐、呼吸急促、肺部湿音、意识障碍等临床表现，应立即告知医生，同时将其转入重症监护室治疗，同时做好上机前准备工作以争取救治时间。①呼吸机准备：连接模肺，调整呼吸机模式及参数；②物品准备：胶布、痰管、吸痰器、喉镜、气管导管、氧气、复苏囊等；③患儿准备：摆好开放气道，吸引器处于备用状态、连接好简易复苏器，以备必要时正压通气[10]。

危重症手足口病大多有中枢神经系统损害的临床表现和神经源性肺水肿、肺出血的临床表现，并且神经源性肺水肿、肺出血是危重症手足口病的主要死因[11-12]。本研究结果显示，6例患儿处于明显肺水肿期，均有口吐粉红色泡沫痰、双肺明显湿音，虽积极抢救治疗，但其中4例死亡，2例放弃抢救治疗；其余44例虽无神经源性肺水肿的典型表现，也积极行气管插管予机械通气，由于呼吸机提供较高的持续气道正压，提高平均肺泡压，使肺毛细血管跨壁压力差减小，可促进肺水肿液回到毛细血管中，减少肺渗出，减轻肺循环负荷，往往能逆转肺水肿的进程。

针对手足口病要进行早期判断，及时治疗，能够判别重症患者，针对相应患儿提供呼吸支持机械通气，且要注重采用综合护理干预，能在一定程度上提高手足口病的康复率。

[参考文献]

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篇7

1临床资料

2010年7月—2012年10月在本科住院的33例急性肾功能衰竭患者中，均符合ARF诊断标准。其中，男18例，女15例；年龄36～75岁，平均53岁；病程7～29天，平均15.8天。主要临床表现有少尿、无尿、尿毒症、水、电解质、酸碱平衡紊乱、代谢性酸中毒。

2病情观察与护理措施

2.1生命体征的观察与护理

（1）密切观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、尿量及体重的变化。（2）对需要严格监测尿量的患者，准确记录24h出入量，发现尿量急剧减少时，及时通知医生。（3）特别是血压的变化，注意观察有无剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊，甚至神志不清、抽搐等高血压脑病的表现。对于血压特别高的患者，应给予24h血压监测，根据血压变化随时调整降压药物的剂量，告知患者绝对卧床休息，保持良好的心态，避免情绪激动，按时服药，给予低盐饮食，以免加重肾脏的负担。因为肾功能衰竭时降压药物易在体内蓄积，防止降压过快过低，影响肾脏血液灌注，加重肾衰。（4）观察呼吸的频率、节律、深浅度的变化，如出现深大呼吸，提示代谢性酸中毒。同时注意观察呕吐物、大便的颜色、性质等。发现异常及时处理并通知医生，积极配合抢救，防止并发症的发生。

2.2少尿期的观察与护理

2.2.1少尿期的观察

（1）密切观察尿液的颜色、量、性质的变化。少尿是本病的先兆，在发病24～48h内，应每小时测定尿量和尿比重1次，以准确反映肾功能的动态，提供治疗依据[2]。神志不清者留置导尿管，根据尿量可判断肾脏供血情况。（2）严密观察病情变化。早期发现心功能不全、尿毒症脑病的先兆。急性肾功能衰竭易并发严重的并发症，如尿毒症、高钾血症、高磷低钙血症、低钠血症、代谢性酸中毒、水中毒（全身水肿、脑水肿、肺水肿）等。（3）准确记录出入量。按病人排出量来决定摄入量，液体要严格控制，一般成人每日控制在1000ml以内，滴数根据血压的高低来调节，以防止心衰及肺水肿。（4）保证液体和血液输入。对贫血及出血病人，按医嘱做好扩容、输血，建立两条以上静脉通路，严格掌握输液量、滴数及输血反应，条件许可时，可采用血液透析[3]。少尿期一般持续5～7天，有时可达10～14天。

