医学伦理学的核心范文

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篇1

医学检验专业人才培养方式的构建，以满足中国经济、社会发展的要求为导向，充分利用综合性大学的教学资源，彰显地方综合性大学医学、理学、工学共存的优势和特色，培养专业能力、专业技能、创新能力和适应能力为一体，即“能力本位”为核心的地方综合性大学医学检验专业人才培养模式。专业能力以专业理论适应本学科发展需求为核心要求，设置专业核心课程教学，培养学生专业核心技能；专业技能是以符合岗位技术需求为核心要求，设置医院技师型、公司管理型和科研型三种方式的专业技能培训；创新能力是以学生动手设计实验的方式，强调以问题为中心的教学法来培养学生的专业创新能力；适应能力是通过学生进入临床实践，参与临床实践活动，逐渐使学生增强适应社会的能力。专业能力、专业技能、创新能力和适应能力相辅相成、有机结合，实现了以“能力本位”为核心的人才培养方式。

二、完善专业课程组合设置

专业课程组合是否科学合理直接影响到人才培养的质量和专业技术水平。为了完成以“能力本位”为核心的地方综合性大学医学检验专业人才培养方式，充分利用河北联合大学自身具有医、理、工三者优势，对专业课程组合进行了大胆改革。专业课程组合主要以医院技师型、公司管理型和科研型三种人才培养模式为导向，采用“模块叠加式”的组合课程设置。在教学计划上，强调教学环节的实践性，即必须有强化学生实践能力的措施；在教材选用上，坚持自编和优选的方针，以利于强化实践性教学环节，教学内容围绕实践性要求不断改革，这三个环节保证了教学、实践的有机统一。专业课程组合的创新性，以创新的教学理念强化学生的创新能力，以校企合作的实践活动搭建以“能力本位”为核心的人才培养平台。

三、优化师资队伍

提高医学检验专业教学质量的关键在于师资队伍，只有全方位提高教师素质，建设一支相对稳定而又动态优化的师资队伍，才能从根本上保证医学检验专业教学质量。首先，采取有效的政策与措施，建立切实可行的激励竞争机制，形成良好的、有利于中青年教师健康成长的学术氛围。其次，强化医学检验专业人才培养定位，构建一支由河北联合大学附属医院检验专业教师牵头，集医院、企业、科研院所为一体的技能型、实践型和理论型人才师资团队。再者，崇尚学术自由，使学校的各种资源紧紧围绕有利教师开展科研，有利教师提高学术水平来展开各项工作。再次，注重高水平人才的引进，尤其是引进那些掌握本领域前沿技术的海外人才，进而带动本领域的全面发展。此外，科学规划人才引进方案，进一步从年龄结构、学历结构和职称结构合理引进、科学配置。

四、建立多元化的考核评价体系

篇2

一、天地之性与本心

人性，是人之所以为人的本质规定，是人与动物相区别的东西。人与动物有着根本的区别，因而人性应该是一个有着具体内容的实在。而人性论则是对于人的本质规定的看法，是从社会生活出发对于何为人性或人的本质的认识的总结。所有的人性论都是抽象的，因为它是对于人性问题的哲学概括；所有的人性论也都是具体的，在抽象的理论或观点背后，反映着具体的和丰富的社会生活。就此而论，把中国传统哲学中的人性理论冠之以"抽象人性论"而予以鄙薄，是一种狭隘和独断的做法。

在历史上以及在不同的个体之间，人们对于人性的看法是不一样的，因而人性论在时间上是在不断地演变的，在空间上是多样存在的。在哲学发展的童年时期，人们往往把人的自然属性当作人的本质规定，而在以后人们逐渐认识到人的社会规定性。中国儒家哲学倾向于把人的道德性作为人与动物相区别的本质规定，这虽然已是以人的社会性来规定人的本质，但其将道德涵盖人性之全部，则甚有偏颇与局限。而今人则认识到"人的根本就是人"，用人的实践、人的生活来说明和看待人的本质。这都标志着人们对于人性问题的认识上的变化与进步。由于儒家主要从道德上来说明和规定人的本质，所以我们可以把儒家的人性论称作道德人性论，并以此分析朱陆对于人性与道德问题的理论和观点。

1、性即理与心即理

朱子言"性即理"，象山言"心即理"，朱陆在道德人性论问题上似乎大相径庭。实际上，朱子与象山在与人性有关的许问题上看法都极其相似。

第一、朱子与象山都主张性善论。朱子说："人之性皆善"（《朱子语类》卷四），象山说："人性本善，其不善迁于物也。知物之为害，而能自反，则知善者乃吾性之固有，循吾固有而进德，则沛然无他适矣。"（《语录上》，《陆九渊集》卷三十四）

第二、在人性的根源上，朱子与象山都认为"性"来自于"天"。朱子说："性者，人物之所以禀受乎天地也。……自其理而言，则天以是理命乎人物谓之命，而人物受是于天谓之性。"（《答郑子上》，《朱文公文集》卷五十六）"性即理也，天以阴阳五行化生万物，气以成形，而理亦赋焉，犹命令也。于是人物之生，因各得其所赋之理，以为健顺五常之德，所谓性也。"（《中庸章句》）所谓"性"，是人从"天"处所受之"理"，就此而言，可谓"性即理也"。

朱子言"性即是理"，又讲"天"讲"命"，此"天"与"命"、"性"与"理"四者如何区别？朱子同意将四者作如下区分："天则就其自然者而言，命则就其流行而赋于物者言之，性则就其全体而万物所得以为生者言之，理则就其事事物物各有其则者言之。到得合而言之，则天即理也，命即性也，性即理也。"（《朱子语类》卷五）此四者之关系，"从本质上说，是实同而用异。"（同上）此外，"天"、"理"和"性"、"心"还有这样一种关系："大抵言性，便须见得是元受命于天。"（同上）"性与气皆出于天，性只是理。"（《朱子语类》卷五十九） "理在人心是之谓性。……性便具许多道理，得之于天而具于心者。"（《朱子语类》卷九十八）因此，就"性"之来源而言，其来自于"天"；就"性"之本质而言，"性"乃是"理"；就"性"之担当者或主体而言，其属于"心"。

象山也同样把"性"的根源归之于"天"，他明确提出"在天者为性"的论断。象山弟子问："如何是尽心？性、才、心、情如何分别？"象山答道："且如情、性、心、才，都只是一般物事，言偶不同耳。"又问："莫是同出而异名否？"象山曰："不须得说，说着便不是，将来只是腾口说，为人不为己。若理会得自家实处，他日自明。若必欲说时，则是在天者为性，在人者为心。"（《语录下》，《陆九渊集》卷三十五）何为"在天者为性"？张立文先生认为，此即是有"天命之谓性"的意思。象山说："'成之者性也'，又复归之于天，天命之谓性也。"（同上）人性的根源就在于"天"。

朱子与象山把人性的根源都归结于天，从学术源渊上来说，他们都接受了《孟子》、《中庸》中把"性"推之于"天"的路线。《孟子》曰："尽其心者，知其性也。知其性，则知天矣。存其心，养其性，所以事天也。"（《尽心上》）而《中庸》开篇则言："天命之谓性，率性之谓道，修道之谓教。"朱子在《四书集注》中对此也都有解释和发挥。而象山也多援引上文。如曰："孟子言'知天'，必曰'知其性，则知天矣'；言'事天'，必曰'养其性，所以事天也'。《中庸》言'赞天地之化育'，而必本之'能尽其性'。人之形体，与天地甚藐，而《孟子》、《中庸》，则云然者，岂固为是阔诞以欺天下哉？"（《天地之性人为贵论》，《陆九渊集》卷三十）

第三、人性是关于人的类的本质，而在说到具体的个人所具有的人性之形成时，朱子与象山皆操"气禀"或"资禀"之说。

朱子持"气禀"之说："性离气禀不得，有气禀，性方存在里面；无气禀，性便无所寄搭了。"（《朱子语类》卷九十四）人性是共同的，但作为每个个人所具有的人性，却是有差别的，这差别的根源，则在于气禀之不同。象山对于具体人性的形成，持"资禀"之说。他说："资禀好底人阔大，不小家相，不造作，闲引惹他都不起不动，自然与道相近。资禀好底人，须见一面，自然识取，资禀与道相近。资禀不好底人，自与道相远，却去锻炼。"（《语录下》，《陆九渊集》卷三十五）象山所说"资禀"，和朱子所言"气禀"相同，都是以禀气之如何来说明人性之差别。"人生天地间，气有清浊，心有智愚，行有贤不肖。必以二涂总之，则宜贤者心必智，气必清；不肖者心必愚，气必浊。而乃有大不然者。"（《与包详道》，《陆九渊集》卷六）个人根性之差别，也同样是由于气禀不同所致。

以上是朱陆二人在人性问题上的相同之点。而上述相同点的背后，又有着理论指归上的根本不同。人之性本善，人之性虽然皆来自于"天"，人之具体之性也皆是由气禀所致，但人性的本质却有所不同。

在朱子看来，人性的本质或曰本质规定是"理"，亦即其所云"性即理也"。朱子对此论述甚详。如其曰："性只是理"。（《朱子语类》卷四） "吾之性即天地之理。"（《朱子语类》卷九十八）"性者，人所禀于天以生之理也。"（《孟子集注·滕文公上》）

朱子"性即理"，实是承自程颐。他对小程夫子"性即理"一句评价甚高。二程讲"性即理，理则自尧、舜至于途人一也。"（《二程全书·遗书》卷十八）朱子对此评价说："伊川性即理也，自孔子孟后无人见得到此。"（《朱子语类》卷五十九） "伊川'性即理也'四字，颠扑不破。"（《朱子语类》卷四）

何谓"性即是理"？朱子言："人物之生，同得天地之理以为性，同得天地之气以为形。"（《孟子集注·离娄下》）此所言"性"，乃是人人所俱有的共同人性，亦即"天地之性"，或曰"天理之性"。人性的本质在于"理"。如果"性即是理"，那么何以不谓之理而谓之性？朱子弟子陈淳曾释之曰："盖理，是泛言天地间人物公共之理；性，是在我之理。只这道理，受于天而为我所有，故谓之性，性字从生从心。是人生来具是理于心，方名之曰性。"（《性》，《北溪先生字义》卷上）朱子本人解释说："性即理也，在心唤作性，在事唤作理"。（《朱子语类》卷五）可见，"理"是人性的本质，并且"性"是"理"这种本质在人心中的显现。

"性即是理"，但具体个人之"性"又各不相同，除极少数圣人之外，个人之性又绝非全是"天理"。其原因在于人的气禀不同，气有清有浊，人所以有贤与不肖之分。但气禀如何，人与人在禀受"天理"方面只是多少程度之不同，而都具"天理"却是共同的。朱子以"理"来说明人性的共性，以"气"来说明人的个体之"性"的特殊性。

象山也讲"天命之谓性"，认为人性之来源在于"资禀"。"资禀"虽然在禀"气"方面与朱子"气禀"之说相近，然而其内在本质规定则说得不明。象山有时也称人"资禀"之"性"为"资性"，认为"人资性长短"（《语录下》，《陆九渊集》卷三十五）不同。但人所由"气"而"禀"者为何？朱子明确地讲为"理"，而象山则对此并不言及。朱子以"理"为本体，以"天"为人性之源，而人性乃为"得天之理"（《孟子集注·告子上》），是以"天"与"理"不二。象山以"心"为本体，也以"天"为人性之源，但象山认为"心即理"，更主张"心外无理"、"外心无道"，而"天"与"心"又不相同，故象山不问所禀者为何，也无法回答所禀者为何。这是朱子与象山在人性来源问题上的差别。

象山不言所禀者为何，是否表明象山哲学体系在这方面存在着漏洞或者缺陷呢？恐怕也不能如此说。朱子讲"气禀"于"理"而象山不讲"气禀"于何，是由于象山哲学与朱子哲学在本体上的根本不同所致。朱子用"理"与"气"杂，来说明个体人性之不同，说明人性之差别本是"理"同而"气"异。象山虽用"气禀"来说明人之资质不同，而其同者，则不为"理"而为"心"。如果说象山哲学中可与朱子"性即理"真正相对待的观点，与其说是"心即理"，不如更直截地说是"心即性"。朱子所说之"性"，乃"在心唤作性，在事唤作理"（《朱子语类》卷五），而象山所云之"性"，"在天者为性，在人者为心"（《语录下》，《陆九渊集》卷三十五）。在朱子而言，"性"与"理"不二；在象山而言，则是"性"与"心"不二。不仅如此，"性"之于朱子与象山，一在"心"，一在"天"。在"心"则是用"理"来说明"性"和规定"性"，而在"天"则是用"性"来说明"心"和规定"心"。转贴于

象山以"性"来说明和规定"心"，这便使"性"有高于与凌架于"心"之嫌，从而有妨于其以"心"为最高本体。这可以说是象山哲学中的一个不太明显的矛盾。因为象山对于"性"强调不多，并不过分重视。究其根源，则是来自于象山对孟子学说的继承和改造。象山继承了孟子"尽心、知性、知天"的思想路向，而在孟子思想中，"天"与"心"保持着一定的张力。孟子用"心"来说明道德的根源或人的道德能力，诸如"四端"；与此同时，孟子又把道德的根源推之于天，把人所具有的道德能力或种子、倾向说成是先天具有的。孟子哲学尚不存在哲学本体的问题，而到象山时，哲学本体论问题已经突显，故象山提升"心"之地位，赋予其大本大原的本体地位，从而对孟子关于"心"的学说作了改造，而对孟子学说的另一极"天"则未予以很好地清理，只是顺着孟子而言"天所予我者"等。这也就是说，象山在接着孟子讲"心"并把"心"提升为本体的时候，把孟子的"天"也接着讲下来，而没有很好地考虑和处理"天"与"心"的关系问题。

2、天地之性

朱子与象山都主张性善论，以性善论来引出道德之可能。但朱子与象山并非向先秦儒家那样，只说明人性为善，而是要从哲学上论证人性如何为善，为人性问题作出形而上的论证。

朱子以"天理"为性善论之根据，而"天理"所体现之人性，他称之为"天命之性"或"天地之性"。何谓"天地之性"？朱子解释说："论天地之性，则专指理言。"（《朱子语类》卷四）朱子认为，天地之间，一理而已，故所谓"天地之性"，亦即指"天理之性"，或曰"天地之性"的本质即是"理"。"天地之性"与"理"相应，则是人的先天的本性，是人的本体之性。这本体之性属于朱子的理想世界，它是个人人性的本原与根基。而个人之人性在真实存在中所直截表现出的形态并非"天地之性"，而是"气质之性"。"天地之性是理也，才到有阴阳五行处，便有气质之性。"（《朱子语类》卷九十四）若以"天地之性"为"体"，则"气质之性"是"用"，是"理搭于气"随阴阳五行之发用而成于万物之性，就此而言，"气质之性"是指人的现实性，是朱子的现实世界。

