临床神经病学定位范文

导语：如何才能写好一篇临床神经病学定位，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】 神经病学；现状

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.569 文章编号：1004-7484（2013）-06-3324-01

随着影像学和分子生物学的快速发展，神经科学近来取得了令人瞩目的进步，但神经系统疾病的发病率、致死率和致残率仍高居不下，是社会和家庭的沉重负担，急需高素质的神经科医生进行应对。为此，在提高现有神经科医生队伍医疗素质的基础上，还应从源头上抓紧全日制医学教育，培养与现代疾病谱相适应的神经病学人才。目前国内多数医学院校对神经病学重要性认识不足，学生普遍感到难学，学习效果偏差，制约了神经病学高素质人才的培养。因此，在积极呼吁重视教学的同时，应根据学生的基本情况，确立正确的教学目标，不仅对教师的教学起到指导意义，同时帮助学生明确学习的方向。

1 神经病学教学存在的现状

1.1 学生基础知识薄弱，对本门课程不够重视 由于客观原因，大部分学生对神经解剖、或神经病学相关联的基础知识掌握不足，记忆不深；加之神经病学设置的学时少，内容多，甚至将其列为考察科目，从而导致相当一部分学生在学习神经病学重视不够，知识储备欠缺，兴趣不高，进而感到这一课程内容深奥，无法深入，学习效率低，形成恶性循环。

1.2 教学方法守旧，不能适应现实需要 神经病学教学现多数学校仍采用以教师为中心的教学模式，缺乏对学生学习能力和创造性思维的培养。面对神经病学的浩瀚知识，课堂讲解，如杯水车薪。大部分授课教师仅能“授人以鱼”，而非“授人以渔”，不利于高素质神经病学人才的培养。

1.3 课堂讲解欠生动，不能激发学生学习兴趣 虽然课堂教学多采用PPT，间有部分视频，但由于课时和教学内容相比缺口太大，多为照本宣科，没有纵向、横向的把相关知识点串联起来，导致讲解内容抽象、空洞，难以激发学生的学习兴趣，甚至使学生产生厌烦心理，失去主动学习的意愿。

1.4 学生学习态度欠端正 学生课堂上与授课教师的互动少，只听，不愿意思考，课前不预习，课后不复习，寄希望于考前突击、死记硬背来应付考试，进行临床实践前将书本上知识几乎全部遗忘，理论知识掌握不扎实，导致见习及实习效果差，临床技能欠缺。

1.5 课程整体安排欠合理 目前的医学教学多先学习理论，理论课程结束后再进行见习及实习，加之课程的考核方式也多以笔试考核理论为主，使学生对于疾病的发生、发展缺乏感性及系统的认识，在对疾病的认识上只见病不见人，过于重视理论，忽视了生物医学的伦理、社会价值，缺乏临床思维，临床技能不过关，不能对病人进行个体化的分析及治疗，难以适应临床学习，制约了学生人文素质的培养和提高。因此神经病学的课程教学改革势在必行。

2 确立正确的教学目标

2.1 训练学生掌握基础理论及临床知识 神经病学的“难”主要难在复杂抽象的神经解剖和逻辑性极强的“定位定性”临床诊断思维方式[1]。因为神经系统疾病的范围广泛，涉及多个系统，从中枢神经到周围神经，从神经-肌肉接头到肌肉，各个组成部分不仅具有各种不同的外观，其功能和结构也相去甚远，相同的症状，可由多个解剖部位单独或同时受累引起，因而就要求神经科医师全面掌握疾病的发生、发展、病理生理特点，具备较强的临床思维。否则将会出现定位混乱，延误患者的病情。另一方面，定位时也同时确立了疾病的性质，因为不同的疾病所累及的部位不尽相同，准确的定位有助于提高诊断的准确性，在最短时间内确定治疗方案。定位和定性诊断是相互依存、紧密联系的，这在其他的内科疾病中都是没有的。

基于该特点，神经病学的教学任务应着重于训练学生快速有效地掌握基础理论及临床知识。前者主要要求学生熟练的掌握神经传导的解剖通路、大脑的解剖结构、不同区域的功能，以及损伤后可能出现的临床症状。后者则着重培养他们正确的临床基本功，使学生能够具备针对性病史询问、熟练神经专科查体的能力，前者可以进行初步的定位、定性，后者则可以为准确的定位、定性提供依据，另外前者还可以补充查体的内容。

2.2 培养学生树立正确的临床思维 目前国内高校对于学生实习期的安排通常为1年，而在这期间，学生大部分时间都是在内外科中度过的，在神经内科的轮转时间少之又少，加之神经系统疾病本身的复杂性，学生普遍反映实习效果差，实习完毕后对于神经内科普通疾病处理依旧一头雾水。例如：缺血性脑卒中这一疾病，可以累及颈内动脉系统、椎-基底动脉系统。不同血管系统、不同血管节段受累，造成的梗死灶的大小及部位不尽相同，致使临床出现多种局灶性神经功能缺损的症状和体征。既使受累血管相同，由于血管狭窄形成的速度不同，也会因侧枝循环不同，临床症状差异很大。因此，这就对学生提出了较高的要求，要求在熟练掌握书本知识的基础之上，必须具备去粗取精、去伪存真的临床思维能力。在短时间内，通过辩证思维，抓住患者最具临床意义的症状、体征，确定患者的病变部位和疾病类型。因此神经病学临床教学的目标，不仅是教会学生足够知识和获取知识的能力，还必须教会学生复合临床实际、实用性强的临床思考和分析能力、较熟练的临床诊疗技能和临床科研方法[2]。

3 结 语

在神经病学知识不断更新，技术手段不断进步的今天，需要一批掌握了基础理论知识及专业临床技能的高素质人才，为达到这一目标就需要在现有教育手段的基础上进行改革。只有认真的分析目前的教育形式，认清神经病学的教学现状，确立正确的教学目标，才能将课堂时间充分利用，最大化的发挥学生潜能，激发学生兴趣，从根本上解决神经病学目前教育上存在的不足，进而达到预期的教学效果。

参考文献

[1] 程赛宇，赵士福.提高神经病学教学质量的几点体会[J].医学教育探索，2006，5（11）：1036-1037.

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关键词：神经病学；病例教学法；医学史神经病学属于与内科学和外科学并驾齐驱的二级学科，与内科学中各类三级学科比较，有其相似之处，也有其独特性，如定位诊断与解剖学密切相关，学生普遍反映该学科抽象、复杂，实习效率低下。此外全日制医学教育对该学科重视度不够，安排课时较少。故神经病学实习带教与一般内科有些不同之处。先将本人实际临床实习带教经验总结如下：

1重视神经解剖和神经病学的学习，打好基础

前述课程在本科大课时均已学习过，但时间较长，忘得较多。带教时应在短时间内复习以加深印象。带教老师在简述该方面内容时，应起到穿针引线的作用，从神经病学诊断中的定位入手，由粗到细，由少到多。如从神经系统开始，到中枢神经系统、周围神经系统，再到脑、脊髓和脑神经、脊神经，以此类推。可试结合神经病学相关医学史及人文，以提高兴趣，加深印象[1]。

