循证医学的应用范文

导语：如何才能写好一篇循证医学的应用，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1循证医学概念及其在肾内科临床教学中的必要性和重要性

循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM）是在上世纪90年代由加拿大临床流行病学专家DavidSacker提出，意为“遵循证据的医学”，是一种全新的医学观和医学方法学，是以医学研究证据作为临床决策基础的科学。循证医学理念倡导在临床实践中发现问题、寻找证据、分析证据及应用分析结果指导疾病诊疗过程。循证医学的思想核心在于任何医疗决策的制定都应当以科学的系统评价的临床证据为前提，用科学的系统的医学证据来给患者制定最佳治疗方案。而不能单凭医师个人的临床经验或依据个别文献上的研究报告来处理患者。这样不但可以丰富医生的理论水平，还可以提高医生的临床实践水平，提高医生患者的诊治能力水平，改进患者的治疗及预后，提高患者的满意度，对于构建和谐的医患关系具有重要意义。

随着医学研究的进展，医学知识更新很快，有些疾病随着反复临床实践证明既往大家认为的发病机制和治疗模式可能出现颠覆性改变，然而这些新知识往往在医学教科书上可能还没有体现出来，因为医学教科书编写有其时间限制的局限性，其内容往往相对滞后，因此刚进入临床实习的医生很难获取。进入临床实习之后往往发现临床上具体到患者实际问题的时候，发现其从教科书上获取的知识和临床具体实践往往不相符，这就要求实习医生要丰富医学知识的来源，学会独立思考问题方法，形成不断自我更新的学习能力。传统的临床医学教学模式是采用单纯主动灌输的方式重点传授教科书上的内容，学生的学习一般是被动性，师生之间的互动性较差，学生的积极性不高，因此传统教学尽管能够使学生的基本医学理论知识较好，但是其独立思考问题的能力和学生的创新思维能不足。然而医学是从本质上来说是一种实践科学，实践的过程中需要总结经验，归纳，系统评价，形成理论，然后再应用实践，然后再观察，再评价等等周而复始的过程。这个过程中需要临床医生具有善于发现问题和解决问题的能力，有时候需要突破传统的理论体系，需要具有很强创新能力，然而这些能力的获得传统医学教学模式给予的较少，因此改变传统的教学模式显得非常必要和重要，在此背景之下引入循证医学的理念进行临床教学改革意义重大和非常紧迫。循证医学教学模式能培养医生掌握临床科研方法，利用现代信息技术手段不断学习和掌握医学证据。借助科学方法正确评价和使用证据，从而培养独立思考和自我更新的能力。它能够弥补传统教学模式的不足，其优势主要体现在以下方面：一方面从教师层面来说，从单纯的传授知识转变为如何教会学习，彻底改变了传统的填鸭式教学模式。

整个教学过程体现为学生为主体，老师起到主导作用，重在培养医生学习能力，将教会医生主动学习的方法与途径，使年轻实习医生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。另一方面从实习医生层面来说可以从机械学习转变为最优化学习，从被动接受转变为主动求索。此外，对二者来说也是一个双赢的过程，通过循证医学教学模式老师可以进一步了解本专业医学进展，提高自身的临床医疗水平，学生可以获取教科书以外的专业知识，弥补了理论和实践的脱节。

2在肾内科临床教学中实施循证医学

如何在肾内科临床教学中引入循证医学理念，首先在实习学生进入肾内科临床后我们专门组织副教授以上职称的业务骨干老师，对学生进行循证医学知识专题培训，让学生充分了解熟悉循证医学的概念及其核心理念思想。培训学生如何进行证据的收集，例如如何利用现有互联网，万方，中国知网，PubMed，medline等等数据库进行文献检索。再教会他们如何正确阅读、分析，评价医学文献，获取最佳证据，这些培训有利于循证医学在教学中的实施。具体实施循证医学教学实践的方法是通过“病例式学习”来进行教学。具体流程可以归纳为以下5个程序：（1）针对患者临床诊治过程中遇到的问题，提出并分析问题解决的办法，是否可以用传统理论知识和临床经验来解决。（2）查阅相关文献，利用互联网及多种文献数据库检索与问题相关的文献和指南，用于分析评价。（3）对文献进行评价、分析、归纳，根据证据的分级评分标准对文献做出具体分析评价，获取最佳证据，分析证据的可靠性，真实性及适用性等，确定证据是否可以帮助解决所提出的临床问题。（4）应用最佳证据，指导临床实践，针对患者的问题制定最佳诊治方案。（5）通过临床实践观察诊治方案对患者的疗效，对临床决策进行检验和再评估，分析患者是否从诊治方案中获益，以提高诊治水平。通过举例说明循证医学在肾内科临床教学中的实践，如以IgA肾病的治疗为例，2012年KDIGO指南要求针对IgA肾病的治疗，首先要评估IgA肾病的进展性危险因素，如患者的血压，血尿的严重程度，蛋白尿水平，肾脏病理的严重程度分级等；其次治疗上以降蛋白尿和降压为主。当尿蛋白＞1g/d时，推荐使用ACEI或ARB治疗，目标血压＜130/80mmHg；若尿蛋白在0.5～1g/d[儿童在0.5～1g/（d•1.73m2）]，建议使用ACEI或ARB治疗，目标血压＜125/75mmHg；当ACEI或ARB治疗3～6个月且蛋白尿仍持续＞1.0g/d时，患者应接受6个月的糖皮质激素治疗。因此对IgA肾病的治疗，不同的临床表现其治疗方案不一样。针对一个具体的IgA肾病患者如何给其制定最佳治疗方案，我们先让实习同学带着问题检索相关医学文献及IgA肾病的诊治最新指南，并进行分析学习文献和指南解读，然后根据最新指南来制定患者最佳治疗决策。根据KDIGO指南要求首先需要严格准确评估患者的病情，然后再决定患者的最佳治疗方案，不同病情的患者其临床治疗方案差别较大，牵涉到患者是否需要应用激素及免疫抑制剂这类副作用比较大的药物，以避免过度药物治疗给患者带来药物副作用和治疗不积极导致患者的肾功能进行性恶化，另外在治疗的过程中我们要积极观察随访，随时根据病情变化如蛋白尿及血压的改善情况，再根据指南来修正治疗方案，这样患者才能获益最大化。通过实习同学参与这样整个患者治疗方案的制定和实施过程，实习医生可以通过阅读大量文献，通过对指南的解读从而对IgA肾病诊断和治疗有了一个充分的认识和理解。建立这种“病例学习”的思维方式不仅可使学生收集、处理、分析和利用信息的能力得到加强，极大地调动学习的积极性和主动性，且教育学生通过自我学习，提高自身的医疗水平，即使其走上工作岗位，也能够通过不断的主动学习，进一步更新医学知识，成为一名终身的自我学习者。

3小结

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【关键词】循证医学； 性医学； 关系； 应用

【中图分类号】R167【文献标志码】A

医学的研究方法一直遵循由认识到实践，再由实践到认识的一个不断自我完善的发展过程，医学方法从主观观察到经验医学、科学实验一直到今天的更加注重科学证据的循证医学＼[1，2＼]，推动了医学各学科的发展。因此，掌握先进的循证医学研究方法，对于更好地掌握性医学研究方法的发展规律，促进性医学学科的发展具有重要的理论和实践意义。

1性医学与循证医学的关系

性医学（sexual medicine）是现代医学体系中的一个重要组成部分，性医学是研究人类性生物学及性临床医学的学科，它既是医学科学的分支，又与其它许多学科如心理学、社会学和伦理学以及各临床学科等有着广泛的联系，性医学所提供的医疗保健技术有利于解除人们与性相关的疾患，对于提高和改善人类的生活质量、促进社会和谐具有积极的意义＼[3＼]。性医学的发展也和其他医学学科一样受到了从古代的自然医学模式到生物医学模式、一直到今天的生物-心理-社会医学模式转变的影响。由于人们对性的认识，尤其是对、性心理乃至性疾病及其诊治的认识受到人类历史和文化等多种因素的影响，性医学学科的发展和其他医学学科相比还不够完善，学科地位也不够坚实，因此，引入科学的医学研究方法有利于促进性医学的发展＼[4，5＼]。