"天地之性"也称之为"天命之性"。"《谷梁》言天而不以地对，则所谓天者，理而已矣，……子思所谓天命之性是也。"（《天问·第三》，《楚辞集注》卷三）"天命之性"之得名，大概是得自于《中庸》"天命之谓性"。"天命之谓性，是专指理言，虽气亦包在其中，然说理意较多。"（《朱子语类》卷六十二）但"天命之性"与"天地之性"也略有区别。"天地之性"，则专以理言；"天命之性"，既曰"天命"，则不能不包气。"气禀之性"，虽由"气禀"，然这"气禀"，也非是个人能作为主体自作主宰的，也同样是与生俱来的，岂能说不是由于"天命"？所以朱子讲"天命之性"，便有二意："一是'理意较多'，二是气不杂于理，理自理，气自气。即使这样，也与专指、只是相抵牾。可见，朱熹在《语类》中说的话，前后是有冲突的。" 这个问题的产生，在于朱子未能很好地去区分先天的与先验的。"天地之性"在本质上乃"天理"，是先天的。先天相对于后天而言，它在人生之前是完满的，在人生之后则"理与气杂"，而不完满；"气质之性"则是后天的，它是人生之时由"气禀"所致，是人生之时及人生以后的现实之性，但它又是先验的，先验相对于经验而言，是在人经验之先而形成的。朱子对此分别不详，故在论述"天命之性"时，便不甚清楚，此中困难实在于"天命"二字。

朱子言"天地之性"，并把"天地之性"与"气质之性"加以区别，是接着张载和二程讲的。张载说："形而后有气质之性，善反之，则天地之性存焉，故气质之性，君子有弗性者焉。"（《张子正蒙·诚明》）关于"气质之性"，《朱子语类》载："道夫问：'气质之说，始于何人？'曰：'此起于张、程，……。'"（《朱子语类》卷四）"天地之性"是纯粹至善的。"盖本然之性，只是至善"。（《朱子语类》卷五十九）"天地之性"是至善之性，其为至善之根据，则在于"理"。"然其本然之理，则纯粹至善而已，所谓天地之性者也。孟子所谓性善，程子所谓性之本，所谓极本穷原之性，皆谓此也。"（《论语或问》卷十七）儒家性善论发端于孟子，朱子在继承孟子以来的儒家性善论的同时，又用自己的"理"来改造和解释孟子的性善说。他讲："孟子说性善，便都是说理善。"（《朱子语类》卷九十五）以"理"来说性善，此中有着特别的意义。朱子的"理"，就其实际内涵而言，则是指儒家的伦理纲常，以"理"来说"性"，以此作为道德的根据，则是把伦理与道德整合在一起，使伦理与道德为一，而且是用伦理来规范道德。这是朱子道德学说的特色。

人性本善，而现实中那些经常为恶的人，是否也是性善的呢？朱子认为是的。那些作恶多端的人，虽然其气禀得偏了，但也须有天理在其性之中。因为人的"气质之性"是"理与气杂"，因而既有"理"，又有"气"。资质不好的人只是"气"多而"理"少而已。朱子强调"天地之性"乃人之善性，又以"气禀之性"中有"理"有"气"，从其对于道德学说的意义而言，它说明了人的道德性的共同基础，说明的人的道德性之普遍性，即使那些气禀甚为不好的人，也有道德的可能性存在，因而道德是每个人所不能回避的，也是每个人都具有的向上的可能。朱子有时按气禀清明与否把人分为四等，至于最末一等，他说："至于昏浊偏驳又甚，而无复少有清明纯粹之气，则虽有不通而懵然莫觉，以为当然，终不知学以求其通也，此则下民而已矣。"（《论语或问》卷十六）从朱子对最下等的"下民"的区分可以看出，此一类人不仅气禀甚偏，而且更重要的是其"终不知学"，亦即不肯去把自己道德的可能性用对于道德的学习与修养来变成现实性。自我毁弃道德可能性的人，最终不能"变化气质"，沦为"下民"。

3、本心

象山之性善论，也是承自孟子。象山强调："见到孟子道性善处，方是见得尽。"（《语录上》，《陆九渊集》卷三十四）朱子以"性"或"理"来说明性善，而象山藉以说明性善者并非是"性"，而是提出了"善非外铄"（《与诸葛受之》，《陆九渊集》卷三），用"心"来说明性善。"仁，人心也，心之在人，是人之所以为人，而与禽兽草木异焉者也，可放而不求哉？古人之求放心，不啻如饥之于食，渴之于饮，焦之待救，溺之待援，固其宜也。学问之道，盖于是乎在。"（《学问求放心》，《陆九渊集》卷三十二）张立文先生由此把象山对于人性本善的观点称作"心善论"。 象山所说"心"乃是义理之心。而义理之心乃是人与动物根本区别所在，从而也就是人之所以为人的本质规定。而这一思想，就其来源而言，仍然是对于孟子思想的发挥。象山曾引孟子之语说："'人之所以异于禽兽者几希。庶民去之，君子存之。'去之者，去此心也。故曰：'此之谓失其本心'。存之者，存此心也。故曰：'大人者，不失其赤子之心'。四端者，即此心也；天之所以与我者，即此心也。"（《与李宰·二》，《陆九渊集》卷十一）这里，象山提到"四端"，并把"四端"作为"心"的核心。

象山也常常把人所具有的能够为善的心或称可作为道德可能性的心为"本心"。"道塞宇宙，非有所隐遁。在天曰阴阳，在地曰刚柔，在人曰仁义。仁义者，人之本心也。"（《年谱》，《陆九渊集》卷三十六）人性之所以为善，其根源在于"本心"无不善。这正如象山弟子袁燮所说："学问之要，得其本心而已。心之本真，未尝不善，有不善者，非其初然也。" "本真"即是"本心"的真实状态，"未尝不善"则是"本心"的本质属性。由此，象山也顺理成章地接受了此相对应的孟子的道德修养学说："'学问之道无他，求其放心而已矣'。孟子斯言，谁为听之不藐者。"（《象山先生文集序》，《陆九渊集·附录一》）"本心"乃是善性的根据，而"本心"所以为性善的根据，在于"心"具"四端"。

象山又把具有"四端"的"本心"称为"良心"。象山说："良心正性，人所均有。不失本心，不乖其性，谁非正人。纵有乖失，思而复之，何远之有？"（《与郭邦瑞》，《陆九渊集》卷十三）"人要有大志。常人汨没于声色宝贵间，良心善性都蒙蔽了。"（《语录下》，《陆九渊集》卷三十五）象山所云"良心"，即是孟子所云"良知"、"良能"。

象山在用"本心"或"良心"来说明人的善性，从而为道德提供可能性之根据时，也同样要遇到一个与朱子面临的同样的问题，即是否"恶人"也有善性的问题，这也同样关系到人的道德可能性的普遍性。象山的回答同朱子一样，也是肯定的。他认为："良心之在人，虽或有所陷溺，亦未始泯然而尽亡者也。下愚不肖之人所以自绝于仁人君子之域者，亦特其自弃而不之求耳。诚能反而求之，则是非美恶将有所甚明，而好恶趋舍将有待强而自决者矣。移其愚不肖之所为，而为仁人君子之事，殆若决江疏河而赴诸海，夫孰得而御之？此无他，所求者在我，则未有求而不得者也。'求则得之'，孟子所以言也。"（《求则得之》，《陆九渊集》卷三十二） "义理所在，人心同然，纵有蒙蔽移夺，岂能终泯，患人之不能反求深思耳。此心苟存，则修身、齐家、治国、平天下一也；处贫贱、富贵、死生、祸福一也。故君子素其位而行，不愿乎其外。"（《邓文苑求言往中都》，《陆九渊集》卷二十）象山同孟子一样，反对人们自暴自弃。

二、气禀之性与物欲

朱子与象山分别以"天地之性"与"本心"论证了性善论，并以此作为道德可能性之根据。然而，仅说明人性皆善，对于道德的根据而言，尚不充分。既然人性皆善，那么又何必非要道德存在呢？这就涉及到道德的必要性问题。道德之所以必要，在于有善的对立面"恶"的存在。"恶"的存在是道德必要性的根据。

朱子与象山同多数儒家学者一样，在人性论上主张性善论，而不主张性恶论。主性恶论者，必以说明人性本恶，何以有善。同样，主性善论，则必须说明既然人性本善，则何以有恶。朱陆二人分别从自己的体系出发，对于作为道德必要性根据的"恶"作出了哲学的说明和论证，包括"恶"的来源和对"恶"本身的分析。不仅如此，既然人性本善，善是人性之共性，那么具体的个人之性又为何是如此参差不齐，以至有天壤之别呢？朱子与象山在理论上还要从人性本善这一共同性出发，说明具体个人之性的差别和特殊性。朱子用以说明以上诸问题的范畴是"气禀之性"，而象山用以说明以上诸问题的则是"物欲"。

1、气禀之性

人性皆善，何以人有善有恶？朱子认为，"人之性皆善，然而有生下来善底，有生下来恶的，此是气禀不同。"（《朱子语类》卷四） "天地间只是一个道理，性便是理，人之所以有善有不善，只缘气质之禀，各有清浊。"（同上） "人性虽同，而气禀或异。目其性而言之，则人自孩提，圣人之质悉已完具。……善端所发，随其所禀之厚薄，或仁或义或孝或悌，而不能同矣。"（《中庸或问》卷三）朱子用气禀来说明个人善恶之差异。

那么，人之气禀何以会有差异？朱子解释说："且如天地之运，万端而无穷，其可见者，日月清明，气侯和正之时，人生而禀此气，则为清明浑厚之气，须做个好人；若是日月昏暗，寒暑反常，皆是天地之戾气，人若禀此气，则为不好底人何疑。"（《朱子语类》卷四） "人性虽同，禀气不能无偏重。有得木气重者，则恻隐之心常多，而羞恶、辞逊、是非之心，为其所塞而不发；有得金气重者，则羞恶之心常多，而恻隐、辞逊、是非之心，为其所塞而不发。水火亦然，唯阴阳合德，五性全备，然后中正而为圣人也。"（同上） 气禀之所以有偏有全，则与人生之时的自然条件有关。常人只能禀得金、木、水、火、土五行之一偏，而圣人则"阴阳合德，五行全备"。看来，朱子气禀的思想与其以气来说明天地万物之生成的生成论思想是一致的。

气禀而得之性，便是"气质之性"。天地之性纯然是理，而气质之性则不然。朱子说："论气质之性，则是以理与气杂而言之。"（《答郑子上》，《朱文公文集》卷五十六）为了解释"气质之性"如何是"理与气杂"，朱子有时也以水为比喻。《朱子语类》载："先生言气质之性。曰：'性譬之水，本皆清也。以净器盛之，则清；以不净器盛之，则臭；以污泥之器盛之，则浊。本然之清，未尝不在。但既臭浊，猝难得便清。故是愚必明，虽柔必强，也煞用气力，然后能至。'"（《朱子语类》卷四）这说明，理本是清明纯粹，无有不善的，但理搭于气中，气犹理之容器，理与其所存之器相杂，而人有各种不同之性。

性有"天地之性"，有"气质之性"，二者有何关系呢？除前云一为人性之普遍性，一为人性之特殊性或差别性之外，二者之间的关系还类似"理"与"气"的关系。"理"必须搭于气上，必须挂搭于气，否则便无个安顿处或顿放处。"天地之性"和"气质之性"的关系也是如此。"天命之性，若无气质，却无安顿处。"（同上） "才说性时，便有些气质在里，若无气质，则这性亦无安顿处。"（同上） "所谓天命与气质，亦相滚同。才有天命，便有气质，不能相离。若阙一便生物不得。既有天命，须是有此气方能承当得此理；若无此气，则此理如何顿放。"（同上） "天命之性"须顿放于"气质之性"，因为"天命之性，非气质无所寓。"（同上）这种关系就如同水与盛水之器的关系。"且如一勺水，非有物盛之，则水无所着。"（同上）所以朱子认为："性离气禀不得，有气禀，性方存在里面；无气禀，性便无所寄搭了。"（《朱子语类》卷九十四）而"气质之性"亦离"天地之性"不得。"如有天地之性，便有气质，若以天命之性为根于心，则气质之性，又安顿在何处。"（《朱子语类》卷四） "有气质之性，无天命之性，亦做人不得；有天命之性，无气质之性，亦做人不得。"（同上） 所以"天地之性"与"气质之性"的关系是相互依存、缺一不可的关系。"性非气质，则无所寄；气非天性，则无所成。"（同上） "天地之性"与"气质之性"的关系，就如同"理"与"气"的关系一般。在朱子思想体系中，"理"范畴与"气"范畴的关系形成一个逻辑结构，"天地之性"与"气质之性"的关系形成一个逻辑结构，而两个逻辑结构，则具有同构性。这反映了朱子思想的一致性和严密性。

"天地之性"与"气质之性"的关系虽如同"理"与"气"的关系，但并不能就认为二者与"理"、"气"是直接对应的。"天地之性"自然浑然是"天理"，可与"理"对应，而"气质之性"则是"理与气杂"，既有"理"，又有"气"，不可与"气"相对应。

"性非气质，则无所寄；气非天性，则无所成。"这句话表明了"天地之性"与"气质之性"之间的关系，同时在道德理论上也表明善与恶分别作为道德可能性与必要性的根据，在道德成为现实性之根据方面是缺一不可的。也正是由此出发，朱子对于以往儒家的人性理论作了评判，认为孟子"论性不论气，……不备"，荀、扬则是"论气不论性，……不明"（《朱子语类》卷六十二）。

孟子论性不论气，何以"不备"？朱子认为，孟子性善论的不足在于没有说明"恶"是如何在性善的基础上产生出来的。"此理却只是善。既是此理，如何得恶？所谓恶者，却是气也。孟子之论，尽是说善，至有不善，说是陷溺。是说其初无不善，后来方有不善耳。若如此，却似'论性不论气'，有些不备。"（《朱子语类》卷四）在朱子看来，孟子道性善，又以不善在性善之后，这都是对的，只是没有从"气"来说明不善的根源，而用"陷溺"来讲不善，在理论上有些不完备。他对于孟子的性善论是持肯定态度的，只认为略有不足，因而说："论性不论气，孟子也，不备，但少欠耳。"（《朱子语类》卷六十二）