2帮助学生培养正确的临床思维

平时上大课时大多时间接触的是某种疾病对应多种症状和体征。临床面对的是患者的一种或多种症状、体征，故实习时要转变思维。树立合理的神经科诊断和治疗思路要把握[2]：定位、定性的诊断思路；一元论；先考虑常见病、多发病、可治愈疾病，但同时不可忽略罕见病；把握全局的观念，熟读目录及归纳总结目录中缺乏的本科室疾病，只有熟知按照自己规律整理的目录，才能胸有陈竹，遇到患者才能想到相关疾病；个体差异性，书本上的症状和体征都是典型的，而实际临床当中临床表现不典型者大有人在；详细的病史询问和系统全面的体格检查，当今影像学技术的飞速发展，学科间的密切合作和医师的专业化培养，使得许多医师在诊断中过分依赖辅助检查和其它科室的会诊意见，却忽略了最基本的问病史和查体的重要性，以至于在诊断时屡屡受挫，走了不少弯路。如一既往有吸毒史的年轻男性患者，出现了脑干长T1长T2的对称性病变，核磁增强无强化，腰穿未见异常。进而我们想到海洛因脑病的可能，但详细追问病史该患者的哥哥有痴呆的表现，接下来详细查体患者眼部虹膜有明显的环形色素沉着改变，进一步查血清铜和铜蓝蛋白均异常，故由此做出肝豆状核变性的诊断；全局整体的观念，神经系统是全身的一部分，神经系统疾患可导致内科表现，同样，内科疾患也可导致神经系统的表现。例如：一老年男性患者，搏动性、阵发性头痛20年，近期头痛加重。头颅影像学未见异常。按照神经科惯性思维，考虑的疾病有偏头痛、颞动脉炎等。但经查肺部CT有肺部感染表现，血气分析示低氧血症。经查睡眠呼吸监测提示重度夜间睡眠呼吸暂停，给予呼吸机改善通气后头痛明显减轻。故病例即为内科系统疾患导致神经系统症状的典型病例，值得深思和学习。

3重视医学模式中的心理因素

许多神经科患者合并抑郁焦虑，因种种原因患者不能接受心理科，如不进行干预，神经科症状很难改善，故应告知学生心理关注和治疗的重要性。

4与临床病例教学法相结合

实际病例分析,在教学过程中应注意确定以学生为中心的新型教育理念，强调自主学习,切忌随意选择病例或组织无目的的讨论,具体实施过程如下[3-6]：

4.1选择病例选择合适的病例，多为常见病，如脑梗塞，通过实际病例将以前学过的理论知识回忆和利用起来。讲解过程力求通读易懂。

4.2组织讨论课前分发病例讨论摘要和提纲，带教时学生发言和提出问题，教师随时解答学生提出的问题。

4.3重点讲授在课程的后半段，由教师进行重点讲授，着重点讲授所讨论疾病的鉴别诊断，强调诊断过程即为鉴别诊断过程。分析注意与临床紧密结合。

4.4进行评价最后由带教老师对前面的讨论进行评价，指出优点和不足之处，并提出改进措施，使学生逐渐掌握病例讨论的方法、步骤和技巧。同时也鼓励学生勇于发表自己的见解，不过分依赖权威，对疾病有个体化认识。

5微信平台的利用

随着微信的普及，各种知识的传递和分享多了一种更加便捷和有效的方式。在神经科实习带教中，教师可事先通过神经病学实习群分发病例讨论摘要及提纲、可配以生动的图片以提高学习兴趣。这种方式不仅仅局限于课内。此外可用于好知识分享、视频分享等，相关订阅号有丁香园神经时间、神经医学论坛、卒中ASA管理、医脉通神经科等等。

6在临床实践中逐渐树立科研观念，培养对科研敏锐的嗅觉

尤其适用于研究生实习带教。如在实习带教中遇到偏头痛的患者血清同型半胱氨酸或C反应蛋白升高，可启发学生思考二者是否有相关性及提出问题和解决问题。

以上实习带教经验在实施过程中并非能够立竿见影，但可能对实习学生产生潜移默化的影响，尤其是临床思维的培养和病例教学法，也为学生的其他科室实习提供帮助。经验总结于前人和实践，更多的实习带教方式有待于进一步探索和总结。

参考文献:

[1]刘建辉，黎思思.神经病学临床实习带教体会[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(13):76-77.

[2]吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005.

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[4]Stern BJ, Lowenstein DH, Schuh LA. Invited article: Neurology education research [J].Neurology, 2008, 70(11): 876-883.

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作为一名神经内科主治医师，常常惊叹我们的大脑竟然具备如此发达的功能：当大脑某一部分受到损伤，我们就会活动不能，感觉异常，无法言语，还可能情感反应失常，甚至影响食欲，心率，呼吸这些与生命息息相关的功能。诚然人类已经获知了许多关于大脑的解剖和生理知识，但神经系统的复杂性远非我们目前所知可以揭示。因此，相比其他医学专科而言，神经病学教学显得难度更大，往往被同学们形容为“天方夜谭”，让很多同学望而生畏。如何让神经内科课堂教学易于领会？实践教学易于施行？我们发现，如果能够在教学过程中把握一些心理学知识，常常能够达到事半功倍的效果。

一．课程设计遵循与感知相关的心理学规律

感觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反映。知觉是对客观事物各种感觉的结合，即整体属性在人脑的反映。知觉来源于感觉，但不同与感觉，它比感觉更为持久，也更具有理解性和整体性，是掌握知识方能达到的认识层面。知觉还受个人知识经验的影响。人类认识每一个事物的过程都是从感觉到知觉，从事物的个别属性逐渐升华到整体属性的过程。《神经病学》课程设计也应遵循从感觉到知觉，从个别到整体的认识规律，并结合学生既往的知识经验。

比如说，《神经病学》教学的核心问题在于定位定性诊断，而这正是缺乏临床实践和神经解剖知识的学生最难以掌握的内容。比如中枢神经系统包括脑和脊髓，脑分为功能各异的大脑、小脑、脑干；脊髓不同节段损害出现不同的症状体征，同一节段症状又因为前角、后角、后索、侧索等位置不同症状各异。神经系统疾病定位上讲显得内容复杂包罗万象，如果试图一下子让学生掌握所有的定位诊断势必难度太大。因此，课程设计上应该遵循认识规律，从简单到复杂，从个别到整体，不能急于求成，灌输式教学。按照我们的经验，定位诊断在每个章节开始时分别讲述，这种效果明显比从中枢神经系统讲到周围神经系统的单独定位诊断授课更为易于领会。比如在大脑疾病章节中按照额叶，颞叶，基底神经核，脑白质等部位讲授大脑的定位诊断，脊髓疾病章节也按照横向定位和纵向定位讲授脊髓定位诊断，周围神经系统疾病中再讲述周围神经及肌肉的定位诊断。当学生们对大脑，脊髓，周围神经等各个部位的定位诊断有了一定感性认识后，总体课程最后再总结神经系统定位诊断的规律，这样学生的认识更为深刻，也就自然地上升到能够更为持久记忆、更为深刻理解的知觉水平。另外，根据感知觉的认识规律，讲课时可以利用各种教学手段发动学生的感觉器官增强各种感觉传入，比如插入音乐，图片，注意音调的抑扬顿挫，注意色彩的搭配，还可以利用一些教学模型复习学生的神经解剖学知识，这些相关知识经验也增强了学生对课堂教学的理解性。但是，需注意的是避免过多重复刺激造成条件反射的抑制，引起感觉性下降。课堂上也需有意识增加一些提问，检查学生在学习过程中有无由于不正确的知觉引起错觉产生。

二．课堂讲授把握与记忆相关的心理学规律

记忆是过去的经验在头脑中的反映，记忆是人类智慧的根源，是所有学习过程的奠基石。记忆过程分为识记，保持，回忆，再认四个阶段，前三个阶段是密切联系不可分割的，缺少任何一个环节记忆都不可能实现。德国心理学家艾宾浩斯发现了遗忘规律，即遗忘进程是先快后慢的，为了取得良好记忆效果，要及时复习。人类有三个记忆系统：瞬时记忆系统主要以感觉后像储存，具有鲜明的形象性，一般维持在1秒内；短时记忆系统容量有限，主要以听觉编码和形象编码储存，一般维持在1分钟内；经过复述后，短时记忆可转入长时记忆系统，一般维持在1分钟以上，以语义编码和形象编码两种，具有较好的理解性。