2.2.2少尿期的护理措施

（1）遵医嘱给予一级护理，急性期绝对卧床休息，保持环境安静、清洁，舒适，生活需要由护理人员协助。患者病情好转后给予二级护理。（2）少尿期必须严格控制液体入量。以量出为入，最好以口服为主，不能口服者需由静脉输入，补液原则为：“量出为入，宁少勿多”[4]，速度宜慢。（3）少尿期的饮食：既要限制出入量又要适当补充营养，原则上应给予低容量、低钾、低钠、高热量、高糖、高维生素及适当的优质低蛋白饮食，严格控制含钾的食物或水果摄入。（4）禁用钾盐，禁输陈旧血。（5）少尿期由于水肿、皮肤血液循环发生障碍、营养差、抵抗力低，加之体内积累的代谢产物要经皮肤排泄，这样就有可能引起皮肤完整性受损，因此保持皮肤清洁可促进废物排泄，亦可促进血液循环。这就要求护理人员应做到“六勤”—勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、勤观察，翻身时避免拖、拉，定时更换床单，保持床铺平整、清洁、干燥，防止压疮的发生，并叩击背部以免发生坠积性肺炎。（6）少尿、无尿期的病人口腔易生长霉菌，每日三餐前后要用等渗盐水漱口，加强口腔护理既可增进饮食，又可以保持口腔的清洁、湿润，防止口腔感染等并发症的发生，口腔黏膜糜烂时可用1%的龙胆紫擦。（7）做好血液透析的准备工作。

2.3多尿期的观察与护理

2.3.1多尿期的观察

多尿期的病人并未脱离危险，此期虽然患者一般状态逐渐好转，水肿消退，血压渐降，血尿素氮、钾等浓度降低，但多尿期肾小管尚未完全恢复正常，此期最易发生感染、心律失常、低血压和上消化道出血，所以要继续严格记录出入量，密切注意水电解质平衡，密切注意观察血钾、血钠以及血压的变化，避免低钾血症、低钠血症的出现。若尿量大于1500ml/d时，可根据血钾水平给予氯化钾补充，1g每日3次，以口服为主，可口服氯化钠或氯化钾；若尿量在3000～4000ml/d以上，则应从静脉补充，补给量应少于尿量，一般为其1/2～2/3，因为过多的补液使多尿期延长，此期通常持续1～3周[5]。

2.3.2多尿期的护理措施

（1）观察血压及精神状态，因大量利尿可致患者发生脱水、虚脱、低钠及低钾血症，根据24h排出尿量进行补充。（2）准确记录出入量，特别要准确记录尿量。根据尿量适当补充液体和电解质，补给量应少于尿量，大致相当于尿量的1/2～2/3，包括钠盐、钾盐等，防止出现低钾血症和低钠血症。（3）多尿期的饮食：给予高热量、高营养、高维生素食物，可让患者补充适量的含钾、钠的食物，适当增加蛋白质，以保证组织的需要。（4）做好保护性隔离，预防感染发生，以安静卧床休息为主。上述病例通过给予以上护理措施后，患者病情好转，取得了非常好的临床效果。

2.4恢复期的观察与护理

2.4.1恢复期的观察

恢复期应注意观察用药后的不良反应，水电解质的监测，定期复查肾功能。

2.4.2恢复期的护理措施

（1）患者进入恢复期，应鼓励患者逐渐恢复活动，防止出现肌肉无力现象，同时可增强机体抵抗力，预防感冒和其他感染。（2）恢复期的饮食：恢复期要特别注意营养的补充，给予高热量、高维生素、高蛋白、易消化的饮食，禁食或少食对肾功能有害的食物（大蒜、韭菜、辣椒、咸菜、香肠、扁豆、豆腐、猪肝、猪肾等），以调理体内营养失调，加速体内修复过程。（3）避免使用对肾脏有害的药物，无医生、护士指导勿乱用药，以免加重肾脏的负担 。（4）注意保暖，避免劳累，预防感冒。（5）因恢复期时间较长，应告知患者和家属要有充分的思想准备，定期到医院复查肾功能。

2.5心理护理

急性肾功能衰竭患者无论进入哪一期，及时做好心理护理是至关重要的。一般急性肾功能衰竭患者对病情不太了解，思转自dylw.net想负担重，情绪不稳定，这就要求我们医务人员主动与患者接触，了解每个患者的个性特征，针对不同的病情、文化背景、社会生活差异来制订不同的治疗方案和健康教育计划。鼓励关心病人，耐心细致地讲解，让患者了解自己所患疾病的病情，解除思想顾虑和恐惧心理，增强其战胜疾病的信心，使其安心地接受治疗。