对于荀子和扬子，朱子的批评则要严厉得多。荀子认为，"人之性恶，其善者，伪也。"（《荀子·性恶》）扬雄则认为"人之性也善恶混。修其善则为善人，修其恶则为恶人。"（《法言·修身》）朱子对于荀、扬之人性论评论说："若荀、扬则是'论气不论性'，故不明。既不论性，便却将此理来昏了。"（《朱子语类》卷四） "论气不论性，荀扬也。不明，则大害事。"（《朱子语类》卷六十二）说其"性恶"论或"善恶混"为"甚害事"，主要是因为它否定了儒家道德学说的基础。诸如荀子，主张"性恶"最明显，其学说便由人性论开出了法治来，主张"礼法并用"、"王霸兼施"，而此与孔、孟唯道德主义的传统不类。朱子有时把唐代的韩愈的"性三品说"也放在一起加以评论。"孟子言性，只说得本然底，论才亦然；荀子只见得不好底；扬子又见得半上半下底。韩子所言，却蠊得稍近。盖荀、扬说既不是，韩子看来端底见有如此不同，故有三品之说，然惜其言之不尽。"（《朱子语类》卷四）何以说韩愈之说"不尽"呢？朱子说："就三子中韩子说又较近，他以仁、义、礼、智为性，以喜、怒、哀、乐为情，只是中间过接处少个气字。"（同上）朱子的意思，可作如下理解："所谓较近，是指距天命之性和气质之性的说法较近。在这里，也可窥见为什么韩愈成为开宋明理学的端倪的痕迹。" 韩愈以"仁、义、礼、智"为"性"，则相当于说人性善，则可以之为道德可能性之基础；讲"喜、怒、哀、乐"为"情"，则说明"情"有不善而"性"无不善，则可以之为道德必要性之根据。所谓"中间过接处少个气字"，只是讲韩愈之说尚粗，未能用"气禀"之说来为何以性善而情恶作出一个哲学的论证。

从对于道德根据的可能性和必要性的论证出发，朱子认为主张性善而又发明"气质之说"的张载、二程，则理论甚为完备。他说：自孟子道性善之后，"却得程氏说出气质来接一接，便接得有首尾，一齐圆了。"（《朱子语类》卷四）朱子对于张载和二程的"气质之说"推崇备至，《朱子语类》载："道夫问：'气质之说，始于何人？'曰：'此起于张、程，某以为极有功于圣门，有补于后学，读之使人深有感于张、程。'"（同上）朱子对于"气质之说"有如此高的评价，在于其从理论上对于"恶"的问题给予了一个比较合理的说明。这个说明的合理处在于，第一、保持了孔、孟所持的性善论立场。孟子道性善，孔子未尝直截言性善，但孔子以仁为人的根本属性，则相当于持性善论。第二、用气禀说明了"恶"的产生。第三、在说明"恶"的时侯，与荀、扬不同，并不损害孔、孟的性善论。由以上三点，其为儒家的道德主义立场作出了合理性的论证，为儒家道德找到了现实性的根据。鉴于这种评价，朱子认为有张、程"气质之说"出，儒家上千年来关于人性善恶的是是非非都可以一并结束了，从理论上给予了最终的解决。"诸子说性恶与善恶混，使张、程之说早出，则这许多说话，自不用纷争。故张、程之说立，则诸子之说泯矣。"（同上）"孟子未尝说气质之性。程子论性，所以有功于名教者，以其发明气质之性也。以气质论，则凡言性不同者，皆冰释矣。"（同上）

"气质之性"的作用，不仅在于说明"恶"的根源，而且说明人在道德根性上的差别。"气禀之殊，其类不一。……今人有聪明，事事晓者，其气清矣。"（同上）朱子根据《论语》所云"生而知之"、"学而知之"、"困而知之"、"困而不学"把人分作四等："人之气质不同，大约有此四等。"（《论语集注·季氏》） "其所以有是四等者何也？曰：人之生也，气质之禀清明纯粹，绝无渣滓，则于天地之性无所间隔，而凡义理之当然，有不待学而了然于胸中者，所谓生而知之，圣人也；其不及此者，则以昏明、清浊、正偏、纯驳之多少胜负为差，其可得于清明纯粹，而不能无少渣滓者，则虽未免乎小有间隔，而其间易达其碍易通，故于其所未通者必知学以通之，而其学也则亦无不达矣，所谓学而知之，大贤矣；或得于昏浊偏驳之多，而不能无少清明纯粹者，则必其窒塞不通，然后知学其学，又未必不通也，所谓困而学之，众人也；至于昏浊偏驳又甚，而无复少有清明纯粹之气，则虽有不通而懵然莫觉，以为当然，终不知学以求其通也，此则下民而已矣。"（《论语或问》卷十六）人以气质不同而可分此四等。朱子有时也把此四等分为两类："生而知者，气极清而理无蔽也；学知以下，则气之清浊有多寡，而理全缺系焉耳。"（《答郑子上》，《朱文公文集》卷五十六）前一类为圣人，禀气之清，全系天理，而后者，则是气之清浊不同。朱子有时也把人分为"圣"、"贤"、"不肖"三等："气之为物，有清浊昏明之不同，禀其清明之气，而无物欲之累，则为圣；禀其清明而未纯全，则未免有物欲之累，而能克以去之，则为贤；禀其昏浊之气，又为物欲之所蔽，而不能去，则为愚为不肖。"（《玉山讲义》，《朱文公文集》卷七十四）以"气禀"来说明人的差别，而此差别往往不局限于人的道德范围，"人之禀气，富贵、贫贱、长短，皆有定数寓于其中。"（《朱子语类》卷四）"气禀"也用于说明人的社会地位、命运之不同，则尤为谬误。

在朱子看来，由"气禀"之论，则于儒家人性论问题有了一个根本的解决。然而朱子本人在论述"气禀"之时，也不能不暴露出"气禀"之说所无法解释和克服的矛盾。朱子接着张、程讲"天地之性"皆善，而"气禀之性"中有善有不善，为"理与气杂"。而"理与气杂"，不等于说"理"为善，"气"为不善，而是"气"有清浊，把"气"之清浊作为个人根性善恶之根源。然而，如果进一步对此进行追问，则须说明何以"气"有"清"与"浊"之分。"理"为全善，"理"又无所不在，何以"气"会有如此差别？对于此，朱子的回答是矛盾的。他一方面讲："气有清浊，故禀有偏正。"（《延平答问》，《朱子遗书》）另一方面，他又说："二气五行始何尝不正，只衮来衮去，便有不正。"（《朱子语类》卷四） "人所禀之气，虽皆是天地之正气，但衮来衮去，便有昏明厚薄之异。"（同上）"气"如果开始都是"正气"，如何"衮来衮去"便"不正"、便"有异"了？对此，朱子并没有回答，恐也难以回答。就此而言，"气禀"之说，只是给"恶"的产生在性善论的基础上找到了一个与人之共同本性不同的来源，以此既说明"恶"，又不妨害性善。而这个作为"恶"的来源的"气"，却并不足于从根本上回答和解决"恶"的来源的问题。

2、物欲

"本心"是纯善的，然何以有恶？象山认为，善是人性的本质规定，而不善虽有，但不是人性上存在的本然。他说：

孟子曰："言人之不善，当如后患何？"今人多失其旨。盖孟子道性善，故言人无有不善。今若言人之不善，彼将甘为不善，而以不善向汝，汝将何以待之？故曰："当如后患何？"（《语录上》，《陆九渊集》卷三十四）

这即是说，为了强调道德，应该主张人性本善，而不以恶为人性之本质。但道德若要成为现实，仅讲性善是不够的，还必须为道德的必要性找到根据，作出说明。象山以"本心"来说明性善，用"物欲"来说明"恶"。

象山有时也用"气禀"来说明人与人的差别，但其用以说明道德必要性根据的"恶"的问题的，并不是"气禀"，而是与"本心"相对的"物欲"。"物欲"，象山也称之为"利欲"。"人无不知爱亲敬兄，及为利欲所昏便不然。欲发明其事，止就彼利欲昏处指出，便爱敬自在。此是唐、虞三代实学，与后世异处在此。"（《语录下》，《陆九渊集》卷三十五）

人之"本心"本是一个有"良知"、"良贵"的善心，不善来自于"物欲"对于人"本心"之"害"。象山把物欲对于本心的侵害称作"陷溺"或"蒙蔽"。"陷溺"、"蒙蔽"都是就"心"而言，"惟夫陷溺于物欲而不能自拔，则其所贵者类出于利欲，而良贵由是以浸微。"（《天地之性人为贵》，《陆九渊集》卷三十） "人要有大志。常人汨没于声色富贵间，良心善性都蒙蔽了。今人如何便解有志，须先有智识始得。"（《语录下》，《陆九渊集》卷三十五） "本心"是善的，而不善在于"物欲"对于"本心"的"陷溺"或"蒙蔽"。

"恶"是与"善"相对立而存在的，"有善必有恶，真如反覆手。然善却自本然，恶却是反了方有。"（《语录上》，《陆九渊集》卷三十四） "恶"既来自在于"物欲"，那么"善"与"恶"的对立，也就是"物"与"我"的对立。象山以《易》之《履》、《谦》二卦发明之：

"《履》，德之基"，是人心贪欲恣纵，《履卦》之君子，以辩上下，定民志，其成既定，则各安其分，方得尊德乐道。"《谦》，德之柄"，谓染习深重，则物我之心炽，然谦始能受人以虚，而有入德之道矣。（《语录下》，《陆九渊集》卷三十五）

"恶"是由于"心"受到"物欲"的侵害，是"人心"的一种病态，所以象山说："某之所忧人之所病者在心"（同上） "心不可汨一事，只自立心。人心本来无事，胡乱被事物牵将去。若是有精神，即时便出好。若一向去，便坏了。"（同上）

象山以"本心"是否陷溺于物欲来区分圣贤与常人。他说："生知，盖谓有生以来，浑无陷溺，无伤害，良知具存，非天降之才尔殊也。"（同上）普通之人，则是心受到了物欲的侵害。君子与小人的区别，也在于此。"君子役物，小人役于物。夫权皆在我，若在物，即为物役矣。"（同上）

象山以"物欲"来说明"恶"和人与人之间的差别，其理论在思辩性上虽不及朱子"气禀"之说，但其思想有胜于朱子"气禀"之说处。朱子以为人之根性之不齐，乃在于"气禀"，而人一旦出生，其根性便由"气禀"决定了。象山则以人皆有至善之"本心"，不善的人只是被"物欲""蒙蔽"了，待其去此"蒙蔽"，则复见其"本心"。由此，他对"气禀"有定之说作了批评，这可从他对于《五行书》的批判中见出："《五行书》以人始生年、月、日、时所值日辰，推贵贱、贫富、夭寿、祸福详矣，乃独略于智愚、贤不肖。曰纯粹、清明，则归之贵、富、寿、福；曰驳杂、浊晦，则归之贱、贫、夭、祸。关龙逢诛死，比干剖心，箕子囚奴，夷、齐为饥夫，仲尼羁旅，绝粮于陈，卒穷死于其家，颜、冉夭疾，又皆贫贱，孟子亦老于奔走，圣贤所遭若此者众。闒茸委琐，朋比以致尊显，负君之责，孤民之望，怀禄耽宠，恶直丑正，尸肆谗慝，莫知纪极。又或寿老死箦，立伐阅，蒙爵谥，以厚累世。道术之纯驳，气禀之清浊，识鉴之明晦，将安归乎？《易》有《否》、《泰》，君子小人之道迭相消长，各有盛衰。纯驳、清浊、明晦之辩不在盛衰，而在君子小人。今顾略于智愚、贤不肖，而必以纯粹、清明归之贵、富、寿、福，驳杂、浊晦归之贱、贫、夭、祸，则吾于《五行书》诚有所不解。"（《赠汪坚老》，《陆九渊集》卷二十）象山在这里批评了《五行书》以"气禀"来论定人的社会地位和命运的差别。这个批评虽不是针对朱子而发的，但就其所批判的思想而言，朱子也是可以对号入座的。例如他曾说："禀得精英之气，便为圣为贤，便是得理之全，得理之正。禀得清明者便英爽，禀得敦厚者便温和，禀得清高者便贵，禀得丰厚者便富，禀得长久者便寿，禀得衰颓薄浊者便为愚、不肖、为贫、为贱、为夭。"（《朱子语类》卷四） 此种言论，直和《五行书》一般，此为其不及象山处。

3、"恶"

朱子与象山二人对于"恶"之来源有不同的见解，一曰"气禀"，一曰"物欲"，然而其对于什么是"恶"的解释却大体相同，二人都把"欲"作为"恶"的本质内容。这反映了理学中道学与心学两派在制欲主义立场上的一致性。

朱子说："天理有未纯，是以为善常不能充其量；人欲有未尽，是以除恶常不能去其根。"（《戊申延和奏札五》，《朱文公文集》卷十四）这里，"善"与"恶"对举，"天理"与"人欲"对举。"人欲"即是"恶"之内容。所谓"恶"，是就是指有"人欲"存在。而这个"人欲"，朱子也同象山一样，把它叫作"物欲"、"嗜欲"或"私欲"。如：

众人物欲昏蔽，便是恶底心。（《朱子语类》卷七十一）

不为物欲所昏，则浑然天理矣。（《朱子语类》卷十三）

只为嗜欲所迷，利害所逐，一齐昏了。（《朱子语类》卷八）

然人有是身，则耳目口体之间，不能无私欲之累。（《论语或问》卷十二）

况耳目之聪明，得之于天，本来自合如此，只为私欲蔽惑而失其理。（《朱子语类》卷四十六）

朱子对于"人欲"甚为贬低，"人欲者，此心之疾疢，循之则其心私而且邪。"（《辛丑延和奏札二》，《朱文公文集》卷十三） "人欲"虽有如此之害，而人有耳目之官，人生于天地间又不能无欲，虽圣人也当不出于此。于是朱子便对人的合理欲望和"人欲"作了区分。"饮食者，天理也；要求美味，人欲也。"（同上） "此寡欲，则是合不当如此者，如私欲之类。若是饥而欲食，渴而欲饮，则此欲亦岂能无？但亦是合当如此者。"（江永：《近思录集注》卷五。见《朱子语类》卷九十四《后录》）在这里，朱子将人的本能和人的本能之外的欲望作了区分。人的本能是合理的，是人"合当如此"，这不仅不是"人欲"，而且还是"天理"，本能之外的欲望，则是"人欲"，则属于"恶"。