医学课程具有记忆量大的特点，课堂记忆效果往往影响学生对知识的掌握。《神经病学》课程也是如此，短短一个学时有大量的新知识要求学生快速记忆，我们经验发现课堂讲授中如能遵循与记忆相关的心理学规律，将能更好地提高授课效果，也降低了学生考试复习的难度。比如，课堂讲课中注意三个记忆系统的规律，从瞬时到短时，从短时到长时是一个循序渐进的过程。新的知识尽量初次讲授时增加图像，影片等强化形象性，以形成较好的瞬时记忆，然后可以通过图表，语言等以形象编码和听觉编码的形式提及，帮助形成更好的短时记忆，每堂课最后采用简要复述的形式，帮助短时记忆转入长时记忆。比如，讲授横贯性脊髓病时，先给学生看一张桑兰或者张海迪的图片启动瞬时记忆，然后讲授脊髓损害后的运动症状，感觉症状，植物神经症状等，主要内容讲完后用表格形式列表总结，帮助形成短时记忆，最后结束前再复述一次所学内容帮助进入长时记忆。另外，根据遗忘规律，在每节课前可以简要复习下前面内容，这样就可更好地记忆所学内容。但是，由于记忆中还存在明显的系列位置效应，系列两头比系列中间的材料记忆效果好，又可称为首位效应和近位效应。因此每堂课的设计也不应内容太多，如果实在无法避免尽量分小节分段授课，形成多个首位效应和近位效应，这样学生课堂利用率会大大提高。

三．教学互动注意与沟通相关的心理学规律

沟通指信息的传递和交流过程。沟通过程由信息源、信息、通道、信息接受者、反馈、障碍与背景等七个要素组成。在沟通使用的各种符号系统中，最重要的是语词，可以是声音信号也可以是形象符号（文字）。面对面沟通除了语词本身的信息外，还有沟通者心理状态的信息，可以使沟通双方产生情绪上的互相感染。沟通中反馈和背景也非常重要。反馈是沟通得以顺利进行达到最终目的的重要前提，沟通时的背景包括心理背景，物理背景、社会背景，文化背景等。

教学互动是提高教学效率、活跃课堂气氛的重要手段。《神经病学》课堂上最常使用的教学互动手段有提问、点名回答、自由回答、自问自答、朗读英文术语、说出幻灯片上图片中的标记物、大家想一想……大家说说看……等；有教师与学生的互动、学生与学生的互动、教师与教材的互动、学生与教材的互动等等。总结近年来教学工作，为了让学生们充分发挥主观能动性，提高课堂效率，在教学互动涉及的环节从心理学角度应该注意以下几点：（1）提高信息源的趣味性。设计的教学互动方法应新颖有趣，使得学生好学乐学。（2）创设良好的沟通背景，根据学生特点可以适当使用诙谐语言调节课堂气氛，保证互动背景和谐。（3）充足的信息必不可少。应提供与学生互动内容有关的所有材料,使学生可以易于领会互动内容。（4）及时反馈，比如在课堂互动中随时提了解大家的理解程度，尤其对于某些神经系统难点要密切关注学生的掌握程度，否则容易引起厌学情绪。（5）如果互动中出现障碍，比如提问后无人回答，或者学生没有按照要求进行互动，要分析原因，是否与教师本身相关，或是与所授内容相关，或者与教学互动方式有关。及时调整，更好地完成教学互动环节。

四．诊疗思路侧重与思维相关的心理学规律

神经内科临床诊疗思路用顺藤摸瓜来形容一点不差，医生常常在蛛丝马迹中寻找证据。相比其他医学学科而言，神经内科教学更侧重学生临床思维的培养，了解与思维相关的心理学知识至关重要。思维是人脑对客观事物的本质和事物间内在联系的认识，最主要的特征是间接性和概括性。思维过程的基本形式有分析、综合、抽象、概括四种。

在神经内科临床诊疗思路的培养过程中，分析与综合，抽象与概括常常交互使用，缺一不可。有些疾病初期的病例的体征不够完全，到底损害部位是哪里常常显得扑朔迷离。在这种情况下，不能妄下结论，一定要在教学过程中强调具体问题具体分析，并动态观察总结。思维在解决问题的过程中容易受迁移和定势的影响，前者是指已有的知识经验对解决新问题的影响，后者是指事先的心理准备对思维活动的影响。比如，学习了脊髓炎的诊疗后，再学习脑炎的诊疗思路可能相对容易；教学中首先讲周围神经的组成，然后再学习髓鞘和轴突损害的相关周围神经病，这样学生更容易领会贯通。另外在培养神经内科诊疗思路的过程中，要注意解决问题的策略。通用的问题解决策略有算法策略和启发式策略，前者是把所有解决方法都一一尝试，这种方法能保证问题的解决，但在临床思路中不可取，容易造成时间和资源的浪费；后者是运用已有经验，把总目标分解成子目标，然后逐个实现问题解决，这种方法在临床思路中较为常见，不论是诊断还是治疗常常用排查法逐个解决问题，比如先除外颅内病变后再除外颅外病变，除外脊髓病变后再除外周围神经损害等。总之，在课堂教学的过程中，要注意思维活动的这些规律和方式，尽可能让学生在短时间内掌握神经内科临床思路。

五．临床实践围绕与动机相关的心理学规律

动机是激发个体朝着一定目标活动，并维持这种活动的内在心理动力和内部动力。动机与效果之间一般说来是一致的，即良好的动机会产生积极的效果；不良的动机会产生消极的效果。由个体内在需要引起的动机叫内在动机，在外部环境影响下产生的动机叫外在动机。由于认识到学习的重要性而努力学习的动机是内在动机；为了获得奖励而学习的动机是外在动机。两种动机是密切联系相互作用的，在推动个体的行为活动中都发挥作用。但是，外在动机只有在不损害内在动机的情况下，才是积极的。如果外在动机的作用大于内在动机的作用，个体行为活动的积极主动性就会大大降低。

对于医学生而言，临床实见习教学有着非常重要的意义，是理论联系实际，走上工作岗位前的重要技能培训。神经内科临床工作病种多，涉及面广，学生必须有积极参与的意识和行为才能较好掌握神经病学临床实践。近几年来，由于医学生就业的难度增大，考研升温，许多学生为了考验而舍弃难得的临床实习机会。因此，如何提高学生的学习动机成为临床实践能否搞好的关键所在。根据我们的经验，提高学生的内在动机和外在动机将较好地保障临床实践教学的顺利进行。比如，提高学生对神经病学的学习兴趣，可以在临床实践中多增加一些观摩，比如舞蹈病，锥体外系疾病，癫痫等症状体征的观摩活动，还可以把实践教学安排多样化，神经系统查体和腰穿这些实际操作与病史采集相结合，门诊与病房相结合以提高学习兴趣，达到提高学生内在动机的目的。另一方面，可以组织小范围的集体会诊，用集体的气氛来感染个人，提问还可以附带一些奖励措施，结合考研内容进行教学等，这样都可以提高学生的外在动机。但是，必须注意因材施教，不能强迫教学，尽量让实践教学在严谨和轻松的原则下顺利进行。

总之，心理学知识贯穿于我们教学的始终，掌握心理学的一些知识并结合学科特点及学生特点，将达到事半功倍的教学效果。孔子曾说：知之者不如好之者，好之者不如乐之者。利用心理学知识充分发挥学生和教员的主观能动性，实现教学相长，值得推广发扬。

[参考文献]

[1]陈洪霞.积极心理学对心理学教学的启示.湖南大众传媒职业技术学院学报,2006，6（4）：111-113,

[2]王佳伟，李丹.神经内科教学工作的实践与思考.临床和实验医学杂志,2008，7（2）：186-187.