2.6血液透析的护理

血液透析可清除水、钠潴留，纠正电解质紊乱及酸中毒，预防脑水肿、肺水肿、高血钾、酸中毒等并发症。但要严格掌握适应证：患者少尿或无尿2天以上，尿毒症临床表现伴水、钠潴留，脑水肿先兆者，血钾>6.5mmol/L，肌酐>707μmol/L应尽早采取透析。透析后严密观察病情变化，定时监测生命体征，及时测血压，透析前后测量体重，准确记录出入液量，保持24h内出入平衡。注意置管处有无出血情况，穿刺部位有无渗血及血肿，同时要注意继发感染。

3结果

上述病例通过采取以上措施后，取得了满意的临床效果，临床治愈10例，好转2例，迁延为慢性肾衰1例。

4讨论

经资料分析，ARF患者男性多于女性，老年人发病率高，因老年人肾脏功能减退，且往往易患心、脑血管疾病等，常常用药物联合治疗，使老人患ARF的危险性增高；中年人工作、家庭生活负担重，容易造成外伤、中毒、感染等；既往有肾脏病者，肾脏对外来应激能力差，易导致肾小管缺血，易发生ARF。总之，由于ARF发病急，进展快，病因不同，危险性大，若观察不准确、抢救不及时、护理措施不得当，将会给患者带来终身遗憾。反之，其生存率极高。由此可见，做好对急性肾功能衰竭分期观察与护理是极其重要的，这对提高治愈率，降低病死率起到积极作用。

参考文献

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篇8

【关键词】 重度； 硫酸二甲酯； 吸入性中毒； 救治

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.35.074 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）35-0138-03

硫酸二甲酯是一种无色略有洋葱气味的油状液体，在化工行业中作为甲基化原料，主要用于制药、染料、香料等工业，有报道其作用与芥子气相似，急性毒性类似光气，比氯气大15倍，属高毒类，易挥发和强烈刺激性[1]。硫酸二甲酯中毒主要经呼吸道吸入，表现为气道吸入性损伤和中毒性肺水肿，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），也可直接接触皮肤和眼结膜造成灼伤。查阅近期文献，虽有少量报道，但对出现重度吸入性气道损伤报道不多。本文分析和总结4例硫酸二甲酯重度吸入性中毒患者临床资料，并进行相关文献复习。

1 病例介绍

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院重症医学科在2011年6月、7月及2015年2月收治的4例重度硫酸二甲酯吸入性中毒患者。其中男3例，女1例，年龄33～54岁，平均41岁。均因工作中不当作业或误操作，其中2例为工作时，储有硫酸二甲酯原料泄漏掉入蓄水池；另2例为收废品的夫妇，其在切割储有硫酸二甲酯的废旧桶后用水枪冲洗，均导致大量硫酸二甲酯烟雾吸入导致中毒，均于吸入后5～6 h入院。

1.2 临床特征

4例患者在吸入硫酸二甲酯后，发病迅速，在吸入后半小时即出现相应的刺激反应，表现为阵发性咳嗽、咳痰、流涕、流泪、眼结膜充血水肿、不能睁眼、眼部酸痛不适，视物模糊等。所有病例均在5～6 h达高峰，出现胸闷、气急，声嘶，有2例甚至不能发声，呼吸困难及脉氧下降。所有病例均出现口唇发绀，双肺听诊均呼吸音粗糙，闻及较多干、湿音。2例喉镜检查见咽部充血水肿，咽后壁肿胀，会厌水肿。4例患者在建立人工气道后行纤维支夤芫导觳椋1例表现为气管、支气管黏膜充血水肿，其余3例均为气管、支气管黏膜广泛糜烂，附有坏死组织，部分脱落，支气管开口黏膜水肿增厚，管腔狭窄等重度呼吸道损伤表现，见表1。

4例患者在入院后测血氧饱和度（SpO2）在83%～91%，动脉血气血氧分压（PaO2

1.3 临床诊断

《职业性急性化学物中毒呼吸系统诊断标准》（GBZ 73-2009）诊断与分级标准。轻度中毒，凡具有以下之一者：（1）急性气管-支气管炎；（2）呈哮喘样发作；（3）1～2度喉阻塞。中度中毒，凡具有以下之一者：（1）急性支气管肺炎；（2）急性吸入性肺炎；（3）急性间质性肺水肿；（4）3度喉阻塞。重度中毒，凡具有以下之一者：（1）肺泡性肺水肿；（2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；（3）并发严重气胸、纵隔气肿；（4）4度喉阻塞；（5）猝死。依据诊断标准4例患者均为重度中毒。