象山对于"恶"的认识，也是把人的欲望当作"恶"的内容。其所谓"欲"者，仍是"物欲"。"夫所以害吾心者何也？欲也。欲之多，则心之存者必寡，欲之寡，则心之存者必多。故君子不患夫心之不存，而患夫欲之不寡，欲去则心自存矣。然则所以保吾心之良者，岂不在于去吾心之害乎？"（《养心莫善于寡欲》，《陆九渊集》卷三十二）"欲"有时也与"道"对举。如："道可谓尊，可谓重，可谓明，可谓高，可谓大。人却不自重，才有毫发恣纵，便是私欲，与此全不相似。"（《论语说》，《陆九渊集》卷二十一） "主于道则欲消，而艺亦可进。主于艺则欲炽而道亡，艺亦不进。"（《杂说》，《陆九渊集》卷二十二） "部蠡、管之见，荡其私曲，则天自大，地自广，日月自昭明，人之生也本直，岂不快哉！岂不乐哉！若诸公所可喜者，皆是专于向道，与溺私欲不同耳。"（《与包敏道·二》，《陆九渊集》卷十四） "欲"与"道"对立，直是"善"之对立面。

朱子与象山都把人的欲望作为"恶"的内容，或者说都和人的欲望过不去，这在思想渊源上与孟子有关。孟子说："养心莫善于寡欲。其为人也寡欲，虽有不存焉矣，其为人也多欲，虽有存焉者寡矣。"（《孟子·尽心上》）然而，朱陆用"人欲"来说明"恶"，却又与孟子思想绝不相类。这是因为：

第一、孟子虽讲"寡欲"，但并不否定人的欲望的合理性。孟子曰："口之于味也，目之于色也，耳之于声也，鼻之于臭也，四肢之于安佚也，性也。有命焉，君子不性也。"（《孟子·尽心下》） 程子解释曰："五者之欲，性也。然有分，不能皆如其愿，则是命也。不可谓'我性之所有'而求必得之也。"（朱子《孟子集注·尽心下》引程子语）即按程子解释，孟子也并不否认人之欲望之合理性，而是认为不要过分地去勉强追求得不到的、实现不了的欲望。就在"养心莫善于寡欲"之下，《孟子》书又载孟子谈论"曾皙嗜羊枣"一事：

篇3

【关键词】TBL；LBL；医学心理学；心理干预；教学

【中图分类号】R-4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0807-02

【Abstract】Models of team-based learning （TBL） combined with lecture-based learning （LBL） were applied in teaching medical intervention of Medical Psychology Programin for clinical medical five-year system students， the results suggested that the models could not only arouse medical students’ interest in learning psychological intervention， but also develop their exploratory thinking and team cooperation spirit.

【Keywords】TBL；LBL；Medical Psychology；Psychological intervention； Teaching

在普通综合性大学的医学院，五年制临床医学生面临着课程多，每门课程的学习时间少的现实问题，因此，部分学院会减少《医学心理学》总课时数，需要36学时以上的人民卫生出版社出版的“十一五”规划五年制教材往往被压缩到26甚至24学时，心理干预各论这一章节也从8学时以上被压缩到4学时，如何在这么短的时间内既调动学生对该章节的学习兴趣，又能充分讲授该章节的内容，还能培养学生的思维和临床能力，成了部分教师教学的难点。本学院的心理学教研室教师经过多次的探索，认为以团队为基础的学习（Team-Based Learning，TBL）结合以授课为基础的学习（Lecture-Based Learning，LBL）[1]这一模式适合这一特殊情况的教学，且具有教好的教学效果。

1 教学模式的开展

1.1 准备阶段：教学一共分为两个阶段，第一阶段为两学时的教师讲授，第二阶段为两学时的学生讨论。由于该章内容较多，故在课前需要一定的准备工作：（1）设计问题：对该章精神分析疗法、行为疗法、认知疗法等十三节内容中的每一节均设计2-3个问题，问题涉及每种治疗方法的原理、治疗过程以及原理和过程之间的联系；（2）自主学习：把事先设计的30余个问题作为作业形式布置下去，作业布置的时间是课前两周，建议学生以书面形式完成，答案可以从书上、图书馆及网络上去寻找，并说明这些问题及答案是第二次课分组讨论的主要内容。告诉学生作业的答案只有最好、最系统、最具创新性之分，没有最正确之分；（3）分组：将每班学生分为3个组，每组10名左右，每组选1-2位负责人，主要负责收集事先布置的作业的答案、主持和记录第二次课讨论的内容。

1.2 LBL阶段：LBL阶段由教师完成，主要系统讲述各种心理治疗的理论与方法。建议LBL 阶段以案例为基础，围绕案例精讲每一种治疗的原理和方法及其联系，由于时间有限，有关每一种心理疗法的历史、人物和最新进展应布置给学生作为家庭作业去阅读或寻找答案。

1.3 TBL阶段：TBL阶段为在教师的督导下由学生完成。尽管TBL阶段讨论的问题在LBL阶段教师已精讲过，但为了培养学生挑战权威、独立思维的习惯，讨论前应说明教师的讲授及书上权威人物提出的每一种心理治疗理论及技能也有其缺陷，学生应在理解教师讲授的内容和书上的内容的基础上提出自己的见解，以促进学生尽快走出绝对性认知阶段，促使其认知模式向迁移性认知、独立性认知和环境性认知阶段发展[4]。在具体操作中，每个学习小组围绕一些特定的心理治疗问题，从各个学科和不同方向共同探讨学习，对每种心理疗法的理论和技能展开广泛的讨论，总结理论与方法之间的联系，提出对每种心理疗法可能存在的缺陷及可能有效的改进方法，并探讨每种心理疗法的联系与异同，从而达到构建主义学习理论中学习对“情境”、“协作”、“会话”、“意义建构”的四大要求[2]。讨论结束后教师针对各小组的学习成果、汇报表现、问题解答等方面进行总结与评价，主要点评学生观点的创造性与系统性，而不是过多点评知识点的正确与否。

2 实施体会

TBL以设计好的问题为导向，避免了以问题为基础的学习（Problem-Based Learning，PBL）中问题过于分散，且TBL注重基础与临床知识的结合。因此，自2002年美国教育学家Michaelsen在PBL基础上创立TBL以来，该模式在西方医学教育中逐渐被推广运用。实施TBL的教师必须是一个有关讨论内容方面的专家，但并不需要在团队工作程序中有指导一次成功TBL会议的经验和专门技能。另外，学生在团队工作中也不需要任何特别训练，因为在此过程中他们学会了如何协作和使工作富有成效[1]。

我们教研室教师这几年把TBL与LBL结合起来，并应用于《医学心理学》的教学中，总的感受是该结合模式具有一定的优势，因为像我们这种普通院校的临床专业多为五年制，课程繁多，《医学心理学》被认为是一些边缘课程，课时因而被大加压缩，这导致教师在每一章节教学时都感觉时间紧张，特别是在教授心理干预各论时，因为该章有十三节，描述了十三种心理干预方法，而课时仅为四学时，因此讲授该章时时间更为紧张。LBL结合TBL模式则能解决因完全运用PBL或TBL教学时教学时数大量增加的问题，解决目前五年制临床医学专业部分课程时数过少的问题，又能调动医学生的主观能动性，提高学生的学习兴趣、学习效率与学习能力。另外心理干预这一章节内容介于医学心理学理论与临床技能之间，TBL结合LBL能培养医学生初步的临床探索技能，提高以后进入临床时所需的临床思维能力和自学能力。

总之，LBL结合TBL不仅因节省课时而适合于部分五年制临床医学课程的教学，还因该模式在教学中一改传统的“填鸭式”授课方式，将枯燥的学习变成一项充满趣味和挑战的科学探索过程而适合在高等院校的教学过程中推广应用，该模式极大地激发了学生的学习兴趣与动机，营造了开放、自由、包容、合作的学习氛围，最重要的是，这种教学模式促进了学生认知性学习思维的转变和发展，让学生逐步接受书本或教师的某些知识是不确定的观点，让学生明白，权威并不是全知的，知识不再视为是确定的[3]，这可能会极大地提高学生的创新性思维和相对性思维能力。

参考文献：

[1] 谭波涛，潘丽萍，梁红，等.TBL结合LBL模式在生理学教学中的应用研究[J].中国高等医学教育，2012，11：126-127.

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[3] 张婕琼.西方大学生认知结构理论研究综述[J].中国高等医学教育，2012，11：53.

篇4

关键词：失业理论；马克思失业理论；西方经济学失业理论

中图分类号：F241.4　文献标识码：A　文章编号：1003―5656(2008)04―0073―06

一、马克思失业理论与西方经济学失业理论的比较

(一)马克思失业理论与古典经济学失业理论

古典经济学失业理论认为，如果工资自由伸缩，就不会存在失业；如果存在失业，一定是现实工资高于均衡工资的结果。但是劳动力市场上由于工资具有充分弹性，故而失业问题从长期来看并不存在。但马克思认为，在资本主义市场经济条件下，不可能不存在失业；在资本有机构成不变时，随着积累的增加，对劳动力的需求亦增加。“假定资本的构成不变，对劳动的需求就会和积累齐头并进，资本的可变部分就至少会按照总资本增长的同一比例增长。在这种条件下，积累的不断增长迟早必然导致工资的逐步提高。”马克思认为，随着技术进步与经济发展，资本有机构成必然上升。这样，积累的进展就会减少可变资本的相对量，但这一趋势并不排斥绝对量的增大。随着劳动生产率的持续提升，资本积累、积聚与集中加速进行，资本有机构成会进一步提高，对劳动者的需求会更小，进而形成产业后备军。

马克思失业理论与古典经济学失业理论的根本分歧在于：古典经济学失业理论认为，只要工资具有伸缩性，失业并不具有必然性。而马克思失业理论认为，由于竞争的外在压力与获利的内在动力，资本有机构成必然提高，资本主义必然存在失业。“由积累提供的追加资本，主要是充当利用新发明和新发现等等的手段，总之，是充当利用工业改良的手段。但是，旧资本一旦达到全部更新的时期，就要脱皮，并且同样会以技术上更加完善的形式再生产出来，在这种形式下，用较少量的劳动就足以推动较多量的劳动资料和原料。经历这种技术变革的资本越是由于集中运动而大量增长，这种变革所引起的对劳动的需求的绝对减少也就越明显。”更为重要的是，马克思认为，社会化大生产与资本主义私人占有之间的矛盾，以及由这一矛盾所导致的生产与消费之间的矛盾，必然导致资本主义经济周期性波动，甚至出现经济停滞，从而不可避免地造成大量工人失业。显然，古典失业理论认为，存在失业与否的关键在于劳动力市场上的工资是否具有弹性，而且假定劳动力市场工资具有弹性，故而市场能实现充分就业。而马克思失业理论认为，技术进步引起的资本有机构成的提高才是存在失业的关键，而技术进步所引起的资本有机构成提高是市场竞争的必然结果，故而失业是资本主义的常态，并且有愈演愈烈的趋势。

另外，马克思还认为，一般而言，工人的工资下降有一个最低阀值，即工人的工资不能低于劳动力自身的再生产，否则会造成对资本主义自身的损害，尽管这一最低阀值可能被突破。“总的结论是：‘各类城市工人中，只有一类工人消费的氮素略微超过那个免于患饥饿病的绝对最低量；有两类工人氮素和碳素营养都感不足，而其中一类相差很多。调查过的农业家庭中，有1／5以上得到的碳素营养少于必要量，有1/3以上得到的氮素营养少于必要量。’”。这说明，资本主义市场自由调节可能导致现实工资低于生理与道德底限，这样资本主义市场机体在现实中自然经常遭受损害。

(二)马克思失业理论与凯恩斯失业理论

马克思失业理论与凯恩斯失业理论的相似性与差异性都相当明显。马克思认为，资本有机构成不断提高，工人的工资基金相对下降，而资本家的利润则相对上升，在竞争的外在压力与赚钱的内在动力下，资本家会促使投资不断上升。这样，一方面消费需求因工人的收入不断降低而下降；另一方面，供给却又会因投资的不断扩大而增加，结果是供求缺口越来越大，出现经济萧条与经济危机，从而导致大量失业，这说明马克思认为资本主义是“典型的萧条经济”，马克思分析的失业很大成分上是“萧条性失业”。

凯恩斯认为，有效需求不足必然导致经济萧条，经济萧条必然产生大量失业。显然马克思与凯恩斯都承认：失业问题都因经济萧条而必然存在，而且经济萧条主要是需求不足所致。在消费需求不足这点上，二者的分析基本一致。但关于消费需求不足的原因，二者存在分歧：马克思认为，消费需求不足是工人工资基金下降的结果，或者说是工人的工资基金没有适应积累增速的结果。而凯恩斯认为，边际消费倾向随收入的增加而递减，进而导致消费需求不足。

对于投资需求不足导致经济萧条进而影响失业的分析，马克思与凯恩斯的分析有异曲同工之妙。凯恩斯认为，有效需求不仅仅包括消费需求，还存在投资需求。如果在其它条件不变的条件下，人们的流动性偏好、投资边际效率不断降低导致投资需求不足。消费需求与投资需求在市场自行运转的情况下，可能双下降，所以有效需求不足在所难免，经济萧条势必周期性爆发，失业随之加剧。

其实马克思也进行过类似的分析。马克思认为，信用与竞争是资本主义发展的两个强有力的杠杆，竞争加剧了资本利润率的下降，进而伤害了资本积累，刺伤了资本家投资的积极性，造成投资需求不足。

但马克思与凯恩斯对投资需求的分析各有侧重。马克思认为，投资是需求更是供给；而凯恩斯认为，投资主要是现实的需求。显然，投资既是需求又是供给。从短期来看，投资形成了对厂房、机器设备、原材料以及劳动力的需求；从长期来看，投资又是供给，它会形成中间产品与最终产品。因此，马克思侧重从投资的长期效应(形成供给)来分析问题，而凯恩斯则主要从短期效应(形成需求)分析问题。凯恩斯十分重视短期分析，他认为“长期我们都死了”。从更为科学的角度看，长短期分析法应该有机结合，不可偏废。如果从综合分析法的角度来看，应把凯恩斯与马克思的分析结合起来。在短时期内，是消费需求不足与投资需求不足共同导致了有效需求不足从而导致失业；但在长时期内，主要是总供给过大(有效需求不足)导致失业。由于长期是由短期构成，长期需求又制约短期投资结构，而短期的投资需求结构应与长期的最终消费需求结构一致。否则，可能在短时期内，需求与供给在总量上一致，但在长时期内，即便总量上一致，也可能存在严重的结构性失衡，导致严重的结构性失业。

另外，凯恩斯著名的乘数原理说明，如果满足乘数原理发生作用的条件，则经济可能倍数地扩张与收缩，从而就业也随之多倍地扩张与收缩，乘数原理说明，经济收缩期间，失业会更加严重。这一点马克思经济学不曾分析，但乘数原理确实是重要的现代经济规律。