循证医学（evdience based medicine， EBM）是在20世纪70年代后期派生于临床流行病学、并在医学领域迅速兴起的一种新的医学方法学体系。在过去传统的临床医学实践中，医生多是根据自己所掌握的医学基础理论、临床实践等经验医学知识，加上零散的、非系统的文献报告的临床研究成果来指导病人的诊断和治疗。随着临床流行病学的发展，许多高质量、大样本的随机对照临床实验（randomized clinical trial， RCT）的结果发现，在临床实践中，一些理论上有效的治疗方法实际上无效或弊大于利＼[6＼]。因此，人们逐渐认识到，任何医疗决策的确定都要基于客观的临床科学依据，包括医生对病人的诊治、专家制定医疗指南、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有最可靠的科学依据进行。从而推动着医学方法学从经验医学模式向循证医学模式的转变[7]，它是一个高效的不断更新和发展的临床医学模式。在“循证”这种医学模式下，证据必须是来源于设计严谨、方法科学的临床研究结果。除了强调证据的获取之外，循证医学还强调对文献进行系统分析的作用，即利用严格的方法学去评价这些证据，如对这些研究证据进行的Meta分析等[6]。

循证医学这一新兴学科在医学领域的广泛应用，它在临床医学实践、科研卫生管理以及医学教育等各方面发挥着越来越重要的作用，而循证医学的发展和特点也已成为从事性医学的广大临床医生、科技人员和行政管理人员所共同关注的问题。

由于性医学学科的特点，很难采用合理严谨的大样本、随机对照等临床流行病学研究方法，但要充分意识到循证医学研究在目前的医学研究方法中是有着科学性、严谨性和可靠性的优势，因此性医学研究也应尽量遵循“循证”的原则，并结合性医学的学科特点，在性医学的研究中灵活使用循证医学的有关方法。因此，认识到循证医学与性医学之间的辩证关系，完全可以将循证医学应用到性医学的研究工作中，促进性医学研究和临床实践水平的提高。

2循证医学在性医学研究中的应用实践

循证医学对促进计划生育、生殖保健服务适宜技术的发展和使用起到了非常重要的作用，例如，世界卫生组织曾组织过不同国家的十多个中心参与的大规模随机双盲临床对照研究，比较不同剂量的米非司酮、左炔诺孕酮与雌孕激素联合给药法的紧急避孕效果，并通过专家工作组会议对循证查询获得的临床和流行病学数据，进行综合提炼和评价后出版了包括《避孕方法选用的医学标准》等一系列计划生育指南，在每次指南修订中都需要在循证的基础上，取得各国各领域专家的充分共识，提高了指南的权威性和适用性，这些研究结果为各国紧急避孕的临床实践提供了科学、可靠的依据[8]。由世界卫生组织、联合国教科文组织和联合国艾滋病规划署共同实施和赞助出版的《国际性教育技术指导纲要》，也是采用循证医学的研究方式，对直接导致怀孕、艾滋病病毒感染以及其他性传播感染的的影响因素进行了研究后得出的研究成果，这适合于指导学校、教师和性健康教育工作者开展性健康教育活动[9]。

国际上对性骚扰、性暴力或不安全堕胎等社会影响因素的研究也采用了随机对照的研究方法；在性医学临床常见疾病如疼痛的预防、控制的研究上，除了从临床医学的角度，对患病个体临床表现、诊断及治疗进行系统地研究外，也借鉴了流行病学的方法，在群体中探讨疼痛的发生、发展和分布原因，从而制定出相应的疼痛的预防控制的对策与措施[10]；在男科的临床诊治指南方面循证医学的有关方法得到了广泛的应用[11]。

我国也曾经按照循证医学的基本原则寻求最佳的临床依据，给广大妇女提供安全有效、简便易行的生殖保健服务。上海市计划生育委员会等单位在1989年通过随机的流行病学研究方法研究来选择脱落率低、避孕效果好的避孕环，此研究成果使近十万的已婚妇女避免了因意外妊娠造成的人工流产。1993年国家计划生育委员会把上海的经验推广至全国，使更多的全国妇女受益[8，12]。

我国近些年来也开展了性病和艾滋病防治效果的循证医学研究，为我国制定适合中国国情的性病及艾滋病的防治策略提供了依据[13，14]。

3循证医学在性医学研究中的应用方法

性是一个可以具有非常丰富内容的主题，牵涉到社会、心理、临床有关学科等多个方面，由于社会禁忌、文化习俗、个人隐私和偏好等因素，许多性学研究无法充分应用合理严谨的流行病学等科研设计方法，如双盲、随机、对照等。所以，性学研究多以经验医学和个体观察为主，一些用于临床实践的性治疗方法还缺乏生理学和循证医学证据的支持，特别是有些方法是以个人经验、理论推理为主，用于指导当代的性保健还需要进行更多的科学验证。按照经验模式制定的的临床决策或推广的性健康保健方法可能是错误的，因此，循证医学通过结合性医学的学科特点应用到性医学研究当中，能够为性医学的研究和临床决策提供科学的依据。

由于性医学的许多研究和临床实践不可能都进行大规模临床RCT的研究，这时临床个人经验和个案研究也显得非常重要。循证医学的作用是通过收集最新的科学证据用来解决临床所面临的实际问题，而每一个具体问题都必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出了临床判断之后再寻找当前最佳证据。可见，循证医学并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人个案的诊治信息与当前文献报道的最佳证据结合起来。所以个人经验和病人的个案信息可以从日常临床实践中获得，通过对个案信息的收集也为今后利用回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究等流行病学研究能够获得有价值的研究素材。

多选用适合性医学研究特点的一些循证医学研究方法。一些社会学调查的资料也是循证医学证据的的依据之一，人群调查等社会学领域的研究可以形成大样本群体水平的证据，美国著名科学家金赛的《人类女性》、《人类男性》等性学报告也是获得性医学临床和流行病学研究结果的重要资料。性医学的一些研究指标和结局多使用观察方法，循证医学不能脱离观察获得的证据，但是通过观察后，需要一个范围更广、层次更高、时间更长的检验和印证过程后进行提炼总结才能得出更科学、更严谨、更可靠的能够在性医学领域推广的医疗实践方案＼[15，16＼]。在性医学的研究中，尽可能采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验。例如，在不同地区和文化里男性障碍的发病率、致病因子等影响因素都有很大的不同，即使西地那非和相关药物已经得到了广泛使用，开展多中心、大样本的随机对照试验，以确切评价其上市后在不同人群的临床疗效，对于指导医生指导临床用药仍具有一定的积极意义。

由于多种原因，在心理学和性学领域要获得相当规模的样本来进行标准实验设计和统计计算是颇有难度的。性医学研究中，采用严格的随机对照临床试验方法进行的临床研究论文所占的比例很少，因此利用有限的文献开展系统性的循证医学综合评价分析显得尤为重要。统合评价分析是将若干研究的结果或案例等汇总在一起，与单一个案研究相比，这种分析能产生更大量的数字、更为稳定的比率和比例，可用于统计分析以及显著性检验之用。它克服了在许多心理学或性学研究中碰到的样本数大小的难题，并使假设检验更为科学可靠，还可以弥补随机对照试验的数据的不足＼[17，18＼]。同时还要加强与国际Cochrane协作网及中国Cochrane中心的合作，目前，Cochrane协作网已有性病、艾滋病和障碍的系统评价组，这为性医学的循证医学研究提供了数据来源.