[3]陈家麟.基础心理学[M].南京：江苏人民出版社，2006.

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关键词：神经病学；教学方法；神经恐惧

On how to Arouse Students' Interest in Neurology Class

LIU Zhan-dong

（Department of Internal Medicine-Neurology，Insurance Center，Beijing Friendship Hospital affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China）

Abstract：Because of students' little interest in and many worries about the neurology course， the teachers and doctors in the teaching and research office of neurology in our hospital have summarized a series of teaching methods including case-study teaching， standard patients， 2/8 teaching and so on， combined with advanced electronic teaching methods and internet technology. According to different requirements of contents， different but specific measures have been taken. Positive effects have shown in students' interest in learning neurology.

Key words：Neurology；Teaching methods；Neurophobia

在医学生临床课程中，神经病学是一门比较重要分支学科，其教学内容广泛、学科基础复杂，也往往是医学生学习的难点。要想成长为一名好的神经内科医师，则需要积累包括神经解剖学、神经病理学、神经生物化学、神经药理学、神经生理学、神经流行病学、神经影像学等多方面的知识。临床诊断中则同时要进行定位和定性分析，并强调高度的逻辑性和严谨的理论性。因此，在神经病学的课程学习中，一些医学生中产生了恐惧和焦虑情绪。有学者将之称为为"神经恐惧（Neurophobia）"，以此来形容"医学生由于无法将基础的神经科学知识应用于疾病的临床表现的分析而对神经病学课程学习产生的恐惧感。"[1，2]我们在教学中认识到，要使学生在学习过程中较好的战胜这种恐惧和焦虑情绪，努力使学生产生对于学习神经病学的兴趣，则能够很好的解决这个问题。

1提高学习兴趣的方法

1.1在教学过程中给学生简单介绍一些与课堂知识相关的医学史知识往往会产生非常好的效果，医学史中凝聚着历代神经病学家心血和贡献。同时结合我们自己教学中的实践和经验教训， 我们将神经病学相关的医学史知识引入到教学活动中， 既培养了医学生的学习兴趣， 又能很好的端正学生的学习态度。让医学生在感受生命价值的同时体验医务工作者对生命的珍重和关怀， 建立人文精神在医学事业中的重要性，形成了个性化专业化的神经病学教学模式。

1.2教学中多种教学方法相结合，努力提高学生的理解能力。常采用的教学方法包括：病案导入式教学法、以问题为导向的教学法（PBL）、2/8 式教学法；模拟病人等。在神经病学教学中加入典型病例，会使学生对所学知识兴趣明显增加，先了解病，再接受知识，领悟会比较快。学生容易带着问题进行学习，在课堂中鼓励学生提出问题、分析问题和解决问题，进而培养出学生在神经病学方面的思维能力[3]。例如在脊髓炎的教学中，目前教学课时较少，内容很多，学生相对缺乏脊髓解剖学知识。因此我们一般在课程开始时先讲一个脊髓炎病例，包括辅助检查和影像学资料。把诊断结果告诉学生，其它方面让学生自己带着问题去听课，收到较好的效果。这种教学方法改变了以教师为中心的灌输式教学过程为以学生为中心的主动学习过程。整个授课过程中学生和教师之间则形成思维上的沟通。2/8 模式教学法也称巴莱多定律，指在一个系统中重要内容约占20%，其余的占80%。当前这一定律在个人时间管理和企业生产经营领域运用较多，也有人应用在神经病学教学中[4]。教材中有些课程的重点和难点大约只占20%，但我们经常需要拿出80% 的课时来深入讲解，使学生全面而深入的了解，而其余80%内容则比较概括性梳理，然后让学生课后进行自学。这种方法保证学生在课堂中将本病的重要知识点理解清晰了，自然也就产生了学习兴趣，课后自觉的进行其他内容学习。当然，授课时间的分配不应该机械地按照2/8法则，要根据课程的具体内容来定。PBL教学法则是以问题为导向的教学方法。该教学方法在美国、加拿大等很多欧美院校流行。该方法需要根据课程内容，主要是重点及关键部分提前精心设计出一些问题，在课程中提出，使学生很快回忆刚讲过的内容，在思考和回答问题的过程中，对所学重点内容进行了很好的复习和加深印象。它和前面提到的病案导入式方法区别在于，在病案导入时，学生主动会对疾病的不同特点产生疑问，带着问题去进行学习。本方法适用于比较枯燥晦涩的教学内容，如神经解剖学，神经系统体格检查等方面。在课程中不断提出简单且与授课内容明显相关的问题，学生的注意力则会明显集中，并产生学习的兴趣[5]。模拟病人（标准化患者）的方法则适用一些少见病的教学。神经系统疾病中有很多病的发病率不高，有些病因为缺乏有效的治疗方法不一定要收住院诊治，因此学生见习和实习中不容易见到。为了使学生产生对于神经病学这门课程的兴趣，我们在教学中采用了这种方法，如遗传性共济失调、肌营养不良症、少见类型的癫痫发作等。在教学过程中学生表现出极高的兴趣增加，教学气氛热烈而融洽[6]。

1.3采用多种教学手段相结合，努力提高学生课堂注意力。为了适应高等院校医学教育和满足进修人员进行神经病学的学习，培养他们自主学习能力，提高教学质量。我们神经内科教研室在神经病学教学中，鼓励传统的教学手段（黑板、挂图及模型等）与新型电教媒体（录像、PPT等）相结合。多媒体教学自身的特点决定了它在神经病学教学中具有较多的优势。首先，它能够将文本、图形、图像、音频、视频和动画等各种信息有机的结合在一起，使教学内容以各种丰富多彩的形式展现出来，学习者喜闻乐见，学习兴趣自然就有了[7]。其次，多媒体教学还能够和互联网密切结合起来，将网络上大量的资源应用于课程上；并能够进行网络远程授课，让某些课程讲的非常优秀的教授同时给不同地点的学生授课，这样既满足了名家给更多学生授课的机会，也能够节约名教师时间安排紧张的问题。目前的网络技术已经完全解决师生远程多点互动的问题，且形式多样，具有特殊的新鲜感，能够明显增加学生学习兴趣。

1.4不断更新教育理念，紧跟当代学生特点。目前神经病学正处速发展的时代，有些疾病的诊断标准不断在更新。同时，医学生是新时代环境中成长起来的新型人才，具有"基础知识好，动手能力强、基本素质高，思维更开阔"特点，教师只有不断提高自己的自身素质，转变教学思想，更新教育观念，深化教学改革，才能教好学生，真正做到授业解惑[8]。只有从语言行为上了解当代学生才能真正和他们"打成一片，想在一起"才能真正激发学生学习神经病学专业的兴趣，培养出合格的医学人才。

2讨论

经过多年的摸索和努力，我们目前已经掌握一整套神经病学不同授课内容的授课方法和技术，学生成绩明显提高，选取神经病学专业作为下一步研究生学习的学生也越来越多。2015年，我们在神经病学所有课程结束后在7年制学生中进行问卷调查，结果显示，70%的学生对神经病学具有明显的兴趣。45%具有非常浓厚的兴趣。该调查结果促使我们更加努力的不断完善和充实教学方法，提高教学手段。

参考文献：

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[2]王刚，任汝静，陈生弟.浅谈神经病学教学与医学史知识的联系[J].医学教育探索，2008，7（5）：490-492.