(三)马克思失业理论与货币主义失业理论

货币主义学派的代表弗里德曼认为，即便消除了周期性，也存在失业。也就是说，即使实现了充分就业，也存在一个“自然失业率”。自然失业率的特征就是“自然性”或客观性。自然失业率存在的主要原因是人们寻找工作需要时间、金钱与信息。但信息具有不完备性，搜寻工作的时间与成本又必然存在。

这样，搜寻工作存在“摩擦”成本，“摩擦失业”不可避免。而随着技术的进步与需求结构的转换，总有人难以适应或总有组织难以适应，进而出现结构性失业。自愿失业、摩擦性失业与结构性失业就构成了“自然失业率”的主体。

马克思的“产业后备军”理论萌芽着“自然失业率”理论。马克思认为，产业后备军在资本主义市场经济中始终存在，而且队伍会越来越庞大。产业后备军存在的根本原因是：随着资本有机构成的提高，大量工人被排挤成为“外部人”。显然产业后备军的规模取决于两个十分重要的力量：一是新增人口与直接进入产业后备军的人口比率；二是旧产业与新产业的排斥率与重新就业率。如果重新就业率高于排斥率，那么后备军的规模就会减少，反之则会增加。但无论如何，产业后备军中有一个稳定的人口规模，这一规模占就业人口的比重就是典型的“自然失业率”，这一比率并非固定不变。如果后备军中稳定性的人口规模比较大，自然失业率就高，反之就低。自然失业率比较高的原因可能是排斥率高于重新就业率，新人口中直接进入后备军中的人口比较多。就如同蓄水池原理，如果进水多于出水，则蓄水池中的水会上涨，自然失业率自然也就较高。也就是说，马克思的产业后备军理论蕴含着“自然失业率”这一重要思想。

马克思的产业后备军理论蕴含着“自然失业率”这一重要思想。图1中A、B、C分别表示新增劳动力进入新产业、旧产业与产业后备军的人数；D、E分别表示旧产业被排斥入产业后备军的人数、产业后备军中重新进入旧产业中的人数；F、G分别表示产业后备军进入新产业的人数、新产业中被排斥入产业后备军中的人数；K、I、J分别表示从未有过旧产业、产业后备军与新产业中退休人员数。

马克思认为，积累过程会伴随不断增长的相对过剩人口，这种相对过剩人口所形成的产业后备军对于工业周期性波动中的资本存在，具有十分重要的意义。套用西方经济学术语就是自然失业率会不断上升，目前西方主流经济学甚至直接使用“后备军”这一术语。

(四)马克思失业理论与新古典经济学失业理论

目前流行的新古典失业理论主要研究失业与技术进步、经济增长、效率工资、最低工资、内部人优势、保险过度、通胀预期等的关系。并把失业的类型分为摩擦性失业、结构性失业与周期性失业。其实，马克思失业理论也重点研究了失业与技术进步、经济增长的关系。马克思认为，资本有机构成的提高一方面推动了一国经济增长，但同时又导致经济出现明显的周期性，进而对失业产生明显的周期性影响。从长期趋势来看，资本有机构成的提高，尤其是节约劳动的技术进步，导致资本对劳动的需求就会同资本自身的量成比例地减少，导致产业后备军的规模越来越大，自然失业率越来越高。

同样研究技术进步对失业的影响，新古典失业理论得出的结论与马克思失业理论分析存在着差异：随着技术进步，新兴部门不断产生，尤其是在技术进步日益成为一国或一个区域经济发展的关键因素时，围绕新技术的部门便大量兴起。这些部门或是市场化部门，或是半市场化部门，或是非市场化部门。显然，这些部门不断产生，而且不断专业化，受雇于这些部门的人将越来越多，技术进步虽然产生了失业，但同样增加了就业，二者作用相抵，技术进步对失业的影响就具有不确定性。事实上，经济发展进程表明，当一国教育越来越发达，经济水平越来越高时，围绕技术进步的部门与人口比重越来越大；传统产业部门由于利润的微薄而逐渐迁出发达国家。这样发展中国家会有越来越多的人进入产业领域，农业成分下降，工业迅速发展且产业工人迅速增加，世界范围内就业人口因技术进步而增加，而且这一趋势因技术进步的加速而加速。

而马克思认为，经济发展所带来的新生产部门为劳动提供了补充市场。但是，不管这样雇佣的工人人数有多大，他们的相对人数同投入企业的资本数量相比，一开始就显得微不足道，一旦这些工业部门扎下根以后，他们的相对人数就会立即减少。所以，新兴部门的吸纳力有限。马克思还认为，在资本所吸收的工人人数达到最大限度的同时，产品会变得如此之多，以至于这些产品一遇到一点障碍，社会机制就会停滞下来，资本就会以最大的规模和最粗暴的方式排斥劳动。显然，马克思也分析了新兴部门对就业的吸纳力，但吸纳力有限。

二、从马克思失业理论与西方失业理论比较中得到的有益启示

(一)以“最低阀值”制度替代“最低工资”制度，确保充分就业

西方经济学为失业理论分析提供了基本工具，而马克思失业理论阐明的最低工资为失业理论分析提供了工资波动最低阀值。比如，弗里德曼失业理论与产业后备军理论为分析自然失业率理论提供了基本分析思路；凯恩斯、马克思失业理论以及经济增长与新兴产业部门兴起理论为分析劳动力需求变动提供基础；效率工资理论、最低工资理论、内部人与外部人模型等为分析自然失业率上升提供了新的视角；如果把这些分析思路进行一次新综合，就可以看出失业的本质，并能对我国解决失业问题提供有益启示。

如图2所示，如果劳动力需求曲线N10与劳动力供给曲线NS相交，对应的均衡工资是W0，均衡就业量N1；如果现实工资高于均衡工资，当工资为W1时，则会出现失业量N2-N0。当现实工资高于均衡工资时，存在失业，而当现实工资越来越远离均衡工资时，则失业愈加严重。如果替代技术发展越快，则结构性失衡与摩擦失业就越来越严重，自然失业率也就越高，根据西方失业理论，增加的新兴产业部门在一定程度上可以抵消增加的就业量。根据马克思失业理论，一个经济体良性运行，则现实工资不能低于马克思的劳动力正常再生产的低工资水平。市场上人们就业的最低条件是能维持自身及家人生存的最低工资，如果现实工资低于该工资水平，受雇佣者在长期不会接受。显然，均衡工资可能高于，也可能低于或等于马克思所说的现实最低工资水平(最低阀值)。如果低于该阀值，则必然导致严重的社会问题。解决这一难题的有效办法是政府规定一个最低工资(最低工资能保证工人正常的再生产)，但不强制企业执行，而是政府参考最低工资(阀值)对未达到最低工资者进行差额补贴。这样既不增加失业，又可以保证劳动力的再生产。这一制度不同于最低工资制度，因为最低工资制度中的最低工资，企业必须执行，而且如果最低工资高于了均衡工资水平，企业执行的结果必然是失业的增加。我们可以把这一工资制度称为“最低阀值”工资制度，该工资制度中的最低工资，由企业自愿执行，如果企业所给工资低于“最低阀值”，则由政府弥补，这样保证了通过均衡工资实现劳动力市场出清，又能保证工人自身正常的再生产，防止对市场机体进行损害。

(二)通过发达的教育体系消除劳动力市场二元分割，降低自然失业率

按照马克思的观点，随着技术进步，资本有机构成的不断提高，失业工人将会越来越多。但西方失

业理论证明，技术进步可以在长期缓解失业，但这需要失业工人能迅速适应经济结构的转换为条件。马克思失业理论给我们以警示，西方经济学失业理论给我们以启示。对于发展中国家而言，劳动力的供给具有明显的二元性特征(高层次劳动力市场与低层次劳动力市场分割)。具体情况是：发展中国家劳动力市场上，低层次劳动力数量庞大，低层次劳动力由于素质太低，加上发展中国家一般无力承担相应的劳动力培训费用或教育费用，导致低层次劳动力的低素质有固化趋势，因而工资也呈现固化趋势。另一方面，高层次劳动力市场上由于劳动力供给数量有限，年龄基本上处于中青年阶段，因而劳动效率高，边际产出较大，故而工资较高。

图3说明，低层次劳动力市场上NLS，由于劳动力市场上的供给近于无限弹性，则供给为一条平行于横轴的直线(W0)，当需求从ND1扩张到NS2后，工资没有增加，仅仅有就业量的增加，我们可以称之为工资上升效应为零，而就业效应充分(就业量从N0上升到N1)。而在高层次劳动力市场上，若假定劳动力供给为一固定数量(NHss)，当需求从N1D扩张到N2D后，出现零就业效应(就业量仍然为N0)，而需求增加完全通过工资上升表现出来(工资从W0上升到W1)。劳动力素质固化趋势的最大困境在于社会两极分化将十分严重，可能进一步导致穷人因难以接受良好的教育而就业日益艰难，进而出现“穷者恒穷”的恶性循环。

结论是：如果存在“二元性”明显的劳动力市场(即低层次与高层次劳动力市场分割)，且低层次劳动力难以顺畅地向高层次劳动力市场流动，则低层次劳动力市场上会存在一个相对稳定的余额，这一余额成为“自然失业率”的主力军，从而造成社会人力资源的极大浪费，出现严重的社会不公平现象。

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关键词：学校图书馆；以人为本；人性化管理

学校图书馆的构建，是一项系统工程，它需要图书馆员工和广大师生同心协力，开拓进取。只有我们在学校图书馆的建设、管理、服务、发展等各项事业中，坚持“以人为本”的人性化服务和管理，才能为构建和谐的学校图书馆贡献力量。

1 提高馆员的素质是图书馆人性化管理的基础

传统图书馆在服务形式、服务手段、服务内容、服务质量、服务水平等方面，存在着一些不尽如人意的问题，随着图书馆的发展，各种新技术、新设备、新手段在图书馆不断被推广运用，正逐渐改变人们对传统图书馆的认识和要求，如果在不断提高图书馆建设的规模和档次的同时，还注重提高管理人员的人性化管理素质，加强管理人员与读者之间的情感交流与沟通，重视为读者创造一个环境优雅静谧、气氛融洽又和谐的学习环境，健全管理制度，改进服务态度，增强为读者服务意识，拓展服务内容，提高服务水平，营造既有时代感又有自身特色的文化氛围和服务环境，这无疑会对提高读者满意度。

2 学校图书馆应实施以人为本的管理模式

图书馆管理最主要的目的是增加社会效益和经济效益，以放大图书馆功能，满足社会对图书馆提出的各种需求。“放大图书馆功能”是针对图书馆自身发展的直接目的，而满足社会各界不断发展变化的文献信息需求是间接的、面向社会的目的，为此图书馆必须转变管理模式，实施以人为本管理。首先，在图书馆建筑布局上，从读者和图书馆员工出发，将人文关怀放在第一位，既达到方便读者的目的，又能让馆员在舒适的工作环境下以饱满的工作热情充分发挥自身潜能，体现富有个性化的创新精神。其次，传统的图书馆“坐等读者”，好些的最多做到“有求必应”。但是在信息时代，这种模式是适应不了发展的。唯有发扬光大图书馆宗旨，“一切为了读者，为了读者的一切，”开展多层次、多元化服务方式，千方百计调动和激发读者利用图书馆的积极性，让他们依赖图书馆，热爱图书馆，支持图书馆事业；而且图书馆员工因此增强信心和责任感，感觉到自身价值的存在而激发主动性和创造力。

3 实行学校图书馆人性化服务的措施

3.1 树立人性化的服务理念

图书馆的价值是通过服务读者来实现的，服务观念、服务手段、服务方式贯穿于图书馆整个实践过程中。人性化服务是建立在以人为中心的基础上，一切从人的需要出发，满足人的需求。首先，尊重读者，平等地对待每一位读者。牢固树立“读者第一”理念，尊重读者的平等人格、理解读者、方便读者，对读者一视同仁。不对读者设置不符合政策、，给读者提供对文献信息自由选择和平等获取的权利，实行图书馆面前人人平等。其次，为读者提供良好的服务态度。图书馆员工在为读者服务中，应谦虚和气、谈吐文雅、举止端庄、动作稳重、作风严谨、工作细致，具有百问不厌、百拿不烦、百跑不倦的精神。工作上做到热心、精心、耐心、细心、专心。对读者充满关怀、友谊、谅解、温暖，以诚实的态度、周到的服务去感染、影响读者，让读者从内心对图书馆员工产生真挚的敬意和谢意。

3.2 提高服务质量，提供个性化服务

随着计算机技术、通信技术和多媒体技术的迅速发展，图书馆已从封闭的环境走向无限广阔的信息空间，读者也由直接进入图书馆，变为通过电子网络间接进入信息空间的时代，这便向图书馆员工提出了新的挑战。图书馆员工必须充分考虑读者的意愿和要求，利用现代化手段，对馆藏文献和信息资源进行深层次的开发，以方便读者利用图书资料、信息资源进行交流，汲取知识，拓宽视野，实现图书馆员工与读者之间的互动，提供个性化的信息服务。及时为读者（师生）提供具有针对性的、高质量的、主动的信息，最大限度地保障读者（师生）独特的信息需求。闭架借阅的方式，给读者借阅带来诸多不便，也给馆员增加繁重的工作负担。学校图书馆的人性化服务，实行开放式大空间格局，图书资料做到超市化大开架服务，实现馆藏文献信息资源藏、借、阅一体化。开架服务使读者获得与藏书零距离的自由接触，让读者感到自由利用图书馆的乐趣，使“知识面前，人人平等”的理念得到体现。最大限度延长开放时间延长开馆时间是图书馆人性化服务最具体的措施之一。许多教师、学生在假期里也要继续工作和学习的需求。因此，学校图书馆应增加开放时间，寒暑假也应适当开放。规章制度各种标识设计要人性化服务语言、规章制度、警示标语等都要有人情味。人们曾习以为常的“损坏图书加倍罚款”、“严惩偷书者”等标语体现了“人性恶”的假定，是一种完全背离“人性化”的人文理念，而“珍惜图书，爱护你的良师益友！”、“珍惜图书，就是崇尚知识！ ”、“珍爱图书，阅过无痕！ ”等这些充满人情味的温馨提示，可以使读者在潜意识中觉得，爱护图书、遵守制度首先是为了体现自己的涵养和品位，而不是为了避免惩罚。