总之，尽快在性医学领域引进循证医学、系统性评述的方法进行性医学的研究，虽然还存在一些障碍和问题，然而随着社会文化的快速变迁以及医学科学的进步，特别是随着性健康知识的普及和人们性健康意识理念的增强，许多在性学研究中出现的问题与障碍将可以逐渐解决和克服。循证医学方法的引入将给性医学注入新的活力，也将给性医学的科研工作带来新的局面，以使性医学得到堪与其他学科比肩的更为完整的发展。

参考文献

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目的总结循证医学理念在药剂师临床用药中的应用效果。方法总结药物干预过程中循证医学的实施方法与进展。结果循证医学作为一种科学思想和工作方法，现已成为临床疾病诊断、药物干预的重要思想指南和实践工具。结论如何提高临床研究的质量、如何保证系统评价结果的可靠性是今后努力的方向，统计方法的改进、信息检索整合技术的完善仍是今后循证医学的发展方向之一。

【关键词】

循证医学理念；药剂师；临床用药指导；应用评价

循证医学即遵循证据的医学，作为一种科学思想和工作方法，现已成为临床疾病诊断、药物干预的重要思想指南和实践工具[1]。

1药物干预过程中循证医学的应用

临床医务工作者应明确疾病诊断，了解患者期望的目标，确定临床需要解决的问题，找到最适宜的证据，通过严谨判断，选择最适当的治疗和康复方案。这一过程需要专业人员本身技能与外来证据、具体实际等几方面的结合，不可偏颇。如果个人缺乏必备的临床技能，不能斟选最佳证据，所谓证据失去了用武之地，甚至被误用；如果不去获取最佳证据，个人的治疗经验可能落后于科技发展，患者和公众的健康问题不能得到最佳处置。如果脱离患者或者公众健康问题的具体情况和目标，医疗实践也就失去了评判依据。临床研究证据应用于具体患者时，应因人而异，理论结合实际才能制定出最佳治疗措施。循证医学的思想并没有改变医学发展的原有模式，是医学科学发展过程中的方法改进，使效果确切的预防和治疗措施得以推广应用。临床药物干预的结果又为循证医学的实施提供了证据，因此，循证医学进一步推动了预防或者临床治疗研究的进步。

2药物干预过程中循证医学的实施

药物干预方案的制订、评估过程中，涉及诸如治疗方案的有效性、适用性等许多问题。准确、合理地解决这些问题，需要循证医学的支持。实施循证医学的过程主要包括3个方面：确定目标（即提出临床问题）、获取证据（即确定和评价资料）和解决问题（即应用证据解决实际问题）。一般包括以下5个步骤：第一步提出临床问题，即将临床所需要的信息如诊断、治疗、预后、预防等有关情况转化为一个可以回答的问题；第二步查找、收集有关上述问题的证据文献；第三步评价获得的证据的可靠性与实用性；第四步实施证据分析的结果，将严格评价的结果与临床经验、具体病情综合考虑，得出结论；第五步评估实施效果，对实施前面步骤的效果和效率进行评估分析，以利今后更好地实施[2]。

2.1提出临床问题：提出一个明确的问题，有助于制订搜集证据（如检索文献）的策略，也有助于回答和解决临床问题。找准临床问题需要扎实的基本理论和临床技能，同时应具备系统的临床思维和分析判断能力，从错综复杂的线索中去伪存真，找出主要矛盾。找准临床问题是实施循证医学的前提条件。医疗实践中提出的问题，大多围绕患者诊治展开。

2.2获取有关证据：从“最佳证据”资源中快速查找，及时解决临床问题。查询证据的资源近年发展迅速，英国医学杂志出版集团的“临床证据”提供了具有一定覆盖面的临床疾病治疗的证据，获得授权后可以通过网络访问，一些诸如Ovid数据库提供商可以链接大量教科书、期刊、数据库和其他信息系统，以整合常用信息系统，节约临床医务工作者的时间和精力。Cochrane系统评价资料库（CDSR）、疗效评价文摘库（DARE）等都极大地方便了临床医务工作者的信息获取[3]。

2.3评价证据：根据证据的类型即文献类别、研究设计、方案实施的严谨性和统计学分析的质量等内容分成5个等级，以评估证据的可靠性和临床实用性：Ⅰ级，设计良好的随机对照试验，其中以同质随机对照试验系统评价的证据信度最高，其次为可信区间小的单项随机对照试验，再次为全阳性或者全阴性研究；Ⅱ级，设计较好的队列或者病例对照研究，其中以同质队列研究的系统评价最好，单项队列研究的或者试验设计质量较差的随机对照试验次之；Ⅲ级，病例报告或者有缺点的临床试验，其中以病例对照研究的系统评价为好，单项病例对照研究次之；Ⅳ级，病例分析或者质量差的病例对照研究；Ⅴ级，个人的临床经验，没有经过分析评价，仅依据生理学或基础研究的专家意见。循证医学的基础是证据，评价证据的方法尤为重要。以往根据个人临床经验、个案报道、设计不严谨的对照试验结果制订预防或者治疗方案的缺陷显而易见。虽然临床研究方法学有了很大改进，随机对照试验也广泛开展，但仍受到人力、物力和时间等条件限制，大多数临床试验仍然存在样本量小、不足以消除随机误差对结果的影响等问题，而且有些试验研究受伦理学的限制，如针对体内放射性核沾染消除的临床试验等无法进行，只有个案报道等。因此，将多个符合一定质量标准的研究结果收集起来，进行系统评价，从而获得可靠的证据，是非常有必要的。

2.4应用证据：医务工作者应根据患者的具体病情以及个人意愿，在知情同意的前提下，决定优先处理的问题，将获得的最佳证据的结论应用到患者的治疗或者预防方案中。并在随后的诊疗中不断评估实施效果。在治疗方面有治愈率、有效率、绝对危险降低度、相对危险降低度等。在药物干预实践中，还需要关注药品不良反应，关注其发生频度与程度。

2.5效果评估：经过临床实践检验，实施循证医学证据的效果有成功与失败两种可能。不论结果如何，均应进行仔细的分析和评价，认真总结，以达到丰富经验、提高专业技能、促进学术水平、提高医疗质量的目的。实际工作中，上述五个步骤并非泾渭分明或者必须面面俱到。通常有三种模式把证据整合到医疗实践中去：第一种是“完全实施”，即前四步均实施；第二种是“使用模式”，即检索已经被别人严格评价过的证据资源，如证据总结（也就是跳过了第三步）；第三种是“复制模式”，即跟随有威望的医师作出的决定（省略了第二步和第三步）。三种模式都包括把证据与患者具体情况相结合的第四步，仅对其他步骤的执行比较灵活。

3循证医学在药物干预决策中的应用与发展

循证医学提倡临床医学工作者应利用对大规模随机对照临床试验结果进行系统评价得出的结论指导临床决策。科学是不断发展的，目前认为正确的结论，将来也可能被证明是不完全正确，甚至是错误的。循证医学充分利用了现有文献信息和研究成果，使医学决策基于当前最佳证据。循证医学虽然获得了医学工作者的广泛推崇，但这是一种归纳总结的思维，以既往结论为主，限于对医药学自然规律认识的客观限制，同时又存在语言偏倚、发表偏倚等问题，其结果和结论有一定的局限。循证医学在获取最佳证据过程中强调论证强度、样本量大，获得的结果是所有研究对象的平均效应，其研究结果的默认前提是人群是同质的，某一干预措施应该获得相同结果，其差异系偶然误差产生，这一默认前提忽视了人群中遗传多态性的客观存在，其证据适用于普通人群，而难以用于具有特殊遗传背景的人群。如何提高临床研究的质量、如何保证系统评价结果的可靠性是今后努力的方向，统计方法的改进、信息检索整合技术的完善仍是今后循证医学的发展方向之一。

参考文献

[1]霍花,楽智鹏,陈胜新.基于多元线性回归的医院药剂科生产率影响因素分析[J].药学实践杂志,2011,12(5):112-113.