[3]周竹娟，郑健，李黔宁，等.病案导入式教学法在神经病学教学中的应用[J].现代医药卫生，2009，25（8）：1276-1277.

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篇5

【摘要】 目的 探讨持续泵入尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效。方法 53例蛛网膜下腔出血患者随机分为观察组和对照组，观察组在常规治疗基础上持续泵入尼莫地平，对照组行常规治疗，口服尼莫地平片。比较持续泵入和口服尼莫地平的疗效。 结果 两组患者脑血管痉挛发生率有明显差别，有统计学意义，观察组疗效优于对照组。结论 持续泵入尼莫地平预防和治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛有明显疗效。

【关键词】 尼莫地平;脑血管痉挛

口服尼莫地平防治蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)后脑血管痉挛(CVS)，在临床上得到广泛应用[1]。持续泵入尼莫地平是否更有效，目前尚未肯定。本研究总结了我院2006年3月至2009年1月收治的53例蛛网膜下腔出血，比较持续泵入与口服尼莫地平防治CVS的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组原发性SAH患者53例，其中男38例，女15例，年龄18～63岁，平均44岁。临床表现均有头痛、呕吐、脑膜刺激征，其中17例有嗜睡、昏迷等不同程度的意识障碍，5例有肢体瘫痪等局灶神经系统体征。所有病例均符合中华医学会第四届脑血管病会议确定的诊断标准，并经头颅CT检查和腰穿证实，部分病例经脑血管造影(DSA)证实。将53例随机分为两组：观察组 (持续泵入尼莫地平注射液：)30例，对照组(口服尼莫地平片)23例。

1.2 治疗方法 两组病例均给予常规治疗：绝对卧床休息、止血、脱水等。观察组尼莫地平注射液按0.5mg/h的速度持续微量泵入，20d为一疗程。对照组：尼莫地平片40mg，每日3次，10d为一疗程。

1.3 CVS的评定方法 (1)SAH经治疗后意识障碍出现或进行性加重;(2)治疗过程中头痛加重，出现偏瘫、失语等神经系统定位体征;(3)脑脊液检查和(或)头颅CT排除再出血;(4)经颅多普勒(TCD)提示大脑中动脉(MCA)和大脑前动脉的收缩峰速度 ≥120cm/s，大脑后动脉(PCA)的收缩峰速度≥90cm/s[2-3]。

1.4 统计学处理 所有数据输入SPSSB3.0统计软件进行处理，计量资料以±s表示，两组之间比较用t检验。P

2 结 果

2.1 两组患者用药后各脑动脉收缩峰速度比较 见表1。表1 两组用药后各脑动脉收缩峰速度比较

2.2 不良反应 治疗组出现低血压7例，但程度较轻，患者多能耐受，可调节剂量或速度，未出现严重并发症。

3 讨 论

CVS是蛛网膜下腔出血早期常见和严重并发症之一，发生率为16%～66%，常引起严重的局部脑组织缺血和迟发性缺血性脑损害，是SAH致死、致残的主要原因[4]。

SAH后发生CVS的确切机制尚未明确，目前普遍认为，脑血管痉挛的发生与免疫炎症因素、细胞因子级联反应、血小板蛋白激酶C的活性等多种因素有关。但对急性CVS的发病机制看法较一致，认为是由于多种因素导致的血管平滑肌收缩的结果[5]。

尼莫地平是新一代二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂[6]。它的药理作用是阻断细胞膜上钙离子通道，减少细胞外钙进入细胞内，同时还能刺激神经细胞Ca-ATP酶，使其活性增高，使神经细胞内钙减少。离体和活体实验都证实了钙拮抗剂在SAH中的抗血管痉擎作用。其中尼莫地平应用最广，是脂溶性的，易透过血脑屏障，选择性作用于脑血管，而不是全身血管[7]。

本研究显示，在常规治疗基础上持续泵入尼莫地平注射液，能有效防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛，且较口服尼莫地平片更有效，可能与持续泵入尼莫地平能保持药物血液浓度稳定有关。何雯等[8]设计了三组不同剂量尼莫地平持续静滴治疗CVS，认为必须达到0.5mg/h以上的速度才有效。本研究用0.5mg/h的速度已达到了明显效果，不需加大剂量，因大剂量易引起低血压，治疗过程患者不易耐受。

另外，德国多个神经外科中心用尼莫地平治疗123例蛛网膜下腔出血显示，当使用3周后，因脑血管痉挛引起的死亡、植物状态及残废由55%下降到25%。同时Mibum等[9]研究了50例SAH患者，其中30例治疗组用尼莫地平，20例对照组未用，发现治疗组在症状改善、神经功能缺损的恢复上优于对照组。所以在常规治疗SAH的同时，及早持续泵入尼莫地平注射液，可以有效防治CVS的发生，减少继发性脑损伤的发生，改善SAR的预后。

参考文献

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篇6

【摘要】目的 探讨位移电位技术（Inching）在嵌压性神经病诊冶中的应用。方法对98例临床确诊的嵌压性神经病患者进行常规的神经电图检查并同时行位移电位检查，比较两者的诊断率。结果98例患者共检测128条神经，行常规神经电图检查出现异常的患者51例（52%），异常神经76条 （59.4%）。而行位移电位检查出现异常的患者89例（90.8%），异常神经114条 （89.1%），诊断率显著提高（p<0.01）。114条神经中潜伏期节段性延长101条（78.9%），波幅节段性衰减63条（ 55.3%），波形明显变化37 条（ 32.5% ）。三者比较，潜伏期节段性延长敏感性最高，具有非常显著差异性（p<0.01）。结论位移电位技术较常规神经电图检查更能显著提高嵌压性神经病的诊断率，并定位嵌压部位，有效地指导临床治疗。

【关键词】位移电位技术 嵌压性神经病 定位诊断

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.026

嵌压性神经病是因神经行程中局部受到嵌压导致运动、感觉障碍的一类神经综合症，临床上十分常见［1］。常规的神经电图检查由于被测神经电刺激点间的距离较长（ 一般约在10 cm以上） ，仅能反映这段神经的大体功能，而不能够明确定位出嵌压的具体部位［2］。位移电位技术又称微移电位技术，是基于神经电图的基础上，将神经干的病变用最短的距离即每隔1 cm，从肢体的远端向近端逐点电刺激，测出神经传导电位潜伏期、波幅和波形。采用计算机微处理技术，以二维点线图的形式直观地表示出来，反映以上指标的变化趋势，从而定位嵌压部位，以便更好地应用于临床诊治。

1资料与方法

1.1一般资料

收集我院2008年8月~2014年3月间确诊嵌压性神经病患者98例。其中男53 例，女45 例，年龄16~80岁，平均（42.58±2.71）岁，病程1月~ 8年。受累神经128条，包括：腕管综合征正中神经损害54 条，旋前圆肌综合征正中神经损害3条，肘管综合征尺神经损害32条，腓总神经损害28 条，桡神经沟桡神经损害8条，跖管综合征胫神经损害3条。

1.2方法

患者于室温28~30℃的检查室中，安静仰卧，肌肉放松，使用Keypoint 型肌电图/诱发电位仪，选择其Inching Test 程序。刺激频率为1 Hz，波宽为0.2 ms，带通滤波为2~8 kHz，灵敏度为5 mV/s，扫描速度为5 ms/D，用表面电极记录。将记录电极放置于所检测神经支配的肌肉肌腹上，参考电极放在相应的肌腱上，接地电极放在记录电极与刺激电极之间。刺激强度逐渐增大至引出最大波幅后再增加20%左右的电流量［1］。刺激点选择神经干上连续的六至八个点，间距1 cm，中间两点的位置则放在可疑神经嵌压处的两侧。从肢体远端向近端依次给予刺激，得出各刺激点的潜伏期、波幅及波形，并动态观察二维点线图的变化。被检测的患者同时还进行常规神经电图检查。