3.3 创造人性化的服务设施

图书馆的库房分布和设施安放应充分考虑读者对其利用的方便程度，应体现出人性的一面。把最适用的图书资料放在读者最方便的地方。搞好新书介绍宣传栏，让读者在第一时间借阅。阅览座位充足，设备完整齐全，查阅快捷方便，借阅手续简单，空间宽敞明亮等。一个现代图书馆应该拥有满足读者在借阅、检索和利用信息过程中所需的一切服务设施。应建立完善、稳定的电子检索系统，方便读者随时随地通过各种检索途径，如关键词、书名、作者、索引号等查到自己所需的文献信息。另外，除了为普通的读者提供充满人情味的服务外，还应关照老、弱、病、残、孕、贫困者等弱势群体。为他们提供一些特殊的服务设施，充分体现现代图书馆的关爱精神和平等意识。阮冈纳赞图书馆五项原则中第二项：“书是供所有人用的”和列宁曾经说过“一切为了读者，为了一切读者，满足读者对图书馆的需求”中第二句都强调了图书馆是为一切读者服务的。面对弱势群体的读者，我们应该给予更多的人性化服务。因此，要为弱势群体提供特殊设施，让他们能像正常人那样享受图书馆的服务。图书馆为弱势群体服务中的人文关怀是体现图书馆人性化服务的一个重要方面。

总之，学校的图书馆应重视为读者创造一个环境优雅静谧、气氛融洽又和谐的学习环境，健全人性化管理制度，改进服务态度，增强为读者服务意识，拓展服务内容，提高服务水平，营造既有时代感又有自身特色的文化氛围和服务环境。

参考文献

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新史学诞生于20世纪初，它在认识论上既承认历史认识的主观性和相对性，却又尽量避免意识形态甚至历史哲学的干扰，它极力反对汤因比式的宏观史学，而主张从第一手材料出发的扎实研究。在方法论上，它一方面倡导问题史学，即首先提出问题，然后再围绕问题提出假设、确定研究方法;另一方面则倡导多学科合作，即吸取其他相邻学科的理论和方法。就音乐史研究而言，新史学所促成的则是方法论、资料来源及研究对象等的转变。传统的音乐史研究所采用的资料正史乐志，即《宋书乐志》、《文献通考乐考》、《宋会要辑稿》、《玉海》，研究的课题长期以来主要局限于律调谱器这些传统对象; 而《宋记研究》在新史学视野下的音乐史研究，其资料来源涉及多种音乐文献， 研究对象也涉及音乐人物与专著、音乐文献、音乐机构与制度等多个层面。

下面，我们以新史学对于历史研究要求的几个方面出发，对这部专著进行述评：首先，资料来源突破了传统音乐史研究的限制，将宋记的内容进行了系统的整理。相比于正史乐志，宋记中与音乐有关的内容比较零散、庞杂， 虽然以往的研究者已经看到后者的价值，但在很长一段时间内都没有研究者专门就此进行系统的整理。宋代的笔记中的音乐文献大致可分为五类：一是记录作者亲历目击之事，二是记录父辈音乐活动，三是对当朝或前朝的音乐事象发表评论，四是对宋代常见的某些音乐事像的探究，五是对书中某事进行溯源和考辨。学者一般认为，撰写这些笔的作者大多为达官显贵，所采用的资料多来自本人亲见，且其史学意识和史学修养较高，对于当时音乐的真实情况记录比较准确，对于了解宫廷音乐之外的民间音乐事像有重要价值，其中的许多文献能与史书互证， 有着很高的真实性和可靠性，在生动性、广博性方面甚至胜于史书。作者在写作之前作了大量的搜集和筛选工作，将所参考和引用的文献分为古籍原典和现当代论著两大部分。其中，古籍原典又分为丛书集、单行本。丛书集上至汉魏六朝，下至宋代所有丛书集中的笔记小说共381本;单行本有50本。作者从古籍原典中整理出的零散音乐文献共计20余万字。作者查阅的现当代论著包括专著、学术论文、学位论文和外文与译文三个大类。其中，专著有34本，不仅有古文献史料研究，也有专项研究;学术论文34 篇，既有宋代音乐研究，又有域外音乐研究;学位论文1 5篇，其主要有对宋记的研究，还有宋代音乐研究;外文与译文2篇，很好地补充了国内研究的不足。作者在附录2中收录了一大批虽未直接引用但与该书密切相关的一批宋记文献，这些文献目录的整理，对于相关领域的研究者来说是弥足珍贵的。此外，为了方便说明宋记中音乐史料的价值，作者还对宋代史书乐志中相关的音乐史料进行了查阅。难能可贵的是，作者对于宋记的整理并没有止步于材料的分门别类，更指出其对于传统研究资料的补充意义，即补史阙。宋记中的耍令、番曲、古代乐器的记载，都补充了正史记录的不足。比如作者认为史书中的古琴文献 多集中于宫廷雅乐中的古琴境遇、琴在雅乐登歌中的使用。

而笔记中则有 古琴琴律之法、琴的古老渊源、琴的文化象征意义等。而笔记古琴文献，涉及宋代古琴的民间收藏和转让、古琴制作和斫琴名手、琴曲解题和考辨、琴乐演奏和审美、琴人音乐活动等，他们多角度反映了宋代士人的古琴文化生活及古琴在宋人生活中的繁荣图景，因而在古代琴学研究中具有重要地位。

又比如，传统史书《宋史乐志》仅载有宋代乐曲53首， 而宋记《武林旧事》中的卷一、卷八、卷七共记载宋代乐曲94首， 其它如《梦窗稿》、《吹剑录》、《梦梁录》等笔记中记载的共计乐曲170首。由此可知，宋代社会的乐曲是非常丰富的， 官方记载的乐曲仅仅是其中的一小部分， 因此笔记乐曲文献极大地丰富了宋代俗乐曲的宝库。

其次，作者在研究的时候使用方法多样且科学，结论也更具可信度。作者在研究方法的采用上严格遵循新史学的原则，不仅以多重证据进行比较，还以更加科学的方式(如数据统计)进行资料的分析。作者在进行史料比较的时候采取了多重维度，其中既有横向的比较，又有纵向的比较，既有宏观的比较，也有微观的比较。以此来体现宋记音乐文献作为史料的学术价值。以前面提到的宋代乐曲曲目为例，笔记中记载当时社会流传的乐曲有100多首，而史书中所载甚至连这一半都不到。而在整理与乐人有关的文献时，作者又发现，史书中仅仅记载了参与宫廷雅乐制作的文人及官员，而笔记中所记录的则包括宋代的教坊乐人、瓦子勾栏中的音乐伎艺人和许多文人音乐家。因此，单就乐曲乐人的研究而言，相关的宋记音乐文献， 其学术价值要高于史书乐志。

作者在对宋代音乐史进行个案分析时，并不会根据某一本笔记的内容就做出结论，通常是比较几本笔记，甚至将笔记同史书比较进行相互印证，以此来阐明历史上的真实情况。如作者在对《绿腰》进行个案分析时，就援引了《瓮牖闲评》、《青箱杂记》、《碧鸡漫志》、《琵琶录》、《演繁录》、《说郛》、《齐东野语》七本笔记中的记载，同时还运用了《文献通考乐》和《宋史乐志》两本史书中的记载。在对宋代的笔记中的戏剧文献、歌唱艺术文献、歌舞音乐文献、器乐文献、音乐活动文献、乐曲乐人文献和外域音乐文献进行叙述时，作者往往也是多种资料并用，以探求当时某一音乐事象的具体情况。例如，在第四章 宋记中的音乐体裁文献史料价值研究中，在探讨宋代杂剧的状况时，作者除了以《东京梦华录》、《都城纪胜》、《武林旧事》、《梦粱录》这些笔记作为主体， 还引用了《云麓漫钞》、《倦游杂录》、《闲燕常谈》、《程史》、《贵耳集》、《四朝闻见录》等十数本笔记中的相关内容，最后还与《宋史乐志》、《文献通考乐》、《宋会要辑稿乐》中的相关记载进行比较，得出笔记中的同类文献比史书中的同类要详尽许多的结论。

再次，作者从新的史料出发进行立论，大大丰富了音乐史的研究结论。在发掘散落于音乐文献之外的笔记资料的过程中，作者不断发现新材料，解决困惑己久的问题,也发现了很多以往不为人知的历史事实。唐代《霓裳羽衣曲》的研究是一个很好的例子。今人对其研究多集中在它的创作产生过程、表演情况等，一般认为它在宋代的出现，是宋时的音乐家姜夔在湖南长沙乐工的故纸堆中发现的商调《霓裳曲》十八阙，均有谱无词。作者在研究宋记时，发现宋代参与《霓裳羽衣曲》记录和考辨的笔记至少17种。包括李上交《近世会元》、葛立方《韵语秋阳》、欧阳修《六一诗话》、周密《癸辛杂识》、苏轼《渔樵闲话录》、江少虞《宋朝事实类苑》、张唐英《蜀祷杌》、佚名《江南余载》、郑文宝《江表志》、龚明之《中吴纪闻》、周密《武林旧事》等。作者首先对这些文献记载的真实性提出了疑问，通过对这些文献真实性的考察，认为《江表志》、《江南余载》、《蜀祷杌》都不约而同记录了《霓裳》在这段时期演出的事实，恰与李煜《昭惠后谏》所述互证。此外，《近世会元》成书与范仲淹的木兰堂观《霓裳》诗产生于同一时期， 两者都叙述尚有《霓裳》的存在。两例文献也可进行互证。 接着， 作者将文献史料与宋记中的《霓裳》文献进行了总的考察，认为 五代十国时期，宫廷和贵族家中仍有《霓裳》的歌唱舞蹈部分流传。北宋时期， 《霓裳》的曲破部分仍存在于宫廷和民间，散序部分则已不存见。南宋时期，民间仍有《霓裳》乐谱，姜白石按谱得《霓裳中序》，而宫廷中依然可唱可奏《霓裳中序》，舞蹈部分则已失。但从北宋中期至晚期，乐人根据遗谱或文学描绘仿制《霓裳》的行为偶有存在，宋代《望瀛》、《献仙音》二曲是《霓裳》遗曲的说法也比较普遍。由于《霓裳》的流传始终在较小的范围内，因此，《演繁露》作者程大昌等人未曾见过《霓裳》的演出，并依据白居易诗歌中提到的《霓裳》少见而判断此曲在宋代失传，也是可以理解的。

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[关键词]尊严 生命伦理 关系 探究

[中图分类号]B82-05 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2015）05-0137-01

目前尊严的定义在生命伦理学里仍是一个涵义模糊的范围。它在生命伦理学的应用中有很多的争议，引起了有关尊严的有用性与存废问题的争论。只有分析尊严在现代社会的适用性与生命伦理的相关性基础上，才可能充分发挥它的规范性作用。[1]

一、尊严概述

（一）定义

尊严是指人的生命、心灵、精神的尊贵与不可侵犯性，在社会中因某种特殊特征而拥有的敬仰与尊崇。

（二）尊严的重要性

第一，人的尊严是存在于人与人关系中的，社会关系组成了尊严得到体现的社会基础与基本因素；第二，人的尊严是受社会发展与社会关系制约的。

二、生命伦理学的概述

（一）定义

生命伦理学是一门新兴的学科。伦理是指人和人之间相互关系的基本道德与原则。生命伦理学的使命与宗旨是在现代生物学技术高度发展的条件下如何尊重与保护人的尊严。

（二）研究范围

生物医学的技术进步不仅能使人们更有效地诊断、治疗与预防疾病，而且还能操纵基因、受精卵、或卵子、胚胎以及人脑与人的行为。现阶段人们最担心的是对基因的操纵与对脑的操纵。这两方面的操纵可能会导致对人的控制，以及对人的尊严与价值的侵犯。所以在此基础上，维护人的尊严是生命伦理的核心价值观念。

三、尊严在生命伦理的核心表现

尊严在生命伦理的核心关系表现可分为五个方面：1.理论方面。享有尊严，不仅是道德主体拥有幸福和快乐的基础，也是道德主体追求幸福快乐的前提。2.临床方面。安乐死对难以治愈的极端痛苦的病人而言不是一种伤害，而是能帮助他们摆脱痛苦的煎熬，维护生命的尊严。3.研究方面。维护尊严是生命科学与医学研究工作人员应坚守的伦理道德，对尊严的肯定与维护，也是生命科学与医学研究活动所具有合理性的主要依据。4.政治方面。尊重人的尊严已成为国际社会制定还让生命伦理学相关问题的法律、法规与政策的重要原则与依据。5.文化方面。生命伦理学的主要伦理原则是尊重人、不害人、有利人与公平对待人等，都是建立在人要有尊严、人的尊严不容侵犯基础之上的。[2]

四、尊严在生命伦理中核心价值地位

生命伦理学的理论核心是生命所存在的价值，最高的价值就是人的生命，每个人都有独一无二的生命，因此，尊严是生命伦理学的核心。从一个人的尊严就可以看出他的生命伦理学的价值，因为尊严的存在可以产生相符合的伦理道德。每一个人的尊严都是平等的，所以尊严有一定的道德属性，包括对他人的道德要求，就是要尊重他人、不蔑视他人与不伤害他人。

首先，传统的尊严遭到了新生物自然学的挑战。以前的个体都是通过自然的磨练与努力才能取得较好的发展与进步。但现阶段都是利用新生物学的高科技技术仅仅只需要付出较少的努力就可以对个体进行加强，来获得同样的发展与进步，因此，新生物学的高端技术是建立在卓越的技术之上的。如果世界上存在着一种被全球认同且与尊严有关的美德，那么这种美德是不是可以通过新生物学的高端技术来实现呢？但若是存在这样对他们是不公平的，因此，尊严在新生物学发展中存在着一定的缺陷。

其次，尊严在生物科技中存在着不平等。在现代生活，平等才是现代生活最重要的价值。正如新生物学高端技术能在创造能发挥着较大的作用，但不是每一个人都有资本或是机会来获得这种技术所创造的美德。所以说，尊严在生物科技中的存在是不公平的。

最后，尊严在医学伦理上是几乎不存在的。尊严与美德在医学伦理中可以被看做两种群体，分别是医生与患者。获得赞扬并享有美德尊严的医生，大部分能克服种种困难，并能用自己的生命来医治病人。这样的美德标准，对医生而言，不过是在不得已的情况下所选择的。而获得赞扬并享有美德尊严的患者，大部分是在面对痛苦的疾病时，坚强、勇敢、不放弃。所以，有些重症患者受不了这种痛苦，选择合适结束自己生命的方式，也是值得尊重的。

综上所述，尊严在医学伦理与生命伦理中有两种含义，一人格尊严，二生命尊严。在一定的程度上这两者是共同存在的，若是只存在人格尊严，没有生命尊严，那么在理论上尊严就会变成尊重，甚至不会存在尊严；在实践上就会把生命当做儿戏，甚至会出现不挽救生命的现象。