[2]王延华.医院药剂科药品质量管理体会[J].中国伤残医学,2014,11(1):147-148.

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中图分类号: G642.44;R6 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0954-02

循证医学(evidence-based medicine, EBM)是最好的临床研究证据与临床实践以及患者价 值 观的结合。EBM的核心是证据,强调临床医生要全方位收集证据、研究证据和应用证据, 用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法指导医疗实践,使得临床 决策更加科学。

循证医学的提出,从根本上实现了从生物医学模式向生物―心理―社会医学模式的转变,这 种新的医疗模式反映了世界医学的发展趋势,代表了现代医学的前进方向,医学教育必须顺 应这一趋势。从临床教学的角度看,循证医学是一种与传统医学教育模式不同的教学方法, 是一种新的临床教育观。循证医学以问题为先导,循证、评价、决策的思维方式与近年推崇 的以问题为中心,启发式理论教学,创新设计型实验教学等现代医学教育思想相吻合。因此 ,必须在临床教学中引入循证医学的教学观念,培养学生正确的思维方式。

1 转变传统的教学理念

传统的灌输式外科教学模式强调以传授知识经验和技能为目的,较少重视人的积极性及创造 性。教材与教学大纲的编写和更新周期过长,教学内容陈旧,教科书多引用过时的经典和来 自于临床经验和逻辑推理的原则,缺乏大规模随机对照研究的验证。教学方法单一,多为填 鸭式,教师授课时只注重知识灌输,学生学习时死记硬背,这种教学方式容易养成学生仅仅 接受现成知识被动学习的习惯,不利于培养学生的创造性及自主学习的能力。现代医学的发 展日新月异,以往学习和掌握的技能必然很快过时,仅仅讲授以前的知识是不够的,现代的 医学工作者必须掌握不断学习更新知识的能力。因此,要转变教育观念。不仅应将知识 和经验传授给学生,更重要的是将循证医学的原则、严谨的思考问题和解决问题的能力教给 学生。强调不断进行知识更新,掌握最新医学证据,以指导临床工作,使学生掌握以问题为 基础的循证医学教育技巧和方法,由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者。

2 提高临床医生对循证医学的认识和应用能力

循证医学是当今医学教育的发展方向,在国外发达国家已经开展并取得明显的良好效果。我 国的循证医学还刚刚起步,循证医学教育只在少数高等医学院校开展,绝大部分临床医生对 循证医学知之甚少。因此,实施循证医学教育的首要工作是提高教学医院临床医生对循证 医学的认识。临床医生首先应该转变教学观念,积极通过继续教育实现自身知识体系的完善 和发展,更新和学习相关知识。通过循证医学实践,使临床医生自身的思维能力和模式发 生转变。掌握循证医学的思维方法,即以问题为中心,解决临床实际问题为目的的思维模式 成为终身学习的教育者,这样在临床带教中才能将循证医学的理念传授给学生。

3 在外科临床实习教学中引入EBM思想的教学模式

首先,帮助学生树立正确的循证医学理念,引入EBM的原则,帮助学生掌握正确的循证医学 方法。循证医学教育的一个重要方面就是训练学生如何发现问题、分析问题并努力解决问题 。按照EBM的步骤进行具体实施,培养学生应用EBM的思维习惯。最后指导学生在临床实践中 正确应用循证医学。

其基本步骤如下:①提出临床问题:随着医学科学的发展,疾病的复杂性,需要解决的 问题越来越多,如病因、诊断方法、治疗手段、患者的经济情况及治疗效果等。②收集 证据:根据提出的问题查询现有的最佳的临床研究证据,尤其是多中心大样本随机对照实验 的结果与结论。③评估证据:对检索结果进行综合分析与评价,并研究证据的真实性、 可靠性,对临床实践的重要性,然后作出高层决策。④实施证据:临床医生将其应用于 患者,解决临床情况和临床专业知识问题如诊断、治疗等,并对以上措施作出综合评价。笔者在外科临床教学中对学生按照实习小组进行了循证医学的训练,各组学生在带教教师的 指导下,提出外科相关问题,按照循证医学的方法进行了查询分析以及判断,对照书本知识 提出了自己的见解,通过循证医学知识的训练,使学生初步掌握了主动、积极、高效的 临床思维方法。

在实习阶段通过对患者的病史、体征、各种检查发现并提出有关疾病预防、诊断、预后、治 疗、病因等方面需要解决的问题,然后按照解决问题的需要,指导学生采用正确的检索策略 和途径全面地寻找相关证据。根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则,严格评价研究 证据的真实性和临床价值,帮助学生运用研究证据并结合临床专业知识及患者的选择指导医 疗决策。

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【摘要】循证医学是强调最佳临床研究证据,医生专业技能和病人价值及愿望的完美结合。不但能给临床医生提供了科学的思维方法,对疾病的诊疗更准确,更有效,更安全,而且也有利于促进教育观念的更新。因此,在儿科实习带教中通过引入循证医学的理念和方法,有利于培养实习生的临床思维能力,创新能力,及终身教育能力,提高实习生的综合素质。

【关键词】循证医学;儿科教学;临床实习

循证医学作为一门新兴的临床学科,其产生与发展虽然只有十多年的时间,但其理念已为越来越多的临床工作者接受,而临床实习期是培养一名高水平医生的重要阶段。本文依据国内外开展循证医学教育的成功经验,结合多年的临床教学体会,对儿科临床带教工作进行了探讨。

1 循证医学的基本理论

循证医学即为遵循科学依据的医学,指的是临床医生应认真,直接及明智地使用目前最好,最新的证据来解决对病人的临床诊断与治疗问题,对病人诊治都应有充分的科学依据,循证医学的教学并不是孤立的一门学科教学,是循证思维的教学贯穿到临床实践中,是对传统医学模式的补充与发展。

2 传统医学教学方法的局限性及引入循证医学方法的必要性

在当今网络信息时代,知识更新快,传统的医学教学模式已很难满足医学教育发展的需要。在医学教学中,我们不仅要注重传授医学知识与技能,更注意培养学生自我学习与自我更新知识的能力[1]。在临床教学未应用循证医学前,临床的诊断,治疗,检查,及预防疾病主要是以个人经验,上级高年资医师指导,教科书和医学刊物的报道处理病人为主,且临床的教学也一直处于这种经验医学阶段。因此存在着临床理论与实践在教学经验上联系不紧密,学生理论强,实践能力弱的状况,此外,实习生没有独立诊治患者的机会,学习主动性不强,导致运用知识和训练能力不足,将循证医学思想引入临床医学教育,使实习生从传授知识转变为教会学习,从机械学习转变为最优化学习,从被动接受转变为主动求学,养成不断学习的习惯,从而满足信息时代的要求,接受知识更新和挑战。

3 循证医学引入临床教育的重要性及意义

面对目前复杂的医疗环境,在日常临床工作中,在对某一疾病作出诊断或对病人提供治疗方案时都需要有根据,且目前临床医学专业毕业生的激烈竞争,因此如何提高实习生的综合素质,适应医疗一线的要求是临床教学的关健,循证医学模式是有利于培养实习生的临床思维能力及自我教育能力,从而提高学生的综合素质[2],在临床实习中引入循证医学不仅为实习生打下牢固基础理论知识,培养实习生从证据资源中不断吸取新的知识,引发学生创新精神,提高学生创新能力,而且培养学生主动学习,在临床实习中,提高分析问题与解决问题的能力,还对其正确医学观的树立及今后临床实践行为的规范具有重要意义。

4 循证医学应用于儿科临床实习教学的实践及体会

当前医疗形势的变化和医学的迅速发展,使儿科临床教学面临新的挑战,要不断提高自身的综合素质,认真负责地培养高质量,高素质的医学生,就需要教研室和教师不断改革和探索新的教学方式和内容,为医学教育的发展作出努力。