1.3检测指标

分析传导潜伏期、波幅及波形转折随刺激点由远端向近端的移动而出现的变化，并动态观察二维点线图的变化。若有神经嵌压的存在，上述一系列参数就会突发不规则波动，从而在二维点线图上会有明显的转折出现，标记转折部位，计算并分析各刺激点上各个参数的具体数值，统计其临床符合率。同时对患者常规神经电图的各指标进行分析比较。

1.4异常判断标准

常规神经电图［3］：①近端刺激点传导速度比远端减慢10 m/s以上；②近端刺激点波幅比远端衰减30%以上；③传导阻滞，近端刺激波形离散。④从最远端的点开始，未端潜伏期、波幅、传导速度低于正常值。

位移电位技术［4］：①二维点线图上有明显的转折出现；②相邻两点间的潜伏期延长超过0.4 ms或10%以上。③相邻两点间的波幅衰减20%以上；④波形的转折增加或减少一个以上；⑤波宽增加30%以上；⑥从最远端的点开始，未端潜伏期、波幅、传导速度低于正常值。

1.5统计学方法

采用spss 18.0软件进行数据处理，资料采用?2检验。

2结果

98例患者所检128条神经中，常规神经电图检查有51例76条神经一项或多项指标出现异常，位移电位技术检查有89例114条神经异常，且在二维点线图上均有典型的转折段出现。两者比较具有显著差异（?2值分别为9.787和8.075，p< 0.01），见表1。位移电位检查中，电刺激近端与其远端相比，潜伏期节段性延长的共101条（78.9%），波幅节段性衰减63条（55.3%），波形明显变化37 条（32.5%），潜伏期延长与波幅及波形的变化相比具有显著的差异（?2值分别为6.057和12.994，p< 0.01）。上述各指标中以潜伏期延长的敏感性最高，其次是波幅和波形的变化，且所有波幅和波形出现变化的神经，都出现潜伏期显著延长。在128条被检神经中，有14条神经位移电位检查二维点线图上未见典型的转折段出现 ，但从最远端的点开始，其传导波仅能较弱引出或未能引出。

患者常规神经电图有76条神经功能异常。除了14条神经从最远端的点开始，其传导波仅较弱引出或未能引出外，其余62条神经的位移电位检查均为异常，二维点线图上可见典型的转折段出现。

3讨论

嵌压性神经病又称神经卡压综合症或卡压性周围神经病，临床诊断除了症状体征外，主要依靠神经肌电图的检查。常规肌电图检查是在神经干的体表位置上分段给与电刺激，记录波的变化，一般仅刺激2~3个点位，要求每个刺激点距离不短于10 cm。由于距离长，神经传导过程中会出现电位“位相抵消”，“稀释”了神经传导异常的表现，从而使假阴性的比例增大［5］，容易漏诊，并且不能对嵌压性神经病的嵌压部位进行精确定位。

位移电位技术主要应用二维点线图的方法［6］，强调在神经行程中某特定一段的部位，等距离在神经干上进行电刺激，记录潜伏期、波幅和波形等各参数的变化趋势，来判断神经被嵌压的具体部位，因此具有直观、简单的特点。其测量间距短，定位准确［7］。本项研究中，采用位移电位技术在可疑神经嵌压部位上下的神经干上每隔1 cm进行分段电刺激，98例患者128条神经中89例患者114条神经异常，而同时常规神经电图检查仅51例患者76条神经发现异常，两者相比具有显著差异性，诊断率大幅度提高。正常的神经传导从远至近，潜伏期逐渐延长，速度逐渐增快，波幅逐渐降低，波宽逐渐变宽，而波形大致不变，整个过程二维点线图呈均匀的线性变化。如果神经某局部受到嵌压，上述变化便被破坏，二维点线图上突现转折，以此来判断神经的嵌压及具体部位。位移电位检查每点间的刺激距离短，能极大程度上减少上述的因电位“位相抵消”所带来的误差，提高了诊断的准确率。

嵌压性神经病多为一种较慢性的病程，受嵌压的神经局部首先是髓鞘损害，脱髓鞘改变，表现为神经传导速度减慢和潜伏期延长，甚至出现节段性神经传导阻滞。随着嵌压的时间延长和程度加重，渐影响到轴索，神经传导波幅才出现降低。当轴索损害超过2/3以后，反而更减慢传导速度和潜伏期。大量的轴索损害使神经传导快慢不一更加明显，从而导致波形弥散及波形增宽［8］。从本项研究中，潜伏期延长的神经101条（占78.9%）与波幅降低63条（占55.3%）和波形改变37条（占32.5%）比较有显著差异性，也证实了潜伏期延长更具有敏感性。这与国内吴保凡等［9］报道的不同。

本项研究中，有14条神经传导从远端开始即出现传导波幅显著降低甚至完全消失，无法进行位移电位检查，都是病程较长症状较严重的患者。由于患者病情发展至后期，嵌压处远端包括跨嵌压处的神经完全华勒变性，刺激点以远端神经均损害严重，传导极弱甚至消失，以致二维点线图无法反映出各项数值的突发变化。但根据常规肌电图检查，结合病史、体征，仍考虑嵌压性神经病。

位移电位技术能较准确地定位神经嵌压的具体部位，为临床手术松解、小针刀、局部封闭和理疗等治疗提供了明确可靠的定位［10］，并且根据波幅降低的不同程度选择不同的治疗手段，使治疗更有的放矢，提高疗效，值得临床广泛推广。

参考文献

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篇7

【关键词】眩晕;利多卡因;丹参;654-2

【中图分类号】R525 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0369-01

眩晕症是神经内科常见的症候群之一，且复发率高，及时解除症状是当务之急。我科自2008～2010年共收住眩晕98例，用利多卡因联合654-2治疗眩晕症49例，取得了较好疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择眩晕症病人49例作为研究组，其中男14例，女35例，年龄35～80岁，平均56岁。对照组49例，其中男12例，女37例，年龄36～78岁，平均55岁。病程1～3天不等，均不同程度出现头晕、恶心、呕吐、视物旋转感。均无神经系统定位体征，经头颅CT或磁共振检查均除外脑卒中，心电图排除心律失常。临床诊断良性位置性眩晕37，椎基底动脉供血不足27例，，美尼尔综合征18例，颈性眩晕16例。两组发病女性明显多于男性。

1.2 治疗方法 研究组给予5%葡萄糖注射液250ml加利多卡因50mg，5%葡萄糖注射液250ml加654-2 10mg ，静脉滴注；对照组给予654-2 10mg加5%葡萄糖注射液250ml，5%葡萄糖注射液250ml加复方丹参注射液20ml静脉滴注。每天1次，共用3天。