五、结语

总而言之，有利、自主、公正以及不伤害最终都是指向尊重与保护人的生命尊严的。生命伦理学中的理论与实践实际上都是在倡导、论证、贯彻与推行尊重和保护生命的尊严的价值观。尊重和保护生命的尊严是生命伦理学的使命与主旨。人的尊严在生命伦理学中是一个非常重要、不可或缺的概念，它贯穿于生命伦理学研究的所有层面。

【参考文献】

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关键词：医学伦理学；科研；教学；医德

1医学伦理学学科发展历程及现状

20世纪60年代，现代医学技术在西方得到了前所未有的发展与壮大，1968年美国医学会颁布了针对器官移植的伦理原则，同年哈佛医学院特别委员会对死亡定义与标准提出了全新概念，其后美国国会颁布了《统一解剖捐赠法》，这一连串的举措在社会各界引起了广泛关注和争议。自此开始，对于与生命有关的各类伦理问题的研究，成为西方医学界及伦理学界共同关注的焦点。1969年美国纽约海斯汀中心（TheHastingsCenter）成立，该机构主要致力于独立研究现代医学、人类健康、资源与环境科学领域的伦理问题，也正是从该中心成立之日起，生命伦理学这一学科在美国正式诞生。自此，医学伦理学在美国犹如雨后春笋般进入了高速发展期。进入20世纪90年代，大卫•乐富门编著《床边的陌生人》一书的出版以及《生命伦理学百科全书》的成功发行，标志着美国医学伦理学进入了成熟期。截至目前，研究医学伦理学的专门学刊已达数十种，此外许多著名的大型医学刊物都纷纷开辟医学伦理专栏。可以说，医学伦理学自诞生之日起，在西方就一直保持着极强的发展势头与极快的发展速度。

1979年，美国肯尼迪研究所的学者首次访问中国社科院哲学研究所，在学术交流过程中，美国伦理学家第一次向我国学者介绍脑死亡判定、辅助生殖技术、安乐死等生命伦理热点，标志着医学伦理学正式传入我国。1987年，中国社会科学院邱仁宗教授出版了《生命伦理学》，该书第一次将西方尤其是美国的相关研究成果全面系统地引入国人视线。经过三十多年的发展与努力，我国医学伦理学领域完成了从零到逐渐规范的转变，2000年卫生部首次成立医学伦理学专家委员会，2003年卫生部联合科技部专门针对人工辅助生殖技术、胚胎细胞研究等高科技医疗手段颁布了伦理指导规范；近年来越来越多的医院和研究机构组建了医学伦理委员会。目前，医学伦理学已作为必修课进入所有医学院校课堂。这些标志性事件表明医学伦理学研究在我国正式展开并日益受到重视。

2医学伦理学科研及教学中存在的问题

2.1缺少自身文化作为学科发展的基

石现代社会越来越多的年轻人热衷于西方文化，他们往往更推崇西方文明中的个人主义、自由主义思想，却在不经意间忽视了这样一个道理———任何国家的发展强大直至最后在世界范围内普遍被认可、接受、甚至推崇，都必须依靠自身强大的文化基础支撑，也就是说任何社会的进步都必须建立在自身文化的基础之上。自20世纪80年代医学伦理学被正式引入我国，其就成为现实生活中困惑世人的紧迫问题。尤其是医学伦理学在我国发展的三十多年，大多数时候是对西方伦理学理论的照搬和套用，极少考虑是否与自身文化环境相适应，没有形成真正属于我国的医学伦理学价值体系。当今学术时代，我们不能只是按照固有陈规而止步不前，将当代医学伦理学研究机械地归结为西方应用伦理学研究领域；也不能只是在前人的基础上坐享其成，将中国优秀传统文化研究局限于象牙塔内的经典著作解读，而应该以更博大的胸襟、更宽广的眼界，将两者有机结合，发掘传统文化新时代内涵，让其得以在更宽广的领域继续匡正当代人的思想、规范当代人的言行，发挥出新的作用。作为新一代伦理学研究者，我们应该从自身传统文化中挖掘、寻找能够塑造现代社会人品质的方法，这对于我们有效继承、弘扬祖国自身优良伦理传统有着非常重要的理论意义，对于促进当代中国医学伦理学发展有着不容小觑的实践价值。

2.2缺少对医学伦理学学科性质的客观认识

着眼于当下医学伦理学科研及教学工作，普遍存在将医德和医学伦理学混淆不清的现象。更有甚者，在某些情境之下甚至出现了片面重视医德而忽视医学伦理学学科本质的现象，这种让医学伦理学简单降格为医德说教的做法可谓是倒退。医学伦理学虽然是一门交叉学科，需要医学和伦理学相关理论知识作为依托，但其首先是伦理学,隶属于应用伦理学的一种，而伦理学作为哲学的一个分支，学科特质决定了其根本属性是以研究人类生活当中的道德规范为主要内容。简单来讲，伦理学试图从理论层面建构一种指导行为的法则体系,即“在一种道德境遇中我们该如何做”“我们处理某种道德境遇的行动依据是什么”，并且对其进行严格的评判[1]。由此可见，伦理学核心任务是针对人类的道德进行研究,而并非对人类进行某种教化。相应的，我们必须要明确在医学伦理学教学中，其学科任务不应该是教化医学生，而是要针对医学中的善恶进行研究，并指导医学生在学科研究及临床实践中区分善恶、明辨是非，最终确保医学生能够在相应的医学相关道德情境中做出善的选择。当然，在教学过程中，通过对医学伦理学相关理论的讲授，可以从某种层面对学生进行道德熏陶，但必须要明确的是，这并不是其主要任务，其根本目的是在形成一定思辨能力的更高层次理论基础之上，实现伦理道德规范的普世性、共通性及特殊性与特定医学道德实践的有机结合。

3解决医学伦理学科研及教学中存在问题的方法

3.1深入挖掘优秀传统文化，构建我国医学伦理价值体系

华夏文明的历史长河浩瀚五千年，博大精深的中国传统文化集中体现了我国历史上的各种意识形态，能反映出炎黄子孙的人格特质，是中华民族的重要凝聚力。所以，作为完全由西方传入我国的学科，医学伦理学要想真正在我国生根发芽，必须以中国传统文化作为根基。如千百年来一直被国人推崇的儒学，一直在规范国人的伦理道德方面起着决定性作用，有学者曾指出：“传统伦理学是应用伦理学厘定问题的观念背景，分析问题的主要工具和解决问题的核心价值。儒家伦理学作为一种传统伦理学，也必然在一定程度上为我国生命伦理学的建构提供一种观念背景、分析工具和价值选择。”

可喜的是，近年来已有越来越多的学者、专家投入该领域的研究中，随着研究的深入也有越来越多的成果问世，最著名的当数1999年出版的《儒家生命伦理学》（李瑞全著）和2011年出版的《当代儒家生命伦理学》（范瑞平著）。其中，李瑞全先生用儒家伦理思想对包括无性生殖技术、人类基因研究等在内的生命伦理困惑进行了解答，并以所得结论为基础构建了儒家生命伦理学。其理论框架为：以“不忍人之心”作为道德根源和动力，在此基础上阐发出以“仁”为核心的自律（自主）、不伤害、仁爱（有利）、公义（公正）4个基本原则，具体表现为咨询同意（知情同意）、保护主义、保密、隐私权、诚实、忠诚等规则；当原则或规则在具体情境中发生冲突时，以儒家的“经权原则”来寻求反思平衡，做出道德判断[3]。范瑞平先生则以儒家文化传统为基础，重构以下4条生命伦理原则：仁爱原则（爱的基础在于人的恻隐之心），公义原则（在社会分配问题上以美德考虑为依据，强调一种尊德、尊贤的价值体系），诚信原则（超越了狭隘的讲真话要求，可以填补中国社会的信仰危机和道德缺失），和谐原则（强调差异、合作、妥协，建立一个平和、怡悦的社会）[4]。

3.2理清思路，重新认识医学伦理学科研及教学目标

美国著名学者米尔兹（Miles）及其研究团队曾明确指出，美国医学伦理学界存在一些“令人向往但又不现实”的看法，其中包括“不应当希望通过医学伦理学来培养高尚的医德修养”[5]。医学伦理学的研究重点应该是整个医学过程当中的善与恶，让医学工作者在仰仗医学技术“为所欲为”的同时又能做到有章可依。在医学伦理学教学过程中，要将知识的传授与能力的培养作为根本教学目标，切不可片面追求对于神性医者的培养。笔者认为，医学伦理学应该将学科教学目标恰当地设定为指导医学生明辨善恶、分辨价值，进而以此来指导自己的临床实践工作。具体而言，我们可以在教学过程中通过对基本哲学及伦理学知识的讲授，结合临床实际问题，引导医学生在所处专业领域的善与恶中树立正确的价值观，进而培养医学生在医学伦理问题面前的分析能力和判断能力，最终保证其能够在日后的临床实践中知善恶、明是非、守伦理，真正将医务人员的职业精神落到实处。

参考文献：

[1]王云岭.对医学伦理学教育的反思[J].中国高等医学教育，2011（4）：23.

[2]程新宇.儒家伦理对当代生命伦理学发展的价值及其局限[J].伦理学研究，2009（3）：55.

[3]李瑞全.儒家生命伦理学[M].台北：台湾鹅湖出版杜，1999.

[4]范瑞平.当代儒家生命伦理学[M].北京：北京大学出版杜，2011.

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1.高等医学院校医学伦理学临床实践教育存在的问题

1.1医学伦理学学科组织建设和教育目标达不到临床实践要求

受医疗水平和社会发展水平的限制，直到20世纪80年代，医学伦理学在我国才开始被重视，但其教育教学工作在我国刚刚起步，缺乏系统的、有针对性的指导和要求，明晰的学科定位和评价体系没有形成，课程内容也与临床实践脱离严重。有调查显示，81家高等医药院校中，15家高校设置有3个?5个人文医学教研室；48家高校只设置有1个2个人文医学教研室，还有18家医药院校没有设置人文医学教研室，教学组织设置不健全。课程基本上由公共教学部来承担，其主要任务和目标也被定为提升医学生的思想政治水平和职业道德素养。这种模糊的学科定位和教育目标严重影响了学科发展和教育教学。学生不明确医学伦理学的理论精髓，教师的授课内容满足不了临床实践的需求，使得医学伦理学教育未能取得实质性的效果。

1.2师资队伍建设情况不理想

医学院校的人文底蕴和综合性大学相比还很薄弱，教师的知识结构比较单一，师资队伍学历背景比较单一，既有伦理学专业背景，又有医学专业背景和临床实践经验的教师比较匮乏，参加过相关培训的较少。课程往往由公共教学部或社会科学部的教师担任，教师的专业领域不是医学，对医学发展前沿和医疗实践中遇到的问题难以把握，因此难免陷人空泛、枯燥的教学模式。

1.3课程建设不规范，未充分结合临床实践

作为核心人文医学课程，医学伦理学的教学是比较规范的，但也存在一定问题。有调査显示，不是所有医学院校都将医学伦理学列为专业必修课，开课率和课时量距离实际需要还有很大距离。在33家接受调查的综合性大学中，医学伦理学平均学时只有27学时，部分高校在20学时以下，个别高校甚至没有开设这门课程，距离理想目标太远，还不到美国、法国等发达国家医学伦理学学时总数的1/5。要系统讲授医学伦理学的基本概念和理论、基本原则及范畴、医患关系、改善医患关系的方法、临床科研、医疗新技术引发的伦理问题等，在有限的时间内已经比较紧张，教师只能参照教材予以泛泛讲解，无法充分结合临床实践及医疗热点，更谈不上提供实践机会。

1.4忽视临床实习阶段的医学伦理学教学

在西方发达国家，医学伦理学“贯穿在医学教育整个阶段、有一定间隔并反复进行”。在基础课学习阶段、临床实习前期、临床实习中都融人了不同阶段所需要的医学伦理学知识和临床技巧，大大提高了教育的系统性、整体性、实际性，教育效果良好。我国的医学伦理学基本安排在第5学期?第6学期，一个学期完成教学任务。“基本上只是作为一门课程单独开设，在其他临床课程的教材和教学中，较少涉及伦理学的内容，甚至某些技术应用中十分尖锐的伦理问题也未有任何涉及。”学生没有接触到临床实践就学习医学伦理学犹如纸上谈兵，味同嚼蜡，对医学知识的掌握和运用还停留在理论层面。

2.加强医学伦理学临床实践教育的探索

医学院校必须将医学伦理学的学科及课程建设、师资队伍建设、教学模式、社会实践各方面结合起来，完善医学生医学伦理学临床实践性教育模式，才能丰富医学伦理学临床实践教育内涵。

2.1明确学科定位和教育目标，提高学生临床伦理素养

“医学伦理学是人文医学教学的主轴，它贯穿于医学实践各方面的始终，医学的宗旨和医疗职业的价值、态度和行为准则，无不是医学伦理理念的凝化，医学伦理也是医生的必备品质。”所以应明确医学伦理学是医学基础课程的地位，这是医学伦理学的恰当学科定位。应厘清教育目标，着重培养学生对患者的人文关怀，正确的价值观和职业操守，崇高的人生理想，培养学生用医学伦理学的方法去解决、分析、评价临床中的问题，这也是其教育和教学的最终目标和落脚点。主要有以下五方面内容：理解并践行“医乃仁术”的医学精髓；医务人员职业道德和职业素养；解决医学伦理及法律、社会问题；医患沟通能力与技巧；用伦理学方法去解决问题、分析问题的能力。

2.2充实和优化师资队伍，重视教师的临床实践经验着力打造一支既有伦理学专业背景，又有医学专业知识和临床实践经验的教师队伍。鼓励在职教师进修和培训，以提高专业素养。可以聘请德才兼备的综合性大学教师以及社会知名学者作为外聘教师，使教育理念和教育方法多元化，打破原有的僵化、单调的教学模式。聘请附属医院遴选相对稳定的、临床经验丰富、具有较高教学能力的临床医师作为兼职教师队伍，以高度的责任感和丰富的临床、理论知识完成教学任务，提高学生的伦理素质和解决实际问题的能力。

2.3改革传统的教学模式，提高临床伦理价值决策能力在教学内容上，扩大教学内容的外延，基本理论内容包括：医学伦理学基本原理和规范，医生职业道德和从业要求、临床伦理原则、沟通技能；在此基础上增加现代科技发展带来的新的伦理问题、医疗实践中的实际伦理问题，如器官伦理、生殖遗传伦理、死亡伦理、医患关系、医疗卫生体制改革等问题；除了基本理论内容外，中国传统医德文化、国外医学伦理学发展历史、医院管理伦理学等外围教学内容可以供学生选修或作为教学参考。具体方法可以是：在课堂教学中，加人现代医学大家和古代名医的生平纪事和学习、求学经历，或者以影片、纪录片形式播放相关视频，组织讨论、情景模拟等，在提高教学的生动性同时，学生受到传统医德和职业操守、大家风范的影响，比单纯灌输效果要好。在解剖课程上，形成对尸体捐献者默哀的教学惯例，提倡对生命致以尊重和逝者致以哀思。