临床实习是医学院校学生将前四年所学的医学基础理论知识与临床实践相结合,为今后工作打好基础的关健时期,儿科所面对的是体格与智力均处于不断生长发育的儿童,涵盖范围广,疑难问题多,与其他科相比,其发展却相对落后。此外,患者年龄小,起病急,病情变化快,无论是疾病发生的原因,类型,还是与医护人员相互交流的方式与成人相比均有其特殊性。患儿家长大多要求高,不易合作,学生动手机会少,从而导致实习生主动性不强。另外,带教老师医疗任务繁重以及医患之间存在诸多矛盾等。因此,本文在儿科临床带教中,引入循证医学理念,将儿科特点与实习要求相结合,运用特定的方式,结合多年的临床教学体会,对新的医疗环境形势下如何做好儿科临床带教工作,进行了探讨。

首先,通过定时的教研活动,进行集体备课,对带教老师进行统一的循证医学培训,提高本身的医疗技术及教学水平,促进临床教学工作的制度化及规范化。

其次,在入科前对进入临床实习阶段的医学生加强循征医学理论学习,在其面临日常医疗工作的时候,由已往的带教老师承担,实习生协助转变为实习生承担,带教老师指导监督与协助。

第三,收集实习生在日常医疗活动中发现的问题,先由实习生通过文献检索,查书等方式自行解答,带教老师再讲解。

第四,科室定期组织病例讨论,教学查房,小讲课,专题讲座等,每周举行以实习生为对象的病历或专题讨论一次,如小儿休克补液的治疗为专题引导学生提出问题,而后指导学生进行相关文献检索,收集证据,并对收集的证据进行真实性与准确性的评判,最后综合最佳研究证据得出结论,这样既解决了实际问题,又培养了学生进行循证医学实践的思想与意识。

第五,借鉴循证医学,促进临床教学质量的提高

传统教学重在知识的灌输,学生学习多注重为记忆学习法,而循证医学教学是注重能力的培养,传授学习方法。因此借鉴循证医学,为临床教学提供新的思路,根据循证医学的要求,改革教学方法,提倡启发和诱导式教学方法,采取多种多样的教学形式进行讲课,查房,病例讨论等,充分调动实习生学习的主动性和积极性,提高其临床思维,解决临床问题及创新能力。

5 小 结

循证医学引入临床教育是一种新型的医学教学模式,本文探讨了在儿科教学中引入循证医学,能帮助实习生提高临床思维及学习的主动性,准确和公正地应用现有最好的证据来为每一位病人作出诊疗的选择,避免了不必要的医疗纠纷,因此临床教学应倡导应用循证医学模式,促进实习生综合素质的提高。

【参考文献】

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循证实践的一个重要前提是要有充分的临床研究证据。

诊断有许多层次和类别，如门诊诊断、入院诊断、出院诊断，初步诊断、修正诊断、补充诊断，B超诊断、x线诊断、CT、MR诊断，病理细胞学诊断、病理组织学诊断、临床诊断等。需要由临床医师进行评价，将他们综合到一起，成为一个统一的诊断，绝不可随意或依赖其中之一而作出决定；有矛盾的地方要有理性的解释，否则可能导致错误治疗。

EBM的理念已融入病案形成的整个工作流程，一是对病案质量的管理，二是对病案记录的安全保管，三是对病案信息资源的利用。

EBM即遵循证据的医学，病案是“最佳的研究证据、临床实践和病人的价值整合”。吸收传统的病案管理注重基础建设――完整资料收集的优点，在病案信息产生的源头，及时地采集住院病人本次住院有关的个人基本信息及初诊医疗信息，并保证资料完整、准确、客观。当然，有些因素会导致采集不到某些信息，如绿色通道送来的昏迷病人。例如，2003年传染性非典型性肺炎突发性流行，是临床医生根据SARS患者不寻常的临床表现，应用病理学的方法对病例进行对照分析、评价，制定诊治方案，使临床诊疗决策更加合理、科学化。

EBM在病案记录中的具体应用

首先，应记录已获取的临床证据，这里所指的证据是根据病人的实际情况而获取的相关实际证据。对急诊患者而言，也是指患者急诊状态的相关实际证据，即找到与疾病相关的，尽可能可靠的病史、症状与体征，以及实验室与器械检查结果，并判断实验室结果中某些参数与临床价值的直接相关性，判断器械检查结果的参考意义，正确地评价这些证据的真实意义及相关用途。其中包括如何再进一步正确选择何种医学手段来帮助明确诊断、选择治疗方案和判断预后，如何合理选用x线摄片、CT扫描、MRI、SPECT、PET与活组织检查及其他检验技术，以便作出相应的鉴别诊断。该阶段必须同时考虑到医疗成本、效益、措施的有效性，病人的接受性与满意程度，施行某项技术的安全性和明确适应证：其次是如何在实际运用中将这些已经作出筛选且较为实用可靠的证据作出诊断，确定夹杂症，了解与患者相关的流行病学包括对微生物或对某种药物的过敏史、患者当前求医的心理状态，并辅以心理调节过程的结果等。

其次，该记录是选用当前最佳的临床依据，结合医生个人的相关专业的技能和临床经验，考虑病人价值与期望，结合医学网络摘录的当前最佳治疗手段，制定适合病人的最合理的治疗措施，其最终的医疗决策应建立在当前最佳医学科研究成果的基础上。

应当指出，在临床证据的寻找与评估完成后，应很快作出相应治疗方案决断，即在EBM的实际个体应用之前，应充分运用当今有价值的信息资料，或文献检索，找出相关的临床措施与方案证据，并加以综合，确定最好的临床医疗方案。因此，运用EBM在决策某一治疗方案过程中，有时不会是一个方案，而是几个或更多的参考方案，但在实践中选用的是最佳方案之一。

上述工作，必须详尽地记录在案。假如不能如实及时地将EBM实施过程在病案中记录，所谓EBM便会失去意义，而这些记录实际上正是EBM的病案内涵，记录的优劣直接与内涵质量相关。所以在实施EBM的过程中，除了要求医师具有丰富的相关专业的临床经验、临床学术水平、文献检索技能外，还要求临床医师有相当的书写技能及具有崇高的职业道德、职业技术及有较强责任心。

小结

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关键词：循证医学；中医内科；研究生；教学

中图分类号：R255 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）24-0273-03

中医学具有十分悠久的历史，理论独特、疗效卓越，是中华文化的瑰宝，是传统文化的一个不可分割的重要组成部分，在国际上亦享有较高的声誉。在国家的高度重视下，经过多年的风雨路程，基本建立了多形式、多层次、多专业的中医教育体系，初步实现了中医人才培养的规模化和教育管理的制度化。随着日益增长的社会和个人的教育需求，我国中医药研究院校大幅度地扩大了招生规模。中医院校承担着培养中医高级人才的使命，人才培养的质量直接影响到中医教育的未来，决定着中医的发展水平。中医研究生教育更是中医药事业的重要组成部分，是我国国民教育体系中最高层次的教育，肩负着为国家的现代化建设培养高素质、高层次人才的重任，特别是在扩招、办学规模迅速扩大的新形势下，对中医研究生教育提出了更高的要求。传统的教学方法是一种重教科书、重课堂教学的灌输式模式，虽有一定的效果，但其弊端日显突出，忽略学生思维能力和发现问题、解决问题能力培养，对大规模随机对照临床试验结局及不断更新的诊治指南知之甚少，教学内容与实际的临床、科研应用严重脱节，使学生毕业后很难适应快速的知识更新的现状。循证医学（Evidence-based medicine，EBM）将临床流行病学和信息技术与中医学相结合，直接为中医临床、科研提供信息指导，是培养学生良好的思维习惯及提高教学效果的重要方法，近年将其应用到中医研究生教学中，取得了很好的教学效果，将成为医学教育模式发展的必然趋势。