1.3 疗效评定标准［1］显效：眩晕主要症状体征消失；有效：眩晕主要症状体征减轻；无效：症状体征无明显改善。

2 治疗结果

两种治疗方法效果比较（例）见表1

从表1中可看出治疗组总有效率98.0%，起效时间平均1天；对照组总有效率85.7%，起效时间平均2天,。治疗组总有效率及起效时间显著高于对照组（p

3 讨论

眩晕是神经内科和耳鼻喉科的常见病，尤其是良性位置性眩晕更为多见。眩晕分为周围性眩晕（真性眩晕）和中枢性眩晕（假性眩晕），眩晕症是机体对于空间关系的定向或平衡感觉障碍，其病理基础大多为前庭部位的供血障碍，血管痉挛，迷路积水，迷路神经兴奋性增高影响前庭功能所致。其发生机制系由于支配前庭器官的交感神经功能失调或脑供血不足导致膜迷路动脉痉挛，微循环障碍，内耳前庭区域缺血缺氧，一方面内耳淋巴生成或吸收障碍，导致膜迷路水肿及内耳淋巴系压力增高，内耳淋巴腔扩大及内耳末梢器缺氧，变性引起眩晕［2］。利多卡因可通过血脑屏障，对兴奋性增高的神经活动有抑制作用，并能缓解血管痉挛、使脑血流充盈良好，改善椎-基底动脉供血，改善内耳微循环、减轻内耳淋巴水肿、改善庭感受器的功能；同时利多卡因还可稳定细胞膜，防止钠钾离子跨膜运动使局部乳酸堆积减少，并可抑制动作电位的产生，从而对急性缺血缺氧的神经组织有保护作用，并促进其功能恢复［3］。654-2可兴奋N2受体，阻滞A1M受体，可解除内耳血管痉挛，改善血供，促进迷路淋巴产生与回流，从而消除水肿，解除眩晕［4］。本研究结果显示：研究组总有效率为98.0%，对照组总有效率为85.7%，提示利多卡因联用654-2治疗眩晕症疗效优于654-2联用丹参（p

参考文献

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［4］ 史玉泉.实用神经病学，第2版.上海:上海科学技术出版社，1994，1065-1075

作者单位：467200 平顶山市叶县人民医院

篇8

关键词：医学八年制；临床教学；标准化病人；OSCE考站

八年制医学教育是我国医学教育改革的重要内容之一，旨在缩短医学教育时间，培养高学历、高水平的临床医学尖端人才。如何切实提高八年制医学生的临床工作能力也是检验临床教学质量优劣的一个指标[1]。临床实习是临床教学中最基本的教学活动，是对实习医生进行专业知识、专业技能和临床思维能力培养的重要环节，是切实提高医学生技能水平的重要手段[2]。西安交通大学第一附属医院神经病学教研室对近年来的八年制宗濂班临床教学工作进行总结与分析，提出改进及优化临床实习的经验方法，以期进一步提高临床教学质量。

1八年制医学生临床教学现状

医学八年制的教育目标是培养具有一定科研能力的临床医师，使其成为我国医学事业发展的优秀接班人。目前，全国尚无统一的八年制医学人才培养方案，大部分医学院校实行“2+2+4”课程模式，即2年普通基础教学，2年医学基础教学，4年临床专业教学。目前八年制实践教学经验不足，缺乏对学生临床思维能力的培养，缺乏规范性及计划性，针对性不强，主题不突出。

2八年制医学生规范化实践教学的实施

八年制医学生自身素质较高，自信心强，思维活跃，理解及接受能力强，学习积极性高。我教研室创新教学方法，采用翻转课堂、PBL教学和标准化病人等，进一步提高八年制医学生的临床能力，并通过OSCE考站进行效果评价。

2．1翻转课堂在八年制临床带教中的应用

翻转课堂由教师制作教学视频，学生课外观看视频讲解，然后再回到课堂中分享、交流学习成果与心得，以实现教学目标[3]。八年制医学生根据教师的指导和要求在课外观看教学视频，既可以自由选择学习时间和地点，也可以根据个人具体情况确定学习进度，充分理解课程内容，提出问题，在查房时与教师探讨交流。传统课堂强调的是“教”，而翻转课堂强调的是“学”。“教”是教师灌输，学生被动接受；“学”则是学生主动，教师辅助。将翻转课堂融入实践教学，激发了学生的学习兴趣，提高了学习效率。

2．2PBL教学在八年制临床带教中的应用

以病例为中心，采用以问题为基础（Problem-BasedLearning，PBL）的探索式课堂教学模式可明显增强学生的学习兴趣[4]。带教教师围绕病例特点及重点内容备好课，以教学大纲为重点，辅以新进展、新技术，书写教学查房教案，并制作PPT课件。学生围绕病例提出问题并展开讨论，带教教师通过梳理疾病的基础知识，讲解疾病的诊断及相关的鉴别诊断，逐渐培养八年制医学生的综合能力，提高临床诊疗水平。

2.3标准化病人（StandardizedPatients，SP）在八年制临床带教中的应用

SP指通过对病人或正常人标准化、系统化培训，使他们能够准确表现某种疾病的临床表现与体征，从而可用于临床教学与考核工作[5]。在教学查房过程中，SP可提供较为全面系统的临床信息，有利于提高八年制医学生的临床实践能力。2.4教学效果评价为了进一步评价临床教学效果，我们采用客观结构化临床考试（ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE）[6]。OSCE是一种通过模拟临床场景来测试医学生临床能力的评估方法，考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试。将我校2010级及2011级八年制宗濂班（各29人）分别作为对照组和实验组，2010级采用传统带教法，2011级采用创新教学法。西安交通大学第一附属医院神经病学OSCE考站共包括5个部分：病史询问、神经查体、辅助检查判读、病例分析和答辩。结果显示，实验组以上5个部分的成绩均优于对照组（P＜0.05），见表1。

篇9

【关键词】 周围性面瘫;急性期;隔姜灸配合中药治疗

面瘫俗称“口眼歪斜”，即现代医学所说的特发性面神经麻痹，一般认为是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫，占所有周围性面瘫的75%[1]，在我国的患病率较高，任何年龄均可发病，如果不及时治疗或治疗不当，往往给患者留下面神经麻痹等后遗症。我科于2006年3月—2008年3月采用穴位隔姜灸配合中药治疗的方法治疗周围性面瘫，取得显著疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组141例均为门诊病人，随机分为治疗组96例，对照组45例。治疗组男36例，女60例;年龄15～65岁，平均年龄30.5岁;病程最短1天，最长10天，平均 7.8天。对照组男17例，女28例;年龄16～68岁，平均年龄31岁;病程最短2天，最长11天，平均8.1天。两组病例一般情况具有可比性。

1.2 诊断标准 周围性面瘫诊断参照《实用神经系统疾病诊断与治疗》[2]。患者发病往往有吹风、受凉、受潮、病毒感染等，少数患者有耳后或面部不适感，有的出现一侧周围性面瘫，但要排除其他原因所致周围性面瘫。周围性面瘫定位诊断标准参照《现代神经系统疾病定位诊断学》[3]制定：(1)单纯性面神经炎。定位：茎乳突孔或以下部位受损。临床表现：面肌运动障碍，额纹消失，眼裂扩大，鼻唇沟平坦，口角下垂，示齿时口角歪向健侧。(2)Bell氏面瘫。定位：在面神经管内(茎乳突孔)，面神经管中鼓管索和蹬骨肌神经之间受损。临床表现：面肌麻痹，舌前2/3味觉丧失，涎腺分泌功能障碍。(3)Hunt氏面瘫。定位：膝状神经节处受损及岩浅大神经受损。临床表现：面瘫，舌前2/3味觉丧失，涎腺分泌功能障碍，听觉过敏，泪腺分泌丧失，耳甲与乳突区痛，亦可有耳廓、外耳道疱疹。急性期的界定标准为病程7天以内[4]。周围性面瘫急性期的中医分型：(1)风寒痹阻型：面瘫、口眼歪斜、耳后疼痛、乳突部明显压痛，口淡无味，纳差，苔薄白，脉浮紧。(2)肝胆湿热型：面瘫、耳后疼痛，口苦，咽干，情绪急躁，心烦，舌边尖红，苔黄腻，脉弦细数或濡数。(3)气阴两虚型：面瘫、气短、乏力、纳差，少寐多梦，舌淡白，脉弦细无力。