1.4 治疗

患者在吸入硫酸二甲酯后，发病迅速，所有病例均在5～6 h达高峰，出现呼吸道水肿及脉氧下降，甚至严重呼吸衰竭。需立即收入重症ICU病房严密监护生命体征，吸氧，卧床休息。

低氧血症、中毒性肺水肿及ARDS治疗。血气提示低氧血症，立即予气管插管，通畅气道，并予PEEP减少肺部渗出，防止肺泡萎陷。尽早短期足量使用肾上腺糖皮质激素治疗，4例均给予甲基强的松龙160～240 mg/d，使用3～5 d后，氧合改善、肺部水肿吸收后及时停用。所用患者均在5 d左右中毒性肺水肿好转。

眼部受污染时给予局部生理盐水或清水冲洗眼，再用5～10%的碳酸氢钠冲洗及眼药水滴眼，所有患者眼部损伤经及时冲洗和含抗生素、激素眼药水滴眼治疗后在5～7 d后好转，未有视力下降和角膜损伤等严重并发症。

加强气道管理。气管插管建立后尽早予纤维支气管镜检查，评估气道损伤程度，3例均属重度气道吸入性损伤，在气管镜检查发现气道严重损伤后分别在插管后第2天和第3天予气管切开治疗。在人工气道维持期间，尽量维持浅镇静，保留患者呛咳能力，3例患者均在吸入损伤后第3天开始出现气管坏死脱落组织，均顺利呛出，其中病例3自行呛咳出多块长约8 cm长膜状组织，并且在住院19 d出现气道脱落物致严重气道梗阻窒息症状，均及时抢救治疗后好转。按照VAP预防指南，制定VAP集束化管理策略。3例长时间留置人工气道均出现了人工气道相关性肺炎，且以耐药菌为主，需加强气道护理。

其他综合治疗。包括雾化吸入、抗感染、支气管解痉、祛痰、止咳及维持内环境稳定，严格控制血糖，后期需反复送检分泌物行培养，根据药敏选用敏感抗生素，尽早鼓励下床活动。

心理护理。患者因严重气道损伤，住院周期长，需长时间留置人工气道，给予必要的心理护理和适当的镇静治疗，防止谵妄，以消除患者和家属紧张、恐惧、情绪焦虑及对预后的担心等。

1.5 临床转归

4例患者在及时转入ICU后予有创机械通气、糖皮质激素、PEEP等综合治疗，4～5 d即氧合改善，肺部渗出明显吸收，在5～6 d均成功脱机。病例2因气道损伤较轻，予第6天顺利拔除经口气管插管，其余3例均属重度气道吸入性损伤，在气管镜检查发现气道严重损伤后均予早期气管切开治疗。所有患者眼部损伤经及时冲洗和含抗生素、激素眼药水治疗后约5～7 d后好转，未有视力下降和角膜损伤等严重并发症。2例出现轻度肝功能损害，经治疗1周后复查正常。经反复气管镜检查评估和指导治疗，3例重度气道损伤患者在持续ICU治疗第19、28、20天均成功拔除人工獾溃其中病例3在住院第19天出现因气道异物导致窒息经抢救后好转。4例患者均顺利康复出院。出院前行肺部CT无严重异常，气道三维CT检查未见狭窄，肺功能检查仅病例3轻度肺功能下降。随访期间无运动耐力受损。

2 讨论

硫酸二甲酯中毒机制目前尚不完全明了，多数学者认为其毒性作用为抑制机体氧化还原酶系统的反应，影响甲基化过程，水解后产生甲醇、硫酸及硫酸氢甲酯而引起毒作用，主要引起呼吸系统和眼损害，还可引起心、肝、肾等器官损害。大量吸入硫酸二甲酯，其水解产生的硫酸对局部黏膜产生强烈的刺激和腐蚀作用，引起呼吸道炎症和肺水肿[1-3]。硫酸二甲酯吸入后可直接损伤肺泡Ⅰ型上皮细胞，导致肺泡毛细血管壁通透性增加，肺泡Ⅱ型上皮细胞受损，肺泡表面活性物质合成减少，活性降低，肺泡萎陷。从而导致肺间质或肺泡水肿，通气血流比例失调，出现呼吸衰竭[4]。