一、EBM的基本概念

EBM在近年来国际医学领域迅速兴起，已成为被关注的研究热点。EBM以证据为基础的医学，强调以国际公认的大样本随机对照试验和系统评价的结果作为评价某种治疗的有效性及安全性的效力等级最高的证据，是确定某种治疗措施是否利大于弊的最可靠的金标准。EBM提倡将医师个人的中医临证实践经验与客观的科学证据结合起来，推荐医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，即在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学发展中获得最新的、论证度最高的论据，从而不断地提高临床诊疗水平，将最正确的诊断、最安全有效的治疗服务于每位具体的患者。EBM并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和专业知识，它只是强调医疗决策应建立在最佳的科学证据基础上。EBM逐渐向临床科研、医学教育等方面交叉、渗透、融合，循证治病、循证科研给中医工作者及研究人员带来了机遇和挑战，成为两者的结合点。

二、EBM在中医内科研究生临床教学中的应用

中医临床医师临证诊病时，应以仔细四诊（望、闻、问、切）所收集的资料为基础，通过分析、综合，辨别疾病的病因、性质、病位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，然后根据辨证的结果，确定相应的治疗方法，即辨证论治。中医几千年来沿用以师带徒的教学方法为主，但它是一门经验医学，是以通过群体观察所积累的经验为基础，经历了个别到一般（归纳）和一般到个别（演绎）不断发展的过程。科学无止境，科学无国界，科学发展的历史证明，任何科学的发展，不仅靠学科本身，而且靠与其他科学技术相结合，应用其他科学技术的成就来发展自己。中医也要发展，中医不但注重个人临床经验的积累，还十分重视医学文献的收集和整理。EBM主张任何的医疗措施和决策都要求建立在相关临床研究所获得的最佳证据之上，以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验，特别是大规模、多中心、前瞻性、随机对照双盲试验的客观证据为基础，而不是仅凭理论推断。先从病人的需求出发提出临床需要解决的问题，经有效的文献检索收集有关资料后评价这些资料的真实性和实用性，找到客观的科学研究证据，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的个体化治疗方法用于每个病人，使用真实有效的证据指导临床工作。运用有效的手段达到获取和更新临床知识的目的是EBM产生的前提或背景。EBM教育不是完全摒弃传统教育，而是在其基础上贯穿引入。EBM缺乏个体化辨证思维，而中医辨证论治缺乏群体证据，两者的有机结合可弥补彼此的不足，相互借鉴、相互渗透、共同发展。在中医临床教学中应用EBM无疑将最佳临床证据、中医师的临床经验和患者的具体病情三者紧密结合，其目的是充分调动了学生的学习积极性和主动性，注重对学生提出问题、分析问题、解决问题能力的培养，使学生变被动接受为主动求索。如气滞血瘀证为冠心病心绞痛常见中医证型之一，缘于患者长期情志不畅致肝郁不舒，气机郁结，气滞日久，血行不畅，心脉血瘀，不通则痛而成气滞血瘀型冠心病心绞痛，复方丹参滴丸和地奥心血康胶囊均为国内临床上广泛用于治疗气滞血瘀证心绞痛方面的常用中成药，但两者疗效哪个更佳，采用基于以上两种药物治疗心绞痛的随机临床对照试验，通过EBM系统评价治疗心绞痛的疗效差异，结果表明复方丹参滴丸临床治疗冠心病心绞痛的疗效优于地奥心血康胶囊。

三、EBM在中医研究生科研教学中的应用

医学发展离不开科研工作，目前临床上有很多疑难杂症，有很多医学难题需要解决，这些问题的解决依赖于基础或临床科研工作，科研是促进中医药现代化并走向世界的最重要途径之一。目前，无论是基础还是临床研究，中医领域高水平的科研所占比例仍较低，多数科研项目与国际标准要求差距较大。2009年在Trials杂志上刊登了一项由四川大学中国EBM中心吴泰相教授主持的研究，该研究发现1994年1月至2005年6月期间在中国医学刊物上发表的2235个自称为随机对照试验中，93%的试验设计不符合临床随机对照原则。目前已发表的随机对照试验多数未实施盲法，在一定程度上增加了选择性报告偏倚的风险。此外，样本量过少，缺少多中心、大规模的协作，使研究成果在受到某种程度的限制。目前，国内医学科研工作现状多呈现高度分散、低水平的重复。如何让中医为世界所认可，是我们面临的重大难题，这有赖于方法学的突破和思路创新，建立新的疗效评价体系，重视以国际评判标准进行疗效评价。因此，对于研究生，不论导师是否有指定的科研课题，研究生自己都应该进行课题选择的锻炼。研究生科研能力的培养是医学发展的必然要求。而高水平的科研课题选题需要具备实用性、创新性、科学性和可行性，它们是科研研究的起始步骤和重要环节。课题选择是一个提高科学思维及创新能力的过程，它离不开EBM的指导，通过采用EBM方法对课题进行查新，对医学文献的收集和整理，包括随机对照试验的研究结果和系统评价，从文献中获取相关信息，将文献运用到科研中去，是科研工作者所必须具备的能力。中医科研人员应该学会利用EBM方法学来规范自己的科研行为，以提高中医科研成果，同样也应该学会如何去评价证据，如何从众多的中医研究报告中分辨真伪。导师在讲授过程中应从传播知识转变为教会学生如何运用EBM，鼓励学生发现一些中医领域有争议的问题，将EBM的观点引入中医研究生课题的设计和研究中。如以“心绞痛AND（系统评价OR系统综述OR meta分析）”为关键词检索CNKI、CBM、VIP、万方数据库，发现复方丹参滴丸对稳定型心绞痛随机对照试验的系统评价发表，结果表明它对心绞痛症状和心电图的改善优于硝酸酯类制剂，但其具体分子机制如何，可通过采用结扎大鼠左冠状动脉前降支建立心绞痛动物模型，探讨复方丹参滴丸治疗心绞痛的分子调控机制。

综上所述，EBM应引入中医研究生的教育实践当中去，在教学中一定要贯彻EBM理念，调动学生的学习积极性，改变传统的中医教育模式，建立一个更为完善的、适合我国国情的、满足未来中医高层次人才需求的研究生教育体系，保障中医硕士研究生培养质量，培养出一批高水平的临床、科研人员，使中医的“简、便、廉、验”的特点得到最佳客观证据的支持，使中医药的科学性得到更充分的体现和更广泛的认同，促进中医持续健康发展，为中医药现代化奠定基础。

参考文献：

[1]李敏.对中医教育的思考[J].西北医学教育，2010，18（1）：1-4，21.

[2]何俐，屈云，李幼平.循证医学的定义、发展、基础及实践[J].中国临床康复，2003，7（4）：540-541.

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[4]Wu TX，Li YP，Bian ZX，et al.Randomized trials published in some Chinese journals：how many are randomized[J].Trials. 2009，（10）：46.