在教学方法上，在完善已开展的“案例讨论”、“共同参与式教学”、“视频教学”的基础上，大力倡导启发式教学，如以问题为中心的教学、以小组为中心的教学和以病例为中心的教学等方法，这些教学方法是国外目前经常采用的，但不宜照搬，而应结合实际教学情况有选择地借鉴。着重使用案例教学手段，结合正反案例，大力弘扬医务工作者救死扶伤、治病救人、崇尚科学、谦虚博爱的职业精神，反对缺乏仁爱、唯利是图、麻木不仁的医德沦丧的行为。同时结合临床案例，对前沿的医学伦理问题展开学术讨论和研究，这样全方位、全覆盖的医学伦理学教育使学生“人耳、人脑、人心'

在教学设计上，贯彻伦理情境引人，主要选择具有医学伦理意义的临床情景素材进行教学：一是在课堂教学上摒弃原有的按教科书讲解理论知识的形式，而要创设具体的医疗情境，把握情境教学中的情境引入、分析和回归过程，将医疗情境和教师的分析总结相结合；二是引入临床具体医疗病例，培养学生职业伦理素质；三是恰当把握情境教学的“度”，在引人临床情境时，如何使学生面对真实的医疗环境和医患关系，对其揭示和分析的度的把握，既不给行业造成负面影响，又能促进学生尽早体验真实医疗情况，逐步适应医疗环境，树立对生命的敬畏和对职业精神的崇敬。

2.4拓展学习阶段和评价形式，加强临床实习阶段的管理和监督

临床实习阶段是医学生理论学习阶段和临床阶段的重要衔接环节，通过亲身的诊疗和耐心的沟通，逐步适应医疗环境，体会医学真谛，培养沟通能力，树立正确价值观。“临床医学伦理通过对广大医务人员进行医学伦理学教育和培训，将医学伦理学的价值理论转化为临床伦理规范，对临床实践发挥导向作用和对不道德的医疗进行警示与惩戒，其目的是确保和增进疗效，提高治愈率，以圆满完成救治患者的使命。”

和理论学习的阶段不同，临床实习阶段医学伦理学学习有以下特点：教学场所由单一的课堂转为鲜活生动的医院各科室，教材由传统的课本和幻灯片转为患者和病例，教学方式由教师单纯讲授转为在教师的指导下学生接触患者和病例，在实际诊疗中进行学习。从一定意义上说，国际医学教育组织提出的对医学毕业生应该具备的最基本能力之一的职业价值、态度、行为和伦理，只有在临床阶段才能得到真正的践行和检验。我国学者提出：临床教学别要加强人文精神的教育，将医学伦理学的自主、知情同意、不伤害、最优化等原则贯穿于临床各科教学中，启发、引导学生做出相应的伦理抉择。

笔者建议，学校和医院科教部门应做到如下几个方面：一是制定《临床实习医学伦理的基本要求和规范》，作为实习阶段医学伦理学的教学要求和大纲。二是丰富和拓展医学伦理实习的内涵和外延，包括医院制度与岗位职责、职业道德；医患沟通能力与技巧；解决医学伦理相关的法律、社会、医患关系问题；与患者的情感沟通；临床伦理思维决策与价值判断能力。三是结合实习生实习中的科室轮转具体情况，要求学生结合各科室的特点，深人了解并领会涉及的不同伦理思想和要求，并完成医学伦理体验每日小结和出科总结。要求学生了解临床问诊、检体、应用辅助检査和药物、手术治疗等过程中的伦理问题，重视与患者及其家属的沟通和交流，完成临床诊治病例伦理总结。四是临床实习中的医学伦理师资问题。临床带教教师工作任务繁重，可以由临床带教教师和医学伦理学科教师共同组成，基于医疗情境共同制定伦理实习计划。其中临床带教教师负责选择教学案例，并规定实习生完成伦理体验总结。医学伦理学教师分出一部分教学课时进科，结合理论指导实习生的临床实践，并完成实习生伦理实习作业的评阅。

重视并加强临床实习的管理与监督，还应建立有效的评价机制，从制度上保障临床实习的管理和约束。主要方式有：以学生的自我改进完善为目的，注重学生学习经历的评价；通过实习考核手册、床边考核、网上自测等，加强评价结果的分析;及时反馈不足，充分发挥形成性评价的导向作用，引导学生自主学习。

2.5以社会服务为平台，在医疗实践中检验医学伦理学教育成果

医学伦理学是一门和医疗实践紧密结合的应用学科，只有深刻了解所处的社会发展现实和科技发展现状，才能利用伦理学知识更好地指导医疗实践。传统医学伦理学的主要核心内涵是医德修养，是经过历代社会的医学实践逐渐沉淀而形成的，相对稳定的具有中国医学独特思想的传统社会医者的职业道德。由此可见，传统医学伦理学的形成基础也是医疗实践。除了医德修养外，当代医学伦理学更涉及到医患关系、医疗科技、生命科学、卫生保健、人类生态等更为广泛的领域。所以，医学伦理学教学应追求知识活化率最大化，加强与实践的结合，重视对实践的应用和指导，强化对医学生伦理应用能力的培养。指导并感化学生始终以“除人类之病痛，助健康之完美”为己任，本着“医者父母心”的职业精神和高度的社会责任感，开展各类社会实践，积极送医送药;关爱弱势群体，竭力助残助幼；进行医疗常识普及，提升民众应对突发事件的能力；组织社会调查，开展各类公益活动。学生将所学的医学知识奉献社会的同时深刻理解医学伦理的人文内涵，提高其对医学社会价值、道德价值的判断能力。

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伴随着医学模式的改变，护理工作的范围也转向多元化的健康服务。在推广整体护理，倡导优质护理的今天，提高护士的综合素质以满足临床上日渐复杂的医学道德问题，无疑给护理伦理学的教学带来了前所未有的挑战。如何让学生将所学的伦理知识真正运用于临床实践，达到学以致用的目的。笔者结合近些年对护理伦理学的教学实践和反思，对如何在新形势下提高护理伦理学的教学实效性进行了一些探讨。

1高职护理伦理学教学存在的主要问题

1.1师生重视程度低，师资配备不全面

受传统护理模式的影响，长久以来，高职护理教育一直存在重技能，轻人文；重技术，轻医德的思想观念。作为护理人文中最重要的护理伦理教育在我国起步于解放初期，但在上世纪九十年代才得以发展，在实际教育教学中，护理伦理学定位不够准确，学校重视性相对不够，教学实效性很不乐观。首先在课程设置上，护理伦理学没有明确的定位和性质，有些学校把其定位为思想品德教育课程，在学生在校第一学期就开设；有些学校定位其为护理基础课程，在第三学期开设；也有定位为护理专业课程，在第五或第六学期开设。其次在学时安排上，高职院校实行3.5+1+0.5培养模式，护理伦理学的课时安排不一，但多在26-34学时之间，课时安排悬殊较大。此外护理伦理学师资水平更是参差不齐，承担伦理学教学的教师大多不是医学或护理伦理专业毕业，未得到系统的教育和培养，而是一些从事护理基础或其他专业的老师兼任，使这门课程形如鸡肋，学生重视程度不高，很难使学生对护理伦理学这门课程及其基本理论有系统的了解，更缺少将理论应用于实践的机会。

1.2教学内容混乱，课程标准和教材不能满足护理职业的发展

课程标准是规定某一学科的课程性质、课程目标、内容目标、实施建议的教学指导性文件。护理伦理学是一门伦理学与护理学交叉的边缘性学科，近年来，随着社会经济的高速发展，人们对护理的要求已经不仅仅满足于单一地减轻躯体上的痛苦，护理人员在为提高人民的健康水平、预防疾病、恢复健康的护理工作中，不仅要有精湛的护理技术和良好的护理道德，而且还会遇到各式各样的伦理问题，需要扮演多种角色，处理不同利益所引起的冲突和纠纷。特别是近年来，随着市场经济的进一步深化，病人的要求趋向多元化，护患关系之间紧张、对持的局面时有发生，传统的课程标准往往是几年前制定的教学大纲，难以适应新形势的需要。作为承载护理伦理学教育的载体，护理伦理学教材对提高护士的职业道德水平有着无可替代的作用。但高等护理伦理学教材不仅种类有限，可选择性小，教学内容多，且偏重纯理论，道德规范与要求重复多，缺少情境设计，伦理案例和情景案例陈旧，缺乏时代性，不能如实反映临床实际。

1.3默守陈规，教学模式和考核方式单一老化

目前护理职业教育大多还是遵循“以能力为本位，以实践为主线”的精神，重技术，轻人文。高职护理伦理学教学模式老化，无明确的人才培养目标，学生应具备本课程的知识、水平、技能没有明确规定。教师关注教学形式而无视教学效果，使得伦理学教学日渐脱离现实生活而成为形而上学的空洞说教。课程教学多由教师单纯课堂讲授来完成，学生参与度低，学习积极性差，在教学过程中往往偏重伦理学基础理论知识，忽视护理实践中的伦理问题相关知识。传统的考核方法是在课程结束后通过一次性的理论考试对学生进行考核，学生自主思考能力较差，更多依赖于老师给予的标准答案，考试成绩很难体现课程教学效果，难以对护理工作中出现的伦理问题进行深入的道德思考，采取合理的行动，避免对患者的伤害。学生对护理伦理学的学习兴趣欠缺，认为这是一门纯理论、重说教的课程。

2高职护理伦理教学模式与方法改革探讨

护理伦理学是护理学及相关专业必修的基础课程，是护理教育中的重要环节，也是护理人文的核心课程之一。根据高职生心理发展特点及临床护理发展趋势，进一步提高课堂教学效果，针对教学中经常存在的问题，我们立足于现代护理岗位的性质对教学过程进行了改革，主要在于强化课程教学模式和教学方法。

2.1精选教学内容，做到主次突出现行护理

伦理教材，通常分为理论部分、规范部分和实践部分。理论内容偏多，而且部分理论已经不能反映临床实际情况。教材中却很少涉及具体的护理行为道德训练的内容，在以往的授课过程中，有些教师不知不觉就把伦理学当做一门理论课程，讲些远离护理临床的干巴巴的理论，教学中所列举的案例也不能代表现代临床护理实际，缺乏实践性和指导性，学生学习兴趣不浓，认为伦理学就是讲些枯燥无用的大道理，考试时只要背些原则、规范就足以应付，使学生对护理实践中遇到的错综复杂的伦理突况及难题没有一个理性的思考，从而做出自己正确的决定。笔者认为：授之于鱼不如授之于渔，教师应由注重知识的单向传授，向以学生为主体的注重学生综合素质和能力提高转变。护理伦理学以爱的伦理为核心，其教学的核心内容就是要让学生知道什么是爱、为什么要爱、作为一名护士如何去爱，当遭遇利益或各种冲突时，如何评价和选择爱的行动方案。教师有重点、有选择地讲授理论知识，将其基本原理融入到护理实践活动的各个章节中。教会学生用伦理学的原则、规范和范畴指导护理实践，协调护理领域中护患、医护、护护、护技、护社等各种重要人际关系道德，特别是当上述人际关系发生冲突和矛盾时，学会运用护理伦理学的基本理论、知识和方法指导护理实践，提高评价能力。教学中注重学生创新思维、分析解决问题的能力以及综合素质的训练。

2.2丰富伦理学的教学方法，构建新型评价方式，提升教学的实效性

护理伦理学是一门理论性强，且较抽象的学科，传统的讲授法虽然能使学生靠考前背一些概念过关，但实际教学效果并不理想。所以采用多元化的教学手段，提升教学实际效果是非常有效的。

2.2.1借助合适案例，引发学生学习兴趣

精心选择符合临床实际的案例来进行课程内容的引导，不仅可以免除一些毫无意义的开场白，还可以提升学生学习兴趣，直接进入讲授的核心问题和关键知识点，将枯燥的、抽象的伦理学原理和生动、具体的护理临床结合起来，学生参与程度高，有利于建立和培养学生自主学习的能力，加深学生对原则问题的理解，提高理解和分析问题的能力。较好地体现了教与学的结合。通过与伦理相关案件的分析和讨论，也有助于学生解决护理实践中的护理道德困惑，从而精准地把握问题的实质，开阔学生的思维。生动活泼的案例式教学大大调动了师生双方的主动性和积极性，有效地改进了教学的质量。

2.2.2角色扮演，组织学生进行研讨式学习

研讨式学习是由老师创设问题情境，师生在课前共同查找资料，研究、讨论、实践、探索，提出解决问题办法的方式，使学生掌握知识和技能。结合具体教学要求和临床护理现状，教师可以有目的地选择一些针对性强、实用性广又适合讨论的内容，结合学生的基本情况将学生分成若干个学习小组，由老师当“导演”拟定讨论提纲，学生当“演员”，由小组轮流选出代表本组发言的同学对本组的观点、结论进行阐述，其他组同学可以提问和补充，最后老师对讨论做总结和讲评，使学生得到系统和完整的知识。角色扮演法是学生非常乐于互动的一种教学手法，根据学生的认知特点，利用演戏和想象创造情境，再现教学内容。如在学习护患沟通这一目标任务的时候，可由老师和学生分别扮演“病人”和“护士”，病人对护士百般刁难，而护士可根据所学习的伦理知识巧妙应付，使学生在真实的环境中，提高应变能力、沟通能力，学生通过看表演，对所学知识是一种复习巩固，教师在表演结束后组织针对性讨论，包括课堂总结，强调所学的内容以及怎样的过程能被运用到临床实践中，学生反思和感悟，知道应该怎样去做，有助于学生养成良好的职业道德。在教学评价方面，护理伦理学是一门应用型学科，考核方式应体现学生的综合素质。不可以仅靠课程结束时的一次理论考试，要按照共同标准见识教学过程的全部环节，采用过程性评价方式，克服一次性评价的弊端。考核时间贯穿在整个学习过程，考核形式多样化，对基础性的理论知识，如伦理学中重要的概念，可强调以记忆掌握为主，采用闭卷考试方法；对能力的评价，如伦理困境的决策；安乐死的利弊，则以开放的灵活多样的考查为主，如用问卷反馈调查、课堂回答问题的积极性与准确性、参与角色扮演、演讲交流辩论、以分析案例为主的小论文等对学生进行全面的考核。有利于培养学生的灵活应变能力，提高其职业素质，让学生“学以为用，考以为用”，从而对培养护理人才起到导向性作用。

3结语