2 治疗方法

2.1 治疗组 在急性期(7天)进行患侧面部穴位隔姜灸和中药治疗。(1)穴位灸：取攒竹、太阳、阳白、颊车、地仓、承浆、合谷(双)穴，并根据中医辨证分型加以配穴。风寒痹阻型加外关、翳风;肝胆湿热型加太冲、翳风;气阴两虚型加三阴交、足三里、翳风。操作方法：选择大块新鲜生姜切成比五分硬币略厚的大片(约一分多厚，太厚不易传热，太薄易烧伤)。用针点刺许多孔，以便热力传导。将艾绒捏成小艾炷，面部艾炷如小麦或绿豆大小;四肢艾炷如蚕豆或黄豆大小，松紧适中，放到生姜片上，点燃移至患侧穴位上，面部每穴灸2～3壮，四肢每穴灸4～5壮，每周3次，6次为1个疗程，疗间休息3天。(2)中药：白附子10g，防风12g，钩藤18g，胆南星12g，川芎12g，赤芍12g，萆薢12g，鸡血藤20g，蝉蜕12g，僵蚕10g，全蝎6g，白芷8g，每日1剂，水煎，分2次服，15日为1个疗程，连服2个疗程。

2.2 对照组 在急性期(7天)不用隔姜灸和中药治疗，口服维生素B1、维生素B12、强的松。急性期过后，仅用上述中药治疗。治疗组、对照组在2个疗程后进行疗效比较。

3 疗效观察

3.1 疗效标准 参照《实用临床神经病学》[5]制定。治愈：患者面神经运动功能恢复正常，患侧、健侧面部肌肉对称，患侧眼睑闭合完全，鼻唇沟基本对称，口角无歪斜;显效：患者面神经运动功能大部分恢复，患侧眼睑能闭合，静止时面部外观正常，鼻唇沟稍浅，笑时口角歪斜;好转：患者面神经运动功能部分恢复;无效：患者面神经运动功能无改善。

3.2 治疗结果 两组总有效率比较见表1。表1 两组疗效比较 　注：治疗组与对照组疗效对照总有效率差异有显著性，*P

4 护理

4.1 施灸前护理 因灸法须燃烧艾炷，患者会有紧张、畏惧心理，害怕损伤了自己面部皮肤，造成更不美观而影响生活和工作。针对患者心理顾虑，耐心作好解释工作，解除担忧，让患者愿意接受并配合灸法治疗。

4.2 施灸中护理 施灸过程中，应注意室内温度，安置好患者，嘱咐不要随意移动，以免姜片滑脱或烫伤皮肤。严密观察施灸中不良反应，特别是体质稍虚者，告知施灸开始可能会有发热、疲倦、口干、身体不适等，随后会消失。如若出现恶心、头晕、颜面苍白、脉细手冷等晕灸现象，立即停灸，作好相应处理。观察燃烧艾炷，如果灰烬和残艾积累过多，应及时清理。

4.3 施灸后护理 施灸后患者宜暂避风吹，尤其在冬天，出门应用围巾将患侧脸部包裹，避免寒风刺激加重病情。灸后1h内少说话，不喝水，不进食物，安静休息，以利恢复。

5 讨论

中医认为面瘫多由络脉空虚，风寒或风热之邪乘虚侵袭阳明、少阳两经，以致经气阻滞，闭阻气血，肌肉经脉失于濡养，筋肉纵缓不收而发病，治以疏风通络，调和气血为主。采用穴位隔姜灸治，以通过经络的影响，来调节阴阳平衡和气血的运行。生姜具有发散作用，艾叶温中逐寒，舒经活络之功效。在面瘫急性期给以适宜的温热刺激，可以增强肌纤维收缩，加速局部血液循环，增强新陈代谢，同时配合中药治疗，促使炎症渗出物尽快吸收，从而改善受伤的面神经。从表1结果表明，对照组治愈率和总有效率分别为53.3%和71.1%;治疗组治愈率和总有效率分别为78.1%和93.8%，治疗组疗效优于对照组(P

参考文献

1 侯艳丽，李志超，欧阳颀，等.针刺结合He-Ne激光照射治疗面神经麻痹.中国针灸，2008，28(4)：265-266.

2 郭国际.实用神经系统疾病诊断与治疗.北京：中国医药科技出版社，2006：300-302.

3 章翔，易声禹.现代神经系统疾病定位诊断学，第2版.北京：人民军医出版社，2008：11-12.

篇10

【关键词】 高血压脑出血；微创颅内血肿清除术；内科保守治疗

高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神经外科的常见急症之一，致残率、病死率高。临床治疗的根本措施在于积极尽早清除血肿最大限度地提高存活率、降低重残率、改善患者生存质量[1]。我院2009年1月-2011年1月对32例患者应用微创颅内血肿清除术，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选的64例病例均经头颅CT确诊，符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准[2]，随机分为观察组和对照组各32例，两组的性别、年龄、出血部位与出血量等方面经统计学分析比较，差异无显著性，具有可比性。见表1.

表1 两组一般资料对比分析

1.2 方法 观察组患者行微创颅内血肿清除术，局麻，以术前 CT显示血肿最大层面的血肿中心部位为穿刺靶点，避开头皮血管及重要功能区，在电钻驱动下，将特制的 YL-I型一次性颅 内血肿穿刺针(北京 万特福科技公司产品)钻透颅骨，置人血肿腔内，在颅骨上自锁固定，拔除针芯，放上橡胶圈，抽吸血肿。

对照组给予内科保守治疗，包括吸氧，甘露醇或／和速尿脱水、降颅压，并控制血压。预防应激性溃疡，预防感染，保护心肾功能，维持电解质、酸碱平衡及其他对症处理。

1.3 疗效标准[3] ①治愈：功能缺损评分减少 91％-100％，病残程度 0级 ；②显著进步 ：功能缺损评分减少 46％ 90％，病残程度 1―3级；③进步 ：功能缺损评分减少 18％-45％；④无进步：功能缺损评分减少或增加在 18％以内：⑤死亡。

1.4 统计学处理 应用SPSS12.0软件进行分析，计量资料采（x±S）表示，进行t检验，计数资料采用x2检验，P

2 结果

与对照组比较，观察组的存活率达75.00%，明显高于对照组，差异有显著性（P

3 讨论

高血压脑出血病情的轻重取决于出血的量和出血的部位，并且与脑小血管的病理改变、血压急剧增高的程度以及病人全身状况有关；内科传统上采取的是保守疗法，主要是通过控制血压，脱水药降颅压、止血药止血等方法治疗，对于出血量≤30 mL的患者治疗效果好，但对于出血量较大的患者其治疗结果往往不理想。对于出血量多、血肿占位效应明显、有意识障碍或内科治疗病情无好转，应该积极施行手术治疗[4]。

随着神经影像学的发展，特别是在CT引导下，微创颅内血肿清除术已广泛应用于临床，其基本原理是应用 YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻动力驱 动下直接钻进颅内血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，并应用针形血肿粉碎器及生化酶技术将固态血肿液化成悬液，经针腔排出颅外，代替开颅手术达到清除血肿的目的。

微创手术在局麻下进行，最短时间内完成手术操作，采用CT定位，定位准确，微创针进入血肿，穿刺针直径3mm，脑损伤极轻微，手术操作简单，应用流体力学原理粉碎血肿及采用高效安 全的血肿液化剂，手术全过程无需反复牵拉脑组织，大大的减轻了患者的痛苦和术后并发症的发生[4]。

参考文献

［1］王维治.神经病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2005：146-148．

［2］中华神经科学会，中华神经外科学会[J].脑血管疾病分类．中华神经外科杂志，1996，29(6)：376．