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基金项目：2012年新世纪广西高等教育教学改革工程立项项目（项目编号：2012JGA155）

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中医学是建立在古代唯物论和辩证法思想基础上的以整体观念和辨证论治为核心的医学体系，它有着敬千年的历史，是一门典型的经验医学。尽管如此，中医学中依然包含着部分循证医学的理论和观点。中医学重视文献的收集与整理，重视运用前人的经验，重视个人经验的总结，强词人与自然的统一性，强调人体本身的统一性，强调治疗疾病与改善生活质量的统一性。由此可见，中医学与循证医学研究的本质同样是注重证据，同样注重治疗的安全性与整体疗效。

然而，由于时代的局限，传统的中医学缺乏前瞻性的研究，更多的是疗效总结，疗效缺乏量化，可重复性差，缺乏客观的评价标准，以致许多临床有效的方法得不到承认和推广，一些疗效不确切的方法却被反复用于临床，产生不良后果，严重束缚了中医学的发展。

中医药治疗类风湿关节炎的有关文献最早可以追溯到张仲景的《金匮要略》，然而近二千年过去了，中医药在治疗类风湿关节炎中的地位依然没有得到普遍承认，究其原因虽然是多方丽的，但缺乏科学的试验方法和客观的评价方法是最主要的。笔者浏览了近2年来的相关文献，体会是有喜有忧，忧多于喜。可喜的是有部分研究者已经自觉地在研究过程中运用循证医学的观点和方法，试验中有足够的样本量，有对照组，有客观、量化的评价指标，注重患者的自我评价，更有部分研究将宏观辨证与微观辨证相结合，既重视四诊所得，也重视证型与生化、病理、免疫等指标问的联系，研究结果具有一定的说服力。令人担忧的则是大部分文献的内容仍然停留在个案报告、病例总结、不可比的对照试验以及缺乏大样本、多中心和严格随机对照的试验，所用的评价指标单一或局限，缺乏系统的评价方法。目前的情况是，在国内杂志中，有关中医药治疗类风湿关节炎的文章很多，但能够在权威杂志上刊登和能够在有影响的学术会议上宣读的文章却极为罕见。因此，要提高中医药在治疗类风湿关节炎研究中的地位和影响力，除了需要做很多大量的工作外，最重要的一点是自觉地尽可能遵循大样本、多中心、随机对照的原则，使研究工作真正具有价值。

在中医药治疗类风湿关节炎研究中如何应用循证医学?

首先，应尽快出版立足于中医或中西医结合的风湿病杂志。循证医学的根本目的是将证据用于临床实践，绝大部分证据来源于权威杂志，而目前国内仅有西医方面的风湿病杂志，没有中医或中西医结合的风湿病杂志，与中医风湿病研究有关的文章只能在综合的中医杂志上发表，这种状况制约了中医风湿病研究论文质量和水平的提高，也不能真实反映中医药在风湿病研究中的地位。因此，出版立足于中医或中西医结合的风湿病杂志，培养具备专科基本知识和循证医学基本理论的编辑人员，是提高中医风湿病研究人员的科研素质，保证研究论文质量和水平的前提条件。

其次，开展对证型规范化、客观化的研究。辨证论治是中医的灵魂，辨证又是其中的关键。传统的中医是通过医生埘患者的“望闻问切”，经过综合分析与归纳，确定疾病的最后属性，判断的结果既受患者陈述的干扰，也受医生临床经验的影响，因而缺乏重复性。如果没有统一、规范的证型，就不可能进一步开展疗效的研究。阅读近年相关文献，类风湿关节炎的中医分型可渭五花八门，虽然国家中医药局曾颁布过6种证型作为研究规范，但由于缺乏大样本的流行病学研究，且疾病本身存在临床表现复杂多变的特点，因此常出现6种证型以外的其它证型，如寒热错杂型、虚实夹杂型等。解决这一问题的方法是开展以地区为单位，多机构参与的大样本的证型研究，经过评价分析，确定类风湿关节炎的主要证型与次要证型。要使证型客观化，就必须制定类似西医诊断标准的辨证标准，在辨证时严格参照辨证标准进行辨证，这样才能提高研究结果的可信度。

第三，提倡多个单位的协作，协定卡¨统一的对照组。循证医学认为大样本、多中心的随机对照试验所得出的结果可靠性最高。这样的试验是目前中医药治疗类风湿关节炎研究中比较缺乏的。因此，对于一些临床报道较多，有一定疗效的方剂或成药，如桂枝芍药知母汤、雷公藤制剂等，采取多个单位参与，收集尽可能多的病例，设计出随机对照试验进行临床研究，提高研究结果的可靠性。对照组的设置是评价研究结果的重要指标之一。笔者认为，在中医药治疗类风湿关节炎的研究中，不必回避与西医疗法的直接对照，原因之一是中医药治疗的疗效是肯定的，其次是为了与世界医学接轨，使中医疗法得到国际公认。所以在需要设置对照组的研究中，国内可以协定将国际上普遍承认的治疗方案作为对照组的治疗方法，如NSAIDS+MTX或NSAJDS+MTX+ SASP等。

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关键词：循证医学；食管小细胞癌；临床教学

循证医学，顾名思义即遵循科学证据的医学。循证医学自19世纪中叶起源以来，就在临床实践中起了重要的指导意义，并使临床医疗决策不断趋于科学合理[1]。我们在食管小细胞癌的临床带教课程设计中引入了循证医学理论，，其目的在于将循证医学理念融入临床实践课程中，通过以问题为中心的循证思维培养，以提高学生的综合素质，培养学生的自主学习能力、创新能力，成为新世纪创新性人才。

1、将循证医学理论应用于食管小细胞癌的临床带教课设计中的意义

食管小细胞癌的临床带教课程倡导在医学理论基础上将临床实践有机结合，并在临床实践中不断发现和解决问题。食管小细胞癌的临床带教课程的开设目的在于加强学生关于食管小细胞癌的医学理论知识外，更注重培养学生的创新思维及科研素质等，为以后的临床实践做好知识与临床思维铺垫。而循证医学将“循证”的理念引入至教学过程中，并以问题为支撑点进行放射性教学。其实质即让参与食管小细胞癌临床带教课程的学生能主动提出问题，并根据提出的问题进行具体的分析，同时有效利用其计算机检索知识查询与问题相关的科学证据，并对其真实性进行正确评价，以对临床实践起到一定指导作用。将循证医学引入临床带教课程，不仅能使学生主动参与学习，以提高学生的学习兴趣，同时也能有效促进教与学的互动，使教学过程成为一种乐趣而不再如传统教学那样硬性灌输。

此外，循证医学的循证、评估并进行决策的循证思维方式是一种启发式教学方式，其不仅注重教师在临床经验及医学知识方面的传授，更能有效培养学生思考问题并解决它的能力。学生往往在自主解决问题的过程中能体会和感受的科学的务实求真作风，高尚的医德医风，在这些循证医学理念的影响下，学生将树立正确的职业道德观。

最后，将循证医学理论应用于临床带教课程，也是未来继续教育的需求。从循证医学的实质上看，循证医学强调的是一个不断的自我学习及提高、不断更新自我知识，并不断进行继续教育的过程。

在当今科学技术水平飞跃发展的时代，人们对医疗服务质量要求越来越高，人们对医学人才的素质要求也越来越高，能自主学习并应用循证医学理念[2] 将是社会向医疗行业提出的迫切要求，因为只有能真正掌握循证医学理念、能熟练运用循证医学技巧、方法的医务工作者或医学生才能在未来成为一个真正的终身性的自我教育者。 2、如何具体将循证医学理论应用于食管小细胞癌临床带教课程设计中

2.1使学生了解和掌握循证医学基础知识

任何具体实践之前，都需要理论的指导，而将循证医学具体应用于临床带教课程设计中，也需先让学生了解和掌握循证医学的基础知识。循证医学基础知识课程能让学生了解循证的具体过程、需具备的相关学科知识，同时通过循证医学基础知识课程，能一定程度培养学生的批判思维能力，为其发现问题、提出问题奠定一定思维基础。循证医学其实质即从繁杂的实践中理出头绪、提出问题，并在有限的精力和时间内检索、评价出最有价值最科学的依据，根据这些依据，学生在更新自我知识的同时有效利用依据进行合理、正确、科学的实践指导或应用[3]。

2.2 开展案例式教学

开展食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论，如对案例的临床症状及体征、诊断及治疗、预后及预防等提出待解决的问题，并针对提出的相关问题按照循证医学操作进行演练，包括文献检索，真实性、临床价值等评价，并结合病人具体情况等进行合理决策，以体现出循证医学的实践指导效果及效益。笔者同时还认为，食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论能极大改善学生的逻辑思维，能提高学生的自主学习能力，能提高其计算机检索能力，而且案例讨论使知识传授不再仅仅是教师的耳提面命，也成为了学生自主学习、探索知识的过程，学生在主动提出问题、并寻求解答的过程中掌握了最科学依据的知识，也提高了其对患者作出了最合理医疗决策的能力。