硫酸二甲酯吸入性损伤主要表现为上呼吸道刺激症状及气管、支气管炎，重者迅速进展为中毒性肺水肿甚至严重ARDS，并且存在严重气道水肿和气道损伤。急性中毒潜伏期极短，文献[5]报道不一，国内报道1～8 h，与此处观察数据较相近，4例患者在吸入硫酸二甲酯后，发病迅速，在吸入后0.5 h即出现相应的刺激反应，阵发性咳嗽、咳痰、流涕、羞明、流泪、眼结膜充血水肿、不能睁眼、眼部酸痛不适、视物模糊等。所有病例均在5～6 h达高峰，出现胸闷、气急、声嘶，有2例甚至不能发声，呼吸困难及脉氧下降，甚至严重呼吸衰竭。本组4例患者在入院时已存在呼吸衰竭和肺水肿表现。经喉镜和纤维支气管镜检查所有病例均出现了严重气道水肿和气道损伤。国内黄宇等[6]报道5例吸入硫酸二甲酯致呼吸道损伤，均短时间内迅速加重，出现呼吸道刺激症状及严重气道水肿。气管镜下见气管内黏膜肿胀较剧，并有白色假膜覆盖，阻塞部分支气管，导致肺不张、气道出血及窒息等严重并发症。与此次报道一致，3例患者均多次出现脉氧下降，经及时清理后，病情改善。

因此早期抢救重点是迅速通畅气道，纠正低氧和肺水肿是抢救生命的关键。本组4例患者均在出现呼吸道水肿及呼吸衰竭后立即转入ICU予气管插管机械通气治疗。肾上腺糖皮质激素可起到抗炎、抗过敏、降低肺泡渗出和毛细血管通透性的作用，是治疗化学性中毒性肺水肿的重要药物。药物雾化吸入，如布地奈德，可以缓解支气管痉挛水肿，改善通气，对缓解病情也有重要作用。机械通气，呼吸末正压通气是治疗肺水肿的关键治疗措施，通过正压通气，可扩张塌陷的肺组织，纠正通气/血流比例失调。

硫酸二甲酯导致的气道损害，时间较长，如处理不善，则可导致严重的并发症。3例患者均气管切开，人工气道留置时间均较长，并反复出现气道坏死脱落物导致气管或支气管的阻塞、肺不张，甚至窒息。有报道称硫酸二甲酯吸入性中毒严重时可气管、支气管上皮细胞坏死，甚至穿破导致气胸、皮下气肿或纵隔气肿[3]。纤维支气管镜检查在硫酸二甲酯导致的吸入性中毒中有重要的意义，可以帮助早期判断损伤程度，并及时予冲洗清理脱落的坏死组织及痰液，有效控制肺部感染。3例严重气道损伤患者均反复多次在气管镜的检查和治疗后好转，气管损伤修复，顺利拔除人工气道，康复出院。

患者因气道损伤，气管敏感性增加，频繁咳嗽，严重时可能导致血压增高，气道出血，需适当予镇静、止咳治疗，予右美托嘧啶维持浅镇静，降低气道激惹，同时又不影响呛咳能力，患者多次自行呛出多块坏死组织。患者长时间留置人工气道，并留住ICU病房，予镇静治疗也有助于降低谵妄发生。

本组病例主要为眼和呼吸道损伤及中毒性肺水肿，仅有2例病程中出现轻度肝功能损害，经治疗均好转。患者监测凝血、CRP、PCT均正常，提示硫酸二甲酯吸入性中毒主要以局部反应为主，未见有全身损害。

综上所述，对重度硫酸二甲酯吸入性中毒患者，应严密监护，尽早通畅气道，早期足量、短程使用糖皮质激素，出现低氧血症、肺水肿则给予气管插管机械通气。对于而最突出的是气道吸入性损伤，应早期予气管切开治疗，便于呼吸道管理，并定期予纤维支气管镜评估和指导治疗，患者经ICU综合治疗后预后较好，无远期并发症发生。

参考文献

[1]姬晓伟.急性硫酸二甲酯中毒13例救治分析[J].现代中西医结合杂志，2008，17（1）：72-73.