3、结语

循证医学在普及和发展中形成了循证医学教育，循证医学教育、临床实践的有机结合对临床医疗决策具有重要的意义，将循证医学理论引入食管小细胞癌临床带教课程设计中，目前只是一次医学教育改革的尝试和探索，要真正意义上将循证医学理念引入临床实践中还有赖于我们的不断探索和努力。

参考文献

[1]王家良．循证医学［M］．北京:人民卫生出版社，2001:127．

篇10

孙 红（ 通讯作者） 庄 捷 魏晓霞

福建医科大学省立临床学院，福建 福州 350001

摘要： 循证临床药学作为循证医学的一个新兴分支领域，是将循证医学理念与方法开展临床药学实践的过程，强调最佳证据

与临床专业知识相结合。处方点评制度是一项全新的制度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同单位点评

深度和水平参差不齐。为了提高处方点评水平和深度，本文以糖尿病处方为例，将循证临床药学成果运用于处方（医嘱）点

评，促进临床合理用药。

关键词： 循证临床药学实践；处方点评；合理用药；糖尿病

中图分类号： R473.5 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2015)25-0226-01

处方点评是以促进临床合理用药，保障患者用药安全为

目的的处方质量综合评价管理工作。 2007 年 5 月 1 日实施的

《处方管理办法》中明确规定： 医疗机构应当建立处方点评

制度。 2010 年 2 月， 卫生部又下发了《医院处方点评管理规

范（ 试行）》进一步强调了处方点评的重要性， 意在遏制临

床药物滥用的现状。但是由于处方点评制度是一项全新的制

度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同

单位点评深度和水平参差不齐。不少社区医疗卫生机构由于

缺乏人力以及从事这项工作的药学人员自身的能力问题，

处方点评工作存在流于形式、评价滞后和执行不力的问题[1-3]。

糖尿病患者需长期或终生使用药物，然而由于患者常伴

有酮症酸中毒、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变

等并发症，且降糖药物的个体差异大，不良反应多，给临床

治疗中药物的选择带来了困难。因此，临床药师不仅要熟悉

各种药物的药动学、药效学，还应掌握最新的循证指南，根

据不同患者的具体情况，对患者用药处方进行正确、有效的

点评就显得十分重要。根据 2013 年美国糖尿病学会（ ADA）

和美国临床内分泌医师协会（ AACE） 糖尿病综合管理指南

2013 共识，二甲双胍已成为 2 型糖尿病的治疗基石，胰高血

糖素样肽-1 受体激动剂（ GLP-1RA）、二肽基肽酶 4 抑制剂

（ DPP4-I） 和 α-葡糖苷酶抑制剂（ AG-I） 不增加体重、不

引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲类、噻唑烷二酮类 （ TZD）

增加体重和水钠潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。

处方点评标准以《处方管理办法》、《医疗机构药事管理

规定》、《规范》、《中药处方格式及书写规范》为依据。处方

点评内容包括一般点评、门急诊处方点评、医嘱用药点评三

部分。处方点评不仅关注药物适应证、药物溶媒的选择与配

伍、药物的用法与用量、联用药物间的相互作用、重复用药

等现象，如发现医嘱存有不合理用药时，遵循循证临床药学，

减少问题处方的出现。以下案例是临床药师在处方点评过程

中如何运用循证临床药学进行实践的。

案例 1 根据药品不良反应选药，提高用药安全性：患者，

男， 78 岁，因发现血糖升高 8 年，左足破溃 7d 于 2013 年

11 月 28 日入院。患者既往有 2 型糖尿病、痛风、高血压、

冠心病病史，无传染病，无药物、食物过敏史。 8 年前有前

列腺手术史。病程中患者有间歇性跛行、头昏胸闷等症状。

查体： T36.3℃， P50 次/min， R20 次/min， BP160/70mmHg。

神志清，问答不切题，查体配合。心率 50 次/min，律齐无

杂音，双肺底闻及细湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，左足第

3， 4 趾内侧皮肤红色、轻度肿胀，少许渗出，无异味。实验

室检查：空腹血糖 10.63mmol/L， 餐后血糖 17.8mmol/L，尿

酸 576Lmo/L，尿素氮 9.44mmol/L，肌酐 146.8umol/L，心电

图示Ⅰ度房室传导阻滞，房性早搏未下传， ST-T 改变。入院

诊断：（ 1） 2 型糖尿病；（ 2） 糖尿病足；（ 3） 痛风；（ 4） 高

血压病；（ 5） 冠心病；（ 6） 房室传导阻滞。入院后予胰岛素

控制血糖；单硝酸异山梨酯 30mg qd 扩张冠状血管；呋噻米

20mg， qd， 螺内酯 20mg qd 改善心功能不全；苯磺酸氨氯地

平片 5mg qd 降低血压；别嘌醇片 100mg 降低尿酸；西洛他

唑 100mg bid 改善足部微循环；甲钴胺 0.5mg tid 营养神经；

头孢唑肟钠 2.0g 抗感染并且局部换药等综合处理。

案例 2 根据药动学药效学特点合理选药。患者，女， 71

岁。诊断： 2 型糖尿病、糖尿病周围神经病变。主诉：糖尿

病病史已有 6 年，开始使用口服降糖药降糖治疗，近半年血

糖控制不佳，先用门冬胰岛素 30 注射液（早 17U-中 12U-晚

15U）降糖治疗。此次因血糖控制仍不理想入院治疗，血糖

检查示空腹血糖 12.8mmol/L，餐后 2h 血糖 16.6mmol/L。住

院期间医生调整治疗方案，采用格列美脲片 1mg 睡前服用，

联合门冬胰岛素 30（早、中、晚三针）降糖治疗，临床药师

审核医嘱发现联合用药不适宜。

分析：从两药药动学角度分析，联合使用不适宜。门冬

胰岛素 30 注射液是一种双时相（预混）人胰岛素类似物，

含 30%速效的门冬胰岛素，和 70%中效的精蛋白门冬胰岛素，

皮下注射后， 10~20min 起效，作用最强时间在注射后 1~4h

之间，作用持续时间可达 24h；而格列美脲为磺脲类降糖药，

通过刺激胰岛 β 细胞释放胰岛素发挥作用，服用后 2.5h 达

血药浓度高峰值，作用时间可达 24h。两药合用在夜间同时

发挥降糖作用，易致低血糖反应的发生；同时，《成人 2 型

糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》提出胰岛素促泌剂的

主要不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体质量增加。因

此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂联

合使用。

处方点评不仅有利于提高处方质量，减少用药差错；还

有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源；更有利于增加患

者对医疗机构和医务人员的信任度，改善医患关系，构建和

谐社会。虽然现阶段由于各医院重视程度不同，标准掌握不

统一，以及缺乏经验等原因，医院间处方点评工作质量存在

很大差异。提高处方点评的水平和深度是当前药学人员们面

临的严峻问题。

循证临床药学和经典循证医学一样，循证临床药学是以

患者为服务对象，实践的主体是直接为患者提供药学服务的

专业人员，实践的领域是围绕患者用药的全部活动[8]，实践

的方法可借鉴循证医学实践的方法，即提出问题、查找证据、

评价证据、应用证据和后效评价。

循证临床药学实践对处方点评有指导和促进作用，临床

药师应主动跟踪优秀循证临床药学，遵循并坚持循指南药物

治疗策略，将最新循证药物治疗学成果运用于处方点评，提供

满足于临床、患者需求的临床药学服务，促进临床合理用药。

参考文献

[1]刘宪军，赵志刚.我国处方点评制度剖析与思考[J].药品

评价， 2012， 9（ 11）： 12-15.

[2]吴永佩， 颜青.《医院处方点评管理规范（试行）》释义

与药物临床应用评价[J].中国药房， 2010， 21（ 38）： 3554.

[3]方素清. 我国处方点评制度实施存在问题及对策分析