[2] WHO.Environmental Health Criteria 48：Dimethyl sulfate[S].Geneva：WHO，1985：40.

[3]李远建，陈静，陈家庆，等.硫酸（二）甲酯气体致群体性中毒的紧急救治[J].世界急危重病医学杂志，2005，2（5）：876-878.

[4]魏海龙，李利琼，陈丹，等.硫酸气雾吸入中毒性肺水肿四例报告并文献复习[J].中国呼吸与危重监护杂志，2015，14（1）：88-90.

[5]黄斌强.急性硫酸二甲酯中毒26例临床分析[J].第四军医大学学报，2006，27（2）：2080.

篇9

【关键词】 妊娠；高血压；综合征；产妇；护理措施

文章编号：1004-7484（2014）-02-0872-01

妊娠高血压综合征（简称妊高征），是孕产妇特有的常见的疾病，主要产生于妊娠20W以后，主要临床表现有高血压、水肿、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷，是一种会严重威胁孕产妇和围产儿生命安全的疾病，是导致孕产妇死亡的主要疾病之一。因此，做好孕产妇特别是妊娠高血压综合征孕产妇的临床观察和护理非常重要，可确保孕产妇及围产儿的生命安全，降低病死率。我院妇产科2010年至2011年期间共收治20例妊娠高血压综合征孕产妇，对所有产妇均进行全产程监测并采取了多项有效的综合护理措施，均取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院妇产科2010年至2011年期间共收治了20例妊娠高血压综合征孕产妇，所有孕产妇均在我院定期产前健康检查，年龄21-36岁，平均（25.3±1.2）岁；孕龄35-40W，平均（38.6±1.3）W；根据《妇产科护理学》第4版对妊高征分级标准对20例妊高征患者进行分级，轻度妊高征血压轻度升高，轻度水肿和（或）蛋白尿；中度妊高征血压是150-160/100mmHg，尿蛋白（+）；重度妊高征血压≥160/110 mmHg，尿蛋白（++-++++），同时伴有不同程度水肿，轻、中、重度妊高征分别为15例、4例、1例。血压140-200/90-120 mmHg，其中初产妇13例，经产妇7例。双胞胎2例，先兆子痫12例，产前子痫2例，待产过程有胎心异常6例，羊水污染1例；新生儿窒息3例，低体重胎儿4例，其中顺产3例，产钳2例，剖宫产术15例。

1.2 方法

1.2.1 对20例妊高征产妇有针对性的给予硫酸镁解痉、硝苯地平降压、地西泮镇静、适量扩容及呋塞米适当利尿等对症治疗。

1.2.2 本组20例妊高征孕产妇均进行全产程临床监测并给予心理护理、水肿护理、药物护理、子痫护理及健康教育等多种有效护理措施。

2 结 果

20例孕产妇经全产程临床监测和给予心理护理、水肿护理、药物护理、子痫护理及健康教育等多种有效护理措施后，母婴平安，均痊愈出院。

3 讨 论

3.1 护理措施

3.1.1 心理护理 孕产妇入院后护理人员应热情细心接待，主动讲解医院及病房的各项设施使用方法及环境状况，耐心细致与患者及家属交流，沟通语言要温和、面带答容，详细讲解妊高征基本知识，认真回答患者提出的任何关于妊高征疾病疑问，增强孕产妇对医护人员亲切感，消除紧张情绪和对治疗的排斥心理，帮助其消除思想顾虑，提高战胜疾病的自信心。多向患者介绍以往在我院救治的同类病例及经过正确治疗后母婴均健康出院的治疗经过。通过有效的正确心理护理疏导，可提高患者积极配合治疗的主观能动性，改善医患关系，提高产科医护人员的人性化护理效果。

3.1.2 水肿护理 每个孕产妇出现水肿程度各不相同，要针对不同的情况采取不同的护理方法。对轻度蛋白尿的妊高征产妇，要进食足量高质量易消化吸收的蛋白质，如瘦肉、鱼等。记录食盐的摄入量，定期测量患者体重，观察是否出现隐性水肿。对于重度妊高征产妇，要严密监察生命体征，需绝对卧床休息限制活动，采用左侧卧位睡眠，可减轻子宫向右旋转，增加子宫血流量，有利于改善胎盘血液循环；患者睡眠以外的休息时，要抬高患肢，促进局部静脉回流。详细记录24h液体出入量，及时复查尿常规了解尿蛋白定量和尿比重等。

3.1.3 用药时的护理 在应用硫酸镁静滴治疗高血压及痉挛时，滴注浓度、用量、滴速均要严格控制不能过快，浓度≤5%，如25%硫酸镁40-60ml加入10%葡萄糖500ml内静滴，滴注时间应控制在6-8h内，用药期间应监测血压，做好记录及床头交接班工作。如在治疗过程中患者出现全身疲乏、嗜睡、神智不清、恶心、呕吐、头痛等表现时，监测到胎动有减弱或消失现象时，应及时报告值班医生，同时减慢滴注速度或停用，改10%葡萄酸钙10-20ml静注。若治疗过程中应用了冬眠合剂等药物时，要上心电监护仪严密观察血压等生命体征，使用利尿剂时，应准确记录24h尿量及出入量，防止出现水电解质失调紊乱。

3.1.4 子痫的护理 子痫为重度妊高征最严重的临床阶段，直接影响母婴安危。此阶段母婴容易出现多方面的并发症，胎儿常出现宫内窘迫（缺氧）及死亡，产妇可发生胎盘早剥、肾衰、脑出血水肿等，因此，对先兆子痫患者应立即采取急救措施，若患者发生抽搐，及时报告医生并协助治疗，保持呼吸道通畅，经鼻吸氧，用开口器或胶垫置于上下磨牙间，舌钳固定舌头以防舌咬伤。取头低侧卧位，防呼吸道阻塞发生窒息。要保持环境安静，防止刺激诱发抽搐。严密监护患者血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征。及时复查血尿等检查，严密观察脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症是否发生。大多数患者经积极治疗后，病情均能控制，但应做好母婴抢救准备。若经积极治疗后，病情已控制但未出现临产者，应在孕妇清醒后采取适当方法终止妊娠，护理人员及时做好终止妊娠的准备。

3.2 健康教育 孕产妇在产检期间应给予健康教育培训，通过演讲多媒体授课等形式教育宣传，让产妇了解正常妊娠生理及分娩过程，懂得妊高症的发病机理、主要临床表现及治疗方法，消除其对本病的恐惧心理，积极配合医护人员的治疗，教会孕妇自测血压，如血压高于正常值且有高血压症状时，应及时来医院诊治。

参考文献

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关键词：肺曲菌球病；围手术期；护理体会

肺曲菌球是肺曲菌病的常见类型之一，近年来，随着细胞毒性药物、抗生素、皮质激素使用量的不断攀升，肺曲菌球病的发病率也表现出逐年增高的不良趋势，且多继发于肺结核。反复间断咯血是肺曲菌球病患者最为突出的临床表现，就以往的实践经验来看，接受内科保守治疗的患者很难收到满意的治疗效果，所以，目前的临床治疗大多会采取外科手术的方法，以期获得更好的疗效。本次研究以我院2008年1月～2013年1月通过手术治疗的206例肺曲菌球病患者为对象，就围术期护理工作的开展及注意事项进行分析和讨论，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究以我院2008年1月～2013年1月通过手术治疗的206例肺曲菌球病患者作为分析对象，其中男性患者116例，女性患者90例，患者年龄在18～77周岁之间，平均年龄42.5周岁，大部分患者存在咯血、胸痛、盗汗、发热、咳嗽等病史，其中以咯血为最突出的症状。

1.2 方法

全部患者均于常规全麻后剖胸，其中，114例患者行肺叶切除术，88例患者行肺叶病灶或部分切除，4例患者行全肺切除。

2 结果

手术结束后，有18例患者出现心律失常、4例患者出现肺水肿、4例患者出现肺不张、2例患者出现PaCO2升高的问题，在进行呼吸机辅助呼吸处理后，PaCO2于次日恢复正常。另外，还有4例患者出现了血胸，行剖胸止血术后病情重新稳定，全部患者最终全部痊愈出院。

3 围术期护理措施

3.1 术前护理

首先是心理护理。受肺曲菌球病反复咯血症状的影响，很多患者存在着焦虑心理，对手术治疗是否能够收到理想效果信心不足。所以，护理人员需要就疾病以及手术治疗的效果对患者及其家属进行详细的说明，帮助他们树立最终战胜疾病的信心，使他们能够对治疗工作产生信任感，从而更好的配合各项治疗与护理操作。

其次是咯血观察。反复、间断的咯血是肺曲菌球病的主要临床症状，所以，护理人员应当在全面掌握咯血前兆的前提下，对患者进行定期的巡视和观察，并于床旁准备相应的抢救药物，做到早发现，早处理。在患者发生咯血问题后，应立即帮助其取侧卧位，以免患者将血液吸入，若条件不允许，应改为头低足高位或将患者头部偏向一侧，使气管中的血液能够顺利的排出，确保患者呼吸道通畅度。

第三是饮食指导。受咯血、病程较长等因素的影响，肺曲菌球病患者大多存在营养、身体状况不良的问题，所以，护理人员应于手术开始前指导患者使用富含矿物质、维生素、蛋白质的流质、半流质温食，严禁使用刺激性食品，以便通过患者抵抗力的提升确保其对手术操作的耐受力。如果患者存在贫血问题，则应针对性的进行血浆补充、成分输血。

最后是呼吸功能锻炼。具体来说，呼吸功能锻炼主要包括缩唇式呼吸、腹式呼吸等的深呼吸锻炼以及咳痰、有效咳嗽指导等。

3.2 术后护理

首先是病情观察。手术结束后，护理人员应对患者的病情变化进行全面的观察，一旦发现异常情况，要立即通知医生前来处理。其中，术中出血、术后引流较多的患者是观察的重点对象，如果发现存在心率加快、口渴、尿少等问题，应立即通知医生判断是否为血容量不足，若确定，则应加快输液速度，并进行扩容、补液等治疗。

其次是呼吸道管理。患者麻醉清醒后，应指导并鼓励患者进行有效咳痰、咳嗽，并按医嘱给予超声雾化吸入。若患者存在咳痰无力的问题，则可对天突穴施加刺激，协助咳痰；若患者伤口疼痛无力配合咳痰，可在给予止痛剂的基础上，于患者咳痰时轻压手术伤口，减少疼痛引起的咳痰障碍。

第三是胸腔闭式引流管护理。手术结束后，相关病变肺组织切除后会留下较大的创面，因此针对术后引流液的观察就显得非常重要。护理人员应注意做好对胸腔闭式引流管流出液体的密切观察，最多每隔1h对引流管进行一次挤压，避免血块对其畅通度造成不良影响。在本次研究中，有4例患者术后出现血胸，行剖胸止血术后病情重归稳定并最终康复出院。

最后是并发症观察。肺曲菌球病患者手术结束后并发症主要为心律失常、肺不张、肺水肿，对于心律失常，护理人员应注意观察心电监护结果，并结合患者的心率、心律变化情况针对性的调整输液速度；对于肺不张，护理人员应注意观察患者临床表现，若有异常，应及时通知医生前来处理；对于肺水肿，护理人员可结合患者实际情况合理调整输液速度，并按照医嘱给予利尿、强心等的处理。

4 讨论

作为肺曲菌病的常见类型，肺曲菌球病大多继发于肺部慢性空腔性疾病，患者的咯血发生率比较高，常规的内科抗真菌药物很难穿过空腔壁达到治疗疾病所需的浓度，而通过外科手术的方式则能够收到良好的治疗效果。就以往的临床经验来看，肺曲菌球病大多伴有支气管扩张和肺结核，患者由于间断咯血、病程较长等因素的影响，大多存在对疾病的恐惧和紧张心理。同时，受胸腔粘连紧密的影响，手术所需时间较长，术后引流相对较多，很多患者由于担心会再度出现咯血问题，因此无法有效进行咳痰和咳嗽。所以，在手术开始前，应当为患者提供必需的心理护理，指导患者合理饮食，掌握呼吸功能锻炼的方法；在手术结束后，则需注意患者病情的变化情况，加强对并发症的观察，最终通过科学、有效的临床护理服务为患者疾病的治愈提供更多的保障。

参考